fetal ‹skelet anomal‹ler‹ - UniFlip.com

Yazarlar ix 

Önsöz xv 

Çeviri Editörü Önsözü xvii 

Çeviriye Katk›da Bulunanlar xix 

Teflekkürler xxi 

I. GENEL OBSTEKR‹K SONOGRAF‹ 

1. Ultrasonun Etkileri ve Güvenlili¤i: 

Uygulay›c›n›n Bilmesi Gerekenler 2 

Çeviri: Dr. Gökhan Y›ld›r›m, Dr. Verda Alpay 

2. Transvaginal Sonografi ile Normal Pelvik 

Anatomi De¤erlendirilmesi 21 

Çeviri: Dr. Samet Topuz, Dr. Selen Gürsoy 

3. Erken Rahimiçi Gebelikte 

Transvajinal Sonografi 39 

Çeviri: Dr. Ercan Bafltu, Dr. Samet Topuz 

4. Ektopik Gebeli¤in Transvajinal 

Sonografi 71 

Çeviri: Dr. ‹smet Gün, Dr. Samet Topuz 

5. Fetal Biyometri 99 

Çeviri: Dr. Selim Büyükkurt 

6. Do¤umsal Kalp Hastal›klar›n›n Prenatal 

Tan›s› 121 

Çeviri: Dr. Rukiye Eker Ömero¤lu 

7. Plasenta, Kordon ve Zarlar 155 

Çeviri: Dr. Mahmut Tuncay Özgün 

8. Plasenta Akreatan›n Prenatal Tan›s› 187 

Çeviri: Dr. ‹brahim H. Kalelio¤lu, Dr. Cihan Çetin 

9. Fetal Büyüme Gerili¤i 195 

Çeviri: Dr. Bilge Çetinkaya Demir, Dr. Yalç›n Kimya 

10. Uteroplasental Dolafl›m›n Doppler 

Velosimetrisi 223 

Çeviri: Dr. Halil Aslan 

11. Fetal Dolafl›m›n Doppler ‹ncelenmesi 257 

Çeviri: Dr. ‹smail Özdemir 

12 Obstetrikte Renkli Doppler Sonografi 309 

Çeviri: Dr. Özgür Deren, Dr. Mert Tur¤al 

13. Ço¤ul Gebelikte Sonografi 337 

Çeviri: Dr. Murat Yayla, Dr. Rahime Nida Ergin 

‹Ç‹NDEK‹LER 

II. FETUSTAK‹ ANORMALL‹KLER VE 

BOZUKLUKLAR 

14 Fetusun Anomalileri: Genel Bak›fl 376 

Çeviri: Dr. ‹brahim H. Kalelio¤lu, Dr. Ayfle Filiz Gökmen 

15 Merkezi Sinir Sistemi Anomalilerinin 

Prenatal Tan›s› 413 


16 Fetal Boyun ve Toraks Anomalileri 441 

Çeviri: Dr. Cem Batukan 

17 Fetal Gastrointestinal Sistem 

Anomalileri 461 

Çeviri: Dr. Meryem Hocao¤lu, Dr. At›l Yüksel 

18 Fetal Ürogenital Sistem 509 


19 Fetal ‹skelet Anomalileri 523 

Çeviri: Dr. Semih Özeren, Dr. Yi¤it Çak›ro¤lu 

20 Fetal Sendromlar 593 

Çeviri: Dr. Yasemin Do¤an, Dr. Recep Has 

21 Kromozom Anomalilerinin Ultrason ile 

Saptanmas› 651 

Çeviri: Dr. ‹brahim H. Kalelio¤lu, Dr. Asl› Nehir 

III. R‹SK DE⁄ERLEND‹RMES‹ VE TERAP‹ 

22. ‹lk Trimester Taramas› 682 

Çeviri: ‹smail Özdemir 

23 Fetal Biofizik Skorlama: Teorik Düflünceler 

ve Pratik Uygulama 705 

Çeviri: Dr. Elif Demirci, Dr. Oya Demirci, 

Dr. Fuat Demirci 

24 Koryonik Villus Örneklemesi 715 

Çeviri: Dr. Mert Kazand› 

25 Amniyosentez 733 

Çeviri: Dr. Ayfle F. Gökmen Karasu, Dr. Alkan Y›ld›r›m 

26 Fetal Kan Örneklemesi 775 

Çeviri: Dr. Lemi ‹brahimo¤lu 

27 Fetal Tedavi: Konjenital Anomaliler için 

Maternal Fetal Cerrahi ve Perkütan Ultrason 

Eflli¤inde Fetal Tedavi Teknikleri 793 

Çeviri: Dr. Ahmet fiahbaz, Dr. Ahmet Gül

‹çindekiler viii 

IV. MATERNAL HASTALIKLAR 

28 Uterin Serviksin Sonografik ‹ncelenmesi 816 


29 Trofoblastik Hastal›klar›n Sonografisi 849 


30 Postpartum Ultrason 859 


V. JINEKOLOJIK SONOGRAFI 

31 Transabdominal ve/veya Transvajinal 

Ultrasonografi ile Pelvik Kitlelerin 

Ultrasonografik De¤erlendirmesi 870 

Dr. Özlem Ç›nar Dural, Dr. A. Cem ‹yibozkurt 

32. Pelvik Kitlelerin Renkli Doppler 

Ultrasonografisi 897 

Çeviri: Dr. Fuat Demirk›ran, Dr. fi. Onur Güralp 

33. Uterin Hastal›klar›n Sonografik 

De¤erlendirilmesi 933 

Çeviri: Dr. Samet Topuz, Dr. O¤uzhan Kuru 

34. Endometrial Hastal›klar›n Transvaginal 

Sonografisi 961 

Çeviri: Dr. Samet Topuz, Dr. Serhat fien 

35 Over ve Endometrium Kanseri Erken 

Tan›s›nda Ultrasonografik Teknikler 979 

Çeviri: Dr. Samet Topuz, Dr. Mehmet Özsürmeli, 

Dr. Murat Do¤an 

36 Akut Pelvik A¤r›: Transvaginal ve Doppler 

ile De¤erlendirme 1001 

Dr. Selen Gürsoy, Dr. A. Cem ‹yibozkurt 

37 Jinekolojik ‹nfertilitede Transvaginal 

Sonografi 1011 

Çeviri: Dr. Faruk Buyru, Dr. Zeki Duman 

38 Sonohisterografi ve 

Sonohisterosalfingografi 1043 

Çeviri: Dr. Ercan Bafltu, Dr. Bülent Baysal 

39. Transvajinal, Transperineal ve Transrektal 

Sonografi ile Yap›lan ‹fllemler 1063 

Çeviri: Dr. Ercan Bafltu, Dr. Cemil Akgül 

40. Pelvis Taban› Ultrasonografisi 1087 

Çeviri: Dr. Önay Yalç›n 

41 Temel Meme Sonografisi 1111 

Çeviri: Dr. Memduh Dursun 

42. Geliflmifl Meme Ultrasonu 1119 


VI. TAMAMLAYICI GÖRÜNTÜLEME 

MODALITELERI 

43. Hacim Sonografisi: Klinik Uygulama için 

Temel Kavramlar 1134 

Çeviri: Dr. Artür Salmasl›o¤lu 

44. Üç Boyutlu Ultrasonografinin Obstetride 

Kullan›m› 1171 

Çeviri: Dr. Funda Güngör U¤urlucan 

45. 3D ve 4D Ultrasonografi ile Fetal Kardiyak 

De¤erlendirme 1205 


46. Obstetrikte Manyetik Rezonans 

Görüntüleme 1235 

Çeviri: Dr. Bar›fl Bak›r, Dr. Erdem Y›lmaz 

47. Jinekolojide Üç-Boyutlu Hacimsel 

Sonografi 1263 

Çeviri: Artür Salmasl›o¤lu 

48. Pelviste Manyetik Rezonans Görüntüleme: 

Sonografik Belirsizliklerin Çözümünde 1295 

Çeviri: Dr. Bar›fl Bak›r, Dr. Vinil Akbulut 

‹ndeks 1319

Alt›nc› bask›n›n yay›nlanmas›ndan sonra major yeni 

geliflmeler olmufl ve çeflitli obstetrik ve jinekolojik hastal›klar 

daha iyi anlafl›lm›flt›r. Ayn› zamanda sonografik görüntülemede 

önemli iyileflmeler ve yeniliklere tan›k olunmufltur. 

Birkaç örnek vermek gerekirse; 3D/”canl› 3D” görüntüleme, 

daha duyarl› Doppler teknikleri ve 3D/4D sonografi ile pelvik 

taban›n de¤erlendirilmesi say›labilir. 

Editörler bu “mega-projeyi” hem standart bir konu kitab› 

olacak hem de dinamik çal›flmalar ve bir dizi konu hakk›nda 

güncel bilgi içeren iliflkili Web adreslerini içerecek flekilde 

revize etmeye ve güçlendirmeye çal›flm›flt›r. Umut ediyorum 

ki bu e¤itim materyalini kullanan okuyucu/Web kullan›c›s› 

ÖNSÖZ 

obstetrik ve jinekolojide sonografi uygulamalar› ile ilgili 

yeterli bilgiyi edinecektir. Her bölümde önemli tan›mlar› ve 

klinik korelasyonlar› dahil ederek ve önemli referanslar› vurgulayarak 

ö¤renme potansiyelini optimal hale getirmeye 

çal›flt›k. Bu kitap ve Web adresini kullan›rken lütfen sorgulamaya 

ve yarat›c› flekilde düflünmeye devam edin ve nihai 

olarak kad›nlar›n sa¤l›klar›na katk›da bulunun. 

Arthur C. Fleischer, MD 

Nashville, Tennessee

Say›n Meslektafllar›m›z, 

Ultrasonografi, Obstetri ve Jinekoloji prati¤inin her alan›nda 

gittikçe önemini art›rmakta ve muayenenin ayr›lmaz bir parças› 

haline gelmektedir. Bu alandaki çal›flmalar ve ultrasonografi 

teknolojisinde geliflmeler sayesinde bilgi birikimi her 

geçen gün artmaktad›r. Fleischer Ultrasonografi kitab› bilimsel 

içeri¤i, bilgi zenginli¤i, yazarlar›n›n konular›nda öncü rolünü 

üstlenmesi ve bask› kalitesi aç›s›ndan bu alanda büyük 

bir bofllu¤u doldurmaktad›r. Böylesine önemli bir kitab›n çeviri 

yoluyla Türk T›bb›na kazand›r›lmas›n›n onurunu ve 

mutlulu¤unu yafl›yoruz. 

Bu vesile ile kitab›n orijinal yazarlar›na, büyük bir özveri 

ve titizlikle çeviride görev alan meslektafllar›m›za, bir önceki 

çevirinin editörü hocam Prof. Dr. At›l Yüksel’e, Günefl T›p 

Kitabevlerinin de¤erlerli çal›flanlar›na, yetiflmemde çok bü- 

ÇEV‹R‹ ED‹TÖRÜ ÖNSÖZÜ 

yük eme¤i olan baflta Prof. Dr. Sinan Berkman olmak üzere 

tüm hocalar›m›za teflekkür ederim. Bu kitab›n tüm meslektafllar›m›za 

ve hastalara faydal› olmas› dile¤i ile.. 

Ülkemizde her geçen gün, gerek çal›flma koflullar›, gerek 

özlük haklar› ve gerekse kamuoyunda sayg›nl›¤› aç›s›ndan 

hekimlik yapmak ne yaz›k ki zorlaflmaktad›r. Hekimlere yönelik 

fliddet artarak devam etmektedir. Bu kitab› tam da bu 

günlerde vahfli cinayetlerle kaybetti¤imiz sevgili arkadafl›m 

Doç. Dr. Bilgin Güratefl ve genç meslektafl›m›z Uzm. Dr. 

Ersin Arslan’›n aziz ruhlar›na ithaf ediyorum. 

Sayg›lar›mla 

Doç. Dr. Samet Topuz

Dr. Vinil Akbulut 

‹stanbul Üniversitesi 

‹stanbul T›p Fakültesi 

Radiodiagnostik Anabilim Dal› 

Prof. Dr. Cemil Akgül 



Kad›n Hastal›klar› Do¤um 

Anabilim Dal› 

Dr. Verda Alpay 

Kanuni Sultan Süleyman E¤itim ve 

Araflt›rma Hastanesi Kad›n Hastal›klar› 

ve Do¤um Klini¤i 

Doç. Dr. Halil Aslan 


Araflt›rma Hastanesi 

Perinatoloji Klini¤i 

Doç. Dr. Bar›fl Bak›r 




Op. Dr. Ercan Bafltu 





Doç. Dr. Cem Batukan 

Ac›badem Maslak Hastanesi 

Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Bölümü 

Prof. Dr. Bülent Baysal 





Prof. Dr. Faruk Buyru 



Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um 


Yrd. Doç. Dr. Selim Büyükkurt 

Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi 

Kad›n Hastal›klar› ve 

Do¤um Anabilim Dal› 

ÇEV‹R‹YE KATKIDA BULUNANLAR 

Yrd. Doç. Dr. Yi¤it Çak›ro¤lu 

Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi 



Op. Dr. Cihan Çetin 





Uzm. Dr. Bilge Çetinkaya Demir 

Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi 



Uzm. Dr. Elif Demirci 

Zeynep Kamil Kad›n ve Çocuk 

Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma 

Hastanesi, Perinatoloji Klini¤i 

Prof. Dr. Fuat Demirci 

Kad›köy fiifa Hastaneler Grubu 

Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i 

Uzm. Dr. Oya Demirci 

Zeynep Kamil Kad›n ve Çocuk 

Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma 

Hastanesi, Perinatoloji Klini¤i 

Prof. Dr. Fuat Demirk›ran 


Cerrahpafla T›p Fakültesi Kad›n 

Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› 

Prof. Dr. Özgür Deren 

Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi 



Dr. Murat Do¤an 





Uzm. Dr. Yasemin Do¤an 

Kars Do¤umevi 

Uzm. Dr. Zeki Duman 





Uzm. Dr. Özlem Ç›nar Dural 





Doç. Dr. Memduh Dursun 




Uzm. Dr. Rahime Nida Ergin 

‹çerenköy Özel Bay›nnd›r Hastanesi 

Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Bölümü 

Dr. Ayfle Filiz Gökmen 





Doç. Dr. Ahmet Gül 


Araflt›rma Hastanesi Kad›n Hastal›klar› 

ve Do¤um Klini¤i 

Yrd. Doç. Dr. ‹smet Gün 

Gülhane Askeri T›p Akadamesi 

Haydarpafla E¤itim Hastanesi 

Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i 

Dr. fi. Onur Güralp 


Cerrahpafla T›p Fakültesi 



Op. Dr. Selen Gürsoy 




Anabilim Dal›

Prof. Dr. Recep Has 





Dr. Meryem Hocao¤lu 





Prof. Dr. Lemi ‹brahimo¤lu 





Doç. Dr. A. Cem ‹yibozkurt 





Op. Dr. ‹brahim H. Kalelio¤lu 





Dr. Ayfle F. Gökmen Karasu 





Prof. Dr. Mert Kazand› 

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi 



Prof. Dr. Yalç›n Kimya 

Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi 



Uzm. Dr. O¤uzhan Kuru 





Dr. Asl› Nehir 





Prof. Dr. Rukiye Eker Ömero¤lu 



Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› 

Anabilim Dal›, Pediatrik Kardiyoloji 

Bilim Dal› 

Prof. Dr. ‹smail Özdemir 

Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi 



Prof. Dr. Semih Özeren 

Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi 

Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim 

Dal›-Emekli 

Doç. Dr. Mahmut Tuncay Özgün 

Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi 



Dr. Mehmet Özsürmeli 





Yrd. Doç. Dr. Artür Salmasl›o¤lu 




Op. Dr. Ahmet fiahbaz 




Op. Dr. Serhat fien 





Doç. Dr. Samet Topuz 





Uzm. Dr. Mert Tur¤al 

Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi 



Uzm. Dr. Funda Güngör U¤urlucan 





Prof. Dr. Önay Yalç›n 


‹stanbul T›p Fakültesi Kad›n 

Hastal›klar› Do¤um Anabilim Dal› 

Prof. Dr. Murat Yayla 

Serbest Hekim 

Prof. Dr. Alkan Y›ld›r›m 





Uzm. Dr. Gökhan Y›ld›r›m 




Uzm. Dr. Erdem Y›lmaz 




Prof. Dr. At›l Yüksel 




Anabilim Dal›

Sayg› duyulan kitab› bir Web adresine sahip olan Steven Gabbe, 

MD bu çal›flmaya cömertçe rehberlik etmifl ve desteklemifltir. 

Ben kiflisel olarak Dekan Gabbe’ye, bafllang›c›ndan tamamlanmas›na 

dek proje boyunca yapt›¤› öneri ve desteklerinden 

dolay› müteflekkirim. Dr. Gabbe’ye ek olarak ben bu 

çal›flmay› yarat›c› çal›flmalar›mda beni sürekli destekleyen 

ebeveynlerim Lucille ve Gene Fleischer ve gece geç ve sabah 

erken saatlerde söndürmeyi unuttu¤um ›fl›klar› kapatan ailem 

Lynn, Braden, Jared ve Amy’e ithaf etmek istiyorum. 

Kitab›n son haline getirilmesine birçok insan yard›m etmifl 

ve önemli katk›larda bulunmufltur. McGraw-Hill Yay›nlar› 

editörleri olan Marsha Loeb ve Alyssa Fried, ayr›ca Vera 

Merriweather ve Area Young’un yan›nda departman›m›zdaki 

iflitsel-görsel uzman olan John Bobbitt çok yard›mc› oldular. 

Rajni Pisharody ve Glyph International personeline taslak 

ve görüntüleri güzel bir ürüne dönüfltürmekteki çabalar›ndan 

dolay› teflekkürler. 

Arthur C. Fleischer, MD 

Metodist Hastanesi Houston’da çal›flan Dr. Alan Kaplan 

ve Southwest Toplum Sa¤l›k Merkezi, Houston’da çal›flan 

Patricia Fernandez’e, RDMS kitaba yapt›¤› yard›mlardan dolay› 

flükranlar›m›z› sunuyoruz. 

Eugene C. Toy, MD 

TEfiEKKÜRLER 

Yolculu¤umda bana halen rehberlik yapan ve fetal görüntülemeye 

yapt›klar› katk›lardan dolay› ö¤retmenlerim ve 

e¤itimime katk›da bulunanlara –özellikle de Dr. Christine 

Comstock ve Roberto Romero’ya- içten teflekkürlerimi sunuyorum. 

Ve tabii ki gösterdi¤i tüm flarts›z deste¤inden dolay› 

sevgili eflim Pam’e özel olarak “teflekkürü” etmek istiyorum. 

Wesley Lee, MD 

Motivasyonumu korumam› sa¤layan Annie ve k›zlar›ma 

ve bana ilham veren tüm meslektafllar›ma çok müteflekkirim. 

Frank A. Manning, MD 

Elde etti¤im fleyleri mümkün k›lan eflim Ginny, ebeveynlerim 

Asdrubal ve Zoila, erkek ve k›z kardefllerim ve ninem 

Angela Galue’ye; ayr›ca NICHD/NIH Perinatoloji Araflt›rma 

Dal›, Wayne Devlet Üniversitesi, Yale Üniversitesi, AIUM ve 

ISUOG’da beraber çal›flt›m ola¤an üstü ve yetenekli meslektafllar›m 

ve arkadafllar›ma flükranlar›m› sunuyorum. 

Roberto J. Romero, MD

KISIM 

1 

GENEL OBSTETRiK 

SONOGRAFi

2 K›s›m 1 GENEL OBSTETR‹K SONOGRAF‹ 

Bölüm 1 

Tan›mlar 1 

ULTRASONUN ETK‹LER‹ VE GÜVENL‹L‹⁄‹: 

UYGULAYICININ B‹LMES‹ GEREKENLER 

1. Akustik ak›m: ultrason dalgalar›n›n pozitif ve negatif 

de¤iflken geçifline ba¤l› oluflan doku veya s›v› hareketi. 

2. ALARA kural›: “As Low As Reasonably Achievable” 

(kabul edilebilir en düflük dozda) söz grubunun bafl 

harflerinden oluflan k›saltma, ultrasonun yo¤unlu¤unu 

ve maruziyetini olabilecek en düflük düzeyde tutarak 

klinik aç›dan en anlaml› görüntüyü elde etme 

yolu anlam›na gelir. 

3. Kavitasyon: Ultrasonun insonasyonuna ba¤l› oluflan 

baloncuk aktivitesi. Ultrason dalgalar›n›n pozitif taraf› 

baloncuklar›n bask›lanmas›na yol açarken, negatif 

taraf›, di¤er bir deyiflle yo¤unlu¤u azalm›fl olan 

k›sm› (rarefaksiyonel) baloncuklar›n oluflmas›na veya 

var olanlar›n genifllemesine yol açar. Kavitasyon stabil 

veya hareketsiz olabilir. 

• Stabil kavitasyon: baloncuklar›n sönmedi¤i (bak›n›z 

afla¤›da, inert kavitasyon) ancak doku veya s›v›n›n 

içinde ileri-geri hareket etti¤i baloncuk aktivitesidir; 

böylece ak›m için uygun ortam oluflur. 

(sürekli ak›m) 

• ‹nert (hareketsiz) (eskiden bilinen ad›yla geçici) kavitasyon: 

baloncuklar›n bask›land›¤› ve geniflledi- 

¤i, her bask›lay›c› (pozitif) komponent ile hacmen 

küçülmenin biraz daha ilerledi¤i ve sonunda baloncuklar›n 

sönmesinin gerçekleflti¤i baloncuk aktivitesi. 

Bu sönme esnas›nda çok k›sa bir zaman diliminde 

ve çok dar bir alanda (buna adyabatik 

tepkime denir) çok yüksek bir ›s› ve bas›nç art›fl› 

ortaya ç›kar. Buna ba¤l› biraz daha baloncuk oluflabilir, 

bölgesel hücre hasar› ve/veya serbest radikal 

oluflumu izlenebilir. 

4. Kapasitenin Azalt›lmas›: ak›m›n geçti¤i dokunun ultrason 

tarama alan›na göre attenüasyonunu belirlemek 

için bir düzeltici faktör ile standart yöntemlerle 

suda ölçülen bir de¤erle çarp›larak yeniden düzenlenmesi 

(genellikle 0.3 dB/cm/MHz). 

5. Yerleflme zaman›: ultrason dalgalar›n›n belirli bir organa, 

vücut parças›na veya bütün organizmaya çarpmas› 

için geçmesi gereken süre. 

6. Mekanik indeks (MI): dokuya ulaflan ultrason dalgalar›n›n 

termal olmayan (mekanik de denebilir) etki potansiyelini 

ifade eder. Bas›nç ve frekansa ba¤l›d›r. (= P/√f) 

Jacques S. Abramowicz ● Eyal Sheiner 

Dr. Gökhan Y›ld›r›m, Dr. Verda Alpay 

7. Üretilen Görüntünün Standart› (Output display standard 

= ODS): güncel ismi tan›sal ultrason ekipman›nda 

termal ve mekanik akustik iflaretlerin gerçek zamanl› 

görüntüleme standard›. Ultrasonun dokulardaki 

potansiyel etkileri hakk›nda efl zamanl› olarak kullan›c›lar›n 

haberdar olmas› anlam›na gelir. Ayr›ca bak›n›z 

mekanik indeks ve termal indeks. 

8. Radyasyon gücü: akustik dalga enerjisinin bir k›sm›n›n 

doku taraf›ndan emilmesi ve ›s›ya dönüfltürülmesiyle 

oluflan güç 

9. Taramal› mod: B-mod ve renkli ak›m Doppler’de odu- 

¤u gibi yüzeye genifl hacimli bir enerjiyle yay›lan ultrason 

dalgalar›na iflaret eder. 

10. Termal indeks (TI): ultrason dalgas›n›n geçti¤i dokudaki 

›s› art›fl potansiyelini ifade eder. Transduser’den 

yay›lan güç ile özel maruziyet flartlar›nda doku ›s›s›n› 

1°C artt›rmak için gereken ultrason gücünün oran›d›r. 

Relatif bir beliteçtir ve güncel ›s› art›fl›n› yans›tmak 

zorunda de¤ildir. Üç termal iflaretten biri görüntülenmifltir, 

bunlar yumuflak doku (T‹S, s›kl›kla ilk trimester 

ve ikinci trimesterin erken dönemi), kemik 

(T‹B, ikinci trimesterin geç dönemi ve üçüncü trimester) 

ve yetiflkin kafatas› dokusudur (T‹C). 

11. Taramas›z mod: M-mod ve spektral Doppler’de oldu- 

¤u gibi ultrason ›fl›nlar› tek bir hat üzerinde yo¤unlaflm›flt›r. 

G‹R‹fi 

“Bebe¤im için güvenli mi?” Ultrason yapanlar günlük uygulamalarda 

bu soruyu neredeyse her gün duyarlar. S›kl›kla verilen 

cevap fludur: “Tabii ki. Ultrason, x-ray ›fl›nlar› içermez, 

invaziv bir ifllem de¤ildir, yaklafl›k 50 y›ld›r kullan›lmaktad›r 

ve tamamen güvenlidir.” Her ne kadar bu cevap baz› do¤ru 

gerçekleri içerse de (ultrason x-ray de¤ildir), tamamen güvenli 

olma kavram› bilimsel olarak geçerli de¤ildir ve dahas› 

klinisyenlerin ultrasonun dokulardaki potansiyel etkileri 

üzerindeki bilgisi oldukça k›s›tl›d›r. Ultrasonun obstetride 

kullan›m› rahatt›r, a¤r›s›zd›r ve sonuçlara h›zl› ulafl›l›r. Gebe 

ve fetus için herhangi bir risk teflkil etmedi¤ine inan›l›r. Ancak, 

ultrason bir enerji formudur ve buna ba¤l› olarak biyolojik 

dokular üzerinde bir tak›m etkileri vard›r (biyoetkiler).

Bölüm 1 Ultrasonun Etkileri Ve Güvenlili¤i: Uygulay›c›n›n Bilmesi Gerekenler 

Bu etkilerden sorumlu fiziksel mekanizmalar termal veya 

non-termal (mekanik) olabilir. Termal olmayan mekanizmalar, 

akustik kaviasyon (hareketsiz veya hareketli) ve akustik 

radyasyon gücü (ultrason dalgalar›n›n uygulad›¤› zaman 

ayarl› güç), akustik radyasyon dönme gücü (ultrasona maruz 

kalan dokuda dönme veya burulmaya e¤ilim yaratma) 

veya akustik ak›m (dolaflan ak›m) gibi örnekleri olan kavitasyon 

ba¤›ms›z mekanizmalar olarak ikiye ayr›l›r. Bu biyoetkilerin 

zararl› olup olmad›¤›n› göstermek bilimin iflidir. Bu 

soru, ultrasonun klinik obstetride kullan›lmaya bafllanmas›ndan 

beri sorulmaktad›r, özellikle de fetal sinir sistemi 2,3 

ile iliflkisi araflt›r›lmaktad›r ve günümüzde de halen tart›fl›lan 

bir konudur. 4-9 

Bu bölüm, ultrasonla iliflkili sesbilim (akustik) ve fizik 

kavramlar›n›, biyoetkiler üzerine çeflitli bilgileri ve ultrasonla 

iliflkili kurulufllar›n üzerinde fikir birli¤ine vard›klar› yarg›lar› 

içermektedir. Ayr›ca tan›sal ultrasona (DUS) maruz kalan 

bir fetustaki potansiyel risklerin s›n›rlar›na pratik bir yaklafl›m 

sunmaktad›r. 

ULTRASONUN TEMEL F‹Z‹K KURALLARI 

Ultrasonun fizik kurallar›na iliflkin detayl› bir tan›m bir çok 

yay›nda bulunabilir. 10-12 Ancak ultrasonun baz› özellikleri, 

biyoetkilerini ve güvenlili¤ini anlamada çok önemlidir. Doku 

özellikleri de, örne¤in atenüasyon (güçsüzlefltirme) sabiti, ayn› 

derecede önem arz eder. Araçlar›n kontrolü üzerine temel 

bilgiler de (knoboloji) sadece klinik kullan›m aç›s›ndan de¤il, 

potansiyel zararlar›n önüne geçmek aç›s›ndan da, kritik 

önem tafl›r. 

Ultrason Dalgas› 

Ses, enerjinin mekanik titreflimler içeren bir formudur. Belli 

bir kaynaktan ç›kar ve bir ortamda, o ortamdaki partiküllerin 

hareketi arac›l›¤›yla dalgan›n pozitif ve negatif bileflenlerinin 

etkisine ba¤l› de¤iflkenlik göstererek yay›l›r. Bas›nc›n 

birimi megapaskal’d›r (MPa). Ultrason arac› 5 MPa ve üzerinde 

bir Pik bas›nc› oluflabilir. Bu de¤er 0.1 MPa olan atmosfer 

bas›nc› ile karfl›laflt›r›labilir. Ultrason dalgalar›n› belirleyen 

baz› karakteristik özellikler vard›r. Ultrason dalgas›, 

uyguland›¤› dokuda sesin ve dokunun özelliklerinin belirledi¤i 

bir h›zda ilerler. Pratik uygulamada, sesin biyoloik dokulardaki 

ortalama ilerleme h›z› 1540 ms/sn’dir. Frekans, 

bir saniyedeki devir say›s›d›r ve Hertz (Hz) ile ölçülür. ‹nsan 

kula¤›n›n duyabildi¤i sesler 20 ila 20000 Hz aras›ndad›r. 

Tan›sal ultrasonda kullan›lan ses, genel olarak, 2 ila 10 milyon 

Hz (megahertz, MHz) civar›ndad›r. Dalgaboyu, belirli 

bir dalga üzerindeki 2 ard›fl›k nokta aras›ndaki mesafedir. 

Frekans ile ters orant›l›d›r. Cihaz›n çözünürlü¤ü (iki nesneyi 

veya bir nesnenin iki parças›n› gösteren iki ayr› ses aksi 

aras›ndaki en k›sa mesafe) dalgaboyuna ba¤l›d›r: aksiyel çözünürlük 

2-4 dalgaboyu aras›nda de¤iflir. Bu yüzden, dalgaboyu 

k›sald›kça (di¤er bir deyiflle frekans artt›kça), çözünürlük 

iyileflir(iki nesne aras›ndaki mesafe k›sal›r). Baflka 

bir deyiflle söylenecek olursa, frekans artt›kça (daha iyi çözünürlükte), 

ultrason dalgas›n›n dokuya nüfuz etme oran› 

azal›r (fiekil 1-1). 

Rezolüsyon 

Penetrasyon 

fiekil 1-1. Artan frekans (X ekseninde gösterilen) ile çözünürlük (kesiksiz 

çizgi) ve penetrasyon (kesikli çizgi) iliflkisi. Y eksenindeki say›lar gereçek birimleri 

yans›tmamaktad›r, sadece artan de¤erleri göstermektedir. K›rm›z ok, 

daha yüksek frekansta gerçekleflen penetrasyona iflaret etmektedir. 

Tan›sal ultrason vuru tarz›ndad›r, “sessiz” boflluklarla birbirinden 

ayr›lan ses enerjisi vurular› fleklinde düflünülebilir. 1 

saniyede oluflan vuru say›s› vuru tekrar frekans› (pulse repetition 

frequency = PRF) olarak adland›r›l›r ve B-mod’da cihaz 

taraf›ndan kontrol edilir. Doppler modunda ise kullan›c› taraf›ndan 

de¤ifltirilebilir. Di¤er bir önemli parametre ise, görev 

gücü (duty factor)’dür: vurulu (pulse) ultrasonun kullan›mda 

oldu¤u zaman›n oran›n› gösterir. PRF artt›kça, duty factor 

de art›fl gösterir. Vuru büyüklü¤ü (puls amplitüdü) bas›nc› 

yans›t›r ve taban de¤ere göre en fazla de¤iflkenlik gösteren noktad›r, 

megapaskal (MPa) olarak ifade edilir. Ultrason dalgas› 

sinüzoidal patern gösterdi¤i için, bas›nc›n negatif ve pozitif dönemleri 

vard›r. Ultrason dalgas› direnç gösteren dokuya bas›nç 

uygulad›¤› zaman, ifl oluflur. Dalga, enerjisi (birimi joule) sayesinde 

ifl yapabilir. Enerjiyi bir formdan di¤erine dönüfltü¤ü h›z, 

güçtür (birimi watt veya miliwatt). fiiddet (yo¤unluk), birim 

alana düflen enerji oran›d›r. Bir dalgan›n fliddeti, dalga gücünün 

(miliwatt, mW olarak), dalgan›n kesit alan›na (cm 2 olarak) 

bölünmesi ile elde edilir ve mW/cm 2 olarak ifade edilir. 

Daha önce belirtildi¤i gibi, DUS (tan›sal ultrason) vurular halinde 

geline dalgalar uygular. fiiddet, bir ultrason dalgas›n›n o 

anki bas›nc›n›n karesi ile orant›l›d›r. Enerji vurular›, hiç enerji 

yay›lmayan dönemlerle bir aradad›r. O yüzden ölçüm zaman›na 

ve yerine ba¤l› olarak, baz› parametreler zamanla ve yerle 

iliflkilendirilerek tan›mlanabilir: zamansal pik fliddet (temporal 

peak intensity) (en yüksek fliddet), belirli bir zamandaki ortalama 

fliddet, vurular aras›ndaki “sessiz” dönemleri de içerir 

(zamansal ortalama fliddet, belirli bir noktadaki maksimum 

fliddet (uzaysal pik fliddet spatial-peak intensity) ve ayr›ca 

uzaysal ortalama fliddet (average-spatial intensity). Zaman ve 

yer kavramlar› birlefltirilerek, 6 fliddet tan›mlanabilir: uzaysal 

ortalama-zamansal ortalama (spatial average-temporal average) 

(I SATA ), uzaysal ortalama-vuru ortalama (spatial averagepulse 

average) (I SAPA ), uzaysal ortalama-zamansal pik (spatial 

3


Tablo 1-1 

MODAL‹TEYE VE TANIMLANMA 

YILINA GÖRE I SPTA DE⁄ERLER‹ 

Modalite/ 1976 1986 1992 

Uygulama De¤erleri De¤erleri De¤erleri 

Fetal görüntüleme 46 94 720 

Kardiyak 430 430 720 

Periferik damarlar 720 720 720 

Oftalmik 17 17 17 

Not: Tüm de¤erler mW/cm 2 cinsindedir. 

Kaynaklar: Nyborg WL. Biological effects of ultrasound: development of safety 

guidelines. Part II: general review. Ultrasound Med Biol 2001;27:301-33; 

Abramowicz JS. Prenatal exposure to ultrasound waves: is there a risk? Ultrasound 

Obstet Gynecol 2007;29:363-7; Gressens P, Huppi PS. Are prenatal ultrasounds 

safe for the developing brain? Pediatr Res 2007;61:265-6. 

average-temporal peak) (I SATP ), uzaysal pik-zamansal ortalama 

(spatial peak-temporal average) (I SPTA ), uzaysal pik-vuru ortalama 

(spatial peak-pulse average) (I SPPA ), uzaysal pik-zamansal 

pik (spatial peak-temporal peak) (I SPTP ). Kullan›m› en pratik 

olan ve en çok baflvurulan I SPTA de¤eridir. 

‹zin verilen en yüksek de¤er, klinik uygulamaya göre de- 

¤iflkenlik gösterir. Bu de¤er ilk olarak 1976’da Birleflik Devletler’de 

Amerikan G›da ve ‹laç Dairesi (FDA) (13) taraf›ndan 

belirlenmifltir, ancak 1986’da yeniden düzenlenmifltir. 14 

En son tan›mlamalar 1992 y›l›nda yap›lm›flt›r. 15 Bu de¤erler 

Tablo 1-1’de gösterilmifltir. Tabloda dikkat çeken en önemli 

nokta fludur: 1992’de fetal görüntüleme için I SPTA de¤erinin, 

1976’da ilk aç›klanan de¤ere göre 16 kat, 19862da aç›klanan 

de¤ere göre 8 kat artmas›na izin verilmifltir ve fetal etkilere 

dair tüm epidemiyolojik veriler 1992 y›l›na aittir. Çarp›c› bir 

gerçek ise, oftalmik de¤erlendirme için kabul edilen fliddet 

de¤erinin ilk tan›mland›¤› 17 mW/cm 2 de¤erine göre hiç de- 

¤iflmedi¤idir, bu de¤er günümüzde fetal görüntüleme için 

izin verilenden yaklafl›k 42.5 kat daha düflüktür. 

Doku Özellikleri 

Ultrason dalgas› bir ortamda ilerlerken, fliddeti, kat etti¤i 

mesafe artt›kça azal›r. 16 Tamamen homojen, ideal maddelerde 

sinyalin fliddeti sadece dalga yay›ld›¤› için azal›r. Ancak 

biyolojik dokular farkl›d›r, emilim ve saç›lma (attenüasyon 

ad› verilen bir etki) ve yans›tma gibi etkiler yoluyla bu azalman›n 

oran›n› daha da artt›r›r. Özellikle obstetrik taramada 

attenüasyonu hesaplamak için pek çok model gelifltirilmifltir, 

17 ancak en çok kullan›lan modeldeki ortalama attenüasyon 

miktar› 0.3 dB/cm/MHz’dir. 18 Attenüasyonun frekansa 

ve kat edilen mesafeye ba¤l› olarak logaritmik olarak artt›¤› 

unutulmamal›d›r. Teknik olarak, akustik güce dair pek çok 

ölçüm, attenüasyonun olmad›¤› suda yap›lm›flt›r. Bu ölçümleri 

dokuya uygulamak için, elde edilen sonuçlar bu de¤erle 

çarp›lm›flt›r, buna kapasitenin azalt›lmas› etkisi denir. 19 

Emilim [absorpsiyon], baflka enerji formlar›na dönüfltürülen 

ses enerjisi, saç›lma ise kendi ilerleme do¤rultusu d›fl›nda 

baflka yönlere yans›t›lan sestir. Attenüasyon sesin frekans›n›n 

karesi ile orant›l› oldu¤u için, daha yüksek frekansl› 

transduser’lerin nas›l daha az penetrasyona (ancak 

daha iyi çözünürlü¤e; bak. fiekil 1-1) neden oldu¤u aç›kl›k 

kazanmaktad›r. Bu durumda bir çözüm, ilgilenilen organa 

daha yak›n olmakt›r, buna transözofagial ulrason veya obstetrik 

ve jinekolojide transvajinal tarama gibi örnekler verilebilir. 

Di¤er bir olas›l›k ise, arac›n gücünü artt›rmak ve buna 

ba¤l› çözünürlü¤ün daha iyi olmas›d›r; flekil 1-1’de bu etki 

k›rm›z› ok ile gösterilmifltir. Bu flekilde bak›ld›¤›nda olay›n 

çözümü basit gibi durmaktad›r, ancak ultrason araçlar›n›n 

ç›k›fl ayarlar› Birleflik Devletler’de yap›lmaktad›r (bak. 

Üretilen Görüntünün Standard› bölümü). Di¤er bir önemli 

parametre ise, ultrason dalgas›na karfl› uygulanan direnç 

olarak tan›mlanan akustik empedans’d›r. Sesin dokudaki 

h›z›yla (1540 ms/sn olarak kabul edilir) ve doku yo¤unlu- 

¤uyla do¤ru orant›l›d›r. 

Araç Ç›kt›lar› 

Araç ç›kt›lar› üzerine birçok yay›n bulunsa da, 20-22 bunlar 

genel olarak, üreticiler süratle geliflen beklentileri karfl›lamak 

amac›yla yeni ticari makineleri pazara sunar sunmaz 

(veya var ola üzerinde de¤ifliklikler yapar yapmaz) çok h›zl› 

bir flekilde güncelli¤ini kaybeder. Klinik aç›dan bak›l›rsa, 

kullan›mdaki araçlar›n güncel ç›kt›lar›n› do¤rulamaktan 

daha kolay bir yol yoktur. Farkl› araçlara ek olarak, kullan›lan 

her transduser de ayr› bir output gerektirir; bunlara, uygulanan 

de¤iflik modaliteler de eklenince tablo hayli kar›fl›k 

bir hal al›r.23 Kullan›lan modaliteler karfl›laflt›r›ld›¤›nda, 

I de¤eri B-moddan (ortalama 34 mW/cm SPTA 2 ), M-moda, 

renkli Doppler’e ve spektral Doppler’e (ortalama 1180 

mW/cm2 ) do¤ru giderek art›fl gösterir. Doppler modda zamansal 

ortalama fliddetin ortalama de¤erleri 1 W/cm2 ’dir 

ancak 10 W/cm2 ’ye kadar ulaflabilir. 23 Bu yüzden, Doppler 

mod uygulamas›nda özellikle de ilk trimesterde büyük dikkat 

gösterilmelidir. Renkli Doppler, B-moddan daha yüksek 

fliddete sahipse de, spektral Doppler’den çok daha düflük 

fliddete sahiptir. Bunun nedeni temelde ilgilenilen alan›n taramas› 

boyunca at›mlar›n operasyon sekans modudur. Ölçümlerin 

ço¤u laboratuar flartlar›nda yap›lm›flt›r, bunlara 

üreticilerin yay›nlad›¤› el kitaplar›ndan ulafl›labilir. Ancak 

gerçek hayatta flartlar farkl›d›r. 24 Dahas›, cihaz›n kontrolü 

de output’u etkileyebilir. Ak›lda tutulmas› gereken en 

önemli nokta, s›cakl›k art›fl›n›n derecesinin ultrasonun bir 

vurusunun uzunlu¤u ve PRF taraf›ndan belirlenen ses dalgas›n›n 

büyüklü¤ü ile do¤ru orant›l› oldu¤udur. Dolay›s›yla, 

bu özelliklerden herhangi birinde oluflabilecek bir de¤ifliklik 

(yükselme), s›cakl›k art›fl› aç›s›ndan artm›fl risk tafl›r 

ve çeflitli biyoetkiler yönünden potansiyel mekanizmay› 

oluflturur (bak. Termal etkiler). Kullan›c›n›n kontrolü alt›nda 

bulunan 3 önemli parametre flunlard›r: tarama (iflletme) 

modu, tranduser seçimini de içerir, sistem ayarlar› ve 

output kontrolü yerleflme zaman›. 

1. Taramal› mod: B- mod en düflük riske sahipken, 

Spektral doppler en yüksek riski tafl›r (M-mod ve 

renkli Doppler ikisinin ortas›nda risk düzeyine sahiptir). 

Vurulu Doppler tekniklerinde, yüksek vuru tekrar 

frekans› kullan›l›r, dolay›s›yla daha yüksek zamansal 

ortalama fliddet ve güç gerektirir, yani daha yüksek 

›s›t›c› potansiyele sahiptir. ‹lave risk oluflturan bir durum 

daha vard›r, spektral Doppler’de ultrason dalgas›, 

ilgilenilen damar üzerinde görece sabit pozisyonda 

tutulmas› gerekti¤i için, zamansal ortalama fliddette

Bölüm 2 

Bölüm 2 Transvaginal Sonografi ‹le Normal Pelvik Anatomi De¤erlendirilmesi 

TRANSVAG‹NAL SONOGRAF‹ ‹LE NORMAL 

PELV‹K ANATOM‹ DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹ 

Tan›mlar 

1. Koronal: “elevasyonel” planda elde edilen kesitler. 

2. E¤ri (konveks) transduser: e¤ri flekilde düzenlenmifl 

transduser elemanlar. 

3. Linear dizi: do¤rusal olarak düzenlenmifl transuserler. 

4. Faz ayarl› transduserler: transduser elemanlar›n selektif 

aktivasyonu ile seçilen ›fl›n demeti. 

5. Sagital: vücudun uzun ekseninde al›nan kesitler. 

6. Sektör transduser: görüntünün turta dilimi fleklinde 

al›nmas›n› sa¤lar. 

7. Tranvers: vücudun k›sa ekseninde al›nan kesitler. 

G‹R‹fi 

Transvaginal sonografi (TVS), konvansiyonel transabdominal 

sonografiye (TAS) göre uterus ve overlerin rezolusyonunu 

daha iyi ortaya koyar. Her ne kadar TVS’ de transduser/prob 

pelvik organlara daha yak›n olsa ve daha detayl› inceleme 

sa¤lasa da, sonografiyi yapan kifli için konvansiyonel 

TAS ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda TVS’ de görüntü elde etmeye al›flmak, 

görüntü alan›n›n k›s›tl› olmas›ndan ve al›fl›lmad›k tarama 

planlar›ndan ötürü daha zordur. Uterus ve overlerin sistemik 

de¤erlendirilmesi TVS ile yap›ld›¤› takdirde muayene 

kolaylafl›r. Ek 2-1 Amerikan Ultrason Enstitüsünün (AIUM) 

tüm pelvik sonografinin kurallar›n› listeler. 

Bu bölümde uterus, over ve di¤er adneksiyel ve pelvik yap›lar›n 

sonografik görüntüleri anlat›lacak, ayr›ca TVS ile bu 

yap›lar›n en iyi nas›l de¤erlendirildikleri ayr›nt›l› olarak vurgulanacakt›r. 

TARAMA VE KULLANMA TEKN‹⁄‹ 

(fiekil 2-1’den fiekil 2-3’e kadar) 

TVS’de tarama için kullan›lan 3 manevra vard›r: 

1. Sagital görüntüleme için üst vaginada prob bir taraftan 

di¤er tarafa do¤ru hareket ettirilir. 

2. De¤iflik derecelerde yar› aksiyal, yar› koronal planlarda 

görüntüleme için prob transvers yerlefltirilebilir. 

Arthur C. Fleischer 

Çeviri: Dr. Samet Topuz, Dr. Selen Gürsoy 

21 

3. Fundustan servikse kadar en uygun görüntüleme için 

de¤iflik derecelerdeki derinli¤e prob yerlefltirilebilir. Serviksin 

görüntülenmesi için prob a¤›r a¤›r alt vaginaya 

do¤ru çekilebilir. 

Konvansiyonel TAS’›n aksine TVS için mesane dolumu 

gerekli de¤ildir. Esasen, mesanenin afl›r› dolumu TVS’de görülmesi 

istenen alana mani olabilir. Uterusu afl›r› antefleksiyonda 

olan hastalarda mesanenin minimal distansiyonu ile 

uterus düz bir plana getirilebilir. 

Konvansiyonel sonografik ekipmanda yeterli penetrasyon 

ve ilgi alan›n› iyi de¤erlendirme için mümkün oldu¤unca en 

yüksek frekansl› transduser kullan›lmal›d›r. Bundan dolay›, 

yüksek santral frekansa sahip transduserler tercih edilmektedir 

(genifl bant 5.5–7.8 MHz). Daha yüksek frekansl› 

(>8MHz) transucerler görüntü alan›n› probun sadece 6 cm 

ötesinde s›n›rlar. 

TVS’de kullan›lan bafll›ca transduser/ problar tek eleman 

içeren dalgal› transduser içerenler, multipl küçük transduser 

elemanlar›n e¤ri çizgi halinde dizildi¤i ve multipl küçük 

transduserlerin elektonik aflamal› dizi tarafndan yön verildi¤i 

problard›r. Tüm bu problar, anatomiyi genellikle 100–120 

derece içine alacak flekilde incelemeyi sa¤lar. Deneyimlerimize 

göre en iyi rezolusyon multipl (200’ye kadar) birbirinden 

ayr›, verici elemanlar›n e¤ri linear dizide topland›¤› prob ile 

sa¤lan›r. Mekanik sektör dönüfltürücülerde, histereze ba¤l› 

(durdurmada ve bafllatmada gecikme efekti) görüntü alan›n›n 

kenarlar›nda imajda küçük bozulmalar oluflabilir. Yans›yan 

artefaktlar kondom, prob ve vagina yüzeyleri aras›ndaki 

uyumsuzluktan kaynaklan›r. Her ne kadar faz ayarl› transduserlerde 

uzak alanda imaj kalitesi bozuk olsa da, yak›n alanda 

anlaml› derecede bozulma olmaz. Bu nedenle, faz ayarl› 

transduserler transvaginal muayenelerde sektör ve e¤ri lineer 

dizi dönüfltürücülere benzer rezolusyona sahiptirler. 

Transvaginal problar›n dezenfeksiyonunda AIUM k›lavuzu 

uygulanmal›d›r. Bu k›lavuz Apendiks 2-2’ de anlat›lm›flt›r. 

‹nfeksiyonu kontrol etmek amac›yla, prob bir defa kullan›l›p 

at›labilecek koruyucu k›l›f ile örtülmelidir. Prob, kon-


A 

B 

C 

Uzun aksen Kısa aksen 

fiekil 2-1 A-C. Tarama planlar› (A) ve örnek transabdominal sonogramlar 

(B ve C). Sagital ve transvers planlarda uterus ve sa¤ overi gösteren uzun 

(B) ve k›sa (C) aksta al›nan transabdominal sonogramlar (TAS) (imleçler 

aras›). Kural olarak, transvers planda imaj›n sol taraf› hastan›n sefalik veya 

superiorunu gösterirken hastan›n sa¤ taraf› ise imaj›n sol taraf›nda tan›mlan›r. 

A 

B 

Uzun aksen Kısa aksen 

C 

fiekil 2-2 A-C. Transabdominal (TAS) ve transvaginal sonografide (TVS) 

majör tarama planlar›. A: Do¤um yapm›fl eriflkin kad›nda mesane dolu iken 

uzun ve k›sa aksta al›nan transabdominal sonografi (TAS). B: Transvaginal 

sonografide (TVS) uzun aksta antefleksiyondaki uterus. Probu tutmayan di- 

¤er el optimal görüntü için uterus ve overleri yönlendirecek flekilde hafifçe 

bast›rabilir. C: Retrofleksiyondaki uterus, TVS. Prob vagina arka forniksinde; 

uterin korpus ve fundus ile ayn› do¤rultuda.

A 

Bölüm 2 Transvaginal Sonografi ‹le Normal Pelvik Anatomi De¤erlendirilmesi 

C D 

fiekil 2-3 A-D. Uterusu incelemek için kullan›lan tipik TVS tarama planlar›. A: Birinci olarak, uzun aksta uterus görüntüsü. B: Yar› sagital planda prob önce 

sa¤ korna sonra sola korna do¤ru aç›land›r›l›r. Uzun aksta sonohisterografi kateteri görülmekte. C: ‹kinci olarak, prob uterusu k›sa aksta görüntülemek için 

döndürülür; fundustan servikse do¤ru taran›r. D: Yar› koronal planda proba yön verilerek ilave görüntüler al›nabilir. Bu planda, transvers endometriyal kal›nl›k 

ölçülür. 

dom gibi bir k›l›f ile örtüldükten sonra paket lasti¤i ile ba¤lan›r, 

probun tepesine ve çevresine kayganlaflt›r›c› jel sürülüp 

vaginaya yerlefltirilir, servikal dudaklar ve forniks etraf›nda 

en iyi, en ayr›nt›l› görüntü elde edilinceye kadar dolaflt›r›l›r. 

Prob longitudinal veya sagital düzlemde yerlefltirildi¤inde 

uterusun uzun ekseni genellikle orta hatta hafif aç›land›r›ld›- 

¤›nda de¤erlendirilir. Uterus di¤er adneksiyel yap›lar›n de- 

¤erlendirilmesinde nirengi noktas›d›r. Uterus bulundu¤unda 

prob sagital planda orta hattan sa¤a veya sola aç›land›r›larak 

overler bulunabilir. ‹nternal iliak arter ve ven, pelvik yan duvar 

boyunca uzanan tübüler yap›lar olarak izlenir. Bu damarlar 

içinde düflük seviyedeki kan ak›m›na iliflkin ekolar görülebilir. 

Overler tipik olarak bu damarlar›n medialinde yer almaktad›r. 

Sagital planda uygun görüntülerin elde edilmesin- 

B 

23 

den sonra prob saate ters yönde 90 derece döndürülürse bu 

yap›lar aksiyal veya yar›-koronal planlarda incelenir. 

Özellikle obez hastalarda, bir el tarama için kullan›l›rken 

di¤er elin nazikçe abdominal palpasyonla yap›lar› hareket ettirmesi, 

overlerin bu hareket sayesinde mümkün oldu¤unca 

proba yaklaflt›r›lmas›, oldukça yard›mc›d›r. 

UTERUS (fiekil 2-4’den fiekil 2-5’e kadar) 

Uterus de¤erlendirmesi uzun eksende inceleme ile bafllar. Tipik 

olarak ekojenik olan endometriyal yüz, uzun eksende de- 

¤erlendirme için nirengi noktas›d›r. Endometriyumun sonografik 

görüntüsü, daha sonraki bölümlerde de anlat›laca¤›

Bölüm 3 

Tan›mlar 

Bölüm 3 Erken Rahimiçi Gebelikte Transvajinal Sonografi 

ERKEN RAH‹M‹Ç‹ GEBEL‹KTE 

TRANSVAJ‹NAL SONOGRAF‹ 

1. Embryo: pekçok organ›n olufltu¤u erken geliflim (8 hafta). 

3. Subkoryonik hemoraji: koriyon alt›nda kanama. 

GENEL BAKIfi 


Çeviri: Dr. Ercan Bafltu, Dr. Samet Topuz 

Erken gebeli¤in anlafl›lmas› ve de¤erlendirilmesi için transvajinal 

sonografi (TVS) standart bir uygulama haline gelmifltir. 

Embryo, fetüs ve koriyondesiduas›n›n ayr›nt›l› fleklini 

ortaya koyarken, yaflayan embryo ve fetüsün, ölü embryo 

ve fetüsten kalp hareketleri sayesinde ay›rt edilmesini sa¤lar. 

Transabdominal sonografi (TAS) ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda tüm 

erken gebelik ölçümleri TVS ile bir hafta öncesinden yap›labilir. 

1 

Bu bölüm rahim içi gebeli¤in ilk üç ay›nda TVS’nin rolünü 

irdelemektedir. Bölüm 4 ise ektopik gebel¤in sonografik 

de¤erlendirmesi üzerinedir. Bölüm 22 gebeli¤in ilk trimestrinde 

anuplidi ve anomalilerin taranmas›n› kapsar. ‹lk 

10 haftada Obstetrik Sonografi ile ilgili Amerikan T›bbi Ultrason 

Enstitüsü (AIUM)’nün yönergesi Ek 3-1’de yer almaktad›r. 

KL‹N‹K END‹KASYONLAR 

Gebeli¤in ilk trimestrinde transvajinal sonografi birçok klinik 

endikasyon tafl›r. Bunlar›n ço¤u gebeli¤in yerinin tespiti 

ve embriyonik ve fetal hayat›n belirlenmesi üzerinedir. Di¤er 

endikasyonlar ise vajinal kanaman›n belirlenmesini ve gebelik 

prognozu hakk›nda bilgilendirmeyi kapsar. 

Gebeli¤in ilk birkaç haftas›nda hastalar›n %20-50’si kanama 

yaflayabilir. 2 Bu kanaman›n sebebi desidüalize endometriyumun 

içine blastokistin girmesiyle koriyodesiduanin 

sabitleflmesi olarak nitelendirilmifltir. Bu tür kanamalar rahim 

kramplar›yla genellikle s›n›rl›d›r ve iliflkili de¤ildir. Öte 

yandan hastalar›n %20-30’u kanama sonras› abortus ihtima- 

39 

li yaflayacakt›r. 2 Bu durum büyük ihtimalle retrokoriyonik 

hemoraj›n uzant›s›d›r (implantasyon bölgesinin daha ço¤unu 

kapsama ad›na). Retrokoriyonik hemoraj›n büyüklü¤ü, 

klinik sonuçla korele edilebilir. 3 

Ektopik gebelik flüphesi olan hastalar›n de¤erlendirilmesinde 

tranvajinal sonografi büyük rol oynar. En önemlisi, 

TVS rahimiçi gebeli¤i net olarak görüntüleyerek, ektopik 

ihtimalini elimine edebilir. Mens sonras› 4-5 hafta içinde 

bile rahimiçi gebelik transvajinal görüntüleme ile belirlenebilir. 

4,5 

‹lk trimestirde TVS’in en önemli endikasyonlar› flunlar› 

içerir: 

1. Özellikle ektopik gebelik flüphesi oldu¤unda rahimiçi 

gebeli¤in teyidi 

2. Retrokoriyononik hemoraj, inkomplet abortus, erken 

gebelik termini rezorpsiyon ile veya komplet abortus 

gibi erken gebelik komplikasyonlar›n›n de¤erlendirilmesi 

3. Embriyonik ve fetal hayat›n belirlenmesi 

4. Erken gebelik ile ilintili rahimiçi araçlar›n›n tam yerlerinin 

belirlenmesi 

5. Klinik olarak flüphelenildi¤inde çoklu gebeliklerin belirlenmesi 

ENSTRÜMASYON VE 

TARAMA TEKN‹⁄‹ 

Gebeli¤in ilk trimestrinde vakalar›n ço¤unda TAS yerine 

TVS tercih edilir. Bunun sebebi, hastalar›n bu yöntemi artan 

kabulü ve rahimiçi ö¤elerin daha iyi çözünürlükle izlenebilmesidir. 

4 Aktif kanama veya dilate olmufl d›fl servikal 

os durumlar›nda artan enfeksiyon riskinden dolay› TVS 

tercih edilmemelidir. 8-10 haftal›ktan fazla gebeliklerde 

transabdominal sonografigebeli¤in yeri ve teyidi için güvenilir 

bilgi verir ve TVS ile birlikte veya tek bafl›na kullan›labilir. 

TVS tekni¤i sonografi probunun kondom v.b. bir ö¤e 

ile kaplanarak üzerine ultrasonik jel sürülmesi ile bafllar. 

Bu sayede prob lubrike olur ve sonras›nda orta vajinaya sokulur. 

Vajinada prob semikoronal ve sagital yüzeylerde,


adnekste ise uzun ve k›sa akslarda manipüle edilip rahimin 

flekillenmesi sa¤lan›r. ‹drar torbas› öne flekse olmufl rahmi 

görüntülemede yard›mc› olabilir, ancak daha büyük idrar 

torbalar› rahimi probun görüntü alan›ndan d›flar› ç›kar›r 

ve embriyo ve koriyodesiduan›n ayr›nt›l› de¤erlendirilmesini 

zorlaflt›r›r. 

‹lk trimestirdeki rutin TVS taramas›nda, baz› olgular erken 

tan›mlanabilir. Bulunan olgular ‚-human koriyonik gonadotropin 

(β-hCG) de¤erlerinin ilgili aral›¤›na korole edilebilir. 

6,8 Tan›mlanan olgular aras›nda gestasyon kesesinin yeri 

ve koriyodesiduas›n›n normalli¤i, embriyonun ve yolk sacnin 

varl›¤› yada yoklu¤u, adneksin ve cul-de-sac›n de¤erlendirilmesi 

gerekir. Embriyo bulundu¤unda, bafl-popo mesafeside 

ayr›nt›l› ölçülebilir. Embriyo tam flekillenmediyse, gestasyon 

kesesi ölçüleride gebelik sürecinin belirlenmesinde fikir verebilir. 

Bu ölçüm için içten içe 3 ölçüm al›n›r (uzun, k›sa, anteriyor-posteriyor) 

ve ortalamas› bulunur. Embriyo belli de¤ilken, 

gestasyon kesesinde yumurtal›k kesesinin sonografik 

olarak belirlenmesi gebeli¤in rahimiçi gerçekleflti¤inin teyidi 

için önemli bir veridir. 10 

Erken gebelikte genelde TVS yeterlidir, ancak rahim d›fl›nda 

ve probun görüfl mesafesi d›fl› alanlar›n görüntülenmesi 

için transabdominal görüntülemede faydal› olabilir. 

Normal ‹lk Trimestir Gebeli¤i 

Normal geliflim süreci üçe ayr›l›r: 4-6 hafta, 7-8 hafta ve 9-11 

hafta (Tablo 3-1 A-D). 

Tablo 3-1A 

GESTASYONAL YAfiA KARfiIN 

BAfi-POP MESAFES‹ (CM) 11 

Gestasyonal 5. 50. 95. 

Yafl (Hafta) Yüzdelik Yüzdelik Yüzdelik 

6 0.15 0.28 0.47 

7 0.47 0.70 1.03 

8 0.95 1.32 1.82 

9 1.61 2.13 2.83 

10 2.43 3.14 4.07 

11 3.43 4.34 5.52 

12 4.60 5.74 7.20 

13 5.94 7.33 9.10 

14 7.44 9.11 11.22 

Tablo 3-1B 


B‹PAR‹TEYAL ÇAP (CM) 



7 0.15 0.28 0.47 

8 0.62 0.63 0.64 

9 0.82 0.86 0.91 

10 1.07 1.16 1.28 

11 1.40 1.56 1.82 

12 1.83 2.11 2.57 

13 2.37 2.85 3.64 

14 3.08 3.85 5.15 

Tablo 3-1C 


BAfi ÇAPI (CM) 



9 2.05 3.20 4.78 

10 3.23 4.57 6.35 

11 4.42 5.91 7.92 

12 5.59 7.26 9.49 

13 6.78 8.61 11.06 

14 7.96 9.95 12.63 

Tablo 3-1D 


ABDOM‹NAL ÖLÇÜM (CM) 



9 1.89 2.85 3.16 

10 2.32 3.62 6.95 

11 2.85 4.62 9.36 

12 3.49 5.88 12.61 

13 4.28 7.59 16.98 

14 5.25 9.55 22.86 

Kaynak: Lasser DM, Peisner DB, Vollebergh J, Timor-Tritsch I. Firsttremester 

fetal biometry using transvaginal sonography. Ultrasound Obstet Gynecol 

1993;3:104-8’den izinle

Embriyonik dönemde tüm iç organlar oluflur. Fetal dönemde 

oluflan bu yap›lar büyür ve fonksiyonel geliflimlerini 

tamamlar. Ayr›m daha çok teoriktir ve embriyolojideki terminolojiyi 

temel al›r. Embrjiyolojik metinlerde kullan›lan 

gestasyonal yafl tabiri klinik kullan›mdan farkl›d›r. Embrjiyolojik 

metinler geliflimi gestasyonal yaflla tan›mlarken (gebe 

kal›nan an), klinik kullan›mda kay›t edilebilir oldu¤undan 

mens yafl› tercih edilir. Fertilizasyon günü ve son mens günü 

aras›nda genelde 2 haftal›k bir süre olsa da, bu dönem ±8 gün 

Endoderm 

‹ç hücre kütlesi 

Blastosel 

RENKL‹ OLACAK... 

Koryon 

Bölüm 3 Erken Rahimiçi Gebelikte Transvajinal Sonografi 

oynayabilir. Bu bölümde tan›mlanan olaylar mens tarihleri 

ile s›n›fland›r›lm›flt›r. 

4-6 Hafta 

Dördünce hafta ile alt›nc› mens haftas› aral›¤› genelde geliflimin 

orta embriyonik dönemi olarak tan›mlan›r (fiekil 3-1 ve 

3-2). Erken embriyonik geliflim dönemindeki embriyonik 

anatomi genelde düzgün bir çözünürlükte günümüz görüntüleme 

sistemleri ile taranabilir. 

Ba¤ 

dokusu 

Amnionik 

kavit 

Embryonic 

disk 

Endoderm 

fiekil 3-1 Embriyonik ve fetal geliflimin diyagramsal betimlemesi. A: Fertilizasyon esnas›nda insan oositi (x420). B: ‹mplantasyon öncesi maymum embriyosu 

(insan embriyosuna benzer), morula, blastokiste dönüflürken. Ok: sütun segmentasyon bofllu¤u. PV: perivitelin bölge. ZP: zona pelusida. C: Erken iç hücre 

kitlesi ve trofoblastlar› gösteren blastokist çizimi. D: Hücresel ve sinsisyal trofoblast› gösteren 11 günlük insan embriyo kesiti. 

Uterus 

epiteli 

41 

Kan 

damar› 

Uterin 

gland 

Selüler 

trofoblast 

mezoderm 

Primer 

yolk sak 

Sinsityal 

trofoblast 

Girifl 

Bölgesinde 

p›ht›

Bölüm 4 

Tan›mlar 

G‹R‹fi 

EKTOP‹K GEBEL‹⁄‹N TRANSVAJ‹NAL 

SONOGRAF‹S‹ 

Arthur C. Fleischer ● Michael P. Diamond ● Peter S. Cartwright ● Melinda New 

1. Ay›rt edici bölge: ‹ntrauterin gebeli¤in transvajinal 

sonografi ile görülmesi gereken β-hCG de¤eri. 

2. ‹kiye katlanma zaman›: Normal erken intrauterin 

gebelikte β-hCG seviyelerinin ikiye katlanmas› için 

beklenen zaman aral›¤›. β-hCG’nin beklenen normal 

art›fl›, 48 saat içinde %50’ye eflit veya daha fazlad›r. 

3. “Bilinmeyen Konum” Gebeli¤i”: Yerleflimleri (intra- 

veya ekstrauterin) sonografik olarak tespit edilemeyen 

gebelik. 

Uterin ve adneksiyal yap›lar›n transvajinal sonografi ile sonografik 

olarak tan›mlanmas›ndaki son geliflmeler ve insan 

koryonik gonadotropin (hCG) testlerinde yap›lan iyilefltirmeler 

hekimin erken gebeli¤in lokalizasyonunu tan›mlama 

yetene¤ini art›rm›flt›r. Ektopik gebelikte sonografik bulgular›n 

izlenmesi zor olabilse de, ço¤u vakada sonografik bulgular 

tek bir hCG testi veya seri hCG testleri sonuçlar›yla kombine 

edildi¤inde bu oluflumun kesin tan›s› mümkündür. En 

önemlisi, sonografi ektopik gebelik flüphesi olan hastalar›n 

de¤erlendirmesinde hem intrauterin gebeli¤in varl›¤› veya 

yoklu¤unu do¤rulamak, hem de adneksiyal ektopik gebeli¤i 

tan›mlamak için kullan›fll›d›r. Erken tan› ço¤unlukla daha az 

invaziv tedavi seçene¤ine ve cerrahi bir acil olan rüptürün 

önlenmesine olanak sa¤lar. 

Erken ve kesin tan› ektopik gebeli¤i olan kad›nlar›n sonuçlar›n› 

optimize etmede hayati öneme sahiptir. Üstelik, sonografi 

ektopik gebeli¤i olan kad›nlardan medikal yolla tedavi 

edilebilecekler ile cerrahi giriflim gerektirenlerin ay›rt edilmesinde 

hayati bir rol oynar. Ayr›ca, ektopik gebelik içeren 

fallop tüpünün parsiyel veya komplet salpenjektomiye karfl›n 

lineer salpingostomi ile kurtar›lma ihtimali ektopik gebeli¤in 

tespit edilme evresiyle yak›ndan iliflkilidir. Tüp bir kez rüptüre 

oldu¤unda, ço¤unlukla kurtar›lamaz. Bu yüzden en çok istenen, 

ektopik gebelik tan›s›n›n mümkün olabildi¤i kadar erken 

konulmas›d›r. 

Bölüm 4 Ektopik Gebeli¤in Transvajinal Sonografisi 71 

Çeviri: Dr. ‹smet Gün, Dr. Samet Topuz 

E¤er tan› konulmazsa, ektopik gebelik ciddi maternal 

mortalite ve morbiditeye neden olabilir. Ektopik gebelik tüm 

maternal ölümlerin %4 ile %10’undan sorumludur. 1,2 Alt bat›n 

a¤r›s› ve amenore ile baflvuran kad›nlarda ektopik gebelik 

tan›s› ço¤unlukla düflünülmesine ra¤men, ilk muayene eden 

hekim taraf›ndan olgular›n yaklafl›k %70’inde tan› atlanmaktad›r. 

3 Ektopik gebeli¤i oldu¤undan flüphelenilen hastalar›n 

h›zl› ve do¤ru konulan tan›s› önemlidir, böylece zaman›nda 

müdahale ve uygun yönetimn sa¤lanabilir. E¤er erken tespit 

edilebilirse, tubal ruptür öncesi gestasyonel kesenin lineer 

salpingostomi ile cerrahi olarak ç›kar›lmas›, böylelikle tüpün 

ve gelecekte elde edilebilecek gebelik flanslar›n›n korunmas› 

mümkün olabilir. ‹lerlemifl ektopik gebelikler tubal yap›ya, 

ço¤unlukla salpenjektomiyle sonuçlanan önemli zararlar verebilir. 

E¤er kalan tüp de kötü durumda ise, sonuç olarak fertilite 

önemli oranda azalabilir. Hasta bir kez ektopik gebelik 

geçirdi¤inde, gelecekteki gebeliklerinde belirgin bir tekraralama 

riski (yaklafl›k 4’te 1) vard›r. 3 

Erken tan› ektopik gebeli¤in medikal tedavisini alan hastalarda 

da oldukça önemlidir. Medikal tedavi baflar› oran›n›n, 

düflük hCG seviyelerinde (≥10,000) ve fetal kardiyak aktivite 

yoklu¤unda en yüksek oldu¤u izlenmektedir ki bu da tahminen 

serum hCG seviyelerinin yans›tt›¤› tubal muskuler tabakaya 

trofoblastik infiltrasyonun miktar›n› ve konseptusun intrensek 

viabilitesini iflaret eder. Ektopik gebeliklerin önemli 

bir k›sm›n›n karyotip olarak anormal oldu¤u ve spontan olarak 

regrese olabilece¤i ak›ldan ç›kar›lmamal›d›r. 1 Transvajinal 

renkli doppler sonografi (CDS), koryodesiduan›n tüpün içindeki 

rölatif vaskülaritesine ve embriyonik kardiyak aktivitenin 

varl›¤›na veya yoklu¤una dayanarak, hangi tedavi fleklinin en 

uygun oldu¤unun seçiminde (medikal, lokal, metotreksat veya 

KCl enjeksiyonu) önemli bir rol oynayacakt›r. 

Transvajinal sonografinin (TVS) kullan›m›, ektopik gebelikten 

flüphelenilen hastalarda sonografik de¤erlendirilmeyi 

büyük ölçüde gelifltirmifltir. Özellikle intrauterin bir gebeli- 

¤in varl›¤› veya yoklu¤u TVS ile transabdominal sonografiden 

(TAS) yaklafl›k olarak 1 hafta daha önceden saptanabilir. 

Buna ek olarak, ektopik gebelikler taraf›ndan oluflturulan adneksiyal 

kitleler TVS ile daha s›k tespit edilebilirler. 

Ek olarak transvajinal renkli doppler sonografinin (TV- 

CDS) kullan›m›n›n, TVS’de izlenemeyen ektopik gebeliklerin


tespitini daha da gelifltirece¤i görülmektedir. 4,5 Canl› trofoblastik 

dokular tüpün içinde, TV-CDS ile tan›nabilen, tipik bir 

vaskuler halka yap›s› olufltururlar. Bu halka overden ayr›ym›fl 

gibi izlenebilir, ancak fonksiyonel bir korpus luteuma benzer 

flekilde de görülebilir. CDS’nin obstetrik uygulamalar› daha 

sonra 12. bölümde tart›fl›lacakt›r. 

Transvajinal CDS, koryodesiduan›n tüpün içindeki rölatif 

vaskülaritesine ve embriyonik kardiyak aktivitenin varl›¤›na 

veya yoklu¤una dayanarak, hangi tedavi fleklinin en uygun 

oldu¤unun seçiminde (medikal, lokal, metotreksat veya KCl 

enjeksiyonu) önemli bir rol oynayabilir. Asl›nda TV-CDS, etkili 

bir tedavi ile kan ak›m› de¤iflece¤inden, gelecekte medikal 

tedavinin efektifli¤ini takip etmekte rol alabilir. 6 

Bu modalite ve laboratuar testleri ile, ektopik gebelik olas›l›¤›n› 

d›fllama veya varl›¤›n› ortaya koymada çok yüksek bir 

do¤ruluk derecesi (>%90) mümkündür. 7 

‹NS‹DANS 

Farkl› epidemiyolojik çal›flmalar, k›smen tedavi edilmifl salpenjitin 

artm›fl prevalans›n›n oldu¤u kadar gebeli¤in erken 

tan›s› ve hCG seviyelerinin takibinin bir yans›mas› olarak, ektopik 

gebelik insidans›n›n artt›¤›n› göstermektedir. 8,9 Örne- 

¤in ektopik gebeli¤in yafla göre düzeltilmifl insidans› kuzey 

Kaliforniya’da yaflayan 100,000 kad›n için 1972’den 1978’e 

kadar 55.5’ten 84.2’ye yükseldi. 8 Ulus çap›nda ektopik gebeliklerin 

say›s› 1970’te 17,800’den 1978’de 42,000’e yükseldi. 9 

Buna ra¤men ölüm oran› bu periyotta, hasta ve sa¤l›k çal›flanlar›n›n 

ektopik gebelik flüphelerindeki art›fl ve bu durumun 

erken evrelerde tan›s›n›n konulma kabiliyetindeki geliflmenin 

yans›mas› olarak %75 azald›. Ektopik gebeliklerin insidans›, 

salpenjit, geçirilmifl tubal cerrahi, geçirilmifl ektopik 

gebelik veya mevcut progesteron bask›n kontrasepsiyon kullan›m› 

hikayesi olan hastalarda en yüksektir. 10,12 

PATOGENEZ 

Ektopik gebelik terimi, konseptusun endometrial kavitenin 

d›fl›nda bir implantasyonunu ifade eder. Ektopik gebeliklerin 

yüzde doksanbefli tubaldir, ve bunlar›n ço¤unlu¤u da tüpün 

ampuller veya istmik bölümünde oluflur. Geri kalan %5’lik 

non-tubal ektopik gebelikler ise abdomen, over, serviks ve 

retroperitoneal bofllukta oluflur. 

Ampuller tubal gebelikte konseptus, tüpün duvar›nda 

trofoblastik dokuyla çevrili s›v› dolu bir gestasyonel kese 

oluflturmak için fallop tüpü epitelinin alt›na implante olur. 

Fallop tüpü sadece iki ince kas tabakas› içerdi¤inden, trofoblastik 

hücreler tubal duvara derin invazyon yaparak gerilmesine 

ve sonuçta da rüptüre olmas›na neden olabilmektedir. 

Tubal rüptüre ektopik gebelikte gestasyonel kese, komflu damarlar›n 

erozyonuna ba¤l› olarak ço¤unlukla s›v› ve kanla 

çevrelenmifltir. Vakalar›n büyük ço¤unlu¤unda, desiduan›n 

tubal duvardan ayr›lmas› embriyonun ölümüne neden olur. 

Ender vakalarda embriyonun abdomende reimplantasyonu 

ve kan deste¤ini omentum ve mezenterden yeniden sa¤lanmas›yla 

sa¤ kalabilece¤i öne sürülmüfltür. 

Hafif uterin büyüme ve endometrial desidualizasyon ço- 

¤unlukla ektopik gebelikte mevcuttur ve bazen klinik olarak 

saptanabilir. Heterotopik gebelik yoklu¤unda ektopik gebeli- 

¤i olan bir hastaya dilatasyon ve küretaj (D&C) uyguland›- 

¤›nda koryonik villus olmaks›z›n sadece desidual materyal izlenecektir. 

Çal›flmalar gösteriyor ki, bütün ektopik gebeliklerin üçtebiri, 

desidual destek yetersizli¤i ve fetal kay›ba neden olan bir 

faktör olarak, anormal karyotipe sahiptir. 1,12 Ektopik olarak 

implante olan embriyo alt›nc› gebelik haftas›ndan önce öldü- 

¤ü için, desidualizasyon kesintiye u¤ram›fl veya hatal› olabilir. 

13 

Rekürren ektopik gebeli¤in bir di¤er olas› etyolojisi ise 

spermin veya fertilize yumurtan›n kontralateral tüpe transperitoneal 

göçüdür. Muhtemelen bu da tubal duvara gecikmifl 

ve kusurlu bir implantasyonla sonuçlanacakt›r. Ektopik 

gebeli¤in geliflimine katk›s› olan bu faktörler daha iyi anlafl›ld›kça, 

ektopik gebeli¤i önleyebilecek tedbirler tespit edilebilir. 

14 

KL‹N‹K BAKIfi 

Ektopik gebeli¤in geliflimi için önerilen aç›klamalar flunlar› 

içerir; gecikmifl fertilizasyon veya fallop tüpü malfonksiyonuna 

ba¤l› olarak fertilize zigotun gecikmifl geçifli; zigotun tüpten 

gecikmifl pasaj› ile birlikte kontralateral overden ovulasyon; 

zigot pasaj›n›n, pelvik inflamatuar hastal›¤a ba¤l› intratubal 

adezyonlara sekonder obstruksiyonu; endometriozis, 

cerrahi ve di¤er pelvi-abdominal enfeksiyonlar ve uterin kornuya 

komflu tüpün anormal aç›lanmas›. 1 

Pelvik inflamatuar hastal›k için antibiyotiklerin kullan›m› 

öncesinde, tubal inflamasyon, çok daha yüksek oranda 

komplet tubal t›kan›kl›k ve takip eden sterilite insidans›na 

neden oluyordu. Daha önce gebe kalan hastalar aras›nda, ektopik 

gebelik insidans›ndaki son dönemdeki 2-3 katl›k art›fl, 

paradoksik olararak tubal enfeksiyon tedavisi için antibiyotik 

kullan›m›na ba¤lanm›flt›r. 15 Antibiyotikler tubal oklüzyon ve 

k›s›rl›k insidans›n› azaltmakta, ancak ço¤u kad›nda aç›k ancak 

malfonksiyone tüplere neden olmaktad›r. Bunun sonu 

ise, geçirilmifl tubal enfeksiyona sahip olan hastalarda artm›fl 

ektopik gebelik insidans›d›r. Pelvik inflamatuar hastal›k öyküsüne 

sahip hastalara ek olarak, tubal cerrahi geçirmifl, infertilite 

öyküsü olan veya rahim içi araç (IUD) kullanm›fl hastalar, 

artm›fl ektopik gebelik geçirme flans›na sahiptirler. 10 Ektopik 

gebelik iki ucu keskin k›l›ç gibidir, çünkü hem non-viable 

gebelikle sonuçlan›r, hem de hastay› infertil yapabilme 

kabiliyeti vard›r. 11 Hasta bir kez ektopik gebelik geçirmifl ise, 

gelecekteki gebeli¤inde rekürrens flans› 4’te 1 veya 15% veya 

daha fazlad›r. 3 

Birleflik Devletler’de ektopik gebelik insidans› 100’de 1 ile 

400’de 1 aras›ndad›r, ancak baz› populasyonlarda bu oran 32 

canl› do¤umda 1 kadar yüksek olabilmektedir. 1,3 Klinik olarak 

alt abdominal a¤r› ile baflvuran her hastada ay›r›c› tan›da

ektopik gebelik düflünülmelidir, çünkü bazen d›fl gebelik rüptürü 

ile iliflkili ciddi bir komplikasyon olan yo¤un intraperitoneal 

bir kanama olabilir. 16 1990’l› y›llardaki ektopik gebelik 

ve 1930’lu y›llardaki pulmoner tüberküloz aras›nda bir k›yaslama 

yap›labilir; yani tan›mlamadaki klinik semptomlar tip 

ve fliddet aç›s›ndan çok büyük farkl›l›k gösterir. 1 Nitekim, klinisyenler 

art›k “ektopik gebelik de¤erlendirmesini” alt kar›n 

a¤r›s› ile baflvuran do¤urganl›k yafl›ndaki herhangi bir kad›n 

için veya intrauterin bir gebelik teyit edilene kadar düflünmektedirler. 

D›fl gebeli¤in en s›k görülen baflvuru semptomlar› hafifintermitan 

veya devaml›-fliddetli olabilen pelvik a¤r› ve anormal 

vajinal kanamad›r. 17 D›fl gebeliklerdeki klinik semptomlar 

ve rutin laborotuvar bulgular› tek bafl›na tan› için yeterli 

olmamaktad›r. Anormal vaginal kanama hemen hemen bu 

tarz gebelikteki kad›nlar›n dörtte üçünde görülebilir ve düflük 

tehdidi veya spontan düflük gibi birinci trimesterin kanamalar›yla 

kar›flt›r›labilir. Ancak, d›fl gebelik ile uyuflmayan 

kanama veya menstrual geçmifli bulunmamaktad›r. ‹statistiksel 

olarak, vaginal kanamalar ektopik gebelik yerine daha çok 

birinci trimester bulgular›yla ba¤lant›l›d›r (örne¤in; spontan 

tehdit edici düflük, servikal polip veya enfeksiyon). 18 Difüz 

abdominal a¤r› görülmesinin yan› s›ra, serbest intraperitoneal 

kanamadan ötürü peritoneal irritasyon kaynakl› rebaund 

hassasiyet de mevcut olabilir. 

Adneksiyal bir kitlenin varl›¤› ektopik gebeli¤in tan›s› için 

spesifik de¤ildir, gebe hastada olan korpus luteum kisti gibi 

adneksiyel kitleler s›kl›kla gebeli¤in bafl›nda görülebilmektedir. 

Palpabl adneksiyal kitle, tüm vakalar›n üçte birinden daha 

az›nda görülmüfltür ve gebeli¤in rüptüre olup olmad›¤›n› 

göstermez. 19 Her ne kadar yayg›n olmasa da, palpabl adneksiyal 

kitlenin varl›¤› (uterin fundusdan ve her iki overden ayr› 

olmas›), d›fl gebeli¤i yüksek oranda düflündürür. 

Acil durumlarda kuldosentez (arka cul-de-sac’dan s›v›n›n 

transvajinal aspirasyonu); rüptüre d›fl gebelik flüphesi olan 

hastalar›n de¤erlendirilmesinde bir alternatif olmaktad›r. P›ht›laflmam›fl 

kan›n aspirasyonu, hemoperitoneumun mevcut 

oldu¤unu gösterir. Ancak bu bulgular tek bafl›na d›fl gebeli¤in 

tan›s›nda yeterli de¤ildir ve hemorajik korpus luteum, komplet 

ya da inkomplet abortus, ovulasyon ya da kuldosentez neticesinde 

oluflmufl olabilir. Deneyimlerimize göre bu prosedürlerin 

uyguland›¤› ektopik gebeli¤e sahip hastalar›n 

%70’inde pozitif tap mevcut olmas› hastaneye baflvurmalar›ndaki 

en temel sebeptir. 20 Yinede bu hastalar›n %56’s›nda tüpler 

rüptüre olmufltur; intak tubal gebelik tüpün fimbrial 

ucundan kanama yoluyla birkaç litre hemoperitoneum üretebilir. 

Negatif bir kuldosentez genellikle tubal rüptürü d›fllar. 

Yak›n zamanda yay›mlanan bir çal›flmaya göre; hemoperitoneumun 

sonografik bulgular› d›fl gebeli¤i kuldosenteze 

göre daha iyi tespit edebilmektedir. Otörler d›fl gebeli¤in de- 

¤erlendirilmesi esnas›nda TVS uygulanamad›¤› ola¤and›fl› 

durumlar haricinde kuldosentezin aktif rolü olmamas› gerekti¤i 

sonucuna varm›fllard›r. 21 

D›fl gebeli¤in klinik seyri, implante oldu¤u bölgeye ba¤l›d›r. 

22 Tüpün ampullas› ektopik implantasyonun en yayg›n 

Bölüm 4 Ektopik Gebeli¤in Transvajinal Sonografisi 

oldu¤u bölgedir. Di¤er bölgelerde ise d›fl gebelik tüpün duvar›n› 

rüptüre edinceye kadar yay›labilmektedir. Tüpün fimbria 

ucundan peritoneal kaviteye do¤ru kese içeri¤i çekilmifl halde 

tam veya k›smi tubal abort görülebilir. E¤er tüpün fimbrial 

ucu t›kanm›flsa, hematosalpenks ile sonuçlan›r. Tüpün dar 

istmik bölümünde oluflan d›fl gebelikler genellikle tüpün çap›n›n 

küçük olmas›ndan ötürü d›fla do¤ru fliflme yapt›¤›ndan 

gebeli¤in erken safhas›nda rüptüre olur. 

Tüpün interstisyel bölümünde d›fl gebelik oluflmas› yayg›n 

de¤ildir (ektopik gebeliklerin 3%-4%’ü), fakat en ciddi 

potansiyel komplikasyonlara sahiptir. Majör uterin damarlara 

yak›n olan uterusun kasl› bölgesindeki lokalizasyondan 

ötürü gebelik 3-4 ayl›k gestasyona kadar devam edebilmektedir. 

Bunun sonucu uterin arter ve venlerde çok ciddi kanamayla 

sonuçlanabilir. 

Cul-de-sac’taki hematom formasyonu ile sonuçlanan 

kronik d›fl gebelikler oluflabilir. 23 Bu tip hastalarda genellikle 

tekrarlay›c› ve intermitant düflük atefl ile birlikte palpabl solid 

bir kitle mevcuttur. Fizik muayenede genellikle orta hatta belirmifl 

sert pelvik bir kitle mevcuttur ve uterustan ay›rt etmek 

zordur. Cul-de-sac’taki kan›n p›ht›laflm›fl olmas›ndan ötürü 

kuldosentez negatif olabilir. Çok nadir vakalarda konsepsiyona 

ba¤l› embriyo ve bileflenleri hücre içi s›v› kayb› ile litopedyon 

gebeli¤e yol açar. 

‹mplantasyonun nadiren gerçekleflti¤i di¤er bölgeler; intraabdominal, 

ovaryan, servikal ve ekstraperitonealdir. Gerçek 

ve ileri düzeydeki abdominal d›fl gebelikleri normal intrauterin 

gebeliklerden ay›rt etmek zor olabildi¤inden uterusun 

amniyotik keseden ve içeri¤inden ayr› olarak ele al›nmas› gerekmektedir. 

24 Abdominal gebeliklerin baz›lar›; abort olan fetusun 

tüpün fimbrial ucundan geçerek mezenter veya omentuma 

tekrar implante olmas›yla oluflur. 24 Bu gebelikler semptomsuz 

olarak terme kadar devam edebilir ve do¤umun bafllang›c›nda 

zorluklar, büyüme sorunlar›, a¤r› veya do¤umun 

sonlanmas› görülebilir. Ekstraperitoneal d›fl gebelikler çok 

nadirdir ve muhtemelen broad ligament yapraklar› aras›nda 

kesenin patlamas›yla oluflan tubal rüptür sonucu geliflir. 

Rüptür, tüpün fimbrial ucu (peritoneum ile kaplanmam›fl) 

ile z›t tarafl› gevflek 2 kez katlanm›fl broad ligament bölgesi 

aras›nda olur. 24 Tubal içerikler, yumuflak dokuya ve mezosalpinkse 

boflalarak daha sonra o bölgede kalmaya devam ederler. 

HCG ÖLÇÜMÜ 

Erken d›fl gebelik flüphesi olan hastalar›n büyük ço¤unlu¤unu 

do¤ru bir flekilde de¤erlendirebilmek için, sonografik bulgular›n 

kantitatif serum gebelik testi sonucu ile korele edilmesi 

kesinlikle zorunludur. Buna ilave olarak sonografiyi yapan 

kiflinin kullan›lan ölçüm metodunu ve duyarl›l›¤›n› bilmesi 

önemlidir. 

‹drar insan koryonik gonadotropini (hCG) tespit eden 

enzimle ba¤dafl›k immuno ölçümler niceliksel de¤ildir ancak 

çok duyarl›d›r ve klinik ortam›nda rahatl›kla yap›labilir. Bu 

testler gebeli¤in varl›¤›n› veya yoklu¤unu tan›mlarken fayda- 

73

Bölüm 5 

Tan›mlar 

G‹R‹fi 

FETAL B‹YOMETR‹ 

1. Biyometri: fetusun bedensel yap›lar›n› ölçerek gebelik 

yafl›n› hesaplayabilmeyi hedefler. 

2. Bipariyetal çap (BPD): transtalamik planda fetusun 

kafatas›n›n yak›n olan taraftaki en ç›k›nt›l› k›sm›n d›fl 

kenar›ndan, uzak olan taraf›n en ç›k›nt›l› k›sm›n›n iç 

kenar›na uzanan enlemesine çapt›r. 

3. Kar›n çevresi (AC): umbilikal ven ile hepatik venin 

birleflti¤i seviyeden geçen, gerçek bir enlemesine kesitte 

kar›n çevresinin d›fl çeperinin ölçümüdür. 

4. Dolikosefali: daha düzleflmifl görünümlü anormal 

kafatas› flekli. 

5. Brakisefali: daha yuvarlaklaflm›fl görünümlü anormal 

kafatas› flekli. 

6. Bafl katsay›s› (sefalik indeks): BPD’nin, oksipitofrontal 

çapa (OFD) oran›d›r. Bu sayede bafl›n normal, 

brakisefalik ya da dolikosefalik olup olmad›¤›n›n ayr›m› 

yap›l›r. 

Gebeliklerin takibinde, do¤ru hesaplanm›fl gebelik yafl›ndan 

daha de¤erli bir bilgi yoktur. Gebelik yafl›n› bilmek sa¤l›k hizmeti 

verenlere do¤ru zamanda serum testlerini önermeyi, diyabet 

taramas› yapmay›, anti-D immünoglobulin uygulamay›, 

grup B streptokok testini yapmay› ve do¤um zaman›n› belirlemeyi 

sa¤lar. Gebelik yafl›n› hesaplarken son adet tarihini 

(SAT) kullanmak bir y›¤›n belirsizli¤i de beraberinde getirir. 

Bu karmafla özellikle oligoovülasyon, emzirme, hormonal 

kontrasepsiyon kullan›m›na ba¤l› düzensiz ovülasyonu olanlarda 

daha belirgindir. Ayr›ca kad›n SAT’›n› her zaman do¤ru 

hat›rlayamayabilir. Sonuç olarak kesin SAT, ancak baz› 

k›staslar›n varl›¤›nda geçerlidir (Tablo 5-1). Kesin SAT’›n 

varl›¤›nda bile, ilk üçay ya da ikinci üçay›n erken döneminde 

ultrasonografiyle elde edilen bilgiler daha do¤ru bir gebelik 

yafl› hesaplanmas›n› sa¤lar. Biyometri ölçümleri ve gebelik 

yafl›n› birlikte veren; titizlikle ve dikkatlice haz›rlanm›fl tablolar 

oldukça kullan›fll›d›r. 

T‹T‹Z YAKLAfiIMIN ÖNEM‹ 

Literatürde BPD, AC, femur ve orbita gibi ölçümler üzerinden 

fetusun normal büyümesini de¤erlendirmeye yarayan 

Eugene C. Toy ● Philippe Jeanty 


Bölüm 5 Fetal Biyometri 

99 

pek çok tablo ve nomogram bulunmaktad›r. Bu tablolar›n bir 

k›sm› büyük bir özenle ve temel matematik ilkelerine uyularak 

haz›rlanm›flt›r. Ancak bu titizlikten yoksun olarak haz›rlanm›fl 

tablolar da bulunmaktad›r. Günlük kullan›mda hangi 

tablonun seçilece¤i ve o tablonun s›n›rlar›n› bilmek bu aç›dan 

ayr›ca önemlidir. Buna örnek olarak “güvenlik s›n›r›” 

matematiksel bir veri olarak de¤il de, grafik olarak çizilmiflse 

(ya da daha kötüsü güvenlik s›n›r› olmayan bir tablo kullan›l›yorsa) 

do¤ru de¤erlendirme yapmaya engel olabilir. Kullan›lan 

temel ilkeler ortaya konmufl olup, günümüzde bunlarla 

ilgili yaz›l›m programlar› pek çok bilgisayar için haz›r haldedir. 

Bu bölümde sunulan temel tan›mlar, ultrasonografi literatüründeki 

karmafl›k ve sadece ifli bilenlerin anlayabilece¤i 

bir dili çözümlemeye yarayacakt›r. Bu sayede incelenen çal›flman›n 

uygun yap›l›p, yap›lmad›¤›n› de¤erlendirebilme imkan› 

do¤acakt›r. 

NEDEN FETAL B‹YOMETR‹? 

Ultrasonografi geliflmeden önceki zamanlarda fetusun ölçümleri 

radyolojik tekniklerle yap›labilmekteydi. Ultrasonografinin 

geliflimiyle fetusun kemik ve yumuflak dokular›n›, 

X ›fl›n›yla yap›landan, daha do¤ru ve h›zl› flekilde ölçmek 

mümkün olmufltur. Fetusun büyümesi çok h›zl› oldu¤undan 

BPD ve femur uzunlu¤u (FL), 1–2 hafta içinde belirgin olarak 

de¤iflmektedir. Bu ölçümler sayesinde afla¤›daki sorulara 

yan›t bulunur: 

1. Fetusun yafl› nedir? 

2. Fetusun boyutlar› gebelik yafl›yla uyumlu mu? 

3. Malformasyon içeriyor mu? 

‹lk soru modern do¤um hekimli¤i içinde mutlak bir öneme 

sahiptir. Rutin ultrasonografi uygulamas›n›n olmad›¤› ülkelerde 

en s›k ultrasonografi indikasyonu da yine bu soruya 

aranan yan›tt›r. 

Fetusun büyümesinin de¤erlendirilip, varsa geliflme gerili¤inin 

saptanmas› da çok önemlidir. Zira geliflme gerilikli 

bebeklerde ölüm ve ciddi hastal›k (morbidite) riski artm›flt›r. 

