You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
MESLEKSEL AKCİĞER HASTALIKLARI<br />
Fatma Fişekçi Evyapan<br />
Bundan üçyüz yıl önce “meslek hastalıklarının babası” sayılan Bernardino Ramazzini Hippokrat’ın;<br />
hekimin ziyaret ettiği hastasını çevresi ile bir bütün halinde değerlendirmesi gerektiği konusundaki<br />
sözlerine dikkat çekmiş ve işyerlerlerindeki bazı tehlikelerin hastalıklara yol açabileceğini ortaya<br />
koymuş, ama pek çok meslektaşının bu konuya gereken önemi vermediğinden yakınmıştır. Yirmibirinci<br />
yüzyılda işyerinde karşılaşılan toksik maddeler ve işyerine özgü tehlikeler hala halk sağlığı üzerinde<br />
tehdit oluşturmaya devam etmektedir.Mesleki akciğer hastalıkları ise tüm meslek hastalıkları arasında<br />
sıklık açısından birinci sırada gelmektedir (1).<br />
Mesleki akciğer hastalıklarının üç önemli özelliği bulunmaktadır:<br />
1)İşyerinde çeşitli maddelere maruziyet sonucu ortaya çıkarlar ya da bu maddelerin etkisiyle<br />
alevlenebilirler; 2) Önlenebilirler; 3) Potansiyel olarak tazmin edilebilirler.<br />
Temel olarak mesleki akciğer hastalıklarını dört grupta incelemek mümkündür (1):<br />
1)Mesleki havayolu hastalıkları<br />
2) Pnömokonyozlar<br />
3)Hipersensitivite pnömonisi<br />
4) Akut toksik inhalasyon sendromları<br />
Bu sınıflamada pnömokonyozlar ve hipersensitivite pnömonisi bir arada mesleki diffüz akciğer<br />
hastalıkları başlığı altında bir arada incelenebilir.<br />
Bu açıdan öncelikle bu patolojilerin solunum sistemindeki varlığı ortaya konulur ve daha sonra bu<br />
hastalıkların meslek ile olan ilişkisi aranır.<br />
MESLEKİ HAVAYOLU HASTALIKLARI<br />
İşyerlerinde maruz kalınan çeşitli maddeler gerek iritasyon gerekse duyarlılaşmaya yol açmak suretiyle<br />
havayollarına hasar verirler. Mesleki hava yolu hastalıkları bölümünde Meslek astması, bissinozis ve<br />
mesleğe bağlı kronik bronşit anlatılacaktır.<br />
Tablo I Mesleki Havayolu Hastalıklarının Sınıflandırılması (5 )<br />
Meslek Astması<br />
Duyarlılaşma (latent) periyodu olan<br />
Düşük molekül ağırlıklı<br />
Yüksek molekül ağırlıklı<br />
Duyarlılaşma (latent) periyodu olmayan<br />
İritanla indüktlenen<br />
Tek bir toksik maruziyet<br />
Çok sayıda orta-yüksek düzey<br />
maruziyet<br />
Nisbeten geç başlayan iritanla<br />
İndüktlenen<br />
Daha önce var olan işyerinde alevlenen<br />
astım<br />
Bissinozis<br />
Kronik bronşitis /KOAH<br />
Etkenler<br />
Diizosiyanatlar, anhidrik asidler, ağaç tozu<br />
Hayvan türevi allerjenler/lateks<br />
İritan gazlar<br />
Pamuk tozu<br />
Mineral tozlar/kömür<br />
Meslek Astımı:<br />
Meslek astımını “sadece iş ortamında karşılaşılan ve işyeri dışında bulunmayan spesifik etken ya da<br />
koşula bağlı gelişen geçici havayolu obstrüksiyonu” olarak tanımlamak mümkündür (2-6). Bununla<br />
birlikte işyerlerinde ortaya çıkan astım olgularının bir kısmı da bu klasik tanım dışında daha önce var<br />
olan astımın işyerinde karşılaşılan iritanlara bağlı olarak alevlenmesi şeklinde de hekime başvurabilirler.<br />
Bunun yanı sıra daha önce astımı bulunmayan olgularda yoğun iritan maruziyetinden hemen sonra<br />
kalıcı astım semptomları gelişebilir (7-9). Tüm bu olguları bir arada değerlendirirsek semptomların<br />
başlama zamanına göre meslek astımını iki gruba ayırmak mümkündür (5):
I- Latent periyodu bulunmayan meslek astımı:<br />
1) İritanla indüktlenen astım ya da RADS (Reactive Airways Dysfunction Syndrom)<br />
II- Latent periyodu bulunan klasik meslek astımı maruziyetten itibaren 2-24 ay sonra ortaya çıkan<br />
meslek astımı (5,6)<br />
1) Düşük molekül ağırlıklı (MA) maddeler ( MA 5 kDa)<br />
Meslek Astımının Önemi<br />
Endüstrileşmiş ülkelerde en sık görülen mesleki akciğer hastalığıdır. 1997 SWORD (Surveillance of<br />
Work Related Respiratory Disease) verilerine göre mesleki akciğer hastalıkları arasında %26,4’lük bir<br />
oranla ilk sırada yer almaktadır (10). 1998 yılında ülkemizdeki verilerde meslek astımı %22,2 oranıyla<br />
silikozis ve kronik bronşitin ardından meslek hastalıklarının üçüncü nedeni olarak yer almaktadır. Batılı<br />
ülkelerde erişkinde görülen astımın %2-15’i meslek astımına bağlıdır (11).<br />
Meslek Astımının Gelişiminde Rol Oynayan Etkenler<br />
Günümüzde endüstride kullanılan ikiyüzden fazla madde duyarlılaşma yaparak meslek astımının ortaya<br />
çıkmasına neden olmaktadır. Bu maddelerin sayısı da gittikçe artmaktadır.<br />
Temel olarak bu maddeleri molekül ağırlıklarına göre yüksek molekül ağırlıklı ve düşük molekül ağırlıklı<br />
olmak üzere iki bölüme ayırmak mümkündür.<br />
Yüksek MA: Molekül ağırlıkları 5 kilodaltonun üzerinde olan maddeler<br />
Düşük MA: Molekül ağırlıkları 5 kilodaltonun altında olan maddeler<br />
Meslek astımının ortaya çıkmasında rol oynayan etkenler ülkelere göre farklılıklar göstermektedir.<br />
İngiltere’de %22 oranında izosiyanatlar önde gelen nedendir . Bunu un astımı ve latekse bağlı meslek<br />
astımı takip etmektedir (10). Buna karşın Fransa’da un astımı %23,3’lük bir oranla ilk sırada yer<br />
almaktadır. İzosiyanatlar, Lateks ve aldehidlere bağlı meslek astımı ise bunu takip eden meslek astımı<br />
nedenleridir (11).<br />
Meslek Astımının Gelişiminde Rol Oynayan Risk Faktörleri<br />
Kişisel Faktörler:<br />
1) Genetik Faktörler<br />
Atopi: Laboratuar hayvanlarına, deterjan yapımında kullanılan B Subtilis enzimlerine karşı gelişen<br />
astımda risk faktörüdür. Bu maddeler daha çok yüksek molekül ağırlığına sahiptir (12,13).<br />
HLA Doku Grubu Antijenleri: Düşük molekül ağırlıklı kimyasallarla oluşan astımda belirleyici gibi<br />
gözükmektedirler. Örn. Diizosiyanatlarla indüktlenen astımda:HLA-DQB1*0503,0201/0301 allelleriyle<br />
birliktelik gösterilmiştir. Bu özellik HLADQ molekülünün beta zincirinin 57. nolu pozisyonunda aspartik<br />
asid bulunmasına neden olur.<br />
Anhidridlerle indüktlenen astımda HLA-DR3 ile IgE yapımı sıklıkla birlikte bulunmaktadır (5).<br />
2) Kişisel Alışkanlıklar<br />
Sigara: Sigaranın solunum yolu epitelinin inhale edilen antijenlere geçirgenliğini arttırarak immün<br />
sistem hücreleriyle daha kolay temas edebilmelerini sağladığı düşünülmektedir. Nitekim sigara<br />
içenlerde B subitilis enzimi, yeşil kahve çekirdeği, anhidrik asidler ve kompleks Platinium tuzlarına karşı<br />
spesifik IgE yanıtının daha yüksek olduğu gösterilmiştir (6).<br />
Etkene Ait Faktörler<br />
Maruziyetin yoğunluğu: Özellikle deterjan yapımında kullanılan enzimler, simetidin, çam reçineleri ve<br />
un astımında yoğun maruziyet meslek astımı geliştirme riskini arttırmaktadır (6).
Tablo II Meslek Astımı Gelişiminde Rol oynayan Etkenler (8):<br />
ETKEN MADDE<br />
RİSK ALTINDAKİ KİŞİLER<br />
Yüksek molekül ağırlıklı maddeler<br />
Tahıllar<br />
Hayvanlarda türeyen allerjenler<br />
Enzimler”<br />
Lateks<br />
Reçine<br />
Deniz hayvanları<br />
Değirmenciler, fırıncılar<br />
Hayvan bakıcıları<br />
Deterjan işçileri, fırıncılar, ilaç sanayii işçileri<br />
Sağlık çalışanları<br />
Halı dokuyanlar, ilaç sanayiinde çalışanlar<br />
Deniz mahsullerini işleyenler<br />
Düşük molekül ağırlıklı maddeler<br />
İzosiyanatlar<br />
Ağaç ya da tahta tozları<br />
Anhidridler<br />
Metaller<br />
Lehimler<br />
Aminler<br />
Boyalar<br />
Kloramin T<br />
Formaldehid, glüteraldehid<br />
Persülfat<br />
Akrilat<br />
İlaçlar<br />
Sprey boyacılar, plastik, kauçuk köpük imal<br />
edenler ya da kullananlar, izolasyon<br />
malzemeleri döşeyenler<br />
Orman işçileri, marangozlar,<br />
Plastik ya da epoksi reçineler kullananlar<br />
Rafinerilerde çalışanlar ya da dökümhanede<br />
çalışanlar<br />
Elektronik sanayiinde çalışanlar<br />
Dökümcüler, cilacılar, gomalakçılar<br />
Tekstil işçileri<br />
Temizleyiciler, odacılar<br />
Hastane personeli<br />
Kuaförler<br />
Uhu, zamk yapanlar<br />
Sağlık çalışanları, ilaç sanayii işçileri
Meslek Astımının Ortaya Çıkış Mekanizmaları<br />
Meslek astımı immünolojik ve non-immünolojik olmak üzere iki tip mekanizma ile ortaya çıkar.<br />
İmmünolojik Mekanizmalar: Allerjene bağlı astımın ortaya çıkış mekanizmaları burada da temel rol<br />
oynar. Genellikle yüksek MA.lı maddelere bağlı gelişen meslek astımında bu mekanizmaları ortaya<br />
koymak mümkündür.Çünkü bunlar antijenik etkilerini gösteren ve antijenik yapıları Th2 yardımlı IgE<br />
yanıtını başlatabilecek özelliktedir (5).<br />
Düşük MA. Maddeler ise tam bir antijen özelliğini kazanabilmek için ancak vücuttaki otolog ya da<br />
heterolog bir proteine bağlanarak Th2 yardımını sağlayabilirler. Yani hapten gibi etki ederler. Vücut<br />
proteinleriyle etkileşimlerinde ise temel rolü kimyasal reaktiviteleri rol oynar. Kimyasal reaktiviteleri<br />
yüksek ise vücut proteinlerinin yapısında değişiklikler meydana getirerek yeni antijenik yapıların<br />
ortaya çıkmasına neden olabilirler. Bu nedenle etkene spesifik IgE’yi ortaya koyabilmek mümkün<br />
olmayabilir. Ayırca düşük MA’lı maddelere bağlı gelişen meslek astımında CD8 T lenfositlerinin gerek<br />
periferik kanda gerekse bronş biyopsisinde gösterilmesi; bu lenfosit alt grubunun da inflamasyonda rol<br />
oynayabileceğini düşündürmektedir (5,14).<br />
Non İmmünolojik Mekanizmalar: İritanlara bağlı refleks ya da mast hücrelerinden medyatör<br />
salgılanımını sağlayan fiziksel, farmakolojik etkenlere maruz kalındığında (hiperosmolarite, morfin,<br />
substans P) ortaya çıkan havayolu daralması ve hiperreaktivitesi astım belirtilerinin ortaya çıkmasında<br />
rol oynar (15). İritanlara bağlı mekanizmalara ise iritanla indüktlenen astımda ayrıntılı bir biçimde<br />
değinilecektir<br />
Etken Maddeye Bronşiyal Yanıt Biçimi<br />
Etken maddeyle karşılaşıldıktan sonra ortaya çıkan bronkokonstriktör yanıt aslında allerjene bağlı<br />
astımdan farklılık göstermemektedir:<br />
Erken Yanıt: Bronkospazmla karakterizedir. Etken maddeyle karşılaştıktan sonra birkaç dakika<br />
içerisinde en üst düzeyine erişir ve bir ya da iki saat içerisinde kaybolur (4-6)<br />
Geç Yanıt: Etken maddeye maruziyetten 1 saat sonra ortaya çıkar 4-6 saat sonra en yüksek düzeyine<br />
erişir ve 12-24 saat sonra kaybolur. Havayollarında eozinofil, nötrofil artışı ve permeabilite artışı ile<br />
karakterizedir. Bunu takiben bronş hiperreaktivitesi devam eder (4-6).<br />
Yüksek molekül ağırlıklı maddelere duyarlılığı olan olguların %90’ında erken yanıt ve %50’sinde iki<br />
zamanlı (erken ve geç) yanıtı ortaya koymak mümkündür. Buna karşın Düşük molekül ağırlıklı<br />
maddelere duyarlılığı olan kişilerin %50’sinde izole geç yanıt, %50’sinde ise iki zamanlı yanıt geliştiği<br />
gösterilmiştir (6).<br />
Meslek Astımında Tanı ve Prognoz<br />
Tanı<br />
Meslek astımında kullanılacak tanı yöntemleri medikal tanı ya da epidemiyolojik araştırmalarda<br />
kullanılabilir. Meslek astımı prevalansını saptamaya yönelik epidemiyolojik araştırmalarda anket<br />
formları, Zirve Akım Hızı (Peak Expiratory Flow:PEF)b takibi gibi daha basit yöntemler yeterli iken<br />
meslek hastalığı tanısını kesin olarak koymaya ve buna bağlı maluliyet saptaması ve tazminat<br />
ödenmesine yönelik medikal tanı daha ayrıntılıdır (4).<br />
I) Anket Formları: Tek başına tanı koymaya yeterli değildir. Pozitif prediktif değer %63, negatif<br />
prediktif değeri ise %83’tür (6,16,17).<br />
II) İmmünolojik Testler:<br />
1)Cilt Prick Testleri: Sayıları her gün daha da artan etken maddelerin tümü için gerekli çözeltiler<br />
piyasada yoktur. Yüksek molekül ağırlıklı maddelerin tanısına uygun solüsyonlar piyasada<br />
bulunmaktadır (6).<br />
2) Serolojik Testler:<br />
a) Spesifik IgE: Serumda etkene karşı gelişmiş spesifik IgE’yi saptamaya yöneliktir. Serolojik testlerin<br />
spesifiteleri cilt prick testlerine göre daha düşüktür. Ayrıca serumda saptanmaları semptomlar<br />
bulunmadıkça sadece maruziyeti gösterir. Bunun yanı sıra etken maddeyle temas kesildikten altı ay<br />
sonra serumda saptanamayacak düzeylere inebilirler 4-6) .<br />
b) Spesifik IgG: Özellikle düşük MA’lı maddelere (örn. İzosiyanatlar, anhidridler) bağlı meslek astımının<br />
tanısında kullanılmaktadır (14) .<br />
III)Solunum Fonksiyon Testleri:<br />
1) Spirometrik Ölçümler:Vardiya öncesi-sonrası yapılan spirometrinin tanıya katkısı bulunmamaktadır;<br />
gözlem altında seri halde yapılması gerekmektedir ( 6,16,17).
