Waranbehandling Cirkulationsbefrämjande åtgärd
Waranbehandling Cirkulationsbefrämjande åtgärd
Waranbehandling Cirkulationsbefrämjande åtgärd
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Rutindokument<br />
Arbetsområde, t ex klinik Godkänd av Sida<br />
1 av 5<br />
Godkännadedatum Ansvarig för uppdatering Version<br />
<strong>Waranbehandling</strong><br />
<strong>Cirkulationsbefrämjande</strong> <strong>åtgärd</strong><br />
Syfte<br />
Att säkerställa ett korrekt omhändertagande enligt uppdaterad vetenskap och<br />
beprövad erfarenhet vid tillstånd/vård<strong>åtgärd</strong> enligt ovan.<br />
Berörda enheter<br />
Alla enheter där ovanstående patientkategori kan bli föremål för omhändertagande.<br />
Processbeskrivning<br />
Riskindelning av Waranbehandlade patienter<br />
Högriskpatienter:<br />
� Mekanisk klaffprotes, ffa mitralklaffprotes.<br />
� Patienter med förmaksflimmer med tidigare emboli (stroke, TIA eller<br />
annan artäremboli).<br />
� Patienter med nylig djup ventrombos eller lungemboli (< 2 mån).<br />
� Patienter med antitrombin-, protein C eller S-brist, homozygot APCresistens,<br />
homozygot protrombingenmutation eller påvisbart lupus<br />
antikoagulans (inkl kardiolipinantikroppar och fosfolipidantikroppar).<br />
Lågriskpatienter:<br />
� Alla andra patienter betraktas som lågriskindivider.<br />
Åtgärder vid lågt PK:<br />
Lågmolekylärt heparin<br />
Lågmolekylärt heparin ges endast till högriskpatienter ( se ovan) och om PK<br />
< 1,8 enligt nedanstående tabell.<br />
PK-värde Läkemedel Dos<br />
1,6-1,7 Inj Fragmin 25000<br />
E/mlInj Innohep 10 000<br />
E/ml<br />
1,3-1,5 Inj Fragmin 25000<br />
E/mlInj Innohep 10 000<br />
E/ml<br />
< 1,3 Inj Fragmin 25000<br />
E/mlInj Innohep 10 000<br />
E/ml<br />
0,2 ml (=5000 E) sc x<br />
10,45 ml (4500 E) sc x 1<br />
0,2 ml (=5000 E) sc x<br />
20,45 ml (=4500 E) sc x<br />
2<br />
200 E/kg sc x 1*175 E/kg<br />
sc x 1<br />
*Den maximala engångsdosen bör ej överstiga 18 000 IE<br />
Lågmolekylärt heparin behöver ej ges till lågriskpatienter.
Rutindokument<br />
Arbetsområde, t ex klinik Godkänd av Sida<br />
2 av 5<br />
Godkännadedatum Ansvarig för uppdatering Version<br />
Dosreduktion bör övervägas hos patienter med nedsatt njurfunktion (om<br />
kreatinin 200-400 mmol/L skall dosen reduceras med 25%, om kreatinin ><br />
400 mmol/L individuell dosering) eller trombocytopeni med trombocytantal <<br />
30-50 x 10 9 .<br />
Waran<br />
Höj Warandosen för att komma upp i PK. Ordinarie dos och aktuellt PK får<br />
avgöra hur kraftig höjning som krävs. Den kliniska situationen får avgöra om<br />
det räcker med en extrados Waran eller om även veckodosen skall höjas.<br />
Högriskpatienter bör snabbt nå terapeutisk nivå då denna skall bekräftas<br />
eller förmodas uppnås innan LMWH kan utsättas. Lågriskpatienter behöver<br />
inte komma terapeutiskt lika brådskande.<br />
Eventuellt kan nedanstående tabell (1) användas som utgångspunkt men<br />
behandlingen måste alltid individualiseras enligt ovan.<br />
PK-värde Warandosering<br />
1,5-1,8 ½-1 extra dagsdos Waran.<br />
1,3-1,4 1½ – 2 extra dagsdoser Waran.<br />
< 1,3 1 extra dagsdos Waran i 2 dagar.<br />
Åtgärder vid högt PK eller Waranblödning<br />
Reversering av AVK-läkemedels antikoagulativa effekt:<br />
K-Vitamin<br />
Preparatet heter Konakion® och finns som 10 mg:s tabletter eller injektionsvätska<br />
10 mg/ml. Injektionsvätskan kan ges peroralt droppad på sockerbit.<br />
Effekten av Konakion ses efter c:a 4-6 timmar och blir maximal c:a 24 timmar<br />
efter tillförsel. Effekten är dosberoende. En onödigt hög dos kan medföra<br />
långdragna problem med inställning av Warandosen och en tablett på<br />