Perinatal ölümlerin geleneksel nedenlerinde ciddi bir 

azalma olmas›nda, konjenital anomalilerin tan›s› önemli bir 

yere sahiptir. Anomalinin varl›¤› fetusun ölçümlerini de etkileyebilir. 

Üstelik fetal biyometrik ölçümleri yaparken fetusun 

organlar›n›n da de¤erlendirmesi yap›lmal›d›r. Amerikan Ul-


Tablo 5-1 

Düzenli adet olma öyküsü 

Adetler aras›nda normal zaman aral›¤›n›n olmas› (22–34 gün) 

SAT’tan önceki son 3 ayda hormon tedavisinin (oral kontraseptifler 

veya di¤erleri) kullan›lmam›fl olmas› 

Hastan›n SAT konusunda emin olmas› (takvime iflaretleme yapmas›) 

SAT’tan bu yana lekelenme ya da kanama görmemesi 

SAT’›n yap› ve süre olarak normal olmas› 

trasonografi Enstitüsü (AIUM) bu konuda bir k›lavuz haz›rlam›flt›r 

(Tablo 5–2). 

FETAL B‹YOMETR‹N‹N ‹LKELER‹ 

Normal De¤erler Ne Kadar Sapma 

Gösterir? 

Her gebelik haftas›na göre incelenen de¤iflkenin normal de- 

¤erlerinin elde edilmesi (ortalama, normalin alt ve üst limitleri), 

incelenen fetusun ölçülen de¤iflken aç›s›ndan gebelik 

yafl›yla uyum içinde oldu¤unu gösterir. Bu amaçla veri toplan›rken 

kesitsel ya da uzunlamas›na yöntemler seçilebilir. Bu 

iki yöntem aras›ndaki farklar afla¤›da aç›klanm›flt›r. 

Tablo 5-2 

Kafa, bafl, boyun 

● Beyincik 

● Koroid pleksus 

● Sisterna magna 

● Beyin yan ventrikülleri 

● Orta hatta falks 

● Kavum septum pellisidum 

● Üst dudak 

Gö¤üs kafesi 

AIUM’UN FETUSUN ANATOM‹K 

DE⁄ERLEND‹RMES‹ ‹Ç‹N ÖNER‹LER‹ 

● Kalbin 4 odac›k görüntüsü ve e¤er teknik olarak mümkünse kalbin 

ç›k›fl yollar› 

Kar›n 

● Mide (varl›¤›, boyutu, yerleflimi) 

● Böbrekler 

● Mesane 

● Umbilikal kordonun bat›na girifl yeri 

● Umbilikal kordondaki damar say›s› 

Ekstremiteler 

● Kollar ve bacaklar: varl›klar› ya da yokluklar› 

KES‹N SAT ‹Ç‹N KISTASLAR 

Cinsiyet 

● Düflük riskli gebelerdeki tek t›bbi indikasyonu ço¤ul gebeliklerin 

de¤erlendirilmesidir. 

Kaynak: Obstetrik Ultrasonografi Muayenesi için AIUM’un Uygulama K›lavuzu 

Hasta seçimi 

Gebelik yafl›n›n ± 1 gün farkla hesaplanabildi¤i, in vitro fertilizasyon 

yap›lan hastalar, tarihlerin kesine yak›n hat›rlanabildi¤i 

hasta grubudur. Ovülasyon indüksiyonu ve inseminasyonun 

yap›ld›¤› hastalarda ise hata pay› biraz daha belirgindir 

(± 3 gün). E¤er düzenli bir flekilde vücut s›cakl›¤› ölçümü 

yap›larak yumurtlaman›n zaman› tayin edildiyse ya da 

döllenme zaman›ndan kesin olarak emin olmak mümkünse, 

bu bilgiler arac›l›¤›yla da gebelik yafl› kesin olarak hesaplanabilir. 

Hasta seçimindeki bir di¤er yol da düzenli adetleri olan, 

SAT’›ndan emin ve gebeli¤in erken dönemlerinde (< 14 hafta) 

ultrasonografi çekilerek sa¤lamas› yap›lan hastalar› kullanmakt›r. 

Adetlerinin zaman› konusunda kuflkular› olan 

hastalar, fetal biyometri çal›flmalar›na dahil edilmemelidirler. 

Bu k›staslara ek olarak, hastalarda gebelik yafl›n›n do¤rulu¤una 

etki edebilecek t›bbi, cerrahi ve obstetrik komplikasyonlar›n 

bulunmad›¤›ndan da emin olunmal›d›r. Tercihen hastalar, 

do¤umu 38–42 haftalar aras›nda gerçekleflen ve konjenital 

anomali veya büyüme gerili¤ine ait bulgu tafl›mayanlar 

aras›ndan seçilmelidir. 

Çal›flma Türleri: Kesitsel ya da 

Uzunlamas›na? 

Fetusun büyümesi iki ayr› türdeki çal›flmayla incelenebilir: 

kesitsel ya da uzunlamas›na. Kesitsel çal›flmada pek çok özelli¤e, 

gebelik boyunca sadece bir kez bak›l›r. Uzunlamas›na 

çal›flmada ise az say›daki fetus, ard›fl›k olarak incelenir. 

Kesitsel çal›flmalar baz› önemli yararlar sa¤lamaktad›rlar: 

(1) nispeten k›sa bir zamanda tamamlanabilir, (2) hastalar 

sadece bir kez muayene edildi¤inden verilerin toplanmas› kolayd›r 

ve (3) istatistiksel de¤erlendirme kolayd›r. Di¤er taraftan 

önemli zaaflar› da vard›r: (1) bireysel büyüme özelliklerini 

tafl›mazlar (“toplumun” büyüme özelliklerini gösterirler), 

(2) kesitsel çal›flmalardaki verilerin istatistiksel incelemesi, 

uzunlamas›na çal›flmalarda elde edilenlerinki kadar uygun 

sonuçlar vermeyebilir, (3) anormal büyüme e¤risine sahip fetuslar›n 

ve/veya gebelik yafl›n›n iyice de¤erlendirilemedi¤i 

hastalar›n çal›flmaya al›nmas› tehlikesi vard›r ve (4) olgu say›s›n›n 

fazlal›¤› nedeniyle yenido¤anlar›n takibi sorunludur. 

Bu sonuncu durum nedeniyle e¤rinin erken ve geç gebeli¤e 

ait bölümlerinde uç de¤erler ortaya ç›kar. 

Oldukça s›k yap›lan bir hata, her fetusun sadece 1 kez incelenmifl 

olmas› kural›n›n çi¤nenmesidir. Bu kurala uyulmad›¤›nda 

sapma de¤erlerinde bozulma ve güvenlik s›n›rlar›n›n 

do¤rulu¤unda kuflku meydana gelmektedir. Buna ra¤men 

makalelerde hala “150 hasta toplam 215 kez muayene edildi” 

ifadesine rastlanmaktad›r. 

Uzunlamas›na çal›flmalar›n birçok yarar› vard›r: (1) gebelik 

yafl› az say›daki hasta için hesaplan›r, (2) gebelik yafl› sadece 

erken gebelikte, bir kez hesaplan›r, (3) anormal büyüme 

e¤rileri kolayca tan›n›r, (4) istatistiksel incelemelerde kuvvetli 

uyum ve hesaplama kolayl›¤› vard›r. Ne yaz›k ki, çal›flmalar›n 

do¤as› nedeniyle ayn› fetusun tüm gebelik boyunca incelenmesi 

flartt›r. Bu nedenle veri toplanmas› uzun zaman al›r 

ve annelerin takipleri aksatmadan gelmesini sa¤lamak gerekir. 

Matematiksel, biyolojik ve epidemiyolojik olarak uzunlamas›na 

çal›flmalardan elde edilen verilerin daha de¤erli oldu- 

¤unu gösteren pek çok kan›t bulunmaktad›r.

Denklemlerden Tahmin Etme 

Fetal biyometrinin amac› fetusa ait bilgilerin tahmin edilmesi 

ve sonras›nda yap›lan tahminin ne kadar uyumlu oldu¤unun 

do¤rulamas›n›n yap›lmas›d›r. Grafiklerin x do¤rusu üzerinde 

ya da nomogramlar›n sol ucunda belirtilen de¤iflkenler (ör: 

gebelik yafl›) saptanan de¤er ad›n› al›r. y do¤rusundaki de¤iflken 

ise tahmin edilen de¤er olarak an›l›r. S›k yap›lan bir hata 

da tahmin edilen de¤eri kullanarak, saptanan de¤eri bulmaya 

çal›flmakt›r. Buna örnek olarak BPD ölçüldükten sonra, yaz›y› 

sa¤dan sola do¤ru okumaya çal›flarak, gebelik yafl› kolonunda 

bak›p yafl› elde etmeye çal›flmak gösterilebilir. Matematiksel 

olarak “iki yönlü” okuma do¤ru de¤ildir. Bu flekilde yap›lacak 

uygulaman›n uygunsuzlu¤unun bir di¤er nedeni de güvenlik 

s›n›r›n›n hatal› ölçekte temsil edilmesidir (ya da bulmak 

mümkün olmaz). Bu durum biraz kafa kar›flt›r›c› gibi görünmektedir. 

Veriler toplan›rken saptanan de¤er ile tahmin 

edilen de¤er aras›ndaki iliflki, tahmin edilen de¤erle saptanan 

de¤er aras›ndakinden farkl›d›r! E¤er BPD 45 mm ölçüldüyse 

buna karfl›l›k gelen gebelik haftas› 19’dur. Buradan hareketle 

19 hafta için ortalama BPD de¤eri 45 mm olmal›d›r. Gerçekte, 

Tablo 5–3’te gösterilen ve yukar›da anlat›lan karelerin toplam› 

tekni¤ine göre tahmin edilen de¤er 46 mm olacakt›r. 

Güvenlik S›n›rlar› Nas›l Hesaplanmal› 

Ortalama büyümeyi hesaplayabildikten sonra, bireyin normalden 

ne kadar sapma gösterebilece¤i ve bunun nereye kadar 

hala normal kabul edilebilece¤i sorusu gündeme gelmektedir. 

Ayn› soruyu istatistik terimleri içinde soracak olursak, “Normale 

göre da¤›l›m nedir?” demek gerekir. Bu da¤›l›m› de¤erlendiren 

istatistiksel de¤iflken standart sapmad›r. Standart sapma 

küçüldükçe, ele al›nan örne¤in ortalamaya göre farkl›l›¤› 

da azalmaktad›r. Standart sapma ayr›ca normalli¤in istatistiksel 

s›n›rlar›n› tan›mlamada da kullan›lmaktad›r. Bu de¤erler 

güvenlik s›n›r› olarak adland›r›lmaktad›r (fiekil 5–1 ve 5–2). 

Geleneksel olarak güvenlik s›n›rlar› 5. ve 95. yüzdelik dilimler 

(± 1.66 standart sapma) ya da 1. ve 99. yüzdelik dilimler (± 

2.38 standart sapma) olarak kabul edilirler. ‹ki standart sapma 

toplumun %95’ine karfl›l›k gelmektedir ve bu da %2.5’u normalin 

alt›nda, %2.5’u da normalin üzerinde demektir. En alt 

ve üstteki yüzdelik dilimlerin d›fl›ndaki de¤erler anormal kabul 

edilmektedir. Ak›lda tutulmas› gereken bir baflka konuysa 

s›kl›kla kullan›lan 5. ve 95. yüzdelik dilimlerin, incelemeye al›nan 

toplumun %10’unu normal de¤erlerin d›fl›nda tutaca¤›d›r. 

Fakat bu durum, incelenen kiflinin anormal oldu¤u fleklinde 

yorumlanmamal›d›r. Yap›lan ölçümlerde elde edilen de¤erlerdeki 

farkl›l›klara ra¤men, standart sapmada anlaml› de¤ifliklikler 

olmuyorsa ele al›nan denklemin öngörme yetene¤inin 

yüksek oldu¤u kabul edilir. Standart sapmada de¤iflkenli¤in 

olmamas› Bartlett testi veya Levene testiyle irdelenebilir. 

Çal›flman›n yöntemi ve yap›lan istatistiksel inceleme, elde 

edilecek biyometrik bilginin güvenilirli¤ini ve en iyi biyometri-gebelik 

yafl› uyumunu verecek matematiksel modelin oluflumunu 

etkileyebilir. Ultrasonografi yapan kifli için hangi 

denklemin kullan›laca¤› önemli bir konudur. Seçilecek olan 

denklem genifl örneklem büyüklü¤üne sahip bir çal›flmadan 

elde edilmifl ve çok say›da ba¤›ms›z de¤iflkeni kullanan bir yap›da 

olmal›d›r. Denklem, e¤rinin uçlar›n› eflit flekilde temsil 

etmelidir. E¤er tüm bu k›staslar› karfl›layan birden fazla 

denklem varsa, kesitsel çal›flma yerine e¤ri temelli uzunlamas›na 

yap›lm›fl olan çal›flma seçilmelidir. Dikkat edilmesi gere- 

Bölüm 5 Fetal Biyometri 

101 

ken bir baflka konuysa çal›flman›n incelenen gebelik haftas›n› 

kapsayacak flekilde yap›l›p yap›lmam›fl oldu¤udur. Baz› çal›flmalar 

femurun sadece 12.-22. haftalar aras›ndaki büyümesini 

tarif ederler. Tan›mlanan haftalar›n d›fl›nda bu çal›flmay› 

kullanmak uyumsuz sonuçlar do¤uracakt›r. 

Bir de¤erden gebelik yafl›n›n hesaplanmas›n› sa¤layan 

tablo tersine bir ifllem için, yani gebelik yafl›ndan elde edilmifl 

de¤erin uygunlu¤unu hesaplamak için kullan›lmamal›d›r. 

Afla¤›da sunulan denklemler, aksi belirtilmedikçe Jeanty 

ve arkadafllar›na aittir. E¤ri kullan›lmas›n›n mant›¤› yukar›da 

aç›klanm›flt›r. Yay›nlanm›fl tüm e¤rileri tart›flmak, bu bölümün 

hedefinin d›fl›ndad›r. K›lavuzlar okuyucuya hangi e¤rinin 

kullan›m aç›s›ndan kullan›fll› oldu¤unu anlamada yard›mc› 

olacakt›r. Tek bafl›na yeterince uygun olmay›p, bir araya 

getirildi¤inde ortalama olarak mükemmelleflen “birlefltirilmifl” 

e¤rilerden kaç›n›lmal›d›r. 

Tüm nomogramlarda ölçülen de¤er sol kolonda, tahmin 

edilen de¤erse sa¤ kolonda listelenmektedir. Bunu standart 

hale getirmek için geçmiflte yo¤un emek harcanm›flt›r. Tüm 

ölümler ayn› üniteler kullan›larak belirtilmektedir: milimetre, 

SAT’›n ilk gününden itibaren hafta + gün ve gram. 

GEBEL‹K YAfiININ TAHM‹N ED‹LMES‹ 

Tan›m 

Gebelik yafl›n› tahmin etmede farkl› yollar kullan›labilir. Döllenme 

yafl› SAT’›n ilk gününden hesaplanmaktad›r. Teorik 

olarak yumurtlaman›n meydana geldi¤i zamana 2 hafta eklenerek 

hesaplanan gebelik yafl›, genellikle kabul edilen de¤iflkendir. 

Bu yöntemin adete göre hesaplanan gebelik süresine 

üstünlü¤ü, oligomenore ve gecikmifl yumurtlama gibi sorunlar› 

ortadan kald›rmas›d›r. 

Haftalar say›l›rken, içinde bulunulan hafta yerine tamamlanm›fl 

hafta üzerinden hesap yap›l›r. Bu hesapla SAT’› 1 Ocak 

olan hasta, 1 fiubat’ta gebeli¤inin 4. haftas›nda olacakt›r. 

Gebelik Yafl›n›n De¤erlendirilmesinde 

Önerilen De¤iflkenler 

Bu bölümdeki tüm tablolarda gebelik yafl› teorik olarak normal 

adet döngüsüne göre (döllenme tarihinden 15 gün öncesi), 

hafta ve gün olarak gösterilmektedir. Günler haftalar›n 

yan›nda ondal›k sistem yerine (+ gün) olarak gösterilerek dönüfltürme 

s›ras›nda meydana gelecek kar›fl›kl›klar›n önüne 

geçilmeye çal›fl›lm›flt›r. Ölçümler santimetre yerine milimetre 

olarak verilmektedir. Bunun nedeni Uluslararas› Üniteler 

Sistemi’nin birincil üniteden ikincil üniteye do¤ru 103 olarak 

artacak flekilde (bin, milyon, milyar, binde bir, piko, vs.) yapt›¤› 

düzenlemenin santimetreyi içermemesidir1 . 

Gebelik yafl›n› tahmin etmek için önerilen de¤iflkenler 

afla¤›da verilmifltir. 

Gebelik kesesi 

Endovajinal probla yap›lan ultrasonografik incelemede, tipik 

olarak embriyo ya da yolk kesesi görülmeden önce içi anekoik, 

çevresi ekojenik halka fleklinde bir yap› olarak gözlemlenir. 

Ortalama çap›n›n hesaplanmas› için üç ortogonal planda al›nan 

ölçümler kullan›l›r. Bu yolla elde edilmifl ortalama kese

Bölüm 6 

Tan›mlar 

G‹R‹fi 

DO⁄UMSAL KALP HASTALIKLARININ 

PRENATAL TANISI 

1. Kardiyovasküler profil skoru: fetal kalbin iyilik durumunu 

gösteren ve zay›f prognoz ile iliflkili bulunan 

semikantitatif skorlard›r. Befl kategoriden oluflur: Hidrops, 

venöz Doppler, arteriyel Doppler, kalp boyutu 

ve anormal myokard fonksiyonu. 

2. Do¤umsal kalp hastal›¤›: kalbin gelifliminin bafllay›p tamamland›¤› 

4-8 haftalar aras›nda (konseptüel yafl) ortaya 

ç›kan ve do¤umda mevcut olan kalp defektleridir. 

3. Doppler ekokardiyografi: fetusda ultrasonik görüntüleme 

rehberli¤inde fizyolojik de¤erlendirme yap›lmas›n› 

sa¤layan tekniktir. Fetal dolafl›mda seçilen herhangi 

bir bölgeden kan ak›m h›z› örneklenebilir ve 

renk veya velosite (pulsed Doppler sonografi) ile gösterilebilir. 

Fetusda triküspid kapak regürjitasyonu gibi 

yüksek h›zdaki jetlerin de¤erlendirilmesinde kontinü 

Doppler sonografi kullan›l›r. 

4. Disritmi: normal kardiyak siklusde, her biri ventriküler 

kontraksiyon ile devam eden düzenli atriyal kontraksiyonlar 

söz konusudur, bunun d›fl›ndaki herhangi bir 

anormal ritim disritmidir. 

5. Fetal konjestif kalp yetersizli¤i: fetal dolafl›mdaki yetersiz 

doku perfüzyonu durumudur. Fetal sirkülasyon 

ve vital organlardaki kan ak›m› sensörleri taraf›ndan 

tetiklenen reflekslerle ortaya ç›kar. 

6. Fetal ekokardiyografi: fetal kardiyak anatomi ve fizyolojinin, 

ekstrakardiyak damarlar›, periferal arter ve 

venleri de kapsayacak flekilde detayl› ultrasonik muayenesidir. 

Fetusda do¤umsal kalp hastal›klar› ve konjestif 

kalp yetersizli¤inin tan›s›nda kullan›lan bir testtir. 

7. Fetal kalp taramas›: fetal kalbin 4 boflluk görüntüsü 

(temel) ve ç›k›fl yolu görüntülerini (geniflletilmifl temel) 

de¤erlendirmelerini içeren k›sa sonografik muayenesidir. 

Kardiyovasküler sistem fetusun iyilik hali hakk›nda çok genifl 

bilgiler sa¤lar. Noninvaziv tekniklerin, özellikle ultrasonografinin 

h›zl› geliflmesi bu de¤erlendirmeyi kolaylaflt›rmaktad›r. 

Fetus, ultrasonik teknoloji ve di¤er fetal de¤erlen- 

Bölüm 6 Do¤umsal Kalp Hastal›klar›n›n Prenatal Tan›s› 121 

James Huhta ● Ana Luisa Neves 


dirme tekniklerindeki h›zl› de¤iflimler nedeniyle yeni bir 

hasta grubu haline gelmifltir. Fetal biofiziksel profil fetal iyilik 

halindeki de¤ifliklikleri saptamakta faydal›d›r ve beyin 

fonksiyonlar›ndaki de¤ifliklikleri de de¤erlendirebilir. 1,2 Fetusun 

kardiyak de¤ifliklikler nedeniyle erken do¤urtulma 

karar›, pre ve postnatal risklerin birlikte hesaplanmas› sonucu 

verilmelidir. Fetusta kardiyovasküler de¤iflikliklerin 

di¤er organ fonksiyonlar›yla etkileflimi henüz tam anlafl›lamam›flt›r. 

Bu nedenle herhangi bir de¤erlendirme obstetrisyen, 

perinatolojist, kardiyolog ve neonatolojilerden oluflmufl 

bir ekip gerektirir. 3,4 

Kardiyak defektler Amerika Birleflik Devletlerinde bebek 

ölümlerinin en s›k nedenidir. 5 Yaklafl›k 1000 canl› do¤umda 

8 olan s›kl›k oran›, spontan abortuslarda, ölü do¤anlarda ve 

erken gebelik haftalar›ndaki bebeklerde daha yüksektir. 6 

Kalp defektlerinin etyolojisinin bilinmemesine ra¤men, populasyon 

çal›flmalar› çok say›da faktörün do¤umsal kalp hastal›¤› 

riskini artt›rd›¤›n› düflündürmektedir. Do¤umdan 

sonra ilk 1 yaflda kalp cerrahisi gerektiren ciddi do¤umsal 

kalp hastal›¤› s›kl›¤› ise 1000 canl› do¤umda 2,5-3 civar›ndad›r. 

Orta derecede ciddi olan formlar ise 1000’de 3’lük k›sm› 

oluflturur. 7 

Maternal folat eksikli¤i gibi çeflitli faktörler konotrunkal 

defektler, nöral tüp defektleri, orofasiyal defektler ve 

ekstremite anormallikleri gibi anomalilerle beraber olabildi¤i 

gibi artm›fl spontan düflük oran› ile de beraberdir. 8-11 

Do¤umsal kalp hastal›klar›n› engelleyecek herhangi bir 

strateji prekonsepsiyonel folik asid deste¤i ve dengeli bir 

beslenme içermelidir. 12,13 Diyafragma hernisi, kistik adenomatoid 

malformasyon, omfalosel ve atrioventriküler 

malformasyonlar gibi yap›sal malformasyonlar kadar intrauterin 

büyüme gerili¤i, hidrops, indometasin ile tokolitik 

tedavi ve fetal anemi gibi patofizyolojik durumlar da 

azalm›fl efektif kardiyak output ile birlikte olabilir. 14 Bu durumlarda 

kardiyovasküler profil skorunu, fetal konjestif 

kalp yetersizli¤inin varl›¤› ve ciddiyetinin de¤erlendirilmesinde 

kullan›r›z. 15 

KARD‹YAK ANATOM‹ VE FETAL DOLAfiIM 

Kardiyak anatominin iyi anlafl›lm›fl olmas›, klinik ekokardiyografinin 

uygun yorumu için flartt›r. Normal kalpte, sa¤ atriyum 

kardiyak kitlenin sa¤ ön k›sm›n› oluflturur. D›fl duvar-


lar› venöz komponentler taraf›ndan yap›land›r›lm›flt›r (superior 

ve inferior vena cava ve koroner sinüsün boflald›¤›) ve ön 

k›s›mda üçgen fleklindeki apendaj› aortan›n sa¤ duvar›n› çevreleyecek 

flekilde uzan›r. Dahili olarak atriyumun düz yüzeyli 

venöz komponenti ile birleflir. Terminal krestten bafllayan 

taraks› kaslar sa¤ atriyumun serbest duvar ön yüzü boyunca 

paralel seyrederler. 16 

Atriyal septum interatriyal (sa¤ ve sol atriyum aras›) ve 

atriyoventriküler (sa¤ atriyum ve sol ventrikül aras›) olmak 

üzere iki komponente sahiptir. ‹nteratriyal k›s›m nisbeten 

küçüktür ve en belirgin özelli¤i fossa ovalisdir. Fetal ve neonatal 

dönemde, fossa ovalisin valvi ka¤›t inceli¤inde, translüsen 

bir membran fleklindedir. Fossa ovalisin tersine, foramen 

ovale iki atriyum aras›nda bir geçifl sa¤lar. Limbusun anterosuperior 

yüzü ile fossa ovalis valvi aras›ndan uzan›r, ard›ndan 

naturel valvüler perforasyon arac›l›¤›yla (ostium sekundum) 

sol atriyuma aç›l›r. 

Sol atriyum, orta hatta posterosuperior bir odac›kt›r, 

pulmoner venöz kan› alarak mitral kapak kanal›yla sol ventriküle 

ulaflt›r›r. Sol superior vena kava persiste etti¤i zaman, 

direne oldu¤u koroner sinüs genellikle oldukça genifltir, 

baz› vakalarda sol atriyal duvar›n belirginleflmesine neden 

olabilir bu da desendan torasik aorta ile kar›flt›r›labilir. 

Sa¤ tarafda oldu¤u gibi sol atriyum da serbest duvar ve septuma 

sahiptir. Serbest duvar kubbe flekillidir, pulmoner 

venleri al›r ve parmak fleklinde bir apendaj› vard›r. Sol atriyum 

taraks› kaslara sahip de¤ildir ve krista terminalis 

yoktur. 16 

Atriyoventriküler kapaklar kan ak›m›n›n tek yönlü 

olmas›n› sa¤lar ve atriyum ve ventrikülleri elektriksel olarak 

ay›r›r. Her kapak 5 komponente sahiptir. Anulus, lifletler, 

kommissurlar valvüler aparatusu flekillendirir, tendinöz 

kordlar (chordae tendineae) ve papiller adeleler ise 

tensör aparatlar› oluflturur. Her iki kapa¤›n da anülüsü, 

tam planar olmaktan çok biraz eyer fleklindedir ve lifletlerin 

bafllad›¤›, fibroz dokudan oluflan bir halka fleklindedir. 

16 

Anatomik olarak, sa¤ ventrikül inlet, trabeküler ve outlet 

olarak üçe ayr›labilir. Üç parçal› odac›k yap›s›, sa¤ ventrikülün 

embriyolojik geliflimi ile iliflkilidir. ‹nlet k›s›m triküspid 

kapa¤›n oldu¤u bölgedir ve s›n›rlar› kordal insersiyon 

ile belirlenir. Anteroapikal olarak belirgin kas bandlar› 

septumdan serbest duvara do¤ru geçer ve trabeküler bölgeyi 

ay›r›rlar. Septal band, genifl ve uzun köke ilaveten küçük 

inferior ve anterior limbleri ile Y fleklinde bir yap›d›r. 

Bu iki limb, s›ras›yla outlet septumu kucaklar ve medial triküspid 

papiller adeleyi meydana getirir. Apikal olarak, septal 

band apikal trabekülasyonlarla birleflir ve anterior triküspid 

papiller adele taban›na eklenen moderatör band› 

oluflturur. 

Sol ventrikül, septal ve serbest duvar komponentlerinden 

oluflan sol arka boflluktur, girifli ve ç›k›fl›, s›ras›yla 

mitral kapak ve aort kapa¤› taraf›ndan oluflturulur. 

Ventriküler apeks düz, yüzeysel trabekülasyonlarla karakterizedir 

ve septal yüzeyin 1 / 2 -1/3 apikal k›sm› ince trabeküllüdür. 

16 

‹ntrauterin hayatta, vena kava superiordan gelen oksijeni 

düflük kan sa¤ atriumdan triküspid kapak arac›l›¤› ile 

sa¤ ventriküle geçerken, inferior vena cava yoluyla gelen 

yüksek oksijenli plasental ak›m östakian valv taraf›ndan foramen 

ovale ve sol atriyuma yönlendirilir. Sonuçta, iyi oksijenlenmifl 

kan sol kalp taraf›ndan koroner arterlere, üst 

ekstremitelere ve h›zla geliflen santral sinir sistemine tafl›n›r 

(fiekil 6-1). 

Fetal hayat boyunca, patent duktus arteriyozus varl›¤› 

aort ve pulmoner arter bas›nçlar›n›n eflit olmas›na ve fizyolojik 

pulmoner hipertansiyona yol açar. Böylece fetal ve neonatal 

hayat boyunca sa¤ ventriküler hipertrofi mevcuttur ve sa¤ 

fiekil 6-1. Fetal dolafl›m. Fetal kalbin yolaklar› ve örnek oksijen satürasyon 

de¤erleri (rakamla). Sol taraf yolu (k›rm›z›), umblikal venden(UV) gelen iyi 

oksijenleflmifl kan duktus venozus (DV) (veya karaci¤erin sol yar›s›), inferior 

vena kava (IVC), foramen ovale (FO), sol atriyum (LA) ve ventrikül (LV), 

asendan aort (AO), aortik istmus yoluyla desandan AO ya ulafl›r. Superior 

vena kava (SVC) ve IVC’den gelen deoksijene kan ise sa¤ atriyum (RA), ventrikül 

(RV), pulmoner kök (PA) ve duktus arteriyozus (DA) dan oluflan sa¤ 

taraf yolunu (mavi) oluflturur. (CA, kommon karotis arter, FOV, foramen 

ovale valvi, LHV, sol hepatik ven; LP, sol portal branfl; MHV, medial hepatik 

ven; MP, portal ana kök; PV, pulmoner ven, RHV, sa¤ hepatik ven; RP, 

sa¤ portal branfl (Kriserud T.Physiology of the fetal circulation. Seminars in Fetal 

and Neonatal Medicine 2005; 10(6): 493-503).

ventrikül kal›nl›¤› sol ventrikül gibidir. Fetal ventriküler bas›nçlar, 

fetal duktal konstriksiyon gibi sa¤ ventrikül ve pulmoner 

arter bas›nçlar›n› sol ventrikül bas›nc›n›n üstüne ç›kartan 

nadir haller d›fl›nda eflittir. Fetusda, pulmoner ve sistemik 

dolafl›mlar ayr› oldu¤u için, her ventrikülün at›m hacmi 

kendi ön yük, arka yük ve kontraktilitesine ba¤l›d›r. Ventriküller 

ortak kalp h›z› ve foramen ovale sayesinde benzer 

olan atriyal bas›nçlarla ba¤lant›l›d›r. Ba¤lant›l› olduklar› bir 

baflka fley de ventriküler septum ve geniflçe duktus arteriyozus 

aç›kl›¤› sonucu ortak arteriyel bas›nçlard›r. Sa¤ ve sol atriyal 

bas›nçlar foramen ovale nedeniyle daima eflittir, ventrikül 

bas›nçlar› da duktus arteriyozus nedeniyle eflittir. Sol ventrikül 

vücudun üst k›sm›na ve serebral dolafl›ma kan gönderirken, 

sa¤ ventrikül pulmoner arterlere ve duktus arteriyozus 

kanal›yla vücudun alt k›sm›na ve plasentaya gönderir. 

Vücudun üst ve alt vasküler yataklar› ise aortik istmus yoluyla 

iliflkilidir. 17 

Paralel ventriküler ejeksiyona özgü özellik, bir ventrikülün 

ön yükünün artmas› durumunda, o ventrikülün 

outputu düflerken, di¤er ventrikül outputunun kompansatuvar 

olarak artmas›d›r. Do¤umsal kalp hastal›klar›nda s›kl›kla 

görülen kalp boflluklar›n›n disproporsiyone büyümelerinin 

nedeni budur. Paralel dolafl›mda ventriküler outputlar farkl› 

olabilir ve kalbin bir yan›n›n obstrüksiyonunda, di¤er taraf 

çal›flmas›n› art›rabilir, hatta bütün dolafl›m› tek bafl›na 

sa¤layabilir (Bkz. fiekil 6-1). 17 

Tablo 6-1 

Bölüm 6 Do¤umsal Kalp Hastal›klar›n›n Prenatal Tan›s› 

123 

Kalp h›z›n›n fetal kombine kardiyak output üzerine etkisi 

postnatal dönemden daha belirgindir. Fetus 50-200 aras›nda 

de¤iflen kalp h›z›na sahiptir ve bu düzeylerde ventriküllerin 

at›m hacimleri yeterli kombine kardiyak outputu ve doku 

perfüzyonunu idame ettirmeye adapte olabilir. Bu s›n›rlar›n 

d›fl›ndaki h›z s›kl›kla kalp yetersizli¤i ile sonuçlan›r. Kardiyak 

outputun major belirleyicisi fetal ventrikülün arka yüküdür. 

Ejeksiyona direnç oluflturan herhangi bir etki hem sistolik 

hem de diyastolik fonksiyonlar üzerine etki ederek ventriküler 

at›m hacmini düflürecektir. 

FETAL KALP ‹NCELEMES‹ 

Fetal ekokardiyogram fetal kalp taramas› ile kar›flt›r›lmamal›d›r. 

‹kisi aras›ndaki fark tablo 6-1’de gösterilmifltir. ‹nternasyonal 

Obstetrik Jinekoloji Ultrason Derne¤i’nin önerileri 

göz önünde bulundurulmal›d›r. 18,19 

Fetal Kalp Taramas› 

“Temel” ve “geniflletilmifl temel” fetal kardiyak tarama muayenesi 

düflük risk gebelerde 18-22 gebelik haftalar›nda, do¤umsal 

anomaliler için yap›lan genel fetal anatomik ultrason görüntülemesidir. 

“Temel” kardiyak tarama muayenesi fetal kalbin 4 

boflluk görüntüsünün spesifik kriterlerle dikkatli de¤erlendirmesine 

dayan›r. “Geniflletilmifl temel” kardiyak muayene ise 

ç›k›fl yollar›n›n gösterilmesini gerektirir. 18 Sorumlu personeli 

obstetrisyenler, radyolojistler ve sonograf›rlar oluflturur. 

FETAL KALP TARAMASI ‹LE FETAL EKOKARD‹YOGRAMIN KARfiILAfiTIRILMASI 

Fetal Kalp Taramas› Fetal Ekokardiyogram 

Süre 15 dk 45 dk 

Endikasyon Herkese Kardiyak anomali riski artm›fl gebelere 

Sorumlu Personel Obstetrisyen veya radyolog Do¤umsal kalp hastal›klar› konusunda bilgili uzmanlar 

De¤erlendirme Kalbin 4 boflluk görüntüsü Kardiyak aks ve situs 

Kalp sol gö¤üs kafesinde görülür, Ventriküler morfoloji 

Kardiyak apeks yaklafl›k 45 derece Perikardiyal efüzyon 

solu gösterir, Venöz-atriyal, atriyoventriküler ve ventriküloarteriyel ba¤lant›lar 

LV/RV oran› yaklafl›k 1:1’dir, Sa¤ ve sol ventrikül ç›k›fl yolu traktlar›n›n büyüklükleri 

Sol ve sa¤ ç›k›fl yolu traktlar› birbirini ve iliflkileri 

çaprazlamal›d›r, pulmoner arter hafifçe genifl Duktal ve aortik arklar 

olmak üzere benzer çaptad›rlar. ‹nterventriküler septum 

Atriyal septum, atriyal boflluk boyutlar› ve foramen ovale 

Atriyoventriküler ve seminüler kapaklar 

Her ba¤lant›dan geçen ak›m, Doppler ak›m haritalamalar› 

görünümü


Fetal ekokardiyografi, fetal anatominin detaylar›na 

odaklan›r ve do¤umsal kalp hastal›klar›n›n prenatal tesbiti 

ve yorumu konusunda ilave tecrübesi olan hekimler taraf›ndan 

yap›l›r. Öyküde anomali varl›¤›, biyokimyasal anormallikler 

veya fetal patoloji düflündüren standart görüntüleme 

nedeniyle yap›l›r. Fetal kalp taramas› 4 boflluk planda 

kardiyak situs, aks, pozisyonun ve atriyoventriküler kapaklar›n 

de¤erlendirmesine dayan›r. Normal 4 boflluk görünümün 

anahtar komponentleri intakt interventriküler septum 

ve atriyal septum primumdur. Genellikle, sol ve sa¤ 

ventrikül aras›nda disproporsiyon yoktur. Moderatör band 

morfolojik sa¤ ventrikülün tan›nmas›nda yard›mc› olur 

(fiekil 6-2). 

Normal kalp gö¤üsün 1/3’ünden daha fazla bir alan kaplamaz. 

Kalp yetersizli¤i geliflme riski olan yap›sal ya da fonksiyonel 

kalp hastal›klar›nda kalbin gö¤se oran› faydal› prognostik 

bir bulgudur. Kalp çevresi ve toraks çevresi ölçülür ve 

oranlan›r. Bu oran en az bir kaburgan›n bütünüyle görüldü- 

¤ü, abdominal bir yap›n›n görülmedi¤i, 4 boflluk görüntüyü 

de içine alan gö¤üs enine kesit plan›nda yap›labilir. Kardiyotorasik 

çevre oran› 17 haftal›kta 0.45, miadda 0.5’dir. 20 Kalp 

alan› ve gö¤üs alan› hesaplanabilir ve oranlanabilir, bütün gebelik 

boyunca 0.35 veya daha az olan oran› nisbeten sabittir. 

(fiekil 6-3). Bu metodlar fetal kalp kardiyomegalisini de¤erlendirmede 

basit yöntemlerdir. 21 

Kalp normalde fetusun 45 ± 20 derece (2 standart deviyasyon) 

sol taraf›na deviyedir. 22 Kardiyak aks ve pozisyon 

dikkatle gözden geçirilmelidir. Fetal kalp ve/veya mide sol tarafda 

olmad›¤› zaman situs anomalilerinden flüphe edilmelidir. 

Anormal aks özellikle ç›k›fl yolu anormalliklerini kapsayan 

kalp anomalisi riskini art›r›r. Baz› kalpler gö¤sün ön sol 

fiekil 6-2. 31 gestasyon haftas›nda normal bir fetusun dört boflluk görüntüsü. 

Morfolojik sa¤ ventrikül (RV) moderatör band (*) ve trikuspid kapa- 

¤›n ventriküler septuma afla¤›da yap›flmas›yla karakterizedir. Atriyoventriküler 

septum mitral kapa¤a (MV) göre düflük triküspid kapak (TV) anüler insersiyonu 

ile karakterizedir. Sol ventrikül (LV) ve RV aras›nda orans›zl›k 

yoktur. 

fiekil 6-3. 25 gestrasyon haftas›nda normal bir fetusda 4-boflluk görünüm 

düzeyinden elde edilen kalp (1) ve toraks (2). Kardiyotorasik alan oran› 

(2.61/11.95= 0.22) ve çevre oran› (5.74/12.32= 0.47) normal limitler içindedir. 

santral bölgesindeki normal yerinden farkl› bir pozisyonda 

olabilir, bu durum diyafragma hernisi, kistik adenomatoid 

malformasyon gibi yer kaplayan bir lezyon nedeniyle ortaya 

ç›kabilir. Pozisyon anormallikleri fetal akci¤er hipoplazisine 

sekonder olarak da görülebilir. 

Her iki atriyal boflluk, benzer genifllikte görülür ve foramen 

ovale flepi sol atriyuma aç›lmal›d›r. Pulmoner venlerin 

sol atriyuma dönüflü s›kl›kla görülebilir. Atriyal septal 

dokunun alt rimi, septum primum görülmelidir. Moderatör 

band morfolojik sa¤ ventrikülün tan›nmas›nda yard›mc›d›r. 

Ventriküller de, duvar kal›nl›klar›nda art›fl olmaks›z›n 

benzer boyuttad›r. Disproporsiyon, fetal konjenital 

kalp hastal›klar›n›n en iyi belirtisidir. 23 Sa¤ ventrikül genifllemesi 

sonucu olan hafif ventriküler disproporsiyon normal 

bir variyasyon olabilir, ancak daha ciddi disproporsiyon, 

hipoplastik sol kalp sendromu ve aort koarktasyonu 

sonucu ortaya ç›kabilir. 23-25 

Ventriküler septum, defekt yönünden dikkatlice incelenmelidir. 

Transdüser’in insonasyon aç›s› ventrikül duvar›na 

paralel oldu¤unda septal duvar defektini görmek güç olabilir. 

Bu durumda akustik “drop-out” artefakt› nedeniyle, hatal› 

olarak defektten kuflkulan›labilir. 

‹ki ayr› atriyoventriküler kapa¤›n ayr› ve serbestçe aç›ld›¤› 

görülmelidir. Triküspid kapa¤›n septal lifleti ventrikül 

septumuna, mitral kapa¤a k›yasla daha apikal yap›fl›r. Atriyoventriküler 

septal defekt gibi kardiyak anomalilerde atriyoventriküler 

kapaklar›n anormal yerleflimi anahtar bir bulgu 

olabilir. 

Aort ve pulmoner arter çaplar› de¤erlendirilmelidir ve 

boflluk geniflliklerinde orant›s›zl›k ya da herhangi bir yap› 

anormal boyutta ise arter çaplar›n›n yaklafl›k ölçümleri normal 

de¤erlerle k›yaslanmal›d›r. ‹ki boyutlu ölçümler standart

Bölüm 7 

Tan›mlar 

Joan M. Mastrobattista ● Eugene C. Toy 

Çeviri: Dr. Mahmut Tuncay Özgün 

Bölüm 7 Plasenta, Kordon ve Zarlar 

PLASENTA, KORDON VE ZARLAR 

1. Bazal tabaka: plasentan›n maternal yüzeyi. 

2. Koryoanjioma: plasentan›n fetal yüzeyinden kaynaklanan 

selim tümörler. 

3. Koryal tabaka: plasentan›n fetal yüzeyi. 

4. Plasenta previa totalis: Plasentan›n internal osu tamam›yla 

kapatmas› durumu. 

5. Ekstrakoryal plasenta (plasenta sirkummarginata ve 

sirkumvallata: plasental zarlar›n villöz plasental s›n›r 

yerine plasentan›n fetal yüzeyine yap›flmas› durumudur. 

6. Low-lying plasenta/afla¤› implantasyon: plasentan›n 

afla¤› ucu ile internal os aras›nda 2 cm veya daha az 

mesafe olmas› durumu. 

7. Marjinal plasenta previa: plasentan›n servikse uzan›p, 

internal servikal osa ulaflmas› durumu. 

8. Parsiyel plasenta previa: plasentan›n internal osu k›smi 

olarak kapatmas› durumu. 

9. Ablasyo plasenta: normal implante olmufl olan plasentan›n 

ayr›lmas›. 

10. Plasenta suksentriata: ana plasental yap›dan ayr› olarak 

bir ya da daha çok aksesuvar lobun bulunmas›d›r. 

11. Trofotrofizm: vaskülaritesi kötü olan alanlar›n atrofiye 

oldu¤u ve perfüzyonu iyi olan alanlar›n büyüdü- 

¤ü plasentan›n yeniden biçimlendirildi¤i dinamik süreç. 

12. Uterin sinefli (amniyotik yaprak): amniyotik kavitede 

uzanan ancak amniyon ve koriyonun d›fl›nda olan 

genifl tabanl› doku. 

13. Vasa Previa: fetal zarlarda bulunan fetal damarlar›n 

internal servikal os üzerinden geçmesi durumu. 

G‹R‹fi 

Plasenta, kordon ve zarlar gebeli¤in temelleridir. De¤iflikliklerin 

büyük bölümü ilk üç ayda meydana gelmekte ve bunlar gebelik 

boyunca sonografik olarak izlenebilmektedir. Plasenta 

anne ve geliflmekte olan fetus aras›nda temel ba¤lant›y› sa¤lamaktad›r. 

Patolojik inceleme ile her zaman aç›klanamamas›na 

ra¤men, birçok klinik problem plasentaya ba¤lanmaktad›r. 

155 

Normal plasenta ve bunun varyasyonlar›n›n anatomisi ile 

birlikte, oluflabilecek patolojik durumlar›n kavranmas› sonografik 

görüntülerin do¤ru yorumlanmas› için gereklidir. 

Özellikle artan sezeryan oran› ve anormal plasentasyonun ›fl›- 

¤›nda internal servikal os ve maternal mesaneye göre plasental 

yerleflim yeri gözden geçirilecektir. Umbilikal kordon ve 

zarlar ayn› geliflimsel kökeni paylaflmaktad›r ve dikkate al›nacakt›r. 

Intrauterin zarlar kanamas› olan hastalarda ve komplikasyonsuz 

gebeliklerde ultrasonografi ile görüntülenebilir. 

Zarlar›n de¤erlendirilmesi ço¤ul gebeliklerde klinik olarak 

önemlidir. 

Bu bölümde plasenta, kordon ve zarlar›n embriyolojisi 

incelenecektir. Plasentasyon ve umbilikal kordun geliflimi ile 

ilgili normal ve anormal durumlar gözden geçirilecek. ‹lgili 

klinik yönler vurgulanacakt›r. 

PLASENTANIN GEL‹fi‹M‹: 

EMBR‹YOLOJ‹ 

Desidual De¤ifliklik 

Endometriyum embriyo implantasyonuna haz›rl›k için, 

sekretuar endometriyumun desiduaya dönüfltü¤ü, desidual 

reaksiyon veya desidualizasyon olarak adland›r›lan de¤iflikliklere 

maruz kal›r. 1,2 Bu de¤ifliklikler östrojen, progesteron 

ve invaze olmakta olan blastokist taraf›ndan salg›lanan faktörler 

taraf›ndan harekete geçirilmektedir. Desiduan›n üç 

bölümü vard›r: (1) desidua bazalis, implantasyon alan›n›n 

tam alt›nda desiduan›n de¤ifltirilmifl bölümü; (2) desidua 

kapsüllaris, blastokistin üzerindeki bölüm; ve (3) desidua 

pariyetalis, geri kalan endometriyum bölümünü kaplayan 

bölüm (fiekil 7-1). Önceleri, gestasyonel kese tüm uterusu 

doldurmad›¤›ndan desidua kapsüllaris ile desidua pariyetalis 

aras›nda boflluk bulunmaktad›r. 2 Santral uterin kavitenin 

gestasyonel kese taraf›ndan deforme edilmemesi veya 

itilmemesinin erken sonografik görüntüsü intradesidual 

belirti olarak tan›mlanmaktad›r (fiekil 7-2A). Gestasyonel 

kese santral uterin kaviteye do¤ru büyümeye devam edince, 

ekojen desidua kapsüllaris ve periferik desidua pariyetalis 

ile çift desidual kese belirtisi izlenir (fiekil 7-2B). 3


Desidua vera 

Koryon 

villusu 

Desidua 

kapsülaris 

Eksoçölemik 

kavite 

Uterin kavite 

fiekil 7-1. Desiduan›n üç bölümü (bazalis, kapsüllaris, ve vera veya pariyetalis) 

resmedilmifltir. Çizim amniyotik kavitenin desidua ve koryonla birleflme 

öncesi iliflkilerini göstermektedir. (Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom 

SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom K. Implantation, embryogenesis, and 

placental development Williams Obstetrics. 23rd ed. New York McGraw-Hill, 

2010:39-90’den izin ile bas›lm›flt›r.) 

Fertilizasyon ve ‹mplantasyon 

Yolak kesesi 

Emniyotik kese 

içinde fetus 

Koryon villusu 

Desidua bazalis 

Servikal 

kanal 

Ovumun fertilizasyonu genellikle tuba uterin›n ampulla bölümünde 

meydana gelir ve iç hücre kitlesi ve d›fl hücre kitlesini 

içeren kompakt hücre topu veya morula fertilizasyondan üç 

gün sonra uterin kaviteye ulaflmaktad›r (fiekil 7-3). Uterin kaviteden 

s›v› içine girince morula blastokiste dönüflür ve blastokist 

kavitesi iki bölüme ayr›l›r. D›fltaki hücre tabakalar› ço¤alarak 

trofoblast veya plasentan›n embriyonal bölümünü meydana 

getirir ve iç hücre kitlesinden embriyo meydana gelir. 2,4,5 

Trofoblastlar blastokistin fertilizasyondan yaklafl›k 6 gün 

sonra endometriyal dokuya yap›flmas›yla prolifere olur ve iç 

tabaka (sitotrofoblast) ve d›fl tabaka (sinsiyotrofoblast) olarak 

iki bölüme ayr›l›r. Blastokist içinde bir boflluk oluflur, bu 

erken amniyotik kavitedir. Sinsisyotrofoblastlar eroziv enzimler 

salg›layarak ikinci haftan›n sonunda blastokistin tamamen 

implante olmas›na ve endometriyal kan damarlar›n› 

afl›nd›rmas›na imkan sa¤lar (fiekil 7-4). Sinsiyotrofoblastlar 

aras›ndaki lakünler birleflerek intervillöz boflluklar› oluflturarak 

embriyonik taraftaki laküner flebekeyi meydana getirir. 

Koryon villuslar› desidua bazalisi invaze eder ve intervillöz 

boflluklar genifller. Maternal damarlar›n sinsisyotrofoblastlar 

taraf›ndan daha da afl›nd›r›lmas› ile maternal kan laküner flebekeyi 

kanland›r›r. 1 

Plasenta ve Fetal Zarlar 

Embriyo prekürsörlerinden trofoblastik hücrelerin farkl›laflmas› 

yaklafl›k konsepsiyondan 5 gün sonra meydana gelir. 

Trofoblastlar iki ö¤eye farkl›lafl›r: sitotrofoblast ve sinsiyotrofoblast. 

Sitotrofoblastlar tek çekirdekli sinsiyotrofoblastlar 

ise çok çekirdeklidir. Sinsiyotrofoblastlar human koriyonik 

gonadotropin salg›larlar ve desiduaya proteolitik invazyondan 

sorumludur. Trofoblastik doku ço¤ald›kça, koryon villuslar› 

tüm koryonik keseyi kaplar. Kesenin devaml› büyümesi 

ile, desidua kapsüllaristeki villuslar bask› alt›nda kal›r ve 

dejenere olarak sonunda koryonik zar haline gelen koryon 

leve veya düz koryon oluflur. Villöz koryon (koryon frondosum) 

yada plasentan›n fetal bölümü maternal bölüme (desidua 

bazalis) sitotrofoblastik yap› ile s›k›ca ba¤lanmaktad›r 

(fiekil 7-5). 6 Koryon frondosum ilk trimesterde sonografik 

olarak, geliflmekte olan plasentan›n belirtisi olarak, gebelik 

kesesinin bir bölümünde s›n›r›n ekojenik kal›nlaflmas› olarak 

izlenebilir. Gebelik büyüdükçe, desidua kapsüllaris uterus 

bofllu¤una do¤ru büyür ve uterus bofllu¤unu doldurarak desidua 

pariyetalis ile birleflir. Sonografik olarak bu durum bir 

gebelik kesesi fleklinde izlenir (fiekil 7-6). Klinik olarak, bu 

zarlar›n yap›flmas›n›n zay›f bir ba¤lant› oldu¤u bilinmelidir, 

ve intervillöz aral›ktan gelen kan birleflmifl olan koryonik zar› 

desidua pariyetalisten ay›rarak hematom oluflumuna neden 

olabilir (fiekil 7-7A dan C’ye). Amniyotik kese koryon 

leve ile birleflerek amniyokoryonik zar› meydana getirir (fiekil 

7-8A ve B, ve 7-9). 6 

Desidua bazalisteki spiral endometriyal arterler besin ve 

gaz de¤iflimi için intervillöz aral›¤› maternal kan ile kanland›r›rlar. 

Bu alanlar› endometriyal venler drene eder (fiekil 7- 

10). 6 Oksijeni azalm›fl fetal kan iki umbilikal arter ile plasentaya 

gelmekte, ve oksijenlenmifl kan fetusa tek umbilikal ven 

ile dönmektedir. 

fiekil 7-2. A: ‹ntradesidual belirti. Gestasyonel kese (koyu halka) santral uterin kaviteyi deforme etmez 

ve desidua içinde gömülüdür. B: Çift desidual kese belirtisi. Gestasyonel kese santral uterin kaviteye 

ç›k›nt› yapar ve santral uterin kaviteyi iter. (Laing FC, Brown DL, Price JF, Teeger S, Wong ML. Intradecidual 

sign: is it effective in diagnosis of an early intrauterine pregnancy? Radiology. 1997;204(3): 655- 

60’dan izinle bas›lm›flt›r.)

Bölüm 8 

Tan›mlar 

PLASENTA AKREATANIN 

PRENATAL TANISI 

1. Plasenta akreata: uterus duvar›na plasentan›n 

s›k› ve anormal flekilde yap›flarak yerleflimi. 

2. Plasenta inkreata: plasentan›n myometriyum 

içine kadar ilerleyen anormal yerleflimi. 

3. Plasenta perkreata: plasentan›n myometriyum 

içinden serozaya kadar olan anormal yerleflimi 

G‹R‹fi 

Plasenta akreata, masif kan kayb› ve ölüme yola açabilen ciddi 

klinik problemler ortaya ç›kartabilir. Uterus duvar›na 

anormal yerleflimli plasentan›n zorla ayr›lmas› esnas›nda çok 

fliddetli kanama oluflur. Plasenta akreata ve varyasyonlar› 

(plaseanta inkreata ve plasenta perkreata) tüm acil peripartum 

histerektomilerin %33-50’sini oluflturur. 1-3 Ana risk faktörü 

olan geçirilmifl sezaryan say›s› h›zl› bir flekilde artmaktad›r; 

Amerika Birleflik Devletleri’ndeki baz› hastanelerde sezaryanlar 

do¤umlar›n oran› %40’› aflm›flt›r. Chicago Üniversitesi’nde, 

plasenta akreata 1982-2002 y›llar›nda 10 kat artm›flt›r, 

plasenta previal› kad›nlar›n ise %9.3’ünde izlenmifltir. 

4 

Plasenta akreatan›n yönetiminde, k›sa zamanda büyük 

miktarlarda kan transfüzyonu ihtiyac› gibi fazla imkanlar gerekti¤inden 

, do¤umdan önce do¤ru tan›n›n konmas› yararl›d›r. 

Prospektif yönetimde, kan kayb› ve di¤er morbiditeleri 

azaltacak yeni metotlar mevcuttur. Her üç trimesterde de ultrasonla 

tan›n›n konmas›nda ciddi geliflmeler kaydedilmifltir. 

MR’›n yeri tam olarak belirlenememifltir fakat ilerde ultrasonda 

kuflku duyulan hastalar›n de¤erlendirilmesinde önemli 

olacakt›r. 

PATOLOJ‹ 

Plasenta akreatada, trofoblastlarla myometriyumu do¤rudan 

iliflki içinde b›rakacak flekilde, myometriyumla plasenta aras›ndaki 

desidua paryetalisin bir k›sm› veya tamam› eksiktir. 

Desiduan›n eksik olmas› demek do¤al ayr›lma plan›n›n ol- 

Bölüm 8 Plasenta Akreatan›n Prenatal Tan›s› 187 

Christine H. Comstock 

Çeviri: Dr. ‹brahim H. Kalelio¤lu, Dr. Cihan Çetin 

mamas› demektir, bu yüzden de plasenta myometriyuma s›k›ca 

yap›fl›kt›r. Plasenta inkreatada , myometriyum içine do¤ru 

trofoblast geliflimi varken plasenta perkreatada myometriyumun 

tamam›nda bu geliflim izlenir. Plasenta perkreatada, 

plasenta mesaneyi de invaze ederek uterusun ayr›lmas›n› oldukça 

zorlaflt›r›r hatta ço¤u zaman mesanenin bir k›sm›n›n 

da kayb›na yol açar. Perkreata, broad ligaman, serviks veya 

uterusun arterlerini de içerebilir. Ço¤unlukla desiduadaki bu 

eksiklik sadece plasentan›n tutundu¤u bir k›s›m myometriyal 

yüzeyde izlenmesine ra¤men plasentan›n zorla myometriyumdan 

ayr›lmaya çal›fl›lmas› problem yaratmaktad›r. Plasentan›n 

tamamen ayr›lmas›n›n gerçekleflmedi¤i, plasentan›n 

myometriyumda b›rak›ld›¤› vakalarda, uterus kontrakte olamaz; 

do¤um sonras› homeostaz› sa¤layan esas mekanizma 

uterusun kas›lmas›d›r. 

Plasenta akreata, inkreata ve perkreata plasental yap›flma 

bozukluklar› (PYB) olarak adland›r›l›r. Tart›flman›n ilerleyen 

k›s›mlar›nda, plasenta akreata terimi, her üç tip plasental yerleflim 

bozuklu¤unu da kapsamaktad›r. Sebebi belli de¤ildir, 

çünkü implantasyon birçok moleküler ve hücresel mekanizmalar›n 

kontrolündedir. 5 Fakat servikse yak›n, alt uterus segmentine 

olan yerleflimleri problem yaratabilmektedir çünkü 

geçirilmifl cerrahisi olmasa bile plasenta previal› hastalarda 

plasenta yap›flma bozukluklar› insidans› daha yüksektir. 

R‹SK FAKTÖRLER‹ 

Plasenta previan›n kendisi bir risk faktörüdür. 6,7 Geçirilmifl 

cerrahisi olmayan plasenta previal› hastalarda dahi plasenta 

akreata riski bazal risk olan 4/100000’in üzerinde olmakta ve 

anne yafl›n›n 35 alt› veya üstü olmas›na göre de¤iflmekle birlikte 

%2 ile 6.3 aras›nda bildirilmektedir. 6 Wu ve ark. plasenta 

previa’n›n PYB için olas›l›k oran›n› 51.42 olarak bulmufltur 

ki bu katk›s› araflt›r›lan faktörlerden en yüksek olan›d›r.4 

Sezaryan, myomektomi veya rekonstrüksiyon gibi uterus 

cerrahileri plasenta previal› hastalarda plasenta akreata için 

yüksek risk faktörleridir. 4,6,7 Silver ve ark.’lar›na göre plasenta 

previal› hastalarda, plasenta akreata riski bazale göre birinci, 

ikinci, üçüncü, dördüncü, beflinci ve daha fazla sezaryanlarda 

s›ras›yla 3, 11, 40, 61 ve 67 kat artm›flt›r. 8 Clark ve ark. 

plasenta previal› hastalarda, geçirilmifl bir sezaryanda risk 

%24 iken, dört veya daha fazla sezaryanda riskin %67’e ç›kt›-


¤›n› (plasenta uterus skar› üzerinde yerleflmemesine ra¤men 

artm›flt›r) bulmufllard›r. Fakat, plasenta skar›n üzerinde yer 

ald›¤›nda risk 5 kat artmaktad›r, 6 bu da muhtemelen, plasenta 

previada plasentan›n alt uterus segmentinde myometriyuma 

cerrahi müdahale edilmifl alana yerleflmesinin katk›s›yla 

gerçekleflmektedir. 

Geçirilmifl plasenta akreata, ayr›ca bir risk faktörüdür. 

Plasentan›n ayr›lmas›ndaki güçlükten dolay› plasenta akreata 

düflünülen bir grup hastan›n %16’s›nda geçirilmifl plasenta 

akreata hikayesi vard›r. 10 Eski küretaj ve abortus öyküsü bir 

çok yay›nda risk faktörü olarak bildirilmekteyken, bir vaka 

kontrol serisinde bunlar›n hiçbirinin anlaml› olmad›¤› saptanm›flt›r.4 

Gielchinsky ve ark. dilatasyon küretaj›n(D&C) 

sadece daha az a¤›r vakalarda etkili bir faktör oldu¤unu bulmufllard›r; 

histerektomiye giden daha a¤›r vakalarda ise artm›fl 

parite, anteriyor afla¤› yerleflimli plasenta ve tekrarlayan 

sezaryanlar› önemli risk faktörleri olarak saptam›fllard›r. 10 

Plasenta previa vakalar›nda anne yafl› çeflitli nedenlerden 

dolay› riski artt›rmaktad›r. Otuzbeflin üzerinde anne yafl› bazal 

riski ikiye veya üçe katlar. 6 

Plasenta akreatal› hastalar›n ço¤unda plasenta previa olmas›na 

ra¤men, plasenta previa ve geçirilmifl cerrahi öyküsü 

olmayan(bunlarda ço¤unlukla fundal veya arka duvarda) 

hastalarda nadiren plasenta akreata olabilir. Gielchinsky ve 

ark.’lar›n›n serisinde %20’si hiçbir risk faktörü olmayan primipar 

kad›nlard›r. 10 

De¤erlendirmeye bafllamadan önce tüm hastalara geçirilmifl 

uterus cerrahisi öyküsünü sorun. Daha sonra skar›n 

üzerinde olabilir mi diye plasentan›n yerleflimine bak›n. 

B‹R‹NC‹ TR‹MESTERDA TANI 

Plasenta akreata, muhtemelen implantasyon esnas›nda bafllar. 

Yedi hafta gibi erken bir dönemde ilk trimesterde dilatasyon 

küretaj s›ras›nda, s›kl›kla da uterus cerrahisi geçirmifl 

hastalarda saptanabilmektedir. 12-15 

Bu hastalarda, eski sezaryan skar›na yerleflik kese, ilk trimesterde 

plasenta akreatan›n tipik görüntüsüdür. Normal 

gestasyonel kesenin s›kl›kla yerleflim yeri fundustur (fiekil 8- 

1A); sadece ara s›ra gestasyonel kese, uterusta daha afla¤› yerleflim 

gösterir.(fiekil 8-1B). Erken tarama yap›lan, patolojisi 

kan›tlanm›fl plasenta akreata serilerinde, eski sezaryan› olanlar›n 

hepsinde kesenin alt uterus segmentine yerleflti¤i saptanm›flt›r 

(6 tanenin 6’s›)(fiekil 8-2 ve 8-3). Eski sezaryanl› 

hastalar›n ortalama alt uterus segmenti kal›nl›klar› 7mm kadar 

ince bulunsa da17, bildirilen erken akreata vakalar›n›n 

hemen hepsinde ön uterus duvar› nerdeyse izlenememifl, ço- 

¤u vakada da duvar kesenin hemen üzerinde oldukça ince izlenmifltir. 

‹ki yay›ndaki erken akretal› 8 gebeli¤in 5 tanesi 

üçüncü trimestere ulaflm›flt›r. 16,18 Anormal vasküler lakünler 

ilk trimesterde de görülmüfltür. 19 Yak›n zamanda, birinci trimesterde 

yap›lan D&C sonras›nda bir hastada 2 hafta sonra, 

bir di¤erinde ise 4 ay sonra uterus ve mesane aras›nda izlenen 

kitlenin PYB oldu¤u bulunmufltur. Vakalara tekrar uygulanan 

D&C’lerde belirgin kanama olmufltur ve her ikisi de 

total abdominal histerektomiye gitmifltir. Patoloji, bir vakada 

plasenta akretan›n kal›nt›lar›n› di¤erinde ise sezaryan skar›n› 

perfore eden dejenere plasental dokunun oldu¤u plasenta 

fiekil 8-1 A: ‹ntrauterin gebeli¤in normal yerleflimi; uterusun üst üçte birlik 

k›sm›ndad›r. C,serviks. B,mesane. B: Afla¤› yerleflimli normal bir gebelik. 

Ön myometriyumun normal inceli¤ine dikkat ediniz (ok) .F, fundus 

fiekil 8-2 Plasenta akreatada afla¤› yerleflim. Kese ve mesane (beyaz çizgi) 

aras›nda myometriyum (ok) olmamas›na dikkat ediniz.

fiekil 8-3 Plasenta akreatada afla¤› yerleflim. Myometriyumun (ok) daralmas›na 

dikkat ediniz. 

perkreatay› göstermifltir. 20,21 Sonuç olarak, D&C’den sonra, ön 

uterus duvar›nda izlenen kitle, persiste hcg pozitifli¤i ve geçirilmifl 

cerrahi öyküsü olanlarda, plasenta akreata olabilir. 

Oldu¤u düflünülen bir fistül arac›l›¤› ile as›l skar dokusuna 

ulaflarak gerçekleflen gebelikler olabilir. Bunlara “skar gebeli¤i” 

denir ve bunlar endometriyal kavitede de¤ildir. Bunlar 

mevcut tart›flmaya dahil edilmemifltir. 

Akreta için risk faktörü olan 22 veya olmayan, 23 bat›n içinde 

serbest s›v› izlenen bir erken gebelikte plasenta perkreatadan 

flüphelenilmelidir. Rüptürler 20-25 haftalarda rapor edilmekle 

birlikte, 27-28 rüptür en s›k 9-16 haftalarda perforasyonu 

takiben izlenmektedir. 24-26 Bat›n içi serbest s›v› ile baflvuran 

riskli hastada, en muhtemel tan› perforasyondur (fiekil 8- 

4). Eski sezaryanl› hastada fliddetli kar›n a¤r›s› da bu tan›y› 

düflündürmelidir. 

‹K‹NC‹ VE ÜÇÜNCÜ TR‹MESTERLAR 

Y›llar içinde plasenta akreatay› tahmin edecek birçok ultrason 

bulgusu tan›mlanm›flt›r. En duyarl› bulgu, lakün olarak 

bilinen, türbülan ak›ml›, lineer, düzensiz plasenta boflluklar›n›n 

olmas›d›r. Bunlar›n do¤alar› tam olarak bilinmemektedir; 

kimi zaman dakikadaki h›zlar› fetal orijinli olduklar›n› 

gösterse de ço¤u zaman h›zlar› maternal orijini göstermektedir. 

Vasküler Boflluklar 

Oniki y›ll›k dönemde uterus cerrahisi öyküsü olan, obstetrik 

ultrason için gelen tüm hastalar›n prospektif bir analizinde, 

plasenta akreata geliflen hastalar›n ço¤unun taramalar›nda 

veya 18. hafta randevular›nda, akreatan›n ultrason bulgular› 

izlenmifltir.11 En duyarl› belirteç, yuvarlak (fiekil 8-5B) ve 

içinde kan ak›m› olan boflluklardan(fiekil 8-6 ve 8-7) ziyade, 

uzun, ince, (fiekil 8-5A) radyolusen boflluklar olan vasküler 

lakünlerdir. Plasenta lakünleri ve vasküler bofluklar birçok 

Bölüm 8 Plasenta Akreatan›n Prenatal Tan›s› 

189 

fiekil 8-4. Uterusun erken perforasyonu. 16 haftal›kta plasentan›n(oklar) 

uterustan d›flar› ç›k›fl›n› gösteriyor. 

yay›nda plasenta akreatan›n bulgusu olarak tan›mlanm›flt›r. 

29-31 Finburg ve Williams plasentalar› anormal vasküler 

boflluklar›na göre derecelendirmifl ve plasentadaki lakünlerin 

miktar› ile plasenta akreata riskinin do¤ru orant›l› olarak artt›¤›n› 

bulmufllard›r. Bu çal›flma, Yang ve ark. taraf›ndan, Finburg 

ve Williams’›nkine benzer bir metod ile 51 riskli vaka ile 

derecelendirilerek desteklenmifltir.32 ‹kinci derece(4-6 düzensiz 

lakün) veya daha fazlas› için plasenta inkreata ve plasenta 

perkreata riskinin duyarl›l›¤› %100, özgüllü¤ü %97.2, 

pozitif prediktif de¤eri(PPV) %93.8 ve negatif prediktif de¤eri(NPV) 

%100 olarak bulunmufltur. Sezaryan histerektomi 

gerektiren vakalar›n›n hepsinde lakünler izlenmifl, iki tanesinde 

1.derece, di¤erlerinde ise 2.- 4.derece olarak bulunmufltur. 

Lakün say›s› artt›kça daha s›k ve daha fazla miktarlarda 

transfüzyon ihtiyac› do¤maktad›r. Lakün varl›¤›nda %23’ünde 

dissemine intravasküler koagülasyon (DIK) geliflmekte, 

%46’s› yo¤un bak›mda takip edilmek zorunda kalmaktad›r. 

Finburg ve Williams plasenta akreatan›n bazen lakün olmadan 

da olabilece¤ini göstermekle birlikte, 4 veya daha fazla 

say›da lakün varl›¤›nda plasenta akreata tüm vakalarda izlenmifltir. 

Ekosuz Alan 

Bir di¤er s›kça bahsedilen bulgu ise plasenta ve myometriyum 

aras›ndaki ekosuz alan›n incelmesi veya kayb›d›r. Plasenta 

ve uterus duvar› aras›ndaki bu bofl ve ekolusen alan›n 

desidua paryetalisi temsil etti¤i düflünülmektedir (fiekil 8-8). 

Fakat normal hastalarda da s›kl›kla önde, nadiren de fundus 

ve arka duvarda da bu alan izlenmemektedir. 33 Dolay›s›yla,

Bölüm 9 

Tan›mlar 

FETAL BÜYÜME GER‹L‹⁄‹ 

1. Fetal büyüme gerili¤i: ultrasonografik olarak tahmini 

fetal a¤›rl›¤›n, gestayonel yafl›n 10. persentilinin alt›nda 

olmas›. 

2. Fetal büyüme potansiyeli (Garlosi): tahmini fetal a¤›rl›k 

yüzdesi maternal vücut yap›s› ve fetal karakteristikler 

taraf›ndan belirlenir. 

3. Placental Ünite: fetal vasküler elemanlar›n interaktif fetal 

ve plasental çevreleri tan›mlad›¤› hemokoryonal 

plasental yatak (maternal çevreyi gösteren maternal 

vasküler elemanlar) ve plasentan›n kendisinden oluflur. 

4. Çoklu Damar ‹ncelemesi: Fetal, maternal ve plasental 

hemodinamik durumun de¤erlendirilmesi için umblikal 

arter, orta serebral arter ve duktus venosus dalga 

formlar›n›n ve maternal uterin arter dalga formunun 

incelenmesi. 

5. Biyofizik Profil Skorlamas›: anl›k fetal iyilik halinin de- 

¤erlendirilmesi için elektronik fetal kalp at›m›/ hareket 

korelasyonu, fetal solunum hareketi, vücut/ekstremite 

hareketi, fetal tonus ve amniotik s›v› hacminden 

oluflan 5’li skorlama sistemi. 

6. Entegre Fetal De¤erlendirme: komplike fetal büyüme 

gerili¤i olan gebenin yönetiminin en uygun yap›lmas› 

için çoklu doppler ve biyofizik skorlamas›n›n birlikte 

de¤erlendirilmesi. 

G‹R‹fi 

Fetal büyümenin düzenlenmesi kompleks bir olayd›r. Fetal 

büyümeyi ›rksal ve ailesel girdilerin direktiflerinden bölgesel 

fetal hepatik dolafl›mda besinden zengin kan›n yönlendirilmesine 

kadar, kal›tsal, maternal, plasental, fetal ve edinsel 

pek çok faktör etkiler. Fetal büyüme gerili¤i (FBG) endifle 

uyand›rmak için bir endikasyon olsa da bu bulgu tan›mlaman›n 

bir sonucu de¤il bafllang›c›d›r. 

Fetal büyüme gerili¤inde ultrasonografi tan›da, monitorizasyonda 

ve yönetimde kritik bir rol oynar. Bu bölüm fetal 

büyüme gerili¤inin yönetiminde fetal görüntünün, biyometrinin, 

doppler velosimetri, biyofizik skoru ve fetal kalp at›m 

h›z›n›n (FKH) birlikte de¤erlendirilmesini incelenmektedir. 

Konunun komplike olmas› göz önüne al›nd›¤›nda ultraso- 

Christopher Harman ● Ahmet A. Baschat 

Çeviri: Dr. Bilge Çetinkaya Demir, Dr. Yalç›n Kimya 

Bölüm 9 Fetal Büyüme Gerili¤i 

195 

nografi de¤erlendirmenin sadece bir boyutunu oluflturmaktad›r. 

Fetal büyüme gerili¤inin bak›m› annenin, fetusun, obstetrik 

ve yenido¤an kaynaklar›n›n birlikte kapsaml› de¤erlendirilmesini 

gerektirir. 

FETAL BÜYÜME GER‹L‹⁄‹N‹N ETK‹S‹ 

Fetal büyüme gerili¤i perinatal ölümlerin prematüriteden 

sonra ikinci s›radaki sebebidir. Prematürite ve FBG birlikte 

seyreder ancak FBG gestasyonel yafl› hesapland›¤›nda dahi 

perinatal mortaliteyi 6 ila 10 kat artt›r›r. 1 Yenido¤an ölümleri 

genellikle FBG ve prematüritenin birlikteli¤i sonucu 

oluflur yine de termde bir FBG de perinatal asfiksi, anormal 

dolafl›m ceavplar›, k›sa süreli dekompansasyon ve kal›c› organ 

hasarlar› riskini tafl›r (fiekil 9-1). Fetal malnutrisyonun 

ve bu durumun belirledi¤i kurban›n uzun dönem sonuçlar› 

Barker Hipotezinde özetlenmifltir. 2 Fetal dönemde maruz 

kal›nan yoksunlu¤un eriflkin dönemde hipertansiyon, diabet, 

kardiak hastal›klar, immunite anormallikleri, baz› kanser 

türleri ve k›salm›fl ömür ile iliflkili oldu¤unu belirten veriler 

artmaktad›r. 

Bu sebeple FBG tan›mlamak, düzeltmek, kesmek ya da 

mümkünse patolojiyi tedavi etmek birçok aç›dan fayda sa¤layacakt›r. 

Burada bahsi geçen metodlar FBG yönetiminde 

önem arzetmektedir ancak öncelik gerili¤in önlenmesine yönelik 

olmal›d›r. 

NORMAL FETAL BÜYÜME 

Normal fetal büyüme ve geliflme maternal, fetal ve plasental 

etkileflimin efl zamanl› kareografisini ifade eder. Maternal cevaplar 

implantasyon öncesinden, plasental yata¤›n perfüzyonunun 

ve böylece besinlerin fetus ve plasentaya sa¤lanmas›n›n 

artt›r›lmas›na odaklan›r. 

Bu ihtiyaçlar›n birçok parakrin ve endokrin seviyedeki 

iletiflimi plasental invazyona ba¤›ml›d›r. Plasental yap›flma, 

invazyon, vasküler de¤iflim, yüzey alan›n›n büyümesi ve 

maturasyonu gelifltikçe her iki taraf›n vasküler etkileri de 

de¤iflmektedir. Trofoblastlar›n invazyonu ile maternal vasküler 

bütünlük bozulur ve bas›nca duyars›z uterin arter kanallar› 

do¤ruca plasental yata¤a aç›l›r. 3 Plasental kütlenin 

büyümesi artan metabolik kapasiteye, de¤iflim için yüzey


%50 

%40 

%30 

%20 

%10 

%0 

Sol 

IVK 3/4 

T’peni 

NEK 

BW FGH G Yafl 

Bil 

PDA 

ROP 

NICU 

fiekil 9-1. Küçük prematür yenido¤anlar›n morbiditesi FBG, prematurite 

veya düflük do¤um a¤›rl›¤›na ba¤lanabilir. FBG olan vakalar (yeflil renkle 

gösterilen) ayn› do¤um a¤›rl›¤›ndaki prematür yenido¤anlar (± 100 gr DA 

mavi bar) ve ayn› gestasyonel haftada normal do¤um a¤›rl›¤› (AGA) ile do- 

¤an yenido¤anlarla (± 1 gestasyonel hafta, k›rm›z› bar) karfl›laflt›r›lm›flt›r. 

Do¤um a¤›rl›¤›na göre efllefltirilen kontroller her zaman haftaca daha küçük 

olduklar›ndan grade 3-4 intraventriküler kanama gibi morbiditeler gestasyonel 

haftay› yans›t›r. Tüm morbiditeler için FBGlikli yenido¤anlar AGA l› do- 

¤an akranlar›na göre her zaman daha kötü sonuçlara sahiptirler. Sol, kronik 

solunum yetmezli¤i; IVK 3/4, intraventriküler kanama grade 3 veya 4; T’peni, 

trombositopeni; NEK, nekrotizan enterekolit; Bil, tedavi gerektiren yenido¤an 

sar›l›¤›; PDA, tedavi gerektiren patent duktus arteriozus; ROP, prematuritenin 

retinopatisi; NICU, yenido¤an klini¤inde toplam kal›fl süreleri, 

s›ras›yla ortalama 87, 84 ve 48 gün. (Aucott SW, Donohue SW, Northington 

FJ. Increased morbidity in severe early intrauterine growth restriction. J Perinatol 

2004; 24:435-40’dan modifiye edilmifltir.) 

alan›n›n artmas›na ve fetal hemodinamik durumlara cevap 

verme olana¤› sa¤lar. Artan plasental invazyon ile maternal 

vasküler dirençler düflerken fetal umblikal kan ak›m rezistans› 

da düfler. 

Bu durum fetus için geliflimsel bir süreçtir. Kesitsel villöz 

vasküler alan katlanarak art›nca fetoplasental vasküler 

direnç düfler ve bu iki farkl› damarsal olayla s›n›rlan›r. ‹lk 

süreç–dallanan anjiogenez- trimester›n sonlar›na yaklaflt›kça 

14 ten 18inci haftaya kadar tamamlan›r. ‹kinci süreçdo¤rusal 

anjiogenez- yüksek hacimli düflük dirençli fetoplasental 

dolafl›m› sa¤lar ve 28-32 haftalarda tamamlan›r. 4 

Bu koordineli hemodinamik de¤iflikliklerin sonucu matür 

üçüncü trimester intrauterin dolafl›mla sonuçlan›r; 12 

m 2 ’lik de¤iflim alan› ve 200-300 ml/kg/dk’l›k düflük dirençli 

fetoplasental perfüzyonunu sa¤layan 600 ml/dk maternal 

kan ak›m›. Plasental transportu bu iki yüksek volümlü sistemi 

ay›ran 2 endotelyal tabaka en uygun flekilde gerçeklefltirir. 

Plasental kütle artt›kça besin transportu geliflir. Maternal 

fetal mesafe 4 μ a kadar düfltü¤ü için basit difüzyon bu transportta 

önemli rol oynar. Maternal metabolizman›n fetoplasental 

endokrin faktörler taraf›ndan manipulasyonunda aktif 

transportu yap›lan üç primer metabolit rol al›r; glukoz, 

amino asitler, serbest ya¤ asitleri. Glukoz en temel yak›t› sa¤lar, 

amino asitler proteinlerin yap› tafllar›n› oluflturur ve her 

ikisi de fetal büyümenin en önemli uyaran› olan insülin ve 

insülin benzeri büyüme faktörü (ILGFs) ile iliflkilidir. 5 Her 

iki metabolit için de plasental transport h›zlan›r ve bu transplasental 

ak›m üçüncü trimesterda maternal katabolizmay› 

destekler. Koordineli üçparçal› metabolizman›n en önde gelen 

örne¤i, hücre zar›n›n ve nöronal yap› tafllar›n›n ve prostaglandinler 

gibi düzenleyici komplekslerinin yap›s›nda bulunan 

ya¤ asitlerinin sa¤lanmas›d›r. Maternal ya¤ metabolizmas› 

gebeli¤in ilk yar›s›nda insulin ve plasental ILGFs etkisi 

ile, lipojeniktir. ‹lerleyen haftalarda fetusun uzun-zincirli 

doymam›fl çoklu ya¤asitlerine olan ihtiyac› art›kça aktif 

transport ve enerji tüketen plasental metabolizma, maternal 

lipoliz, maternal lipoprotein lipaz enziminde azalma ve 

esansiyal ya¤ asitlerine plasental eriflimin art›fl› ile birliktelik 

gösterir. 6 

Da¤›t›m sistemindeki maturasyonla efl zamanl› olarak 

fetal metabolizma da özelleflir. Plasenta nas›l aktif bir kat›l›mc› 

ise (anneden gelen oksijenin %40 n› ve glukozun 

%70ini kullan›r) fetus da aktif kat›l›mc›d›r. Plasentadan 

dönen besinden zengin kan h›z k›s›tlay›c› duktus venosus 

taraf›ndan karaci¤ere yönlendirilir ve kan›n %55i dominant 

sol loba, %20si sa¤ loba ve kalan %18-25 lik k›s›m sa¤ 

atr›uma da¤›t›l›r. 7 Foramen ovale taraf›ndan yönlendirilme 

ve duktus venosus taraf›ndan h›z›n k›s›tlanmas› myokard 

ve beyne en az at›k ve en yüksek besin içeren kan›n ulaflmas›n› 

sa¤lar. 

Plasenta, anne ve fetus birbirinden farkl› büyür. Plasenta 

h›zla büyür ve tepe noktaya ulafl›r, ard›ndan maternal de¤ifliklikler 

ve en son katlanarak artan fetal büyüme gelir. Üçüncü 

trimesterda fetal ya¤ birikimine ba¤l› olarak son 8 haftada 

5 katl›k bir art›fl olur. 

Bu fizyolojik de¤ifliklikler a¤›nda, annenin beslenme durumunun, 

etnik kökeninin ve genetik durumun flartlar›na 

ba¤l› olarak annenin çevresel faktörleri (sigara içimi, vazokonstrüktör 

madde kullan›m›), fetusun cinsiyeti ve gestasyonel 

yafl nihai do¤um kilosunu belirler. 

Fetal büyüme gerili¤i bu yelpazedeki birçok anormallikle 

iliflkilidir. Birçok FBG vakas›n›n merkezinde olan yetersiz 

plasentasyon, seri doppler ultrasonografi ile tan›mlanabilir. 

Normal büyüme için gerekli etkileflimler düflünüldü¤ünde 

normalden sapmalar ve kompanzasyonlar için 

birçok seçene¤in oldu¤u aflikard›r. Normal büyümenin anlafl›lmas› 

gerili¤in tan›nmas› ve de¤erlendirilmesinde 

önemlidir. 

FETAL BÜYÜME GER‹L‹⁄‹N‹N 

TERM‹NOLOJ‹S‹ 

Büyüme gerili¤inde kullan›lan tan›mlar konu anlafl›ld›kça 

ortaya ç›kmaktad›r. Net do¤um a¤›rl›¤› (DA) s›n›flamalar› 

(çok çok düflük DA

Tablo 9-1 

FETOPLASENTAL DURUMUN 

‹L‹fiK‹LER‹ 

Fetal biometri 

Abdominal Çevre 

Bafl Çevresi 

Transserebellar Çap 

Ayak Uzunlu¤u 

Fetal Oranlar 

HC/AC oran› 

Ponderal ‹ndeks 

Fetal A¤›rl›k Tahmini 

Multifaktorial do¤um a¤›rl›¤› persentilleri 

Gardosi büyüme potansiyeli 

Amniotik s›v› hacmi 

Fetal Davran›fl 

Biyofizik profil skorlamas› 

Non stres test 

Komputarize kardiotokografi 

Doppler Velosimetresi 

Uterin arter PI/ çentiklenme 

Umblikal arter PI/ EDV 

Orta Serebral arter PI/PSV 

Duktus venosus PIV/ a- dalgas› 

Umblikal ven pulsasyonlar› 

Entegre Fetal Test 

Kombine doppler ve davran›flsal de¤ifliklikler 

yaflla uyumlu (AGA), 10-90. Persentil aras›) ile ilgili riskler 

ile daha yak›nen iliflkilidir. 8 

Fetal büyüme gerili¤inin mekanizmas› ‘beyin koruyucu etki’ye 

neden olarak zay›f ancak kafas› büyük bir bebekle sonlan›r 

ki bu sadece kilo ile de¤erlendirilme yap›ld›¤›nda FBG’li- 

¤inin tan›nmas›n› engelleyebilir. 9 Ponderal indeksleri veya basit 

bafl- abdomen çevresi oran›n›n kullan›lmas› asimetrik FBG 

olan fetuslar›n tan›nmas›n› sa¤larken simetrik küçük fetuslar›n 

tan›nmas›n› kaç›r›r. 10 Do¤um kilo referans de¤erlerinin ilk 

trimester maternal boy, ›rk, do¤um s›ras› ve fetal cinsiyetle 

düzeltilmesi ile daha hassas sonuçlar elde edilir. 11 Do¤um kilosunun 

kaç olaca¤› ile ilgili tahmini yaparken Gardosi büyüme 

potansiyeli, “küçük normal fetus/bebek” ile sonuçlanacak 

birçok faktörü iflaret eder ve perinatal sonuçlarla standart DA 

persentillerinden daha iyi korelasyon gösterir. 

Tablo 9-1 fetal durumun ultrasonografik de¤erlendirilmesi 

için kullan›lan s›ralamay› göstermektedir. Tart›flmalar 

gelifltikçe fetal durum ve FBG olan fetusu (tan›mlamas› nas›l 

olursa olsun sadece boyutunu de¤il) etkileyen patofizyolojik 

mekanizmalar perinatal sonuçlar› öngörmede ve yenido¤an 

bak›m›n› belirlemede daha fazla önem kazanacakt›r. 

FETAL BÜYÜME GER‹L‹⁄‹N‹N SEBEPLER‹ 

Büyümeye etki eden faktörlerin düzenlenmesindeki komplike 

yap›, bu faktörlerin sonuçlar›n›n öngörülmesini engeller. 

Fetal hemostaz ve büyüme çok esnek yap›dad›r; birçok hipoksemik 

kad›n›n normal do¤um kilosunda bebekleri mevcuttur. 

Gestasyonel etkiler kritik rol oynar; ilk trimesterda 

karfl›lanmam›fl hiperglisemi hipoplastik embriyolara neden 

Bölüm 9 Fetal Büyüme Gerili¤i 

olurken 12 gebeli¤in ilerleyen haftalar›ndaki sa¤lam insulin- 

ILGF aks› ile hiperplazi ve hipetrofi gerçekleflir. Büyümedeki 

bozulma birçok yolla gerçekleflir; CMV’nin sistemik etkisiyle 

oluflan hepatit, enterit ve plasental enfeksiyon hepsi 

FBG’ne yol açar. FBG’nin sebepleri maternal, fetal veya plasental 

olarak a¤›r bassa da birbirine ba¤l› birçok mekanizma 

mevcuttur. 

MATERNAL SEBEPLER 

Damarsal Hastal›klar 

197 

Maternal vasküler hastal›klar özellikle de lupus, agreve diabet, 

renal hastal›klar, komplike hipertansiyon plasental yata- 

¤›n perfüzyonunun azalmas›na ve sonuçta FBG’ne yol açar. 

Uterin kan ak›m›n›n azalmas› ve plasental invazyonun engellenmesi 

(ve akabinde artacak uterin kan ak›m›n›n engellenmesi) 

maternal vasküler hastal›klar›n önemli özelliklerindendir. 

13 

Trombofililer 

Bu grup FBG mikrovasküler trombotik oklüzyon nedeniyle 

erken bafllar ve ciddi olur hatta midtirmester kay›plara 

neden olur. Primer olay plasental invazyonun engellenmesidir. 

Maternal Hipoksemi 

Orak hücreli anemi, maternal siyanotik kalp hastal›klar›, 

orta derecede solunum yetmezli¤i ve yüksek rak›mda yaflamak 

hepsi FBG ile birliktelik gösterir. Azalan oksijenlenme 

fetal büyüme gerili¤inin direkt etkisi gibi görünmekle birlikte 

küçük damarlarda t›kan›kl›k, hiperviskozite ya da belirgin 

polisitemi ve gebeli¤e maternal adaptasyonda defektler 

hepsi rol oynar ve bu durum iliflkileri daha komplike 

hale getirir. 

Yetersiz Kaynak 

Yetersiz besin al›m›n›n etkisi aç›k gözükmekle birlikte fetal 

büyümeye etki edecek kalori azl›¤›n›n ciddi boyutlarda olmas› 

gereklidir ki günlük 900 kalorinin alt›daki g›da al›m›n›n 

bile do¤um kilosuna etkisi s›n›rl›d›r. 14 Spesifik diet k›s›tlamalar›n›n 

etkisi daha fazla olabilir. Erken gebelik haftas›ndaki 

protein k›s›tlamas› simetrik FBG’ne yol açabilir. 

Kronik hiperglisemi ve episodik hipoglisemi ataklar› gibi 3 

saatlik glukoz tolerans testinde gösterilebilen anormal glukoz 

da¤›l›m›, fetal büyümenin k›s›tlanmas› riskini belirgin 

flekilde artt›r›r. 15 

‹laçlar 

Kokain, eroin ve di¤er narkotik ba¤›ml›l›¤›; alkol (çok düflük 

düzeyde bile olsa); ve sigara içilmesi hepsi birden FBG’nin

Bölüm 10 

UTEROPLASENTAL DOLAfiIMIN 

DOPPLER VELOS‹METR‹S‹ 

Lami Yeo ● Luís F. Gonçalves ● Roberto J. Romero ● Maria-Teresa Gervasi ● Percy Pacora 

Çeviri: Dr. Halil Aslan 

Tan›mlar 

1. Anormal uterin arter Doppleri: mutlak bir kesme 

de¤erin (örne¤in, rezistans indeksi> 0.58), ya 

da belirli bir referans aral›¤›na ait persantilin 

üzerindeki ölçümler, ve/veya diastolik çentik 

varl›¤› olarak tan›mlan›r. 

2. Aç›dan ba¤›ms›z Doppler indeksleri: Kan ak›fl›na 

karfl› olan direnci yans›t›r. Örnek: S/D (sistol/diyastol) 

oran›, RI (rezistans indeksi), PI (pulsatilite 

indeksi) içerir 

3. Erken diastolik çentik: Erken diyastolik kan ak›m 

h›z›nda diyastolik tepe h›z›n›n alt›nda kalan 

persistan bir azalma olarak tan›mlan›r. 

4. ‹nhibin A: A¤›rl›kl› olarak plasenta taraf›ndan 

salg›lanan, transforme edici büyüme faktörü ailesinin 

bir üyesidir. 

5. PAPP-A (gebelikle iliflkili plazma protein A): A¤›rl›kl› 

olarak plasenta taraf›ndan üretilen büyük 

bir glikoprotein kompleksi. 

6. Plasental büyüme faktörü: Bir pro-anjiyogenik 

protein. 

7. PP-13 (plasental protein 13): A¤›rl›kl› olarak plasenta 

taraf›ndan üretilen galektin ailesinin bir 

üyesi. 

G‹R‹fi 

Doppler etkisi ad›n›, y›ld›zlar›n dünyadan uzaklaflmalar› ve yak›nlaflmalar›na 

ba¤l› olarak renk de¤iflimlerini tan›mlam›fl olan 

Avusturyal› bilim adam› Johann Christian Andreas Doppler’den 

alm›flt›r. Doppler sinyalleri sesi yayan ultrason probuna 

geri dönen dalgalar›n oluflturdu¤u, böylece kompleks bir 

dalga formu yaratan birçok frekans kaymas›ndan oluflur. 

Uteroplasental dolafl›m›n Doppler velosimetrisi çeflitli 

nedenlerden ötürü önemli bir yöntemdir. Bu yöntem aç›k 

anlafl›l›r bilgiler veren ve dolafl›mdaki kan ak›m›na karfl› direncin 

de¤erlendirilebildi¤i invazif olmayan bir tan› arac›d›r. 

Bu yöntem preeklampsi ve SGA fetüsler yönünden yüksek 

risk tafl›yan kad›nlar› belirlemede kullan›lacak bir tarama testi 

olarak düflüünlmüfltür. Ayr›ca, uterin arter Doppleri, bu 

hastal›klar›n ilk trimester taramalar› için daha fazla kullan›lmaya 

bafllanm›flt›r. 

Bölüm 10 Uteroplasental Dolafl›m›n Doppler Velosimetrisi 223 

Bu bölümde uteroplasental dolafl›m›n anatomisi ve geliflimini, 

plasental implantasyon kusuru ile ilgili patolojik de¤ifliklikleri, 

bu de¤ifliklikleri tespit etmek için Doppler velosimetrisinin 

kullan›lma mant›¤› ve bu yöntemin birinci ve 

ikinci trimesterdeki preeklampsi ve SGA gibi kötü perinatal 

sonuçlar›n taranmas›ndaki etkinliklerini inceleyen çal›flmalar› 

gözden geçirece¤iz. 

UTEROPLASENTAL DOLAfiIMIN 

ANATOM‹S‹ VE GEL‹fi‹M‹ 

Uterusun kanlanmas› ovaryan arterlerden gelen küçük bir 

katk›yla birlikte esas olarak uterin arterler taraf›ndan sa¤lan›r. 

Uterin arterler internal iliak arterin dallar›d›r. Uterusun 

istmik k›sm›na ulaflt›ktan sonra uterus kornusunda ovaryan 

arterlerle anastomoz yapmadan önce yan duvar boyunca 

yükselirler (fiekil 10-1). 1 Ön ve arka duvarlar›n kanlanmas› 

uterusun etraf›n› saran arkuat arterler taraf›ndan sa¤lanmaktad›r. 

Radyal arterler arkuat arterlerden ayr›l›r ve endometriuma 

dik aç› yapacak flekilde ilerleyerek iki ya da daha fazla 

say›da spiral arterlere dallan›rlar (fiekil 10-2). 2-6. 

