Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı - Hacettepe Üniversitesi Tıp ...

Hacettepe Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı:
MEZUNİYET ÖNCESİ TIP EĞİTİMİNDE GÖRÜŞLER VE HEDEFLER
Kas-iskelet sistemi yaralanma ve hastalıkları toplumda sık görülür ve büyük sağlık ve sosyal
kaynak tüketimine neden olurlar. Bu hastalıklar uzun dönem ağır ve fiziksel sakatlıkların en önde
gelen sebebidir. Travma hariç bırakıldığında batı toplumlarında tüm sağlık harcamalarının %25’i kasiskelet
sistemi rahatsızlıkları için yapılmaktadır. Birçok ülkede doktora başvuru nedeni olarak ikinci
sırada yer alırlar ve ilk basamak hekimlerine başvuruda %13-27.8 oranında yer işgal ederler. İşgücü
kayıpları bakımından ilk sırada yer alan hastalık grubudur ve erken emeklilik nedenleri arasında
%60’la kas-iskelet sistemi rahatsızlıkları ilk sıradadır. Bu demografik özelliklerin Türkiye için de
geçerli olduğu bir gerçektir. Bu yaygınlığa rağmen çoğunlukla ölümle sonuçlanmamaları nedeniyle
ülke sağlık politikası ve basında kanser, kalp damar hastalıkları ve ölümle sonuçlanan enfeksiyonlar
gibi konulardan daha az yer bulabilmektedir.
Kanada’da yapılan bir araştırmaya göre, bir tıp fakültesinde 76,7 (35-125) saat preklinik ve
32,5 (0-160) saat klinik kas-iskelet sistemi eğitimi verilmektedir. Bu Tıp eğitiminin %2,26’sına
tekabül eder.
Kas-iskelet sistemi hastalıklarının toplum için önemi gelecek yıllarda hem gelişmiş ülkelerde
(yaşlanma, osteoporoz, obesite, fiziksel aktivite eksikliği ve motorizasyon nedeniyle) ve hem de
Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde ( iş ve yol kazaları, doğumsal ve gelişimsel sakatlıklar,
enfeksiyonlar nedeniyle) artacaktır. Bu durum Birleşmiş Milletler, Dünya Sağlık Örgütü ve Dünya
Bankası tarafından da kabul edilerek tescillenmiş ve bunun bir sonucu olarak 2000-2010 yılları
dünyada “Bone Decade” olarak ilan edilmiştir.
Günümüzdeki biyoteknik gelişmeler hastalara sunulan hizmetin etkinlik ve kalitesini
arttırırken aynı zamanda harcamalar da da hızlı bir artışı beraberinde getirir. Hasta yatış oranları ve işe
geri dönme zamanı kısaltılmakta ve ayaktan tedavi özendirilmektedir. Bu ise hekim-hasta temas
zamanını azaltarak, hekimin daha hızlı karar verip etkin sonuç almasını zorunlu kılmaktadır. Eğitim
günün bu gereklerine göre geliştirilmek zorundadır. Buna paralel olarak küçülen dünyada her konuda
olduğu gibi tıp bilimi standart temeller üzerine oturtulmalı, Türk tıp fakülteleri mezunları tüm dünyada
kabul görmelidir.
Benzer kaygılar, 1984 yılında dünyada standart sağlık eğitimine katkıda bulunmak amacıyla
bağımsız bir kuruluş olan “World Federation for Medical Education”ın kurulmasıyla sonuçlanır. Buna
göre dünyada temel sağlık eğitimi için uluslararası standartlar tanımlanabilir (5). Bu görüş, ülkeler
arasında kültür, medikal eğitim geleneği, sosyo-ekonomik durum, sağlık düzeyi, hastalık spektrumu ve
sağlık hizmetlerini üstlenen kurumların farklılıklarına göre tıp eğitiminin amacı toplum ve halk
sağlığını sağlamaktır. Bu nedenle, ülkelerarası farklılıklara rağmen tıp eğitim yapısı, süreci ve ürünü
arasında eşdeğerlilik sağlanabilir.
