Disforik Mani ve Karışık Mani (Bir gözden geçirme) - Düşünen Adam

Disforik Mani ve Kar ışık Mani
(Bir gözden geçirme)
Haluk A. SAVAŞ*, Ahmet COŞKUN*, Oğuz ARKONAÇ*
ÖZET
Bu yaz ıda disforik mani kavram ı, karışık mani ve saf mani tipleriyle ili şkisi Amerikan ve Avrupa psikiyatrisinin
bakış açılarıyla gözden geçirilmi ştir. Disforik maninin klinik görünümü, do ğasın ın değişkenliği ele alınm ıştır.
Hastalığın muhtemel biyolojik nedenleri, madde ve alkol al ım ı ile ilişkisi aile öyküsünün önemi tedaviye cevab ı ,
seçenek tedavilerin anlam ı güncel literatür çerçevesinde tartışılm ıştır.
Anahtar kelimeler: Disforik mani, kar ışık mani, depresyon, tedavi
Düşünen Adam; 1994, 7 (3): 37-45
SUMMARY
In this article, the concept of disphoric mania and its relation with mixed mania, and pure mana reviewed by
the perspectives of American and European psychiatry. The clinical presentation and variability of its nature is
mentioned. Possible biological etiologies and relation with substance use and alcohol intake, importance of family
history, response to biological treatments, meaning of alternative treatments has beer discussed on the
bases of contemporary literature.
Key words: Dysphoric mania, mixed mania, depression, treatment
GIRIŞ
Mani ve depresyon genelde birbirlerinin z ıddı Minik
tablolar olarak kabul edilir. Bununla birlikte Kapadokyal
ı Aretaus üçüncü yüzy ılda baz ı manik hastaların
ne şeli olduklarını oyun oynamayı sevdiklerini,
diğer bir grubun ise hararetli ve sald ırgan
olduklarını gözlemlemi ştir. Robertson 1890'da manileri
hiddetli ve ne şeli olarak ikiye ay ırmış (7) .
içerisindedir. Şüphesiz, disforik maniyi saran bu
muğlaklık genel olarak kabul edilmi ş ampirik bir
tanı ölçütü olmay ışından kaynaldanmaktad ır.
pecya
TANIMLAMA
Kraepelin manik ve depresif mizaç, aktivite ve düşüncenin
değişik beraberliklerini içeren 6 çe şit "karışık"
durum tan ımlamıştır.
Ve Emil Kraepelin "manik depresif delilik"i tan ımlamış,
akut mani ve hipomanideki baz ı hastalar ın eş
zamanlı olarak belirgin depresif belirtileri de gösterdiklerini
belirtmi ştir (6). Disforik ya da kar ışık
mani olarak adland ırılan bu tablo hala bir mu ğlakl ık
Bu durumlar;
a. depresif ya da endi şeli (anxious) mani
b. eksite veya ajite depresyon
c. düşünce fakirli ğiyle birlikte mani
d. manik stupor
* Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıklar ı Hastanesi 2. Psikiyatri Birimi
37

Disforik Mani ve Kan şık Mani
Savaş, Coşkun, Arkonaç
e. düşünce uçu şmas ıyla birlikte depresyon
f. inhibe olmu ş mani
Bu alt ı durumdan depresif ya da endi şeli manide
olan hastalar ı Kraepelin "endi şeli, ümitsiz, büyük
oranda huzursuz, eksite, günah ve kötülük görme fikirleri
içinde ve fikir uçu şmas ıyla çelinebilir" olarak
tan ımlam ıştır (6) .
Psikiyatrik s ımfland ırmalarm çoğu iki uçlu bozukluğun
karışık formunu tan ımalar ına rağmen, disforik
mani için ayr ı uygulamal ı ölçüt tammlamamaktadırlar.
Örneğin ICD-10'nun klinik betimleme ve
tan ı rehberliği kısmında disforik mani kavram ı kullandmam
ış, karışık tip (mixed) ise iki uçlu duygulanım
bozukluğu, şimdiki nöbet "karışık tip " olarak
şöyle tan ımlanm ıştır; " İki uçlu bozuklu ğun en
tipik biçimi normal duygudurum dönemleriyle birbirinden
ayr ılan manik ve depresif nöbetleri içerir.
Fakat bazen depresif duyguduruma günler ya da haftalar
süren a şırı hareketlilik ve bas ınçl ı konu şma
eşlik edebilir; ya da manik duygudurum ve büyüklük
düşünceleriyle birlikte s ıkıntı, enerji ve cinsel istek
kayb ı görülebilir. Depresif belirtiler ve mani ve hipomani
belirtileri günler hatta saatler içinde h ızl ıca
deği şerek birbirinin yerini alabilir. Kar ışık tip iki
uçlu duygulan ım bozukluğu tan ısı , şimdiki nöbetin
büyük bir kısm ında heriki belirti kümesi, biri ya da
diğeri bask ın olmaks ızın birarada görülüyorsa ve bu
nöbet iki hafta sürmü ş ise" konulmal ıdır" (14) . ICD-
10'un ara ştırma için tan ı ölçütleri k ısm ında da disforik
mani kavram ı yer almamaktad ır.
Ve kar ışık mani şöyle tammlanmaktad ır; İki uçlu
duygulan ım bozuklu ğu şimdiki hecme kar ışık;
a. Şimdiki hecme manik, hipomanik ve depresif belirtilerin
birarada bulunmas ı ya da birbirleri ile h ızlıca
yer de ği ştirmeleriyle (birkaç saat içinde) karakterize,dir.
b. Hem manik hem de depresif belirtiler iki haftal ık
bir sürenin büyük bir k ısm ında belirgin olmal ıdır.
c. Geçmi şte en az bir kesin manik, hipomanik, depresif
ya da kar ışık duygulan ımsal hecme olmal ıdır
(16) .
