11–13+6 hafta ultrasonu - Fetal Medicine Centre

11–13 +6 hafta ultrasonuKypros H. NicolaidesÖzhan M. Turan

11–13 +6 hafta ultrasonuFetal Medicine Foundation, Londra 2004

Herodotos veDespina’ya

Id çindekilerGirisc1. Kromozomal defektlerin birinci trimestir tanısıRosalinde Snijders, Kypros Nicolaides . . . . . . . . . . . . 7Kromozomal defektlerin tanısı . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Kromozomal defektlerin taranması . . . . . . . . . . . . . . . 11Kromozomal defektlerde hastaya özgün risk . . . . . . . . 14Nukal translusensi kalınlığı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Kadınların 1. veya 2. trimestir taramasına karşı olantutumları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412. Kromozomal defektlerin sonografik bulgularıVictoria Heath, Kypros Nicolaides . . . . . . . . . . . . . . . 45Birinci trimestir ultrasonografisi . . . . . . . . . . . . . . . . . 45İkinci trimestir ultrasonografisi . . . . . . . . . . . . . . . . . 573. Artmısc nukal translusensi ve normal karyotipAthena Souka, Constantin von Kaisenberg, KyprosNicolaides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Artmış nukal translusensili fetusların akibeti . . . . . . . . 72Artmış nukal translusensi ile birlikte olan anomaliler . . 74Artmış nukal translusensinin patofizyolojisi . . . . . . . . . 78Artmış nukal translusensili olgularda gebelik yönetimi . 884. Çogbul gebeliklerNeil Sebire, Kypros Nicolaides . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Prevelans ve epidemiyoloji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Zigosite and koriyonisitenin belirlenmesi . . . . . . . . . . 97Koriyonisite ve gebelik komplikasyonları . . . . . . . . . . . 99Çoğul gebeliklerde kromozomal defektler . . . . . . . . . . 105

GiriscLongdon Down, 1886 yılında, trizomi 21’li olguların derilerindeki elastisite yetersiziliğinebağlı olarak ortaya çıkan, en yaygın olarak görülen bulguları; ciltlerivucutları için çok geniş, burunları küçük, yüzleri ise düz olarak tarif etti. Downsendromundaki bu özel cilt değişikliğinin, gebeliğin ilk üç ayı içerisindeyapılan ultrasonografide artmış nukal translusensi (NT) olarak saptanabileceği1990’lı yıllarda fark edildi. Anne yaşı ve 11–13 +6 . haftalarda ölçülen fetalNT kalınlığının birleştirilmesi etkin bir trizomi 21 tarama metodu olup, %5invaziv test oranı ile, trizomili gebeliklerin %75’ini tanıyabiliyordu. Bunlara,11–13. haftalarda anne serumunda serbest b-“human chorionic gonadotropin”(hCG) ve “pregnancy-associated plasma protein-A” (PAPP-A) analizi deeklendiğinde kromozomal defektlerin yakalanma oranı %85–90’a çıktı. İki binbir yılında, Trizomi 21’li fetusların %60–70’inde nasal kemiğin 11–13. haftalardakiultrason muayenesinde görülmediği bildirildi. Nasal kemik muayenesinin birincitrimester ultrason ve serum biyokimya taramasına eklenmesi ile testin duyarlılığı%95’in üzerine çıktı.Artmış NT kalınlığı, trizomi 21 taraması yanı sıra, diğer kromozom defektlerininbüyük kısmının tanınmasında, major kalp ve büyük arter anomalilerinin ve pekçok nadir genetik sendromun belirlenmesinde de önemli rol oynar.Fetusun yaşayıp yaşamadığının belirlenmesi, gebelik büyüklüğünün kesin olarakhesaplanması, major fetal anomalilerin erken tanısı ve çoğul gebeliğin teşhisi11–13 +6 . hafta arasında yapılan ultrason muayenesinin diğer faydalarıdır.Her yeni teknolojik gelişimin rutin klinik kullanıma girişinde olduğu gibi,11–13 +6 . hafta ultrason muayenesi konusunda da yeterli eğitimin verilmesi ve ciddişekilde denetlenmesi gereklidir. “Fetal Medicine Foundation”, yüksek standarttaultrason yapılmasına yardımcı olmak amacıyla, bir eğitim ve sertifikalandırmaprogramı başlatmıştır. Yüksek standartta ultrason yapabilen, tanı tekniklerinitam kullanan ve ultrason sonrası hasta bilgilendirme ve yönlendirmesini doğruyapan uygulayıcılar, uluslararası “The Certificate of Competence in the 11–13 +6weeks” sertifikasını almaya hak kazanırlar.

1KROMOZOMAL DEFEKTLERI d N BI d RI d NCI d TRI d MESTI d R TANISILongdon Down, 1886 yılında, daha sonra kendi adı ileanılacak olan trizomi 21’li bireyleri ciltleri vücutları içinçok geniş, burunları küçük, yüzleri düz olarak tanımladı.Son on yıl içerisinde, tanımlanan bu yapısal özellikler 3.gebelik ayında yapılan ultrason muayenesinde gösterilebilirhale geldi.Trisomy 21’li fetusların yaklaşık %75’inde nukal translusensi(NT) kalınlığı artmıştır ve olguların %60–70’inde burunkemiği yoktur (Şekil 1 ve 2).KROMOZOMAL DEFEKTLERI d N TANISINoninvaziv tanı teknikleriPrenatal tanı amacıyla anne kanından fetal hücre eldeedilmesi temeline dayanan, noninvaziv tanı tekniklerinidaha etkin hale getirmek için harcanan çabalar son 30yıl içerisinde büyük hız kazandı. Anne kanında bulunan10 3 –10 7 nükleuslu hücreden birisi fetus kaynaklıdır. Fetalhücrelerin anne kanındaki oranını 1/10 ya da 1/100’eçıkartmak, manyetik hücre sırlaması “magnetic cell sorting”(MACS) veya “fluorescence activated cell sorting”(FACS) yöntemi ile mümkündür. FACS yöntemi floresansBölüm 1 • Kromozomal defektlerin birinci trimestir tanısı7

Scekil 1. Boyun bölgesinin arkasında sıvı birikimi olan fetus. Resim, Amsterdam Universitesinden Dr. EvaPajkrt’ın yardımları ile edinilmisctir.Scekil 2. Trisomy 21’li 12 haftalık fetusun artmısc nukal translusensi kalınlıgbını ve nasal kemigbinolmadıgbını gösteren ultrason resmi.antikorlarla yada manyetik olarak işaretlenmiş fetal hücreyüzeyinin belirlenmesi prensibi ile çalışır. Ancak, elde edilenfetal hücreler anne hücreleri ile fazlaca karışık olduğundan,klasik sitogenetik analiz yapmak mümkün değildir. Bunakarşın, kromozoma özel DNA probları ve “fluorescent in8 11–13 +6 hafta ultrasonu

situ hybridization” (FISH) tekniği kullanarak, fetal hücredenyoğun anne kanı örneğinde, bazı hücrelerin çekirdeklerinden3 sinyal alınarak, şüpheli trizomi tanısı konulabilir.Şu anda elimizde olan teknolojik imkanlar, anne kanındakifetal hücre analizini noninvazif bir tanı metodu olarak değil,risk belirleme tekniği olarak kullanılmasına olanak tanır.Bu tekniğin ve serumda yapılan tarama testlerinin duyarlılıklarıkıyaslandığında, aralarında fark olmadığı saptanmıştır.Ancak, kitlesel tarama açısından daha kolay olan biyokimyasaltarama testlerinin aksine anne kanındaki fetal hücreanalizi, teknik olarak çok daha deneyimli personel ve yoğuniş gücü kullanımını gerektirir. Daha fazla fetal hücre eldesi,aynı anda daha fazla örneği analiz edebilen otomatikaletlerin geliştirilmesi ile bu teknik partikte kullanılır halegelebilir.Anne plazmasında bulunan hücre dışı fetal DNA parçalarınıaraştırılma ve “real time quantitative PCR” tekniği kullanarak,erkek fetuslara ait hücre dışı serbest DNA parçacıkmiktarını belirleme, son zamanlarda üzerinde yoğunlaşılankonuların başındadır. Hücre dışı DNA parçacıklarınıntrizomi 21’li bebebeklerde artıp artmadığının araştırıldığıçalışmalardan alınan sonuçlar çelişkilidir. Bu nedenle hücredışı serbest DNA parçacıklarının, alternatif bir maternalserum tarama testi olarak kullanılması henüz olası değildir.Noninvaziv tanı• Anne kanında fetal hücrelerin arasctırılması, kromozomaldefektlerin noninvaziv prenatal tanı teknigbi olarak kabuledilmemelidir. Ancak, bir risk belirleme teknigbi olarakkullanılması mümkündür.• Hücre dıscı serbest fetal DNA parçacık analizi konusundaliteratürde bulunan sonuçlar çelisckilidir.Bölüm 1 • Kromozomal defektlerin birinci trimestir tanısı9

Id nvaziv tanı metodlarıAmnioyosentezLiteratürde, amniyosentez yapılmasına bağlı ortaya çıkanriskleri araştıran sadece bir tane randomize çalışma vardır. Buçalışmada, 14–20 haftalık, 4.606 düşük riskli, sağlıklı, yaşları25–34 arası olan gebe kadın randomize olarak amniyosentezveya sadece ultrason ile takip edildi (Tabor ve ark 1986).Total fetal kayıp oranı, amniyosentez yapılan hastalardakontrol grubundan %1 daha fazlaydı. Ayrıca bu çalışmada,amniyosentez yapılan grupta solunum sıkıntısı sendromu vepnömoni riski de artmış olarak bulundu.Amniyosentez 11–14. haftada da uygulanabilir. Fakat, erkenamniyosentez ile koriyonik villus örneklemesi “chorionicvillus sampling” (CVS) veya ikinci trimestir amniyosentezinikıyaslayan randomize çalısmalarda, erken amniyosentezin %2daha fazla fetal kayıp ve %1.6 daha fazla talipes ekinovarusayol açtığı saptandı.Koryon villus örneklemesi “Chorionic villus sampling” (CVS)Birinci trimestirde yapılan CVS ve ikinci trimestirdeyapılan amniyosentezin fetal kayıp oranlarının aynı olduğurandomize çalışmalarda kanıtlandı. Trans servikal CVS’ ebağlı oluşan fetal kayıp oranının daha yüksek olup olmadığıise tartışmalıdır.Ultrasonografi eşliğinde amniyosentez ve CVS yapan merkezlerde,girişimin yolu önemli olmaksızın, gebelik kayıpriskleri benzerdir.Onuncu gebelik haftasından önce CVS uygulanan vakalardafetal transvers ekstremite anomalisi, mikrognati ve riski artar.10 11–13 +6 hafta ultrasonu

Bu nedenle CVS, bu konuda iyi eğitimli doktorlar tarafından11. haftadan sonra uygulanmalıdır.Invaziv testler• Fetal kromozomal defektlerin tanısı için invaziv testlergereklidir.• Birinci trimestirde yapılan CVS’e bagblı fetal kayıp riski ileikinci trimestirde amniyosenteze bagblı olan düscük oranıbiribirinin aynıdır.• Amniyosentez 15. gebelik haftasından önce uygulanmamalıdır.• CVS 11. gebelik haftasından önce uygulanmamalıdır.• I d nvaziv giriscimler iyi egbitilmisc ve deneyimli doktorlar tarafındanyapılmalıdır.KROMOZOMAL DEFEKTLERI d N TARANMASITrizomi 21’in prenatal taranmasında kullanılan “screenpositive rate” pozitif tarama oranı ile “invasive testing rate”invaziv test oranı terimi sıklıkla birbirlerinin yerine kullanılır,çünkü tarama testi sonucu pozitif olan kadınların büyük birçoğunluğuna invaziv girişim uygulanır. Aynı şekilde “falsepositive rate” yanlış pozitiflik oranı terimi yerine de sıklıklakullanılır, çünkü bebeklerin büyük bir kısmı normaldir.Trizomi 21 taramasına ilk olarak 1970’li yılların başındaileri anne yaşı kullanılarak başlandı. Amniyosentezindüşük yapma riski taşıdığı biliniyordu ve ayrıca işleminpahalı olması prenatal tanının tüm topluma sunulmasınıengelliyordu. Bu nedenle amniyosentez başlangıçta sadece40 yaş üzerindeki anne adaylarına önerilebildi. Yavaş yavaşamniyosentezin yaygın hale gelmesi ve güvenilir bir teknikolduğunun anlaşılması üzerine yüksek riskli gurup yenidentanımlanıp, 35 yaş üstü olarak belirlendi. Yüksek riskli gurupBölüm 1 • Kromozomal defektlerin birinci trimestir tanısı11

olarak tanımlanan bu gebeler ise bütün gebelerin sadece%5’ini oluşturuyordu.Son 30 yıl içerisinde, taramanın tanımlanmasında 2 dogmatikpolitika ortaya çıktı. Birincisi, daha çok özel sağlıksisteminin hakim olduğu ülkelerde, 35 yaş ve üzerini riskligurup olarak tanımlayan dogma. Buna göre, bir çok gelişmişülkede gebe kalma yaşının ilerlemesi nedeniyle gebelerin%15’i tarama pozitif gurup içerisine girmiş oldu. İkincisi isesağlık hizmetinin devlet tarafından sunulduğu ülkelerdekidogma olup, bu politika yüksek risk gurubundaki hastalarınsadece %5’ine tarama yapma imkanı sağlıyordu. Bu ülkeledeson 20 yıl içerisinde sınır yaş 35 den 38’e yükseltildi. Anneyaşı sınırı 38 olarak alındığında, yüksek risk gurubu tümtoplumun %5’idir ve bu trizomi 21’li bebeklerin yaklaşık%30’unu kapsar.Sadece anne yaşının değil, aynı zamanda anne kanındakiçeşitli fetoplasental ürün konsantrasyonun da göz önünealındığı yeni tarama tekniği 1980’li yılların sonuna doğrukullanılmaya başlandı. On altıncı gebelik haftasında annekanındaki alfa feto protein (AFP), ankonjuge estriol (uE3),human koryonik gonadotropin (hCG) (total ve serbest b)ve inhibin-A’nın median değerlerinin trizomi 21’li gebelerdenormallerden anlamlı şekilde farklı düzeylerde bulunması,bu maddelerin hepsinin veya bir kısmının kullanılmasıyolu ile riskli gurubun belirlenebilmesine imkan sağladı. Butarama metodu tek başına anne yaşından daha etkiliydi veaynı invaziv teste yol açma oranı ile (%5), %50–70 trizomi21’li bebeği tanıyabiliyordu.Anne yaşı ve 11–13 +6 hafta arasında ölçülen fetal NTkalınlığının birlikte değerlendirildiği tarma testi ise 1990’lıyılların başında kullanılmaya başlandı. Bu metod, etkilenmiş12 11–13 +6 hafta ultrasonu

ebeklerin yaklaşık %75’ini, yaklaşık %5 pozitif taramaoranı ile tanıyabiliyordu.Daha sonra ortaya çıkan ve anne yaşı, fetal NT ve annekanının biyokimyasal analizini (serbest b-hCG ve “pregnancyassociated plasma protein” (PAPP-A)) içeren ilk trimestirtarama testi ise etkilenmiş bebeklerin %85–90’ını tanıyabilmekteydi.Ayrıca, biyokimyasal testleri daha hızlı sonuçlandırabilenyeni tekniklerin geliştirilmesi ile tek muayenekliniğinden (One-Stop Clinics for Assessment of Risk(OSCAR)) 30 dakika içerisinde sonuç almak mümkün halegeldi (Şekil 3).Trizomi 21’li bebeklerin %60–70’inde burun kemiğinin11–13 +6 haftada yapılan ultrasonografi muayenesinde görülmediği,2001 yılında yayınlandı. İlk sonuçlara göre, bubulgunun birinci trimestir ultrasonografi ve serum biyokimyatestine eklenmesi ile “Detection rate” (=sesitivite, =duyarlılık,=tanıma oranı, =yakalama oranı) %95’lerin üzerine çıktı.Tarama•Ultrason•BiyokimyasalKoryonikVillusÖrneklemesiBilgilendirmeScekil 3. Gebeligbin 11–13. haftaları arasında anne yascı, ultrasonda nukal translusensi kalınlıgbınınölçülmesi ve nasal kemik varlıgbı/yoklugbunun degberlendirilmesi, biyokimyasal olarak serbest b-hCG vePAPP-A nın ölçülmesi ile kromozomal defekt riski tek muayene klinigbi (OSCAR) ile hesaplanabilir. Yeterlibilgilendirme sonrasında hasta egber fetal karyotip incelemesine karar verirse aynı seansta CVSyapılabilir.Bölüm 1 • Kromozomal defektlerin birinci trimestir tanısı13

Tablo 1. Trisomy 21 taramasında kullanılan degbiscik metotlara ait yakalama oranlarının (YO) %5 yanlıscpozitiflik oranı içerisinde kıyaslanması. Trizomi 21’in prenatal taranmasında kullanılan pozitif taramaoranı ile invziv test oranı sıklıkla birbirlerinin yerine kullanılır, çünkü tarama testi sonucu pozitif olankadınların büyük bir çogbunlugbuna invaziv giriscim uygulanır. Aynı scekilde yanlısc pozitiflik yerine de sıklıklakullanılır çünkü bebeklerin büyük bir kısmı normaldir.Anne yascı (AY) 30YO (%)AY ve 15–18. haftalarda maternal serum bioyokimyası 50–70AY ve 11–13 +6 .haftalarda nukal translusensi (NT) 70–80Ay, NT ve 11–13 +6 . haftalarda maternal serum serbest 85–90b-hCG ve PAPP-AAY, NT ve 11–13 +6 .haftada fetal nasal kemik (NK) 90AY, NT, NK ve 11–13 +6 .haftalarda maternal serum free 95b-hCG ve PAPP-AhCG: “human chorionic gonadotropin”, PAPP-A: “pregnancy-associated plasma proteinKROMOZOMAL DEFEKTLERDE HASTAYA ÖZGÜN RI d SKHer kadının krozomal defekti olan bir çocuk sahip olmariski vardır. Hastaya özgün bu riskin hesaplanabilmesi içinöncelikle hastanın basal veya önceki riskinin bilinmesigereklidir. Basal risk, anne yaşı ve gebelik haftasına bağlıdır.Hastanın bu gebelikteki riskini hesaplamak için basal riskkullanılan tarama testine uygun olarak değişik katsayılarveya olasılık oranları “Likelihood ratio” ile çarpılır.Sonografi veya biyokimyasal testlerle elde edilen bir ölçümsonucunun, kromozamal defekti olan ve olmayan olgularınyüzde kaçında bulunduğu hesaplanıp, bu oranların biribirine bölünmesi ile olasılık oranı bulunur.Yeni risk, her seferinde önceki riskin olasılık oranı ile çarpılmasıile elde edilir ve bu artık bir sonraki test için önceki14 11–13 +6 hafta ultrasonu

isk yerine geçer. (Snijder and Nicolaides 1996). Ardışıktarama olarak da adlandırılan bu olayda biribirindenbağımsız olan farklı testler kullanılır. Eğer kullanılan testlerbağımsız değil ise bu durumda birleştirilmiş olasılık oranıhesaplamak için daha karmaşık istatistiksel testlere gereksinimvardır. Ardaşık tarama işlevi OSCAR yardımı ile 12.hafta civarında bir kerede yapılabilir (Şekil 3).Ardıscık tarama• Her kadının kromozomal defektli bir bebek sahibi olma riskivardır.• Basal veya önceki risk anne yascı ve gebelik haftasına bagblıdır• Hastaya özel risk bu gebelikte elde edilen tarama testisonucunun önceki risk ile çarpılması ile hesaplanır• Her seferinde önceki risk ve olasılık oranı çarpımı ile eldeedilen yeni risk bir sonraki test için önceki risk olarak kabuledilir.Anne yascı ve gebelik haftasıKromozomal defekt olasılığı anne yaşınına paralel olarakartar (Şekil 4). Buna ek olarak, kromozomal defekti olanbebeklerin intrauterin ölme olasılığı normal bebeklere oranladaha fazla olduğu için, kromozomal defektli fetus riski,gebelik haftası ilerledikçe azalır (Şekil 5).Doğumda anne yaşına bağlı olarak ortaya çıkan trizomi 21riski, prenatal tanı yapılmamış olguların verileri kullanılarakhesaplandı (Hecht ve Hook 1994). Son 15 yıl içerisindegebeliğin farklı evrelerinde yapılan biyokimyasal ve ultrasontarama testlerinin kullanıma girmesi, anne yaşı ve gebelikhaftasına bağlı kromozomal defekt riskinin de belirlenmegerekliliğini ortaya çıkardı (Snijders ve ark 1995, 1996).Bu hesaplamalar trizomi 21’li bebeklerin doğumdaki preve-Bölüm 1 • Kromozomal defektlerin birinci trimestir tanısı15

Scekil 4. Anne yascına bagblı kromozomal defekt riski.Scekil 5. Gebelik haftasına bagblı kromozomal defekt riski. Çizgiler 10. gebelik haftasındaki riske göregörece riski temsil etmektedir.lansının, ikinci trimestirde amniyosentez veya birinci tirmestirde CVS ile tanınan vakalara oranlanması ile yapıldı.Trizomi 21’de spontan fetal kayıp oranı 12 ile 40 haftaarasında %30 dur (NT taraması yapılan vakalarda). Bu oran16–40 hafta arasında ise %20 dir (ikinci trimestir taramasıyapılanlarda).16 11–13 +6 hafta ultrasonu

Diğer kromozomal defektler içinde benzer metodlar kullanılarakhesaplama yapılabilir. Trizomi 13 ve 18 riski anneyaşına paralel olarak artar ve gebelik haftasının artması ileazalır. Bu bebeklerin yaklaşık %80’i anne karnında 12–40hafta arasında ölür (Tablo 2). Turner sendromu genelliklebabaya ait X kromozomunun kaybı sonucu ortaya çıkar, bunedenle 45 X’li embriyolar trizomilerin aksine anne yaşı ilebağıntılı değillerdir. Prevelansı ise 12. haftada 1/1.500, 20.haftada 1/3.000 ve 40. haftada 1/4.000 dir. Diğer cinsiyetkromozomu bozukluklarının da (47,XXX, 47,XXY ve47,XYY) anne yaşı ile bağıntısı yoktur. Intrauterin fetalkayıp prevelansı gebelik haftasının ilerlemesi ile azalmadığıgibi artmazda (1/500). Poliploidi, tanı konulmış gebeliklerinyaklaşık %2’sinde bulunur, son derece ölümcüldür ve canlıdoğanlarda son derece az görülür. On ikinci haftadakiprevelansı 1/2000, 20. haftadaki ise 1/250.000 dir.Anne yascı ve gebelik haftasının risk üzerine etkisi• Trizomi riski anne yascına paralel olarak artar.• Turner sendromu ve triploidi riski anne yascından bagbımsızdır.• Erken gebelik haftalarında kromozomal defekt riski dahayüksektir.• Trizomi 21’de fetal kayıp oranı 12 ile 40 hafta arasında %30(NT taraması yapılan vakalarda), 16–40 hafta arasında ise%20 dir (ikinci trimestir taraması yapılanlarda).• Trizomi 18, 13 ve Turner için intrauterin fetal kayıp oranı12–40 hafta arasında yaklascık %80 dir.Daha önce kromozmal defektli bebegbe sahip olmaDaha önceki hamileliğinde veya çocuğunda trizomi bulunangebelerin trizomi riski, sadece yaş ile belirlenen risklerindendaha yüksektir. Daha önce trizomi 21’li gebeliği olan birBölüm 1 • Kromozomal defektlerin birinci trimestir tanısı17

