Göğüs Ağrısı

GÖĞÜS AĞRISI
27 BOY KISALIĞI
64 GÖĞÜS AĞRISI
Algoritma 64
Doç. Dr. Fahrettin UYSAL • Prof. Dr. Özlem M. BOSTAN • Prof. Dr. Ergün ÇİL
146 SIK HASTALANAN ÇOCUK
Göğüs ağrısı çocuklarda ve adölesanlarda oldukça
sık karşılaşılan bir yakınmadır. Her ne kadar hastalar
doktora “kalp ağrısı” yakınmasıyla gelseler de çocuklarda
göğüs ağrısının en sık görülen nedeni kas-iskelet
sistemine ait nedenlerdir. Bunu solunum sistemine ait
patolojiler, psikojenik nedenler, gastrointestinal sistem
hastalıkları ve son olarak kardiyak nedenler takip eder.
Göğüs ağrısı ile başvuran çocuklarda her ne kadar
kardiyak nedenlere oldukça az rastlanılmakta ise de,
önemi bakımından her çocuğun mutlaka bu yönden
dikkatlice incelenip araştırılması gerekir. Özellikle 10
yaşından küçük çocuklarda göğüs ağrısının kardiyak
kökenli olma ihtimali daha yüksek olup bu yaş grubunun
daha dikkatli incelenmesi şarttır.
Bu çocuklarda iyi bir öykü, fizik muayene ve
elektrokardiyografik inceleme ile çoğuna doğru tanı
konabilir. Hastaların %4-25’inde herhangi bir neden
bulunamaz ve idiyopatik olarak tanımlanır.
Tablo 1’de kardiyak nedenleri düşündürmesi gereken
anamnez, inspeksiyon, muayene ve laboratuvar
bulguları verilmiştir. Göğüs ağrısına yaklaşım algoritması
Resim 1’de verilmiştir.
1. Göğüs ağrısı şikayeti olan çocuklarda özellikle
kardiyak nedeni düşündürecek belirti ve bulguların
olması durumunda ileri araştırmaya gerek
vardır. Öyküde 1. derece akrabalarda 40 yaşın
altında ani ölüm öyküsü olması, eşlik eden ateş,
solunum sıkıntısı, siyanoz, senkop ve çarpıntının
olması, göğüs ağrısının efor ile ilişkili olması ve
uzun, sıkıştırıcı karakterde olması, yakın zamanda
geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyon varlığı
ileri araştırmayı gerektiren alarme edici belirtilerdir.
Fizik muayenede üfürüm varlığına dikkat
edilmelidir. Dört ekstremite nabızlarına mutlaka
bakılmalıdır ve her çocukta tansiyon ölçülmelidir.
Kardiyak nedenler düşünülürse ilk yapılması
gereken tetkikler EKG ve telekardiyografidir.
Tablo 1. Göğüs ağrısı olan hastalarda kardiyolojik nedenleri düşündüren bulgular
Anamnez Muayene bulgusu Laboratuvar ve görüntüleme
• 1. derece akrabalarda 40
yaşın altında ani ölüm
öyküsü olması
• Ateş, enfeksiyon geçirme
öyküsü
• Senkop öyküsü
• Akut olması (<2 gün)
• Eforla ilişkili olması, uzun
sürmesi, sıkıştırıcı olması
• Uykudan uyandırması
• Kawasaki sendromu öyküsü
• Marfan fenotipi
• Solunum sıkıntısı, siyanoz
• Taşikardi, bradikardi, aritmi
• 2-3/6 üzeri üfürüm, tril
• Sürtünme sesi, kalp
seslerinin derinden gelmesi
• Sigara ve madde kullanımı
• Femoral nabızların
alınmaması
• EKG’de taşikardi, bradikardi,
disritmi*, ekstrasistoller**
• Sağ/sol aks, sağ/sol ventrikül
hipertrofisi***
• ST-T değişikliği, voltaj düşüklüğü &
• Telede kardiyomegali &&
• Telede aort topuzu, pulmoner
konus ve sağ üst konturda
belirginleşme***
• Troponin, CK, CKMB** yüksek
CK: Kreatin kinaz, CKMB: Kreatin kinaz miyokard izoenzimi
*Atriyoventriküler blok, hasta sinüs sendromu ve supraventriküler taşikardi gibi aritmiler düşünülür.
**Miyokardit düşünülür.
***Ağır aort veya pulmoner stenoz, aort koarktasyonu, pulmoner hipertansiyon düşünülür.
&
Miyokardit, perikardit, hipertrofik kardiyomiyopati, Kawasaki hastalığı, hiperkolesterolemi ile ilişkili koroner arter
hastalıkları, ciddi aort stenozu düşünülür.
