Метадон - Фонд содействия защите здоровья и социальной ...
Метадон - Фонд содействия защите здоровья и социальной ...
Метадон - Фонд содействия защите здоровья и социальной ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
МЕТАДОН<br />
Популярный справочн<strong>и</strong>к по метадону для врачей <strong>и</strong> представ<strong>и</strong>телей проч<strong>и</strong>х сфер<br />
здравоохранен<strong>и</strong>я<br />
“<strong>Метадон</strong>” – составлен<strong>и</strong>е, нап<strong>и</strong>сан<strong>и</strong>е <strong>и</strong> общая редакц<strong>и</strong>я – Эндрю Престон<br />
Авторы отдельных матер<strong>и</strong>алов:<br />
Джеральд Беннет<br />
Сайл О’Коннор<br />
Ф<strong>и</strong>л<strong>и</strong>пФлем<strong>и</strong>нг<br />
Майк Бланк<br />
Френс<strong>и</strong>с К<strong>и</strong>н<strong>и</strong><br />
Джон Дерр<strong>и</strong>кот<br />
Том Олдр<strong>и</strong>дж<br />
Джейн<strong>и</strong> Шер<strong>и</strong>ден<br />
Отрывк<strong>и</strong> <strong>и</strong>з данной кн<strong>и</strong>г<strong>и</strong> могут воспро<strong>и</strong>звод<strong>и</strong>ться <strong>и</strong> распространяться бесплатно без<br />
спец<strong>и</strong>ального решен<strong>и</strong>я со стороны автора пр<strong>и</strong> услов<strong>и</strong><strong>и</strong>, что будут даны ссылк<strong>и</strong>: “Отрывок<br />
<strong>и</strong>з “Melhadone Briefing” ISDD, Тел. 0171 928 1211.<br />
Пр<strong>и</strong> любом воспро<strong>и</strong>зведен<strong>и</strong><strong>и</strong> текста в коммерческ<strong>и</strong>х целях необход<strong>и</strong>мо разрешен<strong>и</strong>е. Автор<br />
был бы весьма пр<strong>и</strong>знателен за пр<strong>и</strong>сланные коп<strong>и</strong><strong>и</strong> матер<strong>и</strong>алов, где <strong>и</strong>спользовал<strong>и</strong>сь бы<br />
фрагменты настоящей кн<strong>и</strong>г<strong>и</strong>.<br />
Рецензенты:<br />
Майкл Фаррел<br />
Мер<strong>и</strong> Гловер<br />
К<strong>и</strong>м Хагер<br />
Энд<strong>и</strong> Мал<strong>и</strong>новск<strong>и</strong><br />
Джон Мерр<strong>и</strong>л<br />
Дункан Растр<strong>и</strong>к<br />
Гарр<strong>и</strong> Шап<strong>и</strong>ро<br />
Н<strong>и</strong>к У<strong>и</strong>лсон<br />
Мы благодарм<strong>и</strong> “Март<strong>и</strong>ндейл фармасьют<strong>и</strong>калз” за грант, который сделал возможным эту<br />
публ<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>ю.<br />
Отзывы <strong>и</strong> предложен<strong>и</strong>я относ<strong>и</strong>тельно “<strong>Метадон</strong>а” будут с благодарностью пр<strong>и</strong>няты <strong>и</strong><br />
учтены пр<strong>и</strong> пере<strong>и</strong>здан<strong>и</strong><strong>и</strong> кн<strong>и</strong>г<strong>и</strong>. Просьба отправлять <strong>и</strong>х по адресу<br />
Amdrew Preston<br />
c/o CADAS, 28 High West Street,<br />
Dorchester, Dorset DT1 1 UP<br />
Автор выражает пр<strong>и</strong>знательность за помощь в проверке фактов, а также полезные советы <strong>и</strong><br />
предложен<strong>и</strong>я следующ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> л<strong>и</strong>цам. Это:<br />
Джек<strong>и</strong> Акхерст<br />
Дэв<strong>и</strong>д Б<strong>и</strong>тт<strong>и</strong><br />
Джон Дэв<strong>и</strong>с<br />
Пэм Ф<strong>и</strong>лдс<br />
Алан Ф<strong>и</strong>шер<br />
Джон Геррард<br />
Расс Хейтон<br />
Дебб<strong>и</strong> Престон<br />
Энд<strong>и</strong> Роуз
2<br />
Март<strong>и</strong>н Шеппард<br />
Т. Сну<strong>и</strong>н<br />
Дэйв Тейлор<br />
Андреа Уорд<br />
Саймон У<strong>и</strong>ллс<br />
Автор особенно пр<strong>и</strong>знателен:<br />
Коллегам-рецензентам (см. выше) за все <strong>и</strong>х замечан<strong>и</strong>я <strong>и</strong> пожелан<strong>и</strong>я.<br />
Дженн<strong>и</strong> У<strong>и</strong>тон <strong>и</strong> Энн<strong>и</strong> Райан <strong>и</strong>з <strong>и</strong>нформац<strong>и</strong>онной службы <strong>и</strong> б<strong>и</strong>бл<strong>и</strong>отек<strong>и</strong> ISDD за<br />
неустанный труд по по<strong>и</strong>ску статей <strong>и</strong> отсылок, порой в очень сжатые срок<strong>и</strong>.<br />
Кр<strong>и</strong>ст<strong>и</strong>н Кофтон, проч<strong>и</strong>тавшей корректуру <strong>и</strong> состав<strong>и</strong>вшей сводный сп<strong>и</strong>сок пожелан<strong>и</strong>й<br />
рецензентов.<br />
Джанет Уайтхауз за чтен<strong>и</strong>е окончательной корректуры.<br />
Кар<strong>и</strong>н Вудраф за составлен<strong>и</strong>е указателя.<br />
Тому Олдр<strong>и</strong>джу, который в качестве консультанта проекта высказал немало полезных<br />
замечан<strong>и</strong>й.<br />
И наконец:<br />
Пр<strong>и</strong>вет Тому, Сэму <strong>и</strong> Рейчел!<br />
СОДЕРЖАНИЕ<br />
Пред<strong>и</strong>слов<strong>и</strong>е<br />
Раздел 1. Истор<strong>и</strong>я метадона <strong>и</strong> его <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>я как средства терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Раздел 2. Научно-<strong>и</strong>сследовательск<strong>и</strong>е основы метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Раздел 3. Про<strong>и</strong>зводство метадона <strong>и</strong> существующ<strong>и</strong>е формы<br />
Раздел 4. <strong>Метадон</strong>: ф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>ческое воздейств<strong>и</strong>е <strong>и</strong> фармаколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е свойства<br />
Раздел 5. <strong>Метадон</strong> <strong>и</strong> закон<br />
Раздел 6. Оценка состоян<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента/пац<strong>и</strong>ента<br />
Раздел 7. Задач<strong>и</strong> <strong>и</strong> в<strong>и</strong>ды метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Раздел 8. Как прав<strong>и</strong>льно рассч<strong>и</strong>тать начальную дозу<br />
Раздел 9. <strong>Метадон</strong> <strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я<br />
Раздел 10. Практ<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е аспекты метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Раздел 11. <strong>Метадон</strong>овая терап<strong>и</strong>я для групп с особым<strong>и</strong> потребностям<strong>и</strong><br />
Сп<strong>и</strong>сок <strong>и</strong>спользованной л<strong>и</strong>тературы<br />
ПРЕДИСЛОВИЕ<br />
д-р Майкл Фаррелл<br />
Пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>е метадона в терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х целях <strong>и</strong> по сей день остается подходом,<br />
вызывающ<strong>и</strong>м к себе самое неоднозначное отношен<strong>и</strong>е. Несмотря на все очев<strong>и</strong>дные<br />
пре<strong>и</strong>мущества лечен<strong>и</strong>я с помощью метадона <strong>и</strong> вообще замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, последняя<br />
продолжает вызывать самые прот<strong>и</strong>вореч<strong>и</strong>вые чувства – до глубок<strong>и</strong>х сомнен<strong>и</strong>й <strong>и</strong> ант<strong>и</strong>пат<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
у потреб<strong>и</strong>телей наркот<strong>и</strong>ков, работн<strong>и</strong>ков нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб, врачей <strong>и</strong> представ<strong>и</strong>телей<br />
ш<strong>и</strong>рокой общественност<strong>и</strong>.<br />
Столь массовое непр<strong>и</strong>ят<strong>и</strong>е <strong>и</strong>де<strong>и</strong> лечен<strong>и</strong>я метадоном делает работу орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>й,<br />
предлагающ<strong>и</strong>х так<strong>и</strong>е услуг<strong>и</strong>, сложной <strong>и</strong> весьма уязв<strong>и</strong>мой для враждебной кр<strong>и</strong>т<strong>и</strong>к<strong>и</strong>. В<br />
основе д<strong>и</strong>скусс<strong>и</strong>й по этому поводу -–м<strong>и</strong>ровоззренческ<strong>и</strong>е установк<strong>и</strong>, незав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мо от того,<br />
как<strong>и</strong>е проблемы обсуждаются – мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>е, рел<strong>и</strong>г<strong>и</strong>озные <strong>и</strong>л<strong>и</strong> ф<strong>и</strong>лософск<strong>и</strong>е. Как<br />
прав<strong>и</strong>ло, негат<strong>и</strong>вные отношен<strong>и</strong>е в так<strong>и</strong>х случаях не меняется даже в свете конкретных<br />
фактов об эффект<strong>и</strong>вност<strong>и</strong> замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Данная кн<strong>и</strong>га являет собой подробный обзор <strong>и</strong>стор<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х, научно-<strong>и</strong>сследовательск<strong>и</strong>х,<br />
фармаколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>и</strong> юр<strong>и</strong>д<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х аспектов лечен<strong>и</strong>я с помощью метадона. В ней
3<br />
рассматр<strong>и</strong>ваются практ<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е моменты терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х программ – пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>пы оценк<strong>и</strong><br />
состоян<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента/пац<strong>и</strong>ента, задач<strong>и</strong> лечен<strong>и</strong>я, доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong>, в<strong>и</strong>ды детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>. Это делает<br />
<strong>и</strong>здан<strong>и</strong>е весьма ценным пособ<strong>и</strong>ем для всех, кто работает в этой област<strong>и</strong>.<br />
Идея замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> рассматр<strong>и</strong>вается здесь в трех ракурсах:<br />
1. Т<strong>и</strong>п назначенного препарата, его свойства, схема пр<strong>и</strong>ема (пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мается л<strong>и</strong> он кл<strong>и</strong>ентом в<br />
спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованном учрежден<strong>и</strong><strong>и</strong> под наблюден<strong>и</strong>ем персонала <strong>и</strong>л<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ент получает его на<br />
дом <strong>и</strong> пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает самостоятельно).<br />
2. Как<strong>и</strong>е <strong>и</strong>ные прав<strong>и</strong>ла (<strong>и</strong> запасные вар<strong>и</strong>анты экстренного характера) <strong>и</strong>спользуются в<br />
программах терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью метадона.<br />
3. Как<strong>и</strong>е в<strong>и</strong>ды соц<strong>и</strong>ально-пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческой помощ<strong>и</strong> дополняют такую терап<strong>и</strong>ю<br />
(професс<strong>и</strong>онально-техн<strong>и</strong>ческое обучен<strong>и</strong>е, общее образован<strong>и</strong>е, консультат<strong>и</strong>вная помощь,<br />
контроль за здоровьем кл<strong>и</strong>ента, а также предоставлен<strong>и</strong>е ему <strong>и</strong>нформац<strong>и</strong><strong>и</strong> о его<br />
юр<strong>и</strong>д<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х правах <strong>и</strong> праве на соц<strong>и</strong>альное обеспечен<strong>и</strong>е).<br />
Само собой разумеется, что лечен<strong>и</strong>е метадоном может провод<strong>и</strong>ться хорошо <strong>и</strong> может<br />
провод<strong>и</strong>ться плохо. Не менее очев<strong>и</strong>дно, что плохо проведенный курс лечен<strong>и</strong>я метадоном<br />
пр<strong>и</strong>нос<strong>и</strong>т гораздо больше вреда, чем неудачное лечен<strong>и</strong>е без пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>я этого средства.<br />
Эндрю Престон проделал г<strong>и</strong>гантскую <strong>и</strong> подл<strong>и</strong>нно научную работу, сведя воед<strong>и</strong>но все эт<strong>и</strong><br />
отдельные данные.<br />
Раздел, посвященный <strong>и</strong>стор<strong>и</strong><strong>и</strong> возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>я <strong>и</strong> пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>я метадона, пр<strong>и</strong>зван разруш<strong>и</strong>ть<br />
немало устоявш<strong>и</strong>хся м<strong>и</strong>фов. Так, сред<strong>и</strong> прочего, в кн<strong>и</strong>ге объясняется, что назван<strong>и</strong>е<br />
препарата “дольф<strong>и</strong>н”, сч<strong>и</strong>тавшееся про<strong>и</strong>зводным от “Адольф Г<strong>и</strong>тлер”, на самом деле<br />
утверд<strong>и</strong>лось в качестве торговой марк<strong>и</strong> л<strong>и</strong>шь по окончан<strong>и</strong><strong>и</strong> второй м<strong>и</strong>ровой войны по<br />
<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ат<strong>и</strong>ве фармацевт<strong>и</strong>ческой ф<strong>и</strong>рмы “Эл<strong>и</strong>-Л<strong>и</strong>лл<strong>и</strong>”. Не <strong>и</strong>сключено, что в его основе<br />
французск<strong>и</strong>е слова “dolor” (боль) <strong>и</strong> “fin” (конец).<br />
Кроме того, пр<strong>и</strong> конкретном обсужден<strong>и</strong><strong>и</strong> основ замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, особое вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е<br />
уделяется так<strong>и</strong>м вопросам, как соотношен<strong>и</strong>е между долгосрочным <strong>и</strong> краткосрочным<br />
курсам<strong>и</strong> лечен<strong>и</strong>я, назначен<strong>и</strong>е метадона в <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ях <strong>и</strong> для пр<strong>и</strong>ема внутрь. Обо всем этом<br />
говор<strong>и</strong>тся подробно <strong>и</strong> со знан<strong>и</strong>ем дела, что, в свою очередь, составляет неплохую основу<br />
для дальнейш<strong>и</strong>х д<strong>и</strong>скусс<strong>и</strong>й.<br />
Я не сомневаюсь, что эта кн<strong>и</strong>га окажется весьма полезным руководством для всех тех, кто<br />
взял на себя трудную, но благодарную задачу работы с потреб<strong>и</strong>телям<strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ков, чтобы<br />
помочь <strong>и</strong>м доб<strong>и</strong>ться большего контроля над сво<strong>и</strong>м<strong>и</strong> судьбам<strong>и</strong>.<br />
РАЗДЕЛ 1<br />
ИСТОРИЯ МЕТАДОНА И ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КАК СРЕДСТВА ТЕРАПИИ<br />
Возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>е юр<strong>и</strong>д<strong>и</strong>ческого контроля<br />
Доклад Роллестона<br />
Открыт<strong>и</strong>е метадона<br />
1960-е годы<br />
1970-е годы<br />
1980-е годы<br />
Амер<strong>и</strong>канск<strong>и</strong>й опыт<br />
Спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованные службы, предлагающ<strong>и</strong>е метадоновую терап<strong>и</strong>ю в сегодняшней<br />
Вел<strong>и</strong>кобр<strong>и</strong>тан<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Основные моменты в <strong>и</strong>стор<strong>и</strong><strong>и</strong> метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Резюме<br />
Введен<strong>и</strong>е<br />
К употреблен<strong>и</strong>ю наркот<strong>и</strong>ков в разных странах относятся по разному, <strong>и</strong> эт<strong>и</strong> реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> во<br />
многом носят <strong>и</strong>стор<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> обусловленный характер.
4<br />
Умен<strong>и</strong>е понять этот <strong>и</strong>стор<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й контекст в отношен<strong>и</strong><strong>и</strong> употреблен<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>атов позвол<strong>и</strong>т<br />
не только прав<strong>и</strong>льно оцен<strong>и</strong>ть существующ<strong>и</strong>е подходы к лечен<strong>и</strong>ю наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>, но <strong>и</strong><br />
сделать верные прогнозы на будущее.<br />
В этом разделе освещаются первый оф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>альные откл<strong>и</strong>к<strong>и</strong> на употреблен<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ков в<br />
Соед<strong>и</strong>ненном королевстве, разл<strong>и</strong>чные вл<strong>и</strong>ян<strong>и</strong>я, форм<strong>и</strong>ровавш<strong>и</strong>е отношен<strong>и</strong>я общества к<br />
этой проблеме, в том ч<strong>и</strong>сле <strong>и</strong> пр<strong>и</strong>шедш<strong>и</strong>е <strong>и</strong>з США, рассказывается о том, как был открыт<br />
метадон, <strong>и</strong> как постепенно он стал <strong>и</strong>грать свою ун<strong>и</strong>кальную роль в лечен<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>.<br />
Деятельность служб, предлагающ<strong>и</strong>х в Соед<strong>и</strong>ненном Королевстве лечен<strong>и</strong>е л<strong>и</strong>цам,<br />
употребляющ<strong>и</strong>м наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, оп<strong>и</strong>сывается в свете <strong>и</strong>стор<strong>и</strong>ческого разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>я эт<strong>и</strong>х структур.<br />
Возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>е юр<strong>и</strong>д<strong>и</strong>ческого контроля<br />
На рубеже столет<strong>и</strong>й в больш<strong>и</strong>нстве стран по сут<strong>и</strong> дела не было законов, регул<strong>и</strong>рующ<strong>и</strong>х<br />
вопросы хранен<strong>и</strong>я <strong>и</strong> употреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков.<br />
Нарастающая озабоченность общественност<strong>и</strong> употреблен<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х веществ<br />
пр<strong>и</strong>вела к подп<strong>и</strong>сан<strong>и</strong>ю Первой конвенц<strong>и</strong><strong>и</strong> по наркот<strong>и</strong>кам в Гааге в 1912 году.<br />
Вел<strong>и</strong>кобр<strong>и</strong>тан<strong>и</strong>я, как страна, пр<strong>и</strong>нявшая участ<strong>и</strong>е в подп<strong>и</strong>сан<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>тогового документа,<br />
соглас<strong>и</strong>лась с общ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>пам<strong>и</strong> контроля за употреблен<strong>и</strong>ем оп<strong>и</strong>ума, морф<strong>и</strong>я <strong>и</strong> кока<strong>и</strong>на.<br />
В <strong>и</strong>юле 1916 года в результате ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>вавш<strong>и</strong>хся разговоров о том, что бр<strong>и</strong>танск<strong>и</strong>е солдаты,<br />
находящ<strong>и</strong>еся в отпуску, употребляют кока<strong>и</strong>н, был пр<strong>и</strong>нят так называемый Закон о <strong>защ<strong>и</strong>те</strong><br />
государства (Defence of the Realm Regulation), согласно которому употреблен<strong>и</strong>е кока<strong>и</strong>на<br />
допускалось <strong>и</strong>сключ<strong>и</strong>тельно по предп<strong>и</strong>сан<strong>и</strong>ю врача.<br />
В 1920 <strong>и</strong> 1923 годах, согласно Законам об опасных наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х веществах, был<br />
расш<strong>и</strong>рен сп<strong>и</strong>сок препаратов, которые нельзя было хран<strong>и</strong>ть, ввоз<strong>и</strong>ть <strong>и</strong>л<strong>и</strong> продавать без<br />
спец<strong>и</strong>ального разрешен<strong>и</strong>я. В него вошл<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>ум <strong>и</strong> так<strong>и</strong>е его про<strong>и</strong>зводные, как геро<strong>и</strong>н.<br />
Врачам по-прежнему разрешалось проп<strong>и</strong>сывать вышеназванные препараты, но в<br />
огран<strong>и</strong>ченных кол<strong>и</strong>чествах (по каждому рецепту в аптеке отпускалось не более трех<br />
разовых доз<strong>и</strong>ровок).<br />
Это нововведен<strong>и</strong>е вызвало немалую озабоченность врачей, так как создавало<br />
неопределенность в вопросе о законност<strong>и</strong> назначен<strong>и</strong>й такого рода <strong>и</strong> рассматр<strong>и</strong>валось<br />
мног<strong>и</strong>м<strong>и</strong> <strong>и</strong>з н<strong>и</strong>х как вмешательство М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерства внутренн<strong>и</strong>х дел во внутренн<strong>и</strong>е дела<br />
мед<strong>и</strong>ков.<br />
В 1924 году по <strong>и</strong>н<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ат<strong>и</strong>ве М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерства здравоохранен<strong>и</strong>я была создана спец<strong>и</strong>альная<br />
ком<strong>и</strong>сс<strong>и</strong>я под председательством сэра Хамфр<strong>и</strong> Роллестона для <strong>и</strong>зучен<strong>и</strong>я с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong><strong>и</strong>,<br />
слож<strong>и</strong>вшейся в этой област<strong>и</strong>.<br />
Доклад Роллестона<br />
В докладе Роллестона, опубл<strong>и</strong>кованном в 1926 году, в качестве основополагающего<br />
пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>па утверждалось право врачей проп<strong>и</strong>сывать наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е средства в рамках<br />
лечен<strong>и</strong>я наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>.<br />
Авторы доклада особо отмечал<strong>и</strong>, что хотя <strong>и</strong> конечной задачей лечен<strong>и</strong>я должно быть<br />
дост<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong>, долгосрочное назначен<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х веществ являлось<br />
законным методом оказан<strong>и</strong>я помощ<strong>и</strong> л<strong>и</strong>цам, оказавш<strong>и</strong>мся не в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> перестать<br />
употреблять наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong>.<br />
В докладе был<strong>и</strong> названы две группы л<strong>и</strong>ц, <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>х право на терап<strong>и</strong>ю с помощью морф<strong>и</strong>я<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> геро<strong>и</strong>на.<br />
1) Те, кто старается <strong>и</strong>збав<strong>и</strong>ться от пр<strong>и</strong>вычк<strong>и</strong> к наркот<strong>и</strong>кам через метод постепенной<br />
отмены.<br />
2) Те, кто, попытавш<strong>и</strong>сь <strong>и</strong>злеч<strong>и</strong>ться от наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>, оказался не в с<strong>и</strong>лах отказаться<br />
от наркот<strong>и</strong>ков по следующ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>нам:<br />
а) полная отмена вызывает так<strong>и</strong>е реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> орган<strong>и</strong>зма, которые не могут быть подавлены в<br />
нормальных услов<strong>и</strong>ях частной мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нской практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong>;
5<br />
б) пац<strong>и</strong>ент, способный вест<strong>и</strong> более <strong>и</strong>л<strong>и</strong> менее нормальный образ ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong>, коль скоро<br />
пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает постоянные, обычно незнач<strong>и</strong>тельные, дозы соответствующего наркот<strong>и</strong>ка,<br />
теряет способность функц<strong>и</strong>он<strong>и</strong>ровать, есл<strong>и</strong> не получает дозу.<br />
Такой вполне прагмат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й подход, пр<strong>и</strong> котором лечен<strong>и</strong>е наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мых л<strong>и</strong>ц было<br />
доверено врачам, просуществовал без сколько-н<strong>и</strong>будь знач<strong>и</strong>тельных <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>й, до конца<br />
1950-х годов. Тем не менее, такое лечен<strong>и</strong>е проход<strong>и</strong>ло достаточно огран<strong>и</strong>ченное<br />
кол<strong>и</strong>чество л<strong>и</strong>ц – не более нескольк<strong>и</strong>х сотен одновременно, <strong>и</strong> <strong>и</strong>х состоян<strong>и</strong>е сч<strong>и</strong>талось<br />
стаб<strong>и</strong>льным.<br />
Когда в 1935 году был<strong>и</strong> проведены стат<strong>и</strong>ст<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е подсчеты, оказалось, что в стране<br />
насч<strong>и</strong>тывалось 700 наркоманов. Пр<strong>и</strong>мерно одну шестую от этого кол<strong>и</strong>чества составлял<strong>и</strong><br />
мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>е работн<strong>и</strong>к<strong>и</strong>. В общем-то такая же карт<strong>и</strong>на (в смысле общего кол<strong>и</strong>чества <strong>и</strong><br />
соотношен<strong>и</strong>я наркоманов) сохранялось <strong>и</strong> в 40-е <strong>и</strong> в 50-е годы. В 1959 году на учете<br />
состояло 454 наркомана, <strong>и</strong>з которых больш<strong>и</strong>нство (204) употреблял<strong>и</strong> морф<strong>и</strong>й, 68 – геро<strong>и</strong>н<br />
<strong>и</strong> 60 – метадон. 76% <strong>и</strong>з н<strong>и</strong>х стал<strong>и</strong> наркоманам<strong>и</strong> в результате употреблен<strong>и</strong>я болеутоляющ<strong>и</strong>х<br />
средств, а 15% работал<strong>и</strong> в сфере мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нского обслуж<strong>и</strong>ван<strong>и</strong>я.<br />
Открыт<strong>и</strong>е метадона<br />
Начало <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й<br />
В 1939 году Отто Айслеб <strong>и</strong> его коллега О. Шауман, ученые, работавш<strong>и</strong>е в большой<br />
немецкой х<strong>и</strong>м<strong>и</strong>ческой корпорац<strong>и</strong><strong>и</strong> “ИГ Фарбен<strong>и</strong>ндустр<strong>и</strong>”, в Хехсте-на-Майне, обнаруж<strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
эффект<strong>и</strong>вный анальгет<strong>и</strong>к-оп<strong>и</strong>ат, которому пр<strong>и</strong>сво<strong>и</strong>л<strong>и</strong> обозначен<strong>и</strong>е “препарат 8909” <strong>и</strong><br />
назвал<strong>и</strong> долант<strong>и</strong>н. Так был открыт пет<strong>и</strong>д<strong>и</strong>н. Как <strong>и</strong> ранее в случае с д<strong>и</strong>амеорф<strong>и</strong>ном<br />
(геро<strong>и</strong>ном), а также впоследств<strong>и</strong><strong>и</strong> с бупренорф<strong>и</strong>ном (темгез<strong>и</strong>ком), надежды на то, что<br />
удалось открыть новый, не вызывающ<strong>и</strong>й пр<strong>и</strong>выкан<strong>и</strong>я анальгет<strong>и</strong>к, не оправдал<strong>и</strong>сь.<br />
Тем не менее, мощные анальгет<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е средства пет<strong>и</strong>д<strong>и</strong>на оказал<strong>и</strong>сь востребованы в ходе<br />
второй м<strong>и</strong>ровой войны. Его промышленное про<strong>и</strong>зводство началось в 1939 году, а в разгар<br />
военных действ<strong>и</strong>й, в 1944 году, годовое про<strong>и</strong>зводство этого препарата дост<strong>и</strong>гло ц<strong>и</strong>фры<br />
1600 кг.<br />
Тем временем Макс Бокмюль <strong>и</strong> Эрхарт Густав акт<strong>и</strong>вно работал<strong>и</strong> с фармаколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong><br />
матер<strong>и</strong>алам<strong>и</strong>, по структуре схож<strong>и</strong>м<strong>и</strong> с долант<strong>и</strong>ном, в надежде получ<strong>и</strong>ть:<br />
а) раствор<strong>и</strong>мые в воде вещества г<strong>и</strong>пнот<strong>и</strong>ческого <strong>и</strong> снотворного воздейств<strong>и</strong>я;<br />
б) эффект<strong>и</strong>вные средства для замедлен<strong>и</strong>я работы желудочно-к<strong>и</strong>шечного тракта для<br />
облегчен<strong>и</strong>я проведен<strong>и</strong>я х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х операц<strong>и</strong>й;<br />
в) эффект<strong>и</strong>вные анальгет<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, структурно отл<strong>и</strong>чающ<strong>и</strong>еся от морф<strong>и</strong>я, которые не вызывал<strong>и</strong><br />
бы пр<strong>и</strong>выкан<strong>и</strong>я, а кроме того, не оказал<strong>и</strong>сь бы под тем строг<strong>и</strong>м контролем, который<br />
существовал для всех наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х, содержащ<strong>и</strong>х оп<strong>и</strong>ум веществ.<br />
Вопрек<strong>и</strong> весьма популярному в США <strong>и</strong> Вел<strong>и</strong>кобр<strong>и</strong>тан<strong>и</strong><strong>и</strong> мнен<strong>и</strong>ю, эт<strong>и</strong> <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я<br />
отнюдь не был<strong>и</strong> санкц<strong>и</strong>он<strong>и</strong>рованы Г<strong>и</strong>тлером в в<strong>и</strong>де попытк<strong>и</strong> компенс<strong>и</strong>ровать потер<strong>и</strong> в<br />
поставках в страну оп<strong>и</strong>ума, вызванных войной. Согласно этому же м<strong>и</strong>фу, очень мног<strong>и</strong>е<br />
свято верят в то, что назван<strong>и</strong>я долоф<strong>и</strong>н связано с <strong>и</strong>менем Адольф Г<strong>и</strong>тлер, что препарат<br />
первоначально вообще <strong>и</strong>меновался адольф<strong>и</strong>н, но “а” было опущено по окончан<strong>и</strong><strong>и</strong> второй<br />
м<strong>и</strong>ровой войны. В реальност<strong>и</strong> торговое назван<strong>и</strong>е долоф<strong>и</strong>н возн<strong>и</strong>кло в США уже после<br />
войны для обозначен<strong>и</strong>я продукц<strong>и</strong><strong>и</strong> амер<strong>и</strong>канской фармацевт<strong>и</strong>ческой компан<strong>и</strong><strong>и</strong> “Эл<strong>и</strong>-<br />
Л<strong>и</strong>лл<strong>и</strong>”. Есть точка зрен<strong>и</strong>я, что в его основу легл<strong>и</strong> французск<strong>и</strong>е слова dolor (боль) <strong>и</strong> fin<br />
(конец).<br />
Открыт<strong>и</strong>е препарата “Хехст-10820” (метадон)<br />
В течен<strong>и</strong>е всего 1937 года, а также весной <strong>и</strong> летом 1938 года, Бокмюль <strong>и</strong> Эрхарт работал<strong>и</strong><br />
над создан<strong>и</strong>ем нового препарата, который сначала называл<strong>и</strong> “Хехст-10820”, а затем<br />
“полам<strong>и</strong>дон”.
6<br />
Патентное заявлен<strong>и</strong>е было оф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ально зарег<strong>и</strong>стр<strong>и</strong>ровано 11 сентября 1941 года <strong>и</strong> честь<br />
открыт<strong>и</strong>я препарата оф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ально пр<strong>и</strong>п<strong>и</strong>сана Бокмюлю <strong>и</strong> Эрахрту (см. оборот).<br />
Не раз утверждалось, что, поскольку двумерная структура нового препарат не <strong>и</strong>мела<br />
сходства с морф<strong>и</strong>ном, его болеутоляющ<strong>и</strong>е свойства был<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>знаны л<strong>и</strong>шь по окончан<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
войны. Но хотя в ходе военных действ<strong>и</strong>й город Хехст подвергался весьма <strong>и</strong>нтенс<strong>и</strong>вным<br />
бомбард<strong>и</strong>ровкам, фабр<strong>и</strong>ка “ИГ Фарбен<strong>и</strong>ндустр<strong>и</strong>” получ<strong>и</strong>ла самые незнач<strong>и</strong>тельные<br />
поврежден<strong>и</strong>я <strong>и</strong> поэтому экспер<strong>и</strong>ментальные работы провод<strong>и</strong>л<strong>и</strong>сь все время, пока не<br />
кончал<strong>и</strong>сь запасы угля <strong>и</strong> не выход<strong>и</strong>ла <strong>и</strong>з строя железнодорожная ветка. Осенью 1942 года,<br />
когда было установлено, что препарат обладает как анальгет<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong>, так <strong>и</strong><br />
ант<strong>и</strong>спазмат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> (спазмол<strong>и</strong>т<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong>) свойствам<strong>и</strong>, его передал<strong>и</strong> военным для<br />
дальнейш<strong>и</strong>х <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й под кодовым назван<strong>и</strong>ем ам<strong>и</strong>дон. В то время н<strong>и</strong>кем не<br />
предпр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал<strong>и</strong>сь попытк<strong>и</strong> довест<strong>и</strong> про<strong>и</strong>зводство полам<strong>и</strong>дона до уровня пет<strong>и</strong>д<strong>и</strong>на. Работы<br />
по расш<strong>и</strong>рен<strong>и</strong>ю про<strong>и</strong>зводственных мощностей провод<strong>и</strong>л<strong>и</strong>сь в Хехсте <strong>и</strong>сключ<strong>и</strong>тельно на<br />
новом заводе по про<strong>и</strong>зводству пет<strong>и</strong>д<strong>и</strong>на.<br />
Объяснен<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>н, по которым в пер<strong>и</strong>од с 1939 по 1945 гг. полам<strong>и</strong>дон разрабатывался<br />
недостаточно <strong>и</strong>нтенс<strong>и</strong>вно, было предложено доктором К. К. Ченом, амер<strong>и</strong>канск<strong>и</strong>м врачом,<br />
провод<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>м после войны обш<strong>и</strong>рные кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я в этой област<strong>и</strong>. По его<br />
словам, бывш<strong>и</strong>й сотрудн<strong>и</strong>к “ИГ Фарбен<strong>и</strong>ндустр<strong>и</strong>” сообщ<strong>и</strong>л ему в ходе частной переп<strong>и</strong>ск<strong>и</strong>,<br />
что ф<strong>и</strong>рма утрат<strong>и</strong>ла <strong>и</strong>нтерес к возможност<strong>и</strong> <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>я полам<strong>и</strong>дона <strong>и</strong>з-за его с<strong>и</strong>льных<br />
побочных воздейств<strong>и</strong>й. Чен предполож<strong>и</strong>л, что в ходе кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х экспер<strong>и</strong>ментов<br />
пр<strong>и</strong>менял<strong>и</strong>сь сл<strong>и</strong>шком с<strong>и</strong>льные доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong>, что вызывало тошноту, отравлен<strong>и</strong>е <strong>и</strong> пр.<br />
После войны все германск<strong>и</strong>е патенты <strong>и</strong> торговые марк<strong>и</strong>, в том ч<strong>и</strong>сле <strong>и</strong> связанные с<br />
полам<strong>и</strong>доном, был<strong>и</strong> рекв<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованы союзн<strong>и</strong>кам<strong>и</strong> в качестве военных трофеев. Завод “ИГ<br />
Фарбендустр<strong>и</strong>” оказался в амер<strong>и</strong>канской оккупац<strong>и</strong>онной зоне, а стало быть, управлялся<br />
амер<strong>и</strong>канцам<strong>и</strong>. Департамент зарубежного эконом<strong>и</strong>ческого менеджмента отправ<strong>и</strong>л в Хехст<br />
спец<strong>и</strong>альную ком<strong>и</strong>сс<strong>и</strong>ю <strong>и</strong>з четырех человек (Клайдерер, Райс, Конквест <strong>и</strong> У<strong>и</strong>льямс) для<br />
<strong>и</strong>зучен<strong>и</strong>я деятельност<strong>и</strong> упом<strong>и</strong>навшегося фармацевт<strong>и</strong>ческого предпр<strong>и</strong>ят<strong>и</strong>я в ходе войны.<br />
В 1945 году Управлен<strong>и</strong>е промышленной разведк<strong>и</strong> США опубл<strong>и</strong>ковало доклад Клайдерера.<br />
Впервые был<strong>и</strong> напечатаны сведен<strong>и</strong>я об разработках Бокмюля <strong>и</strong> Эрхарта <strong>и</strong> отмечено, что<br />
пр<strong>и</strong> всем структурном своеобраз<strong>и</strong><strong>и</strong> пелам<strong>и</strong>дон по своему воздейств<strong>и</strong>ю удачно <strong>и</strong>м<strong>и</strong>т<strong>и</strong>рует<br />
морф<strong>и</strong>н. Формула полам<strong>и</strong>дона была предана гласност<strong>и</strong> <strong>и</strong> была взята на вооружен<strong>и</strong>е<br />
самым<strong>и</strong> разным<strong>и</strong> фармацевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> компан<strong>и</strong>ям<strong>и</strong>, что <strong>и</strong> объясняет такое большое<br />
кол<strong>и</strong>чество торговых марок. В результате после войны в Хехсте было прекращено<br />
про<strong>и</strong>зводство анальгет<strong>и</strong>ков <strong>и</strong> завод по про<strong>и</strong>зводству пет<strong>и</strong>д<strong>и</strong>на, к тому времен<strong>и</strong> наполов<strong>и</strong>ну<br />
построенный, был переор<strong>и</strong>ент<strong>и</strong>рован на про<strong>и</strong>зводство пен<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>лл<strong>и</strong>на. Импер<strong>и</strong>я “ИГ<br />
Фарбен<strong>и</strong>ндустр<strong>и</strong>” была разрушена союзн<strong>и</strong>кам<strong>и</strong>, <strong>и</strong> завод, где разрабатывалось про<strong>и</strong>зводство<br />
метадона стал частью вновь образованной компан<strong>и</strong><strong>и</strong> “Хехст АГ”.<br />
“Эл<strong>и</strong> Л<strong>и</strong>лл<strong>и</strong>” <strong>и</strong> друг<strong>и</strong>е амер<strong>и</strong>канск<strong>и</strong>е <strong>и</strong> бр<strong>и</strong>танск<strong>и</strong>е фармацевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е компан<strong>и</strong><strong>и</strong> довольно<br />
быстро пр<strong>и</strong>ступ<strong>и</strong>л<strong>и</strong> к кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м <strong>и</strong>спытан<strong>и</strong>ям, а затем операт<strong>и</strong>вно налад<strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
промышленное про<strong>и</strong>зводство нового препарата полам<strong>и</strong>дона.<br />
В 1947 году Исбелл <strong>и</strong> друг<strong>и</strong>е, провод<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>е обш<strong>и</strong>рные экспер<strong>и</strong>менты с метадоном,<br />
опубл<strong>и</strong>ковал<strong>и</strong> результаты сво<strong>и</strong>х опытов не ж<strong>и</strong>вотных <strong>и</strong> людях, а также сведен<strong>и</strong>я о его<br />
пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong><strong>и</strong> в лечен<strong>и</strong><strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ентов. Л<strong>и</strong>цам добровольно участвовавш<strong>и</strong>м в экспер<strong>и</strong>ментах,<br />
давал<strong>и</strong> по 200 мг метадона четыре раза в день, что пр<strong>и</strong>вело к быстрому пр<strong>и</strong>выкан<strong>и</strong>ю <strong>и</strong><br />
эйфор<strong>и</strong><strong>и</strong>. Исследовател<strong>и</strong> был<strong>и</strong> вынуждены быстро сн<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ть дозы, поскольку сред<strong>и</strong> прочего,<br />
препарат вызывал “пр<strong>и</strong>знак<strong>и</strong> токс<strong>и</strong>коза, воспален<strong>и</strong>я кож<strong>и</strong>, глубок<strong>и</strong>й наркоз <strong>и</strong>, вообще, все<br />
кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong>знак<strong>и</strong> заболеван<strong>и</strong>я”. Исследовател<strong>и</strong> также обнаруж<strong>и</strong>л<strong>и</strong>, что “л<strong>и</strong>ца,<br />
употреблявш<strong>и</strong>е морф<strong>и</strong>н, давал<strong>и</strong> весьма полож<strong>и</strong>тельную реакц<strong>и</strong>ю на метадон”. Это пр<strong>и</strong>вело<br />
<strong>и</strong>х к заключен<strong>и</strong>ю, что у метадона высок<strong>и</strong>й наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й потенц<strong>и</strong>ал. “Мы полагаем, что<br />
есл<strong>и</strong> про<strong>и</strong>зводство <strong>и</strong> пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>е метадона не будет взято под контроль, могут возн<strong>и</strong>кнуть<br />
серьезные проблемы нарколог<strong>и</strong>ческого плана”.<br />
На ранн<strong>и</strong>х этапах провод<strong>и</strong>л<strong>и</strong>сь обш<strong>и</strong>рные опыты, которые подтверд<strong>и</strong>л<strong>и</strong>, что метадон<br />
является с<strong>и</strong>льным анальгет<strong>и</strong>ком. Только в 1948 году Бокмюль <strong>и</strong> Эрхарт смогл<strong>и</strong><br />
предостав<strong>и</strong>ть предвар<strong>и</strong>тельные результаты <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й (которые передал<strong>и</strong> Клайдереру)
7<br />
по 60 с л<strong>и</strong>шн<strong>и</strong>м препаратам, которые он<strong>и</strong> обнаруж<strong>и</strong>л<strong>и</strong> “в новом классе анальгет<strong>и</strong>ческого <strong>и</strong><br />
ант<strong>и</strong>спазмат<strong>и</strong>ческого действ<strong>и</strong>я”. Эт<strong>и</strong> сведен<strong>и</strong>я был<strong>и</strong> опубл<strong>и</strong>кованы в 1949 году.<br />
Использован<strong>и</strong>е метадона в Вел<strong>и</strong>кобр<strong>и</strong>тан<strong>и</strong><strong>и</strong> (ранняя стад<strong>и</strong>я)<br />
Первые сообщен<strong>и</strong>я об <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона в Соед<strong>и</strong>ненном Королевстве был<strong>и</strong><br />
опубл<strong>и</strong>кованы в журнале “Ланцет” в 1947 году, где метадон был охарактер<strong>и</strong>зован как<br />
“средство по с<strong>и</strong>ле воздейств<strong>и</strong>я равное морф<strong>и</strong>ну <strong>и</strong> в десять раз с<strong>и</strong>льнее пет<strong>и</strong>д<strong>и</strong>на”. Далее в<br />
публ<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> оп<strong>и</strong>сывалось <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>е метадона как анальгет<strong>и</strong>ка пр<strong>и</strong> родах в лондонском<br />
Ун<strong>и</strong>верс<strong>и</strong>тетском колледже. Исследован<strong>и</strong>я, однако, пр<strong>и</strong>шлось прекрат<strong>и</strong>ть в связ<strong>и</strong> с<br />
возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>ем у новорожденных угнетен<strong>и</strong>я дыхательной функц<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
В ранн<strong>и</strong>х рекламных аннотац<strong>и</strong>ях утверждалось, что пр<strong>и</strong>ем ф<strong>и</strong>зептона (торговое назван<strong>и</strong>е<br />
метадона в ф<strong>и</strong>рме “Уэлком”) не сопряжен с р<strong>и</strong>ском пр<strong>и</strong>выкан<strong>и</strong>я, что, по всеобщему<br />
мнен<strong>и</strong>ю спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стов, ф<strong>и</strong>зептон является более с<strong>и</strong>льным анальгет<strong>и</strong>ком, чем морф<strong>и</strong>н.<br />
Следовательно нетрудно предполож<strong>и</strong>ть, что первым<strong>и</strong> в зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мость от него попал<strong>и</strong> те, кто<br />
<strong>и</strong>спытывал с<strong>и</strong>льные бол<strong>и</strong>, <strong>и</strong>л<strong>и</strong> проход<strong>и</strong>л лечен<strong>и</strong>е у врачей, сч<strong>и</strong>тавш<strong>и</strong>х, что новый препарат<br />
не будет вызывать такой зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>, как проч<strong>и</strong>е седат<strong>и</strong>к<strong>и</strong>.<br />
В 1951 году Бр<strong>и</strong>танское м<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерство внутренн<strong>и</strong>х дел располагало сведен<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> о 21<br />
наркомане, наход<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>мся в зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от метадона. К 1960 году <strong>и</strong>х ч<strong>и</strong>сло возросло до<br />
шест<strong>и</strong>десят<strong>и</strong>.<br />
В 1968 году, когда в М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерстве внутренн<strong>и</strong>х дел была пр<strong>и</strong>нята новая с<strong>и</strong>стема<br />
рег<strong>и</strong>страц<strong>и</strong><strong>и</strong> наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>, уже 1 января на учет был<strong>и</strong> поставлены девятнадцат<strong>и</strong>летняя<br />
ж<strong>и</strong>тельн<strong>и</strong>ца Лондона (район SWI2) <strong>и</strong> двадцат<strong>и</strong>летн<strong>и</strong>й лондонец <strong>и</strong>з района SE23. К концу<br />
года было зарег<strong>и</strong>стр<strong>и</strong>ровано 297 человек, попавш<strong>и</strong>х в зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мость от метадона. В 1969<br />
году, когда был<strong>и</strong> открыты спец<strong>и</strong>альные кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>к<strong>и</strong> (см. н<strong>и</strong>же) кол<strong>и</strong>чество л<strong>и</strong>ц, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мающ<strong>и</strong>х<br />
метадон, возросло до 1687.<br />
1960-е годы<br />
В 1958 году по <strong>и</strong>н<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ат<strong>и</strong>ве М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерства внутренн<strong>и</strong>х дел М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерство здравоохранен<strong>и</strong>я<br />
образовало Ком<strong>и</strong>сс<strong>и</strong>ю по наркоман<strong>и</strong><strong>и</strong>, чтобы скоррект<strong>и</strong>ровать общ<strong>и</strong>х подход к с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong><strong>и</strong> с<br />
наркот<strong>и</strong>кам<strong>и</strong>, уч<strong>и</strong>тывая появлен<strong>и</strong>е на рынке новых с<strong>и</strong>нтет<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х оп<strong>и</strong>атов. Доклад<br />
Ком<strong>и</strong>сс<strong>и</strong><strong>и</strong> (нередко <strong>и</strong>менуемый Первым докладом Брейна) был опубл<strong>и</strong>кован в 1961 году.<br />
Выводы, к которым пр<strong>и</strong>шл<strong>и</strong> его автора, разв<strong>и</strong>вал<strong>и</strong> основные положен<strong>и</strong>я доклада<br />
Роллестона.<br />
В начале 1960-х годов кол<strong>и</strong>чество наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мых л<strong>и</strong>ц в стране заметно увел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>лось.<br />
Более того, <strong>и</strong>змен<strong>и</strong>лся общ<strong>и</strong>й характер употреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков. В 1962 году, согласно<br />
стат<strong>и</strong>ст<strong>и</strong>ке, геро<strong>и</strong>н опережал морф<strong>и</strong>н в качестве на<strong>и</strong>более употребляемого наркот<strong>и</strong>ка.<br />
Больш<strong>и</strong>нство “новых наркоманов” прож<strong>и</strong>вало в Лондоне. Что касается геро<strong>и</strong>на, то он<br />
отл<strong>и</strong>чался ч<strong>и</strong>стотой <strong>и</strong>, как прав<strong>и</strong>ло, вып<strong>и</strong>сывался огран<strong>и</strong>ченной группой мед<strong>и</strong>ков.<br />
Именно тогда общественность стала проявлять обеспокоенность тем, что, вопрек<strong>и</strong><br />
пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>пам, <strong>и</strong>зложенным в докладе Роллестона, некоторые врач<strong>и</strong> не выказывал<strong>и</strong> большого<br />
желан<strong>и</strong>я “сделать все возможное для <strong>и</strong>злечен<strong>и</strong>я наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>”. Эта обеспокоенность<br />
стала пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ной нового созыва Ком<strong>и</strong>сс<strong>и</strong><strong>и</strong> по наркоман<strong>и</strong><strong>и</strong> в 1964 году.<br />
Второй доклад Брейна<br />
Этот доклад был опубл<strong>и</strong>кован 1965 году <strong>и</strong> пр<strong>и</strong>вел к знач<strong>и</strong>тельным <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>ям как в<br />
бр<strong>и</strong>танском законодательстве, так <strong>и</strong> в мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нской практ<strong>и</strong>ке.<br />
Право вып<strong>и</strong>сывать геро<strong>и</strong>н <strong>и</strong> проч<strong>и</strong>е особо контрол<strong>и</strong>руемые препараты, для лечен<strong>и</strong>я<br />
наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>, получ<strong>и</strong>л<strong>и</strong> л<strong>и</strong>шь те врач<strong>и</strong>, кто <strong>и</strong>мел спец<strong>и</strong>альную л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong>ю<br />
М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерства внутренн<strong>и</strong>х дел. Врач<strong>и</strong> должны был<strong>и</strong> в соответств<strong>и</strong><strong>и</strong> с новым законом,<br />
оф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ально сообщать сведен<strong>и</strong>я о наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мых л<strong>и</strong>цах для рег<strong>и</strong>страц<strong>и</strong><strong>и</strong> в картотеке
8<br />
М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерства внутренн<strong>и</strong>х дел. Был<strong>и</strong> открыты кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>к<strong>и</strong> для оказан<strong>и</strong>я спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованной<br />
помощ<strong>и</strong> наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мым л<strong>и</strong>ца.<br />
Вопрек<strong>и</strong> мнен<strong>и</strong>ю, бытующему сред<strong>и</strong> представ<strong>и</strong>телей мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>х кругов, метадон<br />
н<strong>и</strong>когда не вход<strong>и</strong>л в сп<strong>и</strong>сок особо контрол<strong>и</strong>руемых препаратов, которые могл<strong>и</strong><br />
вып<strong>и</strong>сывать л<strong>и</strong>шь врач<strong>и</strong>, обладающ<strong>и</strong>е спец<strong>и</strong>альной л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong>ей.<br />
Конец 1960-х<br />
К 1966 году кол<strong>и</strong>чество л<strong>и</strong>ц, употребляющ<strong>и</strong>х геро<strong>и</strong>н, в шесть раз превышало ч<strong>и</strong>сло тех,<br />
кто наход<strong>и</strong>лся в зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от морф<strong>и</strong>на.<br />
В 1968 году начал<strong>и</strong> работу новые нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>к<strong>и</strong>. Это пр<strong>и</strong>вело к тому, что за<br />
мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нской помощью обрат<strong>и</strong>лось очень большое кол<strong>и</strong>чество наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мых л<strong>и</strong>ц, в<br />
результате чего оф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ально зарег<strong>и</strong>стр<strong>и</strong>рованное ч<strong>и</strong>сло наркоманов возросло до 2881, <strong>и</strong>з<br />
которых 2240 употреблял<strong>и</strong> геро<strong>и</strong>н. Кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>к<strong>и</strong> был<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>званы обеспеч<strong>и</strong>ть выполнен<strong>и</strong>е<br />
следующ<strong>и</strong>х задач:<br />
• Открыть оф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>альный доступ потреб<strong>и</strong>телям оп<strong>и</strong>атов к наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м средствам.<br />
• Пр<strong>и</strong>влечь тех, кто употреблял геро<strong>и</strong>н, в контакте со службой помощ<strong>и</strong>.<br />
• Воспрепятствовать незаконному обороту наркот<strong>и</strong>ков.<br />
• Воспрепятствовать росту преступлен<strong>и</strong>й, связанных с наркоман<strong>и</strong>ей.<br />
• Помочь всем желающ<strong>и</strong>м <strong>и</strong>збав<strong>и</strong>ться от наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>.<br />
В первые годы работы нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>к, врач<strong>и</strong> вып<strong>и</strong>сывал<strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ентам <strong>и</strong>менно те<br />
вещества, которые те пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал<strong>и</strong>, пр<strong>и</strong>чем пре<strong>и</strong>мущественно в в<strong>и</strong>де <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й. В некоторых<br />
кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ках функц<strong>и</strong>он<strong>и</strong>ровал<strong>и</strong> особые каб<strong>и</strong>неты, где пац<strong>и</strong>енты могл<strong>и</strong> сам<strong>и</strong> ввод<strong>и</strong>ть себе<br />
соответствующ<strong>и</strong>е препараты.<br />
К концу 1969 года в центральном Лондоне на черном рынке наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong>мел<strong>и</strong>сь в<br />
большой кол<strong>и</strong>честве ф<strong>и</strong>зептона в ампулах <strong>и</strong> д<strong>и</strong>аморф<strong>и</strong>на в 10-м<strong>и</strong>лл<strong>и</strong>граммовых таблетках.<br />
Такую таблетку называл<strong>и</strong> “Джеком” от глагола to jack up (“накачаться”). Ф<strong>и</strong>зептон в<br />
ампулах на черном рынке <strong>и</strong>мелся в таком <strong>и</strong>зоб<strong>и</strong>л<strong>и</strong><strong>и</strong>, что наркоманы его <strong>и</strong>спользовал<strong>и</strong>:<br />
• как стер<strong>и</strong>льную ж<strong>и</strong>дкость для промыван<strong>и</strong>я шпр<strong>и</strong>цев между вводом д<strong>и</strong>аморф<strong>и</strong>на;<br />
• в качестве раствор<strong>и</strong>теля для наркот<strong>и</strong>ков;<br />
• в качестве “прем<strong>и</strong><strong>и</strong>” пр<strong>и</strong> купле-продаже д<strong>и</strong>аморф<strong>и</strong>на в 10-м<strong>и</strong>лл<strong>и</strong>граммовых таблетках.<br />
Эт<strong>и</strong> препараты поступал<strong>и</strong> в незаконный оборот как <strong>и</strong>з кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>к, так <strong>и</strong> от небольшой группы<br />
мед<strong>и</strong>ков центрального Лондона, обслуж<strong>и</strong>вавш<strong>и</strong>х большое кол<strong>и</strong>чество пац<strong>и</strong>ентов <strong>и</strong><br />
свободно назначавш<strong>и</strong>х <strong>и</strong>м вышеуказанные препараты.<br />
1970-е годы<br />
В 70-е годы кол<strong>и</strong>чество л<strong>и</strong>ц, употребляющ<strong>и</strong>х геро<strong>и</strong>н, продолжало возрастать. Впервые на<br />
черном рынке появ<strong>и</strong>лся незаконный <strong>и</strong>мпортный геро<strong>и</strong>н.<br />
У врачей, работавш<strong>и</strong>х в нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ках, стал<strong>и</strong> возн<strong>и</strong>кать сомнен<strong>и</strong>я в<br />
эффект<strong>и</strong>вност<strong>и</strong> назначен<strong>и</strong>я для лечен<strong>и</strong>я наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мых пац<strong>и</strong>ентов тех наркот<strong>и</strong>ков,<br />
которые он<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>выкл<strong>и</strong> употреблять. Постепенно про<strong>и</strong>зошел переход от вып<strong>и</strong>сыван<strong>и</strong>я<br />
геро<strong>и</strong>на для <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й к метадону для пр<strong>и</strong>нят<strong>и</strong>я внутрь. Врач<strong>и</strong> <strong>и</strong>сход<strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>з того, что не<br />
предназначенный для <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong> препарат обладает особой терапевт<strong>и</strong>ческой знач<strong>и</strong>мостью <strong>и</strong><br />
что его повышенная дл<strong>и</strong>тельность воздейств<strong>и</strong>я позволяет пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать метадон раз в день, а<br />
не через каждые несколько часов.<br />
В одном очень важном <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong><strong>и</strong> той поры (ед<strong>и</strong>нственном, кстат<strong>и</strong>, построенном по<br />
случайностной модел<strong>и</strong>) был<strong>и</strong> сопоставлены реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> про<strong>и</strong>звольно выбранных л<strong>и</strong>ц,<br />
употребляющ<strong>и</strong>х геро<strong>и</strong>н, на каждый <strong>и</strong>з вышеупомянутых подходов. Исследован<strong>и</strong>я,<br />
провод<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>еся Март<strong>и</strong>ном М<strong>и</strong>тчесоном <strong>и</strong> Р<strong>и</strong>чардом Хартноллом, в 1971—1976 годах,<br />
показал<strong>и</strong>, что лечен<strong>и</strong>е метадоном пр<strong>и</strong>нос<strong>и</strong>т гораздо более поляр<strong>и</strong>зованные результаты, чем<br />
терап<strong>и</strong>я с помощью геро<strong>и</strong>на. Члены “группы метадона” был<strong>и</strong> более подвержены<br />
стремлен<strong>и</strong>ю прекрат<strong>и</strong>ть курс лечен<strong>и</strong>я, но, с другой стороны, <strong>и</strong>менно в этой группе мног<strong>и</strong>м
9<br />
удавалось дост<strong>и</strong>чь абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong>. Те, кто составлял “группу геро<strong>и</strong>на”, в целом <strong>и</strong>мел<strong>и</strong><br />
тенденц<strong>и</strong>ю оставаться на прежнем уровне. Исследовател<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>шл<strong>и</strong> к такому выводу:<br />
“Терап<strong>и</strong>я с помощью геро<strong>и</strong>на позволяет сохранять статус кво, облегчая в то же время<br />
пац<strong>и</strong>ентам возможность получать необход<strong>и</strong>мые препараты... Попытк<strong>и</strong> замен<strong>и</strong>ть <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
геро<strong>и</strong>на метадоном, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маемым внутрь, напрот<strong>и</strong>в, являют собой более акт<strong>и</strong>вный подход<br />
с целью доб<strong>и</strong>ться кард<strong>и</strong>нальных перемен в отношен<strong>и</strong><strong>и</strong> к наркот<strong>и</strong>кам”.<br />
Когда результаты эт<strong>и</strong>х <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й оказал<strong>и</strong>сь достоян<strong>и</strong>ем гласност<strong>и</strong>, нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е<br />
кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>к<strong>и</strong> стал<strong>и</strong> <strong>и</strong>меть дело с новым конт<strong>и</strong>нгентом: туда начало обращаться большое<br />
кол<strong>и</strong>чество представ<strong>и</strong>телей рабоч<strong>и</strong>х классов, которые предпоч<strong>и</strong>тал<strong>и</strong> <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ям геро<strong>и</strong>на<br />
более дешевый геро<strong>и</strong>н для курен<strong>и</strong>я, ввоз<strong>и</strong>мый в страну с Бл<strong>и</strong>жнего Востока.<br />
Уч<strong>и</strong>тывая как <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>я в составе кл<strong>и</strong>ентуры, которые не требовал<strong>и</strong> уже геро<strong>и</strong>н для<br />
<strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й, так <strong>и</strong> результаты кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й, работн<strong>и</strong>к<strong>и</strong> нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х<br />
кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>к взял<strong>и</strong> за ор<strong>и</strong>ент<strong>и</strong>р задачу дост<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я кард<strong>и</strong>нальных сдв<strong>и</strong>гов в отношен<strong>и</strong><strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ентов<br />
<strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>кам, а потому стал<strong>и</strong> акт<strong>и</strong>вно пр<strong>и</strong>менять методон для употреблен<strong>и</strong>я внутрь.<br />
Отход от замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
В ряде нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>к <strong>и</strong>дея эффект<strong>и</strong>вност<strong>и</strong> замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> подверглась<br />
пересмотру. Так, <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я, провод<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>еся в 1975 году в нарколог<strong>и</strong>ческой кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>е<br />
Глазго, св<strong>и</strong>детельствовал<strong>и</strong>: новые пац<strong>и</strong>енты, которым переставал<strong>и</strong> проп<strong>и</strong>сывать метадон,<br />
чувствовал<strong>и</strong> себя не хуже, чем те, кто проход<strong>и</strong>л курс замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong>. Пр<strong>и</strong> всей<br />
своей слабост<strong>и</strong> в научном отношен<strong>и</strong><strong>и</strong> эт<strong>и</strong> данные, будуч<strong>и</strong> опубл<strong>и</strong>кованным<strong>и</strong>, застав<strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
мног<strong>и</strong>х усомн<strong>и</strong>ться в эффект<strong>и</strong>вност<strong>и</strong> замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
1980-е годы<br />
Начало 1980-х годов было отмечено резк<strong>и</strong>м ростом ч<strong>и</strong>сла л<strong>и</strong>ц, употребляющ<strong>и</strong>х геро<strong>и</strong>н.<br />
Есл<strong>и</strong> в 70-е годы кол<strong>и</strong>чество оф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ально зарег<strong>и</strong>стр<strong>и</strong>рованных наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мых л<strong>и</strong>ц<br />
увел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>валось медленно – от 509 человек в 1973 году до 607 – в 1976-м, <strong>и</strong> до 1100 – в<br />
1979-м, то за пер<strong>и</strong>од с 1979 по 1982 год оно удво<strong>и</strong>лось, а к 1984 году <strong>и</strong> это кол<strong>и</strong>чество<br />
также возросло вдвое.<br />
Рост ч<strong>и</strong>сла наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мых л<strong>и</strong>ц в начале 80-х отл<strong>и</strong>чался от роста начала 60-х годов в том<br />
смысле, что теперь уже это явлен<strong>и</strong>е охват<strong>и</strong>ло всю Англ<strong>и</strong>ю, пр<strong>и</strong>чем предпочтен<strong>и</strong>е<br />
отдавалось курен<strong>и</strong>ю геро<strong>и</strong>на, а не <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ям (это называлось “гонять дракона”).<br />
В качестве ответной меры была <strong>и</strong>збрана программа детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью метадона –<br />
то, что в докладе Роллестона <strong>и</strong>меновалось “методом постепенной отмены”.<br />
Вместе с тем, резкое увел<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>е ч<strong>и</strong>сла потреб<strong>и</strong>телей оп<strong>и</strong>атов означало необход<strong>и</strong>мость<br />
расш<strong>и</strong>рен<strong>и</strong>я сет<strong>и</strong> нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб <strong>и</strong> облегчен<strong>и</strong>я доступа желающ<strong>и</strong>х к услугам<br />
професс<strong>и</strong>оналов-наркологов. Уч<strong>и</strong>тывая новую с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>ю, а также доклад о лечен<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong><br />
реаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>тац<strong>и</strong><strong>и</strong> наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мых л<strong>и</strong>ц Консультат<strong>и</strong>вного совета по контролю за<br />
<strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х средств, прав<strong>и</strong>тельство предлож<strong>и</strong>ло программу<br />
ф<strong>и</strong>нанс<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>я разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>я негосударственных нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>к <strong>и</strong>/<strong>и</strong>л<strong>и</strong> местных<br />
нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х центров во всех рег<strong>и</strong>онах Соед<strong>и</strong>ненного Королевства. Больш<strong>и</strong>нство эт<strong>и</strong>х<br />
новых центров <strong>и</strong>спользовал<strong>и</strong> программу метадонотерап<strong>и</strong><strong>и</strong> – пр<strong>и</strong>влекая наркологов <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>атров для назначен<strong>и</strong>й препаратов <strong>и</strong>л<strong>и</strong> вступая в контакт с т. наз. врачам<strong>и</strong> общей<br />
практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong>.<br />
СПИД <strong>и</strong> возврат к замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Вероятность быстрой передач<strong>и</strong> ВИЧ сред<strong>и</strong> тех, кто употребляет наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong> путем<br />
<strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й, а также нарастан<strong>и</strong>е кол<strong>и</strong>чества ВИЧ-<strong>и</strong>нф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>рованных сред<strong>и</strong> наркоманов<br />
(стат<strong>и</strong>ст<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е данные по Эд<strong>и</strong>нбургу) постав<strong>и</strong>л<strong>и</strong> вопрос о пересмотре существующего<br />
отношен<strong>и</strong>я к наркоман<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>кам.
