orta Åiddette atak tedavisi

AKUT ASTIM ATAĞI TEDAVİSİ 

Prof. Dr. Ayten P. Uyan 

İzzet Baysal Tıp Fakültesi 

Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı 

11.Türk Toraks Kongresi, 23-27.Nisan.2008

ASTIM 

• Astım klinik şiddeti hastadan hastaya değişen ve ayni hastada 

zaman zaman değişiklikler gösterebilen, havayollarının kronik 

inflamatuvar bir hastalığı, 

• Çocukluk çağında en sık görülen kronik hastalıklardan biri, 

• Morbidite ve mortalitenin major nedeni, 

• ISAAC : Prevalans %1-%30.

ASTIM PATOGENEZ 

• Alt havayollarında “inflamasyon”, 

• Değişik uyaranlara karşı “havayolu aşırı duyarlılığı”, 

(bronşial hiperreaktivite) 

• Geri dönüşümlü “diffüz havayolu obstrüksiyonu” !! 

– Havayolu inflamasyonunda alevlenme, 

– Mukozal ödem, 

– Bronşial düz adale spazmı, 

– Müküs tıkaçlar…

İNFLAMASYON 

• Tip 1 hipersensitivite reaksiyonu ile inflamasyon oluşur, 

• Allerjik inflamasyonda Th-2 hücreler rol oynar ve ASY’da 

inflamasyonu yönlendirir, sitokinlerin salınımını sağlar, 

– Mast hücreleri 

– Epitel hücreleri aktive olurlar proinflamatu. sitokinler 

– T lenfositleri 

• Mediatörler : 

– Histamin (mast hüc., bazofil) 

– Lökotrienler (eozinofil, mast hüc., nötrofil, lenfosit, bazofil) 

– PAF (trombosit, monosit, makrofaj ve endotel hücreleri)

İNFLAMASYON 

• Histamin : Erken allerjik reaksiyon 

• Bronkokonstriksiyon 

• Vasodilatasyon 

• Ödem 

• Mukus sekresyonunda artış 

• Sitokinler : Geç faz allerjik yanıt 

• İnflamasyon 

(Vasküler yataktan çıkan hücreler bronş mukozasını 

infiltre ederler. Epitel hücre harabiyeti, sinir harabiyeti, sekresyon artışı)

BRONŞİAL HİPERREAKTİVİTE 

• Hava yollarının, normal kişilerde değişikliğe yol açmayan 

• Farmakolojik stimuluslar (histamin ve metakolin) ya da 

• Nonfarmakolojik stimuluslara (egzersiz ve soğuk hava) 

karşı duyarlılığının artmasıdır. 

• BHR kısmi ve geri dönüşümlü havayolu obstrüksiyonunu gösterir ve 

bronş uyarı testlerine karşı havayolunda bronkokonstrüksiyon 

cevabının meydana gelmesi, FEV1 ve PEF’ de düşüş ile tanımlanır. 

(farmakolojik ajanlarla %20, egzersiz ve soğuk hava ile %13-20).

Bronşial inflamasyon 

Bronş duvarının 

kalınlığının artması 

Epitelial hasar 

Bronş çapında 

azalma 

Allerjen 

penetrasyonunda 

artma 

Vagal refleksin 

artması 

Düz adale hipertrofisi 

Bronşial cevapta artış 

( BHR) 

Nörojenik inflamasyon 

Havayolu-parankim 

etkileşiminin bozulması 

ve konstrüksiyonda artma 

Duyu sinirlerinin 

hassasiyetinin artması

HAVAYOLU OBSTRÜKSİYONU 

İnflamasyon 

Bronşial hiperreaktivite 

+ 

• Viral ÜSY enfeksiyonları ! 

• Mikoplasma, klamidya 

• Allerjenler (ev tozu, ev hayvanı) 

• Sigara dumanı 

• Egzersiz 

• Soğuk hava 

• Hiperventilasyon 

• Çevresel irritanlar 

• Hava kirliliği 

• Atmosferik değişiklikler 

• Reflu 

• Stress 

• Kokular 

• Yiyecekler 

• İlaçlar …… 

“akut havayolu obstrüksiyonu”

