You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Dr. Bengü MUTLU<br />
EPİDEMİYOLOJİ<br />
� Migren kadınlarda %17, erkeklerde %5 oranında<br />
gözlenir<br />
� Acil servise yapılan başvuruların çoğu primer baş<br />
ağrısıdır<br />
� Fakat %3,8 oranında sekonder baş <strong>ağrıları</strong>na da<br />
rastlanır<br />
KRİTİK SEKONDER<br />
NEDENLER<br />
� SSS enfeksiyonları<br />
� Menenjit<br />
� Ensefalit<br />
� Serebral abse<br />
� Tümör<br />
� Pseudotümör serebri<br />
� Oftalmik<br />
� Glokom<br />
� İritis<br />
� Optik nörit<br />
� Tüm acil servis başvurularının yaklaşık % 4’ü baş<br />
ağrısıdır (5 milyon hasta/yıl)<br />
� <strong>Baş</strong>vuran hastaların çoğu primer, yaklaşık %3,8’i ciddi<br />
<strong>ve</strong> sekonderdir<br />
� Acil doktorunun asıl görevi yaşamı tehdit eden baş<br />
ağrısı nedenlerini tanımlamaktır<br />
� Hayatı tehdit eden ikincil baş <strong>ağrıları</strong>nı hızlı tanısı,<br />
birincil baş <strong>ağrıları</strong>nın ise hızlı tedavisi önemlidir<br />
KRİTİK SEKONDER<br />
NEDENLER<br />
� Vasküler<br />
� SAK<br />
� İntraparankimal hemoraji<br />
� Epidural hematom<br />
� Subdural hematom<br />
� İnme<br />
� Ka<strong>ve</strong>rnöz <strong>ve</strong>nöz sinüs trombozu<br />
� AV malformasyon<br />
� Temporal arterit<br />
� Karotid <strong>ve</strong>ya <strong>ve</strong>rtebral arter diseksiyonu<br />
KRİTİK SEKONDER<br />
NEDENLER<br />
� İlaçla ilişkili<br />
� Nitrat <strong>ve</strong> nitritler<br />
� MAOi<br />
� Alkol geri çekilmesi<br />
� Toksik<br />
� CO zehirlenmesi<br />
03.02.2012<br />
1
KRİTİK SEKONDER<br />
NEDENLER<br />
� Endokrin<br />
� Feokromasitoma<br />
� Metabolik<br />
� Hipoksi<br />
� Hipoglisemi<br />
� Hiperkapni<br />
� Yüksek irtifa serebral ödemi<br />
� Preeklampsi<br />
PRİMER BAŞ AĞRISI<br />
SENDROMLARI<br />
� Migren<br />
� Gerilim<br />
� Küme tip<br />
BAŞ AĞRILI HASTA<br />
DEĞERLENDİRMESİ YAPILIRKEN<br />
DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN<br />
NOKTALAR<br />
1. Sekonder baş ağrısı nedenlerinin tanı <strong>ve</strong> tedavisi<br />
2. Benign <strong>ve</strong> re<strong>ve</strong>rsibl sekonder baş ağrısı nedenlerinin tanı<br />
<strong>ve</strong> tedavisi<br />
3. Primer baş ağrısı sendromları için etkili bir tedavi<br />
sağlanması<br />
4. Uygun koşullarda taburculuk <strong>ve</strong> hastaların takibinin<br />
sağlanması<br />
REVERSİBL SEKONDER<br />
NEDENLER<br />
� Non SSS enfeksiyonları<br />
� Fokal<br />
� Sistemik<br />
� Sinüzit<br />
� Odontogenik<br />
� Otik<br />
� İlaçla ilişkili<br />
� Kronik analjezik kullanımı<br />
� Monosodyum glutamat<br />
� Çeşitli durumlar<br />
� LP sonrası<br />
� Hipertansif emergency<br />
PATOFİZYOLOJİ<br />
� Beyin parankimi büyük oranda ağrıya duyarsızdır<br />
� Ağrı büyük oranda kranial damarlar, proximal<br />
intrakranial damarlar <strong>ve</strong> duramater’den kaynaklanır<br />
� Anterior damarlar trigeminal sinirin oftalmik dalı<br />
tarafından inner<strong>ve</strong> olurlar<br />
� Posterior fossa ise C2’nin dalları tarafından inner<strong>ve</strong><br />
olur<br />
ACİL SERVİSDE<br />
BAŞ AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM<br />
� 1996 ACEP’in baş ağrılı yetişkinlerin klinik yönetimine<br />
göre baş ağrısı 4 gruba ayrılmıştır;<br />
03.02.2012<br />
2
ACEP BAŞ AĞRISI KATEGORİSİ<br />
BAŞ AĞRISI KATEGORİSİ ÖRNEKLER<br />