10<br />
Публ<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я доклада за 1988 год Консультат<strong>и</strong>вного совета по контролю за <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ем<br />
наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х веществ (часть I) пр<strong>и</strong>вела к создан<strong>и</strong>ю <strong>и</strong> распространен<strong>и</strong>ю по всей стране<br />
службы обмена шпр<strong>и</strong>цев.<br />
В докладе подчерк<strong>и</strong>валась безусловная необход<strong>и</strong>мость дост<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong> как<br />
конечной задач<strong>и</strong> пр<strong>и</strong> уделен<strong>и</strong><strong>и</strong> вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>я к так<strong>и</strong>м промежуточным целям, как:<br />
• прекращен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>я пр<strong>и</strong> <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ях нестер<strong>и</strong>льных шпр<strong>и</strong>цев;<br />
• пр<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ков внутрь (<strong>и</strong>л<strong>и</strong> путем <strong>и</strong>нгаляц<strong>и</strong><strong>и</strong>);<br />
• пр<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ков по предп<strong>и</strong>сан<strong>и</strong>ю врача (а не пр<strong>и</strong>обретенных незаконно).<br />
В докладе, где отмечалась необход<strong>и</strong>мость всестороннего подхода к проблеме прекращен<strong>и</strong>я<br />
распространен<strong>и</strong>я СПИДа, сред<strong>и</strong> прочего, омечалось:<br />
“ВИЧ являет собой гораздо более серьезную угрозу для <strong>здоровья</strong> нац<strong>и</strong><strong>и</strong> в целом <strong>и</strong> ее<br />
отдельных представ<strong>и</strong>телей в частност<strong>и</strong>, чем злоупотреблен<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> средствам<strong>и</strong>.<br />
Следовательно, первой задачей пр<strong>и</strong> работе с тем<strong>и</strong>. кто употребляет наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, является<br />
недопущен<strong>и</strong>я получен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>л<strong>и</strong> передач<strong>и</strong> <strong>и</strong>м<strong>и</strong> ВИЧ-<strong>и</strong>нфекц<strong>и</strong><strong>и</strong>. В ряде случаев это дост<strong>и</strong>гается<br />
через абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong>ю. В обстоятельствах, когда невозможно доб<strong>и</strong>ться абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong>, все<br />
ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>я должны быть направлены на уменьшен<strong>и</strong>е степен<strong>и</strong> р<strong>и</strong>ска. Пр<strong>и</strong> том, что абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong>я<br />
продолжает оставаться главной целью работы, все ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>я по ее осуществлен<strong>и</strong>ю, не<br />
должны став<strong>и</strong>ть под удар проф<strong>и</strong>лакт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е меры по уменьшен<strong>и</strong>ю степен<strong>и</strong> заражен<strong>и</strong>я<br />
в<strong>и</strong>русом ВИЧ, которые удалось осуществ<strong>и</strong>ть”.<br />
Это означало смену ранее взятого курса на полную абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong>ю как на главную задачу.<br />
Теперь врач<strong>и</strong> получ<strong>и</strong>л<strong>и</strong> возможность вып<strong>и</strong>сывать наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е средства на более<br />
дл<strong>и</strong>тельные срок<strong>и</strong>, чтобы воспрепятствовать увлечен<strong>и</strong>ю сво<strong>и</strong>х подопечных <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ям<strong>и</strong>. И<br />
хотя взамен программам краткосрочной детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> существовал достаточно ш<strong>и</strong>рок<strong>и</strong>й<br />
выбор вар<strong>и</strong>антов, мног<strong>и</strong>е врач<strong>и</strong> предпоч<strong>и</strong>тал<strong>и</strong> вып<strong>и</strong>сывать методон в растворе не<br />
достаточно коротк<strong>и</strong>е пер<strong>и</strong>оды времен<strong>и</strong>.<br />
Вскоре выясн<strong>и</strong>лось, что столь высок<strong>и</strong>е показател<strong>и</strong> ВИЧ-<strong>и</strong>нф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>рованных по Эд<strong>и</strong>нбургу, --<br />
это ч<strong>и</strong>сто местное явлен<strong>и</strong>е, вызванное так<strong>и</strong>м<strong>и</strong>, напр<strong>и</strong>мер, факторам<strong>и</strong>, как отсутств<strong>и</strong>е в<br />
необход<strong>и</strong>мых кол<strong>и</strong>чествах шпр<strong>и</strong>цев для <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й <strong>и</strong> не отражавшее общую с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>ю в<br />
Вел<strong>и</strong>кобр<strong>и</strong>тан<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Тем не менее, возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>е нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х центров, пр<strong>и</strong>званных бороться с<br />
распространен<strong>и</strong>ем ВИЧ, пр<strong>и</strong>вело к тому, что сред<strong>и</strong> л<strong>и</strong>ц, постоянно пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мающ<strong>и</strong>х<br />
наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, уровень ВИЧ-<strong>и</strong>нф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>рованных оказался относ<strong>и</strong>тельно н<strong>и</strong>зок.<br />
Возражен<strong>и</strong>я прот<strong>и</strong>в замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью метадона<br />
Таковые отнюдь не нос<strong>и</strong>л<strong>и</strong> ун<strong>и</strong>версальный характер. Когда была закрыта кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ка в<br />
Шефф<strong>и</strong>лде, спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ровавшаяся на замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, взамен начал<br />
функц<strong>и</strong>он<strong>и</strong>ровать стац<strong>и</strong>онар по детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> реаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>тац<strong>и</strong><strong>и</strong>. Поначалу в Эд<strong>и</strong>нбурге, где<br />
вспышка СПИДа пр<strong>и</strong>вела к тому, что у полов<strong>и</strong>ны наркоманов пользовавш<strong>и</strong>хся<br />
<strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ям<strong>и</strong>, была обнаружена полож<strong>и</strong>тельная реакц<strong>и</strong>я на ВИЧ, метадон предлагался<br />
только ВИЧ-<strong>и</strong>нф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>рованным. Только в 1988 году был открыт коорд<strong>и</strong>нац<strong>и</strong>онный центр по<br />
замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Некоторые врач<strong>и</strong>-нарколог<strong>и</strong> Мерсейсайда вернул<strong>и</strong>сь к практ<strong>и</strong>ке назначен<strong>и</strong>я геро<strong>и</strong>на в<br />
форме <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й <strong>и</strong>л<strong>и</strong> для курен<strong>и</strong>я.<br />
Конфл<strong>и</strong>кт, <strong>и</strong>мевш<strong>и</strong>й место в 80-е годы, по вопросу о назначен<strong>и</strong><strong>и</strong> терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью<br />
наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х средств, застав<strong>и</strong>л мног<strong>и</strong>х обрат<strong>и</strong>ть особое вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е на дело д-ра Анны<br />
Делл<strong>и</strong>, которая как раз была горячей сторонн<strong>и</strong>цей замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong>. Генеральный<br />
мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>й совет счел доктора Делл<strong>и</strong> “в<strong>и</strong>новной в серьезных нарушен<strong>и</strong>ях<br />
професс<strong>и</strong>онального характера, так как, она зан<strong>и</strong>малась безответственной частной<br />
практ<strong>и</strong>кой, проп<strong>и</strong>сывая наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мым л<strong>и</strong>цам метадон на дл<strong>и</strong>тельные срок<strong>и</strong> <strong>и</strong> без<br />
надлежащего мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нского контроля”. Некоторые ув<strong>и</strong>дел<strong>и</strong> в этом решен<strong>и</strong><strong>и</strong> стремлен<strong>и</strong>е<br />
мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нского <strong>и</strong>стебл<strong>и</strong>шмента покарать врача за ее пр<strong>и</strong>верженность к замест<strong>и</strong>тельной<br />
терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, в том ч<strong>и</strong>сле за назначен<strong>и</strong>е препаратов в в<strong>и</strong>де <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й.
11<br />
Амер<strong>и</strong>канск<strong>и</strong>й опыт<br />
Полезно <strong>и</strong>меть представлен<strong>и</strong>е об амер<strong>и</strong>канском опыте метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong> так как:<br />
- <strong>и</strong>менно там возн<strong>и</strong>кла <strong>и</strong>дея его пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>я в терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х целях;<br />
- в Амер<strong>и</strong>ке существуют разл<strong>и</strong>чные способы его <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>я пр<strong>и</strong> терап<strong>и</strong><strong>и</strong>;<br />
- больш<strong>и</strong>нство <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й по метадону провод<strong>и</strong>лось <strong>и</strong>менно в Соед<strong>и</strong>ненных Штатах.<br />
Амер<strong>и</strong>канск<strong>и</strong>й опыт св<strong>и</strong>детельствует: терап<strong>и</strong>я наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мых пац<strong>и</strong>ентов с помощью<br />
одного <strong>и</strong> того же средства может осуществляться самым<strong>и</strong> разл<strong>и</strong>чным<strong>и</strong> способам<strong>и</strong>, <strong>и</strong> эт<strong>и</strong><br />
способы могут <strong>и</strong>грать не менее существенную роль пр<strong>и</strong> оценке результатов терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, чем<br />
выбор препарата.<br />
Еще со времен первой м<strong>и</strong>ровой войны да <strong>и</strong> впоследств<strong>и</strong><strong>и</strong> способы отношен<strong>и</strong>я к<br />
наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м средствам в США <strong>и</strong> Вел<strong>и</strong>кобр<strong>и</strong>тан<strong>и</strong><strong>и</strong> знач<strong>и</strong>тельно разошл<strong>и</strong>сь. Так. в США<br />
в 1914 году был пр<strong>и</strong>нят так называемый Акт Гарр<strong>и</strong>сона, регул<strong>и</strong>ровавш<strong>и</strong>й продажу <strong>и</strong><br />
хранен<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ков. В нем упом<strong>и</strong>налась возможность назначен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х<br />
препаратов “в законных мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>х целях <strong>и</strong> с лучш<strong>и</strong>м<strong>и</strong> намерен<strong>и</strong>ям<strong>и</strong>”. Тем не менее, в<br />
1922 году в решен<strong>и</strong><strong>и</strong> по делу Бермана отмечалось, что “назначая наркоману наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong>,<br />
врач совершает преступлен<strong>и</strong>е”, что вступало в явное прот<strong>и</strong>вореч<strong>и</strong>е с подходом,<br />
существовавш<strong>и</strong>м в Вел<strong>и</strong>кобр<strong>и</strong>тан<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
К 1938 году около 25 000 врачей в США подверглось судебному преследован<strong>и</strong>ю, пр<strong>и</strong>чем<br />
более 3000 был<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>говорены к л<strong>и</strong>шен<strong>и</strong>ю свободы. Чтобы доб<strong>и</strong>ться обв<strong>и</strong>н<strong>и</strong>тельных<br />
пр<strong>и</strong>говоров, агенты ФБР акт<strong>и</strong>вно полагал<strong>и</strong>сь на св<strong>и</strong>детельск<strong>и</strong>е показател<strong>и</strong> потреб<strong>и</strong>телей<br />
наркот<strong>и</strong>ков, а чтобы последн<strong>и</strong>е охотнее с н<strong>и</strong>м<strong>и</strong> сотрудн<strong>и</strong>чал<strong>и</strong>, предоставлял<strong>и</strong> <strong>и</strong>м<br />
необход<strong>и</strong>мые наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong> в небольш<strong>и</strong>х кол<strong>и</strong>чествах. Это, естественно, пр<strong>и</strong>вело к тому, что<br />
врач<strong>и</strong> старал<strong>и</strong>сь как можно реже <strong>и</strong>меть дело с наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мым<strong>и</strong> больным<strong>и</strong>.<br />
После второй м<strong>и</strong>ровой войны в стране существовало всего л<strong>и</strong>шь два крупных мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>х<br />
учрежден<strong>и</strong>я стац<strong>и</strong>онарного характера, в задачу которых вход<strong>и</strong>ло “предоставлен<strong>и</strong>е<br />
наркоманам помощ<strong>и</strong> в <strong>и</strong>х стремлен<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>збав<strong>и</strong>ться от наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>”. Стац<strong>и</strong>онар в<br />
Форт-Уорте, штат Техас, обслуж<strong>и</strong>вал тех мужч<strong>и</strong>н, кто ж<strong>и</strong>л к западу от М<strong>и</strong>сс<strong>и</strong>с<strong>и</strong>п<strong>и</strong>, а<br />
кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ка в Лекс<strong>и</strong>нгтоне, штат Кентукк<strong>и</strong>, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мала мужч<strong>и</strong>н, ж<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>х к востоку от<br />
М<strong>и</strong>сс<strong>и</strong>с<strong>и</strong>п<strong>и</strong> <strong>и</strong> всех женщ<strong>и</strong>н, прож<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>х в США.<br />
Начало пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>я метадона пр<strong>и</strong> лечен<strong>и</strong><strong>и</strong> наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мых больных<br />
Истор<strong>и</strong>я того, как был впервые пр<strong>и</strong>менен метадон в терап<strong>и</strong><strong>и</strong> наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мых больных,<br />
рассказанная доктором М. Дж. Кр<strong>и</strong>ком в 1989 г., ц<strong>и</strong>т<strong>и</strong>руется Томасом Лайтом в его статье<br />
1991 г. “Краткая <strong>и</strong>стор<strong>и</strong>я метадона пр<strong>и</strong> лечен<strong>и</strong><strong>и</strong> наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>”.<br />
В начале 1960-х годов доктор Мар<strong>и</strong> Н<strong>и</strong>свандер <strong>и</strong> <strong>и</strong>звестный пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>атр <strong>и</strong> ученый доктор<br />
В<strong>и</strong>нсент Доул пр<strong>и</strong>шл<strong>и</strong> к выводу, что невозможно доб<strong>и</strong>ться стаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong> потреб<strong>и</strong>телей<br />
оп<strong>и</strong>атов на морф<strong>и</strong>не без постоянного увел<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>я доз<strong>и</strong>ровок. Он<strong>и</strong> стал<strong>и</strong> <strong>и</strong>зучать<br />
мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нскую л<strong>и</strong>тературу по этому вопросу в по<strong>и</strong>сках выхода. В результате он<strong>и</strong> сумел<strong>и</strong><br />
сказать новое слово, предлож<strong>и</strong>в метадон, который был эффект<strong>и</strong>вен пр<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong><strong>и</strong> внутрь<br />
<strong>и</strong>, судя по <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>ям в област<strong>и</strong> снят<strong>и</strong>я бол<strong>и</strong> <strong>и</strong> программам детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>, обладал<br />
дл<strong>и</strong>тельным воздейств<strong>и</strong>ем (в те дн<strong>и</strong> мед<strong>и</strong>к<strong>и</strong> еще не умел<strong>и</strong> определять его уровень в кров<strong>и</strong>).<br />
Он<strong>и</strong> вскоре установ<strong>и</strong>л<strong>и</strong>, что, подобрав для того <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ного конкретного пац<strong>и</strong>ента<br />
адекватную доз<strong>и</strong>ровку, можно было успешно поддерж<strong>и</strong>вать его на ней в течен<strong>и</strong><strong>и</strong> весьма<br />
дл<strong>и</strong>тельного времен<strong>и</strong>.<br />
Доулу, впрочем, пр<strong>и</strong>шлось выдержать с<strong>и</strong>льный наж<strong>и</strong>м со стороны представ<strong>и</strong>телей<br />
Федерального Бюро по контролю за распространен<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ков, утверждавш<strong>и</strong>х, что он<br />
нарушает закон, <strong>и</strong> угрожавш<strong>и</strong>х “пр<strong>и</strong>крыть его лавочку”. Уч<strong>и</strong>тывая печальный судебный<br />
опыт мног<strong>и</strong>х коллег-врачей, Доул соверш<strong>и</strong>л отважный поступок. Он предлож<strong>и</strong>л агентам<br />
Бюро по наркот<strong>и</strong>кам подать на него в суд с тем, чтобы “доб<strong>и</strong>ться оф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ального судебного<br />
решен<strong>и</strong>я”. Но его вызов пр<strong>и</strong>нят не был.
12<br />
Н<strong>и</strong>свандер <strong>и</strong> Доул: п<strong>и</strong>онеры амер<strong>и</strong>канской замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>ем<br />
метадона<br />
Пр<strong>и</strong>мерно в течен<strong>и</strong>е года Н<strong>и</strong>свандер <strong>и</strong> Доул разработал<strong>и</strong> программу замест<strong>и</strong>тельной<br />
терап<strong>и</strong><strong>и</strong> на основе метадона. Он<strong>и</strong> начал<strong>и</strong> провод<strong>и</strong>ть экспер<strong>и</strong>менты в закрытых палатах,<br />
тщательно соблюдая все необход<strong>и</strong>мые меры безопасност<strong>и</strong>. Вскоре выясн<strong>и</strong>лось, что<br />
пр<strong>и</strong>меняемые <strong>и</strong>м<strong>и</strong> предосторожност<strong>и</strong> чрезмерны, <strong>и</strong> сначала пац<strong>и</strong>ентов перевел<strong>и</strong> в<br />
открытое отделен<strong>и</strong>е, а затем позвол<strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>м днем пок<strong>и</strong>дать стац<strong>и</strong>онар (ход<strong>и</strong>ть на работу) <strong>и</strong><br />
возвращаться вечером. Этот новый подход пр<strong>и</strong>менялся только к потреб<strong>и</strong>телям геро<strong>и</strong>на,<br />
которым не удалось помочь друг<strong>и</strong>м<strong>и</strong> в<strong>и</strong>дам<strong>и</strong> терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Подход Н<strong>и</strong>свандер-Доула был основан на убежден<strong>и</strong><strong>и</strong>, что, однажды попав в зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мость<br />
от оп<strong>и</strong>атов, пац<strong>и</strong>енты страдают от расстройств метабол<strong>и</strong>ческого характера – как это,<br />
напр<strong>и</strong>мер, про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т у больных д<strong>и</strong>абетом.<br />
Подобно тому, как <strong>и</strong>нсул<strong>и</strong>н нормал<strong>и</strong>зует обмен веществ пр<strong>и</strong> д<strong>и</strong>абете, метадон, по мысл<strong>и</strong><br />
спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стов, был пр<strong>и</strong>зван л<strong>и</strong>кв<strong>и</strong>д<strong>и</strong>ровать д<strong>и</strong>сфункц<strong>и</strong>ю обменной с<strong>и</strong>стемы, возн<strong>и</strong>кающей<br />
пр<strong>и</strong> наркоман<strong>и</strong><strong>и</strong>. Он<strong>и</strong> наста<strong>и</strong>вал<strong>и</strong> на необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> больш<strong>и</strong>х доз<strong>и</strong>ровок (80—150 мг) для<br />
того, чтобы создать блокаду прот<strong>и</strong>в геро<strong>и</strong>на <strong>и</strong> его эффекта – тогда, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мая геро<strong>и</strong>н,<br />
наркоманы, по <strong>и</strong>х концепц<strong>и</strong><strong>и</strong>, уже перестанут <strong>и</strong>спытывать эйфор<strong>и</strong>ю.<br />
Несмотря на то, что Н<strong>и</strong>свандер <strong>и</strong> Доул рассматр<strong>и</strong>вал<strong>и</strong> метадон как средство лечен<strong>и</strong>я<br />
ф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х расстройств, он<strong>и</strong> с самого начала старал<strong>и</strong>сь сочетать замест<strong>и</strong>тельную<br />
метадоновую терап<strong>и</strong>ю с соц<strong>и</strong>ально-пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческой реаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>тац<strong>и</strong>ей. Мног<strong>и</strong>м <strong>и</strong>з <strong>и</strong>х<br />
пац<strong>и</strong>ентов такой новый т<strong>и</strong>п лечен<strong>и</strong>я, безусловно, пошел на пользу.<br />
Распространен<strong>и</strong>е программ замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>ем метадона<br />
Новый в<strong>и</strong>д терап<strong>и</strong><strong>и</strong> стал быстро распространяться в Соед<strong>и</strong>ненных Штатах, хотя нередко<br />
его реал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>я осуществлялась без той необход<strong>и</strong>мой г<strong>и</strong>бкост<strong>и</strong>, которая была пр<strong>и</strong>суща<br />
ор<strong>и</strong>г<strong>и</strong>нальной концепц<strong>и</strong><strong>и</strong> Н<strong>и</strong>свандер <strong>и</strong> Доула. Следователно, л<strong>и</strong>шь немног<strong>и</strong>е конкретные<br />
программы пр<strong>и</strong>нос<strong>и</strong>л<strong>и</strong> так<strong>и</strong>е же полож<strong>и</strong>тельные результаты, как <strong>и</strong>х ранн<strong>и</strong>е экспер<strong>и</strong>менты.<br />
Методы реал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong> так<strong>и</strong>х программ в начале 70-х годов нос<strong>и</strong>л<strong>и</strong> отпечаток разнообразных<br />
конъюнктурных факторов, пр<strong>и</strong>чем регул<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е со стороны государства было весьма<br />
знач<strong>и</strong>тельным.<br />
Мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нская сторона так<strong>и</strong>х программ была жестко увязана с формальным<strong>и</strong> моментам<strong>и</strong>.<br />
Во мног<strong>и</strong>х случаях пац<strong>и</strong>енты ежедневно посещал<strong>и</strong> нарколог<strong>и</strong>ческую кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ку (<strong>и</strong>л<strong>и</strong> центр),<br />
пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал<strong>и</strong> там положенную дозу метадона, <strong>и</strong>, находясь под постоянным контролем (через<br />
анал<strong>и</strong>з моч<strong>и</strong>, сбор которой также строго контрол<strong>и</strong>ровал). Кроме того, он<strong>и</strong> получал<strong>и</strong><br />
консультат<strong>и</strong>вную помощь. Некоторые программы предусматр<strong>и</strong>вал<strong>и</strong> разл<strong>и</strong>чные в<strong>и</strong>ды<br />
помощ<strong>и</strong>, в том ч<strong>и</strong>сле соц<strong>и</strong>ально-пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческого плана <strong>и</strong> в област<strong>и</strong> по<strong>и</strong>ска работы <strong>и</strong> т.д.<br />
Кол<strong>и</strong>чество л<strong>и</strong>ц, получавш<strong>и</strong>х замест<strong>и</strong>тельную метадоновую терап<strong>и</strong>ю (ЗМТ) в 90-е годы в<br />
США, стало возрастать: так, в 1992 году существовало более 800 программ,<br />
обслуж<strong>и</strong>вавш<strong>и</strong>х около 120 000 пац<strong>и</strong>ентов.<br />
Пом<strong>и</strong>мо назначен<strong>и</strong>я метадона – пр<strong>и</strong> всех разл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ях в доз<strong>и</strong>ровках – программы предлагал<strong>и</strong><br />
ш<strong>и</strong>рок<strong>и</strong>й выбор услуг как реаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>тац<strong>и</strong>онного, так <strong>и</strong> соц<strong>и</strong>ально-пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческого плана.<br />
Более полов<strong>и</strong>ны пац<strong>и</strong>ентов получает менее 60 мг метадона в сутк<strong>и</strong>, -- доз<strong>и</strong>ровка,<br />
сч<strong>и</strong>тающаяся в США терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м м<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мумом. Это, кстат<strong>и</strong>, заметно н<strong>и</strong>же того, что<br />
предлагал<strong>и</strong> Н<strong>и</strong>свандер <strong>и</strong> Доул.<br />
Спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованные службы, предлагающ<strong>и</strong>е метадоновую терап<strong>и</strong>ю в Соед<strong>и</strong>ненном<br />
Королевстве<br />
С<strong>и</strong>стема служб <strong>и</strong> орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>й, предлагающ<strong>и</strong>х метадоновую терап<strong>и</strong>ю в Соед<strong>и</strong>ненном<br />
Королевстве, не отл<strong>и</strong>чается большой упорядоченностью. Таковые учрежден<strong>и</strong>я существуют<br />
в больш<strong>и</strong>нстве рег<strong>и</strong>онов страны, но разл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>я между н<strong>и</strong>м<strong>и</strong> в разных мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>х округах
13<br />
очень вел<strong>и</strong>к<strong>и</strong>. Эт<strong>и</strong> службы также могут <strong>и</strong>меноваться по-разному, но пом<strong>и</strong>мо с<strong>и</strong>стемы<br />
врачей общей практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, функц<strong>и</strong>он<strong>и</strong>руют службы тех основных т<strong>и</strong>пов:<br />
- ул<strong>и</strong>чные пункты (Street agencies);<br />
- местные нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е центры;<br />
- нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>к<strong>и</strong>.<br />
Имеется также довольно незнач<strong>и</strong>тельное ч<strong>и</strong>сло врачей, обслуж<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>х потреб<strong>и</strong>телей<br />
наркот<strong>и</strong>ков в рамках общей практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong>.<br />
Врач<strong>и</strong> общей практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
Каждый ж<strong>и</strong>тель Вел<strong>и</strong>кобр<strong>и</strong>тан<strong>и</strong><strong>и</strong> может обрат<strong>и</strong>ться к врачу общей практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong>. Последн<strong>и</strong>е<br />
<strong>и</strong>меют право назначать метадон (а также друг<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е средства) пр<strong>и</strong> лечен<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>, хотя мног<strong>и</strong>е <strong>и</strong>з н<strong>и</strong>х отказываются <strong>и</strong>меть дело с этой проблемой. Врач<strong>и</strong><br />
общей практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, как св<strong>и</strong>детельствует стат<strong>и</strong>ст<strong>и</strong>ка, ставят на учет почт<strong>и</strong> 5)% <strong>и</strong>з ч<strong>и</strong>сла тех<br />
сво<strong>и</strong>х пац<strong>и</strong>ентов, которым проп<strong>и</strong>сывают метадон.<br />
Как прав<strong>и</strong>ло пр<strong>и</strong> каб<strong>и</strong>нетах врачей общей практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong> не существует собственного<br />
лабораторного оборудован<strong>и</strong>я для проведен<strong>и</strong>я анал<strong>и</strong>зов (напр<strong>и</strong>мер, анал<strong>и</strong>за моч<strong>и</strong>), но к<br />
работе в центрах перв<strong>и</strong>чной мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нской помощ<strong>и</strong> все чаще <strong>и</strong> чаще пр<strong>и</strong>влекаются<br />
консультанты.<br />
Сред<strong>и</strong> врачей общей практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong> существуют знач<strong>и</strong>тельные расхожден<strong>и</strong>я в отношен<strong>и</strong><strong>и</strong> к<br />
проблеме наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> <strong>и</strong> методам ее лечен<strong>и</strong>я. Так, есл<strong>и</strong> врач общей практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong> не<br />
сч<strong>и</strong>тает нужным вып<strong>и</strong>сывать метадон потреб<strong>и</strong>телям оп<strong>и</strong>атов, его по сут<strong>и</strong> дела невозможно<br />
застав<strong>и</strong>ть <strong>и</strong>змен<strong>и</strong>ть свою поз<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ю, поскольку врач<strong>и</strong> в Англ<strong>и</strong><strong>и</strong> пользуются достаточной<br />
самостоятельностью пр<strong>и</strong> решен<strong>и</strong><strong>и</strong>, как<strong>и</strong>м должен быть опт<strong>и</strong>мальный курс лечен<strong>и</strong>я для <strong>и</strong>х<br />
пац<strong>и</strong>ентов.<br />
“Ул<strong>и</strong>чные пункты” -- общедоступные, часто негосударственные учрежден<strong>и</strong>я<br />
Подобные службы нередко <strong>и</strong>меются “нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> консультац<strong>и</strong>ям<strong>и</strong>” <strong>и</strong>л<strong>и</strong> чем-то в<br />
этом роде <strong>и</strong> располагаются в центре города, чтобы быть на в<strong>и</strong>ду <strong>и</strong> обеспеч<strong>и</strong>вать легк<strong>и</strong>й<br />
доступ всем желающ<strong>и</strong>м. В н<strong>и</strong>х, как прав<strong>и</strong>ло, дежурят как професс<strong>и</strong>оналы на зарплате, так<br />
<strong>и</strong> добровольцы. Там можно получ<strong>и</strong>ть совет по телефону довер<strong>и</strong>я <strong>и</strong>л<strong>и</strong> консультац<strong>и</strong>ю<br />
спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>ста, обменять старый шпр<strong>и</strong>ц на новый, узнать где <strong>и</strong> как пройт<strong>и</strong> курс<br />
реаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>тац<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>. Так<strong>и</strong>е пункты обычно оказывают помощь ш<strong>и</strong>рокому<br />
кругу л<strong>и</strong>ц с наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мостью, а также членам <strong>и</strong>х семей.<br />
Местные нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е центры<br />
Эт<strong>и</strong> государственные службы укомплектованы, как прав<strong>и</strong>ло, медсестрам<strong>и</strong>, <strong>и</strong> соц<strong>и</strong>альным<strong>и</strong><br />
работн<strong>и</strong>кам<strong>и</strong>, а <strong>и</strong>ногда также <strong>и</strong> пс<strong>и</strong>хологам<strong>и</strong>, <strong>и</strong>нспекторам<strong>и</strong> по делам условно осужденных,<br />
консультантам<strong>и</strong> <strong>и</strong>/<strong>и</strong>л<strong>и</strong> врачам<strong>и</strong>. В некоторых районах так<strong>и</strong>е местные центры выполняют<br />
пр<strong>и</strong>мерно те же функц<strong>и</strong><strong>и</strong>, что <strong>и</strong> “ул<strong>и</strong>чные пункты”, однако основной упор в н<strong>и</strong>х делается<br />
на консультат<strong>и</strong>вную <strong>и</strong> терапевт<strong>и</strong>ческую помощь. В таком центре может работать свой<br />
постоянный врач <strong>и</strong>л<strong>и</strong> сотрудн<strong>и</strong>к<strong>и</strong> центра поддерж<strong>и</strong>вают постоянный контакт с врачом<br />
общей практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong> для выработк<strong>и</strong> совместной программы действ<strong>и</strong>й (пр<strong>и</strong> контроле <strong>и</strong><br />
консультац<strong>и</strong>ях местного нарколог<strong>и</strong>ческого центра). Так<strong>и</strong>е центры, как прав<strong>и</strong>ло, оказывают<br />
помощь потреб<strong>и</strong>телям оп<strong>и</strong>атов, но, кроме того, обслуж<strong>и</strong>вают л<strong>и</strong>ц с друг<strong>и</strong>м<strong>и</strong> проблемам<strong>и</strong><br />
нарколог<strong>и</strong>ческого характера, а также членов <strong>и</strong>х семей.<br />
Нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
Спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованные нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>к<strong>и</strong> обычно действуют на базе больн<strong>и</strong>ц, хотя в<br />
основном работают с амбулаторным<strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ентам<strong>и</strong>. Их часто возглавляют пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>атры, а<br />
штаты укомплектованы врачам<strong>и</strong>, медсестрам<strong>и</strong>, соц<strong>и</strong>альным<strong>и</strong> работн<strong>и</strong>кам<strong>и</strong>, а порой еще <strong>и</strong>
14<br />
спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стам<strong>и</strong> по трудотерап<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> пс<strong>и</strong>хологам<strong>и</strong>. Кл<strong>и</strong>енты обычно посещают дневной<br />
стац<strong>и</strong>онар несколько раз в неделю в рамках программы замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с<br />
пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>ем метадона в малых дозах. Он<strong>и</strong>, как прав<strong>и</strong>ло, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мают свою суточную дозу<br />
метадона внутрь в пр<strong>и</strong>сутств<strong>и</strong><strong>и</strong> кого-л<strong>и</strong>бо <strong>и</strong>з медперсонала кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>к<strong>и</strong>.<br />
Чтобы не трат<strong>и</strong>ть л<strong>и</strong>шнего времен<strong>и</strong> на вып<strong>и</strong>сыван<strong>и</strong>е рецептов, во мног<strong>и</strong>х кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ках для<br />
этой цел<strong>и</strong> <strong>и</strong>спользуют компьютеры (см. раздел 5 – <strong>Метадон</strong> <strong>и</strong> закон). Затем эт<strong>и</strong> рецепты<br />
направляются в аптек<strong>и</strong> для обеспечен<strong>и</strong>я лекарством. Нередко, однако, метадон поступает<br />
<strong>и</strong>з больн<strong>и</strong>чных аптек (что обход<strong>и</strong>тся ф<strong>и</strong>нанс<strong>и</strong>рующей стороне знач<strong>и</strong>тельно дешевле).<br />
Для осуществлен<strong>и</strong>я детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> проч<strong>и</strong>х терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х программ, нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е<br />
кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>к<strong>и</strong> пользуются стац<strong>и</strong>онарным оборудован<strong>и</strong>ем. В некоторых кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ках <strong>и</strong>меются<br />
фармацевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е отделы для отпуска метадона пац<strong>и</strong>ентам, получающ<strong>и</strong>м его<br />
<strong>и</strong>сключ<strong>и</strong>тельно во время нахожден<strong>и</strong>я в дневном стац<strong>и</strong>онаре. В нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ках<br />
<strong>и</strong>меется ш<strong>и</strong>рок<strong>и</strong>й выбор терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х метод<strong>и</strong>к.<br />
Основная деятельность крупных нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>к свод<strong>и</strong>тся к назначен<strong>и</strong>ю метадона<br />
большому кол<strong>и</strong>честву потреб<strong>и</strong>телей оп<strong>и</strong>атов, так как <strong>и</strong>менно он<strong>и</strong> преобладают в крупных<br />
городах страны над друг<strong>и</strong>м<strong>и</strong> наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мым<strong>и</strong> л<strong>и</strong>цам<strong>и</strong>.<br />
Частная практ<strong>и</strong>ка<br />
Несмотря на печальный опыт доктора Анны Делл<strong>и</strong> (о чем рассказывалось выше),<br />
существует небольшое кол<strong>и</strong>чество частнопракт<strong>и</strong>кующ<strong>и</strong>х врачей, которые продолжают<br />
вып<strong>и</strong>сывать метадон (для пр<strong>и</strong>ема внутрь <strong>и</strong>л<strong>и</strong> в <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ях) потреб<strong>и</strong>телям наркот<strong>и</strong>ков.<br />
Некоторые делают это, <strong>и</strong>сходя <strong>и</strong>з веры в необход<strong>и</strong>мость более отзывч<strong>и</strong>вой модел<strong>и</strong><br />
мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нского обслуж<strong>и</strong>ван<strong>и</strong>я дополнявшей бы государственную с<strong>и</strong>стему здравоохранен<strong>и</strong>я.<br />
Друг<strong>и</strong>е, однако, руководствуются не столько высок<strong>и</strong>м<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>пам<strong>и</strong> <strong>и</strong> являются<br />
<strong>и</strong>сточн<strong>и</strong>ком поступлен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков на черный рынок. Деятельность так<strong>и</strong>х врачей л<strong>и</strong>шена<br />
терапевт<strong>и</strong>ческой знач<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>. Тем не менее, вып<strong>и</strong>сыван<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>ентам повышенных<br />
доз<strong>и</strong>ровок, а также бесконтрольные назначен<strong>и</strong>я характерны не только для представ<strong>и</strong>телей<br />
частной практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, но <strong>и</strong> для самых разных нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб Соед<strong>и</strong>ненного<br />
Королевства.<br />
В целом, к врачам частной практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong> чаще обращаются л<strong>и</strong>ца, работающ<strong>и</strong>е полную неделю,<br />
<strong>и</strong>х пр<strong>и</strong>влекает отсутств<strong>и</strong>е очередей, возможность получать все увел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>еся<br />
доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong>, а также готовность врачей вып<strong>и</strong>сывать метадон в рамках замест<strong>и</strong>тельной<br />
терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Основные моменты в <strong>и</strong>стор<strong>и</strong><strong>и</strong> метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Пр<strong>и</strong>мечан<strong>и</strong>е: для демонстрац<strong>и</strong><strong>и</strong> д<strong>и</strong>нам<strong>и</strong>к<strong>и</strong> роста потреблен<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>атов столбец 2 в<br />
н<strong>и</strong>жепр<strong>и</strong>веденной табл<strong>и</strong>це показывает ежегодное кол<strong>и</strong>чество новых наркоманов,<br />
зарег<strong>и</strong>стр<strong>и</strong>рованных М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерством внутренн<strong>и</strong>х дел как про<strong>и</strong>зводное от ч<strong>и</strong>сла 616 (т.е. от<br />
кол<strong>и</strong>чества наркоманов), зарег<strong>и</strong>стр<strong>и</strong>рованного в 1936 году.<br />
Год<br />
Относ<strong>и</strong>тельное<br />
кол<strong>и</strong>чество<br />
наркоманов<br />
(1936 г. – 1)<br />
Общее<br />
кол<strong>и</strong>чество<br />
наркоманов<br />
Событ<strong>и</strong>я в<br />
Вел<strong>и</strong>кобр<strong>и</strong>тан<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Событ<strong>и</strong>я в друг<strong>и</strong>х<br />
странах<br />
1869 Бр<strong>и</strong>танск<strong>и</strong>й закон о<br />
фармацевт<strong>и</strong>ке<br />
огран<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>вает<br />
возможност<strong>и</strong> продаж<strong>и</strong><br />
оп<strong>и</strong>атов<br />
1914 В США пр<strong>и</strong>нят Закон<br />
Гарр<strong>и</strong>сона,<br />
огран<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>й
15<br />
реал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>ю<br />
наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х<br />
веществ<br />
1916 Закон о <strong>защ<strong>и</strong>те</strong><br />
государства<br />
огран<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>вает оборот<br />
наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х средств<br />
1920 Закон об опасных<br />
наркот<strong>и</strong>ках<br />
1922 Пр<strong>и</strong>знано<br />
прот<strong>и</strong>возаконным<br />
назначен<strong>и</strong>е<br />
наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х<br />
средств<br />
1923 Закон об опасных<br />
наркот<strong>и</strong>ках<br />
1026 1 Доклад Роллестона:<br />
Наркоман<strong>и</strong>я объявляется<br />
мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нской поблемой<br />
1936 1 616<br />
1942 0,8 524 Герман<strong>и</strong>я. Открыт<strong>и</strong>е<br />
вещества “Хехст-<br />
10820”, <strong>и</strong>л<strong>и</strong> метадона<br />
1945 0,6 307 США: начато<br />
промышленное<br />
про<strong>и</strong>зводство<br />
метадона<br />
1958 0,7 442 Образован<strong>и</strong>е первого<br />
ком<strong>и</strong>тета Брейна<br />
1961 0,8 470 Доклад Брейна<br />
подтверждает<br />
прав<strong>и</strong>льность подхода,<br />
выработанного<br />
ком<strong>и</strong>сс<strong>и</strong>ей Роллестона<br />
1963 1 636 США: Н<strong>и</strong>свандер <strong>и</strong><br />
Доул разрабатывают<br />
первую программу<br />
замест<strong>и</strong>тельной<br />
терап<strong>и</strong><strong>и</strong> посредством<br />
метадона<br />
1964 1,2 753 Образован<strong>и</strong>е второй<br />
ком<strong>и</strong>сс<strong>и</strong><strong>и</strong> Брейна<br />
1965 1,5 937 Доклад Брейна<br />
рекомендует <strong>и</strong>змен<strong>и</strong>ть<br />
законодательство по<br />
наркот<strong>и</strong>кам, ввест<strong>и</strong><br />
новую с<strong>и</strong>стему<br />
назначен<strong>и</strong>я метадона <strong>и</strong><br />
начать рег<strong>и</strong>страц<strong>и</strong>ю<br />
наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мых л<strong>и</strong>ц<br />
1968 4,7 2881 Открыт<strong>и</strong>е<br />
нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>к<br />
1970 В кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ках нач<strong>и</strong>нают
16<br />
пр<strong>и</strong>менять метадон<br />
перорально<br />
1975 5,6 3425 Отход от замест<strong>и</strong>тельной<br />
терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
1980 8,3 5107<br />
1983 16,6 10235 Смерть первого больного<br />
СПИДом, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мавшего<br />
наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong> через<br />
<strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
1985 23,8 14688 Программа<br />
централ<strong>и</strong>зованного<br />
ф<strong>и</strong>нанс<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>я<br />
(направлена на<br />
поддержан<strong>и</strong>е работы<br />
нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>к)<br />
1988 Доклад<br />
Консультат<strong>и</strong>вного совета<br />
по контролю за<br />
употреблен<strong>и</strong>ем<br />
наркот<strong>и</strong>ков по<br />
проблемам уменьшен<strong>и</strong>я<br />
вреда от СПИДа <strong>и</strong><br />
наркот<strong>и</strong>ков<br />
1990 28,6 17755<br />
1993 45,4 27976 Дополн<strong>и</strong>тельный доклад<br />
Консультат<strong>и</strong>вного<br />
совета, одобряющ<strong>и</strong>й<br />
замест<strong>и</strong>тельную терап<strong>и</strong>ю<br />
1994 Составлен<strong>и</strong>е обзора<br />
“Эффект<strong>и</strong>вность лечен<strong>и</strong>я<br />
наркоман<strong>и</strong><strong>и</strong>”<br />
Резюме<br />
• Подход к проблеме наркоман<strong>и</strong><strong>и</strong> в Вел<strong>и</strong>кобр<strong>и</strong>тан<strong>и</strong><strong>и</strong> всегда отл<strong>и</strong>чался прагмат<strong>и</strong>змом <strong>и</strong><br />
сочетал в себе так<strong>и</strong>е ор<strong>и</strong>ент<strong>и</strong>ры, как уменьшен<strong>и</strong>е вреда, абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong>я <strong>и</strong> соц<strong>и</strong>альный<br />
контроль.<br />
• Вопрос о терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью наркот<strong>и</strong>ков со всей очев<strong>и</strong>дностью н<strong>и</strong>когда не являлся ч<strong>и</strong>сто<br />
мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нской проблемой, хотя <strong>и</strong> наход<strong>и</strong>лся в зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от открыт<strong>и</strong>й в област<strong>и</strong><br />
мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ны (напр<strong>и</strong>мер, появлен<strong>и</strong>е метадона).<br />
• Пр<strong>и</strong> решен<strong>и</strong><strong>и</strong> этой проблемы трудно отдел<strong>и</strong>ть мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>е факторы от юр<strong>и</strong>д<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>и</strong><br />
соц<strong>и</strong>ально-пол<strong>и</strong>т<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х.<br />
• Разговоры о “терапевт<strong>и</strong>ческой стратег<strong>и</strong><strong>и</strong>” <strong>и</strong> “Бр<strong>и</strong>танской с<strong>и</strong>стеме” могут создать ложное<br />
впечатлен<strong>и</strong>е о ед<strong>и</strong>ной монол<strong>и</strong>тной с<strong>и</strong>стеме терап<strong>и</strong><strong>и</strong> в Соед<strong>и</strong>ненном Королевстве. Это<br />
совершенно не соответствует реальност<strong>и</strong>.<br />
• Те, кто во что бы то н<strong>и</strong> стало старается выступ<strong>и</strong>ть в поддержку перемен, нередко спешат<br />
ухват<strong>и</strong>ться за данные новейш<strong>и</strong>х мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>х <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й, не особенно вн<strong>и</strong>кая в то,<br />
насколько последн<strong>и</strong>е достоверны, <strong>и</strong>л<strong>и</strong> за ту <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ную фразу <strong>и</strong>з доклада ком<strong>и</strong>сс<strong>и</strong><strong>и</strong> по<br />
<strong>и</strong>нтересующему вопросу, чтобы лучше аргумент<strong>и</strong>ровать свою поз<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ю.<br />
• Споры о том, какой должен быть терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й подход, пульс<strong>и</strong>руют между<br />
совершенно вза<strong>и</strong>мо<strong>и</strong>сключающ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> точкам<strong>и</strong> зрен<strong>и</strong>я.<br />
• Больш<strong>и</strong>нство врачей, вопрек<strong>и</strong> рекомендац<strong>и</strong>ям ученых спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стов <strong>и</strong> тех, кто определяет<br />
общую мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нскую пол<strong>и</strong>т<strong>и</strong>ку, склонны проявлять консерват<strong>и</strong>зм <strong>и</strong> пр<strong>и</strong>держ<strong>и</strong>ваться в<br />
своей работе проверенных методов.
17<br />
• Открыт<strong>и</strong>е метадона не <strong>и</strong>мело н<strong>и</strong>чего общего с попыткам<strong>и</strong> германского военного<br />
руководства компенс<strong>и</strong>ровать возн<strong>и</strong>кш<strong>и</strong>е во время войны перебо<strong>и</strong> с поступлен<strong>и</strong>ем оп<strong>и</strong>ума.<br />
Долоф<strong>и</strong>н был ранней амер<strong>и</strong>канской торговой маркой метадона, а вовсе не про<strong>и</strong>зводным от<br />
<strong>и</strong>мен<strong>и</strong> Адольф.<br />
РАЗДЕЛ 2<br />
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ ОСНОВЫ МЕТАДОНОВОЙ ТЕРАПИИ<br />
Методы <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я<br />
Исследован<strong>и</strong>я в област<strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> с <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ем метадона<br />
Исследован<strong>и</strong>е в област<strong>и</strong> замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ем метадона<br />
Резюме<br />
Введен<strong>и</strong>е<br />
Изучен<strong>и</strong>е свойств метадона в рамках проблемы контроля за потреблен<strong>и</strong>ем оп<strong>и</strong>атов, по<br />
необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> потребовало проведен<strong>и</strong>я обш<strong>и</strong>рных опытов по его возможному<br />
<strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ю пр<strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
<strong>Метадон</strong> <strong>и</strong>спользуется <strong>и</strong> пр<strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> в замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, так как он:<br />
• обладает перекрестной толерантностью относ<strong>и</strong>тельно всех оп<strong>и</strong>атов <strong>и</strong> может успешно <strong>и</strong>х<br />
заменять;<br />
• может пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маться внутрь, что позволяет потреб<strong>и</strong>телям наркот<strong>и</strong>ков обход<strong>и</strong>ться без<br />
<strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й;<br />
• обладает дл<strong>и</strong>тельным воздейств<strong>и</strong>ем <strong>и</strong>, следовательно, вполне может пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маться раз в<br />
день – в отл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е от проч<strong>и</strong>х наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х средств, вроде геро<strong>и</strong>на, которые обычно<br />
пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маются гораздо чаще.<br />
Следует с большой осторожностью делать выводы <strong>и</strong>з результатов кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х<br />
<strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й, особенно есл<strong>и</strong> он<strong>и</strong> провод<strong>и</strong>л<strong>и</strong>сь в одном месте, а рекомендац<strong>и</strong><strong>и</strong> ученых<br />
пр<strong>и</strong>меняются в другом. Важно <strong>и</strong>меть в в<strong>и</strong>ду, что больш<strong>и</strong>нство <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й по метадону<br />
провод<strong>и</strong>лось в Соед<strong>и</strong>ненных Штатах, где:<br />
• пац<strong>и</strong>енты пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мают проп<strong>и</strong>санные <strong>и</strong>м препараты вовсе не так, как это практ<strong>и</strong>куется в<br />
Вел<strong>и</strong>кобр<strong>и</strong>тан<strong>и</strong><strong>и</strong>;<br />
• геро<strong>и</strong>н, пр<strong>и</strong>обретаемый на амер<strong>и</strong>канском черном рынке, по своей ч<strong>и</strong>стоте заметно<br />
уступает европейскому;<br />
• в Амер<strong>и</strong>ке гораздо чаще, чем в Европе, наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мые л<strong>и</strong>ца употребляют кока<strong>и</strong>н.<br />
Имеет смысл также не забывать о том, что на научные <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я оказывают немалое<br />
вл<strong>и</strong>ян<strong>и</strong>е дом<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рующ<strong>и</strong>е в данные пер<strong>и</strong>од времен<strong>и</strong> точк<strong>и</strong> зрен<strong>и</strong>я на проблему наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong><br />
лечен<strong>и</strong>я наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>.<br />
Существуют самые разные способы научного <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я, пр<strong>и</strong>званные оцен<strong>и</strong>вать разные<br />
явлен<strong>и</strong>я с разных точек зрен<strong>и</strong>я. н<strong>и</strong>же коммент<strong>и</strong>руются <strong>и</strong> основные методы <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я<br />
свойств метадона, <strong>и</strong> выводы, к которым пр<strong>и</strong>шл<strong>и</strong> <strong>и</strong>сследовател<strong>и</strong>.<br />
Методы <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я<br />
Контрольные экспер<strong>и</strong>менты со случайной выборкой<br />
На<strong>и</strong>более убед<strong>и</strong>тельный способ определ<strong>и</strong>ть эффект<strong>и</strong>вность того <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ного метода лечен<strong>и</strong>я<br />
– это провест<strong>и</strong> так называемый контрол<strong>и</strong>руемый экспер<strong>и</strong>мент со случайной выборкой,<br />
когда пац<strong>и</strong>ентам про<strong>и</strong>звольно назначают разные методы лечен<strong>и</strong>я, а потому разл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>я в<br />
результатах можно объясн<strong>и</strong>ть разл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> в терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Пр<strong>и</strong> <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона как средства замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> так<strong>и</strong>е<br />
контрол<strong>и</strong>руемые экспер<strong>и</strong>менты со случайной выборкой провод<strong>и</strong>л<strong>и</strong>сь достаточно редко.
18<br />
Ед<strong>и</strong>нственный опыт такого рода был проведен в Вел<strong>и</strong>кобр<strong>и</strong>тан<strong>и</strong><strong>и</strong> в начале 70-х, в годы,<br />
когда пр<strong>и</strong> замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> обычно <strong>и</strong>спользовался геро<strong>и</strong>н. В ходе опыта одн<strong>и</strong>м<br />
пац<strong>и</strong>ентам предлагался метадон в растворе, друг<strong>и</strong>м – геро<strong>и</strong>н. Было установлено, что<br />
геро<strong>и</strong>н позволял пац<strong>и</strong>ентам лучше выдерж<strong>и</strong>вать курс терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, но не пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>л к тем<br />
заметным улучшен<strong>и</strong>ям, которые <strong>и</strong>мел<strong>и</strong> место пр<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона. Теперь, двадцать<br />
с л<strong>и</strong>шн<strong>и</strong>м лет спустя, результаты экспер<strong>и</strong>мента возможно был<strong>и</strong> бы друг<strong>и</strong>м<strong>и</strong>. Теперь<br />
метадон в растворе как раз является терапевт<strong>и</strong>ческой нормой <strong>и</strong> его назначен<strong>и</strong>е не<br />
сопряжено с конфл<strong>и</strong>ктным<strong>и</strong> моментам<strong>и</strong>, как это нередко случалось ранее.<br />
Соц<strong>и</strong>альные <strong>и</strong> эконом<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е факторы, которые всегда следует пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать во вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е,<br />
также претерпел<strong>и</strong> за эт<strong>и</strong> годы существенные <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>я. Как отмечается у Хартнолла <strong>и</strong> др.,<br />
наркоманы редко оказывал<strong>и</strong>сь безработным<strong>и</strong> по незав<strong>и</strong>сящ<strong>и</strong>м от н<strong>и</strong>х пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>нам. Пр<strong>и</strong><br />
желан<strong>и</strong><strong>и</strong> пац<strong>и</strong>енты без особых ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>й наход<strong>и</strong>л<strong>и</strong> работу <strong>и</strong>л<strong>и</strong> получал<strong>и</strong> возможность пройт<strong>и</strong><br />
курс професс<strong>и</strong>онального обучен<strong>и</strong>я.<br />
Важность получен<strong>и</strong>я работы для л<strong>и</strong>ц, прекрат<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>х потреблен<strong>и</strong>е оп<strong>и</strong>атов, <strong>и</strong>, стало быть,<br />
кард<strong>и</strong>нально <strong>и</strong>змен<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>х образ ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong>, л<strong>и</strong>шн<strong>и</strong>й раз напом<strong>и</strong>нает о необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> более<br />
кр<strong>и</strong>т<strong>и</strong>ческого отношен<strong>и</strong>я к результатам кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й, провод<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>хся в<br />
одном месте, есл<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>менять <strong>и</strong>х на практ<strong>и</strong>ке пр<strong>и</strong>ход<strong>и</strong>тся совсем в друг<strong>и</strong>х обстоятельствах.<br />
Оп<strong>и</strong>сательный подход<br />
Так<strong>и</strong>е <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я сам<strong>и</strong> по себе могут представлять <strong>и</strong> <strong>и</strong>нтерес, <strong>и</strong> знач<strong>и</strong>мость, но вряд л<strong>и</strong> в<br />
состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> выяв<strong>и</strong>ть нек<strong>и</strong>е важные пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>нно-следственные зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>, <strong>и</strong>бо не существует<br />
контрольных групп, для сравнен<strong>и</strong>я с тем, что было получено пр<strong>и</strong> работе с л<strong>и</strong>цам<strong>и</strong>,<br />
ставш<strong>и</strong>м<strong>и</strong> объектом последован<strong>и</strong>я. Напр<strong>и</strong>мер, в Амер<strong>и</strong>ке в 1993 году пр<strong>и</strong> обследован<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
633 пац<strong>и</strong>ентов, проход<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>х замест<strong>и</strong>тельную терап<strong>и</strong>ю на метадоне, было установлено, что<br />
л<strong>и</strong>ца, получавш<strong>и</strong>е более высок<strong>и</strong>е дозы метадона, был<strong>и</strong> менее расположены пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать<br />
геро<strong>и</strong>н. Но на основан<strong>и</strong><strong>и</strong> этого было бы ош<strong>и</strong>бочно пр<strong>и</strong>ход<strong>и</strong>ть к заключен<strong>и</strong>ю, что<br />
повышенные дозы метадона всегда побуждают пац<strong>и</strong>ентов проявлять меньш<strong>и</strong>й <strong>и</strong>нтерес к<br />
геро<strong>и</strong>ну. Вполне вероятно, что тут могут существовать <strong>и</strong> <strong>и</strong>ные объяснен<strong>и</strong>я.<br />
Зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мость между вел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ной дозы метадона <strong>и</strong> употреблен<strong>и</strong>ем геро<strong>и</strong>на. Взято <strong>и</strong>з<br />
<strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я Болла <strong>и</strong> Роуза, 1991 г. (см. граф<strong>и</strong>к).<br />
% пац<strong>и</strong>ентов, употребляющ<strong>и</strong>х геро<strong>и</strong>н (в последн<strong>и</strong>е 30 дней)<br />
доза метадона (в мг)<br />
Граф<strong>и</strong>к<br />
Дескр<strong>и</strong>пт<strong>и</strong>вные <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я вроде этого <strong>и</strong>нтересны, полезны, наводят на размышлен<strong>и</strong>я <strong>и</strong><br />
ставят вопросы, ответы на которые могут быть полезны пр<strong>и</strong> проведен<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
экспер<strong>и</strong>ментального <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я. В данном случае был проведен экспер<strong>и</strong>мент, где<br />
сопоставлены реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ентов на ежедневные дозы метадона в 0 мг, 20 мг <strong>и</strong> 50 мг,<br />
пр<strong>и</strong>чем было установлено, что более высок<strong>и</strong>е дозы гораздо эффект<strong>и</strong>внее подавляют<br />
пр<strong>и</strong>страст<strong>и</strong>е к геро<strong>и</strong>ну.<br />
Эта г<strong>и</strong>потеза, возн<strong>и</strong>кшая пр<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>сательном <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong><strong>и</strong>, получ<strong>и</strong>ла подтвержден<strong>и</strong>е в ходе<br />
контрол<strong>и</strong>руемого экспер<strong>и</strong>мента со случайной выборкой.<br />
Некоторые вопросы могут быть рассмотрены только посредством оп<strong>и</strong>сательного<br />
<strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я. Напр<strong>и</strong>мер, Хаббард <strong>и</strong> др. провел<strong>и</strong> весьма обш<strong>и</strong>рное обследован<strong>и</strong>е 1175<br />
потреб<strong>и</strong>телей наркот<strong>и</strong>ков, которые с 1979 по 1981 годы пытал<strong>и</strong>сь <strong>и</strong>збав<strong>и</strong>ться от<br />
наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> в рамках одной <strong>и</strong>з программ (общ<strong>и</strong>м ч<strong>и</strong>слом 4), действующ<strong>и</strong>х в США.<br />
Исследовател<strong>и</strong> наблюдал<strong>и</strong> за эт<strong>и</strong>м<strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ентам<strong>и</strong> от трех до пят<strong>и</strong> лет после завершен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>м<strong>и</strong><br />
курса, чтобы сравн<strong>и</strong>ть результаты трех совершенно разных подходов.<br />
• Замест<strong>и</strong>тельная терап<strong>и</strong>я (метадон).
19<br />
• Программы “ж<strong>и</strong>знь без наркот<strong>и</strong>ков” (в услов<strong>и</strong>ях стац<strong>и</strong>онара).<br />
• Программы амбулаторной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> (без назначен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков).<br />
Невозможно (хотя, конечно, это было бы крайне полезно) провест<strong>и</strong> такое <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>е в<br />
в<strong>и</strong>де экспер<strong>и</strong>мента со случайной выборкой. Тем не менее, полученные пр<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>сательном<br />
анал<strong>и</strong>зе данные в высшей степен<strong>и</strong> <strong>и</strong>нтересны <strong>и</strong>, в свою очередь, подводят к <strong>и</strong>нтересным<br />
вопросам, требующ<strong>и</strong>м ответов.<br />
Самым любопытным выводом следует сч<strong>и</strong>тать то, что все эт<strong>и</strong> тр<strong>и</strong> подхода, несмотря на<br />
свою очев<strong>и</strong>дную несхожесть, в конечном <strong>и</strong>тоге пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>л<strong>и</strong> к весьма схож<strong>и</strong>м результатам.<br />
Оказалось. что самым надежным показателем успеха является кол<strong>и</strong>чество времен<strong>и</strong>,<br />
затраченного на прохожден<strong>и</strong>е курса. Фактор времен<strong>и</strong> так<strong>и</strong>м образом, оказался гораздо<br />
важнее т<strong>и</strong>па терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Вполне возможно, что главное в курсах лечен<strong>и</strong>я – это то, что он<strong>и</strong> представляют пац<strong>и</strong>ентам<br />
возможность (каждый, разумеется, по своему), подвергаясь терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, в то же время<br />
скоррект<strong>и</strong>ровать свое поведен<strong>и</strong>е, <strong>и</strong> чем больше времен<strong>и</strong> оказывается в распоряжен<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
пац<strong>и</strong>ента на то, чтобы остав<strong>и</strong>ть старые пр<strong>и</strong>вычк<strong>и</strong> <strong>и</strong> выработать новые стереот<strong>и</strong>пы<br />
поведен<strong>и</strong>я. Тем больше вероятность того, что эт<strong>и</strong> стереот<strong>и</strong>пы закрепляются <strong>и</strong> сохраняются<br />
<strong>и</strong> по окончан<strong>и</strong><strong>и</strong> курса терап<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>, в свою очередь, станут катал<strong>и</strong>заторам<strong>и</strong> дальнейш<strong>и</strong>х<br />
перемен. И хотя в этом <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong><strong>и</strong> отсутствовал жестк<strong>и</strong>й контроль, пр<strong>и</strong>сущ<strong>и</strong>й<br />
экспер<strong>и</strong>ментам со случайной выборкой <strong>и</strong> помогающ<strong>и</strong>й четко определ<strong>и</strong>ть, где пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>на, <strong>и</strong><br />
где следств<strong>и</strong>е, оно снабд<strong>и</strong>ло спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стов ценным<strong>и</strong> сведен<strong>и</strong>ям<strong>и</strong>, дающ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> об<strong>и</strong>льную<br />
п<strong>и</strong>щу для размышлен<strong>и</strong>я.<br />
Исследован<strong>и</strong>я в област<strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> с <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ем метадона<br />
Исбелл <strong>и</strong> Вогел опубл<strong>и</strong>ковал<strong>и</strong> отчет о пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона пр<strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> в 1948 году.<br />
Он<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>шл<strong>и</strong> к выводу, что метадон гораздо безопаснее средств, обычно пр<strong>и</strong>менявш<strong>и</strong>хся в<br />
подобных случаях с 1900 года. В те годы был<strong>и</strong> весьма популярны метод<strong>и</strong>к<strong>и</strong> с пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>ем<br />
препаратов, вызывавш<strong>и</strong>х достаточно высок<strong>и</strong>й уровень смертност<strong>и</strong>, а <strong>и</strong>менно:<br />
• Лечен<strong>и</strong>е сном (белладонна).<br />
• Лечен<strong>и</strong>е сном (бром<strong>и</strong>ды).<br />
• Лечен<strong>и</strong>е сном (<strong>и</strong>нсул<strong>и</strong>н).<br />
• Т<strong>и</strong>оц<strong>и</strong>анат натр<strong>и</strong>я (вызывавш<strong>и</strong>й у некоторых пац<strong>и</strong>ентов г<strong>и</strong>пнот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е состоян<strong>и</strong>я).<br />
Обзор, составленный в 1938 году, показал, что вышепереч<strong>и</strong>сленные метод<strong>и</strong>к<strong>и</strong> л<strong>и</strong>бо<br />
бесполезны, л<strong>и</strong>бо опасны для <strong>здоровья</strong> (л<strong>и</strong>бо <strong>и</strong> то <strong>и</strong> другое одновременно), <strong>и</strong> что на<strong>и</strong>более<br />
эффект<strong>и</strong>вным представляется, рассч<strong>и</strong>танный на десять дней, курс лечен<strong>и</strong>я с пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>ем<br />
морф<strong>и</strong>на <strong>и</strong> коде<strong>и</strong>на (с постепенным уменьшен<strong>и</strong>ем доз<strong>и</strong>ровок). <strong>Метадон</strong> представлялся<br />
<strong>и</strong>сследователям на<strong>и</strong>менее опасным для <strong>здоровья</strong> препаратом, чем все названные выше<br />
средства.<br />
Больш<strong>и</strong>нство <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й по эффект<strong>и</strong>вност<strong>и</strong> метадона пр<strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> провод<strong>и</strong>л<strong>и</strong>сь в<br />
Вел<strong>и</strong>кобр<strong>и</strong>тан<strong>и</strong><strong>и</strong> в услов<strong>и</strong>ях стац<strong>и</strong>онарного лечен<strong>и</strong>я.<br />
Субъект<strong>и</strong>вные впечатлен<strong>и</strong>я по поводу с<strong>и</strong>мптомов отмены<br />
Сер<strong>и</strong>я <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й, проведенных Майклом Госсопом <strong>и</strong> его коллегам<strong>и</strong> в Королевской<br />
больн<strong>и</strong>це Телем в графстве Кент, была посвящена <strong>и</strong>нд<strong>и</strong>в<strong>и</strong>дуальным реакц<strong>и</strong>ям на метадон<br />
пац<strong>и</strong>ентов, проход<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>х курс детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Пр<strong>и</strong> <strong>и</strong>зучен<strong>и</strong><strong>и</strong> связ<strong>и</strong> между 21-дневным реж<strong>и</strong>мом детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> с<strong>и</strong>мптомам<strong>и</strong> отмены у<br />
пац<strong>и</strong>ентов было установлено знач<strong>и</strong>тельное нарастан<strong>и</strong>е так<strong>и</strong>х с<strong>и</strong>мптомов после десят<strong>и</strong> дней<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>, которые дост<strong>и</strong>гал<strong>и</strong> п<strong>и</strong>ка на двадцатый день (когда пац<strong>и</strong>енты пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал<strong>и</strong><br />
метадон в последн<strong>и</strong>й раз). После этого с<strong>и</strong>мптомы отмены нач<strong>и</strong>нал<strong>и</strong> постепенно угасать, но<br />
только еще через двадцать дней он<strong>и</strong> почт<strong>и</strong> сход<strong>и</strong>л<strong>и</strong> на нет. Из этого следует, что пац<strong>и</strong>енты,<br />
только прошедш<strong>и</strong>е курс детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>, отл<strong>и</strong>чаются повышенной уязв<strong>и</strong>мостью.<br />
Дополн<strong>и</strong>тельные <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я показал<strong>и</strong>, что <strong>и</strong>нтенс<strong>и</strong>вность с<strong>и</strong>мптомов отмены зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>т не<br />
столько от кол<strong>и</strong>чества оп<strong>и</strong>атов, которые ранее пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал<strong>и</strong> пац<strong>и</strong>енты, сколько от уровня <strong>и</strong>х
20<br />
тревог<strong>и</strong>. Многоч<strong>и</strong>сленные <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ентов на малопр<strong>и</strong>ятные мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>е<br />
процедуры св<strong>и</strong>детельствуют: основным <strong>и</strong>сточн<strong>и</strong>ком тревог<strong>и</strong> выступает неопределенность<br />
представлен<strong>и</strong>й пац<strong>и</strong>ентов относ<strong>и</strong>тельно того, что <strong>и</strong>х может ож<strong>и</strong>дать. Кроме того, в<br />
процессе так<strong>и</strong>х <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й было также установлено: объясняя пац<strong>и</strong>ентам, что конкретно<br />
<strong>и</strong>х ож<strong>и</strong>дает, сн<strong>и</strong>мая <strong>и</strong>х неуверенность относ<strong>и</strong>тельно предстоящего, мед<strong>и</strong>кам удается<br />
знач<strong>и</strong>тельно пон<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ть уровень <strong>и</strong>х тревог<strong>и</strong>.<br />
Гр<strong>и</strong>н <strong>и</strong> Госсоп провел<strong>и</strong> экспер<strong>и</strong>мент с участ<strong>и</strong>ем 30 пац<strong>и</strong>ентов, проход<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>х<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>ю, пр<strong>и</strong>чем пятнадцат<strong>и</strong> <strong>и</strong>з н<strong>и</strong>х было объяснено, чего он<strong>и</strong> могут ож<strong>и</strong>дать <strong>и</strong><br />
<strong>и</strong>спытывать в лечен<strong>и</strong><strong>и</strong> определенного пер<strong>и</strong>ода времен<strong>и</strong> в будущем. Те, кто был<br />
<strong>и</strong>нформ<strong>и</strong>рован о предстоящем, в целом <strong>и</strong>спытывал<strong>и</strong> менее острые с<strong>и</strong>мптомы отмены <strong>и</strong><br />
лучше прошл<strong>и</strong> курс.<br />
Программы детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> (10 <strong>и</strong> 21-дневные)<br />
Еще одна сер<strong>и</strong>я <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й была посвящена сравн<strong>и</strong>тельному анал<strong>и</strong>зу двух программ<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> (протяженностью в 10 <strong>и</strong> 21 день). В обо<strong>и</strong>х случаях отмечалась сходная<br />
карт<strong>и</strong>на возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>я с<strong>и</strong>мптомов отмены с той л<strong>и</strong>шь разн<strong>и</strong>цей, что острота эт<strong>и</strong>х<br />
с<strong>и</strong>мптомов дост<strong>и</strong>гала п<strong>и</strong>ка на тр<strong>и</strong>надцатый день пр<strong>и</strong> прохожден<strong>и</strong><strong>и</strong> более короткого курса <strong>и</strong><br />
на двадцатый – более дл<strong>и</strong>тельного.<br />
Пр<strong>и</strong> том, что пац<strong>и</strong>енты, проход<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>е укороченный курс детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>, <strong>и</strong>спытывал<strong>и</strong> более<br />
<strong>и</strong>нтенс<strong>и</strong>вные с<strong>и</strong>мптомы отмены, кол<strong>и</strong>чество л<strong>и</strong>ц, успешно прошедш<strong>и</strong>х курс (70%)<br />
пр<strong>и</strong>мерно соответствовало кол<strong>и</strong>честву пац<strong>и</strong>ентов, успешно выдержавш<strong>и</strong>х 21-дневную<br />
программу детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Программы краткосрочной детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> с <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ем метадона <strong>и</strong> геро<strong>и</strong>на<br />
Госсоп <strong>и</strong> Стрент сравн<strong>и</strong>л<strong>и</strong> реакц<strong>и</strong>ю на 10-дневный курс детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью<br />
метадона со стороны потреб<strong>и</strong>телей геро<strong>и</strong>на <strong>и</strong> метадона. Выясн<strong>и</strong>лось, что потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong><br />
метадона <strong>и</strong>спытывал<strong>и</strong> более острые с<strong>и</strong>мптомы отмены, особенно в первые десять дней<br />
(когда <strong>и</strong>м давал<strong>и</strong> метадон по схеме). Он<strong>и</strong> жаловал<strong>и</strong>сь на особенно с<strong>и</strong>льную бессонн<strong>и</strong>цу,<br />
мускульное напряжен<strong>и</strong>е. разл<strong>и</strong>чные бол<strong>и</strong> <strong>и</strong> общую слабость. Однако несмотря на всех эт<strong>и</strong><br />
болезненные реакц<strong>и</strong><strong>и</strong>, выраженные у н<strong>и</strong>х гораздо отчетл<strong>и</strong>вее, чем у потреб<strong>и</strong>телей геро<strong>и</strong>на,<br />
он<strong>и</strong> столь же успешно проход<strong>и</strong>л<strong>и</strong> курс детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я с помощью метадона (амбулаторное лечен<strong>и</strong>е)<br />
Поскольку больш<strong>и</strong>нство программ детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> реал<strong>и</strong>зуется в Вел<strong>и</strong>кобр<strong>и</strong>тан<strong>и</strong><strong>и</strong> через<br />
с<strong>и</strong>стему местных нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х центров, существует мало научных <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й о<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> амбулаторных пац<strong>и</strong>ентов.<br />
Два экспер<strong>и</strong>мента, провод<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>хся в местном нарколог<strong>и</strong>ческом центре Модсл<strong>и</strong>,<br />
св<strong>и</strong>детельствуют, что краткосрочные программы детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> не пр<strong>и</strong>водят обычно к<br />
полной абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong>. Сравн<strong>и</strong>тельный анал<strong>и</strong>з успехов амбулаторных <strong>и</strong> стац<strong>и</strong>онарных<br />
пац<strong>и</strong>ентов (с помощью экспер<strong>и</strong>мента со случайной выборкой) св<strong>и</strong>детельствует: только<br />
17% амбулаторных пац<strong>и</strong>ентов успешно прошл<strong>и</strong> курс, в то время как у стац<strong>и</strong>онарных<br />
пац<strong>и</strong>ентов этот показатель дост<strong>и</strong>гал 81%.<br />
Еще одно <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>е было посвящено сопоставлен<strong>и</strong>ю двух курсов амбулаторной<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>. Одна группа пац<strong>и</strong>ентов в течен<strong>и</strong>е шест<strong>и</strong> недель получала метадон по жестко<br />
установленной пон<strong>и</strong>жающей схеме. Пац<strong>и</strong>енты, состав<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>е вторую группу, <strong>и</strong>мел<strong>и</strong><br />
возможность обсуждать с врачом схему пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я метадона с услов<strong>и</strong>ем, что по <strong>и</strong>стечен<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
шест<strong>и</strong>недельного срока доза пон<strong>и</strong>з<strong>и</strong>тся до нуля. Те, кто получал метадон по жесткой<br />
схеме, в тр<strong>и</strong> раза успешнее проход<strong>и</strong>л<strong>и</strong> курс детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>, чем представ<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> второй<br />
группы. Анал<strong>и</strong>з моч<strong>и</strong> проход<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>х курс пац<strong>и</strong>ентов показал, что у 40% <strong>и</strong>з н<strong>и</strong>х <strong>и</strong>мел<strong>и</strong>сь<br />
пр<strong>и</strong>знак<strong>и</strong> употреблен<strong>и</strong>я друг<strong>и</strong>х оп<strong>и</strong>атов, но л<strong>и</strong>шь 28% <strong>и</strong>з н<strong>и</strong>х успешно выполн<strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
программу.