Gebelikte yaklafl›k 100 adet spiral arter arac›l›¤› ile maternal 

dolafl›mla plasentan›n intervilöz alan› bribirine ba¤lanm›fl 

olur. 2 Bu damarlar fetüs ve plasentan›n metabolik ihtiyaçlar›n› 

karfl›layabilmek amac›yla 10 kat artan kan ak›m›na uyum 

sa¤lamak için önemli fizyolojik de¤iflimler gösterirler. Spiral 

arterlerin uteroplasental arterlere dönüflmesine “fizyolojik 

de¤ifliklik” ad› verilir. ‹lk üç ayl›k dönemde endovasküler trofoblast›n 

ilk dalgas› desiduada bulunan spiral arter duvarlar›n› 

invaze eder ve yaklafl›k. 15 Gebelik haftas›nda desidual miyometriyal 

kesiflme noktas›nda ilk dalga son bulur. Daha 

sonra, ikinci üç ayl›k dönemde ikinci endovasküler trofoblast 

dalgas› spiral arterlerin miyometriyal segmentlerini iflgal eder 

ve radyal arterlerin terminal segmentiyle etkileflime geçerek 

müsküloelastik duvar dokular›n›n fibrinoid ve fibröz doku 

kar›fl›m›yla yer de¤ifltirmesi sa¤lanm›fl olur. 3 Bu ikinci faz gebelik 

döneminin 14-24 haftalar› aras›nda gerçekleflir. Bu nedenle, 

küçük musküler spiral arterlerin genifl vasküler kanallar 

halini almas›yla uteroplasental dolafl›m yüksek dirençten 

alçak dirençli bir vasküler sisteme dönüflmüfl olur. 

Preeklampsi ve/veya SGA fetüslarla komplike olan gebeliklerde 

trofoblastik invazyon neredeyse tamamen spiral arterlerin 

desidual segmentiyle s›n›rl›d›r, desidua d›fl›nda in-


Fallop tüpü 

Uterin arter 

Uterin ven 

Servikal arter 

Ovaryan arter 

Uterin horn 

Ovaryan ven 

Uterin istmus 

Serviks 

Vajen 

Over 

fiekil 10-1. Uterusun kanlanmas› (Cunningham FG, MacDonald PC, Gant 

NF, et al. In: Cunningham FG, MacDonald PC, Leveno K, Gilstrap LC II, eds. 

Williams Obstetrics. Norwalk, CT: Appleton & Lange; 1993:57–79’den izinle 

al›nm›flt›r). 

vazyon izine neredeyse rastlanmaz. 24-26 haftalardan sonra 

normal trofoblastik invazyonun baflar›s›zl›¤› uteroplasental 

dolafl›mda yüksek impedansl› ak›ma neden olur ki, bu da 

ilerleyen haftalarda preeklampsi geliflimi ile ba¤lant›l›d›r. Bu 

nedenle, uterin arter Doppler velosimetrisinin kan ak›m›ndaki 

yüksek impedans› ve dolay›s›yla preeklamsi ve SGA fetüs 

geliflim riski bulunan hastalar› da saptama potansiyeli bulunmaktad›r. 

4-10 

ENSTRÜMANTASYON VE ‹NCELEME 

TEKN‹⁄‹ 

Uteroplasental dolafl›m çal›flmalar›nda hem sürekli dalga 

(CW) hem de pulse dalga (PW) Doppler yöntemleri kullan›lmaktad›r. 

CW Doppler daha ucuz olmas›na ra¤men örnekle- 

Ana uterin arter 

Arkuat arter 

ARKUAT ARTER 

PER‹TON 

Radyal arter 

Spiral 

arter 

M‹YOMETR‹YUM 

DES‹DUA 

BAZAL PLAK 

PLASENTANIN ‹NTERV‹LLÖZ 

BOfiLU⁄U 

fiekil 10-2. Endometriyumun kanlanmas› (Brosens I, Robertson WB, 

Dixon HG. J Obstet Gynecol Br Commonw. 1966; 73:357–63’den izinle al›nm›flt›r). 

nen damarlar›n görüntülenmesine olanak vermez. Bu nedenle, 

yöntemin tekrarlanabilirli¤i konusunda kayg› uyand›ran 

dalga formu paterninden görsel ve iflitsel flekilde tan›mlanmas› 

gerekir. Bu konu 20-40 hafta aras›ndaki 35 normal gebelikte 

sa¤ uterin arterin gözlemciler aras› varyasyonu azaltmak 

için ayn› araflt›rmac› taraf›ndan CW ve PW ile de¤erlendirildi¤i 

çal›flmada araflt›r›lm›flt›r.11 CW veya PW Doppler ile 

elde edilen sistol-diyastol (S/D) oranlar› 2.03 ± 0.67 karfl› 

2.03 ± 0.46; P > 0,10) aras›nda hiçbir farkl›l›k gözlenmedi. ‹ki 

yöntem aras›ndaki korelasyon düflük olmas›na ra¤men, istatistiksel 

olarak anlaml› idi (r = 0.58, P 3.0), CW 

Doppler ile elde edilen endeksler, PW ile elde edilen endekslerden 

belirgin flekilde yüksekti; bu da uterin arter S/D oran› 

yüksek oldu¤u zaman bu dalga formu paterninden görsel ve 

iflitsel flekilde tan›mlanma yönteminin daha az güvenilir olabilece¤ini 

düflündürmektedir. Bu durumda elde edilen dalga 

formu iliak arter sinyaliyle benzerlik gösterdi¤inden kar›flt›r›labilir. 

Renkli Doppler görüntüleme uterin arterlerin eksternal 

iliak arterleri çaprazlad›¤› noktada do¤ru ve gerçek zamanl› 

incelemesine olanak sa¤lar. Pulse Doppler ölçüm aral›¤›n›n 

da do¤ru yerlefltirilmesi ile uterin arter Doppler velosimetrisi 

için tercih edilen yöntedir. 12 Ikinci trimesterde araflt›rma yap›laca¤› 

zaman, önce genel bir obstetrik ultrasonla plasentan›n 

konumu belirlenir. Daha sonra prob iliak fossaya do¤ru 

yönlendirilir, external iliak arteri uzunlamas›na görüntülenir 

ve renkli Doppler ile uterin arter external iliak arteri çaprazlad›¤› 

noktada görüntülenir (fiekil 10-3). Bu yöntemle pulse 

Doppler ölçüm aral›¤›n›n damar lümeni içine do¤ru flekilde 

yerlefltirilmesi ve spektral analiz için uygun dalga formlar›n›n 

elde edilmesi mümkün olmaktad›r (fiekil 10-4). Transvajinal 

ultrasonografi, birinci trimester (fiekil 10-5) s›ras›nda yap›lan 

çal›flmalarda kullan›l›r. Pelvik yap›lara yak›nl›k, yüksek frekansl› 

problar, ve düflük insonasyon aç›s› gibi unsurlar Doppler 

sinyallerini ve görüntü kalitesini art›rmaktad›r. 

Uterin Arter 

Eksternal iliak arter 

fiekil 10-3. Uteri arterin eksternal iliak arterle çapraz yapt›¤› noktadaki 

renkli Doppler görüntüsü. Buras› dalga formu elde etmek için tercih edilen 

bir bölgedir.

fiekil 10-4. Normal uterin arter ak›m h›z› dalga formu. Diyastol s›ras›ndaki 

yüksek h›zlara dikkat edin. 

Doppler ak›m h›z› dalga formlar›ndan yap›lan ölçümler 

örnekleme bölgesindeki kan ak›m›na karfl› direnç derecesini 

yans›tan aç›dan ba¤›ms›z Doppler indekslerinin hesaplanmas›n› 

sa¤lar: (1) sistol /diyastol oran› (S/D), (2) rezistans indeksi 

(RI) ve (3) pulsatilite indeksi (PI). Defektif trofoblast 

invazyonu ve uterin damarlar›n fizyolojik dönüflümündeki 

yetersizlik uterin arterlerde persistan çentik ve/veya uterin 

arter Doppler indekslerinde art›fla neden olmaktad›r. Vasküler 

direnç, sistolik ve diyastolik dalga formlar› 

karfl›laflt›r›larak hesaplanmaktad›r. Normalde, uterin vasküler 

yatak düflük dirençli devre gibidir ve kan ak›m› diyastol 

boyunca devam eder. Ancak, direnç artt›kça sistolik ak›ma 

göre diyastolik h›z azal›r. Anormal uterin arter Doppleri 

mutlak bir kesme de¤erin (örne¤in, rezistans indeksi>0.58), 

ya da belirli bir referans aral›¤›na ait persantilin üzerindeki 

ölçümlerin varl›¤› olarak tan›mlan›r. ROC e¤rileri kullan›larak 

yap›lan çal›flmalar, preeklampsi ve SGA geliflimini öngörmede 

PI >1.5, 13 RI >0.68 14 veya 90 persantilin 15 üzerindeki 

de¤erlerin anlaml› oldu¤unu göstermifltir. 

fiekil 10-5. Transvaginal görüntüleme ile ilk trimesterde (11 hafta) elde 

edilen uterin arter ak›m h›z› dalga formu. Diyastolik çentik bu dalga formunun 

özelli¤idir. 

Bölüm 10 Uteroplasental Dolafl›m›n Doppler Velosimetrisi 

225 

Pulsatilite indeksi uterin arter Doppler dalga formu paternlerinin 

de¤erlendirilmesi için en yayg›n olarak kullan›lan 

endekstir. 16 Genel olarak, arteriyel ve venöz Doppler ak›m h›z› 

dalga formlar› analizi için PI kullanman›n çeflitli yararlar› 

vard›r. PI ak›m h›z› dalga formunun fleklini formüldeki e¤rinin 

alt›ndaki bölgeyi de içerdi¤i için daha iyi tan›mlar. Örne- 

¤in, uterin arter çentik varl›¤› ortalama h›z›n zaman içinde 

yans›mas›d›r ve buna göre, PI d›fl›ndaki S/D oran›, RI gibi indeksler 

taraf›ndan kaç›r›lm›fl olacakt›r. Buna ek olarak, S/D 

oran› ile yap›sal sorunlar vard›r. Bu D s›f›ra yaklaflt›kça oran›n 

da sonsuza yaklaflma e¤ilimidir. Böylece, düflük diyastol 

sonu h›zlarda, PI (S/D oran› yerine) kullan›l›r ve ölçümlerin 

hata marj›nda bir azalma olacakt›r. 

Uterin arter dalga formu elde edildikten sonra, ayn› zamanda 

sübjektif bir de¤erlendirme ilerleyen haftalarda preeklampsi 

geliflimi ile iliflkili olan erken diyastolik çentik varl›¤› 

bak›labilir. 17-21 (fiekil 10-6). Erken diastolik çentik, erken 

diyastolik kan ak›m h›z›nda diyastolik tepe h›z›n›n alt›nda 

kalan kal›c› bir azalma olarak tan›mlan›r. 16 Diyastolik 

çentik yüksek dirençli damarlar›n karakteristik özelli¤idir 

ve damarlar›n esnekli¤ini temsil etti¤i düflünülmektedir. 22 

Her ne kadar diastolik çentik subjektif de¤erlendirmesinde 

özellikle deneyimli operatörlerin 19,23 gözlemciler aras› uyumunun 

iyi oldu¤unun gösterilmesine ra¤men özellikle uterin 

arter dalga fleklini objektif olarak de¤erlendirmek için 

yeni Doppler indeksleri ileri sürülmüfltür (fiekil 10-7). 13,24,25 

Bu endeksler tepe sistolik/ protodiastolik oran› (A/C) 13,24,25 

maksimum diastolik h›z› eksi protodiastolik/ maksimum 

diastolik h›z› (D–C/B) (fiekil 10-8 ve 10-9). 13 Irion ve ark. 25 

A/C oran›n›n >2.5 oldu¤u durumlar›n çentik saptamada 

%88 duyarl›l›k ve %86 özgüllü¤e sahip oldu¤unu bildirdi. 

Bower ve ark. 13 50 anormal uterin Doppler dalga formu 

üzerinden objektif ve subjektif de¤erlendirmeleri karfl›laflt›ran 

çal›flmalar›nda (D-C/B) oran› 0.15’den daha fazla oldu- 

¤unda subjektif diastolik çentik tan›s›yla en yak›n uyuma 

ulaflt›¤›n› bildirmifllerdir. 

fiekil 10-6. Yirmi alt›nc› gebelik haftas›ndaki anormal uterin arter ak›m 

h›z› dalga formu. Dalga formu düflük diyastolik h›z, artm›fl rezistans indeksi, 

pulsatil indeksi ve sistol/diyastol oranlar› ve persistan diyastolik çentik 

(ok) ile karakterizedir.

G‹R‹fi 

Bölüm 11 

Bölüm 11 Fetal Dolafl›m›n Doppler ‹ncelenmesi 

FETAL DOLAfiIMIN DOPPLER 

‹NCELEMES‹ 

Francesca Gotsch ● Laura Cruciani ● Fabio Ghezzi ● Giovanna Ogge’ 

● Lami Yeo ● Roberto J. Romero 

Çeviri: Dr. ‹smail Özdemir 

Bu bölüm, fetal dolaşımın Doppler incelemesine odaklanmaktadır. 

Bu kitabın diğer bölümleri ise uterin arterlerin 

Doppler velosimetrisi ile fetal ekokardiyografiye odaklanmaktadır. 

Randomize klinik çalışmalar, umbilikal arterlerin 

Doppler tetkiklerinin perinatal mortaliteyi azaltabileceğini 

ve bu nedenle, bu teknik artık araştırma aşamasında olarak 

düşünülmemektedir. Üstelik umbilikal arterin anormal bir 

Doppler velosimetrisinin saptanması, SGA’lı (gebelik yaşına 

göre küçük bebekler) fetüslerin “plasental hastalığı” (anormal 

bir umbilikal arter Doppler dalga formu olarak tanımlanır) 

bulunanlar ve küçük boyutlarının nedeni olabilecek diğer 

kondisyonlara sahip olanlar olarak sınıflandırılmasına 

olanak sağlamaktadır. SGA’lı fetüslerin bir bölümüne doğumda 

tanı konmakta ve sıklıkla herhangi bir umbilikal arter 

Doppler anormallikleri bulunmamaktadır, ancak serebral 

dolaşımda (anterior serebral arter ya da orta serebral arter) 

değişiklikler bulunabilir. Bu nedenle de uygulayıcıların, bu 

damarlardan örnekleme, yorumlama ve klinik önemlerine 

aşina olmaları gerekmektedir. Benzer şekilde venöz sistemin 

(duktus venozus, inferior vena kava (IVC) ve umbilikal ven) 

Doppler tetkikleri, kardiyak fonksiyon ve yaklaşan intrauterin 

ölüm için riski bulunan fetüsün saptanması konusunda 

bilgilendiricidir. Son olarak, orta serebral arterin pik sistolik 

hızının incelenmesi, fetal anemiyi değerlendirmede önemli 

hale gelmiştir. Böylelikle bu bölüm, ayrıntılı bir şekilde anatomi, 

fizyoloji, Doppler dalga formu morfolojisi, normal aralıklar 

ve klinik uygulamada anormal bir dalga formunun yorumlanmasını 

incelemektedir. 

UMB‹L‹KAL ARTER 

Umbilikal arter Doppler velosimetrisi (UADV), obstetrik uygulamada 

önemli bir klinik araç haline gelmiştir. UADV, 

plasentadaki kan akışına empedansı incelemektedir ve bu nedenle 

de plasental aşamaların bir testidir. Umbilikal damarların 

örneklenmesi kolaydır, çünkü uzun ve dalsız olup, amniyotik 

sıvı ile çevrelenmişlerdir. 

Umbilikal Arterlerin Anatomisi 

Umbilikal arterler, fetal mesanenin etrafında pelvik bir segment 

olarak iliak arterin dallarıdır (Şekil 11-1). Bundan son- 

257 

ra, umbilikal kordonun bir parçası olmak üzere umbilikusa 

doğru gittiklerinden, umbilikal arterlerin fetal abdomen içinde 

yukarı doğru bir yörüngeleri vardır. Damarlar, plasenta 

insersiyonuna kadar umbilikal kordonda giderler. Umbilikal 

arterlerin, plasental insersiyonun yaklaşık 3 cm uzağında bulunan 

ve basınç eşitleyici bir sistem işini gören anastomozları, 

ultrasonla gösterilebilir ve buna “Hyrtl anastomozu” adı 

verilir. 1,2 

Umbilikal kordon 2 arterle 1 ven içerir. Arterler oksijensiz 

kanı fetüsten plasentaya taşır. Bu kan, villöz ağaçta oksijenle 

zenginleştirilir ve daha sonra umbilikal ven aracılığıyla 

fetüse geri döner. Bu nedenle umbilikal arterler PO 2 ve pH’ı, 

umbilikal vendekinden daha düşük olan bir kan içerirler. 

Umbilikal Arterlerin Fizyolojisi 

Umbilikal dolaşım, düşük dirençli bir vasküler yataktır. Plasentaya 

kan akışı gebelik yaşı ile birlikte artar ve bu artış, plasentanın 

vasküler direncindeki bir azalma ile elde edilir. Umbilikal 

damarlar ve plasental damarlar innervasyondan yoksun 

olup, vazokonstriktörlere cevap vermezler. 

Örnekleme Teknikleri 

Doppler sinyalleri, görünen herhangi bir segmentten elde 

edilebilir: fetal mesanenin çevresinde, umbilikal kordonun 

abdominal insersiyonunda, serbest bir kıvrımda ya da umbilikal 

kordonun plasental insersiyonunda. Doppler indekslerinin 

sinyallerin alındığı yere bağlı olarak değiştiği üzerine 

bulgular vardır. 3-6 Genel olarak Doppler indeksleri, umbilikal 

kordonun abdominal insersiyonunda, plasental innersiyondan 

daha yüksektir. 5,6 Fazla fark olmamakla birlikte standart 

bir öneri, özellikle riski bulunan bir fetüste seri çalışmalar yapıldığında, 

örneklemek için aynı bölgenin kullanılmasıdır. 

Çoğu olguda, akizyon kolaylığı nedeniyle Doppler sinyalleri, 

umbilikal kordonun serbest bir kıvrımından alınır. Plasental 

insersiyon ile abdominal insersiyonun, yerleşim yerine 

bağlı dezavantajları vardır. Örneğin, posterior plasentalarda 

plasental insersiyon bölgesinden umbilikal kordonu örneklemek 

zor olacaktır. Benzer şekilde fetüsün pozisyonu abdomen 

girişinde umbilikal kordon, örneklem için uygun olma-


fiekil 11-1. Fetus mesanesini çevreleyen iki umbilikal arter. 

yabilir (fetüs yüz üstü pozisyonda iken). Tersine, umbilikal 

arterler mesanenin her iki yanında güvenilir bir şekilde saptanabilir 

ve örneklenebilir. Bu, tek umbilikal arterin dışlanmasına 

(Şekil 11-2) ve standardizasyona da imkân sağlar. 

A 

B 

fiekil 11-2. ‹ki damarl› kord. Bir umbilikal ven ve tek umbilikal arteri 

içeren umbilikal kordonun aksiyal kesiti. 

Bununla birlikte bu işlem daha fazla beceri gerektirdiğinden, 

uygulamada serbest kıvrımın kullanılmasına devam edilmektedir. 

Pulse Doppler sistemini, örneklem hacmini 1 umbilikal 

arter ve 1 ven (Şekil 11-3A) içerecek şekilde yerleştirerek 

Doppler dalga formlarını elde ederiz. Ancak diyastol sonu 

akım hızı yokluğunda, ters akımın atlanmasından kaçınmak 

için yalnızca umbilikal arterden örneklemeyi tercih ederiz. 7 

Ayrıca damar duvarı tarafından oluşturulan düşük frekanslı 

sinyalleri elimine eden (yüksek frekanslar›n geçmesine izin 

veren sinyal filtresini) (high-pass filter) (wall thump filter) 

fiekil 11-3. Umbilikal arter dalga formlar›. A: Normal. B: Diyastol sonu ak›m yoklu¤u. C: Diyastol sonu ters 

ak›m. 

TEK UMB. ARTER

C 

fiekil 11-3. (Devam›) 

kaldırmak da önemlidir. İyi bilinen bir artefakt, yüksek geçirgen 

filtresinin açık olmasından dolayı zayıf diyastol sonu sinyali 

suprese eden diyastol sonu hızların artifisyal yokluğunun 

oluşumudur (Şekil 11-4A ve B). 

Elde edilecek dalga formları sayısının 3 ila 5 arasında olması 

önerilmektedir. 8-10 Önemli bir konu, akışa karşı vasküler 

direncin doğru bir şekilde değerlendirilebilmesi için dalga 

formlarının düzenli olması gerektiğidir. İdeal olarak bu 

dalga formları, fetüs nefes alıp vermezken ve hareketsizken 

elde edilmelidir. Fetal soluma, dalga formunda değişikliğe 

neden olabilir (Şekil 11-5). 10,11 Benzer şekilde irregüler fetal 

kalp atış hızı yapay Doppler sinyalleri üretebilir. 11-17 Normal 

aralıkta olduğunda fetal kalp atış hızı için Doppler indekslerinin 

düzeltilmesi gerekmemektedir. 14 Umbilikal arter akış 

A 

B 

Bölüm 11 Fetal Dolafl›m›n Doppler ‹ncelenmesi 

fiekil 11-4. Umbilikal arter dalga formlar›. A: High-pass filter kapal›. B: High-pass filter aç›k. 

259 

hız dalga formu diurnal değişkenliğe bağlı olmadığı gibi 18-21 

maternal egzersizden de etkilenmez. 22,23 Maternal supin pozisyonun 

anlamlı derecede yüksek sistolik/diyastolik (S/D) 

oranı ile ilişkili olduğu bildirilmiştir; 24 ancak bu bulgu doğrulanmamıştır. 

18 

Geçmişte Doppler sinyalleri bir alan ölçer (planimetre) 

kullanılarak ya da manuel olarak hesaplanmıştır. Bugün ise 

AutoTrace fonksiyonu, çeşitli dalga formlarına dayalı olarak 

hesaplamanın yapılmasına imkân sağlamaktadır. Benzer şekilde 

modern ekipmanlar S/D oranı, rezistans indeks (RI) ve 

pulsatilite indeksini (PI) vermektedir. Bu indeksler açıdan 

bağımsızdır. Artık klinisyenlerin çoğu dalga formlarını analiz 

etmek için PI’i kullanmaktadır. Hesaplanmasının kolay olu-

Bölüm 12 

Tan›mlar 

OBSTETR‹KTE RENKL‹ DOPPLER 

SONOGRAF‹ 

1. Aliasing: ‘Nyquist limiti’ afl›ld›¤›nda bir 

Doppler sinyal örtüflmesi oluflur. Pals veya renkli 

Doppler sinyallerinden ikisi de bu ‘çevresi sar›lm›fl’ 

görünüm ak›m yönü ve bilgisinin görülmesinde 

belirsizli¤e neden olur. 

2. ‹nsonasyon aç›s›: Ultrason ›fl›n›n›n yönü ile damar›n 

uzun ekseni aras›ndaki aç›d›r. Bu de¤er 

fetal pozisyon üzerine transduserin yerleflimine 

ba¤l›d›r. 

3. B-flow: Damar içindeki k›rm›z› kan hücrelerinin 

hareketinin sinyal amplitütleri analiz edilerek 

tespit edildi¤i aç› ba¤›ms›z bir tekniktir. Bu teknik 

sadece hareketli kan ak›fl› izlendi¤i algoritma 

ç›karmay› kullan›r, ancak damar duvar› gibi 

hareketsiz yap›lar› göstermez. 

4. RDUS/PDUS: Renkli Doppler ultrasonografi/Power 

Doppler ultrasonografi. 

5. Glassbody rendering: Renkli veya pals Doppler 

ultrasonografi kullan›larak damarlar›n görüldü¤ü 

teknik, üç boyutlu hacmi verir. Bu vasküler 

yap›lar, çevreleyen anatomik yap›lar ile efl 

zamanl› görülürler ve gri-skala fleffaf üç boyutlu 

pikseller de¤iflerek yeniden infla edilir. 

6. Nyquist s›n›r›: Belirlenmifl maksimum frekansl› 

data içeren bir ultrason sinyal örneklemesi için 

gereken oran için teorik limit. Tamamen ultrason 

sinyalini yeniden yap›land›rmak için verilen 

bir örnekleme oran› (PRF) ile kodlanabilen en 

yüksek frekans› belirtir. Ferekans örneklenen 

frekans›n yar›s›ndan daha büyükse Nyquist limiti 

afl›l›r. 

7. Pals tekrarlama frekans› (PRF): Saniyede iletilen 

Doppler dalga say›s›d›r. PFR’ de oldu¤u gibi belirli 

bir transduser taraf›ndan ölçülebilen en büyük 

h›z prob ile damar aras›ndaki uzakl›¤a ba¤l›d›r. 

8. Umbilikal sarmal indeksi (UCI): UCI, toplam 

komplet vasküler sarmal say›s›n›n umbilikal 

kord uzunlu¤una bölünmesi ile elde edilir. 

Hypercoiling UCI> 0.3 sarmal/cm olarak tan›mlan›rken, 

hypocoiling UCI< 0.1 sarmal/cm’dir. 

Bölüm 12 Obstetrikte Renkli Doppler Sonografi 

Dario Paladini ● Gabriella Sglavo ● Paolo Volpe 

Çeviri: Dr. Özgür Deren, Dr. Mert Tur¤al 

309 

G‹R‹fi 

Ultrasonografik inceleme genellikle iki boyutlu (2D) gri-skala 

ultrasonografi ile gerçekleflir, ancak daha ileri çal›flmalar üç 

boyutlu (3D) ultrasonografi, renkli Doppler sonografi, pals 

Doppler sonografi, de¤iflken dalga Doppler sonografi, sürekli 

dalga Doppler sonografi, doku Doppler sonografi ve B-flow 

görüntülemeyi kapsayan genifl bir teknoloji dizisi günümüzde 

kullan›lmaktad›r. Bu tekniklerin ço¤u sadece tecrübeli 

operatörlerce uygulan›r, ama renkli Doppler (RDUS) ve power 

Doppler (PDUS), özellikle maternal obezite nedeniyle 

yetersiz akustik pencere olan olgularda, ultrasonografi tan›sal 

güvenirli¤i artt›rmak ve inceleme süresini k›saltmak için kullan›labilir. 

Son zamanlarda RDUS/PDUS, kalp ve çeflitli organlar›n 

vasküler mimarisini göstermek için 3D ve dört boyutlu (4D) 

teknikler ile birlikte de kullan›lmaktad›r. Bu bölümde, 

RDUS/PDUS kullan›m›n›n günlük pratikteki baz› yararl› 

araçlar› sonografistlere sa¤lanmas› gösterildi. Konjenital kalp 

hastal›klar›n›n ve vasküler anomalilerin prenatal tan›s› için 

3D ve 4D RDUS/PDUS kullan›lmas› da tart›fl›ld›. 

RDUS/PDUS ileri prenatal tan›da afla¤›da listelendi¤i gibi 

çeflitli yollar ve farkl› amaçlarla kullan›labilir. 

1. Normal/anormal fetal kardiyovasküler anatomiyi göstermek 

için: RDUS, fetal ekokardiyografide hem kardiyak 

fonksiyonlar›n de¤erlendirilmesi hem de ard›fl›k analiz 

için kullan›labilir. ‹kinci bir durumda, kapak yetmezli- 

¤i ve darl›¤›n› göstermek veya komplet t›kan›kl›k olgular›nda 

retrograd kan ak›m›n›n tan›s› için kullan›l›r. 1 

Ard›fl›k analize göre RDUS/PDUS pulmoner ve sistemik 

venöz dönüfllerin ve normal/anormal ventriküloarterial 

ba¤lant›larun daha h›zl› tan›mlanmas›na izin 

verir. Galen veni anevrizmas› gibi fetal arteriovenöz 

malformasyonlar, ikizden ikize transfüzyon sendromu, 

TRAP (twin reversed arterial perfusion) sendromu ve 

sakrokoksigeal teratomun ileri incelemesi için RDUS 

gerekmektedir. 

2. Non-vasküler fetal organlar›n dolafl›msal özelliklerinin 

tan›mlanmas›na yard›m için: RDUS özellikle küçük 

akustik pencere olgular›nda fetal organlar›n gri-skala 

tan›mlanmas›n› artt›rmak için de kullan›labilir. Örne-


¤in, yumuflak dokular›n vizualizasyonu fliddetli obez 

hastalarda çok zor olabilir. Bu vakalarda RDUS baz› organlar›n 

varl›¤› veya yoklu¤unu kan›tlamak için damarlanmay› 

göstermek amac›yla kullan›labilir. Bu ilkenin 

yayg›n bir uygulamas› böbreklerin varl›¤›n› do¤rulamak 

için renal arterlerin izlendi¤inin gösterilmesidir. 

Bir baflka örnekte; fetal mesanenin varl›¤›n›n do¤rulanmas› 

için fetal pelviste her iki umbilikal arterin izlenmesidir. 

3. Maternal ve fetal damarlar›n Pals Doppler örneklemesinde 

yol göstermek için: Özellikle uterin arter velositometrisinin 

de¤erlendirilmesinde gri-skala görüntüleme ile 

saptanamayan eksternel iliak arteri çaprazlayan uterin 

arterlerin gövdesinin belirlenmesi RDUS kullan›m›n› 

gerektirir. 2 Ayn› flekilde orta serebral arterde optimal 

pik sistolik velosite ölçümü Willis halkas›na bitiflik olan 

damar segmentinin RDUS incelemesini gerektirir. 3 

4. Plasenta, umbilikal kord ve fetal adneksial anormalliklerden 

flüphelenilen nadir durumlar› de¤erlendirmek için: 

Plasenta akreata, vasa previa veya velamentöz kord insersiyonunu 

içerir. 4,5 Ayr›ca RDUS/PDUS kord morfolojisini 

(tek umbilikal arter, coiling indeks vb.) de¤erlendirmeyi 

kolaylaflt›rmak içinde kullan›labilir. 

TEMEL FAKTÖRLER 

RDUS/PDUS s›kl›kla kesin tan›ya götüren eflsiz klinik bulgular 

sa¤layan önemli bir tekniktir. Bununla birlikte 

RDUS/PDUS’ den yararl› bilgilerin ç›kar›lmas› do¤ru ayarlara 

ba¤l›d›r. Asl›nda uygulamalar›n de¤iflik tipleri tamamen 

farkl› ve s›kl›kla karfl›t ayarlar› gerektirir. Temel faktörler ultrasonografik 

transduserin vasküler yap›lara uzakl›¤›, kan 

ak›m velosite ve pulsatilitesi ile incelenen anatomik bölgede 

hareketlerin ihtimalini içerir. Tüm bu de¤iflkenler maternal 

ve fetal damarlar›n RDUS/PDUS kullan›larak Doppler incelemesinde 

öncelikle dikkate al›nmal›d›r. ‹nceleyiciler 

Doppler fizi¤i ilkelerini ve kendi ultrasonografi sistemleri ile 

ilgili ayarlar› nas›l optimize edeceklerini pratik olarak anlamal›d›r. 

Bu bölümde, RDUS/PDUS hassasiyetini optimize 

etmeyi ve obstetrik araflt›rmalar›n belirli türlerinde kullan›lan 

anahtar ayarlar› k›saca gözden geçirece¤iz. 

1. ‹nsonasyon aç›s›. Baflar›l› bir RDUS/PDUS incelemesi 

için anahtar, insone damardaki ak›fl ekseni ile ultrasonografi 

›fl›n› aras›ndaki do¤ru bir uyumdur. Bu aç› 0 

dereceye kadar mümkün oldu¤unca yak›n olmal›d›r; 

yaklafl›k 20 derecenin üzerinde mutlak kan ak›m› ölçülür 

ise örnekleme hatas› ve ak›fl de¤erlendirme giderek 

güvenilmez hale gelir. 

2. Arteriyel kan ak›m›. Arteriyel kan ak›m› midgestasyonda 

ana arterlerde 40-80 cm/sn aras›nda de¤iflir ve pulsatil 

olarak tan›mlan›r. Doppler ayarlar›n› yaparken bu 

iki faktör göz önüne al›nmal›d›r. Özellikle arteriyel kan 

ak›m› için pals tekrarlama frekans› nispeten yüksek ve 

duvar filtresi orta düzeyde tutulmal›d›r. Prob iletim frekans›, 

daha derin incelemeler için düflük frekans ile belirli 

bir bölge üzerine hedeflenmelidir. Görüntü sabit- 

fiekil 12-1. Arteriyel kan ak›m› için Renkli Doppler ayarlar› (22 haftal›k fetus). 

A: ‹nterventriküler septumu geçen ‘kanama’n›n olmad›¤› tek renk griskala 

sinyalin önceli¤i ve yeterli renkli Doppler gain, nispeten yüksek pals 

tekrarlama frekans› (PRF) ile do¤ru ayar. B: Düflük PRF nedeniyle görünüflte 

türbülan kan ak›m› ve interventriküler septumu geçen ‘renkli dopler kanamas›’ 

ile yanl›fl ayar. (LV, sol ventrikül; RA sa¤ atrium). 

lenmesi, görüntünün optimal olmas› için genellikle 

pulsatil ak›m›n düflük-orta olarak ayarlanmas› ile oluflur 

(fiekil 12-1). Bu ayarlar›n benimsenmesinden sonra, 

fetal kalp ve periferik dolafl›m›n orta derecede iyi 

RDUS/PDUS görüntüleri elde edilebilir. ‹kincisi, kan 

ak›m h›z›n›n kalpten perifere do¤ru azald›¤› dikkate al›narak 

PRF biraz azalt›lmal›d›r. Son olarak öncelik 

(priority) ve ‘balans’, optimal renkli Doppler bilgisi bitiflik 

gri skala anatomiyi anlafl›lmas› güç olmayacak flekilde 

görüntülenmeyi sa¤lamak için ayarlanmal›d›r. 

3. Venöz kan ak›m›. Venöz kan ak›m› arteriyel olandan 

daha az pulsatildir ve h›z 10-30 cm/sn aral›¤›nda görünür. 

Bu nedenle, Doppler ayarlar› düflük PRF ve düflük 

duvar filtresi fleklinde ayarlanmal›d›r. Öncelikli olarak, 

gri-skala görüntülemede vizüalize edilmesi tipik olarak 

güç olan intraparankimal pulmoner venler gibi küçük 

damarlar› görüntülemek için renkli Doppler sinyali uygulanmal›d›r 

(fiekil 12-2). 

fiekil 12-2. Venöz kan ak›mlar›n›n Renkli Doppler ayar› (22 haftal›k fetus). 

A: ‹leri derecede düflük boyutlar› nedeniyle gri-skalada mevcut damarlar›n 

görünmemesine ra¤men nispeten düflük Pals tekrarlama frekans› 

(PRF), gri-skala görüntü üzerinde renkli sinyal önceli¤i ve yeterli Doppler 

gain ile iki pulmoner venden (okucu) gelen sinyalin görünmesine izin veren 

do¤ru ayar. B: Renkli Doppler kayd› ve pulmoner venöz kan ak›m›n›n yüksek 

PRF blokaj› ile yanl›fl ayar. Sol atriuma aç›lan iki pulmoner venin girifli 

görülmektedir (okucu). (LV, sol ventrikül; RA, sa¤ atrium).

4. RDUS ve PDUS aras›ndaki farklar. RDUS ve PDUS aras›nda 

okuyucunun bilincinde olmas› gereken baz› temel 

farklar vard›r. Bu farklar de¤iflik amaçlar ve uygulamalar 

için iki Doppler metodundan birisinin tercihli 

kullan›m›n›n aç›klanmas›d›r. RDUS ve PDUS aras›ndaki 

ana teknik farklar velosite, yön ve kan ak›m türbülans› 

ile ilgilidir. RDUS özellikle yüksek h›zlarda aç›k 

renkli izlenen mavi ve k›rm›z› renkler ile damar içindeki 

ak›m yönünü göstermektedir. Baz› ultrasonografi 

sistemlerinde mevcut olan ak›m›n türbülans derecesi 

hakk›nda ek bilgi sa¤layan de¤iflik renkli haritalar›n 

özel türleri mevcuttur. Ayn› zamanda laminar ak›m ile 

karfl›laflt›r›ld›¤›nda turbulan ak›m mavi ve k›rm›z› piksellerin 

kar›fl›m› olan mozaik ak›m olarak görülür. Aksine 

PDUS, RDUS’ye göre daha az aç› ba¤›ml›d›r ve küçük 

damarlar ile düflük ak›mlar› göstermede daha etki- 

Bölüm 12 Obstetrikte Renkli Doppler Sonografi 

fiekil 12-3. Renkli Doppler sonografi ile santral kardiyak ak›mlar›n gösterilmesi (24. gebelik haftas›ndaki fetüs). A: Diastol s›ras›nda atriumdan ventriküle 

laminar kan ak›m›n›n görünümü. B: Kan›n sol ventrikül ç›k›fl› boyunca sol ventrikülden aortaya sistolik ejeksiyonu. Valvuler stenoz yoklu¤unda laminar kan 

ak›m› gözlenir. C: Kan›n sa¤ ventrikül ç›k›fl› boyunca sa¤ ventrikülden pulmoner trunka sistolik ejeksiyonu. Bu olguda da valvuler stenozun yoklu¤undaki laminar 

kan ak›m› gözlenmektedir. (Ao, ç›kan aorta; LV, sol ventrikül; RV, sa¤ ventrikül; Pa, pulmoner arter; RA, sa¤ atrium) 

311 

lidir. PDUS’nin baz› daha yeni hibrid formlar› sadece 

düflük kan ak›m h›z›n›n saptanmas›nda de¤il ak›m›n 

yön bilgisi hakk›nda da nispeten geliflmifl hassasiyet 

sa¤lamaktad›r. Sonuç olarak, RDUS genellikle santral 

kardiyovasküler ba¤lant›lar› (fiekil 12-3) ve kapak yeterlili¤ini 

(fiekil 12-4) de¤erlendirmede kullan›l›rken 

PDUS ise venöz dönüfl, aortik ark dallanma paternleri 

ve periferik dolafl›m› (fiekil 12-5) de¤erlendirmede daha 

uygun flekilde kullan›l›r. 

3D ve 4D ultrasonografi ile birlikte kullan›ld›¤›nda 

RDUS/ PDUS için kullan›lan terminoloji ile ilgili son bir not: 

Literatürde birkaç tan›m kullan›lmaktad›r, ancak bu bölümde 

sadece basit ‘glassbody’ mod, yumuflak doku ve damarlardaki 

ayn› hacim verilerini efl zamanl› tan›mlamak için kullan›lacakt›r. 

Bu modalite kardiyovasküler yap›lar›, bu ba¤lam- 

fiekil 12-4. Fetal ekokardiyografide kapak stenoz veya yetmezli¤ininin gösterilmesi için renkli Doppler görüntüleme kullan›l›r. A: 4 oda görününmünde intakt 

ventriküler septum olan pulmoner atrezi ile birliktelik gösteren displastik triküspit kapa¤›n fliddetli yetmezlik görüntüsü. B: Sa¤ ç›k›fl yolunda 3 boyutlu 

teknik ile pulmoner kapak anulusundan hemen sonra bafllayan aliasing ve türbülans›n hafif kapak stenozuda gösterimi (ok). (LA, sol atrium; Pa, pulmoner arter; 

RV, sa¤ ventrikül).

Bölüm 13 

Tan›mlar 

ÇO⁄UL GEBEL‹KTE SONOGRAF‹ 

Alexandra Matias ● Philippe Jeanty ● Eugene C. Toy 

Çeviri: Dr. Murat Yayla, Dr. Rahime Nida Ergin 

1. Monozigot ikizler: fertilizasyon günü ile sonras›ndaki 

14.gün aras›nda ayn› zigottan bölünerek oluflan 2 fetuslu 

gebelik. Fenotip ve genotip farkl›l›klar› olabilir 

ve dikoryonik ya da monokroyonik plasenta yap›s›na 

sahip olabilirler. 

2. Dizigot ikizler: ayn› siklusta oluflan 2 oositin fertilizasyonu 

ile 2 farkl› zigottan geliflen 2 fetuslu gebelik. 

Daima dikoryonik plasenta yap›s›na sahiptirler. 

3. Koryonisite: ço¤ul gebelikte koryon say›s› ile tan›mlanan 

plasenta yap›s› 

4. Lambda iflareti: dikoryonik ikiz gebelikte 2 amniyon 

tabakas› ve 2 koryon tabakas›n›n yan yana gelmesinden 

kaynaklanan sonografik bulgu. 

G‹R‹fi 

Ço¤ul gebelikler tüm gebeliklerin yaklafl›k %1.2’sini kapsamaktad›r. 

‹kiz do¤um prevalans›ndaki 15 kata kadar de¤iflebilen 

genifl bölgesel ve ›rksal farkl›l›klar uzun y›llard›r bilinmektedir 

(fiekil 13-1). Çevresel ve beslenme faktörleri, mevsimsellik 

ve ailesel kümelenme önemli ölçüde ikiz oluflma 

oran›n› etkilemektedir. 

Bat› ülkelerinde ço¤ul gebeliklerin yaklafl›k %30’u iyatrojeniktir 

(hipotetik 10.000 yenido¤an popülasyonunda 84 tanesi 

spontan ikiz olup 36 tanesi yard›mc› üreme kaynakl›d›r), ki 

bunlardan 27 ikiz spontan monozigot ve 2 tanesi iyatrojenik 

olacakt›r. 1 Artan ovülasyon indüksiyonu ve yard›mc› üreme 

tekniklerinin (YÜT) kullan›m›, gebe kad›nlar›n üreme yafl›ndaki 

gecikme ile birilikte ço¤ul gebeliklerde art›fla neden olmufltur. 

1-3 Bu iyatrojenik gebelikler sadece dizigot ikiz (DZ) oran›nda 

de¤il ayn› zamanda monozigot ikiz (MZ) oran›nda da art›fla 

neden olmufltur. 2,3 ‹yatrojenik gebeliklerde oran de¤iflmifltir ve 

MZ ikiz gebelikler daha s›k görülmektedir (6 kat art›fl). 2-5 

Ço¤ul gebelikler ile ilgili artan endifle, tekil gebeliklere 

göre daha yüksek mortalite ve olumsuz perinatal sonuç insidans›nda 

art›fl, 6 yap›sal defekt riskinin iki kat›na ç›kmas› 

7,8 ve kromozomal anomali riskinin daha yüksek olmas›ndan 

9 kaynaklanmaktad›r. Ço¤ul gebelikler popülasyonun 

%1.2’sini temsil etmesine ra¤men, toplam perinatal mortalitenin 

%10-14’ünden sorumludur ki bu oran tekillere gö- 

Bölüm 13 Ço¤ul Gebelikte Sonografi 337 

re 5-10 kat daha fazlad›r (fiekil 13-2A ve B). Monokoryonik 

ikizlerin perinatal mortalitesi 26/100’dür ve bu oran dikoryonik 

(DK) gebeliklere (9/100) göre 3 ile 5 kat daha fazlad›r. 

Yirmi dört hafta öncesinde perinatal kay›p oran› DK 

gebeliklerdeki %1.8’e karfl›n monokoryoniklerde 

%12.2’dir. 6 

Ço¤ul gebeliklerin ve iliflkili komplikasyonlar›n›n erken 

tan›s›ndaki amaç perinatal mortalite ve morbiditenin azalt›lmas›d›r. 

Sonografi fetus say›s›n›n, amniyositenin, koryonisitenin, 

plasenta yerlefliminin, fetal prezantasyonun tayinine 

ve büyüme uyumsuzlu¤u, anormal vasküler anastomozlar, 

amniyotik s›v› hacim dengesizli¤i, fetal malformasyonlar 

ve kordon dolanmas› gibi komplikasyonlar›n saptanmas›na 

yard›mc› olur. Bu bölümde, ultrasonografik incelemenin 

farkl› yönlerini, en s›k görülen komplikasyonlar› 

ve ço¤ul gebeliklerin takibinde invaziv ifllemlerin rolünü 

tart›flaca¤›z. 

EMBR‹YOLOJ‹ 

Tipik insan siklusu sadece bir yumurta üretir. Bu nedenle, 

spontan gebeliklerin yaklafl›k %99’unda bir benzersiz fetus 

bir tek zigottan geliflir. Spontan gebeliklerin %0.8’inde var 

olan bir üreme varyant›n›n sonucu olarak bir siklusta birden 

daha fazla oosit üretilir ve bunlar döllenerek çok zigotlu ço- 

¤ul gebelik oluflur. Bu tip ikiz geliflimi genetik olarak farkl› bireylerin 

oluflmas›na neden olur (polizigot, özdefl olmayan ya 

da kardefl ikiz olarak tan›mlan›r) ve kal›tsal e¤ilim gösterir. 

Genel popülasyona göre 3 kat daha yüksek tekrarlama riskine 

sahiptir. Her zigot kendi fetus-plasenta-amniyon kompartman›n› 

oluflturur ve aralar›nda vasküler ba¤lant› hiç yoktur 

(veya çok nadirdir). 

Spontan gebeliklerin di¤er %0.4’ünde üreme anomalisinin 

bir sonucu olarak normalde sadece bir embriyo oluflturmas› 

gereken tek bir yumurta MZ ço¤ullar› oluflturmak üzere 

bölünür. MZ ikiz geliflimi birden fazla bireyin bir tek zigottan 

olufltu¤u bir üreme fleklidir. 

Bir zigotun bölünmesi neden olmaktad›r? Günümüzde, 

zigot bölünmesinin mekanizmas›n› aç›klayan dört teori mevcuttur: 

itme hipotezi, yard›mc› bask›n eksenlerin varl›¤›, erken 

embriyoda bask›lanm›fl kalsiyum seviyeleri ve zona pellusida 

içindeki aç›kl›ktan blastomer herniasyonu. Ancak, bu 

teorilerin hepsi MZ üçüz ve dördüzlerin kökenini izah etmek


fiekil 13-1. Farkl› toplumlarda DZ ikizlerin insidans› de¤iflkenlik göstermektedir. 

Soldan sa¤a do¤ru: Japonya, Avrupa-Amerikan toplumu, Afrika- 

Amerikan toplumu ve Nijerya. 

için inand›r›c› derecede aç›k de¤ildir ve YÜT tekniklerine 

ba¤l› yüksek MZ ikiz oran›n› ayd›nlatmamaktad›r. Çok daha 

yak›n bir zamana ait bir hipoteze göre, t›pk› 9 bantl› armadillo’da 

oldu¤u gibi, bölünmeye-meyilli döllenmifl insan oositleri 

1 ya da 2 ard›fl›k ikili bölünmeye 10 ya da takip eden ikin- 

Tekiller 

Genel 

mortalite 

‹kizler Monokoryonik Dikoryonik 

Ölü 

do¤umlar 

Neonatal 

ölümler 

fiekil 13-2. A: ‹kizlerdeki afl›r› yüksek mortalite önemli oranda monokoryonik 

ikizlere ba¤l›d›r. B: Tekiller ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, ikizlerin mortalitesi 

4 ile 11 kat yüksektir, ölü do¤umlar 3 ile 13 kat yüksektir ve neonatal ölüm 

6 ile 7 kat daha yüksektir. 

cil bölünmeler ile oluflan çeflitli kombinasyonlara u¤rayabilme 

kapasitesine sahiptir (fiekil 13–3). Bu sonuncu teori MZ 

üçüz ve dördüzleri, “ayna-görüntüsü” karakteristiklerini ve 

yine MZ ikizlerindeki baz› orta hat asimetrilerini aç›klayabilmektedir. 

BÖLÜNME ZAMANLAMASI 

MZ ikiz oluflma süreçlerinin zamanlamas›, plasenta tipi, k›z 

MZ ikizlerde X kromozom inaktivasyonu, serebral hemisferlerde 

asimetrik dil fonksiyonu ve asimetrik dermatogliflerden 

anlafl›labilir. 

Dizigot (kardefl ya da özdefl olmayan) ikizler 2 yumurtan›n 

farkl› spermatozoidler ile fertilizasyonundan oluflur ki 

neticede farkl› genetik içeri¤e sahiptirler. Yumurta implantasyonundan 

önce trofoblast oluflumunun görüldü¤ü bu fertilizasyon 

sürecinden kaynaklanan plasenta tipinde 2 koryon 

2 amniyon kesesi bulunur ve dikoryonik diamniyotik gebelik 

olarak tan›mlan›r. Bu nedenle, DZ ikizlerinde her zaman dikoryonik 

plasenta bulunur. 

Monozigot ikizler tüm ikiz gebeliklerin üçte birini oluflturur. 

Bu özdefl ya da tek yumurta ikizleri (bir oosit ile bir tek 

spermatozoidin fertilizasyonundan köken alan) tek bir yumurtan›n 

erken dönemde, (heterokaryotip monozigotlar hariç) 

ayn› genotipi içeren az çok birbirine yak›n 2 hücre kümesine 

bölünmesinden kaynaklan›r. Bu bölünme fertilizasyon 

ile gastrülasyon dönemi aras›nda olur (fiekil 13–4). Bireysel 

farkl›l›klar zigot sonras› mutasyonlara ve mitokondri 

DNA’s›n›n rasgele bölünmesinden kaynaklanmaktad›r. Bu 

ikizlere özgü plasenta oluflum süreci bölünmenin gerçekleflti- 

¤i zamana ba¤l› olan daha karmafl›k bir süreçtir. Çok daha az 

s›kl›kla, MZ ve DZ ikiz oluflumu 3 ya da daha fazla embriyolu 

gebeliklerde efl zamanl› olabilir (fiekil 13-5). 

MZ dördüz MZ ikiz MZ ikiz 

MZ ikiz Kaybolan ikiz Kaybolan ikiz 

fiekil 13-3. Monozigot bölünmeyi aç›klayan ikili bölünme teorisi. (O. 

Blickstein’›n katk›s› ile. Blickstein I, Keith LG. On the possible cause of monozygotic 

twinning: lessons from the 9-banded armadillo and from assisted reproduction. 

Twin Res Hum Genet 2007;10(2):394-9.)

4 gün 

4-8 gün 

fiekil 13-4. Erken embriyolojik hayattaki farkl› evrelerde ikiz gelifliminin 

sonucunu gösteren flematik çizim. (Üstte) ‹ç hücre kümesinin ve herhangi 

bir farkl›laflman›n oluflmas›ndan önceki bir bölünme, 2 ayr› koryon, amniyon 

ve plasental› 2 embriyo meydana getirecektir. (Ortada) ‹ç hücre kümesinin 

geliflmesinden sonra erken blastokist evresinde ikiz oluflumu 1 plasenta 

ve 1 koryonlu ancak 2 farkl› amniyonlu 2 embriyo geliflmesine neden olur. 

(Altta) Embriyonik disk olufltuktan sonra ayr›lma gerçekleflirse, amniyonun 

çoktan geliflmifl olmas› nedeni ile monoamniyotik monokoryonik gebelik 

oluflur. Bu evrede veya daha sonras›nda tam olmayan bölünme yap›fl›k ikiz 

geliflimine neden olacakt›r. 

Simetrik 

8-16 gün 

> 13 gün 

Ayr› Yap›fl›k 

Monozigot ‹kizler 

(D›fl) Akardiyak 

(TRAP) 

fiekil 13-6. Simetrilerine göre veya simetri içermemelerine göre monozigot ikizlerin bir s›n›flamas›. 

Bölüm 13 Ço¤ul Gebelikte Sonografi 

339 

fiekil 13-5. Trikoryonik diamniyotik üçüz gebeli¤e ait üç-boyutlu tarama 

(K. Baba ve A. Kurjak’›n katk›s› ile). 

Do¤al geliflen MZ ikizlerin yaklafl›k üçte birinde, bölünme 

gebelik oluflmas›ndan sonraki ilk 72 saat içerisinde (2-8 hücre 

aras›ndaki evrelerde) olur ve dikoryonik diamniyotik gebelik 

oluflur (fiekil 13-6). Her ikizin hücre kitleleri içerisinde 

trofoblastik ve somatik kök hücreler bulunur. Bu nedenle, 

konsepsiyon sonras› yaklafl›k 3. günündeki kavitasyon gösteren 

blastokist evresinde, somatik ve trofoblastik hücrelerin 

s›ras›yla iç ve d›fl hücre kümeleri fleklinde farkl›laflmas› ve fiziksel 

ayr›m›ndan önce ikiz oluflumu gerçekleflmifl olmal›d›r. 

Dikoryonik diamniyotik plasentalar yaklafl›k 8 blastomerin 

bölünmesinden oluflur. 

Asimetrik 

(Birleflik) Ekto- 

Heteroparazit 

(‹ç) Fetus içinde 

fetus

KISIM 

375 

2 

FETUSTAK‹ ANORMALL‹KLER 

VE BOZUKLUKLAR

376 K›s›m 2 FETUSTAK‹ ANORMALL‹KLER VE BOZUKLUKLAR 

Tan›mlar 

Bölüm 14 

FETUSUN ANOMAL‹LER‹: GENEL BAKIfi 

Lami Yeo ● Roberto J. Romero ● Sun Kwon Kim ● Luís F. Gonçalves 

Çeviri: Dr. ‹brahim Kalelio¤lu, Dr. Ayfle Filiz Gökmen 

1. Asosiyasyon: Bir politopik alan defekti, bir sendrom 

ya da bir sekans› temsil etmedi¤i bilinen 

iki veya daha fazla kiflide bulunan rastlant›sal 

olmayan multipl anomali. 

2. Deformasyon: Disrüptif olmayan mekanik kuvvetlerin 

neden oldu¤u vücudun anormal form, 

flekil veya pozisyonu. 

3. Disrüpsiyon: Normal geliflimsel süreçte meydana 

gelen aksakl›klar veya geliflimin engellenmesiyle 

ortaya ç›kan bir organ›n, organ parças›n›n 

veya vücudun daha genifl bir k›sm›n›n morfolojik 

bozuklu¤u. 

4. Displazi: Hücrelerin doku(lar)da anormal organizasyonu 

ve bunun morfolojik sonuçlar›. 

5. Malformasyon: ‹ntrinsik anormal geliflimsel sürecin 

yol açt›¤›; bir organ›n, organ parças›n›n 

veya vücudun daha genifl bir k›sm›n›n morfolojik 

bozuklu¤u. 

6. Sekans: Daha önceden bilinen veya olas› bir 

anomalinin veya mekanik faktörün yol açt›¤› 

multipl anomaliler paterni. 

7. Sendrom: Tek bafl›na bir sekans›n veya politopik 

alan defektinden kaynaklanmad›¤› bilinen birbiriyle 

patojenik olarak iliflkili olan anomaliler 

paterni. 

G‹R‹fi 

Anatomik konjenital anomalilerin tespiti prenatal tan›n›n 

hedeflerindendir. 1 Fetusunda konjenital anomali olan hastan›n 

fetusunun tan›s›n›n koyulmas› ve yönetimi için multidisipliner 

alanlarda bilgi gerekir; embriyoloji, anatomi, genetik, 

obstetri, pediatrik cerrahi, teratoloji ve diyagnostik görüntüleme. 

Bu bölümün amac› okuyucuya konjenital anomalileri 

tan›tmak ve gros konjenital anomalilerin tan›m›, yaratabilece¤i 

problemlerin önemi ve patogenetik mekanizmas›na genel 

bak›fl kazand›rmakt›r. Ultrasonla prenatal tan›n›n ilkeleri, 

ultrasonun konjenital anomalilerin tan›nmas›nda tarama 

testi olarak kullan›lmas› ve konjenital anomali saptand›¤›nda 

yönetim seçenekleri de ayr›ca tart›fl›lacakt›r. 

TEMEL KAVRAMLAR 

Konjenital anomali bir organ›n veya sistemin normal anatomik 

yap›s›ndan sapmay› içerir. Anomaliler ya intrinsik olarak 

anormal bir primordiyumdan kaynaklan›r veya normal bir 

primordiumun geliflim s›ras›nda eksternal faktörler taraf›nda 

etkilenmesiyle oluflur. 2-4 Prenatal geliflime dair duyulan gittikçe 

artan ilgi ve morfogenezde meydana gelen aksakl›klara 

at›fta bulunmak için ortak bir terminoloji gereklili¤i uluslararas› 

bir çal›flma grubunun anatomik konjenital anomalilerin 

s›n›fland›r›lmas›nda faydal› olabilecek terimler kümesi 

önermesine yol açt›. Biçim ve form aç›s›nda ayr› de¤ifliklikler 

böylece malformasyon, deformasyon, disrüpsiyon olarak s›n›fland›r›labiliyor.Fakat 

her anomalinin her zaman spesifik 

bir s›n›fa dahil edilemeyece¤i vurgulanmal›d›r. Malformasyonlar,deformasyonlar 

ve disrüpsiyonlar asl›nda örtüflebilirler 

(bkz: Sekanlar ile ilgili bölüm) 

Malformasyon 

Malformasyon intrinsik anormal geliflimsel sürecin yol açt›¤›; 

bir organ›n, organ parças›n›n veya vücudun daha genifl bir 

k›sm›n›n morfolojik bozuklukdur. “‹ntrinsik anormal geliflim 

süreci” terimi bir organ›n primordiumunda bir anomaliye 

iflaret eder. Bu anomali geliflimin erken evrelerinde tan›nmayabilir. 

Bunun tipik örne¤i embryonik dönemde normal olarak 

gözlenen bir ekstremite tomurcu¤unun sonradan ekstra 

bir parmak kazanmas›d›r. Malformasyonlar›n primordiumun 

geliflimsel duraklamas› (inkomplet morfogenez), gereksiz 

morfogenez veya aberant morfogenez kaynakl› oldu¤u kabul 

edilebilir. (fiekil 14-1). Bu malformasyonlar›n örnekleri 

Tablo 14-1’de verilmifltir. Malformasyonlar genelde embryonik 

dönemde ortaya ç›ksa da 5 baz›lar› geliflimin erken evrelerinde 

de ortaya ç›kabilir. Genel prensip olarak malformasyon 

ne kadar erken bafllam›flsa ortaya ça›kacak olan anomali o kadar 

kompleks olacakt›r. 

Deformasyon 

Deformasyon disrüptif olmayan mekanik kuvvetlerin neden 

oldu¤u vücudun anormal form, flekil veya pozisyonunu iflaret 

eder. Organ›n primordiumu normaldir fakat geliflimi fetusa 

intrinsik veya ekstrinsik olan mekanik güçler taraf›ndan 

etkilenmektedir. Örne¤in club-foot deformitesi (fiekil 14-2) 

oligohidramniyosa ba¤l› intrauterin bask›(eksternal faktör)

fiekil 14-1. ‹nkomplet Morfogeneze ba¤l› bir malformasyon örne¤i. Bu 

ayakta 4 parmak izleniyor. 

veya spina bifidayla iliflkili nöral tüp defektinin (intrinsik faktör) 

yol açt›¤› hareket k›s›tl›l›¤›n›n sonucu olabilir. Tablo 14- 

2 deformasyonlara yol açan genel faktörleri göstermektedir. 

Deformasyonlar›n patogenezini 4 ana faktör etkilemektedir: 

bas›nç, fetus plastisitesi, fetusun hareketlili¤i ve fetun geliflim 

h›z›. Deformasyonlar gestasyonun geç evresinde oluflma e¤limindedirler 

çünkü bu dönemde k›s›tl› bir intrauterin ortamda 

fetusun h›zl› büyümesi söz konusudur. Deformasyona yol 

açan mekanik faktörün ortadan kald›r›lmas›yla anomalinin 

normalleflmesi veya iyileflmesiyle olur. Deformasyonlar›n 

%90’unda do¤um sonras› spontan rezolüsyon görülür. 12 Tab- 

Tablo 14-1 

Bölüm 14 Fetusun Anomalileri: Genel Bak›fl 

377 

lo 14-3 malformasyonlar ve deformasyonlar› karfl›laflt›rmaktad›r. 

Bu nedenle genelde malformasyon terimi organogenez 

döneminde oluflan defektleri, deformasyon terimi ise embryonik 

dönemden sonra ortaya ç›kan defektleri ifade eder. 

Disrüpsiyon 

Disrüpsiyon normal geliflimsel süreçte meydana gelen aksakl›klar 

veya geliflimin engellenmesiyle ortaya ç›kan bir organ›n, 

organ parças›n›n veya vücudun daha genifl bir k›sm›n›n 

morfolojik bozuklu¤udur. Bunun tipik örne¤i amniotik band 

sendromu ile iliflkili dijital amputasyondur (fiekil 14-3) (13- 

15). Disrüpsiyonlar sporadik olaylard›r. 

MALFORMASYONLARA YOL AÇAN ANORMAL MORFOGENEZ TÜRLER‹ 

Anormal Morfogenez Tipleri Malformasyon Örnekleri Göreceli S›kl›k 

‹nkomplet Morfogenez S›k 

Geliflme eksikli¤i Nostril yoklu¤u, renal agenezi 

Hipoplazi Mikrosefali, mikrognati 

‹nkomplet kapanma Yar›k damak, iris kolobomu 

‹nkomplet ayr›flma Sindaktili 

‹nkomplet septasyon Ventiküler septal defekt 

‹nkomplet migrasyon Kloaka ekstrofisi 

‹nkomplet rotasyon Barsak malrotasyonu 

Embryolojik formun inkomplet rezolüsyonu Meckel divertikülü, koanal atrezi 

Embryolojik formun persistans› Düflük kulak, inmemifl testis 

Gereksiz Morfogenez Polidaktili, ekstra kulak memesi Nadir 

Aberant Morfogenez Mediyastinal tiroid bezi, paratestiküler dalak Ender 

Kaynak: Cohen MM.The Child with Multiple Birth Defects. New York : Raven Press;1982:2 izniyle yay›nlanm›flt›r 

fiekil 14-2. Three-dimensional image of club foot, an example of deformation.


Displazi 

Tablo 14-2 

DEFORMASYONLARIN NEDENLER‹ 

Ekstrinsik 

Anneye ait 

K›sa anne boyu 

Dar anne pelvisi 

Uterus malformasyonu (örn: bikornuat uterus) 

Uterus leimyomu 

Fetusa ait 

Bafl›n erken pelvik angajman› 

Pozisyon anomalisi 

Oligohidramniyos 

‹ri fetus 

Ço¤ul gebelik 

‹ntrinsik 

Malformasyona Ba¤l› 

CSantral sinir sistemi malformasyonu (örn: spina bifida) 

Üriner sistem malformasyonu ( örn: bilateral renal agenezi 

veya bilateral polikistik böbreklerin yol açt›¤› 

oligohidramniyos ve sonuçlar›) 

Fonksiyonel 

Nöromusküler hastal›klara ba¤l› konjenital hipotoni ( örn: artrogripozis) 

Kaynak: DCohen MM.The Child with Multiple Birth Defects. New York : Raven 

Press;1982:2, Smith DW. In: Schaffer AJ, Markowitz M,eds. Major Problems in Clinical 

Pediatrics, vol 21. Philadelphia: WB Saunders 1981:101 izniyle yay›nlanm›flt›r 

Dismorfoljistler taraf›ndan s›kça kullan›lan baflka bir kavram 

ise “displazi”dir. Hücrelerin doku(lar)da anormal organizasyonu 

ve bunun morfolojik sonuçlar›n› ifade etmek için kullan›lan 

bir terimdir. Dismorfolojideki kullan›m› daha yayg›nd›r 

ve herhangi bir doku düzensizli¤ini kasteder. Osteogenezis 

imperfekta primer olarak kollajenin etkilendi¤i bir disolazidir. 

Bu durumda etkilenen kolajen tipini anlaml› miktarlarda 

içeren dokular etkilenmektedir. 

fiekil 14-3. Bir disrüpsiyon örne¤i. Amniyotik bant sendromu olan bir çocukta 

parmaklar›n ampütasyonu 

Tablo 14-3 

MALFORMASYON VE DEFORMAS- 

YONLARIN KARfiILAfiTIRILMASI 

Malformasyon Deformasyon 

Oluflma zaman› Embryonik dönem Fetal dönem 

Etkilenme düzeyi Organ Bölge 

20. gebelik haftas›ndan 

önce insidans› 

%5 (tahmini) %0.1 

28. gebelik haftas›ndan 

sonra insidans› 

%3.7 %2 

Perinatal mortalite + %(41) – (%6) 

Spontan düzelme — + 

Düzelme — + 

Kaynak: Cohen MM.The Child with Multiple Birth Defects. New York : Raven 

Press;1982:2. Dunn PM: Congenital postural deformities:perinatal associations, 

Proc R Soc Med. 1972;65:735 izniyle yay›nlanm›flt›r 

Multipl Anomalileri Olan Fetus 

Bir Fetusta multip konjenital anomaliler olabilir. Bu tesadüfi 

olabilir veya patogenetik olarak ba¤›nt›l› bir olayla iliflkili olabilir. 

Eflzamanl› mevcut olan anomalileri tarif etmek için bir 

terimler kümesi oluflturulmufltur: politopik geliflimsel alan defekti, 

sekans, sendrom ve assosiyasyon. 

Politopik Alan Defekti 

Politopik alan defekti tek bir geliflim alan›n›n bozulmas›ndan 

kaynaklanan bir anomali grubudur. Geliflimsel alan embriyonik 

etkileflimlere tek bir birim olarak yan›t verdi¤i embriyonun 

bir alan veya bölgesidir çok say›da ve kompleks anatomik 

yap›y› oluflturur. Opitz geliflimsel alan kavram›n›n anlam 

ve yorumlar›n› ayr›nt›l› olarak ele alm›flt›r. 4,16-19 Embriyo belirli 

bir zamana kadar omnipotenttir (primer alan). Sonras›nda 

ise farkl› otonom geliflimsel alanlarda daha ileri farkl›laflma 

ve organizasyon (sekonder alan) izlenir. Geliflimsel alanda 

meydana gelen bozukluklar genelde çok say›da birbirine 

komflu olan(monotopik alan defekti) veya çok say›da birbirinden 

uzak lokalizasyonlarda anomalilere neden olabilirler(politopik 

alan defekti). Monotopik alan defektine bir örnek 

santral sinir sistemiyle efl zamanl› olarak yüz anomalilerinin 

de tespit edildi¤i holoprosansefalidir (fiekil 14.4 ve 

14.5). Akrorenal alandaki anomaliler ise politopik alan defektleri 

için bir örnektir. Embriyogenez s›ras›nda mezonefroz 

ve ekstremite tomurcuklar› aras›ndaki iliflki aç›klanarak böbrek 

ve ekstremitelerin beraber etkilendi¤i en az 24 genetik 

durum tan›mlanm›flt›r. Bu kavram böbrek ve ekstremitelerin 

erken dönemde biribirleriyle komflulu¤u ve mezonefrozun 

ekstremite tomurcu¤u k›k›rda¤›n›n proliferasyonu ve diferansiyasyonu 

üzerindeki indükleyici etkisinin deneysel çal›flmalarla 

gösterilmesiyle desteklenmifltir. ‹nsan embriyosunun 

geliflimsel alanlar›n›n tüm haritas› mevcut de¤ildir fakat insanlarda 

görülen bütün malformasyonlar› s›n›fland›rarak ve

Bölüm 15 

Tan›mlar 

Bölüm 15 Merkezi Sinir Sistemi Anomalilerinin Prenatal Tan›s› 

MERKEZ‹ S‹N‹R S‹STEM‹ 

ANOMAL‹LER‹N‹N PRENATAL TANISI 

1. Arnold-Chiari ya da Chiari tip II malformasyonu*: Aç›k 

spina bifida spektrumu içinde yer alan kranium ve 

beyincik anomalileri 

2. Kapal› spina bifida: Omurgan›n arka k›sm›ndaki elemanlar›n›n, 

üzeri cilt ile kapl› aç›kl›¤›d›r. Buna ço¤unlukla 

ciltalt›ndaki kistik bir lezyon da efllik eder. 

3. Dandy-Walker süreklili¤i: Arka boflluktaki anomaliler 

spektrumudur. Tümünde arka bofllukta s›v› art›fl› 

ve/veya yerleflimi ya da flekli anormal vermis vard›r. 

4. Holoprozensefali: Beyin yar›kürelerinin tam olmayan 

ayr›flmas›n› içeren bir beyin anomalisi spektrumudur. 

5. Aç›k spina bifida: Omurgan›n arka k›sm›ndaki elemanlar›n 

yoklu¤una ba¤l› olarak nöral kanal içeri¤inin 

d›flar›da olmas›d›r. Ço¤u kez dismorfik nöral kanal 

ve meninkslerden oluflan bir kistik lezyon da arkada 

izlenmektedir (meningomyelosel). 

6. Ventrikülomegali: Yan ventriküllerin genifllemesidir. 

Genellikle atriumun iç çap›n›n 10 mm’den fazla olmas› 

olarak tan›mlan›r. 

G‹R‹fi 

Merkezi sinir sistemi (MSS) malformasyonlar›, en s›k görülen 

konjenital anomalilerden biridir. Nöral tüp defektleri 

(NTD) ise do¤umda en s›k görülen MSS malformasyonudur 

ve 1000 do¤umda 1–2 olguya rastlan›r. Nöral tüpün sa¤lam 

oldu¤u hastalardaki kafa içi anomalilerin insidans› ise belli 

de¤ildir. Bunun nedeniyse ço¤unun do¤umda tan›s›n›n konulamay›p, 

hayat›n ilerleyen dönemlerinde belirgin hale gelmesidir. 

Uzun dönemli takibin yap›ld›¤› çal›flmalara göre insidans›n 

100 do¤umda 1 kadar yüksek olabilece¤i düflünülmektedir. 

1 

MSS, belki de, fetusun ultrasonografiyle incelemeye al›nd›¤› 

ilk önemli organ sistemidir. O zamanlardan beri fetusun 

nöral aks›n›n incelenmesi, do¤um öncesi sonografinin ana 

konular›ndan biri olmufltur. Bu yo¤un ilgi için pek çok neden 

bulunmaktad›r. MSS anomalileri hem s›kt›r, hem de sonuçlar› 

ço¤u kez a¤›rd›r. Ço¤u olguda genetik alt yap›ya dayan›r. 

Buna ba¤l› olarak da risk alt›ndaki çok say›daki çiftin do¤um 

öncesi tan› talebi bulunmaktad›r. Modern, yüksek çözünür- 

Gianluigi Pilu 


413 

lüklü ultrasonografi cihazlar› ise fetusun nöral aks›n›n gelifliminin 

çok erken aflamalar›ndan itibaren normal ve anormal 

yap›lar›n saptanmas› konusunda tek bafl›na önemli rol üstlenmektedir. 

Yine de seçilmifl anomalilerin tan›s›, ço¤u olguda, 

zordur. 

Son y›llarda fetal magnetik rezonans görüntüleme 

(MRG) seçilmifl olgularda önemli bilgilerin elde edilebilece¤i 

umut verici, yeni bir teknik olarak belirmifltir. 2,3 Ancak bunun 

ultrasonografiye olan üstünlü¤ü halen tam olarak tan›mlanamam›flt›r. 

4,5 Bu bölümde fetusun beyninin sonografik 

incelemesi ve MSS anomalilerinin tan›nmas› ele al›nm›flt›r. 

FETUSUN MERKEZ‹ S‹N‹R S‹STEM‹N‹N 

NORMAL SONOGRAF‹K ANATOM‹S‹ 

Yüksek frekansl› ve yüksek çözünürlüklü transvajinal problar, 

geliflmekte olan beyin hakk›nda ince detaylar sunmaktad›r 

(fiekil 15–1). Son adet tarihine göre 7. haftadan itibaren 

birincil beyin kesecikleri transvajinal sonografide içi s›v› dolu 

yap›lar olarak görüntülenmeye bafllan›r. 11. haftadan itibarense 

genifl ventriküllerin içini dolduran, parlak ve ekojenik 

koroid pleksuslar, kafa içindeki en belirgin yap›lar olarak dikkati 

çekerler. ‹kinci üçayda büyük ölçüde geliflmifl olan serebral 

yap›lar›n detayl› bir flekilde sonografik incelemesiyle birçok 

anomalinin tan›s› mümkündür. Ancak, yap›lacak bir 

obstetrik sonografinin sonuçlar› esas olarak incelemeyi yapan›n 

bilgisine ve ay›rd›¤› zamana ba¤l›d›r. Fetusun beynini incelerken 

temel muayeneyle (standart tarama ya da 1. düzey 

olarak adland›r›l›r) nörosonogram› (2. düzey) birbirinden 

ay›rmak gerekir. Temel muayene düflük riskli hastalara uygulanan 

1. basamak de¤erlendirmedir. Bu muayenede fetusun 

bafl› 2 ya da 3 aksiyel kesitte de¤erlendirilip yan ventriküller, 

bazal gangliyonlar ve arka boflluk gösterilir (fiekil 15–2). 6,7 Bu 

s›rada bipariyetal çap, kafa çevresi ve atriumun iç çap›n›n ölçülmesi 

de önerilmektedir. Baz›lar›ysa bunlara ek olarak beyinci¤in 

enine çap›n›n ve/veya sisterna mangan›n geniflli¤inin 

de ölçülmesi gerekti¤ini düflünmektedirler. 

Nörosonogram ise tan› koymaya yönelik olarak, fetal 

anomali için yüksek riskli hastalara uygulanan bir ifllemdir. 

Elde edilmesi göreceli olarak daha güç olan koronal ve sajital 

planlar da kullan›l›r. Bu sayede kafa içi anatomi hakk›nda da-


ha detayl› bilgi edinilebilmektedir. Bafl geliflindeki fetuslarda 

vajinal probun kullan›lmas›yla elde edilen görüntüler daha 

da kaliteli olmaktad›r (fiekil 15–3 ve 15–4). 7 2 boyutlu ultrasonografiyle 

elde edilmesi çok zor, belki de imkans›z olan, inceleme 

planlar› 3 boyutlu ultrasonografiyle elde edilebilmektedir 

(fiekil 15–5). 8 

Fetusun omurgas›n›n de¤erlendirilmesiyse deneyim ve 

özen gerektirir. Fetusun pozisyonu da sonuçlar üzerine oldukça 

etkilidir. Sonografide omurlar›n parlak, ekojenik kemikleflme 

merkezleri gösterilir (iç k›s›mda bir adet omurun 

gövdesine ait ve her iki yanda birer adet lamina ve pedikülün 

birleflme noktas›nda). Omurgan›n bütünlü¤ünü incelemede 

3 plan kullan›labilir. 

Transvers planlarda omurlar›n de¤iflik anatomik yap›lanmalar› 

vard›r (fiekil 15–6). Toraks ve lumbar omurlar üçgen 

flekillidirler. Kemikleflme merkezleri nöral kanal› çevrelemektedirler. 

‹lk servikal omur dörtgen flekillidir ve sakral omurlar 

ise yass›d›r. Omurgan›n incelenmesi dinamik bir süreçtir. 

Aksiyel kesitler kullan›l›rken ultrasonun probu omurga boyunca 

kayd›r›larak bir inceleme yap›l›r. 

Sajital planlarda omurlar›n gövdesi ve arka k›sm›ndaki 

kemersi yap›n›n kemikleflme merkezleri, sakrumda birleflen 

iki paralel çizgi olarak uzan›r. Fetusun yüzüstü oldu¤u pozisyonlarda 

gerçek sajital kesitler elde edilebilir. Ultrasonun ses 

hafta hafta hafta 

Koroid pleksuslar 

fiekil 15-1. Embriyon ve erken fetus evresindeki beynin sonografik bulgular›. Üst dizide sajital, 

alt dizide aksiyel kesitler görülmektedir. 7 haftal›k gebelikte (transvajinal inceleme) ileride 4. 

ventrikülü (4v) oluflturacak olan rombansefalik kese gösterilebilen tek yap›d›r. 8. haftada (transvajinal 

inceleme) beynin di¤er 2 ilkel kesesi de gösterilebilmektedir: ileride akuaduktus Sylvius’u 

(AS) oluflturacak mezensefalik kese ve ileride 3. ventrikülün (3v) geliflebilece¤i porensefalik kese. 

Yan ventriküllerin (LV) ince bofllu¤u da görülebilmektedir. 10. haftada yan ventriküllerin 

koroid pleksuslar› da görülebilir. 

dalgalar› henüz kemikleflmemifl spinöz ç›k›nt›ya yönlendirildi¤inde 

nöral tüp ve içindeki nöral kord görüntülenebilir. 

Gebeli¤in 2. ve 3. üçay›nda konus medüllaris s›kl›kla L2-L3 

seviyesinde bulunur (fiekil 15–7). 9 

Koronal planlardaysa ses dalgas›n›n yönlendirildi¤i aç›ya 

ba¤l› olarak, birbirine paralel uzanan 1, 2 ya da 3 çizgi izlenir 

(fiekil 15–8). 

Nöral kanal›n bütünlü¤ünü tayin etmek için omurlar›n 

kemikleflme merkezlerinin düzenli dizilimi ve omurgan›n üstünü 

kaplayan yumuflak dokunun varl›¤› gösterilmelidir. 

E¤er gerçekten do¤ru bir sajital kesit elde edilir ve bu s›rada 

konus medüllaris normal yerinde gösterilebilirse, bu durum 

normalli¤in tan›s›n› için oldukça kuvvetli bir dayanak olacakt›r. 

Temel bir inceleme s›ras›nda omurgan›n uzunlamas›na 

görüntüsü mutlaka gösterilmelidir. Detayl› inceleme karmafl›k 

bir süreç oldu¤undan deneyim de gerektirir. 10 

VENTR‹KÜLOMEGAL‹ 

Beynin yan ventriküllerinin genifllemesi (fiekil 15–9), anormal 

beyin gelifliminin özgün olmayan bir belirteci olarak kabul 

edilebilir. Ventrikülomegaliye pek çok beyin anomalisi 

efllik edebilir. Bu nedenle yan ventriküllerin normalli¤inin 

de¤erlendirilmesi, fetusunun beyninin anomaliler aç›s›ndan

Bölüm 15 Merkezi Sinir Sistemi Anomalilerinin Prenatal Tan›s› 

fiekil 15-2. Bafl›n aksiyel kesitleri: (A) ventriküllerden geçen plan; (B) talamuslardan geçen plan; (C) beyincikten 

geçen plan. (Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the “basic 

examination” and the “fetal neurosonogram”. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29 (1): 109-16’dan izinle al›nt›lanm›flt›r.) 

Frontal boynuzlar 

Kavum suptum pellisidum 

Frontal boynuz 

Talamuslar 

Beyincik 

fiekil 15-3. Bafl›n koronal kesitleri: (A) al›ndan geçen kesit; (B) kaudat çekirdekten geçen kesit; (C) talamuslardan geçen kesit; (D) beyincikten geçen kesit. 

IHF: yar›küreler aras› fissür, CSP: kavum septum pellisidum. (Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the “basic 

examination” and the “fetal neurosonogram”. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29 (1): 109-16’dan izinle al›nt›lanm›flt›r.) 

Atrium 

Talamuslar 

Hipokompal 

girus 

Koroid 

pleksus 

Sisterna magna 

Oksipital boynuzlar 

Beyincik 

415

Bölüm 16 

Tan›mlar 

FETAL BOYUN VE TORAKS 

ANOMAL‹LER‹ 

1. Konjenital diafragmatik herni (KDH): gestasyonun dokuzuncu 

haftas›nda meydana gelir ve abdominal 

organlar›n torasik kaviteye herniye olmas›na neden 

olur. Bu durum pulmoner hipoplazi ve/veya hipertansiyon 

geliflmesine neden olur. 

2. Ekstrakorporal membran oksijenasyonu (EKMO): kan› 

oksijenasyon sa¤layan bir üniteden geçiren bir yaflam 

destek sistemidir. Bu teknik esas›nda kalp ve akci¤erlerin 

görevini üstlenen bir makinedir. Konjenital 

diyafragmatik hernisi olan fetuslarda, periferik 

dokular›n konvansiyonel ventilasyon ile yeterince 

oksijenlenemedi¤i durumda, postnatal hayat›n ilk 

günlerinde endikedir. 

3. Fetal endoskopik trakeal oklüzyon (FETO): fetal trakeaya 

perkütan yolla sistemden ayr›labilen balon 

yerlefltirilmesini sa¤layan minimal invaziv prenatal 

cerrahi teknik. Özellikle izole a¤›r diyafragmatik hernisi 

olan fetuslar›n akci¤er geliflimini iyilefltirmede 

endikedir. 

4. Akci¤er alan›n›n bafl çevresine oran› (ABO): konjenital 

diyafragmatik hernisi olan fetuslarda kullan›l›r. Akci¤er 

alan›n›n (diyafragmadaki defektin karfl›s›ndaki 

akci¤er) bafl çevresine oran› olarak ifade edilir. Akci- 

¤er alan› kalbe ait dört odac›k görüntüsünün izlendi¤i 

toraksa ait aksial kesitte iki boyutlu ultrason ile 

ölçülür. ABO konjenital diyafragmatik hernisi olan 

fetuslarda indirekt olarak akci¤er büyüklü¤ünü de- 

¤erlendirmek için kullan›l›r. 

5. Hesaplanan/beklenen ABO (h/b ABO): hesaplanan/beklenen 

ABO konjenital diyafragmatik hernisi 

olan fetuslarda akci¤er büyüklü¤ünün gestasyonel 

yafltan ba¤›ms›z olarak belirlenmesini sa¤layan bir 

yöntemdir. Ultrasonla elde edilen ABO’nun o gebelik 

haftas›ndaki normal ortalama ABO’ya bölmek suretiyle 

elde edilir. 

6. Hesaplanan/beklenen total fetal akci¤er hacmi (h/b 

TFAH): konjenital diyafragmatik hernili fetuslarda 

akci¤er hacmi üç boyutlu ultrasonografi veya manyetik 

rezonans görüntüleme yard›m› ile belirlenmesini 

sa¤lar. Total fetal akci¤er hacminin, gebelik haftas›na 

göre normal ortalamaya bölmek suretiyle hesaplan›r. 

Bölüm 16 Fetal Boyun ve Toraks Anomalileri 

Mieke Cannie ● Jacques Jani 

Çeviri: Dr. Cem Batukan 

G‹R‹fi 

441 

Fetal boyun kitleleri iyi ve kötü prognoza sahip olabilir. Ultrasonografi 

ve/veya manyetik rezonans görüntüleme (MR) fetal 

boyun kitlelerinin ay›r›c› tan›s›nda fayda sa¤layabildi¤inden, 

bu tip anomalileri olan fetusa sahip çiftlere uygun dan›flma 

verilmesinde yard›mc› olabilir. Baz› durumlarda boyundaki 

kitlelerin gerilemesini sa¤layacak prenatal tedaviler 

mevcut olabilir. Bazen ise, boyundaki kitle çok büyük oldu- 

¤unda solunum yollar›n› daraltarak do¤umdan sonra ölüme 

neden olabilir. Bu gibi durumlarda prenatal dönemde kitlenin 

hava yollar›n› oluflturan yap›lar ile iliflkisi belirlenerek, 

do¤umdan sonra fetal ak›betin optimize edilmesini sa¤lamak 

amac›yla, daha fetomaternal dolafl›m devam ederken fetal hava 

yollar›na müdahale edilebilmesini sa¤layacak “ex-utero 

intrapartum treatment” (EX‹T)’e ihtiyaç olup olmayaca¤›n›n 

belirlenmesi önemlidir. 

Erken perinatal dönemde, yenido¤an›n hayatta kalabilmesinde 

en önemli rolü kuflkusuz kardiyovasküler ve pulmoner 

sistem oynar. Akci¤er geliflimi, gebeli¤in erken döneminde, 

fertilizasyondan yaklafl›k 26 gün sonra, primitif foreguttan 

iki ventrolateral tomurcu¤un belirmesi ile bafllayan çok 

titiz bir süreçtir. 

Akci¤erler, postnatal dönemde kan›n oksijenlenmesini 

sa¤layan bir organa dönüflmek için, gebelik süresince giderek 

daha karmafl›k ve ileri derecede özelleflmifl bir hal al›r. Bunu 

etkin bir flekilde yapabilmek için akci¤erlerin 5 farkl› matürasyon 

evresinden geçmesi gerekir. 1 Her bir evreyi etkileyen 

farkl› olaylar›n heterojen bir grup akci¤er patolojilerinin geliflmesine 

neden olmas› mant›kl›d›r. Pseudoglandüler evrenin 

yetersiz geliflmesi bronflial ve arteriyel yap›lar›n dallanmas›n› 

etkiler. 2 Akci¤er gelifliminin kanaliküler faz›ndaki etkiler 

respiratuar asinuslar›n geliflimini olumsuz etkileyerek 

akci¤er matürasyonunu bozulmas›na neden olur. 

Bu bölümün amac› öncelikle fetal boyun anomalilerini 

tan›mlamakt›r, ki bunlar anteroservikal ve posteroservikal 

patolojilere ayr›l›r. Biz burada primer olarak akci¤er geliflimi 

ve fonksiyonu ile iliflkili gö¤üs anomalilerinden bahsedece¤iz. 

Konjenital diyafragmatik herni (KDH) gibi diyafragmaya ait 

patolojiler, abdominal organlar›n toraks içine f›t›klaflmas›na 

neden olur, ve yer kaplay›c› etkilerinden dolay› normal akci- 

¤er geliflimini olumsuz etkileyebilir. A¤›r KDH olgular›nda 

fetal tedavi imkanlar›n›n ortaya ç›kmas›yla bu alanda çok fazla 

araflt›rma yap›lm›fl ve bunlar bu bölümde özetlenmifltir.

442 Part 2 FETAL ANOMALIES AND DISORDERS 

FETAL BOYUN ANOMAL‹LER‹ 

Fetal boyun anomalilerini do¤um eylemi s›ras›nda bafl›n pozisyonunu 

etkileyebilmeleri ve do¤um sonras› solunum yolu 

obstrüksiyonuna neden olabilmeleri bak›m›ndan klinik öneme 

sahiptir. Bunlar anteroservikal ve posteroservikal patolojiler 

olarak ikiye ayr›l›rlar. 

Anteroservikal Patolojiler 

Tiroid Gland›n Büyümesi veya Guatr 

Fetal guatr hipertiroidik, hipotiroidik veya ötiroidik bir duruma 

neden olabilir. Olas› nedenler intrauterin dönemde antitiroid 

ilaçlara maruziyet, tiroid sentezi ile ilgili konjenital 

hastal›klar ile iod fazlal›¤› veya azl›¤› olabilir. 

Prenatal sonografik incelemede boyunun ön k›sm›nda 

bafl›n hiperekstansiyona gelmesine neden olan simetrik solid 

kitle izlenir. Ösefagusun mekanik obstrüksiyonuna ba¤l› 

olarak polihidramnios izlenebilir. T1 a¤›rl›kl› MR görüntülemede 

normal tiroid bezinin kolayl›kla seçilebilir oluflu, 

boyuna ait baflka kitlelerin ay›r›c› tan›s›nda faydal›d›r (fiekil 

16-1). 

Prognoz, guatra neden olan primer nedene ba¤l›d›r. Ço- 

¤u olgu tiroid hastal›¤› hikayesi olan annelerde ortaya ç›kar. 

Özellikle Graves hastal›¤› nedeni ile tiroid ilaçlar›n veya tiroid-stimülan 

antikorlar›n transplasental geçerek fetal guatra 

neden olabildi¤i durumlarda, fetal kan örneklemesi fetal tiroid 

durumunun belirlenmesinde yard›mc› olabilir. 

Annenin tedavi edilmesi genelde fetal hipertiroidinin düzelmesini 

sa¤lar. Fetal hipotiroidi durumunda amniyosentez 

fiekil 16-1. T1-a¤›rl›kl› MR’da (sagital plan) 26. gebelik haftas›ndaki bir 

fetusta normal tiroid bezi hiperintens sinyal fleklinde görülüyor. 

veya kordosentez ile do¤rudan fetal tedavi yap›larak fetal guatr›n 

gerilemesi sa¤lanabilir. 

Servikal Teratom 

Teratomlar birden fazla germ tabakas›ndan kaynak alan çeflitli 

parankimal hücre tiplerinden meydana gelir. Totipotent 

hücrelerden kaynaklanan bu tümörler, tipik olarak orta hatta 

veya paraaksiyal konumdad›r. Benign karaktere sahip iyi 

differansiye kistik lezyonlardan, solid olup malign davranan 

lezyonlara kadar farkl› tipte olabilirler. Teratomlar en s›k sakrokoksigeal 

bölgede lokalizedir. Servikal yerleflim gösterenler 

yenido¤anlarda görülen teratomlar›n %5’ini oluflturur. 3 

Sonografik olarak tek tarafl› iyi s›n›rl› ve k›smen solid k›smen 

kistik multiloküle kitle fleklindedirler. Olgular›n 

%50’sinde kalsifikasyonlar vard›r. Servikal teratomlar tiroid 

bezi ile yak›nl›k gösterebilir ve trakeal obstrüksiyonun yan› s›ra 

ösefagusa da bas› yaparak polihidramniosa neden olabilir. 

MR görüntüleme, özellikle servikal teratomlarda en uygun 

do¤um fleklinin belirlenmesinde yard›mc›d›r. Buradan 

elde edilen bilgi olas› bir EX‹T prosedürü için olgular›n klinik 

yönetiminde faydal›d›r (fiekil 16-2). 4 

Fetal hidrops varl›¤›nda prognoz kötü olup intrauterin 

veya neonatal mortalite yaklafl›k %75 dir. 5 Bu, özellikle lezyonlar 

nedeni ile hava yollar›n›n obstrüksiyona u¤ramas›na 

ba¤l›d›r. Hidropsun efllik etmedi¤i olgularda cerrahi sonras› 

sa¤ kal›m oran› yüksektir, ancak bu tümörler büyük oldu- 

¤undan kitlenin tamam›yla rezeksiyonu ile birlikte kabul edilebilir 

fonksiyon ve kozmetik sonuç elde edilmesi için genifl 

boyun diseksiyonu ve çok say›da ek giriflimlere ihtiyaç vard›r. 

Di¤er nadir anteroservikal kitleler brakial yar›klara ait 

kistler ve hemangiomlar gibi vasküler anomalilerdir. 6 

fiekil 16-2. T2-a¤›rl›kl› MR’da servikal teratomu (kare uçlu ok) olan 36. 

gebelik haftas›ndaki bir fetusta sagital (A), aksiyal (B) ve koronal (C) planlarda 

üst hava yollar›n›n (ok) ve trakean›n (aç›k ok) laterale deviye oldu¤u izleniyor. 

Bu bulgular tedavi öncesi “ex utero intrapartum treatment” prosedürünün 

planlanmas› gerekti¤ini gösterir.

Posteroservikal Patolojiler 

‹kinci Trimester Ense Pilisi Kal›nl›¤› 

Ense pilisi kal›nl›¤›, 11-13 +6 hafta ultrason incelemesi s›ras›nda 

ölçülen nukal saydaml›k kal›nl›¤›n›n ikinci trimesterdeki 

karfl›l›¤›d›r. Ense pilisini ölçerken dikkat edilmesi gereken 

anatomik yap›lar kavum septum pellusidum, serebral pediküller 

ve cerebellar hemisferlerdir. Ense pilisi kal›nl›¤›n› ölçerken, 

kaliperler kafa kemi¤inin d›fl kenar› ve üzerindeki cildin 

d›fl yüzüne yerlefltirilmelidir (fiekil 16-3). Ölçümün 6 mm 

den büyük olmas› patolojik kabul edilmektedir. Tek bafl›na 

artm›fl ense pilisi kal›nl›¤› trizomi 21’e ait bazal riski 10 kat 

art›rabilir. Bu bulgu kromozom anomalisi, kardiyak anomali, 

enfeksiyon ve genetik sendromlar ile iliflkili olabilir. 7-11 

Ensefalosel 

Ensefalosel, genifl bir grup olan nöral tüp defektlerinin 

(NTD) bir parças›d›r. NTD s›kl›¤› yaklafl›k 1000 do¤umda 1 

olup, ensefalosel bu gruptaki anomalilerin %10’nunu oluflturur. 

Bu tipteki NTD’lerin kesin etyolojik nedeni olgular›n 

%90’›nda bilinmemektedir. Kromozom anomalileri, Meckel- 

Gruber, von Voss, Chemke, Roberts ve Knobloch sendromu 

gibi de¤iflik genetik sendromlar, maternal diyabet veya warfarin 

gibi teratojen ajanlara maruziyet bilinen nedenlerdir. Spina 

bifida, kallosal disgenezi, Arnold-Chiari tip II malformasyon, 

Dandy-Walker malformasyonu ve beyin migrasyon 

anomalileri tek bafl›na veya baflka genetik veya non-genetik 

sendromlar›n bir parças› olarak efllik edebilir. En s›k rastlanan 

kromozom anomalisi trizomi 18’dir. 

Ensefaloseller ultrasonda kranial defektlerden herniye 

olan beyin dokusu veya s›v› ile dolu kistler fleklinde görülür 

(fiekil 16-4). En s›k olarak oksipital bölgede bulunurlar (olgular›n 

%75’i), ancak frontoetmoidal ve pariyetal bölgelerde 

fiekil 16-3. 22. gebelik haftas›ndaki bir fetusta kavum septum pellusidum, 

serebral pediküller ve serebellar hemisferler hizas›ndan geçen bir aksiyal kesite 

ait ultrason görüntüsünde, kaliperlerin kafa kemi¤in ve cildin d›fl yüzeyine 

yerlefltirilerek ense pilisi kal›nl›¤›n›n ölçülmesi. 

Bölüm 16 Fetal Boyun ve Toraks Anomalileri 

443 

fiekil 16-4. 25. gebelik haftas›ndaki bir fetusta beyin seviyesinden geçen 

aksiyal kesitte görünen (A) oksipital omfaloselde (ok) kemik defekti (aç›k 

ok) görünmesi bu lezyonun (B) saçl› deriye ait basit kistten (ok) ay›rt edilmesini 

sa¤lar. Burada kranial defekt olmad›¤›na dikkat ediniz (aç›k ok). 

de bulunabilirler. Saçl› deriye ait selim epidermal kistlerle ayr›c› 

tan›s› yap›lmal›d›r, ki bu durumda kranial kemiklerde 

defekt izlenmez (fiekil 16-4). 12 

Ensefaloselin prognozu herniye olan beyin dokusu miktar› 

ile ters orant›l›d›r. Genel olarak neonatal mortalite incelenen 

serinin pediatrik mi fetal mi olmas›na göre %10 ile %80 

aras›nda de¤iflir; sa¤ kalmay› baflaran olgular›n %50’sinden 

fazlas›nda hafif ile a¤›r derecede nöromotor retardasyon vard›r. 