a) Non-spesifik Bronkoprovokasyon Testi: Testin negatif olması meslek astımını ekarte<br />
ettirmez.Bununla birlikte tatil dönüşü PC20 konsantrasyonunda iş haftası sonunda göre 3 kat artış<br />
gösterilmesi artık kesin tanı kriteri olarak kabul edilmektedir (6) .<br />
b) Seri Halde PEF Ölçümleri: Spesifik bronkoprovokasyon testleri ile karşılaştırıldığında sensitivitesi<br />
%72, spesifitesi %89. Günlük yapılan ölçüm sayısı miktarı ve testin yapıldığı zaman dilimi ne kadar<br />
uzun olursa bu oranlar da artmaktadır (bkz şekil1) .<br />
Şekil I Meslek Astımı İçin Tipik bir PEF değişkenliği paterni:Açık renkli alanlar hafta sonlarına karşılık<br />
gelmektedir .<br />
c) Spesifik Bronkoprovokasyon Testleri: Tanıda altın standarttır. Bununla birlikte uygulaması zor ve<br />
deneyim gerektiren bir testtir. Bu nedenle ancak belli merkezlerde uygulanmaktadır.Etken maddenin<br />
uygun konsantrasyonlarda inhale ettirilmesiyle oluşturulan bronkokonstriktör yanıttır. Bununla birlikte<br />
uygun etken madde kullanılmamışsa ya da işçi etken madde ile uzun süredir temas etmemişse test<br />
negatif sonuç verebilir. Genelde tanı test edilen maddenin subiritan dozlarına maruziyet sonucu<br />
FEV1’de %20 azalmanın gösterildiği koşullarda konur (4).<br />
Komplikasyonları: Ateş, lökositoz, lenfopeni ve FVC’de azalma (4).<br />
Tablo III. Meslek Astımında Kullanılan Tanı Yöntemlerinin Özellikleri (6):<br />
Yöntemler<br />
Avantajları<br />
Dezavantajları<br />
Anket formu Basit, duyarlı Düşük spesifiteli<br />
İmmünolojik testler Basit, duyarlı Yüksek MA maddelere bağlı tanıda<br />
yararlı; hastalığı değil duyarlılaşmayı<br />
gösterir<br />
Metakolin ya da<br />
histamine havayolu<br />
yanıtı<br />
Basit duyarlı<br />
(-) test tanıyı ekarte<br />
ettirmez;tekrarlanmalı<br />
Basit, ucuz<br />
Havayolu çapını ölçmede duyarlı<br />
Zirve akım takibi<br />
değil;okuma ve yorumlama için<br />
standardizasyon yok; işçinin işbirliği<br />
ve dürüstliği gerekir<br />
Meslek astımı tanısı konulurken belli bir yol takip edilmeli ve aşağıdaki soruların yanıtları bu sıraya göre<br />
bulunmaya çalışılmalıdır<br />
1) Kişinin anamnezi astımla uyumlu mudur<br />
2) Astımla ilgili akciğer fonksiyonlarında bir kanıt var mıdır (Değişken havayolu obstrüksiyonu)
3) Eğer varsa bu havayolu obstrüksiyonu zamansal olarak işyerinde herhangi bir madde ile<br />
temasa mı bağlıdır<br />
4) Eğer havayolu obstrüksiyonu uygunsa spesifik IgE yapımı ile ilgili bir kanıt bulunmakta mıdır<br />
5) Spesifik bronkoprovokasyon testi endikasyonu var mıdır Eğer varsa sonuçlar erken tip<br />
hipersensitivite ile uyumlu mudur<br />
ACCP (American College of Chest Physicians)’in meslek astımı olgusunun medikal tanımlaması (19)<br />
A Bir hekim tarafından astım tanısı konulması<br />
B.Astım belirtilerinin işe girdikten sonra başlaması<br />
C. Çalışma günleri ile belirtiler arasında ilişki olması<br />
D. Aşağıdaki kriterlerden bir ya da daha fazlasının bulunması<br />
1. Meslek astımına neden olduğu bilinen etkenlere işyerinde maruziyet<br />
2. FEV1 ya da PEF’te işe bağlı değişiklikler<br />
3. Bronş hiperreaktivitesinde işe bağlı değişiklikler (seri halinde metakolin testi yapılması)<br />
4. Spesifik inhalasyon testlerine pozitif yanıt<br />
5. İşyerinde iritan bir madde inhalasyonunu takiben gelişen astım semptomları<br />
Meslek astımı tanısı için A,B,C ve ek olarak D2ya da D3 ya da D4 ya da D5 bulunması<br />
Olası meslek astımı tanısı için A,B,C’ye ek olarak D1 bulunması gerekir.<br />
Prognoz<br />
Çeşitli faktörlerden etkilenmektedir Erkenden tanı konulması ve etkenle derhal temasın kesilmesi ve<br />
inhale steroid uygulanması prognoz üzerine olumlu etki ederken, tanı sırasında semptomların ağır<br />
olması, yüksek düzeyde bronş hiperreaktivitesi bulunması da prognoza olumsuz etki etmektedir (20-<br />
24).<br />
Meslek Astımında Malüliyet<br />
Meslek astımı tanısı konulan kişi o iş kolunda %100 işgörmez sayılmaktadır. Tanıdan hemen sonra<br />
geçici işgörmezlik kararı verilmekle birlikte prognozun kötü olmasından dolayı bazı sigorta şirketleri<br />
kalıcı işgörmezlik kararı verebilmektedir. Kalıcı işgörmezlik ve maluliyet tayini ise tanıdan iki yıl sonra<br />
yapılmaktadır (6).<br />
Tablo IV Meslek astmasında malüliyetin skorlaması (6)<br />
Skor Post Rx FEV1 FEV1 % değ. PC20 mg/ml En az ilaç gerek<br />
0 >alt sınır ya da 8 Tedavi verilmiyor<br />
normal<br />
1 =%70 ya da 10-19 8->0,5 Ara sıra<br />
normal<br />
bronkodilatör<br />
2 60-69 % ya da 20-29 0,5-0,125 Günlük<br />
normal<br />
bronkodilatör ya<br />
da düşük doz <<br />
8000 mikrogr<br />
beklometazon<br />
dipropiyonat<br />
3 Normalin %50-<br />
59’u<br />
>%30 < 0,125 Yüksek doz<br />
inhaler steroid 1-<br />
3 kez/yıl oral<br />
steroid<br />
gereksinimi<br />
4
yüksek düzeydeki tek bir maruziyeti takiben 24 saat içerisinde astıma benzer belirtiler ortaya çıkmış ve<br />
bu belirtilere aylarca süren bronş hiperreaktivitesi eşlik etmişti (25). Tanımlandığı günden beri mesleki<br />
havayolu hastalıkları arasındaki yeri oldukça tartışmalı olan bu sendrom sonunda latent periyodu<br />
bulunmayan meslek hastalıkları grubunda kendisine yer bulmuş ve gene iritan maddelere maruziyetle<br />
ortaya çıkan iritanla indüktlenen astım ya da nisbeten geç başlayan iritanla indüktlenen astımla aynı<br />
sınıfta yer almıştır (26). (bkz tablo I)<br />
RADS İnsidens ve Prevalans<br />
İritanla indüktlenen astımın insidens ve prevalensi tam olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte son<br />
zamanlarda meslek astımına yol açan maddelerden özellikle yeni kullanıma girenlerinde<br />
duyarlılaşmadan ziyade iritan etkiyle meslek astımının oluşabileceği düşünülmektedir. Tarlo ve Broder<br />
1978-1987 yılları arasında meslek astımı tanısı konanların yaklaşık %15’inde RADS da dahil olmak<br />
üzere iritanla indüktlenen astım geliştiğini bildirmişlerdir (8). Kuzey Amerika’da yaklaşık 1180<br />
inhalasyon kazası meydana gelmiş ve bu oran tüm mesleki akciğer hastalıklarının %10’unun<br />
oluşturmuştur. Bu olguların 623 tanesi 3,5 yıl izlendiğinde %23’ünde iritanla indüktlenen astım geliştiği<br />
gösterilmiştir (27).<br />
Fransa’da yapılan bir çalışmada ise 1996-1997 yılları arasında 559 meslek astımlı olgunun %4,7’sine<br />
RADS tanısı konulmuştur (11) .<br />
RADS Gelişimine Neden Olan Faktörler (28):<br />
Yukarıda da belirtildiği gibi çoğu toksik ve iritan etkisi olan gaz, buhar ya da duman halinde bulunan<br />
maddelerdir.<br />
Toksik amonyak dumanları;<br />
Asetik asid;<br />
Glasial asetik asid;<br />
Savaş gazları<br />
Fosgen<br />
Hardal gazı<br />
Klorin gazı<br />
Göz yaşartıcı gazlar<br />
Lokomotif dumanı<br />
Maden buharları<br />
İnsan yapımı madensel lifler<br />
Sprey boyalar<br />
Metal soğutucu sıvılar<br />
Formol<br />
Dezenfektan buharları<br />
Etilen oksid<br />
SO2;<br />
Sülfürik asid;<br />
Hidroklorik asid;<br />
Beyazlatıcı maddeler;<br />
Tolüen diizosiyanar<br />
Yangın Dumanı İnhalasyonu<br />
Klinik Özellikler<br />
Öncelikle toksik bir maddeyi yüksek konsantrasyonlarda inhale etmek gerekmektedir (29,30).<br />
Genellikle bu durum bir iş kazası sırasında meydana geldiği için kişi kolaylıkla anamnez verebilir.<br />
İnhalasyon süresi birkaç dakikadan 12 saate kadar değişebilmektedir. Daha önce astım yakınmaları<br />
bulunmayan bir kişide maruziyetle birlikte 24-48 saat içerisinde astım belirtileri ortaya çıkar ve bu<br />
belirtilerin en az üç ay süre ile devam etmesi ve beraberinde non-spesifik bronş hiperreaktivitesi<br />
bulunması gerekmektedir. Brooks ve arkadaşları RADS’la ilgili ek klinik özellikler de tanımlamışlardır<br />
(13):<br />
1) Hekime başvurmayı gerektirecek kadar ağır belirtiler;<br />
2) Atopik durumun bulunmaması<br />
3) Bronş biyopsisinde mukoza hasarı ve eozinofillerin bulunmadığı bir<br />
inflamasyon<br />
Predispozan Faktörler<br />
RADS’ın ortaya çıkmasını kolaylaştıran faktörler tam olarak ortaya konamamıştır. Kişisel ve çevresel<br />
faktörler mutlaka hastalığın ortaya çıkmasını ve seyrini etkileyebilmektedir (25).