Günümüzde tıp eğitiminin tüm seviyelerinde radikal değişim ve gelişimlere gerek olduğu
vurgulanmaktadır. Bu değişikliklerde esaslar:
• Doktoru toplumun ihtiyaçlarına göre yetiştiren, temelinde insan olan,
• Bilimsel ve teknolojik gelişimin hızına ayak uydurabilecek,
• Yeni teknolojilerin öğretilmesini sağlayacak,
• Hekimlere sürekli tıp eğitiminin gereklerini hissettirecek,
• Değişen şartlara göre tıp eğitiminde gerekli değişikliklere ayak uydurabilecek tıp eğitimidir.

Bugün kas-iskelet sistemi rahatsızlıklarına yönelik olarak verilen mezuniyet öncesi temel
bilgiler ve klinik beceriler eğitimi birçok ülkede yetersizdir. Eğitim çoğunlukla Ortopedi ve
Travmatoloji kliniklerinde yürütülmekte, hekimler toplumda sık görülen problemler hakkında ancak
yetersiz ve yüzeysel bir tecrübe edinebilmektedirler. Sınavlarda öğrenciler genellikle kas-iskelet
sistemi rahatsızlığı bulunan hastadan hikaye alabilmek ve tam muayene yapabilmek yönünden
değerlendirilmemektedir. Çok kez de lokomotor sistem genel sistemik muayenenin bir parçası olarak
muayeneye alınmamaktadır.
Bizim görüşümüze göre mezuniyet öncesi eğitimde lokomotor sistem eğitimi bu sisteme ait
klinik beceri ve yeterlilik amacına yönelik olmalıdır. Bu, uygun temel bilgi tarafından desteklenmiş
olmak zorundadır. Bu anlamda, eğitim hedefleri dört ana başlıkta gruplandırılabilir:
a)kas-iskelet sistemi problemlerini değerlendirebilecek temel beceriler
b)yaygın ve acil kas-iskelet sistemi problemlerini değerlendirmede yeterlilik
c)konularla ilgili teorik bilgi
d)tanı ve tedaviyi destekleyecek temel bilgiye sahip olmak.
Tüm bu bilgi ve beceriler insancıllık temelinde ve hekime yakışır bir meslek anlayışı içine
sindirilmelidir.
Tablo 1.Klinik Değerlendirme ve Tanıda Aranılan Temel Yeterlilik Düzeyleri
Hikaye
Hikaye alma yoluyla kas-iskelet sistemiyle ilgili normal ve anormal durumları ayırabilmeli
(ağrı,çıkı,sertlik ve aktivite kısıtlanması)
• Akut ve kronik ağrıyı karekterleri, şiddeti, etkileri ve etkileyen faktörle yönünden
sorgulayabilmeli
• Kronik kas iskelet sistemi hastalıklarının iş güç kaybı ve fonksiyon kaybı yönünden atkilerini
kavrayabilmeli (WHO ICF)
Muayene
Hikaye alma yoluyla kas-iskelet sistemiyle ilgili normal ve anormal durumları ayırabilmeli.
• Genel muayenenin bir parçası olarak kas-iskelet sistemi muayenesini yapabilme,
• İskelet sistemi travmalarına yönelik ekstremite muayenesi yapabilme
• Kontraktürler, hareket genişliği, şişlik, effüzyon yönlerinden büyük ve küçük eklemlerin
muayenesini yapabilmeli.
• Spinal kolon ve pelvis muayenesini yapabilmeli.
Davranış ve İletişim Becerileri
Akut ve kronik kas-iskelet sistemi problemi olan hastalarla uygun iletişim kurabilmeli ve
uygun tutumda bulunabilmeli.
