Wniosek o wydanie zaÅ›wiadczenia na przewozy ... - Warszawa

___________________________________________________________________ 

___________________________________________________________________ 

___________________________________________________________________ 

imię i nazwisko/nazwa przedsiębiorcy 

__________________________________________________________________ 

___________________________________________________________________ 

___________________________________________________________________ 

Siedziba i adres – w przypadku osób fizycznych, w tym wspólników spółki cywilnej 

adres/y zamieszkania 

DATOWNIK 

__________________________________________________________________ 

numer w rejestrze przedsiębiorców/ Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności 

Gospodarczej/ albo w ewidencji działalności gospodarczej* 

__________________________________________________________________ 

numer NIP 

__________________________________________________________________ 

ustanowieni pełnomocnicy 

__________________________________________________________________ 

tel./ tel. kom. / fax/ adres e-mail ** 

PREZYDENT M. ST. WARSZAWY 

1. Wniosek dotyczy: 

WNIOSEK 

dotyczący zaświadczenia o zgłoszeniu działalności w zakresie krajowego przewozu 

osób lub rzeczy na potrzeby własne 

wydania zaświadczenia 

udzielenia ….. dodatkowych wypisów z zaświadczenia numer ………… (kolejne numery 

wnioskowanych wypisów: …………..) 

aktualizacji taboru (informacja) 

zmiany nazwy/adresu/numeru w KRS/CEIDG/EDG 

2. Rodzaj wykonywanego transportu drogowego: przewóz przewóz 

(zakreślić znakiem ,,X” właściwy rodzaj transportu) osób rzeczy 

3. Liczba i rodzaj pojazdów samochodowych (wyrażone cyfrą): 

autobus 

samochód ciężarowy lub zespół 

pojazdów powyżej 3,5 t d.m.c 

4. Informacje dodatkowe……………………………………………………………………………… 

…………………………………………………………………………………………………………... 

…………………………………………………………………………………………………………... 

Warszawa, dnia ………………. 

……………………………….. 

Czytelny podpis Wnioskodawcy 

VERTE

Do wniosku dołączono: 

1. Oświadczenie o zamiarze zatrudniania kierowców spełniających warunki art. 5 ust. 3 pkt. 4 ustawy o transporcie drogowym 

2. Wykaz pojazdów (marka, nr rejestracyjny, nr nadwozia VIN) 

3. Kserokopie dowodów rejestracyjnych (z ważnymi badaniami technicznymi pojazdów) 

4. Kserokopie dokumentów potwierdzających prawo dysponowania pojazdami (oryginały do wglądu) np.: 

- umowa leasingu z podanym terminem jej obowiązywania wraz z ewentualnym protokołem odbioru lub upoważnieniem 

do użytkowania pojazdu 

- umowa najmu (w przypadku podnajmu pojazdu leasingowego dodatkowo zgoda firmy leasingowej) 

- umowa dzierżawy 

- umowa użyczenia 

- umowa przewłaszczenia wraz z umową o kredyt. 

°5. Kserokopię umowy spółki (wraz z ewentualnymi aneksami) – w przypadku gdy wniosek składany jest przez wspólników 

spółki cywilnej, chcących uzyskać wspólne zaświadczenie (oryginał do wglądu) 

Opłaty za wydanie zaświadczenia: 

Za wydanie zaświadczenia na krajowy przewóz drogowy na potrzeby własne osób lub rzeczy na czas 

nieokreślony, pobiera się opłatę w wysokości 500 zł. 

Za wydanie wypisu z zaświadczenia, dla każdego pojazdu zgłoszonego we wniosku o wydanie 

zaświadczenia, pobiera się opłatę w wysokości 100 zł. 

Za wydanie wypisu z zaświadczenia w przypadku zgłoszenia przez przedsiębiorcę kolejnego pojazdu 

samochodowego nie zgłoszonego we wniosku o wydanie zaświadczenia, pobiera się opłatę 

w wysokości 100 zł. 

Za zmianę zaświadczenia, polegającą na zmianie danych w nim zawartych, 

o ile zmiana ta nie spowoduje zmiany formy prawnej prowadzonej działalności, oraz po zwróceniu 

dotychczasowych dokumentów, pobiera się opłatę w wysokości 25 zł. 