Acil ayrım <strong>ve</strong> tedavi gerektiren<br />
kritik sekonder nedenler<br />
Acil ayrım <strong>ve</strong> tedavi<br />
gerektirmeyen kritik sekonder<br />
nedenler<br />
Genellikle benign <strong>ve</strong> re<strong>ve</strong>rsibl<br />
sekonder nedenler<br />
SAK, menenjit, ICP artışı ile<br />
giden beyin tümörü<br />
ICP artışı olmaksızın beyin<br />
tümörü<br />
Sinüzit, HT, LP sonrası baş<br />
ağrısı<br />
Primer baş ağrısı sendromu Migren, tansiyon tip <strong>ve</strong>ya<br />
cluster<br />
ACİL SERVİSDE<br />
BAŞ AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM<br />
ANAMNEZ<br />
� İlk değerlendirilecekler;<br />
� İlk ciddi baş ağrısı<br />
� Şu ana kadarki en şiddetli baş ağrısı<br />
� Birkaç gün içinde sürekli kötüleşmenin olması<br />
� Önceki baş ağrısı sürecinde belirgin değişikliklerin olması<br />
� İlişkili semptomlar<br />
ACİL SERVİSDE<br />
BAŞ AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM<br />
ANAMNEZ<br />
� <strong>Baş</strong> ağrısının lokalizasyonu;<br />
� <strong>Baş</strong> ağrısının lokalizasyonu nonspesifiktir<br />
� Migren genellikle tek taraflı olurken, gerilim tipi baş ağrısı<br />
bilateral olur<br />
� Oksipitonukkal lokalizasyon, intrakranial patolojiyi<br />
düşündürür [(+) prediktif değeri %16’dır, akut SAK için en<br />
sık görülen lokalizasyondur]<br />
ACİL SERVİSDE<br />
BAŞ AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM<br />
� ACEP <strong>ve</strong> diğer guidelineler tarafından baş ağrısının<br />
değerlendirilmesinde anamnezin önemi vurgulanmaktadır<br />
� Atipik öykü, baş ağrısı paterninde değişiklik, yüksek riskli<br />
hastalar, önceki öyküleri acil serviste sorgulanmalıdır<br />
ACİL SERVİSDE<br />
BAŞ AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM<br />
ANAMNEZ<br />
� <strong>Baş</strong>langıç;<br />
� Ani başlangıçlı baş ağrısı özellikle efor (öksürme, ıkınma.<br />
v.b) sırasında ise intrakranial patolojiyi düşündürmelidir<br />
(%25 oranında SAK görülür)<br />
ACİL SERVİSDE<br />
BAŞ AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM<br />
ANAMNEZ<br />
� <strong>Baş</strong> ağrısı ile ilişkili diğer semptomlar;<br />
� Senkop öyküsü, mental durum değişikliği, konfüzyon, boyun<br />
ağrısı <strong>ve</strong> sertliği, ateş <strong>ve</strong>ya nöbet, persistan görsel<br />
rahatsızlıklar olması önemli semptomlardır<br />
03.02.2012<br />
3
ACİL SERVİSDE<br />
BAŞ AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM<br />
ANAMNEZ<br />
� <strong>Baş</strong> ağrısı ile ilişkili diğer semptomlar;<br />
� Nörolojik bulgu varlığı<br />
� Görme değişikliği ya da baş ağrısı (glokom,irit)<br />
� Çene kitlenmesi (temporal arterit)<br />
� Konjesyon <strong>ve</strong> fasial ağrı (sinüzit)<br />
ACİL SERVİSDE<br />
BAŞ AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM<br />
ANAMNEZ<br />
� <strong>Baş</strong> ağrısı ile ilişkili diğer sorulması gerekenler;<br />
� Medikasyonlar (nitrogliserin, kronik analjezik kullanımı,<br />
MAOi, antikoagülanlar)<br />
� Travma öyküsü<br />
� Toksik durumlar (CO intoksikasyonu)<br />
ACİL SERVİSDE<br />
BAŞ AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM<br />
ANAMNEZ<br />
� <strong>Baş</strong> ağrısının aile hikayesi;<br />
� Migrende genellikle aile hikayesi bulunmaktadır<br />
� 1. <strong>ve</strong> 2. derece akrabalardaki SAK sorgulanmalıdır (çünkü,<br />