• Kas-iskelet sistem problemlerini hastaların yaşamı ve yakınlarının durumu yönünden
anlayabilmeli.
• Hastaya bütünsel bir yaklaşımda bulunabilmeli.
Mezuniyet öncesi eğitimde “preklinik eğitim” ve “klinik eğitim” ana başlıkları altında dönem
III ve dönem V’de eğitim verilmesi planlanmaktadır. Buna paralel olarak tıp fakültesinde verilen
standart eğitimin yanında, her öğrencinin bir birey olarak farklı profesyonel yönelik ve amaçlar içinde
olması gereği göz önüne alınarak; her iki dönemde eğitim “zorunlu” ve “elektif” olarak iki düzeyde
değerlendirilecek ve konuya özel ilgisi olan öğrencilerin kendilerini geliştirebilmeleri için serbest
saatler yaratılarak bu zaman “elektif” eğitim grubunda değerlendirilecektir. Elektif grupta konuyla
ilgili nöbet, ameliyat ve bilimsel araştırmalarda gönüllü öğrencilerin daha fazla pay almalarına olanak
tanınarak bu öğrencilerin canlı bir eğitim almalarına olanak tanınacaktır. Bu nedenle klinik eğitim
içinde elektif olarak öğrencilerin kas-iskelet sistemi hastalarıyla temas edecekleri Ortopedi, Fizik
Tedavi ve Romatoloji elektifleri yaratılmalıdır. Bu elektiflerde klinikler arası işbirliğiyle standart

eğitim amaç ve hedefleri belirlenerek izlenmelidir. Zorunlu ve elektif stajların toplamı 5 hafta
olmalıdır.
Zorunlu grupta yer alacak derslerin konuyla ilgili diğer branşlarca bir bütünlük içinde ve grup
dersler olarak ele alınması düşünülmektedir. Entegrasyon için önerilen ders amaç ve hedefleri aşağıda
belirlenmiştir.
1.İskelet Sisteminin Doğuştan Sakatlıkları:Bu dersin sonunda öğrenciler iskelet sisteminin
doğuştan sakatlıkları hakkında bilgi sahibi olacaklar ve bu sakatlıklarda erken teşhisin önemini
kavrayacaklardır. Bu derse devam eden öğrenciler ders sonunda:
• Boyun, üst ekstremite, pelvis ve alt ekstremitede en sık görülen anomalileri
sıralayabileceklerdir.
• Bu hastalıkların tanı koydurucu belirgin klinik bulgularını tanımlayabileceklerdir.
• Bu hastalıkların tedavilerini özetleyebileceklerdir.
2.Mezenkimal Tümörlere Yaklaşım:İskelet sistemi tömürlerinin öğretilmesi ve bu
tümörlerin başlıca tanısal özelliklerinin öğrencilere verilmesidir. Ayrıca bu hastalıkların tedavisi de
anlatılacaktır.
• En sık görülen kas-iskelet sistemi tümörlerini tanımlayabilecekler,
• Bu tümörlerin başlıca radyografik özelliklerini tanımlayabilecekler,
• Hastaların biyopsi ve tanı amacıyla mutlaka bu konuda yeterli bir büyük merkeze
yönlendirilmesi gerektiğini kavrayabilecek
• Ekstremite koruyucu cerrahi uygulanım yerlerini tanımlayabileceklerdir.
3.Osteoartrit ve Non-İnflamatuar Artritler:Synovial eklemlerin en sık görülen hastalığın
klinik ve radyolojik özelliklerini sayabilmek.
• Eklem kıkırdağı histolojik yapısını göstermek
• Primer ve sekonder osteoartrit formların ayırımının öğrenilmesi
• Enflamatuar ve nonenflamatuar eklem hastalıkları hakkında ayırıcı tanıya gidebilmek.
4.Kırıklar ve Kırık İyileşmesi Kırık nedir Nelerden oluşur. Çeşitleri nelerdir. Tedavi nasıl
yapılır. Kırık iyileşmesi nasıl gelişir.