12,13 

E¤er ebeveynlerden veya daha önceki kardefllerden birisinde 

NTD varsa tekrarlama riski %5’dir. Maternal diyetin

G‹R‹fi 

Bölüm 17 

Tan›mlar 

Paolo Volpe ● Dario Paladini ● Valentina De Robertis ● Cristina Rossi 

● Georgios Rembouskos 


1. Atrezi: yunanca aç›lman›n olmamas› anlam›na 

gelen ‘α−τρησια’den çevrilmifltir. Gastrointestinal 

sistem atrezisinde gastrointestinal ‘tüpün’ 

bir bölümünde lümenin devaml›l›¤›nda 

kesinti ve geride kalan kör parçada geniflleme 

izlenir. Bilinen en s›k gastrointestinal atreziler, 

özofagus atrezisi, duedonum atrezisi ve anal 

atrezidir. 

2. Omfalosel ve gastroflizis: her iki terim Yunanca’ 

dan al›nm›flt›r; ‘ομϕαλο’ ve ‘γαστρσ−σχισιç’ 

demek olan bat›n içi yap›lar›n ‘umbilikal kordon 

girifl yerinden’ve ‘bat›n duvar›n›n zay›f 

noktas›ndan d›flar›ya ç›k›fl›’anlam›na gelmektedir. 

Her iki patolojide,fetal gastrointestinal 

yap›lar bat›n duvar›ndan f›t›klafl›rlar. Omfaloselde 

f›t›klaflan yap›lar periton ve umbilikal 

kordonun amniyon zar› ile örtülüdür. Ancak 

gastrofliziste bu yap›lar do¤ruca amniyos s›v›s› 

ile temas halindedirler. 

3. Fizyolojik ba¤›rsak f›t›¤›: S›kl›kla 7-11. gebelik 

haftalar›nda, bat›n bofllu¤unun göreceli olarak 

küçük olmas› nedeniyle orta ba¤›rsak anslar›n›n, 

umbilikal kordun proksimal parças›na 

do¤ru f›t›klaflt›¤› görülür (fizyolojik omfalosel). 

Ancak 11. haftalarda orta ba¤›rsak tamamen 

bat›n bofllu¤una dönmüfl olmal›d›r. 

Rutin ultrason incelemesinde gastrointestinal sistem organlar›n›n 

(G‹S) büyük k›sm› ‘sessiz’yap›lar olarak izlenir; anomali 

sözkonusu ise, ekojenite art›fl› veya t›kan›kl›¤a ikincil 

geniflleme meydana gelip, bu yap›lar belirginlik kazan›r. Bununla 

birlikte dikkatli bir ultrason muayenesi ile fetal gastrointestinal 

sistemin kendine has özellikleri saptanarak di¤er 

sistemlerden ay›r›c› özellikleri belirlenir. Tek bir ultrason in- 

Bölüm 17 Fetal Gastrointestinal Sistem Anomalileri 

FETAL GASTRO‹NTEST‹NAL S‹STEM 

ANOMAL‹LER‹ 

celemesi s›ras›nda bile yutkunma, mide boflalmas› ve ba¤›rsak 

peristaltizmi gibi de¤ifliklikler de¤erlendirilebilir. 

Bat›n bofllu¤unda G‹S, genitoüriner sistem, adrenal bezler, 

dalak, karaci¤er, pankreas ve akci¤erleri içeren birçok sistem/organ›n 

yer almas› nedeniyle bat›n içinde çok çeflitli 

anomali görmek mümkün, bu anomalileri araflt›rmak ilgi çekicidir. 

Bu anomalilerin ço¤u ultrason incelemesi s›ras›nda 

bize do¤rudan bir iflaret vermez, ancak de¤erlendirme s›ras›nda 

dolayl› bir tak›m anormal de¤iflikliklerden flüphe edebiliriz. 

Anomalinin kayna¤›n› saptamada, yerleflimi, fetusun 

cinsiyeti ve gebelik yafl› gibi bilgiler yol göstericidir. 

G‹S anomalilerinin bir di¤er özelli¤i de, ultrason muayenesinde 

s›kl›kla üçüncü trimestirden önce bulgu vermemeleri 

nedeniyle antenatal tan›lar›n›n zor olmas›d›r..Bununla birlikte 

baz› anomaliler tüm gebelik boyunca yap›lan ultrason 

incelemeleri ile saptanamaz; örne¤in midenin ço¤unlukla s›v› 

ile dolu olmas› nedeniyle, trakeal fistül ile birlikte olan özofagus 

atrezisi bu grup anomalilerdendir. 

Gastrointestinal sistem anomalilerinin perinatal ak›beti 

di¤er sistemlerde oldu¤u gibi cerrahi müdahalenin mümkün 

olufluna, hasar›n büyüklü¤üne ve di¤er yap›sal anomaliler ve 

kromozom anomalileri ile birlikteliklerine ba¤l›d›r. 

Dalak ile ilgili bilgiler bu bölümde yer almaktad›r. Dala- 

¤›n gastrointestinal sistemine ait bir organ olmamas›na ra¤men 

ultrason aç›s›ndan bak›ld›¤›nda dalak ve immun sistemin 

ayr› bir bölümde incelenmesi gereklili¤i yoktur. 

Bir konjenital anomaliyi anlamak için normal embriyolojik 

gelifliminin ve ultrasonografik normal görüntüsünün 

bilinmesi gerekir. 

GASTRO‹NTEST‹NAL S‹STEM‹N 

EMBR‹YOLOJ‹K GEL‹fi‹M‹ 

461 

‹lkel Ba¤›rsak 

Döllenmeden sonraki üçüncü hafta boyunca embriyo, amniyotik 

boflluk ve ikincil yolk kesesi aras›nda yer alan bir üç tabakal› 

germ diski olarak belirir. Üç embriyonik tabaka mevcuttur; 

amniyotik bofllu¤a bakan ektoderm; yolk kesesine bakan 

endoderm ve bu iki tabaka aras›nda bulanan mezoderm 

(fiekil 17-1). Fetusun dördüncü haftas›nda, ikiye katlanarak

462 K›s›m 2 FETAL ANOMAL‹LER VE BOZUKLUKLARI 

Amniyon 

OP 

Yolk sak duvar› 

Allantois 

Endoderm 

fiekil 17-1. Embriyonun üç tabakal› yap›s›. Endoderm tabakas›, ilkel ba- 

¤›rsak tüpünü oluflturacak. Orofaringeal (OP) ve kloaka tabakalar› (CP), ilkel 

gastrointestinal sistemin iki parças›n› temsil ederlerler. Ayr›ca endoderm 

ve ektoderm tabakalar› yaln›zca bu iki noktada birbirine temas ederler. (Mor 

alan ektodermi; k›rm›z› alan intra ve ekstraembriyonik mezodermi; yeflil 

alan ise endodermi temsil eder). 

üstten afla¤›ya ve yan- yan yönlerde büyümesi ile bafllang›çta 

yass› olan embriyonik disk k›vr›lm›fl, tübüler flekilde bir embriyo 

haline gelir. Bu süreçte embriyonun yan ve ön duvarlar› 

ikincil yolk kesesinin dorsal parças›n› oluflturmak üzere de- 

¤iflir. Yolk kesesinin intraembriyonik parças› olarak biçimlenmifl 

endoderm tabakas› ilkel ba¤›rsak tüpünü oluflturur. 

Di¤er taraftan kalan ekstraembriyonik parça yolk kesesinin 

son halini oluflturur. Yolk kesesinin iki parças› aras›ndaki 

ba¤lant›lar giderek daha s›k› hale gelir; ‘yolk stalk’(yolk stalk) 

di¤er de¤iflle omfalomezenterik veya vitellin kanal denilen dar 

bir kanala dönüflür. Embriyonun alt ucundaki yolk kesesinin 

endoderm tabakas› bir ç›k›nt› meydana getirir; ‘body 

stalk’(body stalk) (vücut birleflme noktas›)’na do¤ru ilerler ve 

allantoisi oluflturur (fiekil 17-2). Gebeli¤in 7-8. haftalar›nda 

‘yolk stalk’ tamamen yok olur. ‘yolk stalk’ (yolk stalk) ve allontoisi 

içeren ‘body stalk’ (body stalk) birleflerek umbilikal 

kordonu olufltururlar. 

Daha önce bahsedilen ilkel ba¤›rsa¤›n üst taraf› ön ba¤›rsak 

(foregut), orta taraf› orta ba¤›rsak (midgut) ve alt taraf› arka 

ba¤›rsak (hindgut) olarak flekillenir. fiekil 17-1’de görüldü- 

¤ü gibi ilkel ba¤›rsa¤›n her bir bölümü gastrointestinal ve solunum 

sistemine ait yap›lar›n tamam›n› oluflturacakt›r. 

Orofaringeal zar ilkel G‹S’in bafl taraftaki parçalar›n› 

oluflturuken alt ucu kloakal veya anal zar olarak sonlan›r. Bu 

zarlar embriyoda arada mezoderm olmadan endoderm ve 

ektoderm tabakalar›n›n do¤rudan birbiriyle iliflkili oldu¤u iki 

noktay› oluflturur (fiekil 17-1’de görülüyor). Orofaringeal zar›n 

erken delinmesi G‹S’in üst parças›n›n aç›lmas›na ve içinin 

amniyos s›v›s› ile dolmas›na olanak tan›r. Alt uçta arka barsa- 

¤›n son k›s›mlar›n›n allontoisle birleflmesi sonucunda ise 

kloakal boflluk meydana gelir. Kloakal zar, kloakal bofllu¤u 

anüsün ektoderm parças› ve proktodeum olarak ay›r›r. Döllenmeden 

sonraki dördüncü haftada bir tanesi üstte yerleflen, 

di¤eri kloakal zar› kapatmak üzere geliflen iki mezodermal 

katlant›dan ürorektal septum oluflur. Orta düzeyde birleflince- 

CP 

‹ntraembryonik 

mezoderm 

Body stalk 

Allantois 

Orofaringeal 

membran 

Klokal 

membran 

fiekil 17-2. ‹lkel gastrointestinal tüp. Üç ayr› parçaya ayr›l›r; ön ba¤›rsaktan 

farinks (P), özefagus, mide (S), duedonumun proksimal üçte ikilik k›sm›, 

karaci¤er (L), safra kesesi, ön pankreas (vp) ve arka pankreas (dp); orta 

ba¤›rsaktan duedonumun distal üçte birlik bölümünden transvers kolonun 

proksimal üçte ikilik k›sm›na kadar olan, G‹S’in orta bölümü; arka ba¤›rsaktan 

ise ba¤›rsaklar›n geriye kalan bölümü oluflur. (FBA, f›t›klaflan orta ba¤›rsak 

ans›; vk, vitellin kanal›; a, allontois). 

ye kadar bu iki katlant› yavaflça, karfl› yönlerde büyümeye devam 

ederler. Oluflan ürorektal septum kloakay› iki ayr› bofllu- 

¤a böler: önde ürogenital sinus arkada ise rektum oluflmufltur. 

Ürorektal septumun distal ucu, kloakal zar› önde ürogenital, 

arkada anal zar olmak üzere iki parçaya ay›r›r. Daha sonra bu 

iki zar›n delinmesi s›ras›yla ürogenital ve anal orifisleri oluflturur. 

Orta Ba¤›rsa¤›n Fizyolojik F›t›klaflmas› ve 

Bat›na Geri Dönüflü 

Mensturasyondan sonraki 6-7. haftalarda fetal bat›n bofllu- 

¤unun (karaci¤er ve böbrekler taraf›ndan doldurulur) görece 

küçük olmas› nedeniyle orta ba¤›rsak ans›, umbilikal kordon 

proksimal k›sm›na do¤ru f›t›klafl›r (fizyolojik omfalosel). 8-9. 

haftalara gelindi¤inde ise orta ba¤›rsak ans› umbilikal söloma 

do¤ru ilerleyerek en genifl çap›na ulafl›r. Bu aflamadan sonra 

f›t›klaflm›fl orta ba¤›rsak ans› kademeli olarak fetal bat›n bofllu¤una 

geri döner, 11. hafta civar›nda ise orta ba¤›rsak tamamiyle 

fetal bat›n bofllu¤unda yer al›r. Bu süreçte meydana gelen 

anormallikler Meckel divertikülü, umbilikoileal fistül veya 

vitellin kisti oluflumuna neden olur. Fizyolojik f›t›klaflma

Tablo 17-1 

GASTRO‹NTEST‹NAL S‹STEM‹N 

EMB‹R‹YOLOJ‹S‹ 

Oluflan Ba¤›rsak ile 

Oluflan Ba¤›rsak ‹liflkili Yap›lar, Solunum 

‹lkel Ba¤›rsak Yap›lar› Sistemi Yap›lar› 

Farinks 

Ön Ba¤›rsak Mide 

Orta Ba¤›rsak 

Arka Ba¤›rsak 

Özofagus Trakea, akci¤erler 

Duedonum proksimal Karaci¤er 

2/3’lük k›sm› Safra yollar› 

Pankreas 

- Duedonum distal 

1/3’lük k›s›m 

- Jejunum 

- ‹leum 

- Çekum 

- Ç›kan kolon 

- Transvers kolon proksimal 


- Transvers kolon distal 


- ‹nen kolon 

- Sigma 

- Rektum 

- Anal kanal›n prepektinat 

çizgi bölümü 

sürecinde orta ba¤›rsak, kademeli olarak kendi ekseninde dönecek 

ve ard›ndan fetal bat›n bofllu¤una yerleflecektir. 

F›t›klaflm›fl orta ba¤›rsak ans› bafllang›çta orta sajittal 

planda bulunmaktad›r ve tepesi vitellin kanal› ile ba¤lant›l›d›r. 

Üst ve alt bölümleri s›ras›yla ba¤›rsak ans›n›n kraniyal ve 

kudal bölümüne denk gelir. Ba¤›rsak ans› umbilikal kordon 

içinde embriyoya göre saat yönünde ve kendi ekseninde 90° 

dönüfl yapar. Dönüfl ekseni süperior mezenterik arteri gösterir. 

Böylece orta ba¤›rsak horizontal planda yerleflmifl olur; 

üst parças› süperior mezenterik arterin embriyoya göre sa¤›na, 

alt parças› ise soluna yaslanm›flt›r. Üst parça ileri do¤ru 

uzayarak birden fazla bölüme ayr›l›r; bu yap›dan duedonum 

(postduedonal papilla parças›), jejenum ve ileumun büyük 

k›sm› meydana gelir. Alt parça üst parçan›n aksine ayn› süreci 

takip etmeyerek daha yavafl biçimde uzar; ileumun geriye 

kalan küçük parças›n› ve çekum/kolonu verir. Bat›n bofllu¤unun 

giderek genifllemesi, f›t›klaflm›fl orta ba¤›rsa¤›n kendili- 

¤inden bat›na dönmesine izin verir. Bu süreçte ayr›ca saat yönünde 

180°’lik bir dönüfl gerçekleflir; ilk bölüm olan üst parçan›n 

proksimal bölümü umbilikal sölomdan içeri girer, alta 

Bölüm 17 Fetal Gastrointestinal Sistem Anomalileri 

463 

do¤ru yer de¤ifltirir, süperior mezenterik arterin soluna geçer. 

Böylelikle fetal bat›n›n sol kadran›na yerleflir. Geriye kalan 

küçük ba¤›rsak parças› giderek süperior mezenterik arterin 

üzerine do¤ru yer de¤ifltirir, fetal abdomenin sa¤ yar›s›na 

do¤ru yerleflir. Çekal divertikülum bölümü, f›t›klafl›p geri dönen 

ba¤›rsa¤›n son parças›d›r ve bafllang›çta karaci¤erin alt›nda, 

fetal abdomenin sa¤ üst kadran›nda yer alm›flt›r. Son ba- 

¤›rsak göçü çekumun bafllang›çta yer ald›¤› karaci¤er alt› bölgeden 

as›l yeri olan sa¤ alt kadrana harekettir. Böylece ç›kan 

kolon ve hepatik fleksura oluflur. 

Bu yerleflme sürecinde G‹S bölümleri ikincil retroperitoneal 

yap›lar› ve mezenterleri meydana getirirler. Bu flekilde 

ba¤›rsak anslar› pariyetal ve viseral peritonun birleflmesi ile 

bat›n arka duvar›na s›k›ca as›lm›fllard›r. Böylece ba¤›rsa¤›n 

özel baz› bölümlerinin, peristaltik hareketler ile kendi ekseninde 

dönüfl yaparak bo¤ulmamas› için (volvulus) sabitlendi¤i 

bilinmektedir. Birleflmifl periton yapraklar› sayesinde bat›n 

duvar›na sabitlenmifl ba¤›rsak yap›lar› aras›nda duedonumun 

alt bölümü, pankreas, transvers mezokolon, k›sa ba¤›rsak 

mezenteri ve omentum majus yer al›r. 

Orta ba¤›rsa¤›n dönüflü ve bat›na yerleflmesi s›ras›nda 

meyana gelen anomaliler (dönüflün olmamas›, tersine dönüfl, 

kontrolsüz dönüfl ve yanl›fl dönüfl) ba¤›rsa¤›n tümünde veya 

bir parças›nda pozisyon anomalisi ile sonuçlan›r. Üstelik, 

normal sürecin d›fl›na ç›k›ld›¤› durumlar bat›n duvar› defektlerine, 

diafragma hernisine, volvulusa veya ba¤›rsak bo¤ulmas›n›n 

di¤er çeflitlerine yol açabilir. Ayr›ca aspleni veya polispleniden 

birisi ile birlikte olan heterotaksi sendromlar›n›n 

ba¤›rsak dönüfl anomalileri ile yak›ndan iliflkili oldu¤unu bilmek 

gerekir. 

Karaci¤er, Safra Yollar›, Pankreas ve Dalak 

Döllenmeden sonraki otuzuncu gün civar›nda, duedonumun 

ön yüzünde tomurcuklanan endoderm ç›k›nt›s› üç divertiküle 

ayr›l›r; distal bölümünden karaci¤er divertikülü, orta bölümünden 

sistik divertikül ve proksimal bölümünden ön pankreas 

tomurcu¤unu geliflir (fiekil 17-2). 

Karaci¤er divertikülü, transvers septumun (midenin mezenterik 

ön yüzü) içinden tomurc›klanarak perikard ve yolk 

stalk aras›nda yer alan mezoderm diskini oluflturur. Karaci- 

¤er divertikülünün endoderm kökenli hepatoblastlar› ve mezoderm 

hücreleri, transvers septumun kapiller a¤› ile karaci- 

¤erin karmafl›k yap›s›n›n oluflumuna katk›da bulunur. Di¤er 

taraftan sistik divertikülden safra kesesi ve safra yollar› meydana 

gelir. 

Karfl› taraftan duedonumun arka yüzündeki endoderm 

tabakas›, arka pankreas tomurcu¤unu oluflturur. Dönüfl sonras› 

ön ve arka pankreas tomurcu¤u birleflirler; arka tomurcuk 

pankreas›n gövde ve kuyru¤unu, pankreas bafl›n›n ön yüzünü 

oluflturur. Ön tomurcuk ise unsinat ç›k›nt›y› ve pankreas 

bafl›n›n arka yüzünü oluflturur. ‹ki tomurcu¤un kanal› 

oluflturacak k›s›mlar› tekrar birleflirler, büyük duedonal papillaya 

dökülen ve safra kanal› ile birleflen büyük pankreatik 

kanal› olufltururlar. Baz› insanlarda arka pankreas tomurcu- 

¤unun kanal k›sm› sebat eder ve küçük pankreatik kanal› 

oluflturur. Bu kanal, küçük duedonal papilladan, büyük kanaldan 

ayr› olarak do¤rudan duedonuma dökülür. ‹ki bafll›

Bölüm 18 

Tan›mlar 

FETAL ÜROGEN‹TAL S‹STEM 

1. Renal agenezi: böbreklerin yap›sal yoklu¤u. 

2. Potter sendromu: böbreklerin yoklu¤u nedeniyle geliflen 

a¤›r oligohidroamniyos sonucu meydana gelen 

akci¤er hipoplazisi, yüz ve iskelet sistemi anomalileri 

ile seyreden fetal ve neonatal komplikasyonlar› olan 

bir sendrom. 

3. Hidronefroz: ço¤unlukla üriner sistemde k›smi t›kan›kl›¤a 

ba¤l› olarak geliflen böbre¤in toplay›c› sisteminde 

meydana gelen geniflleme. 

G‹R‹fi 

Fetal böbrekler, gebeli¤in yaklafl›k 7. haftas›nda, pelviste, metanefrik 

mezoderm ve üreter tomurcu¤undan geliflmeye bafllarlar. 

Metanefrik dokudan böbrek nefronlar›; üreter tomurcu¤undan 

ise toplay›c› kanallar, kalisler, renal pelvis ve üreterler 

geliflir. 7-11. gebelik haftalar›nda fetus uzunlamas›na 

büyürken kaudal yap›lar›n›n görece daha fazla geliflimi nedeniyle 

böbrekler, normal anatomik konumlar›na do¤ru yer 

de¤ifltirirler. 1 

Bafllang›çta böbrek, birbirlerine hafifçe ba¤l› ve her birinin 

ince bir korteksi olan birkaç adet lobtan oluflur. ‹kinci trimestir 

boyunca bu loblar birbirleri ile kaynaflarak daha az belirgin 

hale gelirler, korteks kal›nlafl›r ve böbrek, lobullere ayr›l›r; 

bu durum do¤umdan sonra birkaç y›l sürer. 1-2 Gebeli¤in 

10-11. haftas›ndan itibaren idrar üretmeye bafllayan böbre¤in 

bu fonksiyonu, gebelik büyüdükçe artarak süregelir. 

‹kinci trimestirden itibaren amniyos s›v›s›n›n en önemli 

kayna¤› fetal böbreklerdir. 3,4 Böylece oluflan normal miktardaki 

amniyos s›v›s› fetal akci¤erlerin ve iskelet sisteminin geliflimi 

için önemlidir. Yeterli miktarda amniyos s›v›s› fetal hareketler 

ve büyüme için mekan oluflturur. Fetal akci¤erlerin 

ve iskelet sisteminin normal geliflimi için amniyos s›v›s› miktar› 

normal s›n›rlarda olmal›d›r. 5-7 

Vajinal ultrason ile fetal böbrekler gebeli¤in 9. haftas›ndan 

itibaren görüntülenebilirse de ilk trimestir sonlar›ndan 

itibaren görülebilmelidir. Abdominal ultrason ile 13-14. haftadan 

itibaren görülebilen fetal böbrekler ço¤u fetusta 16-18. 

haftalarda ay›rtedilebilmektedirler (fiekil 18-1). Maternal fliflmanl›k 

ve büyük uterus myomlar›nda böbreklerin görüntülenebilmesi 

gecikebilir. Fetal mesane ise vajinal yaklafl›mla 11. 

Carol B. Benson ● Peter M. Doubilet 


Bölüm 18 Fetal Ürogenital Sistem 

509 

gebelik haftas›nda görülebilir. Abdominal ultrasonda 16. gebelik 

haftas›nda mesane neredeyse tüm fetuslarda görülmelidir. 

8-9 

Do¤umda ürogenital sistem anomalilerine rastlanma 

oran› %0.2-0.6’d›r. 10-12 Ürogenital sistem anomalileri, yap›sal 

konjenital anomalilerin yaklafl›k dörtte birini oluflturur. 

12 Bu anomaliler organogenez döneminde geliflimin 

durmas›, böbreklerin pelvisten kraniyale do¤ru yer de¤ifliminin 

olamamas›, toplay›c› sistemde veya idrar ç›k›fl›nda 

obstrüksiyonlar olmas› ve renal tübüllerin anormal geliflimi 

ile oluflabilmektedir. Ürogenital sistem anomalileri genellikle 

izoledir ancak di¤er sistem anomalileri ile birliktelik 

gösterebilir veya bunlara neden olabilir. Ürogenital sistem 

anomalilerinin di¤er organ anomalileri ile birliktelikleri, 

genifl bir spektrum içinde, kal›tsal ve sporadik sendromlar 

ya da kromozom anomalilerini içerebilir. 4,5,13,14 

Ayr›ca, üriner sistem anomalilerinde idrar ç›k›fl› azl›¤›na 

ba¤l› olarak geliflebilen oligohidramniyos di¤er fetal organlarda 

deformasyonlara neden olabilir. Özellikle 20. gebelik 

haftas›ndan önce bafllayan a¤›r oligohidramniyosta akci¤er 

hipoplazisi, talipes, di¤er ekstremite pozisyon anomalileri 

ile bas›k burun, afla¤› yerleflimli kulaklar gibi yüz anomalileri 

geliflebilir. 15 

Prenatal ultrason ile ürogenital sisteme ait birçok anomalinin 

tan›s› koyulabilir. ‹kinci ve üçüncü trimestirlerde ultrason 

ile ürogenital sistem anomalilerinin en az %80-85’i tan›nabilmektedir. 

11,16 Böylece antenatal evrede dan›flma verilebilece¤i 

gibi, do¤um sonras› erken evrede de¤erlendirme ve 

tedavi imkan› do¤ar. Bu ise tedavideki gecikmeler nedeni ile 

geliflebilecek böbrek fonksiyon hasar›n›n önüne geçilmesine 

imkan sa¤lar. 17 

RENAL AGENEZ‹ 

Üreter tomurcu¤unun gelifliminin olmamas› renal ageneziye 

yol açar. Renal agenezi, tek tarafl› ya da iki tarafl› olabilir. Tek 

tarafl› agenezi 0.3/1000 s›kl›kla görülür ve mükemmel prognoza 

sahiptir. Prenatal ultrason incelemesinde, etkilenmifl tarafta 

renal fossa boflken, karfl› taraftaki böbrek gebelik haftas›na 

göre beklenenden büyük izlenir. Abdominal aortan›n 

renkli Doppler ile de¤erlendirilmesinde tek tarafl› renal arter 

görülürken di¤er taraf izlenmemektedir. Etkilenmifl tarafta 

kolumda vertebralisin yan›ndaki düzleflmifl ve “alt ucu kaudale 

do¤ru uzam›fl” böbrek üstü bezinin böbrekle kar›flt›r›lmamas› 

önemlidir (fiekil 18-2). Uzunlamas›na planda fetal


fiekil 18-1. Normal böbrekler. A: Kendisine has flekli ve hipoekojen piramitleri 

ile normal bir böbre¤in (oklar) uzunlamas›na kesiti. B: Her iki böbre¤in 

enlemesine kesiti (oklar). Böbrekler, omurga (S) ve omurgaya ait akustik 

gölgenin her iki yan›nda yer al›r. Her iki böbre¤in renal pelvisinde az 

miktarda s›v› izleniyor. 

böbre¤e ait santral sinus ekosunun görülmemesi ve fetal böbreküstü 

bezinin böbre¤e ait tipik görüntüden yoksun olmas› 

ay›r›ma yard›mc› olur. Di¤er taraftan fetal pelvisin dikkatli 

bir flekilde incelenmesi, ektopik böbre¤in olmad›¤›n›n ve gerçek 

anlamda böbrek yoklu¤unun anlafl›lmas› aç›s›ndan önem 

tafl›r. 19,20 

Bilateral renal agenezi ise her iki böbre¤in geliflmedi¤i 

ölümcül bir anomalidir. Bu durumun görülme s›kl›¤› 1- 

4/10.000’dir ve erkek/k›z oran› 2.5/1’dir. Bu anomalide, ikinci 

trimestirin bafl› ya da ortalar›ndan itibaren bafllayan a¤›r 

fiekil 18-2. Tek tarafl› renal agenezi. A: Böbrekler düzeyindeki enlemesine 

kesitte, omurgan›n (S) sa¤ taraf›nda normal böbrek (ok) izlenirken; sol taraf›nda 

böbrek görülememektedir. B: Sajittal planda sol adrenal bez (ok) vertebraya 

paralel olarak “alt ucu kaudale do¤ru uzam›fl” olarak izleniyor. C: 

Uzunlamas›na planda renkli Doppler ultrason ile abdominal aortan›n de¤erlendirmesinde 

sa¤da renal arter izlenirken (ok) solda izlenmiyor.

fiekil 18-3. ‹ki tarafl› renal agenezi. Renal agenezili 17 haftal›k fetusun koronal 

planda de¤erlendirilmesinde fliddetli oligohidroamniyos mevcut, böbrekler 

ve mesane görülmüyor. Her iki adrenal bez vertebraya paralel olarak 

(alt ucu kaudale do¤ru uzam›fl) (oklar) görülüyor. 

oligohidramniyos söz konusudur. Bilateral renal agenezi, oligohidramniyosa 

ba¤l› olarak geliflen akci¤er hipoplazisi, yüz 

ve pozisyona ba¤l› ekstremite deformiteleri gibi anomalilerle 

birlikte Potter sendromu olarak adland›r›l›r. 15 Bilateral renal 

agenezili bebek tipik olarak do¤umdan hemen sonra akci¤er 

hipoplazisine ba¤l› olarak yaflam›n› yitirir. Sonraki gebeliklerde 

tekrarlama nadirdir. 

Bilateral renal agenezinin prenatal ultrason ile tan›s›, 

a¤›r oligohidramniyoslu bir vakada, her iki böbre¤in ve 

mesanenin görülememesi ile mümkün olur (fiekil 18-3). 

Oligohidramniyos nedeni ile görüntü kalitesi bozulaca¤›ndan 

incelemenin çok dikkatli yap›lmas› gerekir. Di¤er ultrason 

bulgular› ise azalm›fl amniyos s›v›s› nedeniyle oluflan 

uterus bas›s› sonucu ortaya ç›kan dolikosefali ve ufak torakst›r. 

21,22 

EKTOP‹K BÖBREK 

Bir ya da iki böbrek geliflirken renal fossadaki normal konumuna 

yükselemezse ektopik böbrek söz konusu olacakt›r. 

Bu anomalinin do¤umda görülme s›kl›¤› 1/1200’dür. En s›k 

rastlanan ektopik böbrek tipi pelvik lokalizasyonlu olan›d›r. 

Daha seyrek olarak, her iki böbre¤in alt kutuplar›ndan birbirleri 

ile ifltirakli oldu¤u ve böbreklerin renal fossalardaki 

normal konumlar›na k›smen yükselebildi¤i at nal› böbrek 

görülebilir. Bu anomalide, böbreklerin uzunlamas›na eksenleri 

alt uçta birbirleri ile çaprazlafl›r. Nadir olarak bir 

böbrek karfl› taraftaki böbre¤in alt kutbuna yap›fl›k olabilir. 

Torasik böbrek gibi di¤er ektopik böbrek tipleri çok daha 

nadirdir. 19,21 

Pelvik böbre¤in ultrason bulgular› içinde; böbre¤in pelviste 

mesaneye komflu olarak görülmesi ve etkilenmifl tarafta 

renal fossan›n bofl olup, yass›laflm›fl böbreküstü bezinin izlenmesi 

say›labilir (fiekil 18-4). 19-21 Pelvik böbrekte üriner 

obstrüksiyon riski artt›¤›ndan hidronefroz görülebilir. 23 Bir 

böbre¤in karfl› taraftaki böbre¤in alt kutbuna yap›fl›k olmas› 

Bölüm 18 Fetal Ürogenital Sistem 

511 

fiekil 18-4. Pelvik böbrek. A: Alt abdomen ve pelvisin koronal planda de- 

¤erlendirmesinde sa¤ (RT) böbrek (ok) mesane (BLAD) ile komflu izleniyor. 

Sa¤ renal bofllukta böbrek görülmüyor. B: Uzunlamas›na planda sa¤ adrenal 

bez vertebraya paralel (alt ucu kaudale do¤ru uzam›fl) pozisyonda görülüyor. 

halinde renal fossalardan biri bofltur, di¤er tarafta ise normalden 

uzun ve tuhaf flekilli bir böbrek görülür. 21 Bu taraftaki 

böbreklerin altta bulunan› hidronefrotik olabilece¤i gibi 

obstrüksiyona ba¤l› kistik dispazi bulgular› gösterebilir. 24 

Ultrason incelemesinde atnal› böbre¤in lokalizasyonu alt 

abdomendedir ve alt kutuplar› orta hatta do¤ru yer de¤ifltirmifltir. 

Fetal omurgan›n önünden geçen renal parenkim görüntülenebilir 

(fiekil 18-5). 21 Bu böbreklerde obstrüksiyon 

riski artm›fl olup kistik displazi saptanabilir. 25

Bölüm 19 

Bölüm 19 Fetal ‹skelet Anomalileri 

Lami Yeo ● Roberto J. Romero ● Francesca Gotsch ● Edi Vaisbuch ● Gianluigi Pilu 

Çeviri: Dr. Semih Özeren, Dr. Yi¤it Çak›ro¤lu 

Tan›mlar 

FETAL ‹SKELET ANOMAL‹LER‹ 

1. Amelia: ekstremite ya da ekstremitelerin yoklu¤u. 

2. Disostozis: kemiklere ait tekli ya da kombine bozukluk; 

lezyonlar lokaldir ve ilerleyici de¤ildir. 

3. Hemimelia: radial hipoplazi ya da aplazi gibi bir ekstremitenin 

longitudinal segmentinin yoklu¤u. 

4. Mikromeli: mevcut ekstremitenin k›sal›¤›. 

5. Osteokondroplazi: kemik ve/veya k›k›rdak dokunun 

anormal büyüme ve geliflimi sonucunda ortaya ç›kar; 

lezyonlar generalize ve ilerleyici tarzdad›r. 

6. Fokomeli: ekstermitelerin hipoplazisi ile birlikte omuz 

ve kalçalara, el ve ayaklar›n tutunmas› durumu. 

7. Polidaktili: beflten fazla parmak varl›¤›. 

G‹R‹fi 

‹nsan iskeleti (Yunanca skeletos, kurutulmufl kelimesinden 

gelmektedir) toplam 206 kemikten oluflan karmafl›k bir organd›r. 

Birçok embryonik kaynaktan köken al›r ve hareket 

için mekanik destek, vital organlar›n korunmas›, kan ve mineraller 

için depo görevi gibi birçok fonksiyonu mevcuttur. 1 

Fetal iskelet displazileri heterojen bir grup bozukluk olup büyüme, 

geliflme ve/veya farkl›laflmada bozulmaya ba¤l› olarak 

iskeletin farkl› segmentlerinde boyut ve flekil anomalilerine 

yol açar. Bu grupta yaklafl›k 300 bozukluk yer almaktad›r;büyük 

bölümünü kal›t›msal hastal›klar oluflturur. 2 Hastal›klar›n 

büyük k›sm› nadir olmas›na karfl›l›k iskelet displazisi genel 

anlamda s›k bir bozukluktur. ‹ki çeflit iskelet displazisi mevcuttur: 

osteokondroplazi ve disostozis. 2 Osteokondroplazi, 

kemik ve/veya k›k›rdak dokunun anormal büyüme ve geliflmesi 

sonucunda ortaya ç›kar, lezyonlar yayg›n ve progresifdir. 

Örnekler aras›nda akondrodisplazi ve osteogenezis imperfekta 

yer al›r. Bunun aksine, disostozis tek bafl›na ya da 

kombine halde kemiklerin bozuklu¤udur; lezyonlar lokal ve 

ilerlemeyici tarzdad›r. Örnek hastal›klar aras›nda poli/sindaktili 

ve kraniosinostozis yer al›r. Daha önceleri iki durumun 

farkl› oldu¤u ve osteokondrodisplazinin genetik bir bozukluk 

oldu¤u kabul edilirken, disostozisin embryonik geliflim 

s›ras›nda hatal› düzenlenme sonucunda ortaya ç›kt›¤› 

(genlerden ba¤›ms›z) düflünülürdü. 2 Ancak, bugün için her 

ikisinin de genetik anomaliler sonucunda ortaya ç›kt›¤› bilinmektedir. 

‹skelet displazisinden sorumlu genler pozisyonel 

klonlama ile 150’den fazla hastal›kta tan›mlanm›flt›r. 2 Son 

y›llarda kondrodisplazi ile iliflkili mutasyonlar›n belirlenme- 

523 

sinde önemli ilerlemeler kaydedilmifltir. Bu bölümde bu 

alanda kaydedilen ilerlemeler, do¤umdaki prevalanslar› ve iskelet 

displazilerinin klasifikasyonu derlenmifl ve bu durumlara 

in utero tan›sal yaklafl›m tan›mlanmaya çal›fl›lm›flt›r. 

KONDROD‹SPLAZ‹LER‹N MOLEKÜLER 

GENET‹K TEMELLER‹ 

‹skelet oluflum ve gelifliminde mezenkimal hücreler, kemik 

enkondral ossifikasyonu için k›k›rdak oluflturmak üzere farkl›lafl›rlar. 

Uzun kemiklerin geliflimi büyüme plaklar›ndaki 

kondrositlerin farkl›laflmas› ve intramembranöz ossifikasyon 

arac›l›¤›yla gerçekleflir. 3,4 Bu süreçlerin herhangi bir aflamas›nda 

ortaya ç›kabilecek bozukluklar iskelet anomalileri ile 

sonuçlan›r. 5 Osteokondrodisplaziler ile birliktelik gösteren 

birçok fenotipik bozukluk tan›mlanm›fl olmas›na karfl›l›k, iskelet 

displazilerinin moleküler temellerini anlamaya yönelik 

son zamanlardaki geliflmeler bir grup fenotipik bozuklu¤un 

benzer genetik temeli paylaflt›¤›n› göstermifltir. 6,7 Her ne kadar 

kondrodisplazilere ailesel yatk›nl›k uzun zamand›r bilinmesine 

karfl›l›k, baz› durumlar için moleküler temel son birkaç 

y›lda netlik kazanm›flt›r (Tablo 19.1). 8,9 

ANORMAL MEZENK‹MAL FARKLILAfiMA 

Kemik Morfogenetik Proteinler 

Kemik Morfogenetik Proteinler (BMP) erken mezenkimal 

hücrelerin kondrojenik ve osteogenik hücre dizilerine dönüflmesini 

düzenleyen ve iskelet elemanlar›n›n boyut ve fleklinin 

belirlenmesinde rol alan bir grup gen ailesinin ürünüdür. 10,11 

Cilt alt› implante edildi¤inde ya da kas içine uyguland›¤›nda 

BMP’lerin ektopik kemik oluflumunu uyarma yetene¤i mevcuttur. 

12,13 BMPler transforme edici büyüme faktörleri-‚ üst 

ailesi ile homojenite gösterirler. 14-16 K›k›rdak-kaynakl› morfojenik 

protein-1 (CDMP-1)’deki materyallerin akromezomelik 

kondrodisplazilere (Hunter-Thompson tip) ve otozomal 

dominant brakidaktili tip C’ye (Tablo 19-1’e bak›n›z) 

neden oldu¤u gösterilmifltir. 17-20 

Transkripsiyon Faktör Genlerinde 

Mutasyon 

Transkripsiyon faktörleri, düzenleyici gen ekspresyonunda 

önemli rol alan bir grup proteindir.


Tablo 19-1 

‹NSAN ‹SKELET D‹SPLAZ‹LER‹NDEK‹ 

MUTASYONLAR 

Gen Sendrom 

Mezenkimal kondensasyon ve farkl›laflma bozukluklar› 

SSOX-9 Kampomelik displazi 

HOX-13 Sinpolidaktili 

PAX-3 Waardenburg Sendromu 

CDMP-1 Hunter-Thompson tip akromezomelik 

displazi 

Brakidaktili tip C 

TBX-5 Holt-Oran Sendromu 

Kartilaj maturasyon bozukluklar› 

FGFR1 Pfeiffer Sendromu 

FGFR2 Pfeiffer Sendromu 

Apert Sendromu 

Jakcson-Weiss Sendromu 

Crouzon Sendromu 

FGFR3 Tanatotrofik displazi 

Akondroplazi 

Hipokondroplazi 

PTHrPR Jansen metafizyel kondrodisplazi 

Blomstrand osteokondrodisplazi 

Kollajenöz ve kollajenöz olmayan ekstraselüler 

matriks bozukluklar› 

COL1A1, A2 Osteogenezis imperfekta tip I-IV 

COL2A1 Akondrogenez 

Hipokondrogenez 

Kniest displazi 

Stickler displazi 

COL9A2 Multipl epifizyal displazi 

COL10A1 Schmid metafizyel kondrodisplazi 

COMP Pseudoakondroplazi 

DTDST Akondrogenez tip IB 

Atelosteogenez tip II 

Diastrofik displazi 

DNA promotor ya da yükselticileri, düzenleyici elemanlara 

ba¤lanarak gen transkripsiyonu ve mRNA oluflumunda 

stimülasyon ya da inhibisyona yol açarlar. 21-23 Farkl› domainlere 

ayr›lm›fllard›r ve embryo geliflimi için önem tafl›rlar. Bu 

grup proteinleri kodlayan genlerdeki mutasyonlar kondrodisplazilere 

yol açabilir. 

Homeotik Genler 

Homeotik de¤iflim, bir vücut bölümünün di¤erine transformasyonu 

demektir. Homeotik (HOX) genler morfogenezi 

kontrol ederler. Bu genler homeodomain ya da homeobox 

olarak isimlendirilen DNA ba¤lay›c› domainlere sahip protein 

ailelerini (transkripsiyon faktörleri) kodlarlar. 24-28 Transkripsiyon 

faktörleri gen ekspresyonunu DNA’ya ba¤lanarak 

düzenlerler ve iskelet sisteminin oluflumunda esas rol üstlenirler. 

28-33 Bu genlerin inaktivasyonu ya da patolojik ekspresyonu 

iskelet elemanlar›nda delesyon ya da art›fla yol açar. 31-32 

HOXA ve HOXD komplekslerinin 5’ k›sm›nda yer alan homeobox 

genleri ekstremitelerin iskelet progenitör hücre proliferasyonu 

için gereklidir. Gen ürünlerinin özel kombinas- 

yonlar› üst kol (9 ve 10. gruba ait genler), alt kol (Grup 

10,11,12) ve parmaklar›n (Grup 11,12 ve 13) uzunlu¤unu belirlerler. 

34 ‹nsanlarda HOXD-13 geninde mutasyon heterozigot 

bireylerde sindaktiliye (perdeleflme ve ekstra parmak yerleflmesi) 

yol açar. 35 

PAX (homeobox geni içerir gibi çiftleflmifl) genleri paired 

box isimli sekans› paylaflan gen ailesi olup DNA ba¤lay›c› yap›lar 

ile bir protein domaini kodlar. 36,37 Bu transkripsiyon 

faktörü ayn› zamanda iskelet oluflumunda da yer al›r. PAX-3 

mutasyonu kraniofasiyal anomaliler ile birlikte seyreden otozomal 

dominant bir iskelet displazisi olan Waardenburg Sendromu’nda 

gösterilmifltir. 38-42 Bir di¤er transkripsiyon faktör 

geni olan MSX2’de mutasyon Boston tipi kraniosinostoza 

neden olur. 43,44 

SOX ve TBX Genleri 

Kampomelik displaziden sorumlu gen 17. kromozomda tan›mlanm›flt›r. 

45-47 Kampomelik displazili XY hastalar›n bir 

k›sm›nda (%75) cinsiyet-de¤iflim sendromu gösterilmifltir. 

Memelilerde testis geliflimi sex belirleyici bölge Y (SRY) genine 

ihtiyaç gösterir ve bu gen taraf›ndan kodlanan protein 

HMG box olarak tan›mlanan yüksek mobilite grup (HMG) 

domaini içerir. JRY HMG Box, DNA transkripsiyon faktörlerini 

belirleyen spesifik DNA sekans›na ba¤lan›r. HMG Box ile 

iliflkili proteinleri kodlayan çok say›da di¤er baflka genler de 

tan›mlanm›flt›r ve SRY HMG bölgesi ile %60’dan fazla benzerlik 

gösteren proteinleri kodlayan genler SOX (SRY box) 

olarak tan›mlanm›flt›r. 52-54 SRY geni hemen yan›ndaki SOX-9 

geni ile etkileflerek etkisini gösterir. 55 SOX-9 k›k›rdak oluflumu 

için gereklidir ve birkaç hastada SOX-9’da mutasyon gösterilmesi 

hem kampomelik displazinin hem de cinsiyet de¤iflininin 

bu mutasyondan kaynaklanabilece¤ini göstermektedir. 

58-69 

Holt-Oram Sendromu kardiyak septasyon defektleri ve 

üst ekstermite malformasyonlar› ile karakterizedir. Ba¤lant› 

çal›flmalar› bu durumdan sorumlu genin haritas›n› 12q2 

kromozom olarak belirlemifltir. ‹nsan T-box transkripsiyon 

faktör aile genlerinden (TBX-5) birisinde ortaya ç›kan 

mutasyonlar bu iskelet bozuklu¤unun alt›nda yatmaktad›r. 

70-74 

ANORMAL KONDROS‹T MATURASYONU 

Fibroblast Büyüme Faktör Reseptörleri 

Fibroblast büyüme faktörleri geliflimin farkl› evrelerinde birçok 

farkl› hücre tipine pleotropik etki gösteren, en az 9 heparin 

ba¤lay›c› polipeptid büyüme faktöründen oluflan bir 

gruptur. 75,76 Bu proteinlere hücresel cevap hücre yüzey reseptörleri 

arac›l›¤›yla gerçeklefltirilir. 77 Farkl› genler farkl› fakat 

yüksek oranda homolog reseptörler taraf›ndan kodlan›r. 

Fibroblast büyüme faktör reseptör (FGFR) mutasyonlar› reseptör 

aktivasyon derecesine ba¤l› birtak›m bozukluklara yol 

açar. 78 FGFR3’ün transmembran domainindeki tek amino 

asit üzerindeki tekrarlay›c› mutasyonlar birtak›m bozukluklara 

yol açar. Akondroplazi, tanatotrofik displazi ve hipokondroplazi 

FGFR3 mutasyonundan kaynaklanan iskelet 

displazileridir. 70-85 Mutasyon sonras›nda FGFR3 aktivasyo-

nu akondroplazi ve tanatotrofik displaziye neden olur. 80 

Ölümcül olmayan akondroplazi tirozin kinaz reseptörünün 

transmembran domanininde 380. pozisyonda glisinden arjinine 

de¤iflim sonucunda ortaya ç›kar. 81 FGFR3’de mutasyon 

iki farkl› tipte tanatotrofik displaziye yol açar. 82 Di¤er taraftan 

FGFR1 ve FGFR2’de mutasyonlar Pfeiffer Sendromun’nda 

83 tan›mlanm›flken Apert Sendromu 84-88 , Jackson- 

Weiss Sendromu 89 ve Crouzon Sendromu FGFR2 mutasyonlar› 

ile iliflkilidir. 

Paratroid Hormon ‹liflkili Protein 

Reseptörü 

Jansen metafizyel kondroplazisi büyüme pla¤›n›n anormal 

geliflimi nedeniyle ortaya ç›kan k›sa ekstremiteli bir cücelik 

tipidir. Hiperkalsemi ve hipofosfotemi ile birlikte normal ya 

da düflük paratroid hormon (PTH) ve PTH-iliflkili protein 

reseptör (PTHrPR) seviyeleri bu bozuklu¤un karakteristi¤idir. 

96 Schipani ve ark. Jansen metafizyel kondrodisplazili bir 

hastada bu reseptörü kodlayan gende mutasyon saptam›fllard›r. 

97 Mutasyon bu iki hormon taraf›ndan paylafl›lan reseptörde 

devaml› aktivasyona yol açar ve Jansen metafizyel kondrodisplazisine 

neden olur. 98,99 Mutasyon histidinin arjinine 

rezidu ile de¤iflimine yol açarak reseptörün ligand-ba¤›ms›z 

aktivasyonuna yol açar. 100,101 Yak›n zamanda Jansen hastal›¤› 

olan alt› hastadan elde edilen genomik DNA analiz edilmifl ve 

PTH/PTHrPR’de ikinci bir aktivasyon mutasyonu belirlenmifltir. 

102 Bu mutasyon treoninin proline (T10P) de¤iflimine 

yol açar. 103,104 

Blomstrand osteokondrodisplazi (BOCD) akselere endokondral 

ve intramembranöz ossifikasyon ile karakterize nadir 

bir letal iskelet displazisidir. 105,106 BOCD ile tip 1 

PTH/PTHrPR-ablate edilmifl farelerin özellikleri karfl›laflt›r›ld›¤›nda, 

en belirgin olarak büyüme pla¤›nda olmak üzere 

benzerlik özellikler saptanm›flt›r. Bu sebepten dolay› toplamdaki 

bu benzerlik, BOCD’ye neden olan genetik bozuklu¤un 

PTH/PTHrPR’de inaktive edici mutasyon olabilece¤ini düflündürmüfltür. 

PTH/PTHrPR’yi inaktive edici mutasyonlar 

yak›n geçmiflte bildirilmifltir. 106-111 

EKSTRASELÜLER MATR‹KS 

B‹LEfiENLER‹NDEK‹ BOZUKLUKLAR 

Kollajen 

Kollajen en yayg›n ekstraselüler matriks proteinidir. α zincir 

olarak bilinen üç promolekülden sentezlenir. 112,113 Tip 1 

kollajen 1 (α1) ve 2 (α2) zincirlerinin heterotrimeridir ve 

kemikte bulunan en yayg›n proteindir. 114 Bir homotrimer 

olan tip 2 kollajen k›k›rda¤›n en s›k major yap›sal bileflenidir. 

Vitröz cisim, intervertebral disk, iç kulaktaki tentoryal 

membran gibi baz› di¤er yap›lar›n da yap›s›nda yer 

al›r. 115,117 Tip 1 kolajen gen lokusu α1 (COL1A1) ve 

COL1A2 genlerindeki mutasyonlar osteogenezis imperfektaya 

yol açar. 118-126 Mutasyonun kayna¤› ve ard›ndaki protein 

yap› fenotipik bozuklu¤un derecesini etkiler. 127 Mutasyon 

molekülün amino terminal k›sm›na do¤ru kayd›kça bu 

etki azal›r. Tip 2 kollajen gen lokusunda (COL2A1) 30’dan 

Bölüm 19 Fetal ‹skelet Anomalileri 

525 

fazla mutasyon tespit edilmifltir. 128-132 Çoklu epifizyal displazi 

ve Schmid metafizyel kondrodisplazisi ile birlikte di¤er 

kollajen tiplerine ait mutasyonlar tan›mlanm›flt›r. 133-146 

Tablo 19-1’de önemli mutasyonlar ve onlarla iliflkili klinik 

fenotipik bozukluklar sunulmufltur. 

K›k›rdak Oligomerik Matriks Proteini 

K›k›rdak oligomerik matriks proteini (COMP) k›k›rdak matriksin 

non-kollajenöz bir bileflenidir. 147 Trombospondin ailesine 

ait 5 idantik alt unitenin pentameridir ve kondrositler 

yer al›r. 148-150 GMP için gen 19. kromozomda lokalize edilmifltir. 

GMP geninde ortaya ç›kan bir mutasyon otozomal 

dominant bir kondroplazi olan pseudoakandroplaziye yol 

açar. 151-158 

PROTEOGL‹KAN SULFATASYON 

BOZUKLUKLARI 

Diastrofik Displazi (DTD) cücelik, 159,160 spinal deformasyon161 

ve eklem anomalileri162,163 ile karakterize otozomal resesif 

bir osteokondrodisplazidir. K›k›rdak matriksde proteoglikanlar›n 

yetersiz sülfatasyonu, 164 kondrositlerde anomaliler 

ve kollajen fibrillerin desorganizasyonu bu bozuklukta 

bildirilmifltir. 163-166 Hastal›k Finlandiya’da oldukça yayg›nd›r. 

167 Sülfat transport proteinini kodlayan gen DTDST (distrofik 

displazi sülfat tafl›y›c›) olarak isimlendirilir ve DTD 

(kromozom 5q) geni ile ayn›d›r. Bu gende mutasyonlar proteoglikanlar›n 

hatal› sülfatasyonuna neden olur. 168-170 

DTDST’de mutasyonlar akondrogenezis IB ve atelosteogenezis 

tip II’de saptanm›flt›r. 171-176 

DO⁄UMDAK‹ PREVALANSI VE 

PER‹NATAL MORTAL‹TEYE KATKISI 

Tan›mlanabilir iskelet displazilerinin tahmini prevalans› ekstremite 

amputasyonlar› hariç tutuldu¤unda 10000 do¤umda 

2.4 s›kl›¤›ndad›r. 177 Genifl bir seride, etkilenmifl infantlar›n 

%23’ünün ölü do¤umla sonuçland›¤› ve %32’sinin hayat›n 

ilk haftas›nda öldü¤ü bildirilmifltir. ‹skelet displazilerinin perinatal 

ölümler içerisindeki toplam s›kl›¤› 1000 do¤umda 

9.1’dir. Bu çal›flmadaki farkl› iskelet displazilerinin do¤um 

prevalans› ve perinatal ölümler içerisindeki rölatif s›kl›¤› 

Tablo 19-2’de gösterilmifltir. En s›k 4 iskelet displazisi tanatotrofik 

displazi, akondroplazi, osteogenezis imperfekta ve 

akondrogenezis olarak saptanm›flt›r. Tanatotrofik displazi 

ve akondrogenezis tüm lethal iskelet displazilerinin %62’ni 

oluflturur. 177 Lethal olmayan en s›k iskelet displazisi ise akondroplazidir. 

Bat› ‹skandinavya’da lethal neonatal iskelet displazilerinin 

prevalans ve klasifikasyonunu rapor eden daha genifl di- 

¤er bir seride prevalans 10000 do¤umda 1.1 olarak bildirilmifltir 

ve en s›k tan› alm›fl bozukluklar tanatotrofik displazi 

(1/42000), osteogenezis imperfekta (1/56000), kondrodisplazi 

punktata (1/84000), kampomelik sendrom (1/112000) ve 

akondrogenezis (1/111000) olarak tan›mlanm›flt›r. 178 Rasmussen 

ve ark. elektif gebelik terminasyonu, 20. gebelik haf-

G‹R‹fi 

Bölüm 20 

FETAL SENDROMLAR 

bir kaynakt›r. Bu a¤ sitesinde 2000’den fazla hasta organizasyonu 

ve di¤er yard›m kaynaklar› bulunmaktad›r. 2 

Son 10 y›lda hekimin görevi baz› bulgular› saptamaktan 

ziyade aktif olarak ay›r›c› tan›y› yapmak ve tedavi plan›n› ortaya 

koymak fleklinde de¤iflmifltir. Ço¤u kez sonologlar hastal›¤› 

ilk saptayanlard›r ve genetik bölümü, dismorfoloji uzmanlar›, 

kardiyolog ve cerrahlarla ba¤lant›y› sa¤layacak olanlard›r. 

Aileye net yönler çizebilmek önemlidir ve aile için bu 

telafll› zamanda geri dönebilecekleri bir baflvuru noktas› olmak 

önemlidir. Biz rutin olarak hastalar›m›za araflt›rma ve 

kaynak sa¤lar›z. Daha önce benzer durumdan etkilenmifl ailelerden 

“destek gruplar›” oluflturmaya çal›fl›r›z ki, bu ailelerden 

al›nan bilgiler, anne-baba aday› için sa¤l›k sisteminin 

sa¤lad›¤› bilgilerden daha gerçekçidir. 

AKONDROGENEZ‹ 

Bölüm 20 Fetal Sendromlar 

Juliana Moyses L Abdalla ● Sandra R. Silva ● Philippe Jeanty 

Konjenital anomaliler tipik olarak organ sistemi taraf›ndan 

organize edilir. Bu, benzer hastal›klar›n birlikte grupland›¤› 

mükemmel bir organizasyondur. Multi-sistem sendromlar 

ise, organ kategorisindeki düzene uymaz. Genellikle en çarp›c› 

bulgu, ya da ender görülen bir bulgu, sendromun belirli bir 

gruba dahil edilmesine sebep olur. Günümüzde, art›k daha 

kesin bilgiler elde edilebildi¤i için, sendromlar›n ayr› bir konu 

olarak ifllenmesi gerekmektedir. 

‹lerleyen sayfalarda, s›k görülen, karakteristik, ya da tan›s› 

gebeli¤in yönetimini etkiledi¤i için hekimlerin aflina oldu- 

¤u birçok sendromu inceleyece¤iz. Bahsedilen sendromlar›n 

seçimi rastgeledir, ancak hepsi prenatal dönemde tan›nabilir 

ve gebeli¤i etkiler. 

Aç›kças›, bu derleme çok genifl kapsaml› de¤ildir. Do- 

¤um Defektleri Ansiklopedisi yaklafl›k 2000 sendrom içermektedir. 

Aral›k 1995’te oluflturulan OMIM’deki (Online ‹nsan 

Mendel Kal›t›m›) sendromlar 18,000’i geçmifltir. 1 Bu 

alanla ilgilenen hekimler için bile bu bilgi miktar› çok fazlad›r. 

Okumaya çal›flmak yerine ender olgular›n nas›l araflt›r›lmas› 

gerekti¤ini ö¤renmek daha önemlidir. Bu bölümde göstermeye 

çal›flt›¤›m›z fley budur. Kritik bulgular nelerdir? Onlar› 

baz› görüntülerle karfl›laflt›r›p ve spesifik tan›y› bulmaya 

çal›flmal›s›n›z. Daha fazla bilgiye ihtiyac›n›z varsa, internet 

a¤› yoluyla OMIM’de arayabilirsiniz. 1 

Bir sendromun prenatal tan›s›n›n ak›lda tutulmas› gereken 

baflka bir yönü de moleküler genetikteki inan›lmaz geliflmelerdir. 

Fibroblast büyüme faktörü reseptörü (FGFR) bozukluklar›n›n 

tan›nmas› ile iskelet displazileri (bak›n›z Akondroplazi) 

s›n›fland›rmas› tamamen yenilenmifltir. Bu hastal›klar›n 

tan›s›n› kesin olarak koymak için biyokimyasal ya da 

genetik test yap›labilece¤inden, bu nedenler araflt›r›lmal›d›r. 

Son olarak, prenatal tan›n›n önemli bir yönü de, ailenin 

yönetim karar›na yard›mc› olmakt›r. Bu, en iyi flekilde, destek 

gruplar›yla iletiflimleri sa¤lanarak yap›l›r ve burada da önceden 

dünyan›n farkl› yerlerinde izole gruplar halindeyken, 

internet aileler aras›ndaki iletiflimi gelifltirmifltir. Ender hastal›klar› 

bulunan insanlara yard›m amaçl› kurulmufl bir a¤ sitesi 

olan NORD (Ulusal Ender Hastal›klar Organizasyonu) iyi 


593 

EfiANLAMLILARI: Tip IA Houston-Harris tipidir; tip IB 

Parenti-Fracco tipidir; tip II Langer-Saldino tipidir ve kondrogenezis 

imperfekta, akondrogenezi-hipokondrogenezi tip 

II olarak da isimlendirilir, tip IB akondrogenezi idi. Tip III ve 

tip IV daha seyrek görülmektedir. Tip II ve IV Whitley ve 

Gorlin taraf›ndan femoral ölçümde bulunmufltur. Bu son 2 

tipin geçerlili¤i sorgulanabilir, tip III olas›l›kla tip II’yi temsil 

etmektedir ve tip IV olas›l›kla hipokondrogeneziyi temsil etmektedir. 

Bu radyolojik kategoriler defalarca kez de¤ifltirilmifl 

ve yerini genetik s›n›flamaya b›rakm›flt›r (afla¤›ya bak›n›z) 

ve geçmiflte kalm›flt›r. 3,4 

TANIMLAMA: K›sa ekstremite displazisiyle giden bu letal 

neonatal kondrodisplazi grubu birçok hastal›¤› içermektedir. 

5 

SIKLIK: 100’den az vaka bildirilmifl olup nadirdir. 

ETYOLOJ‹: Otozomal resesif (IB) ve dominant (II) 

TANI: 

• Tip I akondrogenezi radyografik olarak omur (fiekil 20-1) 

ve pelvik kemiklerin zay›f ossifikasyonuyla karakterize 

ölü do¤um ya da erken ölüme sebep olan a¤›r bir kondro-


fiekil 20-1. Omurgada mineralizasyon yoklu¤u (spinal kordda de¤il). 

distrofidir. Ultrason bulgular› çok k›sa ekstremiteler ve 

k›sa, ince ve k›r›klar›n olabildi¤i kaburgalard›r. K›sa kaburgalar, 

letal pulmoner hipoplaziden ve özofagus bas›s›na 

ba¤l› polihidramniyostan sorumludur. Anormal mineralizasyon 

sonografik olarak saptanabilir veya saptanamayabilir, 

kemikler ekopenik olabilir ya da her iki kortikal 

yüz görüntülenebilir (fiekil 20-2). Normalde sadece 

proksimal kortikal taraf görüntülenir ve distal taraf proksimal 

yüz taraf›ndan gölgelenir. 6-9 

• Tip II ayn› bulgularla ortaya ç›kar fakat mineralizasyon 

eksikli¤i daha az a¤›rd›r ve uzun kemikler daha az k›sad›r 

(fiekil 20-3 ve 20-4). 

fiekil 20-2. Her iki kortikal yüzün görülebildi¤i kemiklerin saydam görüntüsü. 

fiekil 20-3. Mikromeli ve gö¤sün önünde birleflmeyen kollar. 

ANAHTAR NOKTALAR: Afl›r› k›sa ekstremiteler, kafatas› 

ossifikasyonunun normal veya zay›f olmas›, pelvis ve omurlar›n 

zay›f ossifikasyonu ve a¤›r pulmoner hipoplazi. 

GENET‹K ANOMAL‹LER: Tip IA:bilinmiyor. Tip IB: 5. kromozomun 

uzun kolundaki (lokus 32-33) diastrofik displazi 

sülfat transport geninde (DTDST) mutasyon. Bu durumlarda 

hücre zar›nda sülfat transportu bozulur, k›k›rdak proteog- 

fiekil 20-4. 19. gebelik haftas›nda fetusun görünümü.

likanlar›n›n sülfatlanmas›n›n yetersiz olmas›na yol açar ve 

böylece k›k›rda¤›n sülfat içeri¤i anormal düzeyde düflük olur. 

Diastrofik displazi sülfat transport geni resesif olarak kal›t›l›r 

ve diastrofik displazi geninin alelidir. Bu önemlidir çünkü tip 

II otozomal dominant bir mutasyondur (böylelikle her vakada 

yeni mutasyon oluflmaktad›r çünkü hastal›k letaldir) ve 

tekrarlama ihtimali %25 olan tip IB’nin tekrarlama riskinden 

oldukça azd›r. Riskli çiftlerde tan› koryon villus örneklemesi 

(CVS) ile koyulur. Tip II akondrogenezi Langer-Saldino tipidir 

ve 12. kromozomdaki tip II kollajen geninde (COL2A1 

geni) yeni bir dominant mutasyonla ortaya ç›kar. 13 Hipokondroplazi, 

spondiloepifizyal displazi ve Kniest-Stickler sendromu 

ile daha yak›ndan iliflkilidir. 14 Hipokondroplazi akondroplazi 

ile iliflkili oldu¤undan, bunlar da, hipokondrogenezisin 

akondrogenezi ile iliflkili allelik varyantlar› olabilir. 

AYIRICI TANI: Osteogenezis imperfekta (tip II ve bazen 

IIIc) ve hipofosfatazya da demineralizasyon ile prezente olabilir, 

ancak ekstremite k›sal›¤› genellikle a¤›r de¤ildir. 

PROGNOZ: Pulmoner hipoplaziye ba¤l› ölümcül hastal›kt›r. 

4 

YÖNET‹M: Viabiliteden önce gebeli¤in sonland›r›lmas› 

önerilebilir. Gebeli¤in devam›n›n tercih edildi¤i olgularda 

standart prenatal takip de¤ifltirilmez. Genetik dan›flma için 

do¤um sonu tan›n›n do¤rulanmas› önemlidir. 

AKONDROPLAZ‹ 

EfiANLAMLILARI: Yok. 

TANIMLAMA: Frontal bossing ve bas›k burun kökü ile iliflkili 

rizomelik mikromelidir. 1 

SIKLIK: S›kt›r: 10,000’de 0.5-1.5’tir. 

ET‹YOLOJ‹: Kemik öncüsü olan k›k›rda¤›n defektif bir kal›p 

oluflturmas›d›r. Tam penetrasyon gösteren otozomal dominant 

bir hastal›kt›r. Olgular›n yaklafl›k %80’i yeni mutasyonlara 

ba¤l›d›r. Paternal yafl›n etkisi mevcuttur. 15,16 

TANI: 20. haftadan sonra 5. persantilden k›sa ekstremitelerin 

oldu¤u mikromeli en belirgin bulgudur (fiekil 20-5). 

Frontal bossing (fiekil 20-6) ve bas›k burun kökü saptanabilir. 

Bazen trident el (üçüncü ve dördüncü parmaklar aras›ndaki 

bofllu¤un genifl olmas›) ya da lumbar kanalda genifllemenin 

olmamas› gibi daha hafif anomaliler izlenebilir (fiekil 20- 

7). 15-17 

ANAHTAR NOKTALAR: Frontal bossing, megalensefali, rizomelik 

k›sal›k, trident el. 

GENET‹K ANOMAL‹LER: Akondroplazi 4. kromozomun 

k›sa kolundaki 16.3 lokusunda yerleflen fibroblast büyüme 

faktörü reseptörü-3 genindeki mutasyona ba¤l› oluflan otozomal 

dominant iskelet displazisidir. 15,18 Bellus anomalinin 

380.kodonda glisin yerine arjinin geçmesi nedeniyle olufltu- 

¤unun kan›tlam›flt›r. 19 Bu yay›nlar iskelet displazileri konusundaki 

bilgilerimiz aç›s›ndan dönüm noktas›d›r. Bu yay›nlardan 

önce iskelet displazileri radyolojik ölçütlere göre s›n›f- 

Bölüm 20 Fetal Sendromlar 

595 

fiekil 20-5. K›sa ekstremiteler (bu görüntüde kollar). Polihidramniyosa 

(k›sa kaburgalar›n özofagus bas›s›na ba¤l›) dikkat ediniz. 

land›r›lmaktayd›. Bu yaz›lar iskelet displazilerinin yo¤un ve 

baflar›l› gen haritalanmas›n›n bafllang›c›na iflaret etmektedir, 

ço¤unun fibroblast büyüme faktöründeki bozukluklar (I-III) 

sonucu ortaya ç›kt›¤› tespit edilmifltir. 15,16,18 

AYIRICI TANI: Afla¤›daki gibi bir çok hastal›k ay›r›c› tan›ya 

girmektedir. 

• Tanatoforik displazi (dar toraks, platispondili, daha a¤›r 

mikromeli, daha a¤›r polihidramniyos, trident el yoktur) 

• Akondrogenezi (çok zay›f mineralizasyon—kemiklerde 

ekojenite yoklu¤u—daha a¤›r mikromeli, daha a¤›r polihidramniyos) 

• Osteogenezis imperfekta tip II (zay›f mineralizasyon— 

beynin proksimal taraf› transparan kafatas› sebebiyle ço- 

fiekil 20-6. Frontal bossing.

Bölüm 21 

Bölüm 21 Kromozom Anomalilerinin Ultrason ‹le Saptanmas› 

KROMOZOM ANOMAL‹LER‹N‹N 

ULTRASON ‹LE SAPTANMASI 

Philippe Jeanty ● Werther Adrian Clavelli ● Silvia Susana Romaris 

Çeviri: Dr. ‹brahim H. Kalelio¤lu, Dr. Asl› Nehir 

Yirminci bölümde (Fetusa ait Sendromlar), genelinde genetik 

anomaliler saptanan baz› sendromlar› incelemifltik. Bu 

bölümde ise kromozom anomalilerine götürebilecek bulgular› 

ve sendromlar› inceleyece¤iz. Bu bölümü yazmak için bir 

çok standart ders kitab› 1-7 ve farkl› kaynaklar 8,9 kullan›ld›. Bu 

yüzden, çok özel belirli noktalara de¤inilmedi; bunlar temel 

kaynaklar olarak nitelendirildi¤i için her kütüphanede bulunmal›d›r. 

fiekil 21-1 ilerleyen anne yafl›na ba¤l› olan anöploidi frekans›ndaki 

art›fl› göstermektedir. 10,11 Otuzbefl yafl›ndan sonra, 

genel olarak sadece trizomi 21 için de¤il ayr›ca baflka 

anöploidiler de dereceli olarak artar. Trizomi 13, 18 ve 21’i de 

kapsayan baz› kromozom anomalilerinin riski ilerleyen anne 

yafl› ile birlikte artarken, baz›lar›n›n da anne yafl› ile alakas› 

yoktur; özellikle triploidi ve seks kromozom anöploidilerinin 

anne yafl›na ba¤l› olarak riskleri artmaz. 

Yap›sal anomalileri olan fetuslarda genelde kromozom 

anomalileri de bulunmaktad›r (fiekil 21-2). Wladimiroff 12 ve 

arkadafllar› ve Palmer 13 ve arkadafllar›, yap›sal anomalileri 

olan fetuslar›n %10-30’unda ayr›ca kromozom anomalilerinin 

de oldu¤unu göstermifllerdir. Çal›flmalar›nda, fetuslar›n 

neredeyse yar›s›nda trizomi, dörtte birinde monosomi, neredeyse 

%10’u ile %15’inde mozaisizm ve geri kalanlar›ndaysa 

triploidiler ve çeflitli anöploidiler bulunmaktad›r. 

Ayr›ca, Nicolaides 14 ve arkadafllar› da anomalileri birden 

fazla olan bebeklerde büyük olas›l›kla kromozom anomalileri 

oldu¤unu göstermifltir ve çal›flmalar›ndaki grafikler de bu 

ba¤lant›y› aç›k bir flekilde gösterir. 

Plachot 15 ve arkadafllar› enteresan bir çal›flma gerçeklefltirmifltir. 

Bu çal›flmas›nda in vitro döllenen yumurtalar fertilize 

yumurtalardaki kromozom anomali frekans›n› belirlemek 

için kullan›lm›flt›r. Bu deneylerde, fertilize yumurtalar›n 

%38’inde anöploidi oldu¤u belirlenmifltir (anöploid oositlerinden 

dolay› %26, anöploid spermden dolay› %8, poliploidden 

dolay› %2 ve partenogenezden dolay› da %6’d›r). Ancak 

gerçekte embriyolar›n %38’inde anöploidiler görülmez çün- 

∗ Adapted from The Ultrasound Detection of Chromosomal 

Anomalies—A Multimedia Lecture by Philippe Jeanty. ISBN 

(0-9667878-0-3). Available from: http://www.prenataldiagnosis. 

com and http://www.TheFetus.net. (Reprinted with permission from 

http://www.TheFetus.net.) 

651 

kü embriyolar›n neredeyse dörtte biri yok olur ve implantasyon 

gerçeklefltiremezler. ‹mplante olanlar›n neredeyse yar›s› 

ilk trimesterde hayatta olabilir. ‹lk trimester süresince bu embriyolar›n 

ço¤u düflükler s›ras›nda kaybolur ve ikinciyle 

üçüncü trimesterlerde de anöploidilerin say›s› neredeyse 

%1’e kadar düfler. 

TAMAMLAYICI ARAfiTIRMALAR 

Genel anöploidi bulgular› biyokimyasal farkl›l›klar›, yap›sal 

anomalileri ve sonraki bölümlerde incelenecek olan büyüme 

k›s›tl›klar›n› da içerir. Fetusta anöploidi oldu¤undan flüphelenilirse 

karyotip koryon villus biyopsisi, aminosentez ya da 

fetal kan öeneklemesi ile temin edilir. Önceden bu fetuslara 

ekokardiyografi uygulanm›flt›r, ama günümüzde ekokardiyografi 

rutin de¤erlendirmenin bir parças› olarak tercih edilir. 

Üçlü Tarama 

Genelde biyokimyasal farkl›l›klar üçlü tarama denilen bir test 

ile de¤erlendirilir. Bu anneye uygulanan, anne serum de¤erlerinin 

belirlendi¤i ve mediyan›n katlar› olarak ifade edildi¤i 

kan testidir. Üçlü tarama testinin üç bilefleni vard›r ve bunlar 

flunlard›r; α-fetoprotein, β-human koryonik gonadotropin 

(β-hCG) ve konjuge olmam›fl östriol. Bu serum bileflenlerinin 

de¤erlerinin kombinasyonu trizomi 21 ve 18’in öngörüsünde 

de¤erlidir (fiekil 21-3). 

Araflt›r›lan baflka belirteçler de vard›r. Örne¤in, serbest αhCG, 

α- hCG ve gebelikle iliflkili plazma proteini A (PAPP- 

A). Baflka araflt›rmac›lar da kan testlerine karfl› idrar testlerini 

araflt›r›yorlar. Ayr›ca baz› çal›flmalarda üçlü test ya da baz› 

farkl› kombinasyonlar yerine dörtlü test öne ç›kar›l›r. Tüm 

uygulanan üçlü testin neredeyse %5’i pozitifken, bu pozitiflik 

%95’inde yanl›fl pozitifliktir. 16 Üçlü tarama testi sayesinde 

trizomi 21’li fetuslar›n 35 yafl›n alt›ndaki kad›nlarda %60’› ve 

35 yafl›n üzerindeki kad›nlarda neredeyse %100’ü, trizomi 

18’li fetuslar›n %40’›, nöral tüp defektli fetuslar›n %85’i ve 

abdominal duvar defektli fetuslar›n %75’i saptan›r. K›sacas› 

basit kan testleriyle hamileli¤e ba¤l› olan önemli bilgiler ortaya 

ç›kar›labilinir. Ortada klinisyenlere ve hastalara için 

önemli bir soru vard›r. Normal ultrason bulgular›n›n varl›¤› 

üçlü tarama testindeki riskleri ne dereceye kadar düflürür? Ne 

yaz›k ki literatürde bu soruyu cevaplayacak tutarl› veriler bu-


fiekil 21-1. Do¤um s›ras›ndaki anne yafl›na ba¤l› olarak, 10.000 do¤umda 

bir olan anöplodi frekans› (Hecht CA, Hook EB. Prenat Diagn. 1994;14: 

729–738; Bray I, Wright DE, Davies C, Hook EB. Prenat Diagn. 

1998;18:9–20’den izinle). 

lunmamaktad›r; Nyberg 17 ve arkadafllar› risk düflüflünün yaklafl›k 

%45 oldu¤unu bildirirken, Bahado-Singh 18 ve arkadafllar› 

bu düflüflün neredeyse %800 oldu¤unu bildirmifltir. Doktorlar 

olarak, bizler hastalar›m›zla konuflurken Nyberg’in 

sundu¤u de¤erleri kullan›yoruz; böylece 1/180’lik bir risk kabaca 

1/270’e düflüyor. 

GENET‹K KAVRAMLARIN YEN‹DEN ELE 

ALINMASI VE TERM‹NOLOJ‹ 

Kromozom p harfinin temsil etti¤i k›sa kol ve p den sonra gelen 

q harfinin temsil etti¤i uzun kolun sentromer ile birbirine 

ba¤land›¤› linear bir yap›d›r (fiekil 21-4). 

Normal say›da kromozom tak›m› içeren hücreye öploid 

denir. Bu yüzden 23 kromozom içeren gamatlerde (ovum ya 

da sperm) hücrede tek tak›m kromozom olmas› nedeni ile 

haploid denir. Vücuttaki di¤er hücreler iki tak›m kromozom 

içermektetir ve bunlara da diploid denir. 

Kromozomlar, k›sa kol p yukar›da ve uzun kol q altta olmak 

üzere karyotiplemede azalan boyutlar›na göre gösterilir. 

Karyotipte gösterilen en son çift ise seks kromozomudur. Di- 

¤er 22 çift kromozom otozom olarak adland›r›l›r. 

Floresan in situ hibridizasyonu kromozomlar›n floresanl› 

proplarla etiketlenerek tan›mland›¤› tekniktir. Bu tekni¤in 

fiekil 21-2. Anomali say›lar› ile anöploidi s›kl›¤›, (Nicolaides KH, Brizol 

All, Smjders RJ’den Uyarlanan Veriler: Fetal ense fleffafl›¤›: hamileli¤in ilk 

trimesteri s›ras›nda fetal trizomi için yap›lan ultrason taramas›. Br I Obstet 

Jinekol. 1994:101: 782-786) 

α-Fetoprotein 

β-human koryonik 

gonadotropin 

Unkonjuge östriol 

Trizomi 21 

0.7 MoM 

2 

0.6 

Trizomi 18 

0.75 MoM 

sonuçlar› çok h›zl› bir flekilde al›n›r, yani aminosentezden 

günler sonra yerine saatler sonra sonuca ulafl›labilinir, ancak 

sadece kromozomlar›n seçilen k›s›mlar›na ait bilgileri sa¤lar. 

Mitoz 

Hücre bölünmesinin en önemli formlar›ndan biri mitozdur. 

Mitoz bölünmede ana hücreyle özdefl iki kardefl hücre ortaya 

ç›kar. DNA içeren hücre, bölünmeden önce kromatidlerine 

ayr›l›r. Özdefl hücrelerin her ikisi de anneden bir kromozom, 

babadan bir kromozom içermektedir, bunlara homolog kromozomlar 

denir. ‹nsan hücrelerinde 23 çift kromozom bulunmaktad›r, 

bu totalde 46 kromozom demektir. Hücre bölünmesinin 

ilk aflamalar›nda kromotidler kardefl kromatid denilen 

özdefl kopyalar› üretirler. Kardefl kromatidler birbirinden 

ayr›larak kardefl hücrelere geçerler. Bölünmenin sonunda 

birbiriyle ayn› iki ana hücre üretilmifl olur. 

Mayoz 

Mayoz hücre bölünmesinin gametlerde (germ hücrelerinde) 

gerçekleflmesidir. Mayozda ortaya ç›kan kardefl hücreler ana 

hücreye ait olan genetik materyalin yar›s›n› içermektedir. 

Mayoz ve mitoz aras›ndaki fark; mayozun ilk faz›nda gametositlerin 

(oosit ya da spermatositten herhangi birinin) bölünmemifl 

kromozomlar tafl›yan ikincil gametositlere bölünmesidir. 

Mayozun ilk faz›ndaysa, homolog kromozom sinapsis 

ile rekombinasyon olarak adland›r›lan iki olay s›ras›nda 

çiftleflir ve segmentleflir. Böylece, bir kromozomun segmenti 

di¤er homolog kromozoma geçmifltir. Mayoz bölünmenin 

0.6 

0.55 

fiekil 21-3. Üçlü tarama testi bileflenlerinin anormal de¤erlerinin kombinasyonlar›n›n 

trizomi 18 ve 21’in belirlenmesinde öngörü de¤eri vard›r. 

fiekil 21-4. Linear yap›l› kromozom tasla¤›.

Bölüm 23 

Tan›mlar 

Bölüm 23 Fetal Biofizik Skorlama: Teorik Düflünceler Ve Pratik Uygulama 

FETAL B‹OF‹Z‹K SKORLAMA: 

TEOR‹K DÜfiÜNCELER VE 

PRAT‹K UYGULAMA 

Frank A. Manning 

Çeviri: Dr. Elif Demirci, Dr. Oya Demirci, Dr. Fuat Demirci 

1. Antepartum fetal testler: do¤umun bafllang›c›ndan 

önce normal fetuslar› tehlikede olanlardan ay›rt etmek 

için kullan›lan yöntemlerin derlemesidir. Bu 

yöntemler maternal serumdaki endokrin belirteçlere, 

doppler ultrason bazl› sürekli fetal kalp h›z› monitörizasyonuna 

ya da eflzamanl› ultrasonla fetal biofizik 

de¤iflkenleri ve amniotik s›v› volümünün de- 

¤erlendirilmesine dayal›d›r. 

2. Fetal biyofizik skorlama: dört ayr› dinamik fetal biofizik 

de¤iflkenlerinin (fetal hareketlere tepki olarak 

kalp h›z›nda art›fl [non-stres test ya da NST], fetal solunum, 

büyük vücut haraketleri, tonus) ve bir sabit de- 

¤iflkenin (amniotik s›v› volümü) gözlenmesinden türetilen 

bir skordur. Skor 10/10 (tüm de¤iflkenler normal) 

dan 0/10 (tüm de¤iflkenler anormal)a kadar de¤iflebilir. 

Bu yöntem sa¤l›kl› olanlar› tehlikedeki fetuslardan 

ay›rt etmede yüksek oranda do¤rulu¤a sahiptir. 

3. Perinatal asfiksi: hipoksi veya iskemiye maruz kalarak 

hipoksemi ve metabolik asidoz(anormal baz aç›¤›) 

sergileyen fetuslar› tan›mlamada kullan›lan genel bir 

terimdir. Perinatal asfiksi akut ya da kronik olabilir. 

Fetusun perinatal asfiksiye adaptasyon için verdi¤i 

yan›t fetal dinamik biofizik de¤iflkenlerinin ve amniotik 

s›v› volümünün de¤erlendirilmesinin temelini 

oluflturur. Perinatal asfiksi perinatal ölümle tan›nabilece¤i 

gibi etkilenmifl ama yaflayan bebeklerde serebral 

palsi gibi morbiditelere de neden olabilmektedir. 

G‹R‹fi 

Anne karn›nda fetal ölüm ya da zarar görme riski olan fetuslar›n 

saptanabilmesi için objektif klinik yöntemlar›n gelifltirilmesi 

maalesef son birkaç y›lda olmufltur. ‹lk çal›flmalar 

plasentadan anne dolafl›m›na salg›lanan ürünlerin ölçümüyle 

bafllam›flt›r. Plasental enzimler (alkalen fosfataz, lösin 

aminopeptidaz), plasental spesifik hormonlar (plasental 

laktojen), plasental dönüflüm ürünleri (östriol, estetrol) 

gibi pekçok bileflik çal›fl›lm›flt›r. Ço¤unun fetal iyilik haliyle 

ilgisi olsa da bu ölçümler yeterli do¤rulu¤u sa¤lay›p klinik 

yaklafl›ma faydal› olamam›flt›r.1960’lar›n bafllar›nda biri 

Yale’den Hon’un di¤eri Uruguay’dan Caldero-Barcia’n›n 

bafl›n› çekti¤i iki klinik araflt›rma grubu fetal kalp h›- 

705 

z›n›n sürekli kay›t metotlar›n› bildirmifllerdir. 1,2 Bu yenilik 

dinamik biofiziksel monitorizasyona ba¤l› fetal de¤erlendirme 

ça¤›n› bafllatt›. Her nekadar intrapartum dönem için 

tasarlanm›fl olsa da antepartum dönemde de kalp h›z› monitorizasyonunun 

uygulanabilirli¤i çabucak farkedilmifl ve 

kontraksiyonlara, (CST) fetal hareketlere (NST) ya da her 

ikisine kalp h›z› tepkisine dayal› testler çok kullan›l›r olmufl 

ve biokimyasal testlere üstün gelmifltir. 1960’lar›n sonlar›nda 

Oxford’dan Dawes ve Paris’ten Tchobroutsky fetal 

solunum hareketlerinin intrauterin hayatta normal olarak 

izlendi¤ini göstermifllerdir. 3,4 Dawes ve arkadafllar› kronik 

fetal kuzu preparatlar›nda pek çok iyi planlanm›fl deney 

yapm›fllar ve deneysel hipoksemiye 5 fetal solunum merkezinin 

mükemmel duyarl›l›¤›n› göstermifllerdir. Bu bulgular 

insan fetal iyili¤inin tahmininde bu ölçümlerin kullan›m 

potansiyeli hakk›nda ilgi uyand›rm›flt›r. Bu gözlemlerin 

klinik uygulan›mlar› insan fetal solunumunun do¤ru olarak 

kaydedilememesinden dolay› uygulamaya girmemifltir. 

1970’lerin ortalar›nda, devrim niteli¤inde bir klinik 

araç olan dinamik real-time B-mod ultrason kullan›lmaya 

baflland›. Bu alet sayesinde dinamik fetal biyofiziksel aktivitelerin 

büyük k›sm› klinik olarak uygulanabilir oldu. Klinik 

de¤erlendirmeler fetal solunum hareketlerinin varl›¤› 

veya yoklu¤unun gözlemlenmesinin NST 6 kadar öngörülebilir 

oldu¤unu ve CST’nin gerçek ve yalanc› pozitifli¤ini 

ay›rt etmede faydal› oldu¤unu 7 , kalp h›z› testleriyle kombine 

edildi¤inde herhangi bir tek testten 8 daha iyi belirteç oldu¤unu 

göstermifltir. Ayr›ca gros vücut hareketlerinin objektif 

kayd›, fetal hastal›k 9 ve sa¤l›¤›n göstergesi oldu¤u gibi 

di¤er biyofiziksel de¤erlerle birlefltirildi¤inde öngörü 

do¤rulu¤u artmaktayd›. Gözlemlerin ön sonuçlar› antepartum 

risk de¤erlendirilmesi için temel görüfl yaklafl›m›n› 

oluflturdu. Fetal de¤erlendirme yöntemlerinin öngörü do¤rulu¤u, 

fetal parametrelerin say›s› artt›kça artar. Bugünün 

standartlar›na göre bu kaba görüntülerle bile anlafl›ld› ki 

fetusla ilgili elde edilebilecek bilgi çok geniflti. Gros vücut 

hareketlerinden ince parmak kontrolüne, amniyotik s›v› 

da¤›l›m›n›n objektif de¤erlendirilmesine, fetal yap›lar›n 

dikkatli ölçümüne (morfometri), organ sistemlerinin yap›sal 

ve fonksiyonel birli¤ine (morfoloji) kadar genifl ve akut 

bir dinamik biyofiziksel aktivite spektrumunu içermekteydi. 

Fetal biyofizik profil skorlama yöntemi(BPS) bu zengin 

klinik ortam› ve dinamik biyofiziksel aktiviteleri çal›fl›labi-

706 K›s›m 3 R‹SK DE⁄ERLEND‹RMES‹ VE TERAP‹ 

lir bir klinik formatla 10 birlefltirme ihtiyac›ndan do¤mufltur. 

BPS’n›n bulunmas›ndan itibaren sonuçlar›n dinamik 

fetal ultrason görüntüleriyle elde edilen bilgilerle yorumlanmas› 

önemlidir. 

Bu bölümün amac› fetal BPS’nun klinik rolünü hat›rlatmak, 

antenatal asidozla yans›t›lan ani neonatal risk ve uzun 

dönem sekelleri olan perinatal morbidite ve mortaliteyi öngörüp 

önlemek ve riskli gebelik katagorileri oluflturarak bu 

test yönteminin uygulanmas›n› an›msatmakt›r. 

FETUSUN AKUT VE KRON‹K H‹POKSEM‹ 

VEYA AS‹DEM‹YE VERD‹⁄‹ ADAPTASYON 

YANIT MEKAN‹ZMALARI 

Seksen iki bin kat›l›ml› genifl bir klinik çal›flma temel al›nd›¤›nda, 

yüksek riskli gebeliklerin ço¤unda plasental solunum 

fonksiyonunda ciddi bozulma yada fonksiyon bozan 

Normal oksijen taşınım 

Normal metabolizma 

Anormal oksijen taşınımı 

Hipoksemi 

Anemi 

İskemi 

Substrat açığı 

Hipoglisemi 

Normal biyofizik 

değer 

Sinyal çıkışının 

baskılanışı ya 

da yokluğu 

Anormal biyofizik 

değer 

olaylar olsa bile ya hiç ya da %2-3 gibi küçük bir yüzdede 

kötü fetal sonuçlar izlenmektedir. Kendine düflman bu çevreden 

kendini kurtaramayan memeli fetuslar etkileyici 

kompansatuar koruma mekanizmalar› gelifltirmifllerdir. 

Hipoksemi ve asidemiye karfl› gelifltirilen adaptasyonlar 

BPS’in komponentlerinin normalden sapmas›na neden 

olur. Ölümcül preeklempsi veya dekolmanda oldu¤u gibi 

akut hipoksemiye yan›t olarak fetusun hayatta kalmas› için 

o an gerekli olmayan tüm akut biyofizik aktivitelerini keser, 

hareket etmez, solunum yapmaz ve fleksiyon tonusunu 

kaybeder. Fetal kuzuda, ilaçla ayak taban› blokaj› sonucu 

(gallamine ile) tüm iskelet kaslar›n›n aktivitesinin kayb›, 

oksijen tüketimini aniden %17 kadar azaltarak fetal PO 2 ’yi 

artt›r›r. 11 ‹nsan fetuslar›nda da benzer bir etki gözlemledik. 

Alloimmun anemik fetuslarda intravasküler transfüzyon 

yap›ld›¤›nda venöz kanda ölçülen PO 2 pancuronium blokaj› 

sonras› yükselir. 12 Bu adaptasyon tepkisi santral sinir 

sistemi nöronlar›nda geliflen akut doku hipoksisi taraf›ndan 

düzenlenir ve biyofiziksel aktivitelerde devams›zl›k 

bafllar (fiekil 23-1). Yüksek riskli insan fetuslar›ndaki bu 

adaptasyon tepkilerinin kan›t› antenatal venöz kordon kan› 

analiziyle gösterilir. Herhangi bir ba¤›ms›z, akut biyofi- 

Normal sinyal çıkışı 

Merkezi Sinir Sistemi Ritim 

Jeneratörlerinin Baskılayıcı 

etkisi 

Anormal metabolik ürünler 

Hidrojen iyonu fazlası 

(asidoz) 

Laktik asit birikimi 

Prostaglandinler 

İnterlökin 2 

Ekzojen farmoaktif ajanlar 

Trankilizanlar 

Nikotin 

Alkol 

Narkotikler 

Anormal 

fiekil 23-1. A: Dinamik fetal biofizik aktiviteleri düzenleyen normal ve patolojik intrensek faktörlerin flemas›. Normal biofiziksel aktivitenin 

gözlenmesi MSS düzenleyici nöronlar›n hipoksik olmad›¤›n›n güçlü olas› tan›s›d›r. Tersine bir de¤erin gözleminin kayb› ay›r›c› tan› gerektirir. 

(Reproduced with permission from Manning FA, ed. Fetal Medicine: Principles and Practice. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1995.)

Anteparium umblikol ven PH’ı 

Bölüm 23 Fetal Biofizik Skorlama: Teorik Düflünceler ve Pratik Uygulama 

Beofiziksel değer 

fiekil 23-2. Antenatal kordon kan›nda (kordosentez) biyofizik profil skor 

komponentlerinin her biri için [ortalama pH ± 2SD], (normal aç›k renk daireler) 

ve anormal de¤erler (koyu renkli daireler)]. Ay›r›c› etki en az pH de¤iflikli¤ini 

gösteren NST’de izlenirken, fetal hareketlerde en fazla düfler. (ASV: 

amniyotik s›v› volümü, FSH: fetal solunum hareketleri, FH: fetal hareket, 

FT: fetal tonus) (Manning FA, Snijders RL, Harman CR et al’›n izniyle kopyalanm›flt›r:Fetal 

biophysical profile score 6. Correlation with antepartum umblical 

venous fetal PH. Am J Obstet Gynecol 1993;165:755. 

ziksel de¤er için ortalama pH, aktivite izlendi¤inde izlenmedi¤ine 

oranla anlaml› olarak daha yüksektir (fiekil 23- 

2). 13 Ayr›ca bu akut de¤iflkenler aras›nda diferansiyel sensitivite 

vard›r: pH’da en hafif düflme NST’de fetal solunum 

hareketleri yokken izlenirken, büyük fetal hareketlerden ve 

anormal tonus oluflumundan önce büyük düflmeler izlenir. 

Hafif ve orta dereceli stabil asidemik olmayan hipoksemiden 

zarar gören hayvan fetuslar›nda, daha az s›kl›kla olsa da 

akut biyofizik aktivitelerde geri dönüfl olabilir. 14 Bu parsiyel 

iyileflmenin fizyolojik temeli kar›fl›kt›r, artm›fl oksijen tafl›ma 

kapasitesini, daha iyi oksijen ç›kar›m›n›, reseptör efli¤inin 

yeniden yap›lanmas›n› ve serebral kan ak›m›nda art›fl› 

içerir. Ayr›ca BPS doku hipoksemisinin yans›mas›d›r ancak 

dolafl›mdaki PO 2 ’yi öngöremez. Fetal BPS ve antenatal venöz 

PO 2 aras›ndaki istatistiksel olarak anlaml› ama klinik 

olarak ba¤lant›s›zl›k bu aç›klamay› destekler. ‹lerleyici hipoksemi, 

asidemik hipoksemi(asfiksi) veya her ikisinin insan 

veya hayvan fetuslar›nda akut biyofizik de¤erlerin tekrar 

ortaya ç›k›fl›yla iliflkili bulunamamas› klinik olarak anlaml›d›r. 

