KOAH Bülteni 2010 Sayı 2
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
DEĞERLENDİRME<br />
<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ<br />
I S S N : 1 3 0 8 - 6 7 2 3<br />
S AY I : 2<br />
w w w . s o l u n u m . o r g . t r<br />
• <strong>KOAH</strong>: Sorunlar ve<br />
Beklentiler (Bölüm 2)<br />
• <strong>KOAH</strong> Değerlendirme<br />
Testi’nin (CAT) Türkçe<br />
Tercümesi Yayımlandı<br />
• Hasta Röportajı<br />
• <strong>KOAH</strong> Çalışma Grubunun <strong>2010</strong> Yılı<br />
Faaliyetleri<br />
• Bir <strong>KOAH</strong> Hastası<br />
• Literatür Özetleri<br />
Editörler: Mecit Süerdem | Hakan Günen<br />
K O A H B Ü L T E N İ 2 0<strong>KOAH</strong> 1 0 BÜLTENİ ( 2 ) | 1
I S S N : 1 3 0 8 - 6 7 2 3<br />
S AY I : 2<br />
w w w . s o l u n u m . o r g . t r<br />
K O A H B Ü L T E N İ 2 0 1 0 ( 2 )<br />
DEĞERLENDİRME DERLEME<br />
Prof. Dr. Türkan Tatlıcıoğlu<br />
<strong>KOAH</strong>: Sorunlar ve<br />
Beklentiler (Bölüm 2)<br />
<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ<br />
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (<strong>KOAH</strong>), dünya genelinde en önemli hastalık ve ölüm nedenlerinden<br />
biridir. Toplumlarda oldukça yaygın görülen bir hastalık olup, prevalansının tüm dünyada giderek arttığı<br />
yönünde görüş birliği vardır. Hastalık hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerin ekonomileri<br />
üzerinde önemli yük oluşturmaktadır ve önümüzdeki yıllarda da oluşturmaya devam edeceği tahmin<br />
edilmektedir. Tüm dünyada sağlık sistemlerinin başlıca ilgi odağı olmasına ve son yıllarda tanımdan<br />
tedaviye önemli gelişmeler ile yeni yaklaşımların ortaya çıkmış olmasına rağmen henüz tam anlaşıldığı<br />
söylenemez. <strong>KOAH</strong>’ın patogenezi ile fizyopatolojisi hâlâ tam bilinmemektedir; sigara dışında risk<br />
faktörleri konusunda bilgilerimiz yetersizdir; mevcut tedaviler semptomatik olup, nasıl tanı konulacağı<br />
ve tedavi edileceği tartışmaları devam etmektedir. <strong>KOAH</strong>’ın daha iyi anlaşılması, tanısı ve tedavi<br />
edilmesine ilişkin sorunlar, geleceğe yönelik gereksinimler ve beklentiler nelerdir?<br />
Editörler<br />
Mecit Süerdem<br />
Hakan Günen<br />
www.solunum.org.tr<br />
<strong>KOAH</strong> Çalışma Grubu Yayınıdır<br />
İmtiyaz Sahibi: Mecit Süerdem<br />
Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Hakan Günen<br />
Yayın İdare Merkezi: Şerafeddin Cad.<br />
Hekimoğlu İş Merkezi,<br />
K:2/209, Karatay, Konya<br />
Tel: (0332) 353 15 51<br />
Yayın Türü: Ulusal Süreli Yayın<br />
Yayına Hazırlayan<br />
Tomtom Mah. Camcı Fevzi Sok. No: 32 Beyoğlu, İstanbul<br />
Tel: (0212) 293 23 00 Faks: (0212) 293 23 01<br />
www.probiz.com.tr<br />
Baskı<br />
Golden Print 100. Yıl Mahallesi Matbaacılar Sitesi<br />
1. Cadde No: 88 Bağcılar 34204 İstanbul<br />
t: +90 212 629 0024 - f: +90 212 329 2013<br />
bilgi@goldenmedya.com.tr<br />
<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ<br />
• <strong>KOAH</strong>: Sorunlar ve<br />
Beklentiler (Bölüm 2)<br />
• <strong>KOAH</strong> Değerlendirme<br />
Testi’nin (CAT) Türkçe<br />
Tercümesi Yayımlandı<br />
• Hasta Röportajı<br />
• <strong>KOAH</strong> Çalışma Grubunun <strong>2010</strong> Yılı<br />
Faaliyetleri<br />
• Bir <strong>KOAH</strong> Hastası<br />
• Literatür Özetleri<br />
Editörler: Mecit Süerdem | Hakan Günen<br />
<strong>KOAH</strong> <strong>Bülteni</strong>, <strong>2010</strong>(2)<br />
<strong>KOAH</strong>’ın birincil önlenmesinde haklı olarak tütün kontrolüne<br />
odaklanılmış; Avrupa ve Kuzey Amerika’da bu konuda ilerlemeler<br />
de elde edilmiştir. Tütün kullanımının esas yükü Çin,<br />
Hindistan ve Güneydoğu Asya’nın gelişmekte olan ekonomilerinde<br />
izlenmektedir. Bu bölgelerde tütün firmaları üzerinde devlet<br />
sponsorluğunun bulunması, ulusal sağlığı iyileştirme amacı<br />
ile tezat oluşturmaktadır. GOLD <strong>KOAH</strong> tanımında, hava akımı<br />
obstrüksiyonunun gelişiminde tütün dışında zararlı maddelerin<br />
inhalasyonunun da önemi vurgulanmaktadır. Tütün, <strong>KOAH</strong> oluşumunda<br />
rol oynayan zararlı maddelerden en sık tüketileni ise<br />
de, Güney Amerika ve özellikle güney Çin’e ait kanıtlar, kötü<br />
havalandırılan ortamlarda biyokütle yakıtlara, özellikle odun<br />
dumanına olan maruziyetin anlamlı derecelerde hava akımı obstrüksiyonuna<br />
neden olabildiği yönündedir. Özellikle biyokütle<br />
yakıt maruziyetinin sürece dahil olduğu durumlarda önlem<br />
gereği vardır. Çin’de yapılan çalışmada gösterildiği gibi, en<br />
basitinden daha iyi havalandırmanın sağlanması bile, <strong>KOAH</strong><br />
hasta sayısı üzerinde etkili olabilmektedir ve bu türden uzun<br />
soluklu yatırımların son derece maliyet etkin olacağı düşünülmekte,<br />
bu yaklaşımları yaygınlaştıran çalışmalara ivedilikle<br />
gereksinim duyulmaktadır.<br />
<strong>KOAH</strong>’ta ikincil önlem sigaranın bıraktırılması olup, halen<br />
<strong>KOAH</strong>’ın ilerlemesini yavaşlatan en önemli hatta yegâne tedavi<br />
sigaranın bıraktırılmasıdır. Ancak uygulanan sigara bıraktırma<br />
stratejilerinin uzun sürede başarıları sınırlı olup, daha etkili sigara<br />
bırakma tedavilerine gereksinim vardır. Nikotin preparatları<br />
ve bupropiona ilaveten vareniklin ve rimonabant yakın dönemde<br />
kullanıma giren ve ümit veren ilaçlardır. Sağlıklı sigara içici-<br />
2 | <strong>KOAH</strong> BÜLTENİ
DERLEME<br />
DEĞERLENDİRME<br />
lerde, vareniklinin hem standart önerilere hem<br />
de bupropiona üstünlüğünü gösteren veriler<br />
mevcuttur. İlacın <strong>KOAH</strong>’ta kullanımının yaygınlaşmasıyla<br />
elde edilecek veriler merakla beklenmektedir.<br />
<strong>KOAH</strong>’ın günümüzdeki tedavisi tatminkâr<br />
olmaktan uzaktır. Günümüz <strong>KOAH</strong> tedavisinde,<br />
uzun etkili bronkodilatörlerin, inhale steroidlerin<br />
