Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Göğüs Hastalıklarında <strong>Aciller</strong><br />
Prof.Dr.Eyüp Sabri Uçan<br />
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi<br />
İnciraltı, İzmir<br />
Göğüs hastalıkları uzmanlık alanı acilleri, yaşamı tehdit edebilen, erken ve doğru müdahele<br />
edilmezlerse ölümcül olabilirlen süreçlerdir. Acil sorunlara dispne, hemoptizi gibi semptom<br />
bazında yaklaşarak tanı ve ayırıcı tanıyı vurgulamanın yanı sıra, bilinen hastalıkların akut<br />
ataklarına yaklaşım(astım yada KOAH akut atak) da konu başlığı altında irdelenmelidir.<br />
Semptomlar ve acil yaklaşım:<br />
Apne: Solunum durmasıdır. Ayırıcı tanıda üst hava yolu patolojileri, solunumun santral<br />
depresyonu, bilinen hastalıklara bağlı kardiyopulmoner arrest düşünülmelidir. Hava yolu<br />
açıklığı sağlanması, endotrakeal tüp takılması, trakeostomi bu amaçla seçilebilecek<br />
girişimlerdir.<br />
Dispne: Nefes darlığı istirahatte yada egzersiz sırasında ortaya çıkışına göre hafif, orta,<br />
şiddetli olarak sınıflandırılabilir. New York Kardiyoloji Derneği(NYHA), vizüel analog<br />
skalası yada Modifiye Borg Skalası dispne derecelendirmesi amacıyla sıklıkla kullanılır.<br />
Dispnenin, kronik bir sürece eklenmesi, şiddetlenmesi durumunda astım akut atak, KOAH<br />
akut alevlenme, kalp yetmezliği, interstisyel akciğer hastalığı, solunum kas hastalıkları, göğüs<br />
deformiteleri, kronik tromboemboliler, pulmoner hipertansiyon akla gelmelidir. Yeni akut<br />
dispne atağında ise öncelikle astım akut atak, pulmoner emboli, spontan pnömotoraks, akut<br />
akciğer ödemi, ağır pnömoni, ARDS, toraks travması, plörezi, alveolar hemoraji, atelektazi,<br />
üst hava yolu patolojileri akla gelmelidir.<br />
Hışıltılı solunum veya stridor: Stridor larinks, trakea veya ana bronş düzeyindeki daralmaları<br />
yansıtır. Hastanın üst hava yolu patolojileri yönü ile sorgulanması, dikkatli muayene,<br />
bilgisayarlı tomografi ve akım volüm halkasında inspiryum fazında plato görünümünün<br />
saptanması ile tanı konuşabilir. Wheezing yada ronküs ise daha egemen olarak ekspiryumda<br />
hava yolu çapının darlığının artmasına paralel olarak duyulan seslerdir. Wheezing yada<br />
yaygın kullanılan tanımlaması ile ronküsler lokalize ise ve öksürtmekle sabit lokalize<br />
nitelikleri değişmiyorsa akla mukus tıkaç, yabancı cisim aspirasyonu, endobronşiyal tümör<br />
yada endobronşiyal tüberküloz akla gelmelidir. Ayırıcı tanı amacıyla bilgi sayarlı tomografi,<br />
bronkoskopi yapılmalıdır. Yaygın ronküslerin varlığında astım, KOAH, kalp yetmezliği,<br />
broşiyolit, pulmoner emboli ayırıcı tanıda düşünülmelidir.<br />
Syanoz: İndirgenmiş hemoglobin düzeyinin 5gr/dl’nin üzerine çıkması ile deri ve mukozların<br />
morarmasıdır. Ciddi anemi syanozu maskeleyebilir, polistemide ise tam tersine daha<br />
kolaylıkla syanoz gözlenir. Hipoksemi, methemoglobinemi ve periferik staza bağlı olarak<br />
syanoz gelişebilir. Hipoksemik syanoz, hipoksemiye yol açan kalp ve akciğer<br />
hastalıklarında(KOAH,astım, emboli, ARDS, interstisyel akciğer hastalıkları, şantlı kalp<br />
hastalıkları, aku akciğer ödemi), solunumun santral depresyonu yada solunum kas<br />
hastalıklarında saptanır. Hiposkemi olmaksızın syanoz varlığında methemoglobinemi yada<br />
şok, Reynaoud fenomeni, vena kava süperior sendromu gibi lokal/sistemik dolaşım<br />
bozuklukları akla gelmelidir.