ASTIMDA HAVAYOLU

AKUT ASTIM ATAĞI 

• Nefes darlığında ilerleyici artış, 

• Öksürük, 

• Hışıltı veya 

• Göğüste sıkışma hissi, 

yada 

• Bu semptomların kombinasyonlarını içeren akut 

episodlar…

AKUT ASTIM ATAĞI 

Hava akımında azalma 

Havanın hapsolması 

FRC artış 

İnspiratuvar kas aktivitesi devam eder 

Havayolu açık tutulur 

Havanın çıkışı sağlanır 

Aşırı havalanma 

Vent/Perf. uyumsuzluk 

Hipoksemi 

Taşikardi 

Respiratuvar alkaloz 

Solunum yetmezliği 

pH düşer 

Solunum iş yükü artar 

Dehidratasyon 

Laktat, keton, org.asitler birikir 

Asidoz 

Negatif intraplevral basınç artar, 

Sol ventrikül ardyükü artar, 

Sağ ventrikül ardyükü artar, 

Pulsus paradoksus

IRV+TV+ERV=VC 

ERV+RV=FRC

ASTIM TANI VE TEDAVİ REHBERLERİ

ASTIM ATAĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ 

Atak şiddetinin belirlenmesi !! 

• Hastanın semptomları 

• Fizik muayene bulguları (A-B-C) 

• Solunum fonksiyon testleri 

• Oksijen saturasyonu (oda havasında) 

• Arteryel kangazı 

Ataklar “HAFİF, ORTA, AĞIR VE HAYATI TEHDİT EDİCİ”


• Öykü : 

– Önceki semptomlar, 

– Başlangıcı, süresi, klinik şiddeti, 

– Atak sıklığı, 

– Tedavisi ve tedaviye cevabı, 

– Son bir yıl içinde atak nedeni ile hospitalizasyon, 

– Acile müracaat ? 

– Ayırıcı tanı..


Yüksek risk grubu : 

– Sık hospitalizasyon, 

– Hayatı tehdit edici atak geçirme, 

– Son günlerde oral kortikosteroid kullanma, 

– İlaçları henüz kesmiş olmak, 

– Beta-2 agonistlere aşırı bağımlılık, 

– Psikososyal problemler, hastalığı inkar etme, 

– Tedaviye uyumsuzluk..


• Fizik muayene : 

– Solunum sayısı (yaşa göre) 

– Nabız (taşikardi ……. bradikardi) 

– Yardımcı solunum kaslarının kullanılması, retraksiyonlar, 

– Abdominal solunum, 

– Siyanoz, 

– Oskültasyon (raller, hışıltı, sessiz göğüs) 

– Pulsus paradoksus (orta ve ağır atakta) 

– Oksijen saturasyonu…..


• Zirve akım hızı (PEF) (>%80……

ASTIM ATAĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ GINA 2006 

Parametreler Hafif Orta Ağır Hayatı tehdit edici 

Nefes darlığı 

Yürüyebilir 

Yatabilir 

Konuşabilir 

İnfant- kısa kısa ağlar, 

beslenme güçtür 

Oturmayı tercih eder 

Konuşma Cümle kurar Birkaç kelime 

Kesik kesik konuşma 

Istirahatte gözlenir 

İnfant beslenmeyi reddeder 

Gövdeyi öne doğru eğer 

Tek kelime 

Yüzeyel solunum 

Genel durum Ajite olabilir Genellikle ajite Genellikle ajite Konfüzyon 

Solunum sayısı 

0-2 ay

PULMONER SKOR SİSTEMİ 


Yardımcı solunum 

Skor >6 yaş 50 > 60 İnspir. ve ekspir.da Maksimal 

kulakla duyulan hışıltı

ATAK TEDAVİSİ 

• Astım atakları acil tedavi gerektirir, 

Hedef : 

• Bronkodilatasyon, 

• Hipoksinin giderilmesi, 

• İnflamasyonun baskılanması, 

• Atak tedavisinde önerilen ilaçlar : 

- Beta-2 agonistler 

- Sistemik steroidler 

- Oksijen 

Önerilmeyen ilaçlar : 

- Sedatifler 

- Mukolitikler 

-Göğüs fizyoterapisi 

- Antibiotikler 

-Aşırı sıvı !! 

- Adrenalin !! 

- i.v. Mg Sulfat

EVDE ATAK TEDAVİSİ 

• Öksürük, nefes darlığı, hışıltı, 

• PEF çocuğun en iyi değerinin %80, 

Hastalar doktoruna haber vererek, 24-48 saat inhale 

salbutamole önerilen şekilde devam, 

İnhale steroid dozu 1-2 hafta süre ile arttırılır, 

• PEF değeri %60-80 arasında ise ve bulgularda kısmi 

düzelme varsa hastaneye başvurması önerilir !!

