TW Shields et al: General Thoracic Surgery, 6th ed, Ch. 59
TW Shields et al: General Thoracic Surgery, 6th ed, Ch. 59
TW Shields et al: General Thoracic Surgery, 6th ed, Ch. 59
- No tags were found...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
AMPİYEMİN CERRAHİ<br />
TEDAVİSİ<br />
Doç. Dr. Akın Eraslan B<strong>al</strong>cı<br />
Fırat Üniv.<br />
Göğüs Cerahi Anabilim D<strong>al</strong>ı
PARAPNÖMONİK AMPİYEM
T<strong>ed</strong>avinin Temel İlkeleri<br />
• Enfeksiyon kontrolü<br />
• Sepsis kontrolü<br />
• Plevra boşluğundan püy boş<strong>al</strong>tma<br />
• Ampiyem boşluğunu ortadan k<strong>al</strong>dırma
• Hasta cerrah tarafından ilk görüldüğünde<br />
genellikle antibiyotik t<strong>ed</strong>avisi <strong>al</strong>tında<br />
–Kültürler çoğunlukla negatif<br />
• Pnömoninin hastane ya da toplum<br />
kaynaklı oluşuna göre antibiyotik
Torasentez<br />
• Lok<strong>al</strong> anestezi<br />
• 18 G iğne<br />
• Yeri: radyografideki opasitenin 2 cm <strong>al</strong>tı<br />
• Torasenteze bağlı pnömotoraksı önlemek<br />
için manotm<strong>et</strong>re tekniği kullanılır<br />
–Plevra sıvı basıncı 0 veya negatifse<br />
pnömotoraks ve şok olabilir
• Manom<strong>et</strong>re tekniği<br />
• Anjiokat<strong>et</strong>ere bağlı<br />
ince bir tüp ile plevra<br />
basıncı saptanır<br />
• İnce tüp manom<strong>et</strong>re<br />
görevi görür<br />
• Sıvı basıncı pozitif ise<br />
sıvı rahatça <strong>al</strong>ınabilir
Torasentezle t<strong>ed</strong>avi şartları<br />
• Benign görünümlü sıvı<br />
• Lokülasyonsuz sıvı<br />
• Alttaki akciğerin ekspansiyon y<strong>et</strong>eneğinin<br />
olması
• Parapnömonik efüzyonda yararlı<br />
• Ampiyemde yinelenen torasentezle başarı<br />
%25-40<br />
• Büyük (>1.5 L) sıvı boş<strong>al</strong>tılması:<br />
– Re-ekspansiyon pulmoner ödemi !!<br />
• Torasentezler sıvıyı loküle h<strong>al</strong>e g<strong>et</strong>irebilir
GÖĞÜS TÜPÜ<br />
• Tek mutlak<br />
endikasyonu:<br />
– Efüzyonda bakteri<br />
bulunması<br />
• Aşikar ampiyemlerde<br />
• pH
Fibrinolitik T<strong>ed</strong>avi<br />
• 12 – 16 F göğüs tüpü<br />
• BT veya USG kılavuzluğu<br />
• Bütün plevra sıvısının aspirasyonu<br />
• -20 cm H 2 O sakşın
• Günlük s<strong>al</strong>in irrigasyonlarla dren açıklığı<br />
• 100 bin U ürokinaz veya 250 bin U<br />
streptokinaz 250 ml s<strong>al</strong>inle karıştırılır ve<br />
75-100 ml verilir ve drenler klemplenir.
• 1-4 saat sonra klempler açılır ve sakşın<br />
uygulanır.<br />
• İşlem günde 3-4 kez tekrarlanır
Açık Drenaj<br />
• Akut dönemde yapılmaz<br />
• Torasentez sıvısında s<strong>ed</strong>iment %75 olursa<br />
yapılır<br />
• Akciğerin tam ekspanse olmadığı<br />
• Toraksta boşluğun sebat <strong>et</strong>tiği
•Göğüs tüpüyle yapılabilir<br />
•Göğüs tüpü atmosfere açılarak kıs<strong>al</strong>tılır<br />
• Hava boşluğu az<strong>al</strong>dıkça tüp geri çekilir<br />
• Granülasyon dokusu traktı doldurur ve<br />
drenaj az<strong>al</strong>ır
•Geniş boşluk ve uzun süre drenaj<br />
bekleniyorsa<br />
– Eloesser modifiye deri flebi
Eloesser Tekniğiyle Açık Drenaj<br />
• 1935’de tanımlanmış ancak uygulaması<br />
artık farklıdır<br />
• 1971’de Symbas tarafından tanımlanan U<br />
tarzında deri flebi k<strong>al</strong>dırma tekniği<br />
Eloesser ile sinonim kullanılmakta
Endikasyon<br />
• Genel durumu kötü<br />
•Yaşlı<br />
• Rekürren – kronik enfeksiyonlu<br />
• Fok<strong>al</strong> posterior ampiyem kavitesi
Orijin<strong>al</strong> Eloesser Flebi. Bu teknikteki temel fikir tek yönlü bir sübap mekanizması<br />
sağlayarak kronik plevra effüzyonunu drene <strong>et</strong>mektir. Klasik açık drenaj<br />
uygulamasından farklıdır (Eloesser LA. An operation for tuberculous empyema.<br />
Surg Gynecol Obst<strong>et</strong> 1935; 60: 1096).