21<br />
Пр<strong>и</strong> том, что такой метод амбулаторной детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> не выгляд<strong>и</strong>т особо эффект<strong>и</strong>вным в<br />
смысле дост<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я полной абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong>, он, тем не менее, является достаточно полезным<br />
<strong>и</strong>нструментом в попытках врачей помочь пац<strong>и</strong>енту осознать пр<strong>и</strong>роду своей<br />
наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>. Результаты могут стать лучше, есл<strong>и</strong> в процессе прохожден<strong>и</strong>я курса, а<br />
также <strong>и</strong> по его окончан<strong>и</strong><strong>и</strong>, кл<strong>и</strong>енту будет оказываться необход<strong>и</strong>мая консультат<strong>и</strong>вная<br />
помощь.<br />
Исследован<strong>и</strong>я в област<strong>и</strong> замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ем метадона<br />
Контрол<strong>и</strong>руемые экспер<strong>и</strong>менты со случайной выборкой<br />
В <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong><strong>и</strong>, проведенном в Бангкоке, был<strong>и</strong> сопоставлены <strong>и</strong> 45-дневный курс<br />
замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> 45-дневный курс детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> с <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ем метадона.<br />
Сред<strong>и</strong> тех, кто проход<strong>и</strong>л курс детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> случаев самовольного прекращен<strong>и</strong>я<br />
пац<strong>и</strong>ентам<strong>и</strong> лечен<strong>и</strong>я было зарег<strong>и</strong>стр<strong>и</strong>ровано в шесть раз больше, чем у пац<strong>и</strong>ентов,<br />
получавш<strong>и</strong>х замест<strong>и</strong>тельную терап<strong>и</strong>ю. Кроме того, анал<strong>и</strong>зы моч<strong>и</strong> показывал<strong>и</strong>: у л<strong>и</strong>ц,<br />
проход<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>х детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>ю обнаруж<strong>и</strong>вал<strong>и</strong>сь пр<strong>и</strong>знак<strong>и</strong> употреблен<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>атов в 10 раз<br />
чаще, чем у тех, кто получал замест<strong>и</strong>тельную терап<strong>и</strong>ю.<br />
В 1991 году а Нью-Йорке был проведен сравн<strong>и</strong>тельный анал<strong>и</strong>з двух групп <strong>и</strong>з ч<strong>и</strong>сла л<strong>и</strong>ц,<br />
ож<strong>и</strong>давш<strong>и</strong>х своей очеред<strong>и</strong> для прохожден<strong>и</strong>я обш<strong>и</strong>рной программы замест<strong>и</strong>тельной<br />
терап<strong>и</strong><strong>и</strong>. Одна группа получала метадон, другая не получала н<strong>и</strong>какой терапевт<strong>и</strong>ческой<br />
помощ<strong>и</strong>. Ч<strong>и</strong>сло л<strong>и</strong>ц, получавш<strong>и</strong>х метадон <strong>и</strong> брос<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>х пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать геро<strong>и</strong>н, в тр<strong>и</strong> раза<br />
превышало ч<strong>и</strong>сло л<strong>и</strong>ц, брос<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>х геро<strong>и</strong>н, <strong>и</strong>з второй группы. Похож<strong>и</strong>м образом,<br />
представ<strong>и</strong>телей первой группы было в два раза больше чем членов второй группы сред<strong>и</strong><br />
тех, кто, дождавш<strong>и</strong>сь своей очеред<strong>и</strong>, не утерял желан<strong>и</strong>я пройт<strong>и</strong> курс терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Это <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я демонстр<strong>и</strong>руют эффект<strong>и</strong>вность замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью<br />
метадона, даже есл<strong>и</strong> последняя не сопровождается помощью консультат<strong>и</strong>вного плана.<br />
В США, Гонконге <strong>и</strong> Швец<strong>и</strong><strong>и</strong> было проведено тр<strong>и</strong> спец<strong>и</strong>альных <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я, где<br />
эффект<strong>и</strong>вность от терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью метадона выявлялась пр<strong>и</strong> сравнен<strong>и</strong><strong>и</strong> поведен<strong>и</strong>я тех,<br />
кто получал метадон, с поведен<strong>и</strong>ем членов контрольной группы, не получавш<strong>и</strong>х н<strong>и</strong>какой<br />
терап<strong>и</strong><strong>и</strong>. Эспер<strong>и</strong>менты в каждой <strong>и</strong>з стран был<strong>и</strong> проведены сразу после того, как там был<strong>и</strong><br />
введены в действ<strong>и</strong>е соответствующ<strong>и</strong>е терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е программы. Это означало, что<br />
участн<strong>и</strong>к<strong>и</strong> контрольной группы просто не <strong>и</strong>мел<strong>и</strong> возможност<strong>и</strong> ранее получ<strong>и</strong>ть<br />
соответствующую помощь – что <strong>и</strong>сключает серьезную проблему эт<strong>и</strong>ческого свойства,<br />
когда по тем <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ным пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>нам наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мым л<strong>и</strong>цам отказывается в прохожден<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
курса лечен<strong>и</strong>я, который, как <strong>и</strong>м <strong>и</strong>звестно, в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> пр<strong>и</strong>нест<strong>и</strong> серьезное облегчен<strong>и</strong>е.<br />
К каждому <strong>и</strong>з экспер<strong>и</strong>ментов пр<strong>и</strong>влекал<strong>и</strong>сь л<strong>и</strong>ца, которые:<br />
• на данный момент являл<strong>и</strong>сь потреб<strong>и</strong>телям<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атов;<br />
• употреблял<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>аты не менее четырех лет;<br />
• после, по крайней мере, одного пер<strong>и</strong>ода реаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>тац<strong>и</strong><strong>и</strong> снова вернул<strong>и</strong>сь к наркот<strong>и</strong>кам.<br />
В амер<strong>и</strong>канском экспер<strong>и</strong>менте было сопоставлено поведен<strong>и</strong>е л<strong>и</strong>ц, получавш<strong>и</strong>х<br />
замест<strong>и</strong>тельную терап<strong>и</strong>ю, с поведен<strong>и</strong>ем тех, кто ож<strong>и</strong>дал очеред<strong>и</strong> на лечен<strong>и</strong>е. После года<br />
наблюден<strong>и</strong>й оказалось, что л<strong>и</strong>ца, не получавш<strong>и</strong>е терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, в 97 раз чаще пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал<strong>и</strong> геро<strong>и</strong>н<br />
<strong>и</strong> в 53 раза чаще попадал<strong>и</strong> в тюрьму, чем те, кто проход<strong>и</strong>л курс лечен<strong>и</strong>я.<br />
Экспер<strong>и</strong>ментальные <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я в Гонконге стро<strong>и</strong>л<strong>и</strong>сь на сопоставлен<strong>и</strong><strong>и</strong> поведен<strong>и</strong>я тех,<br />
кто в ходе замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> получал метадон, <strong>и</strong> тех, кому его назначал<strong>и</strong>, но реально<br />
давал<strong>и</strong> не препарат, а плацебо, нейтральное вещество, <strong>и</strong>м<strong>и</strong>т<strong>и</strong>рующее наркот<strong>и</strong>ческое<br />
средство. В этом экспер<strong>и</strong>менте участн<strong>и</strong>кам “группы плацебо” первоначально давал<strong>и</strong><br />
метадон, но затем постепенно уменьшал<strong>и</strong> доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> <strong>и</strong> перевод<strong>и</strong>л<strong>и</strong> на плацебо. Все<br />
пац<strong>и</strong>енты получал<strong>и</strong> консультат<strong>и</strong>вную помощь, но по окончан<strong>и</strong><strong>и</strong> трехлетнего срока<br />
наблюден<strong>и</strong>й было установлено, что участн<strong>и</strong>к<strong>и</strong> группы плацебо в 63 раза чаще <strong>и</strong>сключал<strong>и</strong>сь<br />
<strong>и</strong>з программ, так как употреблял<strong>и</strong> незаконный геро<strong>и</strong>н.<br />
В шведском экспер<strong>и</strong>менте сравн<strong>и</strong>вал<strong>и</strong>сь показател<strong>и</strong> группы, члены которой получал<strong>и</strong><br />
метадон <strong>и</strong> проход<strong>и</strong>л<strong>и</strong> курс реаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>тац<strong>и</strong><strong>и</strong> в сочетан<strong>и</strong><strong>и</strong> с професс<strong>и</strong>ональным обучен<strong>и</strong>ем, с<br />
контрольной группой, не получавшей н<strong>и</strong> терапевт<strong>и</strong>ческой, н<strong>и</strong> консультат<strong>и</strong>вной поддержк<strong>и</strong>.
22<br />
По <strong>и</strong>стечен<strong>и</strong>е двухлетнего пер<strong>и</strong>ода выясн<strong>и</strong>лось, что члены первой группы в 38 раз чаще<br />
прекращал<strong>и</strong> незаконное употреблен<strong>и</strong>е геро<strong>и</strong>на, чем представ<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> второй группы.<br />
Эт<strong>и</strong> тр<strong>и</strong> <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я в своей совокупност<strong>и</strong> убед<strong>и</strong>тельно показал<strong>и</strong>, что замест<strong>и</strong>тельная<br />
терап<strong>и</strong>я с помощью метадона весьма эффект<strong>и</strong>вна как средство сн<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ть незаконное<br />
потреблен<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ков, <strong>и</strong> уменьш<strong>и</strong>ть связанные с эт<strong>и</strong>м опасност<strong>и</strong> для <strong>здоровья</strong>, а также<br />
помешать кр<strong>и</strong>м<strong>и</strong>нальной акт<strong>и</strong>вност<strong>и</strong> тех, кто страдает наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мостью.<br />
Дл<strong>и</strong>тельность <strong>и</strong> эффект<strong>и</strong>вность терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
В 1989 году Хаббард возглав<strong>и</strong>л <strong>и</strong>сследовательскую группу, которая провела обзор<br />
с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong><strong>и</strong> с лечен<strong>и</strong>ем от наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> в США. Было установлено: чем больше времен<strong>и</strong><br />
уход<strong>и</strong>т на курс лечен<strong>и</strong>я (но не менее трех месяцев), тем более полож<strong>и</strong>тельнее результаты<br />
это пр<strong>и</strong>нос<strong>и</strong>т.<br />
Это может св<strong>и</strong>детельствовать о действенност<strong>и</strong> фактора самоотбора – успех ож<strong>и</strong>дает более<br />
мот<strong>и</strong>в<strong>и</strong>рованных пац<strong>и</strong>ентов, готовых трат<strong>и</strong>ть больше времен<strong>и</strong> на лечен<strong>и</strong>е. С другой<br />
стороны, это может означать также <strong>и</strong> то, что любая терап<strong>и</strong>я сама по себе достаточно<br />
эффект<strong>и</strong>вна <strong>и</strong> чем дольше пац<strong>и</strong>енты лечатся, тем устройч<strong>и</strong>вей <strong>и</strong> необрат<strong>и</strong>мей <strong>и</strong>х прогресс.<br />
Н<strong>и</strong>свандер <strong>и</strong> Доул в сво<strong>и</strong>х новаторск<strong>и</strong>х экспер<strong>и</strong>ментах предлагал<strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ентам достаточно<br />
больш<strong>и</strong>е дозы (от 80 мг метадона в день) для установлен<strong>и</strong>я так называемой<br />
“фармаколог<strong>и</strong>ческой блокады”. Он<strong>и</strong> <strong>и</strong>сход<strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>з теорет<strong>и</strong>ческой предпосылк<strong>и</strong> согласно<br />
которой, чем больше метадона пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает пац<strong>и</strong>ент, тем с<strong>и</strong>льнее <strong>и</strong> надежней блок<strong>и</strong>руются в<br />
его орган<strong>и</strong>зме все рецепторы оп<strong>и</strong>атов, <strong>и</strong> в результате дополн<strong>и</strong>тельно пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маемый геро<strong>и</strong>н<br />
не оказывает н<strong>и</strong>какого эффекта.<br />
Впоследств<strong>и</strong><strong>и</strong>, однако, в США пр<strong>и</strong> такой терап<strong>и</strong><strong>и</strong> пр<strong>и</strong>менял<strong>и</strong>сь меньш<strong>и</strong>е дозы метадона. В<br />
оп<strong>и</strong>сательных <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>ях, однако, подчерк<strong>и</strong>валось: чем больше доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> метадона,<br />
тем меньше вероятность потреблен<strong>и</strong>я геро<strong>и</strong>на. Нац<strong>и</strong>ональный <strong>и</strong>нст<strong>и</strong>тут нарколог<strong>и</strong><strong>и</strong> в<br />
США рекомендует в качестве м<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мальной эффект<strong>и</strong>вной дозы 60 мг метадона ежедневно.<br />
В Вел<strong>и</strong>кобр<strong>и</strong>тан<strong>и</strong><strong>и</strong>, однако, пр<strong>и</strong>нято назначать менее высок<strong>и</strong>е дозы. В основе этого<br />
подхода леж<strong>и</strong>т убежден<strong>и</strong>е, что метадон следует назначать в кол<strong>и</strong>чествах, м<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мально<br />
необход<strong>и</strong>мых для снят<strong>и</strong>я с<strong>и</strong>мптомов отмены, а также для того, чтобы <strong>и</strong>збежать проч<strong>и</strong>х<br />
трад<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>онных р<strong>и</strong>сков (напр<strong>и</strong>мер, передоз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> вероятност<strong>и</strong> прон<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>я<br />
“л<strong>и</strong>шнего” метадона на черный рынок).<br />
Трудно сказать, насколько пр<strong>и</strong>в<strong>и</strong>лась в Вел<strong>и</strong>кобр<strong>и</strong>тан<strong>и</strong><strong>и</strong> г<strong>и</strong>потеза Н<strong>и</strong>свандер-Доула о<br />
необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> знач<strong>и</strong>тельных доз метадона для создан<strong>и</strong>я “фармаколог<strong>и</strong>ческой блокады”.<br />
Как <strong>и</strong>звестно, в Соед<strong>и</strong>ненном Королевстве “ул<strong>и</strong>чный геро<strong>и</strong>н” бывает гораздо ч<strong>и</strong>ще, чем в<br />
США, <strong>и</strong>, следовательно, он действует на орган<strong>и</strong>зм куда эффект<strong>и</strong>внее, преодолевая самые<br />
разные “фармаколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е блокады”.<br />
В 1993 году Стрейн с коллегам<strong>и</strong> провел двойной слепой экспер<strong>и</strong>мент, проверяя, как<br />
действуют суточные дозы в 0, 20 <strong>и</strong> 50 мг метадона (пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маемые в течен<strong>и</strong>е 20 дней). Чем<br />
выше была доза, тем с большей вероятностью пац<strong>и</strong>енты продолжал<strong>и</strong> лечен<strong>и</strong>е <strong>и</strong> тем<br />
охотнее сокращал<strong>и</strong> он<strong>и</strong> потреблен<strong>и</strong>е незаконного геро<strong>и</strong>на. Это л<strong>и</strong>шн<strong>и</strong>й раз подтверд<strong>и</strong>ло<br />
г<strong>и</strong>потезу о том, что эффект<strong>и</strong>вность терап<strong>и</strong><strong>и</strong> зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>т от доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> метадона, пр<strong>и</strong>чем есл<strong>и</strong><br />
она превышает 50 мг в день, результаты оказываются более полож<strong>и</strong>тельным<strong>и</strong>.<br />
Использован<strong>и</strong>е метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong> в качестве ст<strong>и</strong>мула для сокращен<strong>и</strong>я употреблен<strong>и</strong>я<br />
проч<strong>и</strong>х наркот<strong>и</strong>ков<br />
Весьма серьезной проблемой в связ<strong>и</strong> с терап<strong>и</strong>ей посредством метадона оказывается то,<br />
что, сокращая потреблен<strong>и</strong>е геро<strong>и</strong>на, некоторые пац<strong>и</strong>енты продолжают тайком пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать<br />
так<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, как бенз<strong>и</strong>д<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны <strong>и</strong>л<strong>и</strong> алкоголь.<br />
Одн<strong>и</strong>м <strong>и</strong>з способов уменьш<strong>и</strong>ть вероятност<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>ема друг<strong>и</strong>х наркот<strong>и</strong>ков выступает<br />
способность врача с<strong>и</strong>стемат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> демонстр<strong>и</strong>ровать пац<strong>и</strong>енту связь между уменьшен<strong>и</strong>ем<br />
пр<strong>и</strong>ема наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong> большей его стаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>ей. Сред<strong>и</strong> мног<strong>и</strong>х способов ст<strong>и</strong>мул<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>я
23<br />
пац<strong>и</strong>ента следует назвать большую частотность отпуска метадона через аптек<strong>и</strong> (в<br />
Соед<strong>и</strong>ненном Королевстве) <strong>и</strong>л<strong>и</strong> выдачу его на рук<strong>и</strong> для пр<strong>и</strong>ема дома (в США).<br />
В одном контрол<strong>и</strong>руемом экспер<strong>и</strong>менте со случайной выборкой полов<strong>и</strong>на пац<strong>и</strong>ентов,<br />
которые дополн<strong>и</strong>тельно пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал<strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, получала метадон “на рук<strong>и</strong>” для пр<strong>и</strong>ема<br />
дома (после того, как анал<strong>и</strong>зы моч<strong>и</strong> засв<strong>и</strong>детельствовал<strong>и</strong> отсутств<strong>и</strong>е в орган<strong>и</strong>зме геро<strong>и</strong>на),<br />
вторая полов<strong>и</strong>на получала на рук<strong>и</strong> аналог<strong>и</strong>чные дозы, но незав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мо от результатов<br />
анал<strong>и</strong>зов. Из тех, кто получал метадон на рук<strong>и</strong> “в награду” за полож<strong>и</strong>тельные сдв<strong>и</strong>г<strong>и</strong> <strong>и</strong><br />
более трет<strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ентов впрямь удалось доб<strong>и</strong>ться улучшен<strong>и</strong>я, чего не смог сделать н<strong>и</strong> од<strong>и</strong>н<br />
представ<strong>и</strong>тель контрольной группы.<br />
Сокращен<strong>и</strong>е потреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong>з группы бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>нов, пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>т к заметному<br />
улучшен<strong>и</strong>ю пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>ческого состоян<strong>и</strong>я наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мых л<strong>и</strong>ц, позволяя <strong>и</strong>м доб<strong>и</strong>ваться новых<br />
улучшен<strong>и</strong>й в поведен<strong>и</strong><strong>и</strong>, нормал<strong>и</strong>зовать свою ж<strong>и</strong>зненную деятельность. С<strong>и</strong>стемат<strong>и</strong>ческое<br />
моральное ст<strong>и</strong>мул<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е пац<strong>и</strong>ентов, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мающ<strong>и</strong>х метадон, -- простой <strong>и</strong> безопасный<br />
способ пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я вероятност<strong>и</strong> употреблен<strong>и</strong>я дополн<strong>и</strong>тельных наркот<strong>и</strong>ков тем<strong>и</strong>, кто<br />
проход<strong>и</strong>т метадоновую терап<strong>и</strong>ю.<br />
Программы замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> (оп<strong>и</strong>сательные <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я)<br />
Неоднократно предпр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал<strong>и</strong>сь попытк<strong>и</strong> провест<strong>и</strong> разл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>я между разл<strong>и</strong>чным<strong>и</strong><br />
программам<strong>и</strong> замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью метадона для определен<strong>и</strong>я на<strong>и</strong>более<br />
эффект<strong>и</strong>вных <strong>и</strong>з н<strong>и</strong>х. Разумеется, все он<strong>и</strong> разл<strong>и</strong>чаются с этой точк<strong>и</strong> зрен<strong>и</strong>я, но в<br />
<strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>ях такого рода л<strong>и</strong>шь делаются попытк<strong>и</strong> выяв<strong>и</strong>ть факторы, определяющ<strong>и</strong>е<br />
самые существенные разл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>я.<br />
В своем очень важном <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong><strong>и</strong> Болл <strong>и</strong> Росс самым детальным образом<br />
проанал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ровал<strong>и</strong> шесть так<strong>и</strong>х программ, провел<strong>и</strong> незав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мое обследован<strong>и</strong>е 633<br />
пац<strong>и</strong>ентов мужского пола, после чего, год спустя обследовал<strong>и</strong> втор<strong>и</strong>чно 507 человек <strong>и</strong>з<br />
эт<strong>и</strong>х 633. Он<strong>и</strong> установ<strong>и</strong>л<strong>и</strong> общее улучшен<strong>и</strong>е состоян<strong>и</strong>я обследуемых, но также<br />
констат<strong>и</strong>ровал<strong>и</strong> существенные разл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>я между программам<strong>и</strong>. Так 71% от общего ч<strong>и</strong>сла<br />
обследованных перестал употреблять наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong> путем <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й, но внутр<strong>и</strong> каждой <strong>и</strong>з<br />
программ такое соотношен<strong>и</strong>е могло колебаться от 43% до 90%.<br />
На<strong>и</strong>более высок<strong>и</strong>е показател<strong>и</strong> был<strong>и</strong> характерны для программ с хорошо налаженной<br />
с<strong>и</strong>стемой консультат<strong>и</strong>вной помощ<strong>и</strong> <strong>и</strong> ор<strong>и</strong>ентац<strong>и</strong><strong>и</strong> на замест<strong>и</strong>тельную терап<strong>и</strong>ю <strong>и</strong><br />
реаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>тац<strong>и</strong>ю. Была также установлена зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мость между более высок<strong>и</strong>м<strong>и</strong> дозам<strong>и</strong><br />
метадона <strong>и</strong> пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>ем потреблен<strong>и</strong>я геро<strong>и</strong>на.<br />
Эт<strong>и</strong> выводы пр<strong>и</strong> отсутств<strong>и</strong><strong>и</strong> претенз<strong>и</strong>й на “абсолютную <strong>и</strong>ст<strong>и</strong>ну” указывают на важность<br />
пс<strong>и</strong>хосоц<strong>и</strong>альной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> прав<strong>и</strong>льного доз<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>я метадона. Их справедл<strong>и</strong>вость была<br />
затем уже подтверждена кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> экспер<strong>и</strong>ментальным<strong>и</strong> опытам<strong>и</strong>, о которых шла<br />
речь выше.<br />
Консультат<strong>и</strong>вная помощь, соц<strong>и</strong>ально-пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческое вмешательно <strong>и</strong> перемены к<br />
лучшему<br />
Программы, которые предлагают пац<strong>и</strong>ентам услуг<strong>и</strong> такого рода, как прав<strong>и</strong>ло,<br />
демонстр<strong>и</strong>руют лучш<strong>и</strong>е результаты по сравнен<strong>и</strong>ю с “ч<strong>и</strong>сто фармаколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong>” курсам<strong>и</strong>.<br />
Первоначально схемы терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, разработанные Н<strong>и</strong>свандер-Доулом, содержал<strong>и</strong> моменты<br />
реаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>тац<strong>и</strong>онного плана. Экспер<strong>и</strong>ментальные <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я, сопостав<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>е тр<strong>и</strong> уровня<br />
соц<strong>и</strong>ально-пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческой помощ<strong>и</strong> в сочетан<strong>и</strong><strong>и</strong> с назначен<strong>и</strong>ем метадона, показал<strong>и</strong>: чем<br />
<strong>и</strong>нтенс<strong>и</strong>внее консультат<strong>и</strong>вная помощь, тем выше общ<strong>и</strong>е результаты. Проверк<strong>и</strong> уровня<br />
потреблен<strong>и</strong>я метадона через анал<strong>и</strong>зы моч<strong>и</strong> <strong>и</strong> собеседован<strong>и</strong>я явно недостаточно. Включен<strong>и</strong>е<br />
в программу консультат<strong>и</strong>вной помощ<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>вело к уменьшен<strong>и</strong>ю в два раза полож<strong>и</strong>тельных<br />
реакц<strong>и</strong>й на незаконные оп<strong>и</strong>аты. Дополн<strong>и</strong>тельные услуг<strong>и</strong> пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческого <strong>и</strong> соц<strong>и</strong>ального<br />
порядка еще более способствовал<strong>и</strong> уменьшен<strong>и</strong>ю незаконного потреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков (что<br />
подтвержал<strong>и</strong> анал<strong>и</strong>зы моч<strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ентов), а кроме того:<br />
• сн<strong>и</strong>жал<strong>и</strong> потреблен<strong>и</strong>е алкоголя;
24<br />
• помогал<strong>и</strong> в по<strong>и</strong>сках работы;<br />
• предотвращал<strong>и</strong> кр<strong>и</strong>м<strong>и</strong>нальную акт<strong>и</strong>вность;<br />
• улучшал<strong>и</strong> пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>ческое здоровье.<br />
Поскольку все пац<strong>и</strong>енты проход<strong>и</strong>л<strong>и</strong> од<strong>и</strong>н <strong>и</strong> тот же курс метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong>,<br />
заф<strong>и</strong>кс<strong>и</strong>рованные разл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>я связаны <strong>и</strong>менно с т<strong>и</strong>пам<strong>и</strong> соц<strong>и</strong>ально-пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческой помощ<strong>и</strong>.<br />
По сравнен<strong>и</strong>ю с Соед<strong>и</strong>ненным<strong>и</strong> Штатам<strong>и</strong> пац<strong>и</strong>енты в Соед<strong>и</strong>ненном Королевстве,<br />
проходящ<strong>и</strong>е курс лечен<strong>и</strong>я метадоном, получают гораздо менее <strong>и</strong>нтенс<strong>и</strong>вгную поддержку<br />
соц<strong>и</strong>ально-пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческого порядка.<br />
Программы, которые разрабатываются <strong>и</strong>сходя <strong>и</strong>з тез<strong>и</strong>са о том, что зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мость от оп<strong>и</strong>атов<br />
– недуг хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й <strong>и</strong> что лечен<strong>и</strong>е метадоном – долгосрочный процесс, прежде всего<br />
необход<strong>и</strong>мый для дост<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я стаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong>, оказываются в целом эффект<strong>и</strong>внее программ<br />
краткосрочных, ор<strong>и</strong>ент<strong>и</strong>рованных на абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong>ю. Кроме того, не раз отмечалось, что<br />
консультат<strong>и</strong>вная помощь, носящая обязательный характер <strong>и</strong> не ор<strong>и</strong>ент<strong>и</strong>рованная на<br />
конкретного пац<strong>и</strong>ента, порой не только не пр<strong>и</strong>нос<strong>и</strong>т полож<strong>и</strong>тельных результатов, но <strong>и</strong><br />
вовсе оказывается контрпродукт<strong>и</strong>вной.<br />
Резюме<br />
• Всегда следует <strong>и</strong>меть в в<strong>и</strong>ду, что научно-<strong>и</strong>сследовательская деятельность связана с<br />
многоч<strong>и</strong>сленным<strong>и</strong> соц<strong>и</strong>альным<strong>и</strong> <strong>и</strong> <strong>и</strong>стор<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> факторам<strong>и</strong>, оказывающ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> на нее<br />
определенное давлен<strong>и</strong>е.<br />
• Как это часто бывает с фармаколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> методам<strong>и</strong> лечен<strong>и</strong>я, действенность терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с<br />
помощью метадона зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>т не от одного л<strong>и</strong>шь метадона. Пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е <strong>и</strong> соц<strong>и</strong>альные<br />
составляющ<strong>и</strong>е <strong>и</strong>грают особую роль в дост<strong>и</strong>жен<strong>и</strong><strong>и</strong> успеха.<br />
• Прав<strong>и</strong>льно налаженная с<strong>и</strong>стема снабжен<strong>и</strong>я пац<strong>и</strong>ентов метадоном пр<strong>и</strong> долгосрочных<br />
терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х программах внос<strong>и</strong>т порядок в хаот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й образ ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong> потреб<strong>и</strong>телей<br />
оп<strong>и</strong>атов, будь то получен<strong>и</strong>е метадона в аптеках <strong>и</strong>л<strong>и</strong> (как это пр<strong>и</strong>нято в Соед<strong>и</strong>ненных<br />
Штатах) пр<strong>и</strong> ежедневном посещен<strong>и</strong><strong>и</strong> соответствующ<strong>и</strong>х учрежден<strong>и</strong>й для прохожден<strong>и</strong>я<br />
курса.<br />
• Ст<strong>и</strong>мсон <strong>и</strong> Оппенгеймер сделал<strong>и</strong> весьма <strong>и</strong>нтересное наблюден<strong>и</strong>е, отмет<strong>и</strong>в, что “с<strong>и</strong>стема<br />
кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>к с <strong>и</strong>х огран<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>ям<strong>и</strong>, соц<strong>и</strong>ально обусловленным<strong>и</strong> подходам<strong>и</strong>, терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong><br />
курсам<strong>и</strong> <strong>и</strong> контролем заставляет очень мног<strong>и</strong>х пац<strong>и</strong>ентов вест<strong>и</strong> стаб<strong>и</strong>льное существован<strong>и</strong>е.<br />
Стаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>я, следовательно, определяется не столько сам<strong>и</strong>м фактом употреблен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
неупотреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков, сколько создан<strong>и</strong>ем соц<strong>и</strong>альной среды, в которой к н<strong>и</strong>м<br />
обеспечен законный доступ”.<br />
• Сотрудн<strong>и</strong>к<strong>и</strong> нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб, как <strong>и</strong> мног<strong>и</strong>е <strong>и</strong>х кл<strong>и</strong>енты, порой оказываются в<br />
плену “х<strong>и</strong>м<strong>и</strong>ческого мышлен<strong>и</strong>я”. Иначе говоря, он<strong>и</strong> настолько зац<strong>и</strong>кл<strong>и</strong>ваются на сам<strong>и</strong>х<br />
наркот<strong>и</strong>ках, что оказываются не в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> оцен<strong>и</strong>ть по досто<strong>и</strong>нству<br />
нефармаколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е аспекты метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
• Пр<strong>и</strong>нят<strong>и</strong>е решен<strong>и</strong>я о выборе терапевт<strong>и</strong>ческой программы для того <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ного пац<strong>и</strong>ента<br />
должно, по возможност<strong>и</strong>, основываться на тщательном анал<strong>и</strong>зе того, что лучше всего<br />
поход<strong>и</strong>т данному <strong>и</strong>нд<strong>и</strong>в<strong>и</strong>ду с учетом того, что обычно пр<strong>и</strong>нос<strong>и</strong>т хорош<strong>и</strong>е результаты.<br />
• Выводы, полученные в рамках научных <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й, следует увязывать с практ<strong>и</strong>ческой<br />
деятельностью бр<strong>и</strong>танск<strong>и</strong>х наркологов. Эт<strong>и</strong> рекомендац<strong>и</strong><strong>и</strong> ученых необход<strong>и</strong>мо уч<strong>и</strong>тывать<br />
пр<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>нят<strong>и</strong><strong>и</strong> конкретных решен<strong>и</strong>й.<br />
• Научные <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я подтверждают справедл<strong>и</strong>вость г<strong>и</strong>потезы о том, что<br />
замест<strong>и</strong>тельная терап<strong>и</strong>я гораздо эффект<strong>и</strong>вней, чем отсутств<strong>и</strong>е терап<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>е<br />
плацебо для сокращен<strong>и</strong>я незаконного потреблен<strong>и</strong>я геро<strong>и</strong>на <strong>и</strong> проч<strong>и</strong>х наркот<strong>и</strong>ков, а также<br />
проф<strong>и</strong>лакт<strong>и</strong>к<strong>и</strong> кр<strong>и</strong>м<strong>и</strong>нальной деятельност<strong>и</strong>. Те, кто получает такую терап<strong>и</strong>ю, реже<br />
оказываются в местах л<strong>и</strong>шен<strong>и</strong>я свободы.<br />
• Одной л<strong>и</strong>шь детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> бывает недостаточно чтобы обеспеч<strong>и</strong>ть долговременное<br />
улучшен<strong>и</strong>е.<br />
• В течен<strong>и</strong>е шест<strong>и</strong> месяцев после курса детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> соц<strong>и</strong>ально-пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческой<br />
терап<strong>и</strong><strong>и</strong> в стац<strong>и</strong>онарных услов<strong>и</strong>ях (в рамках с<strong>и</strong>стемы Бр<strong>и</strong>танского здравоохранен<strong>и</strong>я)
25<br />
обычно до 50% наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мых больных не пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мают оп<strong>и</strong>атов. Прохожден<strong>и</strong>е лечен<strong>и</strong>я в<br />
услов<strong>и</strong>ях, где помощь оказывают менее квал<strong>и</strong>ф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>рованные кадры, соответственно дает<br />
худш<strong>и</strong>е показател<strong>и</strong>.<br />
• Десят<strong>и</strong>дневный курс детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> в стац<strong>и</strong>онарных услов<strong>и</strong>ях может вызывать у<br />
пац<strong>и</strong>ентов более острые отр<strong>и</strong>цательные реакц<strong>и</strong><strong>и</strong>, но по своей эффект<strong>и</strong>вност<strong>и</strong> не уступает<br />
курсу протяженностью в 21 день.<br />
• Полож<strong>и</strong>тельный эффект замест<strong>и</strong>тельной метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong> сохраняется на<br />
протяжен<strong>и</strong><strong>и</strong> всего курса. Для некоторых пац<strong>и</strong>ентов так<strong>и</strong>е полож<strong>и</strong>тельные результаты не<br />
менее важны, чем успех, дост<strong>и</strong>гнутый в следств<strong>и</strong>е реаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>тац<strong>и</strong><strong>и</strong> в услов<strong>и</strong>ях стац<strong>и</strong>онара.<br />
• Полож<strong>и</strong>тельный эффект от терап<strong>и</strong><strong>и</strong> может быть ус<strong>и</strong>лен разным<strong>и</strong> способам<strong>и</strong>. Это <strong>и</strong><br />
продолж<strong>и</strong>тельная замест<strong>и</strong>тельная терап<strong>и</strong>я, <strong>и</strong> назначен<strong>и</strong>е более, а не менее, высок<strong>и</strong>х доз<br />
метадона, <strong>и</strong> пр<strong>и</strong> составлен<strong>и</strong><strong>и</strong> программ на замест<strong>и</strong>тельную терап<strong>и</strong>ю, а не на абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong>ю,<br />
консультат<strong>и</strong>вная помощь, соц<strong>и</strong>альная терап<strong>и</strong>я, <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>е разл<strong>и</strong>чных соц<strong>и</strong>альнопс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х<br />
ст<strong>и</strong>мулов для сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я незаконного потреблен<strong>и</strong>я проч<strong>и</strong>х наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong><br />
пр.<br />
РАЗДЕЛ 3<br />
ПРОИЗВОДСТВО МЕТАДОНА И СУЩЕСТВУЮЩИЕ ФОРМЫ<br />
Прав<strong>и</strong>ла <strong>и</strong> <strong>и</strong>нструкц<strong>и</strong><strong>и</strong> регул<strong>и</strong>рующ<strong>и</strong>е про<strong>и</strong>зводство метадона<br />
Существующ<strong>и</strong>е разнов<strong>и</strong>дност<strong>и</strong> метадона для пр<strong>и</strong>ема внутрь<br />
Пре<strong>и</strong>мущества <strong>и</strong> недостатк<strong>и</strong> метадона для пр<strong>и</strong>ема внутрь<br />
Резюме<br />
<strong>Метадон</strong> про<strong>и</strong>звод<strong>и</strong>тся в растворах, таблетках <strong>и</strong> ампулах. В данном разделе рассказывается<br />
о законах, регул<strong>и</strong>рующ<strong>и</strong>х про<strong>и</strong>зводство метадона <strong>и</strong> оп<strong>и</strong>сываются формы, в которых он<br />
предлагается потреб<strong>и</strong>телям.<br />
Прав<strong>и</strong>ла <strong>и</strong> <strong>и</strong>нструкц<strong>и</strong><strong>и</strong>, регул<strong>и</strong>рующ<strong>и</strong>е про<strong>и</strong>зводство метадона<br />
<strong>Метадон</strong>, как прав<strong>и</strong>ло, назначается работн<strong>и</strong>кам<strong>и</strong> нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб, как общее,<br />
непатентованное средство. Это означает, что в рамках конкретного лекарства, способа<br />
пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>я <strong>и</strong> концентрац<strong>и</strong><strong>и</strong>, пров<strong>и</strong>зор в аптеке пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает решен<strong>и</strong>е о том, какова должна<br />
быть соответствующая рецептура.<br />
Фармацевты могут пользоваться готовым<strong>и</strong> формам<strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>зготовлять необход<strong>и</strong>мое<br />
лекарство в аптеке. Последн<strong>и</strong>й вар<strong>и</strong>ант <strong>и</strong>менуется “пр<strong>и</strong>готовлен<strong>и</strong>е лекарства для<br />
немедленного пр<strong>и</strong>ема”. Есл<strong>и</strong> речь <strong>и</strong>дет о растворе метадона, то обычно <strong>и</strong>спользуются<br />
концентрат метадона <strong>и</strong> какой-л<strong>и</strong>бо раствор<strong>и</strong>тель.<br />
Про<strong>и</strong>зводство метадона, как, впрочем, <strong>и</strong> друг<strong>и</strong>х лекарственных средств, регул<strong>и</strong>руется в<br />
Вел<strong>и</strong>кобр<strong>и</strong>тан<strong>и</strong><strong>и</strong> Законом о лекарствах. Прежде чем про<strong>и</strong>звод<strong>и</strong>тель может предлагать<br />
лекарство для реал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> реклам<strong>и</strong>ровать свой товар, он должен получ<strong>и</strong>ть<br />
соответствующую л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong>ю. Некоторые фармацевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е компан<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>меют право в<br />
соответств<strong>и</strong><strong>и</strong> с л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong>ей, полученной на основан<strong>и</strong><strong>и</strong> Закона о контроле лекарственных<br />
средств, <strong>и</strong>зготовлять лекарства по конкретному заказу мед<strong>и</strong>ков (пр<strong>и</strong> нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong><strong>и</strong> у тех<br />
соответствующей л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong><strong>и</strong>). Про<strong>и</strong>звод<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> лекарственных средств, требующ<strong>и</strong>х особого<br />
л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>я, не <strong>и</strong>меют права реклам<strong>и</strong>ровать свой товар.<br />
Существует несколько фармацевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х компан<strong>и</strong>й, <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>х общую л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong>ю на<br />
про<strong>и</strong>зводство метадона в растворе, метадонового концентрата <strong>и</strong> метадона в ампулах для<br />
<strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й. Ряд друг<strong>и</strong>х ф<strong>и</strong>рм могут <strong>и</strong>зготовлять метадон по особой л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Доктора могут (что <strong>и</strong> нередко делают) назначать пац<strong>и</strong>ентам наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е средства, не<br />
включенные в сп<strong>и</strong>сок продукц<strong>и</strong><strong>и</strong> общего л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>я (напр<strong>и</strong>мер, клон<strong>и</strong>д<strong>и</strong>н для<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> потреб<strong>и</strong>телей оп<strong>и</strong>атов) <strong>и</strong>л<strong>и</strong> вып<strong>и</strong>сывать средство, не <strong>и</strong>меющее товарной
26<br />
л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong><strong>и</strong>. Когда врач пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает такое решен<strong>и</strong>е, то берет на себя всю полноту<br />
ответственност<strong>и</strong> <strong>и</strong> за эффект<strong>и</strong>вность <strong>и</strong> за безопасность <strong>и</strong>збранной метод<strong>и</strong>к<strong>и</strong> лечен<strong>и</strong>я, а<br />
ф<strong>и</strong>рма, про<strong>и</strong>зводящая лекарство, н<strong>и</strong>как<strong>и</strong>х претенз<strong>и</strong>й не пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает.<br />
Разнов<strong>и</strong>дност<strong>и</strong> метадона для пр<strong>и</strong>ема внутрь<br />
<strong>Метадон</strong> для пр<strong>и</strong>ема внутрь (перорально) про<strong>и</strong>звод<strong>и</strong>тся как в таблетках, так <strong>и</strong> в растворах.<br />
Терм<strong>и</strong>нолог<strong>и</strong>я<br />
Терм<strong>и</strong>нолог<strong>и</strong>я, пр<strong>и</strong>меняющаяся для оп<strong>и</strong>сан<strong>и</strong>я <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>хся в нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong><strong>и</strong> в<strong>и</strong>дов ж<strong>и</strong>дкого<br />
метадона, вызывает немало проблем как у мед<strong>и</strong>ков, так <strong>и</strong> у пац<strong>и</strong>ентов.<br />
Раствор метадона <strong>и</strong>з расчета 1мг/1 мл не сч<strong>и</strong>тается “м<strong>и</strong>кстурой” (см. н<strong>и</strong>же). Такой раствор<br />
оп<strong>и</strong>сывается, как:<br />
• раствор DTF;<br />
• раствор метадона;<br />
• раствор метадона для пр<strong>и</strong>ема внутрь;<br />
• раствор Март<strong>и</strong>ндейла.<br />
Раствор DTF 1 мг/1 мл<br />
Предпочт<strong>и</strong>тельное средство для лечен<strong>и</strong>я потреб<strong>и</strong>телей оп<strong>и</strong>атов. Есть ряд<br />
фармацевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х ф<strong>и</strong>рм, про<strong>и</strong>зводящ<strong>и</strong>х зеленый с<strong>и</strong>роп по рецептуре DTF (Drug Tariff<br />
Formulary)<br />
• метадон г<strong>и</strong>дрохлор<strong>и</strong>д HCL(BP) 1 мг/1 мл<br />
• с<strong>и</strong>роп на глюкозе<br />
• с<strong>и</strong>роп зеленый green S (E142)<br />
• тартраз<strong>и</strong>н (Е102)<br />
• желтый закат (Sunset Yellow, E110)<br />
• парабенс (консервант)<br />
• этанол<br />
• раствор хлороформа<br />
До начала 1995 года в Вел<strong>и</strong>кобр<strong>и</strong>тан<strong>и</strong><strong>и</strong> метадон DTF про<strong>и</strong>звод<strong>и</strong>ла одна-ед<strong>и</strong>нственная<br />
фармацевт<strong>и</strong>ческая ф<strong>и</strong>рма. Впоследств<strong>и</strong><strong>и</strong>, однако, к этому процессу подключ<strong>и</strong>л<strong>и</strong>сь <strong>и</strong> друг<strong>и</strong>е<br />
про<strong>и</strong>звод<strong>и</strong>тел<strong>и</strong>. Это означает, что цвет, вкус <strong>и</strong> конс<strong>и</strong>стенц<strong>и</strong>я предлагаемых растворов<br />
может подвергаться <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>ям. Есл<strong>и</strong> такое <strong>и</strong> случается, необход<strong>и</strong>мо тщательно<br />
разъяснять пац<strong>и</strong>ентам, в чем дело, чтобы у н<strong>и</strong>х не возн<strong>и</strong>кл<strong>и</strong> сомнен<strong>и</strong>я относ<strong>и</strong>тельно<br />
эффект<strong>и</strong>вност<strong>и</strong> лекарства с непр<strong>и</strong>вычным цветом, запахом <strong>и</strong> пр., ведь все это определяется<br />
<strong>и</strong>сключ<strong>и</strong>тельно т<strong>и</strong>пом раствор<strong>и</strong>теля для стандартного концентрата метадона. Во<br />
<strong>и</strong>збежан<strong>и</strong>е всевозможных недоразумен<strong>и</strong>й, врач<strong>и</strong> могут проп<strong>и</strong>сывать сво<strong>и</strong>м пац<strong>и</strong>ентам<br />
патентованный раствор Март<strong>и</strong>ндейла (1 мг/1 мл)<br />
Растворы местного <strong>и</strong>зготовлен<strong>и</strong>я (1 мг/1 мл)<br />
Фармацевты, пр<strong>и</strong>готовляющ<strong>и</strong>е метадон на местах, в аптеках, обычно пользуются такой<br />
рецептурой:<br />
раствор 1 мг/1 мл на 5 мл<br />
- метадон HCL BP 5 мг<br />
- крас<strong>и</strong>тель<br />
- с<strong>и</strong>роп без консерванта 2,5 мл<br />
- двойной хлороформ (до 5 мл)<br />
раствор 1 мг/1 мл без сахара<br />
- метадон HCL BP 5 мл<br />
концентр<strong>и</strong>рованный водный раствор хлороформа 0,1 мл
27<br />
- с<strong>и</strong>роп (сорб<strong>и</strong>тол) 2 мл<br />
- д<strong>и</strong>ст<strong>и</strong>лл<strong>и</strong>рованная вода 5 мл<br />
раствор 1 мг/1 мл без сахара <strong>и</strong> крас<strong>и</strong>телей<br />
Целый ряд ф<strong>и</strong>рм предлагает ш<strong>и</strong>рок<strong>и</strong>й выбор растворов метадона, которые:<br />
- не содержат сахара<br />
- не содержат крас<strong>и</strong>телей<br />
- не содержат н<strong>и</strong> сахара, н<strong>и</strong> крас<strong>и</strong>телей<br />
Некоторые выпускаются по общей л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong><strong>и</strong>, некоторые – по спец<strong>и</strong>альной.<br />
М<strong>и</strong>кстура метадона 2 мг/5 мл<br />
М<strong>и</strong>кстуру метадона часто путают с раствором как врач<strong>и</strong>, так <strong>и</strong> <strong>и</strong>х пац<strong>и</strong>енты. Это<br />
непатентованное средство, которое в Соед<strong>и</strong>ненном Королевстве про<strong>и</strong>звод<strong>и</strong>тся как<br />
средство от кашля пр<strong>и</strong> не<strong>и</strong>злеч<strong>и</strong>мых заболеван<strong>и</strong>ях, но не пр<strong>и</strong> наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>.<br />
“Ф<strong>и</strong>зептон в м<strong>и</strong>кстуре”, про<strong>и</strong>звод<strong>и</strong>мый ранее в Соед<strong>и</strong>ненном Королевстве ф<strong>и</strong>рмой<br />
“Уэлком”, в настоящее время более не про<strong>и</strong>звод<strong>и</strong>тся. Ф<strong>и</strong>зептон в м<strong>и</strong>кстуре, однако,<br />
пр<strong>и</strong>менятся пр<strong>и</strong> лечен<strong>и</strong><strong>и</strong> наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мых л<strong>и</strong>ц в Ирландской Республ<strong>и</strong>ке.<br />
М<strong>и</strong>кстура метадона крайне редко пр<strong>и</strong>меняется в Вел<strong>и</strong>кобр<strong>и</strong>тан<strong>и</strong><strong>и</strong> для лечен<strong>и</strong>я<br />
потреб<strong>и</strong>телей оп<strong>и</strong>атов, а когда это все же про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т, ее назначают скорее по ош<strong>и</strong>бке.<br />
Т<strong>и</strong>п<strong>и</strong>чная рецептура такой м<strong>и</strong>кстуры <strong>и</strong>меет следующ<strong>и</strong>й состав.<br />
• <strong>Метадон</strong> HCL BP – 2 мг/5 мл<br />
• Сахароза ВР<br />
• Гл<strong>и</strong>цер<strong>и</strong>н ВР<br />
• Хлороформ ВР<br />
• Этанол<br />
• Крас<strong>и</strong>тель ВРС 1973<br />
• Вкусовая добавка IFF 1831<br />
• Оч<strong>и</strong>щенная вода ВР<br />
• Бензоаты (консерванты)<br />
Как прав<strong>и</strong>ло, это прозрачная кор<strong>и</strong>чневая м<strong>и</strong>кстура на с<strong>и</strong>ропе во флаконах по 500 мл.<br />
<strong>Метадон</strong> в таблетках по 5 мг<br />
<strong>Метадон</strong> в таблетках по 5 мг обычно вып<strong>и</strong>сывается под торговым назван<strong>и</strong>ем ф<strong>и</strong>зептон.<br />
Ф<strong>и</strong>зептон в таблетках не <strong>и</strong>меет л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong><strong>и</strong> как средство для лечен<strong>и</strong>я зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от<br />
оп<strong>и</strong>атов. Непатентованные таблетк<strong>и</strong> про<strong>и</strong>зводятся рядом фармацевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х ф<strong>и</strong>рм, но<br />
назначен<strong>и</strong>е метадона в таблетках обычно не поощряется, потому что:<br />
• таблетк<strong>и</strong> можно <strong>и</strong>змельч<strong>и</strong>ть <strong>и</strong> <strong>и</strong>спользовать для <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й,<br />
• он<strong>и</strong> высоко кот<strong>и</strong>руются на черном рынке (потому что хорошо хранятся),<br />
• не столь удобны пр<strong>и</strong> схеме постепенного сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong>, как метадон в растворе.<br />
Таблетк<strong>и</strong> ф<strong>и</strong>зептона содержат:<br />
• <strong>Метадон</strong> HCL BP 5 мг<br />
• Крахмал<br />
• Стеарат магн<strong>и</strong>я<br />
• Гл<strong>и</strong>цер<strong>и</strong>н<br />
Похож<strong>и</strong>й состав <strong>и</strong> у друг<strong>и</strong>х форм метадона, выпускаемых в таблетках. Таблетк<strong>и</strong> ф<strong>и</strong>зептона<br />
– маленьк<strong>и</strong>е, круглые, белые, с насечкой <strong>и</strong> надп<strong>и</strong>сью “Wellcome 4 LA”, выпускаются в<br />
стандартных упаковках по 50 штук.<br />
<strong>Метадон</strong>овые свеч<strong>и</strong><br />
<strong>Метадон</strong> может также выпускаться в форме свеч (по спец<strong>и</strong>альной л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong><strong>и</strong>), хотя так<strong>и</strong>е<br />
свеч<strong>и</strong> пр<strong>и</strong> лечен<strong>и</strong><strong>и</strong> наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> <strong>и</strong>спользуются весьма редко. Пр<strong>и</strong> том, что так<strong>и</strong>е<br />
свеч<strong>и</strong> оказывают достаточно быстрое воздейств<strong>и</strong>е на орган<strong>и</strong>зм, <strong>и</strong>х возможные
28<br />
терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е пре<strong>и</strong>мущества здесь переш<strong>и</strong>ваются серьезным недостатком: он<strong>и</strong> легко<br />
растворяются в воде, а следовательно, могут с успехом <strong>и</strong>спользоваться для <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й.<br />
Существует достаточно ш<strong>и</strong>рок<strong>и</strong>й выбор метадона в ампулах, выпускаемого, согласно<br />
л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong><strong>и</strong>, для лечен<strong>и</strong>я наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>. Как прав<strong>и</strong>ло, концентрац<strong>и</strong>я метадона в так<strong>и</strong>х<br />
случаях составляет 10 мг/1 мл (однопроцентный метадон). Препарат выпускается в<br />
ампулах.<br />
1 мл (10 мг)<br />
2 мл (20 мг)<br />
3,5 мл (35 мг)<br />
5 мл (50 мг)<br />
В случае необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> по особой л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong><strong>и</strong> про<strong>и</strong>звод<strong>и</strong>тся метадон для <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й в<br />
концентрац<strong>и</strong><strong>и</strong> до 50 мг на 1 мл.<br />
Пре<strong>и</strong>мущества <strong>и</strong> недостатк<strong>и</strong> метадона для пр<strong>и</strong>ема внутрь<br />
В л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong><strong>и</strong> на про<strong>и</strong>зводство метадона в ампулах отмечается, что это средство для<br />
подкожных <strong>и</strong>л<strong>и</strong> внутр<strong>и</strong>мышечных <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й, хотя обычно его назначают (<strong>и</strong> вводят)<br />
внутр<strong>и</strong>венно.<br />
Существует мнен<strong>и</strong>е, основанное на устных св<strong>и</strong>детельствах потреб<strong>и</strong>телей, относ<strong>и</strong>тельно<br />
болезненност<strong>и</strong> так<strong>и</strong>х <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й, особенно пр<strong>и</strong> повышенной концентрац<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона. Есть<br />
также отдельные жалобы кл<strong>и</strong>ентов насчет появлен<strong>и</strong>я гореч<strong>и</strong> во рту после <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й.<br />
Пре<strong>и</strong>мущества <strong>и</strong> недостатк<strong>и</strong> метадона для пр<strong>и</strong>ема внутрь<br />
Раствор DTF 1 мг/1 мл<br />
Пре<strong>и</strong>мущества<br />
На<strong>и</strong>более <strong>и</strong>звестный <strong>и</strong> полностью<br />
л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong>рованный препарат<br />
Хорошо <strong>и</strong>звестен потреб<strong>и</strong>телям<br />
Зеленый цвет раствора легко опознать <strong>и</strong><br />
трудно спутать с друг<strong>и</strong>м средством, что<br />
сн<strong>и</strong>жает р<strong>и</strong>ск передоз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong><br />
Плохо подход<strong>и</strong>т для <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й, так как<br />
а) пр<strong>и</strong> <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong> хлороформ вызывает<br />
болезненные ощущен<strong>и</strong>я,<br />
б) относ<strong>и</strong>тельно большой объем <strong>и</strong> л<strong>и</strong>пкость<br />
раствора делают <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ю затрудн<strong>и</strong>тельной<br />
Пр<strong>и</strong> <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ях пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>т к поврежден<strong>и</strong>ю вен<br />
(польза: заставляет потреб<strong>и</strong>телей отказаться от<br />
<strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong>)<br />
Высокое содержан<strong>и</strong>е сахара пр<strong>и</strong>дает раствору<br />
вкус, который мног<strong>и</strong>м нрав<strong>и</strong>тся<br />
Большой объем в расчете на 1 мг создает<br />
впечатлен<strong>и</strong>е внуш<strong>и</strong>тельной дозы<br />
Продается в стандартной заводской<br />
расфасовке <strong>и</strong> в стандартных объемах<br />
Хорош<strong>и</strong>й срок годност<strong>и</strong>: 36 дней<br />
Недостатк<strong>и</strong><br />
Пр<strong>и</strong> дл<strong>и</strong>тельном употреблен<strong>и</strong><strong>и</strong> пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>т к<br />
порче зубов в с<strong>и</strong>лу высокого содержан<strong>и</strong>я<br />
сахара.<br />
Теперь про<strong>и</strong>звод<strong>и</strong>тся разл<strong>и</strong>чным<strong>и</strong> ф<strong>и</strong>рмам<strong>и</strong>,<br />
что нередко пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>т к разл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ям в<br />
конс<strong>и</strong>стенц<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> вкусе<br />
Тартраз<strong>и</strong>н может вызывать аллерг<strong>и</strong>ческую<br />
реакц<strong>и</strong>ю у л<strong>и</strong>ц, обладающ<strong>и</strong>х повышенной<br />
чувств<strong>и</strong>тельностью (впрочем, это бывает<br />
достаточно редко <strong>и</strong>, как прав<strong>и</strong>ло, у кл<strong>и</strong>ентов,<br />
страдающ<strong>и</strong>х астмой)<br />
В больш<strong>и</strong>х объемах создает проблемы с<br />
хранен<strong>и</strong>ем – как для аптек, так <strong>и</strong> для кл<strong>и</strong>ентов<br />
Пр<strong>и</strong> <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong> пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>т к поврежден<strong>и</strong>ю вен<br />
(вред, есл<strong>и</strong> потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> все равно продолжают<br />
<strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ю)<br />
Высокое содержан<strong>и</strong>е сахара <strong>и</strong> яркая окраска<br />
могут пр<strong>и</strong>влечь вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е детей <strong>и</strong> пр<strong>и</strong>вест<strong>и</strong> к<br />
отравлен<strong>и</strong>ю<br />
Может помешать контрол<strong>и</strong>ровать д<strong>и</strong>абет<br />
Некоторые жалуются, что нач<strong>и</strong>нают наб<strong>и</strong>рать<br />
вес<br />
Сл<strong>и</strong>шком больш<strong>и</strong>е объемы – особенно для тех,
29<br />
кто пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает высок<strong>и</strong>е дозы<br />
Друг<strong>и</strong>е в<strong>и</strong>ды метадона в растворе для пр<strong>и</strong>ема внутрь<br />
Пре<strong>и</strong>мущества<br />
Недостатк<strong>и</strong><br />
Могут делаться по <strong>и</strong>нд<strong>и</strong>в<strong>и</strong>дуальному заказу Вызывают недовер<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>ентов,<br />
(что позволяет варь<strong>и</strong>ровать объем, доз<strong>и</strong>ровку, сомневающ<strong>и</strong>хся в абсолютной надежност<strong>и</strong><br />
концентрац<strong>и</strong>ю)<br />
продукц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Могут не содержать сахара<br />
Требуют знач<strong>и</strong>тельного времен<strong>и</strong> для<br />
<strong>и</strong>зготовлен<strong>и</strong>я<br />
Могут не содержать <strong>и</strong>скусственных<br />
крас<strong>и</strong>телей<br />
Растворы с концентрац<strong>и</strong>ей, превышающей 1<br />
мг/1 мл легче хран<strong>и</strong>ть <strong>и</strong> проще пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать<br />
Могут быть дешевле, чем стандартные<br />
препараты заводского про<strong>и</strong>зводства<br />
Могут быть спутаны с друг<strong>и</strong>м<strong>и</strong> лекарствам<strong>и</strong><br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> не быть опознанным<strong>и</strong> как метадон, есл<strong>и</strong><br />
кл<strong>и</strong>ент убежден, что раствор метадона<br />
обязательно зеленого цвета<br />
Повышенный р<strong>и</strong>ск отравлен<strong>и</strong>я от<br />
передоз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong>, особенно есл<strong>и</strong> концентрац<strong>и</strong>я<br />
превышает 1 мг/1 мл<br />
Уменьшенные объемы нередко не устра<strong>и</strong>вают<br />
кл<strong>и</strong>ентов<br />
Некоторые разнов<strong>и</strong>дност<strong>и</strong> обладают<br />
непр<strong>и</strong>ятным вкусом<br />
Малые срок<strong>и</strong> годност<strong>и</strong>, отсутствует<br />
<strong>и</strong>нформац<strong>и</strong>я о стаб<strong>и</strong>льност<strong>и</strong><br />
М<strong>и</strong>кстура 2 мг/5 мл<br />
Пре<strong>и</strong>мущества<br />
Недостатк<strong>и</strong><br />
Больш<strong>и</strong>е объемы создают впечатлен<strong>и</strong>е Пр<strong>и</strong> дл<strong>и</strong>тельном употреблен<strong>и</strong><strong>и</strong> содержан<strong>и</strong>е<br />
внуш<strong>и</strong>тельной дозы<br />
сахара вызывает опасен<strong>и</strong>я, как возможная<br />
пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>на проблем с зубам<strong>и</strong>, а также<br />
пр<strong>и</strong>обретен<strong>и</strong>я л<strong>и</strong>шнего веса<br />
Бывает полезной пр<strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> (позволяет Нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е крас<strong>и</strong>телей <strong>и</strong> вкусовых добавок<br />
постепенно уменьшать доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong>)<br />
может настораж<strong>и</strong>вать (как возможная пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>на<br />
аллерг<strong>и</strong><strong>и</strong>)<br />
Плохо подход<strong>и</strong>т для <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й Относ<strong>и</strong>тельно больш<strong>и</strong>е объемы в расчете на 1<br />
мг означают необход<strong>и</strong>мость употреблен<strong>и</strong>я<br />
препарата в больш<strong>и</strong>х кол<strong>и</strong>чествах, что создает<br />
проблемы с хранен<strong>и</strong>ем<br />
Потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> <strong>и</strong>з Ирландской Республ<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
отдают этому препарату предпочтен<strong>и</strong>е, так как<br />
у н<strong>и</strong>х на род<strong>и</strong>не он назначается так же часто,<br />
как в Соед<strong>и</strong>ненном Королевстве метадон в<br />
растворе<br />
Таблетк<strong>и</strong> по 5 мг (ф<strong>и</strong>зептон)<br />
Пре<strong>и</strong>мущества<br />
Кл<strong>и</strong>енты предпоч<strong>и</strong>тают пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать не<br />
растворы, а таблетк<strong>и</strong> (для большего удобства)<br />
Гораздо удобнее в обращен<strong>и</strong><strong>и</strong>, особенно в<br />
команд<strong>и</strong>ровках <strong>и</strong> пр<strong>и</strong> выезде на отдых (нельзя<br />
прол<strong>и</strong>ть, как раствор)<br />
Легче глотать, не оставляют непр<strong>и</strong>ятного<br />
пр<strong>и</strong>вкуса, реже вызывают тошноту<br />
Сотрудн<strong>и</strong>к<strong>и</strong> аптек могут <strong>и</strong>зготавл<strong>и</strong>вать<br />
растворы метадона любой концентрац<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> не<br />
нест<strong>и</strong> дополн<strong>и</strong>тельные расходы по<br />
пр<strong>и</strong>обретен<strong>и</strong>ю м<strong>и</strong>кстуры<br />
М<strong>и</strong>кстура не вход<strong>и</strong>т в перечень препаратов,<br />
л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong>рованных для лечен<strong>и</strong>я<br />
наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong><br />
Недостатк<strong>и</strong><br />
Таблетк<strong>и</strong> можно <strong>и</strong>змельчать <strong>и</strong> <strong>и</strong>спользовать<br />
для <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й<br />
Выше ценятся на черном рынке<br />
Тошнота <strong>и</strong> рвота, на которые жалуются мног<strong>и</strong>е<br />
кл<strong>и</strong>енты, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мавш<strong>и</strong>е метадон в растворе,<br />
зачастую связаны с употреблен<strong>и</strong>ем алкоголя<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> вызваны как<strong>и</strong>м<strong>и</strong>-то <strong>и</strong>ным<strong>и</strong> заболеван<strong>и</strong>ям<strong>и</strong>
30<br />
Хорошо хранятся<br />
Зан<strong>и</strong>мают меньше места, чем метадон в<br />
растворе <strong>и</strong> удобнее для хранен<strong>и</strong>я<br />
Дешево обходятся частным пац<strong>и</strong>ентам,<br />
оплач<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>м лекарства <strong>и</strong>з своего кармана<br />
Удобно не только хран<strong>и</strong>ть, но <strong>и</strong> пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать<br />
украдкой в общественных местах (на работе<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> на отдыхе)<br />
Малые доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> заставляют людей<br />
пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать в день довольно много таблеток<br />
Не входят в сп<strong>и</strong>сок л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong>рованных средств<br />
для лечен<strong>и</strong>я наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>, <strong>и</strong> <strong>и</strong>х<br />
назначен<strong>и</strong>е пац<strong>и</strong>ентам не поощряется<br />
Резюме<br />
• <strong>Метадон</strong> – общее назван<strong>и</strong>е, не торговая марка.<br />
• <strong>Метадон</strong> в растворе 1 мг/1 мл – на<strong>и</strong>более предпочт<strong>и</strong>тельное средство для терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
потреб<strong>и</strong>телей оп<strong>и</strong>атов.<br />
• Больш<strong>и</strong>нство л<strong>и</strong>ц, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мающ<strong>и</strong>х метадон, получают так называемый раствор DTF 1 мг/1<br />
мл, хотя одновременно <strong>и</strong>меется большой выбор друг<strong>и</strong>х препаратов, которые, впрочем, не<br />
вызывают большого энтуз<strong>и</strong>азма у кл<strong>и</strong>ентов.<br />
• Разл<strong>и</strong>чные рецептуры для ж<strong>и</strong>дкого метадона, как прав<strong>и</strong>ло, отл<strong>и</strong>чаются л<strong>и</strong>шь т<strong>и</strong>пом<br />
раствор<strong>и</strong>теля для концентрата <strong>и</strong>, следовательно, оказывают схожее воздейств<strong>и</strong>е на<br />
потреб<strong>и</strong>телей.<br />
• <strong>Метадон</strong> в м<strong>и</strong>кстуре – гораздо более слабый препарат 2 мг/5 мл, который достаточно<br />
редко <strong>и</strong>спользуется пр<strong>и</strong> терап<strong>и</strong><strong>и</strong> наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>, его не следует путать с раствором 1<br />
мг/1 мл, существующ<strong>и</strong>м в ряде разнов<strong>и</strong>дностей.<br />
• Назначен<strong>и</strong>е метадона в таблетках редко оправдано с терапевт<strong>и</strong>ческой точк<strong>и</strong> зрен<strong>и</strong>я <strong>и</strong> без<br />
крайней необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>бегать к этой форме не следует.<br />
• <strong>Метадон</strong> для <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й выпускают в ампулах с разной концентрац<strong>и</strong>ей. Его обычно<br />
назначают врач<strong>и</strong> в особых случаях, <strong>и</strong>, хотя сч<strong>и</strong>тается, что его следует ввод<strong>и</strong>ть<br />
внутр<strong>и</strong>мышечно <strong>и</strong>л<strong>и</strong> подкожно, практ<strong>и</strong>ка показывает, что гораздо чаще так<strong>и</strong>е <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
делаются внутр<strong>и</strong>венно.<br />
РАЗДЕЛ 4<br />
МЕТАДОН: ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ<br />
СВОЙСТВА<br />
Х<strong>и</strong>м<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й состав<br />
Воздейств<strong>и</strong>е метадона на орган<strong>и</strong>зм<br />
Воздейств<strong>и</strong>е оп<strong>и</strong>атов на центральную нервную с<strong>и</strong>стему<br />
Воздейств<strong>и</strong>е оп<strong>и</strong>атов на вегетат<strong>и</strong>вную нервную с<strong>и</strong>стему<br />
Воздейств<strong>и</strong>я, связанные с выделен<strong>и</strong>ем г<strong>и</strong>стам<strong>и</strong>на<br />
Проч<strong>и</strong>е реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> орган<strong>и</strong>зма на метадон<br />
Воздейств<strong>и</strong>е на новорожденных<br />
Когда метадон не пр<strong>и</strong> чем<br />
Долгосрочные побочные явлен<strong>и</strong>я<br />
Стоматолог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е проблемы<br />
<strong>Метадон</strong> <strong>и</strong> обмен веществ<br />
Толерантность<br />
Передоз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong><br />
Лечен<strong>и</strong>е отравлен<strong>и</strong>й от передоз<strong>и</strong>ровок<br />
С<strong>и</strong>мптомы отмены <strong>и</strong> <strong>и</strong>х пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ны<br />
Вза<strong>и</strong>модейств<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х средств<br />
<strong>Метадон</strong> <strong>и</strong> разл<strong>и</strong>чные заболеван<strong>и</strong>я<br />
Резюме
31<br />
Введен<strong>и</strong>е<br />
Как <strong>и</strong> больш<strong>и</strong>нство оп<strong>и</strong>атов, метадон – относ<strong>и</strong>тельно простое вещество, оказывающее<br />
с<strong>и</strong>льное <strong>и</strong> достаточно многообразное воздейств<strong>и</strong>е на тех, кто его пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает. Но степень <strong>и</strong><br />
в<strong>и</strong>ды воздейств<strong>и</strong>я метадона во многом зав<strong>и</strong>сят от <strong>и</strong>нд<strong>и</strong>в<strong>и</strong>дуальных особенностей<br />
потреб<strong>и</strong>телей.<br />
В этом разделе речь пойдет о воздейств<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона на орган<strong>и</strong>зм человека вообще <strong>и</strong> мозг, в<br />
частност<strong>и</strong>, о том, как реаг<strong>и</strong>рует на метадон орган<strong>и</strong>зм <strong>и</strong> как вырабатывается толерантность.<br />
Кроме того, в разделе пр<strong>и</strong>водятся сведен<strong>и</strong>я о том, что собой представляет метадон <strong>и</strong> как он<br />
сочетается с проч<strong>и</strong>м<strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> веществам<strong>и</strong>.<br />
Поскольку вопрос о том, как установ<strong>и</strong>ть нужную доз<strong>и</strong>ровку метадона в зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от<br />
кол<strong>и</strong>чества незаконно потребляемых наркот<strong>и</strong>ков, связан как с проблемой общего<br />
отношен<strong>и</strong>я к наркот<strong>и</strong>кам, методов оценк<strong>и</strong> состоян<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ентов, терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х метод<strong>и</strong>к <strong>и</strong><br />
<strong>и</strong>х осуществлен<strong>и</strong>я на местах, так <strong>и</strong> с ч<strong>и</strong>сто мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>м<strong>и</strong> аспектам<strong>и</strong>, подробнее об этом<br />
речь пойдет в разделе 8 (Как прав<strong>и</strong>льно рассч<strong>и</strong>тать начальную доз<strong>и</strong>ровку).<br />
Вот состав молекулы метадона г<strong>и</strong>дрохлор<strong>и</strong>да<br />
Углерод – 21 атом<br />
Водород – 27 атомов<br />
Азот – 1 атом<br />
К<strong>и</strong>слород – 1 атом<br />
Г<strong>и</strong>дрохлор<strong>и</strong>д<br />
Формула<br />
(см. текст с. 40)<br />
Пр<strong>и</strong>нятое назван<strong>и</strong>е метадона г<strong>и</strong>дрохлор<strong>и</strong>да -- 6-д<strong>и</strong>мет<strong>и</strong>лам<strong>и</strong>н-4,4-3гепагон г<strong>и</strong>дрохлор<strong>и</strong>д.<br />
Вот пр<strong>и</strong>мерный в<strong>и</strong>д молекулы метадона:<br />
Формула<br />
В молекуле метадона есть два самостоятельных акт<strong>и</strong>вных компонента<br />
Атом водорода с соед<strong>и</strong>нен<strong>и</strong>ем г<strong>и</strong>дрохлор<strong>и</strong>да, как сч<strong>и</strong>тается, воздействует на вегетат<strong>и</strong>вную<br />
нервную с<strong>и</strong>стему.<br />
Два фен<strong>и</strong>ловых кольца, которые необход<strong>и</strong>мы для оказан<strong>и</strong>я воздейств<strong>и</strong>я на центральную<br />
нервную с<strong>и</strong>стему (по т<strong>и</strong>пу действ<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>атов).<br />
<strong>Метадон</strong> –<br />
- это белый кр<strong>и</strong>сталл<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й порошок, который плав<strong>и</strong>тся пр<strong>и</strong> температуре 233—236°С.<br />
Растворяется<br />
- в воде (1 к 12)<br />
- в этаноле (1 к 7)<br />
- в хлороформе (1 к 3)<br />
И не растворяется в эф<strong>и</strong>ре.<br />
Воздейств<strong>и</strong>е метадона на орган<strong>и</strong>зм<br />
Точное оп<strong>и</strong>сан<strong>и</strong>е воздейств<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>атов на орган<strong>и</strong>зм человека возможно, л<strong>и</strong>шь, когда будет<br />
окончательно установлен механ<strong>и</strong>зм функц<strong>и</strong>он<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>я центральной нервной с<strong>и</strong>стемы.<br />
Вместе с тем, разнообразные <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я, опыты <strong>и</strong> кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е экспер<strong>и</strong>менты<br />
позволяют нам создать относ<strong>и</strong>тельно целостную <strong>и</strong> четкую карт<strong>и</strong>ну действ<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х<br />
средств на человеческ<strong>и</strong>й орган<strong>и</strong>зм <strong>и</strong> получ<strong>и</strong>ть общее представлен<strong>и</strong>е о механ<strong>и</strong>змах, которые<br />
обеспеч<strong>и</strong>вают такое воздейств<strong>и</strong>е.