HASTANEDE ATAK TEDAVİSİ 

• Hafif şiddette atak 

• Orta şiddette atak 

• Ağır şiddette atak 

• Hayatı tehdit edici atak

HAFİF ŞİDDETTE ATAK GINA 2006 



Yürüyebilir 

Yatabilir 

Konuşabilir 









Tek kelime 




0-2 ay

HAFİF ŞİDDETTE ATAK TEDAVİSİ 

• Bronkodilatasyon sağlanmalı, 

Salbutamol nebul 0.15 mg/kg/doz (maks. 2.5 mg/doz), 

gereğinde 20 dakika ara ile 3 kez tekrar, 

Nebulizatör yoksa, ayni aralar ile ÖDİ, spacer kullanılarak 

4 puf (maks. 10 puf), 

• Klinik bulgularda düzelme ve PEF değeri >%80 ise, 

atak tedavisi sonlandırılır, 

24-48 saat süre ile 4-6 saatte bir salbutamol, 

Kullandıkları inhale steroid dozu bir basamak arttırılır.

HAFİF ŞİDDETTE ATAK TEDAVİSİ 

• Bronkodilatöre beklenen yanıt alınamaz ise, 

• Yakın zamanda sistemik steroid kullanma öyküsü 

varsa, 

Sistemik steroid 

(prednisolon 0.5-1 mg/kg/doz po, maks.60 mg), 

• Birinci saatin sonunda atak bulguları düzelmezse bir 

üst basamağın tedavisine (orta şiddette atak) geçilir.

ORTA ŞİDDETTE ATAK GINA 2006 



Yürüyebilir 

Yatabilir 

Konuşabilir 









Tek kelime 




0-2 ay

ORTA ŞİDDETTE ATAK TEDAVİSİ 

• Oksijen verilir (O2 saturasyonu >%95), 

Salbutamol (20 dakika ara ile 3 kez) nebulizasyonu, 

Sistemik steroid (prednisolon p.o. 1-2 mg/kg/doz, maks. 60 mg, 

veya eşdeğeri metilprednisolon i.v.) 

• Duruma göre 2-4 saat ara ile salbutamol tekrarlanabilir, 

• Atak sonlanırsa: 

Ayni doz steroid, günlük bölünmüş doz (2 doz) olarak, 

Salbutamol 4-6 saatte bir tedaviye 3-5 gün devam, 

İdame tedavide inhale steroid dozu bir basamak arttırılır.

ORTA ŞİDDETTE ATAK TEDAVİSİ 

• Eğer bulgularda kismi düzelme olursa, hasta yatırılarak 

ayni tedaviye devam edilir, 

• Bronkodilatasyonu arttırmak için, 

İpratropium bromid 

tedaviye eklenir, 

125-250 mcg/doz inhalasyon, 

• Atak tedavisine beklenen yanıt alınamaz ise bir üst 

basamağa geçilir.

AĞIR ŞİDDETTE ATAK GINA 2006 



Yürüyebilir 

Yatabilir 

Konuşabilir 









Tek kelime 




0-2 ay

AĞIR ŞİDDETTE ATAK TEDAVİSİ 

• Ağır atak ile gelen hastalar yatırılarak tedavi edilir, 

• Oksijen verilir (saturasyonu >%95), 

Salbutamol nebul, 1 saatte 3 doz, gereğinde sürekli 

nebulizasyon, duruma göre 1-2 saatte bir tekrarlanır, 

İpratropium bromid 250-500 mcg/doz eşzamanlı olarak 

başlanır, 1 saatte 3 doz , daha sonra 4-6 saatte bir tekrar, 

Sistemik steroid (prednisolon 1-2 mg/kg/doz, maks. 60 mg, 

veya eşdeğeri metilprednisolon i.v.) olarak başlanır.

AĞIR ŞİDDETTE ATAK TEDAVİSİ 

Aminofilin amp. 0.5-1 mg/kg/saat dozunda infüzyon olarak 

verilebilir, 

• Atak sonlandığında yalnızca salbutamol 4-6 saatte bir tekrarlanır, 

5-10 gün içinde giderek doz araları açılır ve kesilir, 

• Sistemik steroid, günlük bölünmüş doz olarak 5-10 gün kullanılır, 

atak sonlanmazsa bir üst basamağa geçilir.

HAYATI TEHDİT EDİCİ ATAK GINA 2006 



Yürüyebilir 

Yatabilir 

Konuşabilir 









Tek kelime 




0-2 ay

HAYATI TEHDİT EDİCİ ATAK TEDAVİSİ 

• Yoğun bakımda takip gerektiren hastalardır, 

Devamlı salbutamol nebulizasyonu, ek doz sistemik steroid, 

İpratropiyum bromid nebulizasyonu, 

Aminofilin infüzyonu, 

• Hastanın ventilatör endikasyonunu azaltmak için subkutan / 

intravenöz salbutamol, 

• Tedaviye yeterli yanıt alınamıyorsa : 

Magnesium sulfat ? 

