Wytyczne bezpiecznego znieczulenia dzieci Rady Konsultacyjnej ...

Wytyczne bezpiecznego znieczulenia
dzieci Rady Konsultacyjnej Polskiego
Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej
Terapii ds. Jakości i Bezpieczeństwa
Znieczulenia pod red. prof
Andrzeja Piotrowskiego
Katarzyna Warzocha

Każde znieczulenie i zabieg u dziecka w
wieku do 16 lat powinno mieć miejsce w
placówce pediatrycznej, posiadającej
salę wybudzeń i nadzoru
pooperacyjnego, a optymalnie także OIT.

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra
Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. (Dz.
U. Nr 06.213.1568 i późniejsza zmiana
08.30.187) dzieci powinny zawsze
przebywać w osobnych oddziałach
(osobno dla tych w wieku do 3 lat i
osobno dla dzieci starszych) i w pokojach
z odpowiednim dla nich wyposażeniem.

Istotne jest, aby wszyscy lekarze
anestezjolodzy posiadali odpowiednie
przeszkolenie w zakresie znieczulenia chorych
w wieku rozwojowym.
Wg wytycznych ESPA – European Society for
Paediatric Anaesthesia powinno ono
obejmować okres 3 miesięcy i mieć miejsce w
wieloprofilowym szpitalu dziecięcym. Podczas
tego stażu anestezjolog musi znieczulić
samodzielnie co najmniej:
• 10 niemowląt w wieku do 1 roku,
• 20 dzieci – w wieku od roku do 3 lat,
• 60 – w wieku od 3 lat do 10 lat.

PRZYGOTOWANIE DO ZNIECZULENIA

U dzieci w dobrym stanie ogólnym, w
wieku >6 miesięcy i bez obciążeń w
wywiadzie
(ASA I i II) możliwa jest całkowita
rezygnacja z badań laboratoryjnych.

Aktualne wskazania do oznaczania stężenia
hemoglobiny przed zabiegiem są następujące:
• operacja ze spodziewaną utratą krwi znacznego
lub średniego stopnia,
• obecność nowotworu krwi, chemioterapia lub
naświetlania w wywiadzie,
• objawy sugerujące anemię (duszność, łatwe
męczenie się, tachykardia),
• anemia lub policytemia w wywiadzie,
• choroby nerek, nadciśnienie, niewydolność
wątroby, niedożywienie.

Jeżeli oznaczenie hemoglobiny lub
hematokrytu wykonano w ostatnich 3
miesiącach a stan ogólny dziecka nie
zmienił się, ponowne pobieranie krwi nie
jest potrzebne.
Dopuszcza się także mniejsze bezpieczne
wartości hemoglobiny niż w latach końca
XX wieku, a mianowicie 5,58 mmol/L
(9 g%) w związku z anemią fizjologiczną u
dzieci i lepszym monitorowaniem
podczas znieczulenia.

Ryzyko zgonu z powodu znieczulenia
ogólnego nie zostało całkowicie
wyeliminowane u dzieci i wynosi w
przypadku planowych zabiegów
1:20 000-1:40 000 znieczuleń.

Wizyta anestezjologiczna przed
znieczuleniem

Rozmowa z rodzicami

Badanie fizykalne

Rodzice, po poinformowaniu o rodzaju
znieczulenia i jego typowym przebiegu,
mają okazję do otrzymania odpowiedzi
na pytania, następnie zobowiązani są do
podpisania świadomej zgody na
znieczulenie.
Dziecko w wieku >16 lat podpisuje
dodatkowo taką zgodę osobiście.

OKRES OD OSTATNIEGO POSIŁKU
• pokarmy stałe 6-8 godz,
• pokarm płynny (mleko) – 6 godz,
• mleko matki - 4 godz,
• klarowne płyny - glukoza czy herbata
(50 ml) - 2 godz.

PREMEDYKACJA

Premedykacja
• preferowana drogą doustną,
•midazolam - 0,5 mg/kg 30 min przed
przewiezieniem dziecka do sali
operacyjnej, ewentualnie diazepam
0,25-0,4 mg/kg, czas działania jest
dłuższy (nie jest to korzystne przy
wczesnym wypisie do domu).

Dodatkowo w premedykacji u dzieci

Inne leki w premedykacji
•morfina 0,3 mg/kg doustnie
•ketamina 3 mg/kg doustnie,
można podawać doodbytniczo
5-10 mg/kg,
w przeszłości głównie domięśniowo

Dzieci z astmą
•powinny otrzymać rutynowo stosowane leki
doustne i wziewne rano przed zabiegiem,
•w przypadku terapii hormonami
steroidowymi podaje się im hydrokortyzon
1 mg/kg przy wprowadzeniu do
znieczulenia, a następnie co 6 h aż do
momentu przyjmowania leków drogą
doustną.

Dzieci z cukrzycą
•pierwsze w serii zabiegów planowych,
• jeżeli rozległość zabiegu na to pozwala w
systemie „chirurgii jednego dnia”,
• ranna dawka insuliny jest pomijana,
•podczas znieczulenia podawane są płyny
np. 0,9% NaCl,
•należy kontrolować aktualne stężenie
glukozy we krwi (przynajmniej co godzinę)

Podczas dużych zabiegów u dzieci z
niestabilną cukrzycą wraz z indukcją
znieczulenia należy rozpocząć wlew
glukozy i insuliny krótkodziałającej i
stosować je kontrolując prawidłowe
stężenie glukozy oraz równowagę
kwasowo-zasadową i elektrolitową we
krwi.

Zwykłe przeziębienie, bez gorączki >38 st
C, bez zmian osłuchowych nad polami
płucnymi i przy dobrym stanie ogólnym
nie powinno być powodem dyskwalifikacji
dziecka od zabiegu, zwłaszcza gdy jest
on wykonywany w trybie przyspieszonym
i nagłym;
w zabiegach planowych zaleca się ich
odroczenie o około 7 dni.

W okresie 3-7 dni po szczepieniu
zalecane jest powstrzymanie się od
znieczulenia i planowych operacji ze
względu na możliwe występowanie
odczynów poszczepiennych.

MONITOROWANIE

Podstawowe monitorowanie obejmuje:
• pulsoksymetrię oraz stężenie podawanego
tlenu (oksymetria),
• EKG i krzywą oddechu,
• kapnometrię,
• ciepłotę ciała,
• nieinwazyjną ocenę ciśnienia tętniczego,
• stetoskop przedsercowy.

WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA

Indukcja wziewna

Przy wprowadzaniu metodą wziewną
stosowane są zwykle 2 techniki:
•wolnego zwiększania stężeń anestetyku
– co 2 oddechy o 1%,
•szybkiego wprowadzania z
wykorzystaniem wysokich stężeń i
zaledwie kilku oddechów (nawet
jednego).

Bezpieczniejsze jest wprowadzanie
stopniowe i nie przekraczanie stężenia
6% sewofluranu, podawanego w
mieszaninie gazów oddechowych o
przepływie:
O2 – 2 L/min i N2O – 4 L/min
lub O2 – 3 L/min i powietrza – 3 L/min.
U mniejszych dzieci przepływ świeżych
gazów powinien być odpowiednio
mniejszy.

Wprowadzenie wziewne:
• rezygnacja z rozbierania dziecka,
• obecność rodzica podczas wprowadzenia,
• używanie przezroczystych masek lub dłoni,
• nadawanie masce twarzowej przyjemnego
zapachu poprzez posmarowanie jej
odpowiednim olejkiem lub aromatem
spożywczym (np. truskawkowym,
cytrynowym).

Dopuszcza się
wykonanie indukcji wziewnej znieczulenia
ogólnego przed uzyskaniem dostępu
żylnego.

Indukcja dożylna

Wprowadzenie dożylne jest u dzieci
bezpieczne i wygodne.
Ułatwia je stosowanie przed procedurą
kremu EMLA
na jedno lub dwa najbardziej
prawdopodobne miejsca wykonania
dostępu dożylnego 45-60 min przed
zabiegiem.

Indukcja dożylna:
• tiopental
(w dawce 5 mg/kg, u niemowląt 7 mg/kg),
• u dzieci w wieku >3 lat propofol
(w dawce 2,5 – 3,5 mg/kg 10 rż)

Ketamina
•rutynowa dawka dożylna to 2 mg/kg;
•ze względu na nasilanie produkcji śliny
korzystnie jest poprzedzić jej użycie
podaniem atropiny.

Ketamina nadaje się zwłaszcza do:
•wprowadzenia u dzieci w ciężkim stanie
(wstrząs, niewydolność oddechowa),
•krótkich zabiegów, jak zmiana opatrunku
u oparzonych, biopsja szpiku czy
nacięcie ropnia,
•sedacji do wykonania znieczulenia
przewodowego,
•leczenia bólu pooperacyjnego.

INTUBACJA DOTCHAWICZA

Wskazania:
•dzieci w wieku 1 godz,
•zabiegi przeprowadzane w pozycji na
boku lub na brzuchu,
•zabiegi w obrębie szyi, nosogardła,
ezofagoskopii czy gastroskopii.

W innych przypadkach wystarczające
może być użycie maski krtaniowej
(mniejsze ryzyko obrzęku krtani i
stridoru). Maska krtaniowa może być
także założona przy płytszej anestezji w
porównaniu z rurką intubacyjną.

Rurki wykorzystywane do intubacji powinny
posiadać mankiet uszczelniający w
przypadku stosowania ich u dzieci w wieku
>6 lat oraz u młodszych w przypadkach
operacji w obrębie jamy ustnej czy gardła.
Średnica rurki intubacyjnej (mm) dobierana
jest wg wzoru:
(wiek w latach/4) + 4 mm.
Głębokość intubacji przez usta (cm) to:
średnica rurki (mm) x 3.

Środki zwiotczające
• do krótkich zabiegów: miwakurium w
dawce intubacyjnej 0,25 mg/ kg (działa
po 90 s), efekt zwiotczania utrzymuje się
przez 10-14 min;
• do dłuższych zabiegów (30-60 min):
wekuronium, atrakurium, cis-atrakurium
lub rokuronium.

Rokuronium
Podane w dawce 0,6 mg/kg stwarza dobre
warunki do intubacji już po 50 s u niemowląt
i po 80 s u dzieci, powodując blokadę
nerwowo-mięśniową trwającą ok. 40 min.
Dawka 1,2 mg/kg umożliwia wykonanie
intubacji w czasie 40 s od iniekcji środka.

Suksametonium
•u dzieci w wieku noworodkowym,
•w przypadku podejrzewania trudności
intubacyjnych,
•w przypadku pełnego żołądka,
• dawka 2 mg/kg w wieku

Opioidy
•Podaż opioidów przed intubacją musi być ograniczona
ze względu na częste trudności w prowadzeniu
sztucznej wentylacji płuc wskutek sztywności klatki
piersiowej.
•Najczęściej stosowany jest fentanyl 1-5 µg/kg lub
sufentanil 1 µg/kg.
•Do zabiegów krótszych należy wybierać alfentanil w
początkowej dawce 7-20 µg/kg lub remifentanil w
infuzji 0,03-0,5 µg/kg/min.

MASKI KRTANIOWE

Maski krtaniowe są bezpiecznym i łatwym do
użycia przyrządem zabezpieczającym
drożność dróg oddechowych:
• podczas wybranych operacji i zabiegów
diagnostycznych, z wyłączeniem tych
wykonywanych w obrębie klatki piersiowej,
jamy brzusznej, jamy czaszki czy wewnątrz
jamy ustnej,
• u pacjentów ASA I/II,
• podczas zabiegów o przewidywanym czasie
trwania

PODTRZYMYWANIE
ZNIECZULENIA

Do podtrzymania znieczulenia stosuje się
halogenowe środki wziewne:
•izofluran (1-2 %),
•sewofluran (2-3 %),
• desfluran (5-9 %).
Dodatek N2O w stężeniu 50-70% ułatwia
prowadzenie anestezji i umożliwia
bardziej płynne budzenie.

Sewofluran
Wiek
MAC
0 – 1 mż 3,3 Vol%
1 – 6 mż 3,0 Vol%
6 mż – 3 lata 2,8 Vol%
3 – 12 lat 2,5 Vol%

Wentylacja zastępcza z częstością
oddechów typową dla wieku dziecka i
objętościami wdechowymi około 6 ml/kg
(lub większymi, ze względu na podatność
rur układu oddechowego i przestrzeń
martwą – obowiązuje kontrola
kapnograficzna)

Budzenie chorego
Powrót wydolnego oddechu chorego
uzyskuje się poprzez:
• odpowiednio wczesne zaprzestanie
podaży środka wziewnego,
• nie podawanie fentanylu w ostatnich 30
min trwania znieczulenia,
• podaż aminofiliny lub teofiliny (5 mg/kg)
celem pobudzenia ośrodka oddechowego.

Używanie naloksonu jest zarezerwowane
dla dzieci, których oddech, pomimo
wymienionych działań i ustąpienia
działania środków zwiotczających, nie
powraca.

Optymalnym postępowaniem jest kontrola
zwiotczenia mięśni poprzez
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego.
W większości przypadków blokada
nerwowo-mięśniowa ustępuje pod koniec
znieczulenia spontanicznie, w
przeciwnym razie odwrócenie bloku
należy wykonać podając
atropinę 0,015 mg/kg i neostygminę
0,06 mg/kg.

ZNIECZULENIE PRZEWODOWE

Do najczęściej wykonywanych blokad należą:
* blokada nerwu biodrowo-pachwinowego i biodrowopodbrzusznego
do operacji przepukliny pachwinowej lub
niezstąpionego jądra;
* blokada nerwu grzbietowego prącia – poprzez okrężne
ostrzyknięcie podstawy prącia (blokada okrężna) przy pomocy
0,25% bupiwakainy (bez adrenaliny !!!), do operacji stulejki;
* blokada podpajęczynówkowa polecana u niemowląt z
dysplazją oskrzelowo-płucną celem uniknięcia intubacji.
Typowa dawka 0,5% bupiwakainy 0,4-0,5 mg/kg lub 0,1 ml/kg
+ 0,1 ml na przestrzeń martwą igły);
* blokada zewnątrzoponowa z dostępu krzyżowego z
zastosowaniem 0,25% bupiwakainy 1 ml/kg, do znieczulenia
podczas zabiegów przeprowadzanych w okolicy ciała
unerwianej przez gałęzie wywodzące się od Th10 – S5.

PODAŻ PŁYNÓW

Wskazania:
•zabiegi trwające >30 min,
•ryzyko większej utraty krwi,
•ryzyko wymiotów pooperacyjnych
(operacja niezstąpionego jądra, korekcja
zeza, usunięcie migdałków).

Konieczne jest przetaczanie płynów
nie zawierających glukozy, takich jak
0,9% roztwór NaCl, płyn Ringera,
ewentualnie mleczan Ringera.

Przetaczanie płynów powinno podlegać
następującej regule:
* pierwsza godzina zabiegu – uzupełnienie
płynów w ilości 25 ml/kg u dzieci w wieku ≤3
lat, a 15 ml/kg u dzieci w wieku >4 lat;
* następne godziny - 6 ml/kg/godz przy
niewielkim urazie operacyjnym, 8 ml/kg/godz
przy urazie średnim i 10 ml/kg/godz przy
urazie dużym.
Reguła 4:2:1

OPIEKA POOPERACYJNA

W okresie pooperacyjnym obowiązuje
stała obserwacja dziecka oraz
monitorowanie akcji serca, oddechu i
saturacji; nie rzadziej niż co 15 min.

Monitorowanie bólu w okresie
pooperacyjnym u większości dzieci nie
jest możliwe przy pomocy powszechnie
stosowanej u dorosłych skali VAS.
Przydatne są metody oparte na ocenie
zachowania i wyrazu twarzy (skala
CHEOPS) czy tylko wyrazu twarzy, jak
skala Faces.

Celem leczenia bólu po mniej rozległych
zabiegach wystarczający jest zwykle
paracetamol w dawce 20 mg/kg,
tramadol 2 mg/kg > 1 rż, a u dzieci w
wieku >3 lat metamizol 4 mg/kg.
Po bardziej bolesnych operacjach należy
stosować morfinę 0,1-0,2 mg/kg w
odstępach 2-4 h.

WYPIS Z SALI WYBUDZEŃ

Istotnymi czynnikami, które należy brać
pod uwagę decydując o wypisie dziecka
do obszaru pozbawionego
monitorowania są:
•powrót świadomości i stabilizacja
podstawowych czynności życiowych;
•wydolny oddech o częstości typowej dla
wieku, SpO2 >95% bez tlenoterapii.

Po zabiegach wykonanych w trybie
ambulatoryjnym dziecko może być wypisane
do domu, gdy spełnia następujące kryteria:
• stabilność i pełna normalizacja podstawowych
parametrów życiowych;
• stan przytomności i kontakt w zakresie
podobnym jak przed znieczuleniem;
• zdolność poruszania się w zakresie
odpowiednim do wieku;
• brak nudności i wymiotów.

Ocenę stanu ogólnego chorego po
znieczuleniu umożliwia skala Stewarda.
Dziecko, które otrzymuje 6 pkt jest
kandydatem do opuszczenia szpitala.

Dziękuję za uwagę