I) Etkene ait faktörler: Burada temel faktör maruz kalınan maddenin iritan özelliğinin olması ve daha<br />
da önemlisi maruz kalınan maddenin konsantrasyonudur. Çünki etken çok düşük düzeylerde maruziyet<br />
havayolu obstrüksiyonu oluşturmaksızın sadece iritasyon belirtilerine yol açabilir . Çok yüksek<br />
maruziyetler ise akciğer ödemi, ARDS ya da ölüme yol açabilir (31).<br />
II) Kişisel Faktörler<br />
1) Non-spesifik bronş hiperreaktivitesi (NSBH): İtfaiyecilerde yapılan bir araştırmada daha önceden<br />
bulunan non-spesifik bronş hiperreaktivitesinin RADS gelişiminde etkili olmadığı gösterilmiştir. Brooks<br />
ve arkadaşları iritan maddeye ani ve yüksek dozda maruz kalan olgularda erken yanıt geliştiren ve<br />
RADS kriterlerine uyan klinik tablo gösteren olgularda NSBH oranını daha geç astım belirtileri<br />
geliştirenlere yani iritanla indüktlenen ve nisbeten geç astım geliştiren olgulara göre daha düşük<br />
(%52’ye karşı %83) bulmuşlardır (28).<br />
2) Sigara: Bronş obstrüksiyonuna katkıda bulunabilir. Ama etkisini tam ortaya koyabilmek için ek<br />
çalışmalara gerek vardır (25) .<br />
Patogenez<br />
RADS’ın patogenezisi tam olarak aydınlatılmamıştır. Bu açıdan da önemli ölçüde spekülatiftir. Toksik<br />
inhalasyonu takiben ortaya çıkan akut belirtiler şüphesiz havayolu inflamasyonuna bağlıdır. Burada<br />
sorun niçin bazı kişilerde kalıcı astım belirtilerinin geliştiğidir.<br />
Alberts ve Brooks RADS’ın başlangıcının “büyük patlama” tipi bir mekanzima olabileceğini öne<br />
sürmüşlerdir (25). Yüksek düzeyde iritan maruziyeti masif epitel hasarı ve yıkımına yol açmakta bunu<br />
takiben non-adrenerjik non-kolinerjik sistem aktive olmakta ve akson refleksiyle nörojenik inflamasyon<br />
başlamaktadır (14).<br />
Nonspesifik makrofaj aktivasyonu ve mast hücre degranülasyonu bu proinflamatuar kemotaktik<br />
medyatörler aracılığıyla gerçekleşmektedir. İnflamatuar hücrelerin hasar bölgesine ikinci göç dalgası<br />
ise daha sonra gelişecek yoğun inflamasyonu güçlendirecek ve devam ettirecektir (14,17).<br />
Tanı Tedavi Prognoz<br />
Tanı<br />
İritanla indüktlenen astımın tanısı retrospektiftir. Hasta başlangıçtaki kazadan sonra değişebilen<br />
zamanlarda hekime başvurduğu için daha önceden astım olup olmadığını ve bu astımın düşük –orta<br />
düzey bir iritan maruziyetiyle tetiklenip tetiklenmediğini ortaya koymak zordur. Bununla birlikte iritan<br />
özelliklere sahip gaz, duman, is ya da buharın aniden yüksek konsantrasyonlarda inhale edildiğine dair<br />
kesin bir tarih bulunmaktadır. Bu maruziyetleri takiben dispne, esas belirti olma eğiliminde olan<br />
öksürük, bazen de vizing üst solunum yolları belirtilerine ek olarak karşımıza çıkar. Duyarlılaşma<br />
sürecine bağlı olarak ortaya çıkan meslek astımının aksine işyerinde uzaklaştırılma belirtilerde belirgin<br />
bir iyileşmeye yol açmamaktadır. RADS’lı hastalar işten birkaç gün ayrıldıktan sonra kendilerini daha iyi<br />
hissetmezler buna karşın yakınmaları genellikle birkaç ay içerisinde kademeli olarak düzelir (28) .<br />
Tablo V: Latent periyodu bulunan meslek astımı ile RADS özelliklerinin kıyaslanması ( 28 ):<br />
Latent periyodu olan meslek astması RADS<br />
Semptomlar:<br />
Üst solunum yollarında yanma,maruziyetten<br />
İlk maruziyetten aylar ya da yıllar sonra sonraki 24 saat içerisinde ortaya çıkan astma<br />
ortaya çıkan astım<br />
belirtileri<br />
İlerleyici seyir<br />
Ani ortaya çıkış<br />
İşten uzaklaştıkça belirtilerde düzelme İşten uzaklaşmadan bağımsız olarak iyileşme<br />
Solunum Fonksiyonları:<br />
Değişken havayolu obstrüksiyonu kısa etkili b-<br />
2 agonistlere iyi yanıt<br />
NSBH<br />
Sitoloji (BAL<br />
Eozinofili, mast h. artışı, bazen nötrofiller<br />
Anatomopatolojik Özellikler:<br />
Bronş epitelinde deskuamasyon, retiküler<br />
tabakada kalınlaşma, eozinofiller ve aktive T<br />
lenfositlerinden oluşan inflamasyon<br />
Bronş obstrüksiyonu kural değil;bazen restiktif<br />
bir sendromla birlikte,b2agoniste yanıt daha<br />
az<br />
NSBH<br />
Lenfositoz<br />
Bronş epitelinde deskuamasyon, retiküler<br />
bazal membranda kalınlaşma T<br />
lenfositlerinden ve az sayıdaki eozinofilden<br />
oluşan inflamasyon<br />
ACCP (American College of Chest Physicians)’nin İşyeri Astımı Uzlaşı Raporu’na Göre RADS kriterleri<br />
(19) :<br />
1) Daha önce solunum yolu yakınmalarının olmadığının belgelenmesi;
2) Kaza ya da başlatıcı olay sırasında tek bir maruziyetten sonra belirtilerin başlaması;<br />
3) İritan özellikleri olan gaz, duman, is gibi maddelere çok yüksek konsantrasyonda<br />
maruziyet olması;<br />
4) Belirtilerin maruziyetten sonraki 24 saat içerisinde başlaması ve en az üç ay süre ile<br />
devam etmesi<br />
5) Öksürük, nefes darlığı,wheezing gibi astım benzeri belirtilerin varlığının bulunması;<br />
6) Solunum fonksiyon testlerinde havayolu obstrüksiyonunun ya da non-spesifik bronş<br />
hiperreaktivitesinin varlığı;<br />
7) Diğer akciğer hastalıklarının ekarte edilmesi.<br />
Tedavi<br />
Tanı konulmuş RADS’lı olguların tedavisi diğer astımlılardan farklı değildir. Semptomları ortadan<br />
kaldırmaya yönelik tedaviye ek olarak altta yatan bronş hiperreaktivitesini ortadan kaldırmak<br />
gerekmektedir. Gautrin’in yapmış olduğu bir çalışmada RADS’lı hastaların beta-2 agonistlere<br />
reversiblite yanıtının daha düşük olduğu gösterilmiştir (26). Palczynski ve ark. tedavinin ilk üç ayında<br />
kortikosteroidlere ek olarak ipratropium önermişlerdir.<br />
Bununla birlikte inhale kortikosteroidlerin (IKS) akut iritan maruziyetine bağlı havayolu hiperreaktivitesi<br />
üzerine etkisi henüz tartışmalıdır. Lemiere’in yaptığı çalışmada klorin gazına maruz kalan ve IKS ile<br />
tedavi edilen olguların provokativ konsantrasyonlarnda 1 ay sonra yükselme olduğu saptanmış<br />
steroidler kesilince tekrar provokativ konsantrasyonda bir düşme görülmüş yeniden IKS verilince bu<br />
doz tekrar yükselmiştir. Bununla birlikte IKS’lerin RADS ya da iritanla indüktlenen astımdaki rollerinin<br />
tam olarak ortaya konması gerekmektedir (28).<br />
Prognoz<br />
Brooks ve Bernstein RADS’lı iki olgunun tedaviden yaklaşık bir yıl sonra kısmen düzeldiklerini<br />
göstermiştir. Demeter ve Condasco >2 yıl takip edilen 11 hasta arasında %55’inin belirtilerinde<br />
gerileme olduğunu, %27’sinin stabilleştiğini %18’inin daha da kötüleştiğini ortaya koymuştur (25) .<br />
Bissinozis<br />
Pamuk tozuna maruziyetin meslek hastalığına yol açabileceği 1705 yılında Ramazzini tarafından öne<br />
sürülmüştür. Ramazzini “kendir, keten ve pamuk dokuyanların uğraştıkları meslek nedenilye daha<br />
sağlıksız oldukları” nı gözlemlemiştir. “Bissinozis” ise eski yunan ve latin dillerindeki bissos (Gr)<br />
sözcüğünden türemiş olup bissos sözcüğü “dokuma için kullanılan çok ince değerli lif ve bu lifle yapılan<br />
dokuma” anlamına gelmektedir. Bissinozis terimi ilk olarak 1877’de Proust tarafından kullanılmıştır.<br />
Collis 1909 yılında yaptığı bir çalışmada dokuma fabrikalarının tarak bölümünde çalışanlarda %74<br />
oranında Pazartesi semptomlarına rastlamıştır. Bissinozis sadece pamuk tozu maruziyetine değil aynı<br />
zamanda keten, jüt, kenevir, kendir, sisal gibi diğer doğal dokuma liflerinden kaynaklanan tozlara<br />
maruziyetle de ortaya çıkmaktadır (35) .<br />
Pamuk Tozunun Bileşimi:<br />
Pamuk Gossypium adı verilen bir bitki türünden elde edilir. Lifleri saf selüloz pamuk mumu ve<br />
yağından meydana gelmiştir; lifleri tekstilde dokuma amacıyla kullanılır , tohumları yağ ve protein<br />
kaynağı olarak; kökleri ise ilaç yapımında kullanılır (36).<br />
Pamuk tozu pek çok maddeyi içeren karmaşık bir yapıya sahiptir :<br />
1)Sellüloz fibrilleri;<br />
2)Bitki artıkları (küçük kırılmış bitki parçacıkları, kozaları)<br />
3)Topraktan bulaşan maddeler;<br />
4)Saprofit mikroorganizmalar (genellikle gram (-) bakteri ve funguslar).<br />
Pamuğun İşlenmesi<br />
Pamuk toplandığı tarladan dokuma ipliği haline gelene kadar pek çok işlemden geçer. Bu işlemler<br />
sırasında da bileşiminde değişiklikler meydana gelir. Bu işlemler sırasıyla şöyledir(36):<br />
1) Çırçır ve Balyalama: Tohumlar ayrılır ve lifli kısım balyalanır<br />
Balyaların Açılması<br />
2) Harman Hallaç: Balyaların açılması, pamuğun harmanlanıp atılma (hallaç) işlemiyle devam eder<br />
gevşek pamuk vatkaları oluşturulur;<br />
3) Tarak:tarak işleminde ise pamukta kalan yabancı maddeler ve artıklar temizlenir<br />
4) Cer Fitil: daha sonra liflerin birleştirilmesi ve silindirden geçirilmesiyle kalın kaba fitiller oluşturulur
5) İplik, bobinaj : Bu fitillerden hızla dönen bir iğ aracılığıyla istenilen kalınlıkta iplik elde edilir ve<br />
sonunda bu iplikler bobinlere sarılarak dokumaya hazır hale getirilir.<br />
Epidemiyoloji:<br />
Epidemiyolojik çalışmalar hastalığın prevalansının zamanla azaldığını ortaya koymuşlardır. Örneğin<br />
Schilling ve ark. pamuk atılması sırasında en tozlu ortamda çalışan işçilerde bissinozis prevalansını<br />
%50 olarak bulmuşlar; daha sonra yapılan çalışmalarda ise bu oran aynı riskli ortamda çalışanlarda<br />
%10 olarak bulunmuştur. Tüm pamuklu tekstil işçilerinde ise genel bissinozis prevalansı %4 olarak<br />
bildirilmiştir (35).<br />
Günümüzde pamuk üretimi artmakta olan gelişmekte olan ülkelerde bissinozis prevalansı<br />
İngiltere ve ABD’de 1950’li, 1960’lı yıllarda rastlanan prevalansa benzer özellikler göstermektedir.<br />
Prevalans oranları Endonezya’da %30; Sudan’da %37; Etyopya’da %40 dolaylarında; Hindistan’da ise<br />
%50 dolayında bulunmuştur. İngiltere’de bissinozis prevalansı büyük oranda endüstride bir gerileme<br />
yaşanmasına bağlı olarak azalmaktadır. Buna karşın dünyanın diğer bölgelerinde tıpkı 30 yıl öncesine<br />
benzer düzeylerde epidemiler yapmaktadır (36) .<br />
Ülkemizden Altın’ın yapmış olduğu çalışmada toz konsantrasyonları ölçülmüş ve ve 0.1-0.4mg/m3<br />
düzeyinde değerler elde edilmiş; böylesi düşük pamuk tozu konsantrasyonuna rağmen bissinozis<br />
prevalansı %15,4 olarak bulunmıştır. Çalışmada tarak bölümünde bissinozise rastlanmaması da ilgi<br />
çekicidir. Çalışmada cer-fitil ve bobinaj bölümlerinde çalışanlarda bissinozis oranları %33, %30 gibi<br />
oranlarda bulunmaktaydı (37)<br />
Patogenez<br />
Bissinozis inert bir toz maruziyetine bağlı olarak meydana gelmemektedir. Yukarıda da belirtildiği gibi<br />
pamuk tozu bir çok bileşenden meydana gelmiştir. Yıkanmış pamuğun bissinozis yapıcı etkisinin<br />
azalmış olması suda eriyebilen etkenin hastalığın ortaya çıkmasından sorumlu olabileceğini<br />
düşündürmektedir (38). Patogenezde IgE’de bağımsız bir immünolojik mekanizmanın rol<br />
oynayabileceği öne sürülmekte ve pamuk tozunun doğrudan mast hücrelerinden histamin<br />
salgılanmasını uyarması , kompleman aktivasyonu, araşidonik asid kaskadının aktivasyonu ya da<br />
presipitinlerin rolü üzerinde durulmaktadır(39) . Pamuk tozunun yapısında bulunan ve patogenezde<br />
suçlanan başlıca bileşenler şunlardır<br />
Ham pamuk ekstresi: Özellikle kirleticilerin etkisiyle akut bronkokonstriksiyona neden olabileceği öne<br />
sürülmektedir (39).<br />
1) Tanninler: Deney hayvanlarının bronş düz kaslarında konstriksiyon oluşturmaktadır (40,41) .<br />
2) Mikrobiyolojik kirleticiler: Bunlar Gr (-) mikroorganizmalar, termofilik aktinomiçesler ve funguslardır.<br />
Bakteri miktarı ile bissinozis sıklığı arasında ilişki ortaya konabilmiştir (39) .<br />
3) Endotoksinler: Epidemiyolojik veriler endotoksin maruziyeti ile bissinozis arasındaki ilişkiyi ortaya<br />
koymuşlardır (38) .<br />
Klinik Özellikler<br />
Kişisel faktörlerden sigara içiminin bissinozis gelişimindeki etkisi tam olarak ortaya konmamakla birlikte<br />
FEV1 düşme hızı ve solunum fonksiyon bozukluğu üzerinde ek bir katkısı olduğu gösterilmiştir. Bunun<br />
yanısıra pamuk işçileri arasında atopi prevalansı çok düşük olarak belirlenmiştir. Muhtemelen atopik<br />
işçiler işe girdikten sonraki ilk yıllar içerisinde yakınmaları nedeniyle bu iş kolundan ayrılmaktadırlar.<br />
Belirtilerin ortaya çıkış zamanına göre bissinozis akut ve kronik olmak üzere iki bölümde incelenebilir<br />
(36).<br />
1) Akut Bissinozis: Pamuk tozuyla ilk defa karşılaşanlarda akciğer fonksiyonlarında akut olarak<br />
meydana gelen değişiklikler belirtmek için kullanılmaktadır.<br />
2)Kronik Bissinozis: Akut bissinozisten en önemli farklı semptomların ilk pamuk tozu maruziyetinden<br />
15-20 yıl sonra ortaya çıkmasıdır. Semptomlar periyodiktir. En ağır oldukları gün haftanın ilk çalışma<br />
günüdür (genellikle Pazartesi).<br />
En tipik semptomlar göğüste huzursuzluk hissi (Chest tightness) ve nefes darlığıdır. Bu yakınmalar<br />
haftanın ilerlemesiyle hafifler.<br />
Hastanın tanımlamasıyla bissinozis semptomları: “Pazartesi benim için çok farklı bir gündür. Saat 11’e<br />
doğru göğsümde bir sertlik ve soluğumda daralma hissederim ama öksürüğüm yoktur. Saat 5.30’da<br />
doğru soluğum tükenir ve nefes almaya çabalarım. Pazartesileri ölü bir at gibiyimdir. Ama salı günü<br />
boğa gibiyimdir.” (36)<br />
Bissinozisin Derecelendirilmes<br />
İlk defa Schilling tarafından yapılmıştır (35) :
0. Derece: Semptom yok;<br />
1/2. Derece: Pazartesileri ara sıra ortaya çıkan göğüste sıkışılık ya da direnç hissi ; ya da Pazartesi<br />
hava yolları iritasyonu gibi hafif belirtilerin ortaya çıkması;<br />
1.Derece: Sadece Pazartesileri göğüste sıkışıklık ya da direnç hissi ve/veya nefes darlığı;<br />
2.Derece: Pazartesi ve diğer günlerde de göğüste sıkışıklı ya da direnç hissi ve/veya nefes darlığı.<br />
3.Derece: yukarıda 2. Derecede belirtilenlere ek olarak ventilatuar işlevlerde bozukluk görülmesi.<br />
Daha sonra Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) solunum fonksiyonlarındaki etkilenmeyi de. içeren yeni bir<br />
sınıflandırma yapmıştır. (Bkz tablo VI)
Tablo VI D.S.Ö Bissinozis Sınıflandırması ( 36 )<br />
Sınıflandırma<br />
Belirtiler<br />
0 Derece Semptom yok<br />
Bisinnozis (B)<br />
İşe geri dönüldüğünün ilk günü göğüste<br />
1. Derece (B1)<br />
direnç, sıkışma ya da nefes darlığıhissi<br />
2. derece (B2)<br />
Haftanın diğer günlerinde göğüste direnç,<br />
sıkışma ya da nefes darlığı hissi<br />
Solunum yolları iritasyonu (RTI)<br />
1. derece RTI1<br />
2. derece RTI2<br />
2. derece RTI3<br />
Akciğer Fonksiyonları<br />
Akut etkiler<br />
Etki yok<br />
Hafif etki<br />
Orta etki<br />
Ağır etki<br />
Kronik etkiler<br />
Etki yok<br />
Hafiften orta dereceye kadar etki<br />
Ağır<br />
Toz maruziyeti ile birlikte öksürük<br />
Pamuk tozu solunmasına bağlı sürekli (örn.<br />
Yılın 3 ayının çoğu günlerinde balgam)<br />
Pamuk tozuna maruziyetle ortaya çıkan ya da<br />
maruziyetten dolayı artan balgam ile birlikte<br />
solunum yolları hastalığında alevlenme ya da<br />
bu belirtilerin > 2 yıl sürmesi<br />
Vardiya sırasında FEV1’de %20 düzeyinde azalma<br />
FEV1 > beklenenin %80’I<br />
FEV1 %60-79 beklenen<br />
FEV1 < %60 beklenen<br />
Bissinoziste Solunum Fonksiyon Testleri:<br />
1) Kronik bissinozisli hastalarda haftanın ilk çalışma günü solunum fonksiyon kaybı daha fazladır.<br />
2) FEV1’deki düşme düzeyi ile belirtiler arasında korelasyon bulunmamaktadır.<br />
3) Küçük havayollarındaki obstrüksiyon daha belirgindir;<br />
4) Akciğer fonksiyonlarındaki değişiklikler üzerinde sigaranın etkisi bulunmamaktadır;<br />
5) Bronş hiperreaktivitesinde artış söz konusudur.Bissinozis semptomu olanlarda bu oran<br />
%78’dir. Bu açıdan küçük havayollarının astma benzeri hastalığı olarak da düşünülebilir (36).<br />
Bissinozisin Tanısı:<br />
Tanıda semptomların zamansal özellikleriyol göstericidir.Bu açıdan anket formları tanıda önemli rol<br />
oynamaktadır. Her zaman -klinik ve laboratuar - bulgulara rastlanmayabilir (36).<br />
Ayrıca vardiya öncesi ve sonrası solunum fonksiyon testlerinde meydana gelen değişiklik de tanıyı<br />
destekler. FEV1, FVC, FEF25-75 gibi parametrelerde beklenen değerlerin %80’inden daha düşük<br />
değerler uyarıcı olmalıdır .<br />
Çevresel Değerlendirme :Çalışılan farklı ortamlarda toz ölçümleri yapılmalıdır. Kişilerin maruz kaldıkları<br />
kişisel toz ölçümleri çok daha değerlidir. ABD’de Ulusal İş Güvenliği Konseyi’nin izin verdiği toz<br />
limitleri:İplik üretilen alanlarda:0.2 mg/m3,tekstil atıklarını işleyen alanlarda: 0.5mg/m3; dokuma<br />
yapılan alanlarda:0.75mg/m3’tür .<br />
Koruyucu Önlemler<br />
1) Çevresel Kontrol: Özellikle iş ortamındaki toz kontrolü için mühendislik önlemlerinden yararlanılır.<br />
Etkin aspirasyon sistemleri kullanılmalı, vakumlu olanlar tercih edilmelidir.