Heliox (helium+oksijen) denenebilir,

HAYATI TEHDİT EDİCİ ATAK TEDAVİSİ 

• Klinik tabloda kötüleşme varsa, yada 12 saat geçmesine 

rağmen atak bulgularında düzelme yoksa, hasta ventilatör 

tedavisi için değerlendirilir…. 

• Genel durumu bozuk, 

• Solunum sıkıntısı artmış, 

• PaCO2 >45 mm Hg ise, öncelikle “CPAP”, 

• Cevap vermeyen hastalara “mekanik ventilasyon” 

uygulanmalıdır, 

• Çocuklarda ventilatör endikasyonu oldukça nadir konulur !!

HASTANEDE AKUT ASTIM ATAĞI TEDAVİSİ 

Hastanın atak şiddeti değerlendirilir 

Hafif şiddette atak 

Gerekli ise oksijen (oksijen saturasyonu >%95) 

Kısa etkili beta-2 agonist (ÖDİ 2-4 puff veya nebul 0.15 mg/kg/doz, 1 saatte 3 kez) 

Sistemik steroid (gerekirse) 

Hasta tekrar değerlendirilir 

Orta şiddette atak 

Oksijen 

Nebulize kısa etkili beta-2 agonist 


Nebulize antikolinerjik (düşün) 

Ağır şiddette atak 

Oksijen 

Nebulize kısa etkili beta-2 agonist (sürekli) 


Nebulize antikolinerjik 

İ.V. metilksantin (düşün) 

İyi yanıt 

Kısmi yanıt 

Hafif-orta atak bulguları 

Oksijen saturas.

HASTANEDE AKUT ASTIM ATAĞI TEDAVİSİ 

Kısa izlem ve çıkış 

İnh. beta-2 agonist, 3-5 gün 

Sistemik steroid, 3-5 gün 

Kr. tedavide bir üst basamak 

Hastanede izleme devam 

İnhale beta-2 agonist 

Antikolinerjik 

Sistemik steroid + oksijen 

İ.V. metilksantin 

Oksijen sat., nabız takibi 

Yoğun bakımda izlem 

İnhale beta-2 agonist 

Antikolinerjik 

Sistemik steroid + oksijen 

İ.V. metilksantin 

Parenteral beta-2, Mg (düşün) 

Oksijen sat., nabız takibi 

Ventilatör endikasyonu ? 

İyi yanıt 

Kötü yanıt

ATAK TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR 

Oksijen 

• Havayolu direncinde değişiklik, 

• V/P oranında bozulma, hipoksi 

• Pulse oksimetre ile takip, 

• Saturasyon >%95, nasal kanül veya maske ile O2, 

• Saturasyon takibi yapılamıyor ise, FiO2 %30-40 arasında 

tutulmalıdır, 

• Alveolar kolaps : %100 oksijen alan bazı hastalarda hızlı ve 

tam difüzyon nedeni ile m.g.ve buda PaCO2 ’in artmasına 

neden olur..


Kısa etkili beta-2 agonistler 

• ÖDİ (aerosol, kuru toz), oral, nebul, i.v., 

• Beta-reseptörlere bağlanarak ve cAMP aktivasyonu yolu ile 

bronkodilatasyon, 

• Mukosiliyer klirensi arttırır, inlamatuvar mediatör salınımını 

inhibe eder, 

• Hafif ve orta ataklarda ÖDİ formları spacer ile kullanılabilir, 

• Atak sırasında genellikle “nebul formu” tercih edilir, 

• Nebul formu 0.15 mg/kg/doz (maks. 2.5 mg), 

ÖDİ her seferde 2-4 puff (maks. 10 puff) /doz verilir, 

• Yüksek dozda beta-2 agonist kullanılan hastalarda taşiaritmi 

ve hipopotasemi açısından dikkatli olunmalıdır.


Antikolinerjikler (ipratropium bromid) 

• Beta-2 agonistlerle birlikte kullanıldığında bronşlarda 

dilatasyon etkisini arttırırlar, 

• İpratropium bromid 125-250 mcg/doz, inhale olarak 

önerilmektedir, 

• Beta-2 agonistlere cevabın yetersiz olduğu durumlarda 

ipratropium bromid tedaviye eklenebilir, 

• Ağır ataklarda salbutamol ile birlikte ilk 1 saatte 3 doz 

verilebilir ve hastanın durumuna göre 4-6 saatte bir 

tekrarlanabilir, atak sonlandığında kesilir, 

• Sonuç : Hospitalizasyon sıklığında ve süresinde azalma, 

spirometrik parametrelerde anlamlı düzelme….