Eloesser Flebinin tabanı ampiyem kavitesinin dibindeki ilk kaburganın<br />
üst sınırına par<strong>al</strong>eldir. Skapulanın <strong>al</strong>t köşesi ve aksiler çizgi arasında yer<br />
<strong>al</strong>ır. Flebin genişliği iki kaburga ve ar<strong>al</strong>arındaki interkost<strong>al</strong> mesafe<br />
kadardır. Y<strong>al</strong>nızca flebin tabanındaki kaburga rezeke <strong>ed</strong>ilir.
Eloesser flebi için Symbas tarafından yapılan modifikasyon. Eloesser<br />
flebinin sübap gibi ç<strong>al</strong>ıştığına burada ise açık drenaj için modifiye <strong>ed</strong>ildiğine<br />
dikkat <strong>ed</strong>iniz: deri flebi, kavitenin <strong>al</strong>tına sütüre <strong>ed</strong>ilmekt<strong>ed</strong>ir. Symbas PN,<br />
Nugent JT, Abott OA. Nontuberculous empyema in adults. Ann Thorac surg<br />
1971: 12:69.
Açık drenaj için H şeklinde de<br />
yapılabilen insizyon<br />
Açık drenaj için hasta<br />
pozisyonu ve insizyon
AÇIK TÜP DRENAJI<br />
• Uzun süre drenajı<br />
sağlamak için<br />
• Akut hast<strong>al</strong>ıkta<br />
yapılmam<strong>al</strong>ı<br />
• Akciğer göğüs<br />
duvarına fikse olm<strong>al</strong>ı<br />
• Tüp deriden 2-3 cm<br />
mesaf<strong>ed</strong>e kesilir<br />
• Kesik uç açık bırakılır
• Tüp her hafta birkaç cm geri çekilir<br />
• Granülasyon dokusu tüp yerini doldurur<br />
• Drenaj az<strong>al</strong>ır
Endikasyonlar<br />
• Postpnömonektomi ampiyemi<br />
–Boşluğun uzun süre drenaj gereksinimi<br />
• Operasyon riski yüksek hast<strong>al</strong>arda<br />
rekürren fok<strong>al</strong> ampiyem<br />
• Tüp torakostomisi ve VATS’ın başarısız<br />
olduğu fok<strong>al</strong> ampiyem<br />
– Örn: büyük posterior ampiyem
VATS<br />
•Göğüs tüpü + fibrinolitiğe göre daha<br />
<strong>et</strong>kindir<br />
• Tek akciğer ventilasyonu şarttır
Torakotomi<br />
• Dekortikasyon ampiyem t<strong>ed</strong>avisinde <strong>et</strong>kin<br />
bir değer taşır
Ampiyemektomi<br />
• Pary<strong>et</strong><strong>al</strong> plevranın ekstraplevr<strong>al</strong><br />
diseksiyonu<br />
• Ampiyem kesesinin akciğerden<br />
diseksiyonu
KRONİK AMPİYEM<br />
• Fibrozis var, bunun yanında:<br />
• Plevr<strong>al</strong> boşlukta enfeksiyon devam <strong>ed</strong>iyor<br />
• Genellikle bronkoplevr<strong>al</strong> fistül var
•Geçmişte tercih <strong>ed</strong>ilen t<strong>ed</strong>avi:<br />
– Torakoplasti<br />
• Kavite üzerindeki kost<strong>al</strong>ar çıkarılır<br />
• Pary<strong>et</strong><strong>al</strong> plevra rezeke <strong>ed</strong>ilir<br />
• Kas bantları kaviteye düşürülür<br />
• Günümüzde:<br />
– Kavite içine kas translokasyonu<br />
– Nadiren kosta rezeksiyonu
Çocuk Ampiyemleri<br />
• Torakotomi<br />