2) Kişisel Önlemler:<br />
Maske: İzin verilen toz konsantrasyonları aşıldığında geçici olarak kullanılır.<br />
3 Pamuk yerine sentetik lifler kullanılması;<br />
4 İşlenmemiş pamuğun buhar ya da su ile yıkanarak suda eriyebilen bronkokonstriktör maddelerden<br />
arındırılması sağlanmalıdır (24).<br />
İzlem ve Takip<br />
Solunum sistemi bulguları olan, FEV1 değeri beklenenin %80’inden az olanlar uzman bir hekim<br />
tarafından değerlendirilmeli ve kontrolleri altı ayda bir yapılmalı;<br />
Ciddi solunum sistemi semptomları olan ve FEV1 değerleri beklenenin %60’ından daha az olan olgular<br />
işe alınmamalıdır .<br />
Haftanın ilk günü spirometrik ölçümler vardiya öncesi ve sonrası yapılarak FEV1 düzeyinde vardiya<br />
sonrası %10 ya da üzerinde düşme görülenler iş ortamından uzaklaştırılmalıdır.<br />
Kronik bissinozisin on yıldan sonra ortaya çıktığı unutulmamalı ve işyerinde uzun zamandır çalışan<br />
işçiler yakın takibe alınmalıdır .<br />
Mesleğe Bağlı Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)<br />
KOAH tam olarak açılmayan hava akımı azalmasıdır. Hava akımındaki bu azalma sıklıkla ilerleyicidir ve<br />
akciğerlerin zararlı gaz ve partiküllere olan anormal inflamatuar yanıtı ile birliktedir (42).<br />
Her ne kadar benzer biçimde işyerinde inhale edilen iritanlara karşı da benzer bir yanıt verilmemesi için<br />
hiç bir neden bulunmasa da epidemiyolojik çalışmalarda bu tip bir ilişkiyi ortaya koymak oldukça<br />
güçtür. Bu zorluklar pek çok nedene bağlı olabilir :<br />
1- Öncelikle KOAH genellikle konağa bağlı çoğu ortaya konamamış çok faktörlü bir hastalıktır. Burada<br />
çevre dışı riskler de olaya katkıda bulunmaktadır.<br />
2- Pnömokonyozlar dışında mesleğe bağlı KOAH tanısı konanlarda ortaya çıkan hastalık özelliklerini<br />
başta sigara olmak üzere diğer nedenlere bağlı gelişen KOAH’tan ayırdetmek mümkün değildir.<br />
3- Pek çok KOAH’lı işçi aynı zamanda doğrudan ya da dolaylı sigara dumanına ya da işyerindeki<br />
iritanlara maruz kalmaktadır.<br />
4- Çalışan kişilerin temel sağlık ya da solunum fonksiyon değerleri genel popülasyona göre daha<br />
yüksektir. Buna sağlıklı işçi etkisi denilmektedir.<br />
5- İşgücüne yönelik çalışmalar halen yaşamakta olan kişilere yöneliktir işlerini bırakan işçilere ulaşmak<br />
oldukça güçtür bu nedenle maruziyetin kronik etkileri hep daha az öne çıkar (43,44).<br />
Popülasyon Temelli Çalışmalar:<br />
Popülasyon üzerinde yapılan çalışmalar KOAH’ın nedeni olarak toz ya da duman maruziyetini<br />
desteklemektedirler. KOAH gelişiminde <strong>mesleksel</strong> faktörlere ait relatif risk daha düşük olmakla birlikte<br />
özellikle işyerinde maruz kalınan toz miktarı arttıkça relatif riskin günde 10 paket sigaraya benzer nisbi<br />
bir risk artışı ortaya konmuştur (43).<br />
Kronik Bronşite Neden Olan Meslek ya da Meslek Grupları<br />
KOAH geliştirmesi açısından yüksek riskli meslek grupları şunlardır (45):<br />
1)Tekstil<br />
2)Kuartz ya da silika maruziyeti<br />
3)Dökümhanede çalışanlar<br />
4)Yapı ve çimento işçiliği<br />
5)Taşımacılık<br />
6)Mobilya yapımı<br />
7)Orman endüstrisi<br />
8)Kağıt sanayii<br />
9)Çiftçilik tarım işçiliği<br />
10)Kazan ve kalorifer işçiliği<br />
Yapılan çalışmalar bu toz maruziyetinin FEV1’de yıllık fazladan 7 ml azalmaya neden olduğunu<br />
göstermişlerdir. Buna karşın sigara içmeyenlerde toz maruziyeti etkileri daha az olarak bildirilmiştir.<br />
Kuartz ve silika ise yılda fazladan 60ml’lik bir düşmeye neden olmuştur (46,47). Bkz tablo VII
Tablo VII: Kronik bronşite neden olduğu bilinen bazı maddeler (44 ):<br />
Mineraller:<br />
Kömür<br />
İnsan yapımı cam elyaf<br />
Mineral yağ buharı<br />
Silika<br />
Silikatlar<br />
Metaller<br />
Osmium<br />
Vanadium<br />
Kadmium<br />
Lehim dumanları<br />
Organik tozlar<br />
Pamuk<br />
Tahıl<br />
Ağaç, tahta<br />
Duman<br />
Motor ekzos dumanları<br />
Çevresel tütün içimi<br />
Yangın dumanı<br />
Kömür ve Silika<br />
Erken evrelerde yapılan çalışmalar komplike olmamış pnömokonyozlu işçilerde akciğer fonksiyonlarının<br />
pnömokonyozu olmayanlarla benzerlikler gösterdiğini ortaya koymuşlardır. Bu bulgular progresif masif<br />
fibrozis olmadıkça kömür ya da silika ya da kömür maruziyetinin havayollarına bir etkisi<br />
olmayabileceğini düşündürmüştür. Daha yeni çalışmalar radyolojik olarak komplike olmayan<br />
pnömokonyozun etkisinin bulunmadığını göstermekle birlikte silika ya da kömür tozu maruziyeti<br />
arttıkça FEV1’de azalmanın daha fazla olduğunu ortaya koymuşlar, ve bu etkinin akciğerlerdeki nodüler<br />
opasitelerden bağımsız olduğunu göstermişlerdir.<br />
Güney Afrika’daki altın madenlerinde %30 dolayında serbest silika bulunmaktadır.Bu madenlerde<br />
çalışan işçiler üzerinde yapılan incelemeler silikozisli olsun ya da olmasın işçilerde FEV1’deki düşüşün<br />
sigara içenlerde daha belirgin olmak üzere kontrol grubuna göre daha fazla olduğunu göstermişlerdir.<br />
Radyolojik olarak silikozis olanların etkisi kontrol edildikten sonra daha az sigara içen ve silikaya daha<br />
yoğun olarak maruz kalan işçilerde tek başına madenciliğe bağlı FEV1 azalması yılda 8 ml iken sadece<br />
sigaraya bağlı azalma yılda 6,9 ml idi. KOAH, sigara ve silika tozu maruziyetine bağlı mortalite oranları<br />
incelendiğinde silikanın etkilerinin ön planda sigara içenlerde görüldüğü, ve mortalitenin sadece toz<br />
maruziyetine bağlı olarak %5, sigaraya bağlı %34, her ikisinin birlikte etkisine bağlı olarak %59<br />
oranında arttığını ortaya koymuşlardır. Erken erişkin yaşta maruziyetin geç erişkin yaşa göre daha fazla<br />
etkili olduğu düşünülmektedir (47,48).<br />
Kadmiyum ve Amfizem<br />
Kadmiyum dumanı spesifik olarak amfizeme yol açan maruziyete en iyi örnektir. Kadmiyumun<br />
vücuttaki yarı ömrü oldukça uzundur (4-19 yıl). Karaciğerde depolandığı için maruziyetten yılları sonra<br />
bile maruz kalınan toplam dozun doğru olarak ölçülmesini sağlar. Bakır kadmiyum alaşımı yapan bir<br />
dökümhanede çalışan işçilerde yapılan bir çalışmada en yüksek düzeyde maruziyeti olanlarda yıllık<br />
FEV1 kaybı 398 ml idi. Diffüzyon koefisyantı kümülatif maruziyetle belirgin bir biçimde korele halde<br />
bulunmuştur (44).<br />
MESLEĞE BAĞLI DİFFÜZ PARANKİMAL AKCİĞER HASTALIKLARI<br />
Bu bölümde organik ve inorganik tozlara bağlı olarak gelişen ve genelde akciğerde fibrozisle sonlanan<br />
inflamatuar yanıtlara bağlı ortaya çıkan belli başlı hastalıklar incelencektir: Bu hastalıklar<br />
Hipersensitivite pnömonisi: Organik toz maruziyetine bağlı olarak ortaya çıkar ve Pnömokonyozlar:<br />
Kömür işçisi pnömokonyozu, slikozis ve asbestozistir (49).<br />
Pnömokonyozların Genel Özellikleri (49, 50):<br />
1) Pnömokonyozlar akciğer fibrozisi ile seyreden bir grup hastalıktır.
2)Tanı sıklıkla anamnezde maruziyetin saptanmasınave uygun maruziyet yanıt süresinin geçmesine ve<br />
tipik radyolojik bulgulara göre konulur. Tanı için akciğer biyopsisine gerek yoktur<br />
3)Patogenezde inhale edilen minerallere karşı akciğerin vermiş olduğu granülomatöz ve fibrotik yanıt<br />
rol oynar.<br />
4) Fizik muayene bulguları ve restriktif ve/veya kombine ventilatuar fonksiyon bozukluğu tanıyı<br />
destekler.<br />
Silikozis:<br />
Yer kabuğunun yapısında yaygın olarak bulunan silikon dioksid (silika kristallerinin inhalasyonu ile<br />
gelişen ve bazen hızla ilerleyerek ölüme neden olabilen bir pnömokonyozdur. Kristal halindeki silika<br />
doğada üç şekilde bulunur: kuvars, kristabolit ve tridimit. Bu üçü arasında kuvars daha az fibrojenik<br />
etki gösterir. Bunun dışında akciğerler için toksik olmayan amorf silis vardır (50).<br />
Silikozisin Sıklığı<br />
Dünya’da en sık görülen meslek hastalığıdır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise prevalansın %6 ila<br />
%36,3 arasında değiştiği gösterilmiştir.SSK Meslek Hastalıkları Hastanesinde konulan meslek hastalığı<br />
tanıları arasında silikozis %23,1 ile ilk sırada gelmektedir. Silikozis riskinin yüksek olduğu bazı iş kolları<br />
şunlardır (49, 50):<br />
1) Taş ocakları<br />
2) Kuvars değirmenleri<br />
3) Kumlamacılık<br />
4) Madencilik<br />
5) Dökümcülük<br />
6) Cam sanayi<br />
7) Seramikçilik<br />
8) Porselen işçiliği<br />
9) Vitraycılık<br />
10) Çimento üretimi<br />
11) Kiremit ve tuğla üretimi<br />
Silikozisin Patogenezi:<br />
Kömür işçisi pnömokonyozu ve silikozisin patogenezi pek çok ortak özellikler gösterir. Zaten yer<br />
kabuğunda bol miktarda bulunan silisyumun kömür madencilerini de etkilememesi düşünülemez.<br />
Bununla birlikte inhale edilen tozdaki kristaize haldeki silisyum oluşan akciğer hasarında temel<br />
belirleyicidir (51,52).<br />
1- Kömür tozu ya da silikanın doğrudan sitotoksik etkileri ve bunun sonucu ortaya çıkan hücre<br />
hasarı, lipaz ve proteazların serbestleşmesi ve olası akciğer skarlaşması. Silikanın kendine has olan<br />
toksisitesinin yüzeyindeki SiOH gruplarına bağlı olduğu ve biyolojik membranlarda hidrojen köprüleri<br />
oluşturduğu öne sürülmüştür. Si. Ve SiO radikalleri aköz ortamda OH radikalleri oluşturmaktadırlar.<br />
2- Pulmoner fagositlerde ve alveoler makrofajlarda oksidan yapımının aktivasyonu. Oksidan<br />
süreçler antioksidan defans mekanizmalarını aşarsa lipid peroksidasyonu ve protein nitrozasyonu<br />
meydana gelir ve doku hasarı ve bunun sonucu skar dokusu oluşur.<br />
3- Alveoler makrofajlar ve alveoler epitelial hücrelerden medyatör serbestleşmesi. Kemokinler<br />
PNL ve makrofajların akciğer kapillerlerinden hava boşluklarına doğru toplanmasına neden olurlar.<br />
Hava boşluklarına girdiklerinde bu lökositler proinflamatuar sitokinler ile aktive olurlar ve reaktif<br />
oksijen ara ürünleri salgılarlar bu da akciğerin oksidan hasarını arttırır ve akciğerde nedbeleşmeye<br />
neden olur.<br />
4- Alveoler makrofajlardan ve alveol epitel hücrelerinden growth faktörlerinin salgılanması<br />
fibroblast proliferasyonunu uyarır ve fibrozisi indüktler.<br />
Sigaranın da etkileri benzerdir ve her ikisi de akciğer interstisyumuna reaktif oksijen ara ürünleri<br />
serbestleştirmesine neden olur. Silikozisi olmayan ve sigara içmeyen altın madencilerinin periferik<br />
kanlarında maruz kalmayan olgularla benzer düzeylerde reaktif oksijen türlerinin gösterilebilmesi sigara<br />
içilmediği takdirde o anki silika düzeylerinin oldukça güvenli olduğunu göstermektedir.