rüptüre intrakranial anevrizma öyküsünün olması 4 kat artmış<br />
risk ile ilişkilidir)<br />
ACİL SERVİSDE<br />
BAŞ AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM<br />
ANAMNEZ<br />
� "POUNDing« …migreni destekler<br />
� pulsatile quality<br />
� duration of 4 to 72 hours<br />
� unilateral location<br />
� nausea or vomiting<br />
� disabling intensity<br />
ACİL SERVİSDE<br />
BAŞ AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM<br />
ANAMNEZ<br />
� <strong>Baş</strong> ağrısı ile ilişkili diğer sorulması gerekenler;<br />
� Önceki baş ağrısı öyküsü<br />
� Önceden uygulanan görüntüleme yöntemleri<br />
� Malignensi, HIV, koagülopati, HT vb komorbid durumların<br />
varlığı<br />
ACİL SERVİSDE<br />
BAŞ AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM<br />
FİZİK MUAYENE<br />
� Hastanın genel görünümü vital bulgular bize önemli<br />
ipuçları <strong>ve</strong>rebilir [ateş … enfeksiyon (menenjit,<br />
sinüzit,SAK); HT … hipertansif urgency/emergency]<br />
� <strong>Baş</strong> ağrısı yapabilecek nörolojik olmayan patolojiler de<br />
dikkate alınmalıdır<br />
03.02.2012<br />
4
ACİL SERVİSDE<br />
BAŞ AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM<br />
FİZİK MUAYENE<br />
� Sinüzit açısından sinusler değerlendirilmelidir<br />
� Temporal arter palpasyonunda hassasiyet <strong>ve</strong>ya azalmış<br />
pulsasyon, temporal arteriti düşündürmelidir<br />
� Dişler <strong>ve</strong> temporomandibular eklem hassasiyeti<br />
değerlendirilmelidir<br />
ACİL SERVİSDE<br />
BAŞ AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM<br />
FİZİK MUAYENE<br />
� Dikkatli nörolojik muayene önemlidir<br />
� Mental durum, kranial sinirler, motor <strong>ve</strong> duyu<br />
muayenesi,refleksler, yürüyüş, serebeller testler<br />
değerlendirilmelidir<br />
� Menengial irritasyon değerlendirilmelidir<br />
ACİL SERVİSDE<br />
BAŞ AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM<br />
ÖZEL DURUMLAR<br />
� Kadınlar;<br />
� Migren hormonal faktörlerden (OKS kullanımı,yüksek<br />
östrojen düzeyi,menarş, menstruasyon, gebelik..) etkilendiği<br />
için kadınlarda daha fazla görülür<br />
ACİL SERVİSDE<br />
BAŞ AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM<br />
FİZİK MUAYENE<br />
� Göz muayenesi akut glokom,görme alanı defekti <strong>ve</strong>ya iritisi<br />
dışlamak için yapılmalıdır<br />
� Fundoskopi ile <strong>ve</strong>nöz pulsasyon yokluğu, ICP artış<br />
belirtileri, subhyaloid kanama hakkında bilgi edinilir<br />
(bunların varlığı SAK’ı destekler)<br />
ACİL SERVİSDE<br />
BAŞ AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM<br />
FİZİK MUAYENE<br />
� Papil ödem,mental durum değişikliği <strong>ve</strong>ya fokal nörolojik<br />
defisit ICP artışının destekleyicileridir<br />
� <strong>Baş</strong> ağrısıyla beraber nörolojik patoloji varlığında acil<br />
görüntüleme gereklidir<br />
ACİL SERVİSDE<br />
BAŞ AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM<br />
ÖZEL DURUMLAR<br />
� Gebeler;<br />
� Preeklampsi akılda tutulmalıdır<br />
� %60-0 migren geriler<br />
� Gebelik <strong>ve</strong> postpartum dönem <strong>ve</strong>nöz sinus trombozu<br />
açısından dikkatli olunması gereken dönemlerdir<br />
03.02.2012<br />
5
ACİL SERVİSDE<br />
BAŞ AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM<br />
ÖZEL DURUMLAR<br />
� İleri yaş;<br />
