BT'de dama tahtasına benzer görünümlü proliferatif myozit

Diagn Interv Radiol 2009; 15:139-142
Bu makale Diagnostic and Interventional Radiology’de yer alan İngilizce makalenin
Türkçesi olup kaynak gösterme ve dizinleme amacı ile kullanılamaz.
Proliferative myositis presenting with a checkerboard-like pattern on CT. H. Yiğit,
A. T. Turgut, P. Koşar, H. M. Astarcı, U. Koşar.
KAS-İSKELET RADYOLOJİSİ
OLGU BİLDİRİSİ
BT’de dama tahtasına benzer görünümlü
proliferatif myozit
Hasan Yiğit, Ahmet Tuncay Turgut, Pınar Koşar, Hesna Müzeyyen Astarcı, Uğur Koşar
ÖZET
Proliferatif myozit nadir görülen psödosarkomatöz
inflamatuvar bir süreçtir. Kendi kendini sınırlandıran
bir sürece shaip olan proliferatif myozitin
radyolojik tanısı ile doğrudan ve uygun bir klinik
yaklaşıma ve gereksiz cerrahi eksizyonun önlenmesine
yardımcı olunur. Burada bir proliferatif myozit
olgusundaki ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi,
ve manyetik rezonans görüntüleme bulgularını sunuyoruz.
Bu olguda malignansiden kuşkulanılmış ve
tam eksizyon gerçekleştirilmişti. Hastamızda bilgisayarlı
tomografi ile proliferatif myozitin sonografik
ve patolojik olarak karakteristik bir bulgusu olan
dama tahtasına benzer bir morfolojik görünüm gösterilmiştir;
bildiğimiz kadarıyla bu, literatürde böylesi
ilk olgudur.
Anah tar söz cük ler: • manyetik rezonans görüntüleme
• proliferatif myozit • tomografi, spiral bilgisayarlı
• ultrasonografi
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji
(H.Y. hayigit@hotmail.com, A.T.T., P.K., U.K.), ve
Pataloji (H.M.A.) Bölümleri, Ankara.
Gelişi 27 Mayıs 2008; revizyon isteği 30 Temmuz 2008; revizyon gelişi 7 Eylül
2008; kabulü 18 Eylül 2008
Proliferatif myozit nadir görülen bir intramusküler inflamatuvar
süreçtir. Bu patoloji kas dokusuna yaygın infiltrasyon gösteren
ve hızla büyüyen bir lezyonu içerir; klinik uygulamada sıklıkla
hatalı olarak, malign bir sarkomatöz tümör tanısı konur (1). Bu makalede
bir proliferatif myozit olgusundaki ultrasonografi (US), bilgisayarlı
tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) görüntüleme bulguları sunulmaktadır.
Hasta, malignansinin ekarte edilmesi amacıyla tam cerrahi
eksizyon geçirmiştir. Bildiğimiz kadarıyla bu olgu literatürdeki, BT
kullanılarak tanısı konmuş olan dama tahtasına benzer bir morfolojik
görünümün bulunduğu ilk proliferatif myozit olgusudur.
Olgu bildirisi
Kırk sekiz yaşındaki bir erkek hasta boynunun sol tarafında hafif
bir kaşınma hissini takiben birkaç gün içinde ortaya çıkan ve hızla büyüyen
ağrısız bir şişlikle hastaneye kabul edilmişti. Hastada herhangi
bir travma öyküsü yoktu. Yapılan fiziksel incelemede sol sternokleidomastoid
(SKM) kas üzerinde 5 × 4 cm boyutlarında, sınırları kesin
belli olmayan sabit bir kitle palpe edilmişti. Yumru, üzerindeki deriye
yapışık değildi. İnflame gibi görünmüyordu. Yapılan laboratuvar incelemesinde
13,100/mm 3 beyaz küre sayımı ile lökositoz olduğu ortaya
kondu.
US incelemesi, 5–10 MHz bir lineer dönüştürücü ile donatılmış renkli
bir Doppler US cihazı (Shimadzu, SDU-2200, Japonya) ile gerçekleştirilmiştir.