Yukarıdaki patogenetik özellikler sonucu gelişen lezyonlar özellikle akciğerin üst loblarında yerleşme<br />
eğilimi gösterir. Nodüller erken evrede mediyastinal ya da hiler lenf bezlerinde gelişirler. Daha sonra<br />
viseral plevra ve parankime yerleşirler. Kömür işçisi pnömokonyozundan farklı olarak bu nodüller daha<br />
fibrotiktir ve hücreden daha fakirdir.Renkler kömür içeriklerine göre açık renkten siyaha kadar<br />
değişebilir. Bu evrede nodüller nadiren palpabldır. Nodüller birbirleriyle birleşme eğilimi gösterirler ve<br />
bazen bu konglomere kitlelerin ortalarında iskemik nekroza ya da tüberküloza bağlı kaviteler<br />
gelişebilir.Benzer lezyonlara hiler ve mediyastinal lenf bezlerinde de rastlanabilir lenf bezleri radyolojik<br />
olarak yumurta kabuğu kalsifikasyonunu oluşturacak biçimde periferik bölgelerden itibaren kalsifiye<br />
hale gelebilirler. Hastalık ilerlemeye devam ettiğinde ise lezyonların gittikçe büyümesi ile basit form<br />
ilerleyerek progresif masif fibrozis (PMF) gelişir (53).<br />
Klinik Özellikler:<br />
Silikozisin tanısında tüm meslek hastalıklarında olduğu gibi anamnez çok büyük önem taşır. Bunun yanı<br />
sıra PMF gelişip gelişmediği ya da hastalığın evresi semptomların gelişiminde önemli rol oynamaktadır<br />
(54).<br />
Klinik olarak silika maruziyetinden sonra hastalık belirtilerinin ortaya çıkmasına kadar geçen zamana<br />
göre üç şekilde karşımıza çıkar (55):<br />
1)Akut silikozis<br />
2) Subakut akselere silikozis<br />
3) Kronik silikozis<br />
Akut Silikozis: Bu tabloya silikoproteinozis ya da alveoloproteinozis adı da verilir. Yüksek kuvartz içeren<br />
ince kristalin silikaya yoğun biçimde maruziyete bağlı olarak birkaç ay içerisinde ortaya çıkar. Akciğer<br />
grafisinde özellikle alt zonlarda asiner infiltrasyonlar vardır ve alveoller PAS pozitif boyanan proteinden<br />
zengin bir madde ile doludur. Son yayınlarda patogenezde tıpkı pulmoner alveoler proteinoziste olduğu<br />
gibi GM-CSF eksikliğinin rolü olabileceği bildirilmektedir.Hastalık hızlı seyirlidir ve çoğunlukla fataldir.<br />
Subakut Akselere Silikozis: Bu hastalarda klinik belirtiler 5 ila 15 yıl arasında ortaya çıkar.<br />
Kronik Silikozis: Bu hastalarda da belirtiler klasik olarak maruziyetten 15 yıl sonra ya da daha geç<br />
ortaya çıkar.<br />
Yukarıda da belirtildiği üzere bu hastaların çoğunda semptom görülmez. Ortaya çıktığında ise<br />
çoğunlukla PMF ile birliktedir. Belli başlı semptom nefes darlığıdır. Özellikle yoğun silika maruziyetinde<br />
ileri evre balpeteği akciğeri gelişebilir.<br />
Tüberküloz ve Silikozis:<br />
Silikozis tüberküloz hastalığının ortaya çıkışını kolaylaştırıyor gibi gözükmektedir. Tüberkülozun ağır<br />
formları silikozislilerde daha sık görülmektedir. PPD pozitif olanlarda INH profilaksisi verilmeli,şayet<br />
hastalık tedavi edilecekse tedavi süresi 9 aya kadar uzatılmalıdır.<br />
Radyolojik Özellikler:<br />
Kömür işçisi pnömokonyozu bölümünde anlatılacaktır.<br />
Kömür İşçisi Pnömokonyozu:<br />
Kömür işçisi pnömokonyozu (KİP) kömür tozu inhalasyonuna bağlı olarak ortaya çıkan solunum sistemi<br />
hastalığıdır (56).<br />
KİP Sıklığı:<br />
Son yıllarda özellikle toz kontrol sistemlerinin etkin bir biçimde yerleştirilmesiyle KİP sıklığı %30’lardan<br />
% 3-5 düzeyine çekilmiştir. Ülkemizde SSK hastanelerinde tanı konulan meslek hastalığı olgularının<br />
%15,6’sını KİP olguları oluşturmaktaydı.<br />
Patogenez<br />
Silikoziste olduğu gibi KİP ağırlığına göre basit ve komplike KİP olmak üzere sınıflandırılabilir. KİP<br />
başlangıç evresi akciğerin üst loblarında yoğunlaşan maküllerle karakterizedir. Kömür makülleri<br />
kömürle yüklü makrofajları ve retikülin ve biraz da kollajenden meydana gelen ince bir ağdan meydana<br />
gelmiştir. Bu maküller 1-5 cm çapındadır, solunumsal bronşiollerin çatallanma bölgelerinde yer alır ve<br />
fokal amfizem ile birlikte görülebilir.<br />
Maruziyet arttıkça kömür nodülleri oluşur ve bunlar fibröz materyalden oluşmuş alanlardır. Bunlar bir<br />
araya toplanarak 2 cm çapına eriştiklerinde hastalık artık komplike KİP haline gelir ve bu durum<br />
progresif masif fibrozis olarak da bilinmektedir (57).<br />
Radyoloji<br />
Bu histolojik ilerlemeyi radyolojik olarak da ortaya koymak mümkündür. Radyolojik olarak silikoziste de<br />
benzer özellikler görülmektedir:
Basit KİP’de yuvarlak opasiteler üst zonların yüzeysel bölgelerinde yer alır. Hastalık PMF’ye ilerledikçe<br />
opasitelerin çapı (>1cm) ve sayısı artar. Basit KİP erken evrelerinde sıklıkla semptomsuzdur buna<br />
karşın PMF’e ilerlediğinde irreversibl havayolu obstrüksiyonu ve azalmış gaz alış verişi belirgin hale<br />
gelir (56) (bkz resim 1,2,3).<br />
Uluslar arası çalışma örgütü (ILO) yukarıda belirtilen bu küçük opasitelerden yuvarlak ve çapı 0-1,5<br />
mm arasında olanları p,1,5 -3 mm arasında olanları q; 3-10 mm arasında olanları r opasiteleri olarak<br />
sınıflamaktadır. Sınırları düzensiz aynı çaplarda olan opasiteler ise sırasıyla s,t ve u opasiteleri olarak<br />
adlandırılır. Küçük opasitelerin yoğunluğuna göre ayrıca 8 farklı kategoride sınıflandırma yapmak<br />
mümkündür. Büyük opasitenin çapı ya da var ise birden fazla opasitenin toplam çapı 1cm’den büyük 5<br />
cm küçük ise A kategorisi 5 cm den büyük ama sağ üst zonun kapladığı alandan küçük ise B kategorisi<br />
bu sınırların dışında kalıyor ise C kategorisi olarak sınıflandırılabilir (56).<br />
Resim1 Silikozis<br />
Resim 2 Silikozis BT bulguları
Resim 3 : Silikozis PMF<br />
Klinik<br />
Anamnezde en az 5-10 yıl kömür tozu teması olması gerekmektedir. Basit KİP söz konusu olduğunda<br />
çoğu kez klinik bulunmamaktadır. Buna karşın PMF gelişen olgularda öksürük, balgam, nefes darlığı<br />
gibi KOAH’a ait bulgular tabloya hakimdir. Bu hastalarda lezyonların bronşa açılması sonucu<br />
melanoptizi de gelişebilir<br />
Solunum fonksiyon testleri:. Hafif olgularda sadece küçük havayolu obstrüksiyonu saptanırken ağır<br />
olgularda mikst tip ventilatuar bozukluk ve diffüzyon bozukluğu görülebilir (57).<br />
Caplan Sendromu<br />
İlk olarak 1953’te Caplan tarafından tanımlanmış bu sendromda kömür işçisi pnömokonyozu olan<br />
kişilerde romatoid artrit birlikte görülmektedir. Bu hastaların akcğier grafilerindeki romatoid nodülleri<br />
pnömokonyoza ait lezyonlardan ayırt etmek oldukça güçtür. Caplan sendromu aynı zamanda diğer<br />
inorganik toz hastalıkları ile birlikte görülen romatoid artrit olgularını belirtmek için de kullanılır (58).<br />
Asbestozis ve Asbeste Bağlı Plevra Hastalıklar<br />
Asbest lifli kristal yapısına sahip kompleks bir sodyum, demir, magnezyum silikat bileşiğidir. Isıya,<br />
sürtünmeye son derece dayanıklı olduğu gibi aynı zamanda kolayca şekil verilebilir bir maddedir. Bu<br />
özelliklerinden dolayı 3000’den fazla ticari alanda kullanılabilmektedir.<br />
Asbest olarak bilinen mineralin başlıca iki tipi bulunmaktadır:<br />
1) Krizotil ya da kıvrımlı serpantin asbest:Beyaz asbest olarak da bilinir daha kısa liflere parçalanabilir<br />
2) Amfibol : Düz liflerdir ve daha kısa liflere parçalanmaz. Düz asbestler de şu alt gruplara ayrılır (58):<br />
a) Krozidolit<br />
b)Amozit<br />
c) Antofilit<br />
d)Tremolit<br />
e)Aktinolit<br />
Asbest maruziyetinin yüksek olduğu işçiler ve işkolları şunlardır (58):<br />
1) Metal kaplama işçileri (tersane işçileri de dahil)<br />
2) Motorlu araç işçileri<br />
3) Marangozlar<br />
4) Elektrikçiler<br />
5) Yapı işçileri<br />
6) Kazan operatörleri<br />
7) Mühendisler<br />
8) Dökümcüler<br />
9) Dok işçileri<br />
10) Makine yedek parça operatörleri<br />
11) Badanacılar ve dekoratörler<br />
Abestozis<br />
Asbeste genelde uzun süreli ve yüksek dozda maruz kalan kişilerde görülen interstisyel akciğer<br />
fibrozisidir. Genellikle maruziyet süresi 20 yıldan fazladır.Maruziyetten sonra akciğer belirtilerinin<br />
ortaya çıkması için gereken süre temasın yoğunluğuna ve süresine bağlı olarak değişebilir.<br />
Patogenez:
Asbest lifleri aerodinamik özellikleri aracılığıya asinüslere kadar ulaşabilir.Krizotil asbest amfibole göre<br />
daha kolay inhale edilmektedir.Buna karşın kolay kırıldığı için küçük parçacıklar daha kolay ve etkin<br />
olarak alveoler makrofajlar tarafından fagosite edilir ve interstisyumdan uzaklaştırılabilir. Buna karşın<br />
daha kalıcı olan lifler interstisyum ve alveol boşluklarına inflamatuar hücre birikimi parankim hasarının<br />
başlamasında temel rolü oynamaktadır. Burada da diğer pnömokonyozlarda olduğu gibi alveoler<br />
makrofajlar olayları düzenler. Nitekim akciğere giren asbest liflerine karşı ilk reaksiyonu alveoler<br />
makrofajlar verir. Bunların salgıladıkları sitokinler diğer inflamatuar hücrelerin –lenfositlerin,<br />
nötrofillerin- olay yerine toplanmasını sağladığı gibi oluşturdukları serbest radikaller de hasarın<br />
ilerlemesinde rol oynamaktadır. Özellikle asbestin yapısındaki Fe Mg gibi tranzisyon metallerinin varlığı<br />
serbest oksijen radikallerinin oluşmasını daha da arttırır. Oluşan inflamatuar reaksiyon zamanla fibrozis<br />
gelişimine yol açar. Önceleri terminal bronşiollerin çevresinde gelişen fibrozis ilerleyerek terminal<br />
bronşiollere ve alveoler septalara doğru uzanır ve son evre balpeteği akciğere doğru ilerleme meydana<br />
gelir. Özellikle ışık mikroskopisinde terminal bronşiyollerin çevresinde biriken asbest liflerinin etrafında<br />
fibrin ve takiben kollajen birikimi ile asbest cisimciği görülmesi tanıyı oldukça destekleyici olmakla<br />
birlikte bu liflerin akciğerin kuru ağırlığı başına miktarı belirleyici rol oynar. Asbest lifleri ise ancak<br />
elektron mikroskopisinde görülebilir (58).<br />
Akciğer Grafisi<br />
Erken evrede alt zonlarda 1-3 mm çapında lineer dansite artışları (s,t gölgeleri) gelişir. Bu açıdan<br />
lezyonları idyopatik pulmoner fibrozisin erken evrelerinde, yaşlanma gölgelerinden ya da sigaraya bağlı<br />
interstisyel değişikliklerden ayırt etmek zordur. Akciğer grafisinde belli bir bulgu saptanmadığı erken<br />
evrelerde yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) bu sayılan lezyonları ortaya koymada daha<br />
duyarlıdır. Bunun yanı sıra asbeste maruziyet sonucu görülebilen plevral plaklar, benign effüzyonlar,<br />
gibi anormallikleri de açığa çıkararak tanıyı desteklerler. Başlangıçta seyrek olan bu düzensiz gölgeler<br />
birleşerek düzensiz, yıldız biçiminde uzantılar gösteren özellik kazanabilirler. Lezyonlar daha çok alt<br />
zonlarda yer almaktadır. İleri evrede ise yoğun balpeteği görünümü gelişir (59).<br />
Klinik<br />
İdyopatik pulmoner fibrozisle çok benzerlik gösterir bununla birlikte anamnezde doğrudan ya da dolaylı<br />
asbest maruziyetinin saptanması son derece yol göstericidir. Belli başlı semptomlar ekzersiz dispnesi<br />
ve sıklıkla kuru öksürüktür. Dispne kademeli olarak şiddetlenir.Radyolojik olarak lezyonlar hafif de olsa<br />
bazallerde selofan raller duyulması tipiktir.Parmaklar en son evrede çomaklaşır. Son evrede hipoksiye<br />
bağlı kor pulmonale gelişebilir.<br />
Akciğer Fonksiyonları: Restriktif tip ventilatuar bozukluk söz konusudur ve CO diffüzyonunda azalma<br />
saptanır (59).<br />
Plevral Plaklar<br />
Asbest maruziyetine bağlı olarak en sık görülen lezyonlardır. Çok az asbest lifi bile plak oluşturmaya<br />
yeterlidir Bununla birlikte kümülatif maruziyetin yüksek olmasıyla plak gelişme riski daha da artar (60).<br />
Patogenez<br />
Muhtemelen lenfatikler aracılığıyla paryetal plevraya gelen liflerin mezotel hücreleri üzerine doğrudan<br />
sitotoksik etkileri aracılığıyla inflamasyona yol açtıkları ve bu hücrelerden kollajen, laminin, fibronektin<br />
gibi integrin reseptörü sentezini arttırdıkları ve konnektif doku oluşumuna yol açtıkları düşünülmektedir<br />
(60).<br />
Radyoloji<br />
Plakların radyolojik görünümleri son derece karakteristiktir. Çoğunlukla diafragma kubbesi üzerinde ya<br />
da göğüs duvarının posterolateralinde 5-8.kotlar arasında kotlara paralel yüksek dansiteli lezyonlar<br />
şeklindedirler: Apeksler ve kostofrenik sinüsler çoğunlukla açıktır. Yaş ilerledikçe plakların sayısında ve<br />
kalsifikasyonlarında artış görülür. Bilgisayarlı tomografi plaklar konusunda daha kapsamlı bilgi<br />
verir.Tanıda standart radyolojik tetkikler yeterlidir. Buna karşın diffüz kalınlaşmalarla birlikte olan<br />
plevral plaklarda ayırıcı tanı için plevra biyopsisi gerekebilir (61).