• Minitorakotomi<br />
• Erken dekortikasyon
• Enzimatik debridman önerilmez<br />
•Açık drenaj önerilmez
CERRAHİ SONRASI<br />
AMPİYEM
Rezeksiyon Dışı Cerrahi<br />
• Özefagus cerrahisi sonrası plevraya kaçak<br />
• Subdiafragmatik cerrahi<br />
– D<strong>al</strong>ak<br />
–Mide<br />
– Pankreas<br />
• Bül – bleb rüptürü<br />
• Akciğer apsesi
Boarhaave Sendromu*<br />
• Alkol ve narkotik<br />
kullanan hasta<br />
• Özefagus rüptürü<br />
• Bilater<strong>al</strong> ampiyem<br />
• Etken: pnömokok<br />
*Hasta M. K, protokol no: 479527, Fırat Univ Göğüs Cerrahi Arşivi
• İki torakotomi<br />
– Dekortikasyon<br />
– Özefagus onarımı<br />
• Özefagus stenti<br />
*Hasta M. K, protokol no: 479527, Fırat Univ Göğüs Cerrahi Arşivi
Alt lobektomiden sonra<br />
• Genellikle basit drenaj
Üst lobektomiden sonra<br />
• Drenajdan daha fazlası gerekir
Hasta A.H. Sağ üst lob kitlesi. Lobektomi sonrası ampiyem.<br />
FU Göğüs Cerrahi Arşivi
Lobektomi sonrası ampiyem*<br />
*T.W. <strong>Shields</strong> <strong>et</strong> <strong>al</strong>: Gener<strong>al</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Surgery</strong>, <strong>6th</strong> <strong>ed</strong>, <strong>Ch</strong>. <strong>59</strong>
Alt lobektomiden sonra<br />
rezidüel ampiyem boşluğu<br />
Boşluğun latissimus dorsi ve<br />
serratus anterior kaslarıyla<br />
kapatılması<br />
T.W. <strong>Shields</strong> <strong>et</strong> <strong>al</strong>: Gener<strong>al</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Surgery</strong>, <strong>6th</strong> <strong>ed</strong>, <strong>Ch</strong>. <strong>59</strong>
Pnömonektomiden sonra<br />
Özellikler<br />
• Ampiyem boşluğu<br />
büyüktür<br />
• Ampiyem persistandır<br />
Alternatifler<br />
• Sterilizasyon<br />
• K<strong>al</strong>ıcı drenaj<br />
• Torakoplasti<br />
• Kas flebi transplant.
Cerrahi sonrası ampiyemde t<strong>ed</strong>avi<br />
<strong>al</strong>goritması*<br />
*T.W. <strong>Shields</strong> <strong>et</strong> <strong>al</strong>: Gener<strong>al</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Surgery</strong>, <strong>6th</strong> <strong>ed</strong>, <strong>Ch</strong>. <strong>59</strong>
Pnömonektomi sonrası ampiyem*<br />
*T.W. <strong>Shields</strong> <strong>et</strong> <strong>al</strong>: Gener<strong>al</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Surgery</strong>, <strong>6th</strong> <strong>ed</strong>, <strong>Ch</strong>. <strong>59</strong>
Postpnömonektomi ampiyem boşluğunu doldurmak için kullanılan kas<br />
flepleri. Ann Thorac Surg 1984; 38:227.
Postpnömonektomi ampiyem boşluğunu kapatmak için diafragmada<br />
yapılan anterior bir açıklık vasıtasıyla omentumun bronş güdüğü üzerine<br />
çekilmesi. Ann Thorac Surg 1984, 38:227.