(İS) <strong>KOAH</strong> tedavisinin ana bileşenleri<br />
olarak uygulamaya girmesi önemli gelişmelerdir.<br />
Bu tedavi yaklaşımları ile semptomlar<br />
kontrol altına alınabilmekte, egzersiz toleransı<br />
artmakta, alevlenmeler önlenebilmekte<br />
ve daha kaliteli bir yaşam sağlanabilmektedir.<br />
Ancak bu ilaçlarla hastalığı modifiye<br />
etme becerisinin ya da sağkalımın değerlendirildiği<br />
kapsamlı çalışmalara gereksinim vardır.<br />
Bu amaç ile planlanan ve yakında sonuçlarını<br />
aldığımız önemli iki çalışma TORCH ve<br />
UPLIFT çalışmalarıdır: Temel amacı, üç yıllık<br />
sürede orta-ağır <strong>KOAH</strong>’ta İS’lerin sağkalıma<br />
etkilerini araştırmak olan TORCH, tüm<br />
nedenlere bağlı ölümleri azaltmada amacına<br />
ulaşamazken, kombinasyon tedavisinin alevlenmeleri<br />
%25 azalttığı bir kez daha gösterilmiştir.<br />
Çalışmanın içeriği konusunda oldukça<br />
fazla eleştiri yapılmıştır. Tartışmalı olan bir<br />
konu, İS içeren tedaviyi alan tüm hastalarda<br />
yan etki olarak pnömoni sayısındaki belirgin<br />
artıştır. Bu etki, bu çalışma ve önceye ait<br />
İS/uzun etkili beta-agonist ile alevlenmelerde<br />
azalmanın gösterildiği İS çalışmaları ile tezat<br />
oluşturmaktadır. İS alanlarda pnömoni artış<br />
nedeni yoğun olarak araştırılmaktadır.<br />
Bundan sonraki çalışmalarda yan etki profillerinin<br />
araştırılması büyük önem taşımaktadır.<br />
Temel amacı dört yıllık sürede tiotropiumun<br />
yıllık FEV 1 kaybına etkisini araştırmak olan<br />
UPLIFT ile ise, FEV 1 yıllık kaybına anlamlı<br />
istatistiki etki saptanamamış ama alevlenmelerde<br />
ve yaşam kalitesinde iyileşmeler gösterilmiştir.<br />
İnhale steroidlerin <strong>KOAH</strong>’ta etkilerine<br />
yönelik tartışmalar halen sürmekte olup,<br />
orta-şiddetli <strong>KOAH</strong> hastalarında 12 aydan<br />
uzun süreli yedi randomize, plasebo kontrollü<br />
İS çalışmasının verilerini kapsayan ISEEC<br />
çalışmasının sonuçları ile daha da şiddetlenmiş<br />
bulunmaktadır. Bu çalışma, İS’nin sigarayı<br />
bırakmış olanlarda, halen sigara içenlere<br />
göre akciğer fonksiyonlarını iyileştirmede<br />
daha etkili ve kadınların erkeklere göre daha<br />
büyük İS cevapları olduğunu göstermiştir.<br />
Ancak altı aylık tedavi sonrasında İS ile FEV 1<br />
düşüşüne etki saptanamamıştır.<br />
Oksijen (O 2 ) tedavisi ile ilgili bilgilerimiz<br />
1970’lerdeki çalışmalara dayanmaktadır.<br />
Hipoksemik hastalarda uzun süreli oksijen tedavisinin<br />
yaygın kullanımı sağkalımı uzatmıştır.<br />
<strong>KOAH</strong> tedavisinde önemine rağmen etki mekanizmaları,<br />
endikasyonları, hasta odaklı sonuçlara<br />
etkisi konusunda bilgilerimiz yetersizdir. Ayrıca<br />
farklı fenotiplerin O 2 tedavisine yanıtları farklı<br />
olabilir. Bu tedaviden yarar görebilecek fenotiplerin<br />
saptanmasında yarar vardır. Geniş çapta<br />
kullanılmasına rağmen intermitant kısa süreli O 2<br />
tedavisinin kriterleri ise henüz kesinleşmemiştir.<br />
Pulmoner rehabilitasyon (PR), tedavinin<br />
tamamlanması durumunda semptomları azaltabilmekte,<br />
egzersiz performansını artırabilmekte,<br />
yaşam kalitesini iyileştirebilmekte ve hastane<br />
başvurularını azaltabilmektedir. Ancak bu yararlar<br />
zaman içinde azalma eğilimindedir.<br />
Gelecekteki araştırmaların odak noktası, PR’ye<br />
ait yararların idamesinin nasıl sağlanacağı ve<br />
diğer farmakolojik ajanlarla olduğu gibi, PR’nin<br />
de <strong>KOAH</strong>’ta sağkalımı uzatıp uzatmayacağının<br />
araştırılması olmalıdır.<br />
Çoğu <strong>KOAH</strong> hastası elimizdeki bu tedavi<br />
seçeneklerinden ve pulmoner rehabilitasyondan<br />
yararlansa da son evre hastaların yaşam<br />
kaliteleri oldukça kötüdür. Bu durum AVAC gibi<br />
bazı cerrahi girişimlerin geliştirilmesine yol<br />
açmıştır. AVAC ile akciğer parankiminin amfizemli<br />
bölgelerinin selektif çıkarılmasının akciğer<br />
elastik geri çekilim gücünü artırdığı, hava akımı<br />
obstrüksiyonunu ve dinamik hiperenflasyonu<br />
azalttığı ve böylece egzersiz toleransını artırdığı<br />
ileri sürülmüştür. Ancak bu sonuçların her<br />
zaman elde edilip edilmediği tartışmalıdır.<br />
Sadece akciğer fonksiyonlarında iyileşme ile<br />
birlikte nefes darlığı ve yaşam kalitesinde iyileşme<br />
olduğu konusunda görüş birliği vardır. Bu<br />
cerrahinin uzun dönem sonuçları konusunda ise<br />
çok az şey bilinmektedir.<br />
<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ | 3
DEĞERLENDİRME DERLEME<br />
<strong>KOAH</strong> alevlenmeleri hastanın iyilik halinin ve<br />
mortalitenin önemli belirleyicileri olup,<br />
<strong>KOAH</strong>’ta artan sağlıkla ilgili harcamaların büyük<br />
kısmını oluşturmaktadır. Alevlenme tedavisi son<br />
yirmi yıllık dönemde çok az değişiklik göstermiştir;<br />
bu durumun tek istisnası invazif olmayan<br />
ventilasyon olup, solunum yetmezliği olanlarda<br />
önemli yararlar sağlamıştır. Alevlenmelerin<br />
önlenmesi ve tedavisinde güncel farmakolojik<br />
tedavilerin etkisi yeterli değildir ve yeni tedavilere<br />
gereksinim vardır. Alevlenmeleri önlemenin<br />
odak noktası, influenza ya da pnömokoksik<br />
pnömoni gibi bakteriyel veya viral enfeksiyonlara<br />
yakalanma olasılığını azaltmaktır. Semptom<br />
azaltılmasına yönelik geliştirilmiş ilaçlar olan<br />
beta-agonistler ve antikolinerjikler gibi bronkodilatörler<br />
de <strong>KOAH</strong> alevlenme sıklığını azaltmaktadır.<br />
Yine aynı yararın kortikosteroidler için<br />
de geçerli olduğunu gösteren çok sayıda veri<br />
mevcuttur. Beta-agonistlerle aynı inhalerde<br />
kombinasyon durumunda bu etki daha da belirginleşmektedir.<br />
Uzun etkili antikolinerjik olan<br />
tiotropium koluna randomize edilen bireylerin<br />
kombinasyon tedavisi ile karşılaştırmasında,<br />
alevlenme oranları benzer bulunmakla beraber,<br />
