Adli Psikiyatri Pratiğinde Ayaktan Tedavi Hakkı ... - Düşünen Adam

Adli Psikiyatri Prati ğinde Ayaktan Tedavi Hakk ı
(Olgu Sunumu)
Hüseyin SOYSAL*, Solmaz TÜRKCAN*, Niyazi UYGUR*
ÖZET
Adli psikiyatri servislerinde izledi ğimiz 3 olgu gündeme getirilerek, ayaktan izleme ve sosyal güvence kurumların
ın yetersizli ği, sonuçta hastaneden çıkarılamayan olgularda kuruma bağlı kalmanin etkileri incelenmi
ştir. Bu nedenle klinisyenin ya şadığı güçlükler psikiyatri ve etik bilimleri ba ğlam ında tartişılm ıştir.
Anahtar kelimeler: Adli psikiyatri, ayaktan tedavi, sosyal güvence kurumlar ı, etik
Düşünen Adam; 1996, 9 (1): 8-10
SUMMARY
Through the discussion of three cases, the lack of social security services and outpatient treatment organizations
and the impact of long-term institutionalizations on patients are examined. The related challenges of clinicians
are discussed in the context of ethical and psychiatric considerations.
Key words: Forensic psychiatry, outpatient treatment, social security services, ethics
GİRİŞ
Gerek bilimsel geli şmeler, gerek toplumun yükselen
değerleri, gerek ahlaki normlann toplumlararas ı
farkl ıl ıkları, gerekse felsefi ve moral de ğerlerin
zaman içindeki evrimi psikiyatri ve adli uygulamalar
ı etkilemektedir. Hukuk ve psikiyatrinin doğas
ından kaynaklanan farkl ılıklar nedeniyle, günlük
uygulamada bazı güçlükler ya şanmas ı, özellikle adli
psikiyatri birimleri çal ışanlarının sık tan ık oldukları
bir olgudur.
Tıbbi etik aç ısından, hasta haklar ın ın her bireyin,
ayrım gözetilmeksizin, halihaz ır t ıp bilgilerimizle
uyumlu ve hastan ın iyiliğine yönelik, bireyin onuru
ve özel ya şam ına sayg ı gösterilerek tedavi edilmesini
gerektirdiği aç ıktır (1,2).
pecya
Psikiyatrik tedaviden amaç, üstlenilen olgular ın otonomilerini
kazanabilrneleridir. Diğer t ıp dallarında
olduğu gibi, hatta fazlas ıyla, bu amaca ulaşılabilmesi
ancak biyolojik, psikolojik, toplumsal ve
ekonomik alanlarda iyile ştirme ve uyumun sa ğ-
lanmas ıyla gerçelde şecektir. Bu bağlamda, hastalar
için sosyal ve ekonomik destek sağlanmas ının olmazsa
olmaz bir gereklilik oldu ğu aç ıktır (3,4). Etik
ile ilgili yazın gözden geçirildi ğinde, tartışmaların
sadece tedavi hakk ı, zorunlu yat ış sıras ında özgürlüğün
kısıtlanmas ı, tedavi uygulamalarında insanl
ık onuruna sayg ı, tedaviyi red hakk ı gibi konularla
s ınırlı kalmadığı anlaşılmaktad ır.
Hukuken ehil olmayan hastalar ın vesayet sorunlar ı,
hastalar ın hastal ıktan ve tedavi yöntemlerine yönelik
ayd ınlatılmaları, hastal ıkların tedavisine pa-
* Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi, Adli Psikiyatri E ğitim ve Ara ştırma Birimi
8

Adli Psikiyatri Pratiğinde Ayaktan Tedavi Hakk ı
Soysal, Solmaz, Türkcan, Uygur
ralel toplumsal i şlev ve ilişkilerinde otonomi (özerklik)
kazand ınlmas ına yönelik gerekliliklerin de bu
alanda de ğerlendirildiği görülmektedir (4,5) . Psikiyatrik
uygulamalarda bu hedeflere eri şilmesi
ancak hastan ın ayaktan tedavi ile izlenebilir k ı-
l ınmas ıyla gerçekle şebilecektir.
