mesleki akciğer hastalıkları

tanı sonrası izlem belli bir süreci gerektirmektedir. Özellikle 1980’li yıllardan itibaren dünyadameslek hastalıkları “çalışanların hastalığı” olarak giderek kabul görürken, ülkemizde ise halasadece 506 sayılı SSK yasasına tabi “işçilerin hastalığı” olarak kabul edilmektedir. Bunun anlamımeslek hastalıkları tanıları yasal anlamda SSK’nın bu konuda görevlendirilmiş kuruluşlarıncakonulabilmektedir. Bu kuruluşlar dışında her hangi bir kurumdaki hekim, bir kişide meslekhastalığı şüphesinde bulunduğu zaman tanının yasallaşması için kişiyi SSK’nın bu konudaki görevlive karar verici kurumları olan Meslek Hastalıkları Hastanelerine göndermek durumundadır.Bunu yapmazsa ne olur? Düşünülebilir ki uygun iş anamnezi ve uygun bulgular tanı için yeterlideğil mi? Evet tıbbi tanı için yeterlidir ancak, unutulmamalıdır ki konu sadece tıbbi bir konu değilyasal ve de sosyal boyutu olan bir konudur. Öncelikle tanı bu kurumlarda konulduğunda aynı işyerinde çalışan başka kişilerde de etkilenme olup olmadığı ortaya çıkacak yani indeks olgudan diğerolguların da tanınması sağlanmış olacak; bu iş yerinde ilgili birimlerce gerekli önlemlerin alınmasıve böylece yeni olguların olmaması sağlanacaktır.Meslek hastalıkları hastanelerine kişi nasıl gönderilecek ? Bu hastanelerin görev ve yetkileriile ilgili yönetmelik nedeniyle kişi diğer sigorta hastanelerinde olduğu gibi bir vizite kağıdı ile direkolarak bu hastanelere başvuramamaktadır. Şüphelenilen kişi ya en yakın SSK sağlık kuruluşunaveya Sigorta Müdürlüğüne meslek hastalıkları ön tanısı ile gönderilecek ve bu kuruluşlar da kişiyimeslek hastalıkları hastanelerine sevk edeceklerdir. Ama burada hemen şunu belirtmek gerekir ki,bürokratik engeller nedeniyle en pratik yol kişinin kendisinde meslek hastalığı olduğunundüşünüldüğünü yazan bir dilekçe ile bölgesindeki sigorta müdürlüğüne başvurmasıdır. Çünkü kişiSSK sağlık kuruluşlarından sevk edildiği takdirde kendisinde MAH saptansa bile meslekhastalıkları hastaneleri kişinin iş koşullarının ve sürelerinin saptanması için ilgili sigortamüdürlüğünden işyeri müfettiş inceleme raporu isteyecek ve bu da yasal tanıyı geciktirecektir. Oysakişi direk olarak bağlı bulunduğu sigorta müdürlüğüne başvurursa bu raporlar daha kısa süredehazırlanıp kişi meslek hastalıkları hastanelerine belgeleri tamamlanmış olarak geleceğinden tanı dakesinleşecek, gerekiyorsa maluliyet de hesaplanacaktır(Şekil-1).MAH çok geniş bir spektrum oluşturmaktadır. Bu hastalıklarda en iyi tanı ve takip yöntemişöyle özetlenebilir:• İşe giriş muayenelerinin yapılması• Riskli işlerde çalışacak kişilerde işin risk durumuna göre ileri tetkiklerinin yapılması• İşin risk derecesine göre belirlenecek zaman aralıklarında, işin niteliğine göre değişecektetkikleri de içerecek periyodik muayenelerinin yapılması• Etkilenme saptanan kişilerin erkenden ve uygun koşullarda maruziyetlerinin sonlandırılmasıPratik açıdan mesleki akciğer hastalıkları restriktif ve obstruktif etkilenme olmak üzere kabaca 2ana başlıkta toplanarak Şekil-2’de gösterilen bir izlem uygun olabilir.B- PNÖMOKONYOZLARPnömokonyozlar mesleki akciğer hastalıklarının çok büyük bir kısmını oluşturmaktadır.Akciğerde toz birikiminin genel adına pnömokonyoz denilmektedir. Akciğerlerde biriken tozherhangi bir doku reaksiyonuna yol açmıyor, maruziyet sonlandıktan sonra belli bir zamanperyodunda tam veya tama yakın bir düzelme oluyorsa bu tip pnömokonyozlara benignpnömokonyoz denir ki bilinen en iyi örneği kaynakçılarda görülen siderosis’dir. Akciğerlerdebiriken toz doku reaksiyonuna yol açarak sonu progressif masif fibrosisle bitecek fibrotik birgelişmeye neden oluyor ise buna da kollajenöz pnömokonyozlar denir, örnek: kömür işçisipnömokonyozu, silikosis, asbestosis vb. Bundan 10-15 yıl öncesine kadar dünyada bir çok ülkedepnömokonyoz yapıcı işlerde çalışanlarda pnömokonyoz görülme sıklığı %10-15 olarakbildirilmekyetdi. Ancak gerekli birincil korunma önlemlerinin alınması ile son aylardaki yayınlardabu oranın %0.3-5’lere kadar indirildirği bildirilmektedir. Ülkemizde ise gerek ÇalışmaBakanlığının ilgili birimleri, gerekse de bireysel yapılan çalışmalarda bu oran hala %10-15’lerdegözükmektedir(7-12).191