DSM-IV'de ise kar ışık (mixed) hecme şöyle tan
ımlanm ıştır;
a. Şu anki ya da en son karışık hecmenin içinde, en
pecya
az bir haftal ık süre içinde hergün için (süre ölçütü
dışında) depresif hecme ölçütleri ve manik hecme
ölçütleri kar şılanmaktad ır.
b. 1 ya da 2
1- Daha önceden geçirilmi ş en az bir major depresif
hecme vard ır.
2- Daha önceden geçirilmi ş en az bir manik ya da hipomanik
hecmenin olmas ı .
Not: Ayrı hecme olarak kabul edilebilmeleri için
mani ya da hipomaninin bariz belirtileri ya da kutupsall
ıkta bir deği şme olmaks ızın en az 2 ayl ık sürenin
geçmi ş olmas ı gerekir.
c. a ve b'deki mizaç bozukluldar ı sizoaffektif bozukluk
lehine say ılmamal ı ve şizofreni, şizofreniform
bozukluk hezeyanl ı bozukluk, ba şka şekilde
belirtilmemi ş bozukluk üzerine binmi ş olmamal ıdır
(2) .
Görüldüğü üzere ICD-10 kar ışık hecmeyi tan ımlarken
mizaç bozuklu ğunun heriki ucuna ait özelliklerin
olmas ı gerekti ğini belirti düzeyinde ele al ırken
DSM-IV tan ım ı mizaç bozuklu ğunun her iki
ucuna ait belirtilerin sendrom düzeyinde olmas ını
gerektirmektedir.
Avrupa literatüründe kar ışık mizaç bozukluğuyla
disforik mani birbirlerinden tamamen ayr ı tablolar
olarak tan ımlanmıştır. Buna göre disforik manide
artm ış güdü, saldırganl ık, huzursuzlulda birlikte aksilik,
memnuniyetsizlik, devaml ı bir tatminsizlik ve
rahats ızl ık hissi mevcuttur. Bunun yan ında paranoid
ve tipik depresif belirtiler olabilir. Fakat öfori yoktur
(4) .
Psikiyatri literatüründe disforik mani ve kar ışık mani
tan ımlamaları yukar ıda verildiği gibidir. Ancak
ili şkin literatür gözden geçirildi ğinde bu konuda
ara ştırmaların ICD-10 ve DSM-IV tammlamalarma
ayrıca disforik maniyi depresif belirtilerle birlikte
olan mani olarak kabul eden Amerikan anlay ışına
göre yap ıld ıkları, ayrıca Avrupal ı anlamdaki disforik
mani tan ımlamasına uygun olarak yap ılmış araş -
t ıırmaların olmadığı görülecektir.
Özet olarak iki uçlu mizaç bozuklu ğu olan hastalarda
disforik mani de ğişik nitelik ve şiddetlerde belirtileri
kapsar. Dolay ısıyla hastalar ın klinik tan ımlamas
ındaki deği şkenlikler sadece standartla ştırılm ış
38

Disforik Mani ve Kar ışık Mani
Savaş, Coşkun, Arkonaç
ölçütlerin olmay ışından ve çe şitli merkezlerdeki
hasta popülasyonlanndaki farkl ılıktan değil, fakat
aynı zamanda durumun de ğişken tabiat ından kaynaklanmaktad
ır.
DEMOGRAF İK ÖZELLİKLER-KLİNİK
SEYİR
Kraepelin ve Winokur gibi ilk ara ştırmac ılar karışık
durumların çok yayg ın olmadığına inanıyorlard ı .
Gerçekten Silverman manik depresif hastal ığın kavramsal
modelinde kar ışık durumların aç ıklanmaya
değmeyecek derecede ender görüldü ğünü yazmıştır.
Her nas ılsa daha yakın zamanlarda yap ılan çalışmalardaki
akut iki uçlu mizaç bozuklu ğu hastalanndaki
manik tablolarda "kar ışık" durumlar %
5'den % 70'e kadar de ğişen oranlarda bildirilmi ştir.
Çal ışmalar aras ındaki bu geni ş deği şkenlik muhtemelen
disforik maniyi tan ımlamada kullan ılan ölçütlerdeki
de ğişkenlikten kaynaklanmaktad ır. Gerçekten
tan ıma bağlı olarak tipik depresyonun derecesine
ili şkin ayn ı çalışmanın içerisinde dahi oranlar
deği şmektedir. Bununla birlikte bu çal ışmalardaki
tan ım ve s ıkl ık farkl ıliklanna rağmen ortalama s ıkl ık
% 31 (981 hastadan 305'i)'dir (7) .
Baz ı çalışmalar disforik maniler aras ındaki bayan
hastaların saf manilerdekilerden daha fazla oldu ğunu
göstermi şlerdir. Birçok çal ışmada karışık ve karışık
olmayan manilerin benzer ya ş dağılım ı olduğunu ortaya
koymu ştur. Bununla birlikte Himmelhoch ve
Garfinkel, mani ile ba şvuran genç eri şkinlerde "karışık"
durumların daha fazla görüldü ğünü söylemişlerdir.
Bunun yan ında disforik manili hastaların
saf manilere nazaran daha genç benzer ya şlarda,
daha yaşhlarda ortaya ç ıktığına dair de ğişik veriler
vardır. Hastal ığın tüm süresi ele al ındığında bazı yay
ınlarda disforik maninin saf manilere k ıyasla daha
uzun ya da benzer uzunlukta sürdü ğü ifade edilmi
ştir.
Hecme süresi sözkonusu olduğunda değişik yay ınlann
baz ılarında saf manilere göre daha k ısa baz ılarında
e şit, baz ılarında da daha uzun olduklar ı bildirilmi
ştir. Disforik manide geçirilen önceki hecmelerin
say ıs ı ve tipi konusunda de ğişken sonuçlar vermi
ştir. Saf manilerle karşılıştınldığında disforik manilerin
önceden daha fazla hecme geçirdikleri, ayn ı
pecya
say ıda hecme geçirdikleri, daha az say ıda hecme geçirdikleri
fakat daha çok hastaneye yat ışlann ın olduğu
da bildirilmi ştir (7) .
