15 - Rasim Enar

Kardiyomiyopati miyokard ifllevinde bozulmayaneden olan ve di¤er kalp yap›lar›na ait birhastal›k veya bozuklu¤a ba¤l› olmayan bir primerkalp kas› hastal›¤›d›r. 1,3 Kardiyomiyopatininçok kolay tan›mlanmas›na karfl›n çeflitliformlar›n›n s›n›fland›r›lmas› güçtür. Bu zorlu-¤un nedeni kardiyomiyopati olgular›n›n ço¤undakalpte genel dilatasyon ve ventrikül sistolikdisfonksiyonu olmas› ve bunun etiyolojisininbilinmemesidir. Kardiyomiyopatiler hakk›ndakibilgiler çeflitli kategorilerde incelenebilir. Etiyoloji,genel anatomi, histoloji, genetik, biokimya,immunoloji, hemodinamik ifllevler, prognoz, tedavive di¤erleridir. Fikir birli¤i sa¤lanarak oluflturulanve halen kullan›lmakta olan tek klinikkardiyomiyopati s›n›flamas› dünya sa¤l›k örgütü(WHO) ve uluslararas› kardiyoloji cemiyet vefederasyonunun s›n›flamas›d›r 2 (Tablo 15-1).Kardiyomiyopati terimi bir önceki s›n›flamadanedeni bilinmeyen miyokard hastal›¤› için kullan›lm›flt›r.1995 s›n›flamas›nda kardiyomiyopatiterimi iskemik, valvular, hipertansif tüm spe-475Bölüm 15KARD‹YOM‹YOPAT‹LER(D‹LATE, H‹PERTROF‹K, RESTR‹KT‹F)VE M‹YOKARD‹TProf. Dr. Haflim MUTLUG‹R‹fiTABLO 15-1. Dünya Sa¤l›k ÖrgütüS›n›flamas› 2A. Fonksiyonel kardiyomiyopati s›n›flamas›1. Dilate kardiyomiyopati2. Hipertrofik kardiyomiyopati3. Restriktif kardiyomiyopati4. Aritmojenik sa¤ ventrikül kardiyomiyopatisi5. S›n›fland›r›lamayan kardiyomiyopatilerB. Spesifik kardiyomiyopatiler1. ‹skemik kardiyomiyopati2. Valvular kardiyomiyopati3. Hipertansif kardiyomiyopati4. ‹nflamatuar kardiyomiyopatia. ‹diyopatikb. otoimmunc. ‹nfeksiyöz5. Metabolik kardiyomiyopatia. Endokrinb. Ailesel depo hastal›klar› ve infiltrasyonlar›c. Eksiklikd. Amiloid6. Genel sistem hastal›klar›a. Ba¤ dokusu bozukluklar›b. ‹nfiltrasyonlar ve granulomlar7. Müsküler distrofiler8. Nöromüsküler bozukluklar9. Duyarl›l›k ve toksik reaksiyonlarsifik kardiyomiyopatileride kapsamaktad›r. 1,2,3 10.Peripartum kardiyomiyopati

476Temel KardiyolojiGros morfoloji ve fonksiyonel kardiak bozulmayaba¤l› olarak kardiyomiyopatileri dilate,hipertrofik ve restriktif olmak üzere 3bölüme ayr›lmaktad›r. Dilate formda enönemli büyük özellikleri kalp boflluklar›n›ngenifllemesi, sistolik fonksiyonlar›n belirginbozulmas›, diastolik fonksiyonlar›n azalmas›-d›r. Hipertrofik formlar›n özellikleri atriyal dilatasyon,sol ventrikül hipertrofisi, normal veyahiperkinetik sol ventrikül sistolik fonksiyonufliddetli bozulmufl ventriküler diastolikrelaksasyon ve komplians›, küçük sol ventrikülvolümü mevcuttur. Restriktif formlardaher iki atriumda geniflleme, ventrikül geniflliklerinormal, sistolik fonksiyonlar korunmuflve belirgin diastolik dolufl bozuklu¤u mevcuttur.5D‹LATE KARD‹YOM‹YOPAT‹Dilate kardiyomiyopati sol ventrikül veyaher iki ventrikülün ve bozulmufl kontraksiyonuile karekterize olan bir miyokard hastal›-¤›d›r. Etiyoloji ve patogenezin daha iyi anlafl›lmas›nayak›n zamanlarda WHO nun kardiyomiopatis›n›flamas› etken olmufltur. Dilatekardiyopatiler flu ana bafll›klarla tan›mlanabilir.‹dyopatikAilesel yada genetikViral veya otoimmun orijinliAlkolik veya toksik orijinli; yadaMiyokardial disfonksiyonun derecesininanormal yükleme durumlar›yla ya da iskemikhasar›n boyutuyla aç›klanamad›¤› tan›mlanm›flkardiyovasküler bozukluklarla ilgili olabilir.Ayr›ca dilate kardiyomiyopati çeflitli metabolik,inflamatuar, enfeksiyöz, ve nöromüskülerrahats›zl›klarla iliflkili olabilir (Tablo15-2).TABLO 15-2. Dilate KardiyomiyopatiNedenleri 3,6NedenlerÖrnekler‹skemik kardiyomiyopatiValvuler hastal›k Mitral, aort yetmezli¤i, aortstenozuKronik hipertansiyonTafliaritmi‹dyopatikAilesel (otosomalbask›n ya da X geçiflliToksinlerEndokrin anormallikler (hi-potiroidi, tirotoksikoz, feokromasitoma,cushinghastal›¤›, diabetes mellitusNutrisyonel anormallikler(tiamin, selenyum, karnitin)Elektrolit bozukluklar›(hipokalsemi, hipofosfotemi)MetabolikanormalliklerEnfeksiyöznedenler‹nflamatuarNöromüskülerhastal›klarEtanol, kokainKemoterapotik ajanlar(antraksilin, siklofosfamid)KlorokinAntiretroviral ajanlar(zidovudin, didanozin)kurflun, kobalt, civaViral enfeksiyonlar (HIV,koksa-virüs A, koksakivirüsB, sitomelovirüs)Riketsiyal enfeksiyonBakteriyel (difteri)Parazitler (Chagas hastal›¤›,Toksoplazma)Fungal enfeksiyonMikobakteriyel enfeksiyonKollagen vaskular hastal›klar(sistemik lupus eritematosus,skleroderma, dermatomiyozit)Hipersensivite miyokarditiSarkoidozDuchenne müskülerdistrofiFasyoskapulohümoral distrofiMiyotonik distrofiFriedreich ataksi

Kardiyomiyopatiler (Dilate, Hipertrofik, Restriktif) ve Miyokardit477‹DYOPAT‹K D‹LATEKARD‹YOM‹OPAT‹ (‹DKMP)ABD’lerinde ‹DKMP nin rapor edilen insidans›100 000 de 8 dir. 1,3,5Yafla göre düzeltilmifl prevalans yaklafl›k100 000 de 40 d›r. ‹DKMP nin en önemli patolojiközelli¤i kalbin dört bölümünün de dilatasyonudur.Kalp flekil olarak küre fleklinialm›flt›r. Her ne kadar sol ventrikül duvar› inceysede,kalp a¤›rl›k olarak artm›flt›r. Bu durumhipertrofiyi göstermektedir. Genifl‹DKMP otopsi serilerinde erkeklerde 630 gr,kad›nlarda 550 gr olarak bulunmufltur. 3,8 Olgular›n%15’inde kabaca görülebilen solventrikül skarlar› saptanm›flt›r. Ayr›ca solventrikül apikal bölgede %60 oran›nda trombüsgörülmüfltür. Koroner arterler normald›r.Mikroskobik olarak belirgin miyosit hipertrofisi,miyosit atrofisi, miyoflaman kayb›, interstisiyelya da replasman fibrozu dikkati çekmektedir.Fizyopatoloji:Y›llarca araflt›rmalara ra¤men ‹DKMP ninpatogenezi halen bilinmemektedir. son zamanlardaortaya at›lan hipotezler flunlard›r.3,4,91. Hastal›ktan direkt olarak sorumlu olanailesel ve genetik faktörler:‹DKMP si olan hastalar›n aileleri taramadangeçirilirse bunlar›n yaklafl›k %25 indehastal›k bulunabilir. Kal›t›m modu bir çok ailedegen penetrans› ile fakat de¤iflen ekspresyonlaotosomal dominant olarak ortaya ç›-kabilir. Daha az s›kl›kla X a ba¤l› resesif, mitokondriyalyada otosomal resesif kal›t›mgösterebilir. Günümüzde dilate kardiyomiyopatideiki gen tipi belirlenmifltir.a. Distrofin ve kas LIM (Lin -11, IsI-I, Mec-3) proteini gibi yap›sal kodlayan genlerb. Kardiyak miyosit genlerinin tan›mlanmas›n›kontrol eden transkripsiyon faktörlerinikodlayan genler,Distrofin genindeki mutasyon kardiyakmiyosit ölümüne ve Duchenne müskülerdistrofisi olan genç erkeklerde X geçiflli dilatekardiyomiyopatiye neden olur. 3,4,92. ‹mmun sistem disfonsiyonu; ‹DKMPdehumoral ve hücresel otoimmun reaktiviteyekarfl› tabii hücresel öldürme etkisinde azalma,anormal süpresör hücre aktivitesi gibibaz› immun defektlerin oluflumunda önemlietiyolojik faktörler olabilece¤ini düflündürmektedir.Ancak bu bulgular ‹DKMP’lerinhepsinde bulunmamaktad›r.‹mmun düzenleyici fonksiyonlarla olaniliflkileri ve bir çok otoimmun hastal›kla pozitifHLA antijen iliflkilsi oldu¤u için ‹DKMP dehistokompatibilite lokus antijenlerine (HLA)büyük ilgi gösterilmifltir. Kontrollere göreHLA - B27, HLA-A2, HLA-DR4, ve HLA-DQ4,daha yüksek, HLADRw6 ise daha düflüktür.1,3,4,53. Kronik viral miyokarditis: Koksaki A vekoksaki B virüsleri akut miyokarditis yapabilmektedir.Bundan dolay› ‹DKMP nin nedenioldu¤u ileri sürülmüfltür.Her nekadar ‹DKMP de direkt toksisite,antikor arac›l› hasar ve sitokinlerin kötü etkileriniiçeren genifl bir yelpazedeki immunolojikanormallikler tarif edilsede, bu bozukluklar›nhiç birinin neden olucu rolü bulunamam›flt›r.Benzer bir biçimde, her ne kadar‹DKMP si olan bir çok hastada viral genomlar›nmevcudiyeti rapor edilsede, bu hastalarda‹DKMP nin viral miyokarditin bir sekelioldu¤una dair bir kan›t bulunmamaktad›r. 1,3,5Duyarl› kiflilerde, çeflitli mekanizmalar klinikhastal›k durumunu ortaya ç›karabilmek içinbir arada çal›flabilir.

478Temel KardiyolojiSemptom ve Fizik Bulgular:‹DKMP hastalar›n ço¤unda 20- 50 yafllar›ndailk defa ortaya ç›kar. Bununla beraber sütçocuklu¤u ça¤›nda kalp yetmezli¤i ile pediatrisegetirilen çocuklarda neden bu hastal›kt›r.Yaklafl›k 100.000 de 0.6-0.7 civar›ndad›r. 3,10‹DKMP serilerinde yaklafl›k %10 kadar› 65 yafl›nüzerindedir. ‹DKMP nin en s›k görülenbelirtisi ilerleyici olan kalp yetmezli¤idir. Di-¤er klinik belirtiler aritmiler, tromboemboli vesenkop say›labilir. Kalp yetersizli¤inin erkenbelirtileri gizli olabilir. Örne¤in düflük kardiyakdebi nedeniyle yorgunluk ve halsizlikhissi görülebilir. Bununla beraber sol ventriküldisfonsiyonu ilk tan› konuldu¤unda oldukçailerlemifltir. Hastalar›n büyük bölümüNew York Heart Association (NYHA) II ya daIII semptomlar›na sahiptir. Sol kalp yetersizli-¤inin bask›n klinik belirtileri efora ba¤l› dispne,paroksismal nokturnal dispne ve ortopneyeyol açar. Semptomlar›n bafllang›c› kademeliolabilir, aylar y›llar süren periyot içerisindeolabilir. Bunun aksine baz› hastalar akut solunumyolu enfeksiyonu ve grip tarz› hastal›klarlailiflkili olarak dramatik flekilde ortaya ç›-kabilirler. Abdominal distansiyon, sa¤ üstkadran a¤r›s›, bulant› ve anoreksi gibi sa¤kalp yetmezli¤i semptomlar›, tan›n›n hepatikyada safra yollar›na ait bir hastal›kla kar›flt›r›lmas›naneden olabilir. 3 Hastalar›n yaklafl›k%30 kadar›nda anatomik olarak önemli koronerarter hastal›¤› olmaks›z›n angina benzerigö¤üs a¤r›s› olmaktad›r. 3,11 Bu hastalarda koronervasküler reserv, gö¤üs a¤r›s› olmayan‹DKMP li hastalara göre daha fazla s›n›rl›d›r.Sistemik ve pulmoner emboli küçük bir gruphastada ilk klinik belirti olarak ortaya ç›kabilirve bu belirtiler genellikle ilerlemifl kalpyetmezli¤i ve kardiomyopatisi olan hastalardagörülür. Her nekadar ventriküler aritmiler‹DKMP de s›k olsada senkop ve ani ölümünhastal›¤›n ilk belitisi olmas› nadirdir. 12Fizik muayene an›ndaki bulgular hastal›ksürecinin safhas›na ba¤l›d›r. Hastal›¤›n erkendönemlerinde birkaç anormal fizik muayenebulgusu olabilir. Bununla beraber, düflükkardiyak output durumunun geliflmesiyle,kronik kalp yetmezli¤inin tüm bulgular› ortayaç›kabilir.Kalp yetmezli¤i ile uyumlu semptomlaraflag›daki gibi s›ralanabilir (Tablo 15-3).a. Pulmoner ödeme ba¤l› olanlarb. sistemik venöz konjesyona ba¤l› olanlarc. Düflük kardiyak debiye ba¤l› olanlar.Pulmoner konjesyona ba¤l› en s›k semptomefor dispnesidir. ortopne hasta s›rt üstüyatarken hissedilen dispnedir. Paroksismalnokturnal dispne hastay› uykudan uyand›randispnedir. efora ba¤l› dispne di¤er dispnelerdendaha duyarl›d›r. 13Sa¤ kalp yetmezli¤i olan hastalarda sistemikvenöz konjesyon bulgular› vard›r. Bunlarperiferik ödem, asit, hepatik konjesyon, kar›na¤r›s› ve bulant› gibi gastrointestinal sistemeait semptomlard›r.Düflük kardiyak debiye ait bulgular yor-TABLO 15-3. Kalp Yetmezli¤i Semptomlar› 3Pulmoner konjesyonSistemik venözkonjesyonDüflük kardiyak debiEfor dispnesiOrtopneParoksismalnokturnal dispnePeriferik ödemAsitKar›n a¤r›s› vebulant›YorgunlukAzalm›fl egsersiztolerans›Mental durumdade¤ifliklikRenal disfonksiyon

Kardiyomiyopatiler (Dilate, Hipertrofik, Restriktif) ve Miyokardit479TABLO 15-4. Fizik Muayenede KalpYetmezli¤i Bulgular› 3Sol kalp yetmezli¤ive pulmonervenöz konjesyonSa¤ kalp yetmezli¤ive sistemik venözkonjesyonDüflük kardiyak debiPulmoner rallerSolunum seslerinde azalmaPerküsyonda matiteÜçüncü kalp sesiApikal vuruda yer de¤ifltirmePeriferik ödemYüksek jugüler ven bas›nc›,belirgin v dalgas› ve dik yinifliHepatojüguler reflüHepatomegaliAsitSa¤ tarafl› üçüncü kalp sesiSol parasternal kald›r›c› vuruTaflikardiPulsus alternansAzalm›fl nab›z bas›nc›Hipotansiyongunluk, egsersiz tolerans›nda azalma, mentaldurum de¤iflikli¤i vard›r. Bu semptomlara renaldisfonksiyon ifltirak edebilir.Fizik muayene bulgular› kalp yetmezli¤itan›s›nda yard›mc› olabilir (Tablo 15-4).Klinik De¤erlendirme ve Tan›:Yöntemleri:Dilate kardiyomiyopatisi olan hastalardailk yaklafl›m etiyolojik nedenlerin ortaya ç›kar›lmas›d›r(Bak›n›z Tablo 15-2). ‹DKMP nintan›s› için di¤er nedenlerin ekarte edilmelidir.Dikkatli bir anemnez ve fizik muayene de-¤erli tan›sal ipuçlar› verir Hastan›n alkol al›palmad›¤›, hipertansiyonu olup olmad›¤›, süresi,yak›n zamanda viral hastal›k geçirip geçirmedi¤i,miyokardit için flüphe yaratabilir.Hastada sistemik hastal›klar varm›d›r, koronerarter hastal›¤› yönünden belirti ve semptomlarvarm›d›r, aile hikayesi varm›d›r sorular›sorularak anemnez derinlefltirilmelidir.‹DKMP nin tan›s› için de¤iflik invaziv ve noninvazivyöntemler gerçekçi yaklafl›mlar sa¤lar.1,3a. Tele ve EKG:‹DKMP si olan hastalarda tele yayg›n kardiomegalive pulmoner konjesyonu gösterir.‹nsterstisyel ya da alveolar ödem akut bafllang›çsemptomlar› olan hastalar d›fl›nda yayg›nde¤ildir.Semptomatik ‹DKMP de EKG hemen daimaanormaldir. 14 ‹letim bozukluklar›, özelliklesol dal bloku veya sol aks deviasyonu,atriyal fibrilasyon, ventrikül hipertrofisi, düflükvoltaj ve atriyal anormallikler en s›k karfl›lafl›lanbulgular›d›r. Bir çok hasta anginabenzer gö¤üs a¤r›s›yla ortaya ç›kt›¤›nda kafakar›flt›ran bir pseudoinfarkt paterni gösterebilir.c. Laboratuar testleri: ‹DKMP nedenleriniortaya ç›karmak için genel rutin testler yan›nda,örne¤in tiroit uyar›c› hormon (hipotiroidiya da hipertiroidi) kalsiyum ve fosfat seviyelerininölçümü, (hipokalsemi ve hipopotasemikardiyomiyopatiye neden olmaktad›r),bakteriyel ve viral nedenlerde, bu etkenlerinüretilmesi ve antikorlar›n›n ortaya ç›kar›lmas›gibi laboratuar testleridir (Bak›n›zTablo 15-2).d. ‹nvaziv testler: ‹DKMP si olan hastalardasa¤ veya sol ventrikülün rutin endomiyokardiyalbiyopsisi tavsiye edilmemektedir.3,15 Bununla beraber, miyokardit ya da infiltratifkardiyomiyopati gibi dilate olmufl birfenotip oluflturan spesifik miyokardiyal süreçlerindo¤rulanmas› gerekti¤inde, biyopsiyap›lmas› düflünülebilir.

