akut bronşiyolitte tedavi - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

DERLEME Hacettepe T›p Dergisi 2005; 36:38-42
Akut bronfliyolitte tedavi
Ebru Yalç›n 1 , U¤ur Özçelik 2
1 Uzman Dr., Hacettepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim Dalı,
Çocuk Göğüs Hastalıkları Ünitesi,
Ankara
2 Prof. Dr., Hacettepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim Dalı,
Çocuk Göğüs Hastalıkları Ünitesi,
Ankara
Akut bronşiyolit (AB), iki yaşından küçük çocuklarda sıklıkla viral ajanların neden
olduğu, “wheezing”, hızlı solunum ve retraksiyonlar ile karakterize, bronşiyollerin
inflamasyonu ile oluşan bir hastalıktır [1]. En sık etken respiratuar sinsityal
virüs (RSV)’tür, geç sonbahar ve kış aylarında epidemiler yapar. AB tanısı klinik
olarak konulur ve klinik özelliklerine göre sınıflandırılır, bu sınıflandırma bebeğin
izlemi ve tedavi yaklaşımı için gereklidir (Tablo 1). AB kendini sınırlayan benign bir
hastalıktır, çoğunlukla özel bir tedavi gerektirmeden hafif şiddette geçirilir ancak
bazen, özellikle altta yatan kardiyopulmoner hastalığı olan bebeklerde ağır ve
ölümcül seyredebilir, AB’li hastaların hastaneye sevk ve yatış kriterleri Tablo 2’de
verilmiştir [1-3]. Semptomlar iki-üç günde pik yapar, 7-10 gün içerisinde giderek
azalır, ancak öksürük iki-üç hafta siliyaların rejenerasyon zamanına kadar sürebilir.
Tedavide amaç hidrasyonun ve oksijenizasyonun sağlanması, komplikasyonlar açısından
bebeğin izlenmesidir [1,3]. Tedavisinde antibiyotiklerin yeri yoktur, göğüs
fizyoterapisi, buhar tedavisi, öksürük kesici ve mukolitik ilaçlar önerilmez [1-3].
AKUT BRONfi‹YOL‹TTE OKS‹JEN TEDAV‹S‹
Hastalığın ağırlığının belirlenmesinde ve izleminde oksijen satürasyonunun izlenmesi
gerekmektedir. Monitörizasyon pulse oksimetre ile yapılabilir. Oksijen
satürasyonunun %93’ün üzerinde tutulması önerilmektedir, böylece doku hipoksisi,
kalp yetmezliği ve solunum sıkıntısının artması önlenmiş olur. Bu amaçla
nemlendirilmiş oksijen nazal kanülle (maksimum akım hızı 2 L/dakika) ya da maske
ile (minimum akım hızı 4 L/dakika) verilebilir. Beslenmesi de iyi olan bir bebekte
oksijen satürasyonunun oda havasında %93 ve üzerinde seyretmesi taburculuk
için yeterlidir [1,2].
Tablo 1. Akut bronşiyolitte sınıflandırma
Hafif Orta Ağır
Beslenme İyi İştahsız Beslenemez
Apne Yok Yok Var
Solunum sayısı/dakika < 50 50-70 > 70
Nabız/dakika < 140 140-160 > 160
Retraksiyonlar Hafif Orta Ağır
SaO 2
> %93 %86-92 < %85
Siyanoz Yok Olabilir Var
SaO 2
> %93 - 0.21-0.4 > 0.4
için gerekli FiO 2
FiO 2
: İnspire edilen havadaki oksijen yüzdesi.
