Dostop do polnega besedila - Full text access
Dostop do polnega besedila - Full text access
Dostop do polnega besedila - Full text access
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
M EDICINSKI MESEČNIK<br />
Kirurška anatomija žolčnika in<br />
žolčevo<strong>do</strong>v<br />
Surgical anatomy of the<br />
gallbladder and bile ducts<br />
Izvleček<br />
Poznavanje anatomije žolčnega sistema je eden od pogojev za varno operiranje.<br />
Anatomski položaj, potek in morebitne različice so posledica embrionalnega razvoja.<br />
Topografski položaj žolčnika je povezan z razvojem in velikostjo 4. jetrnega segmenta.<br />
Opisane so žilne strukture žolčnika in potek cističnega voda z različicami.<br />
Zunajjetrni žolčni vodi so opisani glede na potek, lego in vrsto prekrvitve ter vensko<br />
drenažo. Predstavljene so kirurško pomembne različice v poteku in združevanju<br />
žolčevo<strong>do</strong>v. Na koncu so opisane še ostale strukture v hepatoduodenalnem<br />
ligamentu in njihov odnos <strong>do</strong> žolčevo<strong>do</strong>v. Kirurgi poznajo normalno anatomijo<br />
žolčnega sistema, vendar je pomembno poznati tudi različice, ki posebno v kombinaciji<br />
z vnetnimi spremembami ali po prejšnjih operacijah lahko predstavljajo<br />
pomemben problem pri operacijah.<br />
Abstract<br />
Knowledge of biliary anatomy is one of the important factors for safe surgery. Embryological<br />
evolution determines anatomical location, course and varieties of biliary<br />
structures. Topographical site of gallbladder depends on the development and the<br />
size of segment 4. Vascular structures and cystic duct as well as varieties are described<br />
in the article. Extrahepatic bile ducts are described considering their course, location<br />
and also arterial supply and venous drainage. Important varieties in the site and<br />
junction of bile ducts are presented. Other structures in hepatoduodenal ligament<br />
and their relationship to biliary system are also described. The surgeons are usually<br />
well acquainted with normal biliary anatomy, however it is important also to know<br />
the important varieties which could represent serious problem when combined with<br />
inflammatory changes and following previous operative procedures.<br />
Eldar M. Gadžijev 1<br />
Boštjan Mlakar 2<br />
Vojko Flis 1<br />
1 Univerzitetni klinični center Maribor,<br />
Ljubljanska 5, 2000 Maribor<br />
2 Inštitut za anatomijo, Medicinska<br />
fakulteta Univerze v Ljubljani,<br />
Korytkova 2, 1000 Ljubljana<br />
Ključne besede<br />
žolčnik, žolčevodi, anatomija,<br />
anatomske različice<br />
Keywords<br />
gallbladder, bile ducts, anatomy,<br />
anatomical varieties<br />
S EPTEMBER 2007 318
Uvod<br />
Pri kirurškem delu je poznavanje anatomije eden od pogojev<br />
za varno operiranje. Tako pri laparoskopskih kot<br />
pri odprtih posegih mora kirurg natančno prepoznati<br />
strukture, in poznati njihove značilnosti. Za žolčevode<br />
so to njihova žilna oskrba, značilen potek in anatomske<br />
različice ter odnos <strong>do</strong> drugih struktur v hepatoduodenalnem<br />
ligamentu. Klasične anatomske študije, izdelave<br />
in proučevanja odlitkov votlih jetrnih struktur in analize<br />
slik preiskavnih metod so omogočile, da bolje poznamo<br />
anatomijo, prekrvitev, vensko drenažo in odnos<br />
<strong>do</strong> sosednjih struktur žolčnika in žolčevo<strong>do</strong>v.<br />
Embriologija<br />
Anatomsko lego in položaj so žolčnik in zunajjetrni žolčevodi<br />
<strong>do</strong>bili z embrionalnim razvojem (1, 2, 3), med katerim<br />
žolčnik in zunajjetrni žolčevodi nastanejo z izraščanjem<br />
en<strong>do</strong>dermalnega divertikla "pradvanajstnika"<br />