Bu yaz ımızda sunulan üç olgu, hastaneden ç ıkmaları
tıbben olanakl ı görülen, kendileri de bu konuda istekli
olan olgulard ır. Hastaneden ç ıkanlmalan ve özgürlüklerinin
k ıs ıtlanmas ına son verilmesi, toplumsal
uyum, i şleyi ş ve ilişkilerinin onar ılmas ı,
yeniden üretken hale gelmeleri yolunda at ılmas ı gereken
ilk ad ımdır. Bu üç olgu örneklenerek, izleme
ko şullarının yetersizli ği nedeniyle karşılaşabilecekleri
psikososyal zorlanmalar gözönünde tutularak
çıkış işlemleri yapılamayan ve hastanede kal ışlan
etik aç ısından tart ışılmas ı gereken bir grup hastan ın
sorunları gözden geçirilecektir.
OLGU SUNUMU
Olgu 1: 47 yaşında, kad ın, okur-yazar, Güney Marmara'da
bir köyde ya şıyor, evli, 4 çocuklu, e şi ve çocuklarıyla
ziraat yaparak geçimlerini sa ğladıklann ı
belirtiyor. Bilinen psikiyatrik geçmi şi 5 y ıl öncesine
dayanan hastan ın 1991 y ılında çevreye yönelik saldırganlığı
nedeniyle güvenlik güçleri taraf ından hastaneye
başvurusunun sağlandığı ve kronik paranoid
şizofreni tan ısı ile 1 ay antipsikotik tedavi ile izlenerek
ç ıkarıldığı, 1993 yılı bahar aylar ında çevreye
yönelik sald ırganl ığın ın tekrarlamas ı nedeniyle adli
kovu şturmaya uğradığı, bu adli sürecin bir parças ı
olarak ceza ehliyetinin belirlenmesi istemiyle hastanemize
gönderildi ği, paranoid şizofreni tan ısı ile
müşahade, rapor düzenlenmesi ve TCK'nun 46.
maddesine göre zorunlu muhafaza ve tedavi uyguland
ığı; antipsikotikler ve rehabilitasyon sonras ı
hastan ın düşünce bozukluklar ının ortadan kalkmas ı,
servis içi ilişkiler ve rehabilitasyon çerçevesinde
uyumunda ve içgörüsünde görülen geli şmeler nedeniyle,
ilgili mahkeme ile gerekli yaz ışmalar tamamlanarak
hastaneden ç ıkanlma aşamas ına varıldığı
saptand ı. Aile ve yakın çevresi ile yap ılan
görü şmeler sonucunda, kendisi ile birlikte ayn ı adli
süreçten geçen k ız ı dışında, eşinin ve bir oğlunun da
psikotik süreç içinde olduklar ının anlaşılmas ı sonras
ı, ayaktan izleme protokolu henüz olu ş-
turulamad ığından mahkeme karar ı ile zorunlu yat ışı
pecya
bittiği ve dışarda yaşayabilir oldu ğu halde yatışı sürmektedir.
Olgu 2: 20 yaşında, olgu l'in k ız ı, ilkokul mezunu,
bekar, Annesi ile birlikte, annesi ile birlikte tan
ımlanan ayn ı adli süreçten geçmi ş olup, paranoid
şizofreni tan ısı ile izlenmiş, aylar süren antipsikotik
ve rehabilitasyon uygulamas ı sonras ı semptomlarında
önemli ölçüde gerileme saptanm ış, içgörü gelişmiş
olup, annesine benzer şekilde ayaktan izleme
protokolu olu şturulamad ığından hastaneden ç ıkarılamamaktad
ır.
Olgu 3: 36 yaşında, ilkokul mezunu, evli, 3 çocuklu,
16 yaşında başlayan ve kronik paranoid şizofreni tanısıyla
izlendiği hastalığının seyrinde, geçmi şte işlemiş
olduğu öldürme suçu nedeniyle TCK'nun 46.
maddesi gere ğince muhafaza ve tedavi edilmi ş, sosyal
şifa halinde ç ıkarılmış, yasal bir zorunluluk olarak
uygulanan kontrol muayenelerinin sonucunda,
Ocak 1993'de psikozunun alevlendi ğinin belirlenmesi
üzerine yeniden hastaneye yat ırılmıştır.