Bütün plevra boşluğu kas flepleriyle doldurulabilir. Ann<br />
Thorac Surg 1984; 38:227
Toraks kaslarının içeri <strong>al</strong>ınması için kosta rezeksiyonu<br />
yerleri. Ann Thorac Surg 1984; 38:227
DEKORTİKASYON
Dekortikasyon n<strong>ed</strong>ir<br />
• Bir soyma işlemi<br />
• Kavite eksplorasyonu<br />
• Tam akciğer mobilizasyonu<br />
• Fibröz kabuk çıkarma<br />
• Plevr<strong>al</strong> boşluk drenajı
Endikasyonlar<br />
•Diğer t<strong>ed</strong>aviler y<strong>et</strong>ersizse<br />
• Antitüberküloz t<strong>ed</strong>aviden sonra plevra<br />
hast<strong>al</strong>ığı devam <strong>ed</strong>erse<br />
• Semptomlu ekstraparankim<strong>al</strong> restriksiyon
• %50’den fazla kompresyon<br />
• Kollabe apeks<br />
• PA filmlerde ¼ opasifikasyon<br />
• Later<strong>al</strong> grafilerde anlamlı opasifikasyon
Hasta: M.Ç. Protokol no: 349909, Fırat Üniversitesi Göğüs Cerrahi Arşivi
Hasta: M.Ç. Protokol no: 349909, Fırat Üniversitesi Göğüs Cerrahi Arşivi
Aynı hasta. Dekortikasyon sonrası<br />
(349909)
Dekortikasyon kontrendikasyonları<br />
• Ana bronş obstrüksiyonu<br />
• Kontrolsüz sepsis<br />
• Kontr<strong>al</strong>ater<strong>al</strong> hast<strong>al</strong>ık<br />
• Kronik debilite<br />
•Kısıtlayıcı organ disfonksiyonu
Operasyon<br />
• Preoperatif bronkoskopi yapılm<strong>al</strong>ıdır<br />
– Endobronşiy<strong>al</strong> lezyonların ekartasyonu<br />
• Akciğer ekspansiyonunu engellerler<br />
• Çift lümenli tüp veya selektif ventilasyon<br />
– Dekortikasyonu kolaylaştırabilir<br />
• Later<strong>al</strong> dekübitus pozisyonu<br />
• Posterolater<strong>al</strong> torakotomi
Later<strong>al</strong> dekübitüs pozisyonu<br />
Posterolater<strong>al</strong> torakotomi<br />
6.-7. interkost<strong>al</strong> ar<strong>al</strong>ık
• 6.-7. interkost<strong>al</strong> ar<strong>al</strong>ık<br />
– Alt lob ve diafragma daha iyi görülür<br />
• Pariy<strong>et</strong><strong>al</strong> plevranın künt diseksiyonu
Plöroliz<br />
(Akciğerin diafragma, göğüs duvarı ve m<strong>ed</strong>iyastenden<br />
mobilizasyonu)<br />
Viser<strong>al</strong> plevra periferik kısmından divize <strong>ed</strong>ilir. Akciğer tam<br />
mobilize h<strong>al</strong>e g<strong>et</strong>irilir. Bütün adhezyonlar divize <strong>ed</strong>ilerek<br />
akciğer enflasyon ve dekortikasyon için hazır h<strong>al</strong>e g<strong>et</strong>irilir.
T.W. <strong>Shields</strong> <strong>et</strong> <strong>al</strong>: Gener<strong>al</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Surgery</strong>, <strong>6th</strong> <strong>ed</strong>, <strong>Ch</strong>. 61
Endotorasik fasya ve pariy<strong>et</strong><strong>al</strong> plevra arasında pariy<strong>et</strong><strong>al</strong><br />
peel’in künt diseksiyonu. T.W. <strong>Shields</strong> <strong>et</strong> <strong>al</strong>: Gener<strong>al</strong> <strong>Thoracic</strong><br />
<strong>Surgery</strong>, <strong>6th</strong> <strong>ed</strong>, <strong>Ch</strong>. 61
•K<strong>al</strong>ınlaşmış pariy<strong>et</strong><strong>al</strong> peel insize <strong>ed</strong>ilir ve<br />
plevra kavitesine girilir
K<strong>al</strong>ınlaşmış pariy<strong>et</strong><strong>al</strong> plevra insize <strong>ed</strong>ilir ve plevra<br />
kavitesindeki sıvı ve debris boş<strong>al</strong>tılır. T.W. <strong>Shields</strong> <strong>et</strong> <strong>al</strong>:<br />
Gener<strong>al</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Surgery</strong>, <strong>6th</strong> <strong>ed</strong>, <strong>Ch</strong>. 61