çalışmayı bırakma oranları kombinasyon tedavisi<br />
alanlardan daha fazla bulunmuştur.<br />
Kanada’dan bir çalışmada, bütün hastalar tiotropium<br />
kullanmışlar, ancak en iyi sağlık durumu<br />
ve en düşük hastane yatış oranları tiotropium,<br />
salmeterol ve inhale kortikosteroidi beraber<br />
kullanan hastalarda bulunmuştur. Alevlenmeler,<br />
inflamasyonun devam ettiğini gösterir. Bu<br />
nedenle daha etkili antiinflamatuarlar sadece<br />
tedavi etmeyip alevlenmeleri önleyecektir. Etki<br />
olasılığına sahip bazı antiinflamatuarlar klinik<br />
gelişim aşamasındadır.<br />
Alevlenmelerde antimikrobik ajanların rolü de<br />
halen tartışmalıdır. Alevlenmelerde sadece klinik<br />
özelliklere bakıp virüs ve bakteri enfeksiyonu<br />
ayrımı yapmak zordur. Bu nedenle acilen tanısal<br />
yaklaşımlara gereksinim vardır. Kullanılması<br />
gereken antibiyotiğin tipi de halen tartışmalıdır.<br />
Profilaktik antibiyotiklerin <strong>KOAH</strong> tedavisindeki<br />
yerleri tekrar gözden geçirilmekte olup, önemli<br />
gibi gözükmektedir. Alevlenmelerde bir önemli<br />
husus da, gelecek alevlenmelerin tahmini, prognozlarının<br />
ve sonuçlarının tahmini konusunda<br />
belirteçlere olan gereksinimdir.<br />
Uzun etkili inhale beta-agonistler, antikolinerjikler<br />
ve steroidler pek çok semptomatik<br />
hastada tedavi başarısı sağlamış olsa da, dikkatler<br />
giderek artan şekilde <strong>KOAH</strong>’ın diğer hastalıklarla<br />
olan yakın ilişkisine yönelmiştir. Bu<br />
nedenle <strong>KOAH</strong>’ın güncel tedavisinde, sadece<br />
akciğerdeki hastalığa yönelik değil, sistemik<br />
etkiler ve ilişkide olduğu komorbiditelerin<br />
önlenmesine ve tedavisine yönelik stratejilere<br />
de gereksinim vardır. Statin tedavisi gibi çoklu<br />
etkileri olan tedaviler, öngörülen kardiyovasküler<br />
yararlarının çok ötesinde, <strong>KOAH</strong> hastaları<br />
için de yararlı olabilirler. Şu aşamada, bu duruma<br />
kanıt olarak statin alan hastaların <strong>KOAH</strong><br />
nedeniyle ölmeleri veya hastaneye yatırılmalarının,<br />
almayan hastalara oranla daha az olası<br />
olduğu yönündeki tekrarlanabilir gözlemlere<br />
dayanan büyük oranda epidemiyolojik bir etkiden<br />
bahsedebiliriz. Statinlerin pleotropik antiinflamatuar<br />
özellikleri bunu çekici bir hipotez<br />
haline dö-nüştürmektedir; ama bu hipotezi<br />
doğrudan test ederek bu ajanların yararlı etkilerini<br />
gösteren bir klinik çalışma verisi henüz<br />
elimizde bulunmamaktadır. <strong>KOAH</strong>’ta statinle<br />
tedavi olasılığının açılması için prospektif ve<br />
randomize klinik çalışmalara gereksinim vardır.<br />
Bu konuyu araştıracak çalışmalar planlanmaktadır.<br />
Yine <strong>KOAH</strong>’lı hastalarda İS kullanımı, sistemik<br />
inflamasyonu yansıtan CRP düzeyini azaltmaktadır.<br />
CRP ise kardiyovasküler hastalıkların<br />
(KVH) önemli göstergesidir. Bu durumda İS kullanımının<br />
KVH’nın önlenmesinde yeri olabileceği<br />
hipotezi gündeme gelmiştir. <strong>KOAH</strong>’ta<br />
Euroscop çalışmasının post-hoc analizi (2007),<br />
hafif dereceli <strong>KOAH</strong> hastalarında uzun süreli İS<br />
kullanımının iskemik kalp hastalığı insidansını<br />
azalttığını düşündürmektedir. Bu ilgi çekici bir<br />
bulgudur ve İS’nin <strong>KOAH</strong>’ta sistemik inflamasyonu<br />
azaltabileceğini gösteren daha önceki<br />
çalışmalar ve diğer retrospektif veri tabanlı<br />
çalışmalar tarafından desteklenmektedir.<br />
Ancak bu konuya ilişkin daha fazla prospektif<br />
çalışmaya gereksinim vardır. <strong>KOAH</strong>’ta KVH<br />
dışında diğer komorbiditelerin önlenmesine ve<br />
tedavisine yönelik stratejilerin mutlaka <strong>KOAH</strong><br />
4 | <strong>KOAH</strong> BÜLTENİ
DERLEME<br />
DEĞERLENDİRME<br />
tedavisine implante edilmesi gereklidir.<br />
Dolayısıyla <strong>KOAH</strong> bugün metabolik sendrom,<br />
kanser ve KVH’nın da aralarında bulunduğu<br />
“sigara nedenli sistemik inflamatuar sendrom’’<br />
kapsamında görülebilir.<br />
<strong>KOAH</strong>’ta yeni tedavi stratejileri klinik öncesi<br />
ve klinik araştırma evrelerindedir. Ancak<br />
<strong>KOAH</strong> için ilaç geliştirirken karşılaşılan pek çok<br />
sorun vardır. Erken dönem ilaç testleri için<br />
<strong>KOAH</strong> hayvan modellerinin yeterli olmaması,<br />
klinik araştırmalarda <strong>KOAH</strong> için ilaçların en iyi<br />
nasıl test edileceğine ait yöntemlerde belirsizlikler<br />
olması, çoğu hastada <strong>KOAH</strong> ile birlikte<br />
başka hastalıkların da bulunması ve tedavi<br />
etkinliğini değerlendiren belirteçler konusunda<br />
yeterli bilgiye sahip olmamamız bu konuda<br />
en önemli sorunlardır.<br />
<strong>KOAH</strong>’ta altta yatan patobiyolojiyi ve onun<br />
değişik klinik belirtilerini daha iyi anlamaya çalışırken<br />
ve de tedavinin yararlarını değerlendirirken<br />
yeni ve etkin belirteçlerin bulunup doğrulanmasına<br />
gereksinim vardır. Bu belirteçlerin yararlı<br />
olabilmeleri için hastalığın ortaya çıkışı, şiddeti,<br />
progresyonu ve alevlenmelere olan yatkınlığını<br />
ortaya çıkarabilmeleri ve kullanımlarının basit,<br />
ucuz olması gerekmektedir. Buna yönelik çabalarla<br />
potansiyel olarak değerli olabilecek çok<br />
sayıda aday belirteç bulunmasına rağmen, henüz<br />
hiçbir şekilde güvenilir, tekrarlanabilir ve prediktif<br />
bir kan ya da balgam belirteçi geliştirilememiştir.<br />
Hastalığın çok bileşenli doğası nedeniyle<br />
morbidite ve mortaliteye ait farklı öngörüleri<br />
olan bu belirteçlerin, gelecekte tümör evrelemesine<br />
benzer şekilde bir arada değerlendirilmesi<br />
daha uygun bir yaklaşım olarak gözükmektedir.<br />
SONUÇ<br />
Son yıllarda, <strong>KOAH</strong> hastalarını karakterize edebilme ve tedavi edebilme konusunda önemli<br />
gelişmelere tanık olduk. Bu hastalar günümüzde daha iyi tanımlanmakta ve daha iyi tedavi<br />