v septum transverzum. V tretjem tednu razvoja zarodka<br />
zraste iz dna prednjega črevesa en<strong>do</strong>dermalni jetrni divertikel<br />
ter raste v mezenhim prečnega pretina (septum<br />
transverzum). Hkrati z rastjo jetrnih povezkov nastaja<br />
tudi sistem žolčnih izvodil. Neposredno po nastanku<br />
jetrnega divertikla se v prednjem čreveu pojavita dva<br />
pankreatična brstiča: <strong>do</strong>rzalni pankreatični brstič zraste<br />
iz en<strong>do</strong>derma dvanajstnika, ventralni pankreatični<br />
a<br />
b c<br />
Slika 1. V tretjem tednu razvoja zarodka zraste iz dna<br />
prednjega črevesa en<strong>do</strong>dermalni jetrni divertikel ter raste<br />
v mezenhim prečnega pretina (septum transverzum) (a).<br />
Hkrati z rastjo jetrnih povezkov nastaja tudi sistem žolčnih<br />
izvodil. Ventralni pankreatični brstič (b). Dorzalni pankreatični<br />
brstič (c).<br />
M EDICINSKI MESEČNIK<br />
319 O KTOBER - NOVEMBER 2007<br />
brstič pa iz en<strong>do</strong>derma jetrnega divertikla. Z rastjo in<br />
nato sukanjem dvanajstnika, sprednji pankreatični brstič<br />
skupaj z žolčevo<strong>do</strong>m preide na hrbtno stran dvanajstnika.<br />
Žolčnik in zunajjetrni žolčni vodi so skupaj<br />
s strukturami hepatoduodenalnega ligamenta oviti v fibrozno<br />
ovojnico, ki se ob portalnih pediklih nadaljuje<br />
v notranjost jetrne line. Ta fibrozna ovojnica nastane iz<br />
septuma transverzuma.<br />
Topografija žolčnika in hepatoduodenalnega<br />
ligamenta<br />
Žolčnik leži desno od hepatoduodenalnega ligamenta<br />
pritrjen na jetra, ligament pa poteka nekoliko poševno<br />
od zgoraj desno proti spodaj levo in se izgublja za dvanajstnikom.<br />
Pod kakšnim kotom je žolčnik v odnosu<br />
<strong>do</strong> ligamenta oziroma kako daleč proti desni ali proti<br />
levi leži, je odvisno od položaja jeter, velikosti njenih<br />
lobusov in predvsem od velikosti 4. jetrnega segmenta<br />
oziroma širine anatomskega lobusa quadratusa. Od<br />
a<br />
b<br />
Slika 2. Neposredno po nastanku jetrnega divertikla se v<br />
prednjem čreveu pojavita dva pankreatična brstiča: <strong>do</strong>rzalni<br />
pankreatični brstič zraste iz en<strong>do</strong>derma dvanajstnika,<br />
ventralni pankreatični brstič pa iz en<strong>do</strong>derma jetrnega divertikla.<br />
(a-jetrni povezki, b-ventralni pankreatični brstič,<br />
c-<strong>do</strong>rzalni pankreatični brstič)<br />
c
Slika 3. Z razvojem zarodka se črevesje prične sukati okoli<br />
svoje osi v smeri urinega kazalca. Ventralni del trebušne<br />
slinavke se prične sukati posteriorno. Dorzalni del trebušne<br />
slinavke se združi z ventralnim v enoten organ (c).<br />
Posteriorno se premakne tudi zolčno izvodilo v črevesje<br />
(ductus chole<strong>do</strong>chus) (d). Jetrni povezki (a). Žolčniki (b).<br />
b<br />
b<br />
a<br />
a<br />
d<br />
Slika 4. Oba dela trebušne slinavke imata svoje pankreatično<br />
izvodilo. Končni del pankreatičnega izvodila <strong>do</strong>rzalnega<br />
dela trebušne slinavke propade, izvodilo ventralnega dela pa<br />
postane skupno izvodilo (c)-(ductus Wirsungi). Papilla minor<br />
(a). Papilla maior (b). Processus uncinatus (d).<br />
e<br />
c<br />
M EDICINSKI MESEČNIK<br />
d<br />
c<br />
b<br />
a<br />
e<br />
Slika 5a in 5b. Pri rasti jeter v septum transverzum (a)<br />
nastane tisti del jeter, ki kasneje ni pokrit s peritonejem (area<br />
nuda)-(e). Ventralni mezenterij med jetri in trebušno steno<br />
imenujemo ligamentum falciforme hepatis (b), ventralni<br />
mezenterij med jetri in želodcem pa omentum minor (d).<br />
Dorzalni mezenterij (c).<br />
a<br />
Slika 6. Razvoj žolčnih izvodil v šestem tednu razvoja<br />