Tablo 2. Trizomi 21, 18 ve 13 için anne yascı ve gebelik haftasına göre hesaplanmısc risk tablosu (Tablodaki rakamlar ”1/” olacak scekilde verilmisctir).Anne Trizomi 21 Trizomi 18 Trizomi 13yascı (yıl) Gebelik (hafta) Gebelik (hafta) Gebelik (hafta)12 16 20 40 12 16 20 40 12 16 20 4020 1068 1200 1295 1527 2484 3590 4897 18013 7826 11042 14656 4242325 946 1062 1147 1352 2200 3179 4336 15951 6930 9778 12978 3756730 626 703 759 895 1456 2103 2869 10554 4585 6470 8587 2485631 543 610 658 776 1263 1825 2490 9160 3980 5615 7453 2157332 461 518 559 659 1072 1549 2114 7775 3378 4766 6326 1831133 383 430 464 547 891 1287 1755 6458 2806 3959 5254 1520934 312 350 378 446 725 1047 1429 5256 2284 3222 4277 1238035 249 280 302 356 580 837 1142 4202 1826 2576 3419 987636 196 220 238 280 456 659 899 3307 1437 2027 2691 778837 152 171 185 218 354 512 698 2569 1116 1575 2090 605038 117 131 142 167 272 393 537 1974 858 1210 1606 465039 89 100 108 128 208 300 409 1505 654 922 1224 354440 68 76 82 97 157 227 310 1139 495 698 927 268341 51 57 62 73 118 171 233 858 373 526 698 202042 38 43 46 55 89 128 175 644 280 395 524 151618 11–13 +6 hafta ultrasonu

kadının riski, anne yaşı ve gebelik haftası göz önüne alınarakhesaplanan riskinden %0.75 daha fazladır. Yani, daha öncetrizomi 21’li bebeği olan 35 yaşındaki bir kadının 12. gebelikhaftasındaki riski 1/249 (%0.40) dan 1/87 (%1.15) ye, eğerbu gebenin yaşı 25 ise, o zaman risk 1/946 (%0.106) dan1/117 (%0.856) ya yükselmiş olur.Artmış bu riski iki yolla açıklamak mümkündür. Çiftlerinaz bir kısmında (%5 den daha az) daha önceki sorunlugebelikte, parental mozaisizim veya “disjuction”ın normalolarak devamını etkileyen bir genetik bozukluk oluşmuşturve buna bağlı olarak, tekrarlama riski önemli ölçüdeartmıştır. Çiftlerin büyük bir kısmında ise (%95) aslındarisk artmamıştır. Şu anda elimizde olan bilgiler tekrarlamariskinin kromozoma özgün olduğunu düşündürmektedirve bu nedenle, olguların büyük bir çoğunda altta yatan asılneden parental mozaisizim dir.Kromozomal bozuklukların tekrarlaması• Egber bir kadının daha önceki gebeligbinde veya dogbmuscbebegbinde trizomi var ise scu anda var olan gebeligbindekiönceki riski %0,75 artmısctır.• Tekrarlama kromozoma özgündür.Fetal nukal translusensi “Fetal nuchal translucency” (NT)Fetal boynun hemen arkasında yer alan, ultrasonda içeriğininsıvı olması nedeni ile translusen, yani siyah görülen bölgeense translusensisi “Nuchal translucency” (NT) olaraktanımlanır.Fetal NT gebelik haftasına “crown-rump length” (CRL)’ebağlı olarak artar. NT ölçümü, bebeğin CRL’ine göre farklıBölüm 1 • Kromozomal defektlerin birinci trimestir tanısı19

olasılık oranı değerlerine karşılık gelir. Yeni risk, bu olasılıkoranları ile, anne yaşı ve gebelik haftasından elde edilen öncekiriskin çarpımı sonucunda hesaplanır. NT ölçümü büyük olanfetuslarda olasılık oranı büyük olacağı için, önceki risk ileçarpıldığında elde edilecek olan yeni risk de yüksek olacaktır.Bunun aksine NT ölçümü küçük ise, yeni hesaplanan risk deküçük olur (Şekil 6).Nasal kemik ve digber birinci trimestir sonografi belirteçleriNasal kemik, 11–13 +6 haftadaki trizomi 21’li fetusların %60–70’inde ve kromozomal olarak normal fetusların %2’sindesonografik olarak görülmez. Trizomi 21’li fetusların%80’ninde ve kromozomu normal fetusların %5’inde duktusvenosusdan elde edilen Doppler akımının şekilinde anormallikvardır.Scekil 6. On ikinci gebelik haftasında anne yascına özgün (önceki ) trizomi 21 riski ve nukal translusensininriske etkisi.20 11–13 +6 hafta ultrasonu

Benzer şekilde, eksomfalus, megasistis ve tek umblikalarter gibi ultrasonografi ile tanımlanabilen belirteçlerinprevelansı da kromozomal olarak sorunlu bebeklerde dahafazladır. Bu belirteçlerin her birinin kendine özgü olasılıkoranı değeri vardır, ve önceki risk ile çarpıldıklarında yenirisk hesaplanır.Birinci trimestirde maternal serum biyokimyasıGebeliğin ilerlemesi ile anne kanındaki serbest b-hCGseviyesi giderek azalırken, trizomi 21’li gebeliklerde artar.Anne kanındaki PAPP-A düzeyi gebelik haftasına paralelolarak artar, ancak trizomi 21’li gebeliklerde ise azalır.Her gebelik haftası için belirlenmiş farklı serbest b-hCGve PAPP-A düzeyi ve bunlara karşılık gelen olasılık oranıvardır. Bu oran, önceki risk ile çarpılarak yeni risk hesaplanmışolur. Serbest b-hCG seviyesinin yükselmesi, PAPP-Adüzeyinin azalması trizomi 21 riskini artırır (Şekil 7).Scekil 7. Onikinci gebelik haftasında anne yascı ile bagbıntılı trizomi 21 riski ve anne serumundaki serbestb-hCG ve PAPP-A nın önceki riske etkisi.Bölüm 1 • Kromozomal defektlerin birinci trimestir tanısı21

NUKAL TRANSLUSENSI d KALINLIG b IKistik higroma, ense ödemi ve nukal translusensiİkinci ve üçüncü trimestirde ensenin arkasında anormalmiktarda sıvı birikimi ensede kistik higroma veya enseödemi olarak tanımlanır. Kistik higromalı fetusların %75’inde kromozomal defekt vardır ve %95 olguda tanı Turnersendromudur. Ense ödemi pek çok nedene bağlı olarakoluşabilir. Üçte birinde etiyoloji kromozomal bozuklukolup, asıl neden %75 trizomi 13 veya 18 dir. Ayrıca, fetalkardiovasküler ve pulmoner defektlere, iskelet displazilerine,konjenital enfeksiyonlara veya metabolik ve hemotolojikhastalıklara bağlı olarak da ödem ortaya çıkabilir. Sonuçolarak, ense ödemi olan normal kromozomlu fetuslardaprognoz kötüdür.Birinci trimestirde boynun arka tarafında biriken sıvı,septalı olup olmamasına, sadece ense de bulunmasına ya datüm vücudu zar gibi sarmasına bakmaksızın “NT” terimi ileifade edilir. İkinci trimestirde NT genellikle kaybolur. Dahaaz sıklıkla da ense ödemi veya tüm vücudu saran hidropslu yada hidropsuz kistik higroma şekline dönecek kadar artabilir.Ultrasonogarfi bulgusu ile ne kromozomal bozukluğu, ne deprognozu belirlemek mümkün değildir.Artmış NT; trizomi 21, Turner sendromu ve pek çokfetal malformasyon ve genetik sendromu içeren diğer kromozomaldefektleri işaret edebilir. Bu bozuklukların rastlanmasıklığı NT’nin görünümünden çok, kalınlığı ile ilişkilidir.NT ölçüm sonuçları standardize edilip tablolaştırılabilir.Ancak, subjektif olan görünümleri benzer şekilde sınıflamakolanaksızdır.22 11–13 +6 hafta ultrasonu

Nukal translusensi – tanımlama• NT, birinci trimestirde fetal boynun arkasında toplanansubkutan sıvı birikiminin sonografik görünümüdür.• Bu terim, sıvı birikiminin septalı olup olmamasına ve sadeceensede yada tüm vucudda bulunmasına bakmaksızınkullanılır.• Kromozomal bozuklukların sıklıgbı ve digber anomalilerle olanilisckisi NT'nin görünümünden çok kalınlıgbı ile ilgilidir.• I d kinci trimestirde NT genellikle kaybolur, çok az olguda iseense ödemi veya tüm vücudu saran hidropslu ya da hidropsuzkistik higroma scekline ilerler.NT ölçümüDoğru NT ölçümü, yeterli eğitim ve standardize edilmişölçüm tekniğine uyarak yapılabilir. Bu sayede değişikuygulayıcılar aynı hastada benzer ölçüm sonuçlarını eldeedebilirler.Gebelik haftası ve CRLNT ölçümü için en uygun dönem 11–13 +6 . gebelik haftalarıarasıdır. CRL, minimum 45 mm ve maksimum 84 mmolmalıdır.NT öçümü için en erken dönemin 11. gebelik haftasıolarak belirlenmesinin iki nedeni vardır. Birincisi; 10.gebelik haftasından önce yapılan CVS’lerde ekstremiteamputasyon riskinin artmış olması, ikincisi ise pek çokmajor fetal anomalinin NT öçümü sırasında 11. haftadanitibaren tanınabilmesidir. Örnek olarak, fetal kafatasınınossifikasyonu 11. haftadan önce tamamlanmadığı içinakrani ve anensefalinin tanısı veya olmadığının ispatlanmasıBölüm 1 • Kromozomal defektlerin birinci trimestir tanısı23

ancak bu haftadan sonra mümkündür. Kalpteki 4 boşlukve ana arterlerin incelemesi de 10. gebelik haftasındansonra yapılabilir. Bütün fetuslarda 8–10. gebelik haftasındafıtıklaşan embryolojik midgut hiperekojenik bir kitle olarakumblikal kordonun çıktığı yerin altında görülür. Bu nedenleeksomfalusun ayırıcı tanısı 10. haftadan önce güvenilirdeğildir. Fetal mesane 10. gebelik haftasında fetusların sadeceyarısında, 11. haftada %80’inde, 12. haftada ise tamamındagörülebilir.NT ölçümü için üst limitin 13 hafta 6 gün olarak kabuledilmesinin nedenleri ise şunlardır; birinci neden; eğergebelik sonlandırılacak ise ikinci trimestir yerine bu işlembirinci trimestirde yapılmış olur. İkinicisi; ense arkasındasıvı birikimi 14–18. hafta arasında daha azdır. Üçüncüsü;14. haftadan sonra fetus genellikle vertikale yakın birpozisyonda durduğu için ultrason muayenesi sırasında fetusuyatay ile paralel duruma getirme daha zordur. Bu neden ile10–13. hafta arasında NT ölçebilme oranı %98–100olmasına karşın 14. haftada bu oran %90’a düşer.Görüntü ve ölçümFetal NT’nin değerlendirileceği ultrason, görüntüyü yenideninceleyebilme (video-loop) özelliği olan yüksek resolusyonluve milimetrenin onda birini ölçebilen bir makina olmalıdır.Fetal NT öçümü olguların %95’inde transabdominal olarakyapılabilir, geri kalanı için transvaginal muayene gerekebilir.Transabdominal ve transvaginal yolun sonuçları benzerdir.NT ölçümü yapılırken ekranda sadece fetusun başı ve göğüskafesinin üst kısmı görünmelidir (Şekil 8a). Mümkün olduğukadar büyük büyütme kullanılmalıdır. Bu sayede 0.1 mm’lik öçümler yapılabilir hale gelir. Olması gerektiğinden daha24 11–13 +6 hafta ultrasonu

(a)(b)(c)(d)(e)(f)Scekil 8. On iki haftalık fetusun ultrason görünümü. Altı resmin hepsinde de fetusun ideal sagital kesitigörülmektedir. Resim (a) NT ölçümü için uygundur. Sadece fetal basc ve üst toraks görüntüdedir,amniyotik membran ile NT membranları biri birinden rahatlıkla ayırt edilebilir. Resim (b) de büyütmedogbru NT ölçümü yapılamayacak kadar küçüktür. Resim (c) de fetal basc hiperkestansiyonda, Resim (d)ise hiperfleksiyonda oldugbu için uygun degbildir. Resim (e) en büyük NT ölçüm sonucu kullanılmalıdır.Resim (f) umblikal kordon boyun çevresindedir. Bu durumlarda kordonun bulundugbu yerin hemenaltından ve üzerinden yapılan ölçümlerin ortalaması risk hesaplamada kullanılmalıdır.küçük ölçüm yapma riskini ortadan kaldırmak için, ekrandaelde edilen büyütülmüş görüntü dondurulduktan sonraveya önce, artefakt olarak oluşan çizgilenmeler makinanınkaranlık ayarı azaltılarak ekarte edilmeldir.Bölüm 1 • Kromozomal defektlerin birinci trimestir tanısı25

CRL ölçümünde olduğu gibi düzgün bir sagital görünümelde edilmeli ve NT ölçümü sırasında bebek nötral pozisyondaolmalıdır. Fetal boynun hiperektansiyona gelmesi ileölçüm 0.6 mm artabilir, bunun tersine baş hiperfleksiyonageçtiğinde ise 0.4 mm azalabilir.İnce membranlar şeklinde görülen fetal cilt ve amniyotikmembranların biribirinden ayırt edilmesine özen gösterilmelidir(Şekil 8a). Bunu sağlamak için bebeğin kendiliğindenhareketi beklenebilir. Ayrıca bebeğin üzerinde yattığı membrandanayrılması için anneden öksürmesi istenilebilir ya daanne karnına yavaşça vurulabilir.Cilt ve yumşak doku arasındaki cilt alt sıvısı servikal omurlarüstünde en geniş olduğu yerden ölçülmelidir (Şekil 8e). Artışeklindeki imleçler tercih edilmeli ve NT kalınlığını tanımlayançizgilerin üzerine imleçler yerleştirlimelidir. İmleçlerbeyaz çizginin hemen üzerine, çizgiden ayırt edilemeyecekşekilde yerleştirilmeli, sıvı görünümünün üzerine imleçtemas etmemelidir. NT muayenesi sırasında birden fazlaölçüm yapılmalı ve en büyük olan kullanılmalıdır.Olguların %5–10’unda umblikal kordon boyun çevresindebulunur ve NT’nin yanlışlıkla artmış olarak ölüçülmesineneden olur. Bu durumlarda kordonun bulunduğu yerinaltından ve üzerinden yapılan ölçümler biri birinden farklıdır.Risk hesaplamasında bu iki ölçümün aritmetik ortalamasıkullanılmalıdır. (Şekil 8f).Etnik orgin, parite veya gravite, diabetik kontrol, sigaraiçme, yardımcı üreme teknikleri ile hamile kalma, erkengebelik kanaması veya fetal cinsiyet klinik olarak NTüzerinde anlamlı bir etki yaratmaz.26 11–13 +6 hafta ultrasonu

Olguların %95’inde aynı uygulayıcının tekrarladığı “interobserver” veya farklı uygulayıcıların yaptığı “intra observer”ölçümler arasında 0.5 mm den daha az bir fark vardır.Ölçümlerde normalden sapmaFetal NT, CRL’e bağlı olarak kalınlaşır, bu nedenle artmışNT tanısı koymadan önce gebelik haftasının bilinmesigereklidir. NT ölçümünün 96.127 gebeden elde edilmişmedian ve 95. persantil değerleri, CRL ölçümü 45 mm olanfetus için 1.2 ve 2.1, CRL’i 84 mm olan fetus için ise 1.9ve 2.7 mm dir (Snijder ve ark 1998).Hastaya özgün kromozomal anomali riskini belirlemek içinanne yaşı ve gebelik haftasına bağlı olan önceki risk olasılıkoranı ile çarpılır. Olasılık oranı ise, aynı CRL büyüklüğündekinormal fetusların median NT değerinin, ölçülen NT dençıkartılması sonucu elde edilir (Delta değeri mm cinsindendir)(Şekil 9–11).Maternal serum biyokimyası ile yapılan tarama testi sonuçlarınınfarklı gebelik haftalarında farklı anlamlar taşıması,yeni yorumlama metodlarının ortaya çıkmasına neden oldu.Bu metod, ölçülmüş değerlerin, aynı gebelik haftasındakietkilenmemiş hamilelerdeki “multiple of median” (MoM)değerlerine çevrilmesidir. Aslında, trizomi 21’li ve etkilenmemişgebeliklerin log10’a göre Gaussian dağılımı (NTMoM) bu yolla elde edilebilir ve belirli bir MoMdeğerindeki dağılımın yüksekliği trizomi 21 için olasılıkoranını oluşturur. Bu da hastaya özel riski belirlerken öncekirisk olarak kullanılır.NT taramasında Delta yaklaşımı, hastaya özgün riski kesinolarak belirler (Spencer ve ark 2003). Buna karşılık MoMmetodu bu amaç için yetersizdir ve bilinen 3 temel önBölüm 1 • Kromozomal defektlerin birinci trimestir tanısı27

Scekil 9. Trizomi 21’li 326 fetusa ait nukal translusensi ölçüm sonuçlarının, CRL’e göre nukal translusensisinormal olan olgular üzerindeki dagbılımı (95. ve 5. persantiller).Scekil 10. Trizomi 21'li 326 fetusun nukal translusensi ölçümlerinin (mavi sütunlar), aynı haftadakinormal fetusların median (siyah sütunlar) degberlerinden farkı.görüden hiç biri metodun geçerli olduğunu desteklemez.Birincisi, etkilenmemiş olgularda NT MoM ve Log10(NT MoM) dağılımı Gaussian değildir, ikincisi standartdeviasyonlar gebelik haftasına göre sabit değildir ve üçüncüolarak trizomi 21’li gebeliklerdeki median MoM değeri ileetkilenmemiş gebeliklerin median değeri arasında sabit bir28 11–13 +6 hafta ultrasonu

Scekil 11. Fetal nukal translusensi ölçümünün CRL’e göre normal median degberden sapması ile Trizomi21'e ait olasılık oranı arasındaki bagbıntı.oran yoktur. MoM metodu ile hastaya verilen riskler 11.haftada olması gerektiğinden daha yüksek, 13. haftada iseolması gerektiğinden daha düşüktür.Nukal translusensi – ölçüm• Gebelik haftası 11–13 +6 ve CRL 45–84 mm arasında olmalıdır.• Fetusun sagital kesiti görüntülenmeli ve NT ölçümü sırasındafetus nötral pozisyonda olmalıdır.• Ekranda sadece fetusun bascı ve üst toraksı görünmelidir.Mümkün oldugbu kadar büyük büyütme kullanılmalı ve imleçinher hareketinde 0.1 mm'lik degbisciklikler ölçülebilmelidir.• Cilt ve yumscak doku arasındaki subkutan sıvı birikimi en geniscoldugbu yerde, servikal vertebralar hizasından ölçülmelidir.Fetal cilt ve amniyon membranını ayırt edilmeye dikkatedilmelidir.• Artı sceklindeki imleçler kullanılamlı ve imleçler NT kalınlıgbınıtanımlayan çizgilerin üzerine yerlesctirlimelidir. I d mleçler beyazçizginin hemen üzerine çizgiden ayırt edilemeyecek scekildeyerlesctirlmeli, sıvı görünümünün üzerine imleç temas etmemelidir.• NT muayenesi sırasında birden fazla ölçüm yapılmalı ve enbüyük olan kullanılmalıdır.Bölüm 1 • Kromozomal defektlerin birinci trimestir tanısı29

NT ölçümünün egbitimi ve kalite kontrolüSonografiyi yapacak kişilerin uygun eğitimden geçirilmesive belirlenmiş standart tekniklere kesin uymaları düzgünklinik pratik için şarttır. Bunun dışında tarama programınınbaşarısı için, ölçüm sonuçlarının dökümü düzenli olarakyapılmalı ve resimler sürekli gözden geçirilmelidir.Fetal ultrason yapan tüm sonografırlar, gerçekçi bir CRLölçümü yapabilmeli ve fetal omurganın görüldüğü düzgünbir sagital kesit alabilmelidir. Bunları yapabilen sonografırlaraNT kalınlığı ölçmünü öğretmek son derce kolay olup,bir kaç saat yeterlidir. Buna rağmen, NT ölçüm yeteneği vetekrarlanabilen sonuçlara ulaşma eğitim ile artar. Seksentransabdominal ve 100 transvaginal muayene kabul edilebilirNT sonuçları elde edebilmek için yeterlidir. Pek çok çalışma,resimleri düzenli olarak sınıflamanın ve NT ölçüm dağılımıyapmanın, merkezin kalite kontrolünü ve aynı zamandasonografırların performansını değerlendirilmede, önemli veetkin metodlar olduğunu gösterdi. Sonografırların tekrarlananölçümlerde farklı sonuçlar bulma ihtimalleri, başlangıçtakiöğrenme döneminden sonra gittikçe azalır. Yaptıkları ölçümlerindağılımı ve resimlerin kalitesi ile ilgili geri bilgilendirme,bu farklılıkları daha da azaltılabilir.Ingiltere’de kayıtlı kurumlardan birisi olan “Fetal MadicineFoundation” (FMF), NT taramasının klink kullnımınıyaygınlaştırmak amacıyla, eğitim ve kalite kontrol programıbaşlatmıştır. Eğitim; teorik kurs, doğru NT görüntülenmesininve ölçümünün sınandığı pratik bölüm ve biriktirilen NTresimlerinin sunulması aşamalarını içerir. Resimler, uygunbüyütmenin olup olmadığı, gerçek sagital kesitin alınıpalınmadığı, fetus başının nötral pozisyonda olup olmadığı,NT membranının amniyotik membrandan net olarak ayırt30 11–13 +6 hafta ultrasonu

edilip edilmediği ve imleçlerin doğru yerleştirilip yerleştirilmediğigöz önüne alınarak değerlendirilir. Sürekli kalitekontrolü ise ölçülmüş fetal NT dağılımının değerlendirilmesi(Şekil 12) ve her sonografırın yaptığı muayeneden örnekçıktıların analizi ile yapılır.Nukal translusensi – Egbitim ve kalite kontrolü• Sonografiyi yapacak kiscilerin uygun egbitimden geçirilmesi vebelirlenmisc standart tekniklere kesin uymaları düzgün klinikpratik için scarttır.• Tarama programının bascarısı sonuçların düzenli olaraksınıflandırılması ve resim kalitesinin degberlendirilmesi ilemümkündür.• Egbitim; teorik kurs, dogbru NT görüntülenmesinin ve ölçümününsınandıgbı pratik bölüm ve biriktirilen NT resimlerinin sunulmasıascamalarını içerir.• Devamlı kalite kontrolü ise, ölçülmüsc fetal NT dagbılımınındegberlendirilmesi ve her sonografırın yaptıgbı muayenelerdenörnek çıktıların analizi ile yapılırNT kalınlıgbı ve kromozomal defekt riskiCVS öncesi fetal NT’nin ölçüldüğü bir çalışmada, NTkalınlığının arttığı olgularda yüksek oranda kromozomalanomali bulunduğu, ilk kez 1992 yılında yayınlandı(Nicolaides ve ark 1992).Benzer bulgular 1990’ların başında yapılan pek çok diğerçalışmada da bildirildi. On yedi farklı seriden elde edilen1.690 fetal NT’si artmış hastayı içeren birleştirilmiş datada,kromozomal bozukluk oranı %29 olarak bulundu (Nicolaides2004). Ancak, çalışmaya alınan serilerde bildirilen kromozomaldefekt oranı %11 ile %88 arasındaydı. Bu farklılıkolgulardaki anne yaşı dağılımının ve anormal NT kalınlığıBölüm 1 • Kromozomal defektlerin birinci trimestir tanısı31

tanımlamasının farklı olmasından (2–10 mm) kaynaklanmaktaydı.Bin dokuz yüz doksanların ortalarında yapılan çalışmalaragöre NT şu durumlarda artmaktaydı; birinci olarak, normalgebeliklerde gebelik haftasının büyümesi ile, ikinci olarak,trizomi 21 ve diğer kromozomal anomalilerinde ve üçüncüolarak da trizomi riskinin arttığı durmlarda. Artmış risk,CRL’e göre beklenen normal median değerden, fetal NT’nindaha farklı olması ile ortaya çıkan olasılık oranının, anneyaşı ve gebelik haftasının belirlediği önceki riski ile çarpılmasısonucunda elde edilir (Nicolaides ve ark 1994, Pandaya veark 1995. Gebe kadınların ortalama yaşının 28 olduğu,tarama pozitiflik için eşik değer olarak 1/300’ün alındığı ve%5 FPR ile trizomi 21’li fetusların %80’ninin tanındığıvarsayılmıştır.)Nukal translusensi – Hastaya özgün riskin hesaplanması• Trizomi için risk, anne yascı ve gebelik haftasına bagblı olanönceki riskin, NT’ye ait olasılık oranı ile çarpılmasıyla eldeedilir.• NT’ye ait olasılık oranı, CRL için normal olan median NTdegberinden, ölçülen fetal NT sonucunun sapma dercesinebagblıdırGünlük uygulamalarda NT taramasının kullanımıPek çok prospektif çalışma ile günlük uygulamalarda NTkullanımı araştırıldı (Nicolaides 2004).Çalışmaların bir kısmında taramanın pozitif olduğu gurup,fetal NT ölçümündeki eşik değere göre belirlendi. Bazılarındaise, anne yaşı ve CRL’e göre normal median değerden fetalNT’deki sapma derecesi kullanılarak tarama pozitif gruptanımlandı.32 11–13 +6 hafta ultrasonu

(a)(b)(c)Scekil 12. Fetal NT kalınlıgbının dagbılımı. (a) uygun bir dagbalımı gösterir, (b) sonuçlar olması gerekendendaha küçük ölçülmüsctür, (c) sonuçlar abartılı ölçülmüsctür.Bu çalışmalardan edinilen önemli bulgular şunlardır;1- Fetal NT, olguların %99’undan fazlasında başarılı şekildeölçüldü. 2- Çalışmalarda, kaçınılmaz bir yanlış pozitiflik veyakalama oranı değişkenliği vardı. Guruplar arasındaki anneyaşı ve fetal NT değişikliği veya kullanılan risk belirleyici eşikdeğer farklılıkları bunun sebebi olabilir. 3- İki yüz bindenfazla gebeliğin bulunduğu birleştirilmiş datada 900’ünBölüm 1 • Kromozomal defektlerin birinci trimestir tanısı33