Resim 4: Asbeste bağlı plevral plaklar<br />
Diffüz Plevral Kalınlaşma<br />
Çoğu zaman kostofrenik sinüsü kapatan ve kesintisiz olarak göğüs duvarının ¼’üne kadar uzanan<br />
plevral dansite şeklinde kendisini gösterir. Plevral plaklar sadece paryetal plevrayı tutarken diffüz<br />
plevral kalınlaşma hem paryetal, hem de visseral plevrayı içerisine alır(61).<br />
Klinik<br />
Genellikle yoğun asbest maruziyetine bağlı olarak ortaya çıkar. Çoğunlukla efor dispnesi ve restriktif<br />
tipte ventilatuar bozukluk saptanır.<br />
Bazen malign mezotelyomadan ayırt edilmesi güç olabilir. Bununla birlikte mediyastinal plevrayı<br />
tutmaması ile malign plevral mezotelyomadan ayırt edebilmek mümkündür (62).<br />
Plevral plaklardan başlıca farkları ise plakların kostofrenik açıyı tutmaması, diffüz kalınlaşmanın nadiren<br />
kalsifiye olması, plaklara göre diffüz plevral kalınlaşmanın sınırlarının belirsiz olması, plakların<br />
genişliğinin nadiren 4 interkostal aralığı geçmesidir (63).<br />
Benign Asbest Plörezisi<br />
Asbest temasına bağlı olarak nisbeten daha erken ortaya çıkar. Genellikle maruziyetten itibaren ilk 10<br />
yıl içerisinde görülebilir. Ama bazen bu süre 50 yıla kadar da uzayabilir. Benign asbest plörezisi doza<br />
bağlı olarak ortaya çıkar. Bu açıdan maruziyet dozu ne kadar fazla ise plörezi görülme riski o kadar<br />
artmaktadır. Asbeste dolaylı maruz kalanlarda %3,7 ağır maruz kalanlarda ise %7 oranında<br />
gelişebileceği bildirilmiştir (60).<br />
Patogenez:<br />
İyi bilinmemekle birlikte asbest liflerinin lenfatikler aracılığıyla plevraya taşınması ile mekanik iritasyon<br />
oluşturması ve kemotaktik aktivitenin uyarılması ve damar geçirgenliğinin artması ile plevral sıvının<br />
oluşabileceği öne sürülmektedir. Oluşan sıvı eksüda özelliğindedir. PNL ya da mononükleer hücre<br />
artışına rastlanabilir.<br />
Klinik:<br />
Olguların 2/3’ü asemptomatiktir ve tesadüfen çekilen akciğer grafilerinde saptanabilir. Bazen plöritik<br />
göğüs ağrısı, lökositoz ateş gibi klinik bulgular saptanabilir.Bazı olgularda göğüs ağrısı ile birlikte<br />
frotman saptanabilir (61).<br />
Fazla miktardaki sıvılarda mezotelyoma ile karışabilir.<br />
Tanı için şu kriterleri önemlidir:<br />
Anamnezde asbest maruziyeti<br />
Plevral effüzyonun diğer nedenlerinin ekarte edilmesi<br />
Effüzyonun benign natürlü olduğunu isbat etmek için en az üç yıllık takip<br />
Malign Plevral Mezotelyoma<br />
Plevrayı döşeyen mezotel hücrelerinden kaynaklanan malign tümördür. Etyolojisinde bilinen iki önemli<br />
neden her ikisi de mineral lif olan asbest ve eriyonit teması vardır (63-65).Malign plevral<br />
mezotelyomalı olguların %50 ila 90’ında asbest teması vardır. Hastalık genellikle asbest temasından<br />
20-40 yıl sonra gelişir. Ülkemizde çevresel asbest temasına bağlı olarak geliştiğinden genellikle<br />
mezotelyoma olguları sanayide maruz kalınan asbeste bağlı mezotelyoma olgularından daha erken<br />
yaşlarda yani 50-55 yaşlarında görülmektedir (64).
Klinik<br />
Hastalığın başlangıç döneminde en sık saptanan belirtiler nefes darlığı ve şiddetli, künt, sıkıştırır<br />
tarzdaki göğüs ağrısıdır. Nefes darlığı sıklıkla kalınlaşmış plevranın ya da fazla miktardaki sıvının alttaki<br />
akciğeri sıkıştırmasına bağlı ortaya çıkar.<br />
Radyoloji<br />
Konvansiyonel radyoloji<br />
Plevral sıvıyı ya da sıvı ile birlikte plevral kalınlaşmayı düşündüren bulgular söz konusudur. Sıvının az<br />
olduğu durumlarda ise plevraya ait nodüler kalınlaşmayı saptamak mümkündür.<br />
Bilgisayarlı tomografi<br />
Hastalığın yaygınlığını saptamada oldukça önemlidir. Nodüler plevral kalınlaşma ya da düzensiz yüzeyli<br />
diffüz plevral kalınlaşma en sık rastlanan bulgulardır. İleri olgularda plevral kitle tüm hemitoraksı<br />
doldurmaktadır.<br />
Tanı<br />
Kapalı iğne biyopsisi hem yetersiz miktarda doku sağlaması, hem de implantasyon metastazı riskini<br />
arttırması nedeniyle tercih edilmemektedir. Bunun yerine torakoskopi hem tanıda hem de<br />
evrelendirmede son derece önemli bilgiler verir. Tanıda duyarlılığı %80 civrındadır (62).<br />
HİPERSENSİTİVİTE PNÖMONİSİ<br />
Hipersensitivite pnömonisi immün aracılıklı mekanizmalarla gelişen diffüz parankimal bir akciğer<br />
hastalığıdır . Organik tozların inhalasyonuna bağlı olarak ortaya çıkar. Küf, organik partiküller, rutubete<br />
maruz kalan işçiler- ki çoğunlukla tarım sektöründe yer almaktadır- hipersensitivite pnömonisi için<br />
yüksek risk altındadırlar. Hayvan proteinleri (örn kuş antijenleri) ve saman, talaş gibi bitkisel ürünleri<br />
kirleten mikroorganizmalar (örn. bakteriler ve funguslar) hastalığın en sık belirtilen nedenleridir.<br />
Kuşlara, bu arada evcil kuşlara olan maruziyet sık rastlanan nedenlerdendir(66,67).<br />
Pek çok organik maddeye tekrarlayıcı maruziyet farklı adlarla anılan hipersensitivite pnömonisine yol<br />
açabilir. Bkz tablo VIII
Tablo VIII: Hipersensitivite Pnömonisine Neden Olan Etkenler ve Oluşturdukları Hastalıklar (66) :<br />
Etken Kaynak Hastalık<br />
Termofilik Aktinomiçesler<br />
Faeni rectivirgula (Micropolyspora<br />
faeni)<br />
Thermoactinomyces Vulgaris, T<br />
viridis, Tsacharii,T Candidus<br />
Küflü bitki içerisinde<br />
Çiftçi akciğeri,<br />
Mantar işçisi akciğeri<br />
Ventilasyon pnömonisi<br />
Bagassozis<br />
Mantarlar<br />
Alternaria spp<br />
Aspergillus spp<br />
Cephalosporium spp.<br />
Cryptostroma corticale<br />
Penicillium caseii<br />
Penicillium frequentans<br />
Pullularia spp.<br />
Tricosporon cutaneum<br />
Hayvan proteinleri<br />
Kuţ proteinleri<br />
İnek proteinleri<br />
Küflü ağaç parçacıkları<br />
Küflü arpa<br />
durgun su<br />
Islak akağaç kabuğu<br />
Peynir küfü<br />
Mantar tozları<br />
Küflü tahta<br />
Ev tozu<br />
Kuş tozları<br />
ahır gübresi<br />
Tahta işçisi hastalığı<br />
Arpa iţçisi akciğeri<br />
Hipersensitivite pnömonisi<br />
Akağaç kabuğu soyanların<br />
hastalığı<br />
Peynir işçisi akciğeri<br />
Suberosis<br />
Sequoiosis<br />
Yaz tipi<br />
Kuţ besleyicisi akciğeri<br />
Gübre temizleyicisi akciğeri<br />
Laboratuar teknisyenleri akciğeri<br />
Fare idrar proteinleri<br />
Hayvan idrarı<br />
Böcek proteinleri<br />
Sitophilus granarius Küflü tahıl Değirmenci akciğeri<br />
Amibler<br />
Naegleria gruberi<br />
Acantamoebla Castellani<br />
Kimyasal maddeler<br />
Tolüen diizosiyanat<br />
Trimelletik anhidrid<br />
Ftallik anhidrid<br />
İlaçlar<br />
Altın<br />
Prokarbazin<br />
Amiodaron<br />
Nemlendirme suyu<br />
Plastik endüstrisi<br />
İlaçlar<br />
Ventilasyon pnömonisi<br />
Hipersensitivite pnömonisi<br />
İlaçla indüktlenen hipersensitivite<br />
pnömonisi<br />
Epidemiyoloji<br />
Hipersensitivite pnömonisinin prototipi olarak kabul edilen çiftçi akciğeri prevalansı ülkeden ülkeye,<br />
ilklim koşullarına göre değişmekle birlikte ortalama 44/100000’dir.<br />
Predispozan Faktörler<br />
Sigara içmeyenlerde daha sık görülür. Ancak sigara içenlerde tekrarlama oranı daha sık, semptomlar<br />
daha ciddi, solunum fonksiyonlarında kötüleşme daha fazladır.<br />
HLA doku grupları ile ilişkisi gösterilmemiştir.<br />
Patogenez<br />
Hipersensitivite pnömonisinin patogenezinde rol oynayan temel faktörler şunlardır(68):<br />
1) Tekrarlanan antijen teması<br />
2) Konağın antijene karşı immünolojik açıdan duyarlı hale gelmesi<br />
3) Lendositten zengin bir inflamasyon<br />
Tekarlayan antijen teması Hipersensitivite pnömonisine yol açan farklı antijenler benzer patogenez ile<br />
benzer klinik tablolara yol açarlar: akut,subakut ve kronik hipersensitivite pnömonisi. Burada<br />
karşılaşılan antijenin miktarı klinik üzerinde belirleyici bir etkiye sahiptir. Aniden yüksek doz maruziyet<br />
akut hipersensitivite pnömonisine yol açarken, düşük dozlarda tekrarlayıcı maruziyet ise kronik<br />
hipersensitivite pnömonisi tablosu oluşturmaktadır.<br />
Konağın antijene karşı immünolojik açıdan duyarlı hale gelmesi: Bunun en iyi göstergesi konağın<br />
serumunda duyarlı hale geldiği antijene karşı salgılanan çoğunlukla IgG sınıfından bazen de IgM ya
da IgA sınıfından da olabilen presipitin antikorlarının gösterilmesidir. Bununla birlikte bu antikorların<br />
varlığı sadece antijenle karşılaşılmış olduğunu gösterir. Hastalığın bulunduğuna işaret etmez (69).<br />
Lenfositten zengin bir inflamasyon<br />
Bronkoalveoler lavaj: Lenfositik alveoliti gösterir ve lenfositlerin çoğu aktive CD45RO fenotipi gösteren<br />
lenfositlerdir. Lenfosit oranı oldukça yüksektir (>%40) CD4/CD8 1’in altına inmiştir. Bunun yanı sıra<br />
NK hücrelerinde artış da yine hipersensitivite pnömonisi için oldukça tipiktir. Ayrıca BAL’da presipitinleri<br />
saptamak da mümkündür. Akciğer biyopsilerinde bronşiollerden başlayarak interstisyuma kadar<br />
uzanan lenfosit ve makrofajlardan zengin bir inflamasyon ve bu oluşumların organize olması ile oluşan<br />
ve merkezinde nekroz göstermeyen granülomlardır (69).<br />
Tüm bu bulgular patogenezde tip III ve tip IV aşırıduyarlık reaksiyonlarının bir arada etki ettiğini<br />
göstermektedir.<br />
Klinik Özellikler<br />
Akut form kendiliğinden düzelebilen ateş, öksürük ve dispne ile karakterizedir. Bu belirtiler maruziyeti<br />
takiben 4 ila 6 saat içerisinde ortaya çıkar (67).<br />
Subakut form öksürük, dispne ve kilo kaybı ile karakterizedir ve aylar ya da yıllar boyunca maruz<br />
kalınan tekrarlayıcı partikül inhalasyonlarına bağlı olarak ortaya çıkar<br />
Kronik form: Nadiren hasta ileri derecede dispne ve son evre balpeteği akciğeri bulgularıyla çıkabilir.<br />
Bunun yanı sıra kazeöz nekroz göstermeyen granülomlara rastlanabilir. Özellikle yıllar boyu çok düşük<br />
dozlarda antijen maruziyetine bağlı olarak karşımıza çıkan klinik bir tablodur.<br />
Akciğer Fonksiyon Testleri: Restriktif tipte bir ventilatuar bozukluk söz konusudur.<br />
Radyoloji<br />
Organik antijenlere tekrarlayıcı maruziyetler tekrarlayıcı hastalığa neden olur. PA akciğer grafisi ve BT<br />
‘de yamalı tarzda buzlu cam görüntüsü saptanabilirken, daha ağır hastalıklarda ya da tekrarlayıcı<br />
epizodlarda santrilobüler nodüller, ve beraberinde sınırları belirsiz yamalı infiltratlar ya da buzlu cam<br />
opasitelerini görmek mümkündür.<br />
Kronik hipersensitivite pnömonisinde. akciğer grafisinde üst loblarda skarlaşma, balpeteği akciğeri ve<br />
sikatrizasyon atelektazileri granülomatöz hastalığı taklit edebilir (68).<br />
Tanı<br />
Tanı için majör kriterler(67)<br />
1) Anamnez ya da şüpheli alanda aerobiyolojik ya da mikrobiyolojik incelenmesinde sorumlu etkenin<br />
tesbiti ve maruziyet ve duyarlılaşmaya daha iler düzeyde kanıtlayabilecek presipitin antikorlarının<br />
gösterilmesi<br />
Pek çok klinik laboratuarda belli sayıdaki organik madde antijenlerini içeren paneller bulunmaktadır<br />