zarodka. Prepona (a). Trebušna slinavka (b). Žolčnik (c).<br />
Jetra (d).<br />
O KTOBER - NOVEMBER 2007 320<br />
c<br />
d<br />
d<br />
b<br />
c
tega je odvisna tudi oddaljenost žolčnika od umbilikalne<br />
fisure oziroma okroglega ligamenta (lig. teres hepatis).<br />
Izredno redko je žolčnik na levih jetrih, levo od ligamenta<br />
teres. Takrat duktus cistikus vedno teče prek hepatoduodenalnega<br />
ligamenta proti njegovemu desnemu<br />
lateralnemu robu. Včasih so,posebej po vnetjih, prisotne<br />
prirastline med žolčnikom in okolnimi strukturami<br />
(duodenum, kolon, kolon, omentum) omentum) intudi med med hepato- hepatoduodenalnim<br />
ligamentom in temi strukturami ali veno<br />
kavo. Sprostitev prirastlin je pomembna za jasen prikaz<br />
anatomskih razmer. Kako jasno lahko vidimo strukture<br />
v ligamentu, je odvisno tudi od zamaščenosti tkiv, od<br />
predhodnih vnetij in morebitnih posegov ali druge patologije<br />
(tumor).<br />
Anatomija žolčnika in cističnega voda<br />
Žolčnik navadno leži v svoji "jami" (fossa vesicae felleae),<br />
pri čemer je globina te jame različno velika. Od tega<br />
je odvisen položaj žolčnika, ki je bolj ali manj globo-<br />
Slika 7. Žolčnik leži desno od hepatoduodenalnega ligamenta<br />
pritrjen na jetra, ligament pa poteka nekoliko poševno<br />
od zgoraj desno proti spodaj levo in se izgublja za<br />
dvanajstnikom.<br />
Slika 8. Žolčnik navadno leži v svoji "jami" (fossa vesicae<br />
felleae), pri čemer je globina te jame različno velika. Od tega<br />
je odvisen položaj žolčnika, ki je bolj ali manj globoko ležeč<br />
v jetrih. Včasih ga njegova serozna ovojnica skoraj povsem<br />
objame in takrat ima svoj "psev<strong>do</strong> mezo" in tako rekoč visi<br />
z jeter na duplikaturi ovojnice (a).<br />
M EDICINSKI MESEČNIK<br />
321 O KTOBER - NOVEMBER 2007<br />
a<br />
ko ležeč v jetrih. Včasih ga njegova serozna ovojnica<br />
skoraj povsem objame in takrat ima svoj "psev<strong>do</strong><br />
mezo" in tako rekoč visi zjeter na duplikaturi ovojnice.<br />
Žolčnikje lahko dvojen, lahko septiran, lahko ima obliko<br />
frigijske kape ali pa ima velik Hartmanov žep, ki se<br />
od izstopišča cističnega voda iz žolčnika, nadaljuje navz<strong>do</strong>l<br />
pogosto pod hepatoduodenalni ligament. Po površini<br />
žolčnika tečejo atrerije, vene in limfni vodi. Arterije<br />
izvirajo iz ene ali dveh cističnih arterij. Cistična arterija<br />
izhaja navadno iz desne jetrne arterije, lahko pa iz<br />
številnih arterij za desna jetra (desne sprednje ali desne<br />
zadnje sekcijske arterije, iz na<strong>do</strong>mestne desne jetrne arterije,<br />
ki izvira iz zgornje mezenterične arterije, ali vej<br />
te na<strong>do</strong>mestne desne arterije za 5. 6. ali 8. segment) pa<br />
tudi iz leve jetrne arterije, lastne jetrne arterije (arteria<br />
hepatica propria) ali z mesta delitve te arterije na<br />
njene veje. Opisane so še druge, izjemno redke možnosti<br />
(4, 5, 6). Kadar sta prisotni dve cistični arteriji, lahko<br />
obe izvirata iz desne jetrne arterije, lahko obe iz desne<br />
Slika 9. Cistična arterija izhaja navadno iz desne jetrne<br />
arterije, lahko pa iz številnih arterij za desna jetra (desne<br />
sprednje ali desne zadnje sekcijske arterije, iz na<strong>do</strong>mestne<br />
desne jetrne arterije, ki izvira iz zgornje mezenterične arterije,<br />
ali vej te na<strong>do</strong>mestne desne arterije za 5. 6. ali 8.<br />
segment) pa tudi iz leve jetrne arterije, lastne jetrne arterije<br />
(arteria hepatica propria) ali z mesta delitve te arterije na<br />
njene veje.<br />
Slika 10. Anatomske variacije vtekanja cističnega voda v<br />
skupni jetrni vod.