üzerinde trizomi 21’li fetus vardı. Fetal NT ölçümü, trizomi21’li ve diğer kromozomal anomalili fetusların %75’indenfazlasını, %5 yanlış pozitiflik oranı ile tanımladı. Yanlışpozitiflik oranı %1’e düşürüldüğünde, yakalama oranı %60olarak bulundu (Nicolaides 2004).FMF tarafında yürütülen geniş bir çalışmada 306 uyguneğitim almış sonografır, İngilteredeki 22 merkezde, 100.311tekil gebeliğe NT taraması yaptı (Snijders ve ark 1998).Bütün olgularda NT ve CRL ölçüldü. Hastaya özgün risk;anne yaşı, gebelik haftası ve NT kullanılarak hesaplandı.Takipleri yapılan 96.127 gebede, 326 trizomi 21 ve 325diğer kromozomal defektler bulundu (Tablo 3).Tarama yapılan median gebelik haftası 12 ve median anneyaşı 31 di. Sınır değer 1/300 ve üzeri olarak tanımlanantrizomi 21 riski, normallerin %8’inde, trizomi 21’lilerin%82’sinde ve diğer krozomal bozukluklarının %78’indevardı. Yanlış pozitiflik oranı %5 olarak alındığında, yakalamaTablo 3. “Fetal Medicine Foundation” (FMF) tarafından yürütülen çok merkezli çalıscma. NT kalınlıgbı95. persantilin üzerinde olan gebelik sayısı ve anne yascı, fetal NT ve CRL’e göre hesaplanmısc trizomi21 riski 1/300 ve üzeridir (Snijder ve ark 1998).Fetal karyotip N NT >95. persantil Risk ≥1/300Normal 95,476 4,209 (4.4%) 7,907 (8.3%)Trisomy 21 326 234 (71.2%) 268 (82.2%)Trisomy 18 119 89 (74.8%) 97 (81.5%)Trisomy 13 46 33 (71.7%) 37 (80.4%)Turner sendromu 54 47 (87.0%) 48 (88.9%)Triploidi 32 19 (59.4%) 20 (62.5%)Digber* 64 41 (64.1%) 51 (79.7%)Toplam 96,127 4,767 (5.0%) 8,428 (8.8%)*Delesyonlar, parsiyel trizomiler, dengesiz translokasyonlar, cinsiyet kromozomu anöploidileri34 11–13 +6 hafta ultrasonu

oranı %77 olarak bulundu (%95 güven aralığı “cofidanceinterval” (CI) %72–82 dir).Spontan fetal kayıpFetal kayıp terimi, bu kitapta gebeliğin canlı doğum ilesonlanmadığı durumları tarif etmek için kullandı.İkinci yerine birinci trimestirde kromozomal defekt taramasıyapmanın avantajı, daha erken tanı koymak, bunu takibeneğer çift gebeliğin sonlandırılmasını seçer ise, girişiminebeveyinler için daha az travmatik olmasını sağlamaktır.Erken taramanın olası dezavantajı ise, sonu kendiliğindenabortus ile bitecek bir kromozomal defekti tanımış olmaktır.Etkilenen fetusların yaklaşık %30’u 12 ile 40. gebelik haftasıarasında kaybedilir. Kromozomal defekte bağlı intrauterinfetal kaybı tercih etme düşüncesi, doğal olarak tüm taramatestleri için potansiyel bir eleştiri odağıdır. Intrauterin fetalkayıp oranını 16 ile 40. hafta arasında %20 olduğu içinbenzer eleştiriler ikinci trimestir serum tarama testi için degeçerlidir.Prenatal tarama çalışmalarında, sonlandırılmış trizomi 21gebeliklerinden kaçının canlı doğacağını bilmek mümkündeğildir. Bununla birlikte prenatal taramanın canlı doğantrizomi 21’li bebeklerin prevelansı üzerindeki güçlü etkisinihesaplamak mümkündür. Bu, etkilenmiş canlı doğumlardakianne yaşına bağımlı olan trizomi 21’li bebek prevelansının,taranan toplumdaki anne yaşı dağılımına oranı şeklindehesaplanabilir. FMF çalışma grubu anne yaşı ve fetal NT’yibirlikte kullanarak yaptığı taramada, %8 yanlış pozitiflikoranı ile, 1/300 olarak belirlenen riske ait yakalama oranını%82.2 olarak bildirdi (Snijder ve ark 1998). Prenatal taramayıtakiben diagnostik testlerle tanı konulan ve sonlandırılanolgular, canlı doğacak trizomi 21’li bebek prevelansını %78–82 azaltır.Bölüm 1 • Kromozomal defektlerin birinci trimestir tanısı35

Nukal translusensi – Trizomi 21 için taramanın etkinligbi• I d ki yüz binden fazla gebe ile yapılan prospektif arasctırmada900’ün üzerinde trizomi 21’li fetus tanındı. Fetal NT ölçümütrizomi 21’li fetusların %75 ‘inden fazlasını, %5 yanlısc pozitiflikile tanımladı.• Artmısc NT, her zaman bu fetusların anne karnında kendiliklerindenölecegbi anlamına gelmez.• Trizomi 21’in birinici trimestir NT taraması ile yakalanmaoranı, potansiyel olarak canlı dogbacak etkilenmisc gebeliklerinyakalanma oranından sadece %2–3 daha fazladır.Gözlemsel “Observational” çalıscmalar“Observational” çalışma uygulayıcının ölçümü yapıp sadecekaydettiği, sonuca göre herhangi bir karar vermediği çalışmatipidir. Bunu tersi olan “interventional” tip çalışmalarda isehasta bulunan sonuca göre yönlendirilir.Güvenilir NT ölçüm sonuçları elde edebilmek, uygun eğitim,standart tekniklere uyma ve sonografırın motivasyonu ilemümkündür. Bu üç gerekli koşulun ne kadar önemli olduğu,sonografırların sadece NT’yi ölçüp, ancak sonucuna göreherhangi bir risk hesaplaması yapmadıkları “observational”çalışmalarda gösterilmiştir. NT sunucuna göre risk belirlemesiyapılan “interventional” tip çalışmalarda NT olguların %99’undan fazlasında ölçülebilmesine karşın, “observational”çalışmalarda NT ölçüm oranı %75 dir. “Interventional”çalışmalarda, trisomy 21’li olguların %76.8’inde, kromozomalolarak normal olan olguların ise %4.2’sinde artmış NTölçümü bulunurken, bu oranlar “observational” çalışmalarda%38.4 ve %5 dir.“Observational” çalışmalar irdelendiğinde muayenenin uygunolmayan gebelik haftalarında yapıldığı veya sonografırlarınya iyi eğitimli olmadıkları yada yeteri kadar motive edilme-36 11–13 +6 hafta ultrasonu

dikleri saptandı. Örneğin, bir çalışmada sonografırlara NTölçmeleri için CRL’e harcadıkları zamandan daha fazlasınıharcamamaları istendi. Bu çalışmada doğru NT ölçümoranı %66’idi (Robers ve ark 1995). Bir diğer çalışmada sonografırlaraNT için sadece 3 dakika verildi. Olgular incelendiğinde%54’ ünde CRL’in 53 mm’nin altında olduğu ve%42’sinde doğru ölçüm yapılamadığı görüldü (Kornmanve ark 1996). Metoda ait bu tip problemler 47.053 tekil,6–16 hafta arsında gebede yeniden incelendi (Wald ve ark2003a). Olguların %23’ünde sonuçlar, doğru NT ölçümününCRL’e uygun zamanda yapılmaması veya resimlerin hiçbirinin yeterli kalitede olamaması yada doğru ölçümünalınamaması nedenleri ile geçersiz kabul edildi.Crosley ve ark (2002) yaptığı “interventional” ve “observational”çalışmalar arasındaki farkı inceleyen bir başkaaraştırmada, “observational” bölümünde yer alan 17.229olgunun %73’ünde doğru NT ölçülmü yapıldığı saptandı.Bunu takiben ölçüm sonuçları üzerinden risk değerlendirilmesiyapılan 2.000 farklı gebede ise doğru ölçüm oranı %99.8olarak bulundu.Nukal translusensi ve maternal serum biyokimyasıTrizomili gebelerin serumlarında AFP, serbest b-hCG,uE3, inhibin A ve PAPP-A gibi feto-plasental ürünlerdeğişik konsantrasyonlarda bulunur.İkinci trimestirde, anne yaşı ve serbest b-hCG, uE3, inhibinA’nın birlikte değerlendirilmesine göre yapılan risk hesaplaması,%5 yanlış pozitiflik oranı ile, trizomili gebelikleri%50–75 oranında tanır. Anne yaşı ile serbest b-hCG vePAPP-A ise, %5 FPR ile, trizomili gebelikleri % 60 oranındatanır. Ancak, gebeliğin kaç haftalık olduğunun kesin olarakultrasonografi ile belirlenmiş olması şarttır. Aksi takdirdeyakalama oranı %10 azalır.Bölüm 1 • Kromozomal defektlerin birinci trimestir tanısı37

I d lk trimestirde fetal NT ve maternal serum testleriTrizomili, 12 haftalık bebek taşıyan gebelerin serumlarındaserbest b-hCG konsantrasyonu normal bebek taşıyanlardandaha fazladır (yaklaşık 2 MoM), buna karşın PAPP-Akonsantrasyonu ise daha azdır (yaklaşık (0.5 MoM). Gebeliğinbüyümesi ile trizomi 21’li ve normal bebek taşıyanannelerin serumlarındaki b-hCG konsantrasyon farkıartarken, PAPP-A düzeyleri arasındaki fark giderek azalır.Bu geçici değişiklikler, biribirileri arasındaki ilişki ve anneninkilosuna bağlıdır. Bu nedenle, risk hesaplaması yapılırkenannenin kilosu da, hastaya spesifik riskin belirlenebilmesiiçin mutlaka bilinmelidir.Trizomi 21’li ya da normal fetusların NT’leri ile, anne serumundakiserbest b-hCG veya PAPP-A düzeyleri arasındaanlamlı bir ilgi yoktur. Bu nedenle, tek başlarına kullanılmalarıyerine, daha etkin tarama testleri oluşturabilmekiçin ultrason ve biyokimyasal belirteçler ortak kullanılmalıdır.(Spencer ve ark 1999).Altı farklı prospektif tarama çalışması, fetal NT ile serbestb-hCG veya PAPP-A’nın ortak kullanıldıklarında eldeedilen etkinliği ve uygulanabilirliği araştırdı. Toplam 38.804gebeliğin incelendiği ortak datada 182 trizomi 21’li olguvardı, %5 yanlış pozitiflik oranı ile, metodun trizomi 21’iyakalama oranı %86.3 dü (Nicolaides 2004).Trizomi 18 ve 13’de anne serumundaki serbest b-hCG vePAPP-A düzeyleri azalır. Seks kromozomu anomalilerindeserbest b-hCG normal, PAPP-A ise azdır. Paternal kaynaklıtriploidide (oosit 2 sperm tarafından döllenir) serbestb-hCG belirgin şekilde, PAPP-A ise hafifçe azalır. Maternaltripliodide ise serbest b-hCG ve PAPP-A belirgin şekildeazalır. NT ve bu serum belirteçlerinin ortak kullanımı,38 11–13 +6 hafta ultrasonu

kromozomal defektlerin %90’ını, trizomi 21 taramasındaki%5 yanlış pozitiflik oranının %1 fazlasıyla tanıyabilir.Biyokimyadaki önemli ilerlemelerden biri, kan örneğinden30 dakika içerisinde otomatik, oldukça kesin ve tekrarlanabilirsonuç alma şansı sağlayan, yeni analiz teknikleriningeliştirilmesidir (“random access immunoassay analyzerusing time-resolved-amplified-cryptate-emission”). Böylece,ultrason ile biyokimya ortak kullanılabilir hale gelmiştir ki,bu metoda OSCAR “one stop clinics for early assessmentof risk” adı verilmiştir (Bindra ve ark 2002, Spencer ve ark2003b).I d kinci trimestirde fetal NT ve maternal serum testleriBir gebeye birinci trimestir NT ölçümü sonrasında ikincitrimestir de biyokimya testi yapılmış ise, yeni riskin hesaplanmasıiçin, ilk trimestirde yapılan önceki risk olarak kabuledilerek, bu iki riskin birleştirilmesi gerekir. Birinci trimestirNT ve ikinci trimestir biyokimya testinin ortak kullanımınıntrizomi 21’i yakalama oranı, %5 yanlış pozitiflik ile, birincitrimestirde yapılan ardışık tarama testine benzer olduğuprospektif tarama çalışmalarında gösterildi (%85–90)(Nicolaides 2004).Birinci ve ikinci trimestir tarama testlerinin birlesctirilmesiBirinci trimestir NT ve maternal serum PAPP-A, ikincitrimestir serbest b-hCG, uE3 ve inhibin A’nın ortak kullanıldığıistatistik modelin trizomi 21’i yakalama oranı, %5yanlış pozitiflikte, %94 olarak hesaplandı (Wald ve ark 1999).Bu test ile değerlendirilen kadınların tamamı çalışmanınkriterlerinin tümüne katılmayı kabul etmişlerdi. Kriterlerşunlardır; bir ay ara ile her iki tarama evresine katılma, birincitrimestir ultrason sonucunun ne olduğunu bilmemek ve eğergerekli ise terminasyon kararı için ikinci trimestir sonucunuBölüm 1 • Kromozomal defektlerin birinci trimestir tanısı39

eklemek. Bu prospektif çalışma ile düşünülen hipotetik testaraştırılmış olmasına karşın, klinikte herkesin kolayca kabuledilebileceği bir metod olmaktan uzaktır.Trizomi 21 taramasında birinci ve ikinci trimestir testlerininkombine şekilde kullanmaya bağlı ortaya çıkabilecek bazılojistik problemler çok merkezli “observational” bir çalışma(SURUSS) ile gösterildi (Wald ve ark 2003a). Çalışmadaamaç birinci trimestirde NT ölçümü, birinci ve ikincitrimestirde anne serumu ve idrar örneklerini toplamaktı.Riske göre girişim ikinci trimestir sonucu ile yapılıp,datalar retrospektif olarak incelendi. Toplam 47.053 olguçalışmaya alındı, ancak %60’ı protokole uygun bulundu. Buçalışmada 101 trizomi 21’li fetus bulunmasına karşın sadece75 olguda NT resimleri tanı koyduracak kalitedeydi. Data,%5 yanlış pozitiflik oranı ile çalışan bir istatistik modeliile değerlendirildiğinde, trizomi 21’li bebeklerin %93’nünortak tarama testi ile yakalandığı saptandı. Bu sonucarağmen modelin kesin olmama ihtimali vardır. Örneğin,%5 yalancı pozitiflik sınırları içinde tahmin edilen yakalamaoranı ikili test için %71, üçlü test için %77 ve dörtlü testiçin %83 dür. Bu oranlar, araştırıcıların kendi prospektiftarama çalışmalarından elde ettikleri sırasıyla %61, %66 ve%75 olan oranlardan belirgin olarak daha yüksektir (Waldve ark 2003b).Benzer bir çalışma Amerika Birleşik Devletlerinde yapıldı(FASTER trail). Bu çalışmada 33.557 gebede birinci veikinci trimestir datalarının alt grup analizi sonucunda 84trizomi 21’li vaka saptandı (Malone ve ark 2004). Yapılanhesaplamalara göre %5.4 yalancı pozitiflik ile trizomi 21’liolguların %90’ ı yakalandı.Prospektif çalışmalar birinci trimestirde fetal NT ve maternalserbest b-hCG ve PAPP-A ile benzer tarama sonuçlarınınelde edilebileceğini gösterdi (Bindra ve ark 2002, Spencer40 11–13 +6 hafta ultrasonu

ve ark 2003b). Bu neden ile, tanıyı ikinci trimestire taşıyan,klinik kullanım olasılığı bulunmayan teorik modellerdençok, birinci trimestirde yüksek resolüsyonlu ultrasonlar vebiyokimyasal testler ile kromozomal defektlerin erken tanısınısağlayacak tarama testleri üzerinde yoğunlaşılmalıdır.Nukal translusensi ve serum biokimyası ile tarama• Trizomili bebek tascıyan 11–13 +6 haftalık gebelerin serumlarındaserbest b-hCG konsantrasyonu normal bebek tascıyanlardandaha fazla (yaklascık 2 MoM) ve PAPP-A konsantrasyonudaha azdır (yaklascık (0.5 MoM).• Trizomi 21’li ve normal fetusların NT ve anne serumundakiserbest b-hCG veya PAPP-A düzeyleri arasında da anlamlı birilgi yoktur. Ultrason ve biyokimyasal belirteçler ortak olarakkullanıldıklarında, tek basclarına kullanılmalarından daha etkintarama testleri oluscturabilirler.• Fetal NT ölçümü ile birinci veya ikinci trimestir serumtaramasının birlesctirildigbi, 50.000 den fazla gebenin tarandıgbıprosektif çalıscmada, 250 den fazla tirisomi 21’li olgu, %5yanlısc pozitiflik riski ile %85–90 tanınabildi.• Trizomi 18 ve 13’de anne serumundaki serbest b-hCG vePAPP-A düzeyleri azalır. Seks kromozomu anomalilerindeserbest b-hCG normal, PAPP-A ise azdır. Paternal kaynaklıtriploidide serbest b-hCG belirgin scekilde, PAPP-A ise hafifçeazalır. Maternal kaynaklı triploidide ise serbest b-hCG vePAPP-A belirgin scekilde azalır. NT ve bu serum belirteçlerininortak kullanımı kromozomal anomalilerin %90’ını trizomi 21taramasındaki %5 lik yanlısc pozitiflik oranının %1 fazlasıylatanıyabilir.KADINLARIN BI d RI d NCI d VEYA I d KI d NCI d TRI d MESTI d R TARAMASINAKARScI OLAN TUTUMLARIÇalışmalarda aynı zamanda gebe kadınların tarama testlerinihangi dönemde yapmak istedikleri de araştırıldı. OlgularınBölüm 1 • Kromozomal defektlerin birinci trimestir tanısı41

üyük bir kısmı birinci trimestir taramasını tercih etti.Kromozomal defekte bağlı olarak, kendiliğinden annekarnında ölecek olan bir bebekte NT kalınlığının artmışbulunması nedeni ile hastanın gereksiz yere CVS ve/veyasonlandırma kararı vermek zorunda bırakılması, NT taramasıiçin kabul edilebilecek bir eleştiridir. Ancak, gebe kadınlarınbu konudaki tercihi araştırıldığında, tüm trizomi 21’libebekler ikinci trimestire kadar ölecek bile olsa, gebelerin%70’inin yine de NT taraması istedikleri ortaya çıkmıştır(Mulvey ve Wallace 2000). Kadınlar, gebelik sonucu neolursa olsun, Down sendromlu bir bebekleri olup olmayacağınıve gebelik kaybedilirse de, bunu altında yatan nedeninne olduğunu genellikle bilmek isterler.Hasta kararına saygının klinik önemiHasta kararına saygı tıbbi etik ve kanunların temel prensiplerindendir.Bu etik prensip doktoru hasta tercihini ortayaçıkarmak ve uygulamak zorunda bırakır. Hasta kararına saygıbirinci trimestir taramasında iki nedenle daha önemlidir.Birinci, fetal anomalilerin erken tanısı sayesinde gebeliğinerken dönemde sonlandırılması pek çok kadın için önemlidir.İkinci, pek çok ilk trimestir taraması sonrasında eğerrisk düşük çıkarsa, kadınlar endişeden kurtularak invazivtest yaptırmamayı seçebilirler. Sonuç olarak, yüksek kalitedekiilk trimestir taraması gebe kadınların kendi kararverebilme özgürlüklerini belirgin şekilde artırır (Chasenve ark 2001).Kadınların tercihi• Gebe kadınların büyük bir kısmı tarama ve prenatal tanıuygulamalarının ikinci trimestirden çok birinci trimestirdeyapılmasını tercih eder.42 11–13 +6 hafta ultrasonu

REFERANSLARBindra R, Heath V, Liao A, Spencer K, Nicolaides KH. One stop clinic for assessmentof risk for trisomy 21 at 11–14 weeks: A prospective study of 15,030 pregnancies.Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:219–25.Chasen ST, Skupski DW, McCullough LB, Chervenak FA. Prenatal informed consentfor sonogram: the time for first-trimester nuchal translucency has come. J UltrasoundMed 2001;20:1147–52.Crossley JA, Aitken DA, Cameron AD, McBride E, Connor JM. Combined ultrasoundand biochemical screening for Down’s syndrome in the first trimester: a Scottishmulticentre study. BJOG 2002;109:667–76.Down LJ. Observations on an ethnic classification of idiots. Clin Lectures and Reports,London Hospital 1866;3:259–62.Hecht CA, Hook EB. The imprecision in rates of Down syndrome by 1-year maternalage intervals: a critical analysis of rates used in biochemical screening. Prenat Diagn1994;14:729–38.Kornman LH, Morssink LP, Beekhuis JR, DeWolf BTHM, Heringa MP, Mantingh A.Nuchal translucency cannot be used as a screening test for chromosomal abnormalitiesin the first trimester of pregnancy in a routine ultrasound practice. Prenat Diagn1996;16:797–805.Malone FD, Wald NJ, Canick JA, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, Bukowski R,et al. First- and second-trimester evaluation of risk (FASTER) trial: principal results ofthe NICHD multicenter Down syndrome screening study. SMFM 2004, Abstract 1.Mulvey S, Wallace EM. Women’s knowledge of and attitudes to first and secondtrimester screening for Down’s syndrome. BJOG 2000;107:1302–5.Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur C, Marks K. Fetal nuchal translucency:ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy. BMJ1992;304:867–9.Nicolaides KH, Brizot ML, Snijders RJM. Fetal nuchal translucency: ultrasoundscreening for fetal trisomy in the first trimester of pregnancy. BJOG 1994;101:782–6.Nicolaides KH. Nuchal translucency and other first-trimester sonographic markers ofchromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2004;191:45–67.Pandya PP, Snijders RJM, Johnson SJ, Brizot M, Nicolaides KH. Screening for fetaltrisomies by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10 to 14 weeksof gestation. BJOG 1995;102:957–62.Roberts LJ, Bewley S, Mackinson AM, Rodeck CH. First trimester fetal nuchaltranslucency: Problems with screening the general population 1. BJOG 1995;102:381–5.Bölüm 1 • Kromozomal defektlerin birinci trimestir tanısı43

Snijders RJM, Sebire NJ, Cuckle H, Nicolaides KH. Maternal age and gestationalage-specific risks for chromosomal defects. Fetal Diag Ther 1995;10:356–67.Snijders RJM, Nicolaides KH. Sequential screening. In: Nicolaides KH, editor.Ultrasound markers for fetal chromosomal defects. Carnforth, UK: ParthenonPublishing, 1996, pp109–13.Snijders RJM, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre projecton assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal translucencythickness at 10–14 weeks of gestation. Lancet 1998;351:343–6.Snijders RJM, Sundberg K, Holzgreve W, Henry G, Nicolaides KH. Maternal ageand gestation-specific risk for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:167–70.Spencer K, Souter V, Tul N, Snijders R, Nicolaides KH. A screening programfor trisomy 21 at 10–14 weeks using fetal nuchal translucency, maternal serum freeb-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein-A.Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:231–7.Spencer K, Bindra R, Nix ABJ, Heath V, Nicolaides KH. Delta- NT or NT MoM: whichis the most appropriate method for calculating accurate patient-specific risks fortrisomy 21'in the first trimester? Ultrasound Obstet GynecoI 2003a;22:142–8.Spencer K, Spencer CE, Power M, Dawson C, Nicolaides KH. Screening forchromosomal abnormalities in the first trimester using ultrasound and maternal serumbiochemistry in a one stop clinic: A review of three years prospective experience.BJOG 2003b;110:281–6.Tabor A, Philip J, Madsen M, Bang J, Obel EB, Norgaard-Pedersen B. Randomisedcontrolled trial of genetic amniocentesis in 4,606 low-risk women. Lancet1986;1:1287–93.Wald NJ, Watt HC, Hackshaw AK. Integrated screening for Down’s syndrome on thebasis of tests performed during the first and second trimesters. N Engl J Med1999;341:461–7.Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, Walters J, Chitty L, Mackinson AM; SURUSSResearch Group. First and second trimester antenatal screening for Down’s syndrome:the results of the Serum, Urine and Ultrasound Screening Study (SURUSS). HealthTechnol Assess 2003a;7:1–77.Wald NJ, Huttly WJ, Hackshaw AK. Antenatal screening for Down’s syndrome withthe quadruple test. Lancet 2003b;361:835–6.44 11–13 +6 hafta ultrasonu