Disforik mani de ğer hecmelerle ortaya ç ıkış zamanı
aç ısından karşılaştırıldığında da elde edilen bilgiler
değişiktir. Baz ı yazarlar disforik maninin ilk kez
hastalık seyrinin sonlarında ortaya ç ıktığını belirtseler
de di ğerleri karışık manilerin büyük bir bölümünün
iki uçlu bozuklu ğun ilk hecmesi olarak ortaya
ç ıktığını bildirmişlenlir. Bunun da ötesinde
Dell'Osso ve ark. bir kez kar ışık mani hecmesi geçiren
hastalar ın daha sonraki hecmelerinin de kar ışık
olma eğilimini belirtmi şlerdir.
Modern çalışmalar disforik mani hastalar ın ın prognozunun
k ısa ve uzun vadede saf manilere nazaran
daha kötü olduğu yönündeki Kraepelinin gözlemlerini
desteklemektedirler. Disforik mani hastalarının
akut hecmelerinin daha uzun sürede iyileştiği,
kısa ve uzun dönem takiplerinde çok az şey
yap ılabildiği, disforik olmayan hastalara göre nüksetmeye
daha meyilli oldu ğu ya da daha k ısa zamanda
nüks etti ği gösterilmi ştir.
Özet olarak demografik özellikler ve hastal ığın seyrine
dair bilgiler karar verdirici nitelikte de ğildirler,
fakat disforik maninin herhangi bir hasta grubuyla
veya hastal ığın herhangi bir safhas ıyla s ınırl ı olmadığın
ı göstermektedirler. Aile yüklülü ğü konusunda
yap ılan tek çal ışma Dell'Osso ve ark. karışık
manili 49 hastan ın ve saf manili 59 hastan ın
birinci derece akrabalar ını karşılaştırmışlar. İki grup
aras ında aileyi duygulan ınısal yüklülük ya da intihar
veya intihar giri şimi aç ısından bir fark bulunamam
ıştır. Bununla birlikte kar ışık manili hastaların
ailelerinde depresif bozukluk kar ışık olmayan
hastalar ın ailelerinde iki uçlu bozukluk daha çok bulunmu
ştur.
Winokur ve ark. 14 kar ışık manik depresif hecmenin
2'sinin doğum sonras ında 2'sinin de psikoloji yüklenme
ve zorlanmadan sonra (mesela e şin ölümü) ortaya
ç ıktığını belirtmi şlerdir. Dell'Osso ve grubu
Swann ve ark. yapt ıkları çalışmalarda kar ışık ve karışık
olmayan manilerin yüldenme ve zorlanmal ı
hayat olaylar ı aç ısından farkl ılık arzetmediklerini
bulmu şlard ır. Himmelhoch ve ark. kar ışık olan manilerde,
kar ışık olmayanlara oranla daha çok alkol
39

Disforik Mani ve Kar ışık Mani
Savaş, Coşkun, Arkonaç
ve madde kullan ım ı olduğunu bulmuşlardır. Bu durumu
izah için iki hipotez ileri sürmü şlerdir; ya depresif
durum madde kullan ım ına, ya da madde kullan
ım ı depresyona neden olmaktad ır. İlk durumda
yüksek oranda madde kullan ımı hastalar ın karışık
maniye bağlı yoğun rahats ızlığı tedavi giri şimini
yans ıtmaktad ır. ikincisinde ise madde kullan ım ın ın
etkileri (zehirlenme ve yoksunluk) manik hecmenin
seyrini muhtemelen ters yönde etkileyip saf öforik
bir maniyi karışık olana çevirmektedir.
Bir takip çal ışmas ında Garfinkel ve Himmelhoch 63
hastal ık karışık grubunun % 71'inde 58 hastal ık karışık
olmayan % 12'sinde e ş nöro-psikiyatrik anormallik
olduğunu göstermi şlerdir. Bu nöro-psikiyatrik
etmenler paroksismal EEG anormallikleri (20
hasta), alkol ve ilaç al ışkanlığı (12 hasta) geli şim bozukluklar
ı (8 hasta), migren (6 hasta), nöbet geçirme
(5 hasta), bariz kafa travmas ı (4 hasta) ve nörolojik
hastal ıklar (2 hasta). Kar ışık manisi olan ve ayn ı zamanda
nöro-psikiyatrik anormalli ği olan 45 hastadan
sadece bir tanesinin lityuma cevap vermesi dikkate
değer bir veridir.
Karışık mani ve diğer karışık durumlar aras ındaki
ilişki konusunda çok az veri vard ır. Mesela karışık
mani, ajite depresyon konfüzyonlu maniyi birbirinden
duyarl ı bir şekilde ayırarak kar şılaştırmış bir çalışma
yoktur. Bununla birlikte Himmelhoch'un
grubu hipomani veya maniyle birle şmiş ajite psikotik
depresyon sendromlar ının ender oldu ğunu belirtmi
ştir. Ek olarak Tandon ve ark. kar ışık depresyonlu
hastalar ın karışık manili hastalardan biyokimyasal
olarak kan şık olmayan % 12'sinde e ş nöropsikiyatrik
anormallik oldu ğunu göstermi şlerdir.
Bu nöro-psikiyatrik etmenler paroksismal EEG anormallikleri
(20 hasta), alkol ve ilaç al ışkanlığı (12
hasta) geli şim bozuklukları (8 hasta), migren (6
hasta) ve nörolojik hastal ıklar (2 hasta). Kar ışık manisi
olan ve ayn ı zamanda nöro-psikiyatrik anormalliği
olan 45 hastadan sadece bir tanesinin lityuma
cevap vermesi dikkate de ğer bir veridir.
Karışık mani ve diğer karışık durumlar aras ındaki
ili şki konusunda çok az veri vard ır.