edilmektedir. Ancak henüz hastalığın patogenezi ve fizyopatolojisi, sigara dışında risk<br />
faktörleri konusunda bilgilerimiz yetersizdir; nasıl tanı konulacağı ve tedavi edileceği<br />
tartışmaları halen devam etmektedir. Mevcut tedaviler semptomatik olup, tatminkâr<br />
olmaktan uzaktır. Yeni hedeflere yönelik farmakolojik tedavilerin geliştirilmesi yanında,<br />
mevcut ilaçlarla hastalığı modifiye etme becerisinin ya da sağkalımın değerlendirildiği<br />
kapsamlı çalışmalara da gerek vardır. <strong>KOAH</strong>’ı daha iyi anlamaya çalışırken ve tedavi<br />
yaklaşımlarının yararlarını değerlendirirken, hastalığın çok bileşenli doğasına yönelik ve<br />
özellikle sistemik etkilerin hedeflendiği yeni paradigmalara da gereksinim vardır. Çok sayıda<br />
hastanın uzun süreli izlemleri ile ilaç geliştirilebilen bir hastalıkta klasik paradigmaların<br />
kullanılması sorun yaratmaktadır. Gelecekteki araştırmaların odağı, <strong>KOAH</strong>’ın hücresel ve<br />
moleküler zeminini tam anlayabilmek ve bunun hastalığın fizyopatolojisini nasıl etkilediğini<br />
saptamak olmalıdır. Ancak bu bilgiler ışığında yeni tedaviler geliştirilebileceğini ve böylece<br />
hızla büyüyen bu sağlık sorununun neden olduğu erken morbidite ve mortalitenin<br />
önlenebileceğini umuyoruz.<br />
<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ | 5
DEĞERLENDİRME <strong>KOAH</strong><br />
Değerlendirme<br />
Testi–CAT<br />
Prof. Dr. Mecit Süerdem<br />
<strong>KOAH</strong> Değerlendirme<br />
Testi’nin (CAT) Türkçe<br />
Tercümesi Yayımlandı<br />
<strong>KOAH</strong> yaşam kalitesi değerlendirme anketleri St George’s<br />
Respiratory Questionnaire (SGRQ), Chronic Respiratory<br />
Disease Questionnaire (CRQ) ve COPD Clinical Questionnaire<br />
(CCQ) zaman alıcıdır ve oldukça kompleks soruları içermektedir.<br />
Dolayısıyla bu testler günlük pratikte kullanılmayıp sadece<br />
klinik araştırmalar ile sınırlı kullanım alanları bulmaktadır. <strong>KOAH</strong><br />
Değerlendirme Testi olarak isimlendirilen COPD Assessment<br />
Test (CAT); <strong>KOAH</strong>’lı hastaların hastalık semptomlarını ölçmeyi<br />
amaçlayan basit, kolay anlaşılabilir ve kısa zamanda tamamlanabilecek<br />
yeni bir testtir. Bu test altı ülkeden (ABD, Fransa,<br />
İspanya, Almanya, Belçika, Hollanda) 1503 hasta ile çalışılarak,<br />
21 soru havuzundan 8 soru belirlenecek şekilde geliştirildi.<br />
Testin geliştirilmesinden amaçlanan <strong>KOAH</strong> hastalarında sağlık<br />
durumunu kısa sürede ortaya koyabilecek basit bir teste duyulan<br />
ihtiyaçtı. CAT validasyonu ilk kez European Respiratory<br />
Society 19. Yıllık Kongresi içinde sunuldu ve aynı tarihte<br />
European Respiratory Journal’da yayınlandı (Jones PW,<br />
Harding G, Berry P, et al. Eur Respir J 2009;34:648-654).<br />
Türkiye’de ise CAT testinin ilk tercümesi <strong>KOAH</strong> <strong>Bülteni</strong> 2009<br />
sayı 2’de yayınlandı.<br />
Testin Türkçe versiyonu için 2 farklı öneri oluşturuldu ve bunlar<br />
değişik bölgelerde hastalarda test edildi ve hastaların sorular<br />
hakkındaki yorumları alındı. <strong>2010</strong> Nisan ayı içinde çevirilerin<br />
uygunluk onayı geldi ve dil validasyonu gerçekleşti. Çeviri sürecinin<br />
tamamlanması ile <strong>2010</strong> Ağustos ayı içinde uluslararası sitede<br />
(http://www.catestonline.org/) Türkçe çevirisi de yer aldı.<br />
Elde edilen CAT skorları kişiye özel skorlardır ve dolayısıyla bu<br />
skorlar üzerinden semptom ve hastalığın progresyonu, değişik<br />
tedavilere verilen yanıtlar ve alevlenmeler değerlendirilebilir.<br />
6 | <strong>KOAH</strong> BÜLTENİ
DEĞERLENDİRME <strong>KOAH</strong><br />
Değerlendirme<br />
Testi–CAT<br />
Adınız:<br />
Bugünün Tarihi:<br />
<strong>KOAH</strong>’ınız ne durumda? <strong>KOAH</strong> Değerlendirme Testini<br />
uygulayın<br />
Bu anket, <strong>KOAH</strong>'ın sağlığınıza ve günlük yaşamınıza olan etkisinin değerlendirilmesinde size ve sağlık çalışanına<br />
yardımcı olacaktır. Cevaplarınız ve test puanınız, siz ve sağlık çalışanınız tarafından hastalığınızın tedavisinde<br />
gelişme sağlamak ve bundan en fazla faydayı elde etmeniz için kullanılabilir.<br />
Aşağıdaki her madde için, şu andaki durumunuzu en iyi tanımlayan kutuya (X) işareti koyun. Her soru için sadece bir<br />
cevap seçtiğinizden emin olun.<br />
Örnek: Çok mutluyum<br />
0 1 2 3 4 5<br />
Çok kederliyim<br />
SKOR<br />
Hiç öksürmüyorum 0 1 2 3 4 5<br />
Sürekli öksürüyorum<br />
Akciğerlerimde hiç balgam<br />
yok<br />
0 1 2 3 4 5<br />
Akciğerlerim tamamen<br />
balgam dolu<br />
Göğsümde hiç<br />
tıkanma/daralma<br />
hissetmiyorum<br />
0 1 2 3 4 5<br />
Göğsümde çok daralma var<br />
Yokuş veya bir kat<br />
merdiven çıktığımda<br />
nefesim daralmıyor<br />
0 1 2 3 4 5<br />
Yokuş veya bir kat merdiven<br />
çıktığımda nefesim çok<br />
daralıyor<br />
Evdeki hareketlerimde hiç<br />
zorlanmıyorum<br />
0 1 2 3 4 5<br />
Evdeki hareketlerimde çok<br />
zorlanıyorum<br />
Akciğerlerimin durumuna<br />
rağmen evimden dışarı<br />
çıkmaya çekinmiyorum<br />
0 1 2 3 4 5<br />
Akciğerlerimin durumu<br />
nedeniyle evimden dışarı<br />
çıkmaya çekiniyorum<br />
Rahat uyuyorum<br />
0 1 2 3 4 5<br />
Akciğerlerimin durumu<br />
nedeniyle rahat<br />
uyuyamıyorum<br />
Kendimi çok güçlü/enerjik<br />
hissediyorum<br />
0 1 2 3 4 5<br />
Kendimi hiç güçlü/enerjik<br />
hissetmiyorum<br />
<strong>KOAH</strong> Değerlendirme Testi ve CAT logosu, GlaxoSmithKline<br />
şirketler grubunun ticari markalarıdır.<br />
© 2009 GlaxoSmithKline. Bütün hakları saklıdır.<br />
TOPLAM SKOR<br />
<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ | 7
SÖYLEŞİ<br />
Prof. Dr. Hakan Günen<br />
Hasta Röportajı<br />
Necati Kıran, 53 yaşında, erkek hasta, taksi şoförü, evli, 2 çocuklu, CAT skoru: 29, FEV 1<br />
:%33. On yıldır<br />