38 H ACETTEPE T IP D ERG‹S‹

Akut bronfliyolitte tedavi
Tablo 2. Akut bronşiyolitte hastaneye sevk ve yatış kriterleri
• Üç aydan küçük bebekler
• Gestasyonel yaşı 34 haftadan küçük bebekler
• Altta yatan kardiyopulmoner hastalık/immünyetmezlik olan bebekler
• Orta ve ağır akut bronşiyolitler
• Akciğer grafisinde atelektazi/konsolidasyon varlığı
• Hiperkarbi
• Yirmidört saat içerisinde acile tekrar başvuranlar
AKUT BRONfi‹YOL‹TTE BESLENME ve SIVI
TEDAV‹S‹
Bebekler tolere edebildiği sürece beslenmeye devam
edilir. Özellikle anne sütünün devamı çok önemlidir,
ancak orta ve ağır bronşiyolitli hastalarda beslenmeyle
solunum sıkıntısının artması ve aspirasyon riski nedeniyle
intravenöz (IV) sıvı tercih edilmelidir. Bu bebekler
kalp yetmezliği, dehidratasyon ve uygunsuz antidiüretik
hormon sendromu açısından takip edilmelidir [2,3].
AKUT BRONfi‹YOL‹TTE BRONKOD‹LATÖR TEDAV‹
AB’de semptomlar astıma benzediği için tedavide ilk
kullanılan ajan bronkodilatörler olmuştur, ancak yapılan
randomize kontrollü çalışmalardan oluşan metaanalizde;
hafif ve orta ağırlıktaki bronşiyolitlilerde klinik
skoru düzeltmede kısa süreli orta derecede etkili olduğu,
fakat oksijen satürasyonunu düzeltme, hastaneye
yatışı engellemede ve hastaneden çıkmayı kolaylaştırmada
iyileştirici etkisinin olmadığı gösterilmiştir [4,5].
Çünkü mukozal ödem, sekresyonların artışı, intraluminal
inflamatuvar hücreler ve bronkospazm gibi faktörlerin
tümünün AB’de bronş obstrüksiyonuna neden olduğu
bilinmektedir [4]. Bronkodilatör tedavinin bazen hipoksiyi
ve solunum sıkıntısını arttırıcı etkisi de olduğu
bilindiğinden, AB tablosunu ilk akut astım atağından
ayırt etmek için tek doz denenebilir, fayda görmüyorsa
tekrarlanmamalıdır [1,6]. İpratropium bromidin de
AB’de iyileştirici etkisinin olmadığı bilinmektedir [7].
AKUT BRONfi‹YOL‹TTE ‹NHALE EP‹NEFR‹N
TEDAV‹S‹
Epinefrin hem alfa adrenerjik etkisiyle bronşiyol duvarında
vazokonstrüksiyon yaparak ödem ve mukus
oluşumunu azaltır hem de β 2 -agonist etkisiyle bronkodilatör
etki sağlar. Bu çift etkisinden dolayı AB tedavisinde
inhale olarak denenmeye başlanmış, ilk çalışmalarda
etkisi olumlu bulunurken, Wainwright ve arkadaşlarının
yapmış olduğu çok merkezli, randomize,
çift-kör, plasebo kontrollü çalışmada çoğu RSV bronşiyoliti
olan 194 ilk ataktaki hastaya inhale verildiğinde;
epinefrinin oksijen ihtiyacı, tedavi sonrası klinik skor,
Cilt 36 • Say› 1 • 2005
hastanede yatış süresi ve taburculuğa kadar geçen süre
üzerinde iyileştirici etkisinin olmadığı gösterilmiştir
[8-10]. Bu çalışmayla nebülize epinefrinin orta-ağır
bronşiyolit tedavisinde faydalı olmadığı gösterilmiştir.
Mull ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada ise
bir yaşından küçük 66 orta ağırlıkta hasta alınmış; 34
hastaya inhale rasemik epinefrin, 32 hastaya inhale albuterol
uygulanmış, sonuçta epinefrin grubunun acil
poliklinikten daha çabuk taburcu olmasına rağmen klinik
skor, oksijenizasyon, hastaneye yatış ihtiyacı, relaps
oranı açısından iki grup arasında fark saptanmamış ve
epinefrin albuterol tedavisinden daha etkili bulunmamıştır
[11].
AKUT BRONfi‹YOL‹TTE KORT‹KOSTERO‹D
TEDAV‹S‹
AB’de bronşiyal inflamasyonun semptomlara yol açtığı
bilindiğinden kortikosteroid tedavisi de denenmiştir.