� 50 yaş üstündeki kişilerde ani başlayan baş ağrısı öncelikle<br />
sekonder nedenleri akla getirmelidir<br />
� Buna rağmen yapılan bir çalşmada bu dönemde de primer baş<br />
<strong>ağrıları</strong>nın sık olduğu gösterilmiştir<br />
KARAR VERİRKEN KULLANILAN<br />
KLİNİK İPUÇLARI<br />
� Anamnez <strong>ve</strong> fizik muayene ile baş ağrısı ACEP’e göre<br />
kategorize edilir<br />
� Kritik sekonder nedenlerin varlığında, gerekli<br />
konsültasyonlar istenir <strong>ve</strong> tedavisi başlanır<br />
� Benign <strong>ve</strong> spesifik nedenlere bağlı baş <strong>ağrıları</strong>nda ise<br />
gerekli tedavi <strong>ve</strong>rilerek hasta taburcu edilir<br />
KARAR VERİRKEN KULLANILAN<br />
KLİNİK İPUÇLARI<br />
� 2002 ACEP kılavuzu hayatı tehdit eden baş ağrısının<br />
tanınmasında görüntüleme yöntemlerinin önemini<br />
vurgulamaktadır<br />
ACİL SERVİSDE<br />
BAŞ AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM<br />
ÖZEL DURUMLAR<br />
� HIV <strong>ve</strong> immun supresyon varlığı;<br />
� SSS lenfoması, Toxoplazmosis vb durumlar sık görülür<br />
� Mental durum değişikliği, yeni nöbet aktivitesi, 3 günden<br />
uzun süren baş ağrısı yüksek risk kriterleridir<br />
ACEP BAŞ AĞRISI KATEGORİSİ<br />
BAŞ AĞRISI KATEGORİSİ ÖRNEKLER<br />
Acil ayrım <strong>ve</strong> tedavi gerektiren<br />
kritik sekonder nedenler<br />
Acil ayrım <strong>ve</strong> tedavi<br />
gerektirmeyen kritik sekonder<br />
nedenler<br />
Genellikle benign <strong>ve</strong> re<strong>ve</strong>rsibl<br />
sekonder nedenler<br />
SAK, menenjit, ICP artışı ile<br />
giden beyin tümörü<br />
ICP artışı olmaksızın beyin<br />
tümörü<br />
Sinüzit, HT, LP sonrası baş<br />
ağrısı<br />
Primer baş ağrısı sendromu Migren, tansiyon tip <strong>ve</strong>ya<br />
cluster<br />
KARAR VERİRKEN KULLANILAN<br />
KLİNİK İPUÇLARI<br />
� Le<strong>ve</strong>l A…görüntülemeye gereksinim yok<br />
� Le<strong>ve</strong>l B…yeni fokal defisit, akut ani başlayan baş<br />
ağrısı, HIV (+) baş ağrılı hasta<br />
� Le<strong>ve</strong>l C… >50 yaş <strong>ve</strong> yeni başlayan baş ağrısı-normal<br />
nörolojik muayene<br />
03.02.2012<br />
6
TANISAL TETKİKLER<br />
BEYİN TOMOGRAFİSİ<br />
� Acil serviste baş ağrılı hastanın araştırılmasında<br />
genellikle kontrastsız CT yeterlidir,akut SAK tanısında<br />
önemlidir<br />
� Konrastlı CT; pahalı, zaman kaybı ilaç yan etkisi<br />
nedeniyle önerilmemektedir<br />
TANISAL TETKİKLER<br />
LUMBAR PONKSİYON<br />
� Menenjit <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya SAK şüphesinde CT’nin (-) olduğu<br />
durumlarda gereklidir<br />
� Kontrendikasyonları;<br />
� ICP yüksekliği<br />
� LP yerinde enfeksiyon<br />
� Trombositopeni(hematolojik hast.)<br />
TANISAL TETKİKLER<br />
LUMBAR PONKSİYON<br />
� Disk kenarında <strong>ve</strong>nöz pulsasyonun fundoskopik muayene<br />
ile görülmesi normal ICP’nin gösterilmesi için gü<strong>ve</strong>nilir<br />
bir göstergedir<br />
� ICP yüksekliği, papil ödem olmaması, normal fizik<br />
muayenenin <strong>ve</strong> bilinç düzeyinin olmasıyla dışlanır<br />
TANISAL TETKİKLER<br />
BEYİN TOMOGRAFİSİ<br />
� CT(-) olması SAK ‘ı ekarte etmez<br />
� En kesin tanı yöntemi LP yapmaktır<br />
� Çok küçük lezyonlar kontrastsız CT ile gözden kaçabilir<br />
� Yüksek şüpheli durumlarda IV kontrastla CT ya da MR<br />
gereksinimi olabilir<br />
TANISAL TETKİKLER<br />
LUMBAR PONKSİYON<br />