707 

Fetusun hipoksemiye ikincil adaptasyon tepkisi aort topuzundaki 

kardiyak outputun da¤›t›m›n› düzenleyen kemoreseptör 

reflekstir. Bu refleks ciddi asidemi ya da hipoksemi 

taraf›ndan tetiklenerek kan ak›m›n› hayati olmayan 

organlardan kalp, beyin, plasenta ve adrenaller gibi hayati 

organlara yönlendirir. 15 Ölçülebilen klinik etkiler günler 

içinde ortaya ç›kan oligohidramnios ve haftalar içinde geliflen 

intrauterin büyüme k›s›tlanm›fll›¤›d›r (‹UGR). Bu refleks 

BPS ile fetal de¤erlendirmede önemli bir kural oluflturur: 

sa¤lam membranlar ve fonksiyon gören genitoüriner sistem 

varl›¤›nda oligohidramnios fetal s›k›nt›n›n muhtemel göstergesidir. 

Bu hükmün istisnalar› olsa da çok nadirdir, bizim 

grubumuzda 160,000’in üzerindeki testlerin yaln›zca 1’inde 

saptanm›flt›r. 

Hipoksemi, asidemi (akut biyofiziksel de¤erlerin kayb›) 

veya her ikisine ani adaptasyon tepkisi ile (oligürik oligohidramnios) 

geç refleks cevap aras›ndaki zaman aral›¤› s›k›nt›n›n 

kronikleflti¤ini gösterir. Düzenleme merkezlerinin 

farkl› sensitiviteleri olay›n ciddiyetine iç görü sa¤lar. Bu iki 

komponent, test s›kl›¤›n› belirlemede ve spesifik risk kategorilerinin 

yorumlanmas›nda kritik öneme sahiptir. Örne- 

¤in fetal flartlar›n çabuk de¤iflti¤i durumlarda (insuline ba- 

¤›ml› DM) testler akut biyofizik de¤erler aç›s›ndan s›k bak›l›r 

(haftada iki). Fetal tehlikenin çabuk ilerledi¤i ciddi alloimmun 

anemi gibi durumlarda testler akut de¤erlere 

önem vererek s›k yap›l›r (günlük veya sabah-akflam) ve tedavi 

normal oksijen tafl›ma kapasitesini onarana dek devam 

edilir. Postterm gebelik gibi yavafl ilerleyen plasental 

yetmezlikte biyofizik skorlamada amaç kronik adaptasyon 

bulgular›n› saptamak (oligohidramniyos) ve kronik hipoksemi 

üzerine akut hipokseminin eklenmesini (tüm ya da 

baz› de¤erlerin kayb›) de¤erlendirmektir. Bu durumlarda 

gerileme h›zl› olabilece¤inden test aral›¤› haftada ikiye al›n›r. 

Di¤er anormal fetal kondisyonlar›n patofizyolojisini 

anlamam›z ilerledikçe fetal biyofizik profilin önemi ve kullan›m 

s›kl›¤› de¤iflecektir. 

FETAL B‹YOF‹Z‹K PROF‹L SKORU: 

YÖNTEM VE MOD‹F‹KASYON 

Fetal biyofizik skorlaman›n orjinali befl kesin de¤iflkenin birleflimidir: 

fetal solunum, gros vücut hareketleri, tonus, fetal 

hareketlerle kalp h›z›nda akselerasyon (NST), yar› kantitatif 

olarak en genifl vertikal cepten amniyotik s›v› volümü ölçümüdür. 

Fetal tonus harici her de¤er farkl› çal›flmalarla de¤erlendirilmifl 

ve normlar ve do¤ruluk öngörüleri karfl›laflt›r›lm›flt›r. 

6,16,17 Deneyimlerimizin birikimi sonucu olarak orijinal 

kriterlere modifikasyon getirdik; oligohidramniyos tan›m› 

1 cm’lik cepten 2 cm’lik18 cebe ç›kar›ld›, ve fetal tonusun 

tan›m› fetal elin aç›l›p kapan›fl›n› ve aktivite olmad›¤›nda19 kapal› kal›fl›n› kapsad›. BPS de¤erlerinin yorumlanmas› için 

güncel kriterler Tablo 23-1’de verilmifltir. Prospektif bir çal›flmaya 

dayanan modifikasyonda, di¤er de¤erleri dinamik ultrasonla 

monitorize edilerek normal bulunan fetuslarda NST 

ç›kart›ld› 20 ve böylece 8/8’lik yeni bir modifikasyon sistemi 

oluflturuldu.

Bölüm 24 

Tan›mlar 

Ronald J. Wapner ● Eugene C. Toy 

Çeviri: Dr. Mert Kazand› 

Bölüm 24 Koryonik Villus Örneklemesi 

KORYON‹K V‹LLUS ÖRNEKLEMES‹ 

1. Koryonik villus örneklemesi (CVS): birinci trimesterde 

prenatal tan› amac›yla yap›lan invaziv bir prosedürdür. 

CVS, genellikle son menstrüel periyottan sonraki 

70. ve 91. günler aras›nda yap›l›r. Bu prosedürde plasentan›n 

bir parças› olan koryon villuslar›ndan doku 

al›n›r ve incelenir. 

2. Koryon frondozum: ekstraembriyonik membran›n en 

d›fl k›sm›nda, trofoblastik hücrelerden oluflmufl ve villular›n 

geliflti¤i plasentan›n fetal komponentidir. 

3. Floresan in situ hibridizasyon (FISH): trizomi 21,18 ve 

13 gibi kromozomal anomalilerin h›zl› bir flekilde belirlenmesinde 

kullan›lan h›zl› bir metoddur. 

4. Birinci trimester taramas›: birinci trimesterde kromozomal 

anomalileri tarama amac›yla PAPP-A ve hCG 

gibi iki biyokimyasal test ve ense kal›nl›¤›n›n (Nuchal 

Translucency, NT) ultrasonografik olarak ölçümünden 

oluflan bir metottur. 

G‹R‹fi 

Sonografi eflli¤inde koryon villus örneklemesi, ABD’de 

1980’lerin bafllar›ndan itibaren genetik riski olan çiftlere erken 

ve h›zl› prenatal tan› arac› olarak önerilmektedir. 1 Gebeli¤in 

ilk 10 haftas› gibi erken dönemde yap›labilen bu prosedürde 

ilk aflamada 48 saat içerisinde sitogenetik sonuçlar, ard›ndan 

7 gün içerisinde kültür sonuçlar› al›n›r. Buna karfl›l›k 

7-10 günlük amniyotik s›v› hücre kültürü gerektiren genetik 

amniyosentez ifllemi 16. gebelik haftas›na kadar rutinde uygulanmaz. 

Floresan in situ hibridizasyon tekni¤i (FISH) her 

iki teknikte kullan›labilinir. Bu nedenle amniyosentezle tan›mlay›c› 

bir tan› oluflturulmadan önce gebeli¤in neredeyse 

yar›s› tamamlanm›fl olmaktad›r. Amniosentezle belirgin bir 

fetal anomali saptand›¤› takdirde ebeveynleri gebeli¤in sonland›r›lmas› 

yada devam› konusunda zor bir karar beklemektedir. 

Bu karar›n ikinci trimestire b›rak›lmas› çok zordur 

çünkü bu dönemde bebek hareketleri alg›lanmaya bafllanmakta 

ve anne ile fetüs aras›nda belirgin bir ba¤ kurulmaktad›r. 

Ek olarak gebelik toplum taraf›ndan bilinen bir durumdur 

ve karar verme özgürlü¤ünü engelleyen bir durumdur. 

Terminasyon seçildi¤i takdirde maternal riskler ilk trimestere 

göre yaklafl›k 5 kata kadar art›fl göstermektedir. 2 

715 

CVS’nin avantajlar›na ra¤men prosedürün evrensel olarak 

kabul görebilmesi için çok çaba harcanm›flt›r. Bunun alt›nda 

yatan esas neden ise örnek al›nmas› ve ard›ndan yap›lan 

laboratuvar ifllemlerinin amniyosenteze göre daha kompleks 

olmas› ve bu ifllemin fetal ekstremite deformitelerine yol 

açabilece¤ine dair endiflelerde bulunmas›d›r. Yak›n zamanda 

CVS’e karfl› yeniden bir flevk ve ilgi olufltu. ‹lk olarak yap›lan 

uzun soluklu çal›flmalar laboratuvar sonuçlar›n›n do¤rulu¤unu, 

örneklemenin güvenilirli¤ini ve gebeli¤in 10. haftas›ndan 

sonra deneyimli hekimler taraf›ndan uyguland›¤›nda prosedürün 

güvenlili¤ini ortaya koymufltur. ‹kinci olarak çal›flmalar, 

güvenlilik aç›s›ndan ilk trimester amniyosentezine göre 

CVS’nin üstünlü¤ünü ortaya koymufltur. 3-5 Ek olarak son on 

y›lda CVS’e ba¤l› problemlerde azalmayla birlikte komplikasyon 

oranlar› aç›s›ndan amniyosentez ile karfl›laflt›r›labilir de- 

¤erlerdedir. 6 Üçüncü olarak birinci trimesterde fetal kromozomal 

anomali taramalar›ndaki baflar›lar birinci trimester fetal 

karyotip tayini amaçl› tan›sal prosedürler için itici güç olmufltur. 

7 

KORYON V‹LLUS ÖRNEKLEMES‹ ‹Ç‹N 

GÖRÜfi VE END‹KASYONLAR 

Uzun y›llar boyunca prenatal tan›, fetal genetik yap›n›n indirek 

yans›mas› olan amniyotik s›v› fibroblastlar›n›n analizine 

dayan›larak yap›ld›. Benzer flekilde koryonik villuslar da fetal 

orjinlidir ve fetal genetik hastal›klar›n de¤erlendirilmesinde 

uygun ve yararl› bir doku kayna¤›d›r. Bunlar›n sitogenetik, 

moleküler ve biyokimyasal özellikleri fetüsü yans›t›r. Ek olarak 

villuslar k›smen sitotrofoblast hücrelerinden oluflur ki bu 

hücreler spontan olarak bölünebilme yetene¤ine sahip olduklar› 

için h›zl› kromozomal analizinde kullan›labilirler. 

Son olarak villuslardan koryonik membran ya da amniyotik 

membran› delmeye gerek kalmadan da kolayl›kla örnek al›nabilir. 

Alfa fetoprotein analizi hariç tutuldu¤unda CVS için olan 

endikasyonlar temelde amniyosentez endikasyonlar› ile benzerlik 

gösterir. Majör endikasyonlar tablo 24-1’de listelenmifltir. 

‹leri anne yafl› (35 yafl üstü) en s›k endikasyondur ve 

prosedürün yap›lmas›nda %90 nedendir. 8 Ayr›ca daha önceden 

fetal kromozomal anomalili bebek öyküsü olan hastalarda, 

kromozomal translokasyonu olan ya da otozomal resesif 

biyokimyasal veya moleküler hastal›k tafl›y›c›l›¤› olan çiftlerde 

erken invaziv testler yap›labilir. Birinci trimester prenatal 

tan› s›kl›kla cinsiyet ba¤l› genetik hastal›k tafl›y›c›s› olan ka-


Tablo 24-1 

CVS IÇIN MAJÖR 

ENDIKASYONLAR 

Maternal yafl: 35 yafl ve üstü gebelikler, 

Nondisjunctional kromozomal anomalili bebek öyküsü, 

Dengeli translokasyonu ya da di¤er kromozomal hastal›¤› olan 

ebeveynler, 

Her iki ebveynde de otozomal resesif hastal›¤› olan çiftler, 

Cinsiyete ba¤l› kal›t›m gösteren hastal›¤› olan kad›nlar, 

Pozitif birinci trimester trizomi 21 ve 18 taramas› sonucu olanlar. 

d›nlar taraf›ndan talep edilmektedir bu hastalar›n erkek çocuklar›nda 

hastal›¤›n görülme oran› %50’dir. Son dönemde 

birinci trimesterde fetal trizomi 21 ve 18 taramas›, PAPP-A 

(gebelikle iliflkili plazma proteini -A) ve hCG (insan koryonik 

gonadotropini)’nin biyokimyasal analizi ve fetal NT(ense kal›nl›¤›) 

ölçümünün kombine edilmesi ile mümkün hale gelmifltir. 

7 Bafllang›ç çal›flmalar› yaklafl›k %90 sensitivite gösterdi¤i 

takdirde pozitif tarama sonucu CVS için majör endikasyon 

olabilir. 

KORYON V‹LLUS ÖRNEKLEMES‹N‹N 

TAR‹H‹ 

Birinci trimester taramas› yeni bir konu de¤ildir. Villus dokular›n›n 

örneklenmesi ve analizi ifllemi 25 y›ldan daha fazla 

bir süre önce Çinliler taraf›ndan, fetal cinsiyetin önceden belirlenmesi 

amac›yla, uterus içerisine ince bir kateterle sadece 

dokunma duyusu kullan›larak girilmesiyle ortaya konmufltu. 

9 Gestasyonel kesenin direnci hissedildi¤inde kateterden 

küçük villus parçalar› aspire edilerek örnek al›n›rd›. Günümüzde 

ultrason eflli¤inde invaziv ifllemlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda 

kaba bir metod olarak görünmesine ra¤men diyagnostik 

baflar›s› ve düflük gebelik kayb› oran›yla ilk trimester taramas›nda 

yararl› oldu¤unu göstermifltir. 

1968’de Hahnemann ve Mohr, 12 hasta üzerinde 6 mm 

çapl› bir enstrüman kullanarak kör transservikal (TC) trofoblast 

biyopsisi yapm›fllard›r. 10 Baflar›l› hücre kültürleri elde 

edilmesine ra¤men hastalar›n yar›s›nda düflük görülmüfltür. 

1973’te Kullander ve Sandhal, 5 mm çapl› fiberoptik endoservoskop 

ile biyopsi forsepsi kullanarak gebelik terminasyonu 

talep eden hastalarda TC CVS ifllemini yapm›fllard›r. 11 Vakalar›n 

yar›s›nda baflar›l› kültür sonuçlar› al›nmakla birlikte 2 

vakada sepsis geliflmifltir. 

1974’te Hahnemann 2.5 mmlik histereskop ve silindirik 

biyopsi b›ça¤› kullanarak birinci trimester prenatal tan›s›nda 

yeni bir yol denemifltir. 12 Bir kez daha amniyotik membran›n 

rüptürü gibi önemli komplikasyonlar görülmüfltür. Bu s›rada 

2. trimester genetik amniyosentezin güvenli¤inin görülmesi 

üzerine, birinci trimester prenatal tan› uygulamalar› bir süreli¤ine 

Do¤u Hempshire’da yasaklanm›flt›r. 

1980’lerde CVS için iki yeni teknolojik ilerleme gelifltirilmifltir. 

Bunlardan ilki gerçek zamanl› sonografinin gelifltirilmesidir 

ki eflzamanl› ve sürekli rehberli¤i mümkün k›lm›flt›r. 

Ayn› zamanda örnekleme araçlar› daha da küçülmüfl ve basitleflmifltir. 

1982’de Kazy ve ark. taraf›ndan ilk gerçek zamanl› 

sonografi rehberli¤inde TC CVS bildirilmifltir. 13 Ayn› y›l sonografi 

eflli¤inde 1.5 mm çapl› polietilen kateter kullan›larak 

TC aspirasyonu ile koryonik villuslardan elde edilen DNA ile 

β-talasemi majör tan›s› konmufltur. 14 Benzer bir tekni¤i kullanarak 

Brambati ve Simoni 11. gebelik haftas›nda trizomi 21 

tan›s›n› koymufllard›r. 15 

Bu ilk çal›flmalar›n ard›ndan avrupa ve birleflik devletler’de 

pek çok CVS program› kurulmufl ve sonuçlar› Dünya 

Sa¤l›k Örgütü(DSÖ) taraf›ndan desteklenen Jefferson T›p 

Okulu’nda raporlanm›flt›r. 1989’a kadar bu tek merkezli raporlar 

CVS’in güvenilirli¤ini göstermek için kullan›lm›fl, daha 

sonra 1’i Kanada’dan 16 ve di¤eri Birleflik Devletler’den 17 

olan prosedürün güvenilirli¤ini destekleyen iki prospektif çal›flma 

yay›nlanm›flt›r. 

KORYON V‹LLUS ÖRNEKLEMES‹: 

PROSEDÜR 

Prosedürle ‹liflkili Anatomi (fiekil 24-1) 

Son adet tarihinden sonraki 9 ile 12 haftalar aras›nda geliflen 

gebelik henüz uterin kaviteyi doldurmam›flt›r. Kese, içerisinde 

hem amniyotik kavite hem de ekstraembriyonik çölom 

bulunan kal›n koryonik membranlar ile sar›lm›flt›r. Amniyotik 

kavite embriyoyu içerir ve ince, serbestçe hareket edebilen 

amniyotik membran ile çevrelenmifltir. Ekstraembriyonik 

çölom amniyotik ve koryonik membranlar aras›nda yerleflmifltir 

ve yap›flkan, mukus benzeri madde içerir ve amniyotik 

kese koryona do¤ru büyüdükçe kaybolur ve iki membran 

birleflir. 

9. gebelik haftas›ndan önce koryonik villuslar gestasyonel 

kesenin tüm d›fl yüzeyini çevreler. Haftalar ilerledikçe geliflen 

kese uterin kaviteyi doldurmaya bafllar ve desidua basalis ile 

iliflkili implantasyon bölgesi haricindeki villuslar›n ço¤u regrese 

olmaya bafllar (fiekil 24-1). ‹mplantasyon bölgesindeki 

villuslar h›zla prolifere olarak koryon frondosumu veya plasentan›n 

fetal komponent k›sm›n› oluflturur. 9 ve 12. gebelik 

haftalar› aras›nda villuslar intervillöz boflluktaki kan içerisinde 

serbestçe bulunur ve altta yatan desidua basalise zay›fça 

ba¤lanm›fllard›r. 

Örnekleme Tekni¤i 

CVS ile örnek al›nmas› genellikle son adet tarihinden sonraki 

70 ile 91. günler aras›nda yap›l›r. Bu aral›¤›n seçilmesinin 

amac› erken gebelikteki spontan düflük oran›n›n minimize 

edilmesidir. Koryon frondosum ultrasonografi ile bu gebelik 

haftas›nda kolayl›kla hiperekojen homojen bir alan olarak izlenir 

(fiekil 24-2). Ek olarak amniyon ve koryonun füzyonu 

henüz gerçekleflmedi¤i için ifllem esnas›nda amniyotik membran›n 

rüptür olas›l›¤› azal›r. Erken gebelikte örnekleme yap›lmas›n›n 

fetal anomalilerle iliflkili olabilece¤i bildirilmifl ve 

rutin olarak yap›lmamas› önerilmektedir. 18 Uterusun büyümesi 

ile birlikte plasenta ve serviks aras›ndaki mesafenin artmas› 

nedeniyle transservikal örnekleme 12. haftadan sonra 

daha zor olmaktad›r. 

Koryonik villus örneklemesi (CVS), transservikal (TC) ya 

da transabdominal (TA) yaklafl›mla uygulanabilir (fiekil 24- 

3). Her iki yaklafl›m da eflit güvenilirlik ve etkinliktedir ve hastalar›n 

ço¤u herhangi biriyle örneklenebilir. 19 Ço¤u vakada 

hekim ya da hastan›n seçimi yaklafl›m› belirler, bazen hastalar›n 

yaklafl›k %3-5’inde klinik nedenler bir yaklafl›m› di¤erine

Ekstroembryonik 

s›n›r 

Amniotik 

membran 

fiekil 24-1. ‹lk trimester gebelikte iliflkili anatomik yap›lar› gösteren diyagram. 

üstün k›lar (Tablo 24-2) bu nedenle operatör her iki yöntemde 

de tecrübeli olmal›d›r 19-20 Transservikal CVS, plasenta uterin 

duvar›n posteriorunda yerleflmifl ise tercih edilir. Transabdominal 

yaklafl›m ise özellikle plasenta fundal ya da üstön 

yerleflimli oldu¤unda tercih edilir. TC yaklafl›m hastan›n 

konforu aç›s›ndan daha avantajl› olmakla birlikte ö¤renilmesi 

daha zordur. 21 Her iki yaklafl›m da en iyi 2 kifliyle birlikte 

uygulan›r. Bir kifli ultrasonografi ile rehberlik yaparken di¤er 

kifli örnekleme yapar. Ultrasonografiyi yapan kifli ve örneklemeyi 

yapan kifli aras›ndaki iletiflim flartt›r ve çok önemlidir. 

En iyi sonuçlar, s›n›rl› say›daki ultrasonografi yapan ve örnekleme 

yapan kiflilerin bulundu¤u merkezlerde elde edilmifltir. 

fiekil 24-2 10.8 gebelik haftas›nda ultrasonografi görüntüsü. Koryon frondosum(plasenta) 

posteriorda yerleflmifl ve homojen hiperekojen alan olarak 

izlenmekte. 

Yolk sac 

Koryon leave 

Bölüm 24 Koryonik Villus Örneklemesi 

Koryon frondozun 

Tenekulum 

(opsiyonel) 

Desidual s›n›r 

3.5 mHz biyopsi k›lavuzu 

sektör transduser 

Transabdominal koryon villus örneklenmesi 

5 cc RPMI ile 

birlikte 20 cc 

enjektör 

Transabdominal koryon villus örneklenmesi 

717 

5 cc RPMI ile 

birlikte 20 cc 

enjektör 

iç çap› 0.58 mm 

olan 20 G 

spinal i¤ne 

‹ç çap› 0.89 

mm olan 

porteks 

kateter 

fiekil 24-3. Ultrasonografi rehberli¤inde koryonik villus örneklemesi görülmekte. 

(A) Transabdominal koryonik villus örneklemesi, (B) Transservikal 

koryonik villus örneklemesi.

Bölüm 25 

Bölüm 25 Amniyosentez 

Juan Pedro Kusanovic ● Cristiano Jodicke ● Lami Yeo ● Roberto J. Romero ● Luís F. Gonçalves 

● Maria-Teresa Gervasi ● Mark Redman ● Fabio Ghezzi 

Çeviri: Dr. Ayfle F. Gökmen Karasu, Dr. Alkan Y›ld›r›m 

Tan›mlar 

AMN‹YOSENTEZ 

1. Filtrasyon tekni¤i ile amniyosentez: amniyosentez 

enjektörü ile i¤ne aras›nda kurulan bir filtrasyon 

membran› arac›l›¤›yla amniyotik hücre elde edilmesi 

ve amniyos mayinin geri amniyotik kaviteye verilmesi. 

2. Erken amniyosentez: 15. gebelik haftas›ndan önce 

uygulanan amniyosentez. 

3. Floresan in situ hibridizasyon (FISH): kromozomlarda 

spesifik DNA sekanslar›n›n varl›¤›n› veya yoklu¤unu 

tespit etmek için kullan›lan sitogenetik teknik. Floresan 

problar kromozomlar›n sadece benzerlik gösteren 

bölümlerine ba¤lan›r. Bu yöntem genetik dan›flma 

alan›nda kullan›l›r. 

4. Gram boyama: bakteriyolojide en yayg›n olarak kullan›lan 

metottur. Bakterilerin hücre duvar›n›n kristal 

viyole tutmas›na dayanarak bakteriler gram pozitif 

ve gram negatif olarak adland›r›l›rlar. Gram pozitif 

bakteriler kristal viyole boyas›n› tutarlar ve mikroskop 

alt›nda mor gözükürler. Gram negatif bakteriler 

ise kristal viyole uyguland›ktan sonra organik bir çözücünün 

ard›ndan karbol fuksin boyamas› uygulamas›yla 

mikroskop alt›nda pembe gözükürler. 

5. Klehauer-Betke testi: düflük, ölü do¤um, invazif giriflimler, 

travma veya do¤um sonras› fetomaternal 

transfüzyonun miktar›n› belirlemek için anne kan›nda 

fetal hemoglobin miktar›n› tayin etmek için yap›lan 

bir testtir. Bu test ayn› zamanda Rh izoimmunizasyonunu 

önlemek amaçl› uygulanacak olan anti-D 

immunglobulin miktar›n› belirlemekte kullan›l›r. 

6. Membran çad›rlaflmas›: i¤ne girifli s›ras›nda koryoamniyotik 

zar›n uterus ön duvardan ayr›flmas›. Membranlar 

i¤ne taraf›ndan yayland›r›l›r ancak penetrasyon 

olmaz. 

7. MMP-8 PTD check: intraamniyotik inflamasyon ve infeksiyon 

varl›¤›n› belirlemek için oldukça sensitif ve 

spesifik bir testtir. Az miktarda amniyotik mayi yeterlidir, 

labaratuar teçhizat› gerekmemektedir ve 15 dakika 

içerisinde sonuç vermektedir. Kullan›m› kolayd›r 

ve Standard labaratuar test sonuçlar› ile koreledir. 

733 

8. Polimeraz zincirleme tepkimesi (polymerase chain reaction-PCR): 

az miktarda DNA fragman›n›n kopyalanmas›yla 

çok say›da DNA kopyas› elde edilmesi yöntemidir. 

Moleküler mikrobiyoloji ve çok say›da DNA 

kopyas› elde edilmesi gereken di¤er alanlarda kullan›lan 

sensitif, spesifik kalitatif ve kantitif bir tekniktir. 

9. Ultrason rehberli¤inde amniyosentez: amniyosentez 

i¤nesinin girifli için uygun lokalizasyonu belirlenmesinin 

ard›ndan amniyotik kaviteye körlemesine i¤ne 

giriflini ifade etmektedir 

10. Ultrasonla monitörize amniyosentez: fetüsün hareketlerini 

gözeterek; i¤ne giriflinden itibaren ultrasonun 

amniyosentez ifllemi s›ras›nda devaml› kullan›lmas›n› 

ifade etmektedir 

TAR‹H‹ GEL‹fi‹M 

Amniyosentez prenatal tan› için kullan›lan en eski invazif 

prosedürdür. Polihidramniyosun tedavisinde ilk olarak 19. 

yüzy›lda kullan›lmas›ndan bu yana yüzy›ldan fazla bir süre 

geçmifltir. 1-3 Sonras›nda ise amniyosentez amniografi ve 

elektif gebelik terminasyonu amaçl› kullan›lm›flt›r Amniyosentez 

son 50 y›ld›r genetik hastal›klar ve izoimmünizasyonla 

beraber seyreden gebelikler gibi durumlar›n yönetiminde 

önem kazanm›flt›r. 7 Fuchs ve Riis8 1956’da amniyosentez yoluyla 

elde edilen hücrelerin seks kromatinlerini inceleyerek 

cinsiyet tayini elde edebildiklerini rapor etmifllerdir. 1966’da 

Steele ve Breg’in9 amniyosentezle elde edilmifl olan hücre 

kültürlerinden insan karyotipinin belirlenebildi¤ini rapor 

etmesiyle insan sitogeneti¤i yeni bir disiplin olarak ortaya 

ç›kt›. Bir y›l sonra 1967’de dengeli translokasyon prenatal tan› 

alan ilk kromozomal anomali olarak tan›mlanm›flt›r. 10 

Trizomi 21 Valenti ve ark11 taraf›ndan ilk olarak 1968’de 

tan›mlanm›flt›r. Prenatal olarak ilk teflhis edilen metabolik 

hastal›k olan adrenogenital sendrom ise 1965’de tan› alm›flt›r. 

12 

END‹KASYONLAR 

Tablo 25-1’de amniyosentezin en s›k endikasyonlar› gösterilmifltir. 

En s›k endikasyonu prenatal tan› teflkil etmektedir. 

Son trimesterde ise fetal akci¤er matürasyonu tayini ilk s›ra-


Tablo 25-1 

AMN‹YOSENTEZ 

END‹KASYONLARI 

Amaç Endikasyon 

Geç ilk trimester ve Sitogenetik tan› 

ikinci trimester tan› Nöral tüp defektleri tan›s› 

Metabolik hastal›k tan›s› 

Geç ikinci trimester ve ‹zoimmünizasyonun ciddiyetini belirleme 

üçüncü trimester tan› isoimmunization 

Fetal akci¤er matürasyonunu de¤erlendirme 

‹ntraamniyotik enfeksiyon tan›s› 

Membran rüptürü tan›s›n›n konfirmasyonu 

Teröpöfik Polihidramiyön drene edilmesi 

Fetal anomalilerin medikal tedavisi 

y› almaktad›r. ‹ntrauterin enfeksiyon tan›s›nda amniyotik s›v› 

analizi son on y›lda giderek daha fazla önem kazanm›flt›r ve 

bu bölümde tart›fl›lacakt›r. Amniyosentezin endikasyonundan 

ba¤›ms›z olarak bütün hastalara ifllem Öncesi amniyosentezin 

amac›, ifllemin nas›l uygulanaca¤› ve olas› komplikasyonlar 

hakk›nda bilgi verilmelidir ayr›ca öncesinde bilgilendirilmifl 

onam formu imzalanmal›d›r. 

PROSEDÜRÜN TEKN‹K YÖNLER‹ 

Amniyosentez öncesi fetal viabiliteyi, gestasyonel yafl›, plasenta 

yerleflimini, amniyos mayi yeterlili¤ini, fetüs say›s›n› ve 

ifllemi etkileyebilecek anomali varl›¤›n› tespit etmek amaçl› 

ultrason muayenesi flartt›r. 

Gestasyonel Yafl 

Genetik amniyosentez genelde 15. gebelik haftas›ndan sonra 

(en s›k 16-18 hafta aras›) uygulanmaktad›r. Amniyosentezin 

ultrason rehberli¤inde yap›lmas›ndan önce; 15. Gebelik 

haftas› ve daha öncesinde yap›lan amniyosentezde amniyotik 

s›v› elde etmekte daha düflük baflar› sergilenmekteydi. 

Geç ikinci trimester amniyosentezle iliflkilendirilen olas› 

maternal riskler, ultrasonda izlenen ve fetal hareketlerin 

hissedildi¤i dönemde gebelik terminasyonun annede yarataca¤› 

psikolojik travma daha erken prenatal tan› için alternatif 

prosedürler aramaya yol açm›flt›r. Bunlar s›ras›yla koryon 

villüs örneklemesi (CVS) ve erken amniyosentezdir. 13- 

35 Erken amniyosentez bu bölümde tart›fl›lacakt›r. CVS için 

24. bölüme bak›n›z. 

‹¤ne Seçimi 

Amniyosentez normal bir spinal i¤ne ile uygulanmaktad›r. 

Genelde 20-22 gauge bir i¤ne kullan›lmaktad›r. Daha büyük 

i¤neler artm›fl fetal kay›p ile iliflkilendirilmifllerdir. 13,15 Daha 

küçük i¤neler ise hem ifllem süresini uzatmakta hem de intrauterin 

operatif prosedür gerekti¤inde manipülasyonu 

zorlaflt›rmaktad›r. Spinal i¤nenin standart uzunlu¤u 8.89 

cm’dir (Sap› hariç olmak üzere). Obez hastalar için daha 

uzun i¤neler gerekmektedir. Ticari olarak kullan›lmakta 

olan i¤neler sonografik olarak görünebilir niteliktedir. ‹¤nenin 

afl›nd›r›lmas›yla akustik vizualizasyon artt›rabilir ve teflon 

kaplamayla sürtünme azalt›labilir. Kenarlara eklenmifl 

ekstra delikli i¤neler de mevcuttur. Bunlar oligohidramniyos 

gibi baz› durumlarda avantajl› olabilmektedir. ‹n vitro çal›flmalarda 

yan delikleri olan 22 gaugeluk i¤nelerle ak›m h›z›n›n 

iki kat›na ç›kt›¤› gösterilmifl olsa da i¤ne seçimi yeterli 

klinik çal›flmalar mevcut olana kadar operatörün seçimine 

ba¤l›d›r. 

Ultrason 

Ultrason amniyosentezin ayr›lmaz bir parças› olmufltur. 

“Ultrason rehberli¤inde amniyosentez” terimi amniyosentez 

i¤nesinin girifli için uygun lokalizasyonun belirlenmesinin 

ard›ndan amniyotik kaviteye körlemesine i¤ne giriflini 

ifade etmektedir. “Ultrasonla monitörize amniyosentez” 

ise fetüsün hareketlerini gözeterek; i¤ne giriflinden itibaren 

ultrasonun devaml› kullan›lmas›n› ifade etmektedir. 36 Ultrasonun 

ifllem boyunca devaml› kullan›lmas› yöntemiyle; 

mayi elde edebilmek için çok say›da i¤ne girifli kanl› mayi 

elde edilmesi ve mayi elde edilememesinin azald›¤› gösterilmifltir. 

36 Ultrasonun sürekli kullan›lmas› operatörün 

karfl›labilece¤i uterin kontraksiyonlar veya membranlar›n 

çad›rlaflmas› gibi çeflitli zorluklarla mücadele edebilmesini 

kolaylaflt›r›r. Bu yöntem ayr›ca hastan›n ifllemi anlamas›n›, 

ifllemin yararl›¤›n› kavrayabilmesini kolaylaflt›r›r. 

Operatif Yöntem 

fiekil 25-1’de amniyosentez uygulamas› için gerekli araçlar 

sergilenmektedir. Ultrason muayenesinin ard›ndan genifl 

bir alan asepsi uygulanarak örtülmelidir (fiekil 25-2). Amniyosentez 

için çeflitli teknikler uygulanmaktad›r. Bizim 

kurumumuzda halen uygulamakta oldu¤umuz yöntemi tarif 

edece¤iz. 36,37 Cilde steril su bazl› bir jel uygulan›r. Ultrason 

probuna nonsteril bir jel uyguland›ktan sonra proba 

steril eldiven veya steril bir k›l›f geçirilir (fiekil 25-4 ve 25- 

5). ‹¤ne girifli için umblikustan ve myomlardan uzak bir 

alan seçilir. Girifl yeri seçildikten sonra ultrason probunun 

alt›na bir parmak yerlefltirilir. Parma¤›n cilt yüzeyinden ayr›lmas›yla 

ultrasonda bir gölgelenme oluflur ve bu gölgelenme 

i¤nenin geçifl güzergah› hakk›nda yard›mc› olur. Direk 

sonografik görüntülemeyle i¤ne ultrason probunu hemen 

yan›ndan ilerletilir. ‹¤nenin ucu ultrasonda hiperekojen 

olarak izlenir ve ifllem boyunca sürekli monitörize edilir 

(fiekil 25-7). ‹¤nenin stilesi ç›kar›l›r ve amniyotik s›v›y› 

aspire etmek için bir enjektör yerlefltirilir (fiekil 25-8) Alternatif 

olarak i¤nenin cildin üzerinde kalan di¤er ucuna

fiekil 25-1. Amniyosentez tepsisi; steril eldiven, steril jel, 22 gauge i¤ne, 

enjektör, toplama kaplar› ve ekstansiyon tüpü. 

fiekil 25-2. Antiseptik solüsyon ve steril örtü kullan›larak steril saha preparasyonu. 

fiekil 25-3. Cilde steril su bazl› jel uygulamas›. 

Bölüm 25 Amniyosentez 

735 

fiekil 25-4. Ultrason probuna nonsteril jel uyguland›ktan sonra prob steril 

bir eldivene geçirilir. 

bir uzatma tüpü yerlefltirildikten sonra enjektöre ba¤lanabilir 

(fiekil 25-9). ‹¤nenin ucuna gelen ilk 0.5 cc maternal 

hücrelerle kontaminasyon olas›l›¤› oldu¤u düflünülerek 

at›l›r. Yeterli miktarda amniyotik s›v› elde edildikten sonra 

stile yerine yerlefltirilerek i¤ne ç›kar›l›r. ‹fllem sonras› fetal 

kardiak aktiviteye mutlaka bak›lmal›d›r. ‹nvazif prenatal 

fiekil 25-5. Ultrason probu steril eldivenle tamamen örtülmüfltür.

Bölüm 26 

Tan›mlar 

FETAL KAN ÖRNEKLEMES‹ 

Bölüm 26 Fetal Kan Örneklemesi 

Fabio Ghezzi ● Antonella Cromi ● Francesca Gotsch ● Gabriele Siesto 

● Edi Vaisbuch ● Roberto J. Romero 

Çeviri: Dr. Lemi ‹brahimo¤lu 

1. Fluoresan in situ hibridizasyon (FISH):Kromozomlardaki 

spesifik DNA sekanslar›n›n varl›¤›n› veya yoklu¤unu 

görme, varl›¤› halinde yerini saptamak için 

kullan›lan sitogenetik teknik. 

2. Perkutan umblikal kord örneklemesi (PUBS): Kordosentez 

ve funipuncture olarak da bilinir. 

3. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR): DNA zincirindeki 

spesifik bölgelerin ço¤alt›lmas› için moleküler biyolojide 

kullan›lan teknik 

G‹R‹fi 

‹lk fetal kan örneklemesi 30 y›ldan daha eskiye dayan›r ki; fetoskopik 

görüntüleme alt›nda yap›lm›flt›. 1 80’lerin bafl›nda 

perkutan umblikal kord örneklemesi olarak da bilinen USG 

alt›nda kordosentez ifllemi yap›lmaya baflland› ve fetal de¤erlendirme 

ve tedavi için yeni bir alan aç›lm›fl oldu. Kordosentez 

ile elde edilen fetal kan, fetal hematolojik, metabolik ve 

endokrin parametreleri ölçmek için optimal materyaldir. 

Kordosentez ile elde edilen kanda genetik testler de yap›labilir 

(kromozom ve tek gen çal›flmalar›), fetal hipoksemi ve/veya 

asidoz tespit edilebilir, konjenital enfeksiyonlar›n tan› ve 

takibi yap›labilir. 3-5 

Son y›llarda moleküler geneti¤in ilerlemesi ve antenatal 

takipte non invaziv tetkiklerin geliflmesi kordosentez ihtiyac›n› 

art›rd›. Ayr›ca fetal dolafl›ma müdahale etmeden FISH ve 

kantitatif floresan PCR gibi h›zl› tekniklerin geliflmesi ile birkaç 

saatte fetal kromozom incelemesi mümkün oldu. Paternal 

geçiflli fetal genlerin anne kan›ndaki serbest fetal 

DNA’dan incelenebilmesi ve anöploidinin invaziv ifllem kullanmadan 

antenatal takiplerde tan›nabilmesi gelecekteki kordosentez 

ihtiyac›n› azaltacak gibi durmaktad›r. Toksoplaz- 

775 

mozis, CMV ve VZV gibi enfeksiyonlar için yüksek riskli gebeliklerde 

amniotik s›v›n›n bakterial veya viral RNA/DNA 

için PCR ile incelenebilmesinin düflük riskli ve yüksek pozitif 

ve negatif prediktif de¤ere sahip oldu¤u gösterilmifltir. Kordosentezin 

en s›k endikasyonlar›ndan olan anemi riski olan 

fetusun taranmas›, saptanmas› ve takibi Doppler USG ile orta 

serebral arterde PSV (peak systolic velocity) bak›lmas› ile 

azalt›ld›. Hatta kal›t›msal hematolojik patolojilerin fenotipik 

tan›s› ve primer immün yetersizliklerin tan›s› 1. trimesterde 

CVS ile yap›labilir oldu. Son 10 y›lda alloimmün trombositopenide 

de hasta bazl› yaklafl›mlar oluflturulmufl, riske göre 

yaklafl›m ve tedavi planlanm›fl ve invaziv tetkiklere baflvuru 

azalm›flt›r. 19 

Sonuç olarak daha az invaziv veya tamamen invaziv olmayan 

tetkikler kordosentez ihtiyac›n› azaltsa da fetal kana 

ulafl›m diagnostik ve terapotik amaçla hala kimi hastalarda 

esast›r (intrauterin trombosit ve eritrosit transfuzyonu gibi). 

Bu bölümün amac› kordosentez endikasyonlar› ve tekniklerini 

incelemek, klinik pratikteki rolünü tart›flmakt›r. 

FETAL KAN ÖRNEKLEME TEKN‹KLER 

Kordosentez 

Viabilite s›n›r›n›n alt›nda kordosentez günübirlik ifllem olarak 

yat›r›labilir fakat fetal viabilite s›n›r› afl›l›nca ameliyathane 

koflullar›n›n oldu¤u yerde ifllem yap›lmal› çünkü ifllem esnas›nda 

veya sonras›nda acil sezeryan gerekebilmektedir. 

‹fllem öncesi fetal USG yap›lmal›, fetal kalp at›m›, fetal 

pozisyon incelenmeli, fetal ölçümler al›nmal›, fetal anatomiye 

bak›lmal›, umblikal kordun plasentaya girifl yeri belirlenmeli. 

Fetal kordun insersiyonu önemlidir çünkü ço¤u hekim 

e¤er mümkünse kordun plasentaya giriminden 1-2 cm uzakl›kta 

umblikal vene girmeye çal›fl›rlar (fiekil 26-1) Plasenta 

arka duvar yerleflimli ise fetal umblikal korda ulafl›m zor ola-


fiekil 26-1. Fetal kan elde etme tekni¤i. En favori ponksiyon yeri kordun 

en az hareketli oldu¤u plasentaya insersiyon yeridir. Ön yerleflimli plasentada, 

i¤ne plesanta insersiyon yerinin 1-2 cm yak›n›ndaki umbilikal vene do¤ru 

ilerletilir. 

bilir. Fetusun hareketini sa¤lamak amac› ile d›fltan maternal 

abdomene manuplasyon uygulanmas›na ra¤men giriflim 

baflar›l› olmaz ise uygun looptan ifllem uygulanabilir (fiekil 

26-2) 

Abdomen antiseptik solusyonla temizlendikten sonra 

örtülür,kullanacagimiz lokal anestezik maddeler secti¤imiz 

diagnostik ifllem aç›s›ndan önem tafl›makla beraber uzayan 

ifllemlerde hastan›n konforuna yard›mc›d›r. Uzayabilicek 

olan tedavi prosedürlerinde maternal sedasyon (diazepam) 

kullan›labilir. Diazepam meperidine tercih edilir çünkü meperidin 

bulant› ve kusma oluflumuna neden olabilir. Birçok 

merkez profilaktik antibiyotik tedavisi rutinde vermekte çünkü 

koryoamnionit riski bulunmaktad›r. Baz› yay›nlarda kor- 

fiekil 26-2. Plasenta posterior yerleflimli oldu¤undan, i¤ne amnion içinden 

geçerek umbilikal kordun plasentaa yap›flma yerine ulaflt›r›larak, umbilikal 

venden örnekleme yap›l›r. 

yoanmionit gelifliminin %40 fetal kay›pla sonlanaca¤› bildirilmifltir 

ve antibiyotik kullan›m›n›n yan etkileri bu riskin yan›nda 

cok da önem arzetmemektedir. ‹fllem öncesi maternal 

kan örneklerini toplamak fetal kan örneklerinin kalite kontrolünün 

guvenli¤ini göstermede etkindir. 

Kordosentez için birkaç farkl› yaklafl›m bulunmaktad›r. 

Deneyimli operatorler ”free hand “tekni¤ini tercih etmekte,çünkü 

bu teknikte i¤nenin yolu boyunca esnekli¤i ayarlanabilir. 

Tüm yaklafl›mlalrda i¤ne ultrason k›lavuzlu¤u alt›nda 

sokulur, bununla birlikte transduser seçimi, operatöür veya 

sistem taraf›ndan tutulmas›, proba i¤neyi ba¤layan i¤ne k›lavuzunun 

seçimi, serbest el tekni¤i opsiyoneldir. ‹¤ne k›lavuzunun 

avantaj› kord lazerasyonunu önlemesi ve i¤ne uçunun 

yer de¤ifltirmesini önlemesidir. Fakat i¤nenin lateral hareketini 

engeller ki i¤ne tekrar pozisyon vermede bu sorun olur. 

Böyle durumlarda k›lavuzu ç›karmak gerekebilir. 

Kordosentezde 20 ile 25 gauge spinal i¤neler kullan›lmaktad›r. 

20 ile 22 gauge i¤neler ço¤u merkezde daha çok 

tercih edilmektedir. Büyük çapl› i¤nelerin diagnostik ya da 

terapatik kullan›m› gerekli de¤ildir. Küçük çapl› i¤neler ise 

uzayan ifllemlerde fetal kan örneklemesinde avantajl› de¤ildir.Bununla 

beraber bu i¤nelerin kullan›m› intraoperatif manuplasyonlar›n 

monitörde gösterimi oldukça zordur. Amnyiotik 

kavite örneklemesinde 20 gauge,ancak i¤ne ile e¤er 

umbilikal kord yak›n›nda çal›fl›lacaksa 25 gauge i¤ne tercih 

edilmelidir. Umbilikal vende çal›fl›lacaksa 20 gauge i¤neler 

daha avantajl›d›r. Bu ifllemle ilgili komplikasyonlar›n i¤ne ve 

i¤ne kullan›m tekni¤inden geliflti¤i iddia edilmektedir. Tek 

i¤nenin kullan›ld›¤› ifllemlerde riskler daha azalm›flt›r (‹fllem 

bölgesinde delinmeye ba¤l› kanama %23.1; fetal bradikardi 

%0; ve gebelik kayb› oran› %0.9). 

Spinal i¤nenin standart uzunlu¤u 8.89 cm’dir. ‹¤ne 

uzunlu¤u hesaplan›rken maternal cilt kal›nl›¤›, adipoz doku 

ve lokalize edilen segmentin kord ile uterus mesafesi göz 

önüne al›nmal›d›r.ifllem s›ras›nda uterus kontraksiyonlar›n›n 

da oluflabilece¤i düflünülürse birkac cm de bunun için eklenmelidir. 

Ifllem esnas›nda p›ht›laflmay› önlemek aç›s›ndan ifllem 

öncesi i¤ne sodyum sitrat solüsyonuna bat›r›lmal›d›r. 

E¤er efl zamanl› amniosentez planlan›yorsa spesmen ile 

amnion mayi kontaminasyonu olmamas› için kordosentez 

öncesinde yap›lmal›d›r. Bu vakalarda i¤nenin tek bir girifl yerinden 

elverdigi ölçüde amniosentez ve kordosentez yap›lmal›d›r. 

Öncelikle i¤ne ile amniotik kaviteye girirlir ve amniotik 

s›v› aspire edilir.plasentan›n ön duvar yerleflimli oldu- 

¤u vakalarda i¤ne kordun içerisine do¤ru ilerletilirken beraberinde 

plasental kütle de çekilebilir.Umbilikal kord ven örneklemesi 

arterden hem daha güvenilir hem de daha kolayd›r. 

Arter yaralanmalar›nda fetal bradikardi ve ifllem sonras› 

kanama insidans› daha yüksektir. 23 

Umblikal kord girifl yerinde fetal kan› toplarken fl›r›nga 

i¤nenin merkezine yerlefltirilir. fi›r›nga örnekleme yapmadan 

önce az miktarda heparin ya da sitrat benzeri antikoagulan 

bir madde ile y›kan›r. Kan örneklemesi yap›ld›ktan

Hücre say›s› 

A 

1000 

800 

600 

400 

200 

0 

60 80 100 120 140 160 180 200 

Hücre hacmi (fl) 


sonra fetal ve maternal kan hücrelerini incelemek için elektronik 

hücre analizatorlerine(Coulter Electronics, Hialeah, 

FL, USA) teslim edilir (Tablo 26.3). 25,26 ‹¤nenin uygun pozisyonda 

oldu¤unu do¤rulamak için i¤neden salin solusyonu 

verilir ve bu ifllem boyunca damarda turbulan ak›m izlenir. 

Paralitik ajanlar›n kullan›m› fetusun hareketlerinde azalmaya 

yol açabilmesi nedeniyle kullan›m› operatore kalm›flt›r. 

Atrakuronyum (0.4 mg/kg fetal a¤›rl›k, IV) ya da pankuronyum 

(0.1 mg/kg fetal a¤›rl›k) kullan›labilir. I¤neden örnek 

al›rken farkl› fl›r›ngalara birden çok örnek al›narak farkl› tüplere 

transfer edilmelidir. Etilen-diaminetetraastik asit ile mu- 

C 

1000 

800 

600 

400 

200 

Fetal 

0 

Maternal 

Bölüm 26 Fetal Kan Örneklemesi 

60 80 100 120 140 160 180 200 


fiekil 26-3. A: Maternal ve fetal kanda hücre boyutu da¤›l›m›. A: %100 hücre hacmi, B: %100 maternal kan, C: maternal ve fetal kan›n (30%) kar›fl›m›. (A 

ve C De Vore GR, Venus I, Hobbins JC, et al. Fetoscopy: general clinical approach. In: Rocker I, Laurence KM, eds. Fetoscopy. Amsterdam: Elsevier/North Holland 

Biomedical Press; 1981;60’izniyle B reprinted with permission from Romero R, Hobbins JC, Mahoney MJ. Fetal blood sampling and fetoscopy. In: Milunsky A, ed. 

Genetic disorders and the fetus: diagnosis, prevention and treatment. New York: Plenum; 1986;579 izniyle) 


B 

1000 

800 

600 

400 

200 

0 

Fetal 

Maternal 

60 80 100 120 140 160 180 200 


777 

amele edilmifl tüpe al›nan örnekte tam kan hücrelerinin say›m› 

ve tiplendirmesi yap›l›r, karyotip ve molekuler biyolojik 

analiz için heparin ile antikoagulasyon gereklidir. Kan gaz› 

analizini heparinli fl›r›nga ile al›nan örnekten yap›l›r. Kan volumu 

ve al›nan örneklerin sonuçlar›n›n hesaplamas› gebelik 

haftas› gözönüne al›narak yap›lur. Fetal a¤›rl›¤›n her kilosu 

bafl›na fetoplasental kan volumu ml cinsinden eksprese edilir,bu 

durum gestasyonel yafl ilerledikçe azal›r. 28 Birkaç cal›flmada 

fetoplasental kan volumu farkl› yöntemler kullan›larak 

ölçülmüfl. Yaklafl›k olarak fetoplasental kan volumu fetusun 

ultrasonda ölçülen tahmini a¤›rl›¤›na göre 125 mL/kg olarak 

hesaplanm›fl.

Bölüm 27 

Tan›mlar 

Bölüm 27 Maternal Fetal Cerrahi ve Perkütan Ultrason Eflli¤inde Fetal Tedavi Teknikleri 

FETAL TEDAV‹: KONJEN‹TAL 

ANOMAL‹LER ‹Ç‹N MATERNAL FETAL 

CERRAH‹ VE PERKÜTAN ULTRASON 

EfiL‹⁄‹NDE FETAL TEDAV‹ TEKN‹KLER‹ 

1. Bipolar kord koterizasyonu: 4.0-mm trokar k›l›f›ndan 

3.0-mm bipolar koter aleti geçirilerek endoskopik 

de¤erlendirme özelli¤i ile ve ultrason rehberli¤inde 

perkütan ultrason-rehberlikli uygulanan teknik, umbilikal 

kord bipolar aletin ‘’çeneleri’’ aras›nda kavran›r 

ve Doppler de¤erlendirmesinde umbilikal kord 

kan ak›m›n›n olmad›¤› görülünceye kadar kord/vasküler 

oklüyoz oluflturmak için 2 ile 3 bölgeye 60 ile 

100 W’l›k güç uygulan›r; kord koterizasyon bölgeleri 

endoskopik olarak görüntülenebilir ancak tam oklüzyon 

görsel olarak do¤rulanamaz. 

2. Konjenital anomaliler/do¤um kusurlar› terminolojisi: 

a. Deformasyon: fetal organ veya vücut k›sm›n›n yüzey/pozisyon 

anormalli¤ine (konjenital diafragma 

hernisi veya plevral efüzyonlar›n, veya konjenital 

adenomatoid malformasyonlar›n veya uzam›fl 

erken bafllang›çl› oligohidramniosa ikincil geliflen 

pulmoner hipoplazi) neden olan normal geliflim 

sürecini bozabilecek mekanik kuvvet. 

b. Bozulma: fetal organ ve vücut k›s›m›n›n anormal 

yap›sal/geliflimsel sonuçlar›na(ikizden-ikize transfüzyon 

sendromunda al›c› ikizde kardiak patoloji, 

nöral kayb›n efllik etti¤i germinal matriks kanamas› 

veya viral nedenlere ikincil geliflen serebral ventrikülomegali) 

neden olan normal geliflim sürecine 

müdahelede bulunan teratojenik olay veya y›k›c› 

sald›r› (vasküler, enfeksiyöz, metabolik, ilaç). 

c) Displazi/aplazi/hipoplazi: hücre yap›s›n›n patolojik 

organizasyon bozuklu¤u veya doku veya belli 

yap›lardaki dokular içindeki hücrelerin yap›sal 

anomazliye nede olabilecek organizasyon bozuklu¤u; 

eksik hücresel geliflme ba¤l›, doku veya organ 

eksikli¤i; geliflim eksikli¤ine (renal displazi; 

renal agenezi, renal hipoplazi) neden olan yetersiz 

hücresel ço¤alma. 

d) Malformasyon: genellikle embriyonik 8. haftadan 

önce, fetal organ veya vücut k›sm›n›n birincil yap›sal/geliflimsel 

yanl›fl organizasyonu (konjenital 

kalp hastal›klar›, myelomeningosel, sakrokoksigeal 

teratom, uretral obstrüksiyon) 

R. Douglas Wilson 

Çeviri: Dr. Ahmet fiahbaz, Dr. Ahmet Gül 

793 

3. Endoskopik lazer koagülasyon: plasental/umbilikal 

kord yerleflim ‘’haritalanmas›’’ ile ilk ultrason de¤erlendirmesini 

takiben, bu perkütan ultrason-rehberlikli 

teknikte, lokal anestezi veya bilinçli maternal sedasyon 

ile ikizden ikize transfüzyon sendromlu monokoryonik 

ikizler aras›ndaki plasental yüzey üzerindeki 

vasküler anastomozlar›n araflt›r›lmas› ve belirlenmesi 

için uterin kavite içine 2.0-mm fiber optik 

endoskop yerlefltirilir; lazer koagülasyon ile ‘’cerrahi’’ 

olarak dikoryonik plasenta oluflturulmas› suretiyle 

anastomozlar ayr›l›r. 

4. EXIT do¤um: ex utero intrapartum (gebelikte uterus 

d›fl›) tedavi (EXIT) ilk olarak, ciddi diafragma hernili 

fetuslarda trakeal okluzyonun tersine çevrilmesi için 

gelifltirildi; fetal boyun ve toraks›n cerrahisine 50 ile 

70 dakika olanak sa¤layan uteroplasental bypass’l› 

fetusda bu do¤um stratejisi optimal bir ortam sa¤lar. 

5. Maternal-fetal cerrahi: artm›fl maternal ve fetal riskli 

fetusa eriflilmesini sa¤layan maternal laparatomi ve 

histerotomi gerektiren fetal tedavi. 

6. Radyofrekans ablasyon: perkütan ultrason rehberlikli 

teknik 2- ile 3-mm’lik radyofrekans cihaz›n›n 

do¤ru vasküler/doku lokalizasyonuna yerlefltirilmesine 

olanak sa¤lar ve elektrodlar aras›nda yüksek 

frekans artm›fl de¤iflken ak›m ile s›cakl›k de¤ifliklikleri 

oluflturur ve koagülasyon, doku kurumas›n› 

sa¤lar, sonras›nda Doppler incelemesi ile vasküler 

oklüzyonu de¤erlendirmek mümkün olabilmektedir. 

7. Torakoamniotik flant: tek yönlü s›v› ak›m ‘’pigtailed’’ 

flant, perkütan ultrason rehberli¤inde bir ucu s›v› dolu 

gö¤üs lokalizasyonuna di¤er ucu amniotik s›v› bofllu¤una 

yerlefltirilir; torasik yer kaplayan lezyonda küçülme 

ile birlikte gö¤üsteki s›v›n›n amniotik s›v›ya 

drenaj›na olanak sa¤lar. 

8. Torakosentez/vezikosentez/fetal kist aspirasyonu: 

bu tan›sal/terapotik ultrason-rehberlikli teknikler 

amniosenteze benzer ancak i¤ne fetusa yerlefltirilir 

ve hücre, biyokimya veya hormonal inceleme için s›v›, 

fetal gö¤üs, mesane veya kistik boflluktan aspire 

edilir.


9. Vezikoamniotik flant: yukar›da tarif edilen ayn› flant 

ve teknik, t›kanm›fl ve genifllemifl mesaneden amniotik 

s›v›ya mesane boyun t›kan›kl›¤›n› atlayarak fetal 

idrar›n drene edilmesinde kullan›l›r. 

G‹R‹fi 

Fetal terapi alan› oldukça genifltir ve di¤er çok özel deneysel 

tekniklerden farkl› olarak, multidisipliner yaklafl›m› gerektirir. 

Çal›flmalar› ilerletmek ve fetal yaflamdan neonatal morbiditiye 

kadar olan beklentileri de¤ifltirmek için konsepsiyondan 

neonatal yo¤un bak›m ünitesine kadar uzmanlaflmak gereklidir. 

Gerçek zamanl› ultrason görtülemenin, 1980 bafllar›nda 

obstetri prati¤ine girmesiyle prenatal tan› teknikleriyle 

konjenital anomali ve genetik hastal›klar›n deneysel tedavisine 

kadar uzanan maternal/fetal/uterin unite olufltu. Prenatal 

tan› yöntemlerini (amniosentez, erken amniosentez, koryonik 

villüs örneklemesi) de¤erlendiren randomize klinik çal›flmalar 

(RKÇ) olmas›na ra¤men, fetal tedaviyi de¤erlendiren 

RKÇ s›n›rl› say›dad›r. Fetal tedaviyi monokoryonik diamniotik 

ikiz gebelik komplikasyonlar›nda, özellikle ikizden ikize 

transfüzyon sendromunda, amnioredüksiyon ile septostomiyi 

ve lazer vasküler koagulasyon ile amnioredüksiyonu karfl›laflt›ran 

RKÇ vard›r. Fetal tedavinin ço¤u yaln›zca kohort 

karfl›laflt›rma ve uzman görüflü olarak de¤erlendirilmifltir. Fetal 

tedavi için ‘’Kan›ta dayal› sonuç analizlerinin’’ gelifltirilmesine 

gerek vard›r. Kan›t kalitesi ve tavsiye de¤eri her k›s›m 

için belirlenmifltir (Tablo 27-1). 

Bu bölüm yarar/zarar olarak afla¤›daki gibi 2 k›sma ayr›lm›flt›r: 

K›s›m I: maternal-fetal cerrahi ile (fetal kötülük/yaflam 

için acil cerrahi veya neonatal morbiditeyi düzeltmek için 

Tablo 27-1 

KANIT SINIFLANDIRMA 

KAL‹TES‹ 

Kan›t (Düzeyi) Kalitesi 

Ia Randomize Kontrollü çal›flmalar›n metaanalizinden elde edilen 

kan›t 

Ib En az 1 randomize kontrollü çal›flmadan elde edilen kan›t 

IIa En az 1 adet iyi-tasarlanm›fl randomize olmayan kontrollü çal›flmadan 

elde edilen kan›t 

IIb En az 1 adet iyi-tasarlanm›fl yar›-deneysel çal›flmalardan elde edilen 

kan›t 

III Karfl›laflt›rma çal›flmas›, korelasyon çal›flmas› ve vaka çal›flmas› gibi 

deneysel olmayan tan›mlay›c› çal›flmalardan elde edilen kan›t 

IV Eksper komite raporlar› veya görüflleri ve/veya sayg›n otorlerin 

klinik deneyimlerinden elde edilen kan›t 

Öneri Derecesi 

A Genel olarak iyi kalite bir literatürün parças› ve belirli öneriye 

hitap eden tutarl›l›kta en az 1 adet randomize kontrollü çal›flma 

(Kan›t Düzeyi Ia veya Ib) 

B ‹yi-kontrollü klinik çal›flmalar mevcut ancak önerinin konusu 

üzerinde randomize kontrollü çal›flma yok (Kan›t Düzeyleri IIa, 

IIb, veya III) 

C Uzman komite bildirilerinden veya görüfllerinden ve/veya 

sayg›n otorlerin klinik deneyimlerinden elde edilen kan›tlar. ‹yi 

kaliteli do¤rudan uygulanabilir klinik çal›flmalar›n olmad›¤›n› 

gösterir. (Kan›t Düzeyi IV) 

Kaynak: James DK, Weiner CP, Steer PH, et al. Evidence-Based Summary of High 

Risk Pregnancy, 3rd ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2006:xvii. 

elektif cerrahi) maternal laparatomi ve uterin histerotomi, 

histerotomi saha lokalizasyonu ve girifli için ultrason 

katk›s› ve fetal kardiak fizyoloji/gözetimi için intraoperatif 

ultrason (fiekil 27-1). 

fiekil 27-1. A: Maternal-fetal cerrahide, 23. gebelik haftas›nda fetal myelomeningosel. B: EXIT do¤umda 37. gebelik haftas›nda fetal boyun teratomu.

K›s›m II: ultrason eflli¤inde perkütan veya kapal› teknikler 

ve tan› için fetoskopik görüntüleme, fetusun tedavisi, 

gözetimi, lokalizasyonu ve önerilen maternal morbidite/riskte 

azalma. 

Bu kitab›n önceki bask›s›nda, Giriflimsel ve Di¤er Tedaviler 

bölümü fetal üropati, obstruktiktif hidrosefali ve izole 

plevral efüzyon ile s›n›rl› idi. Bu yeni bask› fetal tedavi 

konusunda okuyucunun ilgisine geniflletilmifl ve yeni konular 

için referans destekli ayr›nt›l› bir derlemesini sunmaktad›r. 

Bu bölüm cerrahi fetal tedavi yaklafl›m› ile s›n›rl›d›r. 

Fetal anemi, kardiak aritmi veya endokrin yetmezlik 

gibi durumlar için ultrason efllikli düzeltmelerden bahsedilmemifltir. 

BÖLÜM I: MATERNAL FETAL CERRAH‹ 

Kan›t Kalitesi IIa 

Önerinin Gücü B 

Ultrasonun katk›s›: 

1. Fetal anomali/durumun, Doppler çal›flmalar dahil ayr›nt›l› görüntülenmesiyle 

prenatal tan›s› 

2. Maternal laparatomi ve histerotomi lokalizasyonun 

planlanmas›nda plasentan›n yeri, amniotik s›v›n›n tahmini ve fetal 

pozisyonu 

3. ‹ntravasküler resüsitasyon kullan›m› veya fetal/kord poziyonunu 

düzeltmek için operasyon s›ras›nda fetal kardiak ve fizyolojik takip 

4. Transuterin ultrason görüntüleme histerotomi sonras›nda normal 

amniotik s›v› hacminin yeniden kurulmas›n› sa¤lamak ve anne 

bat›n›n kapat›lmas› sonras›nda transabdominal ultrason, fetal 

durumu de¤erlendirmek için kullan›l›r (kalp h›z›, umbilikal 

arter/umbilikal ven [UA/UV] ve duktus venozus [DV] Doppleri) 

5. Do¤uma kadar, antepartum fetal ultrason ile izlem haftal›k olarak 

devam eder. 

Cerrahi bir hasta olarak fetusun, kliniklede deneysel tedavi 

olana¤› ancak koyun ve maymunlarda, yayg›n cerrahi deneyler 

yap›ld›ktan sonra 1990 bafllar›ndan itibaren yap›lmaya 

bafllanm›flt›r. 5 Harrison, fetal tedaviyi seçim, uygulanabilirlik 

ve risk aç›s›ndan gerekçelerini gözden geçirmifltir. 6 ‹n utero 

tesbit edilen ancak term do¤umda en iyi düzeltilen konjenital 

anomaliler flunlard›r; gastrointestinal atrezi, mekonyum 

ileusu, enterik duplikasyon/kistleri, küçük sa¤lam omfalosel, 

küçük sa¤lam meningosel, unilateral hidronefroz, kraniofasial/ekstremite/gö¤üs 

duvar anomalileri, kistik higroma, küçük 

konjenital tümör ve benign kistler (ovaryan, mezenterik, koledok). 

Plasental bypass ile maternal derin genel anestezi alt›nda 

do¤um (EXIT; uterus d›fl› intrapartum tedavi) ile düzeltmeden 

faydan görecek di¤er konjential anomaliler; servikal 

teratom ile neonatal havayolu t›kan›kl›¤›, kistik higroma 

veya konjenital üst solunum yolu t›kan›kl›¤› (CHAOS), yeterli 

ventilasyonu önleyen akci¤er kitleleri (kistik adenomatoid 

malformasyon, bronkopulmoner sekastrasyon, mediastinal 

teratom, bronflial atrezi). Düzeltmeye olanak sa¤layacak 

erken do¤umdan fayda görecek konjenital anomaliler hakk›nda 

tart›flma halen devam etmekte ancak vaka bazl› uygulamalar 

ile s›n›rl›d›r ve neonatal prematurite morbiditesi ile 

dengelenmifltir. Bu uygulama henüz yayg›n olarak kabul görmemekle 

beraber üriner sistem obstrüksiyonlar›, hidrosefali, 

Bölüm 27 Fetal Tedavi: Konjenital Anomaliler ‹çin Maternal Fetal Cerrahi 

795 

gastrosifliziz, rüptüre omfalosel, hidrops fetalis, in utero geliflim 

gerili¤i, baz› kardiak aritmilerde önerilmektedir. 

Maternal-fetal cerrahi için düflünülen konjenital anomaliler 

2 ana kategoriye ayr›l›r- fetal hayat› tehdit eden defektler 

ve fetal ölümcül olmayan defektler-neonatal/çocukluk ça¤› 

morbiditesini azaltmak amaçl›. Fetal hayat› tehdit edici konjenital 

defektler, baz› konjenital anomalilerin (tedavisi olmayan) 

do¤al seyri de¤erlendirildikten sonra belirlenmifl ve sonras›nda 

cerrahi müdaheleyle do¤al seyrin de¤iflmesi aç›s›ndan 

muhtemel risk/yarar de¤erlendirilmifltir. Maternal-fetal tedavi 

endikasyonu olan konjenital anomaliler 1) konjenital kistik 

adenomatoid malformasyona ikincil (CCAM) fetal hidrops 

(mevcut veya fizyolojik olarak tahmin edilen), bronkopulmoner 

sekestrasyon (BPS), ve sakrokoksigeal teratom 

(SCT) (tip 1) ve (tip 2), nonhidropik konjenital diafragma 

hernisi. Günümüzde maternal-fetal cerrahi uygulanan ölümcül 

olmayan tek konjenital anomali myelomeningoseldir 

(MMC) (“alt›n” standart postnatal MMC tamiri ile deneysel 

in utero MMC tamirinin karfl›laflt›ran randomize araflt›rma 

çal›flmas›n bir parças› olarak). 

Aç›k fetal cerrahi teknikleri di¤er yay›nlarda özetlenmifltir 

ve bu bölümde detayl› olarak anlat›lmayacakt›r. 5 Risk alt›ndaki 

fetusda prenatal görünteleme ile belirli bir konjenital 

anomali saptand›¤›nda “kan›ta dayal›” yaklafl›m ile dan›flmanl›k 

sunulan ailelere fetus için yarar/risk ve anne için 

risk/yarar, yay›nlanan sonuçlar özetlenmifltir. 

Maternal-fetal cerrahi için endikasyonlar merkezdenmerkeze 

de¤iflebilir ancak Philadelphia Çocuk Hastanesi için 

endikasyonlar tablo 27-2’de verilmifltir (fiekil 27-2). 

Tablo 27-2 

MATERNAL-FETAL CERRAH‹ VE EXIT 

DO⁄UM END‹KASYONLARI: ÇOCUK 

HASTAKLARI HASTANES‹, 

PHILEDELPH‹A , PA 

Maternal Fetal Cerrahi (Fetal Kötülük Halinde) 

1. Gebelik haftas›: 23 ile 30.gebelik haftas› 

2. Plasentamegali olmadan fetal hidrops: SCT, CCAM, BPS 

3. Belirtilen baz› çoklu konjenital anomali(MCA) modelleri/iliflki/ 

sekanslar(örnek, 22Q bitiflik gen lokusu) için delesyon analizlerinide 

içeren normal fetal karyotip 

4. Operasyon s›ras›nda veya postnatal morbidite/mortaliteyi 

etkileyebilecek di¤er ciddi konjenital anomalilerin bulunmamas› 

5. Maternal medikal, cerrahi, veya genetik kontraendikasyonun 

bulunmamas› 

6. Anestezi riskinin bulunmamas› 

EXIT Do¤um (Plasental Bypass ile 

Maternal-Fetal Cerrahi) 

1. Gebelik haftas› 32 haftadan büyük 

2. Solunum ile ilgi fetal anomaliler: trakeal obstruksiyon ve boyun, 

mediasten veya akci¤er kitleleri (s›kl›kla izole) 

3. Normal fetal karyotip 

4. Maternal medikal, cerrahi veya genetik kontraendikasyonun 

bulunmamas› 

5. Anestezi riskinin bulunmamas› 

BPS, bronkopulmoner sekestrasyon; CCAM, konjenital kistik adenomatoid malformasyon; 

SCT, sakrokoksigeal teratom.BPS, bronkopulmoner sekestrasyon; CCAM, 

konjenital kistik adenomatoid malformasyon; SCT, sakrokoksigeal teratom.

KISIM 

815 

4 

MATERNAL HASTALIKLAR

816 K›s›m 4 MATERNAL HASTALIKLAR 

Bölüm 28 

Tan›mlamalar 

G‹R‹fi 

UTER‹N SERV‹KS‹N 

SONOGRAF‹K ‹NCELENMES‹ 

Sonia S. Hassan ● Tinnakorn Chaiworapongsa ● Edi Vaisbuch 

● Maria-Teresa Gervasi ● Roberto J. Romero 

1. Servikal huni: huni servikal kanal›n üst k›sm›n›n genifllemesi 

olarak tan›mlanm›flt›r. 

2. Servikal uzunluk: uterus serviksinin internal ve eksternal 

osu aras›ndaki mesafe, endoservikal kanal 

olarak da bilinir. 

3. Servikal olgunlaflma: serviks k›vam›, efasman ve dilatasyonda 

de¤iflikliklere yol açan, spontan do¤um 

öncesinde ortaya ç›kan anatomik, biyofizik ve biyokimyasal 

süreçtir. 

4. Çamur: serviksin transvajinal sonografik incelemesinde 

internal servikal osa yak›n amniyotik s›v›n›n 

partiküllü saptanmas›d›r. 

Uterus serviksi normal gebeli¤in devam›nda ve do¤umda 

önemli rol oynamaktad›r. Bu nedenle, “servikal yetersizlik,” 1 

preterm eylem, anormal term do¤um 2 gibi s›k görülen obstetrik 

komplikasyonlarda servikal hastal›klar suçlanmaktad›r. 

Gebelikte zamans›z servikal efasman ve dilatasyonun fizyoloji 

ve patolojisi tam olarak anlafl›lamam›flt›r. ‹kinci trimesterde 

serviks dilatasyonunun tan›s› ve tedavisi zordur ve araflt›rmac› 

ve klinisyenler aras›nda farkl› görüfller mevcuttur. 

Normal gebelik sürecinin ço¤unda fetusun büyüklü¤ündeki 

art›fla ve uterusun büyümesine ra¤men serviks sert ve 

kapal›d›r. Gebeli¤in sonunda ve do¤umda serviksin k›vam› 

de¤iflir (yumuflar), k›sal›r (efase olur) ve fetusun ç›kabilmesi 

için dilate olur. Eylem, do¤um ve postpartum dönem uterus 

serviksinde dramatik de¤iflikliklerle birliktedir. 3-10 Servikal 

olgunlaflma terimi, serviksin k›vam›, efasman ve dilatasyonda 

de¤iflikliklere yol açan, spontan do¤um öncesinde ortaya ç›kan 

anatomik, biyofizik ve biyokimyasal süreci tan›mlamaktad›r. 

Y›llarca inan›lan›n aksine, servikal olgunlaflma, servik- 


sin hücred›fl› matriks bileflenlerini etkileyen aktif metabolik 

bir süreçtir. Bu de¤ifliklikler serviksin dayan›kl›l›¤›n› art›r›r. 

Erken servikal olgunlaflma gebelik komplikasyonlara yol açabilir. 

Örne¤in, termde miyometriyal aktivasyondan önce servikal 

olgunlaflman›n gerçekleflmemesi (örn. art›fl uterin kontraklilite 

bafllang›c›nda) eylemin latent faz›n›n uzamas›na yol 

açabilir; preterm erken servikal olgunlaflma ikinci trimester 

spontan düflüklerine ve spontan preterm eylem ve do¤uma 

neden olur. 

GEBEL‹KTE SERV‹KAL DE⁄‹fi‹KL‹⁄‹N 

F‹ZYOLOJ‹S‹ 

Uterus serviksi temelde konnektif doku organ›d›r, düz kas 

hücreleri serviksin distal k›sm›n›n sadece %10-15’ini oluflturmaktad›r. 

11 Serviksin gebelik boyunca fetusu tutmas› geleneksel 

sfinkter mekanizmas›na ba¤l› de¤ildir. Asl›nda insan 

serviks parçalar›n›n düz kas kas›lmas›n› uyaran vazopressin 

ile perfüzyonu, daha çok kas içeren uterus istmus ve fundusa 

oranla daha hafif kontraktil cevaba yol açar. 12 

Gebelikte uterus serviksinin normal ifllevinin büyük 

oranda konnektif doku metabolizmas›na ba¤l› oldu¤u 

anlafl›lm›flt›r. Bu doku hücrelerin etraf›ndaki ekstraselüler 

matriks taraf›ndan oluflturulur. Ekstraselüler matriksin ana 

bileflenleri kollajen, proteoaminoglikan, elastin ve fibronektin 

gibi de¤iflik glikoproteinlerdir. 11 Fibröz ba¤ dokusunun 

gerilim gücünü belirleyen kollajen, ekstraselüler matriksin en 

önemli bilefleni olarak kabul edilmektedir. Gebelikte servikal 

karakteristiklerin de¤iflimi kollajen içerik ve metabolizmas›na 

ba¤l›d›r. 13 Proteoaminoglikanlar da serviks fizyolojisinde 

suçlanm›flt›r. Dekorin proteoglikan›n›n kollajene yüksek afinitesi 

vard›r ve kollajen fibrillerinin yüzeyini kaplar, onlar› 

sabitler ve daha kal›n kollajen bantlar› ve lifleri oluflmas›n› 

sa¤lar. Gebelik olmayan durumda en çok bulunan proteoglikan 

dekorindir, gebelik durumunda biglikand›r. 14

Servikal Olgunlaflma 

Gebelikte, eylemde ve do¤umda servikal de¤ifliklikten sorumlu 

biyokimyasal olaylar flunlard›r, olgunlaflmam›fl servikse 

oranla (1) kollajen lif s›ralanmas›nda azalma, (2) kollajen çözünürlü¤ünde 

art›fl, (3) artm›fl kollajenolitik aktivite (kollajenaz 

ve lökosit elastaz), (4) artm›fl interlökinler (IL-1, IL-8, tümör 

nekroz faktörü α) ve (5) artm›fl matriks metalloproteinazlar› 

[MMPler] (matriks y›k›c› enzimler), MMP-1 ve 

MMP-8. 6,7,11,15 

Peterson ve Uldbjerg 16 “servikal yetersizlik” öyküsü olan 

gebe olmayan kad›nlarla, gebe kad›nlar›n servikal kollajen 

içeri¤ini karfl›laflt›rm›fllard›r. Servikal yetersizlik, “öykü hariç 

di¤er servikal yetersizlik nedenleri olmaks›z›n 12. gebelik haftas›ndan 

sonra geç spontan abort ve preterm do¤um” olarak 

tan›mlanm›flt›r. Servikal yetersizlik öyküsü olan hastalarda 

normal do¤um yapanlara k›yasland›¤›nda daha düflük servikal 

hidroksiprolin konsantrasyonu ve daha yüksek oranda 

ekstrakte edilebilir kollajen vard›r (kollajen çözünürlü¤ünü 

gösterdi¤i düflünülmektedir). Ayr›ca, do¤um yapm›fl kad›nlarda 

serviksin hidroksiprolin içeri¤i nulligravid ve nullipar 

kad›nlara göre önemli düzeyde düflüktür. Yazarlar servikal 

yetersizli¤i olan kad›nlar›n saptanmas›nda 0.9 duyarl›l›k ve 

0.8 özgünlükle hidroksiprolin eflik de¤er düzeyini 13 mg olarak 

tan›mlam›fllard›r. 16 

Liggins servikal olgunlaflmay› ilk enflamatuvar süreçlere 

benzetmifltir. 17 Bu kavram serviks biyolojisi araflt›rmalar›n› 

etkilemifltir. Bununla beraber, yeni gözlemler servikal olgunlaflmada 

enflamasyonun önemine karfl› ç›kmaktad›r. 9,10,18,19 

Sakamoto ve ark. 9 servikal olgunlaflman›n derecesi ile servikal 

dokudaki IL-8 konsantrasyonlar› aras›nda iliflki olmad›¤›n› 

göstermifllerdir (servikal dokudaki IL-8 düzeyleri eylem ve 

do¤umda artmas›na ra¤men). 

Word ve ark. 10 uterin kontraksiyonlara ra¤men termde 

sert esnek olmayan serviks nedeniyle do¤umun gerçekleflmedi¤i 

hayvan modeli bildirmifllerdir. Bu dokuya nötrofil ve 

makrofaj infiltrasyonuna ra¤men servikal olgunlaflma gerçekleflmez 

(farelerde 6. kromozomda transgen insersiyonu 

bulunur). 10 Timmons ve Mahendroo 18 enflamatuvar hücre 

ak›n›n›n servikal olgunlaflman›n bafllat›lmas›nda esas düzenleyici 

olay oldu¤una, steroid 5 α redüktaz tip 1 olmayan fareleri 

(Srd5a1 – / – ) kullanarak karfl› ç›km›fllard›r. Araflt›rmac›lar, 

servikal olgunlaflma için tipik enflamatuvar cevap aktivasyonu 

gerekmedi¤ini bulmufllard›r, çünkü makrofajlar, eozinofiller 

ve myeloperoksidaz aktivitesi servikal olgunlaflma sürecinde 

artmaz. Do¤umdan önce nötrofil say›lar›n›n azalmas›, 

do¤um zamanlamas› ya da baflar›s›na etkisi yoktur. Yazarlar, 

normal servikal olgunlaflman›n tipik enflamatuvar yan›t gerektirmedi¤ini 

öne sürmüfllerdir ve do¤umdan sonra servikal 

remodelling için haz›rl›k aflamas›nda, hyaluronan ve di¤er 

hücred›fl› matriks bileflenlerinin (kollajen) kald›r›lmas› için 

enflamatuvar hücrelerin geldi¤ini ifade etmifllerdir. 18 Term 

Bölüm 28 Uterin Serviksin Sonografik ‹ncelenmesi 

817 

gebelerde olgunlaflm›fl ve olgunlaflmam›fl serviks dokusunun 

mikroarray analizi, enflamasyonla iliflkili genlerin farkl› ekspresyon 

göstermedi¤ini do¤rulam›flt›r. 19 Gen ontoloji analizi, 

servikal olgunlaflman›n özel biyolojik ifllemler (hücre adezyonu, 

hareketin düzenlenmesi) ve metabolik fonksiyonlarla 

(fosfat transferi) iliflkili oldu¤unu göstermifltir. Yolak analizleri 

fokal adezyon, ekstraselüler matriks (ECM) reseptör iliflkisi, 

hücre iletiflimi ve hücre adezyon molekül yollar›n›n rol 

ald›¤›n› saptam›flt›r. 19 

Bir çok kan›t steroid hormonlar›n servikal olgunlaflmadaki 

rolünü desteklemektedir, bu kavram›n önemli klinik sonuçlar› 

vard›r. Bu kan›tlar: (1) 17 β-östradiolün intravenöz 

olarak verilmesi servikal olgunlaflmay› uyar›r, 6 (2) östrojen in 

vitro kollajen y›k›m›n› uyar›r, 6 (3) progesteron ve 17 β-östradiol 

uterin servikal fibroblastlarda metalloproteinaz doku inhibitörü 

yap›m›n› art›rarak ve kollajenaz ile stromelizin üretimini 

azaltarak kollajenolizi inhibe eder 20 ve (4) progesteron 

reseptör antagonisti verilmesi gebeli¤in ilk trimesterinde servikal 

olgunlaflmay› bafllat›r. 21 Bununla beraber, yeni deneysel 

kan›tlar, steroid hormonlar›n servikal olgunlaflmadaki rolünün 

daha karmafl›k oldu¤unu ortaya koymaktad›r. Örne¤in, 

kobaylarda servikal olgunlaflman›n serum progesteron düzeyleri 

azalmadan çok önce bafllamas›, bu türlerde progesteron 

ba¤›ms›z bir mekanizman›n servikal olgunlaflmay› bafllatabilece¤ini 

düflündürmektedir. 22 Gebe kad›nlara östrojen 

verilmesi her zaman servikal olgunlaflma ile sonuçlanmaz. 

Kobaylara östradiol ya da öncüsünün (androstenedion) verilmesi, 

progesteron düzeyleri yüksekse, servikal olgunlaflmaya 

yol açmaz. 22 Baflka bir kafa kar›flt›r›c› gözlem ise onapriston 

(servikal olgunlaflmay› uyaran progesteron reseptör antagonisti) 

ile tedavi edilmifl kobaylara östradiol verilmesi servikal 

olgunlaflmay› h›zland›r›r. Dolay›s›yla,cinsiyet steroidlerinin 

servikal olgunlaflmadaki kesin rolünün tespiti için ileri 

çal›flmalara ihtiyaç vard›r. 

Serviks Dilatasyonu 

Servikal olgunlaflman›n aksine, servikal dilatasyon sürecine 

ve do¤um sonu servikal remodellinge enflamatuvar hücre istilas› 

efllik eder. IL-8,CXCL1, CXCL2, CXCL3, CXCL5 ve 

CCL20 gibi kemokinler nötrofillerin servikse birikmesinden 

sorumludur. 5,7,17,23-33 

Gebelik ve do¤umdaki servikal de¤ifliklikler, fizyolojik ve 

biyokimyasal (yumuflama) olanlarla k›s›tl› de¤ildir, ultrason 

ile de¤erlendirilebilen anatomik de¤ifliklikleri de (efasman ve 

dilatasyon) kapsar. 

UTER‹N SERV‹KS‹N SONOGRAF‹K 

DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹ 

Serviksin sonografik görüntülemesi, serviksin durumunu tufleye 

oranla daha az invazif, daha kesin ve objektif olarak de- 

¤erlendirir. Efasman (ya da servikal k›salma), internal os ana-


tomisindeki de¤ifliklikler (hunileflme), endoservikal kanal dilatasyonu 

ve spontan ya da uyar›ya ba¤l› (transfundal bas›nç) 

de¤ifliklikler ultrason incelemesi ile tan›nabilir. 

Teknik ve Özellikler 

Serviks transabdominal, endovajinal ve transperineal yaklafl›mla 

incelenebilir. Biz serviksin optimal de¤erlendirmesi 

için endovajinal tekni¤i tercih ediyoruz. Probun servikse yak›nl›¤› 

ve yüksek frekansl› transdüser kullan›m› görüntü kalitesini 

art›rabilir. Transabdominal sonografide serviksin yeterli 

olarak görüntülenebilmesi için mesanenin dolu olmas› 

gerekir. Mesanenin afl›r› dolu olmas› servikse bas› yaparak 

yanl›fll›kla uzun gösterir. 34,35 Andersen’in 186 gebe kad›ndan 

elde etti¤i transabdominal servikal uzunluk ölçümleri endovajinale 

oranla daha uzundur (ortalama 5.2). Transabdominal 

ultrasonun aksine, endovajinal görüntülemede mesane 

dolulu¤una gerek yoktur. 

Endovajinal transdüser yoksa transperineal teknik kullan›labilir 

ve dolu mesane gerektirmez. 36-41 Transperineal sonografi 

ile servikal uzunluk hastalar›n %80’inde yeterli olarak 

izlenebilir ve ölçülebilir. Bununla beraber, vajende hava varsa, 

inceleme bilgi vermeyebilir. Bir çal›flmada servikal uzunluk 

aç›s›ndan endovajinal ve transperineal yöntemler aras›nda 

yüksek uyum saptanm›flt›r [s›n›flararas› korelasyon katsay›s› 

0.83 (%95 güven aral›¤› 0.79-0.86)]. Meijer-Hoogeveen 

ve ark. 41 yeni bir çal›flmada transvajinal sonografik görüntüleme 

transperineale göre daha tercih edilebilir oldu¤unu bildirmifllerdirir. 

Hertzberg ve ark. 39 14 ile 38.2 gebelik haftalar› 

aras›ndaki 64 gebeyi transvajinal ve transperineal ultrason 

ile prospektif olarak de¤erlendirmifllerdir. Araflt›rmac›lar taraf›ndan 

transvajinal sonografi uygulamas›n›n transperineale 

tercih edilmesinin (p

Bölüm 29 

TROFOBLAST‹K HASTALIKLARIN 

SONOGRAF‹S‹ 

Arthur C. Fleischer ● Howard W. Jones III ● Eugene C. Toy 


Tan›mlar 

1. Komplet mol: hidropik villuslar, trofoblastik proliferasyon 

ve fetal doku bulunmamas› ile karakterize 

gestasyonel trofoblastik hastal›k (GTH) tipidir. Karyotip 

genellikle tamam› paternal olan 46 XX’dir. 

2. Gestasyonel trofoblastik hastal›k: plasentadan kaynaklanan 

çeflitli hastal›klar› betimlemektedir. En s›k 

görüleni mol hidatiformdur. 

3. Gestasyonel trofoblastik neoplazi: Lokal invazyon 

ve/veya metastaz yetene¤ine sahip oluflumlard›r ve 

invaziv mol, gestasyonel koryokarsinom ve plasental 

site tümörlerini kapsamaktad›r. 

4. Parsiyel mol: fetal doku veya fetal eritrositlerin bulundu¤u 

bir gestasyonel trofoblastik neoplazidir. 

Karyotip genellikle, hem maternal hem de paternal 

kaynakl› 69XXX veya 69XXY’dir. 

G‹R‹fi 

Gestasyonel trofoblastik hastal›k (GTH) plasentadan kaynaklanan 

çeflitli hastal›klar› betimlemektedir. En s›k görüleni 

mol hidatiformdur. Gestasyonel trofoblastik neoplazi 

(GTN), lokal invazyon ve/veya metastaz yetene¤ine sahip 

oluflumlar› tan›mlamaktad›r ve ve invaziv mol, gestasyonel 

koryokarsinom ve plasental site tümörlerini kapsamaktad›r. 1 

Birleflik Devletler’de mol hidatiform insidans› yaklafl›k 1000 

ile 1200 gebelikte 1’dir. Mol tahliyesinin ard›ndan yaklafl›k 

%20 habis sekel ortaya ç›kmaktad›r. Gestasyonel koryokarsinom 

20,000 ile 40,000 gebelikte 1 ortaya ç›kmaktad›r. Bu hastal›klar 

s›k olmamas›na ra¤men, GTH’l› kad›nlar gebelik için 

tetkik edilirken ya da kanamayla acile baflvurduklar›ndan hemen 

her zaman yap›lan ilk görüntüleme yöntemi sonografidir. 

1 

Gestasyonel trofoblastik hastal›klar, ovumun bir ya da 

daha fazla sperm taraf›ndan normal veya anormal flekilde fertilizasyonu 

ile ortaya ç›kt›¤› düflünülen bir hastal›klar grubudur. 

Bu, over ya da testisten kaynaklanabilen ve fertilizasyonla 

veya önceki gebelik durumu ile iliflkisiz gestasyonel olmayan 

koryokarsinom tiplerinin tersidir. Trofoblastik neop- 

Bölüm 29 Trofoblastik Hastal›klar›n Sonografisi 849 

lazmlar, geliflen blastokistin trofoblastik elemanlar›ndan kaynaklanmaktad›r 

ve böylece alt›ndaki dokulara yay›labilme, 

insan koryonik gonadotropini sentezleyebilme gibi özelleflmifl 

yeteneklerini korumaktad›r. 

Gestasyonel trofoblastik hastal›kta sonografinin ana rolü 

mol hidatiform tan›s›n›n koyulmas›d›r. 2 Hidropik villuslar›n 

karakteristik sonografik görüntüsü molar gebeliklerin ço¤unda 

izlenmektedir. Malign trofoblastik hastal›kta sonografi, 

seri β−hCG ölçümlerine önemli bir yard›mc› yöntem olarak 

kabul edilmektedir. Sonografi ile, bazen, uterusun trofoblastik 

doku taraf›ndan invazyonunu göstermek mümkündür. 3 

Tümörün tedaviye yan›t›n›n takip edilmesi için de kullan›labilmektedir 

ve di¤er metastatik alanlar›n varl›¤› saptanabilir. 4 

Renkli Doppler sonografi miyometriyumdaki anormal kan 

ak›m› alanlar›n›n saptanmas›na olanak sa¤lamakta ve kemoterapinin 

etkinli¤inin izlenmesinde bir yöntem olarak kullan›labilmektedir 

(fiekil 29-1). 5 

Gestasyonel trofoblastik hastal›k farkl› flekillerde s›n›fland›r›lm›flt›r 

(Tablo 29-1). ‹lk s›n›fland›rma histopatolojik 

ölçütlere dayanmaktayd›. Günümüzde, hCG takibinin kullan›lmas›yla, 

hastalar klinik evreleme sistemine göre s›n›fland›r›lmaktad›r. 

Farkl› s›n›fland›rma sistemlerinin kullan›lmas›, 

hekimler aras›ndaki sonografik grupland›rma ile iliflkili fikir 

uyuflmazl›klar›na olas›l›kla katk›da bulunmaktad›r. Bu bölümde, 

patolojik ve klinik s›n›flamalarla ilgili olarak farkl› 

GTH flekillerinin ultrasonografik özellikleri sunulmaktad›r. 

‹nvaziv mol ve koryokarsinomun sonografik görüntüleri 

benzer oldu¤undan ayn› bafll›k alt›nda sunulmufltur. Buna 

göre, konunun tart›flma k›sm› iki ana GTH bölümüne ayr›lm›flt›r: 

molar gebelikler ve habis GTH. Sadece ultrasonografik 

görüntülerine göre farkl› gestasyonel trofoblastik hastal›klar›n 

patolojik tiplerinin ayr›m› zor olsa da, klinik, laboratuvar 

ve sonografi bulgular›n›n birleflimi, mevcut trofoblastik 

hastal›¤›n tipi ve yay›l›m›n› genellikle belirlemektedir. 

SINIFLANDIRMA CETVEL‹ 

Histopatolojik 

Bu s›n›fland›rma histopatolojik ölçütlere göre trofoblastik 

hastal›klar›, hidatiform mol, invaziv mol ( koryoadenoma 

destruens), koryokarsinom, plasental site trofoblastik tümör 

alt tiplerine ay›r›r.


fiekil 29-1. Parsiyel molün renkli Doppler sonogram› (RDS) A: Noktasal hipoekoik alanlarla yayg›n plasenta kal›nlaflmas› gösteren transvajinal sonogram. 

B: Ayn› hastan›n molar dokuda artm›fl ak›m gösteren transabdominal RDS incelemesi. C: B’deki alan›n düflük impedans-yüksek diyastolik ak›m gösteren transabdominal 

RDS incelemesi. D: B ve C’deki alan›n transvajinal RDS incelemesi. 

Tablo 29-1 

Patolojik Klinik 

GESTASYONEL TROFOBLAST‹K 

HASTALIKLARIN 

SINIFLANDIRMA fiEMALARI 

Mol hidatiform Mol gebeli¤i 

Komplet Komplet 

Parsiyel Parsiyel 

Fetus ile birlikte Fetus ile birlikte 

‹nvaziv mol (koryoadenoma Malign, metastatik olmayan 

destruens) trofoblastik hastal›k 

Koryokarsinom Malign, metastatik 

trofoblastik hastal›k 

Kaynak: Adapted with permission from Jones H III. In: Jones H Jr, Jones S, eds. 

Novak’s Textbook of Gynecology, 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1981; 

659–689. 

Hidatiform mol, veziküllü yap›lar oluflturacak flekilde, 

koryon villuslar›n›n belirgin olarak ödemli ve büyümüfl olmas› 

ile tan›mlanmaktad›r. Sonografik olarak saptanmas›na 

olanak sa¤layan özellik veziküllerdir. Bu de¤iflikliklere villus 

kan damarlar›n›n kayb› ve villusu çevreleyen trofoblastlar›n 

(sitotrofoblast ve sinsityotrofoblast) proliferasyonu efllik eder 

(fiekil 29-2). Ço¤alan trofoblastlar›n yo¤un oldu¤u mollerin 

habis olma ihtimali daha fazla olsa da, histolojik görüntüye 

dayanarak molün malignite potansiyelini do¤ru olarak kestirmek 

mümkün de¤ildir. Komplet mollerin yaklafl›k %20’sini 

invaziv mol ya da koryokarsinom gibi habis bir sekel takip 

etmektedir. 6 Histopatolojik ölçütlere göre daha ileri bir s›n›flaman›n, 

mol gebeli¤inin habis hastal›¤›n ortaya ç›kacak 

%20’sinin belirlenmesinde do¤ru bir prognostik gösterge oldu¤u 

kan›tlanamam›flt›r. 7

fiekil 29-2. Hidatiform molün mikroskopik görüntüsü. Büyük avasküler 

ödemli villuslara ve ince s›n›r yapan proliferatif trofoblastik hücrelere dikkat 

ediniz. 