Longitudinal düzlemdeki gri tonlamalı görüntüleme sol SKM
kasta füziform şekilde bir genişleme olduğunu ortaya koydu; kasın fibriler
morfolojik görünümü bariz bir devamsızlık olmaksızın korunmuştu.
Kas liflerinin arasına serpişmiş olan düzensiz kalınlıklardaki düşük-ekolu
lineer yapılar transvers düzlemde kuru, çatlamış bir çamur ya da dama
tahtasına benzer bir görünüme yol açıyordu (Şekil 1). Renkli Doppler
US incelemesinde lezyon içinde herhangi bir anormal damarlanma gözlenmedi.
Tek-kesitli bir spiral BT cihazı (Hitachi Medical Corporation, Pronto,
Japonya) ile gerçekleştirilen BT incelemesi, SKM kas üzerinde sınırları
belirsiz, heterojen kontrastlanma gösteren izodens ve hafifçe hipodens
alanlar ve lineer, retiküler düşük dansiteli yapılar içeren bir genişlemenin
bulunduğunu ortaya koydu (Şekil 2). US bulgularıyla benzer şekilde,
daha önce sözü edilen düşük dansiteli lineer yapılar BT’de de dama
tahtasına benzer bir görünüme yol açıyordu.
A100 Haziran 2009

a
b
Şekil 1. Transvers US görüntüleri
sternokleidomastoid kasta belirgin
bir genişlemeyi ve düzensiz kalınlıkta
düşük-ekolu lineer yapılarla bir araya
gelmiş kas liflerinin bulunduğunu
(“kuru çatlamış çamur” [dry
cracked mud] görünümü) ortaya
koymaktadır.
Şekil 2. a, b. Kontrastlı BT kesitleri
(a, b) kasın heterojen dansiteyle
genişlemesini göstermektedir.
Düşük dansiteli lineer yapılar “dama
tahtasına benzer” bir görünüme
neden olmakta ve kontrastlanmada
hafif bir artış görülmektedir.
MR incelemesi 1.5 T bir MRG cihazı
(Signa Excite HD, GE Healthcare,
Milwaukee, ABD) ile gerçekleştirildi.
Kontrast-öncesi FSE T1-ağırlıklı MRG
görüntülerinde, SKM kas üzerinde füziform
bir genişlemenin varlığı dışında
herhangi bir patolojik sinyal saptanmamıştı.
FSE T2-ağırlıklı ve T2*-ağırlıklı
görüntülerde kasın sinyal yoğunluğunda
yaygın, düzensiz heterojen bir artış
saptanmıştı; normal kasla karşılaştırıldığında
internal fibriller izointens veya
hafifçe hiperintens, sağlam, bozulmamış
adale liflerine uyan bir geometrik
morfolojik görünüme sahipti (Şekil
3a). İntravenöz yoldan gadolinyum
enjeksiyonundan sonra alınan FSE T1-
ağırlıklı görüntüler tam olarak tanımlanamayan,
düzensiz, belirgin, heterojen
bir kontrastlanma olduğunu gösterdi
(Şekil 3b).
Her ne kadar radyolojik bulgular neoplastik
bir süreçten çok inflamatuvar
bir süreci düşündürmekte ise de, hastanın
kuşku uyandıran öyküsü nedeniyle
SKM kas içinde yer alan kitle tamamen
eksize edildi. Cerrahi örneğin patolojik
incelemesi, radyolojik olarak konmuş
olan proliferatif myozit tanısını doğruladı
(Şekil 4).
Tartışma
İlk kez Kern (1) tarafından 1960
yılında tanımlanmış olan proliferatif
myozit, nadir görülen, özellikle gövde
ve üst ekstremitelerde bulunan, ancak
seyrek de olsa baş ve boyun kaslarını
de tutabilen bir psödosarkomatöz süreçtir.
Sert, ağrısız ve hızla büyüyen
bir yumuşak doku kitlesi şeklindedir.
