Zlomi pri otrocih Fractures in children

Uvod
Zlomi kosti pri otrocih so specifični zaradi posebnosti
otroškega skeleta (1). Za otroke značilni zlomi, ki jih pri
odraslih ni, so zlom »zelene vejice« (greenstick fracture),
zlom v predelu rastnega hrustanca (epifizioliza) in
zlom pod pokostnico (periostom) v obliki »buckine glavice«
(buckle fracture).
Tip zloma je odvisen od starosti otroka, najpogosteje
pa je poškodovan zgornji ud. Zlomi podlakti predstavljajo
polovico vseh zlomov pri otroku. Razmeroma pogosti
so tudi zlomi zapestja in dlani ter zlom nadlaktnice nad
komolcem. Najredkeje so pri otroku zlomljena rebra in
pogačica (2). Zlomi rastne plošče nastanejo pri 15-20 %
zlomov dolgih kosti in pri 34 % zlomov rok pri otrocih
(3,4). Najpogostejše poškodbe rastnih plošč so na členkih
prstov na rokah (37,4 %), končnem delu koželjnice
(17,9 %), končnem delu golenice (10,9 %) in končnem
delu mečnice (7,2 %) (1).
Rastna plošča je dva do trikrat bolj občutljiva za poškodbe
kot druge strukture otroškega skeleta, zato ne
preseneča, da je ob poškodbah najpogosteje prizadeta
prav rastna plošča. Velika večina zlomov rastne plošče
se zaceli brez prizadetosti rastnih mehanizmov, nekateri
pa vodijo v klinično pomembno skrajšanje, angulacijo
ali pretirano rast prizadetega uda. Motnje rasti lahko
nastanejo zaradi prizadetosti epifizne prekrvavitve ali
zaradi tvorbe kostnega mostu (»bony bridge«), ki se formira
preko rastne plošče in onemogoči rast.
Značilnosti otroškega skeleta
Najbolj opazna razlika med odraslimi in otroškimi
kostmi je, da imajo otroške kosti rastne plošče (epifizne
stike), ki se nahajajo na koncih dolgih kosti in so odgovorne
za rast kosti v dolžino. Otroške kosti so prožnejše
od kosti odraslih, imajo pa tudi zelo debelo fibrozno
ovojnico (periosteum), ki je odgovorna za rast kosti v
širino. Periost je pri odraslih veliko tanjši. V otroštvu
debel periost prispeva k ''stabilnosti'' zloma. Razporeditev
proteinov v otroških kosteh omogoča večjo plastičnost
kosti, kar pomeni da se lahko precej upognejo
preden se zlomijo (5). Poškodba sklepa bo prej poškodovala
rastno ploščo kot ligamente v okolici. Pri otrocih
so namreč »vezi močnejše od kosti«, zato so zvini redkejši
kot pri odraslih.
Periost otroških kosti je debel. Omogoča hitro celjenje
zlomov, ker je zelo ožiljen in aktiven. Prispeva tudi k
''stabilnosti'' zloma, kar omogoča dobro celjenje v mavčni
imobilizaciji (longeti) (6). Če je periost intakten je
angulacija oz. premik kostnih odlomkov manjši in naravnava
takšnega zloma je lažja. Prekinjen periost, ki
pa se »ujame« med odlomke oz. v rastno ploščo, lahko
M EDICINSKI MESEČNIK
99 M AREC - APRIL 2008
naravnavo moti, zaradi česar je potrebna celo odprta
naravnava (odmaknjenje oz. izvlečenje periosta).
Histologija
/PHYSIS/ (epifizealna stika, rastna plošča)
Rastna plošča je področje, ki ločuje epifizo od metafize.
Je področje enhondralne osifikacije pri aktivno
rastoči kosti. Sestavljena je iz hrustančne, kostne in fibrozne
komponente (4). Hondrociti rastne plošče so občutljivi
za mehanske in hormonske dražljaje.
Rastni hrustanec razdelimo v 5 plasti, ki si sledijo od
epifizealnega dela kosti (7):
Nediferencirana ali mirujoča plast: je zarodna plast
iz katere se razvijajo hrustančne celice.
Proliferativna plast: je iz hitro delečih se hondrocitov
v stolpcih vzporednih z dolgo osjo kosti; tu prihaja
do intersticijske rasti hrustanca. Poškodba teh celic
se kaže v končani rasti kosti.
Hipertrofična plast: ni več aktivne rasti, hondrociti
se dokončno diferencirajo. So veliki in vsebujejo
veliko citoplazemskega glikogena. To je najšibkejši
del rastne plošče (preko te plasti večinoma potekajo
zlomi).
Kalcinirana hrustančna plast: ''smrti'' hondrocitov
sledi invazija krvnih žil (iz metafize) in nalaganje
depozitov kosti na kalciniran hrustanec.
Osifikacijska plast: v tej plasti se tvori primarna
spongioza tako da se mineraliziran osteoid hitro
odlaga na kalciniran hrustanec.
Med rastjo ostaja rastna plošča enake debeline, ker
sta stopnji proliferacije in destrukcije približno enaki.
Hrustanec se zamenja s kostnino proč od sredine diafize,
kar se kaže kot rast kosti v dolžino. Ko se epifizna
plošča zapre, pri starosti nekje med 16 in 20 let, rast
kosti v dolžino ni več mogoča. Rast kosti v širino je še
vedno možna z apozicijo (spreminjanje celic periosta v
osteocite) (3).
Histologija kostnine, osifikacija (kostenenje) (8)
Kostnina (osalno tkivo) nastaja iz mezenhima med osifikacijo
na dva načina, primarno in sekundarno.
Primarna (direktna, dezmalna) osifikacija se začne
v 6. prenatalnem tednu. Tako nastane večina kosti
glave. Mezenhimske osteogene celice se diferencirajo
v osteoblaste, ki izdelujejo osteoid (nepoapnela kostna
medceličnina), ta nato poapni, celice pa imenujemo
osteociti. Osteoklasti kostnino mestoma razgrajujejo.
Sekundarna (indirektna, hondralna) osifikacija
se začne v 7. prenatalnem tednu. Tako nastane večina