� Papil ödemi, hızlı gelişen ICP yüksekliğinde<br />
görülemeyeceğinden akut dönemde papil ödeminin<br />
olmaması gü<strong>ve</strong>nilir değildir<br />
TANISAL TETKİKLER<br />
MAGNETİK RESONANS<br />
� Acil serviste akut baş ağrısı tanısında CT kadar faydalı<br />
olmadığından <strong>ve</strong> pahalı olduğundan fazla<br />
kullanılmamaktadır<br />
03.02.2012<br />
7
TANISAL TETKİKLER<br />
MAGNETİK RESONANS<br />
� Beyin hasarının (diffüz aksonal hasar, küçük parankimal<br />
kontüzyonlar, izodens subdural hemoraji, çoğu tümörler)<br />
değerlendirilmesinde MR’ın gü<strong>ve</strong>nilirliği CT’den daha<br />
fazladır<br />
� Akut SAK’ın ilk birkaç gününde MR, CT kadar gü<strong>ve</strong>nilir<br />
değildir<br />
� CT <strong>ve</strong> LP acil serviste baş ağrısının değerlendirilmesi için<br />
yeterlidir<br />
SAK<br />
� Hastaların %50’sinde nörolojik muayene, vital bulgular,<br />
bilinç durumu normaldir<br />
� <strong>Baş</strong> ağrısı şiddetli <strong>ve</strong> ani başlangıçlıdır<br />
� <strong>Baş</strong> ağrısı genelde oksipitonukkal bölgedir<br />
MENENJİT<br />
� Menenjit’in tüm (viral-bakteriyel) formları baş ağrısı<br />
nedenidir, baş ağrısı hızlı/ciddi başlangıçlı, ateş <strong>ve</strong><br />
genellikle menengismus eşliğindedir<br />
� İmmunsupresif hastalarda (kriptokokal menenjit..v.b )<br />
sinsi başlangıçlı olabilir, beraberinde ateş <strong>ve</strong> menengismus<br />
olmayabilir<br />
� Şüpheli olgularda LP yapılmalıdır<br />
� Normal nörolojik muayene, normal bilinç düzeyi <strong>ve</strong><br />
papilödem yokluğunda beyin BT endikasyonu yoktur<br />
HAYATI TEHDİT EDEN<br />
BAŞ AĞRILARI<br />
SAK<br />
� SAK ön tanısı düşünüldüğünde ilk tanı yöntemi CT’dir<br />
� Semptomların başlangıcını takibeden 12 saat içinde<br />
CT’nin SAK tanısını tek başını dışladığına dair çalışma<br />
mevcut değildir<br />
� Ancak tek başına CT’nin (-) gelmesi SAK’ı dışlamaz<br />
� Bazı yazarlar (-) CT sonrası LP’nin şart olduğunu<br />
söylemektedir<br />
� BOS sıvısı süpernatanında ksantokrominin varlığı tanı<br />
koydurur<br />
İNTRAKRANİAL HEMORAJİ VE<br />
SEREBRAL İSKEMİ<br />
� İntrakranial hemorajili hastaların %65’inde baş ağrısı<br />
semptomu görülmektedir<br />
� İskemik SVH’lı hastaların ise %6’sında baş ağrısı<br />
semptomu görülmektedir<br />
03.02.2012<br />
8
SUBDURAL HEMATOM<br />
� Anamnezinde antikoagülan kullanımı, kronik alkol alımı,<br />
yaşlı, geçmişte nonpenetran kafa travması öyküsü olan <strong>ve</strong><br />
akut baş ağrısı nedeniyle acile gelen hastalardan subakut/<br />
kronik subdural hematom düşünülmelidir<br />
� Tanı: CT normal ise kontraslı CT <strong>ve</strong>ya MR<br />
BAŞ AĞRISININ<br />
SEKONDER NEDENLERİ<br />
TEMPORAL ARTERİT<br />
� Çene klaudikasyosu/polimiyaljika romatika ile birliktelik<br />
sıktır<br />
� Tutulan temporal arter nonpulsatil/hassas <strong>ve</strong>ya nabızda<br />
azalma görülür<br />
� En ciddi komplikasyonu, iskemik optik nörite bağlı olarak<br />
görme kaybıdır<br />
� Görme kaybı varlığında…40-60 mg PO prednizolon<br />
hemen başlanmalıdır<br />
BEYİN TÜMÖRÜ<br />
� %70’den fazlasında baş ağrısı semptomu vardır<br />
� %8’inde anormal nörolojik bulgular vardır<br />
� <strong>Baş</strong> ağrısı daha çok sabahları görülür, pozisyonla<br />
ilişkilidir <strong>ve</strong> bulantı-kusma ile beraberdir<br />