10 mg kan ge resistens mot Waran i mer än en vecka.<br />
Vanligen är 2 mg tillräckligt för att minska ett terapeutiskt PK (2,0-3,0) till <<br />
1,5 på c:a 12-16 timmar (5).<br />
Protrombinkomplexkoncentrat (B02BD01)<br />
Preparatet heter Ocplex (500 IE/förpackningsenhet, 20 ml) och innehåller Kvitaminberonde<br />
koagulationsfaktorer (II, VII, IX och X). En förpackning (500<br />
IE) kostar 3617 kr. Injektionshastigheten är 2-3 ml/min. Ocplex har fördelen<br />
jämfört plasma att det inte ger volymsexpansion. Effekten sätter in omedelbart<br />
och avtar efter 6-8 timmar. 10 E Ocplex motsvarar 10 ml plasma (6).<br />
Ocplex doseras efter kroppsvikt i dosen 10-30 IE/kg, avrundat till hel förpackning,<br />
beroende på PK och situationens art. I nedanstående lathund<br />
anges ungefärliga doser som krävs för normalisering av PK (< 1,5) vid olika<br />
utgångsnivåer. Överskrid ej dosrekommendationerna då hög dosering medför<br />
trombosrisk. Vanligen ges 1500 E som första dos, därefter kontrolleras<br />
PK (5 minuter efter avslutad injektion) och vid behov ges ytterligare Ocplex<br />
(5). I FASS finns en mer exakt tabell (reversering till nivåer ≤ 1,2 inom 1<br />
timme) som dessvärre är något omständigare att använda.
Rutindokument<br />
Arbetsområde, t ex klinik Godkänd av Sida<br />
3 av 5<br />
Godkännadedatum Ansvarig för uppdatering Version<br />
Doseringslathund Ocplex för reversering av PK (7)<br />
Kroppsvikt PK PK 2-<br />
90 kg 1500 2000<br />
IU IU<br />
PK >3<br />
1500 IU<br />
2000 IU<br />
2500 IU<br />
Plasma<br />
Färskfryst plasma och färsk plasma är likvärdiga med Ocplex vid AVKreversering.<br />
Nackdelen med plasma är den stora volym som krävs (10-30<br />
ml/kg kroppsvikt) för att reversera Waraneffekten vilket är svårt att tillföra<br />
under kort tid och ger en volymsbelastning för patienten. Förberedelserna<br />
med blodgruppering och bastest samt upptining av frusen plasma är också<br />
tidsödande.<br />
Effekten sätter in så snart all plasma är given och avtar successivt efter c:a 6<br />
timmar. Effekten är vanligen helt borta efter c:a 10 timmar (5).<br />
10 ml/kg ger en sänkning av PK motsvarande 2,4 till 1,7 (8) och från 7 till 4<br />
(6). 25 ml/kg behövs för att sänka PK från 4 till 1,6 (6).<br />
Poliklinisk patient utan blödningstecken (5)<br />
Om patienten mår bra ges ordinationer enligt nedan och patienten uppmanas<br />
att söka akut vid tecken till blödning. Vid stor fallrisk eller bristande complience<br />
bör patienten hänvisas till medicinakuten. Glöm inte lågmolekylärt<br />
heparin till högriskpatienter om PK efter <strong>åtgärd</strong>er sjunker under terapeutisk<br />
nivå.<br />
Warandosering vid förhöjda värden enligt Läkemedelsverket, Hunskår och<br />
VISS.nu(5, 9, 10).<br />
PK Akut <strong>åtgärd</strong><br />
> 7,9 Håll kontakt med patienten.<br />
Ge Konakion 2-3 mg peroralt eller intravenöst.Uppehåll med Waran i 2 (tre<br />
om helg föreligger) dagar, därefter nytt PK och ny dosering.<br />
6,0 –<br />
7,9<br />
Håll kontakt med patienten.<br />
Ge Konakion 2 mg peroralt vid bedömd hög blödningsrisk.Uppehåll med Waran<br />
i 2 dagar, därefter nytt PK och ny dosering.<br />
Håll kontakt med patienten.<br />
Gör uppehåll med Waran i (1-) 2 dagar, därefter nytt PK och ny dosering.<br />
Gör uppehåll med Waran i 1 (-2) dgr.Nytt PK kan kontrolleras efter en vecka.<br />
5,0 –<br />
5,9<br />
4,0 –<br />
4,9<br />
3,5 – Justera dosen med ledning av ordinarie doser (½ dos eller uppehåll 1<br />
4,0 dag).Nytt PK kan kontrolleras efter en vecka.<br />
Grunddosen justeras med ledning av ordinarie doser och orsak till det förhöjda<br />
PK-värdet.