Mesela karışık mani, ajite depresyon konfüzyonlu
maniyi birbirinden duyarl ı bir şekilde ayırarak karşılaştırmış
bir çal ışma yoktur. Bununla birlikte Him-
pecya
melhoch'un grubu hipomani veya maniyle birle şmiş
ajite psikotik depresyon sendromlann ın ender ol
duğunu belirtmi ştir. Ek olarak Tandon ve ark. karışık
depresyonlu hastalar ın karışık manili hastalardan
biyokimyasal olarak birbirine iyi cevap
vermezler antidepresanlarla muhtemelen artarlar ve
antikonvül-zanlara da daha iyi cevap verirler.
Son olarak kar ışık mani ve ki şilik bozukluğu arasındaki
ilişki hakkında az şey bilinmektedir. Bu ili ş-
kiyi değerlendirmek için yap ılandırılmış görü şmeler
kullanan ara ştırmalar bulunmamas ına rağmen, karışık
durumlar (disforik hipomaniyi ve çok h ızl ı döngülüyü
kapsayan) büyük ölçüde fenomenolojik benzerlikler
nedeniyle hudut ki şilik bozukluğunun
ifadesi olarak görülebilirler. Ayr ıca kad ınlarda daha
s ık görülürler ve lityuma kötü cevap verirler.
Akiskalin grubu hemasılsa bir şekilde hudut ki şilik
bozuklu ğu te şhis edilmi ş ferdin asl ında iki uçlu bozukluğun
kısa karışık durumlarla birlikte olan siklotimi
gibi ya da mesela kronik kar ışık hipomani
gibi uzamış karışık durumları içeren iki uçlu bozukluğun
yumu şak formlan olabilece ğini tartışmaktadırlar.
Akiskalin grubu da ferdlerdeki ani mizaç kaymalann
ın ciddi karakterolojik bozukluklara yol açabilece
ğini belirtmelerine rağmen farmakoterapinin
kullan ılmadığı durumlar da psikoterapinin altta
yatan duygulan ımsal istikrars ızlığı tedavi için genellikle
yetersiz oldu ğunu belirtirler (7) .
Özet olarak;
1. Disforik (karışık) mani, manik hastalarda % 31
oran ında olmak üzere, kad ınlarda daha çok görülür.
2. Karışık olmayan maniye göre daha fazla EEG
anormallikleri ilaç ve alkol al ışkanlığı, geli şim bozukluklar
ı ile birlikte görülür.
3. Akiskal'e göre hudut ki şilik bozukluğu hastalar ı
asl ında k ısa karışık durumlar ın göründüğü siklotimi
ya da kronik kar ışık hipomaninin bir alt tipi olabilirler
ve ilaç tedavisine cevap verirler.
BIYOLOJIK ÇALI ŞMALARIN SONUÇLARI
Disforik manilerin biyolojisi üzerine yap ılan çalışmalarda
öncelikle hipotalamopituiteradrenal ekseni
işlevleri ve nöro-transmitterlerin ve onlar ın metabolitleinin
serobro spinal s ıv ıdaki kortizol düzeyleri
hakkında bilgi genel olarak yetersizdir. Baz ı ça-
40

Disforik Mani ve Kar ışık Mani
Savaş, Coşkun, Arkon ı ç
lışmalar deksametazon supresyon testinde normal
kortizol bask ılanmas ını bulmu şlardır. Fakat di ğerleri
DST'de depresyonla uyumlu bask ılanmama oranları
bulmu şlardır. Hernas ılsa disforik manilerle yap ılan
birçok çal ışmada bunların saf manilere göre DST'de
daha çok bask ılanmama gösterdi ği ileri sürülmü ştür.
Mesela Evans ve Nemeroff kar ışık manili 7 hastan ın
(DSM-3 tan ı ölçütlerine göre hem manik hem de
depresif hecme ölçütlerini kar şılayan) DST baskılanmam
ış olduklar ı ve saf manili 3 hastan ın normal
olarak bask ılandığı bildirilmiştir (5) .
Başarılı bir tedaviden sonra kar ışık manili hastalarda
tekrarlanan DST ile normale dönü ş görülmü ştür.
Benzer şekilde 10 tane e şzamanl ı olarak manik ve
depresif hasta Krishnan ve ark. taraf ından incelenmişler
ve DST'de anormal supresyon yapt ıkları bulunmuştur.
Swann ve ark.'n ın yakın zamanda yaptıldan
(13) çalışmada kar ışık manide BOS ve plazmada
kortizol seviyelerinin ajite depresyondaki
kadar yüksek oldu ğu fakat kar ışık olmayan manilerde
normal olduğu bildirilmi ştir.
Post ve arkada şların ın nörotransmitter metabolizmas
ı üzerine yapt ıkları çalışmada akut manik hastalar ın
ötimik ve deprese hastalara oranla bariz olarak BOS
norepinefrin düzeylerinin yüksek oldu ğu ve yüksekliğin
derecesinin manik disforinin, bunalt ın ın, öfkenin
derecesi ile ili şkili olduğu bulunmuştur.
Swann ve ark. BOS'da 3-metoksi-4-hidroksifenil glikol
ve norepinefrin ve metabolitlerinin idrarda at ı-
l ımlar' üzerinde yapt ıkları çal ışmada karışık ve karışık
olmayan maniler aras ında bir fark bulamam ışlardır.
Tandon ve ark. DSM-III-R kar ışık iki uçlu bozukluk
hastalar ında BOS'da homovanilikasit 5-HIAA seviyelerinin
saf mani ve major depresyon aras ında
yer aldıklarını ve en yüksek düzeyin saf manide görüldüğünü
bildirmi şledir (14). Bunun da ötesinde karışık
grup karışık mani ve karışık depresyon olarak
ikiye ayrılır. Bu iki grubun metabolit seviyeleri s ı-
ras ıyla saf mani ve saf depresif gruplara benzer. Yazarlar
kar ışık duygulan ımsal durumlar ın homojen
ayr ık antiteler olmad ıklar ı kanaatine varm ışlardır.