Göğüs Ağrısı: Akut başlayan göğüs ağrıları acil servis başvurularında önemli yer tutar ve<br />
mutlaka ağrının yeri, niteliği dikkatle sorgulanmalıdır. Retrosternal nitelikteki ağrılarda<br />
kardiyak nedenler(anjina, perikardit) ön planda düşünülmeli ancak akut major emboliye bağlı<br />
büyük vasküler yapılarda ve sağ ventrkülde ani gerilime bağlı ağrı olabileceği de<br />
düşünülmelidir. Sırta vuran, yırtılır gibi bir hissin eşlik ettiği olgularda dissekan aort<br />
anevrizması ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Özefagus patolojileri de, retrosternal ağrı ve<br />
yanmaya neden olabilirler. Yan ağrısı ise daha çok plevral nedenleri düşündürmelidir. Plevral<br />
irritasyona, plöreziye yol açan pulmoner emboli, parapnömonik plörezi, pnömotoraks,<br />
plevral maligniteler, toraks travmaları, göğüs duvarı zedelenmeleri, kosta kırıkları, post<br />
kardiyak hasarlanma sendromu, FMF akla gelmelidir.<br />
Hemoptizi: Balgamla karşık kan gelmesi hastayı da hekime de telaşlandıran çok önemli bir<br />
semptomdur. Masif hemoptizi 24 saatte 200ml’den fazla olan(bazı kaynaklarda 600 ml)<br />
hemoptiziler için kullanılır. İletici hava yollarının volümü 150 ml düzeyinde olduğu için masif<br />
hemoptizilerde ciddi asfiksi riski vardır ve bu nedenle acil girişim gereklidir. Masif<br />
hemoptiziler sıklıkla, akciğer kanseri, bronşektazi, tüberküloz, aspergilloma, pnömoni, Behçet<br />
hastalığı, vaskülitler, diffuz alveolar hemoraji, kanama diatezi, arteriovenöz malformasyonlar,<br />
travma – pulmoner arter yaralanması sonucu ortaya çıkarlar. Hekimin hızla zaman<br />
yitirmeksizin birkaç soruya yanıt ararken hava yolu açıklığını da sağlamak sorumluluğu<br />
vardır. Etyoloji nedir, hangi akciğer kanıyor ve kanamanın durdurulması için ne yapılmalıdır<br />
Masif hemoptizili hasta acil servise geldiği anda dikkatli tıbbi öykü, bilgisayarlı toraks<br />
tomografisi, acil koşullarda olası riskler konusunda aile bilgilendirilerek bronkoskopi<br />
yapılmalıdır. Hasta kanayan taraf biliniyorsa o tarafa yatırılmalı, öksürük baskılanmamalı,<br />
gerektiğinde travmatize edilmeden aspire edilmelidir. Acilen göğüs cerrahi ve girişimsel<br />
radyoloji ekibi bilgilendirilmelidir. Tümöre bağlı kanamalarda neden pulmoner arter yada aort<br />
invazyonu ise kanamanın durdurulamayabileceği ve fatal sonuçlanabileceği göz önüne<br />
alınmalıdır. Tümör nekrozuna bağlı kanamalarda argon plazma koteterizasyonu yararlı<br />
olabilir. Bronşiyal arter embolizasyonu, bronkoskopiyle kanayan taraf ana bronşunun Fogarty<br />
kateteri ile tıkanması, selektif olarak sağlam akciğerin ana bronşuna endotrakeal tüp takılarak<br />
ventilasyonun garantiye alınması, anatomik rezeksiyon(lobektomi/pnömonoktemi) kanamanın<br />
şiddeti, altta yatan patolojinin niteliğine göre seçilebilecek acil girişimlerdir.<br />
Anaflaksi: Tip I hipersensitivite sonucu ortaya çıkan ani anjioödem, larinks ödemi, ürtiker,<br />
şok, ölüm tablosudur. Saniyeler önemlidir. Allerjenle temasın hemen kesilmesi(arı,iv ilaç vb<br />
Hemen uzaklaştırılmalıdır), intramuskuler adrenalin, intramuskuler yada intra venöz<br />
antihistaminikler, kortikosteroid hemen yapılmalıdır. Adrenalin 15-20 dakika ara ile 2-3 kez<br />
tekraralanabilir. Çok ağır olgularda 10 ml serum fizyolojikle sulandırılıp çok yavaş intra<br />
venöz olarak verilebilir. Oksijen, damar yolunun ve hava yolunun açık tutulması, dopamin<br />
infüzyonu, aminofilin ilk seçilecek ilaçlardır.<br />
Acil Solunumsal Sorunlara Neden Olan Hastalıklar:<br />
RADS: Reaktif hava yolu darlığı sendromu, yoğun olarak iritan gazlara maruziyetten hemen<br />
sonra ortaya çıkan şiddetli hava yolu darlığı atağıdır. Olguların önemli bir bölümünde bronş<br />
aşırı duyarlılığı ve astım gelişir. Daha önce solunumsal sorunu olmayan bir hastada yoğun<br />
maruziyeti izleyen saatlerde şiddetli astım atağı ile acil servis başvurusu olur. Tedavi astım<br />
akut atağı ile benzerdir. Sistemik ve inhale steroidler bronş aşırı duyarlığının azaltılmasında<br />
temel niteliktedir.