� Tümöre bağlı baş <strong>ağrıları</strong>ndan şüpheleniliyorsa 24<br />
saat gözlem sonrası papil ödem yok ise NRŞ kliniği<br />
önerisiyle ayaktan takip edilir<br />
TEMPORAL ARTERİT<br />
� Kadınlarda sık görülür<br />
� 15-30/100000 insidansta <strong>ve</strong> 50 yaş üstünde sık görülür<br />
� Patofizyolojisi: Elastinli arter duvarını tutan seçici <strong>ve</strong><br />
sistemik panarterittir<br />
� Klinik:%60-90 oranında en sık semptomu baş ağrısıdır<br />
� Ciddi, zonklayıcı, frontotemporal bölge üzerinde<br />
lokalizedir<br />
TEMPORAL ARTERİT<br />
� 50 yaş üstü<br />
� Akut başlangıçlı, lokalize ağrı<br />
� Temporal arter hassasiyeti/nabız azalması<br />
� Sedimentasyon > 50<br />
� Anormal arter biyopsisi<br />
…3’ünün olması tanı koydurur<br />
03.02.2012<br />
9
OFTALMİK BOZUKLUK<br />
� Akut glokom, iritis, optik nörit..vb durumlarda da akut baş<br />
ağrısı görülür<br />
SİNÜZİT<br />
� Sinüzit; fasial ağrı <strong>ve</strong> baş ağrısı yapar<br />
� <strong>Baş</strong> ağrısı pozisyonla <strong>ve</strong> sinüsün lokalizasyonuna<br />
göre yer değiştirir<br />
� Maksiller sinüzit en sık tipidir<br />
� Pürülan burun akıntısı, maksiller hassasiyet,<br />
dekonjestanlara zayıf cevap klasik semptomlarıdır<br />
BENİNG İNTRAKRANİAL HT<br />
(PSÖDOTÜMÖR SEREBRİ)<br />
� Nadir görülür,daha çok obez, gençlerde <strong>ve</strong> uzun süreli<br />
baş ağrısı olan hastalarda düşünülmelidir<br />
� Hastalarda bulantı, kusma, görme bulanıklığı vardır<br />
� Etiyoloji:<br />
� İdiyopatik<br />
� OKS <strong>ve</strong> Tetrasiklin kullanımı<br />
� Vitamin A alımı<br />
� Troid hormon bozukluğu<br />
HT’A BAĞLI BAŞ AĞRISI<br />
� Sekonder nedenlerin belirtisi olarak da ortaya çıkabileceği<br />
için bunların ekartasyonu sonrası (preeklampsi,<br />
feokromasitoma, inme..vb) tansiyonun düşürülmesi<br />
hastada rahatlamayı sağlar<br />
� Diastolik kan basıncı artışında daha şiddetli bir baş ağrısı<br />
olur<br />
İLAÇ/TOKSİK MADDE <strong>ve</strong>ya<br />
METABOLİK BAŞAĞRISI<br />
� Nitrat, MAOi kullanımı, kronik alkol kullanımı, kronik<br />
analjezik kullanımı, hipoglisemi, hipoksi, CO /<br />
monosodyum glutamat intoksikasyonu, hiperkapni başlıca<br />
sebeblerdir<br />
� Bu durumların ayrımında anamnez önemlidir<br />
BENİNG İNTRAKRANİAL HT<br />
(PSÖDOTÜMÖR SEREBRİ)<br />
� Tanı:<br />
� Papil ödem<br />
� Normal bilinç durumu<br />
� Normal CT<br />
� LP’de bariz BOS P artışının olması<br />
� Tedavi:<br />
� Asetozolamid <strong>ve</strong>ya steroid başlangıç tedavisi olarak <strong>ve</strong>rilir<br />
� Bu tedaviye yetersizlik durumunda tekrarlayan LP’lerle<br />
BOS drene edilir <strong>ve</strong>ya cerrahi tedavi yapılır (BOS şantı <strong>ve</strong>ya<br />
optik sinir pencere kılıfı yapılır)<br />
03.02.2012<br />
10
İNTERNAL KAROTİD <strong>ve</strong><br />
VERTEBRAL ARTER DİSSEKSİYONU<br />
� Disseksiyon spontan <strong>ve</strong>ya travmaya bağlı görülebilir<br />
� Hastalar genellikle genç yaştadırlar<br />
� Tanı anjıografi<br />
� Doppler USG <strong>ve</strong> MR ile damar anomalileri<br />
araştırılabilir<br />
İNTERNAL KAROTİD <strong>ve</strong><br />
VERTEBRAL ARTER DİSSEKSİYONU<br />
� Vertebral arter disseksiyonu:<br />
� GİA, stroke <strong>ve</strong> beyin sapı belirtileri ile beraber posterior<br />
boyun ağrısı <strong>ve</strong>ya oksipital ağrı barizdir<br />
PRİMER BAŞ AĞRILARI<br />
İNTERNAL KAROTİD <strong>ve</strong><br />