480Temel KardiyolojiSa¤ kalp kateterizasyonu fliddetli semptomlar›olup hastaneye kald›r›lan hastalardaoptimal medikal tedaviye yard›m etmede kullan›labilir.Koroner anjiografi ‹DKMP olan hasta grubundakoroner arter hastal›klar›n› ay›t etmekiçin kesin olan tek yaklafl›md›r. Özellikle koronerarter hastal›¤› flüphesi ve canl› miyokard›gösteren noninvaziv test bulgular› mevcutsakoroner anjiyografi koroner arter hastal›¤›n›ay›rt eden tek yöntemdir. 1,3e. Noninvasiv testler: Ekokardiyografidilate kardiyomiyopatide en yararl› tan›salyöntemdir (16). Kapak hastal›klar›, perikardiyalhastal›klar› ve di¤er baz› hastal›klar› ay›rtetmede de¤erlidir. ‹DKMP bozulmufl solventrikül fonksiyonu (sol ventrikül ejeksiyonfraksiyonu (LVEF) %45 den az) ve sol ventriküldilatasyonu (LV internal end-diyastolikboyutlar› vücut yüzey alan›n›n (VYA) 3.0cm/m2 sinden fazla) ile karekterizedir. ‹kiboyutlu ekokardiyografi ile atriyal ve ventrikülertrombüsler görülebilir. Doppler ekokardiyografiile mitral ya da triküspit yetersili¤isaptanabilir. Bu kriterler iki boyutlu ekokardiyografive Doppler çal›flmalar›yla h›zl›bir flekilde de¤erlendirilebilir (Resim 15-1,Resim 15-2). Ekokardiyografik olarak globalhipokinezi beklensede segmenter duvar hareketbozukluklar›da beklenen bir durumdur.Segmenter duvar hareket bozuklu¤u yaklafl›k%65 hastada bulunmaktad›r. 3 Global hipokinezidenziyade segmenter hipokinezi dahaiyi bir prognozu gösterir. 17Hastada yeteri kadar eko penceresi olmad›¤›ndaradyonükleit ventrikülografi ventrikülersistolik fonksiyon ve ventriküler hacimlerinbelirlenmesinde yararl›d›r.Dilate kardiyomiyopatisi olan hastalardaay›r›c› tan› oldukça s›k bir biçimde ‹DKMP veiskemik dilate kardiyomiyopati aras›nda olmaktad›r.Dobutamin stres ekokardiyografide ay›r›c› tan›da yard›mc› olabilir. ‹skemik solventrikül disfonksiyonunda duvar hareketlerindeprovake edilebilen bölgesel farkl›l›klargösterilebilir. Radyonükleit görüntülemedebu ay›r›m› yapmada bir de¤ere sahiptir. Pozitronemisyon tomografisi sol ventrikül disfonksiyonundauykuda miyokardiyumu olanhastalarda, miyokard›n canl›l›k derecesine kararverilmesinde mükemmel bir tekniktir. 1,3RVTTLVMVAoLAIVSLVMVPWRES‹M 15-1. Dilate kardiyomiyopati parasternal uzun aksTTE görüntüsü. T: Trombüs, LV: Sol ventrikül, Ao: Aorta,MV: Mitral kapak, LA: Sol atriyum, RV: Sa¤ ventrikül.RES‹M 15-2. ‹diopatik dilate kardiyomiyopati sol ventrikülM-mode görüntüsü. IVS: ‹nterventriküler septum, LV:Sol ventrikül, MV: Mitral kapak, PW: Posterior duvar.

Kardiyomiyopatiler (Dilate, Hipertrofik, Restriktif) ve Miyokardit481Prognoz:Üçüncü derecede referans merkezlerindenrapor edilen verilere göre semptomatik‹DKMP olan hastalar›n prognozu kötüdür.Yaklafl›k olarak 1. y›lda %30, ve 5. y›lda %50mortalite oranlar› mevcuttur. Bu veriler uzmanmerkezlere gönderilen son derecedehasta kiflilerden elde edilmektedir. Genel populasyonadayal› bir tahmin de¤ildir. Dahayak›n zamanandaki gözlemlerde 5 y›ll›k mortaliteoranlar› en düflük %20 olarak öngörülmüfltür.Yaklafl›k %20 hastada LVEF da%10’dan fazla spontan artman›n rapor edilmesigöz önüne al›nmal›d›r. Bu iyileflme ens›k olarak semptomlar›n bafllamas›ndan sonraki6 ay içerisinde olur ve kalp transplantasyonudüflünülecek kadar hasta olan kiflilerdebile görülebilmektedir. Beta blokerlerle solventrikül fonksiyonundaki ve prognozdakiiyileflme özellikle bu hasta grubunda dramatiktir.3,5Kötü prognozla iliflkili olan klinik, hemodinamik,ventrikülografik, ekokardiyografikve biyokimyasal faktörlerin çeflitlili¤i ortayakonmufltur 3 (Tablo 15-5). Bu faktörler, hernekadar genifl topluluklarda de¤erli ise deher hastan›n ayr› ayr› prognozunu göstermedeözellikle yard›mc› de¤ildir. Prognoz enaç›k olarak fliddetli sol ventrikül disfonksiyonuyla‹lgilidir. En üst seviyedeki oksijen tüketimiözellikle kullan›fll› bir göstergedir. Hemkalp transplantasyonu, hemde uzun dönemtakip için yayg›n bir biçimde kullan›l›r.Genifl bir yelpaze içinde bulunan toksinlerdilate kardiyomiyopati oluflumu için bir potansiyelesahiptir. Bu bilinen toksinler aras›ndaalkolün epidemiyolojik önemi büyüktür.S›kl›kla alkolle birlikte kullan›lan kokain, tedavidekullan›lan antineoplastik ajanlar›n birbölümüde kardiyak toksisiteye neden olmaktad›r.Bu durum ilaçlar›n kullan›m›n› s›n›rlay›c›bir faktör olabilmektedir.TABLO 15-5. ‹diyopatik DilateKardiyomiyopatide Kötü PrognozGöstergeleri 3ParametreKlinikEKGVentrikülfonksiyonlar›HemodinamiklerEgsersiz testiBiokimyaGöstergeNYHA fonksiyonel s›n›f IV‹leri yaflErkek cinsiyetSenkop öyküsü‹natç› üçüncü kalp sesi gallopritmiSa¤ kalp yetmezli¤i belirtileriAtriyal fibrilasyonBirinci ve ikinci derece kalpblo¤uSol dal demeti blo¤uVentrikül taflikardisiDüflük LVEFGenifl sol ventrikül diyastolsonu boyutuSa¤ ventrikül dilatasyonuKüresel sol ventrikülgeometrisiGlobal yayg›n duvar hareketlerianormalli¤iAzalm›fl ventrikül kitle-hacimoran›Pulmoner kapiller wedgebas›nc›>20mm/HgKalp indeksi >2.5 l/dakBSA’n›n her m2 si içinDüflük ortalama arter bas›nc›Yüksek sa¤ atriyal bas›nçTepe noktas› oksijen tüketimi

482Temel KardiyolojiTedavi:‹DKMP ve konjestif kalp yetmezli¤i olanhastalarda genelde destekleyici tedavi yaklafl›mlar›ve farmakolojik tedavi, enaz›ndanbafllang›ç için semptomlar›n bask›lanmas›ndagenellikle baflar›l›d›r. 18 Daha genel olarak‹DKMP hastalar›na tedavi yaklafl›m› kalp yetmezli¤ive azalm›fl sistolik fonksiyonlar› olanhastalardan farkl› de¤ildir.Önemli genel yaklafl›mlar k›s›tlanm›fl tuzdiyeti, kilo kontrolu, alkol ve sigaradan uzakdurmakt›r. Kompanse olan durumlardasemptomlara yol açmayacak düzeyde düzenlifiziksel aktivite yap›lmal›d›r. Kontrollü egsersizleryararl› hemodinamik ve metaboliketkiler göstermektedir.‹nfluenza ve pnömokok ponömonisinekarfl› afl›lanma tavsiye edilmelidir‹DKMP si olan hastalar›n tedavisinde kullan›lanspesifik farmakolojik ajanlar Diüretikler,angiotensin dönüfltürücü enzim inhibitörleri(ACE‹), angiotensin reseptör blokerleribeta blokerler, direkt etkili vazodilatatörler,antikoagulanlar›, ve antiaritmik ajanlar› içerir.1,3,5 Optimal bir tedavi stratejisinde, hekimhastal›¤›n fliddeti ve süresini, presipite edicive neden olan faktörleri, hastan›n yafl›n› vehastan›n daha önce uygulanan tedaviye verdi¤iyan›t› göz önünde bulundurulmal›d›r.Tedavinin amac› semptomlar›n düzelmesi,daha kötüye gitmeyi ve ölümü engellemektedir.ACE‹, anjiotensin reseptör blokerleri vebeta blokerler bu amaca ulaflmaya yarad›klar›için bunlar ‹DKMP tedavisinin temel tafl›durumundad›rlar. 19 Diüretikler bu hastalardabir çok semptomun primer nedeni olan afl›r›s›v› yüklenmesinin tedavisinde kritik önemesahiptir. Loop, tiazid ve tiazid benzeri ajanlar›nkombinasyonu kullan›labilir. Beta blokerlermetoprolol ve karvedilol ‹DKMP tedavisindeyayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Buajanlar konjestif kalp yetersizli¤i olan hastalardakardiovasküler mortalite ve morbiditeyiazaltt›¤› saptanm›flt›r. Digoxin semptomatikve s›k hastahaneye yatan hastalarda kullan›-labilir. Dijital yaln›zca semptomlar› ve hastahaneyeyat›fllar› azaltmaktad›r. Mortalite vemorbiditeye etkisi yoktur.‹DKMP de ventriküler aritmiler yayg›nd›r.Devaml› ritim holter monitörizasyonundahastalar›n %70’de devaml› olmayan ventrikülertaflikardi oldu¤u görülmüfltür. Bu nedenlebetabloker tedavisi uygun olsada amiodorantedavisinin uygun oldu¤u ileri sürülmüfltür.Bu hastalarda kardioverter defibrilatörler vebiventriküler pace uygun hastalara önerilmifltir.Bunun yan›nda s›k trombüs nedeniyle antikoagulantedavi önerilmifltir. Heparin veyacoumadin bu hastalarda kullan›lmaktad›r. Butedavilere karfl›n sonuç al›namayan olgulardadopamin dobutamin gibi ilaçlar kullan›labilir.Yeterli kompansasyon sa¤lanamayan hastalardakalp transplantasyonu düflünülmelidir.SEKONDER VEYA SPES‹F‹KKARD‹YOM‹YOPAT‹LERDilate kardiyomiyopatiye neden olan etkenlerTablo 15-2 de özetlenmifltir. Dilate tipkardiyomiyopati en s›k görülen kardiyomiyopatitipi olup, tersiyer merkezlere gönderilenhastalar›n %90 da fazlas›n› oluflturur. 1,20ABD de en s›k görülen dilate kardiyomiyopati,iskemik kardiyomiyopati veya miyokardinfarktüsünü (M‹) takip eden kardiyomiyopatidir.Di¤er s›k nedenler aras›nda k›smenduvar geriliminin kronik olarak artmas›-na ba¤l› olarak geliflen hipertansif ve kapakdilate kardiyomiyopatileridir. Di¤er görülenkardiyomiyopatiler, antraksilin kardiyomiyopatisi,alkolik kardiyomiyopati, amiloid kardiyomiyopatisi,pospartum kardiyomiyopati

Kardiyomiyopatiler (Dilate, Hipertrofik, Restriktif) ve Miyokardit483gibi kardiyomiyopatilerdir. Tablo 15-2 degörülen nedenlerden dolay› dilate kardiyomiyopatigeliflebilmektedir. Burada s›k görülenbaz› spesifik dilate kardiyomiyopatilerdenbahsedilecektir.‹skemik Dilate Kardiyomiyopati:‹skemik dilate kardiyomiyopati (‹DK) geçirilmiflM‹ veya klinik olarak anlaml› koronerarter hastal›¤› olan ve miyokard disfonksiyonuve ventrikül dilatasyonu ile karekterizedir.Sol ventrikülül genifltir LVEF düflüktür.1,3,5Anterior M‹ sonras› 12 ile 24 ay içinde hastalar›n%15-40 da, inferior M‹ sonras› ise küçükbir k›sm›nda sol ventrikül de genifllemeve EF da azalma görülür. 21 Remodeling sürecinegiren ve ‹DK geliflen bireylerin ön planda,belkide bu sistemlerdeki de¤ifliklikler nedeniylekompansatuar mekanizmalar›n ileridüzeyde oldu¤u kifliler oldu¤u söylenebilir.Remodeling süreci bask› alt›ndaki ventrikülünat›m hacmini artt›rarak performans›n› artt›rmagiriflimidir. Fakat uzun dönemde olumsuzsonuca neden olur.‹DK nin gros patolojisi sol ventrikül kavitesini%50 ye varan oranda etkileyebilen,transmural veya subendokardiyal skar oluflumunuiçerir.Çeflitli çal›flmalarda ‹DK hastalar›n›n prognozunun,muhtemelen dilate kardiyomiyopatirisklerine, iskemik olay risklerinin de eklenmesinedeniyle iskemik olmayan dilatekardiyomiyopati olgular›na göre daha kötüoldu¤u sonucuna var›lm›flt›r. 3,22 ‹DK tedavisindeACE‹, anjiotensin reseptör blokerleri,s›v› yüklenmesinde diüretikler, beta-blokerler,antiaritmikler, trombüs varl›¤›nda antikoagulanlarkullan›l›r. ‹skemi varl›¤›nda revaskülarizasyongerekebilir.Hipertansif Kardiyomiyopati:Hipertansif dilate kardiyomiyopati (HDK)tan›s› miyokard sistolik fonksiyonu duvar gerilimindekiart›fl oran›n›n üzerinde bask›land›¤›zaman konur. Dilate kardiyomiyopatidehipertansiyonun en önemli fizyopatolojik sonucusistolik duvar geriliminin sürekli artmas›d›r.Sistemik arter bas›nc›ndaki uzun sürenyükseklik, sol ventrikül duvar kal›nl›¤›ndaartmaya yol açmaktad›r. Baz› hastalarda solventrikül hipertrofisi yetersiz kalmakta ve budurum afterload ile sol ventrikül kontraktilitesiaras›nda bir uyumsuzlu¤a yol açarak öncesol ventrikülde genifllemeye ve daha sonradadilate kardiyomiyopatinin geliflmesineneden olmaktad›r. 3,35Prognoz diabetes mellitus, koroner arterhastal›¤› gibi di¤er komorbid durumlar›n varl›¤›naba¤l›d›r. Tedavi ardyükün ciddi flekildekontrol edilmesi d›fl›nda tedavi dilate kardiyomiyopatidekigibidir. Standard kalp yetersizli¤itedavisine amlodipin ve alfa bloker gibiantihipertansiflerin eklenmesi gerekebilir.ACE‹ ve diger baz› antihipertansiflerin solventrikül kitlesinde azalmaya neden oldu¤usaptanm›flt›r.Valvüler Kardiyomiyopati:Bir kapak hastal›¤› varl›¤›nda miyokardsistolik fonksiyonu duvar geriliminin ötesindebask›land›¤›nda valvüler kardiyomiyopatioluflur. Buna en s›k sol tarafl› yetersizlikak›mlar›nda. mitral ve aort yetersizli¤inde vedaha seyrek olarak aort darl›¤›nda görülür.Mitral darl›¤›nda asla görülmez. Valvüler kardiomiyopatidegözlenen farkl› tipte duvar geriliminemaruz kalmad›r. 1,23 Bu ba¤lamda,eksantrik hipertrofi diyastolik duvar gerilimininartmas›ndan kaynaklan›r. Dolay›s›yleuzun süreli mitral yetersizli¤i dilate kardiyomiyopatiyeyol açabilir.

484Temel KardiyolojiDuvar gerilimi hem sistol hemde diyastolde artt›¤› için aort yetersizli¤i tolere edilemeyenbir hemodinamik bozukluktur. 1,23Alkolik Kardiyomiyopati:Bat›daki non iskemik dilate kardiyomiyopatilerinbüyük ço¤unlu¤unun ana nedenikronik alkol tüketimidir. Dilate kardiyomiyopatien s›k olarak 10 y›ldan fazla süredir çokmiktarda alkol tüketen orta yafll›larda görülmektedir.1,5,24 Çok miktarda alkolün akutolarak al›m› geçici kardiyak disfonksiyonayol açmakta ve kronik olarak alkol kullananbir çok kiflide, kalp yetersizli¤i geliflmedenbu tipte bir kardiyak disfonksiyon oluflmaktad›r.Hastal›¤›n erken dönemlerinde alkolal›m› kesilirse, etil alkola ba¤l›, miyokardiyaldisfonksiyonun ilerlemesi durdurulabilir veyageriletilebilir. Alkolün miyokard üzerine olanzararl› etkilerinden birkaç faktör sorumludur.1. Etil alkol ve metabolitlerinin direkt toksiketkileri2. Beraber bulunan besin eksikliklikleri (tiamin)3. Alkollü içkilerdeki kurflun, kobalt gibi katk›maddelerinin direkt toksisitesi dir.Peripartum Kardiyomiyopati:Peripartum kardiyomiyopati gebeli¤in sontrimestirinde veya do¤umdan sonra 6 ay içindesistolik disfonksiyon ve klinik kalp yetersizli¤igeliflmesi fleklinde tan›mlan›r. 1,3,25 Gebeli¤inneden oldu¤u büyük hemodinamikyük düflünülünce, pospartum kardiyomiyopatinindaha s›k olmamas› belki flafl›rt›c›d›r.Nedeni bilinmemektedir. ‹nsidans› ABD deoran binde 1 iken güney afrikada %1 e yükselmektedir.Peripartum kardiyomiyopati, hipertansifkalp hastal›¤›, ailesel ya da idyopatikdilate kardiyomiyopati, muhtemelen miyokarditiiçeren bir k›s›m altta yatan miyokardiyalsürece gebeli¤in hemodinamik yükününeklenmesinden oluflan heterojen bir bozuklukgrubudur. 26Pospartum kardiyomiyopati geliflen hastalar›nhemen hemen yar›s› iyileflir. 27 Geri kalan›nço¤unda düzelme gözlenir. Pospartumkardiyomiyopati geliflen bir kifli, miyokardfonksiyonlar› tamamen normale dönsede aslabir daha gebe kalmamal›d›r. Tedavi idyopatikdilate kardiyomiyopati oldu¤u gibi olmal›d›r.‹yileflmeyen hastalarda kalp nakli gerekebilir.Antrasilin Kardiyomiyopatisi:S›k kullan›lan ve etkili olan antraksilin antibiyotikantikanser ajanlar› doksorubisin vedaunorubisin, klinik kullan›mlar›n› s›n›rlayabilecek,doza ba¤l› olarak kardiyomiyopatiyeneden olurlar. Bu ajanlar›n neden oldu¤ukardiyomiyopati toplam kumulatif doza ba¤l›d›r(1, 3, 28). Daha s›k kullan›lan doksorubisin(adriamycin) için, altta yatan kalp problemiveya di¤er risk faktörleri olmayan kiflilerde,kalp yetersizli¤i insidans› 450 mg/m 2nin üzerindeki toplam kumülatif dozlardadramatik olarak artar. Risk faktörü olan bireylerdeantraksilin kardiyomiyopatisi 450mg/m 2 nin alt›ndaki kumülatif dozlarda a盤aç›kabilir. Antraksilin kardiyomiyopati tan›s›-n›n klinik olarak konulabilmesine karfl›n, kesintan› karekteristik antraksilin etkilerini gösterenkabul edilebilir say›da kardiyak miyositleringösterilmesine ba¤l›d›r. Doku tan›s›olmad›¤› zaman 350 mg/m 2 veya üzerindedoksurubisin ya da eflde¤er bir di¤er antraksilinalan kiflide di¤er kardiyomiyopati nedenlerinind›fllanmas›yla klinik olarak antraksilinkardiyomiyopatisi tan›s› konulabilir (1,28). Antraksinler akut veya kronik tipte kardiyotoksisiteyapabilirler. Kronik toksisitededilate kardiyomiyopati ortaya ç›kabilir semptomve belirtiler dilate kardiyomiyopatidekigibidir. Telede kalp gölgesi genifllemifltir. Tek