Hastaların yaş ortalaması 50 yıldır. İlginç
bir şekilde bu lezyonun boyutu,
eritematöz bir değişiklik veya sertleşme
olmaksızın ve deriye yapışmaksızın,
birkaç gün içinde ikiye katlanabilir
(1–3). Proliferatif myozitin etyolojisi
bilinmemekle birlikte, zemin hazırlayan
faktörün yerel bir travmatik olay
olduğu düşünülmektedir. Romatoid
vaskülit, dezmoplastik fibrom, kırık
nedeniyle alçı tatbiki ve kromozomal
anomalilerle ilintili olgular bildirilmiştir
(3–7).
Proliferatif myozit (proliferatif fasyitin
intramusküler bir emsalidir) kas
dokusunu yaygın bir şekilde tutar (8).
Patolojik olarak, stromal dokuda (perimisyum
ve epimisyum) yoğun bir
fibroblast proliferasyonu vardır ve kas
liflerinin oluşturduğu demetler arasına
proliferatif bağ dokusu serpişmiştir.
Gangliyon hücrelerine benzeyen iğbenzeri
hücreler ve büyük bazofilik
hücreler vardır (9).
Radyolojik olarak proliferatif myozit
karşımıza solid, sınırları belirsiz,
Türk Radyoloji Bülteni A101

a
b
Şekil 3. a, b. Koronal düzlem T2-ağırlıklı (a) ve kontrast-sonrası yağ-baskılı T1-ağırlıklı (b) MR görüntüleri. T2-ağırlıklı MR görüntüsü (a) genişlemiş olan kastaki yaygın,
düzensiz ve heterojen şekilde artmış bir sinyal yoğunluğunu ve sağlam, bozulmamış kas liflerine uyan düşük sinyal yoğunluğu sergileyen yapıları (ok) göstermektedir.
Kontrast-sonrası T1-ağırlıklı MR görüntüsü (b) tam tanımlanmamış, düzensiz, belirgin bir heterojen kontrastlanma arasına serpişmiş, düşük yoğunluklu birkaç belirgin lineer
yapıyı (ok) sergilemektedir.
Şekil 4. Mikroskop görüntüsü fotoğrafı kas lifleri arasındaki yoğun fibroblast proliferasyonunu (asteriskler)
göstermektedir (hematoksilen ve eozin, x40).
kas dokusunda bir genişlemeye yol
açan bir yumuşak doku kitlesi şeklinde
çıkar (3). Longitudinal US taraması
adale liflerinin devamlılığını ortaya
koyar. Transvers US taramasında kas
liflerinden oluşan demetleri kabaca
grup haline getiren düşük ekolu lineer
yapılar, proliferatif myozitin doğru ve
kesin tanısı için değerli bir sonografik
bulgu olan dama tahtası, kuru-çatlak
çamur, veya yapı iskelesini andıran
bir görünüme yol açar. Kas liflerinin
korunmuş olan devamlılıkla birlikte
kabaca gruplanması için tanımlanmış
olan morfolojik görünüm, gros patolojik
incelemede de barizdir (3, 8−11).
Pagonidis ve ark. (3) düşük ekolu coğrafi
hatlarla gruplanmış hiperekoik görünümlü
kas dokusunun bulunduğu bir
olgu tarif etmiş ve buna göre hiperekoik
yoğun kas olarak tanımlamışlardır.
Literatürde, atipik proliferatif myozitin
bulunduğu iki olgu bildirilmiştir; bunlardan
birinde myozitis ossifikansta
olduğu gibi kalsifikasyonların bulunduğu
bir kitle (11), diğerinde de iyi
sınırlı, ekspansil, lobüle, hiperekoik
bir intramusküler lezyon (12) vardır.
Sarteschi ve ark. (8) renkli Doppler
US ile, lezyon içinde yüksek dirençli
akımın bulunduğu bazı arteryel yapılar
saptamışlardır. Öte yandan, Wlachovska
ve ark. (12) atipik US bulgularının
olduğu bir olguda düzensiz bir merkezi
vaskülarizasyon tanımlamıştır. Ancak
bizim hastamız, Pagonidis ve ark. (3)
tarafından sunulmuş olan hasta gibi,
herhangi bir anormal vaskülarizasyon
göstermiyordu.
