Boy Kısalığı

BOY KISALIĞI
(ENDOKRİNOLOJİK)
Doç. Dr. Erdal EREN
155 TEKNOLOJİ BAĞIMLILIĞI
27 BOY KISALIĞI
Algoritma 27
64 GÖĞÜS AĞRISI
Boy kısalığı çocuk endokrinoloji kliniğine en sık başvuru
nedenidir. Bu durum bir hastalık olmayıp aileleri
endişelendiren bir semptomdur. Boy kısalığını anlamak
için öncelikle persentil ve standart sapma (SD)
terminolojisinin anlaşılması gerekir. Homojen bir kitlede,
toplumda 3 persentilin veya -2 SD’nin* altında
kalan bireyler anormal olabilir ve araştırılması gerekir.
Normal büyüme için sağlam bir hipotalamo-hipofizer
aks ile birlikte, dengeli beslenme ve sağlıklı bir
büyüme plağı (kondrogenez) gereklidir. Hipotalamo-hipofizer
aksı, beslenmeyi ve büyüme plağındaki
kondrogenezi etkileyen patolojik durumlar büyümeyi
de etkiler. Boy kısalığını değerlendirirken çeşitli terminolojileri
bilmek gerekir. Bunlar büyüme hızı, takvim
yaşı, kemik yaşı ve hedef boydur. Tablo 1’de boy kısalığı
tanısında bilinmesi gereken anamnez, muayene
bulguları ve laboratuvar tetkikleri verilmiştir.
Büyüme hızı yaşlara göre değişkenlik gösterir ve
yıllık büyüme hızının suboptimal olarak değerlendirildiği
rakamlar şu şekildedir:
• 1-2 yaş <10 cm/yıl
• 2-3 yaş <8 cm/yıl
146 SIK HASTALANAN ÇOCUK
• 3-4 yaş <6 cm/yıl
• 4 yaş-puberte <4 cm/yıl
Takvim yaşı (TY): Kişinin doğduğu tarih baz alınarak
hesaplanan yaştır.
Kemik yaşı (KY): Sol el bilek grafisinin röntgeninde
belirlenen epifiz olgunlaşma derecesi ile yaşın saptandığı
bir yöntemdir.
Hedef boy: Anne ve babanın boy ortalamasına erkekte
6,5 cm eklenmesi, kadında 6,5 cm çıkartılması ile
hesaplanır.
Ancak hedef boyun genel olarak fikir verdiği, her
zaman doğruyu göstermeyeceği unutulmamalıdır.
Bahsedilen bu parametreler kullanılarak boy kısalığına
yaklaşımı anlamak daha kolay olup konu algoritma
üzerinden açıklanacaktır (Resim 1).
1. Boy kısalığı olan bir olgunun ilk değerlendirmesinde
fizik muayene ve öykü birçok hastalıkta olduğu
Tablo 1. Boy kısalığı tanısında gerekli anamnez bilgileri, muayene bulguları ve laboratuvar tetkikleri
Anamnez Muayene bulgusu Laboratuvar ve görüntüleme
• Persentil takip çizelgesinin
varlığı (eski ölçümler)
• Prenatal, natal büyüme
geriliği (SGA)
• Hipoglisemi, inmemiş testis,
mikropenis öyküsü
• Ailede boy kısalığı öyküsü
• Sistemik hastalık varlığı
• Kromozomal anomali öyküsü
• Stadiyometre ölçümünde
akranlara göre boyun <3p
olması
• Üst/alt oranında bozukluk
• Kulaç mesafesinde azalma
• Basık burun, frontal çıkıntı
• Dismorfik bulgular
• Turner veya diğer
sendromlara ait bulgular
• Anormal hemogram, üre,
kreatinin, ALT, AST, tam idrar test
sonuçları
• sT4 düşüklüğü, TSH normal veya
yüksek
• Kemik yaşında gerilik
• Çölyak antikorları varlığı
• İGF-1, İGFBP3 düşüklüğü
• Büyüme hormonu uyarı testlerine
düşük yanıt
ALT: Alanin transaminaz, AST: Aspartat transaminaz, İGF-1: İnsülin benzeri büyüme faktörü 1, İGFBP3: İnsülin benzeri
büyüme faktörü bağlayıcı protein 3, SGA: Small for gestational age, p: persentil, sT4: serbest T4, TSH: Tiroid stimulan hormon
*SD: Kabaca aynı yaş ve cinsiyete ait 100 birey boy sırasına dizildiğinde ilk sıradaki 3 birey olarak kabul edilir.