‹nvaziv mol (koryoadenoma destruens) miyometriyuma 

invazyonun oldu¤u trofoblastik hastal›¤› tan›mlamak için 

kullan›lan terimdir. Makroskopik olarak veziküler yap› korunmufltur 

(fiekil 29-3). Mikroskopik incelemede miyometriyumu 

invaze eden ödemli villuslar saptan›r. Ço¤unlukla geri 

kalan villuslarda belirgin trofoblastik ço¤alma mevcuttur. 

Villuslar›n altta yatan miyometriyumu invaze etti¤i yerde bir 

miktar kanama oluflur. Bununla beraber, nekroz yoktur. Günümüzde 

trofoblastik hastal›¤›n tedavisinde histerektomi nadiren 

kullan›lmaktad›r. Bu nedenle invaziv molün tan›s› nadiren 

cerrahi patolojiye dayanarak koyulur. 

Koryokarsinom villus yap›s›n›n olmamas› ile karakterizedir. 

Mikroskopik incelemede sitotrofoblast ve sinsityal trofoblastlar›n 

proliferasyonunun oldu¤u ileri derecede habis 

trofoblast tabakalar› gözlenir (fiekil 29-4). Koryokarsinomun 

baflka bir ay›r›c› özelli¤i olan kanama ve nekroz alan› vard›r. 

Koryokarsinom tüm GTH’lar›n yaklafl›k %5’ini oluflturur. 7 

En s›k metastazlar lokal pelvik ve akci¤er metastazlar›d›r, an- 

fiekil 29-3. Koryokarsinom. Büyük büyütmede pleomorfik trofoblastik 

hücre tabakalar› görülmektedir. Villus yoktur. 

Bölüm 29 Trofoblastik Hastal›klar›n Sonografisi 

cak karaci¤er, beyin, böbrek ve barsak metastazlar› da ortaya 

ç›kabilir. 

Plasental site trofoblastik tümörler (PSST) oldukça nadirdir 

ve plasenta yap›flma alan›ndan geliflir, sinsityal endometrite 

benzer. Miyometriyum trofoblast hücreleri taraf›ndan 

invaze edilir ve s›kl›kla damar invazyonu görülür. ‹nsan 

koryonik gonadotropin düzeyleri düflüktür, oysa hücreler taraf›ndan 

insan plasental laktojeni salg›lan›r. Di¤er GTN tipleri 

kemoterapiye yan›t verirken, PSST’ler medikal tedaviye 

yan›ts›zd›r ve histerektomi ile tedavi edilir. 1 

Klinik Yönleri 

851 

fiekil 29-4. ‹nvaziv molde miyometriyumun veziküler doku taraf›ndan 

perforasyonu. 

hCG ölçümü ile hastalar›n dikkatli bir flekilde takibi ve kemoterapinin 

cerrahi yerine ana tedavi yöntemi olmas›, histopatolojik 

s›n›fland›rman›n yerini daha pratik olan klinik 

GTH s›n›fland›rmas›na b›rakmas›na sebep olmufltur. Bu klinik 

s›n›fland›rma halen, hem komplet hem de parsiyel tip hidatiform 

molleri içermektedir. 

2000 FIGO evrelemesinde tan›mland›¤› gibi, plato çizen 

ya da artan hCG düzeylerinde oldu¤u gibi, koryokarsinom ya 

da invaziv mol patolojik tan›s› alan hastalarda da habis GTH 

düflünülür. Hastalar sadece hidatiform mol patolojik tan›s›na 

dayanarak habis GTH olarak s›n›fland›r›lmazlar; bu hastalar 

habis klinik seyir gösterebilir veya göstermeyebilir. 4 Habis 

GTH’l› hastalar ek olarak metastatik ve metastatik olmayan 

gruplara ayr›l›r. Trofoblastik hastal›¤› bulunan olgular›n tedavisinde 

klinik deneyim ile, metastatik hastal›¤› bulunan bir 

grup ayr›ca yüksek riskli olarak tan›mlanm›flt›r. 8,9 Bunlar, karaci¤er 

ya da beyin metastazl› hastalar, tedaviden önce 40,000 

mIU/mL’den yüksek bHCG düzeyi, tedavi bafllanmas› ile gebelik 

aras›ndaki sürenin 4 aydan fazla olmas›, önceki kemoterapi 

baflar›s›zl›¤› ve term gebelik sonras› geliflen trofoblastik 

hastal›kt›r. 10 Bu yüksek riskli hastalar›n takibinde özellikle 

dikkatli radyolojik ve sonografik de¤erlendirme gereklidir.

Bölüm 30 

Tan›mlamalar 

POSTPARTUM ULTRASON 

1. Endomiyometrit: endometriyum ve miyometriyumu 

kapsayan puerperal enfeksiyondur, genellikle gram 

negatif enterik bakterileri ve anaerobik bakterileri 

içeren çoklu bakteriyel organizmalarca oluflturulur. 

Hastada genellikle atefl, uterin hassasiyet bulunur ve 

sezaryen yap›lm›flt›r. 

2. Hepatik subkapsüler hematom: karaci¤er kapsülünün 

gerilmesine sebep olan karaci¤er parenkimi içine 

olan kanamad›r. Bu durum preeklampsinin bir komplikasyonu 

olup hastay› hematom rüptürü ve 

kanama aç›s›ndan riske sokar. 

3. Over ven trombozu: gonadal veni de içeren pelvik 

venlerde genellikle enfekte trombüsün (p›ht›) 

bulundu¤u bir durumdur. Hasta genellikle atefl, yan 

a¤r›s› ile baflvurur ve palpabl pelvik kitlesi olabilir. 

4. Plasenta akreata: plasentan›n endometriyumun 

desidua tabakas›na anormal penetrasyonu sonucu 

plasentan›n uterusa anormal yap›flmas›d›r. Bu 

durum geçirilmifl sezaryen say›s› ile artmaktad›r. 

5. Postpartum kanama: vajinal do¤um sonras› 500 

mL’den, sezaryenden sonra 1000mL’den fazla olan 

kanamad›r. Erken postpartum kanama do¤umdan 

24 saat önce, geç postpartum kanama do¤umdan 24 

saat sonra anlam›na gelir. 

6. Lohusal›k: do¤umdan sonra postpartum 6. haftaya 

kadar olan süredir. 

7. Plasenta retansiyonu: tipik olarak kanama ve enfeksiyona 

yol açacak flekilde uterusta belli bir miktar 

koryonik villus ve gebelik ürününün kalmas›d›r. 

G‹R‹fi 

Gebelik süresince bir çok fizyolojik de¤ifliklik meydana gelir, 

vajinal veya sezaryen de olsa do¤um sonras› bu de¤ifliklikler 

h›zl› bir flekilde geriye döner. Bu geriye dönüfl süreci do¤um 

sonras› 6 hafta olan lohusal›kta olur. 1972’de Robinson ilk 

kez postpartum pelvik organlar›n görüntülenmesinde tan›sal 

ultrasonun kullan›m›n› tarif etmifllerdir. 1 O zamandan beri 

Eugene C. Toy 


Bölüm 30 Postpartum Ultrason 859 

postpartum anatomik yap›lar›n tan›s›nda özellikle enfeksiyon, 

kanama ya da plasenta retansiyonu flüphesi gibi durumlarda 

önemli rol oynamaya devam etmektedir; görüntüleme 

gerektiren durumlar, sebat eden postpartum endomiyometrit, 

pelvik abse, plasenta parçalar›n›n retansiyonu, uterus, 

mesane, periton flebi ya da bat›n duvar› hematomlar›d›r. 

Postpartum kad›nlar›n %5 ila %10’unda bu komplikasyonlar 

görülebilir. 2 

Bu bölüm, özellikle pelvik organlar olmak üzere, üriner 

sistem, hepatobilier sistem ve damarlanmay› da içerecek flekilde, 

lohusal›k sürecindeki normal ve patolojik sonografik 

bulgular› incelemektedir. Varyasyonlar, normal anatomi, gebelikle 

ilgili de¤ifliklikler ve çeflitli hastal›klardaki ortaya ç›kan 

bozukluklar gözden geçirilmifltir. 

J‹NEKOLOJ‹K ORGANLAR 

Normal Anatomi 

Uterus 

Gebe olmayanda uterus yaklafl›k 8 cm uzunlukta orta hat yerleflimlidir. 

Uterus büyüklü¤ü pariteden ya da leiomiyom ve 

adenomiyozis gibi patolojik durumlardan etkilenebilir. 3 Uterus 

termde gebelik öncesi a¤›rl›¤› olan 140 g’dan 1 kg’a ulafl›r; 

termde uterus kan ak›m› 50 mL/dk’dan 500 mL/dk’a yükselir. 

2 Lohusal›kta uterus hücre y›k›m› olmaks›z›n belirgin olarak 

küçülür; bunun yerine doku s›v›s› ve kontraktil proteinlerin 

kayb› ve emilimi ile hücre boyutlar›nda küçülme olur. 

Benzer flekilde, hayvan modelleri hücresel yap›lanman›n doku 

nekrozu olmaks›z›n programl› flekilde sitoplazma ve kollajenin 

parçalanmas› ile oldu¤unu göstermektedir. Beklenen 

uterus büyüklü¤ünün bilinmesi ultrason bulgular›n›n yorumlanmas›nda 

esast›r (fiekil 30-1). Uterus involusyonunun 

en h›zl› gerçekleflti¤i zaman, boyutta yaklafl›k %50 küçülmenin 

görüldü¤ü postpartum ilk 2 haftad›r. 4-7 Wachsberg ve 

ark. 6 postpartum uterusun do¤umdan sonra 6 ila 8 haftada 

normale döndü¤ünü göstermifllerdir. Bu araflt›rmac›lar, uterus 

kontraksiyonlar› ve mesane dolulu¤unun ölçümleri etkileyebilece¤ini 

bildirmifllerdir. Do¤um flekli postpartum uterus 

boyutlar›n› etkilemez.


fiekil 30-1. Do¤umdan 12 saat sonra (A1 ve 2) ve 36 saat sonra (B1 ve 2) regrese olan normal uterusun sonografik görüntüleri. Transabdominal sonografi 

ile longitudinal ve transvers kesitler gösterilmifltir. (A1)’deki endometriyal çizgi mesane boyutuna ve sakruma ba¤l› aç›lanma göstermektedir. 

Postpartum uterus h›zla küçülür. 4 

• 24. saat: U 17.5 cm x G 12.3 cm x ön arka (ÖA) 9.0 cm; 

endometriyal ÖA kavite=1.2 cm 

• 1. hafta: U 12.9 cm x G 11.3 cm x ÖA 8.7 cm; endometriyal 

ÖA kavite=1.3 cm 

• 2. hafta: U 11 cm x G 7.7 cm x ÖA 7.8 cm; endometriyal 

ÖA kavite=1.0 cm 

Postpartum miyometriyum gebeli¤e ba¤l› de¤iflikliklerle 

iliflkili heterojen eko gösterir:artm›fl damarlanma, ödem ve 

s›v› içeri¤inin çözünmesi gibi. Damarlanma genellikle do¤um 

sonras› 3 ila 4 hafta gibi k›sa bir sürede geriye döner (bak›n›z 

fiekil 30-2), vasküler kanallar gebelik öncesi görüntüsüne döner. 

6 Uterus fibroidleri genellikle heterojen görüntüyü bozar. 

Erken lohusal›k döneminde endometriyal kal›nl›k 2 

cm’den ince ve düzenlidir. Varyasyanlar olabilir. Örne¤in, 

normal postpartum uteruslar›n bir ço¤unda az miktarda s›v› 

izlenebilir ve patolojik olarak kabul edilmemelidir. Ayr›ca, 

endometriyal-miyometriyal bileflke de¤iflken olabilir, s›n›rlar› 

net ve düzenli olabilir ya da düzensiz ve heterojen olabilir. 

Sonografinin postpartum uterusta en önemli rollerinden biri 

kalan plasenta ve gebelik ürünlerini saptamakt›r. Artm›fl en-

Chapter 30 Postpartum Ultrasound 

fiekil 30-2. ‹nvolüsyona u¤rayan uterusta erken dönemde büyük vasküler kanallar longitudinal (A) ve transvers (B) kesitlerde gösterilmifltir. Bu kanallar zamanla 

kapan›r. 

dometriyal kal›nl›k (transabdominal sonografide ön arka 

çap>2.5cm) s›kl›kla hipotonik uterus ya da plasenta retansiyonu 

ile iliflkilidir. Kan p›ht›lar›n› plasenta parçalar›ndan 

ay›rt etmek s›kl›kla zordur; bununla beraber, postpartum kanaman›n 

varl›¤›nda uterin kavitedeki ekojen kitle, plasenta 

retansiyonu aç›s›ndan oldukça güçlü bir kan›tt›r. 9,10 Deans ve 

Dietz 11 prospektif olarak 94 postpartum kad›n üzerinde çal›flma 

yapm›fllar ve normal uterus bulgular› ile klinik seyri iliflkilendirmifllerdir 

ve sonografik bulgular›n› üst ve alt uterus 

olarak ay›rm›fllard›r. Üst uterin segmentin ortalama kal›nl›¤› 

13.8 mm ve ortalama hacmi 35.6 cm 3 ve alt segment/servikal 

alan ortalama 54.8 cm 3 olmak üzere daha fazla kütleye sahiptir. 

Endometriyal eko görüntüsü uterus büyüklü¤üne ve 

postpartum olufluna göre de¤iflir. 

Vulva, Vajen ve Pararektal Boflluk 

Vajen, vulvar vestibülden uterusa uzanan içi bofl müsküler 

bir tüptür. Vajenin alt üçte biri ürogenital diyafram ve pelvik 

diyaframa yaslan›rken, vajenin üst ve orta üçte biri levator 

ani ve kardinal ba¤larla desteklenir. Vajen do¤um eylemi s›ras›nda 

belirgin derecede genifllemektedir. Vajen laserasyonlar› 

ya da vajene komflu kan damarlar›nda hasar meydana gelebilir. 

Operatif vajinal do¤um yapan kad›nlarda ya da plasenta 

dekolman› gibi durumlarla iliflkili koagülasyon bozuklu¤u 

olan hastalarda, vulvar, vajinal hematomlar seyrek de- 

¤ildir. Ultrason vajinal hematomun s›n›rlar›n›n belirlenmesine 

yard›m edebilir, ancak muhtemelen manyetik rezonans 

görüntüleme (MRI) retroperitoneal alana uzan›m›n de¤erlendirilmesinde 

daha üstündür. 11 Ayr›ca, yönetimi genellikle 

klinik bulgular belirlemektedir. 

Benzer biçimde, distal vajen ve vulva hematomlar› paravajinal 

ya da pararektal bofllu¤a uzanabilir. Bu flekilde kad›nlar 

d›fla kanama veya hematom bulgular› olmaks›z›n bu po- 

861 

tansiyel boflluklara do¤ru ciddi kan kaybedebilirler. Anatomik 

bofllu¤un yap›s›na ba¤l› olarak ve genital yol hematomlar›n›n 

hassas olmas› sebebiyle bilgisayarl› tomografi (BT) ya 

da MR ile görüntüleme bu durumlar›n de¤erlendirilmesinde 

ultrasona üstündür. 

Genifl Ligament 

Genifl ba¤lar pelvik yan duvardan uterusa uzanan çift kat parietal 

peritondur. Uterus damarlar›n›, fallop tüplerini ve k›smen 

overleri sarar. Normal bir kiflide genifl ba¤lar sonografide 

kolayl›kla seçilemez. Yine de, genifl ligamentteki hematom, 

abse, s›v› kolleksiyonu ya da fibroid gibi patolojik durumlar 

kolayl›kla gözlenir (fiekil 30-3). 

fiekil 30-3. Uterus, tüpler ve overleri örten genifl ligamentin flematik 

görüntüsü. U, uterus; O, over; FT, fallop tüpü; TOV, tuboovaryen venler; 

BL, genifl ligament; IV, iliak venler; BP, kemik pelvis.(Reprinted with permission 

from Fleischer AC, Romero R, Manning FA et al, eds. The Principles and 

Practice of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, 4th ed. Norwalk, 

CT: Appleton and Lange, 1990).

KISIM 

869 

5 

JiNEKOLOJiK 

SONOGRAFi

870 K›s›m 5 J‹NEKOLOJ‹K SONOGRAP‹ 

Bölüm 31 

Tan›mlar 

TRANSABDOM‹NAL VE/VEYA 

TRANSVAJ‹NAL ULTRASONOGRAF‹ ‹LE 

PELV‹K K‹TLELER‹N ULTRASONOGRAF‹K 

DE⁄ERLEND‹RMES‹ 

1. Adneksiyel: tüp ve oveR ile ilgili. 

2. KomplekS kitle: hem kistik hem solid komponetler 

içerir. 

3. Kistik kitle: içinde s›v› olan ve ince düzenli bir duvar› 

olan kitle. 

4. Solid kitle: orta k›sm› solid yap›da olan kitle. 

5. Torsiyon: adneksin kendi etraf›ndan dönmesi. 

Genelde kan ak›m›n›n bozulmas›na yol açar. 

G‹R‹fi 

Ultrasonografi, özellikle iyi huylu oldu¤u düflünülen birçok 

pelvik kitlenin ön de¤erlendirmesinde kullan›lan bir tan› 

yöntemidir. Bir pelvik kitlenin ultrasonografik özellikleri genellikle 

kesin bir histopatolojik tan› konmas›na izin vermese 

de ultrasonografi, pelvik kitleler için klinik aç›dan önemli parametreler 

sunmaktad›r. 1 Bu parametreler: 

1. Pelvik kitlenin varl›¤›n›n veya yoklu¤unun teyit edilmesi 

2. Kitlenin boyut, iç yap›s› ve s›n›rlar›n›n gösterilmesi 

3. Kitlenin orijininin ve di¤er pelvik yap›lar ile anatomik 

iliflkisinin saptanmas› 

4. Asit ve metastatik lezyonlar gibi malign hastal›klara 

ba¤l› anomalilerin varl›¤› veya yoklu¤unun saptanmas› 

5. Belirlenen pelvik kitlelerin aspirasyon veya biyopsileri 

için yol gösterme 

Belirli pelvik kitle tipleri de dahil olmak üzere bu parametrelerin 

her birinin üzerinde durulacakt›r. Bu bölüm, klinik 

aç›dan önemli parametrelerden spesifik lezyonlar›n de- 

¤erlendirilmesini kapsayan bir yelpazede pelvik kitlelerin ultrasonografik 

de¤erlendirme fleklini vurgulamak amac›yla 

haz›rlanm›flt›r. 

Ultrasonografi kullan›larak edinilen bilgiler, cerrahi müdahaleye 

karar vermede jinekolo¤u yönlendirmesi aç›s›ndan 

çok yararl›d›r. Genellikle, ortalama ebatlar› 5 cm’nin üzerinde 


Dr. Özlem Ç›nar Dural, Dr. A. Cem ‹yibozkurt 

olan, düzensiz solid alanlar içeren veya ciddi miktarlarda interperitoneal 

s›v› içeren (20 ml’nin üzerinde) kitleler cerrahi müdahale 

gerektirir. 2 Benzer olarak, akut pelvik a¤r›ya sebebiyet 

veren pelvik kitleler de, adneksiyal torsiyon ile iliflkilendirilebilece¤inden 

acil cerrahi müdahale gerektirebilirler. 3 Buna karfl›n, 

4 ila 5 cm’den daha küçük olan ve tamamen kistik kitleler, 

boyutlar›ndaki muhtemel de¤iflikliklerin izlenmesi kayd›yla 

birkaç ay tekrarlayan ultrasonografiler ile gözlem alt›nda tutulabilir. 

Küçük adneksial kitleler (

SONOGRAF‹K PARAMETRELER 

Pelvik Kitlenin Varl›¤› veya Yoklu¤u 

Pelvik ultrasonografi, pelvik muayene esnas›nda palpe edilen 

veya flüphe edilen bir pelvik kitlenin varl›¤›n› saptamada 

önemli bir role sahiptir. Bu yöntem özellikle, yeterli pelvik 

muayene uygulanamayan veya muayene esnas›nda saptanan 

pelvik kitlenin belirgin olmad›¤› hastalarda çok faydal›d›r. 

Baz› kitlelerin muayene eden kiflinin parmak mesafesinin 

d›fl›nda olmas› sebebiyle ultrasonografi, elle yap›lan muayeneyle 

saptanamayan kitleleri belirleyebilmektedir. Bu gibi durumlarda, 

herhangi bir kitlenin varl›¤›n› veya yoklu¤unu saptamak 

için pelvik muayene ile efl zamanl› bir ultrasonografik inceleme 

yap›labilir. 10 Obez hastalarda uterus ve overin görüntülenmesi 

esnas›nda transvajinal sonografinin kullan›lmas› ise avantaj 

Bölüm 31 Transabdominal ve/veya Transvajinal Ultrasonografi ‹le 

Pelvik Kitlelerin Ultrasonografik De¤erlendirmesi 

871 

sa¤lamaktad›r. Esasen, normal overlerin saptanmas› için ultrasonografi 

kullan›m›n›n, postmenopozal kad›nlarda da elle muayeneden 

daha güvenilir oldu¤u öngörülmektedir. 11 

Peristaltizme ba¤l› ba¤›rsak anslar›ndaki hareketlilik, gerçek 

bir pelvik kitleyi ba¤›rsak anslar›n›n oluflturduklar›ndan 

ay›rmada çok faydal›d›r. Feçes ile dolu bir çekum, adneksiyal 

bölgedeki yap›fl›k omentum veya ya¤ dokusu varl›¤›nda da 

görülebilece¤i gibi, bazen solid bir adneksiyal kitleye benzeyebilir. 

Transvajinal ultrasonografi ise bu gibi durumlarda 

gerçek pelvik kitleleri ba¤›rsaklar taraf›ndan oluflturulanlardan 

ay›rmada yard›mc›d›r. 

Boyut ve Lokalizasyon 

Pelvis içindeki bir kitlenin yerinin belirlenmesi s›ras›nda uterus, 

santral bir nirengi noktas› görevi görür (fiekil 31-1). Uterusun 

içindeki ekojenik endometriyal katman ise, s›n›rlar›n›n 

fiekil 31-1. Tamamen kistik kitleler. A: Tamamen kistik bir kitlenin (RT OV, sa¤ over) longitudinal uzunlamas›na transabdominal ultrasonografisi. B: 

(A)’daki hasta, 1 ay sonra neredeyse tam bir rezolüsyon göstermekte. C: Kistik sa¤ adneksiyal kitlenin (+’lar aras›ndaki) transabdominal sonogram›. D: Sa¤ 

over içerisinde ince duvarl› foliküler kistin görüldü¤ü, (C)’nin transvajinal sonogram› (TVS). Çevreleyen over dokusu (Okla gösterilen), kist taraf›ndan s›k›flt›r›lm›fl 

durumdad›r.

872 K›s›m 5 J‹NEKOLOJ‹K SONOGRAP‹ 

fiekil 31-1. (Devam›) E: Peritoneal kist, sol overi (okla gösterilen) çevreleyen kistik dominant komponentli kitlenin transvers ultrasonografisi. F: Hidrosolpenkste 

tubal katlant›lar sonucu oluflan küçük intraluminal projeksiyonlu (okla gösterilen) kistik kitlenin transvajinal ultrasonografisi. G: Yer yer 

immatür foliküller içeren ovaryan dokunun çevreledi¤i ve foliküler kistten daha kal›n bir duvara sahip luteal kistin transvajinal ultrasonografisi. H: Cul de 

sac’da ekojenik kan p›ht›s› ile çevrelenmifl rüptüre hemorajik korpus luteum kistinin transvajinal ultrasonografisi. I: Kistik kitlenin içerisindeki ince septasyon 

(okla gösterilen). Bu, TVS’nin kontrolü alt›nda sorunsuz bir flekilde aspire edilmifltir. J: Büyük bölümü kistik bir kitle içerisindeki küçük kabart›. Aspirasyon 

materyelinde benign sitoloji bulunmufltur.

Bölüm 32 

Tan›mlar: 

1. Fraktal matematik: Do¤adaki süreçleri say›sal (kantitatif) 

hale getiren yöntemdir. Tümörlerin kanlanmas›n›n 

fraktal ölçümü, tekrarlanabilen dallar›n 

göreceli olarak ölçülmesini tan›mlamaktad›r. 

2. Güç a¤›rl›kl› piksel yo¤unlu¤u: Renk sinyalinin fliddetine 

göre damarlanman›n yo¤unlu¤unun belirlenmesidir. 

3. Tümörün neovaskularitesi: Kona¤›n damar sisteminden 

köken alan ve tümörü besleyen anormal damarlardan 

oluflan mikroskopik damar a¤›. 

4. Damarlanma indeksi: Renk içeren piksellerin toplam 

doku hacmine bölümünün say›sal olarak ifade edilmesi. 

Bölüm 32 Pelvik Kitlelerin Renkli Doppler Ultrasonografisi 

PELV‹K K‹TLELER‹N RENKL‹ DOPPLER 

ULTRASONOGRAF‹S‹ 

G‹R‹fi 

Transvajinal ultrasonografi (TVUSG) pelvik kitlelerin morfolojileri 

hakk›nda detayl› bilgi sa¤lar ancak bu bilgiler bazen 

kitlenin morfolojisisine özgün olmaz. Spektral renkli Doppler 

sonografi (RDUSG) bu kitlelerin damarlanma fleklinin 

belirlenmesinde ve da¤›l›m›n›n de¤erlendirilmesinde ilave 

bilgiler verir. ‹ki boyutlu ve/veya üç boyutlu RDUSG kullan›larak 

kitlelerin köken ald›klar› bölge ve anormal neovaskularizasyon 

da¤›l›m› belirlenebilir. 

RDUSG ile overler ve uterusu besleyen pelvik damarlar 

görüntülenebilir. Spektral inceleme bir çok anatomik ve fizyolojik 

parametre içermektedir. Bu parametreler: 

1. Damarlar›n kas tabakas› içerip içermedi¤i 

2. Vazodilatasyon veya vazokonstriksiyon gibi baz› fizyolojik 

özellikler 

3. Parankimal dokunun vasküler yap›s› 

4. Tümör içindeki interstisyel bas›nç 

Genelde RDUSG morfolojik de¤erlendirmeye ilave veriler 

sa¤lar (fiekil 32-1). Klini¤imizde yap›lan bir çift kör çal›flmada, 

TVUSG ile pelvik kitlelerde elde edilen verilere 

RDUSG’nin sadece %40 oran›nda önemli ek klinik yarar verdi¤i 

gösterilmifltir. 1 TVUSG ile RDUSG’nin birlikte kullan›- 


Çeviri: Dr. Fuat Demirk›ran, Dr. fi. Onur Güralp 

897 

m›, adneksiyel kitlelerin morfolojilerini belirlemekten çok 

fizyolojik özlelliklerini belirlemeyi sa¤lamaktad›r. 2,3 

Bu bölümde pelvik kitle görülen hastalarda RDUSG’nin 

kullan›m› tart›fl›lacak ve teknikleri anlat›lacak, ayn› zamanda 

adneksiyel kitlelerin iyi huylu ve kötü huylu ayr›m›nda 

RDUSG’nin kullan›m›na de¤inilecek ve iyi huylu ile kötü 

huylu tümör ayr›m›ndaki k›s›tl›l›k ve incelemedeki püf noktalar› 

irdelenecektir. 4,5 Ayr›ca tarama programlar› ve adneksiyel 

kitlesi olan postmenopozal kad›nlardaki özel kullan›m 

endikasyonlar› anlat›lacakt›r. 6 

OVERLER‹N ANATOM‹S‹ VE KAN AKIMI 

Over, orta hatta uterus ile lateral pelvik yan duvar boyunca 

seyreden internal iliyak damarlar aras›nda yer alan ovoid flekilli 

bir yap›d›r. Hormonal duruma ba¤l› olarak overin hacmi 

de¤iflir ve adolesan dönemde yaklafl›k 4.2 cm3 , perimenopozal 

dönemde 9.8 cm3 ve postmenopozal kad›nda ise yaklafl›k 

5.8 cm3 hacime sahiptir. 2 Overin boyutlar›n›n hesaplanmas›nda 

kullan›lan formül, 0.523’e (uzunluk x yükseklik x 

genifllik) eflit olan yumurta fleklindeki bir elips için kullan›lan 

formüldür. 7 Reprodüktif dönemdeki kad›nlarda overlerde 

küçük, yuvarlak, anekojen alanlar ile karakterize folikül veya 

korpus luteum bulunmaktad›r. Postmenopozal kad›nlarda 

barsaklar ile olan komflulu¤u ve boyutlar›n›n küçülmesi nedeniyle, 

overler olgular›n sadece %60’›nda görülebilir. 8 Bazen 

inklüzyon kistleri gibi görünen ve 3 cm’e kadar ulaflabilen 

kistik yap›lar içermektedir. 

Overler çift kaynaktan kanlanmaya sahiptirler. Bu kan 

ak›mlar›ndan biri abdominal aorta ve a. ovarica’dan köken 

alan ve infindubulopelvik ligament boyunca seyrederek overlere 

ulaflan damarlardan oluflur. Di¤er kan ak›m› ise a. uterina’n›n 

adneksiyel dallar›ndan sa¤lan›r. Besleyici damarlar 

over kapsülünü geçtikten sonra over içine giren, özellikle folikülerin 

geliflti¤i alanlarda, burgusal ve k›vr›ml› bir hal al›r. 

Korpus luteum olufltu¤unda, küçük damarlardan oluflan bir 

kemer ortaya ç›kmaktad›r. Damarlardan oluflan bu kemerde, 

kan ak›m›n›n diyastolik bas›nc› göreceli olarak yüksektir ve 

zay›f pulsasyona sahiptir. Bu özelliklerinden dolay› damar 

halkas› (atefl halkas›) fleklinde görünür (fiekil 32-2).

898 K›s›m 5 J‹NEKOLOJ‹K ULTRASONOGRAF‹ 

fiekil 32-1. fiemada transvajinal renkli Doppler sonografi gösterilmektedir. Görüntü alan›ndaki anatomiyi 

gösteren siyah-beyaz görüntü, iki boyutlu Dopplerde overe ait bir damar ve dalga formu görülmektedir. 

Bu anatomik yap›lanman›n anlafl›lmas›, adneksiyel kitlelerin 

incelenmesinde TV-RDUSG’nin herkes taraf›ndan ayn› 

flekilde kullan›lmas›n› sa¤lar. ‹lk olarak, e¤er inceleme luteal 

fazda yap›l›rsa premenopozal kad›nlar›n overlerinde ak›ma 

karfl› düflük dirençli damarlar›n oldu¤u bilinmelidir. Bu nedenle 

adneksiyel kitlelerin incelemesi bu fazda yap›lmamal›d›r. 

Bu damarlar›n varl›¤› hangi damar›n örneklendi¤ine veya 

damar›n tümöre uzakl›¤›na ba¤l› olarak de¤iflir. Premenopozal 

kad›nlarda overlerdeki kan ak›msal de¤iflim, ifllevsel bir 

korpus luteumun bulunmas›na, neovaskulariteye ve menstruel 

siklus boyunca de¤iflen hormon düzeyleri ile ilgilidir. 

Menstruel ve foliküler fazlarda diyastolik kan ak›m›na karfl› 

büyük bir direnç vard›r. Korpus luteumun oluflumundan 

sonra neovaskularite art›fl›na ba¤l› düflük dirençli ak›m flekli 

ortaya ç›kar. 9,10 Postmenopozal kad›nlarda overlerde damarlanma 

azal›r ve sadece ana dallar görüntülenebilir. Östrojen 

replasman›n›n, over kan ak›m› üzerine etkisinin RDUSG ile 

belirlenmesi için daha fazla çal›flma yap›lmas› gerekmektedir. 

RDUSG taray›c›lar›n›n duyarl›l›¤› artt›kça, daha yavafl ak›ma 

sahip küçük damarlardaki ak›m gösterilebilecektir. 

ADNEKS‹YEL K‹TLELER‹N MORFOLOJ‹S‹ 

Bu bölüm adneksiyel kitlelerinin de¤erlendirilmesinde 

RDUSG’nin kullan›m›na odaklanm›flt›r. Ancak bu ifllem öncesinde 

siyah-beyaz (konvansiyonel) USG ile adneksiyel kitlelerin 

morfolojilerinin bilinmesi önemlidir ve burada bu konuda 

ifllenecektir. Tüm overiyal kitlelerin %80’i iyi huylu, 

%10 ila %15’i kötü huylu ve %5’i metastatik tümörlerdir. Yafla 

göre s›n›fland›r›rsak 40 yafl alt›nda iyi huylu, 40 yafl üstün- 

de ise kötü huylu kitlelerin görülme olas›l›¤› daha yüksektir. 

Over histolojik olarak üç hücre grubundan, baflka bir deyiflle 

tabakadan oluflur. Bunlar çölemik epitel tabakas›, germ hücre 

tabakas› ve stromal tabakad›r. 

Epitelyal olanlar tüm over neoplaz›mlar›n›n %75 ila 

%80’ini ve tüm over malignitelerinin %90’dan fazlas›n› oluflturur. 

Seröz tümörler over tümörlernin %30’undan, müsinöz 

tümörler ise %20’sinden sorumludur. Endometrioid 

karsinom ve Brenner hücre tümörü gibi di¤er epitelyal tümörler 

overiyal kitlelerin %14’ünü oluflturur. En s›k görülen 

malign epiteliyal tümör seröz kistadenokanserdir. Genel olarak 

overiyal kitlelerin %20’si germ hücre tümörleridir. Bunlar›n 

büyük ço¤unlu¤u iyi huylu teratomlard›r fakat kötü 

huylu formlar› genç populasyonda görülebilir. Stromal veya 

seks-kord tümörleri overiyal kitlelerin %10’unu oluflturur ve 

hormonal olarak aktiftirler. Tipik olarak bu tümörlerde düflük 

impedansl› kan ak›m› vard›r. Çünkü bu kitlelerin perfüzyonu 

artm›flt›r ve damarlarda vazodilatasyon vard›r. 

Kistik adneksiyel kitlelerin büyük bölümü fizyolojik kistler, 

endometriomalar ve paratubal kistlerdir. Ayn› zamanda 

kistik adneksiyel kitlelerin bir bölümü iyi huylu ve kötü huylu 

over tümörlerinden oluflur. Günümüz ultrasonlar›n›n sahip 

oldu¤u çözünürlük derecesinde pek çok iyi huylu kitle, 

içinde düflük seviyede eko verirler. Bu eko kist içindeki proteinöz 

s›v›dan kaynaklan›r. Bir çok ovariyal kitle kompleks 

kitleler fleklinde görüntü verir. Bunlar over teratomlar›, tubaovariyal 

kistler-apseler, endometriyomalar ve p›ht› içeren hemorajik 

kistler gibi iyi huylu ovariyal kitleler olabilir. Solid 

adneksiyel kitlelerin ço¤unlu¤u malign tümörlerdir. Bunlar 

s›kl›kla germ veya stromal hücrelerden kaynaklanmaktad›r.

B 

A 

Bölüm 32 Pelvik Kitlelerin Renkli Doppler Ultrasonografisi 

fiekil 32-2. Overin transvajinal renkli doppler sonografisi (TV-RDS). A: fiema overin arteryal damarlanmas›n› göstermektedir. Overin besleyici damarlar› 

uterin artein adneksiyal dal›ndan köken alan ve infindubulopelvik ligaman boyunca seyreden ovaryen arterlerdir. Intraovaryen arteriyoller k›vr›ml› ve iç içedir. 

Korpus luteumun oluflmas›yla duvarda damarlanma miktar›nda art›fl görülür. B: Sa¤ overin de¤iflik dalga formlar› TV-RDS gösterilmifl (sol üst) korpus 

luteum duvar› içindeki düflük dirençli ak›m; (sa¤ üst) kapsüler arterdeki yüksek dirençli ak›m; (sol alt) hipogastrik arter içindeki trifazik ak›m; (sa¤ alt) korpus 

luteum içindeki düflük dirençli ak›m. 

899

Bölüm 33 

Tan›mlar 

G‹R‹fi 

Transvajinal sonografide (TVS) daha belirgin olmak üzere 

ultrasonun, endometrium ve myometriumdaki ufak de¤ifliklikleri 

bile tesbit etmedeki kabiliyeti, onu birçok uterus hastal›klar›nda 

tan›sal görüntülemede tercih sebebi yapar. Ultrason 

yard›m› ile uterus, birçok düzlemde görüntülenebilir. 

Görüntüler gerçek zamanl› elde edildi¤inden, ultrasonu yapan 

kifli, endometrium ve myometriumun ideal görüntülenmesi 

için tarama düzlemini de¤ifltirebilir ve ayarlamalar yapabilir. 

Uterusa olan yak›nl›¤› nedeniyle transvajinal bir prob 

veya transduser, uterus ve endometriumun sonografik görüntülenmesini 

kolaylaflt›r›r. 

Klinik olarak uterin bir lezyondan flüphelenildi¤inde; 

lezyonun varl›¤›n›, boyutlar›n›, uzan›m›n›, iç yap›s›n› ve efllik 

edebilecek bir patolojiyi tesbit etmede transvajinal ultrason 

kullan›labilir. Ele gelen uterin kitleleri adneksiyel kitlelerden 

ay›rt etmede ultrasonun önemi büyüktür. Spesifik tan›; dilatasyon 

ve küretaj (D&C) yard›m›yla endometrial biopsi al›narak, 

histerosalfingografi gibi görüntüleme yöntemleriyle 

veya baz› durumlarda direkt histeroskopik görüntülemeyle 

do¤rulanabilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve 

bilgisayarl› tomografi (BT); uterin ve parauterin anatomiyi 

gösterebilir ve özellikle bilinen uterin neoplazmlar›n evrelendirmesinde 

faydal›d›r. 

Bölüm 33 Uterin Hastal›klar›n Sonografik De¤erlendirilmesi 

UTER‹N HASTALIKLARIN SONOGRAF‹K 

DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹ 

1. Uterin bikornis: 2 ayr› uterin horn ile sonuçlanan 

uterin füzyon anomalisi. 

2. Füzyon anomalisi: Normal birleflmeyi sa¤layarak uterusu 

oluflturacak embriyolojik dokunun birleflme 

bozuklu¤u neticesinde oluflan uterin malformasyon. 

3. Hidrometrokolpos/hematometrokolpos: Uterus lümeninde 

veya üst vajende s›v› (hidro) veya kan (hemato) 

birikmesi. 

4. Septat uterus: Fundusun düz fleklinin korundu¤u, 

kal›n septum ile iliflkili uterin malformasyon. 

5. T-flekilli uterus: T fleklinde endometrial kaviteye sahip, 

normalden daha genifl olan malforme uterus. 

6. Uterin arter (fibroid) embolizasyonu: Myomlara giden 

kan ak›m›n› embolize etmek için kateterlerin 

kullan›ld›¤› giriflimsel radyolojik teknik. 

Arthur C. Fleischer ● Rochelle F. Andreotti 

Çeviri: Dr. Samet Topuz, Dr. O¤uzhan Kuru 

933 

Transvajinal ultrasonun; pelvik a¤r›n›n yayg›n bir sebebi 

olan, adenomyozis varl›¤›n› göstermede de önemli rolü vard›r. 

TVS bulgular› belirleyici olmayabilir ama a¤r›n›n uterusun 

görüntülenmesi esnas›nda fliddetlenmesi olas› adenomyozis 

için bir ipucudur. 

Transrektal (TRS) ve transabdominal sonografi (TAS); 

zorlan›lan D&C veya lokal radyoterapi uygulanmas› amac›yla 

uterin kavite içerisine tandem yerlefltirilmesi gibi baz› operatif 

ifllemlerde yard›mc› olabilir. 

3 boyutlu (3B) sonografinin uterin anomalilerin de¤erlendirilmesinde 

faydal› oldu¤u gösterilmifltir. 3 boyutlu ultrason 

(US), uterin bikornisin septat uterustan ayr›m›nda 

kritik bir öneme sahip olan, koronal düzlemde uterin fundusun 

tasvir edilmesine yard›mc› olur. Daha ayr›n›t›l› bilgi için 

Bölüm 47’ye bakabilirsiniz. 

Bu bölümde; en s›k görülen uterin malformasyonlar ve 

hastal›klar›n sonografik özellikleri tart›fl›lm›fl ve flekillerle 

gösterilmifltir. Endometriumun sonografik de¤erlendirmesi 

ise bölüm 34’te tart›fl›lm›flt›r. Ultrasonu yapan›n, normal ve 

patolojik bulgular› ay›rt edebilmesi için; görüntüleme tekni¤i 

ile ilgili yorumlar› takiben normal uterusun sonografik özellikleri 

ile ilgili de k›sa bir tart›flma sunulmufltur. 

GÖRÜNTÜLEME TEKN‹⁄‹ 

Hem TVS’nin hem de TAS’›n uterusun de¤erlendirmesinde 

rolü vard›r. TVS, uterusun ayr›nt›l› görüntülenmesini sa¤lasa 

da büyük uteruslarda veya 5 cm’den büyük kitlelerde TAS 

daha iyi görüntü sa¤layabilir. 

TAS’da, uterusun sonografik görüntülenmesi, mesane 

tam doldurularak yap›l›r. Tam dolu bir mesane, gaz dolu barsak 

anslar›n› pelvisten uzaklaflt›r›r ve uterusu daha yatay bir 

düzleme oturtur. Uterusun transdusera göre bu duruflu 

avantajl›d›r çünkü uterus; lateral rezolüsyona karfl›n daha iyi 

özellikleri olan aksiyal rezolüsyon ile görüntülenir. Bazen 

tam dolu mesane; uterusu, odaklanm›fl transduser›n etki alan›n›n 

d›fl›na kayd›r›r. Bu durumda, bir miktar idrar boflaltma, 

uterusu istenilen odak alan›na getirecektir. Çok büyük 

uterin kitleleri olan hastalarda, mesaneyi tam olarak doldurmak 

mümkün olmayabilir ve bu durumda uterusun sonografik 

görüntülenmesi mesaneyi tam doldurmadan yap›lmal›d›r.

934 K›s›m 5 GYNECOLOGIC SONOGRAPHY 

Uterus kaynakl› oldu¤u düflünülen bir pelvik kitleyi de- 

¤erlendirirken bu kitlenin uterus ile devaml›l›¤›n› göstermek 

önemlidir. 1 Bir kitlenin uterus oldu¤unu söyleyebilmek için 

bu yap›n›n vagina ile devaml›l›¤› olmal› ve lineer, ekojenik bir 

arayüzü yani endometriumu içermelidir. Transvajinal sonografi 

bu özellikleri tesbit etmede kullan›labilir. 

TVS’de mesane tam olarak dolu olmamal›d›r. Uterus ilk 

olarak, prob aç›land›r›l›p sa¤dan sola döndürülerek uzun ekseninde 

görüntülenmelidir. K›sa eksenli görüntüler daha 

sonra elde edilebilir. Uterusu en iyi görüntüleyen prob do¤rultusu, 

uterusun pozisyonu hakk›nda fikir verir. Örne¤in, 

uterus e¤er en iyi arkaya do¤ru aç›lanmayla görüntüleniyorsa 

muhtemelen retrofleks pozisyondad›r. 

Endometrium, hastalar›n ço¤unda ekojenik bir arayüz 

veya uterusun merkezinde bir grup arayüzler olarak gözükür. 

Menstruasyon ile dökülen endometrium parçalar› genellikle 

ince, devaml›l›¤› olmayan ekojen bir arayüz oluflmas›na neden 

olur. Sekretuar dönemin geliflmesiyle endometrium kal›nlafl›r 

ve ekojen bir hal al›r. Endometrium kal›nl›¤›; endo- 

metriumu çevreleyen hipoekoik hale (s›k› ve hipovasküler 

olan myometrium iç tabakas›na karfl›l›k gelir) ile daha ekojen 

olan endometrium aras›ndaki, proksimalden distale olan aral›¤›n 

ölçülmesiyle tahmin edilebilir. Endometrium ile sa¤lanan 

do¤al ayr›m; uterusu çevreleyen ya da yap›s›n› bozan kitleler 

ile uterusun iliflkisini kesin olarak belirlemede kullan›labilir. 

2 

3 boyutlu US, uterus bikornisi septat uterustan ay›rt etmede 

kullan›fll›d›r. 3 boyutlu US, serbest el tekni¤i veya otomatik 

dönebilen transduser yard›m›yla yap›labilir. 

NORMAL UTERUSUN SONOGRAF‹K 

ÖZELL‹KLER‹ 

Sonografi, uterusun pozisyonunu, boyutunu, fleklini ve içeri- 

¤ini kesin olarak ortaya koyar. Bu özelliklerin herbiri dikkatlice 

de¤erlendirilmeli ve not edilmelidir (fiekil 33-1’den fiekil 

33-4’e kadar). 

fiekil 33-1. Normal uterus. A: Nullipar bir hastada normal uterusun longitudinal sonogram› (TAS). Endometrium (ok) uterusun ortas›nda bir grup lineer, 

ekojenik arayüzler olarak görünür. B: Uterusa yap›lan transvers TAS’da myometriumun d›fl›nda seyreden arkuat damarlar (ok) görünmekte. C: Transvajinal 

sonogramda myometriumun d›fl›nda seyreden arkuat ven (ok) görünmekte. D: Semikoronal düzlemde transvajinal sonogramda bütün uterus görüntülenmekte. 

Endometrium (düz oklar›n aras›) erken sekretuar faz ile uyumlu olarak kal›n ve ekojenik izlenmekte. Periovulatuar dönemde endoservikal kanalda 

s›v›ya benzer mukus (e¤ri ok) bulunmakta.

Bölüm 33 Uterin Hastal›klar›n Sonografik De¤erlendirilmesi 

fiekil 33-1. (Devam›) E: Uterin ve adneksiyel damarlanmay› gösteren transvajinal Doppler sonografinin flemas›. F: Transvajinal renkli Doppler sonogram; 

uterin arter ve veni, arkuat damarlara dahil olmas›yla birlikte göstermekte. G: Bileflik transvajinal renkli Doppler sonogram, ana uterin damarlanmay› ve 

myometrium içindeki damarlar› göstermekte. 

935

Bölüm 34 

Tan›mlar 

1.Bilateral kal›nl›k: Ön arka boyutta endometriumun her 

iki yapra¤›n›n birlikte ölçülmesi 

2.Endometrial genifllik: Koronal boyutta endometriumun 

en kal›n yernin milimetre cinsinden ölçülmesi 

3.Sonohistererografi: Serum fizyolojik kullanarak endometrial 

yüzeylerin de¤erlendirilmesi 

G‹R‹fi 

Son y›llarda olas› endometrial problemi olan hastalar›n de- 

¤erlendirilmesinde transvaginal ultrasonografi (TVS) vazgeçilmez 

bir araç olmufltur. 1 TVS endometrial kal›nl›¤›n s›n›rlar›n› 

ve yap›s›n› ayr›nt›l› olarak incelenmesine olanak sa¤lar. 

Sonografik bulgular hangi hastalardan biyopsi al›naca¤›na 

veya dilatasyon küretaj yap›laca¤›na, hangi hastalarda gözlem 

veya ilaç tedavisi verilece¤ine karar vermede önemli veriler 

ortaya koyar. Sonohisteregorafinin (SHS) (endometrial lümenin 

s›v› ile doldurulmas›)endometrial problemi olan hastalara›n 

de¤erlendirmesini önemli oranda de¤ifltirmifltir. Bu 

bölümde endometrial hastal›klar›n de¤erlendirilmesinde klinik 

olarak önemli bir uygulama olan TVS’yi tart›fl›lacak ve 

ortaya konacak. Ayn› zamanda bu tekni¤in baz› k›s›tlamalar› 

ve teknik özellikleri tart›fl›lacak. 

KL‹N‹K BAKIfi 

Jinekologlar taraf›ndan en çok karfl›lafl›lan ve de¤erlendirilen 

sorunlardan bir tanesi beklenmeyen veya afl›r› uterin kanamad›r. 

Postmenopozal kanama ile gelen hastalar›n ancak 

%10-15’inde endometrial kanser oldu¤unu vurgulamak gerekir; 

ço¤unlukla kanamalar›n sebebi endometrial hiperplazi, 

atrofi gibi benign sebeplerdir. 2 Ultrasonun rolü hangi hastalardan 

biyopsi al›naca¤›na, tamoksifen veya hormon tedavilerinin 

di¤er flekillerinin alan hastalarda hangilerinin takip 

edilece¤ine karar vermede çok önemlidir. Kombine hormon 

replasman tedavisi (HRT) alan hastalar›n yaklafl›k %30’unda 

fazla kanama olur. Bu hastalardan kimlerin endometrial biyopsi 

veya dilatasyon küretaja gidce¤ine veya hangilerinde 

ilac›n de¤ifltirilece¤ine veya takip yap›laca¤›na karar ermede 

ultrason çok önemli bir role sahiptir. 

Bölüm 34 Endometrial Hastal›klar›n Transvaginal Sonografisi 

ENDOMETR‹AL HASTALIKLARIN 

TRANSVAG‹NAL SONOGRAF‹S‹ 


Çeviri: Dr. Samet Topuz, Dr. Serhat fien 

961 

Endometrium kanseri over kanserinden daha s›k görülmesine 

karfl›n mortalitesi daha azd›r. Bu çok aç›k olarak endometium 

kanserinin erken bulgular›ndan birisi olan vaginal 

kanaman›n varl›¤› ile iliflkilidir. Bunun yan›nda endometrium 

kanseri tan› an›nda ço¤unlukla uterus ile s›n›rl›d›r, oysa 

over kanserli hastalar›n üçte ikisi tan› aflamas›nda ileri evrede 

bulunurlar (Bölüm 35’te over ve endometrium kanseri erken 

tan›s›na bak›n›z). 

Premenapozal kad›nlar peri veya postmenapozal ça¤daki 

kad›nlarla k›yasland›¤›nda uterin kanamalar›n sebeplerinin 

ayr›m› kavramsal olarak önemlidir. Do¤urgan ça¤daki bir kad›nda 

kanamalar genellikle anovulatuar sikluslara ba¤l›d›r. 

Bu da tipik olarak yetersiz korpus luteum fonksiyonu ve endometriuma 

zay›f progesteron deste¤i ile iliflkilidir. Fibroidler 

de bu yafl grubunda oldukça s›k görülen bir di¤er sebeptir. 

Fibroidlerin endometrium yüzeyini soyarak afl›r› kanamaya 

neden oldu¤u düflünülmektedir. Postmenapozal kad›nda 

kanama atrofi, hiperplazi, polipler, kanser, fibroidleri 

kapsayan çeflitli bozukluklara ba¤l› oluflabilir. Atrofi kanaman›n 

en s›k nedeni olup endometriumun afl›r› incelmesine 

ba¤l› k›r›lgan ve hassas hale gelmesiyle kanama oluflur. Poliplerin 

SHG ile veya SHG’siz olarak TVS ile taramas› histeroskopik 

polipektomi yolunu açarak kanamay› tedavi eder. Aksine 

SHG’ de diffüz kal›nlaflm›fl endometrium görüldü¤ünde 

endometriyal biyopsi yeterlidir. 

HRT alan kad›nlar›n yaklafl›k %30 kadar›nda tedavinin 

ilk birkaç ay›nda kanama gözlenir. Siklik HRT kullanan baz› 

kad›nlarda oluflan yalanc› siklusta 12. ile 14. günler civar› 

progesteron seviyelerinin azalmas›na ba¤l› kanama görülmesi 

hiç de seyrek de¤ildir. Bu günler haricinde oluflan kanamalar 

endometriyal patolojiye ba¤l› olabilir. TVS bu hastalarda 

endometriumda kal›nl›k art›fl› veya anormal görünüm aç›s›ndan 

de¤erlendirmeye yard›mc› olabilir. 

Tamoksifen kullanan kad›nlarda hiperplazi ve kanser riskinde 

art›fl olmas› nedeniyle TVS bu grup hastalarda da kullan›fll›d›r. 

Öte yandan endometrium kal›nlaflmas› olan hastalar›n 

hepsinde biyopsi pozitif gelmez. Bu durum örnekleme 

hatas›ndan veya kistik atrofiye ba¤l› endometriumun multipl 

ara yüz üretmesi sonucu endometrium çizgisinin kal›n olarak 

tariflenebilmesinden kaynaklan›r. Ek olarak tamoksifen maruziyeti 

adenomyozis reaktivasyonu olarak düflünülen iç mometrium 

tabakas›nda noktasal kistik alanlar›n oluflumuna 

neden olur. 3

962 K›s›m 5 J‹NEKOLOJ‹K SONOGRAF‹ 

Son zamanlarda üç boyutlu (3D) sonografi koronal planda 

da görüntü saptayabilmesi sayesinde tüm endometriumu 

daha iyi izlemeye imkan sa¤lamaktad›r. Üç boyutlu ultrasonografi 

serbest taray›c› veya daha iyisi otomatik taray›c›yla 

uygulan›r. Her iki teknikte de koronal plan da dahil multiplanar 

görünümler saptanmaktad›r. Tarama aç›s› tüm endometrial 

geniflli¤i de¤erlendirebilecek flekilde de¤ifltirilebilir. 

3D ultrasonografinin jinekolojide kullan›m› ile ilgili daha detayl› 

tart›flma için Bölüm 47’yi inceleyiniz. 

ENSTRÜMANTASYON VE 

TARAMA TEKN‹⁄‹ 

Endometriumun geometrik olmayan bir flekli vard›r. Bu nedenle 

e¤er uygun aç›dan de¤erlendirme yap›lmazsa ölçüm 

hatalar› olur. Ek olarak 2 mm kadar gözlemciler aras› ölçüm 

farklar› rapor edilmifltir. K›sa eksen kesitinde oblik yap›lan 

ölçümler yanl›fl yüksek de¤erler bulmaya neden olur. Ayn› flekilde 

myometriyumun hipoekoik iç bölgesinin ölçüme dahil 

edilmesi sonucu de¤ifltirir. Bu nedenle uzun eksende çift tabakan›n 

do¤ru ölçümüne gayret edilmelidir. 

Endometriumun yap›s› ve kal›nl›¤› mutlaka de¤erlendirilmelidir. 

Do¤urgan ça¤daki kad›nlarda siklusun erken foliküler 

faz›ndan midsekretuar faza geçiflte hipoekoik görünümün 

ekojenitesinde belirgin art›fl oldu¤u gözlemlenebilir. 

Sekretuar veya luteal fazda stromada s›v› art›fl› (ödem) nedeniyle 

endometrium genifller. Normal postmenapozal bir kad›ndaki 

endometrium, myometriumun spiral (orta) tabakas›na 

k›yasla biraz daha ekojen görünür. 

Endometriumun de¤erlendirilmesi uzun eksende uterusun 

görüntülenmesiyle bafllar. Uzun eksende myometriumun 

iç, spiral veya orta, d›fl kas liflerinden oluflan yap›s›n›n 

gözlenmesi do¤ru ölçüm yap›lmas› için uygun bir referanst›r 

(fiekil 34-1). Endometrium en uygun uzun eksende anteroposterior 

boyuttan ölçülür. Bu ölçüm hipoekoik iç myometriyal 

tabakay› d›fllayarak çift tabakay› temsil etmektedir. Endometrium 

sagital planda en ince haliyle görüntülendikten 

sonra prob 90 derece çevrilerek endometrium k›sa eksende 

de¤erlendirilmelidir. Bu ölçüm de¤iflkenli¤e aç›k olup endometrium 

oblik olarak de¤erlendirilebilece¤inden endometrial 

kal›nl›k yanl›fl yüksek ölçülebilir. Endometrium özellikle 

sekretuar fazda olmak üzere tubal ostium çevresine yay›lm›fl 

halde de izlenebilir, bu bölge endometriumun de¤erlendirmesinde 

anatomik belirteç vazifesi görür. Endometrium “geniflli¤i” 

koronal planda tubal ostiyum civar›nda ölçülen endometrium 

kal›nl›¤›n› tan›mlar. E¤er yükseklik olarak ölçülürse 

endometriyal kal›nl›k abart›l› bulunur. Yine de bu ölçümler 

endomertium hacmi ölçülmesi planland›¤›nda faydal› 

olur ki endometrium uzunlu¤u, anteroposterior yüksekli¤i 

ve geniflli¤i hesaba kat›l›r. 

A 

B 

C 

fiekil 34-1. Endometriyal geometri. A: Üç boyutlu diyagram endometriumu 

göstermekte (mavi renkli). Serviko-korporal bileflkede incelmekte, fundusa 

yaklaflt›kça kornular düzeyinde incelip fundus etraf›nda kal›nlaflmaktad›r 

(Paul Gross çizimleriyle, MS). B: Retrovert uterusta uzun eksende endometriyal 

tabaka tariflenmifltir. C: Endometriyal kal›nl›k (yükseklik) ve genifllik 

B resmindeki ayn› hastada k›sa eksende gösterilmektedir. Endometrium 

hacmi (cc) uzunluk x yükseklik x genifllik x 0.5 formülüyle hesaplan›r.

Sonografiyi yapan kifli uterusun fleksiyon (fundus ile korpus 

aras›ndaki aç›) ve versiyonunu (serviks ile vagina aras›ndaki 

aç›) ampirik olarak atayabilecek deneyimde olmal›d›r. 

Çok antefleksiyonda olan uterusta probu posterior fornikse 

kadar itilip keskin anterior aç›lanma oluflturulmal›d›r; retrofleksiyonda 

probu keskin bir aç›yla posteriora çevrilmelidir. 

Endometrium yerini de¤ifltiren fibroidleri olan hastalarda 

endometriumun yorumlanmas› güçleflir. 

Bizim çal›flmam›z üç boyutlu (3D) ultrasonun, en çok iki 

boyutlu USG’de kuflkulu anormal görünüm halinde kullan›fll› 

oldu¤unu ve iki boyutlu sonografide normal görünüm halinde 

3D US’ ye ihtiyaç olmad›¤›n› göstermifltir. Üç boyutlu 

US özellikle poliplerini submukozal fibroidlerin ve adezyonlar›n 

tan›mlanmas›nda yard›mc›d›r. 

A Left 

Bölüm 34 Endometrial Hastal›klar›n Transvaginal Sonografisi 

NORMAL (fiekiller 34-1, 34-2 ve 34-3) 

963 

Endometriumun yap›s› ve kal›nl›¤› do¤urganl›k ça¤›nda 

postmenapozal döneme göre oldukça farkl›d›r. Do¤urganl›k 

ça¤›ndaki bir kad›nda endometrium d›flta dökülmeyen bazal 

tabaka ve içte stromal ve glanduler elemanlar› olan fonksiyonel 

tabakadan oluflur. Serviksten reflü olan mukus tipik ince 

ve ekojen median ekoyu oluflturur. Tersine postmenapozal 

bir kad›nda endometrium yanl›zca bazal tabakadan oluflur ve 

düzenli yap›da ve ince (

Bölüm 35 Over Ve Endometrium Kanseri Erken Tan›s›nda Ultrasonografik Teknikler 

Bölüm 35 

Tan›mlar 

OVER VE ENDOMETR‹UM KANSER‹ 

ERKEN TANISINDA ULTRASONOGRAF‹K 

TEKN‹KLER 

Arthur C. Fleischer ● Debbie J. Lee ● Andréj Lyshchik ● Howard W. Jones, III 

● Marta Crispens ● Phillip K. Williams ● David A. Fishman 

Çeviri: Dr. Samet Topuz, Dr. Mehmet Özsürmeli, Dr. Murat Do¤an 

1. Erken tan›: Özel bir hastal›k için risk alt›nda olanlar› 

de¤erlendirme. 

2. “Lead time” bias: hastal›¤›n tan›s› ile klinik bulgular›n 

ortaya ç›kmas› aras›nda zaman›n etkisi 

3. “Lenght time” bias: sa¤kal›ma intrensek büyüme 

faktörlerinin etkisi 

4. Tarama: Özel bir hastal›k için seçilmemifl bir toplulu¤un 

de¤erlendirilmesi 

GENEL BAKIfi 

Bu bölümde transvaginal sonografi (TVS) ve bununla ba¤lant›l› 

teknikler olan renkli Doppler sonografi (RDS), üç boyutlu 

sonografi (3DS) ve kontrastl› harmonik TVS’nin (CE- 

TVS) over ve endometrium kanseri erken tan›s›nda ve taramas›nda 

etkinli¤ini etkileyen faktörler üzerinde durulacakt›r. 

Ultrasonografi ile her iki kanseri birlikte de¤erlendirebilme 

olana¤› oldu¤u için, bu iki jinekolojik kanser ayn› bölümde 

tart›fl›lacakt›r. Ultrasonografi çoklu düzlemde görüntü elde 

edebilmeye olanak sa¤lad›¤› için laboratuar tahlilleri ile birlefltirildi¤inde 

bu iki kanserin tan›s›nda ve de¤erlendirmesinde 

muhtemelen en uygun görüntüleme tekni¤idir. 1-12 

Bu iki kanserden over kanserinde ultrasonografinin erken 

tan›da daha önemli bir rolü vard›r. Çünkü over kanserinin 

semptomlar› ya nonspesifiktir ya da minimaldir, buna 

karfl›l›k endometrium kanseri genellikle tipik olarak postmenopozal 

kanama ile kendini belli eder. 

Bu bölümde biz TVS’nin over ve endometrium kanseri 

erken tan›s›nda potansiyel rolünü, bu iki kanserin bulgular›n›, 

klinik gidifllerini ve erken tan›daki farkl›l›klar›n› vurgulamak 

amac›yla tan›mlad›k. Bu iki kanserin bu bölümde birlikte 

tart›fl›lmas›n›n bir di¤er nedeni her iki kanserinde erken tan›s›nda 

TVS’nin tan›nabilir bulgular›n›n mevcut olmas›d›r. 

Her iki klinik antite ayn› hastada TVS ile ayn› zamanda de- 

¤erlendirilebilir. Di¤er yandan bu iki kanserin prevalans›, 

mortalitesi ve klinik bulgular› oldukça farkl›d›r. 

979 

Bu bölümde over kanseri için klinik öykü, CA-125 de- 

¤erleri, meme/over kanseri genetik analizleri (BRCA1 ve 

BRCA2) ve proteomiksler aç›s›nda yüksek risk grubu oluflturan 

uygun tarama popülasyonu tan›mlanacakt›r. Endometrium 

kanseri için risk grubunu oluflturan, obez, hipertansiyonlu, 

anovulatuvar ve polikistik overli hastalar erken taramadan 

yararlanmak için ideal hastalard›r. 1,2 Bu amaçla kullanmak 

için TVS’nin yüksek negatif belirleyicilik de¤eri vard›r ancak 

di¤er yandan nispeten yüksek yanl›fl pozitiflik oran› kullan›m›n› 

k›s›tlar. 

Üç boyutlu ve/veya kontrastl› sonografik tetkiklerin eklenmesi 

over kanseri erken yakalama oran›n› art›rabilir. 13-16 

‹lerleyen bölümlerde, bu yeni tekniklerin tarama gücünü art›rmas›, 

maliyeti art›rmas› ve yüksek teknik gerektirmeleri 

konusundan bahsedilecektir. 

G‹R‹fi 

Tablo 35-1’de görüldü¤ü gibi over ve endometrium kanserlerinin 

her biri Amerikal› kad›nlarda y›ll›k 22.000 ölüme sebep 

olur ki bu yaklafl›k meme kanserinden ölenlerin yar›s›na 

eflittir. Bununla birlikte meme kanserinin aksine bu ölümleri 

azaltmak için hali haz›rda çok etkili bir tarama yöntemi bulunmamaktad›r. 

Bu bölümün girifl k›sm›nda bu kanserlerin 

erken tan›s›nda zorluklar ve f›rsatlardan bahsederek ve ultrasonografinin 

bu amaçla kullan›labilirli¤ini tart›flmaya açt›k, 

bu tart›flma over ve endometrium kanserinin her biri için ayr› 

ayr› devam edecek. 

OVER VE ENDOMETR‹UM KANSER‹N‹N 

MULT‹MODAL TARAMASINDA 

ULTRASONOGRAF‹N‹N ROLÜ 

Yak›n zamandaki çal›flmalar TVS’nin RDS, 3D ve/veya kontrastl› 

ultrasonografi ile birlikte kullan›m›n›n over ve endometrium 

kanseri sekonder taramas›nda etkili olabilece¤i ve 

bu sayede kanserlerin erken aflamada tan›nabilece¤ini belirtmektedirler. 

Hatta ultrasonografi ile over ve endometrium 

kanseri tarama sonuçlar›n›n mamografi ile meme kanseri ya-


Tablo 35-1 

kalama oran›na ulaflabilece¤ini iddia ettiler (Tablo 35-1). Asl›nda 

laboratuar testlerinin ve görüntülemenin birlikte kullan›lmas›n›n 

gerçek etkinli¤i, Birleflik Devletler, Birleflik Krall›k, 

‹skandinav ülkeleri ve Japonya gibi dünyan›n de¤iflik ülke 

ve bölgelerinde flu an yürütülen genifl ölçekli çal›flmalar›n 

5-10 y›l sonra sonuçlanmas›yla belirlenecektir. Bununla birlikte 

baz› jinekologlar hastalar›na ultrasonografi ile rutin tarama 

önerirken baz›lar› ise bu öneriyi sadece yüksek riskli 

grup ile s›n›rl› tutmaktad›rlar. 3,4 

Ultrasonografik görüntülemede ve serum taramas›ndaki 

yenilikler multimodal taramaya ilgiyi art›rm›flt›r. Serum biyomarker 

de¤erlendirmeleri, baz› serum proteinlerinin immunulojik 

incelemesini, proteinlerin toplu spektroskopisini, 

gen ürünlerininin (proteomiksler) ölçümünü içerir. Yüksek 

performansl› mikrokapiller s›v› kromotografisi (HPLC) yöntemini 

kullanan proteomik analizler ve kitle spektroskopisi, 

serum proteinlerini fentomolar konsantrasyonlarda saptayabilir 

ve hayli hassast›r. 5 Over kanserli oldu¤u bilinen 50 kad›n 

ve kanseri olmayan 66 kad›n› içeren bir çal›flmada duyarl›l›k 

%100, özgüllük %99, pozitif belirleyicilik de¤eri %94 bulunmufl. 

5 Leptin, prolaktin, osteopontin ve insülin benzeri büyüme 

faktörünü içeren 106 kontrol grubu ve 100 bilinen over 

kanserli hastada yap›lan bir çal›flmada duyarl›l›k %95, özgüllük 

%95, pozitif belirleyicilik de¤eri %95 ve negatif belirleyicilik 

de¤eri %94 bulunmufl. 6 Bu testlerin hiç birisi flu an klinik 

kullan›mda de¤ildir, ancak TVS’yi de içeren multimodal 

taraman›n komponenti olmak için büyük potansiyel tafl›rlar. 

70 yafl öncesi over kanser riskini art›ran (%30-40) di¤er 

bir faktör BRCA1 ve BRCA2 mutasyonlar›d›r. 7 Over ve meme 

kanserine neden olan genler kromozom 13 ve 17’nin 

uzun kolunda birbirlerine komflu olarak bulunurlar. 17 

Pelvik kitlesi olan hastalar›n de¤erlendirmesinde RDS 

TVS’nin önemli bir yard›mc›s› olarak kabul edilir. 2,8,9 RDS 

morfolojik olarak anormal alanlardaki düflük dirençli, yüksek 

h›zl› ak›mlar› saptayarak malignite saptanmas›na yard›mc› 

olur (fiekil 35.1). Bununla birlikte RDS ile yanl›fl-pozitif ve 

yanl›fl-negatif sonuçlar ortaya ç›kabilir. Ara s›ra RDS morfolojik 

olarak flüpheli olmayan alanlarda da maligniteyi iflaret 

B‹RLEfi‹K DEVLETLERDE KADINLARDA 2007 YILINDA SIK GÖRÜLEN KANSERLER 

Tarama kanser 

‹nsidans Prevalans Mortalite prevalans›/1000 

Meme 178,480 2,407,943 40,460 5.3 

Endometrial 39,080 568,407 7400 1.04-2.23 

(uterin korpus) 1.35-2.54 

Over 22,430 172,765 15,280 0.31 

Serviks 11,150 250,726 3670 5.69 

Kaynak: Gözetim epidemiyolojisi ve nihai sonuçlar (SEER) 

A 

B 

fiekil 35-1. Transvaginal Doppler sonografi (TV-RDS) ile tümör yakalama 

prensipleri A: Over arter ve veninin tipik dalga formlar›. Dalga formu verilerin 

folikülogenez bölgesinden veya korpus luteum alan›ndan al›nmas›na 

göre de¤iflkenlik gösterir. Foliküllerin olmad›¤› alanlarda direnç yüksektir, 

damarlanman›n çok oldu¤u korpus luteum bölgesinde düflük direnç ve yüksek 

ak›m saptan›r (Paul Gross taraf›ndan çizilmifltir). B: Fonksiyonel korpus 

luteum çevresindeki intaovarian arterioldeki düflük ak›m› gösteren normal 

TV-RDS

Bölüm 35 Over ve Endometrium Kanseri Erken Tan›s›nda Ultrasonografik Teknikler 

C Sol C Sağ 

D E 

F G 

fiekil 35-1. (Devam›) C: Over mikro damarlanmas›n›n yeniden oluflturulmufl üç boyutlu görüntüsü. Sol tarafta normal over dokusu içinde normal dallanmaya 

ve sa¤da torsiyone over içinde kaotik damarlanmaya dikkat edin. (Schoenfeld A, LevaniH, Tempperal L, ve ark. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4:516-8 

den izinle ço¤alt›lm›flt›r) D: Mikrofoto¤raf normal over dokusunda arteriolün içindeki kas tabakas›n› (ok) gösteriyor. E: Erken aflamada over tümörü. Damarlar›n 

düzensiz dallanma flekilleri mevcut (Paul Gross, MS taraf›ndan çizildi) F: Over tümörünün transvaginal Doppler sonografisinde anormal dalga formu. 

G: Tümör damarlar›nda tipik kas tabakas›n›n (ok) olmad›¤› izleniyor 

981

Bölüm 36 

Tan›mlar 

Bölüm 36 Akut Pelvik A¤r›: Transvaginal ve Doppler ‹le De¤erlendirme 

AKUT PELV‹K A⁄RI: TRANSVAG‹NAL VE 

DOPPLER ‹LE DE⁄ERLEND‹RME 

Akut pelvik a¤r›: genellikle aniden bafllayan fliddetli 

a¤r› olarak tan›mlan›r. 

G‹R‹fi 

Akut pelvik ço¤u zaman diagnostik bir ikilem olarak ortaya 

ç›kabilir. Bu ikilem s›kl›kla bulant›, kusma ve lökositoz gibi 

benzer semptom ve bulgular›n ço¤u hastada mevcut olmas›ndan 

kaynaklan›r. Ay›r›c› tan›da hemorajik ovaryan kistler, 

pelvik inflamatuar hastal›k, ektopik gebelik, ovaryan torsiyon 

gibi birçok jinekolojik neden olabilece¤i gibi akut 

apandisit, üriner kalkül, inflamatuar barsak hastal›¤›, divertikülit, 

mezenterik lenfadenit gibi jinekolojik olmayan etyolojiler 

de yer almaktad›r. Transvaginal (TVS) ve transabdominal 

(TAS) pelvik sonografi ay›r›c› tan›lar› daraltmakta ve 

jinekolojik etyoloji flüphesinde görüntülemede esas seçenekleri 

oluflturmaktad›r. Ultrason, noninvaziv olmas›, radyasyon 

içermemesi ve maliyetinin uygun olmas›n›n yan› s›ra 

uterus ve overlerin yap›s›n› ortaya ç›kar›r. 1 Bilgisayarl› tomografi 

(BT) ise daha s›kl›kla gastrointestinal veya genitoüriner 

hastal›klar düflünülüyorsa kullan›l›r. 

Akut pelvik a¤r›da pelvik sonografinin rolü çok iyi tan›mlanm›flt›r. 

Anatomik rezolusyonunun daha iyi olmas› nedeniyle 

mümkün oldukça TAS’dan çok TVS kullan›lmal›d›r. 

TAS ise TVS ile uterin ve adneksiyel yap›lar›n görüntü alan›na 

girmedi¤i örne¤in yalanc› pelvis lokalizasyonlu patolojilerde 

kullan›l›r. Vaginal probun vaginaya yerlefltirilmesi ile 

pelvik yap›lar›n birbiri üzerinden ba¤›ms›z olarak kay›p kaymad›¤›na 

ve probun hareketi s›ras›nda hastan›n a¤r›s›n›n nereden 

kaynakland›¤›na bak›lmal›d›r. Buna ek olarak duplex 

ve renkli veya power Doppler görüntüleme, overlerin, adnekslerin 

ve uterusun vaskülarizasyonunu göstererek ay›r›c› 

tan›y› daralt›r. 

Serumda‚ human koriyonik gonadotropin (hCG) 

seviyeleri reprodüktif ça¤daki akut pelvik a¤r›l› kad›nda bak›lmal›d›r. 

Gebeli¤in bilinmesi tan› (a¤r› ektopik gebeli¤e 

Rochelle F. Andreotti 

Çeviri: Dr. Selen Gürsoy, Dr. A. Cem ‹yibozkurt 

ba¤l› olabilir) ve güvenlik aç›s›ndan (BT planlanan hasta gebeyse 

iyonize radyasyondan korunmufl olur)son derece 

önemlidir. hCG konsepsiyondan yaklafl›k 9 gün sonra pozitifleflti¤inden 

hCG test sonucu negatifise canl› intrauterin 

gebelik ve akut ektopik gebelik ekarte edilir. 1980’li y›llarda 

yap›lan çal›flmalarda‚ hCG seviyesi ile ba¤lant›l› olacak flekilde 

TVS’de gestasyonel kese görülmesinin tan›da oldukça 

önemli oldu¤u belirtilmifltir. Bu çal›flmalar›n sonucunda 

hCG seviyesi 1000 ile 2000 mIU/mL(IRP [‹nternasyonnel 

Referans Preparasyon]) 2-4 aras›nda oldu¤u zaman gestasyonel 

kesenin görülmesi beklenir. Bu seviyenin üzerindeki 

hCG de¤erinde mutlaka gestasyonel kesenin görülmesi gerekmektedir, 

görülmemesi yüksek olas›l›kla ektopik gebeli- 

¤e iflaret eder. Klasik tubal halka olarak bilinen adneksiyel 

bulgular›n varl›¤› özgüllü¤ü artt›r›r. Daha ayr›nt›l› tart›flma, 

Bölüm 4’te “Ektopik gebelik” bafll›¤› alt›nda anlat›lm›flt›r. 

Konunun devam›nda akut pelvik a¤r›da s›k karfl›lafl›lan 

etyolojideki karakteristik sonografik bulgular anlat›lacakt›r. 

Sonografi jinekolojik olan ve olmayan etyolojileri efl zamanl› 

de¤erlendirme imkan› tan›d›¤›ndan s›k karfl›lafl›lan jinekolojik 

olmayan nedenler de ayr›ca tart›fl›lacakt›r. Bu etyolojiler: 

1. Adneksiyel torsiyon 

2. Ovaryan folikül kistleri 

3. Pelvik inflamatuar hastal›k 

4. Üreteral kalkül 

5. Apandisit 

6. ‹nflamatuar barsak hastal›¤› (iskemik barsak) 

AKUT PELV‹K A⁄RININ J‹NEKOLOJ‹K 

NEDENLER‹ 

1001 

Adneksiyel Torsiyon 

A¤r›n›n jinekolojik aç›dan de¤erlendirilmesinde, TVS etyolojiyi 

belirlemeye yard›mc› olmakla beraber cerrahi gerektirebilecek 

durumlar› medikal tedavi uygulanacak durumlardan 

ay›rt etmeye de yarar. Örne¤in fonksiyonel over kistleri veya 

pelvik inflamatuar hastal›k medikal tedavi gerektirirken 

ovaryan torsiyon cerrahi bir acildir. Ovaryan torsiyon flüphe-


fiekil 36-1. Bir over kistinin mirengi noktas› gibi davranarak torsiyonu 

tetikledi¤i fliddetli sa¤ alt kadran a¤r›s› olan 19 yafl›nndaki hasta. A: Sa¤ overin 

sagital kesitinde hemorajik fonksiyonel kist içeren büyümüfl ödematöz 

over dokusu izlenmekte. B: Sa¤ overin renkli Doppler incelemesinde overde 

ak›m görülmemekte. Komflu iliak damarlarda ise renkli Doppler’de ak›m izlenmekte. 

si olan hastalarda sonografinin birinci rolü, apandisit, pelvik 

inflamatuar hastal›k, over kist rüptürü, ektopik gebelik gibi 

di¤er akut bat›n oluflturabilecek nedenlerini ekarte etmektir. 

5-6 Transvaginal ve transabdominal sonografide rutin olarak 

karakteristik bulgular görülebilece¤i gibi nonspesifik bulgular 

da izlenebilir. Örne¤in, ovaryan torsiyonda en s›k saptanan 

bulgu, genifllemifl over veya ovaryan kitle kompleksidir 

(fiekil 36-1A). Çeflitli çal›flmalarda, tüm vakalarda adneksiyel 

kitle veya genifllemifl over dokusu izlenmifltir. Bu çal›flmalarda 

ovaryan volüm 26-4308 cm 3 7-10 aras›nda bulunmufltur. 

Ancak sa¤ alt kadranda lokalize olmufl bir over torsiyonu 

apendiks absesi olarak yanl›fl tan› alabilir. 

fiekil 36-2. Puberte öncesi hastada periferik foliküler kistler içeren büyümüfl 

over dokusu. 9 yafl›ndaki hasta sa¤ alt kadran a¤r›s› ile baflvurmufl. 

Transabdominal sonografide sagital (A) ve transvers (B) kesitlerde puberte 

öncesi yafl grubunda torsiyonun karakteristik bulgusu, periferinde foliküler 

kistler içeren ödematöz over dokusu. 

Çocuklarda ve adölesanlarda ovaryan torsiyonun çeflitli 

ay›rt edici bulgular› transabdominal sonografide izlenebilir. 

Yenido¤anlarda içinde internal debris olan büyük kistik kitle 

torsiyon aç›s›ndan oldukça özgüldür. 11-14 Daha büyük çocuklarda 

ve adölesanlarda, vakalar›n yaklafl›k %74’ünde periferik 

foliküler kistleri olan unilateral genifllemifl over dokusu, torsiyon 

aç›s›ndan karakteristik bulgu olarak tan›mlanm›flt›r. 

(fiekil 36-2) Weed ve Collins hayvan modeli kullanarak yapt›klar› 

çalflmada ovaryan damarlar›n ligasyonunu takiben pasif 

kongesyon ve foliküllerde kistik dilatasyon görmifllerdir. 

Foliküler genifllemenin parsiyel olarak damarlanman›n bozulmas›n› 

takiben s›v›n›n transüdasyonu olarak geliflti¤i düflü

Bölüm 36 Akut Pelvik A¤r›: Transvaginal ve Doppler ‹le De¤erlendirme 

fiekil 36-3. ‹ntraovaryan hemorajide overin düzensiz iç yap›s› izlenmekte. 

22 yafl›ndaki hasta, rekürren sa¤ alt kadran a¤r›s› mevcut. Laparoskopide hemorajik 

kistin efllik etti¤i hemorajik, ödematöz over dokusuna ba¤l› torsiyon 

olgusu izlenmifl. Kist drenaj› ile birlikte detorsiyon yap›lm›fl. Transvaginal 

sonografide sagital (A) ve transvers (B) planda parenkimal hemoraji ve ödeme 

ba¤l› (uzun oklar) periferde düzensiz, heterojen yap›, santralde ise kist 

içinde hemorajiye ba¤l› k›smen daha iyi s›n›rl›, ekojenik alan (k›sa oklar) izlenmekte. 

nülmüfltür. Parsiyel over torsiyonu olarak atfedilen masif 

ovaryan ödem vakalar›nda, genifllemifl overin korteksinde 

benzer foliküler yap›lar tan›mlanm›flt›r. 17 Bu bulgular› birlefltirecek 

olursak puberte öncesi yafl grubunda foliküler genifllemenin 

beklenmemesi ola¤and›r ve ovaryan torsiyon aç›s›ndan 

özgül olabilir. 

Menarfl sonras› populasyonda ise ovaryan sonografik görüntüyü 

yorumlamak daha zordur. Overin düzensiz iç yap›s› 

intraovaryan hemoraji ile uyumlu olabilir (fiekil 36-3). Büyümüfl 

ovaryan dokuda ödem ile uyumlu periferik yerleflmifl foliküller 

ve santralde homojen ekolar bildirilmifl olmas›na ra¤men 

bu bulgular özgül de¤ildir. Endometrioma, hemorajik 

kistler, tubo-ovaryan kompleksler ve ovulasyon indüksiyonu 

sonras› geliflen hiperstimule overler gibi durumlarda da ço¤u 

kez benzer sonografik bulgular izlenebilir. Douglasta serbest 

s›v›n›n görülmesi de ovaryan torsiyona s›kl›kla efllik eden bir 

di¤er özgül olmayan bulgudur. 15 Douglastaki bu serbest s›v›, 

1003 

venlerin ve lenfatiklerin obstrüksiyonuna sekonder olarak 

ovaryan kapsülden kaynaklanan transüda vasf›nda birs›v›d›r. 

18 Di¤er bir taraftan az miktarda serbest s›v›n›n reprodüktif 

ça¤daki kad›nlarda görülmesi s›kl›kla fizyolojiktir. 

Renkli Doppler ve spektral Doppler’in kullan›lmas›yla 

beraber ovaryan arteriyel ve venöz dalga formlar› analizi yap›labilmekte 

ve bunun ovaryan torsiyon de¤erlendirmesinde 

kullan›lan hassas bir araç olaca¤› kabul edilmektedir. Gerçekte, 

çal›flmalarda torsiyondaki Doppler ak›m paternleri torsiyon 

derecesine ve olay›n üzerinden geçen süreye göre de¤iflkenlik 

göstermektedir. Baz› torsiyon vakalar›nda fokal kan 

ak›m› mevcut iken di¤er baz› vakalarda ise intraovaryan venöz 

veya arteriyel ak›m›n tamamen yok oldu¤u saptanm›flt›r 

(fiekil 36-1B). Arteriyel ve venöz Doppler ak›m›n›n yoklu¤u, 

tan›y› güvenilir k›lmas›na ra¤men ultrasonun mevcut yetene- 

¤inden daha derin penetrasyon seviyesinde ölçüm yap›lmas›, 

uygunsuz Doppler veya öncelikli gri ölçe¤i ayarlar› ve yüksek 

filtreli vurum tekrarlama frekans› ayarlar› (PRF) nedeniyle 

yanl›fl pozitif sonuçlar elde edilebilmektedir. 19-21 Bunun tersine, 

cerrahi olarak kan›tlanm›fl torsiyon vakalar›nda ovaryan 

renkli Doppler s›kl›kla pozitif olarak bildirilmifltir. 7,8 

Ço¤u çal›flmada torsiyon de¤erlendirilmesinde, overin 

Doppler incelenmesi desteklenmektedir. Ben-Ami ve arkadafllar› 

19 venöz ak›m yoklu¤unda pozitif prediktif de¤erin 

%94 oldu¤unu, ancak venöz ak›m›n ortaya kondu¤u Doppler 

incelemelerinde ise torsiyonun yüksek olas›l›kla ihtimal dahilinde 

olmad›¤›n› belirtmifllerdir. Fleisher ve arkadafllar› 20 ile 

Lee ve arkadafllar› 21 adnekslerde arteriyel ve venöz ak›m varl›- 

¤›n›n, sonradan yap›lan cerrahi eksplorasyon s›ras›nda torsiyon 

saptanan olgularda organlar›n nihai viabilitesini belirledi- 

¤ini ileri sürmüfllerdir. Lee ve arkadafllar›n›n yapt›klar› çal›flmada 

cerrahi olarak do¤rulanm›fl 32 torsiyon vakas›n›n 28’inde 

preoperatif gri-ölçek ve renkli Doppler sonografi ile do¤ru 

olarak torsiyon tan›s› konulabilmifltir (fiekil 36-4). Ayn› çal›flmada, 

vakalar›n %57’sinde vasküler pedikül içinde hem arteriyel 

hem de venöz ak›m›n var oldu¤u ancak daha sonras›ndaki 

patolojik bulgularla veya detorsiyon sonras›ndaki klinik 

takip s›ras›nda bu 16 overin 15’nin viabl oldu¤u gösterilmifltir. 

Fleisher ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan araflt›rmada, 10 

tane cerrahi olarak do¤rulanm›fl nonviabl over vakas›nda venöz 

Doppler ak›m› gösterilememifltir. Buna ek olarak, 3 tane 

cerrahi olarak kan›tlanm›fl viabl over vakas›nda santralde venöz 

Doppler ak›m›n›n varl›¤› gösterilmifltir. Ancak bu bulgular 

Tepper ve arkadafllar›n›n 22 yapt›klar› di¤er çal›flmalarda teyit 

edilememifltir. 

Di¤er araflt›rmalarda Doppler bulgular› daha az güvenilir 

bulunmufltur. Çeflitli olgu sunumlar›nda ve retrospektif olarak 

yap›lan cerrahi s›ras›nda teflhis edilmifl adneksiyel torsiyon 

çal›flmalar›nda, overin anormal görünümünün yan›s›ra 

normal arteriyel ve venöz Doppler bulgular› saptanm›flt›r 

(fiekil 36-5). 7,8,23,24 Bir retrospektif çal›flmada, Albayram ve 

Hamper 8 15 tane patolojik olarak do¤rulanm›fl torsiyone 

overin %53’ünde arteriyel, %27’sinde ise venöz bulgular saptanm›flt›r. 

‹lginç olarak 15 vakan›n 14’ünde normal kontralateral 

overe k›yasla torsiyone overde anormal Doppler ak›m› 

saptanm›flt›r. Vanderbilt Üniversitesi’nde patolojik olarak 

do¤rulanm›fl over torsiyonunu içeren 39 hastal›k retrospektif 

çal›flmada benzer sonuçlara rastlanm›flt›r. 25 Torsiyone overli 

yirmibir (%54) hastada arteriyel, 13 hastada (%33) ise venöz 

Doppler ak›m varl›¤› gösterilmifltir.

Bölüm 37 

Tan›mlar 

Elizabeth E. Puscheck ● Michael P. Diamond ● Arthur C. Fleischer 

● Jaime M. Vasquez ● Anna K. Parsons ● Jill Herzog 

Çeviri: Dr. Faruk Buyru, Dr. Zeki Duman 

1. ‹nfertilite: bir y›l korunmas›z iliflki sonras› gebelik 

oluflmamas›. 

2. IVF (in vitro fertilizasyon): ovulasyon indüksiyonu, 

follikül aspirasyonu ve zigotun in vitro fertilizasyonu 

ile fertilize zigotun uterus lümenine 

transferini kapsayan t›bbi ifllem 

3. Ovaryen Hiperstimülasyon Sendromu (OHSS): 

Ovulasyon indüksiyonu taraf›ndan bafllat›lan over 

büyümesi ve asit semptomatolojisi ile birlikte s›v› 

yer de¤ifltirmesi ve olas› elektrolit dengesizli¤ini 

kapsayan bir grup semptom 

Bölüm 37 Jinekolojik ‹nfertilitede Transvaginal Sonografi 

J‹NEKOLOJ‹K ‹NFERT‹L‹TEDE 

TRANSVAG‹NAL SONOGRAF‹ 

G‹R‹fi 

‹nfertilite, bir y›ll›k sürede korunmas›z iliflki ile gebelik elde 

edilememesidir, çiftlerin yaklafl›k %10-15’ini etkiler ve s›kl›¤› 

giderek artmaktad›r. Son ony›lda infertilite de¤erlendirme ve 

tedavisinde çarp›c› ilerlemeler olmufltur. Ayn› zamanda, 

transvajinal sonografi (TVS) baz› jinekolojik hastal›klarla iliflkili 

olarak infertilite de¤erlendirme ve yönetiminde hayati bir 

öneme sahip olmufltur. 1,2 Transvajinal ultrason son 20 y›lda 

infertilite prati¤inde devrim yaratm›flt›r. 

Özellikle TVS’nin en büyük klinik uygulamalar› folikül 

monitorizasyonu ve rehberli folikül oosit aspirasyonudur. 

Transabdominal sonografi (TAS) ve TVS ayn› zamanda infertilitenin 

ilk de¤erlendirmesi ve rehberli embriyo transferine 

de önemli ölçüde girmifltir. ‹nfertilitenin ilk de¤erlendirmesi 

pelvis, uterin kavite ve tubal geçirgenli¤in de¤erlendirilmesini 

kapsar. Bu temel pelvik sonogram fertiliteyi etkileyen miyom, 

konjenital uterin anomaliler ve ovaryen veya tubal etyolojili 

adneksiyel kitleler (örn. Edrometriomalar, 

dermoitler, di¤er neoplazmlar ve hidrosalpenks gibi) herhangi 

mevcut bir patolojinin belirlenmesini sa¤lar. Ek olarak, bu 

temel de¤erlendirme infertilite dan›flmanl›¤›nda over rezervinin 

belirlenmesinde ve ovulasyon indüksiyonu dozunun rehberli¤inde 

çok önemli bir duruma gelmifltir. S›v› verilmesi ile 

birlikte sonografi, uterin dolufl defektlerini belirlemede ve tu- 

1011 

bal geçirgenli¤i de¤erlendirmede yard›mc› olabilir. ‹nfertilite 

ile iliflkili endometriyozis, miyom ve overkistleri gibi hastal›klar 

da TVS ile izlenebilir. Bu bölüm en s›k kullan›lan uygulamalara 

de¤inmekte ve özellikle transvajinal 

transduser/problar›n rolünü vurgulamaktad›r. 

ALETLER 

Transvajinal sonografi, pek çok durumda uterus ve overlerin 

ilk de¤erlendirmesi için seçkin bir yöntemdir. Bununla 

birlikte transabdominal taraman›n aksine, transvajinal tarama 

gelenksel olmayan görüntüleme kesitleri sunar. Ek olarak 

ilgilenilen bölgeler probtan yaklafl›k 6-10 cm ile s›n›rl›d›r ve 

transabdominal taramada oldu¤u gibi baz› olgularda pelvik 

yap›lar›n tümünün s›n›rlar›n›n belirlenmesinde global olarak 

belirlenmesinde yeterli olmayabilir. TVS tipik olarak bofl mesane 

ile yap›l›r, asl›nda dolu mesane jinekolojik yap›lara bask› 

yaparak anatomiyi bozabilir ve görüntüleri 

uzaklaflt›rabilir. TVS’de çevredeki barsak anslar› genellikle 

prob ve adneksler aras›na girmez. E¤er girerse, nazik manuel 

abdominal palpasyon veya probun manipülasyonu veya 

her ikisi birlikte komflu barsaklar› uzaklaflt›rmak için kullan›labilir. 

Ek olarak, bu teknik pelvik muayenenin devam› gibi 

kullan›labilir ve ‘ultrason rehberli¤inde pelvik muayene’ 

olarak tan›mlanabilir. Bu yaklafl›m uterus ve overler aras›nda 

adezyon ve olup olmad›¤›n› belirlemede yard›mc› olabilir. 

Overler mobil olmal› ve uterustan serbestlefltirilebilmelidir. 

Bununla birlikte, overler uterusa bitiflik ise ve TVS esnas›nda 

abdominal palpasyonla hareket etmiyorlarsa, overler 

muhtemelen uterusa yap›fl›kt›r. Bazen bu teknik, e¤er adezyonlar 

varsa hasta için hafif rahats›zl›¤a neden olur. Ek 

37.1’de donan›m ve dökümentasyon k›lavuzlar› ve infertilite 

hastalar›nda transa sonografi uygulamas› için Amerikan Ultrason 

Enstitüsü (American Institute of Ultrasound-AIUM) 

taraf›ndan önerilen k›lavuzlar› listelenmektedir. E¤imli lineer 

›fl›nl›, fazl› ›fl›nl› ve mekanik sektör olmak üzere çeflitli tiplerde 

transvajinal transduser/problar mevcuttur. Bu 

problar›n ço¤unun tarama alan› 100 derecedir. E¤imli lineer 

taray›c› problar genifl bir alan›n taramas›n› sa¤lar. Fazl› ›fl›nl› 

problar›n yan lob artefaktklar› nedeni ile imaj›n lateral görüntülenmesinde 

rezolusyon problemi olabilir. Ço¤u 

transvajinal taray›c›ya renkli Doppler yetene¤i eklenmifltir.


Renkli Doppler sonografinin eklenmesi, birçok vakan›n görüntülenmesinde 

kullan›lan termal yo¤unluklar› önemli ölçüde 

artt›rmaz ve renkli Doppler vasküler yap›lar› ortaya 

koyar. RDS damarlar›n ve pulsed Doppler tekni¤i ile araflt›r›lan 

alanlar›n spesifik seçimini sa¤lar. Ak›m, ak›ma göre relatif 

impedans› ortaya koyan dalga formu analizi ve özellikle 

baz› alanlarda relatif damar yo¤unlu¤u ile iliflkili olarak uterus 

alan›nda gösterilen renk genel de¤erlendirilmesi ile saptanabilir. 

Üç boyutlu (3D) sonografi baz› transvaginal ultrason 

problar›nda mevcuttur. Üç boyutlu sonografi uterin anomalilerin 

ve myomlar›n de¤erlendirilmesinde kullan›labilir ve 

sonohisterografiye eklenebilir. Di¤er uygulamalar araflt›rma 

aflamas›ndad›r. 