Burada pnömokonyozların hepsinden tek tek bahsetmek yerine pnömokonyozların tanı vetakibindeki ortak noktalardan bahsedilecektir. Tüm pnömokonyoz tiplerinde tanı için kabul edilen3 genel kural vardır:1. Uygun mesleki anamnez-maruziyet öyküsü. Hem pnölmokonyoztanısında değerlidir, hem de pnömokonyozun tipinin belirlenmesindeönemlidir.2. Pnömokonyozla uyumlu radyolojik değişiklik,3. Bu radyolojik görüntüye yol açacak infeksiyöz, malign vekollajenözler başta olmak üzere inflamatuvar bir patolojininolmadığının gösterilmesi.Pnömokonyozların tanı ve takibinde halen Uluslararası Çalışma Örgütü(ILO)’nün 1980’deönerdiği kurallar geçerlidir. Buna göre Pnömokonyoz yapıcı işlerde çalışan kişilerin çalıştıklarıortamdaki nonspesifik toz, silika, asbest gibi spesifik toz konsantrasyonlarına göre yılda bir veya 2yılda bir standart akciğer filmleri çekilmekte ve bu filmler “Pnömokonyoz Fim Okuyucularına”okutulmaktadır.Tedavi: Pnömokonyozlarda oluşan patolojileri tam olarak ortadan kaldırabilecek özel birtedavi yoktur. Bu nedenle korunma, erken tanı ve komplikasyonların tedavisi standart yaklaşımıoluşturmaktadır.Korunma; öncelikle birincil korunma yöntemlerini uygulamakla başlamalıdır. Bu çabalariçinde; gelişmiş maden işletmeciliği yöntemleriyle çevresel toz kontrolu, kişisel koruyucuekipmanlar (maske vb.) ve çalışanların eğitimi yer almaktadır.Erken Tanı : birincil korunma önlemleri tam alınmış olsa bile ikincil korunma önlemiolarak standart göğüs grafilerinin belli aralıklarla çekilmesi, bunların uygun koşullardadeğerlendirilmesi ile mümkündür. Ondokuzuncu yüzyılın başlarında görülen silikosis-kömürişçisi pnömokonyozu salgınlarından sonra bu konuda ciddi önlemler alınması gündeme gelmiştir.Uluslar arası çalışma örgütünün(ILO) 1930’da Güney Afrikanın Johannesburg kentinde düzenlediğitoplantı günümüzde kullanılan pnömokonyoz radyografilerini okuma esaslarının oluşturulmasınısağlamıştır. Daha sonra bu klasifikasyon 1950, 1958, 1968, 1971, 1980 ve en son 1997’de gözdengeçirilerek pnömokonyoz yapıcı işlerde çalışanların erkenden saptanması için uluslar arası ortak dilve yöntem oluşturulması amaçlanmıştır. Bunun için standart-iyi kalitede çekilmiş PA akciğergrafilerinin değerlendirilmesi esastır. Pnömokonyozların tanı ve takibinde mikrofilm incelemeleriönerilmemektedir. ILO Uluslar arası pnömokonyoz radyografilerinin temel ilkelerinin belirlendiğiyıllardan başlayarak pnömokonyoz yapıcı işlerde çalışanların belli aralıklarla belli birsistemle(Şekil-3) standart PA akciğer grafilerinin okunması ilkeleri geliştirilmiştir. Bir çok ülkede1980 klasifikasyonunda da bahsedilen en az 2 okuyucu olmak üzere ortalama 3 okuyucunun birbirinden bağımsız değerlendirmesi ve sonunda uzlaşması esasını benimseyip uygulamışlardır.Ancak bu sistemden farklı olarak ABD Ulusal İşçi Sağlığı ve Güvenliği Enstütüsü(NIOSH) yeni birokuma sistemi(kademeli okuma) geliştirilmiştir. NIOSH bünyesinde pnömokonyoz takip bölümükurularak “A” ve “B” okuyucuları yetiştirilmiştir. “A” okuyucusu pnömokonyoz grafisi okumaeğitimini almış hekim; “B” okuyucusu ise hem bu eğitimi almış hem de bu konuda yapılanyeterlilik sınavından 4 yılda bir geçmiş hekimdir. Pnömokonyozlu işlerde çalışan kişilerin filmleriNIOSH’un bu işle görevli bölümüne gönderilmekte, buradan film önce “A” okuyucusuna, sonra“B” okuyucusuna gönderilmekte, her iki okuma arasında bir çelişki yoksa o film hakkında son kararverilmekte ancak eğer bir çelişki olursa film 2-3. “B” okuyucusuna gönderilerek son kararverilmektedir.Ülkemizde ise 1990 yılına kadar pnömokonyoz grafilerinin uluslar arası klasifikasyona göredeğerlendirmesine yönelik bir düzenleme yapılmamıştı, 1990 yılında çıkarılan bir yönetmelik ileILO’nun önerdiği ikili-üçlü kurul oluşturularak okuma sistemi getirilmiştir. Bu yönetmelikhükümlerine göre SSK, Sağlık Bakanlığı ve Çalışma Bakanlığını temsilen 3’er hekimpnömokonyoz yapıcı işlerde çalışanların grafilerini değerlendireceklerdi. Ancak bu yönetmeliktebu işlemin hangi koşullarda yapılacağı başta olmak üzere bir çok konuda belirsizlikler vardı. Bu192

nedenledir ki zoraki kurulmuş 6 pnömokonyoz değerlendirme kurulu geçen 10 yıla rağmen birtürlü işlevsel olamamıştı. Bu nedenle ilgili yönetmeliğin değiştirilmesi yoluna gidilmiştir. Bunagöre ILO standartlarında film çekilmesi, okunmanın ILO standartlarında yapılması gibi yeniliklerinyanında , “A” ve “B” okuyucusu tanımlamaları getirilmiştir. Amaç; küçük opasiteli, I.Kategorideki(Tablo-1,2) işçilerde progresyonun önlenmesi için erkenden ve uygunkoşullarda(ortam toz konsantrasyonu 2mg/m 3’ ün altındaki yerlerde) iş değişikliğininsağlanmasıdır.Kömür tozuna maruz kalan kişilerdeki ilk radyolojik değişiklikler çoğunlukla