Za wydanie wypisu z zaświadczenia, w przypadku zmiany tego zaświadczenia, pobiera się opłatę 

w wysokości 10 zł. 

Opłatę można wnieść w kasie Urzędu m.st. Warszawy przy ul. Kredytowej 3 (czynna w godz. 8:30 – 

15:30) lub na rachunek bankowy Urzędu m.st. Warszawy: 

Miasto Stołeczne Warszawa, Pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa, Bank Handlowy S.A. 

nr rachunku: 23 1030 1508 0000 0005 5000 1004. 

UWAGA! W tytule wpłaty koniecznie należy wpisać formułę o treści: 

ZASWIADCZENIETRANSPORTOWE (pisane jednym ciągiem, bez znaków polskich, małymi lub 

dużymi literami) oraz nazwę firmy lub imię i nazwisko osoby otrzymującej zaświadczenie. 

- właściwe zaznaczyć 

*- numer w ewidencji działalności gospodarczej dotyczy wyłącznie przedsiębiorców, którzy nie zostali jeszcze wpisani 

w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej 

**- za zgodą wnioskodawcy

WYKAZ POJAZDÓW 

L 

p 

(wypełniając niektóre z poniższych pół należy posługiwać się symbolami wskazanymi na końcu formularza) 

Numer rejestracyjny Marka pojazdu Numer podwozia – VIN 

1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 

1 

*Rodzaj pojazdu 

*Rodzaj prawa do dysponowania 

pojazdem 

*Ważność prawa 

użytkowania 

(dzień-miesiąc-rok) 

6 7 8 

Dot. wymiany taboru lub zmiany numerów rej. 

Nr rejestracyjny pojazdu wycofywanego 

9 

L 

p 


1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 

2 



pojazdem 


użytkowania 


6 7 8 



9 

L 

p 


1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 

3 



pojazdem 


użytkowania 


6 7 8 



9 

L 

p 


1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 

4 



pojazdem 


użytkowania 


6 7 8 



9 

L 

p 


1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 

5 



pojazdem 


użytkowania 


6 7 8 



9

L 

p 


1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 



pojazdem 


użytkowania 




6 7 8 9 

L 

p 


1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 



pojazdem 


użytkowania 




6 7 8 9 

L 

p 


1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 



pojazdem 


użytkowania 




6 7 8 9 

L 

p 


1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 



pojazdem 


użytkowania 




6 7 8 9 

L 

p 


1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 



pojazdem 


użytkowania 




6 7 8 9

L 

p 


1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 



pojazdem 


użytkowania 




6 7 8 9 

L 

p 


1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 



pojazdem 


użytkowania 




6 7 8 9 

L 

p 


1 2 3 4 5 

Rok 

Produkcji 



pojazdem 


użytkowania 




6 7 8 9 

OBJAŚNIENIE sposobu wypełniania formularza: 

poz. 6 – oznaczenie rodzaju 

pojazdu 

poz. 7 – oznaczenie rodzaju 

prawa dysponowania pojazdem 

O autobus D dzierżawa 

C ciągnik siodłowy F 

współwłasność 

przedsiębiorcy lub własność 

spółki osobowej 

T samochód ciężarowy L leasing 

P 

pojazd ciężarowy 

z przyczepą 

N 

najem 

R 

pojazd ciężarowy z 

„małą” przyczepą (3,5 t 

ład. lub 6 t DMC) 

O 

P 

Z 

własność przedsiębiorcy 

innego niż spółka osobowa 

umowa użyczenia 

przewłaszczenie 

(dysponowanie pojazdem 

na podstawie umowy 

kredytowej zawartej 

z bankiem) 

.................................................................................................................... 

Data, pieczęć i podpis przedsiębiorcy - wnioskodawcy 

- w poz. 6 – dane w tym miejscu powinny być spisane z dowodu rejestracyjnego; 

- w poz. 8 – wpisać do kiedy trwa prawo dysponowania pojazdem (dzień/miesiąc/rok), jeżeli prawo do dysponowania pojazdem jest bezterminowe 

wpisać X. 