Kardiyomiyopatiler (Dilate, Hipertrofik, Restriktif) ve Miyokardit485veya çift tarafl› plevral effüzyon görülebilir.Ekokardiyografi ve radyonüklid ventrikülografidegenifllemifl ve kontraksiyon kabiliyetibozulmufl sol ventrikül görülür. Kardiyotoksisitedenflüphelendi¤inde endomiyokardiyalbiyopsi al›narak kardiyak hasar histolojik olarakaraflt›r›labilir.H‹PERTROF‹KKARD‹YOM‹YOPAT‹ (HCM)Hipertansiyon ve aort darl›¤› gibi hipertrofiyeneden olan belli bir etiyoloji olmadan solventrikül duvar kal›nl›¤›n›n artmas› ile karekterizegenetik olarak tayin edilen bir bozukluktur.2,3,5 Aç›klanamayan sol ventrikül hipertrofiolgular› yaklafl›k yüz y›ld›r tan›mlanmaktad›r.‹lk olarak Alman ve Frans›zlar taraf›ndantarif edilmifltir. 1950’lerde hipertrofikkardiyomiyopati tarif edilmifltir. 3,29,30 Bu tan›msonras›ndan itibaren hipertrofik kardiyomiyopatikavram› tek bafl›na asimetrik septalhipertrofi ve sol ventrikül ç›k›fl yolu obstruksiyonununvarl›¤› ile tan›mlanan bir bozukluktankardiyak sarkomerindeki genetik olarakbelirlenen bir bozuklu¤a do¤ru evrim geçirmifltir.31 Günümüzde EKG ve ekokardiyografikanormallikleri olan asemtomatik gentafl›y›c›lardan fliddetli hipertrofi, diyastolikdisfonksiyon, aritmiler ve sakat b›rak›c›semptomlar› bulunan hastalara kadar de¤iflenbir aral›kta hastal›¤›n fizyopatoloji ve klinikbelirtilerinin çok karmafl›k oldu¤unu bilmekteyiz.Etiyoloji ve patogenez:Hipertrofik kardiyomiyopatinin etiyolojisindegeçmifl zamanlarda, interselüler kalsiyumkonsantrasyonunun art›fl› ile sonuçlanankasiyum kanal fonksiyonu yahut sarkomerprotenlerinde anormallikler ile ilgili anormalintersellüler kalsiyum ak›fl›na ba¤l› oldu¤ubildirilmifltir. Bunun yan›nda katekolamin,natriüretik peptid ve ya¤ metabolizmas› ile ilgilihipotezler ileri sürülmüfltür. 2,3,5Ailesel hipertrofik kardiyomiyopati prevelans›genel toplumda 500 de 1 oran›ndad›r. 32Olgular›n büyük bölümünde otozomal dominantbir biçimde kal›t›m bulunmaktad›r. Hastal›¤aneden olan mutasyonlar 7 kardiyaksarkomer proteininde saptanm›flt›r. Bu mutasyonlarartmaya devam etmektedir. Baz›lar›flunlard›r 3,5 :– Beta miyozin a¤›r zinciri (kromozom14q11),– Beta kardiyak troponin T (kromozom1q3),– Kardiyak troponin I (kromozom 19p13.2-q13. 2),– Alfa-tropomiyosin (kromozom 15q2),– Kardiyak miyosin ba¤lay›c› protein C(kromozom 11p11. 2),– Temel miyozin hafif zinciri (kromozom3p) ve– Düzenleyici miyozin hafif zinciri (kromozom12q2) dir.En s›k olarak beta-miyosin a¤›r zincir (betaMHC) geni etkiler.Tan›m ve tan› kriterleri:HCM hastal›¤›n en karekteristik morfolojiközelli¤inin tan›m›na dayan›r. Hipertrofiye nedenolacak aort stenozu, hipertansiyon gibikardiyak ve sistemik bir hastal›¤›n olmamas›gerekir. Sol ventrikül kavitesi dilate de¤ildir.HCM nin obstrüktif formlar› daha s›kt›r Bunedenle sol ventrikül ç›k›fl yolu obstrüksiyonununiyi tan›mlanan klinik özellikleri, mitralkapa¤›n sistolik öne hareketi (SAM), aort kapa¤›nk›smen erken kapanmas›, sistolik ejeksiyonüfürümü tan› için gerekli de¤ildir. 1,2HCM anormalliklerine yol açabilecek kapasi-

486Temel Kardiyolojitede bir gen kusuru bulunan bireylerin hepsinde,yaflam›n tüm aflamalar›nda sol ventrikülhipertrofisi geliflmemektedir (33)Anatomi: HCM büyük ço¤unlu¤u asimetrikseptal hipertrofidir yaklafl›k %65 civar›ndad›r.Di¤er bir hipertrofi flekli konsantrik hipertrofiktiryaklafl›k %35 civar›ndad›r Apikalhipertrofi genelde Japonlar taraf›ndan tan›mlanm›flt›rve %10 civar›ndad›r. HCM nin enbüyük mikroskopik özelli¤i, miyosit da¤›n›kl›¤›d›r.Bu durum, hücrelerin ba¤ dokusu etraf›ndadaireler oluflturmas› ile birlikte miyositlerinnormal parelel düzenin kayb› ile tan›-n›r. 1,3Fizyopatoloji:HCM semptomlar› de¤iflkendir ve pulmonerkonjesyon semptomlar› olan, efor dispnesi,ortopne, paroksismal noktürnel dispneyan›nda halsizlik, gö¤üs a¤r›s›, çarp›nt›, bafldönmesi, presenkop, senkop gibi bilinç bulan›kl›klar›n›içerir. Semptomlar herhangi biryaflta a盤a ç›kabilmektedir. S›kl›kla 20-40yafllar› aras› genç eriflkin dönemde bafllar.HCM hastal›k sürecinin birkaç fizyopatolojikbilefleni klinik seyri ve sonucu belirler. 1,311. Sol ventrikül ç›k›fl yolu obstrüksiyonu2. Diyastolik disfonksiyon3. Miyokard iskemisi4. Supraventriküler ve ventriküler aritmilerbu klinik seyir ve sonuçta rol oynar.HCM nin heterojenitesi ile uyumlu olarakkardiyak semptomlar her hastada her zamanbelli bir fizyopatolojik mekanizma ile do¤rudanbir uyum göstermez. Her bir bilefleninsemptomlara katk›s› hastadan hastaya de¤iflir.Semptomlar›n fliddeti ve karekteri ç›k›flyolu obstrüksiyonu olan ve olmayan hastalararas›nda benzerlikler olabilir.HCM fizyopatolojisini özetlersek (fiekil15-1), miyosit hipertrofisine ba¤l› ve miyofibrillerinbozuklu¤undan dolay› ventriküleraritmiler ortaya ç›kmakta ve buna ba¤l› olarakani ölüm ve senkop geliflebilmektedir.Yine sol ventrikül hipertrofisine ba¤l› diastolikdisfonksiyonunu geliflmekte ve sol ventrikülendiastolik bas›nc› artmakta ve buna ba¤l›olarak dispne ortaya ç›kmaktad›r. Dinamiksol ventrikül obstrüksiyonuna ba¤l› olarakMiyositHipertrofisiDinamik Sol VentrikülÇ›k›fl Yolu ObstrüksiyonuMiyofibrillerdebozulukVentriküleraritmilerBozulmuflrelaksasyon(diastolikdisfonksiyon)LVH↑Sistolikbas›nç↑ MVO 2↑Mitralyetersizli¤iEgsersiz ileCO ↑artmas›n›nyetersizli¤i↑ LVEDPAniÖlümSenkop Dispne AnginafiEK‹L 15-1. Hipertrofik kardiyomiyopatinin fizyopatolojisi 1,3,35LVH: Sol ventrikül hipertrofisi, LVEDP: Sol ventrikül endiastolik bas›nç, CO: Kardiak output.

Kardiyomiyopatiler (Dilate, Hipertrofik, Restriktif) ve Miyokardit487sistolik bas›nc›n artmas› ve miyokard O 2 ihtiyac›n›nartmas›na ba¤l› angina meydana gelebilmektedir.Mitral yetersizli¤i ve eforla kardiyakoutput artmas›n›n yetersizli¤ine ba¤l›dispne oluflmakta ve ortaya ç›kmaktad›r. 1,3,35HCM de subaortik gradientin oluflmas› içinafla¤›daki morfolojik ve hemodinamik faktörlerinbirkaç›n›n olmas› gerekir.1. Diyastol sonunda ç›k›fl yolu çap›n›n azalmas›2. Bazal anteriyor ventriküler septumu içerenönemli hipertrofi3. Mitral kapak ve papiller adalelerin ventrikülkavitesi içinde öne do¤ru yer de¤ifltirmesi4. Mitral yaprakç›klar›n›n boyunun uzamas›,5. Daralan ç›k›fl yolunda akan yüksek h›zdabir jet oluflturup mitral yapraklar› yukar›çeken (venturi etkisi) hiperdinamik solventrikül ejeksiyonu veya daha olas›l›klaç›k›fl yoluna girerken yapraklar› sürüklemesine(ak›m›n hidrodinamik itici etkisi)ba¤l›d›r.TABLO 15-6. HCM de Miyokard ‹skemisininPotansiyel Mekanizmalar› 34Miyokard oksijen gereksiminde art›flMiyokard hipertrofisiDiyastolik disfonksiyonMyosit düzensizli¤iSol ventrikül ç›k›fl yolu obstrüksiyonuAritmiMiyokard perfüzyonunda azalmaKüçük damar hastal›¤›Anormal vasküler yan›tlarMiyokardiyal köprülerKoroner damar direncinde art›flHCM de ç›k›fl yolu obstrüksiyonuna ba¤l›mitral yetersizli¤i hafif orta olmakla birliktenadiren kapa¤›n intirinsik kusurlar› nedeniyledaha fliddetli olabilir.Ekokardiyografik olarak Doppler ile solventrikül diyastolik fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesiile HCM li hastalar›n %80 de diyastolikdisfonksiyon tan›mlanm›flt›r. 1,31 Yorgunluk,efor dispnesi ve angina pektorisoluflmas›nda önemli rolleri oldu¤u düflünülmektedir.HCM de aterosklerozdan farkl› olarak miyokardiskemisi oldu¤una dair kan›tlar vard›r.Bu hastalarda miyokard iskemisi ve vazodilatörrezerv bozuklu¤u çeflitli olas› mekanizmalarba¤l› olabilir. 1,341. Anormal intramural koroner arterlere ba¤l›olarak (küçük damar hastal›¤›) sol ventrikülmiyokard kan ak›m›n›n azalmas›;2. Koroner sistemin sunabildi¤i oksijen kapasitesiniaflan afl›r› miyokardial oksijen talebi;3. Miyokard duvar geriliminin artmas›na nedenolan uzun diyastolik relaksasyon olabilir.HCM de miyokard iskemisinin potansiyelmekanizmalar› Tablo 15-6 da özetlenmifltir.34Semptomlar ve Fizik Muayene:Bir çok hastada semptom yoktur veya minörsemptomlar vard›r. Çocuk ve adoselanlarda,tan› ço¤unlukla ailesel tarama ile konudur.Hastalar herhangi bir yaflta, dispne,gö¤üs a¤r›s›, aç›klanamayan senkop veyaaritmi ile ortaya ç›kabilirler. 3,35,35a Egsersizeba¤l› gö¤üs a¤r›s› eriflkinlerin %30 kadar›ndaoluflur ve bir ço¤u uzun süren ve istirahatteve yemeklerden sonra oluflan atipik a¤r›danyak›n›r. 35 Eriflkin hastalarda dispne s›kt›r.Hastalar daha az s›k olarak paroksismal noktürnaldispne ve ortopne ile ortaya ç›kabilirler.Mekanizma belirsizdir. Miyokard iskemisive aritmi sorumlu olabilir.

488Temel KardiyolojiHastalar›n yaklafl›k %15-25’inde senkopoluflur ve %20 si presenkoptan yak›nabilir.Çarp›nt›lar s›k bir yak›nmad›r. Semptomatikkalp kontraksiyonlar› ve ventriküler ektopinadir de¤ildir, ama sürekli çarp›nt›lar›n ço¤u,supraventriküler aritmiye ba¤l›d›r. 1,3,35,37HCM si olan hastalar›n ço¤unda fizik muayenedeözellik yoktur. Hastalarda, hiperdinamiksol ventrikül kontraksiyonunu temsileden arteriyal nab›za h›zl› bir upstroke olabilir.Bazen bunu ikinci bir pik takip eder. Solventrikül implusu güçlü olabilir ve palpe edilebilensol atriyal at›m bulunabilir. Hastalar›nyaklafl›k olarak 1/3 de, azalm›fl sa¤ ventrikülkomplians›na ba¤l› olarak juguler venöz bas›nçdalgas›nda belirgin bir a’ dalgas› görülür.Oskültasyonda 1. ve 2. kalp sesi genelliklenormaldir. Ancak sinüs ritminde olan hastalarda,komplians› zay›f sol ventrikül içine atriyalsistolü yans›tan 4. bir kalp sesi duyulabilir.Hastalar›n 1/4 de sternumun solunda, solventrikül ç›k›fl obstrüksiyonuna ba¤l› sistolikbir üfürüm duyulabilir. Aort ve mitral odaklar›nayay›labilir, ancak boyun ve aksillaya yay›lmaz.Üfürümün karekteristik özelli¤i ventrikülhacmine ba¤l› olmas›d›r. Afterload’u veyavenöz dönüflü azaltan fizyolojik veya farmakolojikmanevralar (örne¤in ayakta durmak,valsalva manevras›, amil nitrit uygulamas›),üfürümün fliddetini art›r›r. Buna karfl›-l›k, afterload’u ve venöz dönüflü art›ran müdahaleler(çömelmek ve fenilefrin uygulamas›),üfürümün fliddetini azalt›r.Önemli derecede sol ventrikül ç›k›fl yolugradienti olan hastalar›n ço¤unda, mitral yetmezlikvard›r. Bunu ç›k›fl yolu gradientindenay›rt etmek zordur. 35,37-39 Ancak üfürümünuzunlu¤u ç›k›fl yolu gradienti bafllang›c›ndan30-40 saniye önce bafllar, aksilaya yay›lmas›ve ciddi yetmezli¤i olanlarda, midsistolik üfürüm,mitral yetmezli¤inin varl›¤›n› gösterir.Nadiren, pulmoner bölgede, sa¤ ventrikül ç›-k›fl yolu obstrüksiyonuna ba¤l› olarak sistolikbir üfürüm duyulabilir.Tan› Yöntemleri:a. Elektrokardiyograf:Oniki derivasyonlu EKG HCM hastalar›n›nyaklafl›k %90’›nda normal de¤ildir. S›kl›klade¤iflik görünümlü olan çok farkl› paternlergösterirler. 1,3,35,36 Bununla beraber hiçbirEKG de¤iflikli¤i HCM hastalar› için karekteristikde¤ildir. S›k görülen bozukluklar, sol atriyalbüyümenin EKG bulgular›, sol ventrikülhipertrofisi ile uyumlu prekordiyal voltajlardaartma, ST segment de¤iflikliklerde ve T dalgainversiyonu, anormal düzeyde hastalar›n%20-25 inde Q dalga lar› ile sa¤ gö¤üs derivasyonlar›ndaR dalgalar›n›n küçülmesi ve olmamas›d›r.b. Ekokardiyografi:HCM nin tan›s›nda ilk ekokardiyografik tan›kriterleri, M mode görüntüler kullan›laraksaptanm›flt›r. Bunlar interventriküler septumunasimetrik septal hipertrofisi (ASH), mitralkapa¤›n SAM’›, küçük bir sol ventrikülbofllu¤u, septal immobilite ve aort kapa¤›nerken kapanmas›d›r.‹ki boyutlu ekokardiyografi (2BE) nin geliflmesiyletan› kriterleri genifllemifltir. Asimetrikve konsatrik hipertrofi si olan hasta yüzdesi,hangi tan›mlar›n kullan›ld›¤›na ba¤l›d›r.Asimetriyi tan›mlamak için 1.3:1.0’lik septalkal›nl›k, serbest duvar kal›nl›¤› oran› kullan›ld›¤›nda1,3,35,40 , konsantrik hipertrofi olgular›nsadece %1-2’sinden sorumludur. Ancak1.5:1.0’lik septal kal›nl›k-serbest duvar oran›kullan›ld›¤›nda bu yüzde yaklafl›k olarak%31’e ç›kar. 3,35 Anormal duvar kal›nl›¤›n›nkriterleri farkl› olabilir. Ama ortalaman›n eriflkinde1.5 cm, yafl boy, cinsiyete göre düzel-

Kardiyomiyopatiler (Dilate, Hipertrofik, Restriktif) ve Miyokardit489tilmesi, genellikle tan› koydurucu olarak kabuledilir.HCM’li hastalar›n yaklafl›k olarak %25’inde,sol ventrikül ç›k›fl›nda istirahat bas›nçgradienti vard›r. 3,35,40 Buna hemen hemenher zaman mitral kapa¤›n ön yapra¤›n›nSAM’› ve asimetrik septal hipertrofi (ASH) efllikeder (Resim 15-3, Resim 15-4, Resim15-5, Resim 15-6). ‹stirahatte sol ventrikülç›k›fl yolu obstrüksiyonu olmayan baz› hastalarda,sol ventrikül diyastol sonu hacminiazaltan veya sol ventrikül kontraktilitesini art›ranfizyolojik ve farmakolojik müdahalelerile uyar›labilen gradientler vard›r. Uyar›labilirobstrüksiyonun klinik önemi belirsizdir, amabaz›lar›, belirsiz ASH si olan, ama istirahatteSAM olmayan hastalarda veya kinik olarakdinamik ç›k›fl yolu obstrüksiyonundan flüpheedildi¤i zaman böyle manevralar›n uygulanmas›n›savunmaktad›r.Obstrüktif HCM olan hastalar›n hemen hemenhepsinde SAM ve anormal mitral kapakkoaptasyonu sonucu olarak mitral yetmezlikoluflur (35, 40, 41). SAM d›fl›nda mitral kapakbozuklu¤u bulunmad›¤› zaman, bas›nç gradientiile mitral yetmezli¤i aras›nda direkt biriliflki vard›r. Ç›k›fl yolu gradienti olan hastalar›nyaklafl›k %20 sinde, mitral yetmezlik, mitralkapak annulusunun kalsifikasyonu, tekrarlayantravmatik septal temas, mitral kapakprolapsusu veya romatizmal kapak hastal›¤›ile artar. Mitral yetmezlik nonobstrüktif HCMsi olan hastalar›n %30’unda oluflur, ancak hafifyaprak bozuklu¤u ile birliktedir. Sistolikfonksiyon M- mode veya iki boyutlu ekokardiyografiile hem obstrüktif, hemde nonobstrüktifHCM de tipik olarak normal veya hiperdinamiktir.Ancak, septumda bölgesel sistolikfonksiyon azalm›fl olabilir. Hastal›k ilerledikçebaz› eriflkin hastalarda, hipertrofiolan miyokard›n incelmesi ve sistol sonu boyutlar›ndaart›fllar olur. 3,35,40Pulse dalga Doppler görüntüleme kullan›-larak de¤erlendirilen erken sol ventrikül dolumh›zlar›, ortalama olarak kontrol de¤erlereçok benzer, transmitral Doppler dolum fleklininpseudonormalizasyonunu yans›t›r. E dalgas›deselerasyon süresi ve izovolumik relek-RVLVIVSMVAoLAIVSPWLVMVPWRES‹M 15-3. HCMP TTE parasternal uzun aks görüntüsü.RV: Sa¤ ventrikül, IVS: ‹nterventriküler septum,Ao: Aorta, LV: Sol ventrikül septum, PW: Posteriorduvar, MV: Mitral kapak, LA: Sol atriyum.RES‹M 15-4. HCMP M-mode görüntüsü. IVS: ‹nterventrikülerseptum, LV: Sol ventrikül, MV: Mitral kapak,PW: Posterior duvar.