32<br />
Оп<strong>и</strong>аты, судя по всему, обладают определенным сходством <strong>и</strong> <strong>и</strong>м<strong>и</strong>т<strong>и</strong>руют действ<strong>и</strong>я нек<strong>и</strong>х<br />
групп х<strong>и</strong>м<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х веществ, существующ<strong>и</strong>х в орган<strong>и</strong>зме человека. Это в частност<strong>и</strong>:<br />
- эндорф<strong>и</strong>ны<br />
- энкефам<strong>и</strong>ны<br />
- д<strong>и</strong>норф<strong>и</strong>ны<br />
Исследован<strong>и</strong>я связыван<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>атов <strong>и</strong> эт<strong>и</strong>х пепт<strong>и</strong>дов в конкретных участках головного мозга<br />
<strong>и</strong> друг<strong>и</strong>х органов выявляют нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong>мерно восьм<strong>и</strong> т<strong>и</strong>пов рецепторов оп<strong>и</strong>о<strong>и</strong>дов,<br />
которые, в свою очередь, <strong>и</strong>меют дополн<strong>и</strong>тельные рецепторы.<br />
Оп<strong>и</strong>аты способны вызывать определенные реакц<strong>и</strong><strong>и</strong>, которые могут быть разделены на<br />
следующ<strong>и</strong>е группы:<br />
- воздейств<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>атов на центральную нервную с<strong>и</strong>стему (ЦНС);<br />
- воздейств<strong>и</strong>е оп<strong>и</strong>атов на вегетат<strong>и</strong>вную нервную с<strong>и</strong>стему (ВНС);<br />
- выделен<strong>и</strong>е г<strong>и</strong>стам<strong>и</strong>на под вл<strong>и</strong>ян<strong>и</strong>ем оп<strong>и</strong>атов;<br />
- проч<strong>и</strong>е воздейств<strong>и</strong>я с неустановленной до конца пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>нно-следственой связью;<br />
- воздейств<strong>и</strong>е оп<strong>и</strong>атов на плод в матер<strong>и</strong>нской утробе.<br />
Все т<strong>и</strong>пы воздейств<strong>и</strong>я переч<strong>и</strong>слены н<strong>и</strong>же. Далее, когда это возможно, дается объяснен<strong>и</strong>е<br />
механ<strong>и</strong>змов, которые <strong>и</strong> обеспеч<strong>и</strong>вают эт<strong>и</strong> воздейств<strong>и</strong>я.<br />
Воздейств<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>атов на центральную нервную с<strong>и</strong>стему<br />
• Эйфор<strong>и</strong>я<br />
• Пр<strong>и</strong>ятная теплота в желудке<br />
• Снят<strong>и</strong>е болевых ощущен<strong>и</strong>й<br />
• Вялость<br />
• Сонл<strong>и</strong>вость<br />
• Тошнота<br />
• Рвота<br />
• Дыхательная недостаточность (<strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>я в частоте <strong>и</strong> глуб<strong>и</strong>не дыхан<strong>и</strong>я)<br />
• Подавлен<strong>и</strong>е кашлевого рефлекса<br />
• Тяжесть в конечностях<br />
• Судорог<strong>и</strong> (только пр<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>еме повышенных доз, <strong>и</strong> крайне редкое явлен<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong><br />
употреблен<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона<br />
Воздейств<strong>и</strong>е оп<strong>и</strong>атов на вегетат<strong>и</strong>вную нервную с<strong>и</strong>стему<br />
• Сухость во рту, носовой полост<strong>и</strong>, глазах<br />
• Запоры<br />
• Сужен<strong>и</strong>е зрачков<br />
• Проблемы с моче<strong>и</strong>спускан<strong>и</strong>ем<br />
Расстройства, связанные с выделен<strong>и</strong>ем г<strong>и</strong>стам<strong>и</strong>на<br />
• Зуд<br />
• Потл<strong>и</strong>вость<br />
• Краснота кож<strong>и</strong><br />
• Румянец на л<strong>и</strong>це<br />
• Сужен<strong>и</strong>е дыхательных путей<br />
Проч<strong>и</strong>е расстройства, пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ны которых пока не определены (<strong>и</strong>л<strong>и</strong> не доказаны)<br />
• Сокращен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>л<strong>и</strong> прекращен<strong>и</strong>е менструальных ц<strong>и</strong>клов<br />
• Изменен<strong>и</strong>е сексуального желан<strong>и</strong>я<br />
• Галлюц<strong>и</strong>нац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
• Распухан<strong>и</strong>е ступней ног<strong>и</strong> <strong>и</strong> лодыжек
33<br />
• Затруднен<strong>и</strong>я с оргазмом<br />
• Некотрол<strong>и</strong>руемый оргазм<br />
• Повышенне сердцеб<strong>и</strong>ен<strong>и</strong>е<br />
• Тревожные состоян<strong>и</strong>я<br />
• Пр<strong>и</strong>бавлен<strong>и</strong>е в весе<br />
Расстройство у плода <strong>и</strong>л<strong>и</strong> новорожденных<br />
• Недостаточность веса (пр<strong>и</strong> рожден<strong>и</strong><strong>и</strong>)<br />
• С<strong>и</strong>мптомы отмены<br />
Н<strong>и</strong>же оп<strong>и</strong>сываются механ<strong>и</strong>змы, пр<strong>и</strong>водящ<strong>и</strong>е к подобным расстройствам.<br />
Воздейств<strong>и</strong>е оп<strong>и</strong>атов на центральную нервную с<strong>и</strong>стему<br />
Эйфор<strong>и</strong>я<br />
Ощущен<strong>и</strong>е эйфор<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>спытывают отнюдь не все потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> метадона. Так, л<strong>и</strong>ца,<br />
пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мавшее геро<strong>и</strong>н, утверждают, что последн<strong>и</strong>й вызывает гораздо более отчетл<strong>и</strong>вые<br />
эйфор<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е состоян<strong>и</strong>я, нежел<strong>и</strong> метадон. В этом, впрочем, нет н<strong>и</strong>чего уд<strong>и</strong>в<strong>и</strong>тельного, так<br />
как геро<strong>и</strong>н часто употребляют через <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> курен<strong>и</strong>е, а в так<strong>и</strong>х случаях эффект<br />
наступает гораздо быстрее, чем пр<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>нят<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона внутрь. Тем не менее, потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong><br />
наркот<strong>и</strong>ков утверждают, что даже введенный путем <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong> метадон вызывает<br />
качественно <strong>и</strong>ные эйфор<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е ощущен<strong>и</strong>я, чем геро<strong>и</strong>н.<br />
Те, кто наход<strong>и</strong>тся “на метадоне”, часто оп<strong>и</strong>сывают свое состоян<strong>и</strong>е, как отсутств<strong>и</strong>е<br />
с<strong>и</strong>мптомов отмены, но нарастан<strong>и</strong>е чувства тревог<strong>и</strong>, пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческого д<strong>и</strong>скомфорта,<br />
разнообразные стрессы, характерные для л<strong>и</strong>ц, проходящ<strong>и</strong>х курс детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>, означают,<br />
что метадон все же способствует снят<strong>и</strong>ю непр<strong>и</strong>ятных ощущен<strong>и</strong>й, даже есл<strong>и</strong> это не<br />
воспр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мается как явная эйфор<strong>и</strong>я.<br />
Механ<strong>и</strong>зм, посредством которого оп<strong>и</strong>аты вызывают ощущен<strong>и</strong>е эйфор<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> спокойств<strong>и</strong>я,<br />
еще до конца не <strong>и</strong>зучен. Возможно это обуславл<strong>и</strong>вается <strong>и</strong>х воздейств<strong>и</strong>ем на ту часть<br />
головного мозга, которая <strong>и</strong>менуется locus cerulis. Именно там сосредоточена знач<strong>и</strong>тельная<br />
часть рецепторов оп<strong>и</strong>атов, <strong>и</strong>менно этот участок несет ответственность за чувства пан<strong>и</strong>к<strong>и</strong>,<br />
страха, беспр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>нной тревог<strong>и</strong>.<br />
В любом случае с<strong>и</strong>стема, вызывающая ощущен<strong>и</strong>е эйфор<strong>и</strong><strong>и</strong>, функц<strong>и</strong>он<strong>и</strong>рует не так, как<br />
с<strong>и</strong>стемы, сн<strong>и</strong>мающ<strong>и</strong>е боль <strong>и</strong> создающ<strong>и</strong>е ф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ческую зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мость от оп<strong>и</strong>атов.<br />
В теор<strong>и</strong><strong>и</strong> пр<strong>и</strong> увел<strong>и</strong>чен<strong>и</strong><strong>и</strong> доз оп<strong>и</strong>атов эйфор<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й эффект ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>вается. Тем не менее,<br />
мног<strong>и</strong>е <strong>и</strong>з тех, кто в течен<strong>и</strong>е долгого времен<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал метадон, порой увел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>вал<strong>и</strong> дозы<br />
почт<strong>и</strong> до смертельных, <strong>и</strong> тем не менее утверждал<strong>и</strong>, что полученный “кайф” с<strong>и</strong>льно уступал<br />
геро<strong>и</strong>новому. Вполне вероятно, что случа<strong>и</strong> отравлен<strong>и</strong>я метадоном пр<strong>и</strong> передоз<strong>и</strong>ровке<br />
часто вызываются желан<strong>и</strong>ем потреб<strong>и</strong>телей доб<strong>и</strong>ться такой же эйфор<strong>и</strong><strong>и</strong>, как <strong>и</strong> пр<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>еме<br />
геро<strong>и</strong>на, хотя метадон , судя по всему, просто не способен вызвать аналог<strong>и</strong>чные<br />
ощущен<strong>и</strong>я.<br />
Экспер<strong>и</strong>менты с участ<strong>и</strong>ем л<strong>и</strong>ц, не страдающ<strong>и</strong>х н<strong>и</strong> от как<strong>и</strong>х болей <strong>и</strong> ранее не<br />
употреблявш<strong>и</strong>х оп<strong>и</strong>аты, показывают: далеко не все, кому давал<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>аты, <strong>и</strong>спытывают<br />
пр<strong>и</strong>ятные ощущен<strong>и</strong>я. Более того, кое-кто даже <strong>и</strong>спытывал д<strong>и</strong>сфор<strong>и</strong>ю – состоян<strong>и</strong>е<br />
подавленност<strong>и</strong>, растерянност<strong>и</strong>, усугубляющееся порой тошнотой.<br />
Ощущен<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong>ятной теплоты в желудке<br />
Опять же, как <strong>и</strong> в случае с больш<strong>и</strong>нством оп<strong>и</strong>атов, это ощущен<strong>и</strong>е часто сопровождает<br />
эйфор<strong>и</strong>ю. Механ<strong>и</strong>зм воздейств<strong>и</strong>я не <strong>и</strong>зучен.<br />
Снят<strong>и</strong>е болевых ощущен<strong>и</strong>й
34<br />
Оп<strong>и</strong>аты сн<strong>и</strong>мают боль, пр<strong>и</strong>водя в действ<strong>и</strong>е с<strong>и</strong>стему механ<strong>и</strong>змов, о которых речь пойдет<br />
н<strong>и</strong>же, <strong>и</strong> хотя боль сн<strong>и</strong>мается обычно л<strong>и</strong>шь част<strong>и</strong>чно, оп<strong>и</strong>аты способствуют <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>ям в<br />
субъект<strong>и</strong>вном воспр<strong>и</strong>ят<strong>и</strong><strong>и</strong> болевых раздраж<strong>и</strong>телей, что порой делает даже с<strong>и</strong>льную боль<br />
вполне терп<strong>и</strong>мой.<br />
Оп<strong>и</strong>аты не <strong>и</strong>зменяют чувств<strong>и</strong>тельность нервных окончан<strong>и</strong>й к бол<strong>и</strong>. Скорее, он<strong>и</strong><br />
вмеш<strong>и</strong>ваются в то, как про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т передача болевых с<strong>и</strong>гналов через нервную с<strong>и</strong>стему в<br />
мозг. Это дост<strong>и</strong>гается:<br />
- через уменьшен<strong>и</strong>е провод<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> возбужден<strong>и</strong>я по нервным волокнам – от нервных<br />
окончан<strong>и</strong>й в сп<strong>и</strong>нной мозг;<br />
- путем создан<strong>и</strong>я помех через возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>е х<strong>и</strong>м<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х соед<strong>и</strong>нен<strong>и</strong>й, которые позволяют<br />
болевым с<strong>и</strong>гналам поступать через нервные волокна в сп<strong>и</strong>нной мозг;<br />
- ст<strong>и</strong>мул<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>ем возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>я серотон<strong>и</strong>на (также <strong>и</strong>звестного под назван<strong>и</strong>ем 5НТ) <strong>и</strong><br />
норадренал<strong>и</strong>на (также <strong>и</strong>менуемого норэп<strong>и</strong>нефр<strong>и</strong>ном), которые существенно гасят<br />
<strong>и</strong>нтенс<strong>и</strong>вность болевых с<strong>и</strong>гналов, поступающ<strong>и</strong>х в головной мозг;<br />
- вопро<strong>и</strong>зводя действ<strong>и</strong>е эндорф<strong>и</strong>нов в очагах скоплен<strong>и</strong>я рецепторов;<br />
- действуя на сп<strong>и</strong>нной мозг, он<strong>и</strong> пон<strong>и</strong>жают способност<strong>и</strong> орган<strong>и</strong>зма рефлекторно<br />
реаг<strong>и</strong>ровать на болевые раздраж<strong>и</strong>тел<strong>и</strong>.<br />
Способность оп<strong>и</strong>атов подавлять реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> орган<strong>и</strong>зма не разл<strong>и</strong>чные раздраж<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> нос<strong>и</strong>т<br />
<strong>и</strong>зб<strong>и</strong>рательный характер <strong>и</strong> не затраг<strong>и</strong>вает осязан<strong>и</strong>е, слух, зрен<strong>и</strong>е <strong>и</strong> пр.<br />
Вялость<br />
Оп<strong>и</strong>аты оказывают на орган<strong>и</strong>зм седат<strong>и</strong>вное воздейств<strong>и</strong>е, хотя у тех, кто ежедневно<br />
пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает пр<strong>и</strong>вычные дозы метадона, ощущен<strong>и</strong>я вялост<strong>и</strong> появляются достаточно редко.<br />
Потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атов пр<strong>и</strong>выкают к затуманенност<strong>и</strong> сознан<strong>и</strong>я, которая может быть<br />
разнов<strong>и</strong>дностью вялост<strong>и</strong>. Друг<strong>и</strong>е побочные явлен<strong>и</strong>я, заф<strong>и</strong>кс<strong>и</strong>рованные пр<strong>и</strong> <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
воздейств<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>атов на орган<strong>и</strong>зм, включают:<br />
- неспособность сосредоточ<strong>и</strong>ться;<br />
- апат<strong>и</strong>ю;<br />
- пон<strong>и</strong>женную ф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ческую акт<strong>и</strong>вность;<br />
- летарг<strong>и</strong>ю;<br />
- пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е остроты зрен<strong>и</strong>я.<br />
Когда подобные с<strong>и</strong>мптомы появляются у л<strong>и</strong>ц, в течен<strong>и</strong>е долгого времен<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мавш<strong>и</strong>х<br />
метадон, следует тщательно провер<strong>и</strong>ть <strong>и</strong>ст<strong>и</strong>нные пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ны <strong>и</strong>х возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>я, прежде чем<br />
пр<strong>и</strong>п<strong>и</strong>сывать <strong>и</strong>х воздейств<strong>и</strong>ю метадона.<br />
Тех, кто соб<strong>и</strong>рается пройт<strong>и</strong> курс метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, следует предупред<strong>и</strong>ть о том, что<br />
метадон обладает седат<strong>и</strong>вным воздейств<strong>и</strong>ем, что он может создавать проблемы пр<strong>и</strong><br />
выполнен<strong>и</strong><strong>и</strong> операц<strong>и</strong>й, требующ<strong>и</strong>х спец<strong>и</strong>альных навыков <strong>и</strong> умен<strong>и</strong>й, напр<strong>и</strong>мер, пр<strong>и</strong><br />
вожден<strong>и</strong><strong>и</strong> автомоб<strong>и</strong>ля. Это проявляется особенно отчетл<strong>и</strong>во (<strong>и</strong> может пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>ть к<br />
передоз<strong>и</strong>ровкам), когда одновременно с метадоном пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маются <strong>и</strong> проч<strong>и</strong>е<br />
воздействующ<strong>и</strong>е на центральную нервную с<strong>и</strong>стему депрессанты (алкоголь <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны).<br />
Сон<br />
Больш<strong>и</strong>нство пац<strong>и</strong>ентов, получающ<strong>и</strong>х метадон для пр<strong>и</strong>ема на дому, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мают его на<br />
ночь, чтобы лучше уснуть. У мног<strong>и</strong>х потреб<strong>и</strong>телей наркот<strong>и</strong>ков нарушен нормальный<br />
реж<strong>и</strong>м сна, <strong>и</strong> он<strong>и</strong> часто <strong>и</strong>спользуют метадон как снотворное.<br />
Воздействуя на соответствующ<strong>и</strong>е рецепторы, метадон функц<strong>и</strong>он<strong>и</strong>рует в качестве<br />
седат<strong>и</strong>вного средства, вызывает смены настроен<strong>и</strong>я. Это проявляется более отчетл<strong>и</strong>во в<br />
первые часы после пр<strong>и</strong>ема средства, когда концентрац<strong>и</strong>я метадона в кров<strong>и</strong> несколько<br />
повышается. Но у тех, кто с<strong>и</strong>стемат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает метадон, его концентрац<strong>и</strong>я в кров<strong>и</strong><br />
пр<strong>и</strong>обретает более <strong>и</strong>л<strong>и</strong> менее постоянный характер, поэтому связь пр<strong>и</strong>ема метадона с
35<br />
хорош<strong>и</strong>м сном чаще нос<strong>и</strong>т ч<strong>и</strong>сто пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й характер, выступая чем-то вроде<br />
самовнушен<strong>и</strong>я.<br />
Успоко<strong>и</strong>тельное <strong>и</strong> снотворное воздейств<strong>и</strong>е метадона особенно ценятся тем<strong>и</strong>, кто склонен<br />
<strong>и</strong>спытывать состоян<strong>и</strong>е беспр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>нной тревог<strong>и</strong>, наход<strong>и</strong>тся в плену безотчетных страхов.<br />
Некоторые кл<strong>и</strong>енты жалуются на то, что пр<strong>и</strong>ем метадона напрот<strong>и</strong>в создает проблемы со<br />
сном, хотя трудно сказать, в какой степен<strong>и</strong> эт<strong>и</strong> расстройства вызваны метадоном, а в какой<br />
<strong>и</strong>х вызывает<br />
• Более упорядоченный пр<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ков после начала курса терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
• Беспорядочный пр<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ков.<br />
• Нереал<strong>и</strong>ст<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е надежды на метадон как на действенное снотворное.<br />
• Ранее существовавш<strong>и</strong>е, хотя до конца <strong>и</strong> не осознанные проблемы со сном.<br />
• Скрытое состоян<strong>и</strong>е тревог<strong>и</strong> <strong>и</strong> проч<strong>и</strong>е проблемы, связанные с пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м здоровьем.<br />
Тошнота <strong>и</strong> рвота<br />
Ощущен<strong>и</strong>е тошноты, ассоц<strong>и</strong><strong>и</strong>руемое с пр<strong>и</strong>емом оп<strong>и</strong>атов, отчаст<strong>и</strong> вызвано <strong>и</strong>х прямым<br />
воздейств<strong>и</strong>ем на хеморецепторную тр<strong>и</strong>герную зону (ХТЗ), расположенную в той част<strong>и</strong><br />
головного мозга, что называется “продолговатый мозг”.<br />
Не все, однако, легко подвержены воздейств<strong>и</strong>ю оп<strong>и</strong>атов на ХТЗ, но <strong>и</strong> у тех, кто отл<strong>и</strong>чается<br />
воспр<strong>и</strong><strong>и</strong>мч<strong>и</strong>востью, постепенно (хотя порой медленно) устанавл<strong>и</strong>вается толерантность.<br />
<strong>Метадон</strong> редко является пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ной рвоты. Те, кто зан<strong>и</strong>мается разработкой доз<strong>и</strong>ровок для<br />
стац<strong>и</strong>онарных пац<strong>и</strong>ентов, отмечают, что рвота – весьма нет<strong>и</strong>п<strong>и</strong>чная реакц<strong>и</strong>я на метадон.<br />
Спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>сты, предпоч<strong>и</strong>тающ<strong>и</strong>е назначать метадон в растворе, отмечают, что пац<strong>и</strong>енты<br />
неплохо переносят препарат, хотя на первых стад<strong>и</strong>ях курса лечен<strong>и</strong>я склонны уверять<br />
врачей в обратном.<br />
Те, кто, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мая метадон, оказываются подверженным<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>ступам рвоты, как прав<strong>и</strong>ло,<br />
<strong>и</strong>спытывают это по пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>нам, не <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>м отношен<strong>и</strong>я к метадону. Вероятнее всего рвоту<br />
вызывают:<br />
- неумеренное потреблен<strong>и</strong>е алкоголя;<br />
- переедан<strong>и</strong>е;<br />
- ранее существовавш<strong>и</strong>е расстройства п<strong>и</strong>щевар<strong>и</strong>тельной с<strong>и</strong>стемы;<br />
- уже <strong>и</strong>мевш<strong>и</strong>е место заболеван<strong>и</strong>я желудка (напр<strong>и</strong>мер, язва).<br />
Все это, конечно, может ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>ваться в результате воздейств<strong>и</strong>я на ХТЗ метадона <strong>и</strong><br />
вызванной <strong>и</strong>м замедлен<strong>и</strong>я работы п<strong>и</strong>щевар<strong>и</strong>тельных органов (см. Воздейств<strong>и</strong>е метадона на<br />
вегетат<strong>и</strong>вную нервную с<strong>и</strong>стему). О рвоте в качестве побочной реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> на метадон нередко<br />
заявляют кл<strong>и</strong>енты пр<strong>и</strong> обследован<strong>и</strong><strong>и</strong> перед назначен<strong>и</strong>ем метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, пр<strong>и</strong>чем<br />
нередко так<strong>и</strong>е жалобы сопровождаются просьбой вып<strong>и</strong>сать метадон в таблетках <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
ампулах для <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й.<br />
Даже есл<strong>и</strong> все вышепереч<strong>и</strong>сленные пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ны рвоты <strong>и</strong>сключены как не <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>е<br />
отношен<strong>и</strong>я к данному пац<strong>и</strong>енту, врач прежде чем удовлетвор<strong>и</strong>ть просьбу последнего<br />
назнач<strong>и</strong>ть ему матадон в таблетках <strong>и</strong>л<strong>и</strong> ампулах, должен убед<strong>и</strong>ться, что тошнота <strong>и</strong> рвота –<br />
не плод бурного воображен<strong>и</strong>я пац<strong>и</strong>ента, <strong>и</strong>бо просьба проп<strong>и</strong>сать таблетк<strong>и</strong> может скрывать<br />
стремлен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>спользовать <strong>и</strong>х в <strong>и</strong>змельченном в<strong>и</strong>де для <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й, <strong>и</strong>л<strong>и</strong> продавать на черном<br />
рынке.<br />
Есл<strong>и</strong> наркологам<strong>и</strong> все же пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мается решен<strong>и</strong>е проп<strong>и</strong>сать пац<strong>и</strong>енту водный раствор<br />
метадона для пр<strong>и</strong>ема внутрь, желательно, чтобы курс терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, по крайней мере, на<br />
начальной стад<strong>и</strong><strong>и</strong>, провод<strong>и</strong>лся в обстановке, позволяющей наблюдать за реакц<strong>и</strong>ей<br />
орган<strong>и</strong>зма пац<strong>и</strong>ента. Первую оценку результатов следует провест<strong>и</strong> через неделю после<br />
начала терап<strong>и</strong><strong>и</strong>. Как прав<strong>и</strong>ло, состоян<strong>и</strong>е пац<strong>и</strong>ента быстро стаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>з<strong>и</strong>руется, <strong>и</strong> проблема<br />
рвоты уже не будет казаться ему столь серьезной.<br />
Угнетен<strong>и</strong>е дыхательной функц<strong>и</strong><strong>и</strong>
36<br />
Угнетен<strong>и</strong>е дыхательной функц<strong>и</strong><strong>и</strong> возн<strong>и</strong>кает обычно как результат тормозящего<br />
воздейств<strong>и</strong>я тех <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ных факторов на дыхательные центры в стволе головного мозга,<br />
когда уровень двуок<strong>и</strong>с<strong>и</strong> углерода в кров<strong>и</strong> повышается.<br />
Оп<strong>и</strong>аты также оказывают тормозящее воздейств<strong>и</strong>е на центры, регул<strong>и</strong>рующ<strong>и</strong>е наш<strong>и</strong><br />
дыхательные р<strong>и</strong>тмы. Такая реакц<strong>и</strong>я орган<strong>и</strong>зма <strong>и</strong>меет место обычно пр<strong>и</strong> передоз<strong>и</strong>ровках,<br />
когда <strong>и</strong>менно остановка дыхан<strong>и</strong>я оказывается пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ной смерт<strong>и</strong>.<br />
Угнетен<strong>и</strong>е дыхательной функц<strong>и</strong><strong>и</strong> в сочетан<strong>и</strong><strong>и</strong> с злоупотреблен<strong>и</strong>ем н<strong>и</strong>кот<strong>и</strong>ном нередко<br />
пр<strong>и</strong>водят к возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>ю у потреб<strong>и</strong>телей оп<strong>и</strong>атов хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>и</strong> весьма серьезных<br />
<strong>и</strong>нфекц<strong>и</strong>онных заболеван<strong>и</strong>й грудной клетк<strong>и</strong>. Персонал нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х учрежден<strong>и</strong>й<br />
должен быть готов к такому повороту событ<strong>и</strong>й, так как это поможет вовремя начать<br />
необход<strong>и</strong>мое лечен<strong>и</strong>е <strong>и</strong> <strong>и</strong>збежать пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>е ант<strong>и</strong>б<strong>и</strong>от<strong>и</strong>ков в больш<strong>и</strong>х дозах.<br />
Угнетен<strong>и</strong>е кашлевого рефлекса<br />
Оп<strong>и</strong>аты также обладают прямым угнетающ<strong>и</strong>м воздейств<strong>и</strong>ем на те центры в продолговатом<br />
мозге, которые отвечают за возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>е кашля в в<strong>и</strong>де ответной реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> на те <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ные<br />
раздражен<strong>и</strong>я в дыхательных путях.<br />
Тяжесть в конечностях<br />
Пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ной этой легкой реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> орган<strong>и</strong>зма на метадон еще толком не <strong>и</strong>зучена. Возможно,<br />
это про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т, когда метадон действует на нервные проводящ<strong>и</strong>е пут<strong>и</strong>, в сочетан<strong>и</strong><strong>и</strong> с<br />
пр<strong>и</strong>током кров<strong>и</strong> в пер<strong>и</strong>фер<strong>и</strong>йные кровеносные сосуды.<br />
Судорог<strong>и</strong><br />
Судорог<strong>и</strong> обычно возн<strong>и</strong>кают как следств<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong>ема оп<strong>и</strong>атов в кол<strong>и</strong>чествах, знач<strong>и</strong>тельно<br />
превышающ<strong>и</strong>х нормальные терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong>. Существует теорет<strong>и</strong>ческая<br />
возможность так<strong>и</strong>х осложнен<strong>и</strong>й как следств<strong>и</strong>я пр<strong>и</strong>ема метадона, хотя нет опубл<strong>и</strong>кованных<br />
<strong>и</strong> экспер<strong>и</strong>ментально проверенных данных на этот счет. Судорог<strong>и</strong> возн<strong>и</strong>кают как результат<br />
действ<strong>и</strong>я нек<strong>и</strong>х механ<strong>и</strong>змов, возбуждающ<strong>и</strong>х определенные участк<strong>и</strong> головного мозга <strong>и</strong> в то<br />
же время подавляющ<strong>и</strong>х выработку некоторых х<strong>и</strong>м<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х соед<strong>и</strong>нен<strong>и</strong>й, которые обычно<br />
регул<strong>и</strong>руют нормальную деятельность головного мозга.<br />
Пр<strong>и</strong> возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong><strong>и</strong> судорог вследств<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong>ема метадона, пр<strong>и</strong>меняется налоксон. Также<br />
может оказать существенную помощь д<strong>и</strong>азепам. Прот<strong>и</strong>восудорожные препараты порой<br />
оказываются малоэффект<strong>и</strong>вным<strong>и</strong>. См. также заметк<strong>и</strong> об эп<strong>и</strong>лепс<strong>и</strong><strong>и</strong> в конце раздела<br />
(рубр<strong>и</strong>ка: “<strong>Метадон</strong> <strong>и</strong> разл<strong>и</strong>чные заболеван<strong>и</strong>я”).<br />
Воздейств<strong>и</strong>е оп<strong>и</strong>атов на вегетат<strong>и</strong>вную нервную с<strong>и</strong>стему<br />
<strong>Метадон</strong> оказывает достаточно серьезное воздейств<strong>и</strong>е на вегетат<strong>и</strong>вную нервную с<strong>и</strong>стему.<br />
Это может быть результатом того торможен<strong>и</strong>я, которое возн<strong>и</strong>кает в ряде рецепторов<br />
оп<strong>и</strong>атов.<br />
Воздейств<strong>и</strong>е оп<strong>и</strong>атов на вегетат<strong>и</strong>вную нервную с<strong>и</strong>стему может быть гораздо более<br />
дл<strong>и</strong>тельным <strong>и</strong> стойк<strong>и</strong>м, чем на друг<strong>и</strong>е област<strong>и</strong> орган<strong>и</strong>зма человека.<br />
Сухость во рту<br />
Все средства, содержащ<strong>и</strong>е оп<strong>и</strong>аты, пон<strong>и</strong>жают отделен<strong>и</strong>е слюны, слез, а также сл<strong>и</strong>з<strong>и</strong> в<br />
дыхательных путях, блок<strong>и</strong>руя те рецепторы, которые отвечают за эт<strong>и</strong> процессы.<br />
Запоры
37<br />
<strong>Метадон</strong> в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> гас<strong>и</strong>ть сер<strong>и</strong>ю мускульных сокращен<strong>и</strong>й, которые способствуют<br />
прохожден<strong>и</strong>ю п<strong>и</strong>щ<strong>и</strong> в толстой к<strong>и</strong>шке.<br />
Собственно, оп<strong>и</strong>аты настолько успешно замедляют прохожден<strong>и</strong>е п<strong>и</strong>щ<strong>и</strong> в<br />
п<strong>и</strong>щевар<strong>и</strong>тельных органах, что могут с пользой пр<strong>и</strong>меняться пр<strong>и</strong> лечен<strong>и</strong><strong>и</strong> д<strong>и</strong>зентер<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
<strong>Метадон</strong> также заметно пон<strong>и</strong>жает раздражен<strong>и</strong>я рецепторов, вызывающ<strong>и</strong>х акт дефекац<strong>и</strong><strong>и</strong>, <strong>и</strong><br />
увел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>вает давлен<strong>и</strong>е анальной зап<strong>и</strong>рательной мышцы, что еще больше повышает<br />
вероятность запоров, от которых страдают очень мног<strong>и</strong>е потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атов.<br />
Лучш<strong>и</strong>м<strong>и</strong> средствам<strong>и</strong> от запора следует сч<strong>и</strong>тать пр<strong>и</strong>ем грубоволокн<strong>и</strong>стой п<strong>и</strong>щ<strong>и</strong> <strong>и</strong><br />
увел<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>е потреблен<strong>и</strong>я ж<strong>и</strong>дкост<strong>и</strong> (не содержащей алкоголя).<br />
Тошнота<br />
Оп<strong>и</strong>аты ослабляют работу желудка, а также сн<strong>и</strong>жают деятельность <strong>и</strong> размеры<br />
двенадцат<strong>и</strong>перстной к<strong>и</strong>шк<strong>и</strong>, заставляя соответствующ<strong>и</strong>е мускулы сокращаться. Это может<br />
замедл<strong>и</strong>ть прохожден<strong>и</strong>е п<strong>и</strong>щ<strong>и</strong> через тонкую к<strong>и</strong>шку по меньшей мере на двенадцать часов.<br />
Это может также вызвать ощущен<strong>и</strong>е тошноты (см. выше), а кроме того, создать<br />
обманч<strong>и</strong>вое впечатлен<strong>и</strong>е полного желудка -–даже через несколько часов после еды.<br />
Сужен<strong>и</strong>е зрачков (м<strong>и</strong>оз<strong>и</strong>с)<br />
Оп<strong>и</strong>аты, возможно, воздействуют на глазодв<strong>и</strong>гательный нерв, вызывающ<strong>и</strong>й такое<br />
сокращен<strong>и</strong>е зрачка, что остается только крошечное отверст<strong>и</strong>е, через которое <strong>и</strong> проход<strong>и</strong>т<br />
свет. Толерантность к такому воздейств<strong>и</strong>ю оп<strong>и</strong>атов вырабатывается не скоро, после<br />
долгого <strong>и</strong>х употреблен<strong>и</strong>я.<br />
Кстат<strong>и</strong>, суженные зрачк<strong>и</strong> являются достаточно надежным показателем нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>атов в<br />
кров<strong>и</strong>.<br />
Проблемы с моче<strong>и</strong>спускан<strong>и</strong>ем<br />
Задержк<strong>и</strong> моче<strong>и</strong>спускан<strong>и</strong>я – достаточно редкая реакц<strong>и</strong>я на метадон.<br />
Оп<strong>и</strong>аты могут повышать напряжен<strong>и</strong>е зап<strong>и</strong>рательных мышц мочевого пузыря, создавая тем<br />
самым трудност<strong>и</strong> с моче<strong>и</strong>спускан<strong>и</strong>ем.<br />
В дополнен<strong>и</strong>е к этому метадон может способствовать более энерг<strong>и</strong>чному сокращен<strong>и</strong>ю<br />
мочевого пузыря, вызывая ощущен<strong>и</strong>е очередного позыва.<br />
Воздейств<strong>и</strong>я, связанные с выделен<strong>и</strong>ем г<strong>и</strong>стам<strong>и</strong>на<br />
В кров<strong>и</strong>, легк<strong>и</strong>х, органах п<strong>и</strong>щеварен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>меются особые клетк<strong>и</strong> (mast cells), в функц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
которых вход<strong>и</strong>т распознан<strong>и</strong>е “чужаков”, вторгающ<strong>и</strong>хся в орган<strong>и</strong>зм, <strong>и</strong> <strong>и</strong>х ун<strong>и</strong>чтожен<strong>и</strong>е.<br />
Когда такая клетка сталк<strong>и</strong>вается с нек<strong>и</strong>м “враждебным” веществом, она как бы лопается,<br />
выделяя г<strong>и</strong>стам<strong>и</strong>н. Г<strong>и</strong>стам<strong>и</strong>н <strong>и</strong>грает важную роль в аллерг<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х реакц<strong>и</strong>ях орган<strong>и</strong>зма. Он<br />
вызывает целый ряд полезных реакц<strong>и</strong>й, оповещающ<strong>и</strong>х орган<strong>и</strong>зм о вторжен<strong>и</strong><strong>и</strong> в него<br />
чужеродных элементов. Так, под воздейств<strong>и</strong>ем г<strong>и</strong>стам<strong>и</strong>на расш<strong>и</strong>ряются мельчайш<strong>и</strong>е<br />
кровеносные сосуд<strong>и</strong>к<strong>и</strong> под кожей, отчего возн<strong>и</strong>кает:<br />
- румянец на л<strong>и</strong>це,<br />
- покраснен<strong>и</strong>е кож<strong>и</strong>,<br />
- зуд<br />
а кроме того г<strong>и</strong>стам<strong>и</strong>н вызывает сокращен<strong>и</strong>е дыхательных путей.<br />
Повышенное потоотделен<strong>и</strong>е<br />
Это пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>т к скоплен<strong>и</strong>ю белых кровяных тел – лейкоц<strong>и</strong>тов, готовых вступ<strong>и</strong>ть в<br />
отчаянную борьбу с “оккупантам<strong>и</strong>”. Сокращен<strong>и</strong>е дыхательных путей может быть вызвано<br />
действ<strong>и</strong>ем защ<strong>и</strong>тных механ<strong>и</strong>змов, задача которых -- воспрепятствовать прон<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>ю в
38<br />
орган<strong>и</strong>зм чужеродных элементов. Подобные реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> могут ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>ваться пр<strong>и</strong> тревожных<br />
состоян<strong>и</strong>ях.<br />
Чувств<strong>и</strong>тельность клеток, продуц<strong>и</strong>рующ<strong>и</strong>х г<strong>и</strong>стам<strong>и</strong>н, к разл<strong>и</strong>чным веществам пр<strong>и</strong>нос<strong>и</strong>т<br />
орган<strong>и</strong>зму явную пользу, напр<strong>и</strong>мер, реаг<strong>и</strong>руя на болезнетворные бактер<strong>и</strong><strong>и</strong>, но она же<br />
может пр<strong>и</strong>нос<strong>и</strong>ть <strong>и</strong> вред, вызывая у людей сенную л<strong>и</strong>хорадку как реакц<strong>и</strong>ю на пыльцу<br />
растен<strong>и</strong>й.<br />
Молекулы метадона (как, кстат<strong>и</strong>, <strong>и</strong> друг<strong>и</strong>х оп<strong>и</strong>атов), обладают способностью прон<strong>и</strong>кать в<br />
клетк<strong>и</strong>, продуц<strong>и</strong>рующ<strong>и</strong>е г<strong>и</strong>стам<strong>и</strong>н, <strong>и</strong> провоц<strong>и</strong>ровать освобожден<strong>и</strong>е последнего, что <strong>и</strong><br />
пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>т к последств<strong>и</strong>ям, оп<strong>и</strong>санным выше. Но эта реакц<strong>и</strong>я не называется аллерг<strong>и</strong>ческой<br />
– здесь молекула метадона сама вторгается в клетку, а не клетка реаг<strong>и</strong>рует на пр<strong>и</strong>сутств<strong>и</strong>е<br />
в орган<strong>и</strong>зме чего-то чужеродного. Так <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>наче, у л<strong>и</strong>ц, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мающ<strong>и</strong>х метадон, не<br />
возн<strong>и</strong>кает толерантност<strong>и</strong> к так<strong>и</strong>м проявлен<strong>и</strong>ям.<br />
Повышенное потоотделен<strong>и</strong>е<br />
Мног<strong>и</strong>е <strong>и</strong>з тех, кто в течен<strong>и</strong>е дл<strong>и</strong>тельного времен<strong>и</strong>, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мают метадон, страдают<br />
потл<strong>и</strong>востью, <strong>и</strong> отчаст<strong>и</strong> это про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т <strong>и</strong>з-за выделен<strong>и</strong>я г<strong>и</strong>стам<strong>и</strong>на. Впрочем, сл<strong>и</strong>шком<br />
об<strong>и</strong>льная потл<strong>и</strong>вость пр<strong>и</strong> отсутств<strong>и</strong><strong>и</strong> друг<strong>и</strong>х характерных реакц<strong>и</strong>й на г<strong>и</strong>стам<strong>и</strong>н может<br />
указывать на действ<strong>и</strong>е как<strong>и</strong>х-то друг<strong>и</strong>х, еще не <strong>и</strong>зученных факторов.<br />
Проч<strong>и</strong>е реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> орган<strong>и</strong>зма на метадон<br />
Употреблен<strong>и</strong>е метадона порой связывается еще с рядом явлен<strong>и</strong>й, пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ны которых,<br />
однако, так <strong>и</strong> не получ<strong>и</strong>л<strong>и</strong> пока точного научного объяснен<strong>и</strong>я. Их перечень составлен на<br />
основе устных показан<strong>и</strong>й кл<strong>и</strong>ентов <strong>и</strong> спец<strong>и</strong>альной л<strong>и</strong>тературы.<br />
Все эт<strong>и</strong> явлен<strong>и</strong>я случаются как у потреб<strong>и</strong>телей метадона, так <strong>и</strong> у представ<strong>и</strong>телей самых<br />
ш<strong>и</strong>рок<strong>и</strong>х слоев населен<strong>и</strong>я. Есл<strong>и</strong> удавалось установ<strong>и</strong>ть зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мость между пр<strong>и</strong>емом<br />
метадона <strong>и</strong> так<strong>и</strong>м<strong>и</strong> реакц<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> орган<strong>и</strong>зма, это особо оговар<strong>и</strong>вается.<br />
Нарушен<strong>и</strong>е менструального ц<strong>и</strong>кла<br />
В этом перечне такое расстройство упом<strong>и</strong>нается особенно часто. Разумеется аменорея<br />
(отсутств<strong>и</strong>е менструац<strong>и</strong>й) может также вызываться стрессам<strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> плох<strong>и</strong>м п<strong>и</strong>тан<strong>и</strong>ем.<br />
У женщ<strong>и</strong>н, в течен<strong>и</strong>е дл<strong>и</strong>тельного времен<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мающ<strong>и</strong>х метадон, уровень гормонов,<br />
регул<strong>и</strong>рующ<strong>и</strong>х менструальный ц<strong>и</strong>кл, остается в пределах нормы, не наблюдается аменоре<strong>и</strong><br />
<strong>и</strong> в качестве побочной реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> на употреблен<strong>и</strong>е оп<strong>и</strong>атов для снят<strong>и</strong>я бол<strong>и</strong>. Тем не менее,<br />
существует немало св<strong>и</strong>детельств пац<strong>и</strong>енток о восстановлен<strong>и</strong><strong>и</strong> нормального<br />
менструального ц<strong>и</strong>кла во время детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> сразу после нее, пр<strong>и</strong> том что в это время<br />
возрастают стрессовые нагрузк<strong>и</strong>, а аппет<strong>и</strong>т оставляет желать лучшего.<br />
Все женщ<strong>и</strong>ны, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мающ<strong>и</strong>е метадон, должны знать: прекращен<strong>и</strong>е менструац<strong>и</strong>й отнюдь<br />
не <strong>и</strong>сключает вероятность того, что он<strong>и</strong> могут забеременеть.<br />
Изменен<strong>и</strong>я в сексуальном влечен<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Сч<strong>и</strong>тается, что все оп<strong>и</strong>аты в той <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ной степен<strong>и</strong> отр<strong>и</strong>цательно вл<strong>и</strong>яют на сексуальное<br />
влечен<strong>и</strong>е. Пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>на этого явлен<strong>и</strong>я пока остается не<strong>и</strong>зученной. Тем не менее, очень мног<strong>и</strong>е<br />
потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атов недвусмысленно дают понять, что теперь “секс <strong>и</strong>х больше не<br />
<strong>и</strong>нтересует”. Возможно, это скорее св<strong>и</strong>детельствует об определенной переоценке<br />
ценностей, где сексуальная акт<strong>и</strong>вность в <strong>и</strong>х глазах явно утрач<strong>и</strong>вает былую<br />
пр<strong>и</strong>влекательность, чем о вынужденном сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong><strong>и</strong> уровня такой акт<strong>и</strong>вност<strong>и</strong>.<br />
В небольшом <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong><strong>и</strong> (обследовано 29 человек) С<strong>и</strong>серо <strong>и</strong> др. установ<strong>и</strong>л<strong>и</strong>, что<br />
уровень тестестерона в кров<strong>и</strong> у л<strong>и</strong>ц, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мавш<strong>и</strong>х метадон, на 43% н<strong>и</strong>же, чем у тех, кто<br />
употреблял геро<strong>и</strong>н <strong>и</strong> у представ<strong>и</strong>телей контрольной группы.
39<br />
Друг<strong>и</strong>е потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> метадона, напрот<strong>и</strong>в, склонные связывать с пр<strong>и</strong>емом метадона явное<br />
повышен<strong>и</strong>е сексуального желан<strong>и</strong>я. Не <strong>и</strong>сключено, однако, что это вызвано не в меньшей<br />
мере стаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>ей <strong>и</strong>х состоян<strong>и</strong>я, сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>ем стрессов <strong>и</strong> потреблен<strong>и</strong>я алкоголя, чем<br />
прямым фармаколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м воздейств<strong>и</strong>ем метадона.<br />
Задержка оргазма <strong>и</strong> неконтрол<strong>и</strong>руемый оргазм<br />
<strong>Метадон</strong> способен повышать напряжен<strong>и</strong>е в зап<strong>и</strong>рательной мышце отключающей уретру,<br />
что у мужч<strong>и</strong>н создает ощущен<strong>и</strong>е “задержк<strong>и</strong> оргазма”. Сложност<strong>и</strong> с контролем оргазма<br />
могут вызываться повышен<strong>и</strong>ем чувств<strong>и</strong>тельност<strong>и</strong> в с<strong>и</strong>лу того, что метадон оказывает на<br />
орган<strong>и</strong>зм меньшее седат<strong>и</strong>вное воздейств<strong>и</strong>е, чем геро<strong>и</strong>н.<br />
Галлюц<strong>и</strong>нац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
В л<strong>и</strong>тературе, оп<strong>и</strong>сывающей общее воздейств<strong>и</strong>е оп<strong>и</strong>атов (откуда, кстат<strong>и</strong>, путем<br />
экстраполяц<strong>и</strong><strong>и</strong> добываются сведен<strong>и</strong>я о свойствах метадона), часто упом<strong>и</strong>наются<br />
галлюц<strong>и</strong>нац<strong>и</strong><strong>и</strong>, да <strong>и</strong> потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> геро<strong>и</strong>на порой воспр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мают сво<strong>и</strong> дремотные состоян<strong>и</strong>я<br />
как результат пр<strong>и</strong>ема наркот<strong>и</strong>ка, вызывающего <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>я воспр<strong>и</strong>ят<strong>и</strong>я. В то же самое<br />
время уч<strong>и</strong>тывая более медленные <strong>и</strong> менее с<strong>и</strong>льные воздейств<strong>и</strong>я метадона, трудно<br />
предполож<strong>и</strong>ть, чтобы у человека, проходящего курс лечен<strong>и</strong>я от наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> <strong>и</strong> ранее<br />
не <strong>и</strong>мевшего н<strong>и</strong>как<strong>и</strong>х проблем с пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>кой, вдруг стал<strong>и</strong> возн<strong>и</strong>кать галлюц<strong>и</strong>нац<strong>и</strong><strong>и</strong> как<br />
следств<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong>ема метадона.<br />
Распухан<strong>и</strong>е ступней ног <strong>и</strong> лодыжек<br />
Это редкая, быстро проходящая реакц<strong>и</strong>я на метадон, обычно возн<strong>и</strong>кающая в начале<br />
лечен<strong>и</strong>я. Как прав<strong>и</strong>ло, через несколько недель терап<strong>и</strong><strong>и</strong> распухан<strong>и</strong>е прекращается. Его<br />
пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ны пока не <strong>и</strong>зучены.<br />
Учащенное сердцеб<strong>и</strong>ен<strong>и</strong>е<br />
Это также достаточно кратковременная реакц<strong>и</strong>я орган<strong>и</strong>зма на метадон, когда уровень<br />
последнего в плазме кров<strong>и</strong> дост<strong>и</strong>гает п<strong>и</strong>ка, что бывает пр<strong>и</strong>мерно через четыре часа после<br />
пр<strong>и</strong>нят<strong>и</strong>я дозы внутрь. Пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ны этого явлен<strong>и</strong>я пока не установлено, <strong>и</strong> оно редко создает<br />
как<strong>и</strong>е-то особые проблемы.<br />
Тревога<br />
И это состоян<strong>и</strong>е экстрапол<strong>и</strong>ровано на метадон <strong>и</strong>з л<strong>и</strong>тературы, оп<strong>и</strong>сывающей возможные<br />
реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> орган<strong>и</strong>зма на оп<strong>и</strong>аты. Далеко не все те, кто <strong>и</strong>х пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает, <strong>и</strong>спытывают от этого<br />
пр<strong>и</strong>ятные ощущен<strong>и</strong>я. Однако потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> метадона составляют особую группу <strong>и</strong>, как<br />
прав<strong>и</strong>ло, получал<strong>и</strong> удовольств<strong>и</strong>е от пр<strong>и</strong>ема оп<strong>и</strong>атов.<br />
Повышенный уровень тревог<strong>и</strong> может быть обусловлен целым рядом пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>н, напр<strong>и</strong>мер,<br />
так<strong>и</strong>м<strong>и</strong> как:<br />
- общ<strong>и</strong>й тревожный фон;<br />
- недостаточные доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> метадона;<br />
- прекращен<strong>и</strong>е употреблен<strong>и</strong>я бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>нов;<br />
- прекращен<strong>и</strong>е потреблен<strong>и</strong>я алкоголя;<br />
- появлен<strong>и</strong>е большого кол<strong>и</strong>чества свободного времен<strong>и</strong> как результат отказа от геро<strong>и</strong>на <strong>и</strong><br />
<strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>ем связанного с его пр<strong>и</strong>емом образа ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong>.<br />
Больш<strong>и</strong>нство потреб<strong>и</strong>телей оп<strong>и</strong>атов утверждают, что переход на метадоновую терап<strong>и</strong>ю<br />
способствует пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>ю тревожного фона.<br />
Пр<strong>и</strong>бавлен<strong>и</strong>е веса
40<br />
Раствор DTF 1 мг/1 мл не отл<strong>и</strong>чается высокой калор<strong>и</strong>йностью (всего 1Ю,7 ккал на 1 мл).<br />
Это означает, что пр<strong>и</strong>ем 50 мг метадона по своей калор<strong>и</strong>йност<strong>и</strong> (85 ккал) равен пр<strong>и</strong>мерно<br />
двум сух<strong>и</strong>м печеньям, а потому появлен<strong>и</strong>е л<strong>и</strong>шнего веса во время метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
вряд л<strong>и</strong> можно объяснять, как это порой делается, повышенной калор<strong>и</strong>йностью метадона.<br />
Друг<strong>и</strong>е факторы, способствующ<strong>и</strong>е появлен<strong>и</strong>ю л<strong>и</strong>шнего веса<br />
• Повышенный аппет<strong>и</strong>т у л<strong>и</strong>ц, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мающ<strong>и</strong>х метадон (по сравнен<strong>и</strong>ю с потреб<strong>и</strong>телям<strong>и</strong><br />
геро<strong>и</strong>на).<br />
• Неправ<strong>и</strong>льное п<strong>и</strong>тан<strong>и</strong>е.<br />
• Недостаточность веса в начале курса терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
• Недостаточно подв<strong>и</strong>жный образ ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong>.<br />
• Уменьшен<strong>и</strong>е стрессов.<br />
Воздейств<strong>и</strong>е на новорожденных<br />
В разделе 11 (<strong>Метадон</strong>овая терап<strong>и</strong>я для групп с особым<strong>и</strong> потребностям<strong>и</strong>) подробно<br />
обсуждается<br />
• Терап<strong>и</strong>я беременных.<br />
• Проч<strong>и</strong>е опасност<strong>и</strong> для разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>я плода (порой знач<strong>и</strong>тельно превосходящ<strong>и</strong>е р<strong>и</strong>ск<strong>и</strong>,<br />
сопряженные с пр<strong>и</strong>емом метадона).<br />
• Патронаж новорожденных.<br />
Опасност<strong>и</strong> для <strong>здоровья</strong> детей, матер<strong>и</strong> которых пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мают метадон<br />
У новорожденных, матер<strong>и</strong> которых употреблял<strong>и</strong> метадон во время беременност<strong>и</strong>, как<br />
прав<strong>и</strong>ло, не отмечалось повышенного уровня врожденных аномал<strong>и</strong>й.<br />
Проблемы, переч<strong>и</strong>сленные н<strong>и</strong>же, выглядят достаточно тревожно, особенно когда<br />
оказываются сведенным<strong>и</strong> воед<strong>и</strong>но, но <strong>и</strong>х следует воспр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать в сочетан<strong>и</strong><strong>и</strong> с<br />
пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>мым<strong>и</strong> здесь пояснен<strong>и</strong>ям<strong>и</strong>, <strong>и</strong> в общем контексте оценк<strong>и</strong> степен<strong>и</strong> р<strong>и</strong>ска, пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>мой<br />
в стандартном справочн<strong>и</strong>ке по этому вопросу, напр<strong>и</strong>мер “Наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong> в пер<strong>и</strong>од<br />
беременност<strong>и</strong> <strong>и</strong> кормлен<strong>и</strong>я грудью. Опасност<strong>и</strong> для утробного разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>я плода <strong>и</strong> для<br />
новорожденных” (№ 59 в сп<strong>и</strong>ске <strong>и</strong>спользованной л<strong>и</strong>тературы).<br />
Стандартная терап<strong>и</strong>я с помощью метадона рассматр<strong>и</strong>вается спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стам<strong>и</strong> как р<strong>и</strong>ск<br />
степен<strong>и</strong> В:<br />
“Экспер<strong>и</strong>менты на людях <strong>и</strong> ж<strong>и</strong>вотных не показал<strong>и</strong> нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>я пагубного воздейств<strong>и</strong>я<br />
наркот<strong>и</strong>ков на беременных женщ<strong>и</strong>н в первые тр<strong>и</strong> месяца беременност<strong>и</strong>. Не было также<br />
обнаружено н<strong>и</strong>как<strong>и</strong>х аномал<strong>и</strong>й <strong>и</strong> в последующ<strong>и</strong>х двух третях ц<strong>и</strong>кла беременност<strong>и</strong> (№ 59).<br />
Не раз высказывал<strong>и</strong>сь предположен<strong>и</strong>я, что с<strong>и</strong>ндром отмены метадона у новорожденных<br />
проявляется гораздо с<strong>и</strong>льнее, чем с<strong>и</strong>ндром отмены геро<strong>и</strong>на <strong>и</strong> что, быть может, есть смысл<br />
матерям, ранее пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мавш<strong>и</strong>м геро<strong>и</strong>н, продолжать его пр<strong>и</strong>ем до родов, особенно есл<strong>и</strong> он<strong>и</strong><br />
делают это через курен<strong>и</strong>е. Пр<strong>и</strong> том, что эта г<strong>и</strong>потеза может вполне соответствовать <strong>и</strong>ст<strong>и</strong>не,<br />
спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>сты сходятся во мнен<strong>и</strong><strong>и</strong>, что в подавляющем больш<strong>и</strong>нстве случаев проч<strong>и</strong>е р<strong>и</strong>ск<strong>и</strong>,<br />
сопряженные с незаконным употреблен<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ков – передоз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong>, резкое<br />
прекращен<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong>ема, суррогатов фальс<strong>и</strong>ф<strong>и</strong>катов, склонность к преступной деятельност<strong>и</strong> –<br />
перевеш<strong>и</strong>вают потенц<strong>и</strong>альные непр<strong>и</strong>ятност<strong>и</strong>, связанные с достаточно слабым<strong>и</strong><br />
проявлен<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> с<strong>и</strong>мптомов отмены у грудных младенцев, непосредственно после появлен<strong>и</strong>я<br />
<strong>и</strong>х на свет.<br />
Этот тез<strong>и</strong>с получ<strong>и</strong>л поддержку в работе “Наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong> в пер<strong>и</strong>од беременност<strong>и</strong> <strong>и</strong> кормлен<strong>и</strong>я<br />
грудью”, где терап<strong>и</strong>я посредством метадона в течен<strong>и</strong>е долгого времен<strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> с пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>ем<br />
высок<strong>и</strong>х доз<strong>и</strong>ровок, относ<strong>и</strong>тся авторам<strong>и</strong> к р<strong>и</strong>ску группы D:
41<br />
“Есть определенные данные, св<strong>и</strong>детельствующ<strong>и</strong>е о потенц<strong>и</strong>альном р<strong>и</strong>ске для плода,<br />
вызванном употреблен<strong>и</strong>ем матерью наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х средств, но пре<strong>и</strong>мущества такой<br />
терап<strong>и</strong><strong>и</strong> даже пр<strong>и</strong> беременност<strong>и</strong>, перевеш<strong>и</strong>вают все возможные м<strong>и</strong>нусы”.<br />
Есл<strong>и</strong> замена геро<strong>и</strong>на метадоном (по схеме постепенного уменьшен<strong>и</strong>я доз<strong>и</strong>ровок <strong>и</strong>л<strong>и</strong> в в<strong>и</strong>де<br />
замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong>) в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> предотврат<strong>и</strong>ть непр<strong>и</strong>ятност<strong>и</strong>, связанные с<br />
употреблен<strong>и</strong>ем будущ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> матерям<strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ков, <strong>и</strong> способствовать лучшему патронажу<br />
беременност<strong>и</strong> (посредством более тесного контакта будущей матер<strong>и</strong> с соответствующ<strong>и</strong>м<strong>и</strong><br />
службам<strong>и</strong>), тогда такое вмешательство следует л<strong>и</strong>шь пр<strong>и</strong>ветствовать.<br />
Возможные последств<strong>и</strong>я пр<strong>и</strong>ема метадона во время беременност<strong>и</strong><br />
Основные проблемы, возн<strong>и</strong>кающ<strong>и</strong>е у новорожденных, матер<strong>и</strong> которых во время<br />
беременност<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал<strong>и</strong> метадон, это, в первую очередь:<br />
- недостаточный вес новорожденного;<br />
- с<strong>и</strong>ндром отмены у младенца.<br />
В некоторых <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>ях отмечаются также учащен<strong>и</strong>е случаев желтух<strong>и</strong>, с<strong>и</strong>ндром<br />
внезапной смерт<strong>и</strong> новорожденного <strong>и</strong> вообще повышенный уровень детской смертност<strong>и</strong>.<br />
Все эт<strong>и</strong> с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong><strong>и</strong> обсуждаются далее <strong>и</strong> для <strong>и</strong>х осмыслен<strong>и</strong>я следует обращаться к общ<strong>и</strong>м<br />
замечан<strong>и</strong>ям, пр<strong>и</strong>веденным выше.<br />
Недостаточный вес<br />
Стат<strong>и</strong>ст<strong>и</strong>ка указывает на повышенное кол<strong>и</strong>чество новорожденных с недостачей веса,<br />
пр<strong>и</strong>чем как прав<strong>и</strong>ло <strong>и</strong>х матер<strong>и</strong> употреблял<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>аты.<br />
Так, Джонстон ц<strong>и</strong>т<strong>и</strong>рует 11 работ, в совокупност<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>сывавш<strong>и</strong>х 1200 младенцев, матер<strong>и</strong><br />
которых в качестве ед<strong>и</strong>нственного <strong>и</strong>л<strong>и</strong> основного наркот<strong>и</strong>ка, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал<strong>и</strong> метадон. 25% <strong>и</strong>з<br />
н<strong>и</strong>х обладал<strong>и</strong> недостаточным весом.<br />
Новорожденные, матер<strong>и</strong> которых пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал<strong>и</strong> <strong>и</strong>сключ<strong>и</strong>тельно метадон, как прав<strong>и</strong>ло, реже<br />
обладают недостаточным весом, чем так<strong>и</strong>е же младенцы, матер<strong>и</strong> которых пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал<strong>и</strong><br />
только геро<strong>и</strong>н, но зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>т л<strong>и</strong> это от разл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>я в наркот<strong>и</strong>ках <strong>и</strong>л<strong>и</strong> обусловлено как<strong>и</strong>м<strong>и</strong>-то<br />
<strong>и</strong>ным<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>нам<strong>и</strong>. установ<strong>и</strong>ть пока не удалось.<br />
Неоднократно высказывал<strong>и</strong>сь предположен<strong>и</strong>я, что недостаточный весь новорожденного –<br />
следств<strong>и</strong>е того, что пр<strong>и</strong>ем геро<strong>и</strong>на его матерью тормоз<strong>и</strong>л его утробное разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>е. Даже<br />
есл<strong>и</strong> это <strong>и</strong> впрямь так (пр<strong>и</strong> отсутств<strong>и</strong><strong>и</strong> сколько-н<strong>и</strong>будь убед<strong>и</strong>тельных доказательств на этот<br />
счет), существует <strong>и</strong> ряд друг<strong>и</strong>х факторов, сказывающ<strong>и</strong>хся на сл<strong>и</strong>шком малом весе<br />
младенцев, род<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>хся от матерей, употреблявш<strong>и</strong>х оп<strong>и</strong>аты, а <strong>и</strong>менно:<br />
• Преждевременные роды.<br />
• Бедность.<br />
• Плохое п<strong>и</strong>тан<strong>и</strong>е.<br />
• Курен<strong>и</strong>е.<br />
С<strong>и</strong>мптомы отмены у новорожденных<br />
От 42 до 95% новорожденных, матер<strong>и</strong> которых пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>аты, могут <strong>и</strong>спытывать<br />
с<strong>и</strong>ндром отмены.<br />
Интенс<strong>и</strong>вность с<strong>и</strong>ндрома отмены у новорожденных не определяется кол<strong>и</strong>чеством оп<strong>и</strong>атов,<br />
пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мавш<strong>и</strong>хся матерям<strong>и</strong> <strong>и</strong> уровнем содержан<strong>и</strong>я эт<strong>и</strong>х наркот<strong>и</strong>ков в кров<strong>и</strong> младенцев. Как<br />
прав<strong>и</strong>ло, такой с<strong>и</strong>ндром дает о себе знать в течен<strong>и</strong>е 48 часов после родов, но в отдельных<br />
случаях он вполне может <strong>и</strong>меть место <strong>и</strong> 7—14 дней спустя.<br />
С<strong>и</strong>мптомы отмены у новорожденных<br />
С<strong>и</strong>мптомы отмены у новорожденных, обычно связанные с пр<strong>и</strong>емом <strong>и</strong>х матерям<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атов<br />
во время беременност<strong>и</strong>.