Slika 11. Cistični vod se vteka v skupni jetrni vod pod<br />
različno ostrim kotom in na različnem mestu in tudi različno<br />
daleč vz<strong>do</strong>lž žolčevoda. Najpogosteje naj bi se vanj vlival<br />
iz zadnje strani, sicer pa iz desne lateralne lahko pa celo iz<br />
leve lateralne strani.<br />
Slika 13. Variacije prekrvitve žolčnih vo<strong>do</strong>v. Žolčne vode<br />
oskrbuje z arterijsko krvjo osem arterij (desna hepatična,<br />
leva hepatična, srednja hepatična, hepatika propria, desna<br />
zadnja sekcijska, gastroduodenalis, pankreatikoduodenalis<br />
in retroduodenalis). Obstajajo tri vrste arterijskih anastomotičnih<br />
vzorcev, in sicer v obliki mreže, vz<strong>do</strong>lžne verige<br />
ali krožnih povezav.<br />
M EDICINSKI MESEČNIK<br />
Slika 12. Včasih teče cistični vod vzporedno z žolčevo<strong>do</strong>m<br />
zelo daleč tudi <strong>do</strong> retroduodenalnega in celo intrapankreatičnega,<br />
prepapilarnega dela žolčevoda. Redko vteka cistični<br />
vod v desni jetrni vod, kadar je prisotno nizko zlitje desnega<br />
in levega jetrnega voda.<br />
Slika 14. Nekatere redke variacije zunajjetrnih žolčnih<br />
vo<strong>do</strong>v. Zunajjetrni žolčni vodi imajo kar nekaj anatomskih<br />
različic. Neredko (v 25%) je odsoten desni jetrni vod (ductus<br />
hepaticus dexter), tako da imamo trojno zlitje levega jetrnega<br />
voda, desnega sprednjega sekcijskega žolčnega voda<br />
in desnega zadnjega sekcijskega žolčnega voda. Za kirurga,<br />
ki odstranjuje žolčnik ali operira na zunajjetrnem žolčnem<br />
vodu, so poleg teh različic pomembne še tiste, kjer se eden<br />
od vo<strong>do</strong>v z desnih jeter (segmentni ali "mešani", sestavljen<br />
iz vo<strong>do</strong>v iz več kot le enega segmenta, pa vendar ne iz cele<br />
sekcije), posebej vliva v hepatohole<strong>do</strong>hus, kot kirurško pogosto<br />
poimenujemo zunajjetrni žolčevod.<br />
Slika 15. Najbolj pogosta (»normalna«) anatomska razvejanost<br />
arteriae hepaticae propriae (PHA). Prikazana je na<br />
anatomskem odlitku notranjosti jeter. PV= vena porte. 1=<br />
a.hepatica dextra, 5= a.hepatica sinistra (iz 7).<br />
O KTOBER - NOVEMBER 2007 322
sprednje sekcijske arterije, lahko pa ena iz desne jetrne<br />
arterije, druga pa iz leve jetrne arterije ali pa iz desne<br />
sprednje sekcijske arterije, ali iz arterije hepatike proprije<br />
in celo iz arterije pankreatikoduodenalis. Pomembno<br />
je, da kirurg ve, od kod vse lahko izvira cistična arterija,<br />
da bi znal v primeru, ko jo prekine in se žila retrahira,<br />
krn žile poiskati in ustrezno kontrolirati vavitev.<br />
Vene na žolčniku spremljajo arterije, vendar se<br />
potem vlivajo prek ležišča žolčnika v sistem portalnih<br />
vej jetrnega 5. in 4.b segmenta, ob cističnem vodu pa v<br />
sistem ven ob zunajj etrnih žolčevodih. Limfni vodi se<br />
.<br />
stekajo večinoma v obcistično bezgavko, ki jo najdemo<br />
v Calotovem trikotniku med cističnim vo<strong>do</strong>m, skupnim<br />
jetrnim vo<strong>do</strong>m in jetri ob cistični arteriji. Cistični vod<br />
se vteka v skupni jetrni vod pod različno ostrim kotom<br />
in na različnem mestu in tudi različno daleč vz<strong>do</strong>lž žolčevoda.<br />