silikaya 5-10 yıllık maruziyetten sonra küçük opasitelerle baraber büyük opasitelerin de(A,B,C) hakimolduğu komplike silikosis’e akselere silikosis olarak da isimlendirilmektedir. Yoğun silikamaruziyetlerinden 3-5 yıl hatta bazan aylarla ifade edilen süre sonra ortaya çıkan ve radyolojik olarakpulmoner ödemi düşündürürcesine yoğun alveoler dolum örneği(silikoproteinosis) ile karakterize veoldukça hızlı progresyonlu-fatal tabloya ise akut silikosis denilmektedir.Tedavi: KİP’te olduğu gibi korunma, erken tanı ve komplikasyonların tedavisini içerir.Ancak silikozisin prognozu KİP’ten daha ağır olduğu için maruziyetin sonlandırılması daha ısrarlıolarak vurgulanmaktadır.Korunma: Silikozisle mücadelede korunma halen temel yaklaşımdır. Maruziyeti azaltmateknikleri arasında; ileri havalandırma ve lokal vakum teknikleri, işlemin kapalı ortamdasürdürülmesi, ıslak temizleme teknikleri, kişisel korunma (uygun respiratör seçimi) ve mümkünsesilikadan daha az tehlikeli maddelerin kullanımı yer almaktadır. İşçi ve işverenlerin silika tozumaruziyetinin tehlikeleri hakkında eğitilmeleri de gerekir. Halen ülkemizde riskli iş kollarındaçalışan kişilerde yasal anlamda izin verilen kuvars seviyesi 0.25 mg/ m 3 ’dür. Oysa yapılançalışmalarda 0.1 mg/m 3 ve üzerindeki kuvars maruziyetinin de silikosis’e yol açtığıgösterildiğinden gelişmiş ülkelerde yasal izin verilen sınır 0.1 mg/ m 3 olmasına rağmen bunun 0.05mg/ m 3 e çekilmesi iş yerlerine önerilmektedir.Erken tanı: Silika ve diğer mineral tozlara maruz kalan çalışanlar toz maruziyetininengellenmesinin yerini almasa da periodik taramalarla izlenmelidirler. Erken tanı için yukarıdabahsedilen prosedürle akciğer radyografilerinin belli aralıklarla çekilmesi ve okutulması gerekir.Komplikasyonların tedavisi: Silikozisin tedavisinde aerosilize alüminyum, polivinilpiridin-N-oxide ( koruyucu etkili bir polimer), tetranidine ( antifibrotik etkili) gibi bazı şelasyonyapıcı ajanlar kullanılmış ancak başarılı olamamışlardır. Havaakımı obstrüksiyonu, enfeksiyon,hipoksemi, solunum yetmezliği, pnömotoraks komplikasyonları KİP’te olduğu gibi tedavi edilir.Silikozis tanısı konulduğu andan itibaren maruziyetin devamı engellenmelidir. Silikozisolgularında Tb sık görülür. Silikotüberküloz olgularında tanı ve tedavi güçtür. Kilo kaybı, ateş,terleme gibi belirtilerle göğüs grafisi ve balgam ARB ile kültür tetkikleri gereklidir. Tb’a özgüradyolojik değişiklikler bulunmayabilir. Konglomere lezyonlar veya nodüler opasitelerde büyümeveya kavitasyon gelişimi uyarıcı olmalıdır. Silikotüberküloziste ekspektore balgamda bakteriyolojikçalışmalar herzaman sonuç vermeyebilir ve FOB ile bronş yıkama örneklerine başvurulabilir.Tedavi çok ilaçlı ve normal Tb tedavisinden daha uzun süreli ( en az 8 ay) olmalıdır. Akut silikozishızla solunum yetmezliğine ilerleyebilir ve pulmoner alveoler proteinozise ( PAP) benzer tabloyayol açabilir. Massif akciğer lavajı etkinliği tam kanıtlanmazsa da uygulanmaktadır. Steroidler geneetkisi kanıtlanamamış olsa da akut silikoziste kullanılmaktadır. Solunum yetmezliğinde ventilatördesteği ve nadir terminal silikozisli genç olgularda akciğer ( gerekirse kalp) transplantasyonudüşünülebilir.Prognoz: Hong Kong’da 1980-1986 yılları arasında 1487 silikozis olgusunun izlendiğiçalışmada prognozu olumsuz olarak etkileyen faktörler;• Tanı sırasındaki yaşın genç yaş grubuna girmesi ( 45 yaş altı genç popülasyonda ölümhızının yüksek olduğu gözlenmiş),• Silikozisin radyolojik yaygınlığının fazla olması• Tb’un eşlik etmesinin ölüm riskini 3,75 kat arttırdığı saptanmıştır.İzlem: Silikozisin tıbbi izleminde özellikle Tb gibi komplikasyonların dikkatledeğerlendirilmesi gerekir. Bu da yıllık göğüs grafiler ve PPD tetkiklerini gerektirmektedir. PPD(+) silikozis olgularında İNH profilaksisi önerilmektedir. PPD(-) silikozis olgularına BCGuygulaması önerilmemektedir. Genellikle yaygın kanı silika ve benzeri pnömokonyoz yapıcıişlere maruz kalan kişilerde öncelikle küçük opasitelerin oluştuğu, bunların zamanla bir arayagelerek konglomerasyonlara(kitleleştiği) dönüştüğü , bunun da progressif masif fibrosisin(PMF)başladığının habercisi olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle öncelikle küçük opasitelerinerkenden(1/0 yoğunluk kategorisinde) fark edilmeleri gerekmektedir. Bu opasitelerin deradyolojik olarak yoğunlukları ile progressif masif fibrosis oluşumu arasında direk ilişki olduğu194