Hastanedeki yat ışı s ıras ında, bir borç senedi nedeniyle
icra takibine uğram ış, sosyal hizmet bölümü
bu nedenle ara ştırma yapm ış, böylece hastan ın eşinin
uzun yıllardan beri bilinmeyen bir adreste yaşadığı,
hasta ile inmeli ve bak ıma muhtaç annesinin
ortak bir evleri oldu ğu, lehine borçlandığı day ısının
bu evde oturduğu, hasta ve annesinin evin bahçesinde
yap ılmış bir kulübede bar ınmak zorunda b ı-
rakıldıklan öğrenilmi ştir.
Hastanın hukuki ve maddi haklar ının korunmas ı için
hastane idaresinin önerisi ile vesayet davas ı aç ılmış,
icra dairesine borçlunun hastal ığı hakkında bilgi verilmiştir.
Sonuçlanan vesayet davas ında, hastan ın vasisi
olarak day ısı atanm ıştır. Hasta taraf ından fizik
şiddete uğradığını belirttiği, sahip olduğu mal varlığını
elinden almaya çal ıştığı şeklinde somut kanıtlar
olan vasisi e şliğinde hastaneden ç ıkanl ırsa,
olu şabilecek zararlar gözönünde tutularak, psikotik
bulgulan yat ışmış olduğu halde, halen hastanede tutulmaktadır.
TARTIŞMA
Psikiyatri etiği, zorunlu tedavi sürecinin olabildiğince
kısa tutulmas ını, zorunlu tedavinin zaman içinde
istemli (volonter) tedavi sürecine dönü ştürülme-

Adli Psikiyatri Pratiğinde Ayaktan Tedavi Hakk ı
Soysal, Solmaz, Türkcan, Uygur
sini ve hastaların kurumsallaşmasm ın (institutionalization)
engellenip olabildi ğince kısa sürede topluma
geri dönmelerinin sa ğlanmas ın ı, gerekli desteklerin
de aile ve sosyal güvence kurulu şlannca
sağlanmas ını gerektirir (5,6) . Sunumunu yapt ığımız
ilk iki olguda, topluma geri dönme ve ayaktan tedavi
süreçlerine geçilmesi, hastalar ın ortam ında farmakolojik
tedavinin ve sosyal deste ğin sürdürülmesine
yönelik asgari ko şullar sağlanamad ığından
gerçekle ştirilememektedir.
Bu nedenle uzay ıp giden hastanede yatma süreci, özgürlük
ve otomoninin kazan ılmas ını engellerken,
hastaların doğal ortamlar ında sürdürecekleri ve ailenin
diğer üyelerinin de ya şam kalitesini bir ölçüde
aranacak üretim i şlevlerinin de engellenmesi sonucunu
doğurmaktad ır. Oysa ak ıl hastas ının özgürlüğü
ve otonomisi yani diğer bir deği şle "dışarıda
olmas ı" öylesine önemli bir hakt ır ki, ABD'de evsiz
akıl hastalar ının akıl hastanelerine yat ırılmalan ile
bakım ve tedavilerinin sa ğlanması, toplumun da
böylece korunmas ı fikri yoğun etik tart ışmalara yol
açm ıştır (6).
Diğer yandan, tan ımlanan ko şullarda hastalar ın ç ı-
kışına karar vermek, tedavi süreçlerinin kesintiye
uğramas ını ve yeniden tehlikelilik potansiyeli kazanmalarını
önceden kabullenmek olacakt ır. Hastaları
izleyen hekimlerin bu ikilem içinde, kötünün
iyisi bir seçim yapmak durumunda kalmalar ı etik bakımdan
tart ışılır bir karar ı dayatmaktad ır.
