KOAH Bülteni 2014 Sayı 1

KOAH BÜLTENİ
ISSN: 1308-6723
SAYI: 1
www.solunum.org.tr
• COPD İstanbul 2014’ün
Ardından…
• PATHOS Çalışması
• Performans Baskısı Altında
Günlük Pratikte KOAH
• Literatür Özetleri
Editörler: Hakan Günen | Mukadder Çalıkoğlu
KOAH BÜLTENİ 2014 (1)

.
COPD Istanbul 2014
COPD İstanbul 2014’ün
Ardından…
Günseli Kılıç
Kadıköy Florence
Nightingale
Hastanesi, Göğüs
Hastalıkları AD,
İstanbul
KOAH Bülteni, 2014(1)
Editörler
Hakan Günen, Mukadder Çalıkoğlu
Yayına Hazırlayan
KOAH Çalışma Grubu Yayınıdır
İmtiyaz Sahibi: Mecit Süerdem
Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Hakan Günen
Yayın İdare Merkezi: Şerafeddin Cad.
Hekimoğlu İş Merkezi,
K:2/209, Karatay, Konya
Tel: (0332) 353 15 51
Yayın Türü: Ulusal Süreli Yayın
Tomtom Mah.
Camcı Fevzi Sok.
No: 32 Beyoğlu,
İstanbul
Tel: (0212) 293 23 00
Faks: (0212) 293 23 01
www.probiz.com.tr
2

COPD İstanbul 2014 toplantısı 8-10 Mart tarihleri
arasında 350 kişilik bir katılım ile gerçekleşti.
Toplamda 2.5 gün süren ve 16 oturumun
yer aldığı toplantıda konusunda uzman yerli ve
yabancı 50 konuşmacı görev aldı. İlki bu yıl gerçekleşen
COPD İstanbul’un her yıl Nisan ayında, yine
uluslararası toplantı niteliğinde gerçekleştirilmesine
karar verildi.
Bu yıl İstanbul, dünya genelinde KOAH konusunda
uzman çok değerli katılımcıları (Profesörler:
Cazzola, Siafakas, Dahl, Miravittles, Anzueto,
Panettieri, Hanania, Soriano, Brusasco, Usmani,
Van der Molen, Papi, O Donnell, Page ve diğer saygın
bilim insanlarını) ağırladı. KOAH konusunda
en son görüşler konuşuldu ve her oturum sonunda
salondan yoğun bir ilgi ve katılımla yarım saat
karşılıklı tartışıldı. KOAH ile yakından ilgilenen
meslektaşlarımız havanın da toplantı için son derece
uygun olması nedeniyle bilgilerini güncelleme
olanağı buldular.
3

.
COPD Istanbul 2014
KOAH’ta fenotiplerin tartışıldığı oturumda kronik
bronşitik, astım-KOAH overlap, sık atak geçiren,
radyolojik fenotipler ve persistan sistemik inflamasyon
fenotipleri ve özel tedavi seçenekleri tartışıldı.
İnhale kortikosteroidlerin KOAH tedavisindeki
yeri ve pnömoni için ne derece risk oluşturduğu,
yeni GOLD evrelemesi, rehberlere uyumla ilgili sıkıntılar
ve öneriler ayrıntılı olarak ele alındı.
KOAH için yeni tedavi modaliteleri (yeni bronkodilatatörler,
yeni inhale kortikosteroidler ve anti-inflamatuar
tedaviler), KOAH’ta stem cell tedavi
şansı, pulmoner rehabilitasyon ve NIMV farklı oturumlarda
ayrıntılı bir biçimde konuşuldu. KOAH’ta
overlap sendromları, astım, OSAS, bronşektazi
varlığı; inflamasyon belirteçleri ve sigara bırakma
tedavileri; KOAH atakları, tedavi ve korunma yolları
farklı saatlerde ele alındı. Toplantının son günü
KOAH komorbiditeleri (obezite, diyabet, depresyon,
anemi…) farklı ülkelerden araştırmacılar tarafından
ele alındı.
4

