Полный текст статьи вы можете увидеть, скачав статью по этой ...

Применение иммуномодулятора
Дибенорм®
в терапии хронических хламидиозов,
осложненных поражениями суставов
Романовская Т. Р.,
Пленина Л. В.,
РНПУП «Диалек»,
Москва
Ласкавый В. Н.,
Шуманов В. М.
РФ, Москва
Сорока Н. Ф.,
Максимович А. Б.,
Варонько И. А.,
Смольникова В. В.,
9-ая ГКБ,
Минск
Полещук Н. Н.,
БелНИИ ЭиМ МЗ РБ,
БГМУ,
Минск
Несмотря на обширный арсенал терапевтических
средств, проблема хламидийных
инфекций сохраняет свою актуальность.
Важность проблемы хламидиозов обусловлена
частой хронизацией инфекции, а также
развитием осложнений со стороны органов
репродуктивной и костно-суставной систем
(1, 2, 3, 4). В частности проблемы эффективной
терапии хламидиозов связаны:
- с особенностями жизненного цикла хламидий,
способных существовать в организме
как в активно репродуцирующейся
форме (вегетативной), так и в форме покоя
(10, 11). Применение противомикробной
терапии не может быть эффективным
в случае преимущественного пребывания
хламидий в форме покоя, характеризующемся
практически полным отсутствием
биосинтетических процессов у возбудителя,
что делает неэффективным противомикробную
терапию, воздействие которой
реализуется через ингибирование синтеза
белка или нуклеиновых кислот;
- в особенностях реагирования иммунной
системы каждого пациента, что в свою
очередь определяется всеми предыдущими
контактами организма с инфекционными
агентами, приводящими к развитию
иммунодефицитов и других иммунопатологических
состояний (10, 11, 12).
В основном, в настоящее время в нашей
стране при терапии хронических хламидийных
инфекций используется комбинированная
терапия (13, 14, 15), включающая
-
-
противомикробный препарат (антибиотики
ряда макролидов, азалидов, тетрациклинов,
фторхинолонов);
иммуномодулятор, в основном – индукто-
ры интерферонов, либо рекомбинантные
интерфероны, действие которых направлено
на активацию иммунной системы;
- противовоспалительные нестероидные
препараты или глюкокортикоидные гормоны.
Следует отметить, что применение противомикробных
препаратов назначается
на длительный период (как правило, не менее
28 дней), что связано со способностью хламидий
трансформироваться в форму покоя.
К сожалению, такие продолжительные курсы
терапии в достаточно большом количестве
случаев сопровождаются развитием побочных
эффектов и осложнений, включая нарушения
функции печени, развитие дисмикробиозов
40

КЛИНИКА
слизистых оболочек, развитие ряда иммунных
нарушений, включая аллергические реакции.
Все сказанное выше обуславливает необходимость
поиска новых подходов к терапии
хронических хламидиозов.
В данной статье представлены результаты
клинического исследования эффективности
терапии нового иммуномодулирующего препарата
Дибенорм ® .
Комплекс экспериментально-клинических
исследований позволил установить, что первичным
компонентом механизма действия
Дибенорма является активация процессов
транспорта секретируемых и мембраносвязанных
молекул на уровне любых типов активированных
или патологически измененных
(микробное поражение клетки, воспалительные
изменения клетки и проч.) клеток.
Реализация данного эффекта вызывает
комбинацию двух чрезвычайно важных для
терапии инфекционного заболевания процессов:
1. Изменения взаимодействия «инфекционный
агент – чувствительная клетка».
2. Активация антигенспецифических форм
иммунного ответа.
Изменение взаимодействия «инфекционный
агент – чувствительная клетка» заключается
в том, что первично стимуляция процессов
экзоцитоза приводит к экспульсии инфекционного
агента или его антигенов из клетки.
Так как в это время большинство клеток
синхронизированы по активации экзоцитоза,
то на уровне тканей создается эффект интерференции,
возбудитель задерживается во внеклеточной
среде и становится доступным для
разрушения и нейтрализации гуморальными
факторами иммунной защиты. Кроме этого
создаются условия для активации иммунного
ответа: антигены инфекционного агента
становятся доступными для распознавания.
После катаболизма препарата клетки переходят
в состояние синхронизации по эндоцитозу,
оставшиеся не уничтоженными возбудители
вновь проникают в чувствительные клетки.
Для достижения терапевтического эффекта
требуется повторение введения препарата.
Активация антигенспецифических форм
иммунного ответа Дибенормом связана с усилением
экспрессии молекул МНС I и II классов,
усилением ауто- и паракринной регуляции
иммунокомпетентных клеток, усилением
межклеточных контактов в процессе как
индуктивной фазы иммунного ответа, так
и эффекторной/продуктивной его фазы.