Fakat s ıras ıyla manik ve depresif durumlar olarak
görünen iki alt gruptan mürekkep olduklar ın ı söylemişlerdir.
pecya
TEDAVİ
Yapılan çe şitli araştırmaların sonuçları birçok araştırmac
ıya disforik maninin karışık olmayan maniye
göre lityuma daha az cevap verdi ğini düşündürtmü
ştür. Hernas ılsa karışık hastalar ın yeterli bir tedavi
cevab ı gösterebilmesi için daha uzunca bir zamana
ihtiyaçlar ı vard ır (9) .
Uzun süreli çalışmalar karışık manili hastalarda lityum
profilaksisinin kar ışık manili olmayanlara göre
daha az etkili olduğu ileri sürülmü ştür. Akut manili
19 hastada yap ılan plasebo kontrollü karbamezapin
çal ışmas ında Post ve ark. (9) karışık hastaların karışık
olmayanlara nazaran daha iyi cevap verme e ğiliminde
olduklar ını bulmu şlardır. Calabrese ve Delluchi
55 iki uçlu hastada yapt ıkları aç ık ileriye dönük
valproat çal ışmas ında valpoat ın mani ve (DSM-
III-R ölçütlerine göre tan ımlanm ış) karışık hecmelerin
akut ve profilaktik tedavisinde ba şarılı olduğu
fakat depresif hecmelerin k ısa ve uzun dönem
tedavisinde daha az etkili oldu ğunu bulmu şlardir.
Karışık mani üzerinde antipsikotiklerin tedavi etkisine
dair yap ılmış kontrollü bir çal ışma mevcut değildir.
Bununla birlikte psikotik mizaç bozuklu ğu
hastalar ında atipik bir nöroleptik olan klozapininin
etkinli ğini ara ştırmak amac ıyla yap ılan aç ık bir çalışmada
lityuma, antikonvülzanlara ve standart antipsikotiklere
cevap vermeyen, psikoz, kronik dü ş-
künlük ve karışık maniyle karakterize 7 iki uçlu
bozukluk hastas ından hepsinin kısa ve uzun dönemde
semptomatik ve i şlevsel olarak iyile şme ile
klozapin tedavisine cevap verdi ği gözlenmiştir (7) .
Karışık mani tedavisinde antidepresan ajanlarla yapılmış
sadece bir kontrollü çal ışma mevcuttur. 25
karışık manili hastan ın tedavisinde (16's ında hafif
depresyonlu mani ve 9'unda orta ya da a ğır depresyonlu
mani) lityumun tek ba şına imipramin tek
başına ve lityumla imipraminin birlikte verildi ği çalışmada
Prien ve ark. lityumla tedavi edilen 8 hastadan
5'inde imipramin ile tedavi edilen 7 hastan ın
tümünde ve iki ilac ın birlikte verildi ği 10 hastan ın
9'unda nüks saptam ışlardır. Kısaca imipramin tedavisi
yüksek oranda n. iiks riski taşır. Bu bulgularla
uyumlu olarak yazarlar antidepresanlann kar ışık maniyi
uyarabilece ği veya alevlendirebilece ğini belirtmişlerdir
(7) .
41

Disforik Mani ve Karışık Mani
Savaş, Coşkun, Arkonaç
Vaka takdimlerinde disforik maninin EKT ile başarıyla
tedavi edildiği bildirilmi ştir. EKT ile lityumu
34 akut manili hastada rastgele kar şılaştıran Small
ve ark. EKT alan hastalar ın lityum alan hastalara
göre ilk 8 haftadan daha çabuk iyile ştiklerini bulmuşlard
ır.
Özet olarak elde edilen bilgilerin ço ğunluğu lityumun
sağ manilere nazaran kar ışık manilerin kısa
ve uzun dönem tedavisinde daha az etkili oldu ğunu
dü şündürtmektedir. Bu hastalarda antikonvülzan ve
EKT'nin daha etkin olabilece ği söylenmi ş olmasına
rağmen bu tedavileri destekleyen çal ışmalar karışık
maninin değişik tan ımlann ı da içeren birçok metodolojik
s ınırlamalar yüzünden yorumlama güçlü ğü
göstermektedir. Lityumla EKT'yi ve antikonvülzanlan
iyi tan ımlam ış yeterli say ıda karışık ve karışık
olmayan mani hastalar ında doğrudan kontrollü
olarak karşılaştıran bir çal ışma henüz yap ılmamıştır.
Dolay ıs ıyla antikonvülzanlann ve EKT'nin kar ışık
manide lityumdan daha etkin olduklar ı ve onların
disforik manide karışık olmayana göre daha etkin oldukları
ispatlanmam ıştır. Fakat bunun yan ında özellikle
antidepresanlann bu hastalar ı daha kötü yapacakları
dikkate değer bir bilgidir (7) .
TARTIŞMA
Avrupa ekolünün tan ımladığı gibi disforik ya da
Amerikan ekolünün tan ımladığı gibi depresif belirtilerle
beraber olan disforik mani (kar ışık mani)
uzun süredir tan ımlanmas ına rağmen üzerinde az çalışılmış
ve az anla şılmış bir durumdur. Fakat bu yazıda
gözden geçirilen çal ışmaların vardığı fikir birliği
karışık maninin karışık olmayan maniden ayrı
bir durum oldu ğudur. Fenomenolojik çal ışmalar
büyük oranda depresyonun e şlik ettiği maninin saf
maniye göre daha de ği şken olduğunu depresif hezeyanlarla
ve intihar riskiyle daha çok birlikte olduğunu
ve saf maniden bazen daha a ğır seyretti ğini
düşündürtmektedir.