COPD İstanbul’dan akılda neler kaldı?
İstanbul’un uluslararası toplantılarda gördüğümüz
ve zaman yetersizliği nedeniyle kaçırdığımız KOAH
konusunda uzman birçok ünlü ismi bir arada başarı
ile misafir etmesi, KOAH ile ilgili hekimlerin her
türlü sorusunu cevaplayacak düzeyde kapsamlı bir
bilimsel içerik ve bazıları yeni filizlenen bazıları geliştirilen
dostluklar…..
5

derleme
PATHOS Çalışması*
*Larsson K, Janson C, Lisspers K, et al.
Combination of budesonide/formoterol
more effective than fluticasone/salmeterol
in preventing exacerbations in chronic
obstructive pulmonary disease. Journal
of Internal Medicine 2013;273:584–
594.
Mecit Süerdem
Selçuklu
Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Göğüs
Hastalıkları AD,
Konya
KOAH tedavisinin kısa dönem amacı semptomları azaltmak,
uzun dönemde ise sağlık durumunu düzelterek bunu sürdürmek
ve alevlenmeleri, komorbiditeleri ve mortaliteyi önlemektir.
Sık KOAH alevlenmeleri akciğer fonksiyonlarını azaltır,
morbidite ve mortaliteyi artırır. Hastalığın her evresinde görülebilen
KOAH alevlenmelerinin sıklığı ve şiddeti hastalığın progresyonunda
önemli bir risk faktörüdür. Dolayısıyla tedavinin en önemli
hedeflerinden birisi alevlenmeleri önlemektir. Mevcut bulgular
IKS/LABA kombinasyonunun bu ilaçların tek başına kullanılmasından
daha etkili bir şekilde alevlenmeleri azalttığını göstermektedir.
Ancak, farklı fiks kombinasyonların etkilerini karşılaştıran
randomize çalışmalar yoktur.
Kontrollü çalışmalar, çalışma grubunu belirlerken hariç bırakma
kriterleri koyarlar. Özellikle kalp hastalığı, sarkopeni ve osteoporozis
gibi konkomitant hastalıklı hastaların çalışma dışına alınması
ile gerçek yaşam etkinliğinin gösterilmesi sınırlanır. Diğer
yandan kontrollü çalışmalarda genellikle uzmanlar yer alır ve bu
nedenle komplike fenotipler seçilerek gerçek yaşam şartlarından
uzaklaşılır. Bunlara ek olarak önceden planlanmış çalışmalarda,
özellikle plasebo kolundan olmak üzere çok sayıda hasta çalışmadan
ayrılır. Genellikle bu formattaki çalışmalarda ilk yıl içinde tedavinin
değiştirilmesi, kesilmesi nedeniyle çalışmadan çıkarılma
oranı %30’un üzerindedir.
6

PATHOS çalışması ile orta-şiddetli KOAH hastalarında
budesonid/formoterol (BF) ile flutikazon/
salmeterol (FS) fiks kombinasyonlarının alevlenmeleri
önlemeleri üzerindeki etkinlikleri karşılaştırıldı.
Alevlenmeler; hospitalizasyon, acil başvurusu, oral
steroid veya antibiyotik kullanımı olarak tanımlandı.
İsveç’te yapılan retrospektif çalışmada, fiks kombinasyon
tedavisi alan KOAH hastalarının 1 Ocak
1999 ile 31 Aralık 2009 arasını kapsayan zaman dilimindeki
birinci basamak kayıtları incelendi. Gruplar
arasında denge oluşturan 1:1 eşleştirilme (Pairwise
matching) yöntemi ile elde edilen karşılaştırma verileri
kontrollü çalışmalardan elde edilenlerden daha
değerlidir. Bu nedenle çalışma metodu olarak IKS/
LABA kombinasyon tedavisinin ilk başlanıldığı
anda (indeks tarihi) olgu sayıları, demografik özellikler,
tedavi, alevlenmeler ve komorbiditeler dikkate
alınarak eşleştirme yöntemi seçildi.
IKS/LABA fiks kombinasyonu kullanan (7155
BF; 2738 FS) toplam 9893 orta-şiddetli evredeki
KOAH hastaları (%53 kadın, ortalama yaş 67) içinden,
BF ve FS kullananlar olmak üzere 2734 hastalıklı
eşleştirilmiş iki kohort oluşturuldu.
Ortalama takip zamanı 3.5 ± 2.4 yıl (ortalama ±
SD) (BF 3.2 ± 2.3 yıl; FS 3.8 ± 2.6 yıl) idi. Her iki
gruptaki alevlenme oranları ve ilintili bulgular karşılaştırmasında
BF lehine anlamlı farklar bulundu
(Tablo 1).
Tablo 1: Eşleştirilmiş gruplardaki yılda hasta başına düşen alevlenme verileri.
Flutikazon/Salmeterol
(n=2734)
Budesonid/Formoterol
(n=2734)
p değeri
Tüm alevlenmeler 1.09 0.80