için erken evrede tanı konulması PMF gelişimini durduracak veya geciktirecektir. Bu nedenlebahsedilen bu küçük opasitelerin tiplerinden de önemli olan radyolojik yoğunluklarıdır(tablo-1,2)(17-26).ASBESTOS’A BAĞLI HASTALIKLAR- ASBESTOZİS:Asbestos maruziyetine bağlı patolojiler 2 ana grupta toplanmaktadır. Malign patolojiler:malign mezotelyoma ve akciğer başta olmak üzere diğer kanserler. Benign patolojiler: tekrarlayanplevral effüzyonlar, plevral kalınlaşma-kalsifikasyonlar, asbestosis, raunded atelektazi bv.Asbestosis bir pnömokonyoz tipidir.Tedavi: Asbestozis hastalarında majör mortalite ve morbidite nedenleri asbestozisinprogresyonu ve mezotelyoma/ akciğer ca gelişimini içermektedir. Bu nedenle korunma (çevresel,bireysel, erken tanı araştırmaları) ve komplikasyonların tedavisi anlamlıdır.Korunma; endüstriyel hiyjen çalışmaları ile asbestosla karşılaşılan işlem süreçlerininizolasyonu, havalandırma ve ıslak işleme teknikleri asbest maruziyetini engellemeyi sağlamaktadır.Ülkemizde 26 aralık 2003’de yayınlanan bir yönetmelikle asbest için izin verilebilir sınır değeri 8saatlik zaman aralıklı ortalama sınır değeri 0.1 lif/cm3 olarak belirlenmiştir. Karşılaşmanınkaçınılmaz olduğu durumda respiratör kullanımı da korunma önlemleri içinde yer alır. İzolasyonmalzemesi olarak asbeste alternatif materyellerin seçilmesi ( erimeyen seramik fiber vb.) veyaasbestin sprey formunda kullanımı maruziyeti azaltan önlemler arasında yer almaktadır.Komplikasyonların tedavisi: Steroidler ve kolşisin idiopatik pulmoner fibrozisin (İPF)tedavisinde kullanılsa bile asbestoziste yararlı bulunmamıştır. Halen bu hastalık için belirli birtedavi yoktur. Akciğer Ca ve mezotelyoma riski dolayısıyla tıbbi takip önerilir.Prognoz: Asbestos’a maruz kalanlarda uzun süreli gözlemler sonucunda pulmonerfonksiyonların hızla bozulduğu görülmektedir. Asbestos’a bağlı mortalitede spesifik belirleyiciler;radyolojik parankimal ve plevral fibrozis, erkenden efor dispnesinin varlığı olarak bulunmuştur.İzlem: Asbestozis olgularının izleminde akciğer grafisi, solunum fonksiyon testleri (difüzyonu da içerecek şekilde) uygundur. Akciğer Ca ve mezotelyoma gelişimi açısından dikkatliolmak gerekir. Asbestos’a bağlı radyolojik değişiklikler diğer pnömokonyozların aksine önceliklebazallerde düzensiz opasiteler(s,t) , plevral kalınlaşma-kalsifikasyon şeklinde başlar. Budeğişikliklerin gelecekte malign dejenerasyonun da habercisi olduğu son zamanlarda önesürülmektedir(27-31).B-MESLEKİ BRONŞ ASTIMIBu gün için mesleki astım yapıcı maddelerin sayısı 250’yi geçmiştir. Günlük yaşamımızdakuaförler, fırıncılar, mobilyacılar, boyacılar başta olmak üzere bir çok iş kolunda mesleki astımriski vardır(Tablo-5). Mesleki astım’da tanı: meslek anamnezi, semptomatoloji ve klinik bulgular,SFT, PEFR takibi, nonspesifik ve spesifik bronş provakasyon BPT,cilt testleri, serolojiktestler(spesifik ve total IgE-G). Astım tanısı konulan kişide bunun meslek ile ilişkisinin objektifolarak ortaya konulması gerekir. Bu konudaki altın standart ise spesifik BPT’dir. Ancak tümmaruziyetler için bu yöntemin daha tam standardize edilmemiş olması nedeniyle iş yeri FEV1takipleri, 3-4 haftalık PEF izlemi de önerilmektedir.Tedavi: Mesleki astımda sorumlu çevreden uzaklaşma en kesin tedavi yaklaşımıdır. Erkentanı ile riskli olguların saptanması ve uygun işe yerleştirme, uzaklaşma sağlanamadığında koruyucurespiratörler ve basamaklı genel astım tedavisi alt başlıkları oluşturur.Sorumlu çevreden uzaklaşma: Mesleki astım diğer meslek hastalıklarından farklı olaraken düşük düzeydeki allerjenle bile geliştiği veya alevlendiği için tam uzaklaşma en kesin çözümdür.Tanıda, sorumlu ajandan uzaklaşmada ve tedavide gecikme halinde kalıcı havayolu tonüsübozukluğu ve akciğer fonksiyonunun ilerleyici bozukluğu görülmektedir. Ancak işten uzaklaşma daçalışanın sosyoekonomik durumunu bozduğu için pratikte sorun yaratmaktadır.195

Erken tanı (Sekonder koruma): Erken tanı çalışmalarında öncelikle atopik bireylerinastıma yol açabilecek yerlerde çalışıp çalışamayacağı tartışılmış ancak genç erişkinlerin büyükoranda atopik olması nedeniyle bunun engelleyici bir özellik olmadığı vurgulanmıştır.Duyarlı bireylerin moleküler genetik çalışmalarıyla saptanması, kimyasal yapı analiziyle işsürecindeki materyelin astmajenik olup olmadığının belirlenmesi erken tanı çalışmaları içinde yeralmaktadır. Mesleki astım’ın prognozunun belirlenmesinde çalışanların maruziyetin kesilmesinden2 sene sonra kontrolu önerilmektedir.Koruyucu respiratörler: Çift kartuşlu respiratörler, tüm yüz maskeleri önerilen önlemlerarasındadır, ancak bunların yararı konusundaki şüpheler de devam etmektedir.Tıbbi tedavi: Fırıncı astmında kromolin Na gibi antiinflamatuar grubu tercih edilmektedir.Tüm mesleki astım tiplerinde bronkodilatatörler, inhale steroidler tedavide kullanılmaktadır.Prognoz: Paggiaro ve arkadaşlarının çalışmasında mesleki astım olgularının maruziyettenuzaklaşmayla % 50’sinin birkaç ayda düzeldiği belirtilmiştir. Mesleki astımın kötü prognostikgöstergeleri: semptomlar ortaya çıkmadan önce uzun süreli maruziyet, tanıdan önce uzun süresemptom varlığı, tanı sırasında hastalığın şiddetinin ağır olması (bazal havayolu obstrüksiyonununfazla olması, nonspesifik bronşiyal hiperreaktivitenin fazla olması), Provakasyon testine dual yanıtvarlığı, BAL’da eozinofil varlığı sayılmıştır. Aynı çalışmada TDI ( toluen diisosiyanat)’a yüksekdozda akut maruziyetin kalıcı havayolu tonüsü bozukluğuna yol açtığı bildirilmiştir.İzlem: Öncelikle işyerinde oluşan objektif fizyolojik değişikliklerle birlikteki bozukluğundökümantasyonu işe bağlı hastalığı düşündürür. Mesleki astımda ilk adım kişiyi maruziyettenuzaklaştırıp uygun iş olanağının sağlanmasıdır. Mesleki astım tanısı konulan kişide kalıcı her hangibir fonksiyonel etkilenme saptanamazsa bile aynı koşullarda çalışma açısından kişi %100 maluldur.Bu nedenle uygun iş sağlanıp daimi takibe alınmalıdır. Respiratuvar koruyucuların hastalığıntedavisi ve progresyonunun önlenmesine olumlu etkisi şüphelidir. Kalıcı maluliyet değerlendirmesimaruziyetin tam olarak sonlandırılmasından, uzun süreli stabilite platosu gözlendikten sonrayapılmalıdır. Değerlendirmede genel astım maluliyet değerlendirme şemalarından biriuygulanmalıdır(32-39).C- HİPERSENSİTİVİTE PNÖMONİLERİ(HSP)(Ekstrinsik Allerjik Alveolit: Çiftçi Akciğeri: Deterjan işçileri akciğeri....)Tekrarlayan antijenik maddelerin inhalasyonuyla; duyarlı kişilerde alveollerde veintersitisiyel aralıkta inflamatuvar-granülomatöz reaksiyonla karakterize klinik proçesdir.Ülkemizde mesleki HSP tanısı pek konulmamaktadır. Tanı klasik bilinen akut ve kronikhipersensitivite pnömonilerinin tanı kriterleri gibidir. Tablo-6 da HSP’ne sebep olan değişikantijenler ve bunların kaynakları ile değişik isimlendirmeleri görülmektedir.Tedavi: Sorumlu etkenden uzaklaşma, bu uygulanamadığında hava temizleme sistemleri veçevre düzenlenmesi, endüstriyel tekniklerin değiştirilmesi, kişisel koruyucu ekipmanları içerenkoruyucu tedavi ve tıbbi tedaviyi içermektedir.Sorumlu etkenden uzaklaşma: Akut HP’de semptomların ve fizyolojik anormalliklerin birkaçgünde, subakut formda bir ay içinde gerilemesini sağlar.Hava ve çevre temizliği: Uzaklaşmanın sağlanamadığı durumlarda uygulanabilir. Filtrelerinkullanımı küf kolonilerini azaltırken, samanın kullanılmadığı güvercin kafeslerinde kuşantijenlerinin azaldığı gözlenmektedir.Endüstriyel işlem süreçlerinin değiştirilmesi: Bagassozis, akçaağaç kabuğu soyucularıhastalığı gibi tabloları ortadan kaldırabilecektir.Kişisel koruyucu ekipman: Laminer akımlı yüksek etkili partikül tutucu helmet ( miğfer)başlıkların kullanımı önerilmektedir.Tıbbi tedavide; akut HP’de kısa dönem steroid tedavisiyle (2-4 hafta, prednizon 0,5mg/kg/gün) düzelme gözlenirken, subakut HP’de daha yüksek doz ve aylar süren tedaviönerilmektedir. Ancak steroidlerin HP’nin uzun dönemdeki prognozu üstüne etkisibilinmemektedir.196