Karbonmonoksit zehirlenmesi: Kokusuz, renksiz, tatsız bir gaz olan “CO”, odun, kömür,<br />
doğal gaz gibi organik yakıtların tam yanmaması nedeni ile ortama salınır. Mazot, benzin gibi<br />
yakıtların uzun süre kapalı alanlarda yakılması sonucu (jeneratör, araba) da CO maruziyeti<br />
ortaya çıkar. CO, hemoglobine olan affinitesi oksijene oranla 200-250 kat fazla olduğundan,<br />
COHb hızla oluşur ve Hb’in oksijene bağlanmasını, dokulara oksijen taşınmasını engeller.<br />
COHb’nin yarılanma ömrü 2-4 saattir. COHb düzeyine bağlı olarak semptomlar artar. %10’un<br />
altında semptom yokken; baş ağrısı, bulantı, görmede bulanıklaşma, kusma, bilinç kaybı,<br />
konvülsiyon, koma ortaya çıkar.%60’ın üzerinde ise ölümle sonuçlanır. Ayırıcı tanıda<br />
komaya yol açan diabet, üremi, opiat alımı göz önüne alınmalıdır. Öyküde kapalı alanda<br />
yanmamış gaz maruziyeti, aynı ortamda bulunanlarda benzer bulgu olup olmaması<br />
sorgulanmalı ve kanda COHb düzeyi ölçümü yapılmalıdır. Tedavide 3-4 saat %100 oksijen<br />
verilmesi, eğer COHb düzeyi %25’in üzerinde ise olanak varsa tedavinin hiberbarik oksijen<br />
tedavisi olarak sürdürülmesi önerilir.<br />
Aspirasyon: Katı maddelerin aspirasyonuna bağlı olarak kısmi-tam hava yolu<br />
obstrüksiyonu(yabancı cisim aspirasyonu) gelişirken, nötral yada mide içeriği gibi asidik<br />
sıvıların aspirasyonuna bağlı olarak trakeobronşit, kimyasal pnömonitis oluşabilir. Üst hava<br />
yollarının(kord vokal, trakea) tama yakın tıkandığı olgularda ani dispne, bilinç kaybı, apne,<br />
syanoz gelişir acilen Heimlich manevrası yapılmalıdır. Hava yollarına yabancı cisim<br />
aspirasyonu öyküsü ile acil servise başvuran hastalarda ise lokalize ronküsler, o hemitoraksta<br />
solunum seslerinde azalma saptanır. Öyküde türban iğnesi, kabak çekirdeği, karpuz çekirdeği<br />
aspirasyonu vardır, bazen de aspirasyon öyküsü çok gerilerdedir yada bulunmayabilir. Grafide<br />
metalik yabancı cisimlerde radyoopasite görülebilir. Tedavi için seçilecek yöntem fiberoptik<br />
yada rijid bronkoskopidir.<br />
Suda boğulma: Tatlı yada tuzlu su aspirasyonuna bağlı olarak gelişen ölümle sonuçlanabilen<br />
bir süreçtir. Genellikle yaz aylarında ve hafta sonlarında genç erkeklerde saptanır. Asfiksi,<br />
aşırı sıvı yüklenmesi, akciğer hasarı, hipotermi ve boğulma refleksi, suda boğulma<br />
fizyopatolojisinde temel mekanizmalardır. Glasgow koma skalası 6’nın altında olanlar, acil<br />
servise getirildiklerinde CPR gereken hastalar, ventilatör desteği gerekenler, kan gazında<br />
pH’ın 7.00’ın altında olduğu olgularda prognoz kötüdür. Hava yolunun açık tutulması,<br />
servikal travma olasılığı nedeni ile boyunluk takılması, koma/asidoz/solunum arresti söz<br />
konusu ise endotrakeal entübasyon, mekanik ventilasyon, damar yolu açılması, dikkatli<br />
monitorizasyonu gereklidir. Hastalar ARDS, pnömoni olasılıkları nedeni ile dikkatle<br />
izlenmelidirler.<br />
Dekompresyon hastalığı: Tüple derine dalarak yüksek basınca maruz kalmak ve panikle hızla<br />
yukarı çıkmak zorunluluğunun neden olduğu, serbest kalan azotun dokularda yaptığı<br />