490Temel KardiyolojiAoAoLARES‹M 15-5. HCMP aort kapa¤›n M-mode görüntüsü.Ao: Aorta, LA: Sol atriyum.RES‹M 15-6. HCMP de sol ventrikül ç›k›fl yolundaDoppler ile gradient’in gösterilmesi. Ao: Aort gradienti.sasyon süreleri ço¤unlukla uzar. Pulmonerven Doppler görüntülemesi, ço¤unlukla atriyalters dönme sinyalinin süresi ve pik h›z›ndaart›fl gösterir. Bu sol ventrikül sistol sonubas›nçta art›fl› gösterir. 35,40,42 HCM nin tan›s›ekokardiyografi ile kesin olarak konulmas›nakarfl›n afla¤›da bahsedilen yöntemler de tan›-da kullan›labilmektedir. Transtorasik ekokardiyografininuygun olmad›¤› durumlardatransösofagial ekokardiyografi yap›labilir.c. Kardiyak kateterizasyon:HCM nin tan›s›nda kardiyak kateterizasyonunyerini ekokardiyografi alm›flt›r. Bu nedenlekoroner anjiografi ancak gö¤üs a¤r›s›olan yafll› hastalarda koroner aterosklerozuekarte etmek için yap›labilir. 3d. Radyonükleid yöntemlere perfüzyonanomalliklerini saptamak için baflvurulabilir.Hipertansif kalp hastal›¤›ndan ay›r›m: Aileöyküsünün bulunmas› ay›r›m için bir kriterdir.HCM da hipertrofi daha fliddetlidir. Hipertrofikal›nl›¤› 20 mm nin üzerindedir.HCM de hipertrofiye neden olacak aort stenozu,hipertansiyon gibi nedenler yoktur. Hipertansifhastalarda genellikle konsantrik hipertrofigörülür.Hipertansif yafll› hastalar›n bir k›sm›ndaseptumun sol ventrikül ç›k›fl yoluna yak›nk›sm›nda hipertrofi görülür. Sigmiod hipertrofiolarak da adland›r›lan bu bulgu hipertansiyonaba¤l›d›r. Bu hipertansif hipertrofikkardiyomiyopati olarak adland›r›l›r. 1,3,35,40,42Tedavi:1. Semptomatik tedavi:Sol ventrikül ç›k›fl yolu obstrüksiyonu olanhastalar›n semptomlar›na yönelik ve aniölüm riskini azaltmak için de¤iflik ajanlar kullan›labilir.Miyokard kontraktilitesini ve interventrikülerbas›nç gradientini art›ran ilaçlardankaç›n›lmal›d›r.Kullan›lacak ilk ilaç beta blokerlerdir. Taflikardiyiönler, interventriküler kav›te gradientiniazalt›r, diastolik doluflu düzeltir, miyokardiyaloksijen tüketimini azaltarak anginave dispneyi önler. 3,5,35 Beta blokerlerlesemptomlar düzelmezse kalsiyum kanal blokerleri,özellikle verapamil kullan›l›r. Buajanlar yeterli olmazsa dizopiramid kullan›labilir.

Kardiyomiyopatiler (Dilate, Hipertrofik, Restriktif) ve Miyokardit491Atriyal fibrilasyonlu hastalarda elektrikiveya farmakolojik kardiyoversiyon kullan›labilir.Bunun için amiodaron kullan›labilir.Tromboembolik olaylar için antikoagulan tedavigerekebilir. Antiaritmik tedavinin aniölüm ve senkoplar› önledi¤ine dair bulgularmevcuttur.Sol ventrikül ç›k›fl yolu (SVÇY) obstrüksiyonuolan hastalarda farmakolojik tedavi ilesonuç al›namazsa;2. Cerrahi olarak miyektomi uygulan›r. Buyöntem olgular›n %70 inden fazlas›n›n semptomlar›n›iyilefltirir.3. Çift odac›k atriyoventriküler ard›fl›k pacingSVÇY gradientinde azalmaya neden olmaktave semptomlar› geriletebilmektedir.4. Sol anterior dessandan arterin septalperforan dallar›na alkol enjeksiyonu yaparakcerrahi olarak yap›lan miyektomi gibi o bölgedeskar oluflturularak SVÇY da gradientazalt›labilmektedir.RESTR‹KT‹F VE ‹NF‹LTRAT‹FKARD‹YOM‹YOPAT‹LERTABLO 15-7. Restriktif KardiyomiyopatininS›n›fland›r›lmas› 3A. S›k nedenler;Amiloidoz‹dyopatik restrktif kardiyomiyopatiTropikal endomyokardiyal fibrozuz (Ekvatorülkelerinde)B. S›k görülmeyen nedenler;SarkoidozHemokromatozisHipereozinofilik endomiyokardiyal fibrozis(›l›man ülkelerde)C. Nadir görülen nedenler;SklerodermaDepo hastal›klar›Fabry hastal›¤›Gaucher hastal›¤›Hurler hastal›¤›Glikojen depo hastal›¤›RadyasyonMetastatik maligniteler (melanomlar, lenfomalar).Restriktif kardiyomiyopati (RKP) normalve normale yak›n sistolik fonksiyonun eflliketti¤i tek yada her iki ventriküldeki azalm›fldiyastolik volüm ve restriktif dolum ile karekterizeedilen bir miyokard hastal›¤› olaraktan›mlan›r. RKP ti etiyolojik aç›dan primer vesekonder olarak s›n›fland›r›labilir. PrimerRKP ti idyopatik restriktif kardiyomiyopati veendomiyokardiyal fibrozu kapsamaktad›r. S›knedenler ise amiloidoz, sarkoidoz, ve hemokromatözgibi infiltratif kardiyomiyopatiler,depo hastal›klar› ve metastatik kanserlersay›labilir. 1-3,35 RKP nin s›n›fland›r›lmas›Tablo 15-7 de özetlenmifltir.Etiyoloji ve fizyopatoloji: RKP nin karekteristiközelli¤i miyokard ve endokard sertli¤indekibelirgin art›flt›r. Bu hacimde küçük de¤iflikliklerlebirlikte ventrikül bas›nc›nda dramatikbir art›fla neden olarak sol ventrikül bas›nç-volümiliflkisinin ve dip ve plato, yadakarekök hemodinamik paterninin yukar›do¤ru kaymas›na yol açmaktad›r. 35,43RKP de rijid miyokardiyuma ba¤l› olarakdiyastolik ventrikül bas›nc›n›n artmas›na ba¤l›venöz konjesyon geliflmekte ve buna ba¤l›,juguler venöz distansiyon, hepatomegali,asit ve periferik ödem oluflmaktad›r. Ventriküldolufl bas›nc›n›n azalmas›na ba¤l› olarakkardiyak output azalmakta ve buna ba¤l› olarakyorgunluk ve halsizlik belirtileri ortaya ç›-kabilmektedir (fiekil 15-2, fiekil 15-3). 1,3,35

492Temel KardiyolojiRestriktif Kardiyomiyopati: PatofizyolojiSertMiyokardDiastolikventrikülerbas›nçVentriküldolufluVenözkonjesyonCO• Juguler ven distansiyonu• Hepatomegali & asit• Periferik ödem• Zay›fl›k• YorgunlukfiEK‹L 15-2. Restriktif kardiyomiyopatinin fizyopatolojisi. 1,2,35 ↑ CO: Kardiyak output.Bas›nçEKGLVRVRestriktif FizyolojiZamanPLATOERKEND‹YASTOL‹KDOLUfifiEK‹L 15-3. Restriktif kardiyomiyopatide restriktif fizyoloji.1,3,35RV: sa¤ ventrikül, LV: sol ventrikülKlinik ve semptomlar:Tipik olarak erken olgularda egsersiz intolerans›ve istirahat dispnesi ile, ilerlemifl olgulardayorgunluk gibi düflük kardiyak semptomlar›n›nmeydana gelmesine nedenolur. 1,3,35,44 ‹lerlemifl olgularda sol atriyumdilatasyonu, pulmoner konjesyon, santralvenlerde distansiyon, hepatik distansiyon,asit, periferik ödem, anazarka görülür. Eforaba¤l› gö¤üs a¤r›s› genellikle görülmez. Atriumbüyümesi nedeniyle atriyal fibrilasyons›kt›r. ‹lerlemifl olgularda ventriküler aritmilerya da kalp blo¤u seyrek de¤ildir. Fizik muayenedejuguler ven distansiyonu, S4 ve S3saptanabilir. S1 ve S2 normaldir. Mitral ve triküspitüfürümleri duyulabilir. Solunum varyasyonlar›olmadan (Kussmall iflareti) ortayaç›kan belirgin X ve Y çökmeleri ile birliktesa¤ kalp yetersizli¤i bulgular› görülebilir.Tan› Teknikleri:a. EKG ve gö¤üs radyografisi:EKG de¤ifliklikleri nonspesifik repolararizasyonde¤iflikliklerini gösterir. Pseudoenfarktüspaterni, sol veya sa¤ dal bloku, atrioventrikülerileti gecikmeleri, atriyal fibrilasyon,ventriküler erken at›m, atriyal erkenat›m s›k görülebilen bulgulard›r.Gö¤üs radyografisinde kardiyomegali hafiftirveya yoktur. Artm›fl insterstisyel de¤iflikliklerve plevral efüzyonla birlikte belirgin atrialbüyüme görülebilir.b. Ekokardiyografi:Restriktif kardiyomiyopati tan›s›nda anatan› tekni¤i ekokardiyografidir. 44,45 Respirometreile birlikte transtorasik ve transesofagialekokardiyografi, retriksiyonun kontraksiyondanay›rt edilmesinde baflar›l› bir flekilde

Kardiyomiyopatiler (Dilate, Hipertrofik, Restriktif) ve Miyokardit493TABLO 15-8. Restriktif Kardiyomiyopati ve Konstriktif Perikardit Ay›r›c› Tan›s›35, 44De¤erlendirme Yöntemi Restriktif Kardiyomiyopati Konstriktif PerikarditFizik muayene Kussmaul belirtisi bulunabilir. Kussmaul belirtisi genellikle mevcut.Apikal at›m belirgin olabilir. Apikal at›m genellikle palpe edilemez.S3 (ilerlemifl hastal›k), S4Perikardiyal knock bulunabilir.(erken hastal›k). RejürtanRejürtan üfürümlerüfürümler s›k görülür.mevcut olabilir. Pulsus paradoksusPulsus paradoksus bulunmaz. nadirdir. *Elektrokardiyografi Düflük voltajl› (özellikle amiloi- Düflük voltaj (2. uzun IVRT, Ekspirasyon ile,K›sa DTters de¤iflikliklerDiyastolik regürjitasyonK›sa DTPulmoner ven Künt S/D oran› (0.5), belirgin ve S/D oran›=1uzun AR. D dalgas›nda solunum ‹nspirasyon ile azalm›fl PV S vevaryasyonu yokturD dalgalar›Ekspirasyon ile, ters de¤iflikliklerTriküspit ak›m› Triküspit ak›m E dalgas›nda hafif ‹nspirasyon ile artm›fl triküspit ak›mdüzeyde solunum varyasyonu E dalgas›, artm›fl TR tepe h›z›E/A oran›>2Ekspirasyon ile, ters de¤iflikliklerTR tepe h›z›, anlaml› solunum K›sa DTde¤iflikli¤i bulunmaz.Diyastolik regürjitasyon‹nspirasyonda k›sa DTDiyastolik regürjitasyonHepatik ven Künt S/D oran›, ‹nspirasyon ile minimal düzeydeinspirasyon ile tersineartm›fl S ve Ddönüfl artarEkspirasyon ile, azalm›fl diyastolikak›m ve artm›fl ters ak›m(Devam› sonraki sayfada)

494Temel KardiyolojiTABLO 15-8. Restriktif Kardiyomiyopati ve Konstriktif Perikardit Ay›r›c› Tan›s› 35,4 4 (Devam›)De¤erlendirme Yöntemi Restriktif Kardiyomiyopati Konstriktif Perikardit‹nferior vena kava Pletorik PletorikRenkli M-mod Yavafl ak›m oluflumu H›zl› ak›m oluflumu (>100 cm/sn)Mitral anular hareket Düflük h›zl› erken dolum Yüksek h›zl› erken dolum(8 cm/sn)Kardiyak kateterizasyon Dip ve plato Dip ve PlatoLVEDP s›kl›kla RVEDP den RVEDP ve LVEDP genellikle eflit>5 mm/Hg, fakat eflitte olabilir. ‹nspirasyon ile RV sistolik bas›nc›ndaRV sistolik bas›nç>50 mm/Hg art›fl LV bas›nc›nda azalmaRVEDP, RV sistolik bas›nc›n Ekspirasyon ile, ters de¤ifliklikler1/3 den düflüktür.Endomiyokardiyal biyopsi Restriktif kardiyomiyopatinin Normal olabilir ya da özgün olmayannedeni gösterilebilirmiyozit hipertrofisi veya miyokardfibrozisi sergilenirBilgisayarl› tomografi/ Perikard genellikle normaldir Perikard kal›nlaflmas› görülebilirmanyetik rezonansgörüntülemeAR; atriyal ters ak›m h›z›; DT; deselerasyon zaman›; IVRT; izovolemik relaksasyon zaman›; LV; sol ventrikül; LVEDP; solventrikül diyastol sonu bas›nc›; RV; sa¤ ventrikül; RVEDP; sa¤ ventrikül diyastol sonu bas›nc›; TR; triküspit regürjitasyonu,* - Efüzif yada subakut konstriktif perikardit bulunmad›kçakullan›lm›flt›r. 1,3,35,44,46 Restriksiyonu olanhastalarda kontraksiyonda oldu¤u gibi önemliölçüde respiratuar varyasyon mevcut de¤ildir.46 RKM ekokardiyografik olarak normalboyutlarda ventriküller, genifl atriyumlarmevcuttur. Genellikle sistolik fonksiyonlarnormaldir. Doppler ekokardiyografide yükselmiflatriyal h›z nedeniyle oluflan artm›fl Edalgas›, ventriküler diyastolik bas›nçlar›n artmas›sonucu oluflan azalm›fl A dalgas›, restriktiffizyolojiyi gösterir. E-A oran› >1, 5, deselerasyonve izovolemik gevfleme zaman›azalm›flt›r (Tablo 15-8).c. Kalp Kateterizasyonu:Ciddi restriktif kardiyomiyopati flüphesiolan bir çok hastaya, tan›y› koymak, ciddiyetinibelirlemek ve baz› hastalarda endomiyokardiyalbiyopsi ile etiyolojiyi belirlemek için,sa¤ ve sol kalp kateterizasyonu uygulan›r.1,3,35 Venöz bas›nç yüksektir ve sa¤ atriyumY iniflinde derin ve h›zl› düflüfl çarp›c›-d›r. Nefes alma s›ras›nda sa¤ atriyumda V dalgainifli daha derin, daha dik olmaya bafllarve ortalama atriyum bas›nc› solunum döngüsüboyunca de¤ifliklik göstermez. Sa¤ ventrikülsistolik bas›nc› s›kl›kla 35-45 mmHg s›n›rlar›aras›ndad›r ve diyastolün erken k›sm› derin,keskin bir dibi bir platonun takip etmesiile karekterizedir. Bu hemodinamik özelliklerkonstriktif perikarditle ayn›d›r ve tan›da karmaflayaneden olabilir (Tablo 15-8).

496Temel KardiyolojiReport of the 1995 World Healt Organization/Societyand Federation of CardiologyTask force on the definition and classificationof cardiomyopathies. Circulation 1996;93:841-842.3. Crawford MH, DiMarco JP, Crawford cardiology,sect 5 Heart failure and Cardiomyopathy,first pub. Mosby int. Ltd, 2001.4. Mohan sb, Parker M, Wehbi M, Douglas P.‹diopathic dilated cardiomyopathy :A commonbut mystifying cause of heart failure.Clevland Clin J of Med 2002;69 (6) :481-4875. Rodeeheffer R Dec and Fuster N Engl J Med1994:33:1564-756. Codd MB, Sugrue DD, Gersh BJ, Melton LJ.Epidemiyology of idiopatic dilated andhypertrophic cardiomyopathy;a populationbasedstudy in Olmsted County, Minnesota,1975-1984. Circulation 1989;80:564-572.7. Roberts WC, Siegel RJ, McManus BM. ‹diopathicdilated cardiomyopathy; analysis of152 necroscopy patients. Am J Cardiol 1987;60:1340-55.8. Mestroni L, Krajinovic M, Severini GM, et al.Familial dilated cardiomyopathy. Br Heart j1994, 72:45-51.10. Burch M, Runciman M. Dilated cardiomyopathy.Arch Dis Child 1996;74:479-8111. Cannon RO III, Cunnion RE, Parrillo JE, et al.Dynamic limitation of coronary vasodilatorreserve in patients with dilated cardiomyopathyand chest pain. J Am Coll Cardiol 1987;10:1190-200.12. Meinertz T, Hoffman T, Kasper W. Significanceof ventricular arrhytnias in idiopathicdilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1984;53: 902-7.13. Harlan WR, Oberman A, Grimm R, Rosati RA.Chronic congestive heart failure in coronaryartery disease:clinical criteria. Ann InternMed 1977;86:133-8.14. Roberts WC, Siegel RJ, McManus BM. Idiopathicdilated cardiyomyopathy:analysis of 152necroscopsy patients. Am J Cardiol 1987;60:1340-55.15. Mason JW, O’Connel JB, Clinical merit of endomiyocardialbiopsy. Circulation 1989;79:971-9.16. Suttun MG, Plappert TJ. Cardiomyopathy.›n:Sutton MGOldershaw PJ, Kottler MN. Eds.Texbook of echocardiography and Dopplerin adults and children, 2nd ed. Cambridge,Massachusetts, USA; Blackwell Scientific;1996;353-415.17. Wallis DE, O’Connel JB, Henkin RE. Segmentalwall motion anormalities in dilated cardiomyopathy:a common finding and goodprognostic sign. J Am Coll Cardiol 1984; 4:674-9.18. O’Connel JB, Moore CK, Waterer HC. Treatmentof end stage dilated cardiomyopathy.Br Heart J1994;72 (suppl) S 52-6.19. Follath F, Cleland JGF, Klein W, Murphy R.Etiology and response to drug treatment inheart failure. J Am Coll Cardiol 1998;32;1167-72.20. Bristow MR, O’Connel JB. Myocardial diseases.In: Kelley WN, ed. Texbook of InternalMedicine, 3d ed. Philadelphia:Lipincott;1997;398-405.21. Mitchell GF, Lamas GA, Vaughan DE, PfefferMA. Left ventrcular remodeling in the yearaftermyocardial infarction:A quantitativeanalysis of contractile segment lengths andventricularshape. J Am Coll Cardiol 1992;19:1136-1144.22. Likoff MJ, Chandler SL, Kay HR. Clinical determinatsof mortalityin chronic congestiveheart failure secondary to idiopathic dilatedor to ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol1987;59 (6) :634-638.23. Grossman W, Cardiac hypertrophy;Usefuladaptation or pathologic process? Am J Med1980; 69:576-584.24. Hillis LD, Lange RA, Winniford MD, Page RL.(Çeviri edit Hisar ‹) Kardiyolojide klinikproblemler el kitab› . Kozan ofset Ankara,1995 5 ed.25. Julian DG, Szekely P. Peripartum cardiomyopathy.Prog Cardiovasc Dis 1985:27;223-24026. Midei MG, DeMent SH, Feldman AM, et al.Peripartum myocarditis and cardiomyopathy.Circulation 1990;81:922-928.27. O’Connell JB, Cotanzo-Nordin MR, SubramanianR, et al. Peripartum cardiomyopathy:Clinicalhemodynamic histologic and prognos-

Kardiyomiyopatiler (Dilate, Hipertrofik, Restriktif) ve Miyokardit497tic characteristic. J Am Coll Cardiol 1986;8:52-56.28. Kantrowitz NE, Bristow MR, Cardiotoxicity ofantitumor agents Prog Cardiovasc Dis 1984;27:195-200.29. Brock R, Fuctional obstruction of the leftventricle. Guys Hosp Rep 1957;106-221.30. Teare D. Asymmetrical hypertrophy of theheart in young adults. Br Heart J 1958;20:1-8.31. Spritto P, Seidman CE, McKenna WJ, MaronBJ. The management of hypertrophic cardiomyopathy.N Engl Med 1997;336:775-85.32. Maron BJ, Gadrin JM, Flack JM, et al. Prevelanceof hypertrophic cardiomyopathy in apopulation of young adults. Echocardiographicanalysis of 411 subjects in the CARDIAstudy. Coronary Artery Risk Development in(Young) Adults. Circulation 1995;92:785-9.33. Maron BJ. Spirito P, Wesley Y et al. Developmentand progresyon of left ventricularhypertrophy in children with hypertrophiccardiomyopathy. N Engl J Med 1986;315:610-614.34. Lee SS, Thomson HL, Seo H, et al. Exersizecapacity in hypertrophic cardiomyopathy:Roleof stroke volume limitation, heart rate anddiastolic limitation charecteristics. Circulation1995;92:2886-2894.35. Topol EJ, Edit, Texbook of CardiovascularMedicine, Sec :6 Heart failure and transplantationL›pp›ncott-Raven, Philadelphia, 1997.35. a-Maron BJ, Bonow RO, Canon RO III, et al.Hypertrophic cardiomyopathy; interrelationsof clinical manifestations, pathophysiology,and theraphy, N Engl J Med 1987;316:780-789, 844-852.36. Maron BJ, Wolfson JK, Ciro E, et al. Relationof electrocardiographic abnormalities andpatterns of left ventricular hypertrophy identifiedby two-dimensional echocardiographyin patients with hypertrophic cardiomyopathy.Am J Cardiol 1983;51:189-194.37. McKenna WJ, Deanfield J, Faruqui A, et al.Prognosis in hypertrophic cardiomyopathy;role of age and clinical, electrocardiographicand hemodynamic features, J Am Coll Cardiol1981;47:532-538.38. Teare D. Asymmetrical hypertrophy of theheart in young adults. Br Heart J 1958;20:1-8.39. Goodwin JE, Hollman A, Cleland WP, et al.Obstructive cardiomyopathy simulating aorticstenosis. Br Heart J 1960;22:403-414.40. Feigeenbaum H, Armstrong WF, Ryan t, Feigenbaum’sEchocardiography, Cardiomyopathies,523, lipp›ncotts Will›ams&williams,sixth edition, 200541. Wigle ED, Adelman AG, Auger P, et al. Mitralregurgitation in muscular subaortic stenosis.Am J Cardiol 1969;24:698.42. Nagueh SF, Lakkis NM, Middleton KJ, et al.Doppler estimation of left ventricular fillingpressures in patients with hypertrophic cardiomyopathy.Circulation 1999; 99: 254-26143. Abelmann WH, Lorell BH, The challenge ofcardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1989;13:1219-1239.44. Leung DY, Klein AL, Restriktive cardiomyopathy;diagnosisand prognostic implications,in:Otto CM, ed The practice of clinical echocardiography.Philadelphia:WB Saunders1997;473-493.45. Klein AL, Cohen GI. Doppler echocardiographicassesment of constrictive pericarditis,cardiac amyloidosis, and cardiac tamponade.Cleve Clin J Med 1992; 182:369-373.46. Klein AL, Cohen GI, Pietrolungo JF, et al. Differentiationof constrictive pericarditis fromrestrictive cardiomyopathy by Doppler transesophagealechocardiographic measurementof respiratory variations in pulmonary venousflow. J Am Coll Cardiol 1993;22:1935-1943.47. Kushwaha SS, Fallon JT, Fuster V. Restrictivecardiomyopathy cardiomyopathy. N Engl JMed 1997;336:267-276.48. Thiene G, Nava A, Corrado D, et al. Rightventricular cardiomyopathy and sudden deathin young people. N Engl J Med 1988;318:129.