böylece bu antijenlere spesifik presipitan antikorları ortaya koyabilmek mümkündür. Bu panellerde<br />
sıklıkla funguslardan, termofilik aktinomiçeslerden ve kuş proteinlerinden türeyen antijenler<br />
bulunmaktadır. Presipitan antikorların varlığı hastalığa neden olduğu bilinen bir antijene olan<br />
maruziyeti gösterir. Uygun klinik tablonun varlığında pozitif laboratuar testi tanıyı destekler, ve olası<br />
etyolojik faktörü ortaya koyar.<br />
2) Uygun belirtilerin maruziyetten birkaç saat sonra ortaya çıkması<br />
3)Akciğer grafisinde infiltratların görülmesi<br />
Ek kriterler:<br />
1) Bazallerde krepitan rallerin duyulması<br />
2) İstirahatte ya da ekzersizde anormal diffüzyon kapasitesi<br />
3)Restriktif ventilatuar yetersizlik<br />
4) Aciğer biyopsisi örneklerinde hipersensitivite pnömonisi ile uyumlu bulgular<br />
Tüm majör kriterler ve en az iki minör kriterin bulunması tanı koydurucudur.<br />
Bunun yanı sıra kişi tekrar işyerine döndüğünde doğal ortamda antijen maruziyeti ile provokasyon testi<br />
de tanı koydurucudur. Maruziyetten sonra (69):<br />
1) Krepitan rallerin ortaya çıkması<br />
2)Vital kapasitenin başlangıç değerine göre %20 düşmesi<br />
3)PaO2’nin 5 mmHg ya da diffüzyon kapasitesinin %20 düşmesi<br />
4)Lökositlerde 2500/mm3 artış olması<br />
5) Vücut ısısının 0,8°C yükselmesi<br />
Kriterlerden üç tanesinin pozitif olması hipersensitivite pnömonisi tanısını destekler<br />
Tedavi ve Prognoz
Akut form daha fazla antijen teması olmadıkça kendiliğinden geçer.Kortikosteroidler ağır düzelmeyen<br />
akut hastalığın tedavisinde ve bazen de daha hafif vakalarda yararlı olabilir. Prednizolon yaklaşık 2<br />
hafta boyunca uygulanır ve 2 ila 6 hafta içerisinde doz yavaş yavaş azaltılır. Bu etkenlerin kronik<br />
hastalıktaki rolleri tam olarak bilinmemektedir. Hem akut hem de kronik hastalıkta etken ajanlara<br />
maruziyetin önlenmesi tedavinin en önemli parçasıdır.<br />
AKUT TOKSİK İNHALASYON SENDROMLARI<br />
Mesleki iritan maruziyeti akut solunum yolları iritasyonuna neden olur bu ya maruziyetin hemen<br />
akabinde ya da saatler sonra ortaya çıkar. Daha düşük doz toksik iritasyon maruziyetinde de<br />
havayollarında inflamasyon meydana gelebilir (34).<br />
Toksik inhalan maruziyeti ile karşılaşma ağır solunumsal semptomlara neden olabilir. Bu belirtiler üst<br />
solunum yollarına , iletici havayollarına ve akciğer parankimine ait olmalarının yanı sıra sistemik<br />
etkilere de neden olabilirler. Özellikle solunum sisteminin hangi bölümünde etki edeceğini belirleyen en<br />
önemli faktör gazın solübilitesidir. Suda daha az eriyen gazlar hemen iritasyona yol açmazlar ve bunun<br />
sonucu tehlikeyi haber verici özellikleri bulunmamaktadır. Suda eriyebilirliği az olan gazlar arasında<br />
silolarda ve gübre yapımında kullanılan nitrojen oksidleri, plastik üretimi ve kaynak yapımı sırasında<br />
serbestleşen fosgen gazı sayılabilir. Bu gazlar alt solunum yolları hastalığına neden olurlar (49).<br />
Amonyak ve klorin respiratuar morbiditeye en sık yol açan iritan gazlardandır. Bu gazlara<br />
maruziyet bir endüstri kazasında olabileceği gibi ev kazası sonucu da olabilir. Klorin maruziyeti su<br />
arıtıcılarında, plastik ve kimya endüstrilerinde görülebilir. Amonyak gübre üretiminde kullanılmaktadır.<br />
Diğer etkenler arasında mikroelektronik endüstrisinde ve cam endüstrisinde kullanılan hidrojen flüorid,<br />
kimyasal maddelerin yapımında ve kağıt mukavva endüstrisinde kullanılan kükrtdioksid sayılabilir (70).<br />
Üst Solunum Yollarına Ait Belirtiler<br />
Öncelikle iritan maddenin konsantrasyonu ve özellikleri üst solunum yollarına ait belirtilerin ortaya<br />
çıkmasına neden olur. Ciltte iritasyon ve yanıklari gözlerde ve burunda yanma hissi ve yaşarma, burun<br />
akıntısı, öksürük, epitel hasarına bağlı olarak gelişen larenks mukozasında ödem ve laringospazm<br />
yaşamı tehdit edebilir. Ses kısıklığı, hırıltı gibi semptomlar bulunabilir (34).<br />
İletici Havayollarına Ait Belirtiler<br />
Burada havayolu epitelinde yaygın harabiyet, nörojenik inflamasyona bağlı bronkospazm ve mukoza<br />
ödemi ve havayolu obstrüksiyonu söz konusudur. Daha önce havayolu hastalığı olanlarda ya da sigara<br />
içenlerde bu etkiler daha kolay gelişir.Öksürük, hırıltılı solunum, nefes darlığı belli başlı belirtilerdir.<br />
Belirtiler iritan maruziyetinden hemen sonra gelişebileceği gibi bazı kişilerde 24-48 saat sonra da<br />
ortaya çıkabilir. Bu açıdan inhalasyon kazalarında hastalar semptomları olmasa da bu süreler de göz<br />
önüne alınarak takip edilmelidir.<br />
Akciğer Parankimi<br />
Suda çözünürlüğü az olan fosgen azotoksidler gibi gazlar üst solunum yollarında iritasyon belirtilerine<br />
yol açmazlar. Bu açıdan tehlikeden haberdar olmayan kişi uzun süre o ortamda kalabilir ve maruziyet<br />
devam eder. Ayrıca suda çözünürlüğü orta derecede olan klor, kükürt dioksit gibi gazlara yüksek<br />
konsantrasyonlarda maruziyet de akciğer parankimini etkileyebilir.Akciğer parankimi zedelenmesi<br />
kimyasal pnömonitise, akciğer ödemine ya da Erişkinin Sıkıntılı Solunum Sendromuna (Adult<br />
Respiratory Distress Syndrome: ARDS) neden olabilir. Örneğin cıva, kadmiyum, çinko gibi metallerin<br />
dumanının ARDS’ye yol açtığı bilinmektedir (49,70).<br />
Sistemik Etkiler<br />
Belirli toksik ajanların inhalasyonu sadece pulmoner hasar meydana getirmekle kalmayıp, bunun yanı<br />
sıra sistemik etkilerin de gelişmesine yol açar. Bunlar üşüme titreme, baş ağrısı, ateş, halsizlik, miyalji<br />
gibi grip benzeri semptomlardır. Bunun yanı sıra cıva dumanı inhalasyonu tremora yol açar.İnhale<br />
edilen maddelerin özelliğine göre klinik tablo “metal dumanı ateşi”(çinko, bakır ve magnezyum<br />
oksidleri gibi metal oksidlerinin dumanının inhalasyonu), “polimer dumanı ateşi” (teflon olarak bilinen<br />
tetraflüoroetilen dumanlarının inhalasyonu ile) gibi adlar almaktadır (71).<br />
Toksik Organik Toz Sendromu (TOTS)<br />
Yopun organik toz maruziyetine bağlı olarak ortaya çıkan hastalıktır. TOTS 1980’de toplanan bir uzlaşı<br />
konferansı sonunda alınmiş bir kararla kabul edilmiş bir terimdir. Bu terim oldukça yararlıdır çünki<br />
işçilerin pek çok toksik ajanı karışım şeklinde içeren tarım tozuna maruziyet sonucu hastalanabildiğini<br />
ortaya koymaktadır. Patogenezde spesifik bir immün reaksiyon bulunmamaktadır. TOTS’nin kaut olan<br />
kliniğinin akut hipersensitivite pnömonisiyle karıştırılabilmesi mümkündür (70)<br />
Epidemiyoloji: Tarım tozuna hafif maruziet TOTS semptomlarının tümünü ortaya çıkartmayabilir.<br />
Bununla bilrikte önemli olabilir. Tarım işçilerinde kronik bronşit ve solunum sistemi prevalansı oldukça<br />
yüksektir. Bir tarım gösterisine katılan çiftçilerine yapılan ankette TOTS olan kişilerde tarım tozuyla<br />
uğraştıktan sonra çok daha fazla hekim tarafından tanı konulan astma öksürük ve göğüste sıkışıklık
hissi saptanmıştır. TOTS anamnezi olan işçilerde tahılla çalıştıktan sonra öksürük yakınmasına 7,5 kat<br />
daha fazla rastlanmaktadır. Organik tozlara maruz kalanlarda akut febril hastalık halinde belirti<br />
vermeyen kronik solunumsal hastalıklara rastlanmaktadır (70).<br />
Etyolojik Ajanlar: Organik tozlar hayvan yemlerinden, hayvan dışkısından ve mikroorganizmalardan<br />
oluşan bir karışım olup hayvan yemlerini kirletmektedir. Bu tozlarda bulunan potansiyel etkenler<br />
endotoksinler, mikotoksinler ve organizmaların diğer komponentleridir (70).<br />
Patogenez: Bakteriyel endotoksiner ağır inflamatuar reaksiyonlara hatta maruziyet devam ettiği<br />
takdirde şoka yol açmaktadırlar. Akciğer biyopsisi yapıldığında bronşiol ve alveollerde mültifokal akut<br />
inflamasyona rastlanmıştır Doğal immün sistemde patojenlerdeki çeşitli proteinleri tanıyabilecek pek<br />
çok reseptör bulunmaktadır. Bunlar arasında TLR’ler başta gelmektedir. Gram pozitif bakterilerdeki<br />
lipoteikoik asid, funguslarda gelen glükanlar, mayalardaki zimozan diğer PAMP’lardır. TLR’ler IL-1<br />
reseptörününhomoloğu olan intrasitoplazmik domen içermektedirler.TLR’nin asp299 glisin ve thr399 ile<br />
arasındaki missens mutasyonların bulunması lipopolisakkaridlere olan yanıtı küntleştirdiğini<br />
göstermiştir (70).<br />
Klinik Özellikler: TOTS’un kliniği hipersensitivite pnömonisinin akut epizoduna çok benzemektedir. Kuru<br />
öksürük, titreme, ateş, fenalık hissi, dispne ve kas ağrılarının ortaya çıkması için 4 ila 12 saatlik bir<br />
sürenin geçmesi gerekmektedir. Akciğerde radyolojik bulgular sıklıkla normal ya da sadece minimal<br />
interstisyel değişiklikler olarak kaydedilebilir.. Radyolojik infiltrasyonların ve solunum yetersizliğinin<br />
bulunabildiği çok ağır olgular da bilidirilmiştir. Bu ağır olguların akciğer biyopsilerinde yoğun alveoler<br />
hasar ve fungal sporlara rastlanmıştır. Ağır fatal hastalıkta mikotoksinlerin rolü bulunup bulunmadığı<br />
açık değildir (71). Bkz tablo IX<br />
Tablo IX Hipersensitivite Pnömonisi ve TOTS ayırıcı tanısı (67)<br />
TOTS<br />
HP<br />
Klinik bulgular: akut belirtiler Kuru öksürük, titreme, ateş, Ateş, titreme, fenalık hissi kuru<br />
fenalık hissi, dispne, miyalji öksürük maruziyetten 4-8 saat<br />
maruziyetten 4-12 saat sonra sonra ortaya çıkar<br />
ortaya çıkar<br />
Kronik hastalık<br />
Öksürük, göğüste sıkışma hissi, Akut lökositoz, nötrofili,hafifi<br />
lökositoz ve nötrofili hipoksemi eozinofili görülebilir,hipoksemi<br />
Serum presipitinleri Genellikle negatif Hemen her zaman pozitif<br />
Akciğer grafisi<br />
Normal ya da hafif interstisyel Yamalı sınırları tam seçilemeyen<br />
inflamasyon<br />
parankimal dansiteler<br />
Akciğer fonksiyon testleri Normal ya da hafif restriktif Orta ya da ağır restriksiyon<br />
patern<br />
Açık akciğer biyopsisi sonuçları Bronşiollerde, alveollerde ve Akut olgularda akut inflamasyon<br />
interstisyumda mültifokal akut görülmektedir. Kronik olgularda<br />
inflamasyon, ağır olgularda kronik granülomatöz interstisyel<br />
mantar sporları<br />
pnömoni yabancı cisim dev<br />
hücreleri<br />
BAL Artmış nötrofili Maruziyetten hemen sonra<br />
artmış nötrofili, daha sonraki<br />
evrede lenfositoz<br />
Tedavi Maruziyetten uzaklaştırmak, Maruziyetten uzaklaştırma,<br />
solunum korunma gereçleri, ağır<br />
olgularda kortikosteroidler<br />
kullanılmaktadır.<br />
Prognoz Akut semptomlar tekrarlayıcı<br />
maruziyette artar<br />
kortikosteroifler akciğer<br />
fonksiyonlarında hızlı düzelme<br />
eğer daha sonraki maruziyetler<br />
devam ettikçe hastalğı düzeltmez<br />
Duyarlılaşma varsa herhangi bir<br />
maruziyette nüks görülür,<br />
akciğer fibrozisi oluşabilir.<br />
Tedavi: ODTS’nin saptanması çalışma sürecinde önemli bir değişiklik yapılması gerekliliğini ortaya<br />
koymaktadır. Filtreli respiratörler ağır tozumanın önüne geçilemeyen durumlarda yardımcı olabilir (70).