2KROMOZOMAL BOZUKLUKLARIN SONOGRAFI d K BULGULARIHer kromozomal defektin, yol açtığı sendroma ait değişiktanınabilme özellikleri vardır. Bu bölümde, trizomi 21 vediğer major kromozomal defektlerin 1. ve 2. trimestirsonografik bulguları irdelendi.BI d RI d NCI d TRI d MESTI d R ULTRASONOGRAFI d SI dTüm kromozomal defektlerde NT kalınlığı 11–13 +6 . haftalardaartar (Snijder ve ark 1988). Trizomi 21, 18 ve 13 deNT kalınlığının artma paterni biribirine benzer ve bu bozukluklardaortalama NT yaklaşık olarak, CRL ’e göre normalolguların median değerlerinin 2.5 mm üzerindedir. Turnersendromunda ise median NT, normal olguların mediandeğerlerinin 8 mm üzerindedir.Trizomi 21’de, NT’deki artışın yanı sıra, fetusların%60–70’inde nasal kemik yoktur, %25’inde maksilla kısadırve %80’inde de Doppler muayensinde duktus venosusdaanormal dalga şekli görülür. Trizomi 18’li olgularda, erkenbaşlayan büyüme geriliği, bradikardiye eğilim yanı sıra %30olguda eksomfalos, %75’inde tek umblikal arter vardır.Olguların %55’inde ise nasal kemik yoktur. Trizomi 13’lüolguların yaklaşık %70’inde taşikardi, yaklaşık %40’ında iseerken başlayan gelişme geriliği, megasistis, holoprozensefaliveya eksomfalos vardır. Turner sendromunda erken başlayanBölüm 2 • Kromozomal bozuklukların sonografik bulguları45

gelişme geriliği ve olguların yaklaşık %50 sinde taşikardivardır. Triploidide erken başlayan asimetrik gelişme geriliği,%30 olguda bradikardi, yaklaşık %40 olguda holoprozensefali,eksomfalos veya posterior fossa kisti ve yaklaşık%30’unda da plasentada molar değişim bulunur.Fetal nasal kemigbin olmaması (“Absence of nasal bone”)Langdon Down 1866 da, trizomi 21’li hastaların karakteristikbulgularını tarif ederken, en sık rastlanılan bulgu olaraknasal kemiğin küçük olmasını tanımlamıştı. Down sendromluhastaların %50’sinde burun kökü derinliğinin kısa olduğuantropometrik çalışmalarda gösterildi (Farkas ve ark 2001).Benzer şekilde abort materyallerinin post mortem röntgeniçekildiğinde, olguların %50’sinde nasal kemikdeki ossifikasyonunolmadığı veya kemiğin hipoplazik olduğu bulundu.Onbeş ve yirmi dördüncü hafta arasında yapılan sonografikçalışmalar ise, trizomi 21’li olguların %65’inde nasal kemiğinolmadığını veya kısa olduğunu gösterdi.Fetal nasal kemik 11–13 +6 . haftalar arasında sonografi ilegösterilebilir (Cicero ve ark 2001). Pek çok çalışmada nasalkemiğin 11–13 +6 . haftalarda olmaması ile trizomi 21 vediğer kromozomal bozukluklar arasında belirgin bir bağıntıolduğu gösterildi (Nicolaides 2004). Bu çalışmalardan eldeedilen 15.822 fetusu kapsayan birleştirilmiş data, fetal profilin%97.4 olguda başarı ile muayene edilebildiğini, nasalkemiğin normal olguların %1.4 ünde, trizomi 21’li fetuslarınise %69’unda bulunmadığını gösterdi.Bu çalışmalardan elde edilen diğer önemli bulgular iseşunlardı; nasal kemiğin olmama sıklığı CRL’ in büyümesiile azalır, NT kalınlığının artmasına paralel olarak artar vegörece olarak Afro-Karabian etnik gurubunda Beyaz ırktandaha sıktır. Sonuç olarak, trizomi 21 taramasında olasılık46 11–13 +6 hafta ultrasonu

Nasal kemigbin muayenesi• Gebelik haftası 11 ile 13 +6 ve CRL ölçümü 45 ile 84 mmarasında olmalıdır.• Ekrandaki görütü sadece basc ve üst toraks görülecek kadarbüyütülmelidir.• Fetal profil, orta sagital görünüm elde edilecek sceklilde bulunmalıve ultrason probu burun ile paralel konumda olmalıdır.• Burunun ultrason görünümü 3 farklı çizgi sceklinde olmalıdır.Üstteki çizgi cildin, onun altında kalın ve üzerindeki ciltçizgisinden daha belirgin olan nasal kemigbin görüntüsüdür.Üçüncü çizgi ise cildin devamı olup, biraz daha yukarıseviyededir ve burunun ucunu betimler.• Fetal profil 11–13 +6 hafta arasında olguların %95’indegörüntülenir.• Kromozomal olarak normal olan olgularda nasal kemikolmama sıklıgbı, Beyaz etnik grupta %1’den az, Afro-Karabian’larda ise yaklascık %10 dur.• Trizomi 21’li olguların %60–70’inde, trizomi 18’lilerin yaklascık%50’sinde ve trizomi 13’lülerin %30’unda nasal kemikyoktur.• Sonografi ile nasal kemik varlıgbının belirlenmesi ve NTölçümü ve biyokimyasal olarak anne serumunda serbestb-hCG ve PAPP-A analizi ile yapılan kombine tarama teknigbi%5 yalancı pozitiflik ile trizomi 21'li olguların %95’indenfazlasını tanır.• Bu tip risk belirleme muayeneleri yapacak sonografırlarınuygun egbitim ve sertifikalandırmayı takiben fetal profil incelemesiyapmaları scarttır.oranı belirlenirken bu faktörlerin de göz önüne alınmasıgereklidir (Cicero 2004).Birinci trimmestr sonografik ve biyokimyasal taramalarının birlesctirilmesiUltrason ile NT kalınlığı ve nasal kemiğin olup olmamasını,anne serumunda serbest b-hCG ve PAPP-A ölçümü ileBölüm 2 • Kromozomal bozuklukların sonografik bulguları47

irleştirerek risk hesaplaması yapan trizomi 21 taramasınınperformansını değerlendirilmek için, 11–13 +6 . hafta arası 100trizomi 21’li ve 400 kromozomal normal olgu ile kontrollüçalışma yapıldı (Cicero ve ark 2003). Trizomi 21’i yakalamaoranı, %5 yanlış pozitiflikte, %97 olarak bulundu.Basc-popo mesafesi “Crown–rump length” (CRL)Trizomi 18 ve triploidide orta veya ciddi büyüme geriliği,trizomi 13 ve Turner sendromunda hafif büyüme geriliğiolmasına rağmen, trizomi 21’li fetuslarda büyüme normaldir(Şekil 1; Nicolaides ve ark 1996).Scekil 1. Triploidili fetuslardaki CRL’in kromozomal olarak normal fetusların ölçümlerinden elde edilenreferans çizgilerine (ortalama, 5. ve 95. persantiller) göre dagbılımı.CRL ve kromozomal defektler• Trizomi 18 ve triploidi orta veya ciddi büyüme geriligbi ilebirliktedir.• Trizomi 13 ve Turner sendromu hafif büyüme geriligbi ilebirliktedir.• Trizomi 21'li fetuslarda büyüme kural olarak normaldir.48 11–13 +6 hafta ultrasonu

Maksila uzunlugbuLongdon Down trizomi 21’li birleylerin yüzlerini basıkyüz (“flat face”) olarak tanımladı. Bu görünüm, maksillagelişminin tamamlanmaması nedeni ile oluşabilir. Yapılanantropometrik ve radyolojik çalışmalarda olguların %50’sinde maksillanın yeteri kadar gelişmediği saptandı (Farkas,ve ark 2001).Fetal maksilla 11–13 +6 . hafta arasında sonografi ile kolaycagörülüp ölçülebilir (Cicero ve ark 2004). İlk olarak ortasagital kesitte fetal profil elde edilir. Daha sonra, maksillave mandibul kemiğinin ramus ve kondillerini ayırt etmekiçin, prob hafifçe dışarıya doğru açılandırılır. (Şekil 2).Kromozomal olarak normal fetuslarda maksilla doğrusalolarak büyür. CRL uzunluğundaki her 1 mm artışta maksilla0.1 mm uzar. Kromozomal olarak normal olan fetuslardamedian maksilla uzunluğu trizomi 21’li olgulardan belirginşekilde daha kısa olup, aradaki fark yaklaşık 0.7 mm dir.Bunun yanı sıra, NT kalınlığı ile maksilla uzunluğu arasındada belirgin bir ilişki vardır ve nasal kemiği olmayanlardaScekil 2. Oniki haftalık fetusta maksilla ölçümünü gösteren ultrason resmi.Bölüm 2 • Kromozomal bozuklukların sonografik bulguları49

maksilla uzunluğu, olanlara nazaran daha kısadır. Sonuçolarak, maksilla uzunluğunun trizomi 21 taraması üzerindekibağımsız etkisi tam olarak belirlenememiştir. Diğer kromozomalbozukluklarda ise maksilla uzunluğunda belirginbir değişiklik yoktur.Kulak uzunlugbuKısa kulak, doğum sonrasında Down sendromunu tanımadaen önemli bulgularından birisidir. Fetal kulak ultrason ilekolayca gösterilip ölçülebilir (Sacchini ve ark 2003). Trizomi21’li fetuslarda kulak uzunluğunun median değeri, aynı CRLdeki normallere göre belirgin şekilde kısa olmasına karşın,normalden sapma oranı çok küçük olduğu için trizomi 21taramasında kullanımı faydasızdır.Femur ve humerus uzunlugbuTrizomi 21’in belirgin özelliklerinden birisi de kısa vücutyapısıdır. Humerus kısalığı, femura oranla daha sık rastlananbir bulgudur. Trizomi 21’li fetuslarda femur ve humerusuzunluğunun median değeri, aynı CRL’deki normalleregöre belirgin şekilde kısa olmasına karşın, normaldensapma oranı çok küçük olduğu için, trizomi 21 taramasındakullanımı faydasızdır. (Longo ve ark 2004)Tek umblikal arterTek umblikal arter gebeliklerin %1’inde bulunur. Bütünmajor organ sistemi anomalileri ve kromozomal defektlerile birlikte bulunabilir. Birinci trimestirde ultrason makinesininrenkli Doppler fonksiyonu kullanılarak, mesanenin heriki yanında ve umblikal kordonun göbek hizasında girişyerindeki devamlılığı, alt fetal abdomenin oblik transverskesitinde gösterilebilir. Tek umblikal arter 11–13 +6 . hafta50 11–13 +6 hafta ultrasonu

arasında kromozomal olarak normal fetuslarda %3, trizomi18’de ise %80 oranında görülür (Rembuskos ve ark 2003).Tek umblikal arterli fetuslarda gözlenen trizomi 21’li olgusayısı ile, anne yaşı ve NT’ye göre hesaplanan olgu sayısıarasında anlmalı bir fark yoktur. Bunun aksine, tek umblikalarteri olan fetuslarda trizomi 18 riski 7 kez daha yüksektir.Ancak, trizomi 18’lerdeki major anomalilerin büyük birkısmı, 11–13 +6 . hafta arasında kolayca tanınabilir. Birliktebulunabilen diğer anomaliler de 16–20. hafta arasındaayırt edilebileceği için, ultrason muayenesinde sadece tekumblikal arter görmeyi bir karyotipleme endikasyonu olarakkabul etmek doğru değildir.MegasistisUltrasonografide fetal mesane 11. haftada %80, 13. haftadaise tüm olgularda görülür. Bu gebelik haftalarında mesaneninuzunluğu 6 mm’nin altındadır. Fetal megasistis birincitrimestirde uzunlama mesane boyunun 7 mm veya üzerindeolması ile tanımlanır. Gebeliklerin 1/1.500’ünde görülür(Şekil 3).Scekil 3. Oniki haftalık megasistisli fetusun ultrason resmi.Bölüm 2 • Kromozomal bozuklukların sonografik bulguları51

Mesanenin uzunlama çapı 7–15 mm arasında ise baştatrizomi 13 ve 18 olmak üzere kromozomal defekt olma sıklığıyaklaşık %20 dir. Ancak, kromozomal olarak normal olangruptaki olguların %90’ında megasistis kendiliğinden kaybolur(Liao ve ark 2003). Buna karşın, uzunlama mesaneboyunun 15 mm’nin üzerinde olduğu olgularda ise kromozomaldefekt riski yaklaşık %10 dur ve kromozomu normalolgularda ilerleyici obstrüktif üropati kaçınılmazdır. Kromozomaldefekti olan olguların %75’inde, normal olgularınise %30’unda megasisitis ve artmış NT kalınlığı birliktegörülür. Anne yaşı ve NT kalınlığı megaisitis ile birliktegöz önüne alındığında trizomi 13 veya 18 olma olasılığı6.7 kat artar.EksomfalosEksomfalos prevelansı 11–13 +6 hafta arasında yaklaşık1/1.000. Bu, canlı doğan olguların prevelansının 4 katıdır(Şekil 4). Olguların çoğunda altta yatan neden trizomi 18olmakla birlikte, kromozomal defekt sıklığı birinci trimestirde%60, gebelik ortasında %30 ve yenidoğanda %15 dir.Trizomi 18 riski anne yaşına paralel olarak artar, ancakbu bebeklerin intrauterine kaybedilme riski yüksek olduğuiçin, gebelik yaşının büyümesi ile görülme sıklığı azalır.Buna karşın, kromozomal olarak normal olan eksomfaluslufetusların intrauterin kaybedilme riski bu anomalinin olmadığıguruptan farklı değildir. Sonuç olarak, eksomfalus prevelansıve kromozomal defekt ile birlikte olma riski anneyaşı ile artar, gebelik haftasının büyümesi ile azalır (Snijdersve ark 1995).Koroid pleksus kisti, piyelektazi ve kalpte ekojenik odakKoroid pleksus kisti, piyelektazi ve kalpte ekojenik odakprevelansı 11–14. hafta arasında %2.2, %0.9 ve %0.6 dır52 11–13 +6 hafta ultrasonu

Scekil 4. Trizomi 18’li, 12 haftalık fetusda eksomfalos ve artmısc nukal translusensi kalınlıgbını gösterenultrason resmi.(Whitlow ve ark 1988). İlk sonuçlar prevelanslarının kromozomalolarak anormal olanlarda, normallere göre, ikincitrimestirde olduğu gibi, daha sık olacağını düşündürmektedir.Ancak, bu belirteçlerin olasılık oranlarının hesaplanmasıiçin, prevelanslarının belirlenmesi gerekir.Plasenta hacmiCRL’e parelel olarak artan plasenta hacmi üç boyutluultrason yardımı ile 11–13 +6 . haftalarda hesaplanabilir.Trizomi 21’li olgularda plasenta hacminde anlamlı birdeğişiklik olmamasına karşın, trizomi 18’li olgularda belirginşekilde azalır.Fetal kalp atım hızıNormal gebeliklerde kalp atım hızı 5. gebelik haftasında100 civarında iken, 10. gebelik haftasında 170’e yükselirve daha sonra 14. gebelik haftasında 155 olacak şekildeBölüm 2 • Kromozomal bozuklukların sonografik bulguları53

Scekil 5. Trizomi 13’lü olgulardaki kalp atım hızlarının, kromozomal olarak normal olan fetuslardaki,CRL’e göre normal olan kalp atım hızlarından elde edilen referans çizgileri (ortalama, 5. ve 95.persantil) üzerindeki dagbılımı.azalır. Trizomi 13 ve Turner sendromunda 10–13 +6 . haftalararasında taşikardi olmasına karşın, trizomi 18 ve triploididebradikardi saptanır (Şekil 5; Liao ve ark 2001). Trizomi21’de ise kalp hızında hafif bir artışı vardır. Kalp atımhızının belirlenmesi, trizomi 21 için birinci trimestirdekitarama testlerinin etkinliğini artırmamasına rağmen, trizomi13’lü fetusları ayırt etmek için kullanışlıdır.Duktus venozusun Doppler muayenesiDuktus venosus, umblikal venden gelen oksijenden zenginkanın kalbe ulaşmasını, formen ovale yolu ile sol atriumageçtikten sonra koroner ve serebral dolaşıma gitmesini54 11–13 +6 hafta ultrasonu

sağlayan özel bir şanttır. Duktustaki kan akımının karakteristiközellikleri; ventriküler sistol (S-dalgası) ve diastolde(D-dalgası) akım hızının yüksek olması ve atrial sistol(a-dalgası) sırasında da ileriye doğru olan akımın devametmesidir. Gebeliğin 2. ve 3. trimestirinde gizli veya aşikarkalp yetersizliği gelişirse, a dalgası kaybolabilir veya tersine“reverse” dönebilir.Kromozomal defekt, kalp anomalileri ve gebelik prognozununkötü olduğu olgularda 10–13 +6 . hafta arasında anormalduktal akım gözlenir (Şekil 6; Matias ve ark 1998, Borellve ark 2003). Bu konuda uzman merkezlerde yapılan, 5000den fazla 10–13 +6 . hafta arası gebeliği kapsayan çalışmada280 trizomi 21’li olgu saptandı. Trizomi 21’li olguların%80’inde ve kromozomu normal olan fetusların %5’indeduktus venosus muayenesinde anormal akım varlığı gözlendiScekil 6. On iki haftalık fetusda dukutus venosus akım scekilleri. Üstte normal, altta anormal akımörnekleri.Bölüm 2 • Kromozomal bozuklukların sonografik bulguları55

(Nicolaides 2004). Anormal duktal akım ile NT kalınlığıarasında neredeyse yok denecek kadar zayıf bir ilişkibulundu. Bu bulgular duktus venosus muayenesinin, NTölçümü ile birleştirildiğinde, trizomi 21’in erken sonografiktaramasının etkinliğini artırabileceğini düşündürdü.Duktal akım muayenesinin zaman alıcı ve tekniği iyi bilenuygulayıcılara gereksinim duyan bir inceleme olması nedeniile, rutin ilk tirmest taramasına eklenip eklenemeyeceğihenüz kesinlik kazanmadı. Ancak, fetal NT ve anne serumubiyokimyasal testleri ile yapılan tarama sonucu sınırda olanolgularda, hastaya ait riskin yeniden değendirilmesi amacıyla,bazı özel merkezlerde kullanılabilir.Duktus venozusda anormal akım ve kromozomal defekt• Kromozomal olarak normal olan fetusların %5’inde, trizomi21’lerin %80’inde 10–13 +6 . haftalar arasında anormal duktalakım vardır.• Duktus venozus incelemesi trizomi 21’in erken sonografiktaramasının etkinligbini artırmak için NT ölçümüne eklenebilir.• Duktal akım muayenesi, zaman alıcı ve teknigbi iyi bilen uygulayıcılaragereksinim duyan bir incelemedir. Bu nedenle, ilktrimestir taramasında rutin kullanımı zor olmakla birlikte, fetalNT ve anne serumu biyokimyasal testleri ile yapılan taramasonucu sınırda olan olgularda, hastaya ait riskin yenidendegbendirilmesi amacıyla, bazı özel merkezlerde kullanılabilir.Digber damarların Doppler incelemeleriUterin arterlerKromozomal olarak normal ve anormal 10–13 +6 . haftalıkgebeliklerde, uterin arterde ölçülen pulsatilite indeksleri(PI), arasında anlamlı bir fark yoktur. Sonuç olarak, majorkromozomal anomalilerdeki artmış intrauterine fetal kayıp56 11–13 +6 hafta ultrasonu

iskinin ve gelişme geriliğinin, ilk trimestirde yetersiz plesantasyonabağlı olma ihtimali zayıftır. Uterin arter Dopplermuayenesi, kromozomal anomalilerin taranmasında faydalıdeğildir.Umblikal arterUmblikal arter Doppler muayenesi trizomi 21 taramasındafaydalı değildir. Ancak trizomi 18’li olgularda akım direnciartar ve olguların %20’sinde devam eden ters diyastol sonuakımı (“reverse end-diastolic flow “(REDF)) vardır.Umblikal venİkinci ve üçüncü trimestirde umblikal venöz akımda dalgalanma,fetal durumun kötülüğünü gösteren geç ve ciddibulgulardan birisidir. Pulsatil akım 11–13 +6 . hafta arasındakinormal fetusların %25’inde ve trizomi 18 veya 13’lü fetuslarınise %90’ında gözlenir. Ancak, trizomi 21’li fetuslardagözlenen pulsatil akım prevelansı, kromozomal olaraknormal olan fetuslardan belirgin olarak farklı değildir.Juguler ven ve karotis arteriFetal juguler ven ve karotis arteri pulsatilite indeksi sonuçlarıile fetal NT arasında bir ilişki olmadığı gibi, koromozomalolarak normal olan veya olamayan olgular arasında daanlamlı bir farklılık yoktur.Id KI d NCI d TRI d MESTI d R ULTRASONOGRAFI d SI dBirinci trimestirde olduğu gibi ikinci trimestirde de herkromozomal defektin yol açtığı karakteristik sendroma aitultrasonografik tanı kriterleri vardır (Tablo 1; Snijders veBölüm 2 • Kromozomal bozuklukların sonografik bulguları57

Nicolaides 1996, Nicolaides ve ark 1992). Rutin ultrasonmuayenesi sırasında bir anomali veya belirteç saptanırsa,birlikte olabilecek diğer belirteçlerde araştırılmalıdır. Eğerbunların varlığı saptanırsa, ilgili kromozomal defekte aitolabilecek risk belirgin olarak artar. Tanımlanan anomaliizole ise invaziv test kararı anomalinin tipine göre değişir.Tablo 1. Sık görülen kromozomal defektlere ait sonografik anormallikler.Trizomi Trizomi Trizomi Triploidi Turner21 18 13Ventrikülomegali + + + +Holoprosensefali +Koroid pleksus kisti +Dandy-Walker kompleks + +Fasyal yarık + +Mikrognati + +Nasal hipoplazi +Ense ödemi + + +Kistik higroma +Diyafragmatik herni + +Kardiak defekt + + + + +Eksamfolus + +Duodenal atresi +Ösofagus atrezisi + +Renal defekt + + + + +Kısa ekstremite + + + +Klinodaktili +“Overlapping fingers” +Polidaktili +Sindaktili +Talipes + + +Fetal büyüme geriligbi + + +58 11–13 +6 hafta ultrasonu

Id kinci trimestirde sonografi: kromozomal defektlerin fenotipikgörünümü• Trizomi 21'de; nasal kemik hipoplazisi, artmısc ense pilisikalınlıgbı, kardiak anomali, intrakardiak ekojenik odak,duodenal atrezi ve ekojenik barsak, hafif hidronefroz, femurkısalıgbı, daha da anlamlı olarak humerus kısalıgbı, ayak bascparmagbında sandal gap ve klinodaktili veya elde 5. ortafalanksın hipoplazisi bulunabilir.• Trizomi 18'de; çilek sceklinde kafa “strawberry-shaped head,korioid pleksus kisti, korpus kallozumun olmaması, geniscsisterna magna, fasyal yarık, mikrognati, ense ödemi, kalpanomalisi, diafragmatik herni, ösefagus atrezisi, genellikleiçinde sadece barsakların bulundugbu eksomfalos, tek umblikalarter, böbrek anomalisi, ekojenik barsak, miyelomeningosel,büyüme geriligbi, kısa ekstremite, radius aplazisi, parmaklarınüst üste binmesi “overlapping fingers” ve talipes veya ayakta“rocker bottom” deformitesi bulunabilir.• Trizomi 13'de; holoprosensefali, mikrosefali, yüz anomalileri,kalp anomalileri, en sık büyük ve ekojenik böbrek olmak üzeredigber böbrek anomalileri, eksomfalos ve post aksial polidaktilibulunabilir.• Triploidide; fazla kromozom paternal kaynaklı ise molargebelik ortaya çıkar. Gebelik nadiren 20. haftadan sonrayakadar büyüyebilir. Egber çift maternal kromozom varsa gebeliküçüncü trimestire kadar ulascabilir. Plasentanın görünümünormal olmakla birlikte incedir. Bu olgularda agbır asimetrikgeliscme geriligbi görülür. Genellikle hafif ventrikülomegali,mikrognati, kalp anomalisi, meylomeningosel, sindaktili ve bascparmakta “hitch-hiker” deformitesi görülür.• Turner sendromunda; boyunda büyük kistik higroma, generalizeödem, hafif püleral efüzyon ve asit, kalp anomalisi veultrason görünümü bilateral hidronefroz scüphesi uyandıranatnalı böbrek bulunabilir.Bölüm 2 • Kromozomal bozuklukların sonografik bulguları59

VentrikülomegaliVentrikülomegalinin doğumdaki prevelansı 1/1000 dir. Kromozomalve genetik anomali, beyin kanaması veya infeksiyonbaşlıca bilinen nedenler olmasına rağmen, olgularınpek çoğunda sebep belli değildir. Ventrikülomegalide tüm kromozomalanomalilerin prevelansı yaklaşık %10 dur. En sıkrastlananlar ise trizomi 21, 18, 13 ve triploididir. Kromozomalanomali prevelansı hafif-orta ventrikülomegalide, ağırolgulardan daha fazladır.HoloprosensefaliHoloprosensafalinin doğumdaki prevelansı 1/10.000 dir.Pek çok olguda neden, kromozomal anomali veya genetikbozukluk olmasına rağmen büyük bir kısmında etyoloji bellideğildir. Holoprosensafalide tüm kromozomal anomalilerinprevelansı yaklaşık %30 dur. En sık ratlananlar ise trizomi13 ve 18 dir. Holoprosensafali sıklıkla orta hat yüz defekti“mid-facial defect” ile birliktedir. Holoprosensefalinin ekstrafasyalanomaliler ile birlikte olduğu olgularda kromozomaldefekt sıklığı, izole veya fasyal anomaliler ile birlikte olduğuolgulardan daha fazladır.Koroid pleksus kistiKoroid pleksus kisti 16–24. haftalar arasındaki fetusların%2’sinde bulunur, fakat olguların %95’inde 28. haftacivarında gerileyip, her hangi bir patolojiye neden olmadankaybolur. Kromozomal anomalilerden özellikle trizomi 18ile koroid pleksus kisti arasında ilişki vardır. Ancak trizomi18’li olgularda tanı koyduracak başka sonografik özelliklerde bulunur. Bu nedenle, koroid pleksus kisti görüldüğündetrizomi 18’in diğer bulguları aranmalıdır. Eğer kist izole ise,trizomi 18 riski sınırda artar.60 11–13 +6 hafta ultrasonu

