ZAŁĄCZNIK nr 5 WZÓR WNIOSEK o przyznanie środków ...

WZÓR
ZAŁCZNIK nr 5
WNIOSEK
o przyznanie rodków finansowych na prace majce na celu zwikszenie uczestnictwa
w projektach midzynarodowych realizowanych w ramach programów Unii
Europejskiej oraz innych programów midzynarodowych, współfinansowanych z
zagranicznych rodków finansowych niepodlegajcych zwrotowi
A. DANE WNIOSKODAWCY
1. Nazwa i adres jednostki, telefon, faks, e-mail, strona www 1)
2. Kierownik jednostki
3. NIP, REGON
4. Nazwa banku, nr rachunku
5. Kategoria jednostki naukowej
1) Uczelnie podaj informacje okrelone w pkt 1 w odniesieniu do całej uczelni oraz jednostki podstawowej (zgodnie ze
statutem uczelni) planowanej jako miejsce realizacji projektu.
B. INFORMACJE OGÓLNE
1. Nazwa zadania – zgodnie z ogłoszeniem o ministra właciwego do spraw nauki o
konkursie.
2. Zadania objte wnioskiem (opis kadego zadania nie powinien przekracza 1 strony A4).
3. Planowany okres realizacji zada.
4. Planowane nakłady ogółem (zł), w tym:
a) rodki własne,
b) rodki finansowe na nauk.
C. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
(wypełnia tylko uprawniony podmiot nie bdcy jednostk naukow otrzymujc dotacj na
podstawow działalno statutow)
1. Podstawowe informacje o prowadzonej działalnoci.
2. Liczba osób zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy, w roku poprzedzajcym rok
złoenia wniosku – ogółem......, w tym z wykształceniem wyszym … .
3. Do wniosku naley dołczy dokumenty okrelone w § 8 ust. 5 rozporzdzenia Ministra
Nauki i Szkolnictwa Wyszego z dnia … … w sprawie kryteriów i trybu przyznawania i
rozliczania rodków finansowych na nauk przeznaczonych na finansowanie współpracy
naukowej z zagranic (Dz. U. Nr , poz. ).
D. OPIS ZADA I OCZEKIWANYCH EFEKTÓW ICH REALIZACJI
(dotyczy poszczególnych zada wymienionych w czci B pkt 2)
1. Diagnoza stanu zwizanego z przedmiotem zadania.
2. Cel, jaki zamierza si osign dziki realizacji zadania.

3. Sposób realizacji zadania, w tym informacje o osobach lub podmiotach uczestniczcych w
realizacji zadania oraz o sposobie ich wyboru.
4. Oczekiwane efekty realizacji zadania.
E. HARMONOGRAM WYKONYWANIA ZADA
Nazwa zadania; termin rozpoczcia i zakoczenia zadania 2) ; planowane koszty (zł), w tym
rodki ogółem, rodki własne; rodki finansowe na nauk.
2) Naley poda co najmniej miesic i rok.
F. KOSZTORYS (zł)
Plan na . . . . . . . . . . . . r.
Lp.
Tre
Planowany koszt
realizacji zada
rodki własne
rodki finansowe
na nauk
1 2 3 6
1.
Koszty bezporednie ogółem,
w tym:
1) wynagrodzenia z pochodnymi
2) inne koszty bezporednie
(łcznie z zakupem aparatury
naukowo – badawczej)
2. Koszty porednie
3. Koszty ogółem
G. INFORMACJE O OSOBIE WYPEŁNIAJCEJ WNIOSEK
(imi i nazwisko, telefon, e-mail)
Główny Ksigowy
/Kwestor
Kierownik jednostki
piecz jednostki data podpis i piecz podpis i piecz