<strong>KOAH</strong> teşhisi ile tedavi gördüğünü ifade ediyor. Son 5 yıldır şikâyetlerinin iyice arttığını belirtti.<br />
Doktor Hakan Günen: Necati Bey hastalığınız ilk defa nasıl başladı<br />
anlatabilir misiniz?<br />
Necati Kıran: Teşhis konulmadan önce de uzun süredir öksürük<br />
ve balgam şikayetlerim vardı. Hatta aile efradı ile bu konuda<br />
yıllar boyu ev içinde tartışmalarımız oluyordu. Evde bulunanlar<br />
ve yakın akrabalarım benim bu durumuma üzülüyor ve<br />
rahatsız oluyorlardı. Daha sonra bu şikâyetlerime uzun süren<br />
öksürük krizleri ve nefes darlığının eklenmesi üzerine doktora<br />
gittim. Bir müddet müzmin bronşit mi astım mı karar verilemedi.<br />
Daha sonra <strong>KOAH</strong><br />
olduğum söylenerek tedavi<br />
önerilerinde bulundular.<br />
Doktor Hakan Günen: Peki<br />
tedavilerinizden fayda gördünüz<br />
mü? Tüm söylenenleri<br />
yerine getirdiniz mi?<br />
Necati Kıran: Bana bir<br />
takım nefes açıcı ilaçlar verdiler<br />
ama bunları düzenli<br />
kullandığımı söyleyemem.<br />
Daha çok şikâyetlerim arttığında<br />
kullanıyordum ve<br />
sonra bırakıyordum. Bir de<br />
özellikle sigarayı bırakmam<br />
konusunda tavsiyelerde<br />
bulunmalarına rağmen hastalığım<br />
başladıktan sonra 7-<br />
8 sene daha içmeye devam<br />
ettim. Sonra 4 yıl bıraktım<br />
ama kilo alınca tekrar başladım.<br />
Halen sigara içmeye<br />
devam ediyorum.<br />
8 | <strong>KOAH</strong> BÜLTENİ
SÖYLEŞİ<br />
Doktor Hakan Günen: Ne kadar süredir ve<br />
günde kaç paket sigara içiyorsunuz?<br />
Necati Kıran: Yaklaşık 40 yıldır günde 2 paket<br />
sigara içiyorum.<br />
Doktor Hakan Günen: <strong>KOAH</strong> sizin hayatınızı<br />
nasıl etkiliyor?<br />
Necati Kıran: Son 5 yılda çok daha belirgin<br />
olmak üzere ev içi ve ev dışı yaşamımda ciddi<br />
kısıtlamalar meydana gelmeye başladı. Birçok<br />
defalar nefes darlığı nedeni ile acile başvurmak<br />
zorunda kaldım. Evin içinde bazen eğilip kalkmalar<br />
veya ağır bazı eşyaları taşımamda problem<br />
yaşıyorum. Yemek yerken dahi zorlandığım<br />
zamanlar oluyor. Bir de uyku düzenim bayağı<br />
bozuldu. Nefes darlığı ile sık sık uyanıyorum ve<br />
sabahları kalktığımda kendimi yorgun ve halsiz<br />
hissediyorum. Evin dışına çıktığım zaman çok<br />
daha kötü oluyor. Eskiden bazı günler aralıksız<br />
24 saat taksi şoförlüğü yapardım. Şimdi artık<br />
çok zorlanarak 2-3 saatten fazla çalışamıyorum.<br />
Eve gelip istirahat etme ihtiyacım oluyor veya<br />
arabayı kenara çekerek dinleniyorum.<br />
Doktor Hakan Günen: Araba kullanırken zorlanıyor<br />
musunuz?<br />
Necati Kıran: Tabii haliyle bazen nefes darlığım<br />
ve yorgunluğum dolayısı ile arabayı kullanmam<br />
esnasında da zorlandığım oluyor.<br />
Doktor Hakan Günen: Bundan sonraki tedavileriniz<br />
hakkında ne düşünüyorsunuz?<br />
Necati Kıran: Sigarayı mutlaka bir an önce<br />
bırakmam gerektiğini artık biliyorum. Bugüne<br />
kadar hep ihmal ettiğim aşılarımı yaptıracağım.<br />
Bir de ilaçlarımı düzenli kullanmam gerektiğini<br />
ve doktor kontrollerine düzenli gelmemi zaten<br />
siz de özellikle söylüyorsunuz.<br />
Doktor Hakan Günen: Hiç keşke dediğiniz oluyor<br />
mu?<br />
Necati Kıran: Evet keşke hiç sigaraya başlamasaymışım<br />
diye çok söylüyorum. Ayrıca üzüldüğüm<br />
başka bir konu da iki çocuğum da<br />
benim gibi sigara içiyor. Bu duruma çok üzülüyorum.<br />
Bundan sorumlu olduğumu düşünüyorum.<br />
İnşallah sigarayı bırakarak onlara da<br />
örnek olmaya çalışacağım.<br />
Doktor Hakan Günen: Necati Bey bu röportaj<br />
için size çok teşekkür ediyorum.<br />
<strong>2010</strong> Akciğer Yılı Hakkında<br />
<strong>2010</strong> Akciğer Yılı, akciğer sağlığının öneminin daha fazla bilincine varılmasını, akciğer<br />
hastalıklarının önlenmesi ve tedavisi için sosyal ve politik destek sağlamayı ve akciğer<br />
hastalıklarına yönelik araştırma ve geliştirme çalışmaları için kamusal ve özel fonların artırılmasını<br />
desteklemeyi amaçlayan, çok yönlü bir kampanyadır.<br />
Bu kampanya, akciğerlerin çok uzun süredir kamusal söylemde ihmal edildiği düşünülerek, akciğer sağlığı<br />
savunusu yapmak isteyen kesimlerin ortak girişimi olarak başlatılmıştır.<br />
<strong>2010</strong> Akciğer Yılı konusunda daha fazla bilgi için lütfen www.<strong>2010</strong>yearofthelung.org sitesini ziyaret edin.<br />
<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ | 9
<strong>2010</strong> YILI<br />
FAALİYETLERİ<br />
Prof. Dr. Hakan Günen<br />
<strong>KOAH</strong> Çalışma Grubunun<br />
<strong>2010</strong> Yılı Faaliyetleri<br />
<strong>2010</strong> yılının Derneğimizin 40. kuruluş yıldönümü olması ve<br />
Dünya Sağlık Örgütünün de bu yılı Dünya Akciğer Sağlığı Yılı<br />
olarak ilan etmesinden dolayı her zamanki faaliyetlerimizin ivmesini<br />
<strong>2010</strong> yılında daha da artırarak devam ettik. Başta <strong>KOAH</strong><br />
olmak üzere solunum yollarından köken alan hastalıklardaki artışa<br />
bağlı olarak dünya genelinde meydana gelen ölümlerin yaklaşık<br />
olarak %20’sinden göğüs hastalıkları sorumlu tutulmaktadır.<br />
<strong>KOAH</strong> ise tek başına tüm ölümlerin %5-6’sından sorumludur ve<br />
dünyada en önemli 4. Türkiye’de ise en önemli 3. ölüm nedenidir.<br />
Tüm bunlara rağmen <strong>KOAH</strong> hastalığının az biliniyor olması<br />
her aşamada bu hastalıkla mücadeleyi sınırlayan en önemli<br />
neden olarak ortaya çıkmaktadır. Biz de bu yılki faaliyetlerimizi<br />
Dünya Akciğer Sağlığı Yılı anlayışına uygun olacak şekilde halkımızı<br />
<strong>KOAH</strong> hastalığı konusunda bilgilendirme ve bilinçlendirme<br />
yönünde genişlettik. Uzmanlara ve uzmanlık öğrencilerine yönelik<br />
olarak her yıl yoğun şekilde düzenlediğimiz bölgesel ve ulusal<br />
toplantı, seminer, sempozyum ve kongrelerimize ek olarak<br />
bu yıl halka yönelik medya çalışmalarına ağırlık verdik. Bölgesel<br />