Dandy-Walker kompleksSerebellar vermis anomalisi, sisterna magna ve dördüncüventrikülün kistik genişlemesi ile karakterize anomalileriiçerir. Dandy-Walker malformasyonu (serebellar vermisintüm ya da kısmi agenesisi ile birlikte posterior fossagenişlemesi), Dandy-Walker variant (serebellar vermisinposterior fossa genişelemesi olmadan kısmi agenesisi) vemega-sisterna magna (vermis ve 4. ventrikül normal) olaraksınıflanır. Dandy-Walker malformasyonunun doğumdakiprevelansı 1/30.000 dir. Kromozomal bozukuluk, 50 denfazla genetik sendrom, konjenital enfeksiyon, warfarin gibiteratojenler sebep olabildiği gibi izole de olabilir. Tümkromozomal defektlerdeki prevelansı %40 olup, genelikleneden trizomi 13, 18 ve triploididir.Fasyal yarıkYarık damak ve/veya dudak canlı doğumların 1/800’ündegörülür. Genetik ve çevresel faktörler neden olabilir.Doğum sonrasında yüzünde yarık olan bebeklerin %1’indekromozom anomalisi vardır. Ancak prenatal serilerdekiprevelansı %20 olup, en çok trizomi 13 ve 18 ile birliktedir.Prevelanslar arasındaki bu büyük faklılığın nedeni, prenataldönemde incelenen olguların seçilmiş vakalardan oluşması veberaberlerinde pek çok farklı anomalinin de bulunmasıdır.MikrognatiMikrognatinin doğumdaki prevelansı 1/1.000 dir. Baştatrizomi 18 ve triploidi olmak üzere pek çok kromozomalanomali ve genetik sendromda bu nonspesifik bulgu görülebilir.Fetal mikrognati ile ilgili yapılmış 2 çalışmada, olgulardakromozomal defekt görülme prevelansı %60 olarakbulundu. Ayrıca, tüm fetuslarda başka anomaliler ve gelişmegeriliği de vardı.Bölüm 2 • Kromozomal bozuklukların sonografik bulguları61

Nasal kemik hipoplazisiGebeliğin 15–24. haftaları arasında yapılan sonografik araştırmalardatrizomi 21’li fetusların %65’inde, nasal kemiğinhiç görülmemesi veya 2.5 mm den kısa olması şeklinde tanımlanan,nasal kemik hipoplazisi olduğu gösterildi (Sonekve Nicolaides 2002, Cicero ve ark 2003). Kromozomalolarak normal olan fetuslarda nasal kemik hipoplazisiannenin etnik orjini ile yakından ilgilidir. Beyaz ırkta %1,Afro-Karabian’larda ise %10 olasılıkla nasal kemik hipoplazisi,normal olgularda da bulunabilir. Anne yaşı, serumbiyokimyası ve utrason ile nasal kemik ve diğer belirteçlerinikinci trimestirde kombine test olarak kullanımı, henüzkesin tanı değeri bilgileri oluşmadığı için, şimdilik erkendir.Bununla birlikte şu anda elimizdeki datalar, bu bulgunun,ikinci trimesitrdeki trizomi 21 taramasının en duyarlı veözgün tek belirteci olabileceğini düşündürmektedir.Diyafragmatik herniDoğumda diafragmatik heni prevelansı 1/3.000 civarındaolup genelikle sporadiktir. Kromozomal anomali prevelansıyaklaşık %20 olup, genellikle neden trizomi 18 dir.Kalp anomalileriKalp ve büyük arter anomalileri canlı doğumlarda 4–7/1.000, ölü doğumlarda ise 30/1.000 oranında görülür.Kalp anomalilerinin etyolojisi heterojen olup, pek çokgenetik ve çevresel faktörler rol oynar. Trizomi 13 ve 18’liolguların %90’ından fazlasında, trizomi 21 ve Turner sendromluolguların %40’ında kardiak anomali vardır. Ultrasonografikolarak prenatal dönemde tanınabilen fetal kardiakanomalilerde kromozomal defekt oranı %25 dir.62 11–13 +6 hafta ultrasonu

EksomfalosEksomfalos’un doğumdaki prevelansı 1/4.000 dir. Genelliklesporadik olmakla birlikte bazı genetik sendromlarda dagörülür. Gebeliğin ortasında %30, neonatal dönemde ise%15 oranında başta trizomi 18 ve 13 olmak üzere kromozomalanomalilerle birlikte olabilir. Kromozomal anomaliprevelansı, eksamfolus kesesinde sadece barsakların olduğuolgularda, karaciğerin de kesede olduğu olgulardan 4 katdaha fazladır.Ösefagus atrezisiÖsefagus atrezisinin doğumdaki prevelansı 1/3.000 dir.Olguların %90’ı trakeoösefageal fistül ile birlikte olup,sporadiktir. Bu problem ile doğan bebeklerin %3–4’ündekromozomal defekt vardır. Prenatal dönemde incelenenolguların ise %20’sinde kromozomal defekt vardır ve en sıkrastlanılan trizomi 18 dir.Duodenal atreziDoudenal atrezi veya stenozun doğumdaki prevelansı1/5.000 civarındadır. Bazı olgularda otozomal resesif kalıtımpaterni olmasına karşın, büyük kısmı sporadiktir. Olguların%40’ı trizomi 21 ile birliktedir.Üriner sistem anomalileriÜriner sistem anomalilerinin, pek çok kromozomal defekttesık olarak bulunduğu prenetal çalışmalarda gösterilmiştir.Tanımlanan problemin tek yada iki tarafta birden olması,börek anomalilerinin farklılığı, üreteral veya üreterik obstruksiyon,normal ya da oligohidroamniyos ile birlikte olmasıkromozomal defekt riskini değiştirmez. Kromozomal defektBölüm 2 • Kromozomal bozuklukların sonografik bulguları63

prevelansı kız fetuslarda erkeklerden 2 kat daha fazladır.Kromozomal defekt paterni ve buna bağlı olarak ortaya çıkanmalformasyonlar, farklı tip böbrek anomalileri ile birliktedir.Şöyle ki, hafif hidronefrozda en sık trizomi 21 görülmesinekarşın, orta/ağır hidronefroz, multikistik böbrek ve renalagenezide en sık neden trizomi 18 ve 13 dür.Ekstremite anomalileriTrizomi 21, 18, triploidi ve Turner sendromunda uzunkemikler olması gerektiğinden daha kısadır. Sindaktilitriplodi ile, klinodaktili ve sandal gap trisomy 21 ile,polidaktili trizomi 13 ile, parmakların üst üste binmesi,ayakta “rocker bottom” deformitesi ve talipes ise trizomi 18ile birlikte görülürFetal büyüme geriligbiDüşük doğum ağırlığı kromozomal defektlerin pek çoğundabulunabilen yaygın bir bulgudur. Buna karşın, kromozomaldefekte düşük doğum ağırlıklı yenidoğanların sadece %1’inderastlanır. Kromozomal defektli gebeliklerin büyük bir kısmıspontan abort veya intrauterin kayıp ile sonlandığı için, doğumsonrası datalardan elde edilen rakamlar, kromozomal defektve büyüme geriliği arasındaki ilişkiyi olması gerektiğindendaha az gösterir. Fetal büyüme geriliğinde en sık rastlanankromozomal defekt, triploidi ve trizomi 18 dir.Kromozomal defekt prevelansının en yüksek olduğudurumlar; fetal büyüme geriliğinin fetusda yapısal anomaliile birlikte olduğu, amniyotik sıvı hacminin normal veyaartmış olduğu ve bunun yanı sıra umblikal ve uterin arterDoppler muayene sonuçlarının normal olduğu olgulardır.Bu nedenle, kromozomal anomaliye bağlı olan büyümegeriliği ile plasental yetersizliğe bağlı olanı biribirinden ayırt64 11–13 +6 hafta ultrasonu

etmek gereklidir. Plasental yetersizliğe bağlı olan büyümegeriliğinin karakteristik özellikleri; amniyos sıvısında azalma,umblikal ve/veya uterin arter akımlarında direnç artışı vefetal dolaşımdaki yeniden dağılım “redistribution” dır.Major anomalilerİkinci trimestirde bir major anomali görülecek olursa,izole olduğundan emin bile olunsa, fetal karyotip yapmaönerilmelidir. Bu anomalilerin prevelansı azdır ve bu nedenleparasal yük oluşturmaz.Anomali ölümcül veya holoposensefalide olduğu gibiciddi sakatlıkla sonlanacak bile olsa, altta yatan nedeniöğrenip tekrarlama riskini belirlemek için karyotiplemeyapılmalıdır.Anomali diafragmatik hernide olduğu gibi intrauterinveya postnatal cerrahi ile düzeltilebilecek bir sorun ise,yine altta yatan kromozomal defektin belirlenebilmesiiçin karyotipleme yapmak mantıklıdır çünkü, diaragmatikhernide trizomi 13 ve 18 sık görülür.Minör anomaliler veya az zararlı belirteçler “soft marker”Minor fetal anomali veya “soft marker” olarak tanımlanan,sık görülen ultrason bulguları, beraberinde kromozomalbir defekt yok ise genellikle sakatlık nedeni değildir. Gebeliklerinhepsinde bu bulgular nedeni ile karyotip yapma,abort olasılığını artırması ve ekonomik olarak pahalı olmasınedeni ile eleştiri alacaktır. Hastaya ait kromozomal defektriskinin hesaplanması, hastaya riskinin “yüksek” olduğunusöyleyip invaziv işlem önermekten daha doğru olacaktır.Bölüm 2 • Kromozomal bozuklukların sonografik bulguları65

Yeni risk önceki riskin (anne yaşı, gebelik haftası, daha önceetkilenmiş bir gebeliğinin olup olmadığı, bu gebelik içinyapılmış NT tarama ve/veya biyokimyasal tarama sonucunagöre hesaplanır) yeni tanımlanan anomali veya belirtecinolasılık oranı ile çarpılması sonucunda elde edilir.Trizomi 21’e ait yaygın belirteçlerin hesaplanmış pozitif venegatif olasılık oranları tablo 2’de verilmiştir (Nyberg ve ark2001, Bromley ve ark 2002, Nicolaides 2003).Tablo 2. I d kinci trimestirde ,major ve minor anomali veya belirteçlerin trizomi 21’li ve kromozomal olaraknormal olan fetuslardaki prevelansı. Veriler iki büyük serinin birlesctirilmesinden elde edilmisctir (Nybergve ark 2001; Bromley ve ark 2002). Bu data sayesinde her bir belirteç için pozitif ve negatif olasılıkoranları (%95 güven aralıgbında) hesaplanabilir. Son kolonda her bir belirtecin izole oldugbu durumdakiolasılık oranı görülmektedir.Sonografik Trisomy Normal Pozitif olasılık Negatif Izolebelirteç 21 oranı olasılık belirteçoranı (OO)Ense kalınlıgbı 107/319 59/9331 53.05 0.67 9.8(33.5%) (0.6%) (39.37–71.26) (0.61–0.72)Kısa humerus 102/305 136/9254 22.76 0.68 4.1(33.4%) (1.5%) (18.04–28.56) (0.62–0.73)Kısa femur 132/319 486/9331 7.94 0.62 1.6(41.4%) (5.2%) (6.77–9.25) (0.56–0.67)Hidronefroz 56/319 242/9331 6.77 0.85 1.0(17.6%) (2.6%) (5.16–8.80) (5.16–8.80)Ekojenik fokus 75/266 401/9119 6.41 0.75 1.1(28.2%) (4.4%) (5.15–7.90) (0.69–0.80)Ekojenik barsak 39/293 58/9227 21.17 0.87 3.0(13.3%) (0.6%) (14.340–31.06) (0.83–0.91)Major defekt 75/350 61/9384 32.96 0.79 5.2(21.4%) (0.65%) (23.90–43.28) (0.74–0.83)OO = Olasılık oranı66 11–13 +6 hafta ultrasonu

Major ve minor anomaliler trizomi 21’li olguların %75’inde,kromozomal olarak normal fetusların ise %10–15’indegörülür. Bu bilgiye göre, trizomi 21 için olasılık oranı, eğergörülen her hangi bir anomali veya belirteç yok ise 0.30dur. Her olgu için olasılık oranı, trizomi 21’li gebeliklerdekibelirteçlerin prevelansının, kromozomal olarak normalolanlardaki prevelansa bölünmesi ile elde edilir. Örnekolarak, intrakardiak ekojenik odağın trizomi 21’deki görülmesıklığı %28.2, kromozomal olarak normal olan fetuslarda ise%4.4 dür. Buna göre pozitif olasılık oranı 6.41 (28.2/4.4)dir. Negatif olasılık oranı ise 0.75 (71.8/95.6) dir. Sonuçolarak ekojenik bir odağın olması önceki riski 6.41 faktörile artırır, fakat bu bulgu yok ise %25 azaltır.Tablo 2 de yer alan 6 belirteçten herbiri için aynı mantıkgeçerlidir. Örneğin, önceki riski 1/1.000 olan, 25 yaşındabir kadının 20. haftadaki ultrason muayenesinde, kalpteekjonenik odak saptanmış, ense pilisi kalın değil, humerusve femur kısa değil, hidronefroz, ekjenik barsak ve majoranomali yok ise birleşik olasılık oranı 1.1 (6.41×0.67×0.68×0.62×0.85×0.87×0.79) dir ve gebenin yeni riski 1/1.000civarındadır. Eğer olguda sadece hafif hidronefroz (olasılıkoranı 1) varsa, hesaplanan yeni risk yine aynı olur. Bunakarşın intrakardiak odak ve hafif hidronefroz birlikte ise,birleştirilmiş olasılık oranı 8.42 (6.41×6.77×0.67×0.68×0.62×0.87×0.79) dir ve buna bağlı hesaplanan yeni risk 1/1.000den, 1/119’a artar.İkinci trimestir ultrason belirteçleri ve fetal NT veya 11–13 +6 .haftalarda anne serumundaki free b-hCG veya PAPP-Aarasındaki ilişkiyi bildiren bir data yoktur. Ayrıca, birirbirleriarasındaki ilişkiyi açıklayacak görünür bir fizyolojik neden deyoktur. Bu nedenle herbirinin bağımsız birer değişken olarakkabul edilmesi akla uygundur. Sonuç olarak, bir belirteceBölüm 2 • Kromozomal bozuklukların sonografik bulguları67

ağlı olarak gebelikteki riski hesaplarken, daha önce yapılmıştarama testlerinin sonuçlarını göz önüne almak mantıklıdır.Örneğin, 20. hafta ultrason muayenesine gelmiş, 32 yaşındabir gebenin (yaş ve gebelik haftasında göre riski 1/559),11–13 +6 . haftada yapılan NT muayenesi sonucunda riski 7kat azalmış (1/3913) olsun. Yirminci haftada yapılan ultrasonmuayenesinde izole hiperekojenik barsak görüldüğünde, yenirisk, faktör 3 ile çarpılmış olduğu için, 1/1304 olacaktır.Eğer aynı gebeye NT taraması yapılmadığını varasayarsak,riski 1/559 den, 1/186’ya artmış olur.Farklı tarama sonuçlarının biribirinden bağımsız olduğunuvarsayan ardışık tarama testlerinin bazı istisnaları da vardır.İkinci trimestir ultrasonunda saptanan ense ödemi veyakardiak defekt, 11–13 +6 . hafta NT taramasından bağımsızolarak değerlendirilemez.68 11–13 +6 hafta ultrasonu

REFERANSLARBorrell A, Martinez JM, Seres A, Borobio V, Cararach V, Fortuny A. Ductus venosusassessment at the time of nuchal translucency measurement in the detection of fetalaneuploidy. Prenat Diagn 2003;23:921–6.Bromley B, Lieberman E, Shipp TD, Benacerraf BR. The genetic sonogram. A methodof risk assessment for Down syndrome in the second trimester. J Ultrasound Med2002;21:1087–96.Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, Sonek J, Nicolaides KH. Absence of nasalbone in fetuses with trisomy 21 at 11–14 weeks of gestation: an observational study.Lancet 2001;358:1665–7.Cicero S, Bindra R, Rembouskos G, Spencer K, Nicolaides KH. Integrated ultrasoundand biochemical screening for trisomy 21 at 11 to 14 weeks. Prenat Diagn2003;23:306–10.Cicero S, Sonek JD, McKenna DS, Croom CS, Johnson L, Nicolaides KH. Nasal bonehypoplasia in trisomy 21 at 15–22 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol2003;21:15–8.Cicero S, Rembouskos G, Vandecruys H, Hogg M, Nicolaides KH. Likelihood ratio fortrizomy 21'in fetuses with absent nasal bone at the 11–14 weeks scan. UltrasoundObstet Gynecol 2004;23:218–23.Cicero S, Curcio P, Rembouskos G, Sonek J, Nicolaides KH. Maxillary length at11–14 weeks of gestation in fetuses with trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol2004;24:19–22.Down LJ. Observations on an ethnic classification of idiots. Clin Lectures and Reports,London Hospital 1866;3:259–62.Farkas LG, Katic MJ,Forrest CR, Litsas L. Surface anatomy of the face in Down’ssyndrome: linear and angular measurements in the craniofacial regions. J CraniofacSurg 2001;12:373–9.Liao AW, Snijders R, Geerts L, Spencer K, Nicolaides KH. Fetal heart rate inchromosomally abnormal fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:610–3.Liao AW, Sebire NJ, Geerts L, Cicero S, Nicolaides KH. Megacystis at 10–14weeks of gestation: Chromosomal defects and outcome according to bladder length.Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:338–41.Longo D, DeFigueiredo D, Cicero S, Sacchini C, Nicolaides KH. Femur and humeruslength in trisomy 21 fetuses at 11–14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol2004;23:143–7.Matias A, Gomes C, Flack N, Montenegro N, Nicolaides KH. Screening forchromosomal abnormalities at 11–14 weeks: the role of ductus venosus blood flow.Ultrasound Obstet Gynecol 1998;2:380–4.Bölüm 2 • Kromozomal bozuklukların sonografik bulguları69

Nicolaides KH, Sebire NJ, Snijders JM. Crown rump length in chromosomallyabnormal fetuses. In Nicolaides KH (Ed) The 11–14-week scan-The diagnosis of fetalabnormalities. New York: Parthenon Publishing, 1996, pp31–3.Nicolaides KH, Snijders RJM, Gosden RJM, Berry C, Campbell S. Ultrasonographicallydetectable markers of fetal chromosomal abnormalities. Lancet 1992;340:704–7.Nicolaides KH. Screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol2003;21:313–21.Nicolaides KH. Nuchal translucency and other first-trimester sonographic markers ofchromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2004;191:45–67.Nyberg DA, Souter VL, El-Bastawissi A, Young S, Luthhardt F, Luthy DA. Isolatedsonographic markers for detection of fetal Down syndrome in the second trimester ofpregnancy. J Ultrasound Med 2001;20:1053–63.Rembouskos G, Cicero S, Longo D, Sacchini C, Nicolaides KH. Single UmbilicalArtery at 11–14 weeks: relation to chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol2003;22:567–70.Sacchini C, El-Sheikhah A, Cicero S, Rembouskos G, Nicolaides KH. Ear lengthin trisomy 21 fetuses at 11–14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol2003;22:460–3.Snijders RJM, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre projecton assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal translucencythickness at 10–14 weeks of gestation. Lancet 1998;351:343–6.Snijders RJM, Brizot ML, Faria M, Nicolaides KH. Fetal exomphalos at 11–14 weeksof gestation. J Ultrasound Med 1995;14:569–74.Snijders RJM, Nicolaides KH. Sequential screening. In: Nicolaides KH, editor.Ultrasound Markers for Fetal Chromosomal Defects. Carnforth, UK: ParthenonPublishing, 1996, pp109–13.Sonek J, Nicolaides KH. Prenatal ultrasonographic diagnosis of nasal boneabnormalities in three fetuses with Down syndrome. Am J Obstet Gynecol2002;186:139–41.Whitlow BJ, Lazanakis ML, Kadir RA, Chatzipapas I, Economides DL. The significanceof choroid plexus cysts, echogenic heart foci and renal pyelectasis in the first trimester.Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:385–90.70 11–13 +6 hafta ultrasonu

3ARTMISc NUKAL TRANSLUSENSI d VE NORMAL KARYOTI d PNT kalınlığının artması trizomi 21 ve diğer kromozomaldefektlerin en yaygın fenotipik bulgusudur. Aynı zamandabebek ölümü, pek çok farklı malformasyon, deformasyonve disgenezi veya genetik sendrom ile de ilgili olabilir. Bubölümde NT’nin artmış olması nedeni ile karyotiplemeyapılıp, kromozomal olarak normal olduğu saptananfetusların akibetleri irdelenecektir.Bu bilgiler ışığında her NT gurubu için, intrauterin yaşamaşansı ve major bir anomalisi olmayan bebeğe sahip olabilmeolasılığı hesaplanabilir. Bu da, ebeveynlerin NT’nin arttığıdurumlarda bilgilendirilmesinde ve uygun takip planınınbelirlenmesinde ciddi fayda sağlar.Normal fetuslarda NT kalınlığı CRL’e paralel olarak artar.Median ve 95. persantil NT değerleri sırasıyla, CRL ölçümü45 mm olan fetus için 1.2 ve 2.1, CRL’i 84 mm olan fetusiçin ise 1.9 ve 2.7 mm dir (Snijder ve ark 1998). Ancak 99.persantil değeri CRL ile çok fazla değişmez ve yaklaşık3.5 mm dir. Artmış NT tanımı, 95. persantilin üzerindekideğerler için kullanır. Biriken sıvının septalı olup olmaması,sadece boyun bölgesinde ya da tüm vucudu kaplayacakşekilde görünümü tanımı değştirmez. Artmış NT 14.Bölüm 3 • Artmısc nukal translusensi ve normal karyotip71

Tablo 1. Nukal translusensi (NT) kalınlıgbı ile kromozomal defekt, fetal kayıp ve major anomalisi olmayansagblıklı bebek dogbum prevelansı arasındaki iliscki. Son kolonda major anomalisi olmayan sagblıklı bebeksahibi olma ihtimalinin prevelansı görülmektedir.NT Kromozomal Normal karyotip Canlı vedefektFetal kayıp Major fetalsagblamanomali

Fetal ölümKromozomal olarak normal olan fetuslarda fetal ölüm NT’ninkalınlaşması ile belirgin şekilde artar. NT’nin 95–99. persantilarasında olduğu olgularda %1.3 olan fetal ölüm oranı, NT’nin6.5 mm ve üzerine çıktığı olgularda %20’ye ulaşır (Tablo 1;Souka ve ark 2001, Michailidis ve Economides 2001). Bazıolgularda NT artışından ciddi hidropsa ilerleme görülür veçoğu 20. hafta civarında intrauterin kaybedilirler.Fetal anomalilerMedikal ve/veya cerrahi tedavi gerektiren ya da mentalgeriliğe yol açan anomali, major fetal anomali olaraktanımlanır. Fetal NT’nin arttığı olgularda, major fetalanomali prevelasının da arttığı pek çok çalışmanın ortaksonucudur.Kromozom analiz sonucu normal olan, NT kalınlığı iseartmış bulunan, toplam 6.153 olguyu içeren, 28 çalışmada,major anomali prevelansı %7.3 olarak bulundu (Soukave ark 2004). Ancak, incelen çalışmalarda anormal NTolarak kabul edilen minimum NT kalınlığı 2–5 mm arasındaolduğu için, major anomali prevelanslarında da %3 ile %50arasında değişen büyük farklılıklar vardı.Kromozom analiz sonucu normal olan fetuslardaki majorfetal anomali prevelansı NT kalınlığı ile artar. NT’nin95. persantilin altında olduğu olgularda %1.6 olan fetalanomali oranı, 95–99. persantil arasında %2.5’a çıkar, NT’nin6.5 mm ve üzerinde olduğu olgularda ise belirgin şekildeartarak %45’e yükselir (Tablo 1; Souka ve ark, Michailidisve Economides 2001).Bölüm 3 • Artmısc nukal translusensi ve normal karyotip73

Geliscme geriligbiKromozomal ve anotomik olarak normal olup, NT’si artmışolan fetusları doğum sonrası uzun süre izleyen çalışmalaragöre, gelişme geriliğinin prevelansı %2 ila %4 arasındadır(Souka ve ark 2004). Ancak, çalışmalardan sadece birtanesinde kontrol grubu ile kıyaslama yapıldığı için, bubulguların anlamlılığını tam olarak değerlendirmek zordur.Brady ve ark (1998), fetal dönemde NT’si 3.5 mm veüzerinde olan 89 çocuk ile NT’si 3.5 mm’nin altında olan302 çocuğu klinik olarak takip ettiler. Bu çalışmada, heriki gruptan birer çocuğun belirlenen gelişim aşamalarındandaha geri kaldığı saptandı.ARTMISc NUKAL TRANSLUSENSI d I d LE BI d RLI d KTE OLAN ANOMALI d LERNT’si artmış fetuslarda rastlanan geniş anomali yelpazesitablo 2’de özetlemiştir.Anensefali, holoprozensefali, gastroşizis, renal anomalilerve spina bifida gibi bazı anomalilerin gözlenen prevelansları,toplumun genel prevelansından farklı olmayabilir. Ancak,major kardiak anomali, diafragmatik herni, eksomfalos, “bodystalk” anomalisi, iskelet anomalisi ve konjenital adrenalhiperplazi, fetal akinezideformasyon silsilesi, Noonan sendromu,Smith-Lemli-Optiz sendromu ve spinal musküleratrofi gibi bazı genetik sendromların prevelansı ise geneltoplumdakinden daha yüksektir. İşte bu nedenle artmış NTile bu tip anormaliler arasında gerçek bir ilgi olabilir.Kardiak defektlerNT’si artmış olan fetuslarda, kromozom analizi sonucunormal yada anormal olsun, kalp defekti görülme olasılığı74 11–13 +6 hafta ultrasonu