42<br />
• Возбуд<strong>и</strong>мость, проблемы со сном<br />
• Ч<strong>и</strong>хан<strong>и</strong>е<br />
• Сосан<strong>и</strong>е кулачка<br />
• Пронз<strong>и</strong>тельный плач<br />
• Водян<strong>и</strong>стый стул<br />
• Г<strong>и</strong>перакт<strong>и</strong>вность<br />
• Плохое сосан<strong>и</strong>е<br />
• Слабое пр<strong>и</strong>бавлен<strong>и</strong>е веса<br />
• Непр<strong>и</strong>язнь к яркому освещен<strong>и</strong>ю<br />
С<strong>и</strong>мптомы, менее часто ассоц<strong>и</strong><strong>и</strong>рующ<strong>и</strong>еся с с<strong>и</strong>ндромом отмены.<br />
• Зевота<br />
• Рвота<br />
• Увел<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>е отделен<strong>и</strong>я сл<strong>и</strong>з<strong>и</strong><br />
• Повышенная реакц<strong>и</strong>я на звук<strong>и</strong><br />
• Судорог<strong>и</strong> (редко)<br />
Проч<strong>и</strong>е проблемы у новорожденных, пр<strong>и</strong>п<strong>и</strong>сываемые вл<strong>и</strong>ян<strong>и</strong>ю метадона<br />
К проблемам, возн<strong>и</strong>кающ<strong>и</strong>м у новорожденных <strong>и</strong> объясняемым обычно тем, что <strong>и</strong>х матер<strong>и</strong><br />
во время беременност<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал<strong>и</strong> метадон, также относятся:<br />
- повышенный уровень детской смертност<strong>и</strong>;<br />
- с<strong>и</strong>ндром внезапной смерт<strong>и</strong> новорожденного;<br />
- желтуха.<br />
Впрочем спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>сты нередко делают важную оговорку: судя по анал<strong>и</strong>зам моч<strong>и</strong>, мног<strong>и</strong>е<br />
беременные женщ<strong>и</strong>ны пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал<strong>и</strong> не только метадон, но <strong>и</strong> друг<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, а потому в<br />
высшей степен<strong>и</strong> непросто отл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ть воздейств<strong>и</strong>е метадона от реакц<strong>и</strong>й орган<strong>и</strong>зма на <strong>и</strong>ные<br />
наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е средства.<br />
Несколько повышенный уровень смертност<strong>и</strong> детей, матер<strong>и</strong> которых во время<br />
беременност<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал<strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong> (а не <strong>и</strong>сключ<strong>и</strong>тельно метадон), в большей степен<strong>и</strong><br />
объясняется преждевременным<strong>и</strong> родам<strong>и</strong> <strong>и</strong> рожден<strong>и</strong>ем мертвого плода (на поздн<strong>и</strong>х стад<strong>и</strong>ях<br />
беременност<strong>и</strong>). Тем не менее, существуют два фактора, которые необход<strong>и</strong>мо <strong>и</strong>меть в в<strong>и</strong>ду<br />
пр<strong>и</strong> анал<strong>и</strong>зе данных так<strong>и</strong>х <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й: во-первых, больш<strong>и</strong>нство так<strong>и</strong>х <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й<br />
провод<strong>и</strong>лось в 70-е годы, когда уровень пер<strong>и</strong>натальной смертност<strong>и</strong> был выше, чем сейчас,<br />
а, во-вторых, <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я большей частью проход<strong>и</strong>л<strong>и</strong> в США, чья с<strong>и</strong>стема<br />
здравоохранен<strong>и</strong>я знач<strong>и</strong>тельно отл<strong>и</strong>чается от бр<strong>и</strong>танской.<br />
На связь между наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мостью <strong>и</strong> с<strong>и</strong>ндромом внезапной смерт<strong>и</strong> новорожденных<br />
(SIDS) указывалось в одном автор<strong>и</strong>тетном <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong><strong>и</strong>, где было проверено 702<br />
новорожденных, <strong>и</strong>з которых умерло 20 (2,8%). В другом случае авторы <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я не<br />
смогл<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>п<strong>и</strong>сать такой рост смертност<strong>и</strong> воздейств<strong>и</strong>ю того <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ного наркот<strong>и</strong>ка: пр<strong>и</strong><br />
обследован<strong>и</strong><strong>и</strong> 313 младенцев не было отмечено сколько-н<strong>и</strong>будь знач<strong>и</strong>тельного увел<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>я<br />
летальных <strong>и</strong>сходов. Смертность вполне соответствовала среднему показателю по данному<br />
району. Надо особо подчеркнуть, что все эт<strong>и</strong> <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я провод<strong>и</strong>л<strong>и</strong>сь еще до того, как<br />
практ<strong>и</strong>ка выкладыван<strong>и</strong>я новорожденных на сп<strong>и</strong>ну во <strong>и</strong>збежан<strong>и</strong><strong>и</strong> с<strong>и</strong>ндрома внезапной<br />
смерт<strong>и</strong> получ<strong>и</strong>ла ш<strong>и</strong>рокое распространен<strong>и</strong>е.<br />
Желтуха – сравн<strong>и</strong>тельно редкое заболеван<strong>и</strong>е у новорожденных, матер<strong>и</strong> которых<br />
пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал<strong>и</strong> метадон <strong>и</strong>л<strong>и</strong> геро<strong>и</strong>н. Впрочем, она легко поддается лечен<strong>и</strong>ю <strong>и</strong> проход<strong>и</strong>т, не<br />
пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>няя вреда младенцу.<br />
Угнетен<strong>и</strong>е дыхательной функц<strong>и</strong><strong>и</strong> у новорожденных<br />
Это не самая характерная проблема для детей, рожденных матерям<strong>и</strong>, пр<strong>и</strong>выкш<strong>и</strong>м<strong>и</strong> к<br />
наркот<strong>и</strong>кам <strong>и</strong> получавш<strong>и</strong>м<strong>и</strong> метадоновую терап<strong>и</strong>ю. Как постоянно св<strong>и</strong>детельствуют<br />
многоч<strong>и</strong>сленные обследован<strong>и</strong>я, показател<strong>и</strong> шкалы APGAR (стандартные показател<strong>и</strong>
43<br />
нормального разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>я младенца) у детей, матер<strong>и</strong> которых пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал<strong>и</strong> метадон, пр<strong>и</strong>мерно<br />
соответствуют средн<strong>и</strong>м значен<strong>и</strong>ям.<br />
Когда метадон не пр<strong>и</strong> чем<br />
Есть смысл особо обрат<strong>и</strong>ть вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е на явлен<strong>и</strong>я, к которым метадон н<strong>и</strong>какого отношен<strong>и</strong>я<br />
не <strong>и</strong>меет, хотя как потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атов, так <strong>и</strong> нарколог<strong>и</strong> подчас связывают <strong>и</strong>х с<br />
с<strong>и</strong>стемат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м употреблен<strong>и</strong>ем метадона.<br />
Итак, терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е дозы метадона не пр<strong>и</strong>водят к так<strong>и</strong>м последств<strong>и</strong>ям, как:<br />
- нарушен<strong>и</strong>е функц<strong>и</strong>й ж<strong>и</strong>зненно важных органов <strong>и</strong> с<strong>и</strong>стем орган<strong>и</strong>зма (даже пр<strong>и</strong> больш<strong>и</strong>х<br />
дозах);<br />
- знач<strong>и</strong>тельное нарушен<strong>и</strong>е коорд<strong>и</strong>нац<strong>и</strong><strong>и</strong>;<br />
- невнятная речь;<br />
- разл<strong>и</strong>чные аномал<strong>и</strong><strong>и</strong> у новорожденных;<br />
- ослаблен<strong>и</strong>е мысл<strong>и</strong>тельных способностей (как пр<strong>и</strong> опьянен<strong>и</strong><strong>и</strong>).<br />
Кроме того, метадон:<br />
- не обладает прот<strong>и</strong>восудорожным действ<strong>и</strong>ем (даже пр<strong>и</strong> повышенных дозах);<br />
- не повышает уровень женск<strong>и</strong>х гормонов, ст<strong>и</strong>мул<strong>и</strong>рующ<strong>и</strong>х оплодотворен<strong>и</strong>е.<br />
Долгосрочные побочные явлен<strong>и</strong>я<br />
Долгосрочные токс<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е побочные явлен<strong>и</strong>я пр<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>еме метадона (как, собственно, у<br />
всех оп<strong>и</strong>атов фармацевт<strong>и</strong>ческого т<strong>и</strong>па), пр<strong>и</strong> соблюден<strong>и</strong><strong>и</strong> всех необход<strong>и</strong>мых прав<strong>и</strong>л<br />
г<strong>и</strong>г<strong>и</strong>ены <strong>и</strong> в контрол<strong>и</strong>руемых кол<strong>и</strong>чествах – немногоч<strong>и</strong>сленны <strong>и</strong> по сравнен<strong>и</strong>ю с<br />
алкоголем, н<strong>и</strong>кот<strong>и</strong>ном <strong>и</strong> незаконно пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маемым геро<strong>и</strong>ном, достаточно безоб<strong>и</strong>дны.<br />
С серед<strong>и</strong>ны 60-х годов ч<strong>и</strong>сло зарег<strong>и</strong>стр<strong>и</strong>рованных случаев метадоновой замест<strong>и</strong>тельной<br />
терап<strong>и</strong><strong>и</strong> только в США превыс<strong>и</strong>ло ц<strong>и</strong>фру полтора м<strong>и</strong>лл<strong>и</strong>она человеколет.<br />
Тысяч<strong>и</strong> тщательно задокумент<strong>и</strong>рованных <strong>и</strong>стор<strong>и</strong>й болезн<strong>и</strong> подтверждают вывод М. Дж<br />
Кр<strong>и</strong>ка о том, что “<strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>е б<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>ческого <strong>и</strong> б<strong>и</strong>ох<strong>и</strong>м<strong>и</strong>ческого плана безусловно, <strong>и</strong>меют<br />
место пр<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона, но побочные явлен<strong>и</strong>я, которые можно установ<strong>и</strong>ть<br />
кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м путем, незнач<strong>и</strong>тельны даже у тех, кто постоянно получает замест<strong>и</strong>тельную<br />
метадоновую терап<strong>и</strong>ю. Токс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> в пер<strong>и</strong>од долгосрочных курсов лечен<strong>и</strong>я метадоном,<br />
случаются очень редко. На<strong>и</strong>более заметные сдв<strong>и</strong>г<strong>и</strong> в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ентов, в ходе<br />
дл<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью метадона как раз связаны с общ<strong>и</strong>м улучшен<strong>и</strong>ем <strong>здоровья</strong> <strong>и</strong><br />
п<strong>и</strong>тан<strong>и</strong>я по сравнен<strong>и</strong>ю с <strong>и</strong>х состоян<strong>и</strong>ем перед началом лечен<strong>и</strong>я” (№ 85).<br />
Основные проблемы, возн<strong>и</strong>кающ<strong>и</strong>е в ходе дл<strong>и</strong>тельного пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>я метадона – это<br />
заметное ухудшен<strong>и</strong>е состоян<strong>и</strong>я зубов, запоры <strong>и</strong> случайные передоз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong>.<br />
Стоматолог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е проблемы<br />
<strong>Метадон</strong> трад<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>онно проп<strong>и</strong>сывается в в<strong>и</strong>де водных растворов (на том <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ном с<strong>и</strong>ропе).<br />
Пр<strong>и</strong> постоянных контактах зубов с сахар<strong>и</strong>стой ж<strong>и</strong>дкостью возн<strong>и</strong>кает опасность кар<strong>и</strong>еса<br />
(особенно, у передн<strong>и</strong>х зубов).<br />
53% потреб<strong>и</strong>телей метадона, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мающ<strong>и</strong>х его в в<strong>и</strong>де раствора, жалуются на проблемы с<br />
зубам<strong>и</strong>. Существует тр<strong>и</strong> т<strong>и</strong>па стоматолог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х заболеван<strong>и</strong>й, связанных с метадоном.<br />
• Высокое содержан<strong>и</strong>е сахара в растворе метадона способствует возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>ю в<strong>и</strong>нного<br />
камня.<br />
• К<strong>и</strong>слотная основа препарата может пр<strong>и</strong>вест<strong>и</strong> к поврежден<strong>и</strong>ю зубной эмал<strong>и</strong>.<br />
• <strong>Метадон</strong>, как <strong>и</strong>звестно, пон<strong>и</strong>жает слюноотделен<strong>и</strong>е, а слюна – одно <strong>и</strong>з на<strong>и</strong>более<br />
действенных средств защ<strong>и</strong>ты от в<strong>и</strong>нного камня, которые вырабатывает наш орган<strong>и</strong>зм.<br />
Тем не менее, не следует упускать <strong>и</strong>з в<strong>и</strong>да <strong>и</strong> некоторые факторы, не <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>е отношен<strong>и</strong>я к<br />
метадону, а <strong>и</strong>менно:<br />
• Ранее существовавш<strong>и</strong>е проблемы с зубам<strong>и</strong>.<br />
• Злоупотреблен<strong>и</strong>е сахаром.
44<br />
• Плохая г<strong>и</strong>г<strong>и</strong>ена полост<strong>и</strong> рта.<br />
Кроме того, не надо забывать, что:<br />
• <strong>Метадон</strong> – это с<strong>и</strong>льный анальгет<strong>и</strong>к, который может подав<strong>и</strong>ть зубную боль.<br />
• Геро<strong>и</strong>н также с<strong>и</strong>льный анальгет<strong>и</strong>к, а знач<strong>и</strong>т зубная боль может снова дать о себе знать,<br />
когда у пац<strong>и</strong>ента возн<strong>и</strong>кнет стаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>я на метадоне.<br />
• Потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> кока<strong>и</strong>на также нередко проходящ<strong>и</strong>е курс метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, <strong>и</strong>меют<br />
обыкновен<strong>и</strong>е порой вт<strong>и</strong>рать кока<strong>и</strong>н в десны для проверк<strong>и</strong> его ч<strong>и</strong>стоты. Кока<strong>и</strong>н пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>т к<br />
онемен<strong>и</strong>ю десен, в то время как разл<strong>и</strong>чные контам<strong>и</strong>нанты порождают заболеван<strong>и</strong>я<br />
соседн<strong>и</strong>х зубов.<br />
Спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>сты отмечал<strong>и</strong> появлен<strong>и</strong>е дополн<strong>и</strong>тельных проблем с зубам<strong>и</strong> у л<strong>и</strong>ц, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мавш<strong>и</strong>х<br />
геро<strong>и</strong>н внутр<strong>и</strong>венно <strong>и</strong> не получавш<strong>и</strong>х метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong>. Это служ<strong>и</strong>т подтвержден<strong>и</strong>ем<br />
точк<strong>и</strong> зрен<strong>и</strong>я, согласно которой у потреб<strong>и</strong>телей оп<strong>и</strong>атов часто возн<strong>и</strong>кают непр<strong>и</strong>ятност<strong>и</strong> с<br />
зубам<strong>и</strong>, <strong>и</strong> что метадоновая терап<strong>и</strong>я не столько создает новые проблемы, сколько<br />
усугубляет уже <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>еся.<br />
Проф<strong>и</strong>лакт<strong>и</strong>ка зубов<br />
Стоматолог<strong>и</strong> настоятельно рекомендуют пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать водные растворы метадона без<br />
содержан<strong>и</strong>я сахара, особенно пр<strong>и</strong> долгосрочной терап<strong>и</strong><strong>и</strong>. Однако, он<strong>и</strong> сч<strong>и</strong>тают, что куда<br />
более существенно своевременно <strong>и</strong>нформ<strong>и</strong>ровать пац<strong>и</strong>ентов о потенц<strong>и</strong>альном вреде,<br />
который может пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ть зубам пр<strong>и</strong>ем метадона, а также о том, как важно:<br />
- употреблять поменьше сахара;<br />
- след<strong>и</strong>ть за г<strong>и</strong>г<strong>и</strong>еной полост<strong>и</strong> рта;<br />
- регулярно проход<strong>и</strong>ть осмотр у стоматолога;<br />
- полоскать рот после пр<strong>и</strong>ема метадона;<br />
- пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать метадон через солом<strong>и</strong>нку;<br />
- регулярно ч<strong>и</strong>ст<strong>и</strong>ть зубы.<br />
<strong>Метадон</strong> <strong>и</strong> обмен веществ<br />
<strong>Метадон</strong> растворяется в л<strong>и</strong>по<strong>и</strong>дах, ж<strong>и</strong>роподобных веществах нашего орган<strong>и</strong>зма, поэтому<br />
он легко попадает в кровь <strong>и</strong>з желудочного тракта. Его расщеплен<strong>и</strong>е про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т в печен<strong>и</strong>,<br />
пр<strong>и</strong>чем, проходя первый раз через печень, он подвергается довольно сложному<br />
метабол<strong>и</strong>зму.<br />
<strong>Метадон</strong> хорошо связывается альбум<strong>и</strong>ном (<strong>и</strong> проч<strong>и</strong>м<strong>и</strong> проте<strong>и</strong>нам<strong>и</strong> плазмы), а кроме того,<br />
легко поглощается разл<strong>и</strong>чным<strong>и</strong> тканям<strong>и</strong> орган<strong>и</strong>зма (не пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>няя <strong>и</strong>м вреда), а <strong>и</strong>менно:<br />
- легк<strong>и</strong>м<strong>и</strong>,<br />
- печенью,<br />
- почкам<strong>и</strong>,<br />
- селезенкой.<br />
Концентрац<strong>и</strong>я метадона в эт<strong>и</strong>х органах обычно выше, чем в кров<strong>и</strong>. Между эт<strong>и</strong>м<strong>и</strong><br />
хран<strong>и</strong>л<strong>и</strong>щам<strong>и</strong> метадона в орган<strong>и</strong>зме <strong>и</strong> кровью про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т достаточно медленный обмен<br />
“товаром”. <strong>Метадон</strong> акт<strong>и</strong>вен, когда наход<strong>и</strong>тся в кров<strong>и</strong> <strong>и</strong>, следовательно, может попасть в<br />
головной мозг. Даже есл<strong>и</strong> метадон уже наход<strong>и</strong>тся в вышеозначенных “хран<strong>и</strong>л<strong>и</strong>щах”,<br />
пац<strong>и</strong>ент/кл<strong>и</strong>ент почувствует его воздейств<strong>и</strong>е, только когда вещество попадает в кровь.<br />
Метабол<strong>и</strong>ты метадона выносятся <strong>и</strong>з орган<strong>и</strong>зма через мочу <strong>и</strong> кал. Кроме того, до 10%<br />
неусвоенного метадона пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мавшегося перорально, также пок<strong>и</strong>дает орган<strong>и</strong>зм пр<strong>и</strong><br />
моче<strong>и</strong>спускан<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> дефекац<strong>и</strong><strong>и</strong>. <strong>Метадон</strong> можно также обнаруж<strong>и</strong>ть в поте <strong>и</strong> слюне.<br />
Довольно больш<strong>и</strong>е концентрац<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона находятся в желудочном соке. Во время<br />
беременност<strong>и</strong> его содержан<strong>и</strong>е в плацентной кров<strong>и</strong> составляет до 50% концентрац<strong>и</strong><strong>и</strong> в<br />
кров<strong>и</strong> матер<strong>и</strong>.<br />
Пер<strong>и</strong>од полувыведен<strong>и</strong>я
45<br />
Пер<strong>и</strong>од полувыведен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ка связан со временем, за которое его содержан<strong>и</strong>е в кров<strong>и</strong><br />
пон<strong>и</strong>жается до 50% его п<strong>и</strong>ковой концентрац<strong>и</strong><strong>и</strong>. Пер<strong>и</strong>од полувыведен<strong>и</strong>я д<strong>и</strong>аморф<strong>и</strong>на<br />
(геро<strong>и</strong>на) равен пр<strong>и</strong>мерно трем м<strong>и</strong>нутам. В случае с метадоном его пер<strong>и</strong>од полувыведен<strong>и</strong>я<br />
зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>т от того. первая л<strong>и</strong> это доза <strong>и</strong>л<strong>и</strong> часть общего дл<strong>и</strong>тельного курса терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Отдельная первая доза<br />
Пер<strong>и</strong>од полувыведен<strong>и</strong>я отдельной дозы метадона, пр<strong>и</strong>нятой перорально, короче, чем пр<strong>и</strong><br />
постоянном употреблен<strong>и</strong><strong>и</strong> этого вещества. Это про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т потому, что большая часть<br />
впервые поступающего в орган<strong>и</strong>зм метадона, сначала направляется в “хран<strong>и</strong>л<strong>и</strong>ща”,<br />
расположенные в тканях <strong>и</strong> органах <strong>и</strong>, следовательно, в кровь попадает л<strong>и</strong>шь остаток.<br />
После того, как метадон попадает в орган<strong>и</strong>зм (перорально), его уровень в кров<strong>и</strong><br />
повышается часа на четыре, а потом <strong>и</strong>дет на убыль. Обычно пер<strong>и</strong>од полувыведен<strong>и</strong>я<br />
метадона равен 12—18 часам <strong>и</strong> в среднем составляет 15 часов.<br />
Граф<strong>и</strong>к<br />
Обычное содержан<strong>и</strong>е метадона в плазме кров<strong>и</strong><br />
Время в часах<br />
Первые дн<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>ема<br />
Хран<strong>и</strong>л<strong>и</strong>ща метадона в легк<strong>и</strong>х, почках, печен<strong>и</strong> <strong>и</strong> пр. обычно наполняются в первые 3 дня<br />
пр<strong>и</strong>ема вещества. После первого дня пр<strong>и</strong>ема последующ<strong>и</strong>е дозы метадона уже не так<br />
акт<strong>и</strong>вно поглощаются “хран<strong>и</strong>л<strong>и</strong>щам<strong>и</strong>” <strong>и</strong>, стало быть, концентрац<strong>и</strong>я метадона в кров<strong>и</strong><br />
заметно возрастает. Время полувыведен<strong>и</strong>я, тем самым, означает л<strong>и</strong>шь удален<strong>и</strong>е вещества<br />
<strong>и</strong>з с<strong>и</strong>стемы орган<strong>и</strong>зма <strong>и</strong> может колебаться от 13 до 47 часов со средн<strong>и</strong>м показателем 25<br />
часов.<br />
Граф<strong>и</strong>к, пр<strong>и</strong>веден<strong>и</strong>я н<strong>и</strong>же, оп<strong>и</strong>сывает первые тр<strong>и</strong> дня пр<strong>и</strong>ема метадона, когда <strong>и</strong><br />
про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т заполнен<strong>и</strong>е хран<strong>и</strong>л<strong>и</strong>щ в тканях.<br />
Первые 3 дня пр<strong>и</strong>ема метадона (перорально) – раз в день через каждые 24 часа.<br />
Граф<strong>и</strong>к<br />
Характерное содержан<strong>и</strong>е метадона в плазме кров<strong>и</strong><br />
Время в часах<br />
Регулярный пр<strong>и</strong>ем<br />
Пр<strong>и</strong> с<strong>и</strong>стемат<strong>и</strong>ческом пр<strong>и</strong>еме метадона разл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>я в его концентрац<strong>и</strong>ях в кров<strong>и</strong><br />
незнач<strong>и</strong>тельно. Пац<strong>и</strong>енты могут пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать лекарство в какое-то конкретное время, но это<br />
не <strong>и</strong>меет сколько-н<strong>и</strong>будь заметного вл<strong>и</strong>ян<strong>и</strong>я на уровень метадона в кров<strong>и</strong>.<br />
Регулярный пр<strong>и</strong>ем (раз в день)<br />
Граф<strong>и</strong>к<br />
Характерное содержан<strong>и</strong>е метадона в плазме кров<strong>и</strong><br />
дн<strong>и</strong><br />
(см. граф<strong>и</strong>к в кн<strong>и</strong>ге)<br />
Пропуск дозы
46<br />
Есл<strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ент пропускает 1 день пр<strong>и</strong>ема метадона, его концентрац<strong>и</strong>я в кров<strong>и</strong> будет<br />
неуклонно сн<strong>и</strong>жаться в течен<strong>и</strong>е 24—48 часов.<br />
По <strong>и</strong>стечен<strong>и</strong><strong>и</strong> 25 часов у пац<strong>и</strong>ента, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мающего метадон регулярно, раз в день, уровень<br />
вещества в кров<strong>и</strong> будет равняться пр<strong>и</strong>мерно полов<strong>и</strong>не от макс<strong>и</strong>мальных показателей, т. е.<br />
концентрац<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона через 4 часа после пр<strong>и</strong>ема. После перерыва в 48 часов уровень<br />
метадона будет плавно пон<strong>и</strong>жаться <strong>и</strong> дост<strong>и</strong>гнет 25% от макс<strong>и</strong>мальных показателей.<br />
Трехдевное восстановлен<strong>и</strong>е прежнего состоян<strong>и</strong>я после пропуска суточной дозы на 10-й<br />
день пр<strong>и</strong>ема<br />
Граф<strong>и</strong>к (см. в кн<strong>и</strong>ге)<br />
Характерное содержан<strong>и</strong>е метадона в кров<strong>и</strong><br />
Дн<strong>и</strong><br />
Толерантность<br />
Механ<strong>и</strong>змы, обеспеч<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>е установлен<strong>и</strong>е толерантност<strong>и</strong><br />
После однодневного пр<strong>и</strong>ема оп<strong>и</strong>атов у человека нач<strong>и</strong>нается вырабатываться<br />
толерантность. Поэтому по <strong>и</strong>стечен<strong>и</strong><strong>и</strong> определенного срока та же доз<strong>и</strong>ровка уже будет<br />
оказывать менее ощут<strong>и</strong>мое воздейств<strong>и</strong>е на орган<strong>и</strong>зм потреб<strong>и</strong>теля.<br />
Толерантность к разл<strong>и</strong>чным воздейств<strong>и</strong>ям, которые оп<strong>и</strong>аты оказывают на наш орган<strong>и</strong>зм,<br />
возн<strong>и</strong>кает сепаратно, пр<strong>и</strong>чем с разной степенью <strong>и</strong>нтенс<strong>и</strong>вност<strong>и</strong>. Иначе говоря, потреб<strong>и</strong>тель<br />
оп<strong>и</strong>атов может выработать полную толерантность к какому-то одному явлен<strong>и</strong>ю, напр<strong>и</strong>мер,<br />
к тошноте, но не выработать ее к другому (напр<strong>и</strong>мер, к запорам).<br />
Толерантность к метадону устанавл<strong>и</strong>вается очень медленно, -- <strong>и</strong>менно поэтому его <strong>и</strong><br />
<strong>и</strong>спользуют для лечен<strong>и</strong>я наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>. Механ<strong>и</strong>зм возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>я толерантност<strong>и</strong>, пока<br />
что мало <strong>и</strong>зучен, но во всяком случае достоверно <strong>и</strong>звестно, что кол<strong>и</strong>чество рецепторов<br />
оп<strong>и</strong>атов в орган<strong>и</strong>зме не увел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>вается.<br />
Судя по всему, постоянное пр<strong>и</strong>сутств<strong>и</strong>е в орган<strong>и</strong>зме внешн<strong>и</strong>х оп<strong>и</strong>атов нарушает то<br />
б<strong>и</strong>ох<strong>и</strong>м<strong>и</strong>ческое равновес<strong>и</strong>е, которое устанавл<strong>и</strong>вается в головном мозге человека.<br />
Выработка естественных оп<strong>и</strong>о<strong>и</strong>дов сокращается, так как в <strong>и</strong>х воздейств<strong>и</strong><strong>и</strong> станов<strong>и</strong>тся<br />
меньше необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>, пр<strong>и</strong>чем метабол<strong>и</strong>зм внешн<strong>и</strong>х оп<strong>и</strong>атов про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т энерг<strong>и</strong>чнее.<br />
Концентрац<strong>и</strong>я в кров<strong>и</strong> друг<strong>и</strong>х естественных невротранм<strong>и</strong>ттеров, так<strong>и</strong>х, как норадренал<strong>и</strong> <strong>и</strong><br />
серотон<strong>и</strong>н, повышается, потому что <strong>и</strong>х воздейств<strong>и</strong>е маск<strong>и</strong>руется высок<strong>и</strong>м уровнем<br />
содержан<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>атов. По мере нарастан<strong>и</strong>я <strong>и</strong>х уровня в кров<strong>и</strong> он<strong>и</strong> могут даже начать гас<strong>и</strong>ть<br />
воздейств<strong>и</strong>е внешн<strong>и</strong>х оп<strong>и</strong>атов.<br />
Толерантность – это сочетан<strong>и</strong>е действ<strong>и</strong>й трех основных механ<strong>и</strong>змов, пр<strong>и</strong>званных<br />
компенс<strong>и</strong>ровать постоянное пр<strong>и</strong>сутств<strong>и</strong>е в орган<strong>и</strong>зме оп<strong>и</strong>атов.<br />
• Невроадаптац<strong>и</strong>я – <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>ем в нервных окончан<strong>и</strong>ях<br />
• Повышен<strong>и</strong>е метабол<strong>и</strong>зма наркот<strong>и</strong>ческого вещества<br />
• По<strong>и</strong>ск<strong>и</strong> путей компенсац<strong>и</strong><strong>и</strong> воздейств<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ческого вещества<br />
Скорость разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>я толерантност<strong>и</strong> к оп<strong>и</strong>атам<br />
Толерантность к оп<strong>и</strong>атам разв<strong>и</strong>вается быстрее пр<strong>и</strong> повторном <strong>и</strong> последующ<strong>и</strong>х пр<strong>и</strong>емах<br />
наркот<strong>и</strong>ческого вещества.<br />
Толерантность к оп<strong>и</strong>атам обычно вырабатывается в течен<strong>и</strong>е двух недель после начала<br />
с<strong>и</strong>стемат<strong>и</strong>ческого ежедневного пр<strong>и</strong>ема наркот<strong>и</strong>ка. Толерантность к метадону<br />
устанавл<strong>и</strong>вается гораздо медленнее, чем в случаях потреблен<strong>и</strong>я друг<strong>и</strong>х оп<strong>и</strong>атов <strong>и</strong>,<br />
следовательно, не создает так<strong>и</strong>х острых проблем, с как<strong>и</strong>м<strong>и</strong> сталк<strong>и</strong>ваются потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong><br />
друг<strong>и</strong>х оп<strong>и</strong>атов. Поскольку метадон обладает более пролонг<strong>и</strong>рованным действ<strong>и</strong>ем, его
47<br />
уровень в кров<strong>и</strong> <strong>и</strong> реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> орган<strong>и</strong>зма на его появлен<strong>и</strong>е отл<strong>и</strong>чаются определенным<br />
постоянством.<br />
Проявлен<strong>и</strong>е с<strong>и</strong>мптомов отмены – <strong>и</strong>л<strong>и</strong> ощущен<strong>и</strong>е пац<strong>и</strong>ента, что пр<strong>и</strong> постоянном пр<strong>и</strong>еме<br />
метадона, он получает его “недостаточно”, -- далеко не всегда напрямую связаны с<br />
разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>ем толерантност<strong>и</strong> к этому веществу. Сред<strong>и</strong> проч<strong>и</strong>х вероятных пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>н тут следует<br />
назвать прекращен<strong>и</strong>е незаконного употреблен<strong>и</strong>я друг<strong>и</strong>х оп<strong>и</strong>атов, а также возрастающ<strong>и</strong>е<br />
пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е нагрузк<strong>и</strong>, возн<strong>и</strong>кающ<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong> переходе на метадон, что сн<strong>и</strong>жает<br />
эффект<strong>и</strong>вность действ<strong>и</strong>я последнего.<br />
Толерантность к так<strong>и</strong>м побочным явлен<strong>и</strong>ям, вызванным<strong>и</strong> метадоном, как сужен<strong>и</strong>е зрачков<br />
(м<strong>и</strong>оз<strong>и</strong>с) <strong>и</strong> запоры, устанавл<strong>и</strong>вается медленно (а порой <strong>и</strong> вовсе не наступает), <strong>и</strong> эт<strong>и</strong><br />
реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> продолжают <strong>и</strong>меть место <strong>и</strong> после нескольк<strong>и</strong>х лет лечен<strong>и</strong>я.<br />
Скорость <strong>и</strong>счезновен<strong>и</strong>я толерантност<strong>и</strong><br />
Толерантность может <strong>и</strong>счезать так же быстро, как <strong>и</strong> возн<strong>и</strong>кает – через неделю-другую<br />
после уменьшен<strong>и</strong>я доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> метадона (<strong>и</strong>л<strong>и</strong> проч<strong>и</strong>х оп<strong>и</strong>атов). Толерантность может<br />
пройт<strong>и</strong>, <strong>и</strong> человек окажется подвержен действ<strong>и</strong>ю наркот<strong>и</strong>ков, что называется, по полной<br />
программе.<br />
Это означает, что л<strong>и</strong>ца, прошедш<strong>и</strong>е курс детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>, а также те, кто пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает оп<strong>и</strong>аты<br />
от случая к случаю, р<strong>и</strong>скуют отрав<strong>и</strong>ться, пр<strong>и</strong>няв чрезмерную дозу.<br />
Перекрестная толерантность<br />
Поскольку оп<strong>и</strong>аты оказывают на орган<strong>и</strong>зм относ<strong>и</strong>тельно схожее воздейств<strong>и</strong>е, нередко во<br />
<strong>и</strong>збежан<strong>и</strong>е появлен<strong>и</strong>я с<strong>и</strong>мптомов отмены од<strong>и</strong>н оп<strong>и</strong>ат заменяют друг<strong>и</strong>м. Это явлен<strong>и</strong>е<br />
<strong>и</strong>менуется перекрестной толерантностью. Степень перекрестной толерантност<strong>и</strong> двух<br />
оп<strong>и</strong>атов прямо пропорц<strong>и</strong>ональна степен<strong>и</strong> сходства <strong>и</strong>х воздейств<strong>и</strong>я на соответствующ<strong>и</strong>е<br />
очаг<strong>и</strong> в орган<strong>и</strong>зме. Исключен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>з общего прав<strong>и</strong>ла являет собой бупренорф<strong>и</strong>н (темгез<strong>и</strong>к),<br />
который, будуч<strong>и</strong> назначен в качестве замены геро<strong>и</strong>на <strong>и</strong>л<strong>и</strong> метадона, ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>вает с<strong>и</strong>мптомы<br />
отмены, так как блок<strong>и</strong>рует очаг<strong>и</strong> скоплен<strong>и</strong>я рецепторов оп<strong>и</strong>атов.<br />
Передоз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong><br />
В 1992 году зарег<strong>и</strong>стр<strong>и</strong>ровано 345 случаев смерт<strong>и</strong> потреб<strong>и</strong>телей оп<strong>и</strong>атов, прямо <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
косвенно связанных с пр<strong>и</strong>емом наркот<strong>и</strong>ков, пр<strong>и</strong>чем<br />
- 51 человек скончался от передоз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> геро<strong>и</strong>на,<br />
- 131 человек – от передоз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> метадона.<br />
Следует <strong>и</strong>меть в в<strong>и</strong>ду, что метадон – од<strong>и</strong>н <strong>и</strong>з на<strong>и</strong>более с<strong>и</strong>льных оп<strong>и</strong>атов. Он действует не<br />
сразу, обладает достаточно больш<strong>и</strong>м пер<strong>и</strong>одом полувыведен<strong>и</strong>я, может вызывать угнетен<strong>и</strong>е<br />
дыхательной функц<strong>и</strong><strong>и</strong>, каковая нередко <strong>и</strong> станов<strong>и</strong>тся пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ной смерт<strong>и</strong>.<br />
<strong>Метадон</strong> вполне доступен для пр<strong>и</strong>обретен<strong>и</strong>я на черном рынке, так как существует немало<br />
л<strong>и</strong>ц с высокой степенью толерантност<strong>и</strong>, чья ежедневная доля может оказаться смертельной<br />
для тех, кто не выработал толерантност<strong>и</strong>. Это отчаст<strong>и</strong> объясняет то, что <strong>и</strong>з всех<br />
скончавш<strong>и</strong>хся от передоз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong>, только 25% состоял<strong>и</strong> на нарколог<strong>и</strong>ческом учете в<br />
М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерстве внутренн<strong>и</strong>х дел, а также почему те, кто проход<strong>и</strong>л метадоновую терап<strong>и</strong>ю,<br />
редко ум<strong>и</strong>рают от передоз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong>.<br />
Опасные доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong><br />
Взрослые:<br />
Для взрослых, у которых не выработалась толерантность к метадону, доза в 50 мг может<br />
оказаться смертельной. Летальным<strong>и</strong> могут стать <strong>и</strong> меньш<strong>и</strong>е дозы, есл<strong>и</strong> метадон
48<br />
пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мают в сочетан<strong>и</strong><strong>и</strong> со сп<strong>и</strong>ртным <strong>и</strong>л<strong>и</strong> друг<strong>и</strong>м<strong>и</strong> средствам<strong>и</strong> седат<strong>и</strong>вного воздейств<strong>и</strong>я,<br />
вроде бензод<strong>и</strong>аз<strong>и</strong>п<strong>и</strong>нов.<br />
Дет<strong>и</strong>:<br />
Для детей смертельной сч<strong>и</strong>тается доза в 10 мг, хотя од<strong>и</strong>н ребенок пр<strong>и</strong>нял 60 мг метадона <strong>и</strong><br />
выж<strong>и</strong>л. Дет<strong>и</strong> особенно подвержены опасност<strong>и</strong> воздейств<strong>и</strong>я метадона пр<strong>и</strong> передоз<strong>и</strong>ровке. В<br />
разных странах м<strong>и</strong>ра отмечены множественные случа<strong>и</strong> детской смертност<strong>и</strong> от<br />
передоз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> метадона. Есл<strong>и</strong> ребенок случайно пр<strong>и</strong>нял какое-то кол<strong>и</strong>чество метадона,<br />
следует срочно обрат<strong>и</strong>ться к врачу.<br />
Как <strong>и</strong>збежать передоз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong><br />
<strong>Метадон</strong> должен поступать <strong>и</strong> хран<strong>и</strong>ться во флаконах со спец<strong>и</strong>альным<strong>и</strong> крышкам<strong>и</strong>, которые<br />
не могут быть сняты детьм<strong>и</strong>. На флаконах обязательно должны <strong>и</strong>меться эт<strong>и</strong>кетк<strong>и</strong> с<br />
указан<strong>и</strong>ем кол<strong>и</strong>чества <strong>и</strong> концентрац<strong>и</strong><strong>и</strong> лекарства <strong>и</strong> с предупрежден<strong>и</strong>ем об опасност<strong>и</strong><br />
передоз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong>.<br />
Спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>сты должны помн<strong>и</strong>ть сам<strong>и</strong> <strong>и</strong> постоянно напом<strong>и</strong>нать кл<strong>и</strong>ентам о том, что флаконы<br />
даже с особым<strong>и</strong> крышкам<strong>и</strong> могут все же быть откупорены маленьк<strong>и</strong>м<strong>и</strong> детьм<strong>и</strong>.<br />
Следовательно, упаковк<strong>и</strong> с метадоном надлеж<strong>и</strong>т хран<strong>и</strong>ть так, чтобы он<strong>и</strong> н<strong>и</strong> в коем случае<br />
не попал<strong>и</strong> в рук<strong>и</strong> детей.<br />
Л<strong>и</strong>ца, получающ<strong>и</strong>е метадон на рук<strong>и</strong> для пр<strong>и</strong>ема дома, обязаны помн<strong>и</strong>ть об осторожност<strong>и</strong>.<br />
Он<strong>и</strong> должны пр<strong>и</strong>лож<strong>и</strong>ть все ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>я, чтобы метадон не был <strong>и</strong>спользован не по назначен<strong>и</strong>ю.<br />
Вот ряд советов, соблюден<strong>и</strong>е которых с самого начала курса лечен<strong>и</strong>я поможет<br />
потреб<strong>и</strong>телям метадона не допуст<strong>и</strong>ть передоз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> <strong>и</strong>, следовательно, <strong>и</strong>збежать опасност<strong>и</strong><br />
смертельного <strong>и</strong>схода.<br />
• Старайтесь не оставаться в од<strong>и</strong>ночестве в течен<strong>и</strong>е первых двух-четырех часов после<br />
пр<strong>и</strong>нят<strong>и</strong>я первой дозы, назначенного вам метадона.<br />
• Есл<strong>и</strong> вы перешл<strong>и</strong> с ул<strong>и</strong>чных наркот<strong>и</strong>ков на метадон, не пытайтесь отмет<strong>и</strong>ть это событ<strong>и</strong>е<br />
добавлен<strong>и</strong>ем незаконных оп<strong>и</strong>атов к проп<strong>и</strong>санному препарату.<br />
• Не пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>майте самостоятельно друг<strong>и</strong>е лекарства, есл<strong>и</strong> вы проход<strong>и</strong>те курс метадоновой<br />
терап<strong>и</strong><strong>и</strong>. Есл<strong>и</strong> это так необход<strong>и</strong>мо, попрос<strong>и</strong>те кого-н<strong>и</strong>будь побыть с вам<strong>и</strong>.<br />
• Не добавляйте к метадоноу алкоголь.<br />
• Избегайте добавлять к метадону транкв<strong>и</strong>л<strong>и</strong>заторы (<strong>и</strong>л<strong>и</strong> схож<strong>и</strong>е лекарства).<br />
Пр<strong>и</strong>знак<strong>и</strong> отравлен<strong>и</strong>я метадоном пр<strong>и</strong> передоз<strong>и</strong>ровке<br />
• Тошнота <strong>и</strong> рвота<br />
• Сужен<strong>и</strong>е зрачков<br />
• Вялость<br />
• С<strong>и</strong>нева, холодная <strong>и</strong> влажная кожа<br />
• Пон<strong>и</strong>женное сердцеб<strong>и</strong>ен<strong>и</strong>е<br />
• Пон<strong>и</strong>женное с<strong>и</strong>стол<strong>и</strong>ческое давлен<strong>и</strong>е<br />
• Пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е температуры<br />
Есл<strong>и</strong> доз<strong>и</strong>ровка вел<strong>и</strong>ка, а пр<strong>и</strong>нявшему ее не оказана мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нская помощь, может <strong>и</strong>меть<br />
место<br />
• Одышка<br />
• Дыхательная недостаточность, с ц<strong>и</strong>анозом (с<strong>и</strong>нюхой) <strong>и</strong> апноэ (остановка дыхан<strong>и</strong>я)<br />
• Судорог<strong>и</strong> в результате г<strong>и</strong>покс<strong>и</strong><strong>и</strong> (к<strong>и</strong>слородного голодан<strong>и</strong>я)<br />
• Смерть<br />
<strong>Метадон</strong> в небольш<strong>и</strong>х кол<strong>и</strong>чествах способствует уменьшен<strong>и</strong>ю частоты дыхан<strong>и</strong>я; больш<strong>и</strong>е<br />
дозы сокращают объем вдоха (выдоха). Это про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т, потому что метадон ослабляет<br />
работу дыхательного механ<strong>и</strong>зма.
49<br />
Лечен<strong>и</strong>е отравлен<strong>и</strong>й пр<strong>и</strong> передоз<strong>и</strong>ровке.<br />
Первая помощь<br />
Отравлен<strong>и</strong>е метадоном – серьезное про<strong>и</strong>сшеств<strong>и</strong>е. Пр<strong>и</strong> подозрен<strong>и</strong><strong>и</strong>, что нечто подобное<br />
<strong>и</strong>мело место, вызывайте “скорую помощь”.<br />
Есл<strong>и</strong> пострадавш<strong>и</strong>й потерял сознан<strong>и</strong>е, его следует полож<strong>и</strong>ть на бок, чтобы он не<br />
захлебнулся пр<strong>и</strong> рвоте.<br />
Не рекомендуется <strong>и</strong>скусственно вызывать у пострадавшего рвоту, так как пр<strong>и</strong> потере<br />
сознан<strong>и</strong>я он может захлебнуться.<br />
Мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нское вмешательство<br />
Врач должен дать пострадавшему 50 г акт<strong>и</strong>в<strong>и</strong>рованного угля <strong>и</strong> наблюдать за его<br />
состоян<strong>и</strong>ем по крайней мере в течен<strong>и</strong>е суток.<br />
Ребенку следует дать 10 г акт<strong>и</strong>в<strong>и</strong>рованного угля. Взрослым, у которых не выработалось<br />
толерантност<strong>и</strong> к метадону, в случае пр<strong>и</strong>нят<strong>и</strong>я дозы более чем в 30 мг, может потребоваться<br />
промыван<strong>и</strong>е желудка. Такое промыван<strong>и</strong>е может пр<strong>и</strong>нест<strong>и</strong> пользу <strong>и</strong> через 4 часа после<br />
пр<strong>и</strong>ема повышенной дозы, так как метадон замедляет работу органов п<strong>и</strong>щеварен<strong>и</strong>я.<br />
Взрослым, проходящ<strong>и</strong>м курс лечен<strong>и</strong>я метадоном, может <strong>и</strong>меть смысл назнач<strong>и</strong>ть<br />
промыван<strong>и</strong>е желудка, есл<strong>и</strong> он<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>нял<strong>и</strong> метадон в кол<strong>и</strong>честве, вдвое превышающем<br />
обычную суточную дозу -- в зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от <strong>и</strong>нд<strong>и</strong>в<strong>и</strong>дуального уровня толерантност<strong>и</strong> <strong>и</strong><br />
реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> орган<strong>и</strong>зма. Есть сведен<strong>и</strong>я о том, как пац<strong>и</strong>енты пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал<strong>и</strong> метадон в кол<strong>и</strong>честве в<br />
четыре раза превышающем <strong>и</strong>х пр<strong>и</strong>вычную суточную дозу – <strong>и</strong> оставал<strong>и</strong>сь в сознан<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Налоксон (наркан)<br />
Это антагон<strong>и</strong>ст оп<strong>и</strong>атов быстрого действ<strong>и</strong>я, пр<strong>и</strong>меняемый для л<strong>и</strong>кв<strong>и</strong>дац<strong>и</strong><strong>и</strong> пагубного<br />
эффекта от метадона пр<strong>и</strong> передоз<strong>и</strong>ровках.<br />
Налоксон конкур<strong>и</strong>рует с метадоном за воздейств<strong>и</strong>е на рецепторы головного мозга.<br />
Налоксон весьма показан пр<strong>и</strong> коматозных состоян<strong>и</strong>ях, а также пр<strong>и</strong> так называемом<br />
брад<strong>и</strong>пноэ (очень замедленное дыхан<strong>и</strong>е), возн<strong>и</strong>кающ<strong>и</strong>х пр<strong>и</strong> отравлен<strong>и</strong><strong>и</strong> метадоном. Есл<strong>и</strong><br />
респ<strong>и</strong>раторные функц<strong>и</strong><strong>и</strong> не налаж<strong>и</strong>ваются, рекомендуется назнач<strong>и</strong>ть повторные (более<br />
высок<strong>и</strong>е) дозы налоксона через 2—3 м<strong>и</strong>нуты после первой. Можно также ввод<strong>и</strong>ть его<br />
внутр<strong>и</strong>венно, в зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от того, как реаг<strong>и</strong>рует на это лекарство орган<strong>и</strong>зм.<br />
Соответствующ<strong>и</strong>е схемы пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>я налоксона указаны в Бр<strong>и</strong>танском нац<strong>и</strong>ональном<br />
фармацевт<strong>и</strong>ческом справочн<strong>и</strong>ке (BNF).<br />
Уч<strong>и</strong>тывая весьма дл<strong>и</strong>тельный пер<strong>и</strong>од полувыведен<strong>и</strong>я метадона (15 часов для одноразовой<br />
дозы <strong>и</strong>л<strong>и</strong> 25 часов для постоянных потреб<strong>и</strong>телей) в случае передоз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> налоксон<br />
пр<strong>и</strong>ход<strong>и</strong>тся пр<strong>и</strong>менять достаточно долго. Даже есл<strong>и</strong> у пац<strong>и</strong>ента намечается улучшен<strong>и</strong>е, он<br />
может снова <strong>и</strong>спытать ухудшен<strong>и</strong>е, когда воздейств<strong>и</strong>е налоксона заканч<strong>и</strong>вается. Крайне<br />
важно, чтобы пострадавш<strong>и</strong>й от передоз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> наход<strong>и</strong>лся под наблюден<strong>и</strong>ем врачей по<br />
крайней мере 24 часа. Так <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>наче, любой потреб<strong>и</strong>тель оп<strong>и</strong>атов, которому ввод<strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
налоксон, может <strong>и</strong>спытать острый с<strong>и</strong>ндром отмены, есл<strong>и</strong> постарается сл<strong>и</strong>шком быстро<br />
пок<strong>и</strong>нуть больн<strong>и</strong>цу, где ему была оказана первая помощь.<br />
Дополн<strong>и</strong>тельная терап<strong>и</strong>я<br />
Есл<strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ентам с угнетен<strong>и</strong>ем дыхательной функц<strong>и</strong><strong>и</strong> не помогает налоксон, может<br />
потребоваться пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>скусственного дыхан<strong>и</strong>я.<br />
В случае судорог желательно пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>е д<strong>и</strong>азепама. Пр<strong>и</strong> г<strong>и</strong>потон<strong>и</strong><strong>и</strong> (пон<strong>и</strong>женном<br />
давлен<strong>и</strong><strong>и</strong>) неплохо помогают внутр<strong>и</strong>венные вл<strong>и</strong>ван<strong>и</strong>я, а также <strong>и</strong>нотропы.<br />
С<strong>и</strong>мптомы отмены <strong>и</strong> <strong>и</strong>х пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ны
50<br />
Для обсужден<strong>и</strong>я проч<strong>и</strong>х вопросов, связанных с с<strong>и</strong>ндромом отмены см. также<br />
• раздел 2. Научно-<strong>и</strong>сследовательск<strong>и</strong>е основы метадоновой терп<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
• раздел 7. Задач<strong>и</strong> <strong>и</strong> в<strong>и</strong>ды терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
• раздел 9. <strong>Метадон</strong> <strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я<br />
Сознан<strong>и</strong>е <strong>и</strong> тело человека неплохо адапт<strong>и</strong>руется к пр<strong>и</strong>сутств<strong>и</strong>ю в орган<strong>и</strong>зме оп<strong>и</strong>атов.<br />
Пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е уровня оп<strong>и</strong>атов в кров<strong>и</strong> может наруш<strong>и</strong>ть установ<strong>и</strong>вшееся равновес<strong>и</strong>е, <strong>и</strong><br />
орган<strong>и</strong>зм крайне болезненно отреаг<strong>и</strong>рует на перемену. Пр<strong>и</strong>знак<strong>и</strong> возн<strong>и</strong>кающего<br />
д<strong>и</strong>сбаланса в совокупност<strong>и</strong> <strong>и</strong>менуются с<strong>и</strong>ндромом отмены.<br />
Все сказанное выше не относ<strong>и</strong>тся к явлен<strong>и</strong>ям, связанным с процессом высвобожден<strong>и</strong>я<br />
г<strong>и</strong>стам<strong>и</strong>на. Как только метадон перестает поступать в орган<strong>и</strong>зм <strong>и</strong> вторгаться в клетк<strong>и</strong>-<br />
“охранн<strong>и</strong>цы”, прекращается выделен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>збыточного г<strong>и</strong>стам<strong>и</strong>на.<br />
Пр<strong>и</strong> долговременном пр<strong>и</strong>еме метадона, его уровень в кров<strong>и</strong> поддерж<strong>и</strong>вается<br />
поступлен<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> вещества <strong>и</strong>з “хран<strong>и</strong>л<strong>и</strong>щ” в тканях ряда органов. Следовательно, с<strong>и</strong>мптомы<br />
отмены могут дать о себе знать через 1—2 дня после уменьшен<strong>и</strong>ю доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
прекращен<strong>и</strong>я пр<strong>и</strong>ема метадона.<br />
Л<strong>и</strong>ца, заканч<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>е курс детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> в стац<strong>и</strong>онаре, могут <strong>и</strong>спытывать острые<br />
с<strong>и</strong>мптомы отмены в течен<strong>и</strong>е 10 дней после пр<strong>и</strong>ема последней дозы метадона.<br />
Острота с<strong>и</strong>мптомов напрямую связана с уровнем тревог<strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ента. Поэтому подробная<br />
<strong>и</strong>нформац<strong>и</strong>я о том, как<strong>и</strong>е последств<strong>и</strong>я отмены пр<strong>и</strong>ема препарата ож<strong>и</strong>дают пац<strong>и</strong>ента,<br />
способна помочь ему знач<strong>и</strong>тельно лучше выдержать непр<strong>и</strong>ятный пер<strong>и</strong>од.<br />
С<strong>и</strong>мптомы отмены<br />
Во время метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong> (равно как пр<strong>и</strong> долгом употреблен<strong>и</strong><strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атов) наблюдается<br />
пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е акт<strong>и</strong>вност<strong>и</strong> нейронов, реаг<strong>и</strong>рующ<strong>и</strong>х на норадренал<strong>и</strong>н. Когда оп<strong>и</strong>аты перестают<br />
поступать в орган<strong>и</strong>зм, нейроны нач<strong>и</strong>нают функц<strong>и</strong>он<strong>и</strong>ровать акт<strong>и</strong>вно, что пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>т к<br />
повышен<strong>и</strong>ю уровня норадренал<strong>и</strong>на.<br />
Именно этот ф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й процесс в сочетан<strong>и</strong><strong>и</strong> с повышенным тревожным фоном<br />
несет ответственность за появлен<strong>и</strong>е класс<strong>и</strong>ческого набора с<strong>и</strong>мптомов отмены пр<strong>и</strong>ема<br />
оп<strong>и</strong>атов, каковые <strong>и</strong> переч<strong>и</strong>сляются н<strong>и</strong>же.<br />
• Общая слабость<br />
• Зевота, ч<strong>и</strong>хан<strong>и</strong>е<br />
• Повышенное потоотделен<strong>и</strong>е<br />
• Высокая температура (в сочетан<strong>и</strong><strong>и</strong> с ознобом)<br />
• Тремор (дрожан<strong>и</strong>е рук <strong>и</strong> пр.)<br />
• Мурашк<strong>и</strong> на теле<br />
• Бессонн<strong>и</strong>ца<br />
• Раздраж<strong>и</strong>тельность, агресс<strong>и</strong>вность<br />
• Мускульные спазмы, непро<strong>и</strong>звольное подраг<strong>и</strong>ван<strong>и</strong>е (особенно ночью)<br />
• Поносы<br />
• Тошнота, рвота<br />
• Потеря аппет<strong>и</strong>та<br />
Пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>на острых болей (“ломота” в костях) в конечностях <strong>и</strong> поясн<strong>и</strong>це, так <strong>и</strong> не <strong>и</strong>зучена.<br />
Л<strong>и</strong>шн<strong>и</strong>й вес как пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>на пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я метадона в кров<strong>и</strong><br />
С<strong>и</strong>мптомы отмены возн<strong>и</strong>кают не только как следств<strong>и</strong>е уменьшен<strong>и</strong>я доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> метадона.<br />
Порой уровень метадона в кров<strong>и</strong> пон<strong>и</strong>жается, когда человек нач<strong>и</strong>нает пр<strong>и</strong>бавлять в весе.<br />
<strong>Метадон</strong> растворяется в ж<strong>и</strong>рах. Ж<strong>и</strong>ровые отложен<strong>и</strong>я могут <strong>и</strong>грать роль “складов<br />
метадона”. Есл<strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ент нач<strong>и</strong>нает быстро наб<strong>и</strong>рать вес, это отражается на уровне<br />
содержан<strong>и</strong>я метадона в кров<strong>и</strong>. Пр<strong>и</strong> возрастан<strong>и</strong><strong>и</strong> ж<strong>и</strong>ровых отложен<strong>и</strong>й, больше метадона<br />
отправляется “на склад”, а знач<strong>и</strong>т, его акт<strong>и</strong>вность в кров<strong>и</strong> сн<strong>и</strong>жается. И наоборот, пр<strong>и</strong><br />
сокращен<strong>и</strong><strong>и</strong> ж<strong>и</strong>ровых отложен<strong>и</strong>й, метадон “со складов” выбрасывается в кровь <strong>и</strong> нач<strong>и</strong>нает<br />
акт<strong>и</strong>вно действовать.