VERTEBRAL ARTER DİSSEKSİYONU<br />
� İnternal karotid arter disseksiyonu<br />
� Tek taraflı, anterior boyun ağrısı <strong>ve</strong> beraberinde baş ağrısı<br />
olan hastalardan şüphelenilmelidir, genellikle ağrı göz <strong>ve</strong><br />
frontal alan içerisindedir<br />
� Çoğu hastada mevcut <strong>ve</strong>ya sonuçta GİA, stroke, horner<br />
sendromu, tek taraflı körlük, kranial sinir felci... vb<br />
nörolojik belirtiler görülür<br />
LP SONRASI BAŞ AĞRISI<br />
� LP yapılan hastaların %10-36’sında 24-48 saat içerisinde<br />
duradan BOS sızıntısı sonucu şiddetli baş ağrısı gelişir<br />
� Ayağa kalkmakla şiddetlenen, uzanınca azalan bir ağrıdır<br />
� TEDAVİ: IV kafein/sıvı, NSAİİ ile tedavi edilebilir, tedavi<br />
yetersizliğinde kan yaması gereklidir (LP seviyesinde<br />
otolog kanın epidural enjeksiyonu ile yapılır)<br />
MİGREN<br />
� Sık görülür<br />
� Erken ergenlik <strong>ve</strong> genç yetişkin dönemde başlar<br />
� Erkeklerde prevalansı % 5, kadınlarda % 15-17<br />
civarındadır<br />
� Her iki cins için de, 40 yaş civarında pik yapar sonra<br />
azalır<br />
03.02.2012<br />
11
MİGREN PATOFİZYOLOJİSİ<br />
� Anormal vasküler yapı, vazokonstriksiyon ile aura <strong>ve</strong><br />
rebound vazodilatasyon ile zonklayıcı baş ağrısı oluşur<br />
� Günümüzde beyin dokusunun bir tetikleyici faktöre yanıtı<br />
olarak görülmektedir<br />
� Auraların beyin dokusunda gezici primer nöronal<br />
disfonksiyona, nörolojik semptomlar ise nöronal aktivite<br />
azalmasına bağlıdır<br />
MİGREN KLİNİĞİ<br />
� Atipik migren türleri;<br />
� Oftalmoplejik migren (III,IV,VI. kranial sinirlerden en az<br />
birisinde parezi)<br />
� Retinal migren (ani monokuler skotomya da körlük)<br />
� Komplike migren<br />
� <strong>Baş</strong> ağrısı + Nörolojik defisit … sebep olabilecek diğer<br />
sebepler ekarte edilmelidir<br />
� Migrene bağlı nörolojik defisitler hemen her zaman 60<br />
dakikada düzelir<br />
MİGREN TEDAVİSİ<br />
� Dihidroergotamin (DHE)<br />
� 5-HT 1D agonisti<br />
� Yüksek etkili bir “ilk seçenektir”<br />
� Şiddetli bulantı-kusma yapar<br />
� Sumatriptan<br />
� DHE’e göre daha selektif bir agonist<br />
� Daha pahalı, daha sık ancak daha az yan etkiler yapar<br />
� 24 saatlik rekürrens hızı daha yüksektir<br />
� Diğer tedavilere yanıtsız olan migrende tercih edilir<br />
MİGREN KLİNİĞİ<br />
� Aurasız migren migrenlerin çoğunu oluşturur<br />
� Sıklıkla yavaş başlangıçlıdır <strong>ve</strong> 4-72 saat kadar sürer<br />
� Tipik olarak pulsatil <strong>ve</strong> tek taraflı, fizik aktivite ile<br />
kötüleşen ağrıdır<br />
� Bulantı-kusma<br />
� Foto-fonofobi<br />
� Skalpte duyarlılık<br />
� Hasta eski migren <strong>ağrıları</strong>ndan daha farklı bir ağrı<br />
tarifliyor ise diğer baş ağrısı sebepleri dışlanmalıdır<br />
� Görsel auralar (skotom/parlayan ışıklar)en yaygınıdır<br />
� Diğer nörolojik bulgular (hemiparestezi, hemiparezi, afazi<br />
<strong>ve</strong> diğer konuşma bozuklukları)<br />
MİGREN TEDAVİSİ<br />
� Diğer faydalı olduğu gösterilmiş ilaçlar;<br />
Metoklopromid, Klorpromazin , Proklorpromazin,<br />
Ketorolakt <strong>ve</strong> Droperidol<br />
� Sessiz <strong>ve</strong> loş bir ortam sağlanmalıdır<br />
� IV hidrasyon<br />
� Opioidler …özel durumlarda<br />
03.02.2012<br />
12
GEBELERDE MİGREN<br />
� İlk trimesterde sıklaşır<br />