UWAGA! Konsekwencje błędnego lub nieczytelnego wypełnienia ponosi przedsiębiorca.

Warszawa, dnia ............................................ 

................................................................................. 

pieczęć przedsiębiorcy 

POUCZENIE 

Przewoźnik drogowy jest obowiązany zgłaszać na piśmie wszelkie zmiany danych 

o których mowa w art. 8 ustawy o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, 

poz. 874 z późn. zm.), nie później niż w terminie 14 dni od dnia ich powstania. 

Zgodnie z art. 95a ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, od dnia 

1 marca 2011 r.: 

Kto, będąc przedsiębiorcą: 

1.nie zgłasza na piśmie organowi który udzielił licencji, wszelkich zmian 

danych, o których mowa w art. 8 ust. 2 ustawy o transporcie drogowym, 

(tj. zmiany: w zakresie oznaczenia; siedziby i adresu; numeru w rejestrze 

przedsiębiorców - KRS lub w ewidencji działalności gospodarczej – EDG; 

pojazdu eksploatowanego w ramach posiadanej licencji), w terminie 14 dni od 

dnia ich powstania, 

2. nie zwraca licencji lub wypisów z licencji organowi, który udzielił licencji 

w terminie 14 dni od dnia, w którym decyzja o cofnięciu licencji stała się 

ostateczna 

- podlega karze pieniężnej w wysokości 1000 zł. 

Kary powyższe nakłada w drodze decyzji administracyjnej organ właściwy 

w sprawach udzielenia licencji. 

.......................................................... 

(podpis przedsiębiorcy)

...................................................... 

miejscowość, data 

........................................................................ 

pieczęć przedsiębiorcy 

OŚWIADCZENIE 

A. dotyczy przedsiębiorcy zatrudniającego kierowców 

Ja niżej podpisany, będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie 

fałszywych zeznań, stosownie do treści art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - kodeks 

karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn zm.) oświadczam, że zatrudnieni przeze mnie kierowcy, 

spełniają wymagania określone w przepisach ustawy z dn. 20 czerwca 1997r. - Prawo 

o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908 z późn. zm.) oraz w innych przepisach 

określających wymagania w stosunku do kierowców, a także nie byli skazani prawomocnym 

wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, 

wiarygodności dokumentów lub środowisku. 

Niniejsze oświadczenie zostało złożone przez stronę w postępowaniu administracyjnym 

o wydanie zaświadczenia na wykonywanie krajowych przewozów drogowych na potrzeby 

własne. 

O wszelkich zmianach zobowiązuję się poinformować organ administracyjny w terminie 

14 dni od chwili ich zaistnienia. 

....................................................................... 

podpis przedsiębiorcy * 

B. dotyczy przedsiębiorcy niezatrudniającego kierowców 

Ja niżej podpisany, będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie 

fałszywych zeznań, stosownie do treści art. 233 ustawy z dn. 6 czerwca 1997 r. - kodeks 

karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn zm.) oświadczam, że osobiście wykonuję przewozy, 

spełniam wymagania określone w przepisach ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. - Prawo 

o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908 z późn. zm.) oraz w innych przepisach 

określających wymagania w stosunku do kierowców, a także nie byłem skazany 

prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu 

w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów lub środowisku. 

Niniejsze oświadczenie zostało złożone przez stronę w postępowaniu administracyjnym 

o wydanie zaświadczenia na wykonywanie krajowych przewozów drogowych na potrzeby 

własne. 

O wszelkich zmianach zobowiązuję się poinformować organ administracyjny w terminie 

14 dni od chwili ich zaistnienia. 

zakreślić właściwe 

....................................................................... 

podpis przedsiębiorcy * 

* w przypadku, gdy przedsiębiorca zarówno zatrudnia kierowców jak i jednocześnie osobiście 

wykonuje przewozy, winien złożyć podpisy pod obydwoma oświadczeniami. 

„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym 

postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega 

karze pozbawienia wolności do lat 3” (art. 233 § 1 kodeksu karnego). 

„Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli 

przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności 

karnej”.(art. 233 § 6 kodeksu karnego).

Wniosek o wydanie zaÅ›wiadczenia na przewozy ... - Warszawa

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?