Prognoz: Erken tanı ve maruziyetten uzaklaşmayla prognoz çok iyidir ve 1-6 ayda düzelmegözlenir. Prognoz HP tipine ve coğrafik lokalizasyona göre anlamlı olarak değişmektedir. Örneğinçiftçi akciğeri Kanada’da iyi seyrederken, Finlandiya’da kötü prognoza sahiptir. Çiftçi akciğerininuzun dönemli prognozu genellikle kötüdür. Bazı hastalarda maruziyet kesilse bile DLCO ve TAK (Total Akciğer Kapasitesi) düşüklüğü ilerlemektedir. Çiftçi akciğerinde mortalite %20 üstündebildirilmiştir.İzlem: Olguların radyolojik, spirometrik tetkikler (DLCO’yu içerecek şekilde) ve arter kangazları ile izlenmesi gerekir(40-41).D- BİSİNOSİS (Pazartesi ateşi)Pamuk, keten, kenevir tozlarına maruziyet sonucu göğüste sekışma ve nefes darlığı ilekarakterize bir klinik tablodur. Tanıda hala 1950’lerde Schilling’in önerdiği klinik tanımlama, veDSÖ’nün önerdiği fonksiyonel etkilenme sınıflaması kullanılmaktadır(tablo-7).Tedavi: Bissinozis için en önemli tedavi yaklaşımı bireyin sorumlu iş çevresindenuzaklaşmasıdır. Pamuk tozu kontrol önlemleri de koruyucu tedavi yaklaşımı içindedir. Pamuğunhenüz balya içindeyken buharla temizlenmesi işlemi en önemli kontrol önlemlerindendir.Bissinosisin tıbbi tedavisinde bronkodilatatörler ve antiinflamatuar ilaçlar önerilmektedir.Hastalığın kronik formunda inhale steroidler sodyum kromoglikattan daha başarılı bulunmuştur.İzlem: Tablo-8’de Amerikan Ulusal İşçi Sağlığı ve Güvenliği Merkazi(NIOSH) tarafındanhazırlanan ve bugün için bir çok ülkede uygulanan pamuk tozu maruziyeti olan kişilerdeki izlemprotokolü görülmektedir. 1970 yılında Burlington Endüstrisi toz kontrolu ve yıllık tıbbi takipprogramıyla bissinozis semptomlarının 1970 yılındaki %4,5 olan insidansını 1979’da %0,06’yadüşürmüştür.Prognoz: Şangai’de ( Çin)1981’den 1996’ya kadar pamuklu tekstil işçilerinin 15 yıl izlendiğibir çalışmada: Pamuklu tekstil işçilerinin 15 yıllık izlemde yıllık FEV 1 ve FVC azalmasının, ipektekstil işçilerinden fazla olduğu gözlenmiş, Pamuk işçilerindeki FEV 1 azalmasının daha çokkümülatif endotoksin maruziyetine bağlı olduğu belirtilmiş, solunum fonksiyon bozukluğunubelirleyen faktörlerin; maruziyet süresi, bissinosis semptomları ve göğüste sıkışıklık hissi olduğubildirilmiştir(42-43).E- TOKSİK İNHALANLAR:Giriş bölümünde de belirtildiği gibi toksik irritanlara maruziyet, maruz kalınan toksikanıntipine, yoğunluğuna, maruziyet süresi ve koşullarına bağlı olmak üzere sulunum sisteminde akut vekronik etkilenmelere yol açabilir. Tablo-9’da değişik toksikanların akut ve kronik etkileriözetlenmiştir.Üst Solunum Yolu Hasarı: Tedavisinde; maruziyet alanından uzaklaşma, hayati tehlikeyaratan obstrüksiyonda aspirasyon, O 2 , epinefrin uygulaması, gereğinde entübasyon önerilir.Bulaşmış maddenin bol suyla yıkanması ve gereğinde steroid uygulaması da öneriler arasındadır.a) Pnömonitis, ARDS: Pnömonitis tedavisi destek tedavi olup, sıklıkla O 2 verilmesini, bazenmekanik ventilasyonu gerektirir. Steroidler civa, kadmiyum ve çinko gibi metal buharlarınabağlı şiddetli, bazen fatal seyirli akut akciğer hasarında yararlı bulunmaktadır. ARDS’dehemodinamik izlem ve mekanik ventilasyon gerekir.b) BO, BOOP: Tedavide yararı kanıtlanamasa da 6 aylık steroid tedavisi BO’da da önerilir.BOOP’un steroide dramatik klinik yanıt verdiği gözlenir ( en az 6 ay kullanımı önerilir).c) Obstrüktif Akciğer Hastalığı:İrritanla indüklenen KOAH gelişimi maruziyet yoğunluğuna bağlı görünmektedir. Ancakaltta yatan konakçı faktörleri: Sigara kullanımı, Önceden varolan pulmoner hastalık bireydeKOAH gelişme olasılığını artırmaktadır. Ayrıntılı anamnez, fizik muayene, radyolojikdeğerlendirme, spirometri, DLCO ölçümü değerlendirmeyi sağlar. SFT izlemi hastalığın gidişini197