Najpogosteje naj bi sevanj vlival iz zadnje strani,<br />
sicer pa iz desne lateralne lahko pa celo iz leve<br />
lateralne strani. Včasih teče cistični vod vzporedno<br />
z žolčevo<strong>do</strong>m zelo daleč tudi <strong>do</strong> retroduodenalnega in<br />
celo intrapankreatičnega, prepapilarnega dela žolčevoda<br />
(7). Redko vteka cistični vod v desni jetrni vod, kadar<br />
je prisotno nizko zlitje desnega in levega jetrnega voda<br />
(ductus hepaticus dexter in sinister). Zgodi se, da se zliva<br />
v desni sekcijski ali celo segmentni vod. Te variante so<br />
včasih težko prepoznavne in se jih kirurg zave ob poškodbi<br />
takega voda ali pa celo po operaciji, ko se pojavi<br />
zatekanje žolča po drenu ali holascos ali pa znaki holestaze<br />
(7). Ni zaman navodilo, da naj se pri laparoskopski<br />
holecistektomiji najprej poišče in prekine cistična<br />
arterija (po možnosti čimbolj na žolčniku), ker je potem<br />
20 %<br />
M EDICINSKI MESEČNIK<br />
323 O KTOBER - NOVEMBER 2007<br />
ob vleku na žolčnik preglednost poteka cističnega voda<br />
mnogo bolj jasna. Pomembno je vedeti, da po sredini ležišča<br />
žolčnika teče meja med desnimi in levimi jetri, če<br />
upoštevamo kirurško oziroma funkcionalno anatomijo.<br />
Zato lahko predvsem v dnu ležišča žolčnika, bližje hepatoduodenalnemu<br />
ligamentu ali jetrni lini, naletimo<br />
na precej močne veje medialne jetrne vene. Pri krvavitvi<br />
na tem mestu, ki nastane zaradi poškodbe take vene<br />
zato z elektrokoagulacijo ne moremo ustaviti krvavitve.<br />
Potreben je šiv!<br />
Žolčevodi<br />
Zunajjetrni žolčni vod (hepatochole<strong>do</strong>chus): skupni jetrni<br />
vod (ductus hepaticus communis) in skupni žolčevod<br />
(ductus chole<strong>do</strong>chus), ki nastane potem, ko se v skupni<br />
jetrni vod vlije cistični vod (ductus cysticus) iz žolčnika,<br />
ležita na sprednjem desnem robu hepatoduodenalnega<br />
ligamenta, prekrita s serozo prej omenjene ovojnice.<br />
Predvsem na <strong>do</strong>rzolateralni strani ju spremljajo limfni<br />
vodi, ki se močno razširijo ob holestazi. Prekrvljenost<br />
žolčevo<strong>do</strong>v je pomembna in vpliva tako na celjenje samega<br />
voda, na zaraščanje anastomoz, kot tudi na nastanek<br />
zožitev in fibroznih sprememb.<br />
Žolčne vode oskrbuje z arterijsko krvjo osem arterij<br />
(desna hepatična, leva hepatična, srednja hepatična,<br />
hepatika propria, desna zadnja sekcijska, gastroduodenalis,<br />
pankreatikoduodenalis in retroduodenalis). Obstajajo<br />
tri vrste arterijskih anastomotičnih vzorcev, in<br />
sicer v obliki mreže, vz<strong>do</strong>lžne verige ali krožnih povezav.<br />
Ločimo štiri predele zunajjetrnih žolčevo<strong>do</strong>v glede na<br />
arterijsko oskrbo: žolčnik in cistični vod imata bogato<br />
60-70 % 10 %<br />
a b c<br />
Slika 16. Desna jetrna arterija gre v 60 - 70% pod žolčevo<strong>do</strong>m ali za njim in se nato na njegovi desni strani , večinoma<br />
že v višini desnega hepatičnega voda, deli naprej v sekcijski veji (slika 16b). V približno 20 % teče tako kot na sliki 16a<br />
in v približno 10% najdemo (16c) dve ločeni arteriji za leva in desna jetra (7).