tahribatla oluşan eklem ağrıları, cilt altı kanamaları, parapleji, duyu kusurları ve refleks<br />
kayıplarından oluşan dekompresyon hastalığı; kapalı boşluklarda oluşan ani hacim<br />
değişikliklerine bağlı olarak gelişen alveol rüptürü, pnömotoraks, pnömomediasten, hava<br />
embolisi, sinüs ve kulak barotravmalarıdır. Acilen rekompresyon gereklidir.<br />
Dağ hastalığı: 2500 metreden daha yükseklere çıkıldıktan sonraki ilk 12-48 saat içinde gelişir<br />
ve genellikle 3-7 gün içinde kaybolur. Parsiyel oksijen basıncındaki düşüş nedeni ile gelişen<br />
hipoksi sorunun nedenidir. Dispne, baş ağrısı, bulantı, kusma, yorgunluk gelişir. Akut akciğer<br />
ödemi gelişebilir. Alçak irtifaya inmek, hafif olgularda sorunu çözerken, daha ağır olgularda<br />
istirahat, asetozolamid, asetaminofen; daha ağır olgularda deksametazon, oksijen tedaviye<br />
eklenmelidir.
Solunum Yetmezliği: Hipoksemik yada hiperkapnik solunum yetmezliği olarak ele almak<br />
olasıdır. Hipoksemik solunum yetmezliğinde akut akciğer ödemi, ARDS, ağır pnömoni,<br />
diffüz interstisyel akciğer fibrozisi, diffuz alveolar hemoraji, masif plevral efüzyon, atelektazi,<br />
pulmoner emboli ve pnömotoraks ayırıcı tanıda araştırılmalıdır. Hiperkapnik solunum<br />
yetmezliğinde ise astım akut atak, KOAH akut atak, üst hava yolu obstrüksiyonu, solunum<br />
kas hastalıkları, uyku apne sendromu, solunumun santral depresyonu, son dönem interstisyel<br />
akciğer hastalıkları ve yaygın bronşektazi ayırıcı tanıda araştırılmalıdır.<br />
Akut solunum sıkıntısı sendromu: Akut inflamatuar bir hasarlanma sonrası pulmoner kapiller<br />
geçirgenliğin artması ile akut akciğer ödemi oluşmasıdır. Tanı kriterleri: akut bir hasarlanma<br />
predispozan bir neden, bilateral diffuz infiltrasyonlar, wedge basıncın 18 mmHg’dan düşük<br />
olması, PaO2/FiO2 oranının 200’ün altında olmasıdır. Eğer şantı yansıtan PaO2/FiO2 200-<br />
300 arasında ise akut akciğer hasarlanması(AAH) tanısı konulmalı, ancak ARDS gelişimi<br />
açısından da dikkatle izlenmelidir. Altta yatan predispozan sürecin tedavisi, PEEP, ınspiryum<br />
/ ekspiryum oarnının 1’e yaklaştırılması, düşük tidal volümde yüksek frekansta solutmak,<br />
hafif hiperkapniye göz yummak, yanıtsızlık durumunda deneyimli merkezlerde yüzükoyun –<br />
pron- pozisyonda hastayı izlemek önerilen tedavilerdir.<br />
Sol kalp yetmezliğine bağlı akut akciğer ödemi: Koroner arter hastalığı, kalp kapak hastalığı,<br />
hipertansif atak, aritmiler sonucunda interstisyel ve giderek alveolar ödem oluşur. Akut<br />
şiddetli nefes darlığı, öksürük, köpüklü kanlı balgam, taşipne, ortopne, syanoz gelişir.<br />
Muayenede taşikardi, gallop ritmi, 3. kalp sesi, bilateral raller duyulur. Grafide kalp toraks<br />
indeksinde artma, kelebek tarzında infiltrasyon, bilateral plevral sıvı izlenir. Tedavide<br />
nitroprussid, dopamin, furosemid, morfin, aminofilin, nazal oksijen tedavide temel<br />
seçeneklerdir.<br />
Ağır astım atağı: Şiddetli astım atağında şiddetli dispne, ortopne, tüm yardımcı solunum<br />