� İstirahat, soğuk gibi nonfarmakolojik tedaviler öncelikle<br />
denenmelidir<br />
� Gerekirse asetaminofen, metoklopromid, NSAİ ilaçlar<br />
kullanılabilir (Klas B)<br />
� 3.trimesterde NSAI’lar doğumu baskılar <strong>ve</strong> amniyotik<br />
sıvı miktarını azaltır<br />
KÜME TİPİ BAŞ AĞRISI<br />
� Nadir görülür (% 0.4)<br />
� Tedavisiz kısa sürelidir<br />
� Erkeklerde <strong>ve</strong> 20 yaş sonrası daha sık<br />
� Etyolojide trigeminal sinir patolojileri rol alır<br />
KÜME TİPİ BAŞ AĞRISI<br />
� Atak kısa süreli ise medikasyon gereksinimi<br />
duyulmayabilir<br />
� Yüksek akımlı oksijenden hastaların %70’den fazlası<br />
fayda görür<br />
� DHE <strong>ve</strong> sumatriptana çabuk cevap <strong>ve</strong>rir<br />
� Oral ajanlar atak sırasında kullanılmaz<br />
� NSAİ … atak sıklığının <strong>ve</strong> sonraki atağın şiddetini azaltır<br />
GERİLİM TİPİ BAŞ AĞRILARI<br />
� Ekstrakranial kas yapılarının geriliminin sorumlu<br />
olduğu düşünülmektedir<br />
� Bilateral, pulsatil olmayan, eforla kötleşmeyen <strong>ve</strong><br />
bulantı-kusma ile ilişkisiz<br />
� Hafif-orta ataklarda basit analjezikler yeterli iken,<br />
şiddetli ataklar migren gibi tedavi edilmelidir<br />
KÜME TİPİ BAŞ AĞRISI<br />
� 15-180 dakika süren şiddetli, tek taraflı,<br />
orbital/supraorbital/temporal ağrılar ile karakterize<br />
� Aynı taraflı konjonktival ödem, lakrimasyon, nazal<br />
konjesyon, rinore, <strong>yüz</strong>de terleme, miyozis <strong>ve</strong>ya pitozis<br />
eşlik edebilir<br />
� Günlük ataklar (kümeler) halinde haftalar ya da yıllarca<br />
sürebilir<br />
PRİMER BAŞ AĞRILARINDA<br />
TABURCULUK<br />
� Hastanın ağrısı kontrol altına alınıp, sekonder<br />
sebepler kesin olarak dışlandıktan sonra taburcu<br />
edilebilir<br />
03.02.2012<br />
13
KRANİAL VE FASİAL AĞRILAR<br />
TEMPOROMANDİBULAR<br />
PATOLOJİLER<br />
� Semptomlar;<br />
� Gürültülü <strong>ve</strong> ağrılı eklem hareketleri<br />
� Eklem hareketlerinde kısıtlılık<br />
� Çene açarken kitlenme<br />
� Diş gıcırdatma<br />
� Dil, dudak, ya da yanak ısırma<br />
� Eklem bölgesinde ağrı<br />
� Daha yaygın belirtiler çiğneme kaslarının <strong>ve</strong> ligamentlerinin<br />
disfonksiyonuna bağlıdır<br />
TRİGEMİAL NEVRALJİ<br />
� Trigeminal sinirin dağılım bölgesinde saniyeler içinde<br />
sonlanan şiddetli tek taraflı ağrı, normal nörolojik<br />
muayene ile karakterize<br />
� Ataklar arasında ağrı yok<br />
� Medikal / Cerrahi tedavi<br />
� Karbamazepin, günde iki kez 100 mg PO başlanır<br />
gerek halinde dozu artırılır<br />
TEMPOROMANDİBULAR<br />
PATOLOJİLER<br />
� Temporomandibular eklemi çevreleyen kaslar <strong>ve</strong><br />
ligamentlerin disfonksiyonu nedeniyle oluşan kalıcı<br />
rahatsızlık<br />
TEMPOROMANDİBULAR<br />
PATOLOJİLER<br />
� Multidisipliner yaklaşım, konservatif yöntemler ile tedavi<br />
� TMD tanısı için acil servisde görüntüleme nadir<br />
� Basit analjezikler <strong>ve</strong> NSAİİ başlangıç tedavisi olarak<br />
denenebilir<br />
TRİGEMİAL NEVRALJİ<br />
� Trigeminal nevralji olan hastalar acil servise yeni<br />
başlangıçlı <strong>ve</strong>ya tekrarlayan semptomlar ile başvururlar<br />
� Bu hastalara karbamazepin başlanmalıdır<br />
� Ani kriz nöbetlerini çok kısa olduğu için, ağrı kontrolü<br />
nadir<br />
� Kontrol edilemez ise; nöroloji konsültasyonu<br />
03.02.2012<br />
14
03.02.2012<br />
15
Change language