mrežo arterij, levi in desni jetrni vod (d. hepaticus dexter<br />
in sinister) imata redko mrežo arterij, skupni jetrni in<br />
skupni žolčni vod (hepaticus in chole<strong>do</strong>chus) imata redko<br />
vz<strong>do</strong>lžno anastomotsko "verigo" in pankreatični ter intraduodenalni<br />
del imata zelo bogato arterijsko mrežo.<br />
Anastomotske arterijske "verige", ki oskrbujejo zunajjetrne<br />
žolčevode, solahko različne različne (7). (7). Lahko Lahko imamo imamo lokasto<br />
ob robu potekajočo arterijo, enostransko ali obojestransko,<br />
z vsake strani eno žilo ali lok, lahko imamo<br />
lestvičasti vzorec vejčenja arterij z ene strani ali z obeh<br />
ali pa mešano obliko arterijske oskrbe v smislu tega, da<br />
je lestvičasti vzorec z leve strani in kot robno potekajoča<br />
arterija z desne ali pa lestvičast arterijski vzorec levo<br />
ter dve lokasto robno potekajoči arteriji na desni strani.<br />
Venska drenaža zunajjetrnih žolčevo<strong>do</strong>v gre po portalnem<br />
sistemu in aksialno potekajoče žile prepoznamo<br />
kot robni "na 3.uro" in "na 9. uro" potekajoči veni. Včasih<br />
je lahko še tretja, “na 6. uro” potekajoča vena. Vene<br />
se zlivajovsistem ven ven za za 1., 1., 5. 5. in in predvsem predvsem 4. 4. jetrni jetrni jetrni seg- seg- seg- segment.<br />
Vene med seboj anastomozirajo prek bogate ven- venske<br />
mreže in se v distalnem delu zlivajo vpankreatoduodenalnivenski pletež, ki se se prek prek posterosuperiorne posterosuperiorne pankreatikoduodenalne<br />
vene vliva v zgornjo mezenterično<br />
veno. Vena, ki spremlja cistični vod, se vedno izliva v<br />
marginalno veno “na 9.uri". Vena "na 3. uri” je vedno<br />
povezana z desno gastrično veno.<br />
Zunajjetrni žolčni vodi imajo nekaj anatomskih različic:<br />
pomembno je nizko zlitje obeh hepatičnih žolčnih<br />
vo<strong>do</strong>v, posledica katerega je večinoma odsoten ali zelo<br />
kratek skupni jetrni vod (d. hepaticus communis), kar pomeni,<br />
da v takih primerih cistični vod vteka v desni<br />
a b<br />
Slika 17. Anatomski odnosi med jetrnimi arterijami in veno<br />
porte. Običajno teče desne jetrna arterija nad veno porte<br />
(sl.17a), redko pa pod njo (sl.17b)<br />
M EDICINSKI MESEČNIK<br />
hepatični vod ali pa kmalu po zlitju v kratki skupni jetrni<br />
vod. Lahko vteka desni anteriorni ali pa desni posteriorni<br />
sekcijski žolčni vod posebej in zato nižje kot<br />
navadno v vod, ki v bistvu ni skupni jetrni vod, pač<br />
pa "anonimus" vod, ki nastane po zlitju levega jetrnega<br />
voda in enega od desnih sekcijskih vo<strong>do</strong>v. Zelo redko<br />
imamo dvojno zlitje, insicersenajprej združita združita posteposteposteriorni<br />
sekcijski vod in vod iz 4. segmenta v "anonimus"<br />
vod in nato še anteriorni sekcijski vod z vo<strong>do</strong>m iz 2.<br />
in 3. segmenta levih jeter. Neredko (v 25%) je odsoten<br />
desni jetrni vod (ductus hepaticus dexter), tako da<br />
imamo trojno zlitje levega jetrnega voda, desnega sprednjega<br />
sekcijskega žolčnega voda in desnega zadnjega<br />
sekcijskega žolčnega voda. Za kirurga, ki odstranjuje<br />
žolčnik ali operira na zunajjetrnem žolčnem vodu, so<br />
poleg teh različic pomembne še tiste, kjer se eden od<br />
vo<strong>do</strong>v z desnih jeter (segmentni ali "mešani", sestavljen<br />
iz vo<strong>do</strong>v iz več kot le enega segmenta, pa vendar ne iz<br />
cele sekcije), posebej vliva v hepatohole<strong>do</strong>hus, kot kirurško<br />
pogosto poimenujemo zunajjetrni žolčevod.<br />
Žolčnik in žolčevode oskrbuje z živci vagusovo nitje,<br />
ki pride po hepatogastričnem ligamentu iz vagusovih<br />
