Kraków, dnia - Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ
w roku akademickim ........... /............
Nazwisko......................................................... Imię.........................................
Kierunek.......................................................... Rok studiów............................ Nr albumu................................
............................................................................................................................................................................
( adres stałego zamieszkania: miejscowość, ulica, powiat, województwo )
KOMISJA STYPENDIALNA
AKADEMII WYCHOWANIA FIZYCZNEGO W KRAKOWIE
Proszę o przyznanie pomocy materialnej w formie: 1) stypendium socjalnego
( niepotrzebne skreślić ) 2) miejsca w domu studenckim
3) dopłaty do miejsca w domu studenckim
4) dopłaty do obiadów
Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
( wnioskodawca – student, rodzice – prawni opiekunowie, rodzeństwo )
Lp Imię i nazwisko Rok urodzenia Stopień
pokrewieństwa
1.
2.
3.
4
5.
6.
7.
8.
a) miejsce zatrudnienia
(nazwa i adres zakładu pracy)
b) inne źródła utrzymania
Świadomy (a) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej
pomocy materialnej oświadczam, że ubiegam się o przyznanie w/ w pomocy tylko w tut. Uczelni oraz, że
podane informacje dotyczące mojej rodziny i rodzajów dochodów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
Zobowiązuje się jednocześnie do poinformowania szkoły o zachodzących trwałych zmianach w mojej sytuacji
rodzinnej i majątkowej.
Data........................................ .................................................................
( podpis studenta)
Podstawą przyznania pomocy materialnej jest dochód za cały ostatni rok rozliczeniowy
Stosownymi dokumentami potwierdzającymi uzyskane dochody są zaświadczenia:
• Urzędu Skarbowego – wszystkich pełnoletnich osób pozostającymi we wspólnym gospodarstwie domowym
(z wyszczególnieniem : nr PIT, dochodu netto, w przypadku działalności gospodarczej rozliczanej w formie
ryczałtu lub karty podatkowej zaświadczenie winno zawierać rodzaj prowadzonej działalności, wielkość
przychodu, podatnik zaś składa oświadczenie o wielkości dochodu.
• Urzędu Gminy
• Innych instytucji wypłacających świadczenie (zasiłki: z pomocy społecznej, wychowawcze, rodzinne,
chorobowe, dla bezrobotnych). Do wniosku należy załączyć zaświadczenia rodzeństwa ze szkół.

Nazwisko.......................................................
Imię.......................................... Nr albumu....................................
Wypełnia Dział Nauczania i Spraw Socjalno-Bytowych Studentów
Miesięczny dochód na osobę ............................. ......................................................
Data, podpis pracownika
Decyzją Komisji Stypendialnej przyznaje się :
1. Miejsce w Domu Studenckim ..................................
2. Odpłatność .................................
3. Stypendium socjalne:
Semestr zimowy wysokość stypendium ................................
4. Stypendium za wyniki w nauce: wysokość stypendium ...............................
5. Dopłata do obiadów ...............................
Uwagi:........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Komisja ds. Socjalnych URSS...............................
DZIEKAN.......................................................
1. Miejsce w Domu Studenckim .......................................
2. Odpłatność .......................................
3. Stypendium socjalne semestr letni : wysokość stypendium .....................................
4. Dopłata do obiadów .....................................
Uwagi:..........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Komisja ds. Socjalnych URSS .............................. DZIEKAN................................................
Informacje o innych świadczeniach przyznawanych odrębnym trybem
1. Zapomoga losowa wysokość zapomogi ........................................