Сочетание влияния Дибенорма на иммунный
ответ и на взаимодействие «инфекционный
агент – чувствительная клетка» дает
возможность достижения терапевтического
эффекта, несмотря на способность ряда
микроорганизмов, включая хламидии и вирусы,
трансформироваться в форму покоя
и ускользать от воздействия противомикробных
препаратов вследствие снижения значимости
функциональных мишеней для лекарственного
препарата.
В то же время эффективность терапии
Дибенормом определяется соответствием численности
популяции, распределением в организме
инфекционного агента, его биологическими
свойствами способностью иммунной
системы развивать полноценный иммунный
ответ. Таким образом, если при назначении
противомикробной терапии, в основном, принимаются
во внимание особенности инфекционного
агента, то при назначении Дибенорма
особое значение приобретают особенности
реагирования иммунной системы.
Дибенорм не имеет побочных эффектов,
что обусловлено его быстрым метаболизмом,
отсутствием кумулятивных эффектов и воздействия
на физиологическую функцию экзоцитоза
клетки без влияния на биосинтетические
процессы.
• ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Задачами проведенного исследования
были:
- оценка этиологической и иммунопатогенетической
эффективности Дибенорма
у пациентов с хронической хламидийной
инфекцией, осложненной поражением
суставов,
- изучение компонентов механизма дей-
ствия препарата.
• МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось на базе отделения
ревматологии 9-й городской клинической
больницы. Под наблюдением находилось
22 пациента опытной группы, принимавших
«Рецепт» № 3 (59), 2008
41

Применение иммуномодулятора Дибенорм®
Дибенорм в виде монотерапии и прошедших
ранее стандартный курс терапии, и 14 пациентов
контрольной группы, принимавших стандартную
терапию (антибиотик макролидного
или тетрациклинового ряда + циклоферон +
нестероидный противовоспалительный препарат
или глюкокортикоид пролонгированного
действия). Обе группы были репрезентативны
по полу, возрасту, продолжительности
хламидийной инфекции. Наличие хламидий
устанавливалось стандартными методами
(5, 6, 7, 8, 9) по присутствию хламидийного
антигена в РИФ, культуральным методом
на культуре клеток McCoy, по наличию антител
в ИФА (все обследованные пациенты были
серонегативными). Кроме поражения мочеполового
тракта (уретрит у мужчин, эндоцервицит
и/или сальпингоофорит у женщин),
у всех пациентов имелись признаки поражения
костно-суставной системы в виде моно-,
олиго- (10 случаев), полиартрита (16 случаев),
спондилоартрита (10 случаев). Помимо основного
заболевания у всех пациентов отмечено
наличие хронического тонзиллита, хронического
гастродуоденита. В процессе предварительной
диагностики у всех пациентов обнаружено
наличие в диагностически значимом
титре антител к О-стрептолизину, у 15 пациентов
– наличие антитрихомонадных антител,
у 30 пациентов – антител к микоплазме.
Для исследования иммунного статуса
использовались следующие показатели:
1. Субпопуляционный состав лимфоцитов
периферической крови изучался
с помощью проточной цитофлуориметрии
по основным маркерам – CD3 для
Т-лимфоцитов, CD4 – для Т-хелперов,
CD8 – для Т-цитотоксических клеток,
CD19 – для В-лимфоцитов, CD56 – для
натуральных киллеров (NK-лимфоцитов),
CD28 – активационный маркер
Т-лимфоцитов; CD45RA, характерный для
«наивных» (не стимулированных антигеном)
лимфоцитов и CD45RO, являющийся
маркером лимфоцитов памяти.
2. В характеристике иммунного статуса оценивалось
присутствие и минорных субпопуляций
лимфоцитов, в частности дважды
негативные Т-лимфоциты (CD3 + CD4 -
CD8 - ), активированные NK-лимфоциты
(CD3 + CD56 + , а также CD56 + CD8 + ).
42
Дополнительно определялся ряд иммунорегуляторных
индексов – соотношение
CD4 + /CD8 + , CD45RA + /CD45RO + .
Присутствие стимулированных (эффекторных)
Т-лимфоцитов оценивалось по
одновременной экспрессии на лимфоцитах
молекул CD45RA + CD45RO + .
3. Концентрация иммуноглобулинов классов
G, A, M, E турбидиметрическим методом.
4. Для оценки влияния Дибенорма на факторы
неспецифической резистентности
(факторы видового, или врожденного
иммунитета) определялась функциональная
активность нейтрофилов периферической
крови (фагоцитарная и метаболическая
в НСТ-тесте), концентрации
С-реактивного белка, ревматоидного фактора,
β 2
-микроглобулина (с помощью турбидиметрического
метода).
Контроль этиологической эффективности
проводился с помощью культурального метода,
РИФ (определение антигена хламидий)
и ИФА (определение антител).