Proliferatif myozit için karakteristik
bir BT bulgusu tanımlanmamıştır.
Kontrastsız BT taramasında iyi sınırlı
olmayan, etraftaki kas ile karşılaştırıldığında
aynı veya daha düşük yoğunlukta
olan, ekspansil bir lezyon
gösterilebilir. Her ne kadar bu lezyon
homojen veya heterojen kontrastlanma
gösterebilirse de, bazı olgularda
hiç kontrastlanma saptanmayabilir (11,
12). Bu nedenle BT proliferatif myozitin
tanısında önemli bir gereç olarak
kabul edilmemiştir (3). Bizim olgumuzda
spiral BT, ultrasonografideki
dama tahtasına benzeyen bir morfolojik
görünüme yol açan lineer retiküler
düşük dansiteli yapıları ortaya
koymuştur. Muhtemelen kullanılan BT
donanımının teknik açıdan kısıtlılıkları
ve yoğun inflamatuvar sürecin eksikliği
nedeniyle, bu bulgu daha önceden
bildirilmemiştir. Bu fenomenin doğasının
ve öngörülebilirliğinin değerlendirilmesi
için görüntüleme gereci olarak
tek kesitli veya çok kesitli BT taramalarının
kullanılması gerekecektir.
Proliferatif myozitin sınırları diğer
görüntüleme yöntemlerinde olduğu gibi
MRG’de de belirgin değildir ve kasta
A102 Haziran 2009

ir genişlemeyle ilintilidir. Lezyon T1-
ağırlıklı görüntülerde hipointens veya
izointens ve T2-ağırlıklı görüntülerde
ise orta derecede veya belirgin şekilde
hiperintens olarak görünür (3, 4,
11–14). Kontrast maddenin intravenöz
yoldan enjeksiyonundan sonra lezyonda
belirgin bir kontrastlanma gözlenir.
T2-ağırlıklı ve kontrast-sonrası T1-
ağırlıklı görüntülerde, daha önce sözü
edilmiş olan dama tahtasına benzer bir
morfolojik görünümü düşündüren şekilde,
yaygın şekilde artmış bir sinyal
yoğunluğu gösteren lezyonun içinde,
bozulmamış kas liflerinden oluşan demetlerle
uyumlu geometrik bir morfolojik
görünümün bulunduğu nispeten
düşük yoğunluklu alanlar görülmektedir
(3, 14). Proliferatif myozitin bir
diğer MR görüntüleme bulgusu lezyon
etrafında ödem ve dokuyu çevreleyen
fasyaya ulaşan kontrastlanmadır (3,
11, 13).
Hastalığın histolojik özellikleri ve
benign, inflamatuvar karakteri Kern (1)
ve Enzinger ve Dulcey (2) tarafından
tanımlanmadan önce, proliferatif myozitin
malign bir seyre sahip olduğuna
inanılmakta ve hastalar genellikle, lenfadenektomiyle
birlikte bir radikal eksizyon,
ve bazı olgularda, radyoterapi
ve kemoterapiden oluşan agresif bir
protokolle tedavi edilmekteydi. Daha
sonraları standart cerrahi seçenek olarak,
radikal cerrahinin yerini marjinal
bir eksizyon almıştır (15). Güncel terapötik
yaklaşım bu hastalığın kendi
kendini sınırlandıran doğasının anlaşılmış
olmasını yansıtmaktadır. Hastalığın
araştırılmasında malignansiyi
ekarte etmek için insizyonel biyopsi
veya ince iğne aspirasyon biyopsisi
ve yakın izlem yer alır. Ancak, biyopsi
bulgularının yetersiz olduğu olgularda
lezyonun tam olarak çıkartılması gerekebilir
(3, 11, 12).
Proliferatif myozitin ayırıcı tanısında
myozitis ossifikans, travma, adale
denervasyonu, rabdomiyoliz, polimyozit,
dermatomyozit, ve yumuşak doku
malignansileri yer almalıdır (12). Klinik
ve laboratuvar bulgularıyla bunların
çoğu arasında ayrım yapmak mümkündür.