kaslarının kullanılması, wheezing, giderek sessiz akciğer, kelime kelime hatta heceleyerek<br />
ancak konuşabilme, syanoz, giderek bilinç kaybı gözlenir. Nabız >120, solunum sayısı >30,<br />
pulsus paradoksus, PEF 45 mmHg bulunur. İlk saatte 20 dakika ara ile, daha sonra 1-4 saat ara ile kısa etkili<br />
beta 2 agonist inhalasyonu, steroid, nazal oksijen, teofilin infüzyonu, ipratropium bromid<br />
uygulanır. Pnömotoraks, pnömomediastinum, pnömoni, mukus tıkaca bağlı atelektazi gibi<br />
komplikasyonlar yönü ile hasta değerlendirilmelidir.Yanıt alınmazsa, hiperkapni derinleşirse,<br />
PEF < %30, satürasyon daha da düşerse, sessiz akciğer gelişirse hasta yoğun bakım biriminde<br />
izlenmelidir.<br />
KOAH akut atağı: KOAH akut atağı günlük tedavi planında değişiklik yapacak, hastayı<br />
hekime başvurmasına neden olacak kadar dispnede artışın olmasıdır. KOAH akut ataklarında<br />
irritan maddeler(hava kirliliği, sigara dumanı) %20-30 oranında, viral infeksiyonlar %20<br />
oranında, %50-60 oranında da bakteryel infeksiyonlar tetiği çekerler. Antonisen tarafından<br />
akut alevlenme için 3 kriter bildirilmiştir:dispne artışı, balgam miktarı artışı ve balgam<br />
pürülansı artışı.. Akut alevlenmede bakteryel nedenleri düşünüp tedaviye antibiyotik eklemek<br />
için en az 2 kriterin varlığı gereklidir. Çekirdek patojen olarak H.influenzae, S.pneumoniae,<br />
M.catarrhalis öne çıkar. FEV1 25, nabız > 125, syanoz, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, FEV1 < 1 lt, kan
gazlarında PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, SaO2 < %90 varlığında hastaneye yatış<br />
planlanmalıdır. Solunum yetmezliği derinleştiğinde de Tip 2 solunum yetmezliğine<br />
dönüştüğünde yoğun bakımda izlenmek gereklidir.<br />
Akut pulmoner tromboemboli: Ani başlayan dispne, yan ağrısı, göğüs ağrısı, taşipne,<br />
hipotansiyon önemli bulgularıdır. Masif pulmoner embolide hemodinami bozulur tabloya şok<br />
eklenir. D-dimer yüksekliği, kardyak troponin yüksekliği, EKO’da sağ ventrükül yüklenme<br />
bulguları, septumda sola itilme önemli laboratuar bulgularıdır. Masif embolide EKO ilk<br />
inceleme basamağını oluşturur. Hipotansiyonun eşlik ettiği olgularda öncelikli tedavi 100 mg/<br />
2 saat infüzyonu uygulanmalıdır. TPA’nın ilk 2 saatteki etkinliği streptokinaza üstündür<br />
ancak 24 saatlik sonuçlar benzerdir. Streptokinaz seçilecekse 250000 U/30 dakikalık<br />
infüzyonu, 100000 U/saat olacak şekilde 24 saat infüzyonu planlanmalıdır. Tedavi bitimini<br />
heparin izlemelidir. Yağ embolisi ise nontrombotik emboli örneğidir. Uzun kemik<br />
kırıklarında, protez operasyonlarında, liposuction işlemi sırasında görülebilir. Dispne,<br />
taşipneye, bilinç bulanıklığı, delirium, koma, peteşiyel kanamamalar, anemi, trombositopeni<br />
eşlik eder. Tipik öykü, fizik bakı bulguları ve idrarda – balgamda yağ globüllerinin görülmesi<br />
tanı koydurucudur.<br />
Ağır pnömoniler: Fine kriterlerine göre toplam puanı 130’un üzerinde ise mortalite riski<br />
%30’un üzerindedir. Bilinç bulanıklığı, hipotansiyon, solunum sayısı > 30, BUN yüksekliği<br />