Demografık, seyre ve aile hikayesine dair çal ışmalar
depresif belirtiler göstermeyen manik hastalarla karşılaştırıldığında
karışık manik hastalar ın daha büyük
oranda bayan oldukları daha erken ya şta ortaya ç ıktıklar
ı daha önceki hikayelerinde ve aile hikayelerinde
daha yüksek oranda depresyon oldu ğu, kısa ve
uzun dönemde daha kötü sonuçlar ı olduğu ve daha
pecya
yüksek oranda tekrarlama riskine sahip olduklar ını
düşündürtmektedir. Biyolojik çal ışmalar deksametazon
yüklenmesinden sonra disforik manilerin saf
manilere göre daha s ık olarak plazma kortizol seviyelerinde
bask ılanmarna oldu ğunu dü şündürtmektedir.
Sonuç olarak tedaviye cevap çal ışmalar ı karışık
olan manilerin olmayanlarla kar şılaştınldıklannda
lityuma daha az cevap verdiklerini fakat antikonvülzan
ve EKT'ye daha çok cevap verme e ğiliminde
olduldarmı ileri sürmüşlerdir.
Fakat tam olarak kar ışık mani nedir? Araştırmac ılar
karışık maninin, maninin derecesiyle ili şkili ağır bir
formu, manik ve depresif hecme aras ında bir geçi ş
durumu, ayrı bir duygulan ımsal durum olaca ğı gibi
tipik maninin bir şekli olarak da görünebilece ği gibi
değişik yorumlar yapm ışlardır. Gerçekten de ği şik
çal ışmalar disforik maninin bu say ılanlar ın hepsi
olabileceğini ileri sürmü şlerdir.
Acaba karışık mani şiddetli mani midir?
Birçok çal ışmada mani esnas ındaki depresyonun
varlığı ya da şiddetinin maninin şiddetiyle ili şkili olmadığı
bildirilmiştir. Şüphesiz daha da önemlisi hastaların
disforik hipomani veya bariz depresyonla birlikte
hipomani olabildiklerinin gözlenmi ş olmas ıdır.
Böylece disforik mani en şiddetli hastaları içerebiliyor
olmas ına rağmen hafiften a ğıra değişik şiddette
manik belirtiler de bulundurabilir.
Acaba karışık mani, mani ve depresyon ya da depresyon
ve mani aras ında "anahtar süreci" diye adlandırılan
geçi ş durumu mudur? Himmelhoch ve
ark. karışık duygulan ımsal durumların depresyondan
maniye geçi ş sıras ında "yakalanm ış" hastalar olduklarını
ileri sürmü şledir. Sitaram ve ark. (11) maniye
ve maniden geçi ş yapm ış 75 iki uçlu bozukluk
hastas ından 35'inin 89 "h ızl ı" geçi ş (24 saatte veya
daha az sürede gerçekle şen) ve 14 hastan ın 27
"yavaş" geçiş (2'den 6 güne kadar siigelerde gerçekle
şen) yapmas ı bu "geçi ş süreci"nin bazen uzayabildiğini
düşündürtmektedir. Bu tertip iki uçlu bozukluğun
"bütünlük modeli" ile tutarl ıdır. Bu
modele göre mani ve depresyon birbirlerinden nicelik
olarak ay ırddedilebilen fizyolojik olarak benzer
durumlard ır; depresyon hafiften ortaya kadar bir
hastalıktır, mani şiddetli hastal ığı karışık durumlarsa
ikisinin aras ında şiddeti temsil eder. Hernas ılsa elde
42

Disforik Mani ve Kar ışık Mani
Savaş, Coşkun, Arkonaç
edilmiş bigiler "geçiş sürecinin" fenomonolojisinin
deği şken oldu ğunu göstermi ştir.
"Geçi ş sürecini" uzunlamas ına inceledikleri çalışmalar
ında Bunney ve ark. mani esnas ında olu şan
en şiddetli depresyonunun (geçi ş gerçekle ştikten ve
hasta akut mani olduktan sonra) depresyondan maniye
karışık bir tablo göstermeksizin geçi ş yapan
hastalarda görüldü ğünü bulmu şlardır. Bu bulgular
(bir başlang ıç hecmesi olarak ya da hastal ığın seyrinin
daha ilerdeki bir a şamas ında önceden veya sonradan
saf bir mizaç hecmesi geçirmeksizin) izole karışık
hecmeler geçiren hastalar ın gözlemlemesinden
elde edilenlerle birle ştiğinde en az ından baz ı karışık
manilerin geçi ş durumlar ı olmadığına dair bilgiyi
desteklerler. Gerçekten kar ışık mani tipik maninin
bir aşamas ı olmaktan çok ayr ı bir durum mudur?
Birçok manik hasta bir dereceye kadar depresif mizaca
sahip olmalar ına rağmen depresyon s ıkl ıkla
h ızla veya hafif geçer. Bu incelemedeki bulgular
bariz veya şiddetli depresyondaki manik hastalar ın
hafif depresyonlu manik hastalardan farkl ı olabileceğini
dü şündürtmektedir.
Öyle ise karışık maninin çok etyolojileri yans ıtan heterojen
bir durum olmas ıd ır. Mesela kar ışık kalıtımlar
(iki uçlu bozukluk ya da tek uçlu bozukluk
gibi iki ya da daha fazla (hastal ığın katılımı) ya da
ikincil faktörlerle de ğiştirilmi ş mani ihtimali (mesela
alkol ya da madde kötüye kullan ım ı, nörolojik belirtiler
hastal ık öncesi yarad ılış [temperamenti, kişilik
bozukluğu ya da antidepresan tedavi). Alternatif
olarak iki uçlu modele ba ğl ı olarak e ğer
mani ve depresyona yolaçan fizyolojik anormallikler
birbirinden tamamen ayr ıysa veya kar şıtlarsa disforik
mani belki de MSS'nin de ğişik bölgelerinde bu
anormalliklerin e ş zamanl ı olduğu durumu yans
ıtmaktad ır (mesela hipotalamustaki hipotalamohipofizer-adrenal
eksendeki ve limbik sistemdeki
noradrenerjik yüksek aktivite) ya da Prange ve
ark.'nın hipotezlerini alacak olursak belki de biz bir
ad ım daha da ötede baz ı merkezi anormalliklerin
mani ve depresyonun e ş-zamanl ı ortaya ç ıkışı için
gerekli oldu ğunu iddia edebilir (7) .