Proliferatif myozitin radyolojik tanısı,
gereksiz radikal cerrahi eksizyonun
önlenmesi için özellikle önemlidir. Kesin
tanı için her ne kadar bir histopatolojik
doğrulama gerekli ise de, US
ve MR incelemelerindeki bulguların
yardımıyla bir tanıya varmak oldukça
mümkündür.
PROLIFERATIVE MYOSITIS PRESENTING WITH A CHECKERBOARD-LIKE PATTERN ON CT
ABSTRACT
Proliferative myositis is a rare pseudosarcomatous inflammatory process. Radiological diagnosis
of self-limiting proliferative myositis helps direct appropriate clinical management and
avoiding unnecessary surgical excision. We present the ultrasonography, computed tomography,
and magnetic resonance imaging findings in a case of proliferative myositis. In this
case, malignancy was suspected, and complete excision was performed. A checkerboard-like
pattern, a characteristic sonographic and pathological finding of proliferative myositis, was
demonstrated by computed tomography in our patient; to the best of our knowledge, this is
the first such case in the literature.
Key words: • magnetic resonance imaging • proliferative myositis • tomography,
spiral computed • ultrasonography
Diagn Interv Radiol 2009; 15:139-142
Kaynaklar
1. Kern WH. Proliferative myositis: a pseudosarcomatous
reaction to injury. Arch Pathol
1960; 69:209–216.
2. Enzinger FM, Dulcey F. Proliferative myositis:
report of thirty-three cases. Cancer
1967; 29:2213–2223.
3. Pagonidis K, Raissaki M, Gourtsoyiannis
N. Proliferative myositis: value of imaging.
J Comput Assist Tomogr 2005; 29:108–
111.
4. Chevalier X, Larget-Piet B, Gherardi R.
Proliferative myositis as a complication of
rheumatoid vasculitis. J Rheumatol 1993;
20:1259–1260.
5. Boon LC, Phaik KS, Khanijow V.
Desmoplastic fibroma: report of a case
with proliferative myositis. Ann Dent 1991;
50:28–32.
6. McComb EN, Neff JR, Johansson SL,
Nelson M, Bridge JA. Chromosomal anomalies
in a case of proliferative myositis.
Cancer Genet Cytogenet 1997; 98:142–
144.
7. Ohjimi Y, Iwasaki H, Ishiguro M, Isayama
T, Kaneko Y. Trisomy 2 found in proliferative
myositis cultured cell. Cancer Genet
Cytogenet 1994; 76:157.
8. Sarteschi M, Ciatti S, Sabo C, Massei P,
Paoli R. Proliferative myositis: rare pesudotumorous
lesion. J Ultrasound Med 1997;
16:771–773.
9. Choi SS, Myer CM. Proliferative myositis
of the mylohyoid muscle. Am J Otolaryngol
1990; 11:198–202.
10. Kent MS, Flieder DB, Port JL, Altorki NK.
Proliferative myositis: a rare pseudosarcoma
of the chest wall. Ann Thorac Surg
2002; 73:1296–1298.
11. Mulier S, Stas M, Delabie J, et al.
Proliferative myositis in a child. Skeletal
Radiol 1999; 28:703–709.
12. Wlachovska B, Abraham B, Deux JF, Sibony
M, Marsault C, Le Breton C. Proliferative
myositis in a patient with AIDS. Skeletal
Radiol 2004; 33:237–240.
13. Pollock L, Fullilove S, Shaw DG, Malone
M, Hill RA. Proliferative myositis in a
child. A case report. J Bone Joint Surg Am
1995; 77:132–135.
14. Demir MK, Beser M, Akinci O. Case 118:
Proliferative myositis. Radiology 2007;
244:613–616.
15. Flury D, von Hochstetter AR, Landolt U,
Schmid S. Proliferative myositis-a littleknown
pseudomalignant lesion. Schweiz
Med Wochenschr 1993; 123:29–34.
Türk Radyoloji Bülteni A103