izlemede anlamlıdır. Tedavi KOAH tedavisinde olduğu gibi; bronkodilatatörleri, steroidleri,sigaranın kesilmesini ve bazı olgularda O 2 verilmesini içerir.d) Reaktif Havayolu Disfonksiyonu Sendromu (RADS): RADS tedavisindebronkodilatatörler ve steroid kullanımı önerilmektedir. Bu tedaviye rağmen maruz kalmışçoğu bireyde sürekli astmatik semptomların ( havaakımı obstrüksiyonu ve nonspesifikbronşial hiperreaktivite) sürdüğü belirtilmektedir(44-45).F- KRONİK BERİLYUM VE AĞIR METAL HASTALIKLARI1) KRONİK BERİLYOZİS: Daha çok elektronik sanayiide, nükleer sanayiide,floresan lamba yapımı vb. işlerde berilyum maruziyeti sonucu oluşan histopatolojikolarak sarkoidoz ile oldukça karışan bir pnömokonyoz tipidir. Kronik BerilyozisHastalığı (KBH) gelişenlerde bir genetik predispozisyon olduğu ve berilyozisleHLA-DPB Glu 69+ varlığının ilişkili bulunduğu ileri sürülmüştür.Tedavi: KBH’nın tedavisi sarkoidozis tedavisi gibi steroidleri içerir. Steroid direnci veyaterminal hastalık gelişmesi durumunda akciğer transplantasyonu düşünülür.Prognoz: KBH’nın uzun dönemdeki prognozu belirsizdir. 1940-1950 yıllarında tanı almışhastaların izleminde mortalitenin %30 gibi yüksek olduğu ileri sürülmüştür. 1980-1990’lı yıllardatanı almış hastaların benzer mortalite hızlarına sahip olup olmadığı bilinmemektedir.İzlem: Hastaların göğüs grafileri, spirometri ve egzersiz testleri ile izlenmesi uygundur. Bazıolgularda ACE düzeyleri yüksek bulunur ve hastalık aktivitesini değerlendirmede uygun olabilir.Berilyumun akciğer Ca’ya yol açabileceği tartışmaları sürmektedir. Risk 1,26 kat fazlabulunmuştur.2) AĞIR METAL HASTALIKLARI: Ağır metal temelde tungsten, karbid ve kobaltiçeren bir alaşımdır. Ağırlıklı olarak pnömonitis tablosuna yol açar. Tedavi steroiduygulamasını içerir. Kobalta bağlı mesleki astma da görülebilir(46-47).198

Şekil-1: Ülkemizde meslek hastalıklarına yasal yaklaşımMeslek hastalığı şüphesi(Hekim, Üniversite, Hastane, vb.)SSK(Hastane, Sağlık Md., Genel Md., Mahkeme vb.)Meslek Hastalıkları HastanesiYOKMedikal olarak varMahkemeBilirkişiİş yeri müfettiş tahkikat raporuSSK Yüksek Sağlık Kurulu YOK VARADLİ TIPYOKVARmaluliyethesaplanır199

Şekil-2: Mesleki akciğer hastalıkları tanı ve takip algoritmasıİşe giriş muayeneleri(Anamnez, FM, Standart PA Akciğergrafisi, SFT, gereğinde ileri tetkik)Erken evrede semptom verenler(Ani ve yoğun partiküler maddemaruziyeti, toksik gazlar, organikmaddeler)Radyoloji ile tanı konulanlar(Partiküler ve lifsel maruziyetler)Öksürük, nefes darlığı, hışıltılısolunum, göğüste sıkışma hissi2 yılda bir standart ve kaliteli(1. veya 2.kalite derecesi) PA akciğer grafisinin ILOklasifikasyonuna göre değerlendirilmesiİş anamnezi, öykü, fizik muayeneSolunum Fonksiyon Testi(SFT), PAakciğer grafisiErken etkilenme şüphesi(Yuvarlak veya düzensizopasitelerde 1/0 yoğunluk)1 yıl sonra PA akciğer grafisi kontrolEtkilenme bulgusu varTedavi + geçici iş değişikliği1/1 ve üzeri etkilenme2 mg/m 3 ve altındaki partiküler ve lifselmaruziyetlerde çalışmaMaruziyetle semptomların tekrarlamasıveya kalıcı fonksiyonel değişikliklerTedavi-takip + kesin iş değişikliğiLegal durumun incelenmesi için ilgilisosyal güvenlik kurumuncadeğerlendirilmesi200

Şekil-3: PNÖMOKONYOZ GRAFİLERİNİN ILO ULUSLARARASI SINIFLANDIRMASIOkuyucuFilm numarasıOkuma tarihiFİLM KALİTESİ 1 2 3 4Parankim açınça görülüyor mu? Evet: 1 Hayır: 2Plevra açıkça görülüyor mu? Evet: 1 Hayır: 2PARANKİMAL ANORMALLİKLERKüçük opasitelerYoğunluk 0/- 0/0 0/11/0 1/1 ½ /2/1 2/2 2/33/2 3/3 3/+ZonlarR LÜstOrtaAltŞekil-büyüklük(2 sembol) p q r s t u /-------------------------------------------------------------------------------------------Büyük parankimal opasitelerYokA B CPLEVRAL ANORMALLİKLERDiffüz plevral kalınlaşmaYokR LSegmentler Üst a b c fOrtaa b c fAlta b c f- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Plevral plaklarYokR LGöğüs duvarıDiyafragmDiğer yerlerTipic hUzunluk 0 1 2 3- - - - - - - - ---- --- ------ - - - - - - - - - - - - ----- ------- - - - - - - - - - -- - - - - - - -Kostofrenik açıYok RLSEMBOLLERap ax bu ca cn co cp cv di ef emes fd fr hi ho id ih kl pi px rp tbYokodYORUMLARYok201