51<br />
Пр<strong>и</strong> знач<strong>и</strong>тельном наборе веса пац<strong>и</strong>ента, проходящего курс метадонотерап<strong>и</strong><strong>и</strong>,<br />
целесообразно увел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ть доз<strong>и</strong>ровку. Кстат<strong>и</strong>, это обстоятельство следует уч<strong>и</strong>тывать до<br />
начала лечен<strong>и</strong>я, когда про<strong>и</strong>звод<strong>и</strong>тся расчет доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> для того <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ного конкретного<br />
пац<strong>и</strong>ента.<br />
Вза<strong>и</strong>модейств<strong>и</strong>е разл<strong>и</strong>чных средств<br />
Назван<strong>и</strong>е<br />
Степень<br />
вза<strong>и</strong>модейств<br />
<strong>и</strong>я<br />
Воздейств<strong>и</strong>е<br />
алкоголь - повышенный седат<strong>и</strong>вный<br />
эффект<br />
барб<strong>и</strong>тураты средняя пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е уровня метадона,<br />
повышенный седат<strong>и</strong>вный<br />
эффект<br />
Механ<strong>и</strong>зм<br />
дополн<strong>и</strong>тельное<br />
угнетающее<br />
воздейств<strong>и</strong>е на ЦНС<br />
повышенный<br />
метабол<strong>и</strong>зм в печен<strong>и</strong>,<br />
совокупное угнетен<strong>и</strong>е<br />
ЦНС<br />
совокупное угнетен<strong>и</strong>е<br />
ЦНС<br />
бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны<br />
повышенный седат<strong>и</strong>вный<br />
эффект<br />
бупренорф<strong>и</strong>н нейтрал<strong>и</strong>зующ<strong>и</strong>й эффект пр<strong>и</strong> метадонотерп<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
может пр<strong>и</strong>меняться<br />
без ущерба для<br />
<strong>здоровья</strong> пр<strong>и</strong> н<strong>и</strong>зк<strong>и</strong>х<br />
дозах метадона (не<br />
более 20 мг/день)<br />
карбамазеп<strong>и</strong>н средняя пон<strong>и</strong>жает уровень метадона<br />
в кров<strong>и</strong><br />
хлорал г<strong>и</strong>драт<br />
повышенный седат<strong>и</strong>вный<br />
эффект<br />
хлормет<strong>и</strong>азол<br />
повышенный седат<strong>и</strong>вный<br />
эффект<br />
ц<strong>и</strong>мет<strong>и</strong>д<strong>и</strong>н средняя возможно повышен<strong>и</strong>е уровня<br />
метадона в кров<strong>и</strong><br />
ц<strong>и</strong>запр<strong>и</strong>д<br />
домпер<strong>и</strong>дон<br />
метоклопрам<strong>и</strong>д<br />
в сочетан<strong>и</strong><strong>и</strong> с эт<strong>и</strong>м<strong>и</strong><br />
лекарствам<strong>и</strong> морф<strong>и</strong>н<br />
действует особенно быстро <strong>и</strong><br />
оказывает повышенный<br />
седат<strong>и</strong>вный <strong>и</strong>нтерес<br />
повышенный<br />
метабол<strong>и</strong>зм в печен<strong>и</strong>;<br />
метадон пр<strong>и</strong>меняется<br />
в реж<strong>и</strong>ме ВД<br />
совокупное угнетен<strong>и</strong>е<br />
ЦНС<br />
совокупное угнетен<strong>и</strong>е<br />
ЦНС<br />
удерж<strong>и</strong>вает ферменты<br />
печен<strong>и</strong> от участ<strong>и</strong>я в<br />
метабол<strong>и</strong>зме<br />
метадона<br />
не <strong>и</strong>зучен<br />
ц<strong>и</strong>кл<strong>и</strong>з<strong>и</strong>н с<strong>и</strong>льное пр<strong>и</strong> <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ях в сочетан<strong>и</strong><strong>и</strong> с не <strong>и</strong>зучен<br />
оп<strong>и</strong>атам<strong>и</strong> может вызывать<br />
галлюц<strong>и</strong>нац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
коде<strong>и</strong>н<br />
повышенный седат<strong>и</strong>вный<br />
эффект<br />
совокупное угнетен<strong>и</strong>е<br />
ЦНС<br />
декстропропокс<strong>и</strong>фен<br />
повышенный седат<strong>и</strong>вный<br />
эффект<br />
совокупное угнетен<strong>и</strong>е<br />
ЦНС<br />
д<strong>и</strong>зульф<strong>и</strong>рам (антабус) зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>т от<br />
рецептуры<br />
метадона<br />
полная терапевт<strong>и</strong>ческая<br />
ант<strong>и</strong>алкогольная реакц<strong>и</strong>я<br />
некоторые рецептуры<br />
метадона содержат<br />
алкоголь<br />
ант<strong>и</strong>депрессанты с<strong>и</strong>льная (с возбуждающее действ<strong>и</strong>е на не установлен
52<br />
MAOI содержащ<strong>и</strong>е<br />
моклобем<strong>и</strong>д <strong>и</strong><br />
селег<strong>и</strong>л<strong>и</strong>н<br />
пет<strong>и</strong>д<strong>и</strong>ном),<br />
следует<br />
<strong>и</strong>збегать<br />
пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>я<br />
вместе с<br />
метадоном<br />
ЦНС – дел<strong>и</strong>р<strong>и</strong>ум,<br />
г<strong>и</strong>перп<strong>и</strong>рекс<strong>и</strong>я, судорог<strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
респ<strong>и</strong>раторная<br />
недостаточность<br />
налтрексон высокая сн<strong>и</strong>мает воздейств<strong>и</strong>е<br />
метадона пр<strong>и</strong> передоз<strong>и</strong>ровке<br />
(долгосрочно)<br />
налоксон высокая сн<strong>и</strong>мает воздейств<strong>и</strong>е<br />
метадона пр<strong>и</strong> передоз<strong>и</strong>ровке<br />
(краткосрочно)<br />
фенобарб<strong>и</strong>тон средняя пон<strong>и</strong>жает уровень метадона<br />
в кров<strong>и</strong><br />
фен<strong>и</strong>то<strong>и</strong>н средняя пон<strong>и</strong>жает уровень метадона;<br />
с<strong>и</strong>мптомы отмены<br />
р<strong>и</strong>фамп<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>н высокая пон<strong>и</strong>жает уровень метадона<br />
в кров<strong>и</strong>; с<strong>и</strong>мптомы отмены<br />
тр<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>кл<strong>и</strong>чные<br />
средняя повышенное седат<strong>и</strong>вное<br />
ант<strong>и</strong>депрессанты<br />
воздейств<strong>и</strong>е<br />
(ам<strong>и</strong>тр<strong>и</strong>пт<strong>и</strong>л<strong>и</strong>н)<br />
ок<strong>и</strong>сл<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> моч<strong>и</strong><br />
пон<strong>и</strong>жает уровень метадона<br />
(аммон<strong>и</strong>ум хлор<strong>и</strong>д)<br />
в кров<strong>и</strong><br />
ощелач<strong>и</strong>вател<strong>и</strong> моч<strong>и</strong> средняя повышает уровень метадона<br />
(б<strong>и</strong>карбонат соды)<br />
в кров<strong>и</strong><br />
з<strong>и</strong>довуд<strong>и</strong>н<br />
повышает уровень<br />
з<strong>и</strong>довуд<strong>и</strong>на<br />
зоп<strong>и</strong>клон<br />
оказывает повышенное<br />
седат<strong>и</strong>вное воздейств<strong>и</strong>е<br />
антагон<strong>и</strong>ст оп<strong>и</strong>атов,<br />
срабатывает, борясь<br />
за рецепторы оп<strong>и</strong>атов<br />
антагон<strong>и</strong>ст оп<strong>и</strong>атов,<br />
срабатывает, борясь<br />
за рецепторы оп<strong>и</strong>атов<br />
повышен<strong>и</strong>е<br />
метабол<strong>и</strong>зма в печен<strong>и</strong><br />
(см. карбамазеп<strong>и</strong>н)<br />
повышен<strong>и</strong>е<br />
метабол<strong>и</strong>зма в печен<strong>и</strong><br />
повышен<strong>и</strong>е<br />
метабол<strong>и</strong>зма в печен<strong>и</strong><br />
не установлен<br />
ус<strong>и</strong>лен<strong>и</strong>е<br />
мочеотделен<strong>и</strong>я<br />
уменьшен<strong>и</strong>е<br />
мочеотделен<strong>и</strong>я<br />
не установлен<br />
совокупное угнетен<strong>и</strong>е<br />
ЦНС<br />
<strong>Метадон</strong> <strong>и</strong> разл<strong>и</strong>чные заболеван<strong>и</strong>я<br />
Как <strong>и</strong> все оп<strong>и</strong>аты, метадон не вызывает заболеван<strong>и</strong>й как<strong>и</strong>х-л<strong>и</strong>бо важных органов. Даже<br />
дл<strong>и</strong>тельное употреблен<strong>и</strong>е метадона не пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>т к так<strong>и</strong>м серьезным заболеван<strong>и</strong>ям, хотя <strong>и</strong><br />
оказывает отр<strong>и</strong>цательное воздейств<strong>и</strong>е на зубы.<br />
Астма<br />
Способность оп<strong>и</strong>атов вызывать выброс г<strong>и</strong>стам<strong>и</strong>на (что, кстат<strong>и</strong>, является ключевым<br />
моментом в возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong><strong>и</strong> пр<strong>и</strong>ступа астмы) означает, что теорет<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> метадон вполне<br />
может стать пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ной резкого ухудшен<strong>и</strong>я состоян<strong>и</strong>я л<strong>и</strong>ц, страдающ<strong>и</strong>х астмой.<br />
Этот потенц<strong>и</strong>альный р<strong>и</strong>ск следует <strong>и</strong>меть в в<strong>и</strong>ду, в то же время не забывая о том, что:<br />
- метадон способствует стаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong> состоян<strong>и</strong>я наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мого пац<strong>и</strong>ента, сн<strong>и</strong>жает<br />
стрессы <strong>и</strong>, тем самым, улучшает общее состоян<strong>и</strong>е <strong>здоровья</strong> астмат<strong>и</strong>ка;<br />
- незаконный геро<strong>и</strong>н с его высок<strong>и</strong>м<strong>и</strong> доз<strong>и</strong>ровкам<strong>и</strong> оказывает отр<strong>и</strong>цательное воздейств<strong>и</strong>е на<br />
астму;<br />
- курен<strong>и</strong>е геро<strong>и</strong>на вызывает прямое раздражен<strong>и</strong>е дыхательных путей.<br />
Д<strong>и</strong>абет
53<br />
В водном растворе метадона может содержаться глюкоза, что, безусловно, оказывает<br />
отр<strong>и</strong>цательное вл<strong>и</strong>ян<strong>и</strong>е на состоян<strong>и</strong>е д<strong>и</strong>абет<strong>и</strong>ков. Для л<strong>и</strong>ц, страдающ<strong>и</strong>х д<strong>и</strong>абетом, следует<br />
готов<strong>и</strong>ть ж<strong>и</strong>дк<strong>и</strong>й метадон без сахара.<br />
Эп<strong>и</strong>лепс<strong>и</strong>я<br />
Даже больш<strong>и</strong>е дозы метадона не оказывают прот<strong>и</strong>восудорожного воздейств<strong>и</strong>я на<br />
орган<strong>и</strong>зм.<br />
Проч<strong>и</strong>е оп<strong>и</strong>аты пр<strong>и</strong> высок<strong>и</strong>х доз<strong>и</strong>ровках могут вызывать судорог<strong>и</strong> <strong>и</strong>, следовательно, этого<br />
же можно ож<strong>и</strong>дать <strong>и</strong> от метадона. Даже есл<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>ем метадона может вызвать<br />
эп<strong>и</strong>лепт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й пр<strong>и</strong>падок (хотя на этот счет не <strong>и</strong>меется н<strong>и</strong>как<strong>и</strong>х точных данных),<br />
метадоновая терап<strong>и</strong>я все-так<strong>и</strong> может весьма способствовать установлен<strong>и</strong>ю более прочных<br />
контактов пац<strong>и</strong>ента с мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>м<strong>и</strong> службам<strong>и</strong> <strong>и</strong> спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стам<strong>и</strong>, способным<strong>и</strong> обеспеч<strong>и</strong>ть<br />
лечен<strong>и</strong>е судорог, а также проп<strong>и</strong>сать доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> метадона более предсказуемые по сво<strong>и</strong>м<br />
последств<strong>и</strong>ям, а знач<strong>и</strong>т <strong>и</strong> менее опасные для <strong>здоровья</strong>, чем геро<strong>и</strong>н.<br />
Есл<strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ент страдает эп<strong>и</strong>лепс<strong>и</strong>ей, важно сразу установ<strong>и</strong>ть, что <strong>и</strong>менно он пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает в<br />
качестве прот<strong>и</strong>восудорожного средства, так как <strong>и</strong> карбамазеп<strong>и</strong>н <strong>и</strong> фен<strong>и</strong>то<strong>и</strong>н<br />
вза<strong>и</strong>модействуют с метадоном (см. выше).<br />
В работе Мура <strong>и</strong> др. высказывается убежден<strong>и</strong>е, что нарушен<strong>и</strong>я в работе печен<strong>и</strong> не с<strong>и</strong>льно<br />
вл<strong>и</strong>яют на метабол<strong>и</strong>зм метадона. Нов<strong>и</strong>к <strong>и</strong> др., обследовав пац<strong>и</strong>ентов с хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong><br />
заболеван<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> печен<strong>и</strong>, проход<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>м<strong>и</strong> долгосрочный курс метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong>,<br />
установ<strong>и</strong>л<strong>и</strong>, что в пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>пе нет необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> менять назначенную схему. В то же самое<br />
время он<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>знал<strong>и</strong>, что пр<strong>и</strong> внезапных <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>ях в функц<strong>и</strong><strong>и</strong> печен<strong>и</strong>, следует<br />
существенно пересмотреть схему пр<strong>и</strong>ема лекарства.<br />
Вместе с тем у пац<strong>и</strong>ентов с серьезным<strong>и</strong> поражен<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> печен<strong>и</strong> такая замест<strong>и</strong>тельная терап<strong>и</strong>я<br />
в пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>пе может ускор<strong>и</strong>ть (в с<strong>и</strong>лу дополн<strong>и</strong>тельных нагрузок на печень) разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>е портосомат<strong>и</strong>ческой<br />
энцефалопат<strong>и</strong><strong>и</strong>. Это токс<strong>и</strong>ческое состоян<strong>и</strong>е, вызванное неспособностью<br />
печен<strong>и</strong> осуществлять метабол<strong>и</strong>зм целого ряда веществ. Оно может нос<strong>и</strong>ть временный <strong>и</strong><br />
обрат<strong>и</strong>мый характер; но также способно пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ть серьезный ущерб функц<strong>и</strong><strong>и</strong> головного<br />
мозга.<br />
Это означает, что пр<strong>и</strong> нарушен<strong>и</strong><strong>и</strong> функц<strong>и</strong><strong>и</strong> печен<strong>и</strong> (как следств<strong>и</strong>е перенесенного гепат<strong>и</strong>та<br />
В <strong>и</strong>л<strong>и</strong> С <strong>и</strong>л<strong>и</strong> дл<strong>и</strong>тельного злоупотреблен<strong>и</strong>я алкоголем) следует проявлять особую<br />
осторожность пр<strong>и</strong> терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью метадона: нужно тщательно отслеж<strong>и</strong>вать реакц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
орган<strong>и</strong>зма на назначенные доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong>. Особую осторожность надо соблюдать пр<strong>и</strong><br />
назначен<strong>и</strong><strong>и</strong> доз<strong>и</strong>ровок выше 50 мг, поскольку есть данные о том, что в течен<strong>и</strong>е первых 2—<br />
6 дней лечен<strong>и</strong>я пац<strong>и</strong>енты ум<strong>и</strong>рал<strong>и</strong> в результате передоз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong>. Отмечалось, что для<br />
сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я такого р<strong>и</strong>ска, прежде чем пр<strong>и</strong>ступать к лечен<strong>и</strong>ю, <strong>и</strong>меет смысл провер<strong>и</strong>ть работу<br />
печен<strong>и</strong>.<br />
Боль<br />
<strong>Метадон</strong> – анальгет<strong>и</strong>к (болеутоляющее средство), а это означает, что у тех, кто его<br />
пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает, заметно пр<strong>и</strong>туплены болевые ощущен<strong>и</strong>я. Анальгет<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й эффект метадона<br />
может колебаться в зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от обстоятельств. Так, вполне вероятно, что как средство<br />
сн<strong>и</strong>мающее боль, метадон может действовать не так эффект<strong>и</strong>вно, когда будет пр<strong>и</strong>меняться<br />
для предотвращен<strong>и</strong>я возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>я с<strong>и</strong>мптомов отмены. Это означает, что болевые<br />
ощущен<strong>и</strong>я могут снова возн<strong>и</strong>кнуть у пац<strong>и</strong>ента за несколько часов до пр<strong>и</strong>ема следующей<br />
дозы.<br />
Поскольку то <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ное заболеван<strong>и</strong>е может оказаться достаточно запущенным, сотрудн<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
нарколог<strong>и</strong>ческой службы должны быть заранее готовы к жалобам пац<strong>и</strong>ента на бол<strong>и</strong> – до<br />
того, как он заяв<strong>и</strong>т о н<strong>и</strong>х. В случае необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> следует провер<strong>и</strong>ть, где <strong>и</strong>менно<br />
наход<strong>и</strong>тся <strong>и</strong>сточн<strong>и</strong>к болевых ощущен<strong>и</strong>й, с целью подборк<strong>и</strong> соответствующей терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Пр<strong>и</strong> сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong><strong>и</strong> доз<strong>и</strong>ровок метадона мног<strong>и</strong>е потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атов жалуются на появлен<strong>и</strong>е<br />
с<strong>и</strong>льных болей. Часто это обычное проявлен<strong>и</strong>е с<strong>и</strong>ндрома отмены, но тем не менее, врач<strong>и</strong>
54<br />
должны удостовер<strong>и</strong>ться, что бол<strong>и</strong> не вызваны <strong>и</strong>ным<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>нам<strong>и</strong> <strong>и</strong> ранее не ощущал<strong>и</strong>сь <strong>и</strong>зза<br />
высокого уровня оп<strong>и</strong>атов в орган<strong>и</strong>зме.<br />
Есл<strong>и</strong> не попытаться снять эт<strong>и</strong> болевые ощущен<strong>и</strong>я, потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атов некоторое время<br />
спустя могут вернуться к незаконному пр<strong>и</strong>ему наркот<strong>и</strong>ков, занявш<strong>и</strong>сь самолечен<strong>и</strong>ем <strong>и</strong><br />
пытаясь унять бол<strong>и</strong>.<br />
Есл<strong>и</strong> нал<strong>и</strong>цо проблема возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>я толерантност<strong>и</strong> к оп<strong>и</strong>атам, можно в качестве<br />
болеутоляющ<strong>и</strong>х средств проп<strong>и</strong>сать так<strong>и</strong>е, не <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>е отношен<strong>и</strong>я к оп<strong>и</strong>атам анальгет<strong>и</strong>к<strong>и</strong>,<br />
как асп<strong>и</strong>р<strong>и</strong>н, парацетамол <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>бупрофен (<strong>и</strong>з ч<strong>и</strong>сла нестерод<strong>и</strong>ных прот<strong>и</strong>вовоспал<strong>и</strong>тельных<br />
препаратов). Однако порой бывает крайне трудно убед<strong>и</strong>ть потреб<strong>и</strong>телей оп<strong>и</strong>атов, которые<br />
склонны возлагать больш<strong>и</strong>е надежды на анальгет<strong>и</strong>к<strong>и</strong>-оп<strong>и</strong>аты, соглас<strong>и</strong>ться перейт<strong>и</strong> на<br />
друг<strong>и</strong>е лекарства.<br />
Резюме<br />
• <strong>Метадон</strong> – достаточно простое с<strong>и</strong>нтет<strong>и</strong>ческое вещество, которое по своему воздейств<strong>и</strong>ю<br />
на орган<strong>и</strong>зм схоже с естественным<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атам<strong>и</strong>.<br />
• <strong>Метадон</strong> воздействует на целый ряд участков в орган<strong>и</strong>зме, вызывая достаточно сложную<br />
с<strong>и</strong>стему реакц<strong>и</strong>й.<br />
• В отл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е от мног<strong>и</strong>х назначаемых лекарств-наркот<strong>и</strong>ков, метадон не вызывает<br />
долговременные побочные явлен<strong>и</strong>я.<br />
• Пац<strong>и</strong>енты вырабатывают толерантность к некоторым <strong>и</strong>з явлен<strong>и</strong>й, вызываемых<br />
метадоном, хотя порой это про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т достаточно медленно.<br />
• Толерантность к запорам <strong>и</strong> м<strong>и</strong>оз<strong>и</strong>су (сужен<strong>и</strong>е зрачков) отмечается редко.<br />
• С<strong>и</strong>мптомы отмены употреблен<strong>и</strong>я метадона, как прав<strong>и</strong>ло, вызываются реакц<strong>и</strong>ей орган<strong>и</strong>зма<br />
на отсутств<strong>и</strong>е оп<strong>и</strong>атов в вегетат<strong>и</strong>вной нервной с<strong>и</strong>стеме.<br />
• <strong>Метадон</strong> не вызывает врожденных аномал<strong>и</strong>й у детей.<br />
• <strong>Метадон</strong> поглощается тканям<strong>и</strong> определенных органов тела, где <strong>и</strong> хран<strong>и</strong>тся,<br />
с<strong>и</strong>стемат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> поступая в кровеносную с<strong>и</strong>стему.<br />
• <strong>Метадон</strong> вза<strong>и</strong>модействует с целым рядом лекарственных средств <strong>и</strong> <strong>и</strong>меет отношен<strong>и</strong>е к<br />
определенным заболеван<strong>и</strong>ям общего характера.<br />
• Передоз<strong>и</strong>ровка метадона – серьезная мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нская проблема, требующая немедленного<br />
вмешательства со стороны спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стов.<br />
• Пр<strong>и</strong> лечен<strong>и</strong><strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ентов, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мавш<strong>и</strong>х сл<strong>и</strong>шком большую дозу метадона, следует <strong>и</strong>меть в<br />
в<strong>и</strong>ду, что метадон – это вещество долговременного действ<strong>и</strong>я.<br />
РАЗДЕЛ 5<br />
МЕТАДОН И ЗАКОН<br />
Поставк<strong>и</strong> <strong>и</strong> хранен<strong>и</strong>е метадона<br />
Вып<strong>и</strong>сыван<strong>и</strong>е рецепта<br />
Как<strong>и</strong>м<strong>и</strong> бланкам<strong>и</strong> пользоваться<br />
Заполнен<strong>и</strong>е бланков не от рук<strong>и</strong><br />
Отпуск <strong>и</strong> получен<strong>и</strong>е метадона<br />
<strong>Метадон</strong> в больн<strong>и</strong>цах<br />
Рег<strong>и</strong>страц<strong>и</strong>я наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мых л<strong>и</strong>ц в М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерстве внутренн<strong>и</strong>х дел<br />
“Наркоман на учете”<br />
Вожден<strong>и</strong>е автомоб<strong>и</strong>ля<br />
Инспекц<strong>и</strong>я по наркот<strong>и</strong>кам М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерства внутренн<strong>и</strong>х дел<br />
Выезд пац<strong>и</strong>ента за гран<strong>и</strong>цу<br />
Резюме<br />
Введен<strong>и</strong>е
55<br />
Оборот наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х средств в Соед<strong>и</strong>ненном Королевстве регул<strong>и</strong>руется двумя<br />
законодательным<strong>и</strong> актам<strong>и</strong>. Так, Закон о лекарствах 1968 года определяет прав<strong>и</strong>л<br />
про<strong>и</strong>зводства поставок всех лекарственных средств, <strong>и</strong> его реал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>я редко затраг<strong>и</strong>вает<br />
<strong>и</strong>нтересы ш<strong>и</strong>рок<strong>и</strong>х слоев населен<strong>и</strong>я. В соответств<strong>и</strong><strong>и</strong> с эт<strong>и</strong>м законом, все лекарственные<br />
средства подразделяются на 3 категор<strong>и</strong><strong>и</strong>:<br />
• Лекарства, отпускаемые только по рецептам<br />
• Лекарства, продаваемые <strong>и</strong>сключ<strong>и</strong>тельно в аптеках<br />
• Лекарства общего сп<strong>и</strong>ска<br />
<strong>Метадон</strong> вход<strong>и</strong>т в первую категор<strong>и</strong>ю (отпускается строго по назначен<strong>и</strong>ю врача). Второй<br />
законодательный акт – Закон о злоупотреблен<strong>и</strong><strong>и</strong> лекарственным<strong>и</strong> средствам<strong>и</strong> 1971 года.<br />
Его основная функц<strong>и</strong>я – не допускать несанкц<strong>и</strong>он<strong>и</strong>рованной продаж<strong>и</strong> населен<strong>и</strong>ю<br />
определенных препаратов.<br />
Препараты, о которых <strong>и</strong>дет речь в этом законе, <strong>и</strong>менуются “контрол<strong>и</strong>руемым<strong>и</strong><br />
лекарственным<strong>и</strong> средствам<strong>и</strong>”. В <strong>и</strong>х ч<strong>и</strong>сло вход<strong>и</strong>т <strong>и</strong> метадон.<br />
Эт<strong>и</strong> два закона регул<strong>и</strong>руют самые разные аспекты про<strong>и</strong>зводства, поставок, назначен<strong>и</strong>я,<br />
хранен<strong>и</strong>я, употреблен<strong>и</strong>я метадона (а также л<strong>и</strong>кв<strong>и</strong>дац<strong>и</strong>я его запасов).<br />
Крайне существенно, чтобы сотрудн<strong>и</strong>к<strong>и</strong> нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб, контакт<strong>и</strong>рующ<strong>и</strong>е с<br />
л<strong>и</strong>цам<strong>и</strong>, употребляющ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> метадон, был<strong>и</strong> осведомлены о требован<strong>и</strong>ях, которые<br />
предъявляет закон к <strong>и</strong>х деятельност<strong>и</strong>, <strong>и</strong> о последств<strong>и</strong>ях для н<strong>и</strong>х <strong>и</strong> <strong>и</strong>х кл<strong>и</strong>ентов, которым<strong>и</strong><br />
чреваты его нарушен<strong>и</strong>я.<br />
Поставк<strong>и</strong> <strong>и</strong> хранен<strong>и</strong>е метадона<br />
О про<strong>и</strong>зводстве метадона <strong>и</strong> прав<strong>и</strong>лах, регул<strong>и</strong>рующ<strong>и</strong>х этот процесс, шла речь в разделе 3 –<br />
Про<strong>и</strong>зводство метадона <strong>и</strong> существующ<strong>и</strong>е формы.<br />
Кто <strong>и</strong>меет право поставлять <strong>и</strong> вып<strong>и</strong>сывать метадон<br />
Правом вып<strong>и</strong>сывать “контрол<strong>и</strong>руемые лекарственные средства” наделены л<strong>и</strong>шь<br />
представ<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>х професс<strong>и</strong>й. С<strong>и</strong>стема особых л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong>й, позволяющ<strong>и</strong>х врачам<br />
оф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ально вып<strong>и</strong>сывать наркоманам определенные наркосодержащ<strong>и</strong>е вещества<br />
распространяется на д<strong>и</strong>аморф<strong>и</strong>н (геро<strong>и</strong>н), кока<strong>и</strong>н <strong>и</strong> д<strong>и</strong>п<strong>и</strong>панон (анальгет<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й<br />
компонент д<strong>и</strong>конала), но не включает (<strong>и</strong> не включала) метадон.<br />
Оф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ально зарег<strong>и</strong>стр<strong>и</strong>рованные врач<strong>и</strong> могут назначать метадон как средство от бол<strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
для лечен<strong>и</strong>я наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>.<br />
Исключен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>з пр<strong>и</strong>веденноно выше прав<strong>и</strong>ла составляют врач<strong>и</strong>, л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong><strong>и</strong> которых на<br />
вып<strong>и</strong>сыван<strong>и</strong>е “контрол<strong>и</strong>руемых лекарственных средств” был<strong>и</strong> отозваны М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерством<br />
внутренн<strong>и</strong>х дел. В связ<strong>и</strong> с эт<strong>и</strong>м представ<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> аптек всегда могут провер<strong>и</strong>ть <strong>и</strong>меет л<strong>и</strong><br />
право тот <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ной конкретный врач вып<strong>и</strong>сывать так<strong>и</strong>е лекарства, связавш<strong>и</strong>сь с<br />
М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерством внутренн<strong>и</strong>х дел по телефону 0171 273 33 02.<br />
Генеральный мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>й совет рассматр<strong>и</strong>вает как серьезное правонарушен<strong>и</strong>е назначен<strong>и</strong>е<br />
врачам<strong>и</strong> “контрол<strong>и</strong>руемых лекарственных средств” для целей <strong>и</strong>ных, нежел<strong>и</strong> оф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>альная<br />
терап<strong>и</strong>я.<br />
Л<strong>и</strong>ца, пр<strong>и</strong>знанные в<strong>и</strong>новным<strong>и</strong> в незаконном снабжен<strong>и</strong><strong>и</strong> метадоном друг<strong>и</strong>х (в том ч<strong>и</strong>сле <strong>и</strong><br />
сво<strong>и</strong>х пац<strong>и</strong>ентов, которые продают <strong>и</strong>л<strong>и</strong> раздают препарат), могут понест<strong>и</strong> суровые<br />
наказан<strong>и</strong>я в соответств<strong>и</strong><strong>и</strong> с Законом о злоупотреблен<strong>и</strong><strong>и</strong> лекарственным<strong>и</strong> веществам<strong>и</strong>, так<br />
как метадон относ<strong>и</strong>тся к так называемым лекарственным средствам класса А.<br />
Хранен<strong>и</strong>е метадона<br />
Право на хранен<strong>и</strong>е метадона <strong>и</strong>меют:<br />
- л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong>рованные про<strong>и</strong>звод<strong>и</strong>тел<strong>и</strong>,<br />
- врач<strong>и</strong>,
56<br />
- медсестры <strong>и</strong>л<strong>и</strong> проч<strong>и</strong>е представ<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> медперсонала, выдающ<strong>и</strong>е лекарства по указан<strong>и</strong>ю<br />
врача,<br />
- фармацевты (в аптеках),<br />
- л<strong>и</strong>ца, которым метадон проп<strong>и</strong>сан на законных основан<strong>и</strong>ях,<br />
- л<strong>и</strong>ца, обнаруж<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>е метадон <strong>и</strong> направляющ<strong>и</strong>еся в пол<strong>и</strong>цейск<strong>и</strong>й участок сдать находку.<br />
Л<strong>и</strong>ца, поставляющ<strong>и</strong>е (продающ<strong>и</strong>е, раздающ<strong>и</strong>е <strong>и</strong> пр.) метадон без спец<strong>и</strong>ального<br />
разрешен<strong>и</strong>я, совершают преступлен<strong>и</strong>е <strong>и</strong> несут уголовную ответственность, равно как <strong>и</strong> те,<br />
кто владеет метадоном на незаконных основан<strong>и</strong>ях.<br />
Вып<strong>и</strong>сыван<strong>и</strong>е рецепта<br />
Рецепты на “контрол<strong>и</strong>руемые лекарственные средства” являются однократным<strong>и</strong> <strong>и</strong> не<br />
подлежат продлен<strong>и</strong>ю.<br />
Вып<strong>и</strong>сыван<strong>и</strong>е метадона наход<strong>и</strong>тся под спец<strong>и</strong>альным контролем. Отпуск метадона<br />
разрешается только по рецептам, вып<strong>и</strong>санным на законных основан<strong>и</strong>ях.<br />
Образец такого прав<strong>и</strong>льно вып<strong>и</strong>санного рецепта пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>тся на с.<br />
Пр<strong>и</strong> вып<strong>и</strong>сыван<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона следует неукосн<strong>и</strong>тельно соблюдать следующ<strong>и</strong>е услов<strong>и</strong>я:<br />
- врач должен простав<strong>и</strong>ть на рецепте дату <strong>и</strong> л<strong>и</strong>чно расп<strong>и</strong>саться (разрешается пр<strong>и</strong><br />
проставлен<strong>и</strong><strong>и</strong> даты <strong>и</strong>спользовать штамп, дата, указанная компьютером, сч<strong>и</strong>тается<br />
недейств<strong>и</strong>тельной);<br />
- рецепт вып<strong>и</strong>сывается х<strong>и</strong>м<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> черн<strong>и</strong>лам<strong>и</strong>;<br />
- есл<strong>и</strong> рецепт вып<strong>и</strong>сывается не в рамках ГСЗ (Государственной службы здравоохранен<strong>и</strong>я)<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> местного органа здравоохранен<strong>и</strong>я, на нем обязательно нужно указывать адрес, а также<br />
телефон того, кто его вып<strong>и</strong>сывает (с тем, чтобы фармацевт <strong>и</strong>з аптек<strong>и</strong> мог позвон<strong>и</strong>ть ему<br />
пр<strong>и</strong> возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong><strong>и</strong> как<strong>и</strong>х-л<strong>и</strong>бо проблем);<br />
- есл<strong>и</strong> л<strong>и</strong>цо, про<strong>и</strong>зводящее назначен<strong>и</strong>е метадона, освобождено от необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong><br />
вып<strong>и</strong>сывать рецепты вручную (handwriting exemption), оно обязано указать от рук<strong>и</strong><br />
следующ<strong>и</strong>е сведен<strong>и</strong>я:<br />
фамал<strong>и</strong>ю <strong>и</strong> адрес кл<strong>и</strong>ента,<br />
доз<strong>и</strong>ровку метадона, в<strong>и</strong>д <strong>и</strong> крепость раствора (напр<strong>и</strong>мер, раствор метадона DTF 1 мг/1 мл),<br />
общее кол<strong>и</strong>чество метадона в м<strong>и</strong>лл<strong>и</strong>граммах <strong>и</strong>л<strong>и</strong> м<strong>и</strong>лл<strong>и</strong>л<strong>и</strong>трах, <strong>и</strong>л<strong>и</strong> кол<strong>и</strong>чество доз –<br />
словам<strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> ц<strong>и</strong>фрам<strong>и</strong>.<br />
Есл<strong>и</strong> лекарство по рецепту отпускается частям<strong>и</strong>, врач должен выбрать соответствующ<strong>и</strong>х<br />
бланк (см. н<strong>и</strong>же), указав на нем:<br />
общее кол<strong>и</strong>чество метадона,<br />
кол<strong>и</strong>чество, отпускаемое по частям,<br />
через как<strong>и</strong>е <strong>и</strong>нтервалы отпускаются новые порц<strong>и</strong><strong>и</strong> (с учетом выходных дней для аптек).<br />
Есл<strong>и</strong> вып<strong>и</strong>сывающ<strong>и</strong>й освобожден от оформлен<strong>и</strong>я рецептов вручную, эта <strong>и</strong>нформац<strong>и</strong>я<br />
должна быть указана <strong>и</strong>ным способом, но ее нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е в рецепте обязательно.<br />
Как<strong>и</strong>м<strong>и</strong> бланкам<strong>и</strong> пользоваться<br />
Однократное получен<strong>и</strong>е<br />
Как прав<strong>и</strong>ло, рецепт для однократного получен<strong>и</strong>я метадона вып<strong>и</strong>сывается на стандартном<br />
белом бланке FP10. В больн<strong>и</strong>цах <strong>и</strong>спользуется оранжевый бланк FP10 (НР).<br />
Многократное получен<strong>и</strong>е<br />
Рецепт для многократного получен<strong>и</strong>я метадона в местной аптеке вып<strong>и</strong>сывается врачом<br />
общей практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong> на бланке FP10 (MDA) в Англ<strong>и</strong><strong>и</strong>, Уэльсе <strong>и</strong> Северной Ирланд<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> на<br />
бланке GP10 в Шотланд<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Врач<strong>и</strong> в больн<strong>и</strong>цах Англ<strong>и</strong><strong>и</strong>, Уэльса <strong>и</strong> Северной Ирланд<strong>и</strong><strong>и</strong> пользуются формой FP10 (НР), а<br />
в Шотланд<strong>и</strong><strong>и</strong> – НРВ(А).
57<br />
Заполнен<strong>и</strong>е бланков не от рук<strong>и</strong><br />
Согласно предп<strong>и</strong>сан<strong>и</strong>ю М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерства внутренн<strong>и</strong>х дел, врач<strong>и</strong>, вып<strong>и</strong>сывающ<strong>и</strong>е более 10<br />
рецептов в неделю на “контрол<strong>и</strong>руемые лекарственные средства”, могут заполнять бланк<strong>и</strong><br />
не от рук<strong>и</strong>.<br />
Это означает, что бланк<strong>и</strong> рецептов могут быть заполнены асс<strong>и</strong>стентам<strong>и</strong>, напечатаны на<br />
маш<strong>и</strong>нке <strong>и</strong>л<strong>и</strong> компьютере, а также заполнены с <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ем рез<strong>и</strong>нового штемпеля.<br />
Самому врачу остается л<strong>и</strong>шь постав<strong>и</strong>ть свою подп<strong>и</strong>сь <strong>и</strong> дату (см. выше). Тем не менее,<br />
бланк<strong>и</strong>, заполненные так<strong>и</strong>м образом, должны содержать все необход<strong>и</strong>мые сведен<strong>и</strong>я, о<br />
которых речь шла ранее.<br />
Врач<strong>и</strong>, желающ<strong>и</strong>е получ<strong>и</strong>ть так<strong>и</strong>е льготы по оформлен<strong>и</strong>ю рецептов, должны заполн<strong>и</strong>ть<br />
форму заявлен<strong>и</strong>я, которую выдают по адресу:<br />
The Licensing Section<br />
Home Office<br />
50, Queen Anne’s Gate<br />
Tel 0171 273 30 00<br />
Отпуск <strong>и</strong> получен<strong>и</strong>е метадона<br />
<strong>Метадон</strong> относ<strong>и</strong>тся к группе 2 “контрол<strong>и</strong>руемых лекарственных средств”. Фармацевты,<br />
работающ<strong>и</strong>е в аптеках, <strong>и</strong>меют право получать, хран<strong>и</strong>ть <strong>и</strong> выдавать метадон пр<strong>и</strong><br />
соблюден<strong>и</strong><strong>и</strong> необход<strong>и</strong>мых прав<strong>и</strong>л.<br />
Фармацевты, в соответств<strong>и</strong><strong>и</strong> с должностной <strong>и</strong>нструкц<strong>и</strong>ей, обязаны отпускать метадон во<br />
флаконах со спец<strong>и</strong>альным<strong>и</strong> крышкам<strong>и</strong> “от детей”. Так<strong>и</strong>е флаконы должны <strong>и</strong>меть эт<strong>и</strong>кетку<br />
с указан<strong>и</strong>ем общего кол<strong>и</strong>чества препарата <strong>и</strong> доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> (на случай пр<strong>и</strong>ема его по ош<strong>и</strong>бке<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> в повышенных дозах). В остальном соблюдаются стандартные требован<strong>и</strong>я к<br />
оформлен<strong>и</strong>ю отпускаемых лекарств.<br />
Получен<strong>и</strong>е метадона аптекам<strong>и</strong><br />
Парт<strong>и</strong>я метадона, поступающая в аптеку, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мается фармацевтом, обладающ<strong>и</strong>м<br />
соответствующей л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong>ей. Он должен провер<strong>и</strong>ть общее кол<strong>и</strong>чество поступ<strong>и</strong>вшего<br />
метадона <strong>и</strong> сделать соответствующую зап<strong>и</strong>сь в рег<strong>и</strong>страц<strong>и</strong>онном журнале (раздел<br />
“контрол<strong>и</strong>руемые лекарственные средства”). После чего поступ<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>е запасы метадона<br />
помещаются в спец<strong>и</strong>альный шкаф для хранен<strong>и</strong>я “контрол<strong>и</strong>руемых лекарственных<br />
средств”.<br />
Хранен<strong>и</strong>е метадона в аптеке<br />
<strong>Метадон</strong> положено хран<strong>и</strong>ть в запертом сейфе, шкафу <strong>и</strong>л<strong>и</strong> “помещен<strong>и</strong><strong>и</strong>, устройство<br />
которого <strong>и</strong>сключает несанкц<strong>и</strong>он<strong>и</strong>рованный доступ в него”. Когда метадон <strong>и</strong>звлекается <strong>и</strong>з<br />
такого хран<strong>и</strong>л<strong>и</strong>ща, он должен наход<strong>и</strong>ться под постоянным <strong>и</strong> непосредственным контролем<br />
фармацевта.<br />
Отпуск метадона в аптеке<br />
Пр<strong>и</strong> отпуске метадона фармацевт обязан делать в журнале соответствующую зап<strong>и</strong>сь<br />
(согласно требован<strong>и</strong>ям Закона о злоупотреблен<strong>и</strong><strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> средствам<strong>и</strong>).<br />
“Контрол<strong>и</strong>руемые лекарственные средства” отпускаются кл<strong>и</strong>ентам <strong>и</strong>сключ<strong>и</strong>тельно пр<strong>и</strong><br />
нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong><strong>и</strong> у н<strong>и</strong>х рецептов врача.<br />
Прежде чем про<strong>и</strong>звест<strong>и</strong> отпуск метадона кл<strong>и</strong>енту, фармацевт обязан убед<strong>и</strong>ться, что:<br />
- рецепт прав<strong>и</strong>льно оформлен (см. выше),<br />
- л<strong>и</strong>цо, вып<strong>и</strong>сывающее рецепт, работает на терр<strong>и</strong>тор<strong>и</strong><strong>и</strong> Соед<strong>и</strong>ненного Королевства,
58<br />
- подп<strong>и</strong>сь вып<strong>и</strong>сывающего рецепт знакома фармацевту (<strong>и</strong>л<strong>и</strong> ее подл<strong>и</strong>нность установлена<br />
последн<strong>и</strong>м в ходе проверк<strong>и</strong>),<br />
- дата отпуска не предшествует дате вып<strong>и</strong>ск<strong>и</strong> рецепта,<br />
- препарат отпускается в течен<strong>и</strong>е 13 недель со дня вып<strong>и</strong>ск<strong>и</strong> рецепта.<br />
На рецепте фармацевт отмечает дату отпуска препарата, пр<strong>и</strong>чем хран<strong>и</strong>т бланк рецепта в<br />
течен<strong>и</strong>е двух лет (есл<strong>и</strong> рецепт не вып<strong>и</strong>сан в рамках ГСЗ <strong>и</strong>л<strong>и</strong> МОЗ).<br />
Получен<strong>и</strong>е метадона кл<strong>и</strong>ентом<br />
Выдача метадона пац<strong>и</strong>енту как пр<strong>и</strong> стац<strong>и</strong>онарном, так <strong>и</strong> пр<strong>и</strong> амбулаторном лечен<strong>и</strong><strong>и</strong>,<br />
про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т в строгом соответств<strong>и</strong><strong>и</strong> с предп<strong>и</strong>сан<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> врача. <strong>Метадон</strong> пр<strong>и</strong> домашнем<br />
пр<strong>и</strong>еме выдается <strong>и</strong>сключ<strong>и</strong>тельно тому, кому был вып<strong>и</strong>сан.<br />
Кл<strong>и</strong>енты, которые по тем <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ным пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>нам не в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> л<strong>и</strong>чно яв<strong>и</strong>ться для получен<strong>и</strong>я<br />
вып<strong>и</strong>санной <strong>и</strong>м дозы (доз) <strong>и</strong> желают пр<strong>и</strong>слать вместо себя кого-то другого, обязаны<br />
представ<strong>и</strong>ть доказательство, что это другое л<strong>и</strong>цо действует от <strong>и</strong>х <strong>и</strong>мен<strong>и</strong> <strong>и</strong> в <strong>и</strong>х <strong>и</strong>нтересах.<br />
То же самое относ<strong>и</strong>тся к процедуре получен<strong>и</strong>я рецепта на метадон в соответствующ<strong>и</strong>х<br />
учрежден<strong>и</strong>ях.<br />
Получен<strong>и</strong>е метадона отдельным<strong>и</strong> порц<strong>и</strong>ям<strong>и</strong><br />
Получен<strong>и</strong>е метадона отдельным<strong>и</strong> порц<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> про<strong>и</strong>звод<strong>и</strong>тся в строгом соответств<strong>и</strong><strong>и</strong> с<br />
назначен<strong>и</strong>ем врача. Отпуск первой порц<strong>и</strong><strong>и</strong> должен быть про<strong>и</strong>зведен в течен<strong>и</strong>е 13 недель со<br />
дня вып<strong>и</strong>ск<strong>и</strong> рецепта. Фармацевт должен проставлять на рецепте дату пр<strong>и</strong> отпуске каждой<br />
порц<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> делать соответствующую зап<strong>и</strong>сь в рег<strong>и</strong>страц<strong>и</strong>онном журнале в разделе<br />
“контрол<strong>и</strong>руемые лекарственные средства”.<br />
Государственная служба здравоохранен<strong>и</strong>я (ГСЗ) обеспеч<strong>и</strong>вает соответствующ<strong>и</strong>е<br />
учрежден<strong>и</strong>я спец<strong>и</strong>альным<strong>и</strong> бланкам<strong>и</strong> для ежедневного отпуска метадона наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мым<br />
пац<strong>и</strong>ентам (см. выше).<br />
Нарушен<strong>и</strong>е сроков получен<strong>и</strong>я метадона<br />
Кл<strong>и</strong>енты, получающ<strong>и</strong>е метадон в местных аптеках, порой нарушают установленные срок<strong>и</strong><br />
отпуска, пр<strong>и</strong>ходя на день раньше <strong>и</strong>л<strong>и</strong> на день позже. В соответств<strong>и</strong><strong>и</strong> с буквой закона он<strong>и</strong><br />
не <strong>и</strong>меют права на получен<strong>и</strong>е “контрол<strong>и</strong>руемого лекарственного средства”, хотя на<br />
практ<strong>и</strong>ке фармацевты без особых проблем отпускают метадон опоздавш<strong>и</strong>м на день<br />
(выдавая дозу предыдущего дня), что наход<strong>и</strong>тся в прот<strong>и</strong>вореч<strong>и</strong><strong>и</strong> с действующ<strong>и</strong>м в<br />
Соед<strong>и</strong>ненном Королевстве законодательством.<br />
Что же касается с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>й, когда пац<strong>и</strong>ент стрем<strong>и</strong>тся получ<strong>и</strong>ть “контрол<strong>и</strong>руемое<br />
лекарственное средство” на день раньше (как<strong>и</strong>м<strong>и</strong> бы не был<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ны), фармацевт обязан<br />
незамедл<strong>и</strong>тельно уведом<strong>и</strong>ть об этом учрежден<strong>и</strong>е, где был вып<strong>и</strong>сан рецепт.<br />
Подобные просьбы могут св<strong>и</strong>детельствовать как о том, что не все в лечен<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>дет гладко <strong>и</strong><br />
кл<strong>и</strong>ент, возможно, употребляет большее кол<strong>и</strong>чество метадона, чем проп<strong>и</strong>сал врач (<strong>и</strong>л<strong>и</strong>,<br />
напрот<strong>и</strong>в, спокойно пропускает дн<strong>и</strong>, так как пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает друг<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е средства),<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> же его не устра<strong>и</strong>вают дн<strong>и</strong> получен<strong>и</strong>я лекарства <strong>и</strong>з-за занятост<strong>и</strong> на работе <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
обязательств <strong>и</strong>ного свойства.<br />
<strong>Метадон</strong> в больн<strong>и</strong>цах<br />
Ун<strong>и</strong>чтожен<strong>и</strong>е метадона в услов<strong>и</strong>ях стац<strong>и</strong>онара/кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
Изл<strong>и</strong>шк<strong>и</strong> метадона, накоп<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>еся в соответствующем в больн<strong>и</strong>чном отделен<strong>и</strong><strong>и</strong>, следует<br />
возвращать в аптек<strong>и</strong> для последующего ун<strong>и</strong>чтожен<strong>и</strong>я. Есл<strong>и</strong> доза пр<strong>и</strong>готовлена для<br />
конкретного пац<strong>и</strong>ента <strong>и</strong> оказалась <strong>и</strong>м не востребована, она также подлеж<strong>и</strong>т возврату для<br />
ун<strong>и</strong>чтожен<strong>и</strong>я.
59<br />
Ун<strong>и</strong>чтожен<strong>и</strong>е метадона в аптеке<br />
Все запасы метадона, которые ч<strong>и</strong>слятся за аптекой <strong>и</strong> оказал<strong>и</strong>сь невостребованным<strong>и</strong> (<strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
<strong>и</strong>стек срок <strong>и</strong>х годност<strong>и</strong>), ун<strong>и</strong>чтожаются в пр<strong>и</strong>сутств<strong>и</strong><strong>и</strong> так называемого “ответственного<br />
л<strong>и</strong>ца”.<br />
С другой стороны, метадон, ранее отпущенный в соответствующее мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нское<br />
учрежден<strong>и</strong>е, а затем возвращенный в аптеку, может быть ун<strong>и</strong>чтожен фармацевтом без<br />
надзора со стороны “ответственного л<strong>и</strong>ца” <strong>и</strong> без втор<strong>и</strong>чной рег<strong>и</strong>страц<strong>и</strong><strong>и</strong> в журнале учета<br />
поступлен<strong>и</strong>й “контрол<strong>и</strong>руемых лекарственных средств”.<br />
Рег<strong>и</strong>страц<strong>и</strong>я наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мых л<strong>и</strong>ц в М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерстве внутренн<strong>и</strong>х дел<br />
Когда <strong>и</strong> кого следует став<strong>и</strong>ть на учет<br />
Закон о злоупотреблен<strong>и</strong><strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> средствам<strong>и</strong> 1973 года требует, чтобы врач<strong>и</strong> в<br />
сем<strong>и</strong>дневный срок <strong>и</strong>звещал<strong>и</strong> Главного мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нского <strong>и</strong>нспектора М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерства<br />
внутренн<strong>и</strong>х дел о всех случаях, когда он<strong>и</strong> обслуж<strong>и</strong>вал<strong>и</strong> л<strong>и</strong>ца, находящ<strong>и</strong>еся, по <strong>и</strong>х мнен<strong>и</strong>ю,<br />
в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> наркоазв<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от следующ<strong>и</strong>х препаратов:<br />
• Кока<strong>и</strong>н<br />
• Пальф<strong>и</strong>ум<br />
• Д<strong>и</strong>аморф<strong>и</strong>н (геро<strong>и</strong>н)<br />
• Д<strong>и</strong>п<strong>и</strong>панон (д<strong>и</strong>конал)<br />
• Г<strong>и</strong>дрокодон<br />
• Леворфанол<br />
• Г<strong>и</strong>дроморфон<br />
• <strong>Метадон</strong><br />
• Морф<strong>и</strong>н<br />
• Оп<strong>и</strong>ум<br />
• Окс<strong>и</strong>кодон<br />
• Пет<strong>и</strong>д<strong>и</strong>н<br />
• Феназоц<strong>и</strong>н<br />
• П<strong>и</strong>р<strong>и</strong>там<strong>и</strong>д<br />
Рег<strong>и</strong>страц<strong>и</strong><strong>и</strong> в М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерстве внутренн<strong>и</strong>х дел подлежат следующ<strong>и</strong>е л<strong>и</strong>ца:<br />
- л<strong>и</strong>ца, временно прож<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>е в стране;<br />
- те, кто направлен в данное мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нское учрежден<strong>и</strong>е друг<strong>и</strong>м врачом/службой;<br />
- те, кто наход<strong>и</strong>тся, насколько это <strong>и</strong>звестно, на лечен<strong>и</strong><strong>и</strong> у другого врача;<br />
- те, кто недавно наход<strong>и</strong>лся на лечен<strong>и</strong><strong>и</strong> у другого врача;<br />
- те, о ком, насколько это <strong>и</strong>звестно, уже было уведомлено М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерство внутренн<strong>и</strong>х дел;<br />
- те, кому данный врач реш<strong>и</strong>л отказать в терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Информац<strong>и</strong>я, необход<strong>и</strong>мая для рег<strong>и</strong>страц<strong>и</strong><strong>и</strong> наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мых л<strong>и</strong>ц в М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерстве<br />
внутренн<strong>и</strong>х дел<br />
Для этого обычно <strong>и</strong>спользуются бланк<strong>и</strong> МОЗ, которые врач может получ<strong>и</strong>ть в местной<br />
Ком<strong>и</strong>сс<strong>и</strong><strong>и</strong> здравоохранен<strong>и</strong>я, однако для рег<strong>и</strong>страц<strong>и</strong><strong>и</strong> бывает достаточно <strong>и</strong> п<strong>и</strong>сьма с<br />
указан<strong>и</strong>ем следующ<strong>и</strong>х сведен<strong>и</strong>й о пац<strong>и</strong>енте:<br />
- фам<strong>и</strong>л<strong>и</strong>я,<br />
- адрес,<br />
- пол,<br />
- дата рожден<strong>и</strong>я,<br />
- номер карточк<strong>и</strong> ГСЗ (есл<strong>и</strong> <strong>и</strong>звестен),<br />
- дата обращен<strong>и</strong>я,<br />
- наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е средства, потребляемые пац<strong>и</strong>ентом,<br />
- способ употреблен<strong>и</strong>я (особое вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ям!),<br />
- как<strong>и</strong>е средства назначал<strong>и</strong>сь врачом.
60<br />
Извещен<strong>и</strong>я посылать по адресу:<br />
The Drugs Branch<br />
Home Office<br />
50 Queen Anne’s Gate<br />
London, SWI9AT<br />
Конф<strong>и</strong>денц<strong>и</strong>альность<br />
Поступающая <strong>и</strong>нформац<strong>и</strong>я с гр<strong>и</strong>фом “конф<strong>и</strong>денц<strong>и</strong>ально” хран<strong>и</strong>тся в арх<strong>и</strong>вах м<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерства<br />
(картотека наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мых л<strong>и</strong>ц) <strong>и</strong> открыта только для врачей, проверяющ<strong>и</strong>х, насколько<br />
соответствуют действ<strong>и</strong>тельност<strong>и</strong> данные, провод<strong>и</strong>мые новым<strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ентам<strong>и</strong>, а также для<br />
тех, кто провод<strong>и</strong>т научные <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я.<br />
Как пользоваться картотекой<br />
Для проверк<strong>и</strong> достоверност<strong>и</strong> данных, сообщаемых новым<strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ентам<strong>и</strong>, обрат<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>м<strong>и</strong>ся к<br />
н<strong>и</strong>м по поводу наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>, врач<strong>и</strong> <strong>и</strong>меют возможность связаться напрямую со<br />
службой учета наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мых л<strong>и</strong>ц М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерства внутренн<strong>и</strong>х дел в рабоч<strong>и</strong>е часы по<br />
телефону 0171 273 22 13.<br />
Пр<strong>и</strong> обращен<strong>и</strong><strong>и</strong> в нерабоч<strong>и</strong>е часы запросы попадают на автоответч<strong>и</strong>к; представ<strong>и</strong>тел<strong>и</strong><br />
службы учета затем вступают в контакт с обрат<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>м<strong>и</strong>ся с запросам<strong>и</strong> врачам<strong>и</strong> <strong>и</strong> дают <strong>и</strong>м<br />
коорд<strong>и</strong>наты тех, кто ранее <strong>и</strong>мел дело с <strong>и</strong>нтересующ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> <strong>и</strong>х пац<strong>и</strong>ентам<strong>и</strong>.<br />
“Наркоман на учете”<br />
Л<strong>и</strong>ца, попадающ<strong>и</strong>е в картотеку М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерства внутренн<strong>и</strong>х дел, нередко <strong>и</strong>менуются<br />
“зарег<strong>и</strong>стр<strong>и</strong>рованным<strong>и</strong> наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мым<strong>и</strong>”, хотя в действ<strong>и</strong>тельност<strong>и</strong> такого статуса не<br />
существует.<br />
Серьезность факта постановк<strong>и</strong> на учет в М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерстве внутренн<strong>и</strong>х дел нередко с<strong>и</strong>льно<br />
преувел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>вается потреб<strong>и</strong>телям<strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong> мног<strong>и</strong>х очень пугает.<br />
На самом деле учет вовсе не связан н<strong>и</strong> с огран<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>ем гражданск<strong>и</strong>х свобод л<strong>и</strong>чност<strong>и</strong>, н<strong>и</strong> с<br />
требован<strong>и</strong>ем пр<strong>и</strong>нуд<strong>и</strong>тельного лечен<strong>и</strong>я.<br />
Рег<strong>и</strong>страц<strong>и</strong>я наркоманов, в первую очередь, про<strong>и</strong>звод<strong>и</strong>тся для того, чтобы <strong>и</strong>сключ<strong>и</strong>ть<br />
возможность получен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>м<strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х средств одновременно по нескольк<strong>и</strong>м<br />
рецептам, а также чтобы облегч<strong>и</strong>ть работу как научных учрежден<strong>и</strong>й, так <strong>и</strong> органов,<br />
зан<strong>и</strong>мающ<strong>и</strong>хся ф<strong>и</strong>нанс<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>ем здравоохранен<strong>и</strong>я. Н<strong>и</strong>когда еще <strong>и</strong>нформац<strong>и</strong>я, хранящаяся<br />
в картотеке, не передавалась через представ<strong>и</strong>телей органов власт<strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> здравоохранен<strong>и</strong>я в<br />
пол<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ю.<br />
Про<strong>и</strong>нформ<strong>и</strong>ровав потреб<strong>и</strong>телей наркот<strong>и</strong>ков о прав<strong>и</strong>лах <strong>и</strong> пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>пах рег<strong>и</strong>страц<strong>и</strong><strong>и</strong>, врач<strong>и</strong><br />
могут тем самым развеять <strong>и</strong>х страх<strong>и</strong> <strong>и</strong> тревог<strong>и</strong>.<br />
Пол<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>я может установ<strong>и</strong>ть л<strong>и</strong>чност<strong>и</strong> тех, кто пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает метадон, но это про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т через<br />
с<strong>и</strong>стему Службы Фармацевт<strong>и</strong>ческой <strong>и</strong>нспекц<strong>и</strong><strong>и</strong> (см. н<strong>и</strong>же).<br />
Рег<strong>и</strong>ональные банк<strong>и</strong> данных<br />
Пом<strong>и</strong>мо централ<strong>и</strong>зованной с<strong>и</strong>стемы учета в ряде рег<strong>и</strong>онов существуют сво<strong>и</strong> собственные<br />
банк<strong>и</strong> данных. Эта с<strong>и</strong>стема не нос<strong>и</strong>т обязательного характера, соб<strong>и</strong>рает сведен<strong>и</strong>я о<br />
кол<strong>и</strong>честве потреб<strong>и</strong>телей наркот<strong>и</strong>ков, обращающ<strong>и</strong>хся в нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е службы, а также<br />
о том, как<strong>и</strong>е конкретные проблемы у н<strong>и</strong>х возн<strong>и</strong>кают. Такая модель <strong>и</strong>спользуется для сбора<br />
стат<strong>и</strong>ст<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х данных <strong>и</strong> помогает соответствующ<strong>и</strong>м органам пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать решен<strong>и</strong>я об<br />
объеме закупок наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х средств. И здесь собранная <strong>и</strong>нформац<strong>и</strong>я нос<strong>и</strong>т<br />
конф<strong>и</strong>денц<strong>и</strong>альный характер <strong>и</strong> не передается треть<strong>и</strong>м л<strong>и</strong>цам.<br />
Вожден<strong>и</strong>е автомоб<strong>и</strong>ля
61<br />
Права<br />
Согласно действующему в Соед<strong>и</strong>ненном Королевстве Закону о дорожном дв<strong>и</strong>жен<strong>и</strong><strong>и</strong>, все<br />
л<strong>и</strong>ца, <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>е права на вожден<strong>и</strong>е автотранспортных средств <strong>и</strong>л<strong>и</strong> претендующ<strong>и</strong>х на <strong>и</strong>х<br />
получен<strong>и</strong>е, обязаны <strong>и</strong>нформ<strong>и</strong>ровать Управлен<strong>и</strong>е по вод<strong>и</strong>тельск<strong>и</strong>м правам “о нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е тех<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ных факторов, способных воспрепятствовать безопасному вожден<strong>и</strong>ю<br />
автотранспортного средства”. Управлен<strong>и</strong>е по вод<strong>и</strong>тельск<strong>и</strong>м правам рассматр<strong>и</strong>вает<br />
употреблен<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ков, в том ч<strong>и</strong>сле <strong>и</strong> в рамках оф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ально назначенной терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, как<br />
од<strong>и</strong>н <strong>и</strong>з так<strong>и</strong>х препятствующ<strong>и</strong>х факторов.<br />
Всю ответственность за нарушен<strong>и</strong>е предп<strong>и</strong>сан<strong>и</strong>й УВП, следовательно, несет владелец прав<br />
(<strong>и</strong>л<strong>и</strong> л<strong>и</strong>цо, претендующее на <strong>и</strong>х получен<strong>и</strong>е), а не врач <strong>и</strong>л<strong>и</strong> нарколог<strong>и</strong>ческая служба,<br />
оказывающ<strong>и</strong>е ему помощь.<br />
УВП не выдает вод<strong>и</strong>тельск<strong>и</strong>е права второй категор<strong>и</strong><strong>и</strong> л<strong>и</strong>цам, проходящ<strong>и</strong>м метадоновую<br />
терап<strong>и</strong>ю.<br />
Есл<strong>и</strong> человек, <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>й вод<strong>и</strong>тельск<strong>и</strong>е права первой категор<strong>и</strong><strong>и</strong>, уведомляет УВП о том, что<br />
пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает внутрь метадон, его направляют на краткое (назав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мое) мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нское<br />
осв<strong>и</strong>детельствован<strong>и</strong>е, включающее, сред<strong>и</strong> прочего, <strong>и</strong> анал<strong>и</strong>з моч<strong>и</strong> на наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong>. Есл<strong>и</strong> в<br />
моче обследуемого обнаружены только продукты метаол<strong>и</strong>зма метадона, ему выдаются<br />
права сроком на од<strong>и</strong>н год. Так<strong>и</strong>м л<strong>и</strong>цам положено проход<strong>и</strong>ть мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>й осмотр<br />
ежегодно в течен<strong>и</strong>е всего курса терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, а также в течен<strong>и</strong>е трех лет после того как курс<br />
будет пройден.<br />
Есл<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ент получает <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона даже по назначен<strong>и</strong>ю врача, УВП может л<strong>и</strong>ш<strong>и</strong>ть<br />
его вод<strong>и</strong>тельск<strong>и</strong>х прав. С другой стороны, предостав<strong>и</strong>в в УВП заключен<strong>и</strong>е врачапс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>атра<br />
о том, что получая <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона, кл<strong>и</strong>ент оказывается под<br />
незнач<strong>и</strong>тельным седат<strong>и</strong>вным воздейств<strong>и</strong>ем, последн<strong>и</strong>й может доб<strong>и</strong>ваться того, что ему<br />
сохранят права, на основан<strong>и</strong><strong>и</strong> того, что его случай будет пр<strong>и</strong>равнен к с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>ям, когда<br />
метадон пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мается внутрь.<br />
Подавая заявлен<strong>и</strong>е о восстановлен<strong>и</strong><strong>и</strong> вод<strong>и</strong>тельск<strong>и</strong>х прав (<strong>и</strong>л<strong>и</strong> втор<strong>и</strong>чно претендуя на <strong>и</strong>х<br />
получен<strong>и</strong>е), кл<strong>и</strong>ент обязан пройт<strong>и</strong> мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нское осв<strong>и</strong>детельствован<strong>и</strong>е (<strong>и</strong> в том ч<strong>и</strong>сле сдать<br />
анал<strong>и</strong>з моч<strong>и</strong> на наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong>). Он будет проход<strong>и</strong>ть такой осмотр ежегодно – до <strong>и</strong>стечен<strong>и</strong>я<br />
трех лет после прохожден<strong>и</strong>я <strong>и</strong>м курса метадонотерап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Есл<strong>и</strong> пр<strong>и</strong> прохожден<strong>и</strong><strong>и</strong> мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нского осв<strong>и</strong>детельствован<strong>и</strong>я по требован<strong>и</strong>ю УВП, в моче<br />
будут найдены следы каннаб<strong>и</strong>са, кл<strong>и</strong>ент л<strong>и</strong>шается вод<strong>и</strong>тельск<strong>и</strong>х прав сроком на шесть<br />
месяцев. Пр<strong>и</strong> нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong><strong>и</strong> полож<strong>и</strong>тельной реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> на друг<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, он л<strong>и</strong>шается<br />
вод<strong>и</strong>тельск<strong>и</strong>х прав на год. Пр<strong>и</strong> подаче заявлен<strong>и</strong>я о возврате прав, кл<strong>и</strong>енту необход<strong>и</strong>мо<br />
пройт<strong>и</strong> новый медосмотр. Кроме того, в случае получен<strong>и</strong>я прав обратно, ему пр<strong>и</strong>дется<br />
проход<strong>и</strong>ть медосмотр раз в год в течен<strong>и</strong>е трех лет после возврата прав.<br />
Управлен<strong>и</strong>е автомоб<strong>и</strong>лем под воздейств<strong>и</strong>ем метадона<br />
Управлен<strong>и</strong>е автотранспортным средством в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> алкогольного опьянен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>л<strong>и</strong> под<br />
действ<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ков, рассматр<strong>и</strong>вается как серьезное правонарушен<strong>и</strong>е. Впрочем, сам<br />
факт пр<strong>и</strong>ема вод<strong>и</strong>телем метадона не ведет к автомат<strong>и</strong>ческому пр<strong>и</strong>знан<strong>и</strong>ю его неспособным<br />
к вожден<strong>и</strong>ю транспортных средств <strong>и</strong> пр<strong>и</strong> разборе дела в суде бремя доказательства того,<br />
что данное л<strong>и</strong>цо не в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> управлять автотранспортным средством <strong>и</strong>менно по<br />
пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>не употреблен<strong>и</strong>я метадона, леж<strong>и</strong>т на обв<strong>и</strong>н<strong>и</strong>теле.<br />
Страховые компан<strong>и</strong><strong>и</strong> вполне могут сч<strong>и</strong>тать употреблен<strong>и</strong>е метадона владельцем<br />
автотранспортного средства дополн<strong>и</strong>тельным р<strong>и</strong>ском, о нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е которого должны быть<br />
уведомлены. Он<strong>и</strong> оставляют за собой право отказать в выплате страховк<strong>и</strong> вод<strong>и</strong>телям,<br />
которые в момент дорожно-транспортного про<strong>и</strong>сшеств<strong>и</strong>я наход<strong>и</strong>л<strong>и</strong>сь под воздейств<strong>и</strong>ем<br />
метадона, пусть даже пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маемого по назначен<strong>и</strong>ю врача.<br />
Имеют л<strong>и</strong> право врач<strong>и</strong> нарушать конф<strong>и</strong>денц<strong>и</strong>альность без соглас<strong>и</strong>я пац<strong>и</strong>ента <strong>и</strong><br />
<strong>и</strong>нформ<strong>и</strong>ровать УВП о том, что <strong>и</strong>х подопечный пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает метадон, на основан<strong>и</strong><strong>и</strong> того,<br />
что он<strong>и</strong> сомневаются в способност<strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ента управлять автотранспортом – особенно, есл<strong>и</strong>
62<br />
он вод<strong>и</strong>т грузов<strong>и</strong>к<strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> перевоз<strong>и</strong>т пассаж<strong>и</strong>ров Это в высшей степен<strong>и</strong> сложная эт<strong>и</strong>ческая<br />
проблема, у которой нет однозначного решен<strong>и</strong>я.<br />
Пр<strong>и</strong> ее возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong><strong>и</strong> следует проконсульт<strong>и</strong>роваться с представ<strong>и</strong>телям<strong>и</strong> соответствующ<strong>и</strong>х<br />
руководящ<strong>и</strong>х органов – по вопросу о професс<strong>и</strong>ональной ответственност<strong>и</strong> как врача, так <strong>и</strong><br />
кл<strong>и</strong>ента. Пр<strong>и</strong>нят<strong>и</strong>е окончательного решен<strong>и</strong>я должно про<strong>и</strong>звод<strong>и</strong>ться с учетом всех “за” <strong>и</strong><br />
“прот<strong>и</strong>в”. Интересы как кл<strong>и</strong>ента, так <strong>и</strong> местного населен<strong>и</strong>я необход<strong>и</strong>мо пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать во<br />
вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е. Вероятность дорожно-транспортного про<strong>и</strong>сшеств<strong>и</strong>я <strong>и</strong> связанных с н<strong>и</strong>м травм <strong>и</strong><br />
ущерба, безусловно, является с<strong>и</strong>льным аргументом в пользу такого оповещен<strong>и</strong>я, но не<br />
следует также забывать <strong>и</strong> о необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> сохранять довер<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>ента, поддерж<strong>и</strong>вать с<br />
н<strong>и</strong>м необход<strong>и</strong>мый для решен<strong>и</strong>я терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х задач контакт.<br />
Когда способность кл<strong>и</strong>ента к безопасному вожден<strong>и</strong>ю транспорта став<strong>и</strong>тся врачом под<br />
сомнен<strong>и</strong>е, он может реш<strong>и</strong>ть дел<strong>и</strong>катную проблему конф<strong>и</strong>денц<strong>и</strong>альност<strong>и</strong>, постаравш<strong>и</strong>сь<br />
убед<strong>и</strong>ть кл<strong>и</strong>ента самому сообщ<strong>и</strong>ть в УВП о слож<strong>и</strong>вшейся с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong><strong>и</strong> – <strong>и</strong>л<strong>и</strong> уполномоч<strong>и</strong>ть на<br />
это своего врача.<br />
Инспекц<strong>и</strong>я по наркот<strong>и</strong>кам М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерства внутренн<strong>и</strong>х дел<br />
Основная функц<strong>и</strong>я Инспекц<strong>и</strong><strong>и</strong> по наркот<strong>и</strong>кам М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерства внутренн<strong>и</strong>х дел -- совместно с<br />
л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong>онным управлен<strong>и</strong>ем осуществлять необход<strong>и</strong>мый надзор за про<strong>и</strong>зводством <strong>и</strong><br />
реал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>ей “контрол<strong>и</strong>руемых лекарственных средств”. Перечень лекарственных средств<br />
<strong>и</strong> прав<strong>и</strong>ла контроля <strong>и</strong>зложены в Законе о злоупотреблен<strong>и</strong><strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> средствам<strong>и</strong><br />
1971 года <strong>и</strong> ряде подзаконных актов.<br />
Инспекц<strong>и</strong>я по наркот<strong>и</strong>кам:<br />
- внос<strong>и</strong>т рекомендац<strong>и</strong><strong>и</strong> по целесообразност<strong>и</strong> выдач<strong>и</strong> л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong>й на про<strong>и</strong>зводство <strong>и</strong> хранен<strong>и</strong>е<br />
“контрол<strong>и</strong>руемый лекарственных средств”;<br />
- определяет меры предосторожност<strong>и</strong>, которые необход<strong>и</strong>мо соблюдать всем орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>ям,<br />
получ<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>м л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong>ю пр<strong>и</strong> хранен<strong>и</strong><strong>и</strong> “контрол<strong>и</strong>руемых лекарственных средств”;<br />
- провод<strong>и</strong>т рев<strong>и</strong>з<strong>и</strong><strong>и</strong> – осуществляет проверку прав<strong>и</strong>л хранен<strong>и</strong>я <strong>и</strong> учета соответствующ<strong>и</strong>х<br />
наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х средств;<br />
- расследует случа<strong>и</strong> необоснованного назначен<strong>и</strong>я врачам<strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х средств.<br />
Необоснованные назначен<strong>и</strong>я врачам<strong>и</strong> так<strong>и</strong>х средств могут пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>ть к разб<strong>и</strong>рательствам в<br />
Тр<strong>и</strong>бунале по злоупотреблен<strong>и</strong>ю наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> средствам<strong>и</strong>, каковой наделен<br />
полномоч<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> запрет<strong>и</strong>ть врачу вып<strong>и</strong>сывать “контрол<strong>и</strong>руемые лекарственные средства”,<br />
есл<strong>и</strong> будет установлен факт его безответственного отношен<strong>и</strong>я к сво<strong>и</strong>м обязанностям.<br />
Безответственное отношен<strong>и</strong>е врача, в данном случае, может означать назначен<strong>и</strong>е<br />
несоответствующ<strong>и</strong>х препаратов в высок<strong>и</strong>х дозах большому кол<strong>и</strong>честву пац<strong>и</strong>ентов вопрек<strong>и</strong><br />
<strong>и</strong>нструкц<strong>и</strong>ям Инспекц<strong>и</strong><strong>и</strong> по наркот<strong>и</strong>кам. Речь тут не <strong>и</strong>дет о назначен<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона<br />
соответствующей поддержк<strong>и</strong>, потреб<strong>и</strong>телям геро<strong>и</strong>на.<br />
Пом<strong>и</strong>мо осуществлен<strong>и</strong>я рев<strong>и</strong>з<strong>и</strong>й <strong>и</strong> расследован<strong>и</strong>й, Инспекц<strong>и</strong>я по наркот<strong>и</strong>кам также<br />
выполняет в рамках М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерства внутренн<strong>и</strong>х дел функц<strong>и</strong><strong>и</strong> коорд<strong>и</strong>натора, осуществляя<br />
связь между центральным<strong>и</strong> органам<strong>и</strong> <strong>и</strong> <strong>и</strong>х отделен<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> на местах, ведающ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> вопросам<strong>и</strong><br />
злоупотреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков.<br />
Контроль за деятельностью аптек<br />
Журналы по учету “контрол<strong>и</strong>руемых лекарственных средств” в розн<strong>и</strong>чной сет<strong>и</strong> аптек<br />
проверяются сотрудн<strong>и</strong>кам<strong>и</strong> пол<strong>и</strong>ц<strong>и</strong><strong>и</strong> для Инспекц<strong>и</strong><strong>и</strong> по наркот<strong>и</strong>кам М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерства<br />
внутренн<strong>и</strong>х дел. Тот, кто провод<strong>и</strong>т так<strong>и</strong>е рев<strong>и</strong>з<strong>и</strong><strong>и</strong>, <strong>и</strong>менуются Инспектором по аптекам.<br />
Именно в результате деятельност<strong>и</strong> так<strong>и</strong>х <strong>и</strong>нспекторов всплывают случа<strong>и</strong> безответственных<br />
назначен<strong>и</strong>й наркот<strong>и</strong>ков.<br />
Поскольку <strong>и</strong>нспектора по аптекам, как прав<strong>и</strong>ло, являются сотрудн<strong>и</strong>кам<strong>и</strong> отделов по борьбе<br />
с наркоман<strong>и</strong>ей, он<strong>и</strong> не связаны обязательством не разглашать добытую в ходе<br />
расследован<strong>и</strong>й <strong>и</strong>нформац<strong>и</strong>ю. Поэтому <strong>и</strong>менно в ходе так<strong>и</strong>х проверок, когда выявляются
63<br />
нарушен<strong>и</strong>я врачам<strong>и</strong> прав<strong>и</strong>л назначен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х средств, пол<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>я получает<br />
<strong>и</strong>нформац<strong>и</strong>ю о л<strong>и</strong>цах, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мающ<strong>и</strong>х метадон.<br />
Выезд за гран<strong>и</strong>цу<br />
Пр<strong>и</strong> выезде за гран<strong>и</strong>цу л<strong>и</strong>ца, проходящ<strong>и</strong>е метадоновую терап<strong>и</strong>ю, должны получ<strong>и</strong>ть<br />
спец<strong>и</strong>альное разрешен<strong>и</strong>е М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерства внутренн<strong>и</strong>х дел, есл<strong>и</strong> он<strong>и</strong> вывозят запасы метадона<br />
на срок более 15 дней (<strong>и</strong>л<strong>и</strong> более 500 мг).<br />
Разрешен<strong>и</strong>е на вывоз выдаются<br />
The Drugs Licensing Section<br />
Home Office<br />
Room 230<br />
50, Queen Ann’s Gate,<br />
London, SWIH9AT<br />
Спец<strong>и</strong>альных бланков не существует<br />
Л<strong>и</strong>ца, желающ<strong>и</strong>е вывезт<strong>и</strong> <strong>и</strong>з Соед<strong>и</strong>ненного Королевства вышеозначенное кол<strong>и</strong>чество<br />
метадона, п<strong>и</strong>шет соответствующее заявлен<strong>и</strong>е.<br />
Заявлен<strong>и</strong>е необход<strong>и</strong>мо направ<strong>и</strong>ть по указанному выше адресу, пр<strong>и</strong>лож<strong>и</strong>в к заявлен<strong>и</strong>ю<br />
п<strong>и</strong>сьмо от лечащего врача с указан<strong>и</strong>ем следующ<strong>и</strong>х сведен<strong>и</strong>й:<br />
- фам<strong>и</strong>л<strong>и</strong>я <strong>и</strong> адрес кл<strong>и</strong>ента/пац<strong>и</strong>ента;<br />
- кол<strong>и</strong>чество вывоз<strong>и</strong>мого метадона;<br />
-- концентрац<strong>и</strong>я <strong>и</strong> форма, в которой отпускается средство;<br />
- дата выезда <strong>и</strong>з Соед<strong>и</strong>ненного Королевства;<br />
- дата возвращен<strong>и</strong>я.<br />
Такое разрешен<strong>и</strong>е необход<strong>и</strong>мо в соответств<strong>и</strong><strong>и</strong> с Законом о злоупотреблен<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> веществам<strong>и</strong> для облегчен<strong>и</strong>я прохожден<strong>и</strong>я бр<strong>и</strong>танского таможенного<br />
контроля. Однако следует <strong>и</strong>меть в в<strong>и</strong>ду, что это разрешен<strong>и</strong>е не <strong>и</strong>меет законной с<strong>и</strong>лы за<br />
пределам<strong>и</strong> Соед<strong>и</strong>ненного Королевства. Чтобы удостовер<strong>и</strong>ться, что кл<strong>и</strong>ент <strong>и</strong>меет право<br />
ввоз<strong>и</strong>ть метадон в страну (страны), которую соб<strong>и</strong>рается посет<strong>и</strong>ть, он должен<br />
заблаговременно навест<strong>и</strong> необход<strong>и</strong>мые справк<strong>и</strong> в посольствах <strong>и</strong>л<strong>и</strong> консульствах так<strong>и</strong>х<br />
стран.<br />
Есл<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ент соб<strong>и</strong>рается пок<strong>и</strong>нуть Соед<strong>и</strong>ненное Королевство на достаточно<br />
продолж<strong>и</strong>тельный срок, он может договор<strong>и</strong>ться о получен<strong>и</strong><strong>и</strong> рецептов на метадон в стране<br />
пребыван<strong>и</strong>я. Для этого ему необход<strong>и</strong>мо обрат<strong>и</strong>ться с запросом в соответствующее<br />
консульство <strong>и</strong>л<strong>и</strong> посольство, <strong>и</strong> получ<strong>и</strong>ть адреса <strong>и</strong> назван<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>к, где он сможет<br />
удовлетвор<strong>и</strong>ть сво<strong>и</strong> потребност<strong>и</strong> в метадона.<br />
В разрешен<strong>и</strong><strong>и</strong> М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерства внутренн<strong>и</strong>х дел нет необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>, есл<strong>и</strong> метадон вывоз<strong>и</strong>тся<br />
в кол<strong>и</strong>честве, не превышающем 500 мг (запас на 14 дней), хотя н<strong>и</strong>когда не мешает<br />
запаст<strong>и</strong>сь п<strong>и</strong>сьмом от лечащего врача, адресованном “всем, к кому это <strong>и</strong>меет отношен<strong>и</strong>е”<br />
<strong>и</strong> подтверждающ<strong>и</strong>м, что его пац<strong>и</strong>ент владеет метадоном на законных основан<strong>и</strong>ях.<br />
Резюме<br />
• Каждый врач может вып<strong>и</strong>сать рецепт на метадон, который назначается в соответств<strong>и</strong><strong>и</strong> с<br />
прав<strong>и</strong>лам<strong>и</strong> для всех “контрол<strong>и</strong>руемых лекарственных средств”.<br />
• Врач<strong>и</strong> обязаны став<strong>и</strong>ть в <strong>и</strong>звестность отдел по наркот<strong>и</strong>кам М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерства внутренн<strong>и</strong>х дел,<br />
есл<strong>и</strong> к н<strong>и</strong>м обращается человек, употребляющ<strong>и</strong>й метадон, геро<strong>и</strong>н <strong>и</strong>л<strong>и</strong> ряд друг<strong>и</strong>х<br />
наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х веществ, даже есл<strong>и</strong> он<strong>и</strong> знают, что об этом человеке уже уведомлял<strong>и</strong>сь<br />
компетентные <strong>и</strong>нстанц<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
• Инспекц<strong>и</strong>я по наркот<strong>и</strong>кам М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерства внутренн<strong>и</strong>х дел получает отчеты от <strong>и</strong>нспекторов<br />
по аптекам относ<strong>и</strong>тельно рег<strong>и</strong>страц<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> учета в н<strong>и</strong>х “контрол<strong>и</strong>руемых лекарственных<br />
средств”.