498Temel KardiyolojiM‹YOKARD‹TLERMiyokardit, inflamatuar infiltrasyon sonucumiyositlerin hasara u¤rad›¤› bir miyokardhastal›¤›d›r. Histolojik de¤ifliklikler fokal veyayayg›n olabilir. Olgular›n ço¤unlu¤uasemptomatik oldu¤undan, fark edilmedendüzeldi¤inden, miyokarditin kesin insidans›bilinmemektedir. Ancak, idyopatik dilatekardiyomiyopatilerin hepsinin olmasa bileönemli bir bölümünün, inflamatuar bir miyokarditsonucu geliflti¤i tahmin edilmektedir.Pek çok enfeksiyöz, toksik, farmakolojik vefiziksel ajan akut miyokardit yapabildi¤i gibi,hastal›k otoimmun bir süreç sonucuda ortayaç›kabilir (Bak›n›z, Bölüm 30).En erken 1806 da infeksiyon ve ve kronikkalp hastal›¤› (difteri) aras›nda bir iliflki oldu-¤u saptanm›flt›r. 1,3,35 Fakat hayatta iken miyokarditinsaptanmas› endomiyokardiyal biyopsiningeliflmesi ile ancak 1970 lerde gerçekleflmifltir.TABLO 15-9. Akut ‹nfeksiyöz Miyokarditte Patojen Etkenler 3 5 :I. Viral;EnteroviruslarCoxsackie A virusuCoxsackie B virusuEchovirusPoliovirusHerpes virüsleriCytomegalovirüsEpstein –Barr virüsüHerpes simplex virüsüVaricella-zoster virüsüHuman immunodeficiency virüsII. Di¤er virüsler;Hepatit B virüsüHepatit C virüsüAdenovirüs‹nfluenza A virüsü‹nfluenza B virüsüRabies virüsüParvovirüsKabakulakK›zam›kK›zam›kç›kIII. Bakteriyel;Chlamydia pneumoniaChlamydia psittaciCorynebacterium DiphtheriaeWhipple hastal›¤›Neiseria meningitidisMycoplasma pneumoniaeLegionella pneumophillaBrucella melitensisSalmonella typhiVibrio choleraeIV. Spiroketal;Lyme boreliosisSifilizLeptospira interrogansV. Rikettsiyal;Kayal›k da¤lar hummas›Q atefliEhrlichiosisVI. Fungal;AspergillusCandida albicansHistoplasma capsulatumCryptococcus neoformansCoccidioides immitisMucormycosisVII.ParazitlikChagas’ hastal›¤›Toxoplazmz gondiiTrichinella spiralis

Kardiyomiyopatiler (Dilate, Hipertrofik, Restriktif) ve Miyokardit499ETYOLOJ‹Miyokarditin etiyolojisinde en s›k CoxsackieA ve B, echovirüs ve poliovirüsler olmaküzere çok say›da infeksiyöz ajan sorumlu tutulmufltur(Tablo 15-9).Akut miyokarditin infeksiyöz etkenler d›fl›ndanedenleri de vard›r. Bunlar noninfeksiyöznedenler olarak adland›r›labilir. Non-infeksiyöznedenler Tablo 15-10 da özetlenmifltir.Semptom ve Klinik Bulgular:Miyokardit, miyokard›n direkt viral enfeksiyonuylaya da virüs taraf›ndan bafllat›lanotoimmun bir sürecin sonucu olarak ortayaç›kabilir. Enfeksiyöz miyokardit tam iyileflmeile sonuçlanan sessiz bir klinik sendrom olarakseyredebilece¤i gibi kalp transplantasyonugerektirecek, yahut ölümle sonuçlanabilecekakut yahut kronik dekompense irreversibilkalp yetmezli¤i fleklinde de ortaya ç›kabilir.Hafif ve orta enfeksiyöz miyokardit semptomlar›nonspesifiktir. Atefl, terleme, döküntüile birlikte, hafif dispne ve çarp›nt› görülebilir.A¤›r olgularda semptomlar hipoperfüzyonve kardiyak konjesyona ba¤l›d›r. Mental durumde¤ifliklikleri, ekstremite ve barsak iskemisive nefes darl›¤› ortaya ç›kabilir. Gö¤üsa¤r›s› daha nadir rastlanan bir durumdur,özellikle ortaya ç›kan perikarditin sonucudur.A¤›r olgularda atriyal ve ventriküler ekstrasistoller,daha a¤›r olgularda daha anlaml› aritmilerortaya ç›kar. 1. ses yumuflakt›r, S3 vepulmoner ödem gibi bulgular görülebilir. Geçiciolarak çeflitli derecelerde atriyoventrikülerkalp bloku geliflebilmekte ve bunlar genelliklespontan olarak ve bütünüyle gerilemektedir.3,4 Olgular›n büyük ço¤unlu¤undailk enfeksiyon tan›nmamaktad›r ve arkas›ndankardiyak fonksiyonlar tam anlam›yla iyileflmektedir.Bununla birlikte enfeksiyoz etkenlerhastalar›n küçük bir k›sm›nda miyokarddisfonksiyonuna neden olmaktad›r. Budurum akut olarak geliflebilece¤i gibi, bafllang›çtany›llar sonrada ortaya ç›kabilir. Bunundilate kardiyomiyopati için en s›k etiyolojilerdenbiri oldu¤u düflünülmektedir. Yak›n dönemdeyap›lan bir çal›flmada bu durumuntüm olgular›n %12.8 inden sorumlu oldu¤usaptanm›flt›r. 5 Genellikle tüm olgular›n %51.2sinde hiçbir etiyoloji saptanamamaktad›r. Bunedenle idiyopatik kardiyomiyopati olarakadland›r›lmaktad›r.TABLO 15-10. Miyokarditin Non-infeksiyoz Nedenleri 2 :1. Afl›r› duyarl›l›k reaksiyonuna neden olan ilaçlar:Antibiyotikler: sülfonamidler, penisilinler, kloramfenikol, amfoterisinB, tetrasiklin,streptomisinAntitüberküloz: izoniazid, para-amino-salisilik asitAntikonvülzanlar: fenindion, fenitonin, karbemazepinAntienflamatuarlar: indometazin, fenilbutazonDiüretikler: asetazolamid, klortalidon,hidrokloratiazid,spirinolaktonDi¤erleri: amitriptilin, metildopa, sulfonilüreler2. Afl›r› duyarl›l›k reaksiyonlar›na neden olmayan ilaçlar:Kokain, siklofosfamid, lityum, interferon alfa3. ‹laç d›fl› nedenler:Radyasyon, dev hücreli miyokardit

500Temel Kardiyoloji‹nfeksiyöz Miyokardit Tan›s›:Enfeksiyöz miyokarditin bulgu ve semptomlar›n›nspesifik olmay›fl› nedeniyle bu durumunerken ve do¤ru tan›s› pratikte kinikflüphenin oldukça yüksek olmas›na ba¤l›d›r.Serum kreatinin kinaz düzeyleri özellikle MBfraksiyonu ve ayr›ca troponin I ve T düzeyleriinflamatuar süreç sonucunda geliflen süre-¤en miyokard nekrozu s›ras›nda yükselebilir.6,7,8 Art›fl›n derecesi ve asl›nda bu düzeylerinyükselip yükselmedi¤inin belirlenmesiinflamatuar sorunun ciddiyet ve niteli¤iningöstergesidir.‹stirahat elektrokardiyografisinde (EKG),ST T de¤ifliklikleri, intervetriküler ileti geçikmeleri,görülebilir. Q dalgas› ST elevasyonuile EKG de pseudoenfarktüs paterni görülmesiözellikle kötü prognoz göstergesidir. Hastal›¤›nh›zl› ve fatal seyirli oldu¤una iflareteder . Anormal QRS morfolojisi ve sol dalbloku da kötü prognoz göstergesidir. Ancakklinik bozulma genellikle uzun bir zaman dilimisonras›nda meydana gelen progresifkalp yetmezmezli¤inin bir sonucudur. 4Akut dönem ile nekahat dönemi aras›ndaserum viral antikor titrelerinde meydana gelendört katl›k art›fl mant›kl›d›r, ancak viralenfeksiyonun gecikmifl ve indirekt kan›t› hastal›¤›nakut faz›nda olan olgular›n tedavisineyard›mc› olmamaktad›r. 9 Virüse spesifik immunoglobulinM antikor titrelerinde meydanagelen anlaml› art›fl erken bir serolojik bulgudur.Miyokardit için çeflitli görüntüleme tekniklerikullan›labilir. Bunlardan birisi ekokardiyografidir.Sol ventrikül sistolik fonksiyonunu de¤erlendirmede ve atrial septal defekt,ventriküler septal defekt, valvüler kardiyomiyopatileray›rtetmek için kullan›l›r.Kullan›lan antimiyosin sintigrafisinin duyarl›l›¤›endomiyokardiyal biyopsiden (EMB)daha azd›r. 10 Gadolinium’lu magnetik rezonansgörüntülemenin akut miyokardit tan›-s›nda rölatif olarak duyarl›l›¤› gösterilmifltir.11 Akut miyokardit tan›s›nda EMB hala alt›nstandatt›r. 1986 da miyokardit tan›s› içingerekli olan patolojik gereksinimleri standarizeetmek için kardiyak patologlar›n düzenledi¤ibir panelde Dallas kriterleri gelifltirilmifltir.12 K›saca bu s›n›fland›rma sisteminegöre miyokardit tan›s› için efl zamanl› lenfositinfiltrasyonu ve miyosit nekrozu bulgular›n›nvarl›¤› gereklidir. EMB de yanl›fl negatiflikoranlar› tek biyopsi al›nd›¤› taktirde%83, otopsi ile kan›tlanm›fl miyokardit olgular›ndabefl biyopsi al›nd›¤› taktirde %55 olabilmektedir.13Bahsedilen tüm bu tan›sal çal›flmalar›n duyarl›l›kve özgüllükleri rölatif olarak düflüktür,flu anda ve öngörülebilen gelecekte miyokardittan›s› klinik anlamda kalmaya devamedecektir. 3Tedavi:Devam etmekte olan tedavi çal›flmalar›n›nbafll›ca sonuçlar› spesifik antiviral, yahut anti-inflamatuartedavi stratejilerinin dikkatliceseçilmifl ve biyopsiye dayanan tan› kriterlerinegöre karekterize edilmifl hastalarda baflar›-l› oldu¤unu göstermifltir.Günümüzde, antiviral, ya da immünsupresiftedaviyi bafllatmak için optimal süre aral›-¤› veri eksikli¤inden dolay› spekülatiftir. Yinede, tedavi kesinlikle mümkün oldu¤unca erkenve de ciddi ventriküler disfonksiyon bafllang›c›ndanönce bafllamal›d›r. Çünkü bir kezciddi miyokard hasar› olufltuktan sonra ventrikülerfonksiyon düzelmemektedir. 1,2,3KAYNAKLAR:1. Crawford MH, DiMarco JP, Crawford cardiology,sect 5 Heart failure and Cardiomyopathy,first pub . Mosby int. Ltd, 2001.2. Alexander R W, Scahlant RC, Fuster V,

Kardiyomiyopatiler (Dilate, Hipertrofik, Restriktif) ve Miyokardit501Hurst’s The Heart. Part XI, Cardiomyopathyand specipic heart muscle disease, ninth ed.McGraw-hill, 1998.3. Topol EJ, Edit, Texbook of CardiovascularMedicine, Sec :6 Heart failure and transplantationL›pp›ncott-Raven, Philadelphia, 19974. Morgera T, Di Lenarda A, Dreas L, et al.Electrocardiography of miyocarditis revisited:clinical and prognostic significance of electrocardiographicchanges. Am Heart J 1992;124:455-467.5. Felker GM, Hu W, Hare JM, et al. The spectrumofdilated cardiomyopathy:the JohnsHopkins experience with 1278patients. Medicine1999;78:270-283.6. Karjalainen J, Heikkila J. Acute pericarditis:myocardialenzyme relesa as evidence formyocarditis. Am Heart J 1986;111:546-552.7. Smith SC, Ladenson JH, Manson JW, et al.Elevations of cardiac troponin I associatedwhith myocarditis:experimental and clinicalcorrelates. Circulation 1997:95L1):163-168.8. Lauer B, Niederau C, Kuhl U, et al. Cardiactroponin T in patients with clinically suspectedmyokarditis. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1354-1359.9. See DM, Tilles JG. Viral myocarditis. Rev InfecDis 1991;13;951-956.10. Kuhl U, Lauer B, Souvatzoglu M, et al. Antimiyosinscintraphy and immunohistologicanalysis of endomyocardial biopsy in patientswith clinically suspected myocarditis:evidenceof miyocardial cell damage andinflamation in the absence of histologic signsof miyocarditis. J Am Coll Cardiol 1998;32:1371-1376.11. Friedrich MG, Strohm O, Schulz-Menger J, etal. Contrast media –enhanced magnetic resonanceimaging visualizes myocardial changesin the course of miyocarditis. Circulation1998;97:1802-180912. Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD, et al.Myocarditis:a histopathologic definition andclassification . Am J Cardiovasc Pathol 1987;1(1):3-14.13. Hauck AJ, Kearney DL, Edwards WD. Evaulationof postmortem endomyocardial biopsyspecimens from 38 patients withlymphoctic myocarditis:implications for roleof sampling error. Mayo Clin Prog 1989;64:1235-1245.

502Temel KardiyolojiKARD‹YOM‹YOPAT‹LER‹NÇA⁄DAfi TANIMLARI VE SINIFLAMASI(AHA Scientific Statement from Council Heart Failure and Transplantation Comitee. Classifacition ofCardiomyopathies: Circulation 2006:113;1807-16).Çeviren ve Derleyen: Prof. Dr. Haflim MUTLUAmerikan Kalp Cemiyeti (AHA) Klinik Kardiyoloji Konseyi Bilimsel Bildirisi, Kalp Yetmezliğive Transplantasyon Komitesi; Bakım Kalitesi ve Sonuç Araştırma ve Fonksiyonel Genomik veTranslasyonel Biyoloji Disiplinlerarası Çalışma Grupları ve Epidemiyoloji ve Korunma KonseyiBarry J. Maron, MD, Chair; Jeffrey A. Towbin, MD, FAHA; Gaetano Thiene, MD; Charles Antzelevitch, PhD,FAHA; Domenico Corrado, MD, PhD; Dona Arnett, PhD, FAHA; Arthur J. Moss, MD, FAHA; Christine E.Seidman, MD, FAHA; James B. Young, MD, FAHAÖZETKalp kas› hastal›klar›n›n s›n›flamas› giderekkarmafl›k ve birçok aç›dan çeliflkili olmayabafllam›flt›r. Bu hastal›klar› tan›mlamakiçin kullan›lan dil çok önemlidir. Burada, yeni,ça¤dafl ve yo¤un bir kardiyomiyopati s›-n›flamas› (tan›mlarla birlikte) önerilmektedir.Bu referans döküman, bu heterojen hastal›kgrubuna dair önemli bir çerçeve sunmufl veaç›kl›k meydana getirmifltir. Özellikle önemliolan, sunulan klasifikasyon flemas›n›n kardiyolojikmoleküler genetikteki h›zl› geliflmeleri,ayr›ca çok say›da yeni tan›mlanm›fl hastal›¤›ntakdimini onaylamas›d›r, ve iyon kanalbozukluklar›n› primer kardiyomiyopatileredahil etmesi yönünden özgündür (Circulation.2006; 113:1807-1816).Anahtar Kelimeler:• AHA Bilimsel Bildirisi• Kardiyomiyopati• Aritmi• Terminoloji• GenetikKardiyomiyopatiler önemli ve heterojenbir hastal›k grubudur. Kardiyomiyopatilerinkamu ve medikal çevrelerce tarihsel bilinirli-¤i tan›mlar ve terminolojideki süregelen kar›-fl›kl›k nedeniyle bozulmufltur. Klasifikasyonflemalar› (çok say›da klasifikasyon flemas› varolmufltur) daha iyi anlamay› sa¤lamak amac›ylakarmafl›k hastal›k durumlar› aras›ndakiiliflkileri ve ayr›mlar› göstermeleri aç›s›ndanpotansiyel olarak yararl›d›r; bu hastal›klar› tan›mlamakiçin kullan›lan dil gerçekten çokönemlidir.Ancak, literatürde ve kitaplarda önerilenbirçok klasifikasyon sunum aç›s›ndan bir derecedeçeliflkilidir. Kardiyomiyopatilerin klasifikasyonundabir konsensüs gelifltirmek içinson resmi gayret Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün(WHO) yard›mlar›yla, 11 y›l önce (1995), çok