KL‹N‹K BAKIfi AÇISI VE END‹KASYONLAR 

Bir y›l korunmas›z iliflki sonras› gebe kalamama olarak tarif 

edilen infertilite, Birleflik Devletler’deki çiftlerin yaklafl›k olarak 

%10 ile %15’ini etkiler. Yafllar› 18 ile 28 aral›¤›ndaki çiftlerin 

%80’i bir y›l içinde, %10’u da takip eden bir y›l içinde 

gebe kal›r, Birleflik Devletler’deki çiftlerin %10’unda (yaklafl›k 

olarak 2.4 milyon çift) üreme bozukluklar› vard›r. Olgular›n 

üçte ikisinde infertilite kad›na ait etkenlerle, üçte 

birinde erke¤e ait etkenlerle ve yaklafl›k %25’inde birden çok 

etkenle iliflkilidir. ‹nfertilite ile iliflkisi olan jinekolojik bozukluklar›n 

en s›k görülenleri t›kay›c› tipte tüp hastal›klar› veya 

endometriyozis (%30-%50), ovulasyon bozukluklar› (%40) 

ve uterus ve serviksle ilgili etkenlerdir (%10).3 Yüzde 10 ile 

%15 kadar olguda infertilitenin nedeni belli de¤ildir. 3,4 

‹nfertilitenin bafllang›ç de¤erlendirmesi bu etkenlerin her 

birinin de¤erlendirilmesini içerir. 5,6 Çiftin t›bbi öyküsünün 

al›nmas› ve fizik muayenesinin yap›lmas›ndan sonra genellikle 

spermiyogram çal›flmas› yap›l›r, luteal dönem ortas› 

progesteron düzeyi ölçümü veya ovulasyonu tahmin eden 

setlerle ovulasyonun olup olmad›¤› hakk›nda kan›tlar toplanmaya 

çal›fl›l›r, uterus bofllu¤u ve tüplerin aç›kl›¤› hakk›nda 

(geleneksel olarak histerosalpingografi ile) bilgi edinilir, hormonal 

inceleme (Tiroid uyar›c› hormon (TSH), prolaktin ve 

bazen gonadotropinler) yap›l›r. 1990’l› y›llar›n bafllar›nda endometriyozis 

ve pelvik yap›fl›kl›klar›n de¤erlendirilmesi için 

bafllang›çta tan›sal laparoskopi yap›lmas› da bu incelemelerin 

bir parças›yd›. Ama sonografi teknolojisindeki geliflmeler ve 

gonadotropinlerle yap›lan ovulasyon indüksiyonlar› ve in vitro 

fertilizasyon (IVF) gibi baflar›l› tedaviler nedeni ile, t›bbi 

endikasyon yoksa (pelvik a¤r›, adneksiyal kitle gibi) infertilite 

incelemesinin bafllang›c›nda laparoskopik inceleme yapmak 

kullan›mdan kalkm›flt›r. 

Sonografinin infertilite tedavisi ve incelemesindeki yeri 

daha da önemli hale gelmifltir. ‹nfertilitede sonografi kullan›m›n›n 

en s›k endikasyonlar› flunlard›r: 

1. Temel pelvik sonografi 

a. Adneksler veya uterusa ait patolojileri d›fllamak 

b. Over rezervini de¤erlendirmek 

2. Uterusu, endometriyumu, uterus bofllu¤unu ve tüplerdeki 

aç›kl›¤› de¤erlendirmek 

3. Tedavi s›ras›nda follikül geliflimini izlemek 

4. Endometriyumun geliflimini de¤erlendirmek7 5. Folliküler oosit aspirasyonuna rehberlik etmek 

6. Embriyo transferine rehberlik etmek 

7. Uterus içi gebeli¤i saptamak (daha fazla tart›flma için Bölüm 

3 ve 4’e bak›n›z) 

Seyrek olarak intrafallopian transluminal gamet transferinde 

(GIFT) ve endometriyotik kistlerin de¤erlendirilmesinde 

de transvajinal sonografi kullan›l›r. 

Temel sonografi s›ras›nda konjenital uterus malformasyonlar›n›n 

tan›s› ve uterus içindeki kitlelerin de¤erlendirilmesinde 

üç boyutlu (3D) sonografiden faydalan›l›r.9 

Giriflimsel olmayan ultrasonografi yöntemi s›ras›nda en 

do¤ru sonucu alabilmek için, 3D sonografi myometriyumun 

daha fazla hiperekojen olup kontrast yaratt›¤› luteal 

dönemde gerçeklefltirilmelidir. Buna ek olarak uterus içi 

anormalliklerin ayr›nt›lar›n›n belirlenmesi için erken folliküler 

dönemde steril su veya serum fizyolojik infüzyon sonohisterografisi 

ile 3D ultrasonografi birlikte kullan›labilir. Son 

zamanlarda General Electric (GE) firmas› taraf›ndan “sono- 

AVC” isimli bir 3D sonografi teknolojisinin tan›t›m› yap›lm›flt›r. 

Bu yöntemle yap›lan 3D sonografide negatif 

görüntüleme modunda yap›lan görüntüleme ve ek yaz›l›mlar 

sayesinde overin içindeki bütün folliküller birkaç dakika içinde 

otomatik olarak ölçülmektedir. Bu teknoloji flu an mevcuttur. 

Bu sayede follikülleri ölçmek için gerekli zaman 

azal›r, stimulasyon s›ras›nda folliküllerin günlük geliflimi daha 

hassas bir flekilde ölçülebilir, ama bu teknolojinin infertilite 

merkezlerindeki etkilerini veya gebelik sonuçlar›n› 

gerçekten artt›r›p artt›rmad›¤›n› anlamak için henüz çok erkendir. 

Renkli Doppler sonografi (RDS) overlerin veya endometriyumun 

fizyolojik de¤erlendirmesi için kullan›labilir. Korpus 

luteumun içindeki tipik düflük dirençli, yüksek diyastolik 

ak›mla birlikte uterus veya endometriyal kanlanmadaki azalma 

luteal dönem yetmezli¤ine iflaret edebilir. 10 Gri ölçekte 

veya sonohisterografide endometriyal anormallikler saptand›¤› 

zaman renkli Doppler, içlerindeki damar yap›lar›n› kullanarak 

bir polip veya myomu tan›mlayabilir. Renkli Doppler 

sonografisi serum fizyolojik veya kontrast maddenin tüplere 

verilmesi ile oluflan ak›m› saptamada oldukça duyarl› oldu- 

¤undan tüpteki aç›kl›¤›n de¤erlendirilmesinde faydal› olabilir. 

Spontan Sikluslar 

‹nfertilitede yap›lan temel sonografinin önemini daha iyi 

kavramak için do¤al spontan siklusun fizyolojisini anlamak 

gereklidir. Do¤um zaman›nda k›z yenido¤an›n her bir yumurtal›¤›nda 

yaklafl›k 2 milyon oosit vard›r. Menarfl bafllad›- 

¤›nda her overde geriye 200.000 oosit kal›r. Çocuk do¤urma 

ça¤›nda yaklafl›k olarak 200 oosit yumurtlanacakt›r. Bu durum 

primer oositlerin yaklafl›k olarak %99,9’unun atreziye 

u¤rayaca¤›n› veya hiçbir zaman geliflmeyece¤ine iflaret eder. 

Oosit ve follikülün olgunlaflmas› esas olarak dolafl›mdaki folllikül 

uyar›c› hormon (FSH), lüteinlefltirici hormon (LH) seviyesi 

ve dolafl›mdaki estradiol (E2) seviyesine duyarl›d›r.

Geç sekretuvar dönemdeki hassas FSH sal›n›m› ile bafllat›lan 

olaylar zinciri, takip eden spontan siklusta 1 veya bazen 2 tane 

bask›n follikül geliflimine neden olur. Yaklafl›k 10 mm büyüklü¤üne 

eriflen 2 follikülün bir tanesinin bask›n ç›k›p 

büyümeye devam ederken di¤erinin geriledi¤ini gözlemlemek 

seyrek görülen bir olay de¤ildir. Estradiol, granuloza 

hücreleri taraf›ndan sentezlenir ve hipofizin FSH ve LH üretmesinde 

önemli geri bildirim sa¤lar. Artm›fl estradiol düzeylerinin 

LH düzeyindeki ani art›fllar› tetikleyen sürecin bir 

parças› oldu¤u düflünülmektedir. Lutenlefltirici hormon oosit 

miyozunu tekrardan bafllat›r ve dolafl›mdaki LH düzeylerindeki 

“ani art›fla” ba¤l› olarak 36 ile 40 saat aras›nda 

ovulasyon olur. Ovulasyon sonras› geri kalan follikül korpus 

luteum olur. Korpus luteumun oluflmas› ile over kist duvar›nda 

damarlanmada art›fl olur ve TV-RDS incelemesinde 

baz› kimseler bu durumu “atefl halkas›” olarak tarifler. 

Bölüm 37 Jinekolojik ‹nfertilitede Transvaginal Sonografi 

1013 

Menarfl›n bafllamas› ile ortaya ç›kan spontan sikluslar 3 ile 

5 mm aras› boylarda olan bir dizi follikülün geliflmesi ile bafllar. 

Spontan siklusta genellikle 1 veya en fazla 2 follikül 10 

mm boyuta ulafl›r. Follikül olgunlaflt›kça merkezinde s›v› birikmesi 

ve follikül duvar›ndaki granuloza hücrelerinin birikmesi 

ile günlük olarak ortalama 1.5 ile 2 mm büyümeye 

devam eder. Oositin kendisi granuloza hücreleri kümesi ile 

çevrilidir ve büyüklü¤ü yaklafl›k olarak 1 milimetredir. Bu 

çok parçal› yap›ya cumulus oophorus ad› verilir. Yaklafl›k olarak 

1 mm büyüklü¤ündedir ve seyrek olarak olgun folliküllerin 

içinde gösterilebilir (fiekil 37-1 ve 37-2B). Olgunlu¤a 

eriflmifl follikülün iç çap› 17 ile 25 mm aras›nda de¤iflir.12 Ayn› 

kiflinin olgunlaflm›fl follikül çap› bütün sikluslarda göreceli 

olarak sabittir. Olgun folliküllerde ovulasyona yak›n 

zamanlarda muhtemelen duvardan ayr›lm›fl granuloza hücreleri 

kümelerinin art›fl›na ba¤l› olarak follikül içi ekojenite- 

fiekil 37-1. Normal follikül geliflimi. A: Spontan bir siklusta sa¤ overdeki olgun follikülün transvajinal sonografisi (TVS) B: Muhtemelen korpus luteum içine 

olan bir kanamadan kaynaklanan düflük-düzeyli ekojeniteler içeren erken korpus luteumun transvajinal sonografisi (+ iflaretlerinin aras›nda) C: Ovulasyona 

ba¤l› periton içi serbest s›v›y› (*) gösteren transvajinal sonografi D: Olgun follikülün TVS ile ayr›nt›l› görüntüsü (imleçler aras›nda)

Bölüm 38 

Tan›mlar 

Bölüm 38 Sonohisterografi ve Sonohisterosalfingografi 

SONOH‹STEROGRAF‹ VE 

SONOH‹STEROSALF‹NGOGRAF‹ 

1. Sonohisterografi: kontrast madde kullanarak, 

uterusun sonografik görüntülenmesi. 

2. Sonohisterosalfingografi: Kontrast madde kullanarak, 

fallop tüplerinin sonografik görüntülenmesi 

ve fallop tüp aç›kl›¤›n›n de¤erlendirilmesi 

G‹R‹fi 

Kad›nlar›n çare arad›¤› jinekolojik problemlerin bafl›nda afl›r› 

ya da zamans›z adet kanamalar› gelmektedir. TVUSG fizik 

muayenede görülmeyen d›fl genital ve serviks üzerindeki bölgelere 

ait patolojilerin de¤erlendirilmesine olanak sa¤lar. Bu 

yolun jinekolojik tan›larda mükemmellik sa¤lamas›n›n bir 

nedeni kontrastl› ortam› kullan›yor olmas›d›r. S›v›lar uterin 

ve pelvik kavitedeki yumuflak doku anormalliklerinin lokalizasyonunu 

net tan›mlamay› sa¤lamaktad›r. Ekojenik kontrast 

ortam Doppler yard›ml› olsun yada olmas›n tubal aç›kl›¤› 

kabul edilebilir bir biçimde ortaya koyabilmektedir. Asl›nda 

sonohisterografi ve sonohisterosalfingografi transservikal 

yoldan iyotlu kontrast madde verilerek floroskopi alt›nda 

uterin kavitenin de¤erlendirildi¤i histerosalfingografinin birer 

varyant›d›r. Uterin kavitenin sonografik ve kontrasl› de- 

¤erlendirilmesi tüplerin de¤erlendirilmesi ile kombine edildi- 

¤inde sono histerosalfingografi (SONO HSG) olarak adland›r›lmaktad›r. 

“Çift kontrast” teriminin kullan›m› transservikal 

yoldan salin enjeksiyonu salinin uterin kavitenin d›fl›na ç›kmas› 

ve cul de sac’ta göllenmesini ifade etmektedir. Tubal lümen 

bu flekilde ortaya ç›kart›lm›fl olup fimbrial ucun over ile 

olan iliflkisi belirlenmifl olmaktad›r. 

Kontrast destekli TVUSG detayl› yap›sal özellikleri ortaya 

koyarken iyonize radyasyon ve iyotlu kontrast madde maruziyetini 

de engellemifl olur. Küçük bir muayene odas›nda uy- 

Daniel M. Breitkopf 

Çeviri: Dr. Ercan Bafltu, Dr. Bülent Baysal 

1043 

gulanabilir. Standart ayakl›kl› bir jinekolojik masada uygulanmas› 

önerilir. Tek bir asistan yeterlidir ve kullan›lan alet 

ve ekipman kolay ulafl›labilir, ucuzdur. 

Sonohisterografi ayr›ca histerosonografi ya da salin infüzyon 

sonografisi olarak adland›r›lmaktad›r. En önemlisi SHG 

ödemeler için bir CPT kodu içerir. SHG, HSG ile kar›flabilir. 

Bu da yanl›fl uygulama ve planlamalara yol açabilir. 

SONOH‹STEROGRAF‹ 

Transabdominal Tekni¤in Kullan›m›n›n 

Tarihsel Geliflimi 

‹ntrauterin kavitenin detaylar›n›n amniyotik s›v› ya da intrauterin 

s›v› varl›¤›nda kolay seçilebildi¤i iyi bilinen bir fleydir. 

TAUSG kullan›larak intrauterin kavitenin artifisyal s›v› varl›- 

¤›nda de¤erlendirilmesini amaçlayan çabalar efektif fakat 

kullan›fls›z bulunmufltur. 1984’te Richmann ve arkadafllar› rijit 

uterin kanülden %70 dekstran göndererek 34 hastay›, henüz 

standart HSG kullan›ma girmeden TAUSG ile de¤erlendirmifllerdi. 

Ancak onlar›n ilgi alanlar› tubal obstrüksiyona 

ba¤l› uterin kavitede olan genifllemeyi tespit edebilmekle s›n›rl›yd›. 

34 hastan›n 25’inde görülen peritoneal kavitede s›v› 

birikimi en az›ndan tek tarafl› tubal aç›kl›¤›n tabi oldu¤unu 

%97 do¤rulukla saptam›flt›r. 

Rahndoup ve arkadafllar› da benzer bir yaklafl›m› 1986’da 

L/S ve H/S yap›lacak kad›nlarda steril salin arac›l›¤›yla patolojik 

bulgular› tespit etmek için kulland›. 54 uterusun 53’ünü 

tan›mlayarak unikornuat uterus, septum, polipler ve intrakaviter 

ya da submukoz myom gibi patolojileri tariflediler. Sadece 

tek bir unikorn uterus küçük normal bir uterus olarak 

tan›mlanm›fl olup %98 sensitivite ve %100 spesivite ile intrauterin 

anomalileri tan›mlam›fl oldular. Ayr›ca posterior cul 

de sac’ta s›v› birikiminin en az›ndan tek tarafl› tubal aç›kl›¤›n 

varl›¤›n›n gösterdi¤i %100 sensitivite ve %91 spesivite ile gösterilmifl 

oldu. Tüpleri ve fimbrialar› görüntüleyebilmek için 

cul de sac’ta 100 cc s›v› göllenmesine ihtiyaç duyuyorlard›. 

Ayr›ca fundus üzerinde izole s›v› birikiminin adezyonu ya da 

cul de sac’› oblitere eden bir kitlenin varl›¤›n› gösterece¤ini


belirtmifllerdi. Kolayl›kla tan›nan hidrosalfinksler de yapt›klar› 

distal obstrüksiyon ile identifiye ediliyordu. 

Di¤er küçük seriler de abdominal USG’nin cul de sac’ta 

s›v› birikimi ile beraber kullan›m›n› tek bir görüntüleme tekni¤inde 

birlefltirmenin tek tarafl› uterin aç›kl›k için iyi bir 

yöntem oldu¤unu ancak uterin kavite için küçük bir katk›da 

bulundu¤unu desteklediler. 1.3 

Belçika’da Von Roussel ve arkadafllar› 30 uterusta dekstran 

ile yap›lan histeroskopiyi USG ve endoskopik tan› ile 

k›yaslad›. Küçük prosedürel artefaktlar d›fl›nda sadece 2 

mm’lik bir polip gözden kaçt›. 8 normal uterus tamamen 

normal olarak tespit edildi, 3 myom, 3 septum, 6 polipoid 

lezyon tan›mland›. Al›fl›lm›fl›n d›fl›nda k›rm›z› çizgilenme 

gösteren 7 uterustan 1 tanesi kanser, 3 tanesi hiperplazi, 3 

tanesi normal proliferatif endometriumdu. Kontrast madde 

ile yap›lan USG hem polipoid lezyonlar› hem de normalden 

kal›n ya da irregülar endometriumlar›n tan›mlanmas›na olanak 

sa¤lad›. Biri myometriuma gömüldü¤ü için histeroskopide 

görülemeyen 2 R‹A’n›n yeri tam olarak tespit edildi. 3 

adet septat uterus tan›s› kondu ve 2 vakada USG alt›nda rezeksiyon 

laparoskopiye göre daha baflar›l› bir biçimde gerçeklefltirildi. 

Ancak uterin distansiyon nedeniyle di¤er kanserlerin 

tan›s›nda baflar›s›z kald›. Normal gözüken 21 uterusun 

10’unda uterin kavitenin fliflirilmesi sayesinde anormallik tespit 

edildi. Ayr›ca konvansiyonel USG’nin anormal dedi¤i 9 

uterustan 5’inde de tan›y› destekledi. 

Tv-USG’nin S›n›rl›l›klar› 

Yüksek çözünürlüklü TV USG’nin yayg›n kullan›m› 1980lerin 

sonlar›na do¤ru pelvik organ görüntülenmesinde ilgi çekici 

detaylar› ortaya koymufltur. Önceleri siklik endometrial 

de¤ifliklikler ve endometrial kal›nl›¤›n normal de¤erleri sadece 

TA USG ile tan›mlanabiliyordu. 5,7 Uterin anomaliler ve sinefli 

gibi distansiyon, kanser veya hiperplaziye ba¤l› patolojik 

kal›nlaflma da ayr›ca tan›mlanabiliyordu. Günümüzde endometrium 

ve overlerin TV USG ile detayl› görüntülenmesi ile 

hormonal de¤ifliklik ya da yap›sal nedenli anormal uterin kanama, 

11,12 amenore13,15 ve infertilite16 tan›s›nda TVUSG, rutin 

kullan›ma girmifltir. 

Ama yüksek çözünürlüklü transduserlere ra¤men bir uterin 

kanaman›n nedeni her zaman görüntülenemeyebilir. Fedele 

ve arkadafllar› submukoz myom tan›s›nda HSG ve TV 

USG yi karfl›laflt›r›labilir bulsa da myom ve poliplerin ayr›m›nda 

zorlukla karfl›laflm›fllard›r. 17 Tipik olarak hiperekojen 

endometrial polipler en iyi proliferatif faz s›ras›nda görüntülenebilir. 

Ancak kendisi de ekojen olan sekratuar bir endometriumdan 

ay›rmak zor olabilir. Dolay›s›yla hipoekojen 

olan myomlar en iyi sekratuar endometrium varl›¤›nda görüntülenebilir. 

Ancak akustik gölgelenmesiyle uterin girifli ve 

kaviteyi belirsizlefltirebilir. Sinefliler ve kaviter anomaliler en 

iyi periovulatuar ve sekratuar dönemde görüntülenebilir. ‹ntrauterin 

sinefli, hematometra birikimi ile parlayabilir ama 

bazen endometrial defekt çok belirsiz olabilir. 

Datson anormal uterin kanamas› olan 45 kad›n› de¤erlendirdi 

ve 1/3’ünde yap›sal anormallikler tespit etti. 12 Zemindeki 

fonksiyonel ovulatuar anormallikleri tespit etmek 

için ovaryal ve endometrial inceleme yapt›. ‹ntermenstrüel 

kanamas› olan 3 ovulatuar hastada kal›nlaflm›fl hiperekoik 

endometrium tespit etti. Büyük olas›l›kla sekretuar endometriumun 

gizledi¤i poliplerin varl›¤› düflünüldü. 

Narayan ve Goswamy TV USG’yi infertilite tan›s›nda 

kullanmay› önerdiler ve 193 kad›n›n 183’ünde (%94) anormallik 

saptad›lar. 16 200 kad›n› sikluslar›n› histeroskopi ile 

takip ederek 1 hafta izledikten sonra periovulatuar çok tabakal› 

endometriumun intra kaviter lezyonlar› ve uterotubal 

ba¤lant›lar› en iyi gösterdi¤ini buldular. 14 hastada USG de 

non spesifik irregülarite gösterdiler ve tan›sal histeroskopi 

yapt›lar. Histeroskopide 2 tanesi normal kavite, 4 tanesi polipoid, 

2 tanesinde sinefli, 1 tanesinde septum ve 3 tanesinde 

endometrit tespit edildi. Ayr›ca USG’de gözlenen 51 submukoz 

myomdan sadece 44’ü gerçekten intrakaviterdi. 76’dan 

sinefli’den 71’i, 49’da 43 polip ve 6’da 5 septa ultrasonla gözlemlenmifltir. 

Yanl›fl pozitiflik oran› %5.5’ti. Bunlar terapötik 

cerrahi öncesinde salin infüzyonla tan›dan fayda gören 

vakalard›. 

Postmenapozal dönemdeki endometrial atrofi, do¤rudan 

bir myom ve adenomyozisin yoklu¤u fleklinde de¤erlendirmeye 

yol açar. Endometrial kal›nl›k ölçümü endometrial 

plazilerin tan›s›n› koymada etkili bir yoldur. Simith Bindman 

ve arkadafllar› postmenapozal kad›nlarda endometrial 

kal›nl›¤›n ölçümüyle ilgili 3500 kad›n ve 35 çal›flmay› bir araya 

getirerek bir metaanaliz oluflturmufllard›r. 5 mm ve üstü 

%96 sensitivite ile endometrial kanser tan›s›nda anlaml› bulunmufltur. 

Kanama ile gelen post menopozal bir kad›nda 

4.5 mm’lik endometrium kal›nlaflmas› %90 oran›nda endometrium 

ca için primer risk kabul edilebilir. 18,19 

Öncesinde kanser oldu¤u bilinen 3 olguda 7 MHZ vajinal 

USG’de çift duvar ölçüm kal›nl›¤› 3.3 ve 2 mm olan uteruslarda 

kanseri destekleyen herhangi bir bulgu tespit edilemememifltir. 

Bu nedenle atrofik endometriumlarda distorsiyon 

ya da uterin pozisyondan dolay› uygun görüntüleme yap›lamad›¤›nda, 

teknik bir hata yap›labilece¤inden gözden 

kaçan bir endometrial kanser olabilece¤i unutulmamal›d›r. 

Endometrial kavite 3 boyutlu bir yap›d›r, patolojik de¤ifliklikler 

fokal olabilir, tek tarafl› frozen kesisi anormalli¤i gözden 

kaç›rabilir, bu nedenle 3 boyutlu yap›y› kurgulayabilmek 

için multipl görüntülemeler al›nmal›d›r. Etkili kavite 

izlem yolu ise 3 boyutlu USG’nin en büyük avantaj›d›r. 

‹ncelmifl endometriumu olanlardan biyopsi örne¤i alman›n 

zor olmas› fokal alanlar›n tan›s›n›n yetersiz olmas›na yol 

açmaktad›r. Bu belki de fokal hiperplazili alanlarda da uygun 

olmayabilir. Mesela atrofik endometriumdan 2 mm’lik bir 

suction 21 ile fibröz polip ç›kart›lmas›, myom distorsiyonu 22

ya da tamoksifen kullanan kad›nlarda görülen kaviter de¤ifliklikler 

23 gibi. 

Bu yüzden endometrial kavite görüntülemesinde 

konsvansiyonel TVUSG, alt›n standart olan histeroskopik 

de¤erlendirme ile yaklafl›k efl sensitiviteye sahiptir ancak 

onun kadar spesifik de¤ildir. SHG sonografik tan›mlama lokalizasyon 

ve intrakaviter lezyonlar›n tespitine yard›m etmektedir. 

Transvaginal Sonohisterografi 

Dünya çap›nda birçok araflt›rmac› uterin kaviteye s›v› verilerek 

elde edilen görüntünün kalitesini artt›rmaya çal›flm›fllard›r. 

Genellikle uterin kaviteye ince bir kateterin ucundan steril 

salin infüze edilmesi yöntemi kullan›lm›flt›r. 1988’de Deichart 

ve arkadafllar› uterin kavitede s›v›n›n etkileri üzerine 

olan, Alman literatüründe bu konuda öncülük etmifl olan çal›flmalar›n› 

yay›nlam›fllard›r. Ama ard›ndan çal›flmay› kontrastl› 

ajanlar›n etkisi yönüne çevirmifllerdir. 25,26 

1991’de Güney Afrika’da Mitri ve arkadafllar› 8 Frenchlik 

foley kateter kullanarak SHG nin HSG den daha tan›mlay›c›, 

tan› koydurucu oldu¤unu göstermifllerdir. 27 50 tane normal 

kavite 2 metotla da görüntülenmifl ancak 9 kad›nda bu yöntemlerle 

tespit edilemeyen sadece USG ile görüntülenebilmifl, 

ekstrauterin myom bulunmufltu. Tüm submukoz myomlar 

iki metotla da tespit edilmiflti. 4 tane bifid uterus HSG taraf›ndan 

septat olarak tan›mlanm›fl, USG taraf›ndansa 3 septat 

ve 1 intramural myomlu uterus olarak tan› alm›flt›. 2 metott 

da bir adet intra uterin sineflili uterusa ortak karar vermiflti. 1 

tane HSG kontrast maddenin intravazasyonuna ba¤l› olarak 

baflar›s›z olmufltu. 

‹spanya’da Bonilla-Musoles ve arkadafllar› HSG’nin sensitivitesini 

%96 spesivitesini %97 pozitif prediktif de¤erini 

%96 negatif prediktif de¤erini %97 olarak buldu. 28 22 normal 

sa¤l›kl› kad›n 16 menometrorajili kad›n ve 16 infertil kad›n 

çal›flmaya dahil edildi. A¤r› ve stenoz nedeniyle 2 vaka d›flar›da 

b›rak›ld›. Submukoz myom, hiperplazi, sinefli ve septum 

tan›lar› konuldu. Fokal hiperplaziler d›fl›nda SHG ve histeroskopi 

tan› koyma aç›s›ndan eflit olarak de¤erlendirildi. 

Syrop ve Sahakian ‹VF öncesi USG incelemeleri s›ras›nda 

anormal görüntüleri olan 14 infertil hastaya rijit Rubin kanülü 

ve ringer laktat ya da tubal s›v› kullan›larak HSG yapm›fl ve 

polipleri, ölçümlerini, yerleflimlerini do¤ru olarak HSG ile tan›mlam›fllard›r. 

29 

Parson ve Lense anormal kanama ve HSG ya da histerektomi 

materyalinde anormal endometrial görüntülemeleri 

olan 39 hastay› rapor etmifllerdir. 30 Polipler, myom, sinefli ve 

irregüler kal›nlaflmalar (kanser ya da hiperplazi) tan›mlam›fllard›. 

Kanser – hiperplazi ayr›m› net yap›lmam›flt›. Çünkü 

ikisi de endometrial yüzeyin irregüler kal›nlaflmas› ile kendini 

gösteriyordu. SHG ile normal kaviteli olarak tan› alan 20 

Bölüm 38 Sonohisterografi ve Sonohisterosalfingografi 

1045 

infertil hasta HSG ve histeroskopi ile de normal olarak de¤erlendirildi. 

Goldstein anormal uterin kanama ile baflvuran 21 postmenopozal 

hastada SHG ile do¤ru tan›lar› koydu. 11 fokal 

lezyon tespit etti. 8’i polip 3’ü submukoz myom olarak bulundu. 

31 Geriye kalan 10 hastan›n 9’unda histeroskopi ya da 

D/C ile al›nan biyopside erken proliferatif lezyonlara rastland›. 

Di¤er bir hastada hiperplazi tespit edildi. Tamoksifen tedavisi 

alt›nda USG monitorizasyonu yap›lan 5 hastaya da 

HSG yap›ld›. Birinde kal›nlaflm›fl ve delik delik bir endometrium, 

dolay›s›yla yetersiz HSG ya da küretaj materyaline rastland›. 

‹nfüzyon sonras›nda endometrium simetrik olarak 

gözlemlenerek myometrial anormallik saptanan her olgu biyopsi 

ile do¤ruland›. 

Farquar ve arkadafllar› anormal uterin kanama ile baflvuran 

hastalar› TV USG, SHG ve HSG ile incelediler. 32 Submukoz 

fibroid tan›s› alanlar› yaklafl›k olarak 29.7 olarak buldular. 

Histeroskopi ile de benzer bir oran elde edildi. 

Dueholm ve arkadafllar› 189 kad›n› TV USG ve SHG ile 

incelediler. Ve bulgular›n› histeroskopi ve histerektomi materyalleri 

ile k›yaslad›lar. 33 Anormal kanamal› kad›nlarda polip 

tan›s› %99 sensitivite ve %72 spesivite ile kondu. Yazarlar 

SHG’nin anormal uterin kanamal› kad›nlarda güvenilir bir 

tan› yöntemi oldu¤unu kararlaflt›rd›lar. Benzer flekilde 

Krample ve arkadafllar› anormal uterin kanamal› 100 hastada 

TV USG, sonografi, SHG ve operatif HS’yi k›yaslad›lar. 34 Fokal 

intrauterin patolojilerin taramas›nda SHG nin kullan›m›n› 

tek bafl›na TV USG kullan›m›na göre tan›sal olarak daha 

de¤erli buldular. Histeroskopi ile görüntülemede SHG’nin 

bulgular›n›n d›fl›nda farkl› bir görüntüye rastlanmad›. Sonuç 

olarak 5 mm’den daha az endometrial kal›nl›¤› olmas›na ra¤men 

anormal uterin kanama ile baflvuran kad›nlarda SHG ile 

görüntülenen ancak TV USG’nin gözden kaç›rd›¤› %20 oran›nda 

intrakaviter patoloji oldu¤u tespit edildi. 35 

SHG’nin Endikasyonlar› 

En belirgin endikasyonu anormal uterin kanaman›n nedenini 

tespit etmektir. Ana kontrendikasyon ise bilinen ya da flüpheli 

intrauterin gebeliktir. Ço¤u vakada periovulatuar dönemde 

yap›lan SHG’nin daha h›zl› tan› koydurdu¤u tespit 

edilmifltir. Anormal hormonal profiline ba¤l› olan disfonksiyonel 

uterin kanamalar ço¤unlukla anovulasyon ve dolay›s›yla 

periovulatuar multi katmanl› endometriumun yoklu¤u ile 

sonuçlan›r. Endometrium asimetrik, afl›r› kal›nlaflm›fl, ya da 

zorla görüntülenebilir oldu¤u zaman SHG anatomiyi oldukça 

netlefltirebilir. Tabi afl›r› kanama sonucu oluflan p›ht›lar 

kar›fl›kl›¤a yol açmamak için öncelikle uzaklaflt›r›lmal›d›r. 

Endometrial kitlelere tan› konmas›nda as›l yöntem D/C 

ya da ofis biyopsi ile al›nan örnekten histolojik örnekleme oldu¤u 

için SHG problemin fokal mi global m› oldu¤unu ay›rt

Bölüm 39 Transvajinal, Transperineal ve Transrektal Sonografi ile Yap›lan ‹fllemler 

Bölüm 39 

Tan›mlar 

TRANSVAJ‹NAL, TRANSPER‹NEAL 

VE TRANSREKTAL SONOGRAF‹ ‹LE 

YAPILAN ‹fiLEMLER 

1. Kompleks yumurtal›k kistleri: Basit morfoloji d›fl› yap›ya 

sahip olan her türlü kist. 

2. Ektopik gebelik: Normal endometriyal yer d›fl›nda oluflan 

her türlü gebelik. 

3. Ekstraembriyonik kolum: Koriyon içinde olmas›na ra¤men 

amniyotik boflluk aras›nda olan erken gebeli¤in 

bir k›sm›. 

4. Multi-fetal gebelik redüksiyonu: Herhangi bir gebelikte, 

fetüs say›s›n› daha az ve istenen bir say›ya indirme 

prosedürü. 

5. Peritoneal inklüzyon kisti: Genelde genifl, multi-lokülasyonlu 

s›v› ve pelvik yap›fl›kl›k koleksiyonu. 

6. Basit yumurtal›k kistleri: Anekoik, ince, düzgün duvarl›, 

septasyonsuz ve duvar düzensizlikleri olmayan yumurtal›k 

kistleri. 

G‹R‹fi 

Vajinal ultrasonografi tekni¤i ve ekipman›ndaki güncel geliflimler 

sayesinde vajinal ultrason rehberli¤indeki i¤nesel ifllemler, 

bir çok olguda abdominal yoldan geçmiflten beri 

uygulanan giriflimlerin yerini alm›flt›r. Muhakkak ki, amniyosentez 

gibi ifllemler her zaman abdominal yoldan uygulanacakt›r. 

Fakat özellikle in vitro fertilizasyon ve insan 

yumurtas› toplanmas›ndaki gibi yard›mla üreme tekniklerindeki 

belirgin de¤ifliklikler, vajinal ultrason rehberli¤indeki 

teknikler için flartlar›n olgunlaflmas›n› sa¤lam›flt›r. Günümüzde 

halen uygulanmakta olan yada üzerinde deneysel olarak 

çal›fl›lmakta olan vajinal ultrason rehberli¤indeki çeflitli 

i¤nesel ifllemleri ve bugüne kadar kazan›lm›fl olan deneyimi 

tan›mlamak bu bölümün amac›n› oluflturmaktad›r. 

GENEL KAVRAMLAR 

1974’de Smith ve Bartrum’un1 bat›n içi absenin perkutan yol 

ile aspirasyonunu, Gerzof ve arkadafllar›n›n ise ultrasonografi 

eflli¤inde abdominal kateter yerlefltirerek pürülan koleksiyon 

drenaj›n› 2,3 gerçeklefltirmesinden beri ultrasonografi 

eflli¤inde yap›lan ifllemler hem diagnostik, hem terapötik 

amaçlarla kullan›lmaktad›r. Bu ifllemlerin klasik cerrahi anla- 

Jodi P. Lerner ● Ana Monteagudo 

● Ilan E. Timor-Tritsch ● Arthur C. Fleischer 

Çeviri: Dr. Ercan Bafltu, Dr. Cemil Akgül 

1063 

y›fla olan üstünlükleri: teknik olarak uygulaman›n kolay olmas›, 

kullan›lan i¤nenin do¤ru yere yerleflimi, çevre organlarda 

nadiren yaralanma olmas›, tafl›nabilir olmas›, ucuz olmas›, 

bunlar›n hepsine ilave olarak hastan›n memnuniyeti ve rahat› 

fleklinde s›ralanabilir. Nadir olmakla beraber olas› riskleri: 

kanama, enfeksiyon, baflka organlar›n delinmesi ve ço¤ul gebelik 

redüksiyonundaki düflük geliflmesi halidir. 

Delme ifllemi, ‘ultrason’ ekran›ndaki sadece iki boyutlu 

görüntüde de¤il, üç boyutta gerçekleflir. Bu üçüncü boyut, sesin 

özelliklerinden dolay› probun fokal kaplama alan›nda en 

incedir ve transduser kristalinin frekans› ile ters orant›l›d›r. 

Bu kavram dilim kal›nl›k artefakt› olarak adland›r›l›r ve 

operatörün görüntüye ait üçüncü boyutu dikkate almas› gerekti¤i 

anlam›na gelir: Bazen i¤nesel giriflimler s›ras›nda i¤nenin 

ucu hedeflenmifl yap›n›n içinde görülürken, gerçekte 

görüntülenen yap›n›n önünde yada arkas›ndad›r. 

TEMEL B‹LG‹LER 

Delme ifllemi abdominal yoldan yap›laca¤› zaman i¤ne rehberi 

kullan›m› yada serbest el tekni¤i olmak üzere iki teknikten 

biri kullan›l›r. ‹¤ne bir vücut bölümüne yönlendirilecek 

ise, operatör s›kl›k ile transabdominal i¤ne rehberi kullan›r. 

‹¤ne tutuluflunda ve onu görüntü alan›nda tutmada sa¤lad›¤› 

kolayl›kla, serbest el tekni¤i giderek artan tecrübe ile baflar›l› 

bir biçimde kullan›lmaktad›r. Bununla beraber bu tekni¤e ait 

bir s›n›rlama vard›r ki, nadiren i¤nenin ucun haricindeki görüntüsü 

i¤nenin transvers kesitidir ve i¤ne ucunun o anda ki 

yeri operatör taraf›ndan bilinmeyebilir. Delme ifllemi abdominal 

yoldan yap›l›yorsa i¤ne ucunu bulmak üzerek tarama 

sahas›nda h›zla yeniden uyum göstermek gerekebilir. 

Delme ifllemi transvajinal yoldan yap›l›yor ise, prob ve i¤nenin 

k›s›tl› mobilitesi serbest el tekni¤ini s›k›c› hale getirir. 

Prob eksenine tutturulmufl sabit bir i¤ne rehberi görüntü alan›ndaki 

i¤nenin tüm uzunlu¤unca daha kolay görüntülenmesini 

ve do¤ru i¤ne yerleflimininin daha iyi kontrolünü 

sa¤lar. Yeni gelifltirilen otomatik yayl› delici alet (Labotect, 

Götingen, Germany) laboratuvar›m›zda i¤ne rehberi kullan›m› 

ve manuel inersiyon tekniklerinin yerini alm›flt›r (fiekil 

39-1). Bu alet vajinal probun eksenine sabitlenerek, güvenlik


fiekil 39-1. Vajinal proba ba¤lanm›fl otomatik delme aleti. 1. ‹¤ne. 2. ‹¤ne 

yön gösterici. 3. Derinlik göstergeci. 4. Trigger. 5. Güvenlik dü¤mesi. Ufak 

resim: Santimetreli biyopsi rehberi. 

ve kesinlik sa¤layarak anestezi veya analjezi kullanmadan 

yüksek h›zl› serbestlefltirici mekanizmalar› ile a¤r›s›z ifllemleri 

gerçeklefltirmektedir. Bir yaz›l›m program›n›n sa¤lad›¤› kesik 

çizgili yönlendirme fonksiyonu ekranda görünerek 

biyopsiye rehberlik yapar. Bu rehber, yeterli penetrasyon için 

geçerli olan derinli¤i ölçer ve buna göre delici aletin derinli¤i 

ayarlan›r. Aletin üzerindeki tetik serbestlefltirildi¤inde (uygun 

olan i¤neler no: 16, 19 ve 21) i¤ne istenen alana tatbik 

edilmifl olur ve aspirasyon veya enjeksiyon ifllemi gerçeklefltirilebilir. 

Tarihsel olarak, bu teknik ilk kez yard›mla üreme 

teknikleri programlar›nda ovum toplanmas› için kullan›lm›flt›r 

(4), fakat her yeni folikül aspirasyonu için yeni bir iflleme 

ihtiyaç oldu¤undan dolay› k›sa zamanda terkedilmifltir. 

Transvajinal prob rehberli¤i ve kontrolünde i¤ne uygulan›fl›nda 

yüksek titizli¤in gösterildi¤i bölümümüzde, otomatik 

delici aletlerin kullan›m› elzem görülmektedir. 5-10 ‹¤nenin 

yüksek h›zla girmesinden dolay› a¤r›s›z olan bu teknikte 

anestezi ve analjezi kullan›lmaktad›r. ‹n vitro olarak i¤nenin 

uygulama güvenli¤i test edildi¤inde 1-2mm olarak bulunmufltur. 

‹¤nenin rölatif olarak daha yavafl ileri hareketinin 

hedefe do¤rudan penetre olmak yerine mobil organlar› itmesinden 

ötürü, manuel i¤ne uygulamas› daha az güvenilir ve 

potansiyel olarak daha a¤r›l›d›r. Manuel giriflimin uyguland›- 

¤› birçok olguda analjezi kimi zaman da lokal anestezi kullan›l›r. 

Bu ifllemde parenteral yol ile Meperidin (25 ile 50mg) 

ve Diazepam (5 ile 10mg) verilir. Delinecek olan alana yak›n 

vajinal mukozaya i¤ne rehberi yard›m›yla %1’lik lidocaine 

lokal olarak 2-3 ml enjekte edilir. 

TEKN‹K 

Burada yayg›n delme ifllemlerinin ço¤unda kullan›lan teknik 

hakk›nda genel bilgi verilmifltir. Ancak birçok ifllem farkl› 

protokoller gerektirmektedir. Bunlar›n hepsi ayr› ayr› tart›fl›lacakt›r. 

Delme ifllemi, s›kl›kla probun eksenine tutturulmufl i¤ne 

rehberi ile 5.0-7.5 Mhz’lik vajinal probun rehberli¤inde yap›l›r. 

Birçok flirket tek kullan›ml›k i¤ne rehberlerini ve eklerini 

tavsiye etmektedir. Ancak, biz her kullan›mdan sonra otoklavda 

sterilize edilen çelik aletleri kullanmaktay›z. Yaz›l›m 

programlar›n›n gerçeklefltirdi¤i sabit ‘biyopsi rehberi’ çizgisi 

ultrason ekran›nda görünür ve i¤nenin derinli¤ini ölçmek 

için operatöre cm olarak bir ölçek verir (fiekil 39-1). ‹fllemin 

özelli¤ine ba¤l› olarak 14-21 numara aras›nda i¤neler kullan›l›r. 

‹fllemde uygun olan en ince i¤ne kullan›lmaktad›r. ‹yi bir 

görüntüleme için kullan›lan alette ‘zoom’ fonkisyonu bulunmal›d›r. 

Yak›n zamanda zor dilatasyon ve küretaj vakalar›nda, intrauterin 

araç yerlefltirildi¤inde ve servikal serklaj ifllemlerinde 

transrektal ve transperineal ultrasonografinin rehberli¤i 

yararl› bulunmufltur. Bu ifllemin temel tekni¤i ve uygulanmas›, 

delme ifllemleri detayl›ca anlat›ld›ktan sonra bu bölümün 

sonunda tart›fl›lacakt›r. 

Hastaya ifllemden önce bilgi verilmeli, hastan›n izni yaz›l› 

olarak al›nmal›d›r. Ço¤ul gebelik redüksiyonu, ektopik gebelik 

ponksiyonu gibi özel ifllemlerde özel olarak haz›rlanm›fl 

hasta izin formlar› kullan›l›r. 

Yap›lan ifllem, resim veya video ile kaydedilmelidir. ‹¤ne 

ç›kart›ld›ktan sonra muhtemel bir kanamay› saptamak amac› 

ile pelvik yap›lar ve Douglas 10 dakika veya gerekli bir süre ile 

izlenmelidir. Hasta 2-3 saat gözlemden sonra daha önce saptanamam›fl 

bir komplikasyonu yada bir kanamay› belirlemek 

amac› ile tekrar ultrasonografi ile de¤erlendirilmelidir. Yap›lan 

ifllemi anlatan ayr›nt›l› bir rapor yaz›larak ifllem bitirilmelidir. 

TRANVAJ‹NAL DELME ‹fiLEMLER‹ 

En çok kullan›lan delme ifllemleri, endikasyonlar› ve özel uygulama 

alanlar› belirtilerek k›saca tan›mlanacakt›r. 

1. Yard›mc› üreme tekniklerinde transvajinal delme kateterizasyon 

ifllemi 

2. Over kisti ponksiyonu 

3. Ço¤ul gebelik redüksiyonu 

4. Ektopik gebelik tedavisi 

5. Pelvik (s›v›) içeri¤inin drenaj› 

6. Kuldosentez 

7. Kalosentez 

Yard›mc› Üreme Tekniklerinde Transvajinal 

Delme/Kateterizasyon ‹fllemleri 

Oosit Toplanmas› 

Rutin transabdominal ve transvesikal folikül aspirasyonundan 

sonra ilk transvajinal delme ifllemi oosit toplanmas› amac›yla 

olmufltur. Transvajinal oosit toplanmas› tüm dünyaca 

tercih edilen bir tekniktir. 11-14 Bu teknikte vajinal proba i¤ne 

rehberi tutturulmufltur ve ‘real time’ ultrason eflli¤inde i¤ne

Bölüm 39 Transvajinal, Transperineal ve Transrektal Sonografi ile Yap›lan ‹fllemler 

fiekil 39-2. Oosit aspirasyonu. A: Çoklu folikülle stimüle olmufl yumurtal›k. B: Folikülün aspirasyonu. C: Tam aspire olmufl yumurtal›k. 

yönlendirilebilmektedir. 15,16 (fiekil 39-2). Baz› programlarda 

vajinal prob eksenine tutturulmufl otomatik yayl› delme aleti 

kullan›lmaktad›r.+ 

Pelvik bir damar›n delinmesi ya da ifllem sonras› pelvik 

enfeksiyon gibi komplikasyonlar az da olsa delme ifllemi sonras› 

görülebilmektedir. 17-20 1996’da Coccia ve arkadafllar› 

transvajinal oosit toplama ifllemi görmüfl bir hastan›n dermoid 

kist rüptürü sonras› yaflad›¤› akut bat›n komplikasyonunu 

paylaflm›fllard›r. 21 Vajinal perforasyon ve rektus k›l›f› 

hematomu gibi komplikasyonlar da literatürde paylafl›lm›flt›r. 

22,23 

Ludwig ve arkadafllar›, 100 oosit toplama ifllemi sonras› 

hastalar›n operasyon öncesi ve sonras› komplikasyonlar›n› 

prospektif olarak de¤erlendirmifltir. Sedasyona veya genel 

anesteziye ba¤l› hiçbir komplikasyon bulmam›fllard›r (24). 

%2,8’de vajinal kanama görülürken, hiçbir bat›n içi kanama 

vakas›na rastlanmam›flt›r. Bir tane üretral lezyon görülmüfltür. 

Pelvik enfeksiyona hiç rastlanmam›fl, bir hastada aç›klanamayan 

atefl olmufltur. A¤›r ovaryan hiperstimülasyon 

sendromu (OHSS) hastalar›n %2,7’sinde görülmüfltür. Hastalar›n 

ço¤u oosit toplanmas›n› iyi tolere edebilmiflken, ifllem 

sonras› hastalar›n %3’ü a¤›rla çok a¤›r efli¤inde a¤r›, hastalar›n 

%2’si ise ifllemden 2 gün sonra dahi a¤r› flikayetinde bulunmufllard›r. 

Toplanan oosit say›s›n›n artmas›yla a¤r› 

seviyeside artm›flt›r. 

Shalev ve arkadafllar› transvajinal sonografi eflli¤inde oosit 

aspirasyonundan 3-5 gün sonras›ndaki s›v› hacmini incelemifltir. 

25 S›v› hacminin a¤r›, muhtemel intraperitoneal 

kanama, OHSS oluflumu ile ilintili olabildi¤i bilinmektedir. 

Pelvik kan hacmi, üç boyutlu ulturason arac›l›¤› ile, aspirasyondan 

3-5 saat sonra, embriyo transferinden önce (toplamadan 

2-3 gün sonra) ölçülmüfltür. Tüm çal›flma verileri 

sabit tutuldu¤unda, oosit say›s›n›n ve serum östradiol seviyelerinin, 

pelvisteki s›v› miktar› tahmininde önemli ölçütler oldu¤u 

görülmüfltür. ‹ki boyutlu ultrason kullan›lsayd›, s›v› 

1065 

hacmi tahmininde en iyi ölçütün pelviste taranm›fl s›v›n›n eni 

oldu¤u belirlenmifltir. Bu çal›flma grubu, transvajinal oosit 

toplanmas› sonras› pelviste olan kan toplanmas›n›n klinik 

olarak kabul edilebilir limitlerde oldu¤u karar›na varm›fllard›r. 

Bu ç›kar›m ifllem sonras› bak›m›n iyileflmesinde önemli 

faydalar sa¤lar. 

Fertilize Oositin ‹ntrauterin Transferi 

Bu ifllem kesinlikle bir delme olay› olmasa da, burada bahsedilme 

nedeni embriyo transferinin yönlendirilmesinde transvajinal 

ultrasonografinin (TVS) nadiren kullan›lmas›d›r. 

Birçok merkez bu ifllem esnas›nda ultrason kullanmamaktad›r. 

E¤er kullan›rsa da, uygulama kolayl›¤›ndan ve eksternal 

os manüplasyon ile daha az ilgili olmas›ndan ötürü s›kl›kla 

transabdominal ultrasonografi tercih edilen yöntem olmaktad›r. 

26 Transvajinal prob kullan›larak embriyonun do¤rudan 

myometrimu geçerek kavite içine transferi nadiren ugulanmaktad›r. 

27,28 

Tubal Kateterizasyon veya Embriyo Transferi 

Transvajinal ultrason rehberli¤inde kateter serviksten ilerletilerek 

fallop tüplerine eriflilebilinir29 ve bu flekilde diagnostik 

veya terapötik teknikler uygulanabilir. Tubal aç›kl›¤›n tan›s› 

enjekte edilen s›v›n›n pelviste görülmesi ile konulabilir. 30 Fertilize 

ovum tuban›n ampulla k›sm›na tafl›nabilir. 31,32 Otoritelerin 

bir k›sm› transvajinal yaklafl›mdan tatmin olmamakta 

ve transabdominal yolu tercih etmektedirler. 33 

Over Kisti Ponskiyonu 

Over kisti ponksiyonu, tüm delme ifllemleri aras›nda muhtemelen 

en kolay olan›d›r ve bu tekni¤in uyguland›¤› en yayg›n 

endikasyonlardan birisidir. Teknik olarak kistin merkezi hedeflenir, 

i¤ne yerlefltirilir ve ucunun yavaflça fulan sonolüsen 

yap›n›n ortas›nda kalmas› sa¤lanarak tüm aspirasyon boyunca 

izlenir (fiekil 39-3). Teknik olarak oldukça iyi tolere edilir

Bölüm 40 

Tan›mlar 

1. Balonlaflma: valsalva s›ras›nda levator hiatusun 25 

cm 2 veya daha fazla genifllemesi, 

2. Mesane boynununda afla¤›ya do¤ru inifli (mobilite): 

maksimal valsalva ile mesane boynunun semfizden 

kaudal yönde inmesi, 

3. Detrusor duvar kal›nl›¤›: mesane duvar kal›nl›¤›n›n 50 

ml alt›nda bir idrar völümünde fundusda mukoza-periton 

mesafesi aras› ölçümü, 

4. Hunileflme: valsalva ile mesane boynunun aç›lmas›, 

5. Levatorun Ayr›lmas›: puborektal kas›n pelvis yan 

duvar›na (inferior ramus pubislere) yap›flt›¤› yerden 

ayr›lmas›, 

6. Levator Hiatus: semfiz pubis ve inferior pubik ramuslar 

önde, arkada ve yanlarda puborektal kas yap›lar› 

aras›ndaki minimal aç›kl›k düzlemi, 

7. Gerçek Rektosel: valsalva ile vaginaya rektal muhtevan›n 

hernizasyonuna neden olan, anal kanal ve rektal 

ampulan›n birleflti¤i yerde ön rektal duvar›n 

90°’lik bir aç›lanma ile oluflturdu¤u divertukulum. 

Hans Peter Dietz 

Çeviri: Dr. Önay Yalç›n 

Bölüm 40 Pelvis Taban› Ultrasonografisi 

PELV‹S TABANI ULTRASONOGRAF‹S‹ 

G‹R‹fi 

Kad›n pelvik organ prolapsusu, üriner ve fekal inkontinans ve 

defekasyon disfonksiyonlar›n›n araflt›r›lmas›nda görüntülemenin 

bir temel tan›sal yöntem olarak yerini almas› 20 y›l› aflan 

bir süreç gerektirmifltir. Hekimler, pelvis taban› fonksiyon ve 

anatomisinin sadece klinik olarak de¤erlendirilmesinin çok yetersiz 

olaca¤› gerçe¤ini anlamakta geç kalm›fllard›r. Muayene 

ile elde edilen bilgiler sadece yüzey anatomi odakl› oldu¤u ve 

gerçek yap›sal anamalileri de¤erlendirmedi¤i için yetersiz kalmakta 

ve pelvis rekonstrüktif cerrahiden sonra rekürrenslere 

s›k olarak rastlanmaktad›r. 1 Klinisyenlerin pelvis taban ultrasonografisi 

konusundaki fark›ndal›¤›, bir uzmanl›k dal›ndan 

di¤erine de¤iflmektedir; obstetrik-jinekoloji uzmanlar›n›n günümüz 

jenerasyonunun tümü ultrasonografik görüntüleme ile 

birlikte yetiflti¤i için ürolog ve kolorektal cerrahlara göre daha 

avantajl› görünmektedirler. Ultrasonografi hem obstetrik hem 

de jinekolojinin hemen bütün klinik de¤erlendirmelerinde yerini 

alm›fl olan bir yöntemdir; dolay›s›yla bu durum niye ürojinekoloji 

ve kad›n ürolojisi için gerçek olmas›n? 

1087 

Teorik olarak, bir çok olguda, klinik de¤erlendirme becerileri 

görüntülemeyi gereksiz k›lacak kadar gelifltirilmifl olabilir. 

Ancak bugün için bu durum söz konusu de¤ildir ve görüntüleme 

tekniklerinin yard›m› ile gerçek sorunun ne (ve nerede) 

oldu¤unu gösterene kadar da mümkün görünmemektedir. 

Buna bir örnek vermek gerekirse; vaginal do¤um ve prolaps 

aras›ndaki gözden kaçan iliflki; pelvis yan duvar›ndan puborektal 

kas›n anteromedial yönünde ayr›lmas›na neden olan 

major levator travma; 2,3 Bu durum palpasyonla fark edilebilir; 

ancak levator travma bulgusunun palpasyonu önemli bir beceri 

ve ö¤renim gerektirir, 4-6 tercihen görüntüleme ile teyit 

edilmelidir. Do¤al olarak, görüntüleme ile tan›lama tekrar› 

mümkün oldu¤u için palpasyonla tan›lamaya göre daha uygun 

6 ve ö¤retilmesi de daha kolayd›r. Levator travma veya 

anormal gerilme (“balonlaflma”) flüphesi varsa pelvik taban 

görüntüleme endikasyonu da vard›r. (Tablo 40-1) 

METODOLOJ‹ VE ENSTÜRÜMANTASYON 

‹ki Boyutlu Görüntü 

Translabial pelvis taban› ultrasonografisi için temel gereçler; 

cine loop fonksiyonuna sahip B mode kapasitesi olan iki boyutlu 

(2D) ultrason (US) sistemi, 3.5-6 MHz curved array 

transduser ve bir video printerden ibarettir. Midsagittal bir 

görüntü elde etmek için 3.5-8 MHz frekans aral›¤›nda, genellikle 

curve array transduser; bir eldiven, kondom veya ince 

plastik bir k›l›fa sar›ld›ktan sonra perineye uygulan›r. (fiekil 

40-1) ‹ntrakaviter uygulamalarda oldu¤u gibi transduserin 

sterilizasyonun gereksiz oldu¤u genelde düflünülmektedir. 

Kendi prati¤imizde her hastadan sonra transduser alkolle silinerek 

temizlenir, ancak uygulamada düzenlemeye göre 

farkl›l›klar olabilir. 

Pudralanm›fl veya baflka türlü kaplanm›fl eldivenlerle görüntü 

kalitesi bozuldu¤u için yan›lmalara neden olur ve bundan 

kaç›n›lmal›d›r. De¤iflik prob k›l›flar›n› uygulama kolayl›¤› 

ve elde edilen görüntü kalitesi aç›s›ndan de¤erlendirmek uygun 

olur. Görüntüleme genellikle dorsal litotomi pozisyonunda, 

kalçalar fleksiyonda ve hafifçe abdüksiyon durumunda veya 

ayakta iken yap›l›r. Hastalar, topuklar›n› kalçalar›na yak›n 

tutmal› ve daha sonra kalçalar›n› pelvis e¤imini artt›racak flekilde 

kayd›rmal›d›rlar. Mesanenin dolulu¤u duruma göre ayarlanmal›d›r; 

genellikle muayene öncesi boflalt›lmas› tercih edilir. 

Rektumun dolulu¤u tan›sal do¤rulu¤u olumsuz etkiler ve bazen 

barsa¤›n boflalt›lmas›ndan sonra yeniden de¤erlendirme 

gerektirebilir. Labiumlar›n ayr›larak iki yana itilmesi görüntü


Tablo 40-1 

PELV‹S TABANI ULTRASON 

END‹KASYONLARI 

Tekrarlayan üriner sistem infeksiyonlar›, 

Afl›r› aktif mesane semptomlar›: s›k›flma, s›k idrara ç›kma, nokturi, 

ve/veya s›k›flma inkontinans›, 

Stres üriner inkontinans, 

Fark etmeden idrar kaç›rmas›, 

Mesane kaynakl› a¤r›, 

Persistan dizuri, 

Miksiyon disfonksiyonlar› semptomlar›: idrar boflaltmada güçlük, 

yavafl idrar ak›m›, ›k›narak idrar yapma, kesik kesik idrar yapma, 

Pelvik organ prolapsusu semptomlar›: Kitle hissi veya afla¤›ya do¤ru 

bas›nç hissi, 

Defekasyon güçlü¤ü semptomlar›: Ik›narak d›flk›lama, kronik 

konstipasyon, vaginal veya perineal dijitasyon ve barsa¤›n tam 

boflalt›lamad›¤› hissi, 

Fekal inkontinanas, 

‹nkontinans veya prolapsus cerrahisi sonras› geliflen pelvik veya 

vaginal a¤r›, 

‹nkontinans veya prolapsus cerrahisi sonras› geliflen vaginal ak›nt› 

veya kanama, 

Disparoni, vaginal gevflekli¤e ba¤l› seksüel disfonksiyon. 

kalitesini artt›rabilir; bu durum en iyi gebelikte söz konusudur. 

Menapozal kad›nlarda belirgin atrofi, dokular›n muhtemelen 

de¤iflik derecede hidratasyonuna ba¤l›d›r; ve sonucu olumsuz 

etkileyebilir. Vaginal skar dokular› da görüntüyü bozabilir, buna 

karfl›l›k obezite gerçekte bir problem oluflturmaz. 

‹leri derecede bir atrofi söz konusu de¤ilse transduser, perine 

ve semfiz pubise herhangi bir rahats›zl›¤a yol açmadan 

s›k›ca uygulanabilir. Neticede önde semfiz pubis, uretra, mesane 

boynu, vagina, serviks ve rektumla anal kanala ait görüntüler 

elde edilir (bak›n›z fiekil 40-1). Anorektal bileflkenin 

posteriorundaki hiperekojenik alan, levator plate sentral bölümünü 

gösterir, örne¤in: puborektal kas, kul-de sak içinde 

az miktarda s›v›, ekojenik intraperitoneal ya¤ veya peristaltik 

hareketlerle ince barsaklarla dolu olarak görülebilir. Parasagital 

veya transvers görüntüler ek bilgiler verebilir, örne¤in; 

levator an› kas› ve arkus tendineus levator aniye insersiyonu 

veya implantlar›n görüntüleri elde edililebilir. 

Sismfisis 

Kranial 

Midsagital plan görüntü oriyentasyonuna ait fikir birli- 

¤i olmamas›na ra¤men otörler konvansiyonel transvaginal 

ultrasona benzer yöntem (sola kranioventral sa¤a dorsokaudal 

yönde) tercih ederler. Üç boyutlu (3D) ve dört boyutlu 

(4D) ultrason sistemlerinde de bu uygulama daha 

kullan›fll›d›r. 

Üç Boyutlu/Dört Boyutlu Görüntü 

Pelvis taban› görüntülemesinde, 4D ultrasonun uygulamaya 

girmesi büyük de¤iflikliklere yol açm›flt›r. 4D ultrasonunun 

Obstetrik-Jinekoloji alan›nda tan›ya olan katk›s› tart›flmas›z 

di¤er bütün branfllara göre daha fazla olmufltur. Bunun bafll›ca 

sebebi 4D ultrasonun, geçmiflte intrakavital transduserlerle 

sa¤lan›ndan kat kat üstün bir flekilde ve kolayl›kla aksial 

planda görüntü sa¤layabilmesidir. ‹stirahatte 70 derece veya 

üzerindeki aç›kl›k ve uyum aç›lar›nda tek volümde, semfiz 

pubisle bütün levator hiatus, üretra, paravaginal dokular, vagina, 

anorektum, pelvik yan duvarlardan arka yönde anorektal 

bileflkeye kadar uzanan levator ani kas›n› içine alana ait 

görüntü elde edilebilmektedir. 

3D/4D pelvis taban› ultrasonu temel gereksinimi,belirli 

bir volümde mesafe ve alanlar› ölçebilen ve setlerine ulaflma, 

düzeltme ve analiz edebilen bir sistemi içeren ultrasonografi 

olmas›d›r. Bu kapsamda motorize ve eksternal pozisyon 

sensörü ile serbest elle verilere ulafl›m söz konusudur 

ki, asl›nda son seçenek flimdilerde modas› geçmifl olarak de- 

¤erlendirilmektedir. Zaman›m›zda 3D problar› ço¤u zaman 

mekanik sektör teknolojisi ile 3-8 MHz elektronik curved 

array kombine tiplerinden oluflmaktad›r ki,bu vizyon alan›n 

h›zla motorize taranmas›n› sa¤lar. Görünen o ki gelecekte 

bu transduserler, elektronik 3D arraylar veya daha 

h›zl› görüntü elde etme özelli¤ine sahip matrix transduserler’e 

b›rakacaklard›r. 

Asl›nda yeterli 3D görüntü sa¤layabilen herhangi bir abdominal 

obstetrik prob uygun görüntü elde etme aç›s› ile (örne¤in 

700 veya üstü) bütün levator hiatusu görüntüleyebilir . 

Optimal olarak 80-85 derecelik ulafl›m aç›s› ile volümler elde 

edilebilir ve en az 5 saniye depolayabilir. Bu daha sonra de- 

Üretra Vagina 

Mesane 

Uterus 

Kul de sak 

Anal 

kanal 

Ampulla 

rekti 

fiekil 40-1. Translabial/perineal ultrasonografi, midsagital plan.Transduserin yerlefltirilmesi (solda) ve görüntü 

alan› (sa¤da) (Dietz HP. Pelvic floor ultrasound. ASUM Ultrasound Bulletin 2007; 10: 17-23, izniyle).

¤erlendirme için sistemin hard diskinde peflis›ra gelen volümlerin 

biriktirilmesine uygundur. 

Görüntü Elde Etme fiekilleri 

Günümüzde 3D ultrason sistemlerinde kullan›lan 2 temel 

görüntü elde etme fleklini (fiekile 40-2’de) bulmak mümkündür. 

Multiplanar veya orthogonal görüntü modu ile bofllu¤u 

bafltan bafla cross-sectional planda göstermesi flüphelidir. 

Pelvik taban›n en yeterli görüntüleri midsagital (üst sol), koronal 

(üst sa¤da) ve aksial (alt sol) planlarda elde edilir. 3D 

ultrasonda ister görüntü elde etmede, isterse daha sonra offline 

aflamas›nda görüntü planlar› ve kalitesini artt›rmak tamamen 

kifliye özgüdür. Örne¤in levator ani hafifce ventrokaudalden 

dorsokranial yönde e¤ildi¤i için genellikle aksial 

planda de¤erlendirilmesi gerekir. 

Özellikle de¤erlendirilecek alan› olan ve “kutu” olarak 

keyfi bir tan›mlama ile bütün volxellerin yan sunumlar›n› 

kaps›yan bölüm, tamamlay›c› olarak 3 orthogonal görüntüye 

kat›l›rlar. (fiekile 40-2D) Levator hiatusun standart görüntüsünü 

vermektedir; buarada hiatusun en uygun görüntüleri, 

kaudaldan kraniale uzanan bu görüntüler zinciri do¤rultusunda 

sunulmaktad›r. ‹fllem sonras› imkanlar sadece bu maksatla 

kullan›lan yaz›l›m taraf›ndan s›n›rland›r›labilir. 

Dört Boyutlu (4D) Görüntü 

Dört boyutlu görüntünün kapsam›nda; orthogonal planlarda 

veya ilgili volümlerde gösterilebilen real time ultrason görüntüleri 

vard›r. Zaman›m›zda bir çok sistem çok say›da volüm 

sine loplar›n› depolama kapasitesine sahiptir; bu durum pel- 

Bölüm 40 Pelvis Taban› Ultrasonografisi 

‹nferior pubik kol 

fiekil 40-2. 3D Pelvik taban ultrasonografisinde standart görüntüler.Voluson tipi sistemlerde görüntü elde 

etme ve de¤erlendirme taramas› 3 ortogonal planda sa¤lan›r: Sagital (A), koronal (B), ve aksial (C) ayn› zamanda 

yeterli volüme ulaflma (D), yeterli volüm içinde bütün gri skala verilerin semi- transparan görüntüsü 

(örn: kutu A-C içinde görülebilir) (Dietz HP. Pelvic floor ultrasound. ASUM Ultrasound Bulletin 2007; 10:17- 

23, izniyle). 

1089 

vis taban› için son derecede önemlidir, çünkü fonksiyonel 

anatominin dokumantasyonunu daha ileri bir boyuta tafl›maya 

imkan verir. Sadece 2D tek plan görüntüsünde, istirahattaki 

statik bir görüntü ile çok daha yetrsiz kalmaktad›r. 

Hareketle elde edilebilen görüntüler, valsalva veya levatorun 

kontraksiyonu ile elde edilen verilerde, levator veya fasiyal 

travman›n fleklini daha net olarak ortaya ç›karmaktad›r. 

Pelvis taban yap›lar›n›n, real-time 3D (veya 4D) ile de¤erlendirilebilmesi, 

magnetik rezonans görüntüleme (MRI) ye 

göre daha üstün bir teknolojiyi ortaya koymufltur. Prolapsusun 

MRG ile de¤erlendirilmesi ultra h›zl› bir ulafl›m gerektirir 

ki MRG’da bu s›n›rl› olmakta ve optimal düzeyde elde edilememektedir. 

Baz› sistemler oturur veya ayakta durur pozisyonda 

görüntü almaya imkan vermekte ise de ancak yak›n 

gelecekte bu imkanlara kolay ulafl›lacak gibi görünmemektedir. 

MRI sistemleri gerçek fiziksel karakteristiklerinin, operatörün 

yeterli manevralar yapt›rabilmesi konusunda güçlükleri 

vard›r; çünkü kad›nlar›n % 50’sinden fazlas› istenildi¤i zaman 

yeterli düzgün bir pelvik taban kontraksiyonu yapamamakta 

ve valsalva s›k›l›kla birlikte yap›lan levator aktivitesi 

taraf›ndan de¤ifltirilerek bozulmaktad›r. 9 

Bu kar›fl›kl›klar›n real-time görüntüleme olmadan kontrol 

edilmesi imkans›zd›r. Dolay›s›yla ultrason prolapsusun tan›mlanmas›nda 

büyük bir avantaja sahiptir. Özellikle fasiyal veya 

müsküler defekt ile birlikte olmas› ve fonksiyonel anatominin 

tan›mlanmas›nda önem kazanmaktad›r. Offline analiz paket 

programlar›, kullan›c› taraf›ndan belirlenmifl planda (oblik veya 

ortogonal) mesafe, alan ve volum ölçümlerini mümkün k›lmaktad›r. 

Elde edilen veriler, günümüzde tek plan MRG görüntülerinin 

standart setine ait T›pta Digital Görüntüleme ve 

Kominikasyonlar (DICOM)’un al›c› yaz›l›m ile sa¤lanan görüntülerden 

çok daha üstün oldu¤u görülmektedir.

Tan›mlar 

1. Elastografi: kitlelerin belirlenmesinde kullan›lan, doku 

sertli¤i ölçümüne dayal› giriflimsel olmayan bir 

teknik. 

2. Fibroadenom: hem epitel hem de mikst stromal elemanlar 

içeren benign fibroepitelyal bir tümör. 

3. Papilloma: fibrovasküler bir sap ile desteklenmifl miyoepitelyal 

ve epitelyal hücre proliferasyonu ile meydana 

gelen duktal kökenli benign bir tümör. 

4. Filloides tümör: borderline olgu da dahil, benignden 

maligne kadar de¤iflebilen bir tümör. Çift fazl› bir tabiat› 

olup, prolifere stromalar taraf›ndan çevrili iki 

katl› bir epitelyal bileflene sahiptir. 

5. Mastodini: meme a¤r›s› 

6. Neoadjuvant kemoterapi: cerrahi müdahale öncesi 

kemoterapi uygulanmas›. 

G‹R‹fi 

Bölüm 41 

TEMEL MEME SONOGRAF‹S‹ 

Sonografi, meme de¤erlendirmesinde önemli bir yöntemdir. 

‹lk olarak, solid kitleleri kistik yap›daki kitlelerden ay›rmak 

için mamografinin yan›nda kullan›lan bir modalite olmas›na 

ra¤men, kullan›lan cihazlardaki geliflmeler ve genifl klinik deneyimi; 

sonografinin solid kitlenin belirlenmesi, giriflimsel 

prosedürlere rehberlik etme ve görüntüleme gibi görevler 

edinmesini sa¤lam›flt›r. 

Sonografi, uygulay›c›ya ba¤›ml› bir yöntemdir. 1 Bu durum 

özellikle standart anatomik referanslar›n s›n›rl› oldu¤u 

memede daha da önemlidir. Kabul edilebilir seviyelerde bir 

duyarl›l›k ve özgüllük elde edebilmek için teknik parametreleri 

en iyi hale getirmek, standart inceleme protokollerini gelifltirmek 

ve dikkatli bir flekilde sonografik bulgular› di¤er görüntüleme 

yöntemleri ve klinik bulgularla birlikte de¤erlendirmek 

çok önemlidir. 

END‹KASYONLAR 

Tan›sal Endikasyonlar 

Tan›sal de¤erlendirme, meme sonografisi için temel endikasyon 

olup, birincil görüntüleme testi veya di¤er görüntüleme 

yöntemlerine ek olarak kullan›labilir. Sonografi, genç kad›nlarda 

ve hamile kad›nlarda yeni bir kitle veya baflka fokal me- 

John G. Huff ● Tamarya L. Hoyt 


Bölüm 41 Temel Meme Sonografisi 

me hastal›klar› için yap›lan ilk testtir. 2 Sonografik de¤erlendirme 

klinik sorunu yeterince aç›kl›yorsa, baflka herhangi bir 

testin yap›lmas›na gerek kalmayabilir. Sonografi herhangi bir 

bulgu ortaya koyam›yorsa, ek olarak bir mamografi de¤erlendirmesi 

gerekecektir. 

Di¤er kad›nlarda, klinik sorunun tan›sal olarak de¤erlendirilmesi 

genellikle mamografiyle bafllar, sonografi ek de¤erlendirme 

için kullan›l›r. Bu ek de¤erlendirme mamografik bir 

bulgunun netlefltirilmesi veya hiçbir anormallik bulunmamas› 

halinde de¤erlendirmenin duyarl›l›¤›n› art›rmak için 

yap›l›r. 

‹mplant de¤erlendirmesi; mamografi, sonografi veya 

manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile yap›labilir. Sonografi, 

MRG kadar duyarl› olmamas›na ra¤men, bir silikon 

implant rüptüründen flüphelenildi¤inde ilk olarak yap›lan 

basit bir testtir. 

Asemptomatik kad›nlarda sonografi, mamografi taramas›ndaki 

patolojileri netlefltirmek için kullan›labilir. Sonongrafi, 

mamografide görülmeyen ancak MRG ile saptanm›fl 

patolojilerin de¤erlendirilmesinde kullan›lacak bir 

sonraki yöntem haline gelmektedir. (“second look” ultrasonografi) 

Görüntüleme 

1111 

Sonografinin tarama amaçl› kullan›lmas› tart›flma konusudur. 

Sonografinin bu alanda, özellikle de meme dokusu yo- 

¤un olan yüksek riskli hastalarda kullan›m›n› destekleyecek 

yeterli kan›t bulunmaktad›r 4,5 ; fakat uygulay›c›ya ba¤›ml› 

bir yöntem olmas› rutin klinik uygulamada kullan›lmas›na 

engel oluflturmufltur. Amerikan Radiology Imaging Network 

School 6 taraf›ndan yay›mlanan bir haber son zamanlarda 

bir yandan bu grup için duyarl›l›¤›n artt›¤›n›, öte yandan 

birçok yanl›fl pozitif çal›flma ve gereksiz biyopsilerin 

masraf›n›n da artt›¤›n› do¤ruluyor. Sonografi, güvenilir flekilde 

mikrokalsifikasyonlar› veya malign tümör belirtisi 

olan di¤er mamografik iflaretleri göstermedi¤i için mamografi 

taramas› yerine kullan›lmamal›d›r. Meme MRG, yüksek 

risk tafl›yan kad›nlar için güvenilir bir görüntüleme arac› 

olarak ortaya ç›kt›¤› için tarama sonografisinin rolü tart›flma 

konusudur.


Mamografi, 30 yafl üstü kad›nlarda meme hastal›¤›n›n 

taramas›nda kullan›lan standart bir yöntemdir. Standart bilateral 

CC (kraniokaudal) ve MLO (mediyolateral oblik) 

görüntüleri, ara de¤ifliklikler veya flüpheli temel bulgular 

için de¤erlendirilir. Daha fazla de¤erlendirmeye ihtiyaç duyulursa, 

spot kompresyon ve magnifikasyon görüntüleri gibi 

ek mamografik görüntüler yap›labilir. Ek görüntüleme 

sadece bunlarla s›n›rl› de¤ildir, mamografik bulgulara dayanarak 

sonografiyle ek bir de¤erlendirme daha yap›lmas› uygun 

olabilir. 

Giriflimsel Prosedürler 

Günümüzde meme biyopsilerin ço¤u, görüntüleme rehberli- 

¤inde gerçeklefltirilir. Sadece mamografide görülebilen lezyonlar 

için biyopsiler stereotaktik yöntemle yap›l›r. Sonografide 

iyi bir flekilde görülebilen lezyonlar için ise hastan›n rahat 

bir pozisyon almas›n› ve noktasal hedef yap›labilmesini 

sa¤layan ultrason yöntemi kullan›l›r. 7 Sonografi, ince i¤ne aspirasyon 

biyopsisi, trucut biyopsi veya vakumlu cor biyopsilerine 

klavuz olarakda kullan›labilir. 8 Kal›n i¤neli (8-12 gauge) 

vakumlu cor biyopsiler, küçük fibroadenomlar›n yok 

edilmesinde oldukça uygun bir yöntemdir ve bu yöntemle 

hastay› takip etmeye gerek kalmayabilir. 

Sonografik yöntem özellikle kistlerin, seromalar›n, apselerin 

ve gö¤üsteki di¤er s›v› birikintilerin aspirasyonunda oldukça 

faydal›d›r. Bu yöntem meme kanseri için neo-adjuvan 

terapi gören hastalarda iflaretleme klipslerinin yerlefltirilmesi 

için giderek artan s›kl›kta kullan›lmaktad›r. 9 

ALETLER 

Sonografinin meme görüntülemede çok fazla ilerlemesi, kullan›lan 

cihazlardaki teknik geliflmelere ba¤l›d›r. Meme sonografisi, 

ço¤u standart transdüserde bulunmayan yüksek 

çözünürlüklü yak›n alan görüntüleyebilmeyi gerektirir. Meme 

için kullan›lan transdüserler rutin olarak lineer dizilimlidirler 

ve 5-10 MHz’den 8-10 MHz’e kadar de¤iflen bant geniflli¤i 

frekanslar›nda çal›fl›r. Renkli ve Power Doppler’ler 

memede vaskülarite de¤erlendirmesinde kulla›lmaktad›r, fakat 

ayr›nt›l› Doppler karakterizasyonu ultrasonun di¤er alanlar› 

kadar sa¤lam bir temele sahip de¤ildir. 

Uzaysal birlefltirme ve doku harmonik görüntüleme, daha 

yüksek frekans ve bant genifllikleri taraf›ndan üretilen artefaktlar› 

engelleyerek daha fazla ayr›nt›ya ulaflmam›z› sa¤lam›flt›r. 

Birleflik görüntüleme, transdüser yüzeyi boyunca üretilen 

çoklu ses huzmesinden bilgi ifllenmesi yoluyla gerçeklefltirilir. 

Harmonik görüntüleme, ana frekans ve iliflkili artefaktlardan 

alg›lan›labilen ve ayr›labilen harmonik frekanslar›n 

yans›malar›ndan faydalan›r. 

En az 7-10 Mhz13 ’de çal›flabilen ve yak›n alana iyi bir flekilde 

odaklanabilen iyi bir lineer dizilimli transdüser kullan›lmal›d›r. 

TARAMA TEKN‹⁄‹ VE RAPOR VERME 

Birçok hata yanl›fl tekni¤e ba¤l› oldu¤u için, bu bölüme oldukça 

önem verilmifltir. 13,14 

Teknik, incelemenin amac›na göre uygulan›l›r. Ço¤u meme 

ultrasonografi incelemesi, belirli bir klinik sorun veya gö- 

rüntüleme anormalli¤i üzerine yo¤unlafl›lm›fl de¤erlendirmelerdir. 

Devaml› ve fokal bir klinik anormallik de¤erlendirildi- 

¤inde sonografik incelemenin odaklamas› genellikle kolay 

olur. Ancak gizli veya tutars›z bir flekilde tekrarlayan klinik 

bulgular için ise odaklanma daha zor olabilir. Fakat tüm koflullarda 

her bir de¤erlendirme sonografik bulgunun eldeki 

klinik bulguyla ba¤lant›l› olup olmad›¤›na karar vermek 

amac›yla yap›lmal›d›r. 

Sonografi, baflka bir görüntüleme testinde saptanan bir 

anormallik için yap›l›yorsa, saptanan sonografik patolojinin 

mamografi veya meme MRG’de saptanan patoloji ile örtüflüp 

örtüflmedi¤ine karar vermek de önemlidir. Kadran pozisyonu, 

memede bir dereceye kadar lokalizasyon sa¤lanmas›n›n 

uluslar aras› yoludur, ama radyal bilgi veya derinlik bilgisi 

vermez. Radyal koordinatlar meme ucuna olan uzakl›¤a göre 

verilebilir (örn. meme ucundan bafllayan 3 konsantrik daire). 

Gerçek uzakl›k hastan›n pozisyonuna göre de¤iflebilece¤i 

için, derinlik koordinatlar› 3 bölge veya deriden gö¤üs duvar›na 

uzanan 3 katman olarak verilir. 

Hasta pozisyonu genellikle s›rt üstü olur, ancak özellikle 

s›rt üstü durumda iken hastadan palpasyonla bir bulgu elde 

etmek zorsa, hastay› ayakta muayene etmek baz› durumlarda 

yararl› olabilir. ‹psilateral kol, meme dokusunu gerdirmek 

ve doku kal›nl›¤›n› azaltmak için uzat›larak kald›r›l›r. 

‹lk olarak memenin pozisyonu, memenin ortas›ndaki meme 

bafl›yla gö¤üs duvar› simetrik olacak flekilde ayarlanmal›d›r. 

Radyal ve derinlik koordinatlar› di¤er pozisyonlarda büyük 

ölçüde de¤iflebilece¤i için, multiplanar koordinatlar bu pozisyondan 

elde edilmelidir. Daha sonra taramay› daha ayr›nt›l› 

hale getirmek için hastan›n pozisyonu de¤ifltirilebilir. 

Örne¤in memenin üst d›fl kadran derinliklerindeki bir lezyonu 

de¤erlendirirken, hastay› doktordan uzak olacak flekilde 

döndürmek yararl› olabilir. Böylece meme dokusu ortada 

bulunur, doku yana do¤ru incelir, derinlik azal›r ve tarama 

ayr›nt›s› artar. 

Tüm fokal anomaliler 2 düzlemde kaydedilmelidir. 

Transvers ve sagittal tarama planlar› vücudun ço¤u bölgesinde 

yayg›nken, meme ve memenin duktal sistemi radyal olarak 

düzenlenir. Radyal ve radyal olmayan düzlemlerin kullan›m› 

konumland›rmada faydal› olup, benzer flekilde radyal 

tarama agresif malign tümörlerde görülebilen damar genifllemesi 

gibi bir duktal patolojiyi belirlemede de yard›mc›d›r. 

Tercih edilen tarama düzlemi ne olursa olsun bütün lezyonlar 

3 boyutlu olarak ölçülmelidir ve bütün görüntüler uygun 

tan›mlay›c› bilgiler içermelidir. 

Gain, görüntülenen dokunun derinli¤i boyunca hala 

ekojenli¤in bulunabilece¤i ve meme ya¤› orta gri renk olacak 

flekilde ayarlanmal›d›r. 15 Dokunun meme ya¤›na k›yasla 

hipoekoik veya hiperekoik oldu¤una karar verilir. Doppler 

de¤erlendirmesi tamamen anekoik olmayan bütün kitleler 

için önerilir. Bu de¤erlendirme, kan ak›m›n›n do¤as›n› 

belirlemek için de¤il, sadece kitle içerisinde kan ak›fl› 

olup olmad›¤›na karar vermek için yap›l›r. Kan ak›fl›n›n olmas› 

bu kitlenin solid kitle oldu¤unu gösterir. Yüzeyde bu-

lunan lezyonlar için ise bir ultrason prob bafll›¤› kullan›lmal› 

veya daha detayl› bilgi almak için kal›n bir tabaka jel 

kullan›lmal›d›r. 

Transdüser bas›nc› ve aç›s› alttaki dokunun görünümünü 

önemli derecede etkileyebilir. Transdüser üzerinde hafif veya 

orta derece bas›nç uygulamak genellikle en iyi yöntemdir. Bas›nc› 

art›rmak kenar gölgelerinin ve di¤er artefaktlar›n kald›r›lmas›n› 

sa¤layabilirken, bas›nc› azaltmak ise fazla bas›nçla 

gözükmeyebilecek ince vaskülerizasyonu belirlemede yard›mc› 

olabilir. Transdüsere aç› vermek ya da transdüseri ileri 

geri hareket ettirmek daha fazla alan›n de¤erlendirilmesini 

sa¤lar. Transdüserin döndürülmesi ise bulgunun üç boyutlu 

oldu¤unun do¤rulanmas›n› sa¤lar. 

Meme sonografi taramas› yap›l›rken, tüm memenin 2 

düzlemde tarand›¤›ndan emin olmak için sistemli bir yaklafl›m 

gelifltirmek gerekir. Bu yöntem, özellikle büyük memelerde 

fazla zaman alabilir. Benign sonografik bulgulara taramalarda 

s›kça rastlanmaktad›r, fakat bu bulgular doktoru ilk 

amac›ndan sapt›rmamal›, flüpheli sonografik lezyonlar› araflt›rmaktan 

al›koymamal›d›r. Hemen göze çarpmayan kanserler 

hafife al›n›r veya benign bulgular abart›l›rsa sonografi taramas›n›n 

hiçbir önemi kalmaz. 

Sonografik bir bulguyu bütün olarak nitelendirmek için görüntü 

üretmek ne kadar önemliyse, meme görüntüleme raporundaki 

bu bulguyu do¤ru olarak tan›mlamak da o kadar 

önemlidir. Amerikan Radyoloji Koleji Meme Görüntüleme Raporlama 

ve Veri Sistemi (BI-RADS) veri sözlü¤ü, mamografi, 

meme sonografisi ve meme MRG’si üzerine standart hale getirilmifl 

raporlama sa¤lamak amac›yla gelifltirilmifltir. Standart 

sözlük terminolojisini kullanmak sonuçlar› bildirmek ve anlayabilmek 

aç›s›ndan tavsiye edilir. BI-RADS sonuç kodlamas› 

sadece mamografi için yap›lsa da, sonografi ve di¤er meme görüntüleme 

yöntemlerindeki kullan›m› teflvik edilmektedir. 

NORMAL ANATOM‹ 

Memenin makroskopik anatomisi oldukça basittir. Yüzeyden 

derine do¤ru s›ras›yla cilt, cilt alt› ya¤ dokusu, meme ba¤ dokusu 

tabakas›, retromamaryan ya¤ dokusu ve pektoral kastan 

oluflur (fiekil 41-1 ile 41-2). Cooper ba¤lar›, meme ba¤ doku- 

fiekil 41-1. Anatomi deriyi (A), Cooper ba¤lar›n› (B), ya¤ lobullerini (C), 

glandüler dokuyu (D) ve kas› (E) göstermektedir. 

Bölüm 41 Temel Meme Sonografisi 

1113 

fiekil 41-2. Anatomi meme önü ya¤› (A), ön meme fasyas›n› (B), glandüler 

dokuyu (C), arka meme fasyas›n› (D) ve retromammarian ya¤› (E) göstermektedir. 

sunun s›ras›yla deriye ve gö¤üs duvar›na do¤ru ön ve arka 

uzant›lar›n› gösterir. Meme bafl› areola kompleksi 10 ile 20 

aras›nda laktifer duktusun orijin ald›¤› meme bafl›n› ve çeflitli 

pigment ve boyutlarda olabilen çevresindeki areolay› içerir. 

Montgomery bezleri areolada bulunurlar ve bitifli¤indeki laktifer 

duktuslarla ifltirakl› olmas› nedeniyle iltihaplanabilir veya 

enfeksiyon kapabilir. 

Subareolar duktuslar de¤iflik çaplarda izlenebilirler ve 

duktusun çap›n›n önemi duruma ba¤l›d›r. Asimetrik, izole 

veya artan duktal dlatasyon; s›kl›kla duktal ektazi veya normal 

varyasyonu gösteren bilateral çok say›da duktusun belirginleflmesinden 

çok daha önemlidir. Duktuslar arka bölgede 

dizildi¤i için, dahada küçülürler ve zor görüntülenirler. Sonunda, 

terminal duktal-lobuler üniteleri oluflturan küçük 

terminal duktuslar olarak sonlan›rlar. Meme bafl›ndaki laktifer 

duktuslar›n bir a¤ac›n kökü oldu¤unu düflününürsek; arkas›ndaki 

dallanan duktuslar a¤ac›n dallar›na, terminal duktuslar 

ile terminal duktal-lobuler üniteler ise a¤ac›n yapraklar›na 

benzerler. Terminal duktal-lobuler üniteler; kistler, fibroadenomlar 

ve ço¤u meme kanserleri dahil olmak üzere meme 

patolojisinin meydana geldi¤i yer olmas› aç›s›ndan oldukça 

önemlidir. 

Normal terminal duktal-lobuler ünite yaklafl›k 3 mm çap›nda 

olup, zemin dokuya ba¤l› olarak yüksek kalitede mamografi 

ve sonografi ile görüntülenebilir (fiekil 41-3). 

Koltuk alt› ve meme içi lenf nodlar› memedeki di¤er benign 

patolojilerdendir. Meme içi lenf nodlar›n›n önceden 

yayg›n olmad›¤› san›l›yordu, fakat meme MRG’sinin kullan›lmas›yla 

asl›nda yayg›n olduklar›n›n fark›na varm›fl bulunmaktay›z. 

Memedeki lenf nodlar›n›n, özellikle de koltuk alt›ndakilerin 

boylar› çok büyük de¤ifliklikler gösterir, bu yüzden 

nodlar›n boydan ziyade morfolojik olarak de¤erlendirilmesi 

daha iyidir. Benign lenf nodlar› tipik olarak korunmufl 

ya¤l› hiluslar› ve simetrik kortikal kal›nl›klar› ile birlikte genellikle 

böbrek fleklini al›rlar. 

Derinin sonografik görüntüsünü anlayabilmek birçok yüzeysel 

lezyon dermal orijinli oldu¤u için çok önemlidir. Deri, 

ince bir hipoekoik flerit taraf›ndan ayr›lm›fl 2 ekojen çizgi ola-

Bölüm 42 

Tan›mlar 

David O. Cosgrove ● William E. Svensson 


Bölüm 42 Geliflmifl Meme Ultrasonu 

GEL‹fiM‹fi MEME ULTRASONU 

1. Elastografi: elastografide bas›nç = uygulanan güç, 

stres = karfl›l›k olarak dokunun deformasyonu. Young'›n 

esneklik modülü gerilme/bas›nç (gerginlik)'d›r. 

Kesme dalgas›, bir akustik radyasyon kuvvetinden 

itme kuvvetine do¤ru hareket eden enine bir 

bas›nçt›r. 

2. Tsukuba elastografi puanlamas›: bir lezyonun sertli¤inin 

miktar›n› ve derecesini ölçen 1'den 5'e kadar yap›lan 

subjektif bir puanlama sistemi. 

3. Fibroadenom: glandüler ve fibröz dokudan oluflan s›k 

görülen benign bir tümör. 

4. Neovaskülarizasyon: tümör taraf›ndan sal›nan anjiyogenez 

faktörlerince uyar›lan kanseri çevreleyen dokulardan 

kaynaklanan yeni damarlard›r. 

5. Dezmoplastik reaksiyon: meme dokusu taraf›ndan 

içerisindeki maligniteye karfl› verdi¤i verdi¤i yo¤un 

fibröz cevap. 

6. Granülom: kronik inflamasyona reaksiyon olarak oluflan 

fibrotik kitle. 

7. Jinekomasti: ya¤ veya glandüler doku birikimi nedeniyle 

erkek memesinin büyümesi. 

8. Benign meme de¤ifliklikleri: yeterince tan›mlanamayan 

ve anlafl›lamayan periyodik olarak sanc›l› olabilen, 

meme yap›s›ndaki benign de¤ifliklikler. 

9. Filloides tümörler: fibroadenoma benzer bir yap›ya 

sahip, ama malign olma potansiyeli olan nadir görülen 

bir meme tümörü. 

10. ‹nsitu karsinom: bazal membran› infiltre etmemifl 

preinvazif bir malignite. 

G‹R‹fi 

Ultrason; meme lezyonlar›n› çevresindeki normal dokudan 

yap›sal, dinamik ve vasküler farkl›l›klar›n› göstererek tespit 

eder. 1-6 Yap›sal farkl›l›klar gri skalada; dinamik farkl›l›klar, 

geleneksel olarak prob palpasyonu ve parmakla lezyonu hareket 

etirmeye çal›flarak veya en iyisi elastografi kullanarak 

(Bkz. fiekil 42-1B); vasküler farklar ise, kontrast madedede 

kullan›labilen Doppler yöntemiyle gösterilir. Çap› 1 cm'den 

1119 

daha fazla olan az say›da lezyon bütün bu farklar› içermez 

(bu lezyonlar, tespit edilemeyen “kitle olmayan” lezyonlard›r”. 

Ayr›ca küçük lezyonlarda, (


El ile yap›lan elastografide, ham veri incelenirken ve önceki 

görüntü ekranlar› ile karfl›laflt›r›l›rken dokulara transdüserle 

bask› uygulan›r. Probla dokuya bas›nç uygulan›rken 

muayene edilen alan ekranda gösterilir. Yer de¤ifltirmeyi ölçmek 

amac›yla çeflitli yöntemler gelifltirilmifltir. 15 Yöntemlerden 

biri ekranlar aras›ndaki küçük çaptaki yer de¤ifltirmeleri 

(%0.5-%1) takip eder, di¤eri faz alan iflleme yöntemi (puls 

Doppler'a benzer bir yöntem) ile birlikte otokorelasyon kullan›r. 

16 Bir di¤eri ise aktif kompresyon s›ras›nda doku sertli- 

¤ini ölçmek için düflük frekansta doku doppler kayma de¤iflikli¤i 

yöntemini kullan›r. 17 

Akustik radyasyon güç görüntülemede (transient elastografi) 

farkl› bir yaklafl›m kullan›l›r: Odakl› ultrason, enine kesme 

dalgas› üretmek için itici bir güç oluflturur. 18-19 Ultra h›zl› 

ultrason görüntülemesi, en küçük doku hareketlerini alg›lar, 

dokunun esneklik katsay›s›na orant›l› olan kesme dalgas›n›n 

h›z›n›n hesaplanmas›n› sa¤lar. 