ve ulusal televizyon ve radyo konuşmaları, çeşitli büyük merkez-<br />
Türkiye Solunum<br />
Araştırmaları Derneği<br />
<strong>KOAH</strong> Broşürü<br />
dağıtımına<br />
başlandı<br />
10 | <strong>KOAH</strong> BÜLTENİ
<strong>2010</strong> YILI<br />
FAALİYETLERİ<br />
lerde <strong>KOAH</strong> konusunda bilgilendirici el ilanları<br />
dağıtılması, posterler ve afişler asılması, ulusal<br />
gazetelere belli aralıklarla vermiş olduğumuz<br />
gazete ilanları ve en son 2 ay süre ile günde 4<br />
kez ulusal bir televizyon kanalında yayınlanacak<br />
olan <strong>KOAH</strong> vinyeti çalışmalarımız halka yönelik<br />
faaliyetlerimiz arasında en önemlileri olarak<br />
sayılabilir. Tüm bu faaliyetlere ek olarak<br />
RTÜK’e yaptığımız başvurunun olumlu neticelendiği<br />
haberini yakın zamanda almış bulunuyoruz.<br />
Bu başvuru ile derneğimiz tarafından<br />
hazırlanan ve RTÜK’ün de onayından geçen bir<br />
<strong>KOAH</strong> vinyetinin ulusal kanallarda yayınlanması<br />
hakkını elde etmiş bulunuyoruz. Şu anda birçok<br />
televizyon kanalı ile görüşmelerimiz devam<br />
etmektedir. Türkiye tütün ve alkol piyasası<br />
denetleme kurumuna (TAPDK) <strong>KOAH</strong> konusunda<br />
bazı sloganların sigara paketlerine yerleştirilmesi<br />
ile ilgili başvurumuzu bir dosya ile<br />
yaptık. Yapmış olduğumuz başvuru halen incelenme<br />
aşamasında olup bu girişimin sigaranın<br />
en önemli ve en yıkıcı sonucu olarak ortaya<br />
çıkan <strong>KOAH</strong> hastalığının özellikle hedef kitleye<br />
anlatılması açısından çok önemli olduğunu<br />
düşünüyoruz. <strong>2010</strong> yılında belirgin şekilde<br />
artan <strong>KOAH</strong> Çalışma Grubu faaliyetlerimizin<br />
önümüzdeki yıllarda da aynı hızda devam<br />
etmesi için elimizden gelen her çabayı harcayacağımızı<br />
açık şekilde ifade etmek isteriz. Bu<br />
faaliyetlere destek olmak isteyen herkesi<br />
<strong>KOAH</strong> Çalışma Grubumuz bünyesinde görmekten<br />
mutluluk duyacağız.<br />
<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ | 11
BİR <strong>KOAH</strong><br />
HASTASI<br />
Prof. Dr. Türkân Tatlıcıoğlu<br />
Sorularla Olgu Sunumu<br />
71 yaşında, erkek hasta<br />
ŞİKÂYETİ<br />
Eforla nefes darlığı, öksürük.<br />
ÖYKÜSÜ<br />
Yaklaşık 10 yıldır önceleri yokuş, merdiven çıkarken daha sonraları<br />
düz yolda da yürürken oluşan nefes darlığı mevcut. Bir yıldan beri<br />
günlük aktivitelerinin oldukça sınırlandığını, alışveriş, yürüyüş, ev işi<br />
yapamadığını ifade ediyor. Daha çok kış aylarında da öksürük ve<br />
mukoid çok az balgam tarif ediyor. Son 1 yılda 2 kez öksürük ve balgam,<br />
nefes darlığında artış ile hastaneye başvuruyor. Kırk yıl günde<br />
1-1,5 paket sigara içmiş, 15 yıldır içmiyor.<br />
MUAYENE BULGULARI<br />
• Ekspiryumda uzama<br />
• Solunum sesleri hafiflemiş<br />
Solunum fonksiyon test değerleri:<br />
Aktüel Beklenenin İlaç Beklenenin Değişiklik<br />
%’si sonrası %si %si<br />
FEV 1<br />
, L 1.03 31 1.09 33 6<br />
FVC, L 1.94 45 1.98 46 2<br />
FEV 1<br />
/FVC,% 53 55<br />
TLC, L 9.37 142<br />
RV/TLC, % 75 214<br />
DL CO<br />
, mL/dak/mmHg 10 40<br />
YANITLAR: 1. a; 2. b; 3. c<br />
SORULAR<br />
1. Olası ventilasyon bozukluğu hangisidir?<br />
a. Obstrüktif<br />
b. Restriktif<br />
c. Obstrüktif+Restriktif<br />
2. Olası tanı hangisidir?<br />
a. Astım<br />
b. <strong>KOAH</strong><br />
c. Akciğer fibrozisi<br />
3. Klinik olarak stabil olan ve arteriyel kan gazları ile PaO 2<br />
62 mmHg<br />
saptanan hastada en uygun farmakolojik tedavi aşağıdakilerden<br />
hangisidir?<br />
a. Tiotropium (1x1) + Formoterol (2x1) + Uzun süreli oksijen tedavisi<br />
b. Tiotropium (1x1) + Salmeterol (2x1) + Teofilin (2x1)<br />
c. Tiotropium (1x1) + Formoterol (2x1) + Budesonid (2x1)<br />
d. Salmeterol (2x1) +Tiotropium (1x1) + Uzun süreli oksijen tedavisi<br />
12 | <strong>KOAH</strong> BÜLTENİ
LİTERATÜR<br />
ÖZETLERİ<br />
<strong>KOAH</strong>'TA GÜNDE BİR KEZ<br />
KULLANILAN BRONKODİLATÖRLER<br />
Tiotropiuma karşı indakaterol<br />
Once Daily Bronchodilators For Chronic Obstructive<br />
Pulmonary Disease; Indacaterol Versus Tiotropium<br />
Donohue JF, Fogarty C, Lötvall J, Mahler DA,<br />
Worth H, Yorgancioglu A, Iqbal A, Swales J, Owen<br />
R, Higgins M, Kramer B; INHANCE Study<br />
Investigators<br />
Am J Respir Crit Care Med <strong>2010</strong>;182:155-162<br />
İndakaterol, kronik obstrüktif akciğer hastalığı<br />
(<strong>KOAH</strong>) olan hastalarda günde bir kez kullanılması<br />
planlanan uzun etkili bir inhaler beta 2<br />
agonisttir.<br />
Güncel rehberler, semptomatik orta ciddi <strong>KOAH</strong>’ı<br />
olan olgularda düzenli uzun etkili inhaler bronkodilatör<br />
kullanımını tavsiye ederken, tekrarlayan alevlenmelerle<br />
seyreden ciddi hastalığı olanlara ise<br />
inhaler kortikosteroid eklenmesini önermektedir.<br />
Mevcut kullanılan uzun etkili inhaler bronkodilatörler<br />
ise, günde bir kez kullanılan inhaler tiotropium<br />
ve günde iki kez kullanılan uzun etkili beta 2<br />
agonistler<br />
olan formoterol ve salmeterolden oluşmaktadır.<br />
Günde bir kez kullanılan indakaterolün geliştirilmesi,<br />
farklı etki mekanizmalarına sahip günde iki kez<br />
kullanılan bronkodilatörlerin etkileriyle karşılaştırma<br />
fırsatını sağlayacaktır.<br />
İndakaterol daha önce bronkodilatör etkisi ve<br />
güvenilirliği açısından 4 haftaya kadar olan erken<br />
faz çalışmalarıyla değerlendirilmişti. Yirmi altı haftalık<br />
bu çalışmanın birincil amacı ise 12 haftalık tedaviden<br />
sonra günde bir kez kullanılan 150 veya 300<br />
mcg indakaterolün 24 saatlik dozdan sonra ölçülen<br />
FEV 1<br />
düzeyi üzerindeki etkisini plasebo ile karşılaştırmaktır.<br />
İkincil amaçları ise FEV 1<br />
üzerinde en az<br />
tiotropium kadar etkin, güvenilir ve tolere edilebilir<br />
olduğunu göstermektir.<br />