Tablo 2. Artmısc Nukal translusensili fetuslarda bildirilen fetal anomaliler.Merkezi sinir Gastrointestinal defektler Fetal anemisistemi defektleriAkrani / anensefali Crohn hastalıgbı Blackfan Diamond anemisiKorpus kallosum agenezisi Duodenal atreziKonjenital eritropoietik porfiriKraniosinostosis Özopfageal atresi Diseritropoietik anemiDandy Walker d Ince barsak tıkanması Fanconi anemisimalformasyonuDiastematomyeliParvovirus B19 enfeksiyonuEnsefalosel Genitouriner defektler Talassaemia-a (*)Fowler sendromuAmbigius genitalyaHoloprozensepfali Konjenital adrenal hiperplasi Neuromuskuler defektlerHidroletalus sendromu Konjenital nefrotik sendrom Fetal akinesi deformasyon silsilesiIniensefali Hidronefrosis Miyotonik distrofi (*)Joubert sendromu Hipospadias Spinal muskular atropfi (*)Makrosefalid Infantil polikistik böbrekMikrosefali Meckel-Gruber sendromu Metabolik defektlerSpina bifida Megasistis Beckwith-Wiedemann sendromuTrigonosefali C Multikistik displastik böbrek GM1 gangliosidosis (*)Ventrikülomegali Renal agenezi Uzun zincir 3-hydroksiaçilkoenzymeA Dehidrogenazeksiklgbi (*)Mukopolisakkaridosis tip VII (*)Fasiyal defektler I d skelet defektleri Smith-Lemli-Opitz sendromu (*)Agnati/mikrognati Akondrogenezi Vitamin D ‘ye dirençli rascitizmFasyal kleft Akondroplasi Zellweger sendromu (*)Mikroftalmi“Asphyxiating thoracic dystrophy”Treacher-Collins sendromu Blomstrand osteokondrodisplasi Digb er defektlerKampomelik cüclikBody stalk anomalisiBoyun defektleri Kleidokranial displasi Brachmann-de Lange sendromuKistik higroma Hipokondroplasi CHARGE birlikteligbiBoyunda lipom Hipofosfatasi d Immun system yetersizligbiJarcho-Levin sendromuKonjenital lenfödemKalp defektleri Kifoskolyosis EEC sendromuDi George sendromu Ekstremite kısalık defektleri Neonatal miyoklonik ensefalopatiNance-Sweeney sendromu Noonan sendromuPulmoner defektler Osteogenesis imperfekta Perlman sendromuKistik adenomatoid Roberts sendromu Stickler sendromumalformasyonDiafragmatik herni Robinow sendromu Sınıflandırılamayan sendromlarFryn sendromuKısa kaburga polidaktili sendromu Agbır geliscme geriligbiSirenomeliAbdominal duvar Talipes ekinovarusdefektleriKloakal ekstrofiTanatoforik cücelikEksomfalosVACTER birlikteligbiGastroscisisBölüm 3 • Artmısc nukal translusensi ve normal karyotip75

yüksektir (Hyett ve ark. 1997, 1999). NT taramasının kalpdefektlerini belirlemedeki etkinliği 8 farklı çalışmada gösterildi(Souka ve ark 2004). İzlenen toplam 27.256 gebeliktekardiak defekt prevelansı 2.4/1.000 olarak bulundu. Kardiakdefektleri yakalama oranı, %4.9 yanlış pozitiflik ile, %37.5dur.Tarama çalışmalarının meta analizinde, NT için eşik değer95. ve 97. persantil olarak alındığında, kalp defektleriniyakalama oranı sırasıyla %37 ve %31 olarak bulundu.(Makrydimas ve ark 2003). Kromozomal olarak normalolan fetuslarda major kalp defekti prevelansı NT kalınlığınaparallel olarak belirgin şekilde artar. Major kalpdefekti prevelansı, NT kalınlığı 95. persantilin altında ise1.6/1.000, NT 2.5–3 mm arasında ise yaklaşık %1, NT3.5–4.4 mm arasında ise %3, NT 4.5–5.4 arasında ise %7, NT5.5–6.4 mm arasında ise %20 ve 6.5 mm ve üzerinde ise%30 dur (Souka ve ark 2004).NT’nin arttığı durumlarda, kalbin fetal ekokardiografiuzmanları tarafından muayene edilmesi gerektiği, bu çalışmalarınen önemli klinik sonucudur. Aslında, major kalpdefektlerinin toplam prevelansı (%1–2) ile, annenin diabetikolması veya bir önceki çocukta kalp problemi olması gibifetal ekokardiografinin tartışmasız uygulandığı durumlarınprevelansı biribirine benzerdir.Günümüzde, olguları refere etmek için 95. persantil kullanıldığında,yetişmiş fetal ekokardiografi uzmanı sayısıyeterli gelmeyebilir. Buna karşın, eşik olarak 99. persantilkullanılırsa iş yükü fazlaca artmayacağı gibi, major kardiakdefekt prevelansı bu grupta da çok yüksek olduğu için, pekçok olgu yakalanabilecektir.76 11–13 +6 hafta ultrasonu

NT taramasında kalp defekti riski yüksek olarak belirlenenolguların fetal ekokardiografi için, 20. haftaya kadar beklemelerigerekmez. Günümüzde ultrason makinelerinin resolüsyonunartması, bu tip muayenelerin birinci trimestirdede yapılabilmesine olanak sağladı. Bu sayede bir uzman,13. haftada çiftlere bebeklerinde major kalp anomalisi olupolmadığı hakkında gerçekçi bilgi verebilir. Major defektliolgularda, erken muayene doğru tanı ihtimalini artırır veyaen azından şüphelenilen olgulardaki Takibin planlanmasınısağlar.Major kardiak anomalilerin taranmasında en ideal strateji,11–13 +6 . haftalar arasında NT’si artmış olan ve ikinci trimestirmuayenesinde dört odacık “four chamber” görünümündeanormallik saptanan olgularda, fetal ekokardiografinin biruzman tarafından yapılmasıdır. Bu iki endikasyon mecburidir.Çünkü, Fallot tetrolojisi, büyük arterlerin transpozisyonu veaort koarktasyonu gibi major kardiak anomaliler rutin dörtodacık “four-chamber” muayenesinde nadiren tanınabilir.Ancak, bu anomalilerin büyük kısmında NT artmıştır.“Body stalk” anomalisiSporadik olarak rastlanılan ve ölümcül olan bu anomali10–13 +6 . haftalar arasında yaklaşık 1/10.000 oranında görülür.Major abdominal duvar defekti, ciddi kifoskolyosis ve tekumblikal arterli kısa kordon ultrasonografik bulgularıdır(Daskalakis ve ark 1997). Fetal vücudun üst yarısınınamniyotik boşluk içinde, alt yarısının ise çölemik kavitedebulunması, çölemik kavite kapanmadan daha önce oluşanamniyon yırtılmasının bu sendromun olası nedeni olabileceğinindüşündürür. Fetal NT olguların %85’inde artmasınarağmen karyotip sonucu normaldir.Bölüm 3 • Artmısc nukal translusensi ve normal karyotip77

Diyafragmatik herniDiafragmatik hernili fetusların %40’ında NT kalınlığıartmıştır. Bu olguların %80’i neonatal dönemde pulmonerhipoplaziye bağlı olarak ölür, yaklaşık %20’si ise yaşar(Sebire ve ark 1997). NT kalınlığı büyük olan diafragmatikhernili olgularda fıtklaşma ilk trimestirde gerçekleşir vetoraks boşluğuna çıkan abdominal organlar pulmoner hipoplaziyeyol açar. Fıtıklaşmanın 2. veya 3 trimestire geciktiğiolgularda prognoz daha iyidir.EksomfalosEksomfaloslu olguların 10–13 +6 . haftalar arasındaki görülmesıklığı 1/1.000 dir. En çok trizomi 18 olmak üzere kromozomaldefekt oranı %60 dır (Snijders ve ark 1995). Eksomfalosluolgularda NT kalınlığı, kromozomal olarak anormalolanların %85’inde, normallerin ise %40’ında artmıştır.MegasistisUzunlama mesane boyunun 10–13 +6 hafta arasında 7 mm’nin üzerinde olması ile tanınan megasistis yaklaşık 1/1.500oranında görülür. Megasistisli olgularda NT kalınlığı,çoğunluğu trizomi 13 olmak üzere, kromozomal olarakanormal olanların %75’inde, normallerin ise yaklaşık%30’unda artmıştır (Liao ve ark 2003).Genetik sendromlarTablo 3’de artmış NT ile ilişkili olan genetik sendromlarözetlenmiştir.78 11–13 +6 hafta ultrasonu

Tablo 3. Artmısc nukal translusensi kalınlıgbı ile birlikte görülen sendromlar.Genetik sendrom Kalıtım Dogbumdaki Prognoz ve ultrasonda en sık görülen anomalilerprevelansıAkondrogenezi OR 1/40.000 Ölümcül iskelet displazisidir. Ekstremitede ciddi kısalık, dar toraks, vertebralardahipomineralizasyon vardır. Kafa tası mineralizasyonu tip II formunda normal, tip I deise azdırAkondroplazi* OD 1/26.000 Makrosefali, burun kökünde basıklık, lumbal lordoz ve kısa ekstremite, genellikle 22.haftadan sonra görülen bulgularıdır.Adrenal hiperplazi* OR 1/5.000 Kortisol sentezindeki enzimlerden birinin eksikligbi sonucu ortaya çıkar. Androjen vekortisol ön ürünlerinin fazlaca üretilmesi ile sonuçlanır. Kızlarda ambigius genitalya ilebirliktedir.Asfikse edici torasik OR 1/70.000 Normal yascam ve neonatal ölüm oranları degbisckendir. Dar gögbüs kafesi ve rizomelikdistrofi ekstremite kısalıgbı vardır. Bulgular 22. haftadan önce görülmez.Beckwith–Wiedemann Sporadik 1/14.000 Bazı olgularda zeka geriligbi olabilir. Bunun hipogliseminin yeteri kadar tedavisendromu edilmemesine sekonder olarak ortaya çıktıgbı düscünülmektedir. En sık nefroblastom vehepatoblastom olmak üzere, olguların %5’inde çoculuk çagbı tümörleri görülür.Prenatal sonografik bulgular makrozomi ve eksomfalosdur.Blackfan-Diamond OD, OR 1/200.000 Konjenital hipoplastik anemidir. Steroid ve tekrarlanan kan transfüzyonları ile tedavianemisi edilir. En çok akut olmak üzere lösemi riski artar. Basc parmak defekti,hypertelorizm, kalp ve ürogenital anomaliler görülür.Blomstrand OR Nadir Ölümcül iskelet displazisidir. Ciddi ekstermite kısalıgbı dar toraks, artmısc kemikosteokondrodisplasi yogbunlugbu.Brachmann-Cornelia de OD 1/160.000 Zeka geriligbi. Fetal büyüme geriligbi, kısa ekstremite, kalp defekti, diafragmatik herni.Lange sendromuKampomelik displazi OR 1/200.000 Ölümcül iskelet displazisidir. Kısa ve egbri alt ekstremite ve dar toraks.Bölüm 3 • Artmısc nukal translusensi ve normal karyotip79

Tablo 3. DevamıGenetik sendrom Kalıtım Dogbumdaki Prognoz ve ultrasonda en sık görülen anomalilerprevelansıCHARGE birlikteligbi Sporadik Nadir Gözde “Cloboma”, kalp “Heart” anomalisi, koanal atrezi “Atresia”, büyüme vezeka da gerilik “Reterdation”, gonadlarda “Gonadal” hipoplazi ve kulak “Ear”anomalileri ve/veya sagbırlık kelimelerinin basc harflerinin kullanılması ile bu adıalmısctır. Antenatal dönemde herhangi bir ultrason bulgusu olamayabilir.Kleidokranial displazi OD Nadir Normal hayat beklentisi. Hipoplastik klavikula ve nasal kemikDi George sendromu Sporadik 1/4.000 Olguların %90’ında de novo 22q11 delesyonu vardır. Paratiroid bezlerininhipoplazisine bagblı olarak ortaya çıkan neonatal hipokalsemi ve timus bezininhipoplazisi veya aplazisi sonucu enfeksiyonlara olan yatkınlık klinik özellikleridir.Fallot tetrolojisi, aortik arç devamlılıgbının kesilmesi, trunkus arteriozus, aortik arçınsagbdan çıkması ve degbiscik yerlescimli subklavyen arter gibi pek çok kardiak anomaligörülebilir. Kısa vücut yapısı ve orta dercede ögbrenme zorlugbu yaygındır.Diseritropoetik anemi OD, OR Nadir Konjenital, genellikle hafif anemi. Bazı olgularda hidropsla birlikte agbır anemi deolabilir.Ektrodaktili-ektodermal OD Nadir Fenotipik görünüm cok farklı olabilir. d Ikiye ayrılmısc el ve ayak, yarık dudak ve/veyadisplasi-yarık damak damaksendromuEritropoetik porfiri OR Nadir Çocukluk çagbı döneminde cildde agbır fotosensitivite, büllöz lezyon, enfeksiyona egbilim,(Gunther’s hastalıgbı) kemik resorpsiyonu, cilt deformiteleri ve kronik hemolitik anemi ile görülür. Agbırolgularda fetal hidrops vardır.Fankoni anemisi OR 1/22.000 Spontan kromozom instabilitesi ve pansitopeni ile karakterize konjenital aplastikanemidir. Fenotipe etkisi ve basclangıç yascı degbisckendir. Prenatal dönemde ultrason iletanınabilecek her hangi bir bulgusu olmayabilir.Fetal akinezi AR, Nadir Pek çok eklemde kontraktür yaratan, sıklıkla fetal miyopati, nöropati veya alttadeformasyon silsilesi sporadik yatan konnektif doku anomalisi ile birlikte olan heterojen bir hastalılıktır. Agbırolgularda, birinci trimestirde artmısc NT kalınlıgbı ve artrogriposis görülebilir.80 11–13 +6 hafta ultrasonu

Tablo 3. DevamıGenetik sendrom Kalıtım Dogbumdaki Prognoz ve ultrasonda en sık görülen anomalilerprevelansıFowler sendromu OR Nadir Geliscen beyinde "disruption", disorganizasyon ve hemorajik nekroz yapan merkezi sinirsiteminin ilerleyici vaskülopatisidir. Prenatal bulgular artrogriposis ve hidransefalidir.Fryn sendromu OR 1/15.000 Genellikle ölümcül. Diafragmatik herni, parmak defekti, kısa ve kalkık boyunGM1-Gangliosidosis* OR Nadir Zeka ve motor gelisciminde erken ve ciddi gerilik ile sonlanan ilerleyici nörolojikbozukluktur. Olgular ilk 10 yıl içerisinde genellikle akcigber enfeksiyonuna bagblı olarakkaybedilirler. Viseromegali ve yaygın ödem prenatal ultrason bulgularıdır.Hidroletalus sendromu OR 1/20.000 Hidrosefali, korpus kallosum yoklugbu, yüzde yarık, mikrognati, polidaktili, talipes vekalpte septal defekt ile karakterize ölümcül bir sendromdur.Hipokondroplazi OD 1/26.000 Akondroplaziye benzer, çocukluk döneminde ortaya çıkan kısa eksteremiteli cücelikkarakteristik özelligbidir. Kısa ekstremite ve makrosefali prenatal olarak görülebilir.Hipofosfatazi OR 1/100.000 Semptomların basclangıç yascına göre perinatal, infantil, çocukluk çagbı ve erisckin tipolarak alt guruplara ayrılır. Perinatal tipinde kafa tası ve vertebralardahipommineralizasyon, kısa ekstremite ve dar toraks vardır.Id nfantil polikistik böbrek OR 1/10.000 Semptomların basclangıç yascı ve hastalıgbın cidddiyetine göre perinatal, neonatal,infantil, ve junenil olarak alt guruplara ayrılır. Prenatal dönemdeki ultrason bulgularıbüyük ekojenik böbrek ve oligohidroamniyosdur.Jarcho–Levin sendromu OR 1/500.000 Spinada disorganizasyon ve skolyoz ile karakterize heterojen bir bozukluktur. d I ki tipivardır. Spodilotorasik displazide dar toraks ve yeni dogban döneminde ölümcülsolunum yetersizligbi vardır. Spondilokostal displazide ise bazı fiziksel sakatlıklarolmasına karscın erisckin yasclara kadar yascam mümkündür.Joubert sendromu OR Nadir Zeka ve geliscme geriligbi vardır. Genellikle olgular ilk 5 yıl içinde ölür. Serebellarvermisin bir kısmı veya tamamı yoktur.Bölüm 3 • Artmısc nukal translusensi ve normal karyotip81

Tablo 3. DevamıGenetik sendrom Kalıtım Dogbumdaki Prognoz ve ultrasonda en sık görülen anomalilerprevelansıUzun zincir 3- OR Nadir Ölümcül bir hastalıktır. Musküler hipotoni, kardiomiyopati, hidrops.hidroksiaçil-koenzim Adehidrogenaz eksikligbi*Lenfödem OD Nadir Lenfatik damarlar aplastik veya hipoplastiktir. Genellikle alt ekstremiteleri etkiler.Konjenital (Milory hastalıgbı, dogbumda vardır), prekoks (pubertal dönemde basclar) vetarda (orta yasclarda basclar) olmak üzere üç tipi vardır. Konjenital lenfödem en nadirgörüleni olmasına ragbmen en agbır tabloyu oluscturur. Herhangi bir prenatal ultrasonbulgusu olmayabilir.Meckel–Gruber sendromu OR 1/10.000 Ölümcüldür. Ensefalosel, bilateral polikistik böbrek ve polidaktili tipik özellikleridir.Mukopolisakkaridosis OR Nadir Zeka geriligbi, kısa vücut yapısı, makrosefali, iscitme kaybı, korneal opasite vetip VII* tekrarlayan akcigber enfeksiyonları vardırMiyotonik distrofi* OD 1/25.000 Ondokuzuncu kromozom üzerinde yer alan protein kinaz geni içerisindeki birtrinükleotidin fazladan tekrarlanması sonucu ortaya çıkan bir genetik bozukluktur. Bumutasyon, jenerasyondan jenerasyona tekrarlanarak tascınımı sırasında dahada agbır hale gelebilir ve etkilenmisc annenin çocugbunu ciddi scekilde etkiler. Prenatalultrason bulguları; bebek haraketlerinin az olması ve üçüncü trimestirde ortaya çıkanpolihidroamniyosdur.Nance–Sweeney sendromu OR Nadir Zeka ve yascam süresi normaldir. Kısa eksteremite ve vertebral anomali vardır.Nefritik sendrom* OR Finlandiya’da Böbrek yetersizligbi nedeni ile ilk 4 yıl içerisinde transplantasyon gerekir. Prenatal1/8.000 dönemde geçici hidrops olabilir.Noonan sendromu OD 1/2.000 Ciddi kalp hastalıgbı olmayan olgularda yascam normal olabilir. Olguların 1/3’ündehafif zeka geriligbi vardır. Olguların çogbu dogbum sonrasında tanınabilir. Cildde ödem,hidrotoraks, polihidroamniyos ve pulmoner stenosis veya kardiomiyopati gibi kalpanomalileri prenatal dönemdeki ultrason bulguları olabilir. Ancak bu bulgular sadece3. trimestirde görülür.82 11–13 +6 hafta ultrasonu

Tablo 3. DevamıGenetik sendrom Kalıtım Dogbumdaki Prognoz ve ultrasonda en sık görülen anomalilerprevelansıOsteogenesis imperfekta OR 1/60.000 Ölümcül iskelet displazisidir. Pek çok kırıgbın oldugbu kısa eksteremite ve kaburga vetype II* kafa tasında hipomineralizasyon klasik bulgularıdır.Perlman sendromu OR Nadir Beckwith–Wiedemann sendromuna benzer. Fetal ve neonatal mortalite %60’ınüzerindedir. Yascayanlarda ise yüksek oranda nörolojik geliscim geriligbi vardır.Büyümüsc böbrek ve gittikçe artan makrozomi prenatal ultrason bulgularıdır.Roberts sendromu OR Nadir Sentromerlerin erken dagbılması ve ayrılması sitogenetik bulgusudur. Degbiscik derecedesimetrik ekstremite defekti (tetrafokomeli), yüzde yarık, mikrosefali ve büyüme geriligbikarakteristik özellikleridir.Robinow sendromu OR Nadir Ön kol kısalıgbı, frontal bossing, hipertelorizm ve vertebra anomalileri ile birlikte olaniskelet defektidir.Kısa kaburga polidaktili OR Nadir Ölümcül iskelet displazisidir. Dört tipi vardır. Tip I (Saldino–Noonan) metafizlersendromu dardır. Tip II (Majewski) yüzde yarık ve oransız olarak kısalmısc fibula vardır. Tip III(Naumoff) genisc metafizler vardır. Tip IV (Beemer–Langer) orta hattan yarık dudak,ciddi kısa kaburga ve abdomen umblikal herni ile birlikte dıscarı dogbru fırlamısctır. Kısaekstremite, dar toraks ve polidaktili prenatal ultrason bulgularıdır.Smith–Lemli–Opitz OR 1/20.000 Agbır zeka geriligbi, perinatal ve infant ölüm oranı yüksektir. Polidaktili, kardiaksendromu* defektler, ambigius genitalya veya erkek çocukta kız tipi dısc genital organ perinatalultrason bulgularıdır.Spinal muskülerr atrofi OR 1/7.000 Giderek artan kas zayıflıgbına bagblı olarak ortaya çıkan solunum yetersizligbi nedeniyletip 1* 2. yasctan önce ölüm ile sonlanır. Fetal haraketlerde azalma genellikle bildirilenbulgudur. Semptomlar dogbumda veya 6. aydan sonra basclar.Stickler sendromu OD 1/10.000 Birinci dekatta basclayan ilerleyici miyopi retinal yırtılma ve körlük ile sonlanır. Bununyanı sıra sensori-nöral duyma kaybı, boy uzunlugbu normal olmasına karscın marfanabenzer vücud yapısı, farklı eklemlerde erken dejeneratif degbisciklikler bulgularıdır.Prenatal sonografik bulgu olmayabilir, bazı olgularda yüzde yarık veya mikroginatibildirilmisctir.Bölüm 3 • Artmısc nukal translusensi ve normal karyotip83

Tablo 3. DevamıGenetik sendrom Kalıtım Dogbumdaki Prognoz ve ultrasonda en sık görülen anomalilerprevelansıTalasemi-a* OR Akdeniz ve Alfa lokusu tarafından kontrol edilen a zinciri, adult hemoglobin (a2/b2), fetalAsya hemoglobin a2/c2) ve embryonik hemoglobin (a2/e2) de bulunur. Normalde 4 alfatoplumlarında geni kopyası vardır. Homozigot a-talasemide 4 gen birden yoktur ve genellikle ikincisık trimestirde hidrops fetalis ile sonlanır.Tanatoforik displasi* Sporadik 1/10.000 Ölümcül iskelelet displazisidir. Ciddi ekstremite kısalıgbı, dar toraks, basc ön kısmınınbelirgin oldugbu genisc kafa vardır.Treacher Collins sendromu OD 1/50.000 Normal hayat beklenir. Mikroginati ve kulak deformiteleri vardır.Trigonasefal “C” OR 1/15.000 Bu sendromu tascıyan bireylerin yarısı yeni dogban döneminde ölür. Yascayanalarda isesendromu ilerleyici mikrosefali nedeni ile ciddi zeka geriligbi ve sakatlıklar oluscur. Trigonasefali,küçük burun ve belirgin maksilla digber bulgulardır.VACTER birlikteligbi Sporadik, 1/6000 “Veretebra” anomalisi, “Anal” atrezi, Kalpte “Cardiac” defect, ösefagus atrezisi ileOR birlikte olan trakeo-ösofageal “Tracheo-Esophageal “ fistül, “Radial” ve “Renal” defektikapsar. Prognoz var olan anomalilerin ciddiyetine bagblıdır. Zeka fonksiyonlarıgenellikle normaldir.Vitamin D’ye dirençli OR Nadir YokrascitizimZellweger sendromu* OR 1/25.000 Genellikle gögbüs enfeksiyonları ve karacigber yetmezligbine bagblı olarak ilk iki yıliçerisinde kaybedilirler. Hipertelorizm, beyin ve kalp defekti, hepatomegali, büyümegeriligbi prenatal özellikleridir.*DNA analizi ile prenatal tanısı mümkün olan genetik sendromları gösterir84 11–13 +6 hafta ultrasonu