• Kırık iyileşmesini etkileyen faktörler
• Kırık komplikasyonları
• Karık tedavisinde bazı basit uygulamalar
• Kırık tedavisinde cerrahinin yeri
5.Çıkıklar, Yumuşak Doku ve Bağ Yaralanmaları:Bu ders sonunda öğrenciler çıkıklar,
yumuşak doku ve bağ yaralanmalarının oluş mekanizmaları, tipleri ile cerrahi ve konservatif tedavileri
konusunda bilgi sahibi olacaklardır. Bu derse devam eden öğrenciler;
• Çıkık tipleri ve mekanizmalarını tanımlayabilecekler,
• Çıkıklara acil müdahale konusunda bilgi sahibi olacaklar,
• Çıkıkların tedavisini öğrenecekler,
• Yumuşak doku ve bağların özelliklerini tanımlayabilecekler,
• Yumuşak doku ve bağ yaralanmalarını sınıflandırabilecekler,
• Yumuşak doku ve bağ yaralanmalarının tedavisini özetleyebilecekler.
6.Nörolojik Hastalıklarda Ortopedi:Kas-İskelet Sisteminin merkez sinir sistemi kökenli
etkilenmeleri ile ilgili temel bilgili aktarmak.-Kas-İskelet sisteminin merkezi sinir sistemi ile birlikte
işlevsel bütünlüğü ile ilgili temel kavram ve görüşleri aktarmak.
• Merkez sinir sisteminde oluşan hastalıklara ne gibi ikincil kas-iskelet değişiklikleri
olabileceğini vurgulamak.

• Özellikle serebral palsi ve poliomyelit sekelinin patogenez; tanı ve tedavisindeki temel
özelliklerin aktarılması.
• Nöro-ortopedi temelinde ortopedik çok disiplinli çalışmaların önemini vurgulamak.
7.Gelişimsel Kalça Çıkığı:Bu dersin sonunda dönem III öğrencileri eski adı ile doğuştan
kalça çıkığı yeni tanımlanan ismi ile gelişimsel kalça displazisi (GKD) etiyolojisi, hastalıktan korunma
metodları, genel tanı ve tedavi yöntemleri ve tedavide ortaya çıkabilecek majör komplikasyonlar
hakkında bilgi sahibi olacaklardır. Bu derse devam eden öğrenciler ders sonunda:
• GKD risk faktörlerini tanımlayabileceklerdir,
• GKD’de çevresel faktörlerin önemini öğreneceklerdir,
• GKD’de erken tanının önemini kavrayacaklardır,
• GKD’si tedavisinde kullanılan konservatif tedavi yöntemlerini öğreneceklerdir,
• GKD’si tedavisinde kullanılan cerrahi seçeneklerin isimlerini ve temel hedeflerini
öğreneceklerdir,
• GKD’si tedavisinde ortaya çıkabilecek majör komplikasyonları öğrenceklerdir,
• Hastalık için taranması gereken riskli hastaları ve infantil kalça ultrasonografisinin erken
tanıda ki etkinliğini öğreneceklerdir.
• Hastalık sıklığını azaltmak için hekim olarak yapılması gerekenleri öğreneceklerdir.
8.Osteomyelitler ve Septik Artritler: Öğrenciler kemi/kemik iliği ile sinoviyal eklemlerin
non-spesifik enfeksiyonları ile ilgili bilgi sahibi olacaklardır.