debel. Arterije spremlja simpatično živčno nitje.<br />
Druge strukture v hepatoduodenalnem<br />
ligamentu in njihov odnos <strong>do</strong> žolčevo<strong>do</strong>v<br />
V hepatoduodenalnem ligamentu imamošearterijohehepatiko (ki se že v njem deli na desno, levo in medialno<br />
vejo), veno porte, limfne vode in bezgavke, živčne niti<br />
in rahlo tkivo (5, 6, 7). Pomembno je, da poznamo<br />
odnos zunajjetrnih žolčevo<strong>do</strong>v <strong>do</strong> drugih struktur v he-<br />
a<br />
Slika 18. Predvsem pri laparoskopski holecistektomiji je<br />
potrebno natančno opredeliti strukture v Calotovem trikotniku<br />
(a). Pred oskrbo cističnega voda je potrebno oskrbeti<br />
cistično arterijo, kar omogoča boljši nadzor Calotovega<br />
trikotnika (12)<br />
O KTOBER - NOVEMBER 2007 324
patoduodenalnem ligamentu - sintopije hepatohole<strong>do</strong>husa.<br />
Večinoma je levo od žolčevoda lastna jetrna<br />
arterija (arteria hepatica propria), ki se deli na svoje<br />
veje na različni višini v hepatoduodenalnem ligamentu.<br />
Desna jetrna arterija gre nato v 60 - 70% pod žolčevo<strong>do</strong>m<br />
ali za njim in se nato na njegovi desni strani , večinoma<br />
že v višini desnega hepatičnega voda, deli naprej<br />
v sekcijski veji. Leva jetrna arterija pa spremlja delno<br />
skupni jetrni vod, nato pa levi hepatični vod z leve strani,<br />
lahko teče pred njim ali za njim in lahko daje veje za<br />
4. segment, ki potekajo prek ali pa za žolčnim vo<strong>do</strong>m.<br />
Tudi veja za 4. segment, kadar izhaja iz desne hepatične<br />
arterije, lahko teče prek desnega jetrnega žolčnega<br />
voda. Med obema jetrnima arterijama je na ravni jetrnega<br />
hilusa obilo povezav, ki dajejo veje za žolčne vode<br />
in z <strong>do</strong>rzalne strani tudi za 1. segment in parakavalno<br />
regijo jeter. Kadar izvira jetrna arterija ali desna jetrna<br />
arterija (včasih le za del desnih jeter) iz zgornje mezenterične<br />
arterije, govorimo o na<strong>do</strong>mestni ali nepopolni<br />
na<strong>do</strong>mestni jetrni arteriji. Pomembno je, da vemo,<br />
da teče na<strong>do</strong>mestna desna jetrna arterija ali nepopolna<br />
na<strong>do</strong>mestna desna jetrna arterija ob desnem spodnjem<br />
robu hepatohole<strong>do</strong>husa in lahko njo ali njene veja ob<br />
neprevidnem operiranju poškodujemo. Zaustavitev<br />
a<br />
R<br />
b<br />
Slika 19. Rouvierov sulcus. Prepoznava Rouvierovega<br />
sulcusa (R) – jetrne line, v kateri potekajo strukture za<br />
posteriorno desno jetrno resekcijo in ki je prisoten v okoli<br />
75%, je pomembna, ker je v pomoč pri navigacijskem načelu<br />
operiranja. Črta prepariranja (a) ne sme priti pod črto sulkusa<br />
v smeri jetrne reže (hilusa) zato, da se kirurg izogne<br />
možnosti poškodbe žolčnih vo<strong>do</strong>v (12). Varno področje<br />
prepariranja (b).<br />
M EDICINSKI MESEČNIK<br />
325 O KTOBER - NOVEMBER 2007<br />
krvavitve s stiščkom je lahko vzrok za poškodbo take<br />
arterije ali njenih vej, kar pa posledično lahko pripelje<br />
<strong>do</strong> ishemične okvare žolčevoda in kasnih fibroznih sprememb,<br />
stenoz in holangitisov.<br />
Pod zunajjetrnimi žolčevodi in levo od njih teče<br />
vena porte. Vmes sorahlo tkivo inlimfni vodi. Ti Ti sprespremljajo<br />
žolčevode in tečejo ob žilnih strukturah hepatoduodenalnega<br />
ligamenta v bogati med seboj se prepletajoči<br />
mreži (9). Vmes so živci, ki jih ločimo od limfnih<br />
vo<strong>do</strong>v pretežno po konsistenci. Različice vene porte so<br />