ARTMISc NUKAL TRANSLUSENSI d NI d N PATOFI d ZYOLOJI d SI dNT artışı ile birlikte görülen problemlerin heterojen olmasınedeniyle, fetal boynun arakasında toplanan sıvının etyolojisinitek bir nedene bağlamak mümkün değildir. Olasımekanizmalar şunlar olabilir; kalbin disfonksiyonu, boyunve başta venöz göllenme, ekstraselüler matriksin komposizyonundakideğişiklikler, lenfatik drenajda yetersizlik, fetalanemi veya hipoproteinemi ve konjenital enfeksiyonlar.Nukal translusensi artıscının patofizyolojisi• Kalbin disfonksiyonu,• Boyun ve bascta venöz göllenme,• Ekstraselüler matriks kompozisyonunda degbisciklik,• Lenfatik drenajda yetersizlik,• Fetal anemi• Fetal hipoproteinemi• Fetal enfeksiyonKalbin disfonksiyonuNT’nin arttığı kromozom sonucu normal ve anormal olanolgularda kalp ve büyük damar anomalilerinin sıkça görülmesi,olayın temelinde kalp yetmezliği olabileceğini düşündürür.NT’si artmış, kromozomal defekti olan ve olmayanmajor kalp defektli olgularda duktus venosus akımınınbozulduğunun Doppler çalışmalarında gösterilmesi, budüşünceyi desteklemektedir (Matias ve ark 1999).Basc ve boyunda venöz göllenmeBaş ve boyunda venöz göllenme, amniyon yırtılma silsilesindeolduğu gibi tüm fetal vücudun sıkışması, yada diafragmatikBölüm 3 • Artmısc nukal translusensi ve normal karyotip85

herni ve dar torakslı iskelet displazilerinde olduğu gibi üstmediastenin sıkışması sonucu ortaya çıkar. Ancak, osteogenezisimperfektada olduğu gibi, bazı iskelet displazilerinde,ekstraselüler matriks kompozisyonundaki değişiklikler ekveya farklı bir mekanizma ile NT kalınlığını artırabilir.Ekstraselüler matriks kompozisyonunda degbisciklikEkstarseluler matriksde yer alan pek çok proteinin genetikkodu 21,18 ve 13. kromozomlar üzerindedir. Kromozomalolarak anormal olan fetuslarda yapılan immunohistokimyasalçalışmalarda, ekstraselüler matriksin, gen düzeyindekietkilenmeye bağlı olarak değiştiği gösterildi (von Kaisenbergve ark 1998). Kollojen metobolizmasındaki değişiklikile ilgili genetik sendromlarda (akondrogenezis tip II,Nance–Sweeney sendromu, osteogenezis imperfekta tip II),fibroblast büyüme reseptörü anomalilerinde (akondroplazi,tanatoforik displazi gibi) veya peroksizom biogenez faktörreseptörü anomalilerinde (Zellweger sendromu gibi) fetalNT’nin artma nedeni ekstarselüler matriks kompozisyonundakideğişiklikler olabilir.Lenfatik drenajda yetersizlikVenöz sistemle olan bağlantıda gelişme geriliği veya primerolarak anormal genişleme, ya da lenfatik kanalların proliferasyonusırasında lenfatik ve venöz sistem arasındakinormal akımın etkilenmesi, juguler lenfatik keselerde genişlemeyeyol açar. Bu genişlemeler, NT artışını açıklayacakolası makenizmalardan biridir. Turner sendromlu olgularınense bölgelerinden alınan dokularda yapılan immunohistokimyasalçalışmalarda dermisin üst tabakasındaki lenfatik86 11–13 +6 hafta ultrasonu

damarların hipoplastik olduğu gösterildi (von Kaisenbergve ark 1999). Noonan sendromu ve konjenital lenf ödemgibi, NT’si artmış ancak kromozomal analiz sonucu normalbulunan olgulardaki lenfatik boşalım yetersizliğinin nedeni,hipoplastik veya aplastik lenfatik damarlardır. Fetal akinezideformasyon silsilesi, miyotinik distrofi ve spinal musküleratrofi gibi konjenital nöromusküler bozukluklarda NTartışının sebebi ise, fetal haraketlerde azalmaya bağlı ortayaçıkan lenfatik drenaj yetersizliği olabilir.Fetal anemiFetal anemi hiperdinamik dolaşım ile birlikte görülür.Fetusdaki hemoglobin eksikliği 7g/dl’nin altına indiğindefetal hidrops gelişir (Nicolaides ve ark 1988). Bu, immunve nonimmun fetal hidropsun her ikisi için de geçerlidir.Kırmızı hücre izoimmunizasyonunda ciddi fetal anemi16. hafta öncesinde gerçekleşmez. Çünkü, antikor kaplıeritrositlerin yıkımı, fetal retikuloendotelyal sistem henüzgelişmediği için oluşamaz. Sonuç olarak, kırmızı hücreizoimmunizasyonu NT artışı ile birlikte değildir. Bunakarşın, genetik nedenli fetal anemilerde (a-talasemi,Blackfan-Diamond anemisi, konjenital eritropoietik porfiri,diseritropoietik anemi, Fankoni anemisi) ve olası konjenitalenfeksiyon bağlı ortaya çıkan anemide NT artmış olabilir.Fetal hipoproteinemiHipoproteinemi, immun ve non immun hidrops fetalisinher ikisininde patofizyolojisinde yer alır (Nicolaides ve ark1995). Konjenital nefrotik sendrom ve yaygın mesangialsklerosisde, proteinüriye bağlı hipoproteinemi, birinci trimestirdefetal NT artışının altında yatan makenizma olabilir.Bölüm 3 • Artmısc nukal translusensi ve normal karyotip87

Fetal enfeksiyonİkinci ve üçüncü trimestirdeki sebebi bilinmeyen fetalhidropslu olguların %10’unda maternal enfeksiyon bulgusuvardır ve bu olgularda fetus da enfektedir. NT’si artmış,karyotipi normal olan gebeliklerde, annelerin sadece%1.5’inde yakın dönemde fetal enfeksiyon bulgusu vardırve fetuslar nadiren enfektedir (Sabire ve ark 1997).Bu bulgular, NT’si artmış gebeliklerde TORCH grubuenfeksiyonların prevelansının normal gebeliklerden daha fazlaolmadığını düşündürmektedir. Ayrıca, maternal enfeksiyonluolgularda NT’nin artmış olması, bu organizmalarla fetalenfeksiyon geliştiğini göstermez. Bu nedenle, NT’si artmışnormal kromozomlu olgularda 2. veya 3. trimestirde enseödemi veya tüm vücudu saran hidrops olmadığı sürecematernal enfeksiyonu araştırmak gerekli değildir.NT artışı ile birlikte olabilen tek enfeksiyon ParvovirüsB19 enfeksiyonudur. Bu olgularda NT’nin artma sebebi,miyokardial disfonksiyon veya hemopoez supresyonunabağlı oluşan fetal anemi olabilir.ARTMISc NUKAL TRANSLUSENSI d LI d OLGULARDA GEBELI d K YÖNETI d MI dNT kalınlığında artma ile kromozomal bozukluk, fetal ölümve major fetal anomali prevelansı arasındaki ilişki tablo 1de özetlenmiştir. Bu bulguların ışığında her NT grubu içinayrı ayrı intrauterin yaşam ve major bir anomalisi olmayansağlıklı bebek doğurma olasılıkları hesaplanabilir. Bu bilgi,fetal NT’nin arttığı gebeliklerde, aileleri bilgilendirmede vedaha sonraki takip protokolünü belirlemede çok faydalıdır(Şekil 1).88 11–13 +6 hafta ultrasonu

Scekil 1. NT’nin arttıgbı olgularda gebeligbin yönetimi.Fetal NT 99. persantilin altındaFetal NT’nin 99. persantilin (3.5 mm) altında olduğuolgularda ebeveynlerin karyotip yaptırma veya yaptırmamakararı, 11–13 +6 hafta arasında anne yaşı, sonografik bulgularve serum serbest b-hCG ve PAPP-A düzeylerine bağlıolarak hesaplanan, hastaya özel kromozomal defekt riskinebağlıdır.NT sonucu 95. persantilin altında ise %97, 95–99. persantilarasında ise %93 olan major anomalisi olmayan bebekdoğruma şansı, ebeveynlere göre yeterince güvenli olabilir.Ayrıca, yüksek rezolüsyonlu ultrason makinaları sayesinde,major fetal anomalilerin pek çoğunu 11–13 +6 . hafta arasındatanımak veya şüphelenmek mümkündür.Gebeliğin bundan sonrası için, 20. gebelik haftasında detaylıfetal muayene yaparak büyüme ve 11–13 +6 . hafta arasındatanınamayan major anomalilerin araştırılması, devam etmesinekarar verilen gebelikler için en uygun takip yöntemidir.Bölüm 3 • Artmısc nukal translusensi ve normal karyotip89

NT’nin 95–99. persantil arasında olduğu %4 olguda, özenledikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır: Birincisi; ensepilisi kalınlığının artıp artmadığının takip edilmesi. İkicisi;95. persantilin altında %1.6 olan major fetal anomali prevelansının,bu olgularda yaklaşık %2.5 olduğu ve bu nedenleçok dikkatli bir fetal anatomi muayenesi gerektiği. Üçüncüsü;fetal kalp muyenesinin yapılması. Tercih edilen, fetalekokardiografi uzmanı tarafından kalp muayenesi yapılmasıdırancak, bu hizmetin hastaya sunulabilmesi eldekiimkanlara bağlıdır.Fetal NT 99. persantilin üzerindeFetal NT %1 olguda 99. persantilin üzerindedir. Majorkromozomal defekt riski bu olgularda yüksektir. NT’nin4.0 mm olduğu olgularda risk yaklaşık %20, 5.0 mm’de %33,6.0 mm’de %50 ve 6.5 mm ve üzerinde olduğu olgularda ise%65 dir. Sonuç olarak, bu olgularda CVS ile fetal karyotipyapılması ilk tercih olmalıdır.NT’si artmış olgularda, aile hikayesinde prenatal tanısı DNAanalizi ile konulabilecek genetik sendrom var ise (Tablo 3),CVS örneği aynı zamanda bu sendromların ayırt edilmesiiçinde kullanılabilir. Ayrıca, NT artışı ile birlikte olabilenpek çok major anomaliyi (Tablo 3) tanıyabilmek için11–13 +6 . hafta arasında detaylı ultrason yapmak şarttır.NT kalınlıgbının kaybolmasıKromozomal olarak normal olan grupta, 14–16. haftaarasında fetal ekokardiografinin de içinde olduğu detaylıultrason muayenesi, NT’yi yeniden değerlendirmek ve diğer90 11–13 +6 hafta ultrasonu

anomalileri tanımak veya olmadığını göstermek için yapılmalıdır.Bu muayene sırasında eğer NT kalınlığının normalsınırlara gerilediği ya da her hangi bir major anomalininolmadığı ispatlanır ise, ebeveynlere bu bebeğin prognozununiyi olabileceği ve major anomalisi olmayan bir bebek doğurmaihtimalinin %95’den daha fazla olduğu söylenebilir.Ek olarak yapılması gereken tek araştırma, 20–22. haftalararasında major anomali veya tablo 3’de belirtilen genetiksendromlara ait zor fark edilebilecek bulguların tanınmasıveya olmadığının gösterilmesidir. Hiç bir bulgu yok ise,major anomali veya mental ya da gelişme geriliği olan birbebek doğurma ihtimalinin genel toplumdaki riskten dahafazla olmadığı ebeveynlere bildirilebilir.Ense ödemine ilerlemeNedeni bilinemeyen NT kalınlığının 14–16. hafta arasındada devam etmesi veya 20–22. haftalarda ense ödemi veyahidrops fetalise ilerlemesi, konjenital enfeksiyon veya genetiksendrom olma ihtimalini artırır. Bu durumda annede toksoplazmozis,sitomegalovirus ve parvovirus B19 araştırılmasışarttır. Dört hafta arayla ödemin artıp artmadığı ultrasonmuayenesi ile takip edilmelidir. Ek olarak, herhangi biraile hikayesi olmasa da, spinal musküler distrofi gibi bazıgenetik bozukluklar için DNA testi yapılabilir.Açıklanamayan ense ödeminin 20–22. haftalar arasındadevam ettiği gebeliklerde, bu bebeklerde %10 olasılık ilehidrops ve fetal kayıp olabilceği veya canlı doğacak bebekteNoonan sendromu gibi bir genetik sendrom bulunabilceğiebeveynlere söylenmelidir. Mental ve gelişme geriliği riskiise %3–5 dir.Bölüm 3 • Artmısc nukal translusensi ve normal karyotip91

• Pek çok kromozomal defektte, genisc bir fetal anomali vegentik sendrom yelpazesinde 11–13 +6 . haftalar arasındakiyaygın fenotipik görünüm, NT kalınlıgbının artmasıdır.• Fetal anomali prevelansı ve gebelik prognozunun kötü olmaihtimali NT kalınlıgbına paralel olarak artar. Ancak, NT kalınlıgbı95–99. persantil arasında olan olgularda, major anomalisiz birbebek sahibi olma scansının %90’ın üzerinde olması ebeveynleriçin yeterli olabilir. NT’nin 3.5–4.4 mm oldugbu fetuslarda buscans yaklascık %70, 4.5–5.4 mm'de %50, 5.5–6.4 mm'de %30ve 6.5 mm ve üzerinde oldugbu olgularda ise %15 dir.• NT artıscı ile birlikte olan major fetal anomalilerin pek çogbu 14.haftada tamamlanan bir dizi arasctırma sonucunda tanınabilir.92 11–13 +6 hafta ultrasonu

REFERANSLARBrady A F, Pandya PP, Yuksel B, Greenough A, Patton MA, Nicolaides KH. Outcomeof chromosomally normal livebirths with increased fetal nuchal translucency at 10–14weeks’ gestation. J Med Genet 1998;35:222–4.Hyett JA, Moscoso G, Nicolaides KH. Abnormalities of the heart and great arteries infirst trimester chromosomally abnormal fetuses. Am J Med Genet 1997;69:207–16.Hyett J, Perdu M, Sharland G, Snijders R, Nicolaides KH. Using fetal nuchal translucencyto screen for major congenital cardiac defects at 10–14 weeks of gestation:population based cohort study. BMJ 1999;318:81–5.Liao AW, Sebire NJ, Geerts L, Cicero S, Nicolaides KH. Megacystis at 10–14weeks of gestation: Chromosomal defects and outcome according to bladder length.Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:338–41.Makrydimas G, Sotiriadis A, Ioannidis JP. Screening performance of first-trimesternuchal translucency for major cardiac defects: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol2003;189:1330–5.Matias A, Huggon I, Areias JC, Montenegro N, Nicolaides KH. Cardiac defects inchromosomally normal fetuses with abnormal ductus venosus blood flow at 10–14weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:307–10.Michailidis GD, Economides DL. Nuchal translucency measurement and pregnancyoutcome in karyotypically normal fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:102–5.Nicolaides KH, Warenski JC, Rodeck CH. The relationship of fetal plasma proteinconcentration and hemoglobin level to the development of hydrops in rhesus isoimmunization.Am J Obstet Gynecol 1985;1:152:341–4.Nicolaides KH, Soothill PW, Clewell WH, Rodeck CH, Mibashan R, Campbell S.Fetal haemoglobin measurement in the assessment of red cell isoimmunisation. Lancet1988;1:1073–5.Sebire NJ, Snijders RJM, Davenport M, Greenough A, Nicolaides KH. Fetal nuchaltranslucency thickness at 10–14 weeks of gestation and congenital diaphragmatichernia. Obstet Gynecol 1997;90:943–7.Sebire NJ, Bianco D, Snijders RJM, Zuckerman M, Nicolaides KH. Increased fetalnuchal translucency thickness at 10–14 weeks: is screening for maternal-fetalinfection necessary? BJOG 1997;104:212–5.Snijders RJM, Brizot ML, Faria M, Nicolaides KH. Fetal exomphalos at 11–14 weeksof gestation. J Ultrasound Med 1995;14:569–74.Snijders RJM, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre projecton assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal translucencythickness at 10–14 weeks of gestation. Lancet 1998;351:343–6.Bölüm 3 • Artmısc nukal translusensi ve normal karyotip93

Souka AP, von Kaisenberg CS, Hyett JA, Sonek JD, Nicolaides KH. Increased nuchaltranslucency with normal karyotype. Am J Obstet Gynecol 2004; in pressSouka AP, Krampl E, Bakalis S, Heath V, Nicolaides KH. Outcome of pregnancy inchromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency in the first trimester.Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:9–17.von Kaisenberg CS, Krenn V, Ludwig M, Nicolaides KH, Brand-Saberi B.Morphological classification of nuchal skin in fetuses with trisomy 21, 18 and 13 at12–18 weeks and in a trisomy 16 mouse. Anat Embryol 1998;197:105–24.von Kaisenberg CS, Nicolaides KH, Brand-Saberi B. Lymphatic vessel hypoplasia infetuses with Turner syndrome. Hum Reprod 1999;14:823–6.94 11–13 +6 hafta ultrasonu

4ÇOG b UL GEBELI d KLERÇoğul gebelik, ovülasyon sonrasında birden fazla oositinfertilizasyonu sonucunda ortaya çıkabilir. Bu durumdafetuslar genetik olarak biribirinden farklıdırlar (polizigotikveya benzeşmeyen). Çoğul gebelik aynı zamanda bir embriyonikkitlenin iki veya daha fazla benzeşen fetusa bölünmesisonucunda da oluşabilir (monozigotik). Polizigotik çoğulScekil 1. Monozigotik ikiz gebeliklerde, fertlizasyonun ilk 3 günü içerisinde embriyonik ayrılmadiamniyotik ve dikoriyonik, 3 ila 9. gün arasında ayrılma diamniyonik monokoriyonik, 9–12 arasındakiayrılma monoamniyotik ve monokoriyonik ve 12. günden sonraki ayrılma ise yapıscık ikiz gebelik olaraksonuçlanır.Bölüm 4 • Çogbul gebelikler95

gebeliklerde her zigotun kendine ait amniyon, koriyon veplesentası vardır (polikoriyonik). Monozigotik gebeliklerdeise bir kısım plesenta (monokoriyonik), amniyos kesesimonoamniyotik) veya hatta fetal organlar (yapışık veya Siamikizi) paylaşılabilir.Tek bir embriyoya ait hücre kitlesi fertlizasyonun ilk üçgünü içerisinde ikiye ayrılırsa, her fetusun kendine ait amniyoskesesi ve plesentası olur (diamniyotik ve dikoriyonik) (Şekil1). Embriyononik ayrılma fertilizasyonun 3. gününden sonraoluşmuş ise iki plasental dolaşım arasında vasküler anastomozlarvardır (monokoriyonik). Fertilizasyonu takiben 9.günden sonraki embriyonik ayrılma monokoriyonik monoamniyotikikiz ve 12. günden sonraki ayrılma ise yapışıkikiz ile sonuçlanır.PREVELANS VE EPI d DEMI d YOLOJI dİkiz gebelik tüm gebeliklerin %1’inde görülür, 2/3’ü dizigotik,1/3’ü ise monozigotiktir.Dizigotik ikiz gebelik prevelansı, etnik grup (Afrika’nınbazı bölgelerinde 5 kat, Asya’nın bazı bölgelerinde isenormalin yarısı kadar), anne yaşı (35 yaşında %2), parite (4.gebelikten sonra %2) ve konsepsiyon metoduna (ovülasyonindüksiyonu ile %20) göre değişir.Monozigotik ikiz prevelansı tüm etnik gruplarda benzerdir,anne yaşı ve pariteden etkilenmez. Ancak, altta yatan nedentam olarak belirlenmemiş olmasına rağmen, in vitro fertilizasyonsırasında zona pelusidanın yapısında ortaya çıkandeğişiklikler nedeniyle, 2–3 kat daha sık rastlanılabilir.Son 20 yıl içerisinde ikiz gebelik sıklığında belirgin bir artışvardır. Bu artış dizigotik ikizlerde daha belirgindir. Çoğuldoğum yapan olguların yaklaşık 1/3’ü geç yaşta çocuk sahibi96 11–13 +6 hafta ultrasonu

olanlardan oluşur ve bunun en belirgin nedeni iseyardımlı üreme tekniklerinin bu gurup hastalarda daha sıkkullanılmasıdır.ZI d GOSI d TE VE KORI d ONI d SI d TENI d N BELI d RLENMESI dZigosite, sadece amniyosentez, CVS veya kordosentez örneğindeDNA analizi ile belirlenebilir. Koriyonisite ise ultrasonmuayenesi ile belirlenebilir. Fetal cinsiyet, plasenta sayısı veiki amniyotik kese arasındaki memebranın özellikleri buamaçla kullanılır (Monteagudo ve ark 1994).İkizlerde cinsiyet biribirinden farklı ise bu dizigotik vedolayısı ile dikoriyoniktir. Ancak, ikiz gebeliklerin 2/3’ündefetusların cinsiyeti aynıdır ve bu durumda fetuslar monokoriyonikyada dikoryonik olabilir. Benzer şekilde, iki farklıplasenta görülürse gebelik dikoryonik demektir fakat,olguların çoğunda her iki plasenta biribirine yapışıktır vedikoryonik birleşik plasenta ile monokoryonik plasentayıbiribirinden ayırt etmek mümkün olmaz.Dikoryonik ikizlerde, ikizler arası membranın arasındakoryonik doku sandaviç gibi sıkışmış görülmesine rağmen,monokoryoniklerde koryonik doku yoktur. Koryonisteninbelirlenmesi için en uygun yöntem 6–9. haftalar arasındayapılan ultrason muayenesidir. Dikoryonik ikizler budönemde iki kese arasında yer alan septum ile kolaycatanınabilir. Bu septum gebelik ilerledikçe incelir ve ikizler arasımembrandaki koryonik yapıyı oluşturur, fakat incelmesinerağmen membranın tabanında üçgen doku veya lambda işaretişeklinde kolayca görülebilir (Bessis ve ark 1981, Sepulveda veark 1997, 1997, Monteagudo ve ark 2000).İkizler arası memebranın 11–13 +6 . hafta arasında ultrasonile muayenesinde lambda işaretinin (Şekil 2) olması yadaBölüm 4 • Çogbul gebelikler97

Scekil 2. On ikinci haftada monokoryonik (solda) ve dikoryonik (sagbda) ikiz gebeliklerin ultrasongörünümü. Her iki resimde de plesenta tek bir kitle gibi görülmesine karscın dikoryonik olanda plasentaldoku uznatısının ikizler arası membranın arasında lamda iscaretini oluscturmasına dikkat edilmelidir.olmaması dikoryonik ve monokoryonik gebeliklerin biribirindenayırt edilmesinde en emin metoddur. Gebeliğinilerlemesi ile koryon tabakasında gerilemeye bağlı olaraklamda işareti daha zor tanınabillir hale gelir. Bu nedenle 20.haftadaki dikoryonik gebeliklerin sadece %85’inde lamdaişareti görülebilir.Lamda işaretinin 20. hafta ve dolayısı ile daha ileri gebelikhaftalarında görülmemesi monokoryonik gebelik olduğuanlamına gelmez ve dikoryonik veya dizigotik gebeliği ekarteettirmez. Bunun aksine, 11–13 +6 . hafta arasında monokoryonikolarak tanımalanan herhangi bir gebelikte daha sonralamda işareti görülürse bu durumda hangi gebelik dönemindeolursa olsun dikoryonik olarak kabul edilmelidir.KORYONI d SI d TE VE GEBELI d K KOMPLI d KASYONLARIAbortUltrason ile 10–13 +6 . haftada canlı olduğu saptanan tekizbir gebeliğin abort veya 24. hafta öncesinde fetal kayıp ile98 11–13 +6 hafta ultrasonu

sonlanma riski yaklaşık %1 dir. Dikoryonik ikizlerde bu risk%2, monokoryoniklerde ise yaklaşık %10 dur (Sebire ve ark1997a). Monokoryoniklerde tanımlanan bu yüksek ölümoranı erken başlayan ciddi “Twin to Twin TransfusionSyndrome” (TTTS)’e bağlıdır.Tekiz gebeliklere oranla daha yüksek olan fetal kayıp oranınıazaltmak için tek çare, monokoryonik gebelikleri 10–13 +6hafta arasında tanıma, yakından takip ve uygun tedavidir.Ciddi TTTS gelişen olgularda tedavi, birleştirici palsentaldamarların endoskopik laser koaglasyonudur (Ville ve ark1995, Senat ve ark 2004).Perinatal mortaliteİkiz gebeliklerde perinatal mortalite tekizlerden 5 kat dahayüksektir. Bunun en önemli nedeni prematüriteye bağlıproblemler olup, monokoryoniklerde (%5) dikoryoniklerden(%2) daha fazladır (Sebire ve ark 1997a). Monokoryoniklerdeprematürite dışında bir diğer komplikasyon ise TTTS dir.Erken preterm dogbumHer gebelik için en önemli komplikasyon bebeğin termden,özellikle de 32. haftadan önce doğmasıdır. Yirmi dördüncühaftadan önce doğan bebeklerin neredeyse tamamı kaybedilir,buna karşın 32. haftadan sonra doğanların nerdeyse tamamıyaşar. Yirmi dört ile otuz ikinci hafta arasında doğanlardayeni doğan ölüm ve sakat kalma oranı çok yüksektir. Tekizgebeliklerin %1’inde, dikoryoniklerin %5’inde ve monokoryoniklerin%10’unda, 24–32 hafta arasında spontan doğumyapma riski vardır (Sebire ve ark 1997a).Bölüm 4 • Çogbul gebelikler99