derleme
BF ile %26.6 daha az alevlenme ve yılda bir alevlenmeyi
önlemek için FS’ye karşı BF ile NNT (Number
Needed to Treat) 3.4 değerinde bulundu. Bir
başka ifadeyle; bir KOAH alevlenmesini önlemek
için BF grubunda yılda 1 hasta tedavi edilmesi gerekirken
bu rakam FS grubunda 3.4 idi. Benzer şekilde
BF ile %29.1 daha az hospitalizasyon ve yılda
bir hospitalizasyonu önlemek için FS’ye karşı BF ile
NNT 16 değerindeydi. Ayrıca hospitalizasyon günü,
acil başvurusu, oral steroid ve antibiyotik kullanımı
parametrelerinin tümünde BF grubunda anlamlı
düşük oranlar belirlendi (sırasıyla; %33.7, %21.0,
%26.0 ve %29.0). Tedaviye tiotropium eklenmesi
BF grubunda %16 oranında daha azdı (RR 0.84,
P

ğı adına çok daha güçlü veri oluşturmaktadır.
Bu iki farklı inhaler glukokortikosteroid arasındaki
etkinlik farkının hasta uyumundan ziyade
farmakolojik özelliklerine bağlı olduğu söylenebilir.
Budesonid ve flutikazon arasında farmakokinetik
ve farmakodinamik özellikleri açısından farklılıklar
vardır. Stabil KOAH’ta gelişen alt hava yollarında
patojen kolonizasyonu alevlenme sıklığını etkileyebilecek
derecede pro-inflamatuar hava yolu stimulusu
oluşturabilir. Flutikazon, budesonidden daha
kuvvetli bir immunosupresandır ve daha lipofilik
bir glukokortikosteroiddir. Dolayısıyla flutikazon
daha uzun periodlarda mukozada ve epitel tabakasında
kalır. Sonuçta flutikazon kullanımında uzun
süren lokal immünite baskılanması nedeniyle farklı
alevlenme modeli yaşanmasına neden olabilir. Bu
hipotez, PATHOS çalışmasında antibiyotik gerektiren
alevlenme sayısının BF grubunda FS grubundan
%29 daha az görünmesi ile destek bulmaktadır.
KAYNAKLAR
1. Calverley PM, Boonsawat W, Cseke Z, Zhong N,
Peterson S, Olsson H. Maintenance therapy with
budesonide and formoterol in chronic obstructive
pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 22:912-9.
2. Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, et al. Efficacy
and safety of budesonide/formoterol in the management
of chronic obstructive pulmonary disease.
Eur Respir J 2003; 21: 74-81.
3. Calverley P, Pauwels R, Vestbo J, et al. Combined
salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic
obstructive pulmonary disease: a randomised
controlled trial. Lancet 2003; 361: 449-56.
4. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol
and fluticasone propionate and survival in chronic
obstructive pulmonary disease. N Engl J Med
2007; 356: 775-89.
5. Blais L, Forget A, Ramachandran S. Relative effectiveness
of budesonide/formoterol and fluticasone
propionate/salmeterol in a 1-year, population-based,
matched cohort study of patients with chronic
obstructive pulmonary disease (COPD): Effect on
COPD-related exacerbations, emergency department
visits and hospitalizations, medication utilization,
and treatment adherence. Clin Ther 2010; 32:
1320-8.
9

