Dostop do polnega besedila - Full text access

patoduodenalnem ligamentu - sintopije hepatoholedohusa.
Večinoma je levo od žolčevoda lastna jetrna
arterija (arteria hepatica propria), ki se deli na svoje
veje na različni višini v hepatoduodenalnem ligamentu.
Desna jetrna arterija gre nato v 60 - 70% pod žolčevodom
ali za njim in se nato na njegovi desni strani , večinoma
že v višini desnega hepatičnega voda, deli naprej
v sekcijski veji. Leva jetrna arterija pa spremlja delno
skupni jetrni vod, nato pa levi hepatični vod z leve strani,
lahko teče pred njim ali za njim in lahko daje veje za
4. segment, ki potekajo prek ali pa za žolčnim vodom.
Tudi veja za 4. segment, kadar izhaja iz desne hepatične
arterije, lahko teče prek desnega jetrnega žolčnega
voda. Med obema jetrnima arterijama je na ravni jetrnega
hilusa obilo povezav, ki dajejo veje za žolčne vode
in z dorzalne strani tudi za 1. segment in parakavalno
regijo jeter. Kadar izvira jetrna arterija ali desna jetrna
arterija (včasih le za del desnih jeter) iz zgornje mezenterične
arterije, govorimo o nadomestni ali nepopolni
nadomestni jetrni arteriji. Pomembno je, da vemo,
da teče nadomestna desna jetrna arterija ali nepopolna
nadomestna desna jetrna arterija ob desnem spodnjem
robu hepatoholedohusa in lahko njo ali njene veja ob
neprevidnem operiranju poškodujemo. Zaustavitev
a
R
b
Slika 19. Rouvierov sulcus. Prepoznava Rouvierovega
sulcusa (R) – jetrne line, v kateri potekajo strukture za
posteriorno desno jetrno resekcijo in ki je prisoten v okoli
75%, je pomembna, ker je v pomoč pri navigacijskem načelu
operiranja. Črta prepariranja (a) ne sme priti pod črto sulkusa
v smeri jetrne reže (hilusa) zato, da se kirurg izogne
možnosti poškodbe žolčnih vodov (12). Varno področje
prepariranja (b).
M EDICINSKI MESEČNIK
325 O KTOBER - NOVEMBER 2007
krvavitve s stiščkom je lahko vzrok za poškodbo take
arterije ali njenih vej, kar pa posledično lahko pripelje
do ishemične okvare žolčevoda in kasnih fibroznih sprememb,
stenoz in holangitisov.
Pod zunajjetrnimi žolčevodi in levo od njih teče
vena porte. Vmes sorahlo tkivo inlimfni vodi. Ti Ti sprespremljajo
žolčevode in tečejo ob žilnih strukturah hepatoduodenalnega
ligamenta v bogati med seboj se prepletajoči
mreži (9). Vmes so živci, ki jih ločimo od limfnih
vodov pretežno po konsistenci. Različice vene porte so
pretežno na ravni delitve vene vjetrne veje in in za za zakirurkirurgijo žolčnika in zunajjetrnih žolčevodov žolčevodov ne predstavljajo
pomembnega problema z izjemo različice, kjer izhaja
desna sprednja sekcijska portalna veja iz leve veje vene
porte, kar v večini primerov potegne za seboj tudi zgoraj
opisano različico vlivanja desnega sprednjega sekcijskega
žolčevoda v levi jetrni žolčni vod.
Pri atrofiji desnih jeter s hipertrofijo levih ali po
resekciji desnih jeter se posledično hepatoduodenalni
ligament zasuka v obratni smeri od urnega kazalca in
zunajjetrni žolčevod se znajde zadaj, arterija na desnem
robu in vena porte na levem robu hepatoduodenalnega
ligamenta.
Sklep
Za kirurga je dobro poznavanje anatomije žolčevodov in
žolčnika pogoj za varno operiranje (10, 11, 12). Poznati
mora normalno anatomijo in pogostejše različice v legi
in položaju žolčnika, poteku cističnega voda in zunajjetrnih
žolčnih vodov. Zavedati se mora, da se tudi pri
postopkih med operacijo spremeni položaj struktur, da
lahko zaradi različice v poteku naleti na drugo anatomsko
strukturo, na primer nadomestno arterijo ali variantno
potekajoč žolčni vod. Pomembno je poznati žolčevodom
lastno žilje in njihov izvor oziroma odtok.
Večina kirurgov dobro pozna normalno anatomijo,
vendar se vedno lahko soočijo s problemi takrat, kadar
sta spremenjena položaj in potek anatomskih struktur
zaradi anatomskih različic ali zaradi vnetnih sprememb
ali druge patologije. Najtežje je seveda, kadar patološke
spremembe spremlja tudi anatomska različica.