Tablo-1: Yoğunluk kategorileeriBüyük kategori Küçük kategori0 0/- , 0/0, 0/11 1/0, 1/1, ½2 2/1, 2/2, 2/33 3/2, 3/3, 3/+Tablo-2: Küçük opasitelerBüyüklük Yuvarlak(çap) Düzensiz(genişlik)0-1.5 mm p s1.5-3 mm q t3-10 mm r uTablo-3 : Silikosis riskinin olduğu bazı iş kolları- Taş ocakları - Kuvars değirmenleri- Kum püskürtme işleri - Madenciler- Tünel kazıcıları - Dökümcüler- Cam sanayi - Seramik , Vitray yapımı- Çimento üretimi - Çanak- çömlek yapımı- Kiremit, tuğla, balçık üretimi.....Tablo-4: Büyük opasitelerOpasite tipi TanımlamaA Büyüklüğü 1-5 cm arasında olan tek veya toplam büyüklüğü 1-5 cm kadar olanbirden fazla opasiteB Büyüklüğü 5 cm ile sağ apeksin alanı kadar olan bir veya birden fazla opasiteC Büyüklüğü sağ apeksin alanından daha fazla olan bir veya birden fazla opasiteTablo-5: Mesleki astım riski olan bazı iş kolları- Kağıt üretimi işçileri - Buğday öğütücüler- Ağaç işçileri - Değirmenciler- Fırıncılar - Veterinerler- Hayvan besleyiciler - Çiftçiler- Laboratuvar çalışanları - Kozmetikçiler- Bitkisel yağ üretenler - Deterjan endüstrisi- Gıda katkı maddesi ür. - Kahve işçileri- Hastane çalışanları - İlaç üretenler- Lehimciler - Elbise üretenler- Elek. elektronik end. - Kaynakçılar- Platin arıtanlar - Metal işçileri- Kürk imal edenler - Boya üretenler- Boyacılar - Plastik endüs.- Kauçuk end. - Dökümcüler- İzolasyon end. - Tekstil end.202

Tablo-6: HSP’de sebep olan antijenler ve kaynaklarıAg tipi Hastalık Ag KaynağıHayvansal Ag. Furrier’s Lung Hayvan kürkü----------------------------------------------------------------Kuş besleyicileri Akc. Kuşlar--------------------------------------------------------------------------------------------------Bakteriyel Ag. Deterjan işçileri Akc. DeterjanlardakiB.Suptilis enzimleri--------------------------------------------------------------------------------------------------Fungal Antijenler Bagassosis Kontamine Şekerkamışı artıkları----------------------------------------------------------------Çiftçi Akc.Küflü samandakiThermophlicActinomychesler----------------------------------------------------------------Humidifier feverKalorifer kazanı venemlendirme sistem.----------------------------------------------------------------Akçaağaç kabuğu Ağaç kabuklarısoyucuları Akc.----------------------------------------------------------------Mantar Çalışanları Akc. Mantar gübresi--------------------------------------------------------------------------------------------------İnorganikler İsosyanat Akc TDİ----------------------------------------------------------------Üzüm bağı spreyi AkcBakır sülfatTablo-7: Bissinosis’in klinik sınıflamasıEvre Tanımlama0 Semptom yok½Bazı işe dönüş günlerinde(Pazartesi) göğüste sıkışma hissi, nefesdarlığı veya ÜSYirritasyon semptomları1 Her işe dönüş günlerinde(Pazartesi) göğüste sıkışma hissi, nefesdarlığı veya ÜSYirritasyon semptomları2 Çalıştığı her gün göğüste sıkışma hissi, nefesdarlığı veya ÜSY irritasyon semptomları3 İşe başlamadan önceki bazal FEV1