Клинико-лабораторный мониторинг для
пациентов опытной и контрольной групп проводился
до первой инъекции на 3-и сутки
терапии, на 10-е сутки терапии, на 24-е сутки
через 4 недели перед 10-й инъекцией и через
2 месяца после окончания курса.
• РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Исходные параметры иммунного статуса
у пациентов с хронической хламидийной
инфекцией, осложненной поражением суставов,
отличались значительной вариабельностью.
Такое разнообразие изменений связано
с предшествующими в течение жизни каждого
пациента контактами с микроорганизмами,
каждый из которых внес свой вклад в изменение
реагирования иммунной системы.
Принципиальным представляется факт
обнаружения увеличения численности «наивных»
лимфоцитов, так как данная находка
свидетельствует об исходной неспособности
иммунной системы развивать протективные
формы иммунного ответа. Вполне возможно,
что такая неспособность обусловлена генетически,
связана с HLA-гаплотипом и обуславливает
своеобразную эндемичность на территории
нашей страны суставного синдрома,

КЛИНИКА
сопутствующего хламидийной инфекции.
Анализ динамики изменений иммунного
статуса в процессе терапии Дибенормом
также обнаружил вариабельность ответной
реакции на терапию со стороны иммунной
системы. Поэтому полученные результаты
изменения иммунного статуса представлены
в виде 4 вариантов, зарегистрированных
исходно у пациентов с хронической хламидийной
инфекцией, осложненной суставным
синдромом.
Каждый вариант исходного иммунного
статуса определяет особенности иммунологического
реагирования, сложившиеся в предшествующий
терапии Дибенормом период.
В данной статье рассматривается вариант 1,
зарегистрированный у 10 пациентов, который
отличается наименее выраженными
изменениями, что в принципе характерно для
компенсированного иммунодефицита. Как
раз у пациентов с 1-м вариантом иммунного
статуса удалось достичь максимальной
этиопатогенетической эффективности терапии
Дибенормом. Динамика отвечающих
параметров иммунного статуса в данном
случае (вариант 1) имела постоянный, прогрессирующий
характер, причем признаки
нормализации ряда параметров отмечались
через 2 месяца после последней инъекции
Дибенорма, что явно отражает индукторный
характер действия препарата.
В таблице 1 приведена динамика изменения
отвечающих параметров иммунного
статуса.
Терапия Дибенормом у 10 пациентов
с исходным 1-м вариантом реагирования
иммунной системы способствовала
нормализации субпопуляционного состава
лимфоцитов, что особенно ярко проявляется
увеличением соотношения CD4 + /
CD8 + преимущественно за счет увеличения
численности популяции CD4 + -лимфоцитов.
Кроме этого, к концу периода наблюдения
произошло достоверное в сравнении с исходным
уровнем увеличение экспрессии активационного
маркера CD28 + , что отражает
усиление способности Т-лимфоцитов к межклеточной
кооперации.
В принципе, эти показатели не достигли
уровня физиологических значении у всех
пациентов, что вполне закономерно, так как
все пациенты имеют сопутствующие заболевания,
что вносит свой вклад в формирование
изменений в иммунном статусе.
Таблица 1
Динамика субпопуляционного состава лимфоцитов (среднее значение ± стандартное отклонение)
периферической крови у пациентов (10 человек) с хронической хламидийной инфекцией,
осложненной поражением суставов в процессе терапии Дибенормом (1-й вариант реагирования)
Показатели
Точки мониторинга
1 4 5 6
CD3 + , % 77,4 ± 4,0 75,8 ± 3,8 73,6 ± 5,2* 73,6 ± 2,8*
CD4 + , % 32,4 ± 4,0 37,1 ± 4,7** 39,4 ± 4,5** 41,7 ± 2,6***
CD8 + , % 29,8 ± 4,9 27,3 ± 6,1 27,4 ± 3,7* 28,2 ± 3,7
CD28 + , % 51,7 ± 8,8 57,2 ± 5,3* 54,2 ± 8,4 60,7 ± 4,9***
CD56 + , % 10,0 ± 4,0 9,2 ± 2,6 9,6 ± 3,3 10,4 ± 2,5
CD19 + , % 7,7 ± 3,1 9,7 ± 3,2 7,5 ± 1,8 7,7 ± 1,7
CD4 + /CD8 + 1,11 ± 0,2 1,44 ± 0,49 1,46 ± 0,2** 1,5 ± 0,18**
CD3 + CD4 - CD8 - , % 15,2 ± 8,0 11,4 ± 7,6 * 7,2 ± 6,6*** 4,7 ± 5,1***
CD45RA + , % 71,0 ± 4,8 74,6 ± 8,0* 69,4 ± 6,6 67,7 ± 7,3*
CD45RO + , % 35,4 ± 5,4 38,3 ± 7,6 45,2 ± 2,3*** 44,8 ± 3,0***
CD45RA + CD45RO + ,% 8,2 ± 5,4 13,9 ± 3,5* 18,9 ± 4,8 *** 19,5 ± 4,4***
СD45RA + /CD45RO + 2,05 ± 0,33 2,07 ± 0,7 1,5 ± 0,12 *** 1,5 ± 0,18***
П р и м е ч а н и е . * – достоверность различий в сравнении с исходным уровнем (точка мониторинга 1), р < 0,05,
** – р < 0,01,
*** – р < 0,0001
«Рецепт» № 3 (59), 2008
43

Применение иммуномодулятора Дибенорм®
Другим важным наблюдением среди этих
пациентов является снижение вплоть до полного
исчезновения у 5 из 10 наблюдаемых
пациентов из циркуляции минорной популяции
дважды негативных Т-лимфоцитов
(CD3 + CD4 - CD8 - ). В остальных случаях достигнуто
значительное снижение численности
дважды негативных Т-лимфоцитов.