Pariy<strong>et</strong><strong>al</strong> dekortikasyondan farklı olarak viser<strong>al</strong> dekortikasyon<br />
viser<strong>al</strong> plevra ve fibroz peel arasında yapılır. T.W. <strong>Shields</strong> <strong>et</strong> <strong>al</strong>:<br />
Gener<strong>al</strong> <strong>Thoracic</strong> <strong>Surgery</strong>, <strong>6th</strong> <strong>ed</strong>, <strong>Ch</strong>. 61
Dekortikasyonda Başarısızlık<br />
• Alttaki parankim hast<strong>al</strong>ığı<br />
• Tüberküloz<br />
• Re-ekspansiyonu kısıtlayan diğer<br />
parankim hast<strong>al</strong>ıkları<br />
• Akciğer kollapsının uzun süreli oluşu<br />
• Peel’in çıkarılmasının zor olması<br />
• Hava kaçakları
• Akciğer re-ekspansiyonunun kötü olması<br />
• Y<strong>et</strong>ersiz postoperatif boşluk drenajı<br />
• Yandaş pulmoner rezeksiyon<br />
• Frenik sinir travması<br />
• Diafragma ve göğüs duvarı üzerindeki<br />
pary<strong>et</strong><strong>al</strong> plevranın çıkarılmaması<br />
• Postoperatif komplikasyonlar
TORAKOPLASTİ
Endikasyonlar<br />
• Septik plevr<strong>al</strong> boşluk + ekspansiyon<br />
yapamayan akciğer<br />
• Postpnömonektomi ampiyemi<br />
• Kaviter pulmoner tüberküloz kompresyonu<br />
• Rezeksiyon sonrası geride k<strong>al</strong>an akciğerin<br />
y<strong>et</strong>ersiz ekspansiyonu
Torakoplasti insizyonu
Alexander<br />
• Tüberküloz için<br />
• 2-3 hafta arayla 3 evr<strong>ed</strong>e<br />
• B<strong>al</strong>gam pozitif pulmoner tüberkülozda<br />
• Apeksteki büyük kaviteler ve paravertebr<strong>al</strong><br />
oluk m<strong>ed</strong>iy<strong>al</strong>indeki kavitelerde uygun değil<br />
• Üst lob apik<strong>al</strong> ve posterior ve <strong>al</strong>t lob<br />
süperior segment için uygun<br />
• Kavite çapı>5 cm ise TPL ile kapatılamaz
• Şu durumlarda tek evr<strong>ed</strong>e yapılır<br />
– Postpnömonektomi ampiyemi<br />
– Lobektomi sonrası bronkoplevr<strong>al</strong> fistül<br />
– Tam olmayan akciğer reekspansiyonu
• Serratus kaburg<strong>al</strong>ardan ayrılır
• Periost insize <strong>ed</strong>ilerek kaburg<strong>al</strong>ar aşağıdan<br />
yukarıya doğru çıkarılır
• Birinci ve ikinci kaburg<strong>al</strong>ar arasındaki interkost<strong>al</strong><br />
bant mobilize <strong>ed</strong>ilir ve divize <strong>ed</strong>ilir
• 5. ve 6. kaburga rezeksiyon daha kısa segment<br />
<strong>al</strong>ınarak yapılır
TAILORING TORAKOPLASTI<br />
• Rezeksiyondan önce veya onunla birlikte<br />
yapılan torakoplasti<br />
• Tüberküloz için yapılan lobektomi<br />
olgularında geride k<strong>al</strong>an akciğerin tam<br />
ekspanse olamayacağına inanılıyorsa
Grow-Kergin<br />
• K<strong>al</strong>ınlaşmış pariy<strong>et</strong><strong>al</strong><br />
plevra rezeke <strong>ed</strong>ilir<br />
• İnterkost<strong>al</strong> kaslar ve<br />
nörovaskülatür<br />
korunur ve bunlar<br />
ampiyem boşluğuna<br />
düşer
Andrews<br />
• Kosta rezeksiyonu<br />
• Pary<strong>et</strong><strong>al</strong> plevra flebi<br />
mobilizasyonu<br />
• Flebin yumuşatılarak<br />
m<strong>ed</strong>iyasten<br />
plevrasına sütüre<br />
<strong>et</strong>mek
Plombaj Torakoplasti<br />
• Kavite üzerindeki<br />
kost<strong>al</strong>ar periostundan<br />
soyulur<br />
• Yumuşak dokular<br />
deprese <strong>ed</strong>ilir<br />
• Kuş kafesi içine<br />
plombe yerleştirilir<br />
– Oil, parafin, ping-pong<br />
topu vb.
• Sawamura<br />
– Ekstraperiost<strong>al</strong> boşluk yaratma<br />
• Sch<strong>ed</strong>e<br />
– Bütün ampiyem boşluğunun radik<strong>al</strong> olarak<br />
destekten yoksun h<strong>al</strong>e g<strong>et</strong>irilmesi
Change language