Karışık maniyi ayrı bir duygulanınasal durum olarak
kabul etmenin önemli klinik ve teorik sonuçlar ı olacakt
ır. Birincisi kar ışık mani başlarda dü şünüldüğünden
(muhtemelen saf maniden dahi) daha yayg ın
pecya
olabilecektir. Gerçekten maninin fenomenolojisi
üzerine geçen 70 y ılda yap ılmış çalışmaları gözden
geçiren Goodwin ve Jamisson manide depresyon ve
huzursuzluğun öforiden yayg ın olduğuna karar vermi
şlerdir. İkincisi karışık mani klinik görünüm aç ı-
s ından değişlikler gösterebildi ği için (major depresyon,
ajite depresyon, atipik depresyon, hezeyanl ı
depresyon çok h ızlı döngülü deliryumlu mani, şizofreni,
panik bozukluk, alkol ve madde kötüye kullan
ımı, kişilik bozukluğu ve organik akıl bozukluklan
gibi) birçok psikiyatrik durumlarla kan ştınlabilecektir
(3) . Karışık maniyi bu durumlardan ay ırmak
önemlidir. Böylece disforik maniyi potansiyel
olarak daha kötü hale getirebilecek tedavilerden kaçmılmış
olunur (örneğin antidepresan).
Ayrıca özellikle faydal ı olabilecek antikonvülzan ve
EKT gibi tedavilerden uzalda şılmamış olunmaktadır,
veya aksine durumu daha da kötüle ştirecek tedavilerden
kaç ınılabilir (ki şilik bozukluğu ve organik
akıl bozukluğunda EKT kullan ılması gibi).
Üçüncüsü belli iki uçlu bozukluk hastalar ı daha çok
karışık durum geli ştirme riskine sahiptirler; bu hastalar
genç eri şkinler veya kad ınlar, alkol ve madde
hastalar ı daha çok kar ışık durum geli ştirme riskine
sahiptirler; bu hastalar genç eri şkinler veya kad ınlar,
alkol ve madde kullananlar, ki şisel ve aile hikayelerinde
yüksek oranda depresyon, nöropsikiyatrik
anormallikler görülenler, antidepresanla tedavi görenlerdir.
Son olarak, disforik mani daha habis bir
seyir gösterebilir, yüksek intihar riski ta şır, tipik iki
uçluya nazaran daha kötü tedavi sonuçlar ı sağlar.
Teorik olarak eğer, karışık maninin, aşama ile ilişkili
ya da geçi şsel bir durum olmaktan ve mani ve depresyondan
daha farkl ı bir duygulammsal durum olduğu
ispat edilirse bu ihtimali gözönünde bulunduran
mizaç bozuklu ğunun iki boyutlu üçgensel
modellerinin iki uçlu ya da bütünlük (continium)
modellerinden daha uygun oldu ğu tartışılabilir. Bu
modeller karışık m.arki, çok h ızlı döngülü, ajite ya da
karışık depresyön ya da di ğer karışık durumlar gibi
birle şik manik ve depresif belirtilerin bütünlü ğü boyunca
yer alabilecek bozukluklar ın kendi aralarındaki
ilişkilireni de ele almal ıdırlar. Ajite depresyon
şiddetli depresyonla birlikte olan hafif mani
olarak görünebilir. Kar ışık mani şiddetli depresyonla
birlikte şiddetli mani olarak görünebilir. Anksiyeteli
depresyon, kar ışık hipomani ve çok h ızl ı döngülü,
43

Disforik Mani ve Karışık Mani
Savaş, Coşkun, Arkonaç
ajite depresyon ve karışık maninin ekstremiteleri
aras ında s ıras ıyla yüksek ve dü şük şiddetteki geçi ş
formlan olarak görünebilirler.
Ek olarak Emrich kar ışık durumların zirve mani ve
zirve depresyon aras ında daha s ıklıkla görüldükleri
faraziyesine dayanarak manik depresif hastal ığın iki
boyutlu modelini önerdi. Kar ışık maninin ayn bir
antite olup olmad ığını belirlemek ve bu de ğişik hipotezlerin
do ğrulu ğunu denemek için uygulamal ı tanısal
ölçüt geli ştirmeye ve test etmeye ihtiyaç vard ır.
Bu incelemeye ve kar ışık maninin bariz depresyonunun
eşlik ettiği mani şeklindeki alabilecek bozuklukların
kendi aralarındaki ili şkilerin kavramsal
tan ım ına dayanarak Susan McElroy ve ark. kar ışık
maninin tatbiki olarak DSM-III-R ölçütlerine göre
tam bir manik ya da hipomanik hecme esnas ında görülen
3 ya da daha fazla depresyon belirtisinin birlikte
görülmesi şeklinde tan ımlanmas ın ı önermişlerdir.
Bu üç belirtiyi hastan ın depresyonundan emin
olmak için belirlemi şlerdir, sendrom düzeyinde olmas
ı gerekmektedir. E ğer bir şekilde depresif belirti
varsa muhtemel bir kar ışık mani te şhisi konulabilir.
Bunun da ötesinde özel depresif belirtiler önermi ş-
lerdir.
Bunlar deprese mizaç, bütünü ile veya neredeyse bütüne
yak ın aktivitelerde azalma, artm ış i ştah, çok
uyuma, psikomotor yavaşlama, yorgunluk ya da
enerji kayb ı, değersizlik fikirleri ya da fazladan uygunsuz
suçluluk duygusu, ümitsizlik ya da yard ımsızl
ık hisleri, tekrarlayan ölüm ya da intihar fikirleri,
intihar giri şimi veya intihar için özgül bir pland ır.
Bununla birlikte uykusuzluk, azalm ış iştah, ajitasyon
ya da konsantrasyon yetene ğinin kaybolmas ı gibi
aslen maniye mi yoksa depresyona m ı bağl ı olduğunu
belirlenemeyen belirtiler dahil edilmemi ştir.