Kardiyomiyopatiler (Dilate, Hipertrofik, Restriktif) ve Miyokardit503k›sa bir doküman formundayd›. Ancak, sonon y›lda birçok yeni hastal›k antitesinin tesbitiyle,tan›daki dramatik ilerlemelerle, ve sebeplerhakk›ndaki kesin bilgilerle baz› hastal›ktan›mlamalar› eski, geçersiz k›l›nm›fl veWHO klasifikasyonu birçok aç›dan geçersizk›l›nm›flt›r. Son on y›l kardiyolojide molekülergenetikte h›zl› bir ilerlemeye ve disfonksiyonelsodyum, potasyum, kalsiyum, ve di¤eriyon kanallar›na yol açan iyon kanal proteinlerindemutasyonlarla karakterize potansiyelletal ventriküler tafliaritmilere predisposizyonyaratan iyon kanal bozukluklar›n›n ortayaç›kmas›na tan›k olmufltur.Bu düflünceler yeni ve ayr›nt›l› bir kardiyomiyopatiçerçevesi ve klasifikasyonu gelifltirmeolana¤› sa¤lam›flt›r. Bu nedenle, kardiyomiyopatilerinklasifikasyonu için, miyokard›etkileyen hastal›klar›n tan›mlanmas›ndakiyeni ilerlemelere dayanan, daha önce yay›nlananve klinik prati¤i yönlendiren k›lavuzlarcadesteklenen ça¤dafl bir referans dokümantertip etmek için Amerikan Kalp Cemiyeti’nin(AHA) yard›mlar›yla bu uzman konsensüspanelini biraraya getirmek yerindedir.Bu yeni klasifikasyon flemas›, bu araflt›rmaalan›na aç›kl›k getirmifltir ve bu karmafl›khastal›klar›n de¤erlendirilmesinde klinik vearaflt›rma topluluklar›n›n etkileflimini kolaylaflt›rmakamac›ndad›r. Bu klasifikasyonunWHO’nun doküman›n›n yerini alaca¤›n› beklememizera¤men yeni bilgiler ortaya ç›kmayadevam ettikçe önerilen klasifikasyon flemas›n›nkendisi de gelecekte flüphesiz revizyonaihtiyaç duyacakt›r.Burada sunulan ça¤dafl kardiyomiyopatitan›mlamalar› kardiyovasküler hastal›klar›nmoleküler ça¤›yla birliktelik gösterir ve direkklinik uygulama ve kardiyak tan›ya etkilerivard›r. Ancak, burada sunulan kardiyomiyopatiklasifikasyonu klinik tan› için kesin yöntemlerve stratejiler sunmak amac›nda de¤ildir.Kardiyomiyopati klasifikasyonu dahaçok, bu karmafl›k ve heterojen hastal›k grubunuve temel hastal›k mekanizmalar›n› anlamayayard›m etmek için yeni perspektifleröne süren bir bilimsel sunumdur.GENEL DÜfiÜNCELERTarihsel Ba¤lamKalp kas› hastal›¤› kavram›n›n dikkate de-¤er ve geliflen bir tarihi vard›r. 1850’lerin ortalar›ndakronik miyokardit kalp kas› hastal›-¤›n›n bilinen tek sebebiydi. 1900’de primermiyokardiyal hastal›k kavram› ortaya kondu,ve kardiyomiyopati teriminin ilk defa kullan›lmas›1957’ye kadar gerçekleflmedi. Sonraki25 y›lda bu hastal›klar›n bilinirli¤i ve anlafl›lmas›n›nartmas›yla birlikte çok say›da kardiyomiyopatitan›m› gelifltirilmifltir. Orijinal1980 WHO klasifikasyonunda kardiyomiyopatilersebepler ve temel hastal›k mekanizmalar›hakk›ndaki genel bilgi eksikli¤ini yans›t›rflekilde sadece “sebebi bilinmeyen kalpkas› hastal›klar›” olarak tan›mlanm›flt›r.1968’de WHO kardiyomiyopatileri “a¤›r basanözelli¤in kardiyomegali ve kalp yetmezli¤ioldu¤u, farkl› ve s›kl›kla bilinmeyen etiyolojiyesahip hastal›klar” olarak tan›mlam›flt›.Güncellenmifl ve 1995’teki en yeni WHOtan›mlamas› “kardiyak disfonksiyonla iliflkilimiyokard hastal›klar›”yd› ve yeni tan›nm›flaritmojenik sa¤ ventriküler kardiyomiyopati/displazi(ARVC/D) ve primer restriktif kardiyomiyopatiyiilk defa dahil ediyordu.TuzaklarKalp kas› hastal›klar›n›n klasifikasyonlar›fazlas›yla karmafl›kt›r. Y›llar içinde doktorlarve biyomedikal bilim adamlar› için tasarlanm›flve orijin, anatomi, fizyoloji, primer tedavi,tan› yöntemi, biyopsi histopatolojisi, ve

504Temel Kardiyolojisemptomatik durum gibi çeflitli terimlere dayanançeflitli sistematik klasifikasyonlar sunulmufltur.Ancak, her klasifikasyonun kaç›-n›lmaz k›s›tlamas›, hastal›klar›n ayr›ld›¤› kategorileraras›nda görülen hat›r› say›l›r örtüflmedir.Bu nedenle, amaç tüm ilgili grup vedisiplinler taraf›ndan de¤erlendirilebilecekbir klasifikasyon olsa da, hepsinin eksiklerioldu¤u ve hiçbir geçmifl, flimdiki veya gelecektekikardiyomiyopati klasifikasyonununtüm kullan›c›lar›n amaçlar›n› tatmin etmesininolas› olmad›¤› kabul edilmektedir.Özellikle, popüler “hipertrofik-dilate-restriktifkardiyomiyopatiler” klasifikasyonununmajör k›s›tlamalar› vard›r ve anatomik tan›mlamalar›(hipertrofik ve dilate) fonksiyonelbir tan›mlamayla (restriktif) kar›flt›rarak zorluklar›nalt›n› çizmektedir. Sonuç olarak, ayn›hastal›k iki kategoride görünebilece¤indenzihin kar›fl›kl›¤› ortaya ç›kabilir. Buna ilaveten,böyle bir klasifikasyon flu anda bu hastal›klar›nço¤una atfedilen klinik ekspresyondakiheterojeniteyi tan›mada baflar›s›zd›r. Örne¤in,hipertrofik kardiyomiyopati (HCM) veinfiltratif ve depo kardiyomiyopatiler, ventrikülerdilatasyonun olmad›¤›, duvar kal›nl›¤›-n›n artt›¤› sol ventrikül (LV) hipertrofisiylekarakterizedirler, ama bunlar ayr›ca s›kl›kladiyastolik dolumun restriksiyonuyla da iliflkilidir.HCM ve di¤er kardiyomiyopatilerin genetiktemeline dair bilgiler hastal›k yap›c› birgen mutasyonu olup sol ventrikül hipertrofisibulgusu olmayan baz› bireylerin tespitedilmesini sa¤lam›flt›r. Patofizyolojiye yönelikgen temelli anlay›fl, hipertrofi d›fl›nda dahasinsi klinik tezahürleri tan›mlayabilir. Ek olarak,kardiyomiyopatinin dilate formlar›nda,mutlak sol ventrikül duvar kal›nl›klar› normals›n›rlar içinde olsa bile kardiyak hipertrofiyigösteren miyosit büyümesiyle birlikte epeyceartm›fl kardiyak kitle (a¤›rl›k) vard›r.Buna ilaveten, baz› hastal›klar›n tek tipstatik bir ekspresyonu yoktur ve yeniden biçimlenmeninsonucu olarak do¤al klinik gidiflleris›ras›nda bir kategoriden di¤erine geliflebilirler;HCM, amiloid, ve di¤er infiltratifdurumlar ventriküler kat›l›¤›n oldu¤u dilateolmayan (s›kl›kla hiperdinamik) bir durumdansistolik disfonksiyon ve yetmezli¤in oldu¤udilate bir forma progresyon gösterebilirler.Son olarak, ventrikül boyutunun kantitatifde¤erlendirmeleri bir süreklilik gösterdi-¤inden ve hastalar dilatasyon derecesi aç›s›ndançok çeflitli oldu¤undan (hastal›k sürecindeerken dönemdeki minimal kavite genifllemesinidahil ederek), kardiyomiyopatinin dilateve dilate olmayan formlar›n› kesin olarakay›rt etmek s›kl›kla zordur. Bu belirsizlik, nadirgörülen veya yeni tan›mlanm›fl, hakk›ndaaz kantitatif kardiyak boyutsal veri olan, gençhastalarda görülen kardiyak hastal›klarla daortaya ç›kabilir. Yeni kardiyomiyopatiler tan›mland›kça(s›kl›kla genetikle) ve patolojikhastal›k spektrumuna dair bilgiler gelifltikçe,dilate-hipertrofik-restriktif klasifikasyonu dahaaz makul ve faydal› hale gelmifltir ve belkide terk edilmelidir.Ayn› (veya benzer) fenotipli hastal›klar›nçeflitli orijin ve mekanizmalar› olabilece¤indenkardiyomiyopatilerin genel etiyolojikklasifikasyonu da sorunludur. Örne¤in, dilatekardiyomiyopatinin (DCM), hepsinin son ortakyol olarak ventriküler dilatasyon ve sistolikdisfonksiyona yol açt›¤› genetik, enfeksiyöz,otoimmün ve toksik sebepleri (ve baz›vakalarda idiyopatik) oldu¤u belirtilmifltir.Alternatif olarak, tedavi ilkeleriyle ilintili olarakdoktorlar için en faydal› görünen fonksiyonel(fizyolojik) klasifikasyonlar, tedavi stratejileridinamik ve bu hastal›klarda kaç›n›lmazolarak de¤iflmekte oldu¤undan asl›ndas›n›rl› de¤ere sahiptir.Panel, var olan AHA klasifikasyon flemas›-n› zaman›n bu noktas›nda en iyi “enstantane”

Kardiyomiyopatiler (Dilate, Hipertrofik, Restriktif) ve Miyokardit505olarak kabul etse de, bu flema terminolojiyibasitlefltirmek ve özellikle kardiyomiyopatilerinmoleküler biyolojisi gelifltikçe yeni bilgilereve gelecekte revizyona aç›k esnek “yaflayanbir doküman” sunmak için düzenlenmifltir.TANIMLAR VEÖNER‹LEN ÇA⁄DAfiKLAS‹F‹KASYON (AHA 2006)Tan›mlar:Uzman konsensüs paneli bu tan›m› önermektedir:Kardiyomiyopatiler, genellikle(ama istisnas›z de¤il) uygunsuz ventrikülerhipertrofi veya dilatasyon gösteren ve s›kl›klagenetik olmak üzere çeflitli nedenlerdenkaynaklanan, mekanik ve/veya elektrikseldisfonksiyonla iliflkili, heterojen bir miyokardhastal›klar› grubudur. Kardiyomiyopatiler yakalbe s›n›rl›d›r ya da jeneralize sistemik hastal›klar›nbir parças›d›r, s›kl›kla kardiyovaskülerölüme veya progresif kalp yetmezli¤iyleiliflkili yetersizli¤e yol açarlar.Bu genifl tan›mlama içinde, kardiyomiyopatilergenelikle, mekanik (diyastolik veyasistolik disfonksiyon) veya yaflam› tehdit ediciaritmilere e¤ilimli primer bir elektrikselhastal›k fleklinde olabilen miyokardiyal performansyetersizli¤iyle iliflkilidirler. ‹yon kanalbozukluklar› (di¤erleri aras›ndan uzun-QT sendromu (LQTS) ve Brugada sendromu)histopatolojik anormalliklerin olmad›¤›, aritmogenezdensorumlu fonksiyonel ve yap›salmiyokardiyal anomalilerin hücre membran›ndamoleküler seviyede oldu¤u primer elektrikselhastal›klard›r. Bu nedenle, bu hastal›klardakitemel patolojik anormallik konvansiyonelnoninvazif görüntülemeyle veya hayattamiyokardiyal biyopsiyle ya da dokununotopsi incelemesiyle bile tespit edilememektedir.Gene de panel, biyofizik özellikler veprotein yap›s›ndaki de¤ifliklikten, böylece yap›salolarak anormal iyon kanal ara yüzlerive mimari oluflmas›ndan iyon kanal mutasyonlar›n›nsorumlu oldu¤una yönelik bilimselolarak mant›kl› (ama büyük oranda varsay›msal)sav temelinde iyon kanal bozukluklar›n›nkardiyomiyopatilerin ça¤dafl klasifikasyonunadahil edilmesinin savunulabilir oldu-¤una inanmaktad›r.Sonuç olarak, bu önerilen kardiyomiyopatiklasifikasyonunun genomik ve moleküleroryantasyonu önceki çabalardan farkl› vemajör bir sapma gösterir. Bu, hücre membran›ndaniyon (örne¤in sodyum, potasyum, vekalsiyum) transportunu regüle eden proteinlerikodlayan genlerdeki mutasyonlar›n sonuçta,primer yaflam› tehdit edici ventrikülertafliaritmileri tetikleyen yap›sal bir hastal›kdurumundan sorumlu olmas›yla do¤rulan›r.fiimdiki klasifikasyon, kodlanan proteinlerinhücresel seviyedeki ekspresyonunu vealtta yatan gen mutasyonlar›n› (ve birçok kardiyomiyopatininflimdi ailesel olarak bilinmesini)dikkate alarak büyük oranda ça¤daflmoleküler biyolojiye dayanmas›na ra¤men,tercihen tamamen geneti¤e ba¤l› bir klasifikasyondüzenlemek muhtemelen henüz prematürdürve tavsiye edilemez.Miyokardiyal hastal›klar›n moleküler geneti¤ihenüz tamamen gelifltirilmemifltir, vebu hastal›klar için daha karmafl›k genotip-fenotipiliflkileri ortaya ç›kmaya devam edecektir.Örne¤in, birçok sarkomerik gen mutasyonununhem dilate hem hipertrofik kardiyomiyopatiyeneden oldu¤u flimdi bilinmektedir.Buna ilaveten, troponin I mutasyonlar›-n›n hem hipertrofik kardiyomiyopati hem dekardiyomiyopatilerin restriktif bir formunasebep oldu¤u bildirilmifltir.Ça¤dafl klasifikasyonda kardiyomiyopatileredahil edilmeyen hastal›k antitelerinin ta-

506Temel Kardiyolojiyin edilmesi de önemlidir. Bunlar, örne¤invalvüler kalp hastal›¤›, sistemik hipertansiyon,konjenital kalp hastal›¤›, ve koronerak›mdaki bozulmaya sekonder iskemik miyokardhasar› yapan aterosklerotik koronerarter hastal›¤› gibi di¤er kardiyovasküleranormalliklerin direk sonucu olan patolojikmiyokardiyal süreçler ve disfonksiyondur. Bunedenle, miyokardiyal iskemi ve enfarktüseat›fta bulunarak yayg›n olarak kullan›lan “iskemikkardiyomiyopati” terimi bu panel taraf›ndandesteklenmemektedir ve resmi klasifikasyonflemas›n›n da bir parças› de¤ildir. Takipeden durumlar da bu kardiyomiyopatiklasifikasyonunun parças› olarak düflünülmemifltir:metastatik ve primer intrakaviter veyaintramiyokardiyal kardiyak tümörler, az yada hiç miyokardiyal tutulum olmadan endokard›etkileyen hastal›klar, ve tam ve do¤ruolmayan hipertansif hipertrofik kardiyomiyopatitan›mlamas›.S›n›fland›rma:Kardiyomiyopatiler, a¤›rl›kl› organ tutulumutemelinde iki majör gruba ayr›l›r. Primerkardiyomiyopatiler (genetik, genetik olmayan,edinilmifl) sadece ya da a¤›rl›kl› olarakkalp kas›na s›n›rl› olanlard›r ve say›ca oldukçaazd›r (fiekil). Sekonder kardiyomiyopatilerçok say›da ve çeflitli jeneralize sistemik (multiorgan)hastal›klar›n parças› olarak patolojikmiyokardiyal tutulum gösterirler (Tablo 15-11). Kardiyomiyopatilerin sekonder formlar›ylailiflkili bu sistemik hastal›klar önceki klasifikasyonlarda“spesifik kardiyomiyopatiler”ya da “spesifik kalp kas› hastal›klar›” olaraktan›mlanm›fl, ama o terminoloji burada terkedilmifltir. Sekonder miyokardiyal tutulumuns›kl›¤› ve derecesi, baz›lar› oldukça nadirolan ve miyokardiyal patoloji bulgusununseyrek oldu¤u ve sadece az say›da hastadabildirildi¤i bu hastal›klar aras›nda oldukçade¤iflkendir. Birçok kardiyomiyopati a¤›rl›kl›olarak kalbi tuttu¤u ama mutlaka bu organas›n›rl› kalmad›¤› için, primer ve sekonderkardiyomiyopati aras›nda baz› ayr›mlar isteristemez keyfidir ve kaç›n›lmaz olarak miyokardiyalsürecin klinik önemi ve sonuçlar›hakk›ndaki hükme dayan›r.Bu nedenle, tüm bu düflünceleri temel alarak,panel kardiyomiyopatilerin en etkin olarakprimer: genetik, miks (genetik ve genetikolmayan), edinilmifl; ve sekonder olarak s›-n›flanmas›n› önermektedir.1. PR‹MERKARD‹YOM‹YOPAT‹LERA. GENET‹KHipertrofik KardiyomiyopatiMuhtemelen en s›k görülen kardiyomiyopatiolan hipertrofik kardiyomiyopati, klinikolarak heterojen ama oldukça s›k bir otozomaldominant genetik kalp hastal›¤›d›r (ekokardiyografiyletan›nan hastal›k fenotipi genelpopülasyonda 1:500). Amerika BirleflikDevletleri verilerine göre hipertrofik kardiyomiyopatigençlerde (antrenmanl› atletler dahil)ani kardiyak ölümün en s›k sebebidir veher yaflta kalp yetmezli¤ine ba¤l› yetersizli¤inönemli bir nedenidir.Hipertrofik kardiyomiyopati morfolojikolarak karakterizedir ve bu boyutta duvar kal›nlaflmas›oluflturabilecek baflka bir sistemikveya kardiyak hastal›¤›n (sistemik hipertansiyon,aort kapa¤› darl›¤›) olmamas› halindehipertrofik, dilate olmayan sol ventrikül iletan›mlan›r. Klinik tan›, klinik profil ya da ailetaramas›n›n parças› olarak flüphe olufltuktansonra geleneksel olarak iki boyutlu ekokardiyografiyle(ya da alternatif olarak kardiyakmanyetik rezonans görüntülemeyle) genellikleküçük sol ventrikül kavitesi varl›¤›y-