64<br />
• Инспектора по аптекам обычно входят в состав отделов по борьбе с наркоман<strong>и</strong>ей, <strong>и</strong><br />
могут дел<strong>и</strong>ться с коллегам<strong>и</strong> <strong>и</strong>нформац<strong>и</strong>ей о людях, оф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ально пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мающ<strong>и</strong>х метадон.<br />
• Вывоз метадона за гран<strong>и</strong>цу в больш<strong>и</strong>х кол<strong>и</strong>чествах допускается только пр<strong>и</strong> нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
спец<strong>и</strong>ального разрешен<strong>и</strong>я.<br />
РАЗДЕЛ 6<br />
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ КЛИЕНТА/ПАЦИЕНТА<br />
Продолж<strong>и</strong>тельность <strong>и</strong> место проведен<strong>и</strong>я оценк<strong>и</strong><br />
Создан<strong>и</strong>е прав<strong>и</strong>льной обстановк<strong>и</strong><br />
Опросный л<strong>и</strong>ст<br />
Работа с опросным л<strong>и</strong>стом<br />
Сведен<strong>и</strong>я общего характера<br />
Истор<strong>и</strong>я потреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков<br />
Б<strong>и</strong>ограф<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е сведен<strong>и</strong>я<br />
Нынешняя с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>я<br />
Оценка состоян<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента <strong>и</strong> ее объект<strong>и</strong>вное подтвержден<strong>и</strong>е<br />
Введен<strong>и</strong>е<br />
Оценка с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong><strong>и</strong>, связанной с потреблен<strong>и</strong>ем кл<strong>и</strong>ентом оп<strong>и</strong>атов – нелегкая наука.<br />
Конечный <strong>и</strong>тог ее зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>т от верной <strong>и</strong>нтерпретац<strong>и</strong><strong>и</strong> спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стов так<strong>и</strong>х факторов, как:<br />
- оп<strong>и</strong>сан<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>ентом своего состоян<strong>и</strong>я;<br />
- <strong>и</strong>стор<strong>и</strong>я потреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков (со слов кл<strong>и</strong>ента);<br />
- т<strong>и</strong>п, кол<strong>и</strong>чество, частота <strong>и</strong> способ пр<strong>и</strong>ема наркот<strong>и</strong>ков, которые, по словам кл<strong>и</strong>ента, он<br />
употребляет;<br />
- объект<strong>и</strong>вные пр<strong>и</strong>знак<strong>и</strong> потреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков (следы от уколов, полож<strong>и</strong>тельный анал<strong>и</strong>з<br />
моч<strong>и</strong>);<br />
- пр<strong>и</strong>знак<strong>и</strong> <strong>и</strong>нтокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>/отмены.<br />
Выводы будут отчаст<strong>и</strong> определяться так<strong>и</strong>м<strong>и</strong> факторам<strong>и</strong>, как:<br />
- л<strong>и</strong>чность оцен<strong>и</strong>вающего;<br />
- т<strong>и</strong>п учрежден<strong>и</strong>я, в котором про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т оценка состоян<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента;<br />
- <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>еся в нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong><strong>и</strong> службы;<br />
- уровень спец<strong>и</strong>альных знан<strong>и</strong>й в данной област<strong>и</strong> того, кто провод<strong>и</strong>т оценку состоян<strong>и</strong>я.<br />
Задач<strong>и</strong> оценк<strong>и</strong> состоян<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента в свете необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> назначен<strong>и</strong>я ему курса терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
посредством метадона, не зав<strong>и</strong>сят от конкретных деталей <strong>и</strong> места, где проход<strong>и</strong>т<br />
собеседован<strong>и</strong>е. Необход<strong>и</strong>мо установ<strong>и</strong>ть:<br />
- является л<strong>и</strong> обрат<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>йся потреб<strong>и</strong>телем оп<strong>и</strong>атов;<br />
- состо<strong>и</strong>т л<strong>и</strong> он на учете в М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерстве внутренн<strong>и</strong>х дел;<br />
- получает л<strong>и</strong> он метадоновую терап<strong>и</strong>ю от другого врача;<br />
- является л<strong>и</strong> такая терап<strong>и</strong>я подходящей.<br />
Кроме того, в ходе собеседован<strong>и</strong>я пац<strong>и</strong>ент должен получ<strong>и</strong>ть представлен<strong>и</strong>е<br />
- о возможных вар<strong>и</strong>антах терап<strong>и</strong><strong>и</strong>;<br />
- о разл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ях между воздейств<strong>и</strong>ем геро<strong>и</strong>на <strong>и</strong> метадона на орган<strong>и</strong>зм.<br />
В последующ<strong>и</strong>х разделах будет рассматр<strong>и</strong>ваться проблема долгосрочной терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, а также<br />
пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>пы установлен<strong>и</strong>я начальной доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong>.<br />
В этом разделе речь пойдет об основных компонентах перв<strong>и</strong>чной оценк<strong>и</strong> (см. образец<br />
анкеты на с. ) <strong>и</strong> оп<strong>и</strong>сываются некоторые <strong>и</strong>нструменты пр<strong>и</strong>нят<strong>и</strong>я решен<strong>и</strong>я о терап<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong><br />
способы оценк<strong>и</strong> дост<strong>и</strong>гнутых результатов.<br />
Продолж<strong>и</strong>тельность <strong>и</strong> место проведен<strong>и</strong>я оценк<strong>и</strong>
65<br />
Л<strong>и</strong>ца, обращающ<strong>и</strong>еся за нарколог<strong>и</strong>ческой помощью, обычно проходят перв<strong>и</strong>чный осмотр<br />
• В местном нарколог<strong>и</strong>ческом центре (амбулаторно).<br />
• В дневном стац<strong>и</strong>онаре (нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й центр <strong>и</strong>л<strong>и</strong> больн<strong>и</strong>ца).<br />
• В качестве пац<strong>и</strong>ента больн<strong>и</strong>чного стац<strong>и</strong>онара (в течен<strong>и</strong>е нескольк<strong>и</strong>х дней).<br />
Осмотр по месту ж<strong>и</strong>тельства<br />
Больш<strong>и</strong>нство перв<strong>и</strong>чных осмотров проводятся в местных нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х центрах. Как<br />
прав<strong>и</strong>ло, это пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает форму одного <strong>и</strong>л<strong>и</strong> нескольк<strong>и</strong>х часовых собеседован<strong>и</strong>й кл<strong>и</strong>ента со<br />
спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стом-наркологом. Как прав<strong>и</strong>ло, врач не провод<strong>и</strong>т наблюден<strong>и</strong>е, как кл<strong>и</strong>ент<br />
чувствует себя пр<strong>и</strong> отмене <strong>и</strong>л<strong>и</strong> после пр<strong>и</strong>ема контрольной дозы метадона.<br />
Осмотр в дневном стац<strong>и</strong>онаре <strong>и</strong> в стац<strong>и</strong>онаре в течен<strong>и</strong>е нескольк<strong>и</strong>х дней<br />
Так<strong>и</strong>е осмотры обходятся гораздо дороже <strong>и</strong> требуют нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>я команды спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стов, зато<br />
поставляют более объект<strong>и</strong>вную <strong>и</strong>нформац<strong>и</strong>ю, так как позволяют обследовать<br />
обрат<strong>и</strong>вшегося за помощью<br />
• Более тщательно<br />
• В течен<strong>и</strong>е более продолж<strong>и</strong>тельного времен<strong>и</strong><br />
• Пр<strong>и</strong> участ<strong>и</strong><strong>и</strong> врачей разных спец<strong>и</strong>альностей<br />
• Когда он <strong>и</strong>спытывает с<strong>и</strong>мптомы отмены<br />
• После пр<strong>и</strong>нят<strong>и</strong>я <strong>и</strong>м метадона<br />
Кроме того, в ходе так<strong>и</strong>х дл<strong>и</strong>тельных обследован<strong>и</strong>й устанавл<strong>и</strong>ваются контакты “врачпац<strong>и</strong>ент”,<br />
последн<strong>и</strong>й получает ряд полезных сведен<strong>и</strong>й о здоровом образе ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong> <strong>и</strong> может<br />
обсуд<strong>и</strong>ть весьма злободневную проблему <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й.<br />
Такой т<strong>и</strong>п обследован<strong>и</strong>я рекомендуется, есл<strong>и</strong>:<br />
- возн<strong>и</strong>кают сомнен<strong>и</strong>я относ<strong>и</strong>тельно реального уровня потреблен<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ентом оп<strong>и</strong>атов;<br />
- обрат<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>йся прос<strong>и</strong>т повышенную дозу метадона;<br />
- <strong>и</strong>меются дополн<strong>и</strong>тельные “отягчающ<strong>и</strong>е” обстоятельства вроде употреблен<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ентом<br />
нескольк<strong>и</strong>х наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong>л<strong>и</strong> нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е какого-л<strong>и</strong>бо заболеван<strong>и</strong>я.<br />
Создан<strong>и</strong>е прав<strong>и</strong>льной обстановк<strong>и</strong><br />
Важно с самого начала разъясн<strong>и</strong>ть пац<strong>и</strong>енту/кл<strong>и</strong>енту цель перв<strong>и</strong>чного собеседован<strong>и</strong>я. Как<br />
прав<strong>и</strong>ло, в местных нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х центрах он<strong>и</strong> длятся около часа.<br />
Необход<strong>и</strong>мо, чтобы кл<strong>и</strong>ент/пац<strong>и</strong>ент с самого начала знал:<br />
- сколько продл<strong>и</strong>тся собеседован<strong>и</strong>е;<br />
- <strong>и</strong>з как<strong>и</strong>х частей оно будет состоять;<br />
- смысл зап<strong>и</strong>сей, которые вы делаете;<br />
- ваше отношен<strong>и</strong>е к понят<strong>и</strong>ю “конф<strong>и</strong>денц<strong>и</strong>альность”;<br />
- как<strong>и</strong>е существуют вар<strong>и</strong>анты терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Все это сделает пац<strong>и</strong>ента/кл<strong>и</strong>ента разговорч<strong>и</strong>вей, <strong>и</strong> вы получ<strong>и</strong>те необход<strong>и</strong>мые сведен<strong>и</strong>я.<br />
Кроме того, такой подход поможет пац<strong>и</strong>енту <strong>и</strong>збав<strong>и</strong>ться от нереал<strong>и</strong>ст<strong>и</strong>чных надежд, есл<strong>и</strong> у<br />
него таковые <strong>и</strong>мел<strong>и</strong>сь.<br />
С какой целью вы провод<strong>и</strong>те собеседован<strong>и</strong>е<br />
Постарайтесь внуш<strong>и</strong>ть кл<strong>и</strong>енту/пац<strong>и</strong>енту, что главная цель собеседован<strong>и</strong>я – состав<strong>и</strong>ть<br />
четкое представлен<strong>и</strong>е о его проблемах, связанных с употреблен<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ков. Кроме<br />
того дайте ему понять:<br />
- что вы <strong>и</strong>скренне готовы помочь;<br />
- что не назнач<strong>и</strong>те кл<strong>и</strong>енту дозу метадона больше, чем это необход<strong>и</strong>мо.
66<br />
Назначат л<strong>и</strong> мне метадон<br />
Именно этот вопрос <strong>и</strong> не дает покоя обрат<strong>и</strong>вшемуся за помощью, заставляя его выказывать<br />
тревогу, гнев <strong>и</strong>л<strong>и</strong> вообще вест<strong>и</strong> себя агресс<strong>и</strong>вно, угрожая поконч<strong>и</strong>ть с собой, <strong>и</strong>л<strong>и</strong> пойт<strong>и</strong> на<br />
преступлен<strong>и</strong>е, есл<strong>и</strong> ему не будет обеспечен доступ к наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м средствам. Порой<br />
пац<strong>и</strong>енты заявляют: есл<strong>и</strong> <strong>и</strong>м не будет проп<strong>и</strong>сан наркот<strong>и</strong>к, то врач будет в<strong>и</strong>новат в том, что<br />
он пр<strong>и</strong>мет сл<strong>и</strong>шком большую дозу оп<strong>и</strong>ата <strong>и</strong>л<strong>и</strong> прон<strong>и</strong>кнет в аптеку, чтобы получ<strong>и</strong>ть<br />
необход<strong>и</strong>мое средство <strong>и</strong> т.д. Тем не менее, всем, кто работает с наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мым<strong>и</strong> л<strong>и</strong>цам<strong>и</strong>,<br />
следует <strong>и</strong>сход<strong>и</strong>ть <strong>и</strong>з того, что за потреблен<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong> связанное с эт<strong>и</strong>м поведен<strong>и</strong>е<br />
ответственность несет <strong>и</strong>менно пац<strong>и</strong>ент, а вовсе не вы. Есл<strong>и</strong> четко <strong>и</strong> ясно установ<strong>и</strong>ть<br />
гран<strong>и</strong>цы, в которых вы оба действуете, это заметно уменьш<strong>и</strong>т вероятность<br />
непредсказуемых <strong>и</strong> ант<strong>и</strong>соц<strong>и</strong>альных поступков со стороны кл<strong>и</strong>ента – он поймет, что все<br />
его угрозы не помогут ему доб<strong>и</strong>ться требуемого. Полезно постараться внуш<strong>и</strong>ть кл<strong>и</strong>енту,<br />
что вы в<strong>и</strong>д<strong>и</strong>те свою професс<strong>и</strong>ональную задачу <strong>и</strong>менно в том, чтобы ему помочь, <strong>и</strong> что есл<strong>и</strong><br />
<strong>и</strong> впрямь <strong>и</strong>меет смысл пр<strong>и</strong>бегнуть к метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, дозы будут так<strong>и</strong>м<strong>и</strong>, как<strong>и</strong>е<br />
необход<strong>и</strong>мы для улучшен<strong>и</strong>я его состоян<strong>и</strong>я. Есл<strong>и</strong> вы сам<strong>и</strong> не можете вып<strong>и</strong>сать метадон, то<br />
объясн<strong>и</strong>те, в как<strong>и</strong>х отношен<strong>и</strong>ях наход<strong>и</strong>тесь с тем<strong>и</strong>, кто <strong>и</strong>меет на это право, а также какую<br />
роль <strong>и</strong>грает собеседован<strong>и</strong>е в выборе терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Кл<strong>и</strong>ент, который пон<strong>и</strong>мает, что вы в пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>пе готовы назнач<strong>и</strong>ть метадон – <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
орган<strong>и</strong>зовать такое назначен<strong>и</strong>е, есл<strong>и</strong> сочтете его необход<strong>и</strong>мым <strong>и</strong> полезным, -- будет вест<strong>и</strong><br />
себя менее скованно <strong>и</strong> охотнее пойдет с вам<strong>и</strong> на контакт. Именно поэтому важно<br />
рассказать кл<strong>и</strong>енту, сколько времен<strong>и</strong> уход<strong>и</strong>т на то, чтобы выполн<strong>и</strong>ть все необход<strong>и</strong>мые<br />
формальност<strong>и</strong> <strong>и</strong> удовлетвор<strong>и</strong>ть просьбу о назначен<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона.<br />
Н<strong>и</strong> в коем случае не поддавайтесь давлен<strong>и</strong>ю со стороны кл<strong>и</strong>ента <strong>и</strong> не делайте того, что вам<br />
кажется неверным. Дайте понять, что вы оставляете за собой право вынест<strong>и</strong><br />
професс<strong>и</strong>ональное заключен<strong>и</strong>е о нецелесообразност<strong>и</strong> назначен<strong>и</strong>я метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
(<strong>и</strong>л<strong>и</strong> о необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> ее прекращен<strong>и</strong>я), есл<strong>и</strong>, на ваш взгляд, она не <strong>и</strong>меет в данном случае<br />
терапевт<strong>и</strong>ческой ценност<strong>и</strong>.<br />
Честность<br />
Постарайтесь убед<strong>и</strong>ть кл<strong>и</strong>ента в том, что вы не соб<strong>и</strong>раетесь уменьш<strong>и</strong>ть в два раза<br />
полученные от него данные о потреблен<strong>и</strong><strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong>, стало быть, ему вовсе н<strong>и</strong> к чему<br />
завышать показатель вдвое. Такое заявлен<strong>и</strong>е, возможно, станет для кл<strong>и</strong>ента больш<strong>и</strong>м<br />
сюрпр<strong>и</strong>зом <strong>и</strong> он не повер<strong>и</strong>т в вашу <strong>и</strong>скренность. а потому будьте готовы к тому, что<br />
<strong>и</strong>стор<strong>и</strong>я потреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков, которую вам расскажут, окажется несвободна от<br />
преувел<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>й.<br />
Тем не менее, важно сделать все возможное для установлен<strong>и</strong>я между вам<strong>и</strong> <strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ентом<br />
честных довер<strong>и</strong>тельных отношен<strong>и</strong>й, в то же самое время не упуская <strong>и</strong>з в<strong>и</strong>да ряд важных<br />
“<strong>и</strong>нд<strong>и</strong>каторов <strong>и</strong>ст<strong>и</strong>ны” <strong>и</strong> задавая вопросы о его отношен<strong>и</strong><strong>и</strong> к наркот<strong>и</strong>кам самым<strong>и</strong> разным<strong>и</strong><br />
способам<strong>и</strong>.<br />
Конф<strong>и</strong>денц<strong>и</strong>альность<br />
Кл<strong>и</strong>ентам важно удостовер<strong>и</strong>ться, что, выслушав <strong>и</strong>х, вы не вступ<strong>и</strong>те тут же в контакт с<br />
пол<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ей, <strong>и</strong>х род<strong>и</strong>телям<strong>и</strong> <strong>и</strong> пр. Коль скоро человек соглашается на передачу вам сведен<strong>и</strong>й<br />
сугубо л<strong>и</strong>чного характера, он <strong>и</strong>меет право узнать, как вы <strong>и</strong> ваша орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>я трактуете<br />
понят<strong>и</strong>е “конф<strong>и</strong>денц<strong>и</strong>альность”.<br />
Имеет смысл затронуть эту тему дважды – в начале <strong>и</strong> конце собеседован<strong>и</strong>я. Сначала в<br />
самых общ<strong>и</strong>х чертах, а в конце уже можно обсуд<strong>и</strong>ть конкретные моменты: как<strong>и</strong>е <strong>и</strong>з<br />
полученных вам<strong>и</strong> сведен<strong>и</strong>й вы можете передать треть<strong>и</strong>м л<strong>и</strong>цам, кому <strong>и</strong>менно <strong>и</strong> как<strong>и</strong>м<br />
образом это сделать лучше всего.<br />
Вопрос конф<strong>и</strong>денц<strong>и</strong>альност<strong>и</strong> будет также затронут в разделе 10 – Практ<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е аспекты<br />
метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.
67<br />
Пользуйтесь стандартным<strong>и</strong> опросным<strong>и</strong> л<strong>и</strong>стам<strong>и</strong>!<br />
Каждое учрежден<strong>и</strong>е должно <strong>и</strong>меть сво<strong>и</strong> стандартные опросные л<strong>и</strong>сты. Это помогает<br />
удостовер<strong>и</strong>ться:<br />
- что в ходе собеседован<strong>и</strong>я вы н<strong>и</strong>чего не упуст<strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>з в<strong>и</strong>ду;<br />
- что все кл<strong>и</strong>енты проходят аналог<strong>и</strong>чный опрос, незав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мо от того, кто его провод<strong>и</strong>т;<br />
- что у вас есть п<strong>и</strong>сьменное подтвержден<strong>и</strong>е того, что вы сделал<strong>и</strong>, <strong>и</strong> объяснен<strong>и</strong>я, зачем это<br />
делалось.<br />
Н<strong>и</strong>же пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>тся анкетная форма, которая может стать основой для опроса.<br />
Можно <strong>и</strong>спользовать рег<strong>и</strong>страц<strong>и</strong>онные бланк<strong>и</strong> М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерства внутренн<strong>и</strong>х дел <strong>и</strong> местных<br />
нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х центров для зап<strong>и</strong>сей текущего отношен<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента к наркот<strong>и</strong>кам, но он<strong>и</strong><br />
не могут замен<strong>и</strong>ть собой тщательно разработанную с<strong>и</strong>стему вопросов <strong>и</strong> рег<strong>и</strong>страц<strong>и</strong>ю<br />
ответов.<br />
За мног<strong>и</strong>е годы работы спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>сты разработал<strong>и</strong> ряд полезных метод<strong>и</strong>к для опросов <strong>и</strong><br />
д<strong>и</strong>агност<strong>и</strong>к<strong>и</strong>. Сред<strong>и</strong> н<strong>и</strong>х следует назвать<br />
• Leeds Dependence Questionnaire<br />
• The Substance Abuse Assessment Questionnaire<br />
• The Severity of Opiate Dependence Questionnaire<br />
• The Diagnostic and Statatistical Manual of American Psychiatric Association, 4 th edilion<br />
Пр<strong>и</strong> этом <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>е эт<strong>и</strong>х метод<strong>и</strong>к позволяют получ<strong>и</strong>ть достаточно четк<strong>и</strong>е <strong>и</strong><br />
достоверные представлен<strong>и</strong>я об уровне наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ентов/пац<strong>и</strong>ентов. Разумеется,<br />
далеко не все он<strong>и</strong> “<strong>и</strong>дут навстречу” пац<strong>и</strong>енту <strong>и</strong>л<strong>и</strong> спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>сту. Есл<strong>и</strong> последн<strong>и</strong>е не<br />
достаточно знакомы с техн<strong>и</strong>кой пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>я эт<strong>и</strong>х пособ<strong>и</strong>й, сул<strong>и</strong>мые <strong>и</strong>м<strong>и</strong> пре<strong>и</strong>мущества<br />
могут оказаться утраченным<strong>и</strong> пр<strong>и</strong> достаточно формальном общен<strong>и</strong><strong>и</strong> с пац<strong>и</strong>ентом. Тем не<br />
менее, некоторые <strong>и</strong>з упомянутых пособ<strong>и</strong>й – напр<strong>и</strong>мер Leeds Dependence Questionnaire –<br />
легк<strong>и</strong>, просты <strong>и</strong> надежны.<br />
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ (образец)<br />
Общая <strong>и</strong>нформац<strong>и</strong>я<br />
Собеседован<strong>и</strong>е провод<strong>и</strong>л Дата собеседован<strong>и</strong>я<br />
Анал<strong>и</strong>з моч<strong>и</strong> на наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong> да/нет<br />
Фам<strong>и</strong>л<strong>и</strong>я дата рожден<strong>и</strong>я возраст<br />
Адрес<br />
Врач общей практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
Кто направ<strong>и</strong>л в нарколог<strong>и</strong>ческую службу<br />
Друг<strong>и</strong>е службы, с которым<strong>и</strong> связан пац<strong>и</strong>ент (соцобеспечен<strong>и</strong>е, Ком<strong>и</strong>сс<strong>и</strong>я по делам условно<br />
осужденных <strong>и</strong> пр.)<br />
Отношен<strong>и</strong>я с законом (наход<strong>и</strong>тся л<strong>и</strong> под следств<strong>и</strong>ем <strong>и</strong> пр.)<br />
Истор<strong>и</strong>я потреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ка<br />
Потребляемый наркот<strong>и</strong>к(<strong>и</strong>)<br />
Обычное кол<strong>и</strong>чество<br />
Основной наркот<strong>и</strong>к<br />
Проч<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
Алкоголь – норма потреблен<strong>и</strong>я – в день в неделю<br />
Способ употреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков<br />
Инъекц<strong>и</strong><strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ков<br />
В каком возрасте впервые возн<strong>и</strong>к <strong>и</strong>нтерес к наркот<strong>и</strong>кам<br />
Назван<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ка<br />
Истор<strong>и</strong>я <strong>и</strong> способ употреблен<strong>и</strong>я<br />
Пер<strong>и</strong>оды абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong>/пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ны рец<strong>и</strong>д<strong>и</strong>ва<br />
Л<strong>и</strong>чные сведен<strong>и</strong>я
68<br />
Б<strong>и</strong>ограф<strong>и</strong>я<br />
Работа<br />
Пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>ческое здоровье<br />
Ф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ческое здоровье<br />
Текущая с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>я<br />
Как<strong>и</strong>е событ<strong>и</strong>я послуж<strong>и</strong>л<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ной обращен<strong>и</strong>я:<br />
Мот<strong>и</strong>вац<strong>и</strong>я обращен<strong>и</strong>я<br />
Семейное положен<strong>и</strong>е<br />
Характер проблем, волнующ<strong>и</strong>х пац<strong>и</strong>ента/кл<strong>и</strong>ента<br />
Предположен<strong>и</strong>я пац<strong>и</strong>ента/кл<strong>и</strong>ента относ<strong>и</strong>тельно пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>н употреблен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>м<br />
алкоголя/наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong> ож<strong>и</strong>даемая помощь<br />
Общее впечатлен<strong>и</strong>е от пац<strong>и</strong>ента/кл<strong>и</strong>ента<br />
Заключен<strong>и</strong>е<br />
Работа с опросным л<strong>и</strong>стом<br />
Пр<strong>и</strong> собеседован<strong>и</strong><strong>и</strong> с л<strong>и</strong>цом, обрат<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>мся с просьбой о назначен<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона, следует<br />
удел<strong>и</strong>ть вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е следующ<strong>и</strong>м моментам:<br />
- общая <strong>и</strong>нформац<strong>и</strong>я;<br />
- <strong>и</strong>стор<strong>и</strong>я употреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков;<br />
- б<strong>и</strong>ограф<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е сведен<strong>и</strong>я;<br />
- ф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ческое <strong>и</strong> пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческое состоян<strong>и</strong>е, соц<strong>и</strong>альное положен<strong>и</strong>е;<br />
- пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ны обращен<strong>и</strong>я;<br />
- выводы.<br />
В этом разделе вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е уделяется опросному л<strong>и</strong>сту, который заполняет спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>ст пр<strong>и</strong><br />
обращен<strong>и</strong><strong>и</strong> в нарколог<strong>и</strong>ческую службу л<strong>и</strong>ц, страдающ<strong>и</strong>х наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мостью. Речь пойдет<br />
о том, как лучше получ<strong>и</strong>ть необход<strong>и</strong>мые сведен<strong>и</strong>я. Пр<strong>и</strong>чем далеко не всегда это удается<br />
сделать путем прямых вопросов.<br />
Вопросов, впрочем, в так<strong>и</strong>х с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>ях пр<strong>и</strong>ход<strong>и</strong>тся задавать множество. Отчаст<strong>и</strong> это<br />
объясняется тем, что потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ков далеко не всегда отл<strong>и</strong>чаются<br />
откровенностью относ<strong>и</strong>тельно определенных сфер своей ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong>. Это, впрочем, не<br />
уд<strong>и</strong>в<strong>и</strong>тельно. У мног<strong>и</strong>х <strong>и</strong>з н<strong>и</strong>х сохран<strong>и</strong>л<strong>и</strong>сь не самые пр<strong>и</strong>ятные воспом<strong>и</strong>нан<strong>и</strong>я<br />
относ<strong>и</strong>тельно общен<strong>и</strong>я с работн<strong>и</strong>кам<strong>и</strong> здравоохранен<strong>и</strong>я <strong>и</strong> служб нарколог<strong>и</strong>ческой помощ<strong>и</strong>.<br />
Поэтому, есл<strong>и</strong> вы не будете проявлять настойч<strong>и</strong>вость, задавая вопросы, то не узнаете<br />
много важного, <strong>и</strong>л<strong>и</strong> узнаете, но сл<strong>и</strong>шком поздно!<br />
Сведен<strong>и</strong>я общего характера<br />
Пац<strong>и</strong>енты, обрат<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>еся за помощью, нередко находятся в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> повышенной<br />
тревог<strong>и</strong>. Поэтому сбор сведен<strong>и</strong>й общего характера полезен еще <strong>и</strong> тем, что помогает <strong>и</strong>м<br />
расслаб<strong>и</strong>ться <strong>и</strong> постепенно включ<strong>и</strong>ться в процесс общен<strong>и</strong>я.<br />
Друг<strong>и</strong>е орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Следует выясн<strong>и</strong>ть, с как<strong>и</strong>м<strong>и</strong> друг<strong>и</strong>м<strong>и</strong> орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> наход<strong>и</strong>тся в контакте ваш кл<strong>и</strong>ент.<br />
Это, с одной стороны, позволяет установ<strong>и</strong>ть степень серьезност<strong>и</strong> его проблем, а с другой,<br />
определ<strong>и</strong>ть, пр<strong>и</strong> участ<strong>и</strong><strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ента, с как<strong>и</strong>м<strong>и</strong> <strong>и</strong>з названных орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>й вы будете<br />
поддерж<strong>и</strong>вать контакт.<br />
Вза<strong>и</strong>моотношен<strong>и</strong>я с законом<br />
Нередко ст<strong>и</strong>мулом обращен<strong>и</strong>я в нарколог<strong>и</strong>ческую службу выступает боязнь кл<strong>и</strong>ента<br />
оказаться в местах л<strong>и</strong>шен<strong>и</strong>я свободы. Чем раньше вам удастся выяв<strong>и</strong>ть нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е такой
69<br />
проблемы, тем проще будет состав<strong>и</strong>ть граф<strong>и</strong>к работы с кл<strong>и</strong>ентом – фактор времен<strong>и</strong> тут<br />
может оказаться определяющ<strong>и</strong>м. Так <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>наче, вам следует установ<strong>и</strong>ть в деталях:<br />
- как<strong>и</strong>е обв<strong>и</strong>нен<strong>и</strong>я выдв<strong>и</strong>гаются прот<strong>и</strong>в кл<strong>и</strong>ента,<br />
- наход<strong>и</strong>тся л<strong>и</strong> он под следств<strong>и</strong>ем,<br />
- не отбывает л<strong>и</strong> он пр<strong>и</strong>говор условно.<br />
Истор<strong>и</strong>я употреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков<br />
Наркот<strong>и</strong>к(<strong>и</strong>), потребляемые теперь<br />
Нередко потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> геро<strong>и</strong>на также пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мают <strong>и</strong> друг<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е средства. Пр<strong>и</strong>чем<br />
он<strong>и</strong> могут сч<strong>и</strong>тать употреблен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>м<strong>и</strong> бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>нов, чем-то малосущественным <strong>и</strong><br />
умолчать об этом, есл<strong>и</strong> <strong>и</strong>м не задать прямой вопрос. Важно также установ<strong>и</strong>ть, не<br />
пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мают л<strong>и</strong> он<strong>и</strong> как<strong>и</strong>е-то <strong>и</strong>ные наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong> по назначен<strong>и</strong>ю врача.<br />
Основной наркот<strong>и</strong>к<br />
Пр<strong>и</strong> собеседован<strong>и</strong><strong>и</strong> крайне существенно выясн<strong>и</strong>ть основной потребляемый наркот<strong>и</strong>к. Это<br />
нужно для оценк<strong>и</strong> состоян<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента <strong>и</strong> подбора опт<strong>и</strong>мального вар<strong>и</strong>анта терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
посредством метадона. Есл<strong>и</strong> вы рассматр<strong>и</strong>ваете возможность такой терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, то должны<br />
убед<strong>и</strong>ться в прав<strong>и</strong>льност<strong>и</strong> решен<strong>и</strong>я. Так, нецелесообразно назначать метадон тем, кто:<br />
- не попал в зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мость от оп<strong>и</strong>атов,<br />
- употребляет так<strong>и</strong>е не <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>е отношен<strong>и</strong>я к оп<strong>и</strong>атам средства, как амфетам<strong>и</strong>ны, кока<strong>и</strong>н<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> алкоголь.<br />
Определен<strong>и</strong>е уровня потреблен<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>атов<br />
На<strong>и</strong>более важным моментом в общей процедуре оценк<strong>и</strong> с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong><strong>и</strong> является определен<strong>и</strong>е<br />
уровня потреблен<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>атов обрат<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>мся, поскольку пр<strong>и</strong> назначен<strong>и</strong><strong>и</strong> ему метадона <strong>и</strong><br />
определен<strong>и</strong><strong>и</strong> нужной доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> необход<strong>и</strong>мо уч<strong>и</strong>тывать, какое кол<strong>и</strong>чество оп<strong>и</strong>атов он в<br />
данный момент потребляет.<br />
Подробнее об этом пойдет речь в разделе 8 – Как прав<strong>и</strong>льно рассч<strong>и</strong>тать начальную дозу.<br />
Когда пр<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>нят<strong>и</strong><strong>и</strong> решен<strong>и</strong>й пр<strong>и</strong>ход<strong>и</strong>тся по необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> полагаться на то, что тебе<br />
сч<strong>и</strong>тают нужным сообщ<strong>и</strong>ть пац<strong>и</strong>енты/кл<strong>и</strong>енты, следует уч<strong>и</strong>тывать ряд факторов, которые в<br />
состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> создать трудност<strong>и</strong> пр<strong>и</strong> оценке.<br />
Кл<strong>и</strong>енты нередко<br />
• Исходят <strong>и</strong>з убежден<strong>и</strong>я, что кол<strong>и</strong>чество назначаемого <strong>и</strong>м метадона будет определяться<br />
кол<strong>и</strong>чеством потребляемых <strong>и</strong>м оп<strong>и</strong>атов.<br />
• Полагают, что сведен<strong>и</strong>я, <strong>и</strong>м<strong>и</strong> сообщенные, будут сочтены преувел<strong>и</strong>ченным<strong>и</strong>, а потому<br />
умышленно завышают кол<strong>и</strong>чество потребляемых оп<strong>и</strong>атов, чтобы компенс<strong>и</strong>ровать<br />
вероятные “урезан<strong>и</strong>я”.<br />
• Сообщая о кол<strong>и</strong>честве потребляемых оп<strong>и</strong>атов, <strong>и</strong>сходят <strong>и</strong>з того, сколько пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мают в<br />
сво<strong>и</strong> “хорош<strong>и</strong>е дн<strong>и</strong>”.<br />
Уч<strong>и</strong>тывая выше<strong>и</strong>зложенное, к проблеме уровня потреблен<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>атов есть смысл<br />
возвращаться несколько раз в ходе собеседован<strong>и</strong>я. Н<strong>и</strong>же предлагается четырехступенчатая<br />
модель такой оценк<strong>и</strong>.<br />
В ходе собеседован<strong>и</strong>я по мере того как кл<strong>и</strong>ент утрат<strong>и</strong>т первоначальную напряженность,<br />
постарайтесь затронуть следующ<strong>и</strong>е моменты, сгрупп<strong>и</strong>рованные, как это демонстр<strong>и</strong>руется<br />
н<strong>и</strong>же. Слово “геро<strong>и</strong>н” можно замен<strong>и</strong>ть назван<strong>и</strong>ем того конкретного наркот<strong>и</strong>ка, который<br />
употребляет обрат<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>йся.<br />
Стад<strong>и</strong>я 1<br />
Сколько геро<strong>и</strong>на вы пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маете в день<br />
Сколько геро<strong>и</strong>на вы пр<strong>и</strong>нял<strong>и</strong> вчера
70<br />
Сколько геро<strong>и</strong>на вы пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маете в среднем за неделю<br />
Сколько геро<strong>и</strong>на вы пр<strong>и</strong>нял<strong>и</strong> сегодня<br />
Стад<strong>и</strong>я 2<br />
Сколько дней в неделю вы пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маете геро<strong>и</strong>н<br />
Как вы себя чувствуете после пр<strong>и</strong>ема<br />
Сколько времен<strong>и</strong> проход<strong>и</strong>т после пр<strong>и</strong>ема, когда у вас возн<strong>и</strong>кает потребность в новой дозе<br />
Как<strong>и</strong>е с<strong>и</strong>мптомы отмены вы <strong>и</strong>спытываете в данный момент<br />
Как<strong>и</strong>е вообще бывают с<strong>и</strong>мптомы<br />
Стад<strong>и</strong>я 3<br />
Сколько геро<strong>и</strong>на вы пр<strong>и</strong>обретаете за од<strong>и</strong>н раз<br />
Сколько плат<strong>и</strong>те за 1 грамм<br />
В какую сумму в день обход<strong>и</strong>тся вам ваше пр<strong>и</strong>страст<strong>и</strong>е<br />
Какое макс<strong>и</strong>мальное кол<strong>и</strong>чество геро<strong>и</strong>на в день вы пр<strong>и</strong>нял<strong>и</strong> на прошлой неделе<br />
Сколько дней на прошлой неделе вы пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал<strong>и</strong> как<strong>и</strong>е-л<strong>и</strong>бо оп<strong>и</strong>аты<br />
Стад<strong>и</strong>я 4<br />
Сколько вы трат<strong>и</strong>те в неделю на геро<strong>и</strong>н<br />
Сколько геро<strong>и</strong>на вам необход<strong>и</strong>мо в худш<strong>и</strong>е дн<strong>и</strong><br />
Сколько раз в день вы пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маете геро<strong>и</strong>н<br />
Когда в последн<strong>и</strong>й раз вы проел<strong>и</strong> день без оп<strong>и</strong>атов<br />
Случалось л<strong>и</strong> вам обход<strong>и</strong>ться без оп<strong>и</strong>атов более трех дней<br />
Тот, кто не является потреб<strong>и</strong>телем оп<strong>и</strong>атов, вряд л<strong>и</strong> сможет дать на эт<strong>и</strong> вопросы четк<strong>и</strong>е, не<br />
прот<strong>и</strong>воречащ<strong>и</strong>е друг другу ответы. Есл<strong>и</strong> же ваш кл<strong>и</strong>ент действ<strong>и</strong>тельно пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает оп<strong>и</strong>аты,<br />
его ответы помогут вам воссоздать общую карт<strong>и</strong>ну потреблен<strong>и</strong>я: без спец<strong>и</strong>альной<br />
подготовк<strong>и</strong> крайне сложно с<strong>и</strong>стемат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> лгать по столь ш<strong>и</strong>рокому спектру вопросов.<br />
Алкоголь<br />
У незнач<strong>и</strong>тельного ч<strong>и</strong>сла л<strong>и</strong>ц, обращающ<strong>и</strong>хся с просьбой вып<strong>и</strong>сать <strong>и</strong>м метадон, есть<br />
проблемы с алкоголем. Для некоторых <strong>и</strong>з н<strong>и</strong>х основная пр<strong>и</strong>тягательность метадона<br />
заключается в его способност<strong>и</strong> ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>вать эффект от алкоголя.<br />
В так<strong>и</strong>х случаях необход<strong>и</strong>мо четко объясн<strong>и</strong>ть кл<strong>и</strong>енту задач<strong>и</strong> терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Вза<strong>и</strong>мосвязь между употреблен<strong>и</strong>ем оп<strong>и</strong>атов <strong>и</strong> алкоголя должна четко представляться как<br />
кл<strong>и</strong>ентом, так <strong>и</strong> сотрудн<strong>и</strong>ком нарколог<strong>и</strong>ческой службы <strong>и</strong> есл<strong>и</strong> первым следует <strong>и</strong>збегать<br />
неоправданного вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>я к оп<strong>и</strong>атам, то последн<strong>и</strong>е должны проявлять осторожность пр<strong>и</strong><br />
назначен<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона.<br />
Для мног<strong>и</strong>х потреб<strong>и</strong>телей оп<strong>и</strong>атов крайне полезно наглядно представ<strong>и</strong>ть себе, какую<br />
проблему являет <strong>и</strong>х увлечен<strong>и</strong>е сп<strong>и</strong>ртным (с точк<strong>и</strong> зрен<strong>и</strong>я кол<strong>и</strong>чества вып<strong>и</strong>ваемого <strong>и</strong> вреда,<br />
который это сул<strong>и</strong>т <strong>и</strong>х здоровью).<br />
Общ<strong>и</strong>й характер потреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков<br />
Установ<strong>и</strong>в общее кол<strong>и</strong>чество потребляемых кл<strong>и</strong>ентом наркот<strong>и</strong>ков, вы также должны<br />
состав<strong>и</strong>ть для себя представлен<strong>и</strong>е о характере потреблен<strong>и</strong>я.<br />
Следует определ<strong>и</strong>ть, является л<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ков<br />
- экспер<strong>и</strong>ментальным (тяга к новым ощущен<strong>и</strong>ям);<br />
- для развлечен<strong>и</strong>я: пр<strong>и</strong>ем про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т от случая к случаю <strong>и</strong> в целом контрол<strong>и</strong>руется;
71<br />
- неодол<strong>и</strong>мым: ежедневное употреблен<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong> с<strong>и</strong>льной ф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ческой <strong>и</strong> пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческой<br />
зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>, без сколько-н<strong>и</strong>будь реального контроля над собой.<br />
Больш<strong>и</strong>нство обращающ<strong>и</strong>хся за помощью пр<strong>и</strong>надлежат к последней категор<strong>и</strong><strong>и</strong>. Что<br />
касается тех, кто относ<strong>и</strong>тся к первым двум, он<strong>и</strong> не нуждаются в метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Очень важно установ<strong>и</strong>ть, способ употреблен<strong>и</strong>е геро<strong>и</strong>на:<br />
- курен<strong>и</strong>е,<br />
- <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong>,<br />
- <strong>и</strong> то <strong>и</strong> другое.<br />
Также постарайтесь выясн<strong>и</strong>ть, в чьем обществе пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мается геро<strong>и</strong>н:<br />
- с друзьям<strong>и</strong>,<br />
- с поставщ<strong>и</strong>кам<strong>и</strong>,<br />
- в од<strong>и</strong>ночестве,<br />
- в любой обстановке, был бы наркот<strong>и</strong>к.<br />
Проблема дозы<br />
• Вел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>на одноразовой дозы.<br />
• Сколько дл<strong>и</strong>тся каждый “сеанс” пр<strong>и</strong>нят<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ка<br />
• Насколько долго хватает одной покупк<strong>и</strong><br />
• Остается л<strong>и</strong> на утро<br />
Инъекц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
На<strong>и</strong>более опасным способом ввода наркот<strong>и</strong>ка в орган<strong>и</strong>зм трад<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>онно сч<strong>и</strong>тается<br />
<strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>я. Попадая непосредственно в кровь, наркот<strong>и</strong>к тем самым м<strong>и</strong>нует все<br />
естественные защ<strong>и</strong>тные сооружен<strong>и</strong>я орган<strong>и</strong>зма.<br />
Тот, кто ввод<strong>и</strong>т себе наркот<strong>и</strong>к с помощью уколов, р<strong>и</strong>скует гораздо больше тех, кто<br />
пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает его в в<strong>и</strong>де таблеток <strong>и</strong>л<strong>и</strong> растворов. Те, кто пр<strong>и</strong>бегают к <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ям, р<strong>и</strong>скуют<br />
получ<strong>и</strong>ть ту <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ную <strong>и</strong>нфекц<strong>и</strong>ю, пр<strong>и</strong>нять чрезмерную дозу, могут также через шпр<strong>и</strong>ц<br />
получ<strong>и</strong>ть <strong>и</strong>л<strong>и</strong> передать заразную болезнь.<br />
Итак, <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong> таят в себе немало разл<strong>и</strong>чных опасностей <strong>и</strong> дело не в только в том, что<br />
разные люд<strong>и</strong> могут пользоваться общ<strong>и</strong>м шпр<strong>и</strong>цем. Пр<strong>и</strong> оценке общего состоян<strong>и</strong>я пац<strong>и</strong>ента<br />
необход<strong>и</strong>мо удел<strong>и</strong>ть особое вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е проблеме <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й. Следует предостав<strong>и</strong>ть<br />
обрат<strong>и</strong>вшемуся за помощью возможность детально обсуд<strong>и</strong>ть этот вопрос с<br />
врачом/сотрудн<strong>и</strong>ком нарколог<strong>и</strong>ческой службы. Сотрудн<strong>и</strong>к нарколог<strong>и</strong>ческой службы<br />
должен осмотреть трад<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>онные зоны <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й <strong>и</strong> установ<strong>и</strong>ть нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е <strong>и</strong>л<strong>и</strong> отсутств<strong>и</strong>е<br />
следов от уколов. Пр<strong>и</strong> нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong><strong>и</strong> таковых надо обязательно провер<strong>и</strong>ть, нет л<strong>и</strong> у<br />
кл<strong>и</strong>ента/пац<strong>и</strong>ента пр<strong>и</strong>знаков <strong>и</strong>нфекц<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> проч<strong>и</strong>х осложнен<strong>и</strong>й, вызываемых <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ям<strong>и</strong><br />
наркот<strong>и</strong>ков.<br />
Истор<strong>и</strong>я потреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков<br />
Пр<strong>и</strong> оценке состоян<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента весьма существенно восстанов<strong>и</strong>ть в подробностях <strong>и</strong>стор<strong>и</strong>ю<br />
потреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков обрат<strong>и</strong>вшегося в службу, чтобы оцен<strong>и</strong>вать его нынешнее к н<strong>и</strong>м<br />
отношен<strong>и</strong>е в прав<strong>и</strong>льном контексте.<br />
По<strong>и</strong>нтересуйтесь, как<strong>и</strong>е друг<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал ваш кл<strong>и</strong>ент, в том ч<strong>и</strong>сле <strong>и</strong> с чего<br />
<strong>и</strong>менно нач<strong>и</strong>нал. Установ<strong>и</strong>те детал<strong>и</strong>, связанные с так<strong>и</strong>м пр<strong>и</strong>емом.<br />
• В каком возрасте кл<strong>и</strong>ент впервые начал употреблять наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
• Характер пр<strong>и</strong>ема (от первого опыта до настоящего времен<strong>и</strong>)<br />
• Пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ны, побуд<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>ента попробовать наркот<strong>и</strong>к<br />
• Пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ны, заставляющ<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>ента продолжать пр<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ков<br />
• Как пр<strong>и</strong>ем данного наркот<strong>и</strong>ка связан с употреблен<strong>и</strong>ем друг<strong>и</strong>х наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х средств<br />
• Когда (<strong>и</strong> почему) был прекращен пр<strong>и</strong>ем данного наркот<strong>и</strong>ка<br />
Есл<strong>и</strong> у кл<strong>и</strong>ента был<strong>и</strong> пер<strong>и</strong>оды воздержан<strong>и</strong>я от наркот<strong>и</strong>ков, по<strong>и</strong>нтересуйтесь
72<br />
• Какова была протяженность так<strong>и</strong>х пер<strong>и</strong>одов<br />
• Как<strong>и</strong>е <strong>и</strong>менно с<strong>и</strong>мптомы отмены <strong>и</strong>спытывал<strong>и</strong>сь<br />
• Чем был заменен данный наркот<strong>и</strong>к<br />
• Что побуд<strong>и</strong>ло возобнов<strong>и</strong>ть его употреблен<strong>и</strong>е<br />
Информац<strong>и</strong>я о пер<strong>и</strong>одах, свободных от наркот<strong>и</strong>ков, <strong>и</strong> пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>нах возврата к н<strong>и</strong>м может<br />
оказаться весьма полезной пр<strong>и</strong> план<strong>и</strong>рован<strong>и</strong><strong>и</strong> будущей терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Коль скоро кл<strong>и</strong>ент <strong>и</strong>меет склонность переход<strong>и</strong>ть от одн<strong>и</strong>х наркот<strong>и</strong>ков к друг<strong>и</strong>м,<br />
оказываясь в зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от вновь <strong>и</strong>збранного средства (особенно есл<strong>и</strong> это алкоголь <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны), то вряд л<strong>и</strong> ему поможет метадоновая терап<strong>и</strong>я средней <strong>и</strong>л<strong>и</strong> дл<strong>и</strong>тельной<br />
протяженност<strong>и</strong> (особенно есл<strong>и</strong> он не откажется от сво<strong>и</strong>х прежн<strong>и</strong>х пр<strong>и</strong>вычек).<br />
Б<strong>и</strong>ограф<strong>и</strong>я<br />
Терап<strong>и</strong>я с помощью метадона должна рассматр<strong>и</strong>ваться в общем контексте соц<strong>и</strong>альнопс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческой<br />
помощ<strong>и</strong>. Вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е к фактам б<strong>и</strong>ограф<strong>и</strong><strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ента вызвано отнюдь не<br />
праздным любопытством: проблемы, уходящ<strong>и</strong>е корням<strong>и</strong> в прошлое кл<strong>и</strong>ента, <strong>и</strong>меют<br />
большое значен<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong> разработке плана лечен<strong>и</strong>я.<br />
Разумеется, кол<strong>и</strong>чество <strong>и</strong> качество <strong>и</strong>нформац<strong>и</strong><strong>и</strong>, связанной с л<strong>и</strong>чной ж<strong>и</strong>знью кл<strong>и</strong>ента,<br />
определяется <strong>и</strong> его пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м состоян<strong>и</strong>ем, <strong>и</strong> тем, насколько удачно установ<strong>и</strong>л<strong>и</strong> вы с<br />
н<strong>и</strong>м контакт в ходе первой встреч<strong>и</strong>. Есл<strong>и</strong> пр<strong>и</strong> первом знакомстве с кл<strong>и</strong>ентом не удается<br />
получ<strong>и</strong>ть все необход<strong>и</strong>мые сведен<strong>и</strong>я такого плана, эт<strong>и</strong>м можно заняться во время<br />
следующего собеседован<strong>и</strong>я.<br />
В ходе такого собеседован<strong>и</strong>я всегда полезно задавать прямые вопросы – как это пр<strong>и</strong>нято<br />
на консультац<strong>и</strong>ях в рамках соц<strong>и</strong>ально-пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческой помощ<strong>и</strong> <strong>и</strong> пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>атр<strong>и</strong>ческом<br />
осв<strong>и</strong>детельствован<strong>и</strong><strong>и</strong>. Обычно речь заход<strong>и</strong>т о следующ<strong>и</strong>х темах:<br />
- раннее детство<br />
- отношен<strong>и</strong>е род<strong>и</strong>телей<br />
- переезды с места на место, учеба<br />
- случа<strong>и</strong> жестокого обращен<strong>и</strong>я со стороны взрослых<br />
- отношен<strong>и</strong>я с окружающ<strong>и</strong>м<strong>и</strong><br />
- брак<br />
- работа/отсутств<strong>и</strong>е работы<br />
Речь также может зайт<strong>и</strong> <strong>и</strong> о друг<strong>и</strong>х аспектах л<strong>и</strong>чной ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong>, названных н<strong>и</strong>же.<br />
Кр<strong>и</strong>м<strong>и</strong>нальные проблемы<br />
Знач<strong>и</strong>тельное меньш<strong>и</strong>нство потреб<strong>и</strong>телей оп<strong>и</strong>атов пр<strong>и</strong>влекал<strong>и</strong>сь к уголовной<br />
ответственност<strong>и</strong>. Осложнен<strong>и</strong>я с законом носят достаточно разнообразный характер – от<br />
условных пр<strong>и</strong>говоров за хранен<strong>и</strong>е <strong>и</strong> продажу наркот<strong>и</strong>ков до л<strong>и</strong>шен<strong>и</strong>я свободы за серьезные<br />
правонарушен<strong>и</strong>я, связанные с употреблен<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ков:<br />
- краж<strong>и</strong><br />
- ограблен<strong>и</strong>я<br />
- преступлен<strong>и</strong>я с пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>ем нас<strong>и</strong>л<strong>и</strong>я (последн<strong>и</strong>е могут создавать знач<strong>и</strong>тельные<br />
проблемы)<br />
Анал<strong>и</strong>з <strong>и</strong>стор<strong>и</strong><strong>и</strong> правонарушен<strong>и</strong>й кл<strong>и</strong>ента <strong>и</strong> <strong>и</strong>х последств<strong>и</strong>й (пр<strong>и</strong>влечен<strong>и</strong>е к<br />
ответственност<strong>и</strong>, осужден<strong>и</strong>е <strong>и</strong> пр.), сред<strong>и</strong> прочего, позволяет определ<strong>и</strong>ть серьезность<br />
пр<strong>и</strong>страст<strong>и</strong>я его к сп<strong>и</strong>ртному – так как правонарушен<strong>и</strong>я, совершенные в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
алкогольного опьянен<strong>и</strong>я, указывают на нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е знач<strong>и</strong>тельных проблем в этой област<strong>и</strong>.<br />
Пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>ческое здоровье<br />
Сведен<strong>и</strong>я о депресс<strong>и</strong>ях, пс<strong>и</strong>хозах <strong>и</strong> проч<strong>и</strong>х пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х расстройствах также очень важны<br />
пр<strong>и</strong> оценке состоян<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента, так как указывают на област<strong>и</strong>, где в будущем у кл<strong>и</strong>ента<br />
могут возн<strong>и</strong>кнуть осложнен<strong>и</strong>я.