Çalışmaya 40 yaşından büyük, 20 paket-yıl veya<br />
daha fazla sigara öyküsü olan, orta ciddi <strong>KOAH</strong>’lı<br />
hastalar dahil edildi. Çalışma iki aşamada gerçekleştirildi.<br />
Birinci aşamada, hastalar, günde tek doz<br />
75/150/300 mcg veya 600 mcg indakaterol, günde<br />
iki kez 12 mcg formoterol veya plasebo, tamamı çift<br />
kör veya günde bir kez açık etiketli (körleme yapılmadan)<br />
18 mcg tiotropium alacak şekilde randomize<br />
edildiler. Bağımsız bir komite 150 ve 300 mcg indakaterol<br />
dozlarının güvenilirliklerini elde edilen verilere<br />
göre belirledi. İkinci aşamayı ise iki seçilmiş dozda<br />
indakaterol, tiotropium ve plasebodan oluşan dört<br />
tedavi grubu oluşturdu.<br />
Hastalara her vizitte spirometre yapıldı. Nefes darlıkları<br />
geçişli dispne indeksi (TDI) ile değerlendirildi.<br />
Hastalara semptomlarını, albuterol kullanımlarını,<br />
tepe akım hızlarını (PEF) ve ilaç yan etkilerini kaydetmeleri<br />
için günlük kartlar verildi. <strong>KOAH</strong> alevlenmesi<br />
tanımı; birbirini izleyen üç gün boyunca nefes darlığı,<br />
öksürük, balgam pürülansı ve miktarında artma ile<br />
hışıltılı solunum semptomlarından bir veya birkaçının<br />
başlaması veya kötüleşmesi, tedavinin artırılması (sistemik<br />
steroid, antibiyotik, oksijen gibi) ve/veya acil<br />
poliklinik başvurusu veya hospitalize edilmesi olarak<br />
yapıldı. Yan etkiler ve ciddi yan etkiler kaydedildi.<br />
Vital bulgularla birlikte, düzeltilmiş QT aralığını içeren<br />
EKG’ler, serum potasyum değerinde düşme ve<br />
kan glukoz değerinde artış durumları değerlendirildi.<br />
İlk aşamaya alınan 2059 hastanın 1683’ü ikinci aşamaya<br />
da alındı. Toplam 1291 (%77) hasta çalışmayı<br />
tamamladı (indakaterol 150 mcg %77; indakaterol<br />
300 mcg %82; tiotropium %79 ve plasebo %69).<br />
Hastalardan indakaterol 150 mcg, indakaterol 300<br />
mcg, tiotropium ve plasebo alanlardan sırasıyla 96,<br />
102, 103, 107’si ek olarak spirometrik ölçümlerle karşılaştırıldı.<br />
On ikinci haftada, plaseboya karşı her iki<br />
indakaterol dozuyla 180 mL ve tiotropium ile 140 mL<br />
artış sağlandı. Bu değerler klinik olarak önemli olan<br />
önceden belirlenmiş 120 mL’lik değerin üstündeydi.<br />
İndakaterol ve tiotropiumun plaseboya üstünlükleri<br />
her altgrup için birbirine yakın bulundu (p
LİTERATÜR<br />
ÖZETLERİ<br />
tanırken, tiotropiumla bu etki izlenmedi. İlk <strong>KOAH</strong><br />
alevlenmesi süresi analiz edildiğinde 150 mcg indakaterol<br />
ile azalmış risk gösterildi (risk oranı 0.69 (%95<br />
Cl, 0,51-0.94); p=0.019). Rakamsal olarak plasebo ile<br />
kıyaslandığında indakaterol 300 mcg ile bu oran 0.74<br />
bulunurken (%95 Cl, 0.55-1.01), p=0.054) ve tiotropium<br />
ile 0,76 (%95 Cl, 0.56-1.03); p=0.080) bulundu.<br />
Benzer olarak, alevlenme sayıları plaseboya göre<br />
indakaterol 150 mg ile daha az [oran 0.67 (%95 Cl,<br />
0.46-0.99); p=0.044)] izlenirken, indakaterol 300 mcg<br />
ve tiotropium ile belirgin düşüş gözlemlenmedi.<br />
Alevlenme oranları her yıl için indakaterol 300 mcg,<br />
indakaterol 150 mcg, tiotropium ve plasebo için sırasıyla<br />
0.50; 0.53; 0.53; 0.72 olarak bulundu.<br />
Çalışma sırasında üç hasta vefat ederken, ölümlerin<br />
hiçbiri çalışmadaki tedavilerle ilişkili bulunmadı. Yan<br />
etki olarak öksürük oranı tedavi grupları arasında farklılık<br />
göstermedi. Bunun dışında araştırmacılar klinik vizitlerinde<br />
hastalara ilaç verildikten sonraki 5 dakika içinde<br />
öksürük olup olmadığını sordular. Öksürük sayıları vizit<br />
başına indakaterol 150 ve 300 mcg ile %16.6 ve %21.3,<br />
tiotropium ile %0.8 ve plasebo ile %2.4 oranında saptandı.<br />
Bu öksürüğün tipik olarak inhalasyonla birlikte 15<br />
sn içinde başlayıp; ortalama 6 sn kadar sürdüğü gözlendi.<br />
İlaç kullanımına bağlı ortaya çıkan öksürükler<br />
bronkospazm veya çalışmaya devam etmeme ile ilişkili<br />
bulunmadı. Diğer yan etkiler bakımından gruplar arasında<br />
önemli bir farklılık bulunmadı.<br />
Çalışmanın ikinci aşaması plasebo ile karşılaştırıldığında,<br />
indakaterolün bronkodilatör etkinliği doğrulanmıştır.<br />
İndakaterolün FEV 1<br />
üzerindeki 24 saatlik<br />
doz sonrası etkisi istatistiksel ve klinik olarak anlamlı<br />
bulunarak bu ajanın günde tek doz kullanımının<br />
uygun olduğu gösterilmiştir (12 haftada plasebodan<br />
180 mL fazla). Kabul edilen bir bronkodilatör olan<br />
tiotropiumdan fazla olarak indakaterol ile FEV 1<br />
‘de<br />
sağlanan 40-50 mL fark, tiotropiumun geçmişte<br />
beta 2<br />
agonist gibi günde iki kezden fazla uygulanması<br />
ile sağlanan değere benzerdir. <strong>KOAH</strong>’ta akciğer<br />
fonksiyonunun en düşük olduğu ve hastaların<br />
en fazla kısıtlandığı sabah periyodunda indakaterol<br />
ile sağlanacak FEV 1<br />
’deki ek düzelmenin potansiyel<br />
faydasının olacağı düşünülmektedir. İndakaterol<br />
bronkodilatör etkisini, yaş, inhale kortikosteroid kullanımı<br />
ve sigara durumuna göre altgruplara ayrılmış<br />
hastalarda da sürdürmeye devam etmiştir.<br />
İndakaterolün başlangıç dozundaki hızlı etkisi, hastaların<br />
acil semptomatik rahatlama hissetmesine<br />
yardımcı olabilir. Genellikle bir yıl ve daha uzun<br />
süreli çalışmalarda alevlenmeler üzerinde olan etkilere<br />
değinilirken kısmen kısa süreli sayılabilecek bu<br />
çalışmada da indakaterolün 150 mcg dozu ile plasebodan<br />
istatistiksel olarak anlamlı şekilde ilk alevlenmeye<br />
kadar geçen süre ve alevlenme şiddetinde iyileşme<br />
gözlenmiştir. İndakaterol 300 mcg dozu ve<br />
tiotropium alevlenme sayılarının azalmasına olumlu<br />
etki yapmıştır. Çalışmanın alevlenme ile ilgili olan<br />
ayağı çok güçlü olmadığı için indakaterolün alevlenmeler<br />
üzerindeki etkisine yönelik daha uzun süreli<br />
çalışmalara ihtiyaç vardır.<br />
Sonuç olarak, günde tek doz indakaterol 12 haftalık<br />