Kardiyomiyopatiler (Dilate, Hipertrofik, Restriktif) ve Miyokardit507la birlikte baflka flekilde aç›klanamayan solventrikül duvar kal›nlaflmas›n›n tespit edilmesiylekonur.Sol ventrikül duvar kal›nlaflmas› hafifsefizyolojik atlet kalbiyle ay›r›c› tan› gerekebilir.Buna ilaveten, hipertrofik kardiyomiyopatiiçin genetik bir defekt tafl›yan bireyler örne¤inekokardiyogramda sol ventrikül hipertrofisi,EKG anormallikleri, ya da hayat›n herdöneminde semptomlar gibi hastal›klar›n›nklinik belirteçlerini mutlaka göstermek zorundade¤ildir, ve EKG de¤iflikleri hipertrofininortaya ç›kmas›ndan önce olabilir. Hemenhemen her sol ventrikül kal›nl›¤›, normal s›-n›rlarda olsa bile, hipertrofik kardiyomiyopatiyeneden olan bir mutant gen varl›¤›ylauyumlu olabilir, ve laboratuvarda DNA analiziyletan› konabilir. Buna ilaveten, sol ventrikülhipertrofisinin görülmesi yaflla iliflkili olabilir,ilk olarak görülmesi eriflkin döneme kadargecikebilir (eriflkinin morfolojik konversiyonu).Ço¤u hipertrofik kardiyomiyopati hastas›,istirahatte veya fizyolojik olarak provokeedilebilir durumlarda, ventriküler septal temaslamitral kapa¤›n sistolik anterior hareketininoluflturdu¤u sol ventrikül ç›k›fl yolu dinamikobstrüksiyonu gelifltirmeye e¤ilimlidir.Hipertrofik kardiyomiyopati kardiyak sarkomerinkontraktil proteinlerini kodlayan çeflitlimutasyonlar nedeniyle oluflur. fiu anda,en s›k beta miyozin a¤›r zinciri (ilk bulunan)ve miyozin ba¤layan protein C olmak üzere11 mutant gen hipertrofik kardiyomiyopatiyleiliflkilendirilmifl. Di¤er 9 gen çok daha azhipertrofik kardiyomiyopati vakas›n›n nedeniolarak görünür ve troponin T ve I, regülatörve esansiyel miyozin hafif zincirleri, titin, alfa-tropomiyozin,alfa-aktin, alfa-miyozin a¤›rzincir, ve kas LIM proteinini içerir. Bu genetikçeflitlilik hat›r› say›l›r gen içi heterojeniteile birlefliktir, flu anda tespit edilen 400’denfazla bireysel mutasyon vard›r. Bunlar en s›kmissense mutasyonlard›r ama insersiyonlar,delesyonlar ve kesik sarkomer proteinlerikodlayan split-site mutasyonlar› da içerirler.Hipertrofik kardiyomiyopati fenotipinin karakteristikçeflitlili¤i, hastal›k yap›c› mutasyonlarave muhtemelen modifiye edici genlerve çevresel faktörlerin etkilerine atfedilebilir.Ek olarak, kardiyak metabolizmayla ilgili 2gende nonsarkomerik protein mutasyonlar›-n›n, klinik prezentasyonu sarkomerik hipertrofikkardiyomiyopatininkini taklit eden (yada ondan ay›rt edilemeyen) büyük çocuk veeriflkinlerin primer kardiyak glikojen depohastal›klar›ndan sorumlu oldu¤u yak›n zamandabildirilmifltir. Bu durumlardan biri,AMP’nin aktive etti¤i protein kinaz›n(PRKAG2) gama-2-regülatör alt ünitesini kodlayangeni tutar, çeflitli derecelerde sol ventrikülhipertrofisi ve ventriküler preeksitasyonlailiflkilidir. Di¤eri lizozom-iliflkili membranproteini 2’yi (LAMP-2) kodlayan geni tutar,Danon tipinde depo hastal›¤›yla sonuçlan›r.Klinik bulgular büyük oranda kalbe s›n›rl›d›r,genellikle masif derecelerde sol ventrikülhipertrofisi ve ventriküler preeksitasyonvard›r. Bu hastal›klar, infantlarda alfa-1,4-glukozidaz(asit maltaz) eksikli¤i nedeniyle oluflanbir glikojen depo hastal›¤› olan Pompehastal›¤› ve lizozomal alfa-galaktozidaz A enziminineksikli¤inin neden oldu¤u hücreiçiglikosfingolipid birikimiyle sonuçlanan X’eba¤l› resesif glikosfingolipid metabolizmas›bozuklu¤u olan Fabry hastal›¤› gibi sol ventrikülhipertrofisinin daha önce tan›mlanan infiltratifformlar›n›n bir alt grubudur. fiüphesiz,sarkomeri bozarak kardiyak hipertrofiye nedenolan birçok baflka mutasyon, metabolikve baflka genler tespit edilmeyi beklemektedir.Sarkomer protein mutasyonlar›n›n nedenoldu¤u tipik hipertrofik kardiyomiyopatiyebenzeyen ya da onu taklit eden, sol ventrikül

508Temel KardiyolojiTABLO 15-9. Primer Kardiyomiyopatiler (A¤›rl›kl› olarak kalbi tutanlar)Genetik Miks * EdinilmiflHCM DCM Enflamatuar (miyokardit)ARVC/D Restriktif (nonhipertrofik ve nondilate) Stresin provoke etti¤i(“tako-tsubo”)LVNCPeripartumGlikojen depoTaflikardinin indükledi¤i• PRKAG2• Danon‹leti bozukluklar›Mitokondriyal miyopatiler‹yon kanal bozukluklar›• LQTS• Brugada• SQTS• CVPT• Asya SUNDS‹nsülin-ba¤›ml› diyabetik annebebekleriKlinik olarak ilintili hastal›k süreçlerinin yaln›z ya da a¤›rl›kl› olarak miyokard› tuttu¤u primer kardiyomiyopatiler. Durumlargenetik ya da genetik olmayan etiyolojilerine göre ayr›lm›flt›r.* A¤›rl›kl› olarak genetik de¤il; vakalar›n az›nl›¤›nda genetik orijinli ailesel hastal›k bildirilmifltir.hipertrofisiyle iliflkili çok say›da di¤er hastal›ksol ventrikül duvar›n› belirgin olarak kal›nlaflt›r›r,en çok 4 yafl ve alt› çocuklarda görülür.Bu kardiyomiyopatiler, nonreseptörprotein tirozin fosfataz SHP-2’yi kodlayan birgen olan PTPN11 mutasyonlar›n›n sonucuolan, çeflitli kardiyak defektlerle (en s›k displastikpulmoner kapak darl›¤› ve atriyal septaldefekt) iliflkili, otozomal dominant kardiyofasiyalbir hastal›k olan Noonan sendromugibi sekonder formlar› içerirler. fiu anda, pediyatrikkardiyomiyopati vakalar›n›n ço¤ununnedenleri bilinmemektedir.Bu kategorideki di¤er hastal›klar, mitokondriyalDNA’y› kodlayan (Kearns-Sayresendromu dahil) veya mitokondriyal morfolojiyide¤ifltiren ATP elektron transport zincirienzim defektleriyle ilgili mitokondriyalproteinlerin mutasyonlar›ndan oluflan mitokondriyalmiyopatilerdir. Bu etmenlere ayr›caATP üretim ve kullan›m defektlerini içerenya¤ asidi oksidasyonu (acyl Coa dehidrogenazeksiklikleri) anormallikleri ve karnitineksikli¤ini içeren metabolik miyopatiler, bununlabirlikte infiltratif miyopatiler, örne¤in,glikojen depo hastal›klar› (Tip 2; otozomalresesif Pompe hastal›¤›), Hunter’s ve Hurler’shastal›klar›, ve insüline ba¤›ml› diyabetik annelerinbebeklerinde görülen generalize organomegalininbir parças› olan geçici ve aileselolmayan kardiyomyopatiler dahil edilmifltir.Yafll› hastalarda çeflitli sistemik hastal›klarkardiyomiyopatinin hipertrofik türü ile iliflkilendirilmifltir;bunlar Friedreich ataksisi, feokromositom,nörofibromatozis, lentiginozis vetüberöz sklerozdur.

Kardiyomiyopatiler (Dilate, Hipertrofik, Restriktif) ve Miyokardit509Aritmojenik Sa¤ VentrikülerKardiyomiyopati/DisplaziASVK/D afla¤› yukar› yeni tan›mlanm›flolan (~ 20 y›l önce) kal›tsal kalp hastal›klar›-n›n nadir bir türüdür (yaklafl›k 1:5000).ASVK/D özellikle sa¤ ventrikülü içerir; myositlerinprogresif kayb› ve ya¤l› veya fibrözya¤l›dokuyla yerde¤ifltirmesiyle bölgesel(segmenter) veya global anormalliklerle sonuçlan›r.Ço¤u zaman miyokarditle (baz› durumlardaenterovirüs yada adenovirüs) iliflkilendirilsede,ASVK/D primer bir inflammatuarkardiyomiyopati olarak de¤erlendirilmez.Buna ek olarak, hastalar›n %75’inde sol ventrikülünya¤l› fibröz dokuyla yerde¤ifltirerektutulumu, odac›k genifllemesi ve miyokarditrapor edilmifltir.ASVK/D’nin klinik olarak ventriküler tafliaritmilerle(ör, monomorfik ventriküler taflikardi)seyreden genifl bir klinik spektrumuvard›r. Gençlerde gözüken ani kardiyak ölümünönemli bir nedeni, ayr›ca ‹talya’da yar›-flan atletlerin ani ölümlerinin en s›k sebebidir.Kolayca yap›labilir basit bir test yada kesinlikletan›sal olan bir bulgu olmad›kça invazifolmayan klinik diyagnoz kafa kar›flt›r›c›olabilir; ve genelde elektriksel, fonksiyonel,ve anatomik anormalliklerin entegre bir de-¤erlendirilmesi gerekir. Teflhis ço¤unluklaaritmiler, senkop veya kardiyak arrest, bunlarlabirlikte global ve bölgesel odac›k genifllemesiveya duvar hareket anormallikleri ileprezentasyonla tetiklenen yüksek bir flüphegerektirir.Kiflisel ve ailesel anamneze ek olarakASKV/D’yi teflhis etmek için gerekli olan invazifolmayan testler, 12-derivasyonlu EKG,ekokardiyografi, sa¤ ventrikül anjiografisi,kardiyak MR ve bilgisayarl› tomografidir. Sa¤ventrikül duvar›ndan al›nan endomyokardiyalbiyopsi canl› miyosit lifleri fibrözya¤l› infiltrasyonile iliflkilendi¤i zaman sensitif birdiyagnostik mark›rd›r. EKG genelde derivasyonV1 den V3’e T dalgas› inversiyonu veQRS komplekslerinin sonunda küçük amplitüdlüpotansiyeller (epsilon dalgas›) gösterir;Brugada sendromu benzeri sa¤ dal blo¤u vepolimorfik ventriküler taflikardinin efllik etti¤isa¤ prekordiyal ST segmenti elevasyonu küçükbir ASVK/D hastalar› altgrubunda raporedilmifltir.Ço¤u vakada ASVK/D ço¤unlukla tam olmayanpenetransla olsada, otozomal dominantbir kal›t›m gösterir. Otozomal dominanASVK/D 8 kromozomal lokasyona bölgelendirilmifltir,4 gende mutasyon belirlenmifltir:kardiyak ryanodine reseptörü RyR2, ayr›caailesel katekolaminerjik polimorfik ventrikülertaflikardiden (KPVT) sorumludur; desmoplakin;plakofilin-2; ve inflamasyonda rolüolan de¤iflen büyüme faktörü-_ geninindüzenli sekanslar›nda de¤ifliklik yapan mutasyonlar.Palmoplantar keratoderma ve yünsüsaç (Naxos hastal›¤›) ve kavflaksal plakoglobinve desmoplakinde oluflan mutasyonlaraba¤l› oluflan Carjaval sendromuyla iliflkiliolarak iki resesif tür tan›mlanm›flt›r. Her nekadar desmozomal proteinlerin fonksiyonuorta boy liflerin desmozomlara ba¤lanmas›oldu¤undan ASVK/D primer bir yap›sal anomaligibi görünsede, bir iyon kanal› disfonksiyonunada ayr›ca bir ba¤lant› vard›r.Sol Ventrikül Kompaktlaflamamas›(Noncompaction)Ventrikül miyokard›n›n kompaktlaflamamas›son zamanlarda tan›mlanan, sol ventrikülmyokard›n›n ay›rt edici (‘süngerimsi’) birmorfolojiye sahip oldu¤u konjenital bir kardiyomiyopatidir.Kompaktlaflamama normalembriyogenezisin durmas›ndan kaynaklanan,ventriküler bofllukla iliflkili derin intratrabekülerresessuslarla (sinüzoidler) birlikte, özelliklesol ventrikül odac›¤›n›n distal (apikal) bö-

510Temel Kardiyolojilümünü içerir. Sol ventrikül kompaktlaflamamas›izole bir bulgu olabilir yada komplekssiyanotik konjenital kalp hastal›¤› gibi di¤erkonjenital kalp anomalilerine efllik edebilir.Tan› 2-boyutlu ekokardiyografi, kardiyakMR veya sol ventrikül anjiografisiyle konulabilir.Sol ventrikül kompaktlaflamamas›n›ndo¤al oluflumu tam anlam›yla çözülemememifltirancak sol ventrikül sistolik disfonksiyonuve kalp yetmezli¤i (baz› kalp transplantasyonuvakalar›), tromboemboli, aritmiler,ani ölüm ve muhtelif yeniden yap›lanma türleriniiçerir. Ailesel ve ailesel olmayan vakalartan›mlanm›flt›r. Sol ventrikül kompaktlaflamamas›n›nizole bir formunda, ZASP (Z-line)ve mitokondriyal mutasyonlar ve tafazzinkodlayan G4.5 geninde mutasyonlardan (yanido¤anlardaBarth sendromuyla iliflkili olanda dahil olmak üzere) oluflan X’e ba¤l› kal›-t›m rapor edilmifltir. Konjenital kapak hastal›-¤›yla ilgili olan kompaktlaflamaman›n ayr›ca_-distrobrevin geni ve transkripsiyon faktörüNKX2.5’de olan mutasyonlar sonucu oldu¤ugösterilmifltir.‹leti Sistemi Hastal›¤›Lenegre hastal›¤›, ayr›ca progresif kardiyakileti defekti olarak da bilinir, QRS kompleksiningenifllemesi, uzun duraksamalar, vesenkopu tetikleyebilir bradikardi yapabilenHis-Purkinje sisteminde primer progresif birkardiyak ileti defekti ile karakterizedir. Hastasinüs sendromu progresif kardiyak ileti bozuklu¤unafenotip olarak benzer. Her ikisendromdaki ailesel ba¤l›l›k otozomal dominantbir kal›t›m paterni ile rapor edilmifltir.Bir iyon kanalopatisinin, SCN5A mutasyonlar›fleklinde bu ileti sistem bozukluklar›na katk›dabulundu¤u düflünülmektedir. Wolff-Parkinson-Whitesendromu baz› vakalarda familiyald›r;fakat genetik nedeniyle ilgili bilgilerbulunmamaktad›r.‹yon KanalopatileriHücre membran› sodyum ve potasyum geçifliniyöneten iyon kanal proteinlerinde defekteneden olan gen mutasyonlar›n›n nedenoldu¤u nadir kal›tsal olmayan ve konjenitalaritmi bozukluklar›, büyüyen bir liste halindebulunmaktad›r. Bu iyon kanal› bozukluklar›uzun QT sendromu, K›sa QT sendromu(SQTS), Brugada sendromu ve KPVT’dir.Genç Güneydo¤u Asya’l› erkeklerde gözükennoktürnal ani aç›klanamayan ölüm sendromuve Brugada sendromu benzer klinik vegenetik profiller üzerine kurulmufltur. ‹yonkanalopatilerinin klinik teflhisi hastal›¤›nstandart 12-derivasyonlu EKG’deki hastal›kfenotipinin tan›mlanmas›yla yap›labilir. Buhastal›klardan baz›lar› önceden idiyopatikventriküler fibrilasyon olarak tan›mlanmaktayd›;bu tan›m mekanistik anlafl›lmas› yap›-lamayan sendromlar için devam etmektedir.Uzun-QT Sendromu (UQTS/LQTS)Bu durum, muhtemelen iyon kanalopatilerininen s›k görüleni, ventriküler repolarizasyonununve QT intervalinin (kalp h›z›na göredüzeltilmifl) 12-derivasyonlu standartEKG’de uzamas›yla karakterizedir; polimorfikventriküler taflikardinin spesifik bir formudur(torsade des pointes); ve senkop ve ani kardiyakölüm için bir risk faktörüdür. Fenotipikekspresyonu (EKG üzerinde) epeyce de¤iflkendir;ve etkilenen aile fertlerinin ~%25 ten%50’ye kadar› s›n›rda veya normal QT aral›klar›gösterebilir.Uzun QT sendromunda iki kal›t›m paternitan›mlanm›flt›r; yavafl aktive eden geç düzeltici(rectifier) potasyum kanal›n› (KCNQ1 veKCNE1 [minK]) kodlayan 2 gen yüzündenoluflan ve sa¤›rl›kla giden ender bir otozomalresesif hastal›k (Jervell ve Lange-NielsenSendromu), ve daha genel görülen 8 farkl›gendeki mutasyonlarla oluflan ve sa¤›rl›k gö-

Kardiyomiyopatiler (Dilate, Hipertrofik, Restriktif) ve Miyokardit511rülmeyen otozomal dominant bir hastal›k(Romano-Ward Sendromu). Bunlara KCNQ1(KvLQT1, LQT1), KCNH2 (HERG, LQT2),SCN5A (Na1.5, LQT3), ANKB (LQT4), KCNE1(minK, LQT5), KCNE2 (MiRP1, LQT6), KCNJ2(Kir2.1, LQT7, Andersen’s senromu), ve CAC-NA1C (Ca1.2, LQT8, Timothy sendromu) dahildir.8 genden 6’s› kardiyak potasyum kanallar›n›,1’i sodyum kanal›n› (SCN5A, LQT3)ve 1’ide iyon kanallar›n› hücre membran›naba¤layan ankrin proteinini (ANKB) kodlar.Brugada SendromuBrugada sendromu genç insanlarda anikardiyak ölümle iliflkili nispeten yeni bir klinikdurumdur. ‹lk kez 1992 y›l›nda tan›mlanm›flt›r;sendrom EKG’de sa¤ dal blo¤u ve önprekordiyal derivasyonlarda (V1 den V3 ekadar) aç›kl›¤› yukar› bakan ST segment elevasyonundanoluflan tipik bir patern ile karakterizedir.Bu tipik EKG paterni geneldesaklanm›flt›r ve ajmaline, flekainid, prokainamidve pilsikainid gibi sodyum kanal blokerlerininuygulanmas›yla ortaya ç›kar›labilir. Aileselotozomal dominant ve sporadik türlerihastalar›n %20 kadar›nda kardiyak sodyumkanal geni SCN5A (LQT3’ten sorumlu ayn›gen)’n›n _-altünitesinde oluflan bir mutasyonaba¤lanm›flt›r. 3. kromozomun k›sa kolundabaflka bi lokus rapor edilmifltir; ancak hiçbir gen tan›mlanmam›flt›r.Ani aç›klanamayan noktürnal ölüm sendromu,ço¤unlukla genç Güneydo¤u Asya’l›erkeklerde (ör; Tayland, Japonya, Filipinlerve Kamboçya’l›lar) görülür, ventriküler taflikardi/fibrillasyonsonucu uyku s›ras›nda aniölüme sebep olan bir bozukluktur. SCN5Agen mutasyonlar›na ve Bruga sendromunaba¤l› baz› aç›klanamayan noktürnal ölümsendromu vakalar›n›n fenotip, genetik vefonksiyonel olarak ayn› bozukluk oldu¤ugösterilmifltir.Katekolaminerjik PolimorfikVentriküler Taflikardi (KPVT/CPVT)KPVT, Coumel ve meslektafllar› taraf›nfanilk kez 1978’de tan›mlanm›fl, herhangi bir yap›salkalp hastal›¤› olmadan, afl›r› fiziksel zorlamave akut duygudurum de¤iflikli¤inin (geneldeçocuklar ve adolesanlarda) tetikledi¤ipolimorfik ventriküler taflikardi, senkop, aniölüm ve istirahat halinde normal bir EKG paterniile karakterizedir. Bir veya birden fazlaani kardiyak ölümlerde aile anamnezi %30oran›nda bulunmaktad›r. ‹stirahat halinde çekilenEKG baz› hastalarda sinüs biradikardisive bariz U dalgalar›n›n d›fl›nda özellik içermez.KPVT’nin en tipik aritmisi alternan birQRS aks› gösteren ikiyönlü ventriküler taflikardidir.Hastal›¤›n otozomal dominant formukardiyak ryanodin reseptörünü kodlayanRyR2 genine ba¤lanm›flt›r; bu reseptör proteiniintraselüler kalsiyum seviyesini ve eksitasyon-kontraksiyonefllenmesini regüle edensarkoplazmik retikülümdaki kalsiyum salankanallar›n› oluflturan bir proteindir. Otozomalresesif bir formda CASQ2’ye ba¤lanm›flt›r;bu gen calsequestrin’i kodlar; bu proteinsarkoplazmik retikulumun terminal sisternindeana kalsiyum ba¤layan protein olarak görevyapar. Calsequestrin ryanodin reseptörüneba¤lan›r ve eksitasyon-kontraksiyon efllenmesininkontrolünde görev al›r.K›sa QT Sendromu (SQTS/KQTS)‹lk olarak 2000 y›l›nda tan›mlanm›flt›r;EKG’ k›sa bir QR aral›¤› (