Kaynaklar:<br />
1. Kuschner WG, Stark P. Occupatonal lung disease Pt 1 Identifying work related asthma and<br />
other disorders. Postgraduate Med 2003; 113 (4): 70-8.<br />
2. Petsonk E.L Work related asthma and implications for the general public. Environ Health<br />
Perspect 2002; 100 Suppl 4 : 569- 72.<br />
3. Hendrick DJ. The world wide problem of occupational asthma. Clin Exp Allergy 2001; 31: 1-<br />
4.<br />
4. Lombardo LJ, Balmes JR. Occupational asthma: A review. Environ Health Perpec 2000; 108<br />
(Suppl 4): 697-704.<br />
5. Mapp CE, Saetta M, Maestrelli P, Fabbri L. Occupational Asthma In: Mapp C, ed. Occupational<br />
Respiratory Disorders .Eur Respir Mon 1999; 11: 255-85.<br />
6. Tarlo SM, Liss GM. Occupational Asthma: an approach to diagnosis and management. Can<br />
Med Ass J 2003; 168 (7): 867-71.<br />
7. Blanc HD, Toren K. How much adult asthma can be attributed to occupational factors Am J<br />
Ind Med 1999; 107: 580-7.<br />
8. Tarlo S, Leung K, Broder I, et al. Asthmatic subjects symptomatically worse at work:<br />
prevalence and chracterization among a general asthma clinic population. Chest 2000; 118:<br />
1309-14.<br />
9. Toren K, Brisman J, Olin A-C, Blanc PD. Asthma on the job : work related factors in new<br />
onset asthma and in exacerbations of preexisting asthma. Respir Med 2000 ; 94 (6): 529-<br />
535.<br />
10. Meyer JD, Holt D, Chen NM et al. SWORD: Surveillance of Work Related and Occupational<br />
Respiratory Diseases in the UK. Occup Med 2001; 51 (3): 204-8.<br />
11. Kopfferschmit Kubler MC, Ameille J, Popin E. Occupational asthma in France 1 year report of<br />
the Observatoire National des Asthmes Professionels project. Eur Respir J 2002 ;18: 84-9.<br />
12. Bardana E, Occupational asthma and allergies. J Allergy Clin Immunol 2003; S 530-S 539 .<br />
13. Brikman J, Lillienberg L, Relin L et al Sensitisation to occupational allergens in bakers asthma<br />
and rhinitis: a case-referent study. Int Arch Occup Environ Health 2003 ; 76:167-170.<br />
14. Diller W. Frequency and trends of occupational asthma due to toluene diisocyanate : a critical<br />
review. Appl Occupational and Environ Hyg 2002; 17 (12): 872-76.<br />
15. Flodin U, Jonsson P. Non-sensitivity Air Pollution at workplaces and adult onset asthma. Int<br />
Arch Occup Environ Health 2004; 77:17-22.<br />
16. Tan RA, Lespector S. Diagnostic Testing in Occupational Asthma Ann Allergy Asthma Immunol<br />
1999; 83: 587-92 .<br />
17. Burge PS Practical Issues in asthma management: occupational asthma. In: Barnes P, Ed in<br />
chief; aan den Rijn Netherlands Van Zuiden comm BV Alphen; 2000; 24: 2-10.<br />
18. British Occupational Health Resarch Foundation (BOHRF) a guide for employers, workers and<br />
their representatives. 2001 www.bohrf.org.uk<br />
19. Arnaiz NO, Kaufmann P. New developments in work-related asthma. Clin Chest Med 2002; 23<br />
: 737-47<br />
20. Tarlo S, Liss GM. Diisocyanate-induced asthma: diagnosis, prognosis and effect of medical<br />
surveillance measures. Appl Occup Environ Hyg 2002; 17 (12): 902-8.<br />
21. Burge S. New Guidlines for the management of occupational asthma in primary care and<br />
occupational health. Prim Care Respir J 2004; 13: 131-2.<br />
22. Draper A, Occupational asthma . J Asthma 2002; 39 (1): 1-10.<br />
23. Tarlo S, Liss G Can medical surveillance measures improve the outcome of occupational<br />
asthma J Allergy Clin Immunol 2001; 107 (4): 583-5.<br />
24. Marabini A, Siracusa A, Stopponi R ve ark Outcome of occupational asthma in patients with<br />
continuous exposure . Chest 2003; 124: 2372-6.<br />
25. Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL. Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS):<br />
Persistent asthma after high level irritant exposures. Chest 1985; 88 (3): 376-84.<br />
26. Gautrin D, Boulet CP, Boutet MD et al. Is reactive airways dysfunction syndrome a variant of<br />
Occupational Asthma J Allergy Clin Immunol 1993 ;93: 12-22.<br />
27. Demeter SL, Cordasco P, Giudoti TL. Permanent respiratory impairment and upper airway<br />
symptoms despite clinical improvment in patients with reactive airways dysfunction syndrome<br />
The Science of the total Environ 2001; 270: 49-55.
28. Lemiere C, Kopfershmit-Kubler MC. Syndrome d’Irritation Bronchique Rev. Fr. Allergol<br />
Immunol Clin 2001;52: 294-300.<br />
29. Conrad E, William L. Reactive airways dysfunction syndrome after exposure to dfinitrogen<br />
tetroxide. Southern Med J 1998; 91 (4): 338-41.<br />
30. Glindmeyer HW, Lefante JJ, Freyder LM, Friedman HW, Jones RN. Realtionship of asthma to<br />
irritant gas exposure in pulp and paper mills. Respir Med 2003; 97 (5): 541-8.<br />
31. Hickmann MA, Nelson ED, Siegel EG, Bernstein JA. Are high doses toxic exposures always<br />
associated with reactive airways dysfunction syndrome Arch Environmental Health 2001;<br />
Sept/Oct 56 (5): 439-42.<br />
32. Lemiere C, Malo JL, Boutet M. Reactive airways dysfunction syndrome due to chlorine:<br />
sequential bronchial biopsies and functional assesment. Eur Respir J1997 10:241-4<br />
33. Meggs WJ. Hypothesis for Iinduction and propagation of chemical sensitivity based on biopsy<br />
studies . Environ Health Perpect 1997 ; Suppl (2): 473-81.<br />
34. Nowak D. Chemosensory Irritation and the Lung Int Arch Occup Environ Health 2002; 75:<br />
326-31.<br />
35. Byssinosis in Cotes JE, Steel J Work Related Lung Disorders 1st edt; London; Blackwell<br />
Scientific Pbl 1987 pp 309-19.<br />
36. Niven R , Pickering CAC, Byssinosis and Related Diseases. In: Mapp C ed. Occupational Lung<br />
Disorders Eur Respir Mon 1999; 11: 286-300.<br />
37. Altın R, Özkurt S, Fişekçi F et al. Prevalence of byssinosis and respiratory symptoms among<br />
cotton mill workers. Respiration 2002; 69 (1): 52-6.<br />
38. Petsonk EL, Olenchock SA, Castellan RM et al. Human ventilatory response to washed and<br />
unwashed cottons from different growing areas .BrJ Ind Med 1986; 43: 182-7.<br />
39. Milton DK, Godleski J, Feldman A, Areaves IA. Toxicity of intratracheally instilled cotton dust,<br />
cellulose and endotoxin. Am rev Respir Dis 1990; 142: 184-92.<br />
40. Cloutrier MM, Guernsey L. Tannin inhibits adenylate cyclase in airway epithelial cells. Lung Cell<br />
Mol Physiol 1995; 12: L-851-L855.<br />
41. Johnson CM, Hanson MN, Rohrbach M. Toxicity to endothelial cells mediated by cotton bract<br />
tannin: potential contribution to the pathogenesis of byssinosis. Am J Pathol 1986; 122:399-<br />
409.<br />
42. World Health Organisation. The GOLD Global Strategy for the Management and Prevention of<br />
COPD 2003.<br />
43. Manino DM, Conigle KMM COPD in the Never Smoker PCCU 2004 ;vol 16:less 23<br />
http://www.chestnet.org<br />
44. Burge PS Occupational Obstructive Pulmonary Disease Occupational Lung Disorders edt<br />
Mapp C Eur Respir Mon 1999; 242-54.<br />
45. Balmes JR Occupational Airways Diseases from Chronic low-level Exposures to Irritants<br />
ClinChest Med 2002 ; 727-36.<br />
46. Başer S, Fişekçi FE, Özkurt S, Zencir M. Respiratory Effects of Chronic Animal Feed Dust<br />
Exposure J Occup Health 2003; 45 (5): 324-30.<br />
47. Hnizdo Sullivan PA, Bag KM, Wagner G .Association Between COPD and employment industry<br />
and occupation in the US population: a study of the data from the third National Health and<br />
Nutrition Examination Survey Am J Epidemiol 2002; 165:738-46.<br />
48. Leigh JP, Romano P, Schenker MB, Kreiss K Costs of occupational COPD and asthma: Chest<br />
2002; 121:264-72.<br />
49. Kuschner WG, Stark P Occupational lung disease Pt 2: Discovering the cause of diffuse<br />
parenchymal lung disase Postgraduate Med 2003 113 (4): 81-8<br />
50. Silicosis in Work Related Lung Disorders edt Cotes JE, Steel J, Leathart GL.1st edt. Blackwell<br />
Sci Publ Oxford 1987 ; 145-164.<br />
51. Castranova V .From coal mine dust to quartz: mechanisms of pulmonary pathogenity. Inhal<br />
Toxicol 2000; 12 (suppl 3): 7-14<br />
52. Fubini B, Hubbard A. Reactive Oxygen Species (ROS) and Reactive Nitrogen Species (RNS)<br />
generation by silica in inflammation and fibrosisç Free Radical Biology and Med 2003; 34 (12):<br />
1507-16 .<br />
53. Parker JE, Petsonk EL Coal Workers’ Lung Diseases and silicosis in Fishmann AP. Fishmann’s<br />
Pulmonary Diseases and Disorders edt Fishman AP 3rd edt New York Mc Graw-Hill<br />
International edt 1998; 901-14.
54. Hnizdo E. Combined effect of silica dust and tobacco smoking on mortality from chronic<br />
obstructive lung disease in gold miners Br J Ind Med 1992; 49: 472-479.<br />
55. Seaton A Occupational Lung Disease in : Crofton and Douglas’s Respiratory Diseases 5th edt.<br />
edt. Seaton A, Seaton D,Leitch AG ; Blacwell Science publ.Oxford; 2001; 1408-1437.<br />
56. Pneumoconiosis of coalworkers and related occupation in Work Related Lung Disorders edt<br />
Cotes JE, Steel J, Leathart GL.1st edt. ; Blackwell Sci Publ Oxford 1987 ; 165-96.<br />
57. Brichet A, Salez F, Lamblin C, Wallaert B. Coal workers’ pneumoconiosis and silicosis Asthma<br />
in Occupational Respiratory Disorders edt Mapp C Eur Respir Mon 1999; 11: 136-56<br />
58. Bégin R Asbestos related diseases in Occupational Lung Disorders Edt Mapp Eur Respir Mon<br />
1999; 11: 158-77.<br />
59. Rom WN Asbestos related lung diseases in Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders edt<br />
Fishman AP 3td edt. Mc Graw-Hill New-York 1998; 102-20.<br />
60. Pleural Effusion due to Miscellaneous Diseases in Pleural Diseases edt Light RW; 4th<br />
edt.Lippincott Williams and Wilkins; Philadelpiha; 2002: 272-72.<br />
61. Winterbauer RH, Nonmalignant Pleural Effusions . in Fishmann’s Pulmonary Diseases and<br />
Disorders edt Fishman AP 3rd edt New York Mc Graw-Hill International edt 1998; 1411-29.<br />
62. Primary Tumors of the Pleura in Pleural Diseases edt Light RW, 4th edt.Lippincott Williams<br />
and Wilkins Philadelpiha 2002: 135-145.<br />
63. Metintaş M, Özdemir N, Hillerdall G. Environmental Asbest Exposure and malignant pleural<br />
mesothelioma. Respir Med 1999;<br />
64. Selçuk ZT, Çöplü L, Emri S et al Malign Pleural Mesothlioma due to environmental mineral<br />
fiber exposure in Turkey: Analysis of 135 cases. Chest 1992; 102:790-6.<br />
65. Şahin AA, Çöplü L, Selçuk ZT et al Malignant pleural mesothelioma caused by environmental<br />
exposure in asbestos or erionite in rural Turkey: CT findings in 84 patients AJR 1993; 161:<br />
535-7.<br />
66. Trentin L, Facco M, Semenzato G. Hypersensitivity pneumonitis in Occupational Lung<br />
Disorders Edt Christina Mapp 1999; Eur Respir Mon 11: 301-19.<br />
67. Spurzem JR, Romberger DJ, Von Essen SG. Agricultural Lung Disease Clin Chest Med 2002;<br />
23:795-810.<br />
68. Schuyler M Hypersensitivity Pneumonitis in Fishmann’s Pulmonary Diseases and Disorders edt<br />
Fishman AP 3rd edt New York Mc Graw-Hill International edt 1998; 1085-98.<br />
69. Venegas AJ, Sansore RH, Padilla RP. Utility of provocation test for diagnosis of chronic pigeon<br />
breeder’s disease.Am J Rerpir Crit Care Med 1998; 158:221-28.<br />
70. Rabinowitz PM,Siegel MD Acute inhalation injury Clin Chest Med 2002; 23: 707-1<br />
Boluet L-P, Bowie D. Acute Occupational Respiratory Diseases in Occupational Lung Disorders Edt<br />
Mapp Eur Respir Mon. 1999; 11: 320-346