pretežno na ravni delitve vene vjetrne veje in in za za zakirurkirurgijo žolčnika in zunajjetrnih žolčevo<strong>do</strong>v žolčevo<strong>do</strong>v ne predstavljajo<br />
pomembnega problema z izjemo različice, kjer izhaja<br />
desna sprednja sekcijska portalna veja iz leve veje vene<br />
porte, kar v večini primerov potegne za seboj tudi zgoraj<br />
opisano različico vlivanja desnega sprednjega sekcijskega<br />
žolčevoda v levi jetrni žolčni vod.<br />
Pri atrofiji desnih jeter s hipertrofijo levih ali po<br />
resekciji desnih jeter se posledično hepatoduodenalni<br />
ligament zasuka v obratni smeri od urnega kazalca in<br />
zunajjetrni žolčevod se znajde zadaj, arterija na desnem<br />
robu in vena porte na levem robu hepatoduodenalnega<br />
ligamenta.<br />
Sklep<br />
Za kirurga je <strong>do</strong>bro poznavanje anatomije žolčevo<strong>do</strong>v in<br />
žolčnika pogoj za varno operiranje (10, 11, 12). Poznati<br />
mora normalno anatomijo in pogostejše različice v legi<br />
in položaju žolčnika, poteku cističnega voda in zunajjetrnih<br />
žolčnih vo<strong>do</strong>v. Zavedati se mora, da se tudi pri<br />
postopkih med operacijo spremeni položaj struktur, da<br />
lahko zaradi različice v poteku naleti na drugo anatomsko<br />
strukturo, na primer na<strong>do</strong>mestno arterijo ali variantno<br />
potekajoč žolčni vod. Pomembno je poznati žolčevo<strong>do</strong>m<br />
lastno žilje in njihov izvor oziroma odtok.<br />
Večina kirurgov <strong>do</strong>bro pozna normalno anatomijo,<br />
vendar se vedno lahko soočijo s problemi takrat, kadar<br />
sta spremenjena položaj in potek anatomskih struktur<br />
zaradi anatomskih različic ali zaradi vnetnih sprememb<br />
ali druge patologije. Najtežje je seveda, kadar patološke<br />
spremembe spremlja tudi anatomska različica.
Literatura<br />
M EDICINSKI MESEČNIK<br />
1. Moore KL, Persaud TVN. The digestive system. In: Moore KL, Persaud TVN eds. The developing human. 6th ed. Philadelphia, Lon<strong>do</strong>n,<br />
Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: W.B. Saunders Company, 1998: 271-302.<br />
2. Pleskovič Zorc R, Petrovič D. Razvoj prebavil. Med Razgl 2004;43:55-62.<br />
3. Larsen WJ. Development of the gastrointestinal tract. In: Larsen WJ ed. Human embriology. 2nd ed. New York, Edinburgh, Lon<strong>do</strong>n,<br />
Madrid, Melbourne, San Francisco, Tokyo: Churchill Livingstone, 1997: 229-59.<br />
4. Rath AM et al. Arterial vascularisation of the extrahepatic biliary tract. Surg Radiol Anat 1993; 15: 105-11.<br />
5. Stapleton GN, Hickman R, Terblanche J. Blood supply of the right and left hepatic ducts. Br J Surg 1998; 85:202-7.<br />
6. Vellar ID. Preliminary study of the anatomy of the venous drainage of the intrahepafic and extrahepatic bile ducts and its relevance to the<br />
practice of hepatobiliary surgery ANZ. J Surg 2001; 71: 418-22.<br />
7. Gadžijev EM, Ravnik D. eds. Atlas of applied internal liver anatomy. Wien, New York, Heidelberg, Berlin, Tokyo: Springer, 1996.<br />
8. Weinglein AH. Variations and topography of the arteries in the lesser omentum in humans. Clinical anatomy 1996; 9: 143-50.<br />
9. Kurosaki I et al. The mode of lymphatic spread in carcinoma of the bile duct. Am J Surg 1996; 172: 239-43.<br />
10. Nagral S. Anatomy relevant to cholecystectomy. J Min Access Surg. 2005;1:53-58.<br />
11. Koželj M, Flis V, Potrč S. Iatrogene poškodbe ekstrahepatičnih žolčnih vo<strong>do</strong>v pri holecistektomiji. Zdrav Vest 1992;61:269-273.<br />
12. Gadžijev E, Đokič M, Hazabent M, Potrč S. Poškodbe žolčnih vo<strong>do</strong>v pri holecistektomiji v Sloveniji (5-letna analiza). Zdrav Vest<br />
2007;76:405-414.<br />
O KTOBER - NOVEMBER 2007 326
Change language