Wniosek o przeprowadzenie dobrowolnej oceny zgodności w celu ...

Uwaga: DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE Wzór nr PC/W-M-01/1 ważny od 01.2010 r.
GŁÓWNY INSTYTUT GÓRNICTWA
JEDNOSTKA
CERTYFIKUJĄCA
ZESPÓŁ CERTYFIKACJI WYROBÓW - Katowice
40 - 166 KATOWICE, Plac Gwarków 1
Skr. poczt. 3672 Telefon : 032 259-23-51 Fax : 032 259-22-09
http://www.gig.katowice.pl lub http://www.gigcert.com
Wypełnia GIG-JC:
Numer ewidencyjny
Data
rejestracji
wniosku
Podpis
Główny Instytut Górnictwa jest Jednostką Notyfikowaną nr 1453
WNIOSEK ( wypełnia Wnioskujący )
o przeprowadzenie dobrowolnej oceny zgodności w celu WYDANIA / ROZSZERZENIA / PRZEDŁUŻENIA
WAŻNOŚCI certyfikatu zgodności Nr…………………….………* )
z wymaganiami rozporządzenia Ministra Gospodarki 1) , z dnia 21.10.2008 r.
w sprawie zasadniczych wymagań dla maszyn (Dz.U. nr 199, poz.1228),
/wprowadzające do prawa krajowego przepisy dyrektywy maszynowej 2006/42/WE.
PRODUCENT / UPOWAŻNIONY PRZEDSTAWICIEL
Nazwa i adres Wnioskodawcy :
DANE WNIOSKODAWCY:
Telefon, fax, e-mail
Nazwa i adres Producenta:
KRS:
Identyfikator wg GUS
(REGON):
Identyfikator NIP :
Płatnik VAT: TAK, NIE, Konto bankowe :
Kompetentny przedstawiciel Wnioskodawcy (imię, nazwisko, stanowisko, telefon, fax, e-mail) :
Nazwa wyrobu (grupy wyrobów) :
…………………...............................................................................................................................………………………………
Rodzaj :
…………………...............................................................................................................................………………………………
Typ : Odmiana :
Normy dotyczące wyrobu ( o ile zostały zastosowane ) :
Symbol nomenklatury towarowej handlu zagranicznego CN : Symbol PKWiU: ICS:
Certyfikacja dotyczy : wyrobu jednostkowego : wyrobu produkowanego seryjnie :
Przeznaczenie, zakres stosowania wyrobu :
…………………...............................................................................................................................……………………………………
…………...............................................................................................................................………………………………….............
.........................................................................................................................................................................................................
Deklaracja Wnioskodawcy :
1. Znam zasady działania systemu certyfikacji wyrobów w GIG-JC.
2. Spełnię wszystkie wymagania związane z ubieganiem się o certyfikację wyrobu.
3. Poniosę koszty wynikłe z procedury certyfikacyjnej wyrobu bez względu na wynik oceny (decyzji) i w związku z tym
dokonam opłaty rejestracyjnej.
4. Jestem gotów do zawarcia umowy o nadzorze odnośnie certyfikowanego wyrobu / tylko w przypadku wyrobu
produkowanego seryjnie/.
5. Ponadto wyrażamy zgodę na wystawienie faktur bez naszego podpisu.
*) niepotrzebne skreślić
Strona 1/2

Uwaga: DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE Wzór nr PC/W-M-01/1 ważny od 01.2010 r.
Załączniki do wniosku o przeprowadzenie oceny zgodności
• Dokumentację techniczną obejmującą:
Status dokumentu
a) rysunek zestawieniowy, ..................................
b) schematy obwodu(ów) sterowania, ..................................
c) rysunki szczegółowe, ..................................
d) wykaz wymagań zastosowanych przy
projektowaniu wyrobu ze wskazaniem
dokumentów odniesienia;
- zharmonizowane normy europejskie ..................................
- normy europejskie niezharmonizowane,
normy krajowe, projekty normy, specyfikacje
techniczne lub inne uregulowania techniczne ..................................
- wyłącznie zasadnicze wymagania zawarte
w rozporządzeniu Ministra Gospodarki 1) z dnia 21.10.2008 r.
w sprawie zasadniczych wymagań dla maszyn
i elementów bezpieczeństwa 2) (Dz.U. nr 199, poz 1228) ...................................
e) opis metod zastosowanych
do wyeliminowania zagrożeń stwarzanych przez
wyrób, ...................................
f) Egzemplarz instrukcji przeznaczonej dla użytkownika ...................................
g) Liczba egzemplarzy wyrobu reprezentatywna
dla planowanej produkcji lub informacje o miejscu jego
udostępnienia w celu przeprowadzenia badań.
..............................szt
• W przypadku, gdy Wnioskodawcą jest upoważniony
przedstawiciel – dokumenty potwierdzające upoważnienie
przez Producenta do działania w jego imieniu ...................................
UWAGI:
..............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
• Numery i daty sprawozdań z badań w laboratoriach niezależnych :
1..............................................................................................................,
2. ..........................................................................................................,
3. ..........................................................................................................,
• Inne dokumenty dotyczące wyrobu :
1. ..........................................................................................................,
2. ..........................................................................................................,
3. ..........................................................................................................,
.......................................................... ...........................................................
Imię, nazwisko, stanowisko, podpis */ Imię, nazwisko, stanowisko, podpis */
................................................................................
Miejscowość, data
...............................................................
Specjalista JC; Data, Imię i nazwisko, podpis
.........................................................................................................................................................................
Decyzja Kierownika Jednostki Certyfikującej
Data, podpis
*/ Podpisy osób upoważnionych do zaciągania zobowiązań wg zasad reprezentacji Wnioskodawcy, potwierdzających kompletność
ww. dokumentacji i spełnienie przez nią wymagań prawnych.
Strona 2/2