tedavi sonunda 24 saatlik doz sonrası bronkodilatasyon<br />
etkisi plaseboyla karşılaştırıldığında klinik ve<br />
istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.<br />
FEV 1<br />
düzeyi üzerindeki etkisi tiotropiuma<br />
yakın bulunmuştur. Bu yeni bronkodilatörün, bronkodilatasyon<br />
ve diğer klinik parametreler açısından en<br />
az tiotropium kadar etkin olduğu gösterilmiştir.<br />
<strong>KOAH</strong>’TA GÖRÜLEN<br />
KARDİYOvASKÜLER OLAYLAR:<br />
TORCH ÇALIŞMASININ SONUÇLARI<br />
Cardiovascular events in patients with COPD:<br />
TORCH Study Results<br />
Calverley PMA, Anderson JA, Celli B, Ferguson<br />
GT, Jenkins C, et al.<br />
Thorax <strong>2010</strong>;65:719-725<br />
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığının (<strong>KOAH</strong>) çok<br />
sık olarak görüldüğü ve <strong>KOAH</strong>’lı hastaların birçoğunda<br />
da kardiyovasküler problemler olduğu artık<br />
iyi bilinmektedir. <strong>KOAH</strong>’la görülen kardiyovasküler<br />
hastalıklar sigara içiminden bağımsız olarak<br />
<strong>KOAH</strong>’lı hastaların mortalite ve morbiditesine<br />
başta erken evreler olmak üzere önemli katkı<br />
yaparlar. Yakın zamanda yapılan bazı çalışmaların<br />
sonuçları <strong>KOAH</strong>’ta uzun süreyle uzun etkili bronkodilatör<br />
kullanımının kardiyovasküler hadiseleri arttırabileceği<br />
yönünde ön bilgiler vermiştir. Tüm<br />
bunlara rağmen sigara bırakma dışındaki <strong>KOAH</strong><br />
tedavilerinin kardiyovasküler olayları nasıl etkilediği<br />
yönünde elimizde yeterli oranda prospektif<br />
çalışma verisi yoktur. Üç yıllık prospektif bir çalışma<br />
olan TORCH’ta uzun etkili bir beta 2<br />
agonist<br />
olan salmeterolün veya flutikazon+salmeterol<br />
kombinasyonunun plasebo ile karşılaştırmalarında<br />
kardiyovasküler mortalite üzerine olumsuz etkileri-<br />
14 | <strong>KOAH</strong> BÜLTENİ
LİTERATÜR<br />
ÖZETLERİ<br />
nin olmadığı analiz sonuçları daha önce yayınlanmıştı.<br />
Bu yapılan genişletilmiş post-hoc analizde<br />
ise TORCH çalışmasında görülen istenmeyen kardiyovasküler<br />
yan etkiler (AE) değerlendirilmiş, aynı<br />
zamanda da kardiyovasküler AE’lere yol açabilecek<br />
faktörler incelenmiştir.<br />
TORCH çalışmasında görülen tüm kardiyovasküler<br />
AE’lerin toplam veri içerisinden çıkarılmasını<br />
takiben ciddi AE’ler ayrıca değerlendirilmiştir.<br />
AE’nin ciddi olup olmadığına ise 1) ölüm 2) ölüme<br />
yol açabilecek ciddi risk varlığı 3) hastaneye yatırma<br />
gereksinimi veya hastanede yatma süresinin<br />
uzaması ve 4) araştırmacının herhangi bir olayın<br />
ciddi olduğu yönünde görüş bildirmesi durumlarının<br />
herhangi birinin olması ile karar verilmiştir. Üç<br />
yıllık çalışma boyunca bağımsız bir kurul tüm ciddi<br />
AE’leri 6 ayda bir ayrıca değerlendirmiştir. Çalışma<br />
verilerinin analizinde tüm çalışma kollarında görülen<br />
AE ve ciddi AE oranları birbirine yakın bulunmuştur.<br />
AE oranları %17-20 aralığında iken ciddi<br />
AE oranları %10-12 olarak gerçekleşmiştir. Bin<br />
hasta/yıl başına görülen kardiyovasküler AE oranları<br />
bakımından değerlendirildiğinde plasebo grubundaki<br />
AE oranı binde 142 iken, flutikazon+salmeterol<br />
grubunda bu oran binde 110 olarak<br />
bulunmuştur. Üç yıl boyunca herhangi bir AE gelişme<br />
oranı kombinasyon grubunda en düşük<br />
(%20.8) olurken, plasebo grubunda %24.2, salmeterol<br />
grubunda %22.7 ve flutikazon grubunda<br />
%24.3 bulunmuştur. Ciddi AE bakımından ise<br />
gene kombinasyon grubundaki oran en düşük olarak<br />
gerçekleşmiştir (%12.5). Diğer gruplardaki<br />
ciddi AE oranları ise sırasıyla %15.4, %13.6 ve<br />
%14.7 olmuştur. Gruplar arasındaki iskemik kardiyovasküler<br />
AE oranı %9-11 arasında değişirken<br />
gruplar arasında fark saptanmamıştır. Felç geçirme<br />
oranları da gene %2-3 arasında olurken değişik<br />
tedavi grupları arasında fark görülmemiştir.<br />
Kardiyovasküler AE gelişmesi riski ile spirometrik<br />
değerler, cinsiyet ve halen sigara içme durumu<br />
arasında ilişki saptanmazken, geçmişte MI geçirilmesi<br />
ile ilişkili bulunmuştur. Bağımsız komite tüm<br />
çalışma boyunca görülen 882 ölümün (%14)<br />
239’unu kardiyovasküler kökenli olarak değerlendirmiştir.<br />
Tedavi grupları arasında ölüm oranları<br />
bakımından fark saptanmamıştır.<br />
TORCH çalışmasını sadece akciğerleri ilgilendiren<br />
bir çalışma olarak görmek yanlıştır. Bu çalışmada<br />
ayrıca <strong>KOAH</strong>’ın birçok sistemik komplikasyonları<br />
da değerlendirilmiştir. Yakın zamana kadar<br />
<strong>KOAH</strong>’lı hastalar üzerinde gösterilememiş bile<br />
olsa beta 2<br />
agonistleri ve antimuskarinik ajanların<br />
kardiyovasküler sistem üzerinde olumsuz etkilerinin<br />
olabileceği bilinmekte idi. Bu etkilerin <strong>KOAH</strong><br />
hastalarında gösterilememesinin en önemli nedeni<br />
kardiyoloji çalışmalarının aksine <strong>KOAH</strong> çalışmalarının<br />
genelde kısa süreli olması idi (0.05). Ciddi AE oranları ise<br />
tüm tedavi kollarında toplam AE’lerin yaklaşık yarısı<br />
olarak gerçekleşmiş ve gruplar arasında fark<br />
bulunmamıştır. Bu tip olayların ortaya çıkmasını<br />
öngörmede tek etkili faktör olarak sadece daha<br />
önce MI geçirilmiş olması önemli bulunmuştur.<br />
Yaş, solunum fonksiyonları veya sigara içme<br />
durumlarının kardiyovasküler AE ile ilişkisi gösterilememiştir.<br />
Sonuçta <strong>KOAH</strong>’lı hastalarda kardiyovasküler<br />
AE ortaya çıkmasında plasebo ile karşılaştırıldığında<br />
uzun etkili bir beta 2<br />
agonist olan salmeterolün<br />
olumsuz etkisinin olmadığı görülürken, flutikazon+salmeterol<br />
kullanan hastalarda bu tip<br />
AE’lerle daha az sıklıkla karşılaşıldığı ön bilgileri<br />
elde edilmiştir.<br />
<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ | 15
Change language