&&
Miyokardit, perikardit, pulmoner hipertansiyon düşünülür.
258

Göğüs Ağrısı
Öykü
Ağrının karakteri, süresi, eforla ilişkisi
Aile öyküsü, eşlik eden semptomlar
Travma, stres varlığı
Geçirilmiş Kawasaki hastalığı
Fizik muayene
Palpasyonla hassasiyet
Kan basıncı, üfürüm, ek ses
Solunum sesleri
GÖĞÜS AĞRISI
İlk değerlendirme
Korkutucu semptom ve bulguların varlığı
1
Hayır
Evet
Kardiyak değerlendirme
Solunum sistemine ait bulgular
2
Normal
As6m
Plörit
Plörodini
Evet
Akciğer grafisi
Anormal
Pnömoni
Pnömotoraks
Plevral efüzyon
Yabancı cisim aspirasyonu
Pulmoner emboli
Konjenital malformasyonlar
Torasik tümörler
Şiddetli üfürüm ve tril varlığı
S2’de sertleşme
Aort stenozu
Pulmoner stenoz
Aort koarktasyonu
Pulmoner hipertansiyon
Mitral kapak prolapsusu
Kas-iskelet sistemine ait bulgular
Evet
Hayır
Hayır
3
Hayır
Normal
Telede kardiyomegali
EKG’de ST-T değişikliği
Evet
Troponin
CK-MB
KardiyomiyopaL
Perikardit
Perikardiyal efüzyon
Artmış
Miyokardit
Koroner anomaliler
İskemi/Enfarkt
EKG’de aritmi
AV tam blok
Hasta sinüs sendromu
SVT
Kosta kırıkları
Kayan kosta sendromu
Kostokondrit
Kas gerilme ağrıları
Tietze sendromu
Texidor sancısı
Fibromiyalji
Evet
Endoskopi
pH metre
Antasit tedavi
GastrointesLnal sisteme ait bulgular
4
Hayır
Psikojenik/stres ile ilişkili
5
Özofajit, gastrit
PepLk ülser, reflü
Özofagusta yabancı cisim
Özofageal spazm
Evet
Psikojenik göğüs ağrısı
Hayır
Normal telarş
JinekomasL
1-2 ha_a içinde tekrar değerlendir
İdiyopaLk göğüs ağrısı
Hayır
6
AV: Atriyoventriküler, CK-MB: KreaLn kinaz-miyokard izoenzimi, EKG: Elektrokardiyografi, SVT: Supraventriküler taşikardi
Resim 1. Göğüs ağrısı olan çocuğa yaklaşım algoritması
Öncesinde üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsünün
olması, ateşle orantısız taşikardi olması,
genel durumun bozuk olması, kalp yetersizliği
bulgularının olması ve/veya EKG’de ST-T değişikliğinin
ve voltaj düşüklüğünün olması durumunda
troponin-I, CK ve CK-MB istenmelidir.
Akut miyokard enfarktüsü, çocuklarda oldukça
nadir tanımlanmasına rağmen özellikle Kawasaki
hastalığı geçirenlerde, yabancı madde kullanımı
şüphesi olanlarda veya hiperlipidemi,
hipertansiyon ve diyabet gibi risk faktörleri
olanlarda karşımıza çıkabileceği unutulmamalıdır.
Yukarıdaki bulguların bir veya birkaçının
varlığında ayırıcı tanı yapmak için çocuk kardiyoloji
konsültasyonu istenmelidir.
2. Hastalarda ateş, öksürük, taşipne ve dispne varsa
akciğer kaynaklı patolojiler akla gelmelidir. Fizik
muayenede hışıltının olması, tek taraflı solunum
seslerinin azalmış olması, inspiriyum sonu krepitan
ve sibilan rallerin duyulması, ekspiriyumun
uzun olması durumunda pnömoni, plevral efüzyon
ve astım tanıları düşünülmelidir. Bu hastalarda
akciğer grafisi istenmelidir.
• Santral venöz kateter, malignite, nefrotik
sendrom, romatolojik hastalık, vaskülit, venöz
tromboz öyküsü olan ve cerrahi operasyon
geçirmiş çocuklar ile orak hücre anemisi
olan çocuklarda, pulmoner emboli ayırıcı tanıda
unutulmamalıdır.
259

ÇOCUKLARDA BULGUDAN TANIYA ALGORİTMALAR
• Astım göğüs ağrısının sık nedenlerinden biridir
ve genelde bu çocuklarda ağrı eforla
beraber olur ve kardiyak ağrılarla karışabilir.
Astımlı çocuklarda atak dışında fizik muayene
tamamen normal olabilir ve bu çocuklarda
efor testi sırasında solunum fonksiyon testleri
yapılarak tanı konulabilir.