73<br />
Кроме того, нужно установ<strong>и</strong>ть, не наход<strong>и</strong>лся л<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ент на лечен<strong>и</strong><strong>и</strong> в пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>атр<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х<br />
больн<strong>и</strong>цах, не пытался л<strong>и</strong> соверш<strong>и</strong>ть самоуб<strong>и</strong>йство <strong>и</strong> не пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал л<strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong> в<br />
чрезмерных дозах. См. также раздел 11: <strong>Метадон</strong>овая терап<strong>и</strong>я для групп с особым<strong>и</strong><br />
потребностям<strong>и</strong>.<br />
Ф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ческое здоровье<br />
Мног<strong>и</strong>е потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атов <strong>и</strong>меют н<strong>и</strong>зк<strong>и</strong>е доходы, ведут нездоровый образ ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong> <strong>и</strong><br />
слабо поддерж<strong>и</strong>вают контакты с орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> с<strong>и</strong>стемы здравоохранен<strong>и</strong>я. Возн<strong>и</strong>кающ<strong>и</strong>е<br />
у н<strong>и</strong>х проблемы со здоровьем могут являться как результатом потреблен<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>атов, так <strong>и</strong><br />
следств<strong>и</strong>ем <strong>и</strong>х хаот<strong>и</strong>ческого образа ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong>.<br />
Во время собеседован<strong>и</strong>я следует выясн<strong>и</strong>ть, как<strong>и</strong>е проблемы со здоровьем возн<strong>и</strong>кал<strong>и</strong> у<br />
кл<strong>и</strong>ента в прошлом, как<strong>и</strong>е беспокоят его в настоящем – <strong>и</strong> сделать прогноз относ<strong>и</strong>тельно<br />
потенц<strong>и</strong>альных заболеван<strong>и</strong>й в будущем. Обычно достаточно задать кл<strong>и</strong>енту вопрос о его<br />
общем самочувств<strong>и</strong><strong>и</strong>, но в пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>пе старайтесь не упускать <strong>и</strong>з в<strong>и</strong>да:<br />
• ВИЧ/СПИД. Все те, кто оказывает професс<strong>и</strong>ональную помощь потреб<strong>и</strong>телям оп<strong>и</strong>атов,<br />
должны <strong>и</strong>меть четкое представлен<strong>и</strong>е о пр<strong>и</strong>знаках <strong>и</strong> с<strong>и</strong>мптомах СПИДа.<br />
• Нарушен<strong>и</strong>е работы печен<strong>и</strong> – как следств<strong>и</strong>е перенесенного гепат<strong>и</strong>та В <strong>и</strong>л<strong>и</strong> С, <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
злоупотреблен<strong>и</strong>я алкоголем.<br />
• Незалеченные заболеван<strong>и</strong>я грудной клетк<strong>и</strong> – т<strong>и</strong>п<strong>и</strong>чное явлен<strong>и</strong>е сред<strong>и</strong> потреб<strong>и</strong>телей<br />
оп<strong>и</strong>атов с <strong>и</strong>х угнетенным кашлевым рефлексом. Тем более, что больш<strong>и</strong>нство <strong>и</strong>з н<strong>и</strong>х –<br />
заядлые кур<strong>и</strong>льщ<strong>и</strong>к<strong>и</strong>.<br />
• Потеря веса.<br />
• Проблемы пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>атр<strong>и</strong>ческого/невролог<strong>и</strong>ческого плана – эп<strong>и</strong>лепс<strong>и</strong>я, черепно-мозговые<br />
травмы, проявлен<strong>и</strong>я пс<strong>и</strong>хопат<strong>и</strong>ческого характера.<br />
• П<strong>и</strong>щеварен<strong>и</strong>е: мног<strong>и</strong>е потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атов страдают запорам<strong>и</strong>.<br />
• Локал<strong>и</strong>зованные очаг<strong>и</strong> <strong>и</strong>нфекц<strong>и</strong><strong>и</strong> (абсцессы <strong>и</strong> пр.).<br />
• Стоматолог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е проблемы.<br />
• Беременность.<br />
Не следует упускать <strong>и</strong>з в<strong>и</strong>да <strong>и</strong> то, что у потреб<strong>и</strong>телей оп<strong>и</strong>атов вполне могут быть<br />
разл<strong>и</strong>чные поврежден<strong>и</strong>я <strong>и</strong> заболеван<strong>и</strong>я, протекающ<strong>и</strong>е в скрытой форме, так как оп<strong>и</strong>аты<br />
выполняют роль анальгет<strong>и</strong>ков. Поэтому для выводов об общем состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> обрат<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>хся за<br />
нарколог<strong>и</strong>ческой помощью, необход<strong>и</strong>м осмотр врача.<br />
Текущ<strong>и</strong>е обстоятельства<br />
Событ<strong>и</strong>я, послуж<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>е поводом для обращен<strong>и</strong>я<br />
В этом разделе обсуждается несколько тем, которые помогают яснее представ<strong>и</strong>ть<br />
пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ны, побуд<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>е потреб<strong>и</strong>теля оп<strong>и</strong>атов обращаться за помощью, а также определ<strong>и</strong>ть,<br />
как<strong>и</strong>е случа<strong>и</strong> <strong>и</strong> орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong> в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> на<strong>и</strong>лучш<strong>и</strong>м образом отреаг<strong>и</strong>ровать на его<br />
проблемы.<br />
Отыскать мот<strong>и</strong>в<br />
Крайне важно определ<strong>и</strong>ть, почему ваш кл<strong>и</strong>ент реш<strong>и</strong>л <strong>и</strong>менно сейчас обрат<strong>и</strong>ться за<br />
помощью. Это позвол<strong>и</strong>т вам понять, в каком направлен<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> почему он хотел бы <strong>и</strong>змен<strong>и</strong>ть<br />
свою ж<strong>и</strong>знь. Это, в свою очередь, даст вам возможность определ<strong>и</strong>ть цел<strong>и</strong> <strong>и</strong> задач<strong>и</strong><br />
терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Семейное положен<strong>и</strong>е<br />
Чтобы оказать потреб<strong>и</strong>телю оп<strong>и</strong>атов необход<strong>и</strong>мую помощь, нужно четко представлять<br />
семейное положен<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>ента <strong>и</strong> круг его знакомств. Для этого следует задать ему вопросы<br />
следующего содержан<strong>и</strong>я:
74<br />
• Как потреблен<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ков отражается на семье потреб<strong>и</strong>теля<br />
• Пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>ло л<strong>и</strong> это к нарушен<strong>и</strong>ю нормальных отношен<strong>и</strong>й<br />
• Что думают члены семь<strong>и</strong> потреб<strong>и</strong>теля наркот<strong>и</strong>ков об употреблен<strong>и</strong><strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ков<br />
• Проявляют л<strong>и</strong> он<strong>и</strong> озабоченность, страх<br />
• Нуждаются л<strong>и</strong> он<strong>и</strong> в помощ<strong>и</strong> <strong>и</strong> поддержке <strong>и</strong>х поз<strong>и</strong>ц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
• Способны л<strong>и</strong> он<strong>и</strong> оказать помощь <strong>и</strong> поддержку своему наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мому родственн<strong>и</strong>ку<br />
Дет<strong>и</strong><br />
Проблемы у род<strong>и</strong>телей, потребляющ<strong>и</strong>х наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, подробно обсуждаются в разделе 11:<br />
<strong>Метадон</strong>овая терап<strong>и</strong>я для групп с особым<strong>и</strong> потребностям<strong>и</strong>.<br />
Важно пр<strong>и</strong> первом собеседован<strong>и</strong><strong>и</strong> определ<strong>и</strong>ть, есть л<strong>и</strong> у кл<strong>и</strong>ента род<strong>и</strong>тельск<strong>и</strong>е обязанност<strong>и</strong><br />
<strong>и</strong> есл<strong>и</strong> да, то насколько успешно он <strong>и</strong>х выполняет.<br />
Соц<strong>и</strong>альные контакты<br />
В этом плане важно задать так<strong>и</strong>е вопросы:<br />
• Есть л<strong>и</strong> у вашего кл<strong>и</strong>ента друзья, которые не <strong>и</strong>меют н<strong>и</strong>какого отношен<strong>и</strong>я к наркот<strong>и</strong>кам<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> вся его ж<strong>и</strong>знь стро<strong>и</strong>тся вокруг наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong> наркоманов<br />
• Имеется л<strong>и</strong> работа (<strong>и</strong>л<strong>и</strong> перспект<strong>и</strong>вы ее получен<strong>и</strong>я)<br />
• Есть л<strong>и</strong> вашего кл<strong>и</strong>ента <strong>и</strong>нтересы <strong>и</strong> занят<strong>и</strong>я, не <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>е н<strong>и</strong>какого отношен<strong>и</strong>я к<br />
наркот<strong>и</strong>кам<br />
• В состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> л<strong>и</strong> ваш кл<strong>и</strong>ент завязать <strong>и</strong> поддерж<strong>и</strong>вать отношен<strong>и</strong>я<br />
Ответы на эт<strong>и</strong> вопросы помогут вам понять, насколько важную роль <strong>и</strong>грают в ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong><br />
вашего кл<strong>и</strong>ента наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong> <strong>и</strong> на что (<strong>и</strong>л<strong>и</strong> кого) <strong>и</strong>менно он непрочь опереться, есл<strong>и</strong><br />
план<strong>и</strong>рует отказаться от н<strong>и</strong>х.<br />
Ф<strong>и</strong>нансы<br />
Ф<strong>и</strong>нансовое положен<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>ента – важный показатель его с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong><strong>и</strong>. Мног<strong>и</strong>е зан<strong>и</strong>маются<br />
продажей наркот<strong>и</strong>ков, чтобы окуп<strong>и</strong>ть свое потреблен<strong>и</strong>е. Мног<strong>и</strong>е оказываются в долгах <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
нач<strong>и</strong>нают зан<strong>и</strong>маться кр<strong>и</strong>м<strong>и</strong>нальной деятельностью.<br />
Те, кто потребляют в Соед<strong>и</strong>ненном Королевстве в среднем 1 грамм геро<strong>и</strong>на в день, тратят<br />
на это до 300 фунтов в неделю – <strong>и</strong>л<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>обретают наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong> <strong>и</strong>ным путем – меняя геро<strong>и</strong>н<br />
на вещ<strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> работая в незаконной сексуальной <strong>и</strong>ндустр<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Кл<strong>и</strong>ент может <strong>и</strong>спытывать немалые беспокойства относ<strong>и</strong>тельно долгов – как <strong>и</strong>з-за<br />
наркот<strong>и</strong>ков, так <strong>и</strong> по пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>не обычных бытовых проблем. Не <strong>и</strong>сключено, что ему<br />
необход<strong>и</strong>мо выговор<strong>и</strong>ться по этому поводу.<br />
Оценка состоян<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента <strong>и</strong> ее объект<strong>и</strong>вное подтвержден<strong>и</strong>е<br />
Крайне важно как можно скорее отправ<strong>и</strong>ть образец моч<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ента для проверк<strong>и</strong> на нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е<br />
следов наркот<strong>и</strong>ков в лаборатор<strong>и</strong>ю <strong>и</strong>л<strong>и</strong> провест<strong>и</strong> экспресс-анал<strong>и</strong>з непосредственно во время<br />
собеседован<strong>и</strong>я.<br />
Есл<strong>и</strong> такой анал<strong>и</strong>з окажется полож<strong>и</strong>тельным, то это станет очень серьезным аргументом<br />
для всех, кто так <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>наче <strong>и</strong>меет отношен<strong>и</strong>е к слож<strong>и</strong>вшейся с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Особенност<strong>и</strong> проведен<strong>и</strong>я так<strong>и</strong>х анал<strong>и</strong>зов обсуждаются в разделе 10: Практ<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е аспекты<br />
метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Контакты с друг<strong>и</strong>м<strong>и</strong> орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> данного проф<strong>и</strong>ля (разумеется, с соглас<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента),<br />
полезны как для подтвержден<strong>и</strong>я сведен<strong>и</strong>й, сообщенных кл<strong>и</strong>ентом, так <strong>и</strong> для выработк<strong>и</strong><br />
скоорд<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованного подхода к решен<strong>и</strong>ю его проблем. Осмотр “зон <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й” в по<strong>и</strong>сках<br />
характерных следов от уколов может подтверд<strong>и</strong>ть факт пр<strong>и</strong>ема кл<strong>и</strong>ентом наркот<strong>и</strong>ка через<br />
<strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong>, хотя некоторые наркоманы, действуя с уд<strong>и</strong>в<strong>и</strong>тельной ловкостью, делают уколы,
75<br />
практ<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> не оставляющ<strong>и</strong>е следов на коже. Тем не менее, оп<strong>и</strong>сан<strong>и</strong>е кол<strong>и</strong>чества <strong>и</strong><br />
размеров “зон”, а также характерных покраснен<strong>и</strong>й <strong>и</strong> гематом может оказаться вполне<br />
полезным фактором пр<strong>и</strong> выборе терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Наблюден<strong>и</strong>е поведен<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> “отмены” <strong>и</strong>л<strong>и</strong> после пр<strong>и</strong>ема очередной дозы<br />
метадона также, позволяет с достаточной объект<strong>и</strong>вностью определ<strong>и</strong>ть наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мость.<br />
Впрочем, мног<strong>и</strong>е потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атов (в особенност<strong>и</strong> те, кто пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает незаконный<br />
геро<strong>и</strong>н), не всегда демонстр<strong>и</strong>руют класс<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е – по учебн<strong>и</strong>ку – с<strong>и</strong>мптомы отмены, даже<br />
через восемнадцать часов после пр<strong>и</strong>ема последней дозы.<br />
Резюме<br />
• Всесторонняя оценка состоян<strong>и</strong>я потреб<strong>и</strong>теля оп<strong>и</strong>атов – важный компонент в успешном<br />
лечен<strong>и</strong><strong>и</strong> наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>.<br />
• <strong>Метадон</strong> относ<strong>и</strong>тся к ч<strong>и</strong>слу “контрол<strong>и</strong>руемых лекарственных средств” с высок<strong>и</strong>м<br />
потенц<strong>и</strong>алом наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>, кроме того, даже относ<strong>и</strong>тельно н<strong>и</strong>зк<strong>и</strong>е доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> могут<br />
пр<strong>и</strong>вест<strong>и</strong> к смертельному <strong>и</strong>сходу. Следовательно, его надлеж<strong>и</strong>т назначать только тем, кто<br />
действ<strong>и</strong>тельно пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает оп<strong>и</strong>аты, пр<strong>и</strong>чем все назначен<strong>и</strong>я должны быть тщательно<br />
продуманы <strong>и</strong> оп<strong>и</strong>раться на терапевт<strong>и</strong>ческую четкую программу с ясно очерченным<strong>и</strong><br />
целям<strong>и</strong>.<br />
• Есл<strong>и</strong> у спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>ста возн<strong>и</strong>кают сомнен<strong>и</strong>я относ<strong>и</strong>тельно целесообразност<strong>и</strong> назначен<strong>и</strong>я<br />
метадона, уместно вспомн<strong>и</strong>ть, что необоснованное назначен<strong>и</strong>е чревато гораздо больш<strong>и</strong>м<strong>и</strong><br />
опасностям<strong>и</strong> для <strong>здоровья</strong> кл<strong>и</strong>ента, нежел<strong>и</strong> отказ от терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью метадона.<br />
• Даже неспец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованные службы в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> обеспеч<strong>и</strong>ть оценку состоян<strong>и</strong>я<br />
обрат<strong>и</strong>вшегося, пр<strong>и</strong>влекая к этому спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стов.<br />
РАЗДЕЛ 7<br />
ЗАДАЧИ И ВИДЫ МЕТАДОНОВОЙ ТЕРАПИИ<br />
Мот<strong>и</strong>вац<strong>и</strong>я <strong>и</strong> перемены<br />
Уменьшен<strong>и</strong>е вреда<br />
Задач<strong>и</strong> терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Сто<strong>и</strong>т л<strong>и</strong> назначать метадон<br />
Как определ<strong>и</strong>ть опт<strong>и</strong>мальный срок терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Краткосрочная детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я<br />
Долгосрочная детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я<br />
Краткосрочная замест<strong>и</strong>тельная терап<strong>и</strong>я<br />
Долгосрочная замест<strong>и</strong>тельная терап<strong>и</strong>я<br />
Место лечен<strong>и</strong>я<br />
Инъекц<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона<br />
Назначен<strong>и</strong>е д<strong>и</strong>аморф<strong>и</strong>на<br />
Резюме<br />
Введен<strong>и</strong>е<br />
Оценка состоян<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента помогает понять, в чем он реально нуждается, поэтому теперь<br />
самое время определ<strong>и</strong>ть опт<strong>и</strong>мальный метод терап<strong>и</strong><strong>и</strong>. Разумеется, выбор не в последнюю<br />
очередь будет зав<strong>и</strong>сеть от того, как<strong>и</strong>е нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е службы <strong>и</strong>меются в нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong><strong>и</strong> в<br />
вашем районе. Как <strong>и</strong>звестно, органы, ведающ<strong>и</strong>е ф<strong>и</strong>нанс<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>ем мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нского<br />
обслуж<strong>и</strong>ван<strong>и</strong>я, стараются, по возможност<strong>и</strong>, не получать услуг “со стороны”.<br />
Пр<strong>и</strong> подборе терап<strong>и</strong><strong>и</strong> следует <strong>и</strong>сход<strong>и</strong>ть <strong>и</strong>з результатов оценк<strong>и</strong> состоян<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента <strong>и</strong> тех<br />
задач, которые следует реш<strong>и</strong>ть.
76<br />
В этом разделе речь пойдет о двух общ<strong>и</strong>х пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>пах, лежащ<strong>и</strong>х в основе лечен<strong>и</strong>я<br />
метадоном:<br />
- мот<strong>и</strong>вац<strong>и</strong>я <strong>и</strong> сдв<strong>и</strong>г<strong>и</strong> к лучшему<br />
- уменьшен<strong>и</strong>е вреда<br />
В свете этого анал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>руются<br />
- <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>еся в нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong><strong>и</strong> вар<strong>и</strong>анты терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
- кр<strong>и</strong>тер<strong>и</strong><strong>и</strong> для установлен<strong>и</strong>я опт<strong>и</strong>мального срока продолж<strong>и</strong>тельност<strong>и</strong> терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Мот<strong>и</strong>вац<strong>и</strong>я <strong>и</strong> перемены<br />
Модель для пон<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>я поведен<strong>и</strong>я потреб<strong>и</strong>телей наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong> того, как его можно<br />
<strong>и</strong>змен<strong>и</strong>ть, была предложена Прохазкой <strong>и</strong> Д<strong>и</strong> Кл<strong>и</strong>менте (stages of change model) <strong>и</strong> затем<br />
взята на вооружен<strong>и</strong>е мног<strong>и</strong>м<strong>и</strong> спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стам<strong>и</strong><br />
Граф<strong>и</strong>к<br />
Предосознан<strong>и</strong>е (precomtentemplation)<br />
перемены<br />
закреплен<strong>и</strong>е нового состоян<strong>и</strong>я<br />
более стаб<strong>и</strong>льное <strong>и</strong> безопасное существован<strong>и</strong>е<br />
размышлен<strong>и</strong>я о переменах<br />
подготовка к переменам<br />
рец<strong>и</strong>д<strong>и</strong>в<br />
Мот<strong>и</strong>вац<strong>и</strong>онное собеседован<strong>и</strong>е – так называется одно <strong>и</strong>з “вмешательств” спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>ста,<br />
который на основе этой модел<strong>и</strong> “стад<strong>и</strong>й сдв<strong>и</strong>гов” пытается помочь наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мым л<strong>и</strong>цам<br />
<strong>и</strong>змен<strong>и</strong>ть характер своего поведен<strong>и</strong>я связанного с употреблен<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ков, <strong>и</strong> закреп<strong>и</strong>ть<br />
успех<strong>и</strong> (абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong>я). Мног<strong>и</strong>е спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>сты акт<strong>и</strong>вно <strong>и</strong>спользуют разнообразные метод<strong>и</strong>к<strong>и</strong>,<br />
помогая кл<strong>и</strong>ентам реш<strong>и</strong>ть те <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ные проблемы, встающ<strong>и</strong>е перед н<strong>и</strong>м<strong>и</strong> в разных сферах<br />
ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong>, однако полагаются <strong>и</strong>менно на модель “стад<strong>и</strong>й сдв<strong>и</strong>гов”, чтобы понять, через что<br />
проход<strong>и</strong>т кл<strong>и</strong>ент, оказавш<strong>и</strong>сь в сфере наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>.<br />
Больш<strong>и</strong>нство <strong>и</strong>з тех, кому удается доб<strong>и</strong>ться <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>я укорен<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>хся поведенческ<strong>и</strong>х<br />
стереот<strong>и</strong>пов, делают это вовсе не с первой попытк<strong>и</strong>. Это справедл<strong>и</strong>во <strong>и</strong> для потреб<strong>и</strong>телей<br />
оп<strong>и</strong>атов. Очень мног<strong>и</strong>е <strong>и</strong>з тех, кто <strong>и</strong>збав<strong>и</strong>лся от наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>, проход<strong>и</strong>л<strong>и</strong> через сер<strong>и</strong>ю<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>й <strong>и</strong> возвратов к пр<strong>и</strong>ему наркот<strong>и</strong>ков, пока, наконец, не дост<strong>и</strong>гал<strong>и</strong> устойч<strong>и</strong>вой<br />
абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Даже неудачные попытк<strong>и</strong> доб<strong>и</strong>ться перемен к лучшему в своем состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> кое в чем,<br />
безусловно, полезны – урок<strong>и</strong> неудач позволяют в будущем <strong>и</strong>збежать ош<strong>и</strong>бок <strong>и</strong> доб<strong>и</strong>ться<br />
лучш<strong>и</strong>х результатов. Шансы на успех гораздо выше у тех, кто пытался перестать<br />
пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, но затем не выдержал <strong>и</strong> брался за старое, чем у того, кто бросает<br />
пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать <strong>и</strong>х впервые. Именно по этой пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>не процесс отхода от пагубных стереот<strong>и</strong>пов<br />
лучше представ<strong>и</strong>ть в в<strong>и</strong>де сп<strong>и</strong>рал<strong>и</strong>, ведущей вверх. Прямая л<strong>и</strong>н<strong>и</strong>я плохо отражает этот т<strong>и</strong>п<br />
дв<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я.<br />
Предосознан<strong>и</strong>е: “Проблема Какая еще проблема”<br />
На этой стад<strong>и</strong><strong>и</strong> проблема наркот<strong>и</strong>ков не мало волнует потреб<strong>и</strong>теля. Поэтому поводу могут<br />
беспоко<strong>и</strong>ться окружающ<strong>и</strong>е, но он сам сохраняет равнодуш<strong>и</strong>е. Собственно, у него, конечно,<br />
могут возн<strong>и</strong>кать непр<strong>и</strong>ятност<strong>и</strong>, связанные с употреблен<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ков, но он пока что<br />
отказывается в<strong>и</strong>деть тут вза<strong>и</strong>мозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мость.<br />
Такое отношен<strong>и</strong>е к действ<strong>и</strong>тельност<strong>и</strong> закрепляется пр<strong>и</strong> частом общен<strong>и</strong><strong>и</strong> с друг<strong>и</strong>м<strong>и</strong><br />
наркоманам<strong>и</strong>, когда проблемы, перед н<strong>и</strong>м<strong>и</strong> возн<strong>и</strong>кающ<strong>и</strong>е, воспр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маются <strong>и</strong>м как<br />
“нормальные”. Он может внушать себе, что “все что-то такое пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мают” <strong>и</strong>л<strong>и</strong> “те, у кого<br />
возн<strong>и</strong>кают проблемы, находятся в худшем положен<strong>и</strong><strong>и</strong>, чем я”.
77<br />
Те, кто наход<strong>и</strong>тся в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> “предосознан<strong>и</strong>я”, только вы<strong>и</strong>грывают от того, что получают<br />
возможность ув<strong>и</strong>деть себя <strong>и</strong> свою с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>ю в <strong>и</strong>ст<strong>и</strong>нном свете, установ<strong>и</strong>ть, как<strong>и</strong>е <strong>и</strong>з <strong>и</strong>х<br />
проблем напрямую связаны с наркот<strong>и</strong>кам<strong>и</strong>, а также постараться понять, почему все-так<strong>и</strong><br />
он<strong>и</strong> <strong>и</strong>х пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мают.<br />
Есл<strong>и</strong> мы вознамер<strong>и</strong>л<strong>и</strong>сь <strong>и</strong>змен<strong>и</strong>ть стереот<strong>и</strong>пы поведен<strong>и</strong>я потреб<strong>и</strong>теля наркот<strong>и</strong>ков,<br />
находящегося в с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong><strong>и</strong> предосознан<strong>и</strong>я (рад<strong>и</strong> улучшен<strong>и</strong>я его ф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ческого, пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>ческого<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ного состоян<strong>и</strong>я), нам следует прежде всего предостав<strong>и</strong>ть ему возможность взвес<strong>и</strong>ть<br />
все плюсы <strong>и</strong> м<strong>и</strong>нусы потреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков, осознать всю степень серьезност<strong>и</strong> стоящ<strong>и</strong>х<br />
перед н<strong>и</strong>м проблем <strong>и</strong> <strong>и</strong>збрать верное направлен<strong>и</strong>е для <strong>и</strong>х решен<strong>и</strong>я.<br />
Осознан<strong>и</strong>е: “Мне плохо, но я не знаю, что делать”<br />
Тех, кто наход<strong>и</strong>тся на стад<strong>и</strong><strong>и</strong> осознан<strong>и</strong>я, уже всерьез волнует вопрос потреблен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>м<strong>и</strong><br />
наркот<strong>и</strong>ков, но он<strong>и</strong> чаще не знают, что <strong>и</strong>менно надо делать для <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>я с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong><strong>и</strong>, <strong>и</strong><br />
находятся во власт<strong>и</strong> сомнен<strong>и</strong>й насчет того, сто<strong>и</strong>т л<strong>и</strong> вообще предпр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать тут как<strong>и</strong>е-то<br />
ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>я <strong>и</strong>л<strong>и</strong> остав<strong>и</strong>ть все, как есть. Это может выражаться в резк<strong>и</strong>х сменах поведен<strong>и</strong>я <strong>и</strong><br />
настроен<strong>и</strong>я, про<strong>и</strong>сходящ<strong>и</strong>х <strong>и</strong>зо дня в день.<br />
На этой стад<strong>и</strong><strong>и</strong> (как, впрочем, <strong>и</strong> пр<strong>и</strong> возврате к наркот<strong>и</strong>кам) “размышляющ<strong>и</strong>й” может<br />
с<strong>и</strong>льно действовать на нервы тем, кто ему оказывает содейств<strong>и</strong>е: он будет прос<strong>и</strong>ть<br />
помощ<strong>и</strong>, но когда ему предложат вполне конкретную помощь, он может отказаться ею<br />
воспользоваться. Так, человек может попрос<strong>и</strong>ть назнач<strong>и</strong>ть ему детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>ю, но взяться<br />
за старое, <strong>и</strong> возн<strong>и</strong>кнуть неделю спустя, требуя немедленного “детокса”, после чего<br />
преспокойно не яв<strong>и</strong>ться на собеседован<strong>и</strong>е для оценк<strong>и</strong> его состоян<strong>и</strong>я с целью выработк<strong>и</strong><br />
схемы этой самой детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
На этой стад<strong>и</strong><strong>и</strong> главное для спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>ста – помочь кл<strong>и</strong>ентам осознать свою с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>ю,<br />
состав<strong>и</strong>ть себе устойч<strong>и</strong>вое представлен<strong>и</strong>е о том, что <strong>и</strong>м реально необход<strong>и</strong>мо <strong>и</strong> как<strong>и</strong>м<br />
образом поставленные задач<strong>и</strong> могут быть реал<strong>и</strong>зованы.<br />
Действ<strong>и</strong>е: “Я меняюсь!”<br />
На этой стад<strong>и</strong><strong>и</strong> люд<strong>и</strong> реал<strong>и</strong>зуют намеченные планы, меняют стереот<strong>и</strong>пы поведен<strong>и</strong>я в<br />
соответств<strong>и</strong><strong>и</strong> с тем, что намет<strong>и</strong>л<strong>и</strong> в пер<strong>и</strong>од “осознан<strong>и</strong>я”.<br />
Само по себе “поз<strong>и</strong>т<strong>и</strong>вное действ<strong>и</strong>е” зан<strong>и</strong>мает очень мало времен<strong>и</strong>. Люд<strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> не<br />
выполняют поставленных задач <strong>и</strong> возвращаются к размышлен<strong>и</strong>ям о том, что так больше<br />
ж<strong>и</strong>ть нельзя <strong>и</strong> что надо что-то предпр<strong>и</strong>нять, <strong>и</strong>л<strong>и</strong> переходят в состоян<strong>и</strong>е закреплен<strong>и</strong>я<br />
дост<strong>и</strong>гнутого. На этой стад<strong>и</strong><strong>и</strong> для н<strong>и</strong>х крайне существенно получ<strong>и</strong>ть помощь <strong>и</strong> поддержку,<br />
чтобы ув<strong>и</strong>деть свою с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>ю в <strong>и</strong>ст<strong>и</strong>нном свете. Этот пер<strong>и</strong>од отл<strong>и</strong>чается повышенной<br />
эмоц<strong>и</strong>ональной неустойч<strong>и</strong>востью.<br />
Закреплен<strong>и</strong>е дост<strong>и</strong>гнутых перемен<br />
Это акт<strong>и</strong>вное состоян<strong>и</strong>е, когда необход<strong>и</strong>мо доб<strong>и</strong>ться удержан<strong>и</strong>я завоеванного. Главное тут<br />
– не успоко<strong>и</strong>ться на дост<strong>и</strong>гнутом.<br />
У потреб<strong>и</strong>теля наркот<strong>и</strong>ков вполне может возн<strong>и</strong>кнуть ощущен<strong>и</strong>е, что он “сделал дело”,<br />
после чего он расслабляется, не соверш<strong>и</strong>в ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>й, необход<strong>и</strong>мых для закреплен<strong>и</strong>я перемен,<br />
не обращая вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>я на с<strong>и</strong>гналы опасност<strong>и</strong>, которые посылает ж<strong>и</strong>знь. Сотрудн<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>й, оказывающ<strong>и</strong>х соответствующую помощь, порой склонны расставаться с<br />
кл<strong>и</strong>ентам<strong>и</strong>, оказавш<strong>и</strong>м<strong>и</strong>ся на стад<strong>и</strong><strong>и</strong> “закреплен<strong>и</strong>я” – <strong>и</strong> основное вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е уделяют тем,<br />
кто наход<strong>и</strong>тся на стад<strong>и</strong><strong>и</strong> “осознан<strong>и</strong>я” <strong>и</strong> настойч<strong>и</strong>во требуют помощ<strong>и</strong>.<br />
Тем, кто наход<strong>и</strong>тся на стад<strong>и</strong><strong>и</strong> “закреплен<strong>и</strong>я”, полезно науч<strong>и</strong>ться распознавать с<strong>и</strong>гналы<br />
опасност<strong>и</strong>, <strong>и</strong>меть возможность получать помощь, прежде чем с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>я выйдет <strong>и</strong>з-под<br />
контроля. Кроме того, <strong>и</strong>м очень кстат<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>дется <strong>и</strong> поддержка со стороны тех, кто решает<br />
схож<strong>и</strong>е проблемы закреплен<strong>и</strong>я дост<strong>и</strong>гнутого.
78<br />
Рец<strong>и</strong>д<strong>и</strong>в<br />
Это часто случается с тем<strong>и</strong>, кто дост<strong>и</strong>г стад<strong>и</strong><strong>и</strong> “закреплен<strong>и</strong>я”. Вот пр<strong>и</strong>знак<strong>и</strong>,<br />
предвещающ<strong>и</strong>е такой отход назад.<br />
Негат<strong>и</strong>вные душевные состоян<strong>и</strong>я:<br />
• Скука<br />
• Депресс<strong>и</strong>я<br />
• Тревога<br />
• Гнев<br />
Соц<strong>и</strong>альные моменты:<br />
• Употреблен<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ков окружающ<strong>и</strong>м<strong>и</strong><br />
• Предложен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков<br />
• Возврат к наркот<strong>и</strong>кам со стороны партнеров по терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
• Непредв<strong>и</strong>денные проблемы<br />
Ассоц<strong>и</strong>ац<strong>и</strong><strong>и</strong>:<br />
• Группы<br />
• Люд<strong>и</strong><br />
• Места<br />
• Деньг<strong>и</strong><br />
• Упом<strong>и</strong>нан<strong>и</strong>е о наркот<strong>и</strong>ках в средствах массовой <strong>и</strong>нформац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Полезно в работе с кл<strong>и</strong>ентам<strong>и</strong> обсуждать методы борьбы с с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> возврата, однако<br />
это следует делать дел<strong>и</strong>катно, дабы не отб<strong>и</strong>ть у н<strong>и</strong>х желан<strong>и</strong>е <strong>и</strong>змен<strong>и</strong>ть прежн<strong>и</strong>е пагубные<br />
стереот<strong>и</strong>пы поведен<strong>и</strong>я.<br />
Возврат к употреблен<strong>и</strong>ю наркот<strong>и</strong>ков не следует рассматр<strong>и</strong>вать как однозначно негат<strong>и</strong>вное<br />
явлен<strong>и</strong>е. Поскольку мног<strong>и</strong>е <strong>и</strong>з тех, кому удалось в конечном счете доб<strong>и</strong>ться закреплен<strong>и</strong>я<br />
дост<strong>и</strong>гнутого, неоднократно возвращал<strong>и</strong>сь к наркот<strong>и</strong>кам, такой рец<strong>и</strong>д<strong>и</strong>в – это важная часть<br />
общего процесса. И спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>ст, <strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ент должны пон<strong>и</strong>мать: попытка отказаться от<br />
употреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков, которая заканч<strong>и</strong>вается неудачей, сама по себе вовсе не означает,<br />
что время потрачено зря, это, безусловно, шаг в направлен<strong>и</strong><strong>и</strong> благопр<strong>и</strong>ятных перемен.<br />
Ценность этой модел<strong>и</strong> “стад<strong>и</strong>й” состо<strong>и</strong>т в том, что она л<strong>и</strong>шн<strong>и</strong>й раз служ<strong>и</strong>т напом<strong>и</strong>нан<strong>и</strong>ем<br />
о том, как<strong>и</strong>м упрощен<strong>и</strong>ем было бы рассматр<strong>и</strong>вать человека как л<strong>и</strong>бо “мот<strong>и</strong>в<strong>и</strong>рованного”,<br />
л<strong>и</strong>бо “немот<strong>и</strong>в<strong>и</strong>рованного”. На самом деле люд<strong>и</strong> просто находятся на разных стад<strong>и</strong>ях<br />
мот<strong>и</strong>вац<strong>и</strong><strong>и</strong> относ<strong>и</strong>тельно разных поведенческ<strong>и</strong>х стереот<strong>и</strong>пов. Кроме того, эта модель<br />
помогает представ<strong>и</strong>ть в <strong>и</strong>ст<strong>и</strong>нном свете сложность задач<strong>и</strong> доб<strong>и</strong>ться реальных сдв<strong>и</strong>гов в<br />
своем положен<strong>и</strong><strong>и</strong> – напр<strong>и</strong>мер, <strong>и</strong>з состоян<strong>и</strong>я наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> перейт<strong>и</strong> к абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong> (что,<br />
соглас<strong>и</strong>тесь, куда сложнее, чем налад<strong>и</strong>ть прав<strong>и</strong>льное п<strong>и</strong>тан<strong>и</strong>е <strong>и</strong>л<strong>и</strong> брос<strong>и</strong>ть кур<strong>и</strong>ть).<br />
Уменьшен<strong>и</strong>е вреда<br />
Дополнен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>л<strong>и</strong> альтернат<strong>и</strong>вы метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Полный набор услуг, способствующ<strong>и</strong>х успешному проведен<strong>и</strong>ю курса терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью<br />
метадона, включает так<strong>и</strong>е процедуры как:<br />
• Детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я в услов<strong>и</strong>ях стац<strong>и</strong>онара<br />
• Оценка состоян<strong>и</strong>я пац<strong>и</strong>ента в услов<strong>и</strong>ях стац<strong>и</strong>онара<br />
• Амбулаторная терап<strong>и</strong>я с помощью лофекс<strong>и</strong>д<strong>и</strong>на<br />
• Амбулаторная терап<strong>и</strong>я с помощью д<strong>и</strong>г<strong>и</strong>дрокоде<strong>и</strong>на <strong>и</strong>л<strong>и</strong> бупренорф<strong>и</strong>на<br />
• Назначен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х средств<br />
• Назначен<strong>и</strong>е д<strong>и</strong>аморф<strong>и</strong>на (геро<strong>и</strong>на)<br />
• Проверка состоян<strong>и</strong>я опьянен<strong>и</strong>я с помощью алкогольно-респ<strong>и</strong>раторной трубк<strong>и</strong><br />
• Назначен<strong>и</strong>е антабуса (под наблюден<strong>и</strong>ем врача)<br />
• Проведен<strong>и</strong>е анал<strong>и</strong>зов на ВИЧ <strong>и</strong> консульт<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е по этой проблеме<br />
• Службы пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>ческого <strong>здоровья</strong><br />
• Консультат<strong>и</strong>вная помощь<br />
• Пс<strong>и</strong>хотерап<strong>и</strong>я
79<br />
• Альтернат<strong>и</strong>вные терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
• Советы по по<strong>и</strong>ску работы<br />
• Професс<strong>и</strong>ональная переподготовка<br />
• Восстанов<strong>и</strong>тельная акт<strong>и</strong>вность<br />
• Реаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>тац<strong>и</strong>я в услов<strong>и</strong>ях стац<strong>и</strong>онара<br />
• Назначен<strong>и</strong>е налтрексона (под наблюден<strong>и</strong>ем врача)<br />
Пр<strong>и</strong> всей важност<strong>и</strong> <strong>и</strong> полезност<strong>и</strong> вышепереч<strong>и</strong>сленных процедур <strong>и</strong> услуг для успешного<br />
проведен<strong>и</strong>я курсов метадонотерап<strong>и</strong><strong>и</strong>, мног<strong>и</strong>е <strong>и</strong>з н<strong>и</strong>х, заслуж<strong>и</strong>вают отдельного разговора <strong>и</strong>,<br />
к сожален<strong>и</strong>ю, не могут быть подробно обсуждены на стран<strong>и</strong>цах настоящего <strong>и</strong>здан<strong>и</strong>я.<br />
Задач<strong>и</strong> терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
До 1986 года ед<strong>и</strong>нственной задачей терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью метадона являлось дост<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е<br />
абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong>. Даже сегодня очень мног<strong>и</strong>е представ<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> служб спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованной<br />
помощ<strong>и</strong> <strong>и</strong>спытывают сомнен<strong>и</strong>е относ<strong>и</strong>тельно того, какую роль он<strong>и</strong> должны <strong>и</strong>грать в<br />
работе с потреб<strong>и</strong>телям<strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong> порой <strong>и</strong>сходят <strong>и</strong>з убежден<strong>и</strong>я (как <strong>и</strong> некоторые<br />
бывш<strong>и</strong>е наркоманы), что ед<strong>и</strong>нственной настоящей задачей терап<strong>и</strong><strong>и</strong> является дост<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е<br />
абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Сторонн<strong>и</strong>к<strong>и</strong> теор<strong>и</strong><strong>и</strong> “уменьшен<strong>и</strong>я вреда” также сч<strong>и</strong>тают абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong>ю главной <strong>и</strong> конечной<br />
задачей терап<strong>и</strong><strong>и</strong> для больш<strong>и</strong>нства тех, с кем работают.<br />
Ключевым моментом эффект<strong>и</strong>вного лечен<strong>и</strong>я является построен<strong>и</strong>е разумного временного<br />
граф<strong>и</strong>ка, а также разумное <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>е <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>хся в нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е служб для оказан<strong>и</strong>я<br />
кл<strong>и</strong>енту помощ<strong>и</strong> в пер<strong>и</strong>од, пока он еще не оказался готов доб<strong>и</strong>ться абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
<strong>Метадон</strong> может быть <strong>и</strong>спользован самым<strong>и</strong> разным<strong>и</strong> способам<strong>и</strong> в рамках программы<br />
уменьшен<strong>и</strong>я вреда, связанного с употреблен<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong> помощ<strong>и</strong> в дост<strong>и</strong>жен<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Терап<strong>и</strong>я с помощью метадона окажется тем более оправданной, есл<strong>и</strong> будет установлен<br />
плодотворный <strong>и</strong> постоянный контакт со службам<strong>и</strong>, способным<strong>и</strong> предлож<strong>и</strong>ть следующее:<br />
- советы <strong>и</strong> <strong>и</strong>нформац<strong>и</strong>ю по проблемам ВИЧ <strong>и</strong> гепат<strong>и</strong>та<br />
- советы по проблеме более безопасного употреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков<br />
- советы насчет безопасного пользован<strong>и</strong>я шпр<strong>и</strong>цам<strong>и</strong><br />
- консульт<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е<br />
- общая поддержка <strong>и</strong> пр.,<br />
а также<br />
- прекращен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й наркот<strong>и</strong>ков<br />
- знач<strong>и</strong>тельное сокращен<strong>и</strong>е потреблен<strong>и</strong>я незаконных наркот<strong>и</strong>ков<br />
- уменьшен<strong>и</strong>е случаев р<strong>и</strong>скованного поведен<strong>и</strong>я в связ<strong>и</strong> с пр<strong>и</strong>обретен<strong>и</strong>ем <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
употреблен<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ков<br />
- стаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>я употреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков<br />
- сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е кр<strong>и</strong>м<strong>и</strong>нальной акт<strong>и</strong>вност<strong>и</strong><br />
- улучшен<strong>и</strong>е отношен<strong>и</strong>й с окружающ<strong>и</strong>м<strong>и</strong><br />
- отказ от геро<strong>и</strong>на<br />
- отказ от друг<strong>и</strong>х наркот<strong>и</strong>ков<br />
- возможность найт<strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> сохран<strong>и</strong>ть работу<br />
- возможность начать (<strong>и</strong>л<strong>и</strong> продолжать) обучен<strong>и</strong>е в колледже<br />
- сокращен<strong>и</strong>е потреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков<br />
- детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я <strong>и</strong> абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong>я<br />
Сто<strong>и</strong>т л<strong>и</strong> назначать метадон<br />
Назначен<strong>и</strong>е метадона оправдано, есл<strong>и</strong> выполняются следующ<strong>и</strong>е услов<strong>и</strong>я.<br />
• Кл<strong>и</strong>ент более 6 месяцев наход<strong>и</strong>тся в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> (но не пользуется<br />
<strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ям<strong>и</strong>)<br />
• Кл<strong>и</strong>ент наход<strong>и</strong>тся в зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от оп<strong>и</strong>атов <strong>и</strong> ввод<strong>и</strong>т <strong>и</strong>х с помощью <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й
80<br />
Что касается метадона, то он<br />
- не увел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>т вред, связанный с пр<strong>и</strong>емом наркот<strong>и</strong>ков<br />
- поможет реал<strong>и</strong>зовать разумно поставленные краткосрочные <strong>и</strong> долгосрочные задач<strong>и</strong> <strong>и</strong>з<br />
сп<strong>и</strong>ска, пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>вшегося ранее.<br />
В то же самое время метадон – отнюдь не безвредное средство, его необоснованное<br />
назначен<strong>и</strong>е может пр<strong>и</strong>вест<strong>и</strong> к так<strong>и</strong>м пагубным последств<strong>и</strong>ям, как:<br />
- смертельная передоз<strong>и</strong>ровка<br />
- увел<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>е потреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков кл<strong>и</strong>ентом<br />
- возрастан<strong>и</strong>е беспорядка в связанном с наркот<strong>и</strong>кам<strong>и</strong> образе ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ента<br />
- поступлен<strong>и</strong>е метадона на черный рынок<br />
- деморал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>я представ<strong>и</strong>телей нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб пр<strong>и</strong> неудачах в работе с<br />
кл<strong>и</strong>ентам<strong>и</strong><br />
- пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е прест<strong>и</strong>жа данной службы как у потреб<strong>и</strong>телей оп<strong>и</strong>атов, так <strong>и</strong> у представ<strong>и</strong>телей<br />
схож<strong>и</strong>х орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>й<br />
- пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е мот<strong>и</strong>в<strong>и</strong>рованност<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ента <strong>и</strong> его способност<strong>и</strong> дост<strong>и</strong>гнуть абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
- возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>е зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от оп<strong>и</strong>атов<br />
Проч<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ны, по которым кл<strong>и</strong>енты могут прос<strong>и</strong>ть назнач<strong>и</strong>ть <strong>и</strong>м метадон<br />
Терап<strong>и</strong>я зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от оп<strong>и</strong>атов не нач<strong>и</strong>нается <strong>и</strong> не заканч<strong>и</strong>вается назначен<strong>и</strong>ем метадона.<br />
Есл<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ент не пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает оп<strong>и</strong>аты каждый день – <strong>и</strong>л<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает в малых дозах – метадон<br />
вряд л<strong>и</strong> так уж необход<strong>и</strong>м. Далеко не все <strong>и</strong>з тех, кто обращается с просьбой назнач<strong>и</strong>ть<br />
метадон, -- стопроцентные наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мые л<strong>и</strong>ца, пожелавш<strong>и</strong>е отказаться от употреблен<strong>и</strong>я<br />
наркот<strong>и</strong>ков. Их желан<strong>и</strong>е “получ<strong>и</strong>ть метадон” вполне может быть прод<strong>и</strong>ктовано<br />
следующ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>нам<strong>и</strong>:<br />
- по<strong>и</strong>ск<strong>и</strong> “статуса”: назначен<strong>и</strong>е метадона как бы оф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ально утверждает <strong>и</strong>х в ранге<br />
“наркомана”;<br />
- <strong>и</strong>сточн<strong>и</strong>к доходов для пр<strong>и</strong>обретен<strong>и</strong>я геро<strong>и</strong>на;<br />
- “товар” для обмена на геро<strong>и</strong>н;<br />
- попытка удержать на стаб<strong>и</strong>льном уровне партнера с более серьезной геро<strong>и</strong>новой<br />
проблемой;<br />
- решен<strong>и</strong>е своей проблемы наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>, убежденность, что назначен<strong>и</strong>е метадона –<br />
ед<strong>и</strong>нственный способ выйт<strong>и</strong> <strong>и</strong>з сложного положен<strong>и</strong>я.<br />
Некоторые могут прос<strong>и</strong>ть вып<strong>и</strong>сать метадон, так как к этому <strong>и</strong>х пр<strong>и</strong>нуждает:<br />
- родственн<strong>и</strong>к;<br />
- друг;<br />
- партнер;<br />
- работодатель;<br />
- суд.<br />
Как определ<strong>и</strong>ть опт<strong>и</strong>мальный срок терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Пр<strong>и</strong> разработке плана лечен<strong>и</strong>я следует удел<strong>и</strong>ть особое вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е времен<strong>и</strong>, которое оно<br />
потребует. Разумеется, впоследств<strong>и</strong><strong>и</strong> в план могут быть внесены соответствующ<strong>и</strong>е<br />
коррект<strong>и</strong>вы, но с самого начала <strong>и</strong>меет смысл договор<strong>и</strong>ться о том:<br />
- сколько пр<strong>и</strong>бл<strong>и</strong>з<strong>и</strong>тельно продл<strong>и</strong>тся курс,<br />
- через как<strong>и</strong>е <strong>и</strong>нтервалы будет провод<strong>и</strong>ться оценка дост<strong>и</strong>гнутых результатов.<br />
В 1990 году под эг<strong>и</strong>дой Всем<strong>и</strong>рной орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong> здравоохранен<strong>и</strong>я был проведен<br />
с<strong>и</strong>мпоз<strong>и</strong>ум, посвященный метадону как средству терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, с участ<strong>и</strong>ем спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стов по<br />
этой проблеме <strong>и</strong>з разных стран. В ходе обсужден<strong>и</strong>я эксперты выработал<strong>и</strong> ряд терм<strong>и</strong>нов,<br />
связанных с конкретным<strong>и</strong> особенностям<strong>и</strong> терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью метадона.<br />
• Краткосрочная детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я (убывающ<strong>и</strong>е доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> в течен<strong>и</strong><strong>и</strong> одного месяца).<br />
• Долгосрочная детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я (убывающ<strong>и</strong>е доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> в течен<strong>и</strong>е сроков, превышающ<strong>и</strong>х<br />
од<strong>и</strong>н месяц).
81<br />
• Краткосрочная замест<strong>и</strong>тельная терап<strong>и</strong>я (стаб<strong>и</strong>льные доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> сроком не более шест<strong>и</strong><br />
месяцев).<br />
• Долгосрочная замест<strong>и</strong>тельная терап<strong>и</strong>я (стаб<strong>и</strong>льные доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> сроком шесть месяцев <strong>и</strong><br />
более).<br />
Н<strong>и</strong>же обсуждаются показан<strong>и</strong>я <strong>и</strong> прот<strong>и</strong>вопоказан<strong>и</strong>я к каждой <strong>и</strong>з эт<strong>и</strong>х четырех категор<strong>и</strong>й.<br />
Краткосрочная детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я<br />
См. также раздел 9: <strong>Метадон</strong> <strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я<br />
Убывающ<strong>и</strong>е доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> в течен<strong>и</strong>е месяца (<strong>и</strong>л<strong>и</strong> менее того)<br />
Есл<strong>и</strong> терап<strong>и</strong>я с помощью метадона представляется оправданной, то определен<strong>и</strong>е<br />
м<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мальной успешност<strong>и</strong> краткосрочной детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> должно включать в себя<br />
следующ<strong>и</strong>е моменты:<br />
- контакт с орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> <strong>и</strong> службам<strong>и</strong> спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованной помощ<strong>и</strong> в течен<strong>и</strong>е всего курса;<br />
- воздержан<strong>и</strong>е от пр<strong>и</strong>ема оп<strong>и</strong>атов/депрессантов в течен<strong>и</strong>е пер<strong>и</strong>ода детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>;<br />
- воздержан<strong>и</strong>е от пр<strong>и</strong>ема оп<strong>и</strong>атов по крайней мере в течен<strong>и</strong>е месяца по окончан<strong>и</strong><strong>и</strong> курса<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Факторы, св<strong>и</strong>детельствующ<strong>и</strong>е о том, что<br />
краткосрочная детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я может оказаться<br />
успешной<br />
С<strong>и</strong>льная мот<strong>и</strong>вац<strong>и</strong>я перестать употреблять<br />
наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
С<strong>и</strong>льная с<strong>и</strong>стема связей соц<strong>и</strong>альной<br />
поддержк<strong>и</strong><br />
Короткая <strong>и</strong>стор<strong>и</strong>я потреблен<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>атов<br />
Н<strong>и</strong>зк<strong>и</strong>й уровень ежедневного потреблен<strong>и</strong>я<br />
оп<strong>и</strong>атов<br />
Высокая степень контроля за потреблен<strong>и</strong>ем<br />
оп<strong>и</strong>атов<br />
Отсутств<strong>и</strong>я потреблен<strong>и</strong>я друг<strong>и</strong>х наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х<br />
средств<br />
Кл<strong>и</strong>ент добровольно выб<strong>и</strong>рает данный в<strong>и</strong>д<br />
терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Кл<strong>и</strong>ент четко представляет себе задач<strong>и</strong><br />
терап<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> пон<strong>и</strong>мает пре<strong>и</strong>мущества ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong> без<br />
наркот<strong>и</strong>ков<br />
Возможность проведен<strong>и</strong>я детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> в<br />
услов<strong>и</strong>ях стац<strong>и</strong>онара<br />
Детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я – часть общей программы<br />
лечен<strong>и</strong>я с реаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>тац<strong>и</strong>ей в услов<strong>и</strong>ях<br />
стац<strong>и</strong>онара<br />
Кл<strong>и</strong>ент пр<strong>и</strong> потреблен<strong>и</strong><strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атов<br />
предпоч<strong>и</strong>тает курен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ям<br />
Факторы, св<strong>и</strong>детельствующ<strong>и</strong>е о том, что<br />
краткосрочная детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я может не<br />
пр<strong>и</strong>нест<strong>и</strong> успеха<br />
Слабая мот<strong>и</strong>вац<strong>и</strong>я перестать употреблять<br />
наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
Слабая с<strong>и</strong>стема связей соц<strong>и</strong>альной поддержк<strong>и</strong><br />
Дл<strong>и</strong>тельная <strong>и</strong>стор<strong>и</strong>я потреблен<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>атов<br />
Высок<strong>и</strong>й уровень ежедневного потреблен<strong>и</strong>я<br />
оп<strong>и</strong>атов<br />
Н<strong>и</strong>зкая степень контроля за потреблен<strong>и</strong>ем<br />
оп<strong>и</strong>атов<br />
Потреблен<strong>и</strong>е разных наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х средств<br />
(напр<strong>и</strong>мер, оп<strong>и</strong>аты, бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны, алкоголь)<br />
Данная терап<strong>и</strong>я выбрана под давлен<strong>и</strong>ем<br />
треть<strong>и</strong>х л<strong>и</strong>ц – несмотря на сопрот<strong>и</strong>влен<strong>и</strong>е <strong>и</strong><br />
беспокойство кл<strong>и</strong>ента<br />
Кл<strong>и</strong>ент хочет одного: “слезть” с наркот<strong>и</strong>ка, но<br />
понят<strong>и</strong>я не <strong>и</strong>меет, как <strong>и</strong>менно<br />
Невозможность проведен<strong>и</strong>я детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> в<br />
услов<strong>и</strong>ях стац<strong>и</strong>онара<br />
Беременность (ранняя <strong>и</strong>л<strong>и</strong> поздняя стад<strong>и</strong>я)<br />
Пр<strong>и</strong>нуд<strong>и</strong>тельная детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я в результате<br />
нарушен<strong>и</strong>я контракта о лечен<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Долгосрочная детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я<br />
См. также раздел 9: <strong>Метадон</strong> <strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я<br />
Убывающ<strong>и</strong>е доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> в течен<strong>и</strong>е срока, превышающего од<strong>и</strong>н месяц
82<br />
Есл<strong>и</strong> терап<strong>и</strong>я с помощью метадона представляется оправданной, но краткосрочная<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я по тем <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ным пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>нам невозможна, то определен<strong>и</strong>е м<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мальной<br />
успешност<strong>и</strong> долгосрочной детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> должно включать в себя следующ<strong>и</strong>е моменты:<br />
- контакт с орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> <strong>и</strong> службам<strong>и</strong> спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованной помощ<strong>и</strong> в течен<strong>и</strong>е всего курса;<br />
- воздержан<strong>и</strong>е от пр<strong>и</strong>ема оп<strong>и</strong>атов/депрессантов в течен<strong>и</strong>е всего пер<strong>и</strong>ода;<br />
- воздержан<strong>и</strong>е от пр<strong>и</strong>ема оп<strong>и</strong>атов по крайней мере в течен<strong>и</strong>е месяца по окончан<strong>и</strong><strong>и</strong> курса<br />
терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Факторы, св<strong>и</strong>детельствующ<strong>и</strong>е о том, что<br />
долгосрочная детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я может оказаться<br />
успешной<br />
Желан<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>ента осовобод<strong>и</strong>ться от<br />
наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> с пон<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>ем того, что в<br />
успехе курса детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> важную роль<br />
<strong>и</strong>грают <strong>и</strong> проч<strong>и</strong>е факторы (соц<strong>и</strong>альные.<br />
ф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е, пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е)<br />
Провал краткосрочной программы<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>, особенно есл<strong>и</strong> с<strong>и</strong>мптомы<br />
отмены провоц<strong>и</strong>руют возврат к наркот<strong>и</strong>кам<br />
Просьба кл<strong>и</strong>ента о назначен<strong>и</strong><strong>и</strong> курса<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Готовность решать проблемы<br />
пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческого плана, способные<br />
возн<strong>и</strong>кнуть во время детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е с<strong>и</strong>стемы соц<strong>и</strong>альной поддержк<strong>и</strong> (<strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
возможность ее создан<strong>и</strong>я к концу курса)<br />
Желан<strong>и</strong>е <strong>и</strong> потребность прекрат<strong>и</strong>ть <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong> –<br />
<strong>и</strong> пройт<strong>и</strong> курс детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е поддержк<strong>и</strong> от представ<strong>и</strong>телей служб<br />
спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованной помощ<strong>и</strong><br />
Факторы, св<strong>и</strong>детельствующ<strong>и</strong>е о том, что<br />
долгосрочная детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я может не пр<strong>и</strong>нест<strong>и</strong><br />
успеха<br />
Кл<strong>и</strong>ент хочет освобод<strong>и</strong>ться от<br />
наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>, не отдавая себе отчета в<br />
том, как<strong>и</strong>е факторы могут спровоц<strong>и</strong>ровать<br />
возврат к наркот<strong>и</strong>кам<br />
Устоявш<strong>и</strong>йся хаот<strong>и</strong>чный образ ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong><br />
определяемый наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мостью кл<strong>и</strong>ента<br />
Слабая мот<strong>и</strong>вац<strong>и</strong>я <strong>и</strong>збав<strong>и</strong>ться от<br />
наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong><br />
Отсутств<strong>и</strong>е желан<strong>и</strong>я решать проблемы<br />
пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческого плана, которые способны<br />
спровоц<strong>и</strong>ровать возврат к наркот<strong>и</strong>кам<br />
Отсутств<strong>и</strong>е с<strong>и</strong>стемы соц<strong>и</strong>альной поддержк<strong>и</strong> <strong>и</strong><br />
невозможность создать ее в течен<strong>и</strong>е курса<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Стремлен<strong>и</strong>е держать <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong> под контролем<br />
по прохожден<strong>и</strong><strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Отсутств<strong>и</strong>е поддержк<strong>и</strong> от представ<strong>и</strong>телей<br />
служб спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованной помощ<strong>и</strong><br />
Краткосрочная замест<strong>и</strong>тельная терап<strong>и</strong>я<br />
Стаб<strong>и</strong>льные доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> сроком не более 6 месяцев<br />
Есл<strong>и</strong> терап<strong>и</strong>я с помощью метадона представляется оправдан<strong>и</strong>ем, но детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я (как<br />
краткосрочная, так <strong>и</strong> долгосрочная) по тем <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ным пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>нам невозможна, то<br />
определен<strong>и</strong>е м<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мальной успешност<strong>и</strong> краткосрочной замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> должно<br />
включать в себя следующ<strong>и</strong>е факторы:<br />
- контакт со службам<strong>и</strong> спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованной помощ<strong>и</strong>;<br />
- поддержан<strong>и</strong>е контактов с эт<strong>и</strong>м<strong>и</strong> службам<strong>и</strong>;<br />
- отказ от моделей р<strong>и</strong>скованного поведен<strong>и</strong>я, связанного с <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ям<strong>и</strong>;<br />
- сокращен<strong>и</strong>е/прекращен<strong>и</strong>е употреблен<strong>и</strong>я друг<strong>и</strong>х оп<strong>и</strong>атов <strong>и</strong> депрессантов.<br />
Факторы, св<strong>и</strong>детельствующ<strong>и</strong>е о том, что<br />
краткосрочная замест<strong>и</strong>тельная терап<strong>и</strong>я может<br />
оказаться успешной<br />
Продолжен<strong>и</strong>е употреблен<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>атов несмотря<br />
на краткосрочную <strong>и</strong>л<strong>и</strong> долгосрочную<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>ю<br />
Просьба кл<strong>и</strong>ента о краткосрочной<br />
Факторы, св<strong>и</strong>детельствующ<strong>и</strong>е о том, что<br />
краткосрочная замест<strong>и</strong>тельная терап<strong>и</strong>я может<br />
не пр<strong>и</strong>нест<strong>и</strong> успеха<br />
Долгосрочная хаот<strong>и</strong>ческая <strong>и</strong>стор<strong>и</strong>я<br />
потреблен<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>атов<br />
Давняя пр<strong>и</strong>вычка пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong> путем
83<br />
замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Потреблен<strong>и</strong>е оп<strong>и</strong>атов по окончан<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> в<br />
течен<strong>и</strong><strong>и</strong> курса детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Перспект<strong>и</strong>вы улучшен<strong>и</strong>я соц<strong>и</strong>ального<br />
положен<strong>и</strong>я, ф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ческого <strong>и</strong> пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческого<br />
состоян<strong>и</strong>я пр<strong>и</strong> услов<strong>и</strong><strong>и</strong> стаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong><strong>и</strong>, связанной с пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>ем<br />
наркот<strong>и</strong>ков<br />
Желан<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>ента создавать предпосылк<strong>и</strong><br />
успешной детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Кл<strong>и</strong>ент не <strong>и</strong>спытывает зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от<br />
<strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й<br />
Нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е поддержк<strong>и</strong> со стороны<br />
нарколог<strong>и</strong>ческой службы<br />
<strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й<br />
Предыдущ<strong>и</strong>е неудачные детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> после<br />
краткосрочной замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Кл<strong>и</strong>ент не в<strong>и</strong>д<strong>и</strong>т перспект<strong>и</strong>в освобод<strong>и</strong>ться от<br />
наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong><br />
Кл<strong>и</strong>ент не в с<strong>и</strong>лах отказаться от <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й<br />
Внутр<strong>и</strong>венное употреблен<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ков,<br />
которое ранее не удалось прекрат<strong>и</strong>ть<br />
Отсутств<strong>и</strong>е поддержк<strong>и</strong> со стороны<br />
нарколог<strong>и</strong>ческой службы<br />
Долгосрочная замест<strong>и</strong>тельная терап<strong>и</strong>я<br />
Стаб<strong>и</strong>льные доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> в течен<strong>и</strong>е 6 месяцев <strong>и</strong> более<br />
Есл<strong>и</strong> терап<strong>и</strong>я с помощью метадона представляется оправданной, но н<strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я<br />
(краткосрочная <strong>и</strong> долгосрочная), н<strong>и</strong> краткосрочная замест<strong>и</strong>тельная терап<strong>и</strong>я по тем <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
<strong>и</strong>ным пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>нам невозможны, определен<strong>и</strong>е м<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мальной успешност<strong>и</strong> долгосрочной<br />
замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> включает в себя следующ<strong>и</strong>е факторы:<br />
- контакт со службам<strong>и</strong> спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованной помощ<strong>и</strong>;<br />
- поддержан<strong>и</strong>е контактов с эт<strong>и</strong>м<strong>и</strong> службам<strong>и</strong>;<br />
- отказ от моделей р<strong>и</strong>скованного поведен<strong>и</strong>я, связанного с <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ям<strong>и</strong>;<br />
- сокращен<strong>и</strong>е/прекращен<strong>и</strong>е употреблен<strong>и</strong>я друг<strong>и</strong>х оп<strong>и</strong>атов <strong>и</strong> депрессантов.<br />
Факторы, св<strong>и</strong>детельствующ<strong>и</strong>е о том, что<br />
долгосрочная замест<strong>и</strong>тельная терап<strong>и</strong>я может<br />
оказаться успешной<br />
Дл<strong>и</strong>тельное употреблен<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ков<br />
(особенно путем <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong>)<br />
Успех кратковременной замест<strong>и</strong>тельной<br />
терап<strong>и</strong><strong>и</strong> пр<strong>и</strong> отсутств<strong>и</strong><strong>и</strong> готовност<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ента к<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Слабая с<strong>и</strong>стема соц<strong>и</strong>альной поддержк<strong>и</strong><br />
Кл<strong>и</strong>енту требуется время, чтобы доб<strong>и</strong>ться<br />
перемен соц<strong>и</strong>ального <strong>и</strong> пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческого<br />
плана, необход<strong>и</strong>мых для успешного<br />
прохожден<strong>и</strong>я детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е поддержк<strong>и</strong> от нарколог<strong>и</strong>ческой<br />
службы<br />
Факторы, св<strong>и</strong>детельствующ<strong>и</strong>е о том. что<br />
долгосрочная замест<strong>и</strong>тельная терап<strong>и</strong>я может<br />
не пр<strong>и</strong>нест<strong>и</strong> успеха<br />
Краткосрочная <strong>и</strong>стор<strong>и</strong>я употреблен<strong>и</strong>я<br />
наркот<strong>и</strong>ков<br />
Кл<strong>и</strong>ент не <strong>и</strong>спытывает желан<strong>и</strong>я упорядоч<strong>и</strong>ть<br />
потреблен<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong> продолжает<br />
пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать разные наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
Ранее кл<strong>и</strong>ент пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал метадон <strong>и</strong> не проход<strong>и</strong>л<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Кл<strong>и</strong>ент выказывает готовность <strong>и</strong> способность<br />
сн<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ть потреблен<strong>и</strong>е метадона<br />
Отсутств<strong>и</strong>е поддержк<strong>и</strong> от нарколог<strong>и</strong>ческой<br />
службы<br />
Место лечен<strong>и</strong>я<br />
Более подробная <strong>и</strong>нформац<strong>и</strong>я о действующ<strong>и</strong>х службах этого проф<strong>и</strong>ля содерж<strong>и</strong>тся в<br />
разделе 1: Истор<strong>и</strong>я метадона <strong>и</strong> его <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>е как средства терап<strong>и</strong><strong>и</strong>. Службы,<br />
действующ<strong>и</strong>е в настоящее время в Соед<strong>и</strong>ненном Королевстве. В настоящем разделе<br />
анал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>руются <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>еся в нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong><strong>и</strong> службы с точк<strong>и</strong> зрен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>х конкретной пр<strong>и</strong>годност<strong>и</strong><br />
для конкретных в<strong>и</strong>дов терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованные центры
84<br />
Спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованные центры на<strong>и</strong>лучш<strong>и</strong>м образом походят для выполнен<strong>и</strong>я следующ<strong>и</strong>х<br />
задач:<br />
- обслуж<strong>и</strong>ван<strong>и</strong>е большого кол<strong>и</strong>чества кл<strong>и</strong>ентов, с которым<strong>и</strong> трудно справ