KAYNAKLAR1. Redlich CA. Occupational lung disorders : General principles and approaches. In: Fishman AP. Ed. Fishman’sPulmonary Disease and Disorders. 3 rd Ed. New York: McGraw-Hill 1998: 867-762. Levy SA. Introduction to Occupational Pulmonary Diseases. In: Zenz C. Ed. Occupational Medicine 3 rd Ed.St.Louis: Mosby-Year Book Inc. 1994: 167-703. Rosenstock L. Diseases of lung and pleura. Introduction: The chest radiograph and pulmonary function testing.In: Rosenstock L, Cullen MR. Eds. Textbook of clinical occupational and envitonmental medicine. Philadelphia:W.B. Saunders Company. 1994: 194-74. Banks D.A. Textbook of Clinical Occupational and Environmental Medicine / Edited by Rosenstock L., CurrenMR 1993; 264-745. Sheppard D, Hughson WG, Shellito J. Occupational lung diseases. In: LaDou J. Ed. Occupational Medicine.London: Prentice-Hall International Inc. 1990: 221-366. Blanc PD. Environmental and occupational disorders. General principles and diagnostic approach. In: MurrayJF, Nadel JA. Eds. Texbook of Respiratory Medicine. Second ED. Philadelphia: W.B. Saunders Comp. 1994:1947-547. Parker JE, Petsonk EL. Coal workers’ lung diseases and silicosis. In: Fishman AP. Fishman’s PulmonaryDiseases and Disorders. 3 rd edition New York: McGraw-Hill International Edition, 1998: 901-148. Guidelines for the use of ILO International classification of radiographs of pneumoconioses. Revised edition, ILO,Geneva, 19809. Rosister C, and revised based on international coments (Working Group-1). ILO International classification ofradiographs of pneumoconiosis. Revised draft 1997, 9 th ICORD, Kyoto, Japan10. Fedotov I. Summary report of Working group-1: “ILO International Classification of radiographs ofPneumoconiosis”, and working group-2: “Global action on elemination of silicosis” In: Chiyotani K, Hosoda Y,Aizawa Y. Eds. Advances in the prevention of occupational respiratory diseases. Amsterdam: Elsevier, 1998: 49-5111. Wagner GR. Preventing pneumoconioses and eliminating silicosis : opportunities and illusions. In: ChiyotaniK, Hosoda Y, Aizawa Y. Eds. Advances in the prevention of occupational respiratory diseases. Amsterdam:Elsevier, 1998: 3-1112. To B or Not to B, A NIOSH B reader. http://www.cdc.gov.niosh/omb-0920.html13. Maden ve Taş Ocakları İşletmelerinde ve tünel yapımında tozla mücadele ile ilgili yönetmelik. Resmi GazeteNo:20635, tarih. 14.9.199014. Maden ve Taş Ocakları İşletmelerinde ve tünel yapımında tozla mücadele ile ilgili yönetmelikte değişiklikyapılmasına dair yönetmelik. Resmi Gazete No:23976, tarih: 26 Şubat 200015. Cochrane AL. Relation between radiographic categories of coal workers’ pneumoconiosis and expectation of life.Br Med J 1973; ii: 532-53416. Becklake MR. Pneumoconioses. In: Murray JF, Nadel JA. Eds. Texbook of Respiratory Medicine. Second ED.Philadelphia: W.B. Saunders Comp. 1994: 1955-200117. Peters JM. Silicosis. In: Merchant JA.Ed. Occupational Respiratory Diseases DHHS (NIOSH) Publication No.86-102, Washington,D.C.1986: 219-3718. Graham WG, Ashikaga T, Hemenway D, et al. Radiographic abnormalities in Vermant granite workers exposedto low levels of granite dust. Chest 1991; 100(6): 1507-1419. Vigliani E.C. Silicosis. In: Encyclopaedia Of Occupational Health And Safety Vol.2; 3.Edition, ILO 1983; 2037-4120. Sheppard D. Silicosis. Occupational Medicine, Edited by La Dou, Prentier Hall International,Inc. ; USA-1990:230-23221. Schlueter D.P. Silicosis and coal worker’s pneumoconiosis. Occupational Medicine / Editor-in-chief, Zenz C. ,1993:216-2122. Peters JM. Silicosis. In: Merchant JA. Occupational Respiratory Diseases DHHS (NIOSH) Publication No. 86-102, Washington,D.C.1986: 219-3723. CDC-NIOSH- Alert August 1992. Request for assistance in Preventing Silicosis and Deaths in Rock Drillers.DHHS(NIOSH) Publication no.92-10724. Vigliani E.C. Silicosis. In: Encyclopaedia Of Occupational Health And Safety Vol.2; 3.Edition, ILO 1983; 2037-4125. Schlueter D.P. Silicosis and coal worker’s pneumoconiosis. In: Zens C. Ed. Occupational Medicine 3 rd Edition,St. Louis: Mosby, 1994:171-7826. NG TP, Chan SL, Lee J. Predictors of mortality in silicosis. Respiratory Medicine 1992; 86: 115-11927. Rom WN. Asbestos- Related Lung Disease. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR,Senior RM (Eds). Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Third ed. Philadelphia: Mc Graw-HillCompanies; 1998: 877-891205

28. Ringen K, Seegal J. Safety And Health In The Construction Industry. Annu Rev. Public Health 1995; 16: 165-18829. Becklake MR. Symptoms and Pulmonary Functions as Measures of Morbidity. Ann Occup Hyg 1994; 38 (4):569-58030. Solomons K. Malignant Mesothelioma- clinical and epidemiological features: A report of 80 cases. SA MedicalJournal 1984; 66: 407-41231. Veys CA. Occupational Cancers. BMJ 1996; 313: 615-61932. Malo JL, Chan-Yeung M. Occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 317-32833. Dewitte JD, Chan-Yeung M. Medicolegal and compensation aspects of occupational asthma. Eur Respir J 1994;7: 969-8034. American Thoracic Society. Medical Section of The American Lung Association. Guidelines for the Evaluationof impairment/disability in patients with asthma. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 1056-6135. Paggiaro PL, Vagaggini B, Bacci E, Bancalari L, Carrara M, DiFranco A, Giannini D, Dente FL, Giuntini C.Prognosis of occupational asthma. Eur Respir J 1994; 7: 761-76736. Moscato G, Dellabianca A, Perfetti L, Bramé B, Galdi E, Miniano R, Paggiaro P. Occupational Asthma: ALongitudinal Study on the Clinical and Socioeconomic Outcome After Diagnosis. Chest 1999; 115 (1): 249-25637. Sheppard D, Balmes JR. Occupational asthma and byssinosis. In: Murray JF, Nadel JA. Eds. Texbook ofRespiratory Medicine. Second ED. Philadelphia: W.B. Saunders Comp. 1994: 2002-1738. Allen J, Cooper D. Occupational Asthma, Byssinosis and Industrial Bronchitis. In: Fishman AP, Elias JA,Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM (Eds). Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Third ed.Philadelphia: Mc Graw-Hill Companies; 1998: 915-92439. Tarlo SM, Liss G, Corey P, Broder I. A Workers’ Compensation Claim Population for Occupational Asthma;Comparison of Subgroups. Chest 1995; 107: 634-64140. Schuyler M. Hypersensitivity Pneumonitis. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR,Senior RM (Eds). Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Third ed. Philadelphia: Mc Graw-HillCompanies; 1998: 1085-109741. Patel AM, Ryu JH, Reed CE. Hypersensitivity pneumonitis: Current Concepts and future questions. J AllergyClin Immunol 2001; 108:661-67042. Mc Niven R, Pickering CAC. Byssinosis: a review. Thorax 1996; 51: 632-63743. Christiani DC, Wang XR, Pan LD, Zhang HX, Sun BX, Dai H, Eisen EA, Wegman DH, Olenchock SA.Longitudinal Changes in Pulmonary Function and Respiratory Symptoms in Cotton Textile Workers: A 15-yrFollow-up Study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 847-85344. Blanc PD, Schwartz DA. Acute pulmonary responses to toxic exposures. In: Murray JF, Nadel JA. Eds.Texbook of Respiratory Medicine. Second ED. Philadelphia: W.B. Saunders Comp. 1994: 2050-6145. Schwartz DA, Blaski CA. Toxic Inhalations. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR,Senior RM (Eds). Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Third ed. Philadelphia: Mc Graw-HillCompanies; 1998: 925-94046. Lympany PA, duBois RM. Diffuse lung disease: product of genetic susceptibility and environmental encounters.Thorax 1997; 52: 92-9447. Rossman MD, Edelman JD. Chronic Beryllium and Hard- Metal Lung Disease. In: Fishman AP, Elias JA,Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM (Eds). Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Third ed.Philadelphia: Mc Graw-Hill Companies; 1998: 893-899206