Son olarak h ızl ı döngülü hastaların manik ya da hipomanik
sendrom esnas ında 3 depresif belirti göstermediği
sürece kar ışık mani olarak s ınıflandırılmamas
ı gerektiğini teklif etmi şlerdir (Ek 1). Susan
McElroy ve ark. geli ştirdikleri kar ışık mani için tan ı
ölçütlerini Sharma ve ark. mizac ın oynalclığın ı dahil
etmedikleri için ele ştiride bulunmam ışlardır (1°). Bu
eleştiriye cevaben Susan McElroy ve ark. gerçekten
mizac ın oynakl ığının disforik manide görülen belirtilerden
biri olmakla birlikte tan ı ölçütü olmamas ı
gerekti ğini belirtmi şlerdir. Buna dayanak olarak da
pecya
DSM-III-R'de ad ı geçen hastal ıklarda görülebilecek
belirtilerin hepsinin tan ı ölçütleri aras ında yer almadığın
ı söylemi şlerdir. Örneğin DSM-III-R mani
ölçütlerinde bunalt ı veya huzursuzluk yer almamaktadır
(8) . Ancak karışık mani tan ı ölçütlerine ilişkin
bu öneriler ve Avrupa (Alman) psikiyatristlerinin
"disforik" teriminden anlad ıklanna göre kar ışık
mani d ışında bir de disforik mani tan ımlamışlard ır.
Halen geçerli olan ICD-10 (klinik ve ara ştırma şekillerinde)
ve DSM-IV sistemlerinde kabul edilmemektedir.
Sistemik çalışmalar bu ölçütlere uyan hastalarla saf
manileri, saf depresyonlan ve di ğer potansiyel karışık
durumları (mesela ajite depresyon, hafif depresyonla
birlikte mani, çok h ızlı döngülü saf mani)
kişilik bozukluklarını araştınp karşılaştırmal ıdır. Bu
çalışma yap ıl ıncaya dek ara ştırmac ılar ve klinisyenler
disforik maninin varolduğunun ve tasavvur edildiğinden
daha yayg ın olabileceğinin, birçok diğer
psikiyatrik bozuklukla da kar şılaştınlabileceğinin,
sonuç ve tedavi cevab ı aç ısından disforik maniden
farkl ı görünebilece ğinin farkında olmal ıdırlar.
EK 1: Disforik mani ya da hipomani için uygulamal
ı tan ı ölçülü
1. DSM-III-R tanı ölçütlerine göre tan ımlanmış tam
bir manik ya da hipomanik sendrom.
2. Aşağıda say ılan depresif belirtiler listesinden en
az üçünün e ş-zamanl ı olarak bulunmas ı (kesin bir
disforik mani veya hipomani tan ıs ı için üç depresif
belirti; muhtemel disforik mani ya da hipomani tan
ısı için iki, mümkün disforik mani veya hipomani
tanısı için bir depresif belirti vard ır).
a. Çökkün mizaç
b. Bütün ya da bütüne yak ın aktivitelerde belirgin
derecede kaybolmu ş ilgi
e. Büyük oranda kilo al ımı ya da artm ış iştah
d. Çok uyuma
e. Psikomotor yava şlama
f. Yorgunluk veya enerji kayb ı
g. Değersizlik ya da fazladan veya uygunsuz suçluluk
hisleri
h. Ümitsizlik ya da yard ımsızlık hisleri
I. Tekrarlayan ölüm dü şünceleri tekrarlayan intihar
fikriyat ı veya intihar etmeye ili şkin özgül plan ının
olmas ı .
44

Disforik Mani ve Kar ışık Mani
Savaş, Coşkun, Arkonaç
KAYNAKLAR
1. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (Third edition-revised). Washington
DC, 1987.
2. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (IV Draft Criteria). Washington DC,
1993.
3. Callabrese JR, Delucchi GA: Spectrum of efficacy of valproate
in 55 patients with rapid-cycling bipolar disorder. Am J Psychiatry
147:431-434, 1990.
4. Ebert D, Loew T, Martus P: Dysphoric or mixed mania. Am J
Psychiatry 149:12, 1992.
5. Evans DL, Nemeroff CB: The dexamethasone suppression test
in mixed bipoar disorder. Am J Psychiatry 140:615-617, 1983.
6. Kraepelin E: Manic-depressive insanity and paranoia. Edinburg,
(Ingilizceye tercümesinden), 1921.
7. McElroy S, Keck P, Pope H, et al: Clinical and research implications
of the diagnosis of dysporic or mixed mania or hypomania.
Am J Psychiatry 149:12, 1992.
8. McElroy S, Keck P, Pope H, et al: Dr. McElroy and Associates
Reply. Am J Psy 150:12, 1992.
9. Post RM, Rubinow DR, Uhde TW, et al: Dysphoric mania: Clinical
and biological correlates. Arch Gen Psychiatry 46:358,
1989.
10.Sharma V, Persad E, Mazmanian D: Dysphoric mixed mania.
Am J Psy 150:12, 1993.
11. Sitaram N, Gillin JC, Bunney WE: The switch process in
manic-depressive illness: Circadian variations in time of switch
and sleep and manic ratings before and after switch. Acta Psy
Scand 58:267-278, 1978.
12. Strakowski SM, Tohen M, Stoll AL, et al: Comorbidity in
mania at first hospitalization. Am J Psy 149:554-556, 1992.
13. Swann AC, Stokes PE, Casper R, et al: Hypothalamicpituitary-adrenocortical
function in mixed mania and pure mania.
Acta Psychiatr Scand 85:270, 1992.
14. Tandon R, Channabasvanna SM, Greden JF: CSF biochemical
correlates of mixed affective states. Acta Psychiatr
Scand 78:289-297, 1988.
15.World Health Organization, International Classification of Diseases
Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines, Geneva,
1992.
16.World Health Organization, International Classification of Diseases
Research Diagnostic Guidelines, Geneva, 1993.
pecya
45