• Kemik ve eklem enfeksiyonarının klinik özelliklerini öğrenme ve bu semptomatolojiye
• sahip hastalarda olası tanılar arasında enfeksiyonları da düşünme
• Tanıya ulaşmada kullanılacak basit yöntemler hakkında bilgi sahibi olma
• Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken diğer patolojilerin temel özelliklerini hatırlama
• Ortopedik aciller arasında, kemik eklem enfeksiyonlarının öncelikli yeri hakkında bilgi
• sahibi olma
• Tedavide geç kalındığı takdirde oluşabilecek komplikasyonları öğrenme
• Klinik bulguları ve basit tanı yöntemlerinden edinilen sonuçlarla birleştirdikten sonra
• enfeksiyondan şüpheleniliyorsa, hastanın derhal bir ortopedi merkezine sevek edilmesi,
• gereğini öğrenme
9.Osteokondrozlar:
• Femur başının kanlanması
• Perthes hastalığının tanımı, risk faktörleri,tanı yöntemleri, patofizyolojisi ve doğal seyri
• Perthes hastalığı sınıflaması (Catterall, Herin-lateral pillar)
• Perthes hastalığında kötü prognoz kriterleri
• Pertheste kullanılan ortozlar, konservatif tedavi yöntemleri ve özlem
• Pertheste cerrahi tedavi endikasyonları ve teknikleri
• Perthes sekeli ve sekonder dejeneratif artrit
• Diğer kemiklerde görülen osteokondrozların sayılması
10.Erişkinlerde Femur Başı Avasküler Nekrozu:
• Erişkinlerde Femur başı Avasküler Nekrozunda risk faktörlerini sayınız.
• Erişkinlerde Femur başı Avasküler Nekrozunda tanı yöntemlerini sayınız.
• Erişkenlerde Femur başı Avasküler Nekrozu doğal seyrini öğreniniz
• Erişkinlerde Femur başı Avasküler Nekrozunda kullanılan tanı yöntemlerini sayınız
• Erişkinlerde Femur başı Avasküler Nekrozu sınıflamasını yapınız
• Femur başı avasküler nekrozunda tedavi yöntemleri ve sonuçlarını tartışınız
• Sekel döneminde kullanılan tedavi yöntemlerini sayınız.
11.Multiple Travmalı Hastaya Yaklaşım
• Multiple travmalı hasta tanımını yapınız

• Travmalı hastada triage, Travma Merkezleri ve Görevleri, Acil Müdahale
• Kas-iskelet sistemi travmalarında, Ortopedi muayene, Tanı yöntemleri
• Travmalı hastalarda Ortopedik yaklaşım prensipleri
• Yağ embolisi sendromu
• Açık kırıklar
• Kompartman tanımı ve kompartman sendromu
Ölçme ve Değerlendirme
Eğitimde ölçme ve değerlendirmede kullanılacak teknikler standart olmalı, eğitim amaçlarıyla
paralel ve bu amaçlara ulaşımı objektif olarak değerlendirebilmelidir. Bu amaçla nesnel Örgün
Yapılandırılmış Sınav tekniklerinden faydalanarak öğrencilerin değerlendirilmesi ve klinik sınavların
bu teknikle yapılması planlanmaktadır.
Kaynaklar:
1.Woolf AD, Walsh NE, Akesson K: Global core recommendations for a musculoskeletal
undergraduate curriculum. Ann Rheum Dis. 2004 May;63(5):517-24.
2.S.J.Pinney, MD, MEd, FRCS (C) and W.D.Regan, MD, FRCS (C) Educating Medical of
Canadian Medical Schools The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 83:1317-1320 (2001)
3.Badley EM, Rasooly, L, Webster GK. Relative importance of musculoskeletal disorders as a
cause of chronic health problems, disability, and health care utilization: findings from the 1990
Ontario Health Survey. J.Rheumatol, 1994; 21:505-14.
4.Kahl LE. Musculoskeletal problems in the family practice setting: guidelines for curriculum
design. J.Rheumatol, 1987;14:811-4
5.Wright V, Helliwell PS. Under graduate education in musculoskeletal diseases. Br J
Rheumatol, 1992;31:279-80.
6.Freedman KB, Bernstein J. The adequacy of medical school education in musculoskeletal
medicine. J.Bone Joint Surg Am, 1998;80:1421-7.