RSV bronşiyolitli 150 infantta 1 mg/gün nebülize budesonid
ile yapılan plasebo kontrollü bir çalışmada kısa
ve uzun süreli iyileştirici etkisinin olmadığı gösterilirken,
ağır RSV bronşiyolitli hastalarda oral prednizolonla
yapılan plasebo kontrollü bir çalışmada akut ve uzun
dönemli sonuçlar üzerine iyileştirici etkisinin bulunmadığı
da gösterilmiştir [12,13]. Garrison ve arkadaşları tarafından
2000 yılında yapılan, altı randomize kontrollü
çalışmadan oluşan bir meta-analizde; sistemik ve inhale
kortikosteroidlerin hospitalize edilen AB’li infantların
tedavisinde iyileştirici etkisi olmadığı gösterilmiştir [14].
Ancak bazı otörler, AB tablosu akut astım atağından
ayırt edilemiyorsa sistemik steroidin 1 mg/kg/gün, tek
doz, üç gün verilebileceğini önermektedir [15].
AKUT BRONfi‹YOL‹TTE R‹BAV‹R‹N TEDAV‹S‹
Ribavirin (1-β-D-ribafuranosil-l, 2, 4-triazol-3-karboksamid)
RSV’ye karşı geliştirilen virostatik bir antiviral
ajandır. Viral mRNA ekspresyonunu bozarak viral
protein sentezini inhibe eder [2]. İnhalasyonla kullanılır
ve bronşiyollere ulaşabilmesi için 1 µm çaplı partiküllere
ayrılması gerektiğinden kullanımı için özel nebülizatöre
(SPAG) ihtiyaç vardır. Tedavi 6 g/gün, üçyedi
gün boyunca günde 12-18 saat yapılır, çevredeki
hamile sağlık personeli için teratojeniktir [2]. Uygulama
problemleri ve çok pahalı oluşu nedeniyle kullanımı kısıtlanmıştır
[16]. Yapılan randomize kontrollü çalışmalarda
RSV bronşiyolitli entübe infantlarda ventilatörde
kalış süresini kısalttığı, ancak mortalite üzerine etkisi olmadığı
gösterilmiştir, ancak bu çalışmalarda kontrol
grubuna serum fizyolojik inhale ettirildiğinden tedavi
grubunun gerçekten ribavirinden mi fayda gördüğü kesinlik
kazanmamıştır [17-20]. “Cochrane Library”de,
2003 yılında yer alan bir meta-analizde ribavirinin RSV
bronşiyolitinde kullanılmasını destekleyecek düzeyde
39

Yalç›n ve Özçelik
kanıt yoktur denmektedir [21]. “American Academy of
Paediatrics” ribavirinin mortalite riski yüksek vakalarda
denenebileceği görüşündedir (Tablo 3) [2,5].
AKUT BRONfi‹YOL‹TTE ANT‹B‹YOT‹K TEDAV‹S‹
Antibiyotikler antiviral etkisi olmadığı bilinmesine
rağmen sık reçetelenen ilaçlardır. Etkenin virüsler olduğu
bilinen AB’de tedavi edici etkisi yoktur [22]. AB’de
antibiyotik tedavisi toksik tabloda bir hastada, yüksek
ateş, akciğer grafisinde konsolidasyon, lökositoz ve periferik
yaymada sola kayma gibi bakteriyel infeksiyonu
kuvvetle düşündüren bulgular varsa tüm kültürler alındıktan
sonra başlanabilir [2].