Sistemik kortikosteroidler 

• KS’ler havayolu inflamasyonunu kontrol etmektedir, 

• Lenfosit, eozinofil, mast hücresi ve makrofaj aktivasyonunu 

düzenlemekte, 

• Proinflamatuar mediatörler ile meydana gelen vasküler 

sızıntıyı önlemekte, epitel hasarını onarmakta, 

• Proinflamatuvar sitokinlerin üretimini ve salınımını 

engellemekte, 

• Siliyer hücre-goblet hücre oranını düzeltmekte, müküs 

sekresyonunu azaltmakta, 

• Beta-2 reseptör duyarlılığını arttırmaktadır…



• Hafif şiddette astım atağında salbutamole yetersiz yanıtta, 

• Orta ve ağır şiddette ataklarda başlangıç tedavisinde 

kullanılması önerilen en etkili ajanlardır, 

• Bir önceki atakta sistemik steroid kullanılmış ise, yada hasta 

oral idame doz steroid alıyor ise hemen başlanmalıdır, 

• Akut ataklarda sistemik KS’lerin erken kullanımı ile, hastanede 

kalış süresi kısalmakta, 

• Atağın ilerlemesi ve tekrarı önlenmekte, 

• Mortalite azalmaktadır…



• Oral veya parenteral kortikosteroidler eşit oranda etkilidir, 

• Kritik hastalarda parenteral yol tercih edilmekte, 

• Hafif ataklarda 0.5-1 mg/kg/doz p.o., orta ve ağır ataklarda 

1-2 mg/kg/doz prednisolon (maks. 60 mg) veya eşdeğeri, 

• Steroid dozunun 4 saatin altında tekrarlanmasının veya 

yüksek dozlarda kullanılmasının faydası yoktur, 

• Atak sonlandıktan sonra ayni doz, ikiye bölünerek 3-5 gün 

daha kullanılır, 

• On günü geçmeyen uygulamalarda azaltılarak kesilmesine 

gerek yoktur.


Metilksantinler 

• Fosfodiesteraz inhibitörü, endojen katekolamin salınımını 

arttırır, beta-agonist gibi davranır, diüretik etkileri vardır, 

• Diyafragmatik kontraktiliteyi arttırır, 

• cAMP bağlanmasını arttırır, 

• Prostoglandin antagonisti gibi davranır, 

• Antiinflamatuvar etkilere sahip, 

• Klinikte kullanılan : Teofilin ve suda çözünen tuzu Aminofilin..


Metilksantinler 

• Yükleme dozu 5 mg/kg/doz, sonrasında 0.5-1 mg/kg/saat 

infüzyon, 

• Beta-2 agonistlere ve ipratropium bromide cevap 

alınamayan, sistemik steroid yapılan ancak atağın devam 

ettiği hastalarda tedaviye ilave edilebilir, 

• Toksisite : Bulantı, kusma, taşikardi ve ajitasyon … 

• Yüksek dozlarda : Kardiyak aritmi, hipotansiyon, nöbet 

geçirme ve ölüm….


Magnesyum 

• Atak tedavisinde rutin uygulamada yeri yoktur, 

• Uygulanan tedaviye yetersiz yanıt veren hastalarda tedaviye 

i.v. magnesyum eklenmesi düşünülebilir, 

• Tahmin edilen etki mekanizması Ca++ alımını inhibe ederek 

düz kas relaksasyonunu sağlamasıdır, 

• Çocuklarda etkinlik ve güvenilirliğe ilişkin yeterli bulgu 

mevcut değildir. 

Lökotrien antagonistleri 

• Akut astım atağında yeri yoktur.


Helyum-Oksijen (Heliox) 

• İnhale heliox, hava akımı türbülansını azaltarak distal 

havayollarına daha iyi O2 iletimi sağlamakta, 

• Standart atak tedavisinde yeri yoktur, 

• Yalnızca ağır şiddette atak veya hayatı tehdit edici atak 

geçiren ve tedaviye yetersiz yanıt veren hastalarda alternatif 

tedavi olarak düşünülebilir, 

• Heliox karışımında helyum fraksiyonu daha yüksek (%60-80) 

orandadır ve relatif olarak düşük olan O2 hipoksik hastalarda 

tedavinin yetersiz kalmasına neden olmaktadır…

TEŞEKKÜR EDERİM …..

orta Åiddette atak tedavisi

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?

orta Åiddette atak tedavisi