512Temel Kardiyolojilarla iliflkilendirilmifltir; s›ras›yla Ikr, Iks veIkl’nin yo¤unlu¤unda art›fl meydana getirirler.‹diyopatik Ventriküler FibrilasyonAni ölüm görülen hastalar›n bir altgrubuliteratürde idiyopatik ventriküler fibrilasyontan›m›yla yer al›rlar. Ancak idiyopatik ventrikülerfibrilasyonun ba¤›ms›z bir hastal›k olmad›¤›daha ziyade normal gross mikroskopikbulgular›n görüldü¤ü, aritmi riskinin flüphesizen fazlada iyon kanal mutasyonlar› ileoluflan moleküler anormalliklerin oldu¤u durumlarlaolufltu¤u muhtemeldir. Günümüzdeidiyopatik ventriküler fibrilasyonu ayr› birkardiyomiyopati olarak s›n›flayacak bilgileryetersizdir.B. KARIfiIK (GENET‹K VEGENET‹K OLMAYAN)Dilate Kardiyomiyopati(DKM/DCM)Kardiyomiyopatinin dilate formlar› ventrikülbofllu¤unun genifllemesi ve normal solventrikül kal›nl›¤› ile birlikte sistolik disfonksiyonlakarakterizedir; tan› genellikle 2-boyutluekokardiyografi ile yap›l›r. DKM progresifkalp yetersizli¤ine ve sol ventrikül kontraktilfonksiyonunda düflmeye, ileti sistemibozukluklar›na, tromboembolizme, ve ani vekalp yetmezli¤ine ba¤l› ölüme neden olur.DKM s›k ve geri dönüflümü olmayan formdabir kalp kas› hastal›¤›d›r; tahmini prevalans›1:2500’dür; kalp yetmezli¤inin en s›k üçüncüsebebi ve kalp transplantasyonunun en s›ksebebidir. DKM genifl bir yafl yelpazesindegörülür (ço¤unlukla üçüncü ve dördüncü dekaddafakat ayr›ca çocuklarda) ve a¤›r k›s›tlay›c›semptomlar ve yetersizlik görüldü¤üzaman teflhis edilir. Ailelerde ekokardiyografiile tarama testleri ile asemptomatik veyahafif semptomatik akrabalar teflhis edilebilir.Sporadik flekilde geliflen DKM fenotipi geniflbir primer sebep yelpazesinden ortaya ç›-kabilir; bunlar: enfeksiyöz ajanlar, özelliklevirüsler, ço¤unlukla miyokardit yapanlar(Coxsackievirüs, adenovirüs, parvovirüs,HIV), bakteriyel, fungal riketsiyal, mikobakteriyel,ve paraziter (ör, Trypanosoma cruzienfeksiyonundan oluflan Chagas hastal›¤›)enfeksiyonlar. Di¤er sebepler: toksinler, kronikafl›r› alkol al›m›, kemoterapötik ajanlar(doksorubisin ve danaorubisin gibi antrasiklinler),metaller ve di¤er bileflikler (kobalt,kurflun, c›va ve arsenik), otoimmün ve sistemikhastal›klar (kollajen vasküler hastal›klardahil), feokromositom, Duchenne/Becker veEmery-Dreifuss musküler distrofileri gibi nöromuskülerhastal›klar, ve mitokondriyal,metabolik ve nütrisyonel bozukluklard›r (ör,karnitin,selenyum eksiklikleri).DKM’nin yaklafl›k %20 %35 kadar› inkompletve yafla ba¤l› geçifl ile birlikte olmas›nara¤men familiyal olarak rapor edilmifltirve 20’den fazla lokus ve genin oldu¤u geniflbir gruba ba¤lanm›flt›r. Genetik olarak heterojenolmas›na ra¤men DKM’nin ana geçiflyolu otozomal dominantt›r; X’e ba¤l› otozomalresesif ve mitokondriyal kal›t›m dahaseyrek görülür. Otozomal dominant DKM’yleiliflkili pek çok mutant gen HKM’den sorumluolan ayn› kontraktil proteinleri kodlarlar;bunlara -kardiyak aktin, -tropomyosin, kardiyaktroponin T, I, ve C dahildir. Z-disk protein-kodlayangenler, LIM kas› proteini, -actinin-2,ZASP ve titin dahil, ayr›ca tan›mlanm›flt›r.DKM ayr›ca sitoskeletal/sarkolemmal,nükleer zarf, sarkomer ve transkripsiyonelkoaktivatör proteinleri kodlayan genlerdekiçeflitli mutasyonlar nedeniylede oluflur. Bunlar›nen s›k görüleni lamin A/C genidir; bu

Kardiyomiyopatiler (Dilate, Hipertrofik, Restriktif) ve Miyokardit513ayr›ca ileti sistemi hastal›¤›yla ilgilidir ve nükleerzarf orta boy lif proteinini kodlar. Bugendeki mutasyonlar ayr›ca Emery-Dreifussmüsküler distrofisine neden olur. Emery-Dreifussmusküler distrofisinden sorumlu olanX’e ba¤l› gen, emerin (baflka bir nükleer laminproteini), benzer klini¤e neden olur. Butipteki di¤er DKM genleri: desmin, caveolin,ve -sarkoglikan ayr›ca mitokondriyal solunumzinciri genidir. X’e ba¤l› DKM, Duchennemusküler distrofi (distrofin) geni taraf›ndanoluflur; ayr›ca G 4.5 (tafazzin), fonksiyonubilinmeyen mitokondriyal bir protein,Barth sendromuna neden olur; bu infantlardaX’e ba¤l› kardiyoskeletal bir miyopatidir.Primer Restriktif NonhipertrofikKardiyomiyopatiPrimer restriktif kardiyomyopati nadir birkalp kas› hastal›¤› ve kalp yetersizli¤i sebebiolarak tan›mlanm›flt›r; biatriyel geniflleme ilebirlikte her iki ventrikülün normal yada azalm›flvolümü, normal sol ventrikül duvar kal›nl›¤›ve AV kapaklar, restriktif fizyolojiyleberaber bozulmufl ventriküler dolum ve normal(veya normale yak›n) sistolik fonksiyonlakarakterizedir. Hem sporadik hemde aileselformlar tan›mlanm›flt›r; ve bir ailede birtroponin I mutasyonu hem restriktif hemdehipertrofik kardiyomiyopatiden sorumlu tutulmufltur.C. ED‹N‹LM‹fiMiyokardit (‹nflammatuarKardiyomiyopati)Myokardit, miyokarda etki eden akut veyakronik inflammatuar bir süreçtir; genifl bir çeflitliliktetoksin ve ilaçlar (ör, kokain, interlökin2) veya enfeksiyöz ajanlar, en s›k viral(ör, coxsackievirus, adenovirüs, parvovirüs,HIV), bakteriyel (ör, difteri, meningokok,psittakoz, streptokokkus), riketsiyel (ör, tifüs,Kayal›k Da¤lar benekli hummas›), fungal (ör,aspergilloz, kandidiyazis), ve paraziter (Chagashastal›¤›, toksoplazmoz) etkenler bunlarlabirlikte Whipple hastal›¤› (intestinal lipodistrofi),dev hücreli miyokardit, ve antibiyotikler,sulfanomidler, antikonvülzanlar ve antiinflamatuarilaçlara ba¤l› hipersensitivite reaksiyonlar›etken olabilir. Endomiyokardiyalfibroelastoz, infantlarda ve çocuklarda in uterogeliflen bir viral miyokardit (kabakulak)sonucunda oluflan dilate bir kardiyomiyopatidir(Bak›n›z, Bölüm 30).Miyokardit tipik olarak aktif, iyileflen veiyileflmifl süreçlerden geçer; inflammatuarhücrelerin göçünün interstisyel ödeme nedenolmas› ve fokal miyosit nekrozu ve son olarakreplasman fibrozu ile karakterizedir. Bupatolojik süreçler elektriksel olarak dengesizventriküler tafliaritmi geliflmesine predispozanbir ortam yarat›rlar. Baz› durumlarda viralmiyokarditin bir bölümü (ço¤unluklasubklinik olan k›s›m), miyokardiyum hasar›-na veya sitoskeletal bozulmaya neden olanbir otoimmün reaksiyonu tetikleyebilir; busol ventrikül disfonksiyonu ile birlikte DKMile sonuçlan›r. Miyokarditin DKM’ye dönüflmesiile ilgili kan›tlar çeflitli kaynaklardangelmektedir; bunlara hayvan modelleri, DKMhastalar›ndan elde edilen endomiyokardiyelbiyopsilerde viral RNA kal›nt›lar› ve inflammatuarkal›nt›lar bulunmas› ve Chagas hastal›¤›gibi seçilmifl vakalardan elde edilen hastaanamnezleri dahildir. ‹nflammatuar myokarditesebep olan enfeksiyöz ajanlar›nDKM’nin infeksiyöz kaynakl› olan türlerindekiajanlarla örtüflmesi, iki durum aras›ndakipotansiyel ba¤lant›y› ortaya koyar.Miyokardit ispatlanm›fl histopatolojik, histokimyasal,ve moleküler kriterlerle teflhisedilebilir; yaln›z klinik olarak teflhis etmek

514Temel Kardiyolojizorlay›c›d›r. fiüpheler gö¤üs a¤r›s›, zorlay›c›dispne, yorgunluk, senkop, çarp›nt›, ventrikülertafliaritmiler ve ileti anormallikleriyle,yada akut konjestif kalp yetmezli¤i yada solventrikül dilatasyonu ve/veya segmental duvaranormallikleri ve EKG’de ST-T de¤ifliklikleriyleartt›r›labilir. Klinik durumdan miyokarditflüphelenildi¤i zaman, bir endomiyokardiyalbiyopsi herhangi baflka bir belirsizdurumu diyagnostik inflamatuar (lökosit) infiltratve nekroz (ör, Dallas kriteri) ile çözebilir;fakat bu da insensitivite ve yanl›fl negatifhistolojik sonuçlarla k›s›tlanabilir. Miyokardiyalbiyopsilerin diagnostik verimi, virüs genomununDNA-RNA ç›kar›m› ve polimerazzincir reaksiyon amplifikasyonundan oluflanmoleküler analizlerle artt›r›labilir. Inflamatuarsürece ek olarak virüs genomunun kodlad›¤›proteazlar kardiyomyositlerin sitoskeletal-sarkomerikba¤lar›n› bozarlar.Stres (‘Tako-Tsubo’) KardiyomiyopatiStres kardiyomiyopati, ilk kez Japonya’da‘tako-tsubo’ olarak rapor edilen, yo¤un psikolojikstresle tetiklenen, akut fakat aterosklerotikkoroner hastal›k olmad›¤› zaman süratlegeri dönüflümü olan sol ventrikül sistolikdisfonksiyonu ile karakterize yak›n zamandatarif edilen klinik bir durumdur. Buventriküler zorlaman›n ay›rt edici formu tipikolarak yafll› kad›nlar› etkiler ve bazal sol ventrikülhiperkontraktilitesi ile beraber öncelikliolarak sol ventrikül bofllu¤unun distal k›sm›n›etkiler (‘apikal balonlaflma’). Her ne kadardurum ST segmenti elevasyonlu miyokardinfarktüsünü taklit etsede, uygun t›bbitedavi ile sonuçlar yüz güldürücüdür (Bak›-n›z, Bölüm 32).Di¤erleriPeripartum (postpartum) kardiyomiyopati,hamileli¤in üçüncü trimesterinde veya postpartumilk 5 ay içinde klinik olarak ortaya ç›-kan, sebebi bilinmeyen sol ventrikül disfonksiyonuve kalp yetmezli¤inin efllik etti¤i enderve dilate bir formdur ve teflhis için yüksekoranda flüphe gerektirir. Daha öncedenvarolan ve hamileli¤in stresi ile birlikte kötüolarak etkilenen kardiyomiyopatilerden ayr›bir durum olarak ele al›n›r. Peripartum kardiyomiyopatien s›k olarak obez, 30 yafl üstüpreeklampsili multiparlar kad›nlarda görülür.Bu ola¤and›fl› kardiyomiyopati 6 ay içindevakalar›n yaklafl›k %50’sinde tam yada tamayak›n düzelme ile sonuçlan›r fakat klinik kötüleflme,kalp yetmezli¤i, ölüm veya transplantasyonlasonuçlanabilir.Sol ventrikül disfonksiyonuyla beraber gidentan›namayan ve geri dönüflümlü dilatebir kardiyomiyopati, uzun süren supraventrikülerveya ventriküler taflikardi ataklar›na sekonderolarak geliflir. Sistolik fonksiyon taflikardininson bulmas›yla herhangi bir bozuklukb›rakmadan normale dönder. Afl›r› alkoltüketimine ba¤l› oluflan dilate kardiyomiyopatide ayr›ca alkol al›m›n›n b›rak›lmas›na sekonderolarak geri dönebilir.2. SEKONDERKARD‹YOM‹YOPAT‹LEREn önemli sekonder kardiyomiyopatilertabloda belirtilmifltir. Ancak bu liste miyokardiyumuilgilendiren genifl say›daki sistemikdurumun etrafl› ve tam bir dizimini temsil etmeniyetinde de¤ildir. Daha çok, s›k olarakkardiyomiyopatinin efllik etti¤i en s›k görülenhastal›klar ile s›n›rl›d›r.

Kardiyomiyopatiler (Dilate, Hipertrofik, Restriktif) ve Miyokardit515Sekonder Kardiyomiyopatiler‹nfiltratif*Amiloidoz (primer, familiyal otozomal dominant,senil, sekonder formlar)Gaucher hastal›¤›Hurler’s hastal›¤›Depo Hastal›klar›‡HemokromatozFabry’s hastal›¤›Glikojen depo hastal›¤› (tip II,Pompe)Niemann-Pick Hastal›¤›Toksisite‹laçlar, a¤›r metaller, kimyasal ajanlarEndomiyokardiyalEndomiyokardiyal fibrozHipereozinofilik sendrom (Löeffler’s endokarditi)‹nflammatuarSarkoidozEndokrinDiabetes MellitusHipertiroidizmHipotiroidizmHiperparatiroidizmFeokromositomAkromegaliKardiyofasiyalNoonan sendromuLentiginozisNöromusküler/nörolojikFreidreich ataksisiDuchenne-Becker musküler distrofiEmery-Dreifuss musküler distrofiMiyotonik distrofiNörofibromatozisTüberöz SklerozNutrisyonel yetmezliklerBeriberi (tiamin), pellegra, skorbüt, selenyum,karnitin, kwashiorkorOtoimmün/KollajenSistemik Lupus EritematozisDermatomiyozitRomatoid ArtritSklerodermaPoliarteritis NodozaElektrolit DengesizlikleriKanser tedavisi sonucuAntrasiklinler: doksorubisin (adriamisin),daunorubisinSiklofosfamidRadyasyon*Miyositlerin aras›na anormal maddelerin y›¤›lmas›(ör,ekstrasellüler)†Genetik (familiyal) kaynakl›‡ Miyositlerin aras›na anormal maddelerin y›¤›lmas›(ör, intrasellüler)KAYNAKLAR1. Richardson P, McKenna W, Bristow M, MaischB, Mautner B, O’Connell J, Olsen E, ThieneG, Goodwin J. Dünya Sa¤l›k Örgütü1995 raporu/ International Society and Federationof Cardiology task Force on the Definitionand Classification of Cardiomyopathies.Circulation 1996;93:841-8422. Abelmann WH. Classification and natural historyof primary myocardial disease. Prog CardiovacsDis. 1984;27:73-943. Report of the WHO/ISFC Task Force on theDefinition and Classification of Cardiomyopathies.Br Heart J. 1980;44:672-6734. Mason JW. Classification of cardiomyopathies.In: Fuster V. Alexander RW, O’Rourke RA.Eds. Hurst’s the Heart, Arteries and Veins.10th ed. New York, Mc Graw hill; 2001:1941-1946.5. wynne J, Braunwald E, The cardiomyopathies.In: Zipes DP, Libby P,Bonow RO, BraunwaldED, eds. Braunwald’s Hearth Disease.7th ed. Philadelphia. Pa: Elsevier Saunders;2005:1659-1696.6. Thiene g. Angelini, Basso C, Calabrase F, Valan-

516Temel Kardiyolojite M. The new definition and classification ofcardiomyopathies. Adv Clin Path. 2000; 4:53-577. G, Corrado D, Basso C, Cardiomyopathies: isit time for a molecular classification? Eur HeartJ. 2004;25:1772-1775.8. Keren A, Popp RL. Assignment of patients intothe classification of cardiomyopathies. Circulation.1992;86:1622-1633.9. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, KappenbergerLJ, Kuhn HJ, seidman CE, ShahPM, Spencer WH, Spirito P, ten Cate FJ, WigleED, for the Task Force on Clinical ExpertConsensus Documents, Committee for PracticeGuidelines, European Society of Cardiology.American College of Cardiology/EuropeanSociety of Cardiology clinical expertconsensus document on hypertrophic cardiomyopathy:a report of the American Collegeof Cardiology Foundation Task Force onClinical Expert Consensus Documents andthe European Society of Cardiology Committeefor Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol.2003;42:1687-1713.10. Towbin JA, Bowles NE, The failing heart. Nature.2002;415:227-233.11. Antzelevitch C, Molecular genetics of arrhythmiasand cardiovascular conditions associatedwith arrhythmias. Heart Rhythm. 2004;1(5C):42C-56C.12. Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, BrugadaJ, Brugada R, Corrado D, Gussak I, Le-Marec H, Lademanee K, Perez Iera AR, ShimizuW, Schulze-Bahr E, tan H, Wide A, Brugadasyndrome: report of the Second ConsensusConference: endorsed by Heart RhythmSociety and the Europen Heart Rhythm Association.Circulation. 2005; 111: 659-67013. Burkett EL, Hershberger RE. Clinical and geneticissues in familial dilated cardiomyopathy.J Am Coll Cardiol. 2005;45:969-981.14. Chien KR. Genotype, phenotype: upstairs,downstairs in the family of cardiomyopathies.J Clin Invest. 2003;111:175-178.15. Hunt Sa, Abraham WT, Chin MH, FeldmanAM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M, KonstamMA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, RahkoPS, Silver Ma,Stevenson LW, Yancy CW.Antman EM, Smith SC Jr, Adams CD, AndersonJL, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, HiratzkaLF, Hunt SA, Jacobs AK, Nishimura R,Ornato JP, Page RL, Riegel B. ACC/AHA 2005guideline update for the diagnosis and managementof chronic heart failure in the adult:summary article: a report of the American Collegeof Cardiology/American Heart Associationtask Force on Practice Guidelines (WritingCommittee to Update the 2001 Guidelines forthe Evaluation and Management of Heart Failure):developed in collaboration with theAmerican Collage of Chest Physicians and theInternational Society for Heart and LungTransplantation: endorsed by the HeartRhythm Society. Circulation. 2005; 112:1825-1852.16. Strickberger SA, Conti J, Daoud EG, HavranekE, Mehra MR, Pina IL, Yung J, for Councilon clinical Cardiology Subcommittee onElectrocardiography and Arrhythmias andthe Quality of Care and Outcomes ResearchInterdisciplinary Working Group, heartRhythm Society. Patient selection for cardiacresynchronization therapy: from the Councilon Clinical Cardiology Subcommittee onElectrocardiography and Arrhythmias andthe Quality of Care and Outcomes ResearchInterdisciplinary Working Group, in collaborationwith Hearth Rhythm Society. Circulation.2005;111:2146-2150.17. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, FreedmanRA, Hayes DL, Hlatky MA, Kerber RE,Naccarelli GV, Schoenfeld MH, Silka MJ,Winters SL, Gibbons RJ, Antman EM, AlpertJS, Gregoratos G, Hiratzka LF, Faxon DP, JacobsAK, Fuster V, Smith SC Jr, for the AmericanCollege of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines/NorthAmerican Society for Pacing andElectrophysiology Committee to Update the1998 Pacemaker Guidelines. ACC/AHA/NAS-PE 2002 guideline update for implantation ofcardiac pacemakers and antiarrhythmia devices:summary article: a report of the AmericanCollege of Cardiology/American HeartAssociation task Force on Practice Guidelines(ACC/AHA/NASPE Committee to Update the1998 Pacemaker Guidelines) Circulation.2002;106:2145-2161.18. Sharkey SW, Lesser JR, Zenovitch AG, MaronMS, Lindberg J, Longe TF, Maron BJ, Acuteand reversible cardiomyophaty provoked bystress in women from the United States. Circulation.2005;111:472-479