Büyüme geriligbiDoğum ağırlığı 5. persantilin altında olan bebek sahip olmaprevelansı tekiz gebeliklerde %5, dikoryoniklerde %20 vemonokoryoniklerde ise %30 dur (Sebire ve ark 1997a, 998a).Ayrıca, her iki bebekte birden gelişme geriliği olma olasılığıdikoryoniklerde yaklaşık %2, monokoryoniklerde ise %8 dir.Tekiz gebeliklerde genetik potansiyel ve plasental fonksiyonfetal büyümeyi belirleyen önemli iki etkendir. Monokoryoniklerdebu iki etken her iki fetus içinde geçerlidir. Sonuçolarak, başlangıçtaki tek hücre kitlesinin bölünmesi sırasındaeşit olmayan parçalara ayılması veya plasentada var olanortak damarlardaki iki yönlü kan akımındaki çok küçükdeğişiklikler, monokoryonik ikizler arasındaki büyüme farkınınnedenidir. Bunun aksine, dikoryonik ikizlerin yaklaşık%90’ının dizigotik olması nedeni ile ikizler arasındakibüyüme farklılığı fetusların genetik yapısına ve plasentalarınabağlıdır.Pre-eklampsiİkiz gebelilerde pre-eklampsi prevelansı tekiz gebeliklerden4 kat daha fazladır fakat, monokoryonik ve dikoryoniklerarasında anlamlı bir fark yoktur (Savvidou ve ark 2001).Fetuslardan birinin ölümüİkiz gebeliklerde fetuslardan birinin anne karnında ölümüdiğer bebeğin yaşamını da tehdit eder. Bu tehdidin nedenive ciddiyeti gebeliğin koryonisitisine bağlıdır. Tekiz gebeliklerdeölüm ve fetusun anne karnında uzun süre kalmasıdissemine intravasküker koaglasyon ile sonlanabilir ancak,100 11–13 +6 hafta ultrasonu

ikiz gebeliklerde bir fetusun ölümünden sonra bu tablonunortaya çıktığı nadiren bildirilmiştir.Dikoryonik gebeliklerde bir fetusun ölümü diğer fetus içinde risk oluşturur. Bunun en belirgin nedeni, ölü plasentaldokunun resorpsiyonu sırasında ortaya çıkan sitokin veprostaglandinlerin etkisi ile başlayan erken doğumdur.Dikoryonik gebeliklerde bir fetusun ölümü sonrasındadiğerinin ölme veya sakat kalma riski %5–10 dur. Monokoryonikikizlerde bir fetusun ölümü sonrasında yaşayanfetusdan ölü fetoplasental bölüme doğru kanama olur vebu canlı fetusda akut hipotensif atağa yol açar. Bu nedenile monokoryonik ikizlerde erken doğum riskine ek olarak,en az %30 oranında ölme veya sakat kalma riski de vardır(Fusi ve ark 1991). Fetuslardan birinin ölümünü takiben24 saat içerisinde kan transfüzyonu yapılan olgularda fetalkayıp bazen önlenebilir.Yapısal anomalilerİkiz gebeliklerdeki yapısal anomaliler, tekizlerde de rastlanılanve ikiz olmaya bağlı olan anomaliler şeklinde sınıflanabilir.İkiz olmaya bağlı ortaya çıkan anomaliler monozigotiklerdedaha sık görülür. Gebelikte bildirilen anomaliler tip veciddiyet açısından iki bebeği birden etkiler veya etkilemez.Dizigotik gebeliklerde her bir fetus için yapısal anomaliprevelansı tekizler ile aynıdır. Buna karşın monozigotikikizlerde 2–3 kat daha fazladır (Burn ve ark 1991; Baldwinve ark 1994). Her iki bebeğinde etkilenmesine çok sıkrastlanmaz. Dikoriyoniklerin %10’unda, monokoryonikgebeliklerin ise %20’sinde her iki bebek birden etkilenir.Çoğul gebeliklerde fetal anomalinin her iki bebektebirden olmaması durumunda gebelik yönetimi, hiç bir şeyBölüm 4 • Çogbul gebelikler101

yapmadan bekleme veya anormal olanın sonlandırlmasışeklinde olabilir. Intrauterin ölüme yol açmayacak amaciddi sakatlık ile sonlanacak bir anomali var ise, bu durumdaebeveynlerin ciddi sakatlığı olan bir çocuğa sahip olma ile,normal bir fetusun diğer fetusun sonlandırılması sırasındakaybedilmesi arasında karar vermesi gerekir. Anomali ölümcülise bu durumda normal bebeğin hayatını tehdit etmediğisürece, sağlam bebeği bu riske atmamak en iyi seçenektir.Dikoryonik gebeliklerde fetosid işlemi intrakardiak potasyumverilerek yapılır ancak monokoryoniklerde umblikal kordondamarlarını tıkamak gerekir.“Twin-to-twin transfusion” sendromu (TTTS)Monokoryonik ikiz gebeliklerde, plasental damarlarda heriki fetusun dolaşımını birleştiren anastomozlar vardır. Buanastomozlar arterden artere, arterden vene veya vendevene olabilir. Anatomik çalışmalarda, arterden vene olananastomozların plasentanın derininde olduğu fakat, buanostomozu besleyen damarların ise yüzeysel olduğugösterildi (Benirschke ve ar 1973). Monokoryonik ikizgebeliklerin %30’unda, plasental yatağın her iki tarafındakiarter-ven anastomozları bir tarafatan (verici “donor”) diğertaraf doğru (alıcı “recipient”) farklı miktarda kan taşır. Bununsonucunda TTTS ortaya çıkar ve bu olguların yarısındasorun ciddidir.Hastalığın ciddi olduğu durumda 16–24. haftadan itibarenpolihidroamniyos daha belirgin hale gelir. Ultrason muayenesinde,alıcı bebekte poliüri sonucu büyük mesane vepolihidroamniyos ortaya çıkar. Verici bebekte ise, anüriyebağlı mesanenin görülememesi, fetusun anhidroamniyosnedeni ile kollabe olmuş membranlar altında haraketsizve uterus duvarı veya plasenta üzerine yapışmış görünümüTTTS için patognomonik bulgulardır (Şekil 3).102 11–13 +6 hafta ultrasonu

Scekil 3. Yirmi haftalık gebelikte ciddi TTTS. Poliürik alıcıda polihidroamniyos ve anhidroamniyos nedeniile kollabe olmusc membranların altında plasentaya yapıscıp kalmısc anürik verici.TTTS’in erken tanısıCiddi TTTS de altta yatan hemodinamik değişikliklerinultrasonografik erken dönem bulguları, 10–13 +6 . haftaarasında fetusların birinde veya ikisinde NT kalınlığınınartması olabilir. Monokoryonik ikiz gebelikte, TTTS gelişenolgularda 11–13 +6 . haftada ölçülen artmış NT prevelansı%30 iken, TTTS gelişmeyen olgularda ise %10 dur (Sebireve ark 2000).Alıcı bebeğin duktus arteriozusunda Doppler akım ölçümü,ciddi TTTS için bir diğer erken ultrason tanı metoduolabilir (Matias ve ark 2000). İkizlerin CRL ölçümleriarasındaki farklılık, gelişecek olan TTTS’i önceden tanımakiçin yeterli değildir.TTTS’e bağlı amniyos sıvı hacmindeki farklılığın en erkenbulgusu ikizler arasındaki membranın katlanmış olmasıdırBölüm 4 • Çogbul gebelikler103

Scekil 4. Erken TTTS ile etkilenmisc 16 haftalık monokoryonik ikiz gebelik. Alıcının amniyos sıvısı içine dogbrukatlanmısc ikizler arası membran ve vericinin amniyotik sıvısında artmısc ekojenite.(Şekil 4). Monokoriyonik ikiz gebeliklerin %30’unda 15–17.gebelik haftaları arasında membran katlanması görülebilirve bu olguların yarısı (toplamın %15’i) ciddi TTTS bulgusuolan poli/anhidroamniyos ilerler, diğer %15 ise orta TTTSolarak, amniyos sıvı hacminde ve fetus ölçülerinde büyükfarklılık ile gebelik boyunca devam eder (Sebire ve ark1998b).Monokoriyonik ikiz gebeliklerin 2/3’ünde membranlardakatlanma yoktur ve bu gebeliklerde TTTS’e bağlı abort veyaperinatal ölüm riski artmaz.Id kiz ters arteriel perfüzyon silsilesi “Twin reversed arterialperfusion sequence” (TRAP)TTTS’in son derece nadir görülen bir şekli olup, ikiz gebeliklerin%1’inde görülür. Monozigotik ikizlerden birisi104 11–13 +6 hafta ultrasonu

akardiaktır. TRAP silsilesi olarak da adlandırılan bu hastalıktaalta yatan neden, normal damar perfüzyonununbozulması ve alıcının umblikal arterinden vericinin arterineanostomozdur (Van Allen ve ark 1983). Verici ikizlerin enaz %50’si konjestiv kalp yetmezliği veya polihidroamniyosabağlı olarak kaybedilir. Perfüze olan ikizlerin hepsi eşlikeden değişik anomalilere bağlı olarak ölür. Prenatal tedavi,16. hafta civarında, akardiak ikizin umblikal kordonunuultrasonla yönlendirilmiş diatermi veya kordon damarlarınınakardiak ikizin karnının içinden laser ile koaglasyonudur.Koriyonisitenin prenatal dönemde belirlenmesinin önemi• Gebeligbin sonucunu belirlemede koriyonosite, zigositedendaha önemlidir.• Monokoryonik ikiz gebeliklerde abort, perinatal ölüm, erkendogbum, fetal büyüme geriligbi ve fetal anomali, dikoryonikikizlerden daha sık rastlanır.• Monokoryonik fetuslardan birinin ölümünü takiben digber fetusda kaybedilir veya ciddi nörolojik sekel geliscir.ÇOG b UL GEBELI d KLERDE KROMOZOMAL DEFEKTLERÇoğul gebeliklerde kromozom bozukluklarının prenataltanısı tekil gebeliklere kıyasla daha komplikedir. Birinciolarak, invaziv test sonuçları kesin olmayabilir veya işlemebağlı abort riski daha yüksek olabilir. İkinci olarak, fetuslarınher ikisinde birden aynı anomali olmayabilir. Bu durumdaanormal olan bebeğe seçici fetosid gebeliğin devamı içingerekebilir.Seçici fetosid işlemi, bir kaç ay sonra bile spontan abort veyaerken erken doğum ile sonuçlanabilir. Fetosidin yapıldığıdönemdeki gebelik haftası bu komplikasyonların oluşumu ileBölüm 4 • Çogbul gebelikler105

doğrudan ilgilidir. Onlatıncı haftadan sonra yapılan fetosid,16. haftadan öncekine (%5) oran ile 3 kat daha fazla riskiçerir ve fetosit yapılma haftası ile bebeğin doğum haftasıarasında ters ilgi vardır (Evans ve ark 1994).Her iki fetusdan birden güvenilir karyotip sonucu almakiçin amniyosentez uygun bir yöntemdir. İşleme bağlı fetalkayıp oranı yaklaşık %2 dir. CSV’de işleme bağlı fetal kayıporanı %1 dir, ancak olguların %1’inde, aynı plasentadan ikikez örnek alma veya kontaminasyon gibi nedenlere bağlıtanısal hatalar oluşabilir. CVS’in asıl avantajı ise, karyotipsonucu daha erken öğrenildiği için, seçici fetosidin dahagüvenli gebelik haftasında yapılabilmesidir.Anne yascına göre taramaDizigotik gebeliklerde, her ikiz için anne yaşına bağlı kromozomalbozukluk riski tekiz gebelikler ile aynıdır fakat,en azından bir fetusda kromozomal bozukluk olma ihtimalitekizlerden 2 kat daha fazladır. Ayrıca, dizigotik ikiz gebelikoranı anne yaşına paralel olarak arttığı için de, kromozomalbozukluk oranı tekizlerden daha fazladır.Monozigotik gebeliklerde kromozomal bozukluk riski tekizgebelikler ile aynıdır ve olguların çok büyük bir kısmındaher iki fetus birlikte etkilenmiştir.Spontan dizigotik ve monozigotik ikizlerin Beyaz toplumundakioranı yaklaşık 2 ye 1 dir. Buna bağlı olarak daikiz gebeliklerde en az bir fetusda kromozomal anomaliolma prevelansı tekizlerden 1.6 kat daha fazladır.Koryonisiteyi göz önüne alarak, bir veya her iki fetusa özgünetkilenme oranlarını hesaplayıp, ebeveynleri bilgilendirmekmümkündür. Monokoriyonik ikizlerde, ebeveynler her iki106 11–13 +6 hafta ultrasonu

fetus birden etkilenirmiş gibi bilgilendirilebilir ve risk tekizgebelikteki riske benzerdir. Gebelik dikoryonik ise, ebeveynlersadece bebeklerden birinde kromozomal anomali olmariski, tekiz gebeliklerin yaklaşık 2 katı olacaktır şeklinde bilgilendirilebilir,ayrıca her iki fetusun birden etkilenme riski,tekiz risk oranının karesi alınarak hesaplanabilir. Örneğin,40 yaşında bir kadının yaşa bağlı trizomi 21 riski 1/100 dür.Dizigotik ikiz gebeliklerde bir fetusun etkilenme riski 1/50(1/100 + 1/100) dir, ancak her iki fetusun birden etkilenmeriski 1/10.000 (1/100 × 1/100) dir. Monokoryonik gebeliklerher zaman monozigotik olmasına karşın, dikoryonik gebeliklerin%90’ı dizigotiktir. Basit yoldan hesaplayabilmek içinyukarıdaki işlemlerde tüm dikoryonikler, dizigotik olarakkabul edilmiştir.Id kinci trimestir anne serum biyokimyası ile taramaTekiz gebeliklerde, anne yaşı ve ikinci trimestir anne serumbiyokimyasını birlikte kullanan tarama metodu, trizomi21’li olguları %5 yanlış pozitiflik oranı ile %50–70 oranındayakalayabilir (Cuclke 1998).İkiz gebeliklerde AFP, hCG, serbest b-hCG ve inhibin-Agibi anne serumu belirteçlerinin median değeri, tekiz gebeliklerinyaklaşık iki katıdır. Bu gerçekler göz önüne alınarakgeliştirilen matematik modele göre, ikiz gebeliklerde yapılanserum taraması etkilenmiş fetusların %45’ini, %5 yanlışpozitiflik riski ile tanıyabilir (Cuclke 1998).Prospektif çalışmalarda ikizlerde yapılan serum taraması etkinolarak bulunsa da hala aşağıdaki problemlerin çözümlerininbulunması gerekmektedir; (a) çoğul gebelikte, invaziv tanıtekniklerininin özellikle teknik açıdan daha önemli olmasınedeni ile, kabul edilir düşük yalancı pozitiflikte etkin sonuçBölüm 4 • Çogbul gebelikler107

verebilen tanı testleri gereklidir (b) tarama sonucunun pozitifolduğu olgularda sorunun hangi fetusa ait olduğu bellideğildir, (c) kromozomal anomali sadece fetuslardan birisiiçin geçerli ise, bu durumda seçici fetosid işlemi ikincitrimestirde yapılmak zorunda kalır ki bu dönemde birincitrimestire oranla normal fetusun kaybedilme riski dahafazladır.NT’ye göre taramaDikoryonik ikiz gebeliklerde, fetal NT ölçümünün, trizomi21 taramasındaki yakalama (%75–80) ve yanlış pozitiflikoranları, (fetus başına %5, gebelik başına %10) tekiz gebelerdekinebenzerdir (Sebire ve ark 1996a, 1996b). Trizomi21 için hastaya spesisfik risk her fetus için anne yaşı ve NTkullanılarak hesaplanır. Major kromozomal bozukluklariçin birinci trimestirde etkin tarama ve tanı yapılması, dahaerken ve dolayısı ile ebeveynlerin kararı doğrultusunda, dahagüvenli seçici fetosid yapabilme şansı verir.Kromozomal bozukluğun sadece bir fetusda olduğu dikoryonikikiz gebeliklerde fetal NT ile tarama yapmanın önemlibir diğer avanatajı ise, seçici fetosidin tercih edildiği olgularda,sonografik olarak tanı koyduracak bir belirteç varsa, anormalikizin işlem sırasında doğru olarak tanınmasına yardımcıolur.Monokoryonik gebeliklerde NT taramasının yalancı pozitiflikoranı (fetus başına %8 veya gebelik başına %14)dikoryonik gebeliklerden daha yüksektir çünkü, NT ölçümüTTTS’in erken bugusu olarak da artmış olabilir. Her birfetus için trizomi 21 riski anne yaşı ve fetal NT kullanılarakhesaplanır, bunu takiben iki fetus riskinin ortalaması, gebelikriski olarak kabul edilir.108 11–13 +6 hafta ultrasonu

Fetal NT ve anne serum biyokimyasına göre taramaNormal ikiz gebeliklerde anne kilosuna göre düzeltilmişmedian serum serbest β-hCG ve PAPP-A değeri yaklaşık2.0 MoM dur. Trizomi 21’li ikiz gebeliklerde, normal ikizleregöre serbest β-hCG’nin median değeri belirgin olarakartarken, PAPP-A’nın median değeri azalır. Fetal NT vematernal serum biyokimyası tarama testi olarak kullanıldığında,%10 yalancı pozitiflik ile, (tekiz gebelikte %5)trizomi 21’li gebelikleri yakalama oranı %85–90 dır (Spencerve Nicolaides 2003). Anne serumundaki serbest β-hCGveya PAPP-A’nın birinci trimestir değerleri ile koriyonisitearasında belirgin bir ilişki yoktur.Kromozomal bozuklugbu olan ikiz gebeliklerde gebelik yönetimiHer iki fetus birden kromozomal olarak sorunlu ise, ebeveynlergenellikle terminasyonu seçer. Kromozomal defektinsadece bir fetusda olduğu olgularda, seçici fetosid veya gebeliğitakip etme, iki önemli seçenektir. Bu durumda, seçicifetosidin yol açtığı abort riski ve buna bağlı normal fetusunkaybedilmesi ile, sakat bir bebek sahibi olmanın getireceğiağır yük arasında karar verilmelidir (Sebire ve ark 1997c).On altıncı haftadan sonra yapılan seçici fetosidin spontanaborta yol açma riski, 16. hafatadan önce yapılanlara göre3 kat daha fazladır ve fetosid yapılma haftası ile bebeğindoğduğu hafta arasında ters ilgi vardır. Resorbe olan fetoplasentaldoku intrauterin infalamasyonu tetikleyebilir. Buolay ölü dokunun büyüklüğü, dolayısı ile fetosidin yapıldığıgebelik haftasıyla doğru orantılıdır. Bu infalamatuar olay,uterin aktiviteyi artırarak düşük veya erken doğuma yol açansitokin ve prostaglandinlerin salgılanması ile sonlanır.Bölüm 4 • Çogbul gebelikler109

Sadece bir bebekte trizomi 21 var ise bu durumda geneleğilim seçici fetosiddir, çünkü bırakıldığında bu bebeklerinbüyük bir kısmı doğduktan sonra yaşayacaktır. Trizomi 18gibi daha ölümcül bozukluklarda, etkilenen fetusların %85’ianne karnında, geri kalan canlı doğanlarda ilk bir yıl içerisindeöldüğü için, takip etme daha çok tercih edilebilir.Takip kararının alındığı bu tip olgularda seçici fetoside bağlıolan komplikasyonlardan kaçınılmış olur. Bunun karşıtı olanbir diğer görüş ise, seçici fetosid 12. haftadan sonra yapıldığındaileri gebelik haftalarında trizomi 18’li olgularınkendiliklerinden ölümü ile ortaya çıkacak ölü dokudan dahaaz ölü fetoplasental doku olacağıdır. Buna bağlı olarak daabort veya erken doğum riski daha az olabilir.Monokoryonik ikizlerde trizomi 21 taraması• Monokoryonik ikizlerde kromozomal defekt riski tekiz gebeliklerile aynıdır.• Monokoryonik gebeliklerde NT taramasının yalancı pozitiflikoranı (fetus bascına %8 veya gebelik bascına %14) dikoryonikgebelilerden daha yüksektir çünkü, NT ölçümü TTTS’in erkenbugusu olarak da artmısc olabilir• Her bir fetus için trizomi 21 riski anne yascı ve fetal NT kullanılarakhesaplanır, bunu takiben iki fetus riskinin ortalaması,gebelik riski olarak kabul edilir.Dikoryonik ikizlerde trizomi 21 taraması• Dikoryonik ikiz gebeliklerde, fetal NT ölçümünün, trizomi 21taramasındaki yakalama (75–80) ve yanlısc pozitiflik oranları,(fetus bascına %5, gebelik bascına %10) tekiz gebelilerdekinebenzerdir• Kromozomal defektin sadece bir fetusda oldugbu olgularda,seçici fetosid veya takip etme iki önemli seçenektir.• On altıncı haftadan sonra yapılan seçici fetosidin spontanaborta yol açma riski, 16. hafatadan önce yapılanlara göre 3kat daha fazladır.110 11–13 +6 hafta ultrasonu

REFERANSLARBaldwin VJ. Anomalous development of twins. In Pathology of Multiple Pregnancy. InBaldwin VJ (Ed). Springer-Verlag, New York, 1994, pp169–97.Benirschke K, Kim CK. Multiple pregnancy. N Eng J Med 1973;288:1276–84.Bessis R, Papiernik E. Echographic imagery of amniotic membranes in twinpregnancies. In: Gedda L, Parisi P, eds. Twin research 3: Twin biology and multiplepregnancy. New York: Alan R. Liss, 1981, pp183–7.Burn J. Disturbance of morphological laterality in humans. Ciba Found Symp1991;162:282–96.Cuckle H. Down’s syndrome screening in twins. J Med Screen 1998;5:3–4.Evans MI, Goldberg JD, Dommergues M, Wapner RJ, Lynch L, Dock BS, et al.Efficacy of second-trimester selective termination for fetal abnormalities: internationalcollaborative experience among the world’s largest centers. Am J Obstet Gynecol1994;171:90–4.Fusi L, MacOharland P, Fisk N, Nicolini U, Wigglesworth J. Acute twin-twintransfusion: a possible mechanism for brain damaged survivors after intrauterinedeath of a monozygotic twin. Obstet Gynecol 1991;78:517–22.Matias A, Montenegro N, Areias JC. Anticipating twin-twin transfusion syndrome inmonochorionic twin pregnancy. Is there a role for nuchal translucency and ductusvenosus blood flow evaluation at 11–14 weeks? Twin Res 2000;3:65–70.Monteagudo A, Timor-Tritsch I, Sharma S. Early and simple determination of chorionicand amniotic type in multifetal gestations in the first 14 weeks by high frequencytransvaginal ultrasound. Am J Obstet Gynecol 1994;170:824–9.Monteagudo A, Timor-Tritsch IE. Second- and third-trimester ultrasound evaluation ofchorionicity and amnionicity in twin pregnancy. A simple algorithm. J Reprod Med2000;45:476–80.Savvidou MD, Karanastasi E, Skentou C, Geerts L, Nicolaides KH. Twin chorionicityand pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:228–31.Sebire NJ, Snijders RJM, Hughes K, Sepulveda W, Nicolaides KH. Screening fortrisomy 21'in twin pregnancies by maternal age and fetal nuchal translucencythickness at 10–14 weeks of gestation. BJOG 1996a;103:999–1003.Sebire NJ, Noble PL, Psarra A, Papapanagiotou G, Nicolaides KH. Fetal karyotyping intwin pregnancies: selection of technique by measurement of fetal nuchal translucency.BJOG 1996b;103:887–90.Sebire NJ, Sepulveda W, Hughes KS, Noble P, Nicolaides KH. Management of twinpregnancies discordant for anencephaly. BJOG 1997b;104:216–9.Bölüm 4 • Çogbul gebelikler111

Sebire NJ, Snijders RJM, Hughes K, Sepulveda W, Nicolaides KH. The hiddenmortality of monochorionic twin pregnancies. BJOG 1997a;104:1203–7.Sebire NJ, Snijders RJM, Santiago C, Papapanagiotou G, Nicolaides KH. Managementof twin pregnancies with fetal trisomies. BJOG 1997c;104:220–2.Sebire NJ, Carvalho M, D’Ercole C, Souka A, Nicolaides KH. Intertwin disparityin fetal size in monochorionic and dichorionic twin pregnancies. Obstet Gynecol1998a;91:82–5.Sebire NJ, Souka A, Carvalho M, Nicolaides KH. Inter-twin membrane folding asan early feature of developing twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound ObstetGynecol 1998b;11:324–27.Sebire NJ, Souka A, Skentou H, Geerts L, Nicolaides KH. Early prediction of severetwin-to-twin transfusion syndrome. Hum Reprod 2000;15:2008–10.Senat MV, Deprest J, Boulvain M, Paupe A, Winer N, Ville Y. Endoscopic lasersurgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. NEngl J Med 2004;351:136–44.Sepulveda W, Sebire NJ, Hughes K, Odibo A, Nicolaides KH. The lambda signat 10–14 weeks of gestation as a predictor of chorionicity in twin pregnancies.Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:421–3.Sepulveda W, Sebire NJ, Hughes K, Kalogeropoulos A, Nicolaides KH. Evolutionof the lambda or twin/chorionic peak sign in dichorionic twin pregnancies. ObstetGynecol 1997;89:439–41.Spencer K, Nicolaides KH. Screening for trisomy 21'in twins using first trimesterultrasound and maternal serum biochemistry in a one-stop clinic: a review of threeyears experience. BJOG 2003;110:276–80.Van Allen MI, Smith DW & Shepard TH. Twin reversed arterial perfusion (TRAP)sequence: study of 14 twin pregnancies with acardius. Semin Perinatol 1983;7:285–93.Ville Y, Hyett J, Hecher K, Nicolaides KH. Preliminary experience with endoscopic lasersurgery for severe twin-twin transfusion syndrome. N Engl J Med 1995;332:224–7.112 11–13 +6 hafta ultrasonu