Kullan›lan yöntem hangisi olursa olsun, hareket miktar› 

dokular›n sertli¤iyle ba¤lant›l›d›r. Hareketteki de¤ifliklikler, 

ya¤, Cooper ba¤lar› ve normal parenkim aras›ndaki sertlik 

aç›s›ndan farkl›l›klar anlafl›lacak flekilde orant›l› esnekli¤in 

uzama haritas›n›n kurulmas›n› sa¤lar. Malign lezyonlar memeden 

daha sert iken, beningn lezyonlar›n sertlik de¤erleri 

genellikle düflüktür. 

NORMAL BULGULAR 

Meme, süperfisyal fasyan›n yüzeyel ve derin katmanlar› aras›nda 

bulunan tabakal› bir yap›d›r. 20 Deri ve fibroglandüler 

tabaka (meme parenkimi) nispeten ekojendir, öte yandan 

deri alt› ve retromamarian ya¤ tabakalar› yeterince eko içermez. 

Glandüler tabaka, d›fl üst kadranda daha kal›nd›r. (fiekil 

42-1) Gö¤üs duvar› kaslar› da genç kad›nlarda yeterince 

eko içermez, fakat yafllanma sonucu ya¤ infiltrasyonuyla git- 

fiekil 42-1. Normal meme. A: Meme bafl›ndan bir kesitte, huni fleklindeki fibroglandüler tabaka ekodan fakir subkütan ve retromamarian ya¤ tabakalar› ile 

birlikte görülmektedir. Meme bafl›nda normal gölgelenme gerçekleflti¤ine dikkat ediniz. Cooper ba¤lar› da burada görülmektedir. (ok bafllar›) B: Elastografide 

(sa¤ panel), sert glandüler tabaka, daha az sert olan, yüzeysel ve derin tabakalardan oluflan ya¤l› dokunun aksine koyu bir flerit olarak görülmektedir. Söz konusu 

ya¤l› doku daha aç›k gri alanlarda tarif edilmifltir. Bu meme ayr›ca basit bir kist içerirk, elastogramda çevre dokunun yapt›¤› bask›dan kaynaklanan daha 

sert bir kenar taraf›ndan çevrelenmifltir. (ok bafllar›) Kist içerisinde 3 bandl› bir patern görülmektedirki: bu görünümün orijini tam olarak tespit edilememiflti,kitab›n 

yaz›m› aflamas›nda, ancak büyük ihtimalle bir çeflit artefaktt›r. Bu patern, flekline göre hamburger, hedef veya halka iflareti olarak adland›r›l›r. (C, kist; 

F, ya¤; G, gland; M, kaslar; N, meme bafl›; P, plevra; S, gölge.)

tikçe daha ekojen hale gelir. Cooper'›n as›c› ba¤lar›, süperfisyal 

fasyadan derinin alt›na do¤ru giden ekojen bantlar› oluflturur. 

Laktifer duktuslar areola alt›nda son noktalar›nda en 

genifl çaplar›n› al›rlar. Bu duktuslar, eko bak›m›ndan yoksun 

olan ince çizgi fleklindeki glandlar›n çevresine do¤ru gidebilirler. 

Duktal sisteme göre hizalanm›fl radyal projeksiyon taramalar, 

memenin lober anatomisini ve içerdi¤i lezyonlar› 

gösterir. 

Memedeki hormon kaynakl› de¤ifliklikler sonucu, tabakalar›n 

orant›l› boyutlar› büyük oranda çeflitlilik gösterir. Yetiflmekte 

olan genç k›zlarda ve genç kad›nlarda ya¤ olmayabilir, 

ayr›ca glandüler katman›n afl›r› derecede büyüdü¤ü hamilelik 

ve emzirme dönemlerinde de ya¤ olmayabilir. Menopoz sonras› 

atrofi ile birlikte glandüler katman incelir ve k›smen veya 

tamamen ya¤l› doku yerini al›r. 

Elastografide normal parenkim ya¤dan daha serttir ve 

Cooper ba¤lar› sertlik oran› daha yüksek olan çizgisel alanlar 

olarak görülür. 

Renkli Doppler'de, normal damarlar do¤rusal veya hafifçe 

k›vr›lm›fl seyir gösteren Cooper ba¤lar› gibi do¤rusal ve 

düzgün dallanan flekillerde izlenirler. 3 ayr› vasküler dal görülür: 

memenin ön k›sm›nda bulunan lateral torasik arterden 

ç›kan dallar, parasternal bölgeden memeye do¤ru uzanan internal 

mamarian arterinden ç›kan dallar ve gland›n arka yüzeyinin 

içine giren interkostal arterler. 

PATOLOJ‹K ÖZELL‹KLER 

Benign lezyonlar›n düzgün s›n›rlar› ve üniform iç ekolar› 

vard›r ve genellikle basit yap›l›d›r. Memeyi çevreleyen yap›ya 

zarar vermezler. 4 Prob ile kompresyon veya palpasyon s›ras›nda 

lezyonlar dokular›n içinden serbestçe geçerler veya 

flekilleri bozulur. Benign lezyonlar genellikle basit damar 

yap›s›yla vaskülarize olmazlar. Ueno veya Tsukuba skor 

metodu kullan›ld›¤›nda düflük elastografi de¤erleri gösterirler21-23 

ve B-mod'da ayn› boyutta veya daha küçük olarak 

görünürler. 

Malign lezyonlar ise, tam tersine genellikle karmafl›k ve 

düzensiz bir yap›ya sahiptir. Düzensiz, belirsiz s›n›rlar› ve infiltre 

eden köfleleri vard›r. 24,25 ‹ç ekolar› heterojendir ve fibröz 

doku içerdikleri takdirde, yo¤unluk bak›m›ndan da düzensiz 

olan akustik bir gölge olufltururlar. Çevresindeki meme yap›s›na 

zarar verirler ve infiltre edici olduklar› için hareket ettikçe 

çevresindeki dokular› da beraberinde çekerler. Serttirler ve 

elastogramda B-mod'da oldu¤undan daha büyük görünürler. 

26 Genellikle vasküler olup, vasküler yap›lar› tortiöz ve düzensizdir 

ve radyal olarak lezyonun içine do¤ru girerler. 27-28 

Bazen intervasküler flantlar görülebilir. 

Bütün bu görüntüler, benign ve malign lezyonlar›n ay›rt 

edilmesinde kullan›lan BIRADS'in meme ultrasonu tan›mlay›c› 

sözlü¤ünde daha ayr›nt›l› olarak anlat›lm›flt›r. BIRADS 

sistemi, normal lezyonlar› 1. s›n›f, benign lezyonlar› 2. s›n›f, 

muhtemelen benign bulgular› 3. s›n›f, flüpheli anormallikleri 

4. s›n›f ve yüksek ihtimal malign lezyonlar› 4. s›n›f olarak s›n›fland›rm›flt›r. 

Her bir lezyon türünün klasik ultrason özellikleri 

ve önemli istisnalar› afla¤›da anlat›lm›flt›r. 

K‹STLER 

Normal kistler, düzgün duvarlar ile çevrilmifl ekosuz alanlar 

ve artm›fl ses iletimiyle (“akustik güçlenme) iyi tan›mlanm›fl 

Bölüm 42 Geliflmifl Meme Ultrasonu 

1121 

fiekil 42-2. Meme kisti. Artm›fl ses iletimine sahip, iyi s›n›rl› ve ekosuz 

lezyon tipik bir basit kisttir. Daha baflka bir incelemeye gerek yoktur. Yeri 

de¤iflmifl normal duktusa dikkat ediniz. (D, duktus.) 

alanlard›r (fiekil 42-2). 30 Genellikle yuvarlakt›rlar, fakat gevflek 

hale geldiklerinde düzleflebilirler. Genellikle demet halinde 

oluflurlar. Duktal ve glandüler yap›lardan olufltuklar› için, 

çevresindeki meme dokusuna k›smen ba¤l›d›rlar, bu yüzden 

çok hareket etmezler. Her zaman damars›zlard›r. Kistlerin 

elastografik görüntüleri kullan›lan tekni¤e göre de¤iflir. Kompresyon 

elastografisinde, kistteki viskozite çeflitleri ve parçac›klar, 

geri dönen sinyallerin hareketlerinde farkl›l›klara sebep 

olur ve sonuç olarak farkl› elastografik flekiller ortaya ç›kar. 

Ak›flkan kistteki reflektörlerin hareketi, prob hareketinden 

veya sertlik d›fl›nda akustik ak›m güçlerinden kaynaklan›r. 

Esneklik algoritmalar› kist içeriklerinin küçük hareketlerini 

bozukluklara neden olan bir tür deformasyon olarak yorumlayabilir 

(Bkz. fiekil 42-1B). Gerçek ak›flkan kistler, kat› 

doku gibi enine dalga iletmezler ve geçici elastografide geçersiz 

sinyal olarak görülür. Fakat, birçok kist yap›flkan madde 

içerir ve bu yüzden düflük seviyelerde enine dalga sertli¤i gösterebilir. 

Yüksek çözünürlüklü ultrason 1 mm kadar küçük kistleri 

güvenilir bir flekilde alg›layabilir. Mamografiden veya palpasyondan 

daha çok kistin ultrasonda görülmesi flafl›rt›c›d›r. Bütün 

ultrason kriterleri karfl›land›¤› takdirde, teflhis tamamen 

güvenilir ve daha fazla araflt›rmaya ihtiyaç duyulmasada a¤r›y› 

gidermek için ya da hastaya veya doktorun endiflesini gidermek 

amac›yla aspirasyon yap›labilir. 

Bu mutlak kriterlere dahil olmayan kistlere aspirasyon yap›lmal› 

ve sitoloji için numune gönderilmelidir, çünkü intrakistik 

bir tümör bulunabilir veya nadir de olsa nekrotik malign 

tümör veya tesadüfen bir kistin yan›nda bir tümör ç›kabilir. 

Duvar›n kal›nlaflmas› veya düzensizli¤i damarlanma gibi 

endifle verici bir durumdur. Bu görüntülerin benzeri i¤ne 

aspirasyonundan sonra kistin içine kanamas› ile olabilir: ultrason 

(ve mamografi) i¤ne ile ifllemden önce yap›lmal›d›r. 31 

Baz› basit kistler düflük seviyede ekolar gönderir, çünkü selüler 

debris, kolestrol kristalleri, ya¤/su emilsiyonlar› veya kan

KISIM 

1133 

6 

TAMAMLAYICI GÖRÜNTÜLEME 

MODALiTELERi

1134 K›s›m 6 TAMAMLAYICI GÖRÜNTÜLEME MODAL‹TELER‹ 

Tan›mlar 

Bölüm 43 

HAC‹M SONOGRAF‹S‹: KL‹N‹K 

UYGULAMA ‹Ç‹N TEMEL KAVRAMLAR 

1. Üç-boyutlu ultrasonografi (3BUS veya hacim sonografisi): 

temel olarak dijital 2B resim elementlerini (pikseller) 

3B voksellere çeviren görüntüleme yöntemi. 

2. Dört-boyutlu ultrasonografi: 3BUS’de elde edilen hacim 

verilerine zaman boyutunu ekleyen, özellikle fetal 

kalp ve hareketli ekstremiteler için faydal› olan 

bir görüntüleme yöntemi. 

3. Multiplanar görüntüleme: birbirlerine dik aç› yapan 

üç görüntünün (sagittal, transvers ve koronal görüntüler) 

efl-zamanl› ve etkileflimli gösterimi 

4. Voksel: volüm pikseli teriminin k›saltmas›. 2B bir görüntüde 

piksele efl de¤er olan, üç-boyutlu bir görüntünün 

en küçük birimi. 

5. Rendering (görsellefltirme): ard-ifllem yaz›l›m›yla voksel 

gruplar›n›n yüzey özelliklerini (yüzey görsellefltirmesi) 

veya internal anatomik yap›lar› (hacimsel 

görsellefltirme) temsil edecek flekilde gösterilmeleri. 

6. Tekrar biçimlendirme: Multiplanar veya görsellefltirilmifl 

görüntüden elde edilmifl özel görüntü planlar›nda 

hacimsel inceleme. 

7. STGK (spasyo-temporal görüntü korrelasyonu): Fetal 

kalbin hareketli hacimsel görüntülerinin elde edilmesi 

ve gösterilmesi için gelifltirilmifl bir hacim analizi 

tekni¤i. 

8. Matriks 2B dizilim: fetal kalp gibi hareketli cisimlerin 

gerçek-zamanl› görüntülerinin elde edilmesini ve 

elektronik yönlendirmeyi sa¤layan, çok say›da piezoelektirk 

elementten meydana gelen bir transdüser. 

9. Hacim kontrast görüntüleme: 2B ultrasonografide 

kullan›lan ince bir piksel tabakas› yerine birkaç tabaka 

vokselden meydana gelen (“kal›n kesit”) 3B bir 

görüntü projeksiyonu. 

G‹R‹fi 

Konvansiyonel iki-boyutlu, yüksek çözünürlülüklü ultrasonografi 

(2BUS) farkl› endikasyonlarla obstetrik ve jinekolojide 

s›k olarak kullan›lan ve klinik faydas› genel olarak kabul 

görmüfl bir tekniktir. Bu görüntüleme teknolojisinde operatörün, 

kesitsel planlar oluflturabilmek için hasta anatomisini 

2B bir ultrason dalgas› ile taramas› gerekir. 2B görüntüleme 

George Bega 

Çeviri: Dr. Artür Salmasl›o¤lu 

planlar› tipik olarak incedirler ve sadece kesitsel bilgiyi gösterirler. 

Ultrasonografi operatörleri ilgilenilen bölgenin derinlik 

ve perspektifini içeren üç boyutlu (3B) bir görüntü 

konseptini zihinsel olarak oluflturmak için çok efor sarfederler 

ve uzun bir zamana ihtiyaç duyabilirler. Ayr›ca baz› görüntüleme 

planlar› 2BUS tekni¤i ile çok zor elde edilebilirler 

veya elde edilmeleri mümkün olmayabilir. 

3B hacim eldesi ve gösterimi ile ilgili ilk araflt›rmalar 

1970’lerde bafllam›flt›r. 1 ‹lk prototipler, o zamana göre sofistike 

say›labilecek kurulumlara sahip olup, daha ileride elde 

edilen 2B verinin zaman ve uzaydaki konumunun daha güvenilir 

bir flekilde kaydedilmesini sa¤layan pozisyon sensörleri 

ile donat›lacak olan statik kollar içermekteydiler. Bu teknoloji 

ancak 1990’lar›n bafl› ile ortalar›nda endüstrinin araflt›rma 

ve gelifltirme laboratuarlar›ndan ç›karak daha cazip bir klinik 

araç olmaya bafllad›. 2-6 Transdüser teknolojilerindeki önemli 

geliflmeler ve bilgisayarlar›n sinyal iflleme ve görüntü gösterme 

alanlar›nda katedilen ilerlemeler sayesinde ultrasonografide 

hacimlerin elde edilme ve görsellefltirilmesini sa¤layacak 

güvenilir tekniklerin gelifltirilmeleri mümkün oldu. 7 

Üç-boyutlu ultrasonografi (3BUS) ilgilenilen bölgenin anatomisini 

statik ve hatta hareketli görüntüler halinde gösterebilir. 

Ekranlar tamam›yla etkileflimli olarak operatöre tarama 

planlar üzerinde tam bir kontrol sa¤lamakta ve anatominin 

üniplanar, biplanar, ortogonal ve multiplanar görüntülere ek 

olarak 3B görsellefltirmeler ile de de¤erlendirilmesini sa¤lamaktad›r. 

Hacimsel görüntüleme teknikleri yeni teknikler de¤ildirler. 

Radyologlar bilgisayarl› tomografi (BT) ve magnetik 

rezonans (MR) kesitlerini y›llard›r 3 boyutlu olarak elde etmekte 

ve görsellefltirmektedir. 3BUS ile hacim eldesi ve gösterimi 

için eflsiz olan nokta, klasik hacimsel görüntüleme tekniklerinin 

çok daha küçük ölçekli bir anatomide, hatta intrakaviter 

olarak, ultrasonografinin bilinen verimlili¤i ve ekonomik özellikleri 

ile birlikte kullan›labilmesine imkan tan›malar›d›r. 

Literatürde 3B ultrasonografi ve hacim ultrasonografisi 

terimleri birbirleri yerine s›kça kullan›lmaktad›r. Burada da 

iki terim benzer flekilde, ayn› konsepti temsil ettikleri ak›lda 

tutularak kullan›lacaklard›r. 3BUS’de (bir kesit yerine) ultrasonik 

bir hacim elde edilir ve saklan›r. Saklanan veri farkl› flekillerde 

görsellefltirilebilir, tekrar biçimlendirilebilir ve analiz 

edilebilir. Hacimsel veri nicellefltirilebilir. Günümüzde herhangi 

bir organ sisteminin hacimleri, hacim eldesi kutusuna 

s›¤mas› ve organ›n s›n›rlar›n›n iyi bir arayüze sahip olmas› 

flart›yla, güvenilir bir flekilde hesaplanabilmektedir. Bu bilgiler 

dijital olarak kaydedilip, daha ilerde tekrar yüklenebilir. 

Bu hacimlerin, derinlik alg›s›n› kuvvetlendiren farkl› projeksiyonlar›nda 

kaydedilmifl k›sa filmleri oluflturulabilir ve de 

kaydedilebilir.

3BUS’nin obstetrik ve jinekolojideki klinik uygulamalar› 

çeflitli bas›l› çal›flmalarda araflt›r›lm›flt›r.8-19 3BUS’nin obstetrik 

uygulamalar› üzerine çok daha fazla çal›flma mevcut olmakla 

birlikte, literatürde 3BUS’nin jinekolojide de çok 

önemli uygulamalar› oldu¤una dair kan›tlar artmaktad›r. 10,20-24 

3BUS’de hacimsel veri belli say›da 2B verinin eldesini 

gerektirir ve konvansiyonel tekni¤in bir uzant›s›n› temsil 

eder. Bu haliyle, 3BUS 2BUS’nin yerini tutmaz ama yeteneklerini 

artt›r›r. 3BUS’nin klinik uygulamada kullan›lmas› 

inceleme süresinin uzamas›na neden olabilir (tipik olarak 3 

ile 5 dakika). Baz› uygulamalarda bu süre olgunun karmafl›kl›¤›na 

ve inceleyicinin deneyimine ba¤l›d›r. Ek süre tarama 

ve hacim eldesinden çok kaydedilen hacim verisinin 

araflt›r›lmas› için gereklidir. Sonuçta, ifllenen veri miktar›n›n 

fazlal›¤› sebebiyle tetkikin toplam süresi uzamakla birlikte, 

tarama süresi veya hastan›n ultrasonografik dalgalara 

maruz kald›¤› süre, deneyim ile birlikte daha k›sal›r. ‹nceleme 

esnas›nda elde edilen hacim sadece k›sa bir süre için, ilgilenilen 

alan›n uygun bir flekilde görüntü içerisinde oldu¤u 

ve artefaktlar›n mevcut olmad›klar›n› ortaya koymak için 

de¤erlendirilmektedir. E¤er bu durum gerçekleflmiflse hacim 

cihaz›n sabit diskine kaydedilmekte ve bir arfliv sunucusuna 

veya görüntü arflivi ve iletiflim sistemine (Picture 

Archive and Communication System – PACS) gönderilmektedir. 

Kaydedilen hacimlerin incelenmesi, hasta odadan 

ç›kt›ktan, hatta evine gönderildikten sonra yap›labilir. 

3BUS sisteminin kullan›ld›¤› tipik bir sonografik incelemenin 

ifl ak›fl› (1) konvansiyonel gerçek zamanl› 2BUS ile anatominin 

taranmas›, görsellefltirilecek organlar›n konum ve 

yönelimlerinin ses dalgas› aks›na ba¤l› olarak haritalanmalar›, 

ve hacim kayd› için standart görüntü planlar›n›n elde 

edilmesi; (2) hacimlerin istenilen planlarda gösterilmelerini 

sa¤lad›klar› bilinen spesifik planlarda, yavafl veya h›zl› olarak 

(hedefin hareketli olup olmamas›na ba¤l› olarak) kaydedilmeleri; 

(3) istenilen artefakts›z planlarda hacimsel 

inceleme; (4) kaydedilen hacim verisinin multiplanar inceleme, 

görsellefltirme, hacim hesaplama, ve ihtiyaç halinde 

k›sa film klipleri oluflturma gibi nitel ve nicel analizlerinin 

gerçeklefltirilmesi; ve (5) hacim verisinin sabit diskte depolanmas› 

basamaklar›n› içerir (fiekil 43-1). 

HAC‹M SONOGRAF‹S‹ KULLANIMI ‹Ç‹N 

GEREKÇELER 

Ultrasonografi operatörleri taraf›ndan s›kl›kla sorulan bir soru, 

herhangi bir klinik olguda 3BUS kullan›m›n›n neden gerekli 

olabilece¤idir. Özellikle deneyimli 2BUS operatörleri, 

y›llar boyunca baflar›l› bir flekilde kullan›lm›fl olan 2BUS’ye ek 

olarak neden 3BUS’ye ihtiyaç duyabilecekleri konusunda 

kendilerini ikna etme zorunlulu¤unu hissetmektedir. E¤er 

3BUS’nin faydal› oldu¤u kan›tlan›rsa, bu kiflilerin günlük klinik 

pratiklerinde 3B US’yi ö¤renmek, sat›n almak ve kullanmak 

için ciddi efor sarfetmeleri gerekecektir. 

Bir klinisyenin 3BUS kullan›m›n› gerektirebilecek 2 ana 

sebep mevcuttur (fiekil 43-2): 

1. Hacim sonografisi, elde etmesi imkans›z veya çok güç 

olan görüntü planlar›nda görüntü elde edebilir. 

2. Hacim ultrasonografisinde, 2B ultrasonografi ile 

sa¤lanamayan derinlik bilgisi mevcuttur. 

Bölüm 43 Hacim Sonografisi: Klinik Uygulama ‹çin Temel Kavramlar 

1135 

fiekil 43-1. 2B ve 3B/4B ultrasonografide taraman›n ana basamaklar›n› tarif 

eden ak›fl flemas›. Taramaya her zaman 2B’de bafllan›r ve ilgilenilen alan 

3B/4B ultrasonografi ile haritalan›r.Hacim eldesi plan›n›n uygunlu¤u öncelikle 

konvansiyonel 2B ile de¤erlendirilir. Hacim elde edildikten sonra kullan›c› 

taraf›ndan seçilen veya üreticinin belirledi¤i görüntüleme modunda 

gösterilir. Veri h›zl› bir flekilde incelenilerek istenilen görüntü planlar›n›n 

hacime dahil olduklar›ndan ve artefakt bulunmad›¤›ndan emin olunur. Klinik 

ihtiyaca göre, bazen k›sa bir video klibi de oluflturularak, kalitatif veya 

kantitatif analiz yap›l›r. ‹fllenmifl verinin karfl›laflt›rma için yeterli ve faydal› 

bilgi içerdi¤ine karar verilirse, öncelikle makinenin sabit diskine kaydedilip 

daha sonra bir sunucu veya DVD disk gibi daha uzun süreli bir kay›t ortam›na 

aktar›l›r. 

Günlük klinik çal›flma ortam›nda, bir ultrasonografi operatörü 

standart ultrasonografi görüntü planlar› elde edip bu 

görüntülerden klinik olarak faydal› bilgileri süzmek zorundad›r. 

Bu standart görüntüler, uygun e¤itime sahip operatörlerin 

büyük ço¤unlu¤u taraf›ndan elde edilebilme özelli¤ine 

sahiptirler. Ayr›ca majör anomalilerin ekarte edilebilmeleri 

aç›s›ndan da faydal›d›rlar. Örnekler aras›nda fetal baflta bipariyetal 

çap (BPD), posterior fossa, lateral ventriküllerin atriumlar›, 

4-boflluk görüntüsü, ve ç›k›fl traktlar›, umbilikal 

insersiyon, jinekolojide uterus ve endometriyal kavitenin sagittal 

ve transvers görüntüleri gibi planlar yer al›r. Bu stan- 

3B/4B 

Hacim 

keflfi 

Çok planl› 

görsellefltirme 

Kulitatik 

ardifllem 

3B/4B 

hacil eldesi 

2B/3B/4B 

Ultrason 

siklusu 

‹mkansiz 

plantar 

2B hedefleme 

iyilefltirme 

Konvansiyonel veya 

nonkovansiyonel 

plantar 

Zor plantar 

Kuantitatif 

ardifllem 

Anahtar kareli 

video sekans› 

Sabit diste 

depolama 

Derinlik 

fiekil 43-2. 3B ve 4B hacim ultrasonografisi 2B ultrasonografinin yeteneklerine 

göre çok daha derin bilgiler elde edebilir.


fiekil 43-3. Bu görüntüde 27. gebelik haftas›ndaki bir fetusun posterior fossa’s›n›n multiplanar görüntüsü izlenmektedir. Hacim aksiyal görüntüde, (A) penceresinde 

de izlenebildi¤i gibi, ultrason probu serebellumu en iyi flekilde gösterecek pencereyi sa¤layan lambdoid suturun hemen üstüne yerlefltirilerek kaydedilmifltir. 

(C) penceresinde serebellar vermisin, tentoryumun, ve sisterna magnan›n görsellefltirilmesine ek olarak beyin sap›n›n üst k›sm› da (beyaz oklar) 

dördüncü ventrikülün önünde gösterilebilmektedir. Bu olguda beyin sap› ultrason huzmesine 90 derece aç› yapan bir görüntüde, ki 24-28. gebelik haftalar› 

aras›nda mümkündür, görsellefltirilmektedir. Her halukarda beyin sap› her zaman ultrason ile gösterilemeyebilir ancak hacim 22 ile 28. gebelik haftalar› aras›nda 

, ideal olarak probun oksipital sagittal yönlendirilmesi ile veya alternatif olarak (bu olguda oldu¤u gibi) lambdoid sutur üzerinden aksiyal planda daha 

kolay gösterilebilir. 

dart planlar, hastalar›n büyük bir ço¤unlu¤unda baflar›l› bir 

flekilde elde edilebilmekle birlikte, fetal pozisyon gibi baz› 

faktörler bu planlar›n gösterimini çok güç ve hatta imkans›z 

hale getirebilir. Görüntülenememe dolay›s›yla hasta tekrar 

kontrol ultrasonografiye ça¤›r›lmak zorunda kal›nabilir. Hacim 

ultrasonografisinin kullan›m› bu baflar›s›zl›klar› önemli 

ölçüde azaltabilir. Ayr›ca normalde uzun süreli tarama ve 

prob manipülasyonu gerektiren baz› anatomik görüntülerin 

de daha k›sa sürede elde edilmelerini sa¤lar. Bu görüntüler, 

2B modda istenen planlara do¤rudan eriflim mevcut olmasa 

bile, taranan hacim verisi kullan›larak yarat›labilirler. Buna 

ek olarak hacimsel ultrasonografik görüntüleme, standart kabul 

edilmeyen baz› nonkonvansiyonel görüntü planlar›na 

eriflimi sa¤lar. Bu nonkonvansiyonel görüntüleme planlar› tipik 

olarak ya elde edilmesi güç olan (ama imkans›z olmayan), 

korpus kallozumun gösterilmesi için fetal beynin orta hat sagittal 

görüntüsü, serebellar vermisin ve/veya beyin sap›n›n 

uzun aks görüntüsü (fiekil 43-3) gibi planlar veya elde edilmesi 

imkans›z olan planlard›r. ‹mkans›z görüntü planlar› tipik 

olarak ultrasonografi dalgalar›na dik olan veya dike yak›n 

derecede aç›l› olan planlard›r (fiekil 43-4). Buna ba¤l› olarak 

2B ultrasonografide elde edilmeleri fiziksel aç›dan mümkün 

de¤ildir ve dolay›s›yla protokollerde gerekli olarak kabul edil- 

3B Mulltiplanar 

Tarama 

fiekil 43-4. Bu görüntüde konvansiyonel 2B ve 3B ultrasonografide al›nmas› 

mümkün olan ve imkans›z olan planlar izlenmektedir. Konvansiyonel 

bir 2B transdüser, ultrason huzmesinin aks› içerisinde yer ald›klar›ndan, fetal 

omurgan›n sadece transvers ve sagittal görüntülerini gösterebilir. Hacim 

probu, 2B transdüser ile ayn› aksta tarama yapmas›na ra¤men, 2B veriden 

oluflan bir hacim tarar. Bu hacimden, fiziksel olarak 2B bir transdüser ile elde 

edilmeleri imkans›z olan, ultrason huzmesine dik (veya dike yak›n) planlar 

elde edilebilir (örne¤in koronal planda).

G‹R‹fi 

Bölüm 44 

Bölüm 44 Üç Boyutlu Ultrasonografinin Obstetride Kullan›m› 

ÜÇ BOYUTLU ULTRASONOGRAF‹N‹N 

OBSTETR‹DE KULLANIMI 

Üç boyutlu ultrasonografi (3DUS), normal ve anormal fetal 

anatominin de¤erlendirilmesinde iki boyutlu ultrasonografi 

(2DUS) ile kombine edilerek kullan›labilir. Yüksek performansl› 

ve nispeten ucuz bilgisayar programlama sistemlerinin 

ve görüntü analiz yöntemlerinin gelifltirilmesi üç boyutlu 

de¤erlendirmenin standart yöntemlere eklenebilmesine olanak 

vermifltir. Bir önceki bölümde ultrasonografik hacim verilerinin 

elde edilmesindeki temel kavramlar anlat›lm›flt›r. Bu 

bölümde ise, bu verilerin gebelikte karfl›lafl›lan özel problemlerde 

kullan›m› anlat›lacakt›r. 

3DUS yöntemleri 20 y›ld›r bilinmesine ra¤men, karfl›laflt›¤›m›z 

ilk problem geliflmekte olan teknolojik yöntemler 

aras›nda 3DUS’nin klinik öneminin belirlenmesi olmufltur. 

2005 y›l›nda, 500 makalenin derlemesinde; yüz 

anomalileri, nöral tüp defektleri ve iskelet malformasyonlar›n›n 

tan›nmas›nda ek yarar sa¤lad›¤› gösterilmifltir. 1 Di- 

¤er potansiyel yararlar› erken gebeli¤in de¤erlendirilmesi, 

ense plisi kal›nl›¤› ölçümü, fetal a¤›rl›k ölçümü, fetal akci- 

¤er volüm hesaplanmas›, büyüme de¤erlendirmesi ve maternal- 

fetal ba¤›n kuvvetlenmesi olarak say›labilir. Spatiotemporal 

görüntü korrelasyon (STIC) algoritmalar› gibi 

teknik geliflmeler fetal kalp h›z›ndaki h›zl› de¤iflimlerin 

gözlenebilmesini sa¤lamaktad›r. Bölüm 45’te ise dört boyutlu 

ultrasonografi tart›fl›lacakt›r. 

VOLÜM ULTRASONOGRAF‹S‹NDE 

ÖNEML‹ NOKTALAR 

Görüntü analiz yöntemlerinde son y›llarda önemli geliflmeler 

kaydedilmifltir. Bu teknoloji, Bölüm 43’te anlat›ld›¤› gibi, uygulay›c›n›n 

çeflitli görüntüleme teknikleri ve bunlar›n çeflitli 

ç›kt› flekillerinden en uygun olan›n›n› seçmesini sa¤lar. Ço¤u 

durumda, 3DUS, 2DUS’yi tamamlay›c› olarak kabul edil- 

Wesley Lee ● Dolores Pretorius 

Çeviri: Dr. Funda Güngör U¤urlucan 

mektedir. Gebelikte 3DUS kullan›m›na geçmeden önce, birkaç 

genel noktadan bahsedilecektir. 

2 Boyutlu Ultrasonografinin ‹lk 

De¤erlendirmede Kullan›m› 

1171 

Sa¤l›k çal›flanlar› 2DUS ile elde ettikleri verileri, hacim görüntülerine 

dönüfltürerek konjenital anomali tan›s› koyma e¤itimi 

almaktad›r. Volüm sonografisi ise, ultrasonografiyi yapan 

kiflinin, kifliden kifliye fark azalt›larak, anatomik yap›lar› sistematik 

olarak de¤erlendirmesini sa¤lar. Bu bazen konvansiyonel 

2DUS ile mümkün olmayabilir. Bafllang›ç taramas›nda 

2DUS kullan›m› flüpheli fetal anomalilerin de¤erlendirilmesinde 

yararl›d›r ve elde edilen veriler 3DUS’yi yönlendirebilir. 

Ay›r›c› tan› gelifltirilebildi¤inde, tan› olas›l›¤›n›n kesinlefltirilmesinde 

3DUS’nin yararl› olup olmayaca¤› çeflitli noktalar 

de¤erlendirilerek sorgulanmal›d›r. Örnek olarak, spina bifida 

saptand›ysa, defektin anatomik seviyesinin saptanmas› 

önemli olabilir. Bu seviyenin tespiti, hareket k›s›tl›l›¤› ve ba- 

¤›rsak ve mesane fonksiyonlar› hakk›nda bilgi verebilir. 

Konvansiyonel görüntüleme yöntemlerinin 3DUS’ye 

katk›lar›n› anlamak için, Gonçalves et al 2 ortalama gestasyonel 

haftalar› 24.4 ± 6.5 hafta olan 99 fetusta kör olarak 2 modaliteyi 

karfl›laflt›rm›flt›r. Olgular›n %90.4’ünde 2DUS ve 

3DUS bulgular› tam olarak örtüflmektedir. Volüm sonografi 

ile 6 anomali atlanm›flt›r (ventriküler septal defekt (n = 2), 

azigos ile devaml›l›k gösteren interrupted inferior vena cava 

(n = 1), Fallot tetralojisi ( n =1), kistik adenoid malformasyon. 

(n = 1) 12 tan›da 2DUS ve 3DUS aras›nda diskordans 

saptanm›flt›r. Postnatal tan›lar ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda 

(n=106), volüm ultrasonografinin duyarl›l›¤› %92.2, özgüllü¤ü 

ise %76.4 olarak bulunmufltur. Ancak 2DUS ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda 

duyarl›l›k (%96.1) ve özgüllük (%72.7) aç›s›ndan 

anlaml› fark saptanmam›flt›r (p = .23) Bu çal›flman›n 

sonucunda 2DUS ile 3DUS’nin tan› sonuçlar›n›n uyumlu 

oldu¤u saptanm›flt›r.

1172 K›s›m 6 TAMAMLAYICI GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLER‹ 

3 Boyutlu Ultrasonografinin Özel Sorun 

‹le ‹liflkilendirilmesi 

Volüm sonografinin getirece¤i fayda, taramay› yapan kiflinin 

beklentileri ve tarama yap›lma nedeni ile do¤ru orant›l›d›r. 

Ço¤u hastan›n, volüm sonografiyi isteme nedeni fetal 

yüzün görülerek fetusa ba¤lanma hislerinin artmas› olsa 

da, düflük riskli gebeliklerde bu bir endikasyon olarak kabul 

edilemez. 3DUS’nin fetal yüzün gösterilmesi d›fl›nda 

faydalar› oldu¤u kabul edilmelidir. Daha önceki bölümlerde 

anlat›ld›¤› gibi, temel teknolojik geliflmeler sonucunda 

mevcut soruna çözüm bulabilecek veya bulamayacak çeflitli 

görüntüleme yöntemleri yarat›lm›flt›r. Multiplanar görüntüleme, 

yüzey rendering, hacim rendering, thick-slice 

kal›n kesit tarama, tomografik kesitler, inversiyon modu ve 

3D Doppler ultrasonografi (fiekil 44-1’den 44-7’ye dek) 

olarak s›ralanabilir. Örnek olarak, 2DUS’de hemivertebra 

flüphesi olan bir olguda maksimum intensite projeksiyon 

algoritmas› en uygun inceleme yöntemi olabilir. Yard›mc› 

görüntüleme biçimleri (multiplanar görüntüleme, paralel 

tomografik kesitler) de fayda sa¤layabilir. Aksine, yüzeyrendering 

algoritmas› kranial sütürler veya spina anomalileri 

gibi kemik yap›lar›n›n de¤erlendirmesinde yeterli bilgi 

vermeyecektir. Bu mod daha çok yumuflak doku problemlerinde 

(yar›k dudak gibi) yarar sa¤lamaktad›r. Baz› volüm 

analiz programlar› çeflitli algoritmalar› kombine ederek volüm 

rekonstrüksiyonlar›n›n incelenmesini sa¤layabilir. 

Bundan baflka, artrogripozis flüphesi olan bir vakada bilek 

eklem hareketinin gösterilebilmesi için dört boyutlu ultrasonografi 

(4DUS) kullanabilir. Dolay›s›yla, taramay› yapan 

kiflinin 2DUS ile flüphelenilen noktalar› tespit etmesi en 

uygun görüntülemenin seçilmesine olanak verir. 

Çok-Planl› Görüntüleme 

fiekil 44-1. Fetal yüzün üç boyutlu muliplanar görüntüsü. Her bir pencere 

ayn› hacim veri setinden al›nan ortogonal tarama planlar›n› göstermektedir. 

fiekil 44-2. Hacim sonografisi. Normal 14 haftal›k fetusun bileflik görüntüleri, 

3DUS’nin hem yüzey hem de hacim imgeleri oluflturma (rendering) imkan› 

oldu¤unu göstermektedir. Normal fetal dolafl›m ve bilateral yar›k dudak (üstsoldan 

sa¤a pencereler) Alttaki görüntüler (soldan sa¤a) normal kardiyak ventriküller 

ve bunlar›n anatomik iliflkisi (3D power Doppler ultrasonografi ile); dilate 

üriner toplay›c› sistem (3D inversiyon modu ile) ve akardiyak ikiz. 

3D Multiplanar Görüntülemeyi Gözard› 

Etmeyin 

Volüm rendering’e çok önem verildiyse de, standard ortogonal 

görüntülerden elde edilen multiplanar görüntü kesitlerin 

incelenmesinin önemi oldu¤u unutulmamal›d›r. Bizim prati- 

¤imizde, fetal organ de¤erlendirmesinde ilk olarak bu yöntemin 

kullan›lmas› da nadir de¤ildir. Standart ortogonal planlar 

görüntülendikten sonra, anatominin daha net gösterilmesi 

için sistemik de¤erlendirme yap›lmas› mümkündür. Bu 

modalitenin en s›k kullan›ld›¤› yerlerden biri fetal yüz de¤erlendirmesidir. 

Bu görüntüler ile, uzakl›k ölçümleri, aç› ve 

alan ölçümleri yapmak mümkündür. 

fiekil 44-3. Fetal anatomide yüzey hacim imgeleri oluflturma (rendering). 

Üçüncü trimesterdeki fetusta normal fetal yüz (sol) ve eller (sa¤).

‹yi Bir 2 Boyutlu Görüntüleme Yeterli 3 

Boyutlu Volüm Edinilmesini Sa¤lar 

En faydal› volüm veri setleri, teknik faktörlerin görüntüyü 

bozmad›¤› optimal sonografik teknik ile elde edilir. Sistem 

gain ve akustik fokus gibi tarama parametrelerinin ayarlanma 

prensipleri hat›rlanmal›d›r. ‹lgilenilen alan, ekran›n 

2/3’ünü kaplamal›d›r. De¤iflik perspektiflerden optimal görüntüler 

elde edilmelidir. Örnek olarak, fetal spina ve üs- 

Bölüm 44 Üç Boyutlu Ultrasonografinin Obstetride Kullan›m› 

Hacim Kontrast Görüntüleme 

‹nce Kesit Tarama 

Kal›n Kesit Tarama 

fiekil 44-4. Hacim kontrast görüntülemenin temel prensipleri. Fetal yüzün ve burun deliklerinin koronal 

görüntüsü daha kal›n vokseller ile daha kal›n tarama plan› al›narak daha net görüntülenebilir. Görüntüyü 

çevreleyen yüz dokusu, her voksele çeflitli derecelerde transparanl›k eklenerek daha derin sahada görüntülenmektedir. 

1173 

tündeki deri hatt› ayakta fetusta al›nmal›d›r, supin pozisyonda 

de¤il. 

S›kl›kla sorulan soru fludur: “E¤er taramay› yapmak için 

yaln›zca probu annenin karn›na yerlefltirmemiz ve start tufluna 

basmam›z yeterliyse, ultrasonografiste ihtiyaç var m›?” 

Tabii ki var çünkü, görüntülerin do¤ru olarak yorumlanabilmesi 

için görüntülerin orijinal kalitesinin iyi olmas› 

önemlidir. Ultrasonografiyi yapan kifli, maternal kar›na afl›r› 

bas›nç uygulamadan uygun prob pozisyonlar› bularak ka- 

fiekil 44-5. Hacim kontrast görüntüleme örnekleri. Normal anal k›vr›m (A) ve polidaktili (B); kal›n-kesit tarama tekni¤i ile elde 

edilmifltir.

G‹R‹fi 

Bölüm 45 

Bölüm 45 3D ve 4D Ultrasonografi ‹le Fetal Kardiyak De¤erlendirme 

3D ve 4D ULTRASONOGRAF‹ ‹LE FETAL 

KARD‹YAK DE⁄ERLEND‹RME 

Fetal ekokardiyografi M-mod, gerçek zamanl› rehberli¤inde 

M-mod ve gerçek zamanl› ultrason kullan›larak fetal kalbin 

anatomi ve aritmilerinin de¤erlendirildi¤i raporlar›n bildirilmeye 

baflland›¤› erken 1980’li y›llarda klinik t›p uygulamalar›na 

sokulmufltur. 1-21 

Bafllang›çta araflt›r›c›lar›n amac› do¤umsal kalp hastal›klar›n›n 

prenatal tan›s› olsa da, yap›sal malformasyon riski 

alt›ndaki fetuslar›n saptanmas› için 4 boflluk görünümün 

ilk ad›m tarama olarak kullan›lmas› önerilinceye kadar 

tutarl› bir yaklafl›m mevcut de¤ildi. 22-26 Bu uygulama 

epeyce umut verici oldu, ancak baflar› oranlar› çok de¤iflikti. 

27-32 Bunun en önemli nedeni ço¤u major kalp anomalilerinin 

kalbin boyutlar›n›, fleklini veya 4 boflluk planda görülebilen 

yap›lar› etkilememesiydi. Bundan dolay› araflt›r›c›lar, 

fetal kardiyovasküler sistemin tarama muayenesinde 

ç›k›fl yollar›n›n incelenmesini de önerdiler. 29-32 American 

Institute of Ultrasound Medicine (AIUM Practice Guideline 

for the Performance of an Antepartum Obstetric Ultrasound 

Examination, 2003), American College of Radiology 

(ACR Practice Guidelines for the Performance of the Antepartum 

Obstetrical Ultrasound, 2003) ve American College 

of Obstetricians and Gynecologists (ACOG Practice 

Bulletin #58: Ultrasonography in Pregnancy, December 

2005) gibi bir çok kurulufl düflük riskli fetus taramalar›nda 

ç›k›fl yollar›n›n da incelenmesi gerekti¤i hakk›nda öneriler 

yay›mlad›. 

Günümüzde, M-mod, pulsed Doppler, kontinü Doppler, 

renkli Doppler ve doku Doppleri gibi ilave görüntüleme modaliteleri 

kullan›lmas›na ra¤men fetus kalbinin de¤erlendirilmesi 

hala güçtür. 33,33-84 On y›l› aflk›n bir zaman önce, araflt›r›c›lar 

fetal kalbin üç boyutlu (3D) imaj toplama olas›l›¤›n› 

de¤erlendirmeye bafllad›lar. 85-94 Son birkaç y›lda 3D ve dört 

boyutlu (4D) ultrasonografi kalp defektlerinin prenatal tan›s›nda 

kullan›labilecek ticari ürünler haline geldi. 95-133 Konjenital 

kalp hastal›klar›n›n prenatal tan›s› çeflitli uzmanl›klar 

Greggory R. DeVore 


(radyololog, obstetrisyen, maternal-fetal t›p uzmanlar› ve pediatrik 

kardiyologlar) taraf›ndan paylafl›ld›¤› için bütün ekipman 

ve yaklafl›mlar aras›nda birlik olmayabilir. Bu iletiflim, 

tarama veya fetal ekokardiyogram için yap›lan fetal kalp incelemesine 

3D ve 4D ultrasonografik yaklafl›m›n kullan›m› üzerine 

odaklanacakt›r. 

ÜÇ BOYUTLU ULTRASONOGRAF‹N‹N 

TEMEL GÖRÜNTÜLEME PRENS‹PLER‹ 

1205 

Mekanik Array Transdüser 

3D ultrasonografi ticari bir ürün olarak piyasaya girdi¤inde 

ilgilenilen bölgeden manüel ya da otomatize olarak taranarak 

elde edilen, birbiri ard›s›ra dizilmifl çok say›da iki boyutlu 

(2D) görüntüler içerirdi (Bkz. fiekil 45-1). Bu birbine dik X, 

Y, Z düzlemlerinden simultane incelenebilen kardiyovasküler 

ve kardiyovasküler olmayan anatominin statik imajlar›yla 

sonuçland› (fiekil 45-2). X plan en yüksek rezolusyona sahipti 

ve 3D volüm toplamas› boyunca elde edilen 2D imaja eflitti 

(Bkz. fiekil 45-2). X plan imaj, tipik 2D imaja eflde¤er aksiyal 

ve lateral rezolüsyon özelliklere sahip pikseller ihtiva eder. 

Aksiyal rezolüsyon ultrason hüzmesi içindeki dokular›n ayr›nt›l› 

detaylar›n› sa¤layabilirken, lateral rezolüsyon daha az 

detay sa¤layabilir çünkü ultrason hüzmesi lateralindeki dokular› 

gösterir (Bkz. fiekil 45-2). Yani X-plan imaj fetusun 3D 

olmayan incelemesi s›ras›nda elde edilen 2D imaja eflittir. 3D 

volüm toplama esnas›nda 2D imajlar birbiri ard›na istiflenirken 

X, Y ve Z komponentlere sahip voksel yarat›l›r (Bkz. fiekil 

45-2). Vokselin boyutu Y ve Z planlar›ndaki imajlar›n rezolusyonunu 

tayin eder (Bkz. fiekil 45-2). 3D, Y plan› X plana 

dik imajlar› vertikal oryantasyonda gösterir (Bkz. fiekil 45-2). 

Bu imaj, X plan imajdan daha az detayl›d›r çünkü volüm bilgi 

seti içindeki voksellerden yeniden yap›land›r›lm›flt›r. Yplan 

imaj, X-plan imajdan daha az detayl› olmas›na ra¤men 

Z-plan imajdan daha detayl›d›r. Z-plan imaj X-plana diktir 

ve horizontaldir (Bkz. fiekil 45-2).


2D tek 

plan tarama 

3D volüm 

tarama 

fiekil 45-1. A: Bu resim tek 2D imaj toplama (sol panel) ve transdüser gö¤sü tararken çok say›da 2D imajlardan oluflturulan 3D volüm toplamay› k›yaslamaktad›r. 

B: Bu resim transdüserin fetal kalbi taramas› s›ras›nda elde edilen çoklu 2D imajlar›n toplanmas›n› göstermektedir. Bu görüntüler kalbin 3D ve 4D 

görüntülerini yap›land›ran voksel bilgi setlerinin oluflturulmas›nda kullan›lmaktad›r. Bu teknik pediatrik olmayan 3D ve 4D ultrason makinelerinin mekanik 

transdüserlerinde kullan›l›r. 

ÜÇ BOYUTLU STAT‹K VOLÜM TARAMA 

Güncel 3D ultrason sistemleri, ilgilenilen alandan bir defada 

tarayarak geçen transdüser hüzmesiyle kazan›lan voksellerden 

tek volüm elde ederler (Bkz. fiekil 45-2). Kardiyovasküler 

olmayan yap›lar için bu standart bir yaklafl›m olmas›na 

ra¤men gerçek zamanl› 2D imaj görüntülemeye göre 2 k›s›t- 

l›l›¤› vard›r. Birincisi bu imaj statiktir, böylece duvar hareketleri 

ve kapaklar›n aç›l›m› gibi kardiyak yap›lar›n gerçek zamanl› 

imajlar›n› göstermez. Bu, video-teyp oynat›c›s›n› durdurup 

imaj dondurulunca veya canl› gerçek-zamanl› 2D inceleme 

yap›l›rken imaj dondurmaya eflittir. ‹kinci k›s›tl›l›k ise 

fiekil 45-2. Ard›fl›k, paralel 2D imajlar›n›n toplanmas›n› takiben, vokselleri içeren volüm bilgi setleri oluflturulur. Her 

voksel X, Y ve Z komponente sahip imaj pikselleri volümü içerir. X plan bafllang›ç toplama s›ras›nda elde edilir ve transdüser 

hüzmesinin karakteristik bir fonksiyonu olan 2D imaj›n karakteristik aksiyal (A) ve lateral (L) rezolüsyona sahiptir. 

Y ve Z planlar› da keza aksiyal ve lateral rezolüsyona sahiptir. Ancak bu planlardaki rezolüsyonlar transdüserin fonksiyonu 

oldu¤u kadar orijinal volüm bilgi setinden yarat›lan voksellerin boyutunun da bir fonksiyonudur. Bu nedenle Y 

ve Z imajlar›n›n rezolüsyonu X plan imaj›ndan daha düflüktür.

volüm bilgi seti elde edilmenin h›z›d›r. Bütün 3D ultrason cihazlar› 

imaj toplama esnas›nda, kullanana tarama h›z›n› kontrol 

etme imkan› verir. Tarama h›z› yavafllad›kça, Y ve Zplanlar›nda 

görünen imajlar›n rezolüsyonu artar. Ancak yavafl 

h›zlarda fetal somatik ve kardiyak hareketler nedeniyle Y 

ve Z planlar›nda artefaktlar oluflur (Bkz. fiekil 45-3), bu da 

3D volum bilgi setinin yarar›n› olumsuz etkiler. Tersine h›z 

art›nca X ve Y planlar›nda rezolüsyon azal›r. Ancak yüksek 

Bölüm 45 3D ve 4D Ultrasonografi ‹le Fetal Kardiyak De¤erlendirme 

Yüksek rezolüsyon - düflük tarama h›z› 

fiekil 45-3. Kardiyak yap›lar› kapsayan fetal gö¤sün statik 3D taramas›. Bu imaj toplama sagital soldan sa¤ad›r. Y plan yap›land›r›lm›fl 

5-boflluk kalp görüntüsüdür. Tarama h›z›, 3D bilgi setine çok say›da 2D imaj kazand›rmak için düflük h›za ayarlanm›flt›r. Ancak düflük 

tarama h›z› nedeniyle imaj toplama s›ras›nda kalbin kontraksiyonlar›na ba¤l› olarak Y planda artefakt vard›r. 

Düflük rezolüsyon - yüksek tarama h›z› 

Artefakt 

4- boflluk görünüm 

1207 

h›zda kardiyak hareketlere ba¤l› artefakt girifl flans› azal›r 

(Bkz. fiekil 45-4). 3D statik tarama, kardiyak siklus içinde 

kardiyak yap›lar› randomize olarak yakalad›¤› için, odac›k ve 

ç›k›fl yollar›n›n sistol sonu ve diyastol sonu ölçümleri yap›lamaz. 

Bundan dolay› fetal kalbin 3D statik volüm bilgi seti elde 

edilirken, transdüser tarama h›z›, Y ve Z planlar›nda hareket 

artefakt›n›n girmesine izin vermeyen optimal imaj rezolüsyonu 

sa¤layacak h›zda olmal›d›r. 

4. boflluk görünüm 

fiekil 45-4. Kardiyak yap›lar› kapsayan fetal gö¤sün statik 3D taramas›. Bu imaj toplama sagital, soldan sa¤ad›r. Y plan yap›land›r›lm›fl 

4-boflluk kalp görüntüsü göstermektedir. fiekil 45-3 ile k›yasland›¤›nda tarama h›z› art›r›lm›flt›r, bu da Y plan içindeki artefaktlar› 

azalm›fl olabilir. Bu örnekte, Y plan artefakt göstermez. Y plan imajdaki interventriküler septumun incelemesi fiekil 45-3’deki imajdan 

daha düflük rezolüsyon gösterir.

Bölüm 46 

Tan›mlar 

Bölüm 46 Obstetrikte Manyetik Rezonans Görüntüleme 

OBSTETR‹KTE MANYET‹K 

REZONANS GÖRÜNTÜLEME 

1. Difüzyon a¤›rl›kl› görüntüleme: su difüzyonu görüntüleriyle 

oluflan, beyinde hipoksik ödemi gösteren MR 

sekans›. 

2. MR Görüntüleme: vücut anatomisinin detayl› olarak 

görüntülenmesini sa¤layan yüksek alan güçlü m›knat›s, 

radyofrekans ve bilgisayar analizinin kullan›ld›¤› 

modalite. 

3. Ortogonal görüntüler: tipik olarak fetusta aksiyal, koronal 

ve sagittal planlarda birbirlerine dik aç›larla 

oluflturulan MR görüntüleri. 

4. Sinyal void (Sinyalsiz alan): dokular›n ve s›v›lar›n belirli 

sekanslarda karakterizasyonunu sa¤layan, düflük MR 

sinyalleri sonucu oluflan imajlardaki siyah görünüm. 

5. T2-a¤›rl›kl› görüntüleme: Uzun tekrarlama zamanl› (repetation 

time) ve uzun eko zamanl› (echo time) özel 

spin eko sekans› kullan›larak kendine özgü doku karakterizasyonuyla 

fetal anatomi ve dismorfilerini 

gösteren MR tekni¤i. 

6. T1-a¤›rl›kl› görüntüleme: k›sa tekrarlama zamanl› (repetation 

time) ve k›sa eko zamanl› (echo time) özel 

spin eko sekans› kullan›larak anatomi için daha az 

spesifik olan ancak ya¤, kanama zaman›, karaci¤er 

ve geç gestasyon haftalar›nda kolondaki mekonyumu 

belirgin olarak gösteren MR tekni¤i. 

7. Volumetri: kesit kal›nl›¤›yla alanlar›n çarp›larak hesapland›¤› 

hacim ölçümü. 

G‹R‹fi 

MR görüntü elde edimi 1980’in ortalar›nda ilk olarak kullan›lmaya 

baflland›¤›nda çok yavaflt›, maternal sedasyon ve hareket 

artefakt›n› s›n›rland›rmak için geçici fetal paraliziye yönelik 

intramuskuler enjeksiyon gerektirmekteydi. Son birkaç 

on y›lda birçok teknik ilerleme sayesinde h›zl› MR görüntü 

elde edilmesi sa¤lanm›flt›r. Yeni özel firma protokolleri fetus 

görüntülemede baflar›l› olarak kullan›lm›flt›r. Sedasyona gerek 

kalmadan görüntüler 1 saniye veya daha az zamanda elde 

edilebilmifltir. Hareket artefakt› hala olmas›na ra¤men belirgin 

olarak azalt›lm›flt›r. Kemik gölgelerine sebep olmamas›, 

maternal obezite, oligohidramnios veya angaje fetus kafas› gibi 

durumlardan etkilenmemesi sebebiyle MR, US’a göre tek- 

Diane M. Twickler 

Çeviri: Dr. Bar›fl Bak›r, Dr. Erdem Y›lmaz 

1235 

nik olarak daha iyi görüntü rezolüsyonuna sahiptir. MR de- 

¤erlendirme için baflvurularda, en s›k flüpheli fetal santral sinir 

sistemi, toraks, genitoüriner ve gastrointestinal sistem 

anomalileriyle karfl›lafl›lmaktad›r. Maternal endikasyonlar› 

aras›nda flüpheli pelvik kitle, plasenta invazyonu, pelvimetri, 

pelvik taban ve serviks de¤erlendirmesi bulunmaktad›r. 

Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Kurulu afla¤›da da tart›fl›ld›¤› 

gibi fetal görüntüleme teknolojisi, günümüzdeki ve gelecekteki 

fetal MR uygulamalar›n› da içeren Ulusal Sa¤l›k 

Enstitüsü uygulamal› çal›flmas›n›n özetini yay›nlanm›flt›r. 

GÜVENL‹K 

Hekim ve hastalar›n en temel ilgilendi¤i konu anne ve fetusun 

güvenli¤idir. MR‘da iyonizan radyasyon kullan›lmamas›na 

ra¤men ifllem süresince elektromanyetik alan dalgalanmalar›, 

yüksek ses fliddeti düzeyleri ve fetal kalp at›m paternleri 

sebebiyle soru iflaretleri ortaya ç›kmaktad›r. 

Elektromanyetik alan›n biyolojik etkilerini belirlemek 

için birbiriyle uyuflmayan raporlar› olan birkaç hayvan ve doku 

çal›flmas› yürütülmüfltür. Bir çal›flmada insan akci¤er fibroblastlar›nda 

tekrarlayan 1.5 tesla (T) manyetik alan maruziyetinin 

uzun dönem etkilerine bak›lm›flt›r. 2 Çal›flma ve 

kontrol grubu sonuçlar› benzer olup tekrarlayan MR maruziyetinin 

yan etkisinin olmad›¤› gösterilmifltir. ‹nsan çal›flmalar› 

ise nadirdir. Genifl epidemiyolojik retrospektif bir çal›flma 

MR hemflireleri ve MR teknisyenlerinde MR’la çal›flma öncesinde 

ve sonras›nda spontan düflük, infertilite, düflük do¤um 

a¤›rl›¤› ve prematür do¤um oranlar› karfl›laflt›r›lm›flt›r. 3 MR 

maruziyeti olan grupta yan etki insidans›nda art›fl izlenmemifltir. 

Anne karn›nda MR maruziyeti olan çocuklar›n takibinin 

rapor edildi¤i iki çal›flma bildirilmifltir. ‹lkinde Baker ve 

arkadafllar› 20 çocu¤un 3 y›ll›k takiplerinde kan›tlanabilir 

hastal›k ve sakatl›kta art›fl meydana gelmedi¤ini göstermifltir. 

4 Bu hastalar 0.5 T süperiletken m›knat›sla 21 haftadan 

terme dek görüntülenmifllerdir. ‹kincisinde ekoplanar görünütüleme 

uygulanan 20 infanta kontrollü prospektif gözlem 

çal›flmas› yap›lm›fl, 9 ayl›kken pediatrik de¤erlendirme normal 

bulunmufl ve çal›flma tamamlanm›flt›r. 5 

Ses yo¤unlu¤u ve maruziyeti ile ilgili, MR ifllemi süresince 

fetus kula¤›n›n maruz kald›¤› ses düzeyini belirlemek için 

amniotik keseyi taklit edecek bir mideye bir litre s›v› doldurulup 

ince kurfluna ba¤lanm›fl mikrofon gönüllüye yutturularak 

çal›flma yap›lm›flt›r. Akustik ses bas›nc›n› tehlikeli eflik


de¤er olan 120 dB’den kabul edilebilir 90 dB’e indiren su dolu 

mide ile vücut yüzeyi aras›nda en az 30 dB’e ulaflan yo¤unlukta 

azalma saptanm›flt›r. Vibroakustik uyar›mla bu ses yo- 

¤unlu¤una maruz kalan 450 bebekte yap›lan çal›flmada duyma 

kayb› bulgusu saptanmam›flt›r. 7 MR ifllemleri s›ras›nda 

fetal kalp at›m oranlar› incelenen çal›flmalarda kalp at›m paternlerinde 

veya fetal hareket insidanslar›nda de¤ifliklik saptanmam›flt›r. 

8 

Amerikan Radyoloji Kurulu taraf›ndan son günlerde haz›rlanan 

güvenli MR uygulama ile ilgili önerilerin gebelikte 

fetus ve annenin bak›m›n› etkileyecek bilgiler gerekti¤inde 

MR’›n uygulanabilece¤i belirtilmifltir. 9 Amniotik s›v›da flelat 

moleküllerinin ayr›flma potansiyeli sebebiyle MR kontrast 

maddeleri rutin olarak kullan›lmamal›d›r. Eriflkinlerde nefrojenik 

sistemik fibroz riski belli olan potansiyel toksik gadolinyum 

iyonunun flelat molekülleri amniotik kese gibi s›n›rl› 

bir alanda ne kadar uzun süre kal›rsa ayr›flma potansiyeli o 

kadar artmaktad›r. 9 Ayr›ca gebelik sürecinde MR görüntüleme 

yap›lacak kad›nlara prosedürün potansiyel riskleri ve faydalar›n› 

anlad›klar›n› dokümante eden yaz›l› ayd›nlat›lm›fl 

onam formlar›n›n sa¤lanmas› önerilmektedir. 

TEKN‹K 

1.5–T veya alt› magnette uygulanan tüm fetal ve maternal 

çal›flmalarda enstitü denetim heyeti- onay protokolü veya 

klini¤in gösterdi¤i prosedüre uyularak tüm hastalardan ayd›nlat›lm›fl 

onam al›nmal›d›r. Ek olarak tüm kad›nlar çal›flmay› 

etkileyebilecek metalik implant, pacemaker, di¤er metaller 

veya demir içeren araçlar› sorgulayan yaz›l› MR güvenlik 

görüntüleme sorular›n› tamamlamal›d›r. 9 Demir takviyesi 

kolonda nadiren artefaktlar yapabilir ancak ço¤unlukla fetal 

rezolüsyona etki etmez. Tafl›nabilir cihazlar ve monitörler 

güvenli olmayan MR alanlar›ndan demir cisimlerin geçmesini 

engellemek için FDA kriterleriyle de¤erlendirilmelidir. 9 

Geçen 8 y›lda 1500’den fazla MR iflleminde klostrofobiye 

sekonder maternal anksiyete ve/veya MR ekipman korkusu 

bizim hastalar›m›z›n %1’den az›nda ortaya ç›km›flt›r. Bu küçük 

gruptaki kad›nlarda maternal anksiyeteyi azaltmada sedasyon 

için oral Valium (5-10 mg) veya Ativan (1-2 mg) reçete 

edildi ve obstetrisyen ifllem esnas›nda haz›r bulunmufltur. 

Bunun d›fl›nda anksiyolitikler rutin olarak kullan›lmam›flt›r. 

Mevcut MR ünitemizde önerilen a¤›rl›k limiti 158 kilo 

(350 pound) oldu¤undan afl›r› obez kad›nlar MR görüntüleme 

için aday olamam›flt›r. 

Kad›nlar supin ve sa¤ lateral dekübit pozisyonda yat›r›lm›flt›r. 

En s›k olarak gövde coil’i kullan›lmakla beraber ara s›ra 

maternal boyuta, fetal boyuta ve ilgilenilen alana ba¤l› olarak 

vücut ve kardiyak coiller de kullan›lm›flt›r. Maternal koronal, 

sagittal ve aksiyal 3 plan seri olarak yer saptay›c› görüntüler 

(localizer) elde edilmifltir. Her fetal olguda gebe uterusu 

maternal aksiyel planda (7 mm kesit, 0 boflluk) cihaz 

markas› ve imalatç›lara ba¤l› olarak T2 a¤›rl›kl› h›zl› görüntüleme, 

tipik single-shot fast spin eko (SSFSE), half-Fourier acquisition 

single-shot turbo spin eko (HASTE) veya RARE 

(rapid acquisition with relaxation enhancement) ile görüntülenebilir 

(Tablo 46-1 ve 46-2). Bu sekanslar özellikle fetal ve 

maternal anatomiyi iyi belirler. Sonra h›zl› T1 a¤›rl›kl› spoiled 

gradient eko (SPGR) ile görüntü elde etme uygulanm›flt›r 

(7 mm kal›nl›k, 0 aral›k). MR hasta raporlar›na bu sekanslardaki 

uygun fetal ve maternal anatomik parametreler eklenmifltir. 

Sonra fetal ve maternal yap›lar›n hedeflendi¤i ortogonal 

görüntüler elde edilmifltir. Bu olgularda 3-5 mm kesit kal›nl›¤›, 

0 aral›kta T2 a¤›rl›kl› görüntüler koronal, sagittal ve aksiyal 

planlarda elde edilmifltir (fiekil 46-1). Anatomiye ve alttaki 

flüphelenilen anomaliye ba¤l› olarak subakut hemoraji ve 

ya¤ için T1 a¤›rl›kl› görüntüler elde edilebilir veya bu sekansda 

normal yap›lardan daha parlak görülen karaci¤er ve kolondaki 

mekonyum de¤erlendirilebilir (fiekil 46-2). Short T1 

inversion recovery görüntüler (STIR) torasik kitle ve normal 

akci¤er gibi birbirine benzeyen s›v› içeri¤indeki olgularda 

normal ve anormal yap›lar› ay›rmay› sa¤layabilir. Bazen fluid-attenuated 

inversion recovery (FLAIR) görüntüler santral 

sinir sistemi anomalilerinde ventriküler sistem ve di¤er serebral 

spinal s›v› içeren boflluklar› de¤erlendirmede, difüzyon 

a¤›rl›kl› görüntüler (DWI) k›s›tlanm›fl difüzyon ve iskemi de- 

¤erlendirmede kullan›labilir. 10,11 

Bizim serimizde tüm olgularda bafl biyometrisiyle uygun 

gestasyonal yafl› belirlemek için biparietal çap ve bafl çevresi 

T2 a¤›rl›kl› sekansta 3-5 mm aksiyel görütülerle elde edilmifltir 

(fiekil 46-1A’ya bak›n). 12 Kesit kal›nl›¤› fetus boyutu, ilgilenilen 

alan geniflli¤i, sinyal gürültü oran› ve görüntü potansiyeli 

de¤erlendirilerek uygulanmal›d›r. Kesit kal›nl›¤› azald›kça 

rezolüsyonu etkileyen daha az sinyal gürültü oran› oluflur. 

Sadece beyni içeren baz› kafa nomogramlar› yap›lm›flt›r, 

ancak gerçek beyin volümünü daha iyi belirleyebilecek kalvaryumu 

da içeren çal›flmalar yap›lmam›flt›r. 13 Çal›flmam›zda 

gestasyonel yafl› belirlemek için tarihi ultrasonografik nomogramlarda 

oldu¤u gibi daha standart olan kalvaryumu 

içeren normogramlar› tercih ettik. 14,15 Beyinde anomali oldu- 

¤unda ve flüpheli parenkim kayb› düflünüldü¤ünde beyin ölçümü 

yap›labilir. 

FETAL SANTRAL S‹N‹R S‹STEM‹ 

USG de¤erlendirmede saptanan flüpheli santral sinir sistemi 

anomalileri en s›k fetal MR endikasyonu olup rutinimizin 

%70’ini oluflturmaktad›r. Artm›fl rezolüsyondan dolay› 

fetal santral sinir sistemi MR görüntülemenin US’dan daha 

iyi oldu¤u düflünülmektedir. Santral sinir sistemi anomalileri 

tan›s›nda USG hala tercih edilen modalitedir. Ancak 

MR, flüpheli santral sinir sistemi anomalilerinde antenatal 

tan›da faydal› yard›mc› görüntüleme yöntemidir. H›zl› T2 

a¤›rl›kl› görüntüler serebrospinal s›v› içeren yap›lar› parlak 

göstererek mükemmel doku kontrast› oluflturur. Bu arka 

fossada, orta hat yap›lar›nda ve kortekste mükemmel detaylar 

sa¤lar. US’de fetal kafatas› komflulu¤undaki alanda 

görüntü kalitesinde azalma MR ile izlenmez ve böylece

Tablo 46-1 

TEMEL MR PROTOKOLLER‹ 

santral sinir sistemi lezyonlar›n›n iki tarafl› kolayca saptanmas›na 

izin verir. 

MR’›n di¤er major avantaj› fetus veya maternal pelvisi aksiyal, 

sagittal ve koronal planlarda görüntüleyebilmektir. Örne¤in 

hafif ventrikülomegali olgular›nda korpus kallozumu 

de¤erlendirmede sagittal fetal görüntüler çok yard›mc›d›r 

Bölüm 46 Obstetrikte Manyetik Rezonans Görüntüleme 

Edinilen Kesit Eko Tekrarlama Çevirme Görüntü 

Çal›flma Görüntü Plan Tekni¤i Zaman› Zaman› Aç›s› Alan› 

Türü Skalas› Oryanstasyonu (mm, boflluk) (TE) (msn) TR (msn) (derece) (mm) Matriks 

Genel temel 3-plan 6,0 4.3 1.74 54 350 256 

görüntü localizer b 

H›zl› T-2 Gebe uterusa aksiyel 7,0 1110 77 171 300 256 

A¤›rl›kl› (1) 

H›zl› T-1 Gebe uterusa aksiyel 7,0 112 4.76 70 300 256 

A¤›rl›kl› (2) 

Fetal H›zl› T-2 Fetal bölümde aksiyel, 3-5,0 1110 87 150 300 256 

beyin A¤›rl›kl› sagital, koronal 

Nefes Tutmal› Fetal bölümde aksiyel 5,0 112 4.76 70 300 256 

H›zl› T1 veya koronal 

A¤›rl›kl› (3) 

FLAIR (4) Fetal bölümde aksiyel 5,0 87 2690 150 300 256 

veya koronal 

DWI (5) Fetal bölümde aksiyel 5,0 5100 104 150 300 192 

veya koronal 

Fetal H›zl› T-2 Fetal bölümde 3-5,0 1110 87 150 300 256 

omurga A¤›rl›kl› aksiyel ve sagital 

Fetal H›zl› T-2 Fetal bölümde aksiyel, 3-5,0 1110 87 150 300 256 

toraks A¤›rl›kl› sagital ve koronal 

STIR (6) Fetal bölümde aksiyel, 5,0 1600 70 150 300 256 

sagital ve koronal 

Nefes tutmal› Fetal kesimde koronal 5,0 112 4.76 70 300 256 

h›z› T-1 

a¤›rl›kl› (7) 

Fetal Fast T-2 Fetal bölümde aksiyel, 3-5,0 1110 87 150 300 256 

Abdomen Weighted sagital ve koronal 

STIR Fetal bölümde aksiyel, 5,0 1600 70 150 300 256 


Nefes tutmal› Fetal bölümde koronal 5,0 112 4.76 70 300 256 

h›z› T-1 

a¤›rl›kl› (8) 

Fetal Fast T-2 Fetal bölümde aksiyel, 3-5,0 1110 87 150 300 256 

Boyun Weighted sagital ve koronal 

STIR Fetal bölümde aksiyel, 5,0 1600 70 150 300 256 


Nefes tutmal› Fetal bölümde aksiyel, 5,0 112 4.76 70 300 256 

h›z› T-1 ve koronal 

a¤›rl›kl› 

a Siemens Magnetom Avanto Syngo MRB 15’e dayal› bilgilerdir. Özellikler cihaza ba¤l› olarak de¤iflebilir; sekanslar›n tüm özellikleri gösterilmemifltir. 

b Localizer’a paralel edinilen sekanslar görüntüleme süresini azalt›r. 

(1) “H›zl›” sekans, single-shot turbo spin eko. 

(2) “H›zl›” sekans, single-shot spoiled gradient eko. 

(3) Nefes tutma sekans süresi 25 sn ve daha azken uygulan›r; belirli serebral olgularda kan ve ya¤ varl›¤› de¤erlendirilir. 

(4) Fluid-attenuated inversion recovery. 

(5) Difüzyon a¤›rl›kl› görüntüleme. 

(6) Short T1 inversion recovery. 

(7) Herni flüphesinde karaci¤erin herniye efllik edip etmedi¤i de¤erlendirilir. 

(8) Belirli olgularda kolonda mekonyum varl›¤› de¤erlendirilir. 

1237 

(fiekil 46-3). T1 a¤›rl›kl› görüntüler de ya¤ veya hemoraji içeren 

santral sinir sistemi lezyonlar›nda kullan›l›r (fiekil 46-4). 

Sonografik de¤erlendirmelere benzer olarak, santral sinir 

sistem biyometri ölçümü yap›labilir ve bizim olgular›m›zda 

da rutin olarak yap›lm›flt›r. Rutin ölçümler biparyetal mesafe, 

oksipito-frontal mesafe, serebellar genifllik, sisterna mag-

Bölüm 47 

Tan›mlar 

Bölüm 47 Jinekolojide Üç-Boyutlu Hacimsel Sonografi 

J‹NEKOLOJ‹DE ÜÇ-BOYUTLU 

HAC‹MSEL SONOGRAF‹ 

1. Koronal plan: koronal akstan geçen görüntü. 

2. Yüzey görsellefltirmesi: 3B bir hacimde yüzey özelliklerinin 

bir resmi. 

3. Üç-boyutlu inversiyon görüntüsü: bir hacmin içerisindeki 

tüm kistik alanlar›n bir kal›b›n›n ç›kart›ld›¤› ve solid 

alanlar›n fleffaf hale getirilerek sadece kal›b›n görünür 

hale geldi¤i yöntem. Anekoik yap›lar›n pozitif 

gösterimi. 

4. Hacimsel görüntüleme: hacimsel özelliklerin de¤erlendirilmesi. 

G‹R‹fi 

Kad›nda pelvisin üç boyutlu (3B) hacimsel görüntülemesi son 

on y›lda jinekolojik görüntülemedeki en önemli geliflmelerden 

biridir. 1,2 Hacimsel görüntüleme, bilgisayarl› tomografi 

(BT) ve magnetik rezonans (MR) görüntülemenin bir parças› 

olarak yayg›n bir flekilde kullan›lmakta oldu¤undan radyoloji 

için yeni bir kavram de¤ildir. Ancak ultrasonografi 30 y›ldan 

uzun bir süredir iki boyutlu (2B) görüntülerin, operatöre çok 

ba¤›ml› ve çok zaman gerektiren bir flekilde tek tek al›nmalar›na 

mahkum olarak kalm›flt›r. 3 Bu 2 boyutlu görüntüler, onlar› 

oluflturan operatörün deneyimine çok ba¤l› olup, operatör 

bulguyu farketmemifl ise, anatominin bu tekli görüntüler 

taraf›ndan ortaya konmas› mümkün de¤ildir. 

Yak›n zamanlarda 3B sonografi ultrasonografiyi h›zl›, 

otomatize, ve genifl alanlar› görüntüleyebilen bir modalite 

haline getirmifltir. 1-4 Pelvisin tümünün sadece 3 hacim eldesi 

ile görüntülenebilmesi mümkündür: uterus için 1, ve her bir 

over için birer tane tarama. 4 Bu hacimsel taramalar tipik olarak 

pelvisin tüm sonografik anatomisini içerirler ve o anda ifllem 

bölgesinde bulunmayan baflka bir operatör taraf›ndan, 

daha sonra, herhangi bir planda elektronik olarak tekrar taranabilirler. 

1-4 

TEKN‹KLER (fiEK‹L 47-1‘DEN 47-7’YE) 

Günümüzde sonografik hacim eldesi için güncel yöntem, 

probun bir yan›ndan öbür yan›na do¤ru mekanize bir flekilde 

2B ultrason bilgisini toplayan, bu ifl için özel tasarlanm›fl 

otomatize 3B problar›n kullan›m›d›r. Kullan›c› probu 

Beryl R. Benacerraf ● Arthur C. Fleischer 

Çeviri: Artür Salmasl›o¤lu 

1263 

sabit tutarken prob muhafazas› içerisinde bir taraftan öbürüne 

do¤ru tarama yaparak sistematik ve tekrarlanabilir bir 

flekilde hacim eldesi gerçeklefltirilir. Ancak bu mekanik 

yöntemin h›z› artt›kça, görüntülerin çözünürlülü¤ü azal›r. 

Ayr›ca harmoniklerin kullan›m› ve di¤er görüntü de¤ifltirici 

ayarlar›n kullan›m› gibi farkl› iflleme yöntemleri, elde 

edilen hacim verisinin kalitesini ve görünümünü de¤ifltirebilir. 

3B hacim elde edildikten sonra, bu genifl miktardaki sonografik 

veri çok farkl› flekillerde gösterilebilir: Hacimlerin 

içerisindeki ham veri herhangi bir yönlenim plan›nda – 

hatta direkt olarak elde edilemeyecek olan ve tamamen hacim 

verisinden tekrar infla edilmeleri gereken planlarda izlenebilir. 

1,2,4-6 Bu planlar aras›nda t›pk› pelvik anatomiyi en 

iyi flekilde gösteren Netter’in anatomik diagramlar›nda oldu¤u 

gibi, uterus ve adnekslerin koronal görüntüsü yer 

al›r. 7 Diflide pelvisin bu flekilde koronal plandaki görüntüsü 

uterus ve tuba patolojilerinin tan›s›nda en do¤ru ve en 

fazla bilgi sa¤layan görüntüdür. Bir hacimin de¤erlendirilmesinde 

bafllang›ç evresinde en s›k kullan›lan görünüm 

birbirlerine dik aç› yapan 3 ayr› resimden oluflan çok planl› 

görüntü setidir. Bu 3 plan›n kesiflmesini temsil eden tek 

bir nokta mevcut olup kullan›c› hacim içerisinde 4 temel 

alet olan X, Y, ve Z rotasyonu ve hacimin bir ucundan di- 

¤er ucuna kesitler tarz›nda ilerleme yöntemleri ile gezinebilir. 

8 Bu 3 adet birbirine dik plan›n gösterimi genellikle 

hacimlerin operatöre manipulasyon öncesi ilk kez sunuldu¤u 

flekildir. 

3B bilgi hacimleri ayr›ca s›v›n›n bir organ›n yüzeyini 

göstermede ara yüz olarak kullan›ld›¤› yüzey görsellefltirme 

teknikleri ile de ortaya konabilir. 9 E¤er hacim içerisinde s›v› 

mevcutsa, kat› alan ile arayüzüne yak›n bir noktaya bir 

görsellefltirme görüfl hatt› çizilerek, kat› alan›n topografik 

yüzeyi gösterilebilir. Alternatif olarak, hacim içerisindeki 

tüm veri, t›pk› bir BT veya MR görüntüsünde oldu¤u gibi, 

birbirinden efl uzakl›kta tomografik kesitler al›narak ortaya 

konabilir. 10 

Multipl tomografik kesitlerin al›nabilmesi için hacim içerisinden 

tek bir plan seçilir ve tüm hacim bu yönde kesilir. 

Ayr›ca hacim, kat› k›s›mlar›n kayboldu¤u ve kistik alanlar›n 

hacim içerisinde modellendirildikleri bie invers modda da


fiekil 47-1. Uterusun her iki kornual bölgesinin ve alt uterin segmentinin 

de dahil oldu¤u normal triangüler kavitesinin gösterildi¤i koronal görüntü. 

gösterilebilir. 11,12 Hacim elde edildikten donra, veri setleri 

içerisinde hacimsel ölçümler de yap›labilir ve anatominin çeflitli 

bölgeleri ile ilgili spesifik kantitatif ölçümler yap›labilir. 13 

Son olarak, hacim eldesi esnas›nda Doppler de kullan›labilir, 

ve kan ak›m› verisi hacim içerisine yerlefltirilebilir. 14 Daha 

sonra Doppler görüntüsü kalitatif olarak haritalama amaçl› 

veya kantitatif olarak kan ak›m h›z› ve dalga formu aç›s›ndan 

de¤erlendirilebilir. 14-17 

fiekil 47-2. Normal uterusun X plan›nda transvers görünümünü (veya A), 

Y plan›ndaki longitüdinal görünümünü (veya B), ve Z plan›nda tamam›yla 

rekonstrükte görünümünü (veya C) gösteren multiplanar rekonstrüksiyon. 

fiekil 47-3. Belirgin assiti bulunan bir hastada uterus ve adnekslerin üç boyutlu 

yüzeysel görsellefltirmesi. Uterus fundusunun, her iki yan›nda adneskleri 

ile izlenmekte olan kubbesine dikkat ediniz. Uterusun ventralinde mesane 

izleniyor. 

Tüm bu görsellefltirme teknikleri ve daha fazlas›, elde 

edilifl fleklinden ba¤›ms›z olarak hacim içerisindeki de¤erli 

ham sonografik verinin ortaya konmas› için kullan›lmaktad›r. 

Bu durum pelvisin 3B hacimsel görüntülemesini, tek tek 

2B US görüntülerin al›nd›¤› geleneksel yöntem ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda 

çok daha kapsaml› bir hale sokmaktad›r. 1,2 Hacim 

bir kez elde edildikten sonra, tüm bilgi hacim içerisinde, 

sanki hasta hala oradaym›fl gibi mevcuttur. Daha sonra hacim 

taraman›n yap›ld›¤› merkezden farkl› bir merkeze gönderilerek, 

sanki hasta o merkeze gitmifl gibi, bir veya daha 

fazla uzman taraf›ndan de¤erlendirilebilir. 1,2,4 Hacmin içerisinde 

mevcut olan ham veri ultrasonun daha az kullan›c›ya 

ba¤›ml› ve daha otomatize olmas›n› sa¤layarak, görüntüleri 

kaydeden kiflinin o anda farketmemifl olabilece¤i tan›lar›n 

konulabilmesine imkan verir. Geleneksel 2B ultrasonografide, 

operatör hangi görüntülerin bas›ld›¤› veya kaydedildi¤i 

konusunda tüm kontrole sahip olup, bazen önemli anatomik 

detaylar› gözden kaç›r›p kaydetmeyebilir. Di¤er taraftan, 

hacimsel görüntülemede hacimin tümü, operatör taraf›ndan 

önemli kabul edilsin veya edilmesin, kaydedilebilir. 

Operatörün filmleri de¤erlendiren kifli kadar deneyimli olmasa 

bile, operatör için çok bariz olmayan bir veri, hacim 

içerisinden oluflturulabilir. Bu durum, geçmiflte ultrasonografinin 

en önemli sorunlar›ndan biri olan operatöre ba¤›ml›l›¤› 

ortadan kald›r›r. 

Dört boyutlu sonografi (4B), hareketli 3B görüntüyü veya 

gerçek zamanl› 3B görüntülemeyi temsil eder. 1 Güncel cihazlar›n 

ço¤unlu¤u hala mekanik 3B transdüserler sunmaktad›rlar, 

ve bu sebeple 4B görüntüler kesintilidir. Bu durumlarda 

görüntünün çözünürlülü¤ü veya çerçeve h›z›ndan 

ödün verilmesi gerekecektir ki bu da görüntüyü bulan›k ve 

sars›nt›l› hale sokacakt›r. Hacimleri an›nda kaydedebilen, bir 

uçtan di¤erine mekanik olarak taramaya ihtiyaç duymayan 

matriks dizilimli transdüserlerin kullan›ma girmeleri ile çözünürlülük 

iyileflecek ve kesintisiz gerçek zamanl› görüntüler 

elde edilebilecektir. Dolay›s›yla, gelecekte kullan›lacak ci-

Bölüm 47 Jinekolojide Üç-Boyutlu Hacimsel Sonografi 

fiekil 47-4. Uterusun koronal görüntüsünden geçen çok say›da kesitte kollar› boynuzlar›n hemen alt›nda myometriyuma k›smi olarak gömülmüfl 

bir RIA’y› gösteren tomografik görüntüleme. 

fiekil 47-5. Büyük bir uterus polibinin Doppler kullan›larak gerçeklefltrilen multiplanar rekonstrüksiyonunda 

polipin damarsal beslenmesi gösteriliyor. Kan damarlar›n›n merkezi bir konumdan d›fla do¤ru yelpaze 

fleklinde yay›ld›klar›na dikkat ediniz. 

1265

Bölüm 48 Pelviste Manyetik Rezonans Görüntüleme: Sonografik Belirsizliklerin Çözümünde 

Bölüm 48 

Tan›mlar 

PELV‹STE MANYET‹K REZONANS 

GÖRÜNTÜLEME: SONOGRAF‹K 

BEL‹RS‹ZL‹KLER‹N ÇÖZÜMÜNDE 

1. Fibröz Stroma: servikste bulunan, uterin korpus geçifl 

zonu ile devaml›l›k gösteren ve servikal kanser evrelemesinde 

önemli belirleyicilerden olan, T2 a¤›rl›kl› 

görüntülerde düflük sinyalli bant. 

2. Geçifl zonu: T2 a¤›rl›kl› görüntülerde koyu görünen 

myometrium iç tabakas›. 

3. Mülleryan anomaliler: pelvik a¤r› ve/veya infertilite 

öyküsü ile prezente olan konjenital uterus malformasyonlar›. 

4. Submukozal leiyomyoma: endometriyal tabaka ile yüzeyinin 

%50’sinden fazlas› ba¤lant›l› olan leiomyoma. 

5. T2 gölgelenme: endometriyomalara özgü, T1 a¤›rl›kl› 

görüntülerde yüksek sinyal insentisitesinin T2 a¤›rl›kl› 

görüntülerde düflük hale gelmesi. 

G‹R‹fi 

Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) tekniklerindeki 

geliflmeler, MRG’yi genitoüriner ve jinekolojik görüntülemede 

daha da önemli hale getirmifltir. Sadece doku karakterizasyonu 

ve tümör evrelemede de¤il, ayn› zamanda pelvik 

taban relaksasyonu, üriner inkontinans ve fetal görüntülemede 

de MRG modern t›pta ana yol gösterici haline 

gelmifltir. 

Ultrasonografi (USG), MRG’den daha ucuz, h›zl› ve kolay 

ulafl›labilirdir. Ancak küçük görme alan›, barsak gaz› ya da 

ya¤l› doku nedeni ile gizlenen bulgular ve operatör ba¤›ml›l›- 

¤› ultrasonografinin dezavantajlar›d›r. Obez hastalarda ve derin 

yerleflimli lenf nodlar›n›n görüntülenmesinde ultrasonografi 

yetersiz olabilmektedir. 

MRG, ultrasonografiye göre üstün kontrast rezolüsyonuna, 

volümetrik- multiplanar görüntüleme kapasitesine ve daha 

büyük görüntüleme alan›na sahiptir ancak MRG’nin maliyeti 

kullan›m›n› k›s›tlayan bir nedendir. 

MRG, ultrasonografi sonras› problem çözücü olarak kullan›lmaktad›r 

(fiekil 48-1). Birçok pelvik bozukluk için pelvik 

Bu bölüm FIGO 2007 standartlar› referans al›narak haz›rlanm›flt›r. 

Marcia C. Javitt ● Arthur C. Fleischer 

Çeviri: Dr. Bar›fl Bak›r, Dr. Vinil Akbulut 

1295 

sonografi ilk inceleme yöntemi olmakla beraber baz›lar› 

MRG ile daha iyi de¤erlendilir. Bu durumlara örnek olarak 

adenomyozis, büyük kitleler, dermoidler ve pelvik tümörlerin 

evrelenmesi verilebilir. 1,2 

Üç boyutlu (3D) ultrasonografi klinik uygulamada yeni 

kabul görmeye bafllamaktad›r. Üç boyutlu ultrasonografi 

her hangi bir görüntüleme plan›nda volümetrik görüntüleme 

sa¤lamaktad›r ve operatör ba¤›ml›l›¤›n› neredeyse ortadan 

kald›rmaktad›r. Daha kesin ve tekrarlanabilir volüm 

datas› yard›m› sayesinde tedaviye yan›t› de¤erlendirmede 

kesin tümör volümü ölçümleri ve biyopsiye yol gösterici 

olarak kullan›l›r. Daha büyük data gruplar›, ek ö¤renim ve 

yaz›l›m gerektirmekle beraber 3D ultrasonografinin pelvik 

görüntülemede en çok kabul gören uygulamalar› fetal anomalilerin 

tan›mlanmas›, konjenital uterin anomaliler ve 3D 

sonohistografidir. 3 

Dört boyutlu (4D) ultrasonografi, yani gerçek zamanl› 

3D ultrasonografi, power doppler ile kombine edilmifltir ve 

over kanseri gibi lezyonlar›n vasküleritelerinin belirlenmesi 

ile doku karakterizasyonunda geliflme sa¤lam›flt›r. Vasküler 

yap›lar›n 4D görüntülenmesi tümör yeni damarlanmas›n› 

gösterebilmektedir. 4,5 

Pelvik MRG’nin birçok avantaj› vard›r. ‹ki boyutlu ultrasonografiye 

göre daha az operatör ba¤›ml›d›r ve pelvik 

patolojileri çoklu görüntüleme planlar›nda ay›rt eder. T1 ve 

T2 a¤›rl›kl› sekanslar›n birlikte kullan›lmas› baz› doku spesifik 

paternlerin belirlenmesini sa¤lar. Gadolinyumun kontrast 

madde olarak kullan›lmas› doku planlar›n›n daha iyi 

belirlenmesi ve biyopsi veya cerrahi için canl› tümör bölgelerinin 

seçilmesine yard›mc› olur. Ancak ek maliyet kontrastl› 

görüntülemenin selektif kullan›m›n› gerektirmektedir. 

Bu bölümde MRG’nin problem çözücü olarak kullan›ld›¤› 

pelvik hastal›klar vurgulanacakt›r. Görüntüleme modalitelerinin 

kullan›m› merkezden merkeze tan›sal görüntüleme 

uzmanlar›n›n deneyimine göre de¤ifliklik göstermektedir.


fiekil 48-1. Over kitlesi ile kar›flan broad ligaman fibroidleri. A: Aksiyel T2 

a¤›rl›kl› MRG’de sol broad ligaman fibroidi (f) sol overe (o) komflu olarak 

görülmektedir. B: Sa¤da bir baflka broad ligaman fibroidi (f) sa¤ overe (o) 

komflu olarak görülmektedir. Pelvik muayenede ve transabdominal ultrasonografide 

bu fibroidler over kitlelerinden ay›rt edilememektedir. 

MANYET‹K REZONANS GÖRÜNTÜLEME 

TEKN‹⁄‹ 

Görüntüleme s›ras›nda kullan›lacak sekanslar pelvik 

MRG’nin amac›na göre seçilir. T1 a¤›rl›kl› gradient eko; nefes 

tutmal› triplanar T2 a¤›rl›kl› [half-Fourier acquisition 

single shot turbo spin echo (HASTE)] veya single shot fast 

spin eko (SSFSE) gibi yeni h›zl› görüntüleme teknikleri büyük 

lezyonu olan veya olas› benin lezyonu bulunan hastalarda 

doku karakterizasyonu yap›lmas› için yararl›d›r. Ancak bu 

h›zl› görüntüleme yöntemlerinde daha yüksek rezolüsyona 

sahip echo-train tekniklere göre rezolüsyon azd›r. 6,7 Ya¤ bask›lama 

tekni¤i kullan›lmas› lezyonun ya¤ ya da kan ürünü 

içeri¤inin ayr›m›nda önemlidir. 1,2 

Tablo 48-1 

S›n›f 1: Hipoplazi/Agenezi 

S›n›f 2: Unikornuat uterus 

S›n›f 3: Uterus didelfis 

S›n›f 4: Bikornuat uterus 

S›n›f 5: Septat uterus 

S›n›f 6: Arkuat uterus 

S›n›f 7: DES maruziyeti 

MÜLLERYEN ANOMAL‹LER‹N 

SINIFLANDIRILMASI 

UTERUSUN SEL‹M PATOLOJ‹LER‹ 

Mülleryen Anomaliler 

Mülleryen anomaliler genel popülasyonda %1 ve infertil hastalarda 

%3 insidansta görülmektedir. Konjenital uterin malformasyonu 

bulunan hastalar pelvik a¤r› ve/veya infertilite 

flikayeti ile baflvurmaktad›r. Uterin malformasyonlu hastalar›n 

ilk de¤erlendirilmesi transabdominal ve transvaginal 

USG’yi içerir. Endometrial kanal› de¤erlendirmek için sonohisterografi 

kullan›labilir. Uterin morfolojinin do¤ru belirlenmesi 

uygun tedavi seçiminde önemlidir. Bu konuda 

MRG’nin güvenirlili¤i %100’e ulaflmaktad›r. 

American Society of Reproductive Medicine taraf›ndan 

mülleryen anomaliler 3 kategoriye ayr›lm›flt›r: (1) agenezi veya 

hipoplazi (2) mülleryen kanal çiftlerinin füzyonunun olmamas› 

(3) füzyon oluflmufl kanallar aras› dokunun reZorpsiyonunun 

olmamas›. Yedi anomali s›n›f› bulunmaktad›r 

(Tablo 48-1). 

En s›k görülen anomali septat uterustur (fiekil 48-2). Tedavilerinin 

farkl› olmas› nedeniyle septat uterus ile bikornuat 

uterus ayr›m›n›n yap›lmas› önemlidir. Bu ayr›m uterin fundusun 

dikkatli incelenmesi ile yap›labilir (fiekil 48-3). Bikornuat 

uterusta, fundus düzeyinde iki uterin boynuz aras›nda anlaml› 

derinlikte (>1 cm) bir çentik bulunur. Septat uterusta, fun- 

fiekil 48-2. Septat uterus. A: 34 yafl›nda infertil hasta. Transvajinal ultrasonografi 

septat ile bikornuat uterusu ay›rt edemez. ‹ki endometrial kanal (E) 

görülmektedir.

Bölüm 48 Pelviste Manyetik Rezonans Görüntüleme: Sonografik Belirsizliklerin Çözümünde 

fiekil 48-2. (Devam›) B: Histerosalfingografide iki boynuz görülmekte ancak fundal kontur ay›rt edilmemektedir. C: Koronal T2 a¤›rl›kl› MRG’de fundal 

konturun indentasyon olmadan neredeyse normal oldu¤u görülmekte. Bu vakada septum, serviks komflulu¤unda fibröz dokudan ve fundus komflulu¤unda 

myometriumdan oluflmufltur. 

dus normaldir ya da fundal çentik 1 cm) fundal çentik görülmektedir.

fetal ‹skelet anomal‹ler‹ - UniFlip.com

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?