derleme
Performans Baskısı Altında
Günlük Pratikte KOAH
Eylem Özgür
Mersin
Üniversitesi Tıp
Fakültesi Göğüs
Hastalıkları AD,
Mersin
Her yıl olduğu gibi bu yıl da kışın gelmesiyle beraber poliklinikte
gördüğümüz hasta sayısı başta KOAH’lı hastalar olmak
üzere artış göstermeye başladı. Hastalar poliklinik sırasında
beklerken içeride bulunan hastanın bir an önce dışarı çıkmasını, sıra
kendilerine geldiğinde ise tam tersine doktorun yanında mümkün
olduğunca çok kalmayı ve doktorun kendilerine daha çok zaman
ayırmasını isterler. Bu nedenle de poliklinik kapısında bekleme za-
10

manı arttıkça hastaların gerilimi de giderek artar. Niteliğe
bakmadan çok hasta bakan doktorunu iyi doktor
olarak değerlendiren hastane yönetimleri de bu
gerilimi ve doktorun üstündeki baskıyı körükler. Bu
ortamda çalışan kaç doktor günlük pratikte hastaların,
yönetimin ve performans sisteminin baskısından
sıyrılıp KOAH’lı hastaları için gereken zamanı onlara
verebilir. Aklıma takılan ve merak ettiğim konu bu
ortamda hasta muayene eden kaç uzman, KOAH’lı
bir hasta geldiğinde;
– Sigara kullanımını her defasında sorguluyor, sigara
içiyorsa bırakması konusunda tavsiyelerde
bulunuyor,
– Günlük yaşam aktivitelerini ve yaşam kalitesini
sorgulayıp, gün içinde aktif olmanın önemini
vurguluyor ve tedavi edici yaşam tarzı değişikliklerini
öneriyor,
– Komorbiditelerin önemi her geçen gün daha iyi
anlaşılırken kaç uzman, kardiyovasküler hastalık,
obezite, anemi, osteoporoz, depresyon, OSAS gibi
sık karşılaşılan diğer komorbiditeleri sorguluyor
ya da gelen hastanın kan basıncını ölçüyor,
– Vücut kütle indeksi ve prognoz arasındaki ilişki
her geçen gün kuvvetlenirken kaç doktor, hastasının
kilosunu, vücut kütle indeksi ve yağsız
vücut kütlesini biliyor, bir diyetisyenle işbirliği
içinde çalışıyor,
– Kaç doktor hastaların psikolojik durumları ile
ilgilenebiliyor (depresyon, anksiyete vb),
– Tıp fakültesinde bize öğretilen korumanın her
zaman tedavi etmekten daha etkili ve etik bir yol
olduğu idi. Kaç kişi grip aşısı ve pnömoni aşılarını
hastalarına öneriyor ve yaptırıyor,
– Tedavilerinin önemli bir kısmını oluşturan inhaler
ilaçlarının kullanım şeklini ilk reçete edişte
kaçımız ayrıntılı ve uygulamalı bir şekilde anlatıyor,
kaçımız kontrollerde uygulamalı olarak tekrar
gözden geçiriyoruz.
Bunlar öncelikli olarak aklıma gelen sorular. Amacım
yargılamak veya suçlamak değil, sadece “günlük
pratikte kısıtlı bir sürede bunların ne kadar farkındayız,
ne kadarını günlük pratikte hastalarımız için
uygulayabiliyoruz sorusunu” gündeme getirmek ve
üstünde hep beraber düşünmek.
Büyük farkları detaylar yaratır. KOAH’lı hastalarımıza
gereken zamanı ayırabileceğimiz uygun çalışma
koşulları dileğiyle…
11