olan olgularda mortalitenin 36 kat arttığı bildirilmiştir. Mekanik ventilasyon uygulanmasını<br />
gerektirecek kadar ağır solunum yetmezliği, şok varlığı yoğun bakıma yatış endikasyonları<br />
için major kriterlerdir. Minör kriterler ise solunum sayısı > 30, PaO2/FiO2 < 250, grafide<br />
bilateral tutulum, multilober tutulum, hipotansiyondur. Minör kriterlerden en az 2’si yoğun<br />
bakım yatışı için gereklidir.<br />
Onkolojik aciller: Vena cava süperior sendromu, malign perikardit, malign plörezi, ağrı,<br />
tümör lizis sendromu, hiperklasemi önemli başlıklardır. VCSS, vana cava süperiora tümör<br />
basısı olabileceği gibi, stazın kolaylaştırdığı tromboz da olabilir. Bu nedenle en sık olarak sağ<br />
üst lobda yer alan primer akciğer kanseri olgularında bir yandan doku tanısının konularak<br />
primer tümöre yönelik tedavi başlanması, steroid, diüretik ve eğer tromboz söz konusu ise<br />
stent yada fibrinolitik tevdi uygulanmalıdır. Tümör tanısı kesinleştiğinde tedaviye radyoterapi,<br />
doku tanısı küçük hücreli ise kemoterapi eklenmelidir.Malign perikardit de ise perikardiyal<br />
ağrı, hipotansiyon, taşikardi, kalp seslerinin azalması; EKG’de r kaybı, ST elevasyonu;<br />
grafide kardiyomegali gözlenir. EKO ile kesin tanı konulur. Perikardiyosentez yaşam kurtarıcı<br />
niteliktedir. Malign plörezi varlığında, küçük hücreli dışı tümörlerde zaman geçirilmeden<br />
pleurocan takılarak plöredezis uygulanması; küçük hücreli akciğer kanserinde ise kemoterapi<br />
yanıtının beklenmesi, sıvı gerilemezse ve yaşam kalitesini etkiliyorsa plöredezis önerilir.<br />
Kemoterapiye çok duyarlı olan küçük hücreli akciğer kanserinde kemoterapi sonrası yoğun<br />
tümör yıkımı ile akut böbrek yetmezliği ile seyreden tümör lizis sendromu gelişebilir. Yoğun<br />
hidrasyon, gerektiğinde dializ yaşam kurtarıcıdır. Hiperkalsemi, kemik metaztazlarında<br />
görülebileceği gibi squamöz hücreli kanserde paraneoplastik sendromun bir parçası olarak<br />
görülebilir.<br />
Travmatik, iatrojenik yada spontan pnömotoraks: Pnömotoraks acilen tanısı konulması ve<br />
tedavisi gerekli olan bir tablodur. Ani yan ağrısı, dispne, taşipne, syanoz önemli bulgularıdır.<br />
Hemitoraksta hipersonorite, solunum seslerinde azalma saptanır. Grafide plevral boşlukta<br />
serbest hava ve viseral plevranın çökmüş olarak görülmesi ile tanı konulur. Miktarına göre<br />
izlem, sadece oksijen verilmesi yeterliyken; zeminde KOAH olan veya 550’den fazla<br />
pnömotoraksın olduğu hastalarda plurocan yada tüp torakostomi uygulanmalıdır.
KAYNAKLAR<br />
1. Ekim N,Türktaş H. Göğüs hastalıkları acilleri. Bilimsel Tıp Yayınevi:2000 Ankara.<br />
2. Fitzgerald JM.The management of acute life threating asthma. European Respiratory<br />
Monograph 2003:8:396-408.<br />
3. Celi BR,MacNee W, et al. Standarts for the diagnosis and treatment of patients with<br />
COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. ERJ 2004;23:931-46.<br />
4. Mason RJ,Murray JF,Broaddus CV, Nadel JA. Murray and Nadel’s Textbook of<br />
respiratory medicine. Elsevier Saunders:2005 Philadelphia.