Tablo 3. Akut bronşiyolitte ribavirin kullanma endikasyonları
• Konjenital kalp hastalığı
• Bronkopulmoner displazi, kistik fibrozis gibi altta yatan kronik
akciğer hastalığı
• İmmünyetmezlik
• Ağır dereceli akut bronşiyolit (ventilatörde ya da değil)
• Altta yatan nörolojik/metabolik hastalığı olup, altı haftadan küçük
yaşta olup hastaneye yatırılmış bebeklerde
AKUT BRONfi‹YOL‹TTE YEN‹ TEDAV‹LER
Yapılan küçük çaplı çalışmalarla bronkodilatör ve
immünmodülatör olan nitrik oksitin, solunum yolu epitelinin
rejenerasyonunu hızlandıran vitamin A’nın, immünmodülatör
etkili IFN-α’nın, IV immünglobulinin
ve rekombinant human DNAse’ın AB tedavisinde etkili
olmadığı gösterilmiştir [3-24]. Helyum ve oksijen gazlarının
karışımıyla elde edilen inhale Heliox tedavisi ile
yapılan randomize kontrollü çalışmalarda entübe olmayan
ağır bronşiyolitlerde bu karışımın yoğun bakımda
yatış süresini kısalttığı, klinik skorda düzelmeye yol açtığı
gösterilmiştir [25]. Çünkü Heliox AB’de direnci artmış
hava yolları içindeki türbülan hava akımını düzenleyerek
solunum iş gücünü düzeltmektedir. AB’li hastalarda
akut solunum sıkıntısı sendromu olmasa bile sürfaktan
miktarının ve fonksiyonunun azaldığı gösterilmiştir,
RSV için opsonizasyon görevi de gören sürfaktanın
replasmanı ventilatördeki AB’li hastalarda ventilatörde
ve yoğun bakımda kalış süresini kısaltmıştır [20].
Heliox ve sürfaktan tedavileri ümit vericidir, ancak AB
tedavisinde rutin kullanılabilmeleri için daha geniş ve
iyi düzenlenmiş çalışmalara ihtiyaç vardır [3,20].
Davison ve arkadaşlarının yapmış olduğu meta-analizde
ventilatöre ihtiyaç gösteren AB’li hastalarda kullanılan
tedavi yaklaşımlarının etkinliği gözden geçirilmiştir.
Onaltı randomize kontrollü çalışmanın incelendiği
bu meta-analizde sürfaktan tedavisinin mekanik
ventilatörde kalış ve yoğun bakımda kalış süresini anlamlı
derecede kısalttığı, ribavirin tedavisinin de mekanik
ventilatörde kalış süresini kısalttığı bulunmuş, sürfaktan
tedavisinin ümit verici, ribavirin tedavisinin de
faydalı olabileceği yorumu yapılmıştır [20].
AKUT BRONfi‹YOL‹TTE KL‹N‹K
SINIFLANDIRMAYA GÖRE TEDAV‹ PLANI
Hafif dereceli akut bronşiyolitte tedavi
Aileye solunum sıkıntısı semptomları anlatılıp, beslenme
önerileriyle yakın dönemde kontrole çağırılmak
üzere hasta eve gönderilir. Aileye sık el yıkanmasının ve
bebeğin ayrı tutulmasının söylenmesi diğer bireylere
bulaşı önleyecektir. Antibiyotik, antihistaminik, oral
dekonjestanlar ve nazal vazokonstrüktörlerin de tedavide
etkisi yoktur [1,3,16,26].
Orta dereceli akut bronşiyolitte tedavi
Hastaneye sevk edilir, yatış gerekebilir (Tablo 2). Oksijen
desteği, monitörizasyon, oral alamayacak hastalara
IV sıvı başlanır. Hasta komplikasyonlar açısından izlenir,
inhale salbutamol ve/veya sistemik steroid denenebilir,
fayda görmüyorsa devam ettirilmemelidir
[1,3,26].
Ağır dereceli akut bronşiyolitte tedavi
Hasta YBÜ’ye yatırılır. Kan gazı izlemi ve kardiyopulmoner
monitörizasyon gereklidir. Tedavi edici ajanlardan
inhale salbutamol, sistemik prednizolon denenebilir.
Ribavirin ve Heliox ülkemizde olmayan, ancak yapılan
çalışmalarda ağır AB’li ventilatördeki vakalarda klinik
faydasının gösterildiği ajanlardır. Ağır AB’li ventilatöre
bağlanan ve diğer tedavilerden fayda görmeyen
hastalara sürfaktan da denenebilir [20,21,26]. Ventilatöre
bağlanması gereken hastalarda ekspiryum için yeterli
zaman bırakılmalıdır, barotravmayı önlemek için pH
7.25’in üzerinde tutulacak şekilde PaCO 2 ’nin yüksek
kalmasına “permissive hypercapnia” izin verilebilir [2].