Rutindokument<br />
Arbetsområde, t ex klinik Godkänd av Sida<br />
4 av 5<br />
Godkännadedatum Ansvarig för uppdatering Version<br />
Högt PK hos poliklinisk pat med blödning<br />
Vid pågående blödning skall patienten alltid hänvisas till medicinakuten för<br />
bedömning.<br />
Högt PK hos inneliggande patient med nedsatt födointag eller hög<br />
blödningsrisk (5)<br />
� Överväg uppehåll med Waran tills patientens tillstånd förbättrats.<br />
� Överväg att ersätta <strong>Waranbehandling</strong> med lågmolekylärt heparin när<br />
PK sjunkit.<br />
� Överväg Konakion vid PK > 3,0.<br />
Behandling vid allvarlig blödning (5)<br />
Allvarlig blödning defineras som en symptomatisk blödning som drabbar vitala<br />
organ och funktioner såsom hjärnan, andningsvägarna, ryggmärg, muskel<br />
(kompartmentsyndrom) samt gastrointestinalkanalen.<br />
Vanligen krävs att PK minskas till < 1,5 för att blödningen skall avstanna.<br />
Akut reversering av Waraneffekt<br />
1. Ge Injektion Ocplex 10-30 IE/kg, avrundat till hel förpackning, beroende<br />
på PK och situationens art. Använd gärna lathunden under rubriken<br />
”Reversering av AVK-läkemedels antikoagulativa effekt”. Den<br />
totala dosen vid första injektionen behöver sällan överstiga 1500 E<br />
(11). Om Ocplex inte finns tillgängligt kan plasma (20-30 ml/kg) ges<br />
istället.<br />
2. Ge samtidigt Inj Konakion, 10 mg/ml, 10 mg iv.<br />
3. Kontrollera PK. Om PK > 1,5 ges ytterligare Ocplex 500 (-1000) E.<br />
4. Kontrollera PK igen. Om PK fortfarande är för högt kontaktas<br />
koagulationsjour (Karolinska, Solna eller Malmö).<br />
Effekten av Ocplex avtar efter 6-8 timmar. Effekten av givet Konakion kommer<br />
successivt efter 4-6 timmar och har maximal effekt efter c:a 24 timmar.<br />
Fortsatta kontroller<br />
� Följ PK dagligen. Ge 2 mg Konakion i uppprepade doser vid kvarvarande<br />
Waraneffekt.<br />
� Starta aldrig med lågmolekylärt heparin förrän blödningen är under<br />
kontroll.<br />
Behandling vid mindre allvarlig blödning (5)<br />
Mindre allvarlig blödning kan exempelvis vara muskel-, näsblödning, hematuri<br />
och stora hematom.<br />
Sätt tillfälligt ut Waran. Kontrollera PK. Om terapeutiskt PK görs uppehåll<br />
med Waran 1-2 dygn. Om PK > 3,9 görs uppehåll med Waran 2 dygn och 2<br />
mg Konakion ges. Undantagsvis, vid behov av snabbare blodstillning kan<br />
dessutom Ocplex eller plasma ges.<br />
Lokal anpassning<br />
Nyckelord<br />
Referenser<br />
Baseras på SOSFS 2005:12 (M)
Rutindokument<br />
Arbetsområde, t ex klinik Godkänd av Sida<br />
5 av 5<br />
Godkännadedatum Ansvarig för uppdatering Version
Change language