literatür özetleri
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı atağında günde 2 kez
600 mg N-asetilsistein (PANTHEON): randomize, çift-kör,
plasebo kontrollü çalışma
Çeviren: Dr. Levent Cem Mutlu
Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Tekirdağ
Twice daily N-acetylcysteine 600 mg for exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease (PANTHEON): a
randomised, double-blind placebo-controlled trial.
Prof Jin-Ping Zheng MD, Prof Fu-Qiang Wen MD, Prof
Chun-Xue Bai MD, Prof Huan-Ying Wan MD, Prof Jian
Kang MD, Prof Ping Chen MD, Prof Wan-Zhen Yao MD,
Prof Li-Jun Ma MD, Xia Li MS i, Luca Raiteri MD, Marco
Sardina MD, Yi Gao MD, Bai-Song Wang PhD, Prof Nan-
Shan Zhong MD, on behalf of the PANTHEON study group
The Lancet Respiratory Medicine, 2014;2:187-194
GİRİŞ
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), persistan hava
yolu akımı kısıtlılığı ve tekrarlayan ataklarla karakterize bir
hastalıktır. Sık geçirilen ataklar hızlı FEV 1
kaybı, bozulmuş
yaşam kalitesi, azalmış egzersiz kapasitesi ve artmış ekonomik
yük ilişkilidir ki bunlar da artmış hastane başvurusuna, hastane
yatış hızına ve mortaliteye neden olmaktadır.
Artmış oksidatif stres ve inflamasyon KOAH patogenezinde
rol oynarlar. N-asetilsistein gibi antioksidan ve anti-inflamatuar
özellikleri olan ilaçlar KOAH tedavisinde yararlı olabilirler.
N-asetilsistein mukus vizikositesini ve elastisitesini azaltan,
mukosiliyer klirensi iyileştiren ve inflamatuar yanıtı modüle
eden etkili bir mukolitik ajandır. Bunun yanı sıra direkt ve indirekt
antioksidan etkisi de vardır.
Daha önce yapılan çalışmalar, N-asetilsisteinin KOAH atak
sayısını ve hastane başvuru sıklığını azalttığını göstermekle
birlikte çeşitli kısıtlılıkları vardır. Diğer taraftan BRONCHUS
çalışması ve Schemer ve arkadaşlarının yaptığı çalışmalarda
N-asetilsisteinin atak sıklığını azaltmadığı yönünde sonuçlar
çıkmıştır.
Çalışmada N-asetilsisteinin KOAH atak sıklığını azaltıp
azaltmadığı ve birlikte kullanılan inhale kortikosteroidle ilişkisi
araştırılmıştır.
METOD
Prospektif, randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çalışmaya
40-80 yaş arası orta, ağır KOAH’lı hastalar dahil edilmiştir.
Hastalar, post bronkodilatatör FEV 1
/FVC < 0.7 ve FEV 1
değeri
beklenenin %30 ile 70 arasında olan Çin’deki 34 hastaneden
seçilmiştir. Dışlama kriterleri: astım tanısı, uzun süreli oksijen
veya pulmoner rehabilitasyon tedavisi alıyor olmak.
Hastalar inhale kortikosteroid kullanma durumuna göre tabakalandırılmıştır.
Daha önce almakta oldukları tedaviye ilave
12

olarak hastalara günde 2 kez 600 mg N-asetilsistein veya plasebo
verilmiştir. Randomizasyon sonrası kontrol vizitleri 1., 3.,
6., 9. ve 12. aylarda yapılmıştır.
Çalışmanın primer sonlanım noktası olarak yıllık atak hızı
alınmıştır. Atak tanımı Anthonisen kriterlerine göre yapılmış,
ikincil sonlanım noktaları, ilk atağa kadar geçen süre, sonraki
atağa kadar geçen süre, sistemik steroid, antibiyotik veya kurtarıcı
olarak kısa etkili beta-2 agonist kullanımı gerektirecek
atak geçiren hasta sayısı olarak belirlenmiştir.
SONUÇLAR
Haziran 2009 ile Aralık 2010 tarihleri arasında taranan toplam
1297 hastadan, 1006’sı randomizasyon için uygun bulunmuştur.
504 hasta N-asetilsistein grubuna, 502 hasta plasebo
grubuna randomize edilmiştir. Bir yıl sonunda en az bir doz
N-asetilsistein alan ve en az bir kez değerlendirme vizitine gelen
482 hastada 497 atak izlenmiş (hasta yılı başına 1,16 atak);
buna karşın plasebo grubundaki 482 hastada 641 atak izlenmiştir
(hasta yılı başına 1,49 atak, Risk oranı 0,78, p=0.0011).
Atak geçirilen ortalama gün sayısı N-asetilsistein grubunda
14,8 gün, plasebo grubunda 19,2 gündür (p=0.03).
N-asetilsistein tedavisi GOLD evre II hastalarda, GOLD
evre III hastalara göre daha etkili bulunmuştur.
Yıllık atak hızı Anthonisen Tip II atak geçiren N-asetilsistein
grubunda, plasebo grubuna göre daha düşük bulunmuş,
diğer taraftan Anthonisen Tip I ve III ataklarda bu fark tespit
edilememiştir.
İlk atağa kadar geçen süre kontrol ve tedavi grubunda benzer
bulunurken, ikinci ve üçüncü atağa kadar geçen süre kontrol
grubunda daha kısa bulunmuştur. N-asetilsistein tedavisi
GOLD evre II grup hastalarda ilk atağa kadar geçen süreyi uzatırken
GOLD evre III’te fark bulunmamıştır.
Sistemik steroid veya antibiyotik gerektiren atak hızı N-asetilsistein
grubunda daha düşük bulunmuştur.
Spirometrik değerlendirmede gruplar arasında fark bulunmamıştır.
TARTIŞMA
Çalışmanın sonucunda Çinli hastalarda günde iki kez N-asetilsistein
kullanımının plaseboya göre KOAH’lı hastalarda atak
sıklığını azalttığı sonucuna varılmıştır. Sonuçlar daha önce
yapılan PEACE (karbosistein 1500 mg/gün), TORCH ve UP-
LIFT çalışmaları ile aynı çizgide belirtilmiştir. Diğer taraftan
BRONCHUS çalışmasından farklı olarak N-asetilsistein kullanımının
atak sıklığını azalttığı ve bu etkinin inhale steroid kullanımından
bağımsız olduğu sonucuna varılmıştır. İki çalışma
arasında bulunan farklı sonuçların, N-asetilsistein dozunun
farklılığına ve/veya seçilen denek sayısının fazlalığına bağlı
olabileceği sonucuna varılmıştır.
Çalışmada koruyucu etkinin GOLD evre II hastalarda daha
yüksek olduğu ve erken evre hastalarda N-asetilsisteinin daha
önemli rolü olacağı sonucuna varılmıştır. Sonuçlar PEACE çalışmasından
farklı olurken, TORCH ve UPLIFT çalışmaları ile,
“her ne kadar kullanılan ilaçlar farklı da olsa” erken evrelerde
tedavinin atak hızlarında daha fazla düşüş sağladığı sonucunu
destekler olarak bulunmuştur.
Çalışmanın ikincil sonlanım noktalarından olan birinci atağa
kadar geçen süre gruplar arasında farksız bulunurken, tekrarlayan
ataklarda sağlanan fayda N-asetilsisteinin antioksidan
özelliğine bağlanmıştır. Spirometrik değerlendirmede gruplar
arasında fark bulunmaması N-asetilsisteinin bronkodilatatör
etkisinin olmamasına bağlanmıştır.
PANTHEON çalışması N-asetilsistein ile yapılan en geniş
kapsamlı, kanıta dayalı çalışma olarak sunulmuştur. Kısıtlılıklar
ise; çalışmanın 1250 kişi olarak planlanması ancak 1006
hastada sonlandırılması, atak tanısının kısmen hastaların beyanına
dayalı olarak yapılması, sadece Çinli hastaları kapsaması,
GOLD evre I hastaların çalışmaya dahil edilmemiş olmasıdır.
13

KOAH BÜLTENİ
www.solunum.org.tr