AB çoğu hastada hafif geçirilen, kendi kendini sınırlayan
bir hastalıktır. Hastalığı daha ağır geçirenlerde
oksijen, sıvı desteği, komplikasyonların izlem ve
tedavisi yeterli olmaktadır [2,5]. Bugün için elimizdeki
kanıtlarla bronkodilatör, kortikosteroid ve inhale
epinefrinin tedavide iyileştirici etkisinin olmadığı bilinmektedir.
Ancak çalışmaların sayısı ve kalitesi arttıkça
AB’de tedavi yaklaşımları da değişecektir. Hekimlerin
tedavi seçeneklerine hasta bazında karar vermeleri,
ayırıcı tanı yapmaları ve bu ajanları kullandıklarında
iyileştirici etki görmedilerse ısrarcı olmamaları
önerilir [26]. AB’de önerilen tedavi şeması Şekil 1’de
verilmiştir [1-3,20,26,27].
40
H ACETTEPE T IP D ERG‹S‹

Akut bronfliyolitte tedavi
Hafif dereceli hastalık
Orta dereceli hastalık
Ağır hastalık
Evde tedavi
• Solunum sıkıntısı bulguları
anlatılır
• Beslenme önerileri
• Kontrole çağırılır
Hastaneye sevk
• Oksijen satürasyonu > %93 olacak şekilde nazal O 2
verilir
• IV sıvı
• Salbutamol inhale*
• Prednizolon (1-2 mg/kg/gün, iki-üç gün) PO
Düzelme
Yanıt var
Tedaviye devam et
Hastaneye yatır (YBÜ)
• Kan gazı izlemi
• Solunum desteği-IV sıvı
• Nebülize salbutamol*
• Prednizolon PO
• Sürfaktan
•Ribavirin
• Heliox
Solunum yetmezliği
Ventilatör tedavisi**
* Bir kez verilen nebülizatörle inhale salbutamol tedavisine (0.15 mg/kg/doz) yanıt yoksa tedaviye devam edilmez. Yanıt varsa ihtiyaç olduğu sürece
belli aralıklarla tekrarlanabilir.
** Mekanik ventilasyon gerektiren durumlar;
Parametreler
Solunumsal
PaCO 2
PaO 2
(maksimum konsantrasyonda
oksijen verilirken)
Bulgular
Apne, solunum eforunun yetersiz kalması, artmış solunum eforuna ikincil tükenmeye gidiş
Yenidoğan: > 60-65 mmHg
Çocuk: > 55-60 mmHg
Hızlı yükselme (> 5 mmHg/saat)
Yenidoğan: < 40-50 mmHg
Çocuk: < 50-60 mmHg
Şekil 1. Akut bronşiyolit tedavi şeması (27 no’lu kaynaktan modifiye edilmiştir).
Cilt 36 • Say› 1 • 2005
41

Yalç›n ve Özçelik
Kaynaklar
1. Fitzgerald DA, Kilham HA. Bronchiolitis: assessment and
evidence-based medicine. MJA 2004; 180:399-404.
2. Hodge D, Chetcuti PAJ. RSV: management of the acute episode.
Paed Respir Rev 2002; 1:215-20.
3. Steiner RWP. Treating acute bronchiolitis associated with
RSV. Am Fam Physician 2004; 69:325-30.
4. Kellner JD, Ohlsson A, Gadomski AM, et al. Efficacy of
bronchodilator therapy in bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc
Med 1996; 150:1166-72.
5. King VJ, Viswanathan M, Bordley C, et al. Pharmacologic
treatment of bronchiolitis in infants and children. Arch Pediatr
Adolesc Med 2004; 158:127-37.
6. Ho L, Collis G, Landau LI. Effect of salbutamol on oxygen
saturation in bronchiolitis. Arch Dis Child 1991; 66:1061-4.