Olgu 3'ün durumu, özellikle vasisi için sözkonusu
olabilecek sak ıncalar aç ısından, nadir olmayan bir
olgudur. Hastalara hastal ığın karmaşık tablosunu anlayabilecek,
her ko şulda hastan ın iyiliğine çalışacak,
ruhsal, toplumsal ve ekonomik ilgilerinde olgunlaşm
ış bir vasi bulunmas ı çoğunlukla sorun olmaktad
ır. Vesayet kurumunun hakk ı ile işletilmesi
ve yeterli yarg ıç denetiminin sağlanması, vasi için
söz konusu olabilecek olumsuzluklarla ba şetmek
için yeterli olacağı gibi ayn ı zamanda bir zorunluluk
da oluşturmaktadır (3,7).
Benzeri sorunları olan hastalar ın gereksinimleri hukuki
kurumlar yan ında sosyal ve psikiyatrik ör-
pecya
gütlenmelerdir. Merkezi her yerle şim biriminde gündüz
hastaneleri, yanyol evleri, gezici psikiyatrik
hemşirelik hizmetleri ile gereksinimi olanlar için barınma
ve i ş olanaklarının sağlandığı kurumlar olu ş-
mas ı ve bunlar ın eş güdümlü çalışması ile bir yandan
hastalar ın özgürlükleri korunabilecek, di ğer
yandan da tedavi haklar ı ve hukuki haklar ı gözetilebilecektir.
Şu an için ütopik say ılabilecek bu
örgütlenme modelinden bahsederken, halen varolan
adli kurumlar, merkezi psikiyatri kurumlar ı ve psikiyatristler
aras ında asgari düzeyde e şgüdürnlü bir
çalışmanın olmadığın ı vurgulamak yerinde olacakt ır.
Bu üçgende kurumlar aras ında sağlanabilecek bilgi
akışı ve e şgüdümlü hizmet bile birçok hastan ın tekrarlayan
zorunlu yat ışına gerek duyulmas ını engelleyebilir.
Böylece, bir yandan etik kurallarmdan
ödün verilmezken bir yandan da toplumsal ve ekonomik
kay ıpların önüne geçilebilir.
İnsan haklar ı ihlallerine varan t ıbbi etik sorunlarından
bahsedilir olu şu ya da zorunlu da olsa bir hastane
ortam ında kalmam sağladığı barınma, beslenme,
doğal güçlüklere kar şı korunma gibi temel
yaşamsal ko şulları bile elde etmekten uzak çok sayıda
psikiyatrik hastan ın varlığı, uzayan zorunlu
yatış gibi etik sorunlar ı tartışmam ız' önlememelidir.
Kimilerince "neremiz do ğru ki" genellemesiyle hafife
al ınsa da yazarlar, en büyü ğünden en küçüğüne
tüm etik sorunlara ayn ı duyarl ılıkla yaldaşılmadan
çözüm üretilemeyece ği görüşünü payla şmakta, bu
konudaki tart ışmaların artmas ına paralel çözüm yollarının
da günlük prati ğe yansıyacağı umudunu taşımaktadır.
KAYNAKLAR
1. Busse EW: Ethics and psychiatry. Old and new issues. Am J
Psychiatry 141:410-1, 1984.
2. Hasta Haklar ı Konusunda Dünya T ıp Birliği Deklerasyonu: 4-7
Nisan ( İstanbul) Kararlar ı, 1993.
3. Gutheil TG, Shapiro R, Clair LS: Legal guardianship in drug
refusal. An illusary sollution. Am J Psychiatry 137:347-52, 1980.
4. Fink PJ: Presidental address: On being ethical in an unethical
world. Am J Psychiatry 146:1097-1104, 1989.
5. Ciccone R, Clements C: Forensic psychiatry and applied clinical
ethics: Theory and practice. Am J Psychiatry 141:395-9,
1984.
6. Mossman D, Perlin ML: Psychiatry and the homeless mentally
ill: A reply to Dr. Lamb. Am J Psychiatry 149:951-7, 1992.
7. Ford MD: The psychiatrist's double-blind: The right to refuse
medication. Am J Psychiatry 137:332-9, 1980.
10