3. Özellikle 8-16 yaş arası çocuklarda batıcı, 1-2 dakikadan
az süren, tek bir noktada olan, ama değişik
zamanlarda farklı noktalarda da olabilen, ağlatacak
veya nefes aldırtmayacak kadar şiddetli ağrı olabilir.
Öyküde ağır antrenman ve spor nedeniyle arka-üst,
pektoral veya omuz kaslarının aşırı kullanımı
ile ilgili ağır bir egzersiz varlığı sorgulanmalıdır.
• Bazen travma sonucu kaburgada kırık veya zedelenme
olabilir. Fizik muayenede kostokondrit
açısından kostokondral eklemlerde palpasyon
ile hassasiyet varlığı araştırılmalıdır.
• Tietze sendromunda üst sağ/sol kostokondral
alanlarda izole şişlik dikkat çekebilir.
Kayan kosta sendromunda sternuma yapışmayan
8, 9, 10. kosta kıkırdağı varlığında, irritasyon
nedeni ile oluşan bir ağrı olur ve bu
hastalarda kosta kenarını yakalayıp öne doğru
çekme manevrası ile ağrı oluşturulabilir.
• Texidor sancısı (prekordiyal “catch” sendromu)
pariyetal plevra irritasyonu ile ilişkilidir
ve ani, keskin ve kısa süreli sancı ile karakterize
olup istirahat sırasında ortaya çıkar.
• Plörodini, genellikle koksaki virüsünün interkostal
ve üst abdominal kasları enfekte etmesiyle
oluşur; nefes alma, öksürme ve toraks
hareketleri ile ortaya çıkan ve üç ile yedi gün
süren göğüs ağrılarına neden olur.
• Özellikle adölesan yaştaki kızlarda, birden
çok noktada yani sağ veya sol hemitoraksta,
sırt, boyun, omuz, dirsek veya el bileği gibi
tüm eklemlerde görülen ağrılarda fibromiyalji
gibi kas-iskelet sistemine ait nedenler düşünülmelidir.
4. Birlikte karın ağrısı, karın şişkinliği, ağza acı su
gelme ve ağız kokusu da varsa gastroözofageal
reflü, peptik ülser hastalığı ve özofajit ile ilişkili
olabilecek belirtiler sorgulanmalıdır. Şüphelenilen
olgular, endoskopi ve pH metre açısından çocuk
gastroenteroloji bölümü ile konsülte edilmelidir.
5. Özellikle adölesan kız çocuklarda belirsiz ve değişken
karakterde ağrı olması, eşlik eden baş ağrısının
olması, yoğun bir stres faktörünün olması
psikojenik göğüs ağrısını düşündürebilir. Ancak
psikojenik göğüs ağrısı diyebilmek için alarme
edici semptomların olmaması, fizik muayenenin
ve EKG’nin normal olması gerektiği unutulmamalıdır
ve bu tanıyı koymadan önce dikkatli
anamnez ve fizik muayene sonucu diğer nedenlerin
ekarte edilmesi gerektiği bilinmelidir.
6. Yukarıdaki hiçbir klinik tabloya uymayan idiyopatik
göğüs ağrılarında tedavi gerekmez, ancak
yakınmalar devam ederse hastaların 2-3 hafta
içinde tekrar değerlendirilmesi düşünülmelidir.
AKILDA KALMASI GEREKENLER
Ailede 40 yaş altında ani ölüm öyküsü olması, eşlik eden senkop ve çarpıntının olması,
göğüs ağrısının efor ile ilişkili ve sıkıştırıcı olması, uzun sürmesi halinde kardiyak
nedenler araştırılmalıdır.
Her hastada mutlaka geçirilmiş Kawasaki hastalığı olup olmadığı sorgulanmalıdır.
Göğüs ağrısının kısa, batıcı ve tek bir noktada olması, göğüs duvarında palpasyonla
ağrı olması durumunda kas-iskelet sistemine ait nedenler düşünülmelidir.
Psikojenik göğüs ağrısı tanısı tüm nedenler ekarte edildikten sonra konulmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Berman’s Pediatric Decision Making. (Eds) Bajaj L, Kerby
G, Hambidge SJ, Nyquist A 5th ed. Philadelphia, Elsevier,
2011.
2. Park’s Cardiology for Practitioners. (ed) Park MK. 5th ed.
Philadelphia, Elsevier, 2014.
3. Friedman KG, Kane DA, Rathod R, et al. Management of
pediatric chest pain using a standardized assessment and
management plan. Pediatrics, 2011; 128: 239–45.
4. Bostan ÖM. Çocuklarda ve Adölesanlarda Göğüs Ağrısı-Derleme.
Güncel Pediatri, 2006; 2:26-30.
260