Параллельно перечисленным изменениям
происходит стимуляция клеточного иммунного
ответа, что сопровождается существенным
увеличением стимулированных, или эффекторных,
Т-лимфоцитов (CD45RA + CD45RO + ),
увеличением присутствия Т-лимфоцитов
памяти и, соответственно, снижением количества
«наивных» клеток. В то же время обращает
на себя внимание увеличение представительства
популяции «наивных» лимфоцитов
в периферической крови, отмеченное на 4-й
точке мониторинга.
Такая динамика однозначно свидетельствует
о стимуляции лимфопоэза. Первоначальное
увеличение в циркуляции «наивных» лимфоцитов
может иметь двоякое значение:
1. Усиление лимфопоэза в ответ на выведение
лимфоцитов из циркуляции в связи
с выполнением ими своих функций
в предыдущий период (условно до 4-й
точки мониторинга).
2. Регенерация антигенспецифичного хламидиям
клона лимфоцитов, утраченного
вследствие гибели клона при продолжительной
антигенной стимуляции, характерной
для хронического инфекционного
процесса. В любом случае, следует обратить
внимание на восстановление способности
иммунной системы развивать протективный
иммунный ответ.
Наиболее вероятный сценарий механизма
ответной реакции на Дибенорм при 1-м варианте
иммунного статуса следующий:
исходно для пациентов был характерен
клеточный иммунодефицит в отношении
микроорганизмов с внутриклеточным
циклом развития (у всех пациентов помимо
верифицированной культуральным методом
(в культуре McCoy) и в РИФ (антиген +)
Chlamydia trachomatis обнаружены антитела
к Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, вирусам простого герпеса I/II
серотипов).
Наличие Т-клеточного иммунодефицита
подтверждается высокой для возраста пациентов
численностью «наивных» Т-лимфоцитов
и, соответственно, снижением Т-лимфоцитов
памяти (соотношение СD45RA + /CD45RO +
достигает 1,8–2,3).
Т-клеточный иммунодефицит в данной
ситуации компенсируется как минимум
2 факторами.
Во-первых, гуморальным иммунным
ответом: в рассматриваемых случаях обнаружено
наличие антител к перечисленным
микроорганизмам в диагностических титрах,
антитела преимущественно класса G (указывает
на продолжительный период инфекционного
процесса). Как известно, в случае
внутриклеточных паразитов протективность
гуморального иммунного ответа невысока,
поэтому присутствие антител имеет преимущественно
маркерное (диагностическое)
значение.
Во-вторых, в циркуляции обнаруживаются
дважды негативные Т-лимфоциты, которые
обладают способностью к киллинговым
реакциям с низким уровнем антигенной специфичности.
Фактически иммунная система
данных 10 пациентов, кроме гуморального,
исходно развивает и клеточный иммунный
ответ, но степень его антигенной специфичности,
а, следовательно, и протективности,
ниже необходимого уровня, что и является
основной причиной формирования хронического
процесса. Введение Дибенорма явилось
индуктором активации антигенспецифического
клеточного иммунного ответа,
в результате чего произошло снижение численности
популяции дважды негативных
Т-лимфоцитов и увеличение в циркуляции
численности Т-лимфоцитов памяти в период
до 2 месяцев после окончания курса терапии
Дибенормом.
Перечисленные иммунопатогенетические
изменения сопровождались положительной
клинической симптоматикой (снижение
суставного синдрома, улучшение настроения,
общего самочувствия), а также отрицательными
результатами культурального выделения
возбудителя из урогенитального тракта
и отрицательными результатами РИФ, подтверждающей
отсутствие хламидийного антигена
в клетках слизистых оболочек.
44