Wniosek o przeprowadzenie badania typu WE w celu Wydania ...

Uwaga: DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE Wzór nr PC/CW-Maszyny-01/1 ważny od 01.2010 r.
GŁÓWNY INSTYTUT GÓRNICTWA
JEDNOSTKA
CERTYFIKUJĄCA
ZESPÓŁ CERTYFIKACJI WYROBÓW - Katowice
40 - 166 KATOWICE, Plac Gwarków 1
Skr. poczt. 3672 Telefon : 032 259-23-51 Fax : 032 259-22-09
http://www.gig.katowice.pl lub http://www.gigcert.com
Jednostka Notyfikowana nr 1453
Data rejestracji
wniosku
Podpis
Wypełnia GIG-JC:
Numer ewidencyjny
WNIOSEK ( wypełnia Wnioskujący )
o przeprowadzenie badania typu WE w celu WYDANIA/ROZSZERZENIA certyfikatu badania typu WE
z wymaganiami rozporządzenia Ministra Gospodarki 1) , z dnia 21.10.2008 r.
w sprawie zasadniczych wymagań dla maszyn (Dz.U.nr 199, poz.1228),
wprowadzające do prawa krajowego przepisy dyrektywy maszynowej 2006/42/WE
PRODUCENT / UPOWAŻNIONY PRZEDSTAWICIEL
Nazwa i adres Wnioskodawcy :
DANE WNIOSKODAWCY:
Telefon, fax, e-mail
Nazwa i adres Producenta:
KRS:
Identyfikator wg GUS
(REGON):
Identyfikator NIP :
Płatnik VAT: ٱ TAK, ٱ NIE, Konto bankowe :
Kompetentny przedstawiciel Wnioskodawcy (imię, nazwisko, stanowisko, telefon, fax, e-mail) :
Nazwa wyrobu (grupy wyrobów) :
…………………...............................................................................................................................………………………………
Rodzaj :
…………………...............................................................................................................................………………………………
Typ : Odmiana :
Normy dotyczące wyrobu ( o ile zostały zastosowane ) :
Symbol nomenklatury towarowej handlu zagranicznego CN – Symbol PKWiU: ICS:
Certyfikacja dotyczy : wyrobu
jednostkowego : ٱ wyrobu produkowanego seryjnie : ٱ Przeznaczenie, zakres stosowania wyrobu :
…………………...............................................................................................................................……………………………………
…………...............................................................................................................................…………………………………
Oświadczamy, że:
- mamy prawo do rozporządzania składaną dokumentacją ww. wyrobu,
- przedmiotowy wniosek składany jest po raz pierwszy, nie został i nie zostanie złożony w innej Jednostce Notyfikowanej.
Przyjmujemy do wiadomości, że certyfikat badania typu WE zostanie wydany po:
-uzyskaniu pozytywnego wyniku badania,
Niniejszym zobowiązujemy się do uiszczenia pełnej opłaty za przeprowadzenie badania typu WE niezależnie od wyniku badania.
Ponadto wyrażamy zgodę na wystawienie faktur bez naszego podpisu.
Strona 1/2

Uwaga: DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE Wzór nr PC/CW-Maszyny-01/1 ważny od 01.2010 r.
Załączniki do wniosku o przeprowadzenie badania typu WE
• Dokumentacja techniczna obejmująca:
Status dokumentu
a) rysunek zestawieniowy, ..................................
b) schematy obwodu(ów) sterowania, ..................................
c) rysunki szczegółowe, ..................................
d) wykaz wymagań zastosowanych przy
projektowaniu wyrobu ze wskazaniem
dokumentów odniesienia;
- zharmonizowane normy europejskie ..................................
- normy europejskie niezharmonizowane,
normy krajowe, projekty normy, specyfikacje
techniczne lub inne uregulowania techniczne ..................................
- wyłącznie zasadnicze wymagania zawarte
w rozporządzeniu Ministra Gospodarki 1) z dnia 21.10.2008 r.
w sprawie zasadniczych wymagań dla maszyn
i elementów bezpieczeństwa 2) (Dz.U.nr 199 poz 1228) ...................................
e) opis metod zastosowanych
do wyeliminowania zagrożeń stwarzanych przez
wyrób, ...................................
f) egzemplarz instrukcji przeznaczonej dla użytkownika ...................................
g) liczba egzemplarzy wyrobu reprezentatywna
dla planowanej produkcji lub informacje o miejscu jego
udostępnienia w celu przeprowadzenia badań.
..............................szt
• W przypadku, gdy Wnioskodawcą jest upoważniony
przedstawiciel – dokumenty potwierdzające upoważnienie
przez Producenta do działania w jego imieniu ...................................
UWAGI:
..............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
• Numery i daty sprawozdań z badań w laboratoriach niezależnych (jeżeli zostały wykonane):
1. ..........................................................................................................,
2. ..........................................................................................................,
3. ..........................................................................................................,
• Inne dokumenty dotyczące wyrobu :
1. ..........................................................................................................,
2. ..........................................................................................................,
3. ..........................................................................................................,
.......................................................... ................
...........................................
Imię, nazwisko, stanowisko, podpis */ Imię, nazwisko, stanowisko, podpis */
................................................................................
Miejscowość, data
...............................................................
Specjalista JC; Data, Imię i nazwisko, podpis
.........................................................................................................................................................................
Decyzja Kierownika Jednostki Certyfikującej
Data, podpis
*/ Podpisy osób upoważnionych do zaciągania zobowiązań wg zasad reprezentacji Wnioskodawcy, potwierdzających kompletność ww.
dokumentacji i spełnienie przez nią wymagań prawnych.
Strona 2/2