7. Henry RL, Milner AD, Stokes GM. Ineffectiveness of ipratropium
bromide in acute bronchiolitis. Arch Dis Child
1983; 58:925-6.
8. Kirstiansson S, Lodrup CKC, Wennergren G, et al. Nebulised
racemic adrenaline in the treatment of acute bronchiolitis
in infants and toddlers. Arch Dis Child 1993; 69:650-4.
9. Menon K, Sutcliffe T, Klassen TP. A randomised trial comparing
the efficacy of epinephrine with salbutamol in the treatment
of acute bronchiolitis. J Pediatr 1996; 126:1004-7.
10. Wainwright C, Altamirano L, Cheney M, et al. A multicenter,
randomized, double-blind, controlled trial of nebulized
epinephrine in infants with acute bronchiolitis. N Engl J
Med 2003; 349:27-35.
11. Mull CC, Scarfone RJ, Ferri LR, et al. A randomized trial of
nebulized epinephrine vs. albuterol in the ED treatment of
bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158:113-8.
12. Cade A, Brownlee KG, Conway SP, et al. Randomised placebo
controlled trial of nebulised corticosteroids in acute RSV
bronchiolitis. Arch Dis Child 2000; 8:126-30.
13. Bulow SM, Nir M, Levin E, et al. Prednisolone treatment of
RSV infection: a randomized controlled trial of 147 infants.
Pediatrics 1999; 104:E77.
14. Garrison MM, Christiakis DA, Harvey E, et al. Systemic corticosteroids
in infant bronchiolitis: a meta-analysis. Pediatrics
2000; 105:E44.
15. Covar RA, Spahn JD. Treating the wheezing infant. Pediatr
Clin North Am 2003; 50:631-54.
16. Black CP. Systematic review of the biology and medical management
of RSV infection. Respir Care 2003; 48:209-33.
17. Law BJ, Wang EE, Mac Donald N, et al. Does ribavirin impact
on the hospital course of children with RSV infection
An analysis using the pediatric investigators collaborative
network on infections in Canada RSV database. Pediatrics
1997; 99:E7.
18. Hall CB, McBride JT, Gala CL, et al. Ribavirin treatment of
RSV infection in infants with cardiopulmonary disease.
JAMA 1985; 253:3047-51.
19. Guerguerian AM, Gauthier M, Lebel MH, et al. Ribavirin in
ventilated RSV bronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med
1999; 160:829-34.
20. Davison C, Ventre KM, Luchetti M, et al. Efficacy of interventions
for bronchiolitis in critically ill infants: a systematic
review and meta-analysis. Pediatr Crit Care Med 2004;
5:482-9.
21. Randolph AG, Wang EEL. Ribavirin for RSV infection of the
lower respiratory tract. In: The Cochrane Library, Issue 4,
2003. Chichester, UK: John Wiley and Sons Ltd.
22. Friis B, Andersen P, Brenoe E, et al. Antibiotic treatment of
pneumoniae bronchiolitis. A prospective randomised
study. Arch Dis Child 1984; 59:1038-45.
23. Sung RY, Yin J, Oppenheimer SJ, et al. Treatment of RSV infection
with recombinant interferon alpha-2a. Arch Dis
Child 1993; 69:440-2.
24. Chipps BE, Sullivan WF, Portnoy JM. Alpha-2a interferon
for treatment of bronchiolitis caused by RSV. Pediatr Infect
Dis J 1993; 12:653-8.
25. Hollman G, Shen G, Zeng L, et al. Helium-oxygen improves
clinical asthma scores in children with acute bronchiolitis.
Crit Care Med 1998; 26:1731-6.
26. Dayan PS, Roskind CG, Levine DA, et al. Controversies in
the management of children with bronchiolitis. Clin Ped
Emerg Med 2004; 5:41-53.
27. Çokuğraş H, Karadağ B, Dağlı E ve ark. Akut bronşiyolit tanı
ve tedavi rehberi. Toraks Dergisi 2002; 3:29-35.
42
H ACETTEPE T IP D ERG‹S‹