108

Boy Kısalığı (Endokrinolojik)
Öykü
Doğum öyküsü (prenatal, natal)
Ailede boy değerleri, hedef boy
Sistemik hastalık, beslenme özellikleri
Fizik muayene
Boy ve ağırlık persen(li
Dismorfik bulgular
Vücut oranları (üst/alt oranı, kulaç mesafesi)
BOY KISALIĞI
İlk değerlendirme 1
Büyüme hızı/boy persen(li
2
Laboratuvar
Üre, krea(nin, ALT, AST, ESH
Ca, P, ALP , PTH, sT4, TSH
Çölyak an(korları
IGF-1, IGFBP3, kemik yaşı
Büyüme hormon uyarı testleri
Kromozomal analiz
Büyüme hızı normal
Boy >3p
Büyüme hızı düşük
Boy <3p
Büyüme hızı normale yakın
Boy <3p
Normal/takip
Vücut oranları ve
dismorfik özelliklerine göre
4
Aile öyküsü/hedef boy/KY,TY oranı
3
Sendromik 5 Oranrsız boy kısalığı Oranrlı boy kısalığı
Turner, Noonan,
Down, Silver-Russell S.
Akondroplazi
Léri-Weill S.
Mukopolisakkaridoz
Sistemik hastalıklar
Beslenme sorunları
Çölyak hastalığı
Hipo(roidi
Büyüme hormonu aks
sorunları
6
Hedef boy düşük
Ailede boy kısalığı
TY=KY, erkek cinsiyet
Ailevi (gene(k) boy kısalığı
Hedef boy normal
Ailede sonradan uzayan
birey varlığı
KY, TY’den 2 yıl geri
Kons(tüsyonel (yapısal)
boy kısalığı
An(gliadin Ab (+)
An(endomisyum Ab (+)
Çölyak hastalığı
Düşük sT4
Normal veya yüksek TSH
Hipo(roidi
İzole büyüme hormon eksikliği
Çoklu hipofiz hormon eksikliği
7
Düşük Ca veya P
Yüksek ALP
Kemik metabolizma
hastalıkları
Sadece BH eksik
BH + diğer hormonlar eksik
8
Düşük
Düşük
Büyüme hormon
uyarı tes( yanır
İGF-1, İGFBP3
10
Normal/yüksek
9
Normal/Yüksek
Büyüme hormonu
aks sorunları
İdiyopa(k boy kısalığı
Ab: An(kor, ALT: Alanin transaminaz, ALP: Alkalen fosfataz, AST: Aspartat transaminaz, BH: Büyüme hormonu, ESH: Eritrosit sedimantasyon hızı,
İGF-1: İnsülin benzeri büyüme faktörü, İGFBP3: İnsülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein 3, KY: Kemik yaşı, p: Persen(l, P: Fosfor, PTH: Parathormon,
S: Sendrom, sT4: Serbest T4, TSH: Tiroid uyarıcı hormon, TY: Takvim yaşı
Resim 1. Boy kısalığına endokrinolojik yaklaşım algoritması
gibi ana kuraldır. Olguların prenatal, natal öyküsü,
sistemik hastalık ve beslenme öyküsü yakından
sorgulanmalıdır. Özellikle yenidoğan dönemindeki
hipoglisemi, kolestaz, erkek çocuklarda inmemiş
testis ve mikropenis çoklu hipofiz hormon eksikliğini
gösterir. Bunun yanında düşük doğum ağırlıklı
(SGA) bebeklerin boy izleminin akranlarına göre
daha dikkatli yapılması gerektiği unutulmamalıdır.
Boyun hesaplanmasında infantometre veya
stadiyometre kullanılır ve doğru veri için düzgün
ölçüm yapılması gerekir. Ayrıca olgunun eski boy
verileri öyküde sorgulanmalıdır.
2. İlk değerlendirmeden sonra olguların büyüme hızı
ve boy persentiline göre olası tanıya doğru yönlenilir.
Büyüme hızı ve boy persentili normal olgular
belirli aralıklarla takip edilir. Büyüme hızı ve boy
persentili düşük ise patolojik boy kısalığı, boy
persentili düşük olup büyüme hızı normale yakın
ise patolojik olmayan boy kısalığı düşünülür.
3. Boy persentili düşük olup büyüme hızı normale
yakın olgularda aile öyküsü, kemik yaşının takvim
yaşına göre geri olup olmaması ve hedef boy
dikkate alınarak değerlendirme yapılır. Boy kısalığının
en sık görülen tipleri ailevi ve yapısal boy
kısalığıdır.
4. Büyüme hızı ve boy persentili düşük olgularda
dikkat edilmesi gereken nokta vücut orantısıdır.
Bu orantı için kullanılan üst/alt oranı (baş-simfizis
pubis, simfizis pubis-taban oranı) ve kulaç mesafesindeki
bozulmalar orantısız boy kısalığını gösterir.
Bu olgularda akondroplazi, hipokondroplazi
veya Léri-Weill diskondrosteozisi düşünülmelidir.
5. Sendromik özelliğe sahip ve dismorfik yüz bulgusu
olan olgular da karşımıza boy kısalığı ile
çıkabilirler. Bunların içinde en sık bilineni Turner
sendromu olup kadınlarda yele boyun, ense saç
çizgisinde düşüklük, kübitüs valgus ile karakterizedir.
Noonan sendromu da Turner stigmatları
taşıyan ancak her iki cinsiyette görülen bir sendromdur.
Down sendromunda karakterize yüz tipi
ve nörolojik gelişim geriliği, Silver-Russell sendromunda
üçgen yüz görünümü (frontal çıkıntı, dar
çene), mental küntlük, klinodaktili vardır.
109

ÇOCUKLARDA BULGUDAN TANIYA ALGORİTMALAR
6. Orantılı yani vücut oranları değişmemiş olgularda
öncelikle sistemik hastalık, beslenme sorunları, gastrointestinal
sorunlar (çölyak ve enflamatuvar bağırsak
hastalıkları) ve hormonal nedenler düşünülmelidir.
7. Hormonal değerlendirmede ilk test daima serbest
T4 (sT4) ve tiroid stimülan hormon (TSH) ölçümü
olmalıdır. Eğer sT4 düşük ve TSH yüksek ise primer
hipotiroidi, sT4 düşük ancak TSH hafif artmış
veya normal ise santral hipotiroidi düşünülür.
Santral hipotirodi varlığında diğer hipofiz hormonlarının
da eksik olup olmadığı araştırılmalıdır.
8. Ca ve P değerlerinin düşük olması, alkalen fosfataz
(ALP) artışı olması durumunda vitamin D ile ilişkili
rikets düşünülürken; Ca normal, P düşük, ALP
yüksek olması durumunda hipofosfatemik rikets
düşünülmelidir. Her iki durumun kronikleşmesi
durumunda boy kısalığı kaçınılmazdır.
9. İGF-1* büyüme hormonunun aynasıdır. Bazal büyüme
hormonunun güvenli olmaması nedeniyle
büyüme hormon eksikliğinin değerlendirilmesinde
İGF-1 ve onun taşıyıcısı olan İGFBP3** düzeyleri
incelenmelidir. Yaşa göre değerlendirilen bu değerlerde
düşüklük olması durumunda büyüme hormon
eksikliği düşünülmeli; normal veya yüksek
olması durumunda ise hipotalamo-hipofizer aks
sorunları, kondrositlerin İGF-1’e karşı direnciyle
karakterize idiyopatik boy kısalığı düşünülebilir.
10. İGF-1 ve İGFBP3’ün düşük olması durumunda ise
büyüme hormonu uyarı testleri yapılmalıdır. Eksiklik
sadece tek hormonda olabildiği gibi çoklu
hipofiz hormon eksikliği de gözlenebilir.
*İGF-1: İnsülin benzeri büyüme faktörü (Insulin like growth factor)
**İGFBP3: İnsülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein 3 (Insulin like growth factor binding protein 3)
AKILDA KALMASI GEREKENLER
Doğru ölçüm ve doğru veri önemlidir.
Eski boy verileri ile büyüme hızının iyi değerlendirilmesi gerekir.
En sık ailevi veya yapısal boy kısalığı görülür.
Kızlarda Turner sendromu akla gelmelidir.
Endokrin nedenler arasında hipotiroidi mutlaka ekarte edilmelidir.
Kemik yaşının geri olması önemlidir.
Büyüme hormonu eksikliği tanısında İGF-1 ve büyüme hormonu uyarı testleri değerlidir.
KAYNAKLAR
1. Wit JM, Oostdijk W, Losekoot M, van Duyvenvoorde HA,
Ruivenkamp CA, Kant SG. Mechanisms in Endocrinology:
Novel genetic causes of short stature. Eur J Endocrinol.
2016;174: R145-73.
2. Argente J. Challenges in the Management of Short Stature.
Horm Res Paediatr. 2016;85:2-10.
3. Baron J, Sävendahl L, De Luca F, Dauber A, Phillip M,
Wit JM, Nilsson O. Short and tall stature: a new paradigm
emerges. Nat Rev Endocrinol. 2015;11:735-46.
4. Practical Algorithms in Pediatric Endocrinology. Z. Hochberg
(ed). 2 nd revised edition. Basel, Karger, 2007.
110