Wniosek o przeprowadzenie dobrowolnej oceny zgodności w celu ...

Uwaga: DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE Wzór nr PC/W-M-01/1 ważny od 01.2010 r.
Załączniki do wniosku o przeprowadzenie oceny zgodności
• Dokumentację techniczną obejmującą:
Status dokumentu
a) rysunek zestawieniowy, ..................................
b) schematy obwodu(ów) sterowania, ..................................
c) rysunki szczegółowe, ..................................
d) wykaz wymagań zastosowanych przy
projektowaniu wyrobu ze wskazaniem
dokumentów odniesienia;
- zharmonizowane normy europejskie ..................................
- normy europejskie niezharmonizowane,
normy krajowe, projekty normy, specyfikacje
techniczne lub inne uregulowania techniczne ..................................
- wyłącznie zasadnicze wymagania zawarte
w rozporządzeniu Ministra Gospodarki 1) z dnia 21.10.2008 r.
w sprawie zasadniczych wymagań dla maszyn
i elementów bezpieczeństwa 2) (Dz.U. nr 199, poz 1228) ...................................
e) opis metod zastosowanych
do wyeliminowania zagrożeń stwarzanych przez
wyrób, ...................................
f) Egzemplarz instrukcji przeznaczonej dla użytkownika ...................................
g) Liczba egzemplarzy wyrobu reprezentatywna
dla planowanej produkcji lub informacje o miejscu jego
udostępnienia w celu przeprowadzenia badań.
..............................szt
• W przypadku, gdy Wnioskodawcą jest upoważniony
przedstawiciel – dokumenty potwierdzające upoważnienie
przez Producenta do działania w jego imieniu ...................................
UWAGI:
..............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
• Numery i daty sprawozdań z badań w laboratoriach niezależnych :
1..............................................................................................................,
2. ..........................................................................................................,
3. ..........................................................................................................,
• Inne dokumenty dotyczące wyrobu :
1. ..........................................................................................................,
2. ..........................................................................................................,
3. ..........................................................................................................,
.......................................................... ...........................................................
Imię, nazwisko, stanowisko, podpis */ Imię, nazwisko, stanowisko, podpis */
................................................................................
Miejscowość, data
...............................................................
Specjalista JC; Data, Imię i nazwisko, podpis
.........................................................................................................................................................................
Decyzja Kierownika Jednostki Certyfikującej
Data, podpis
*/ Podpisy osób upoważnionych do zaciągania zobowiązań wg zasad reprezentacji Wnioskodawcy, potwierdzających kompletność
ww. dokumentacji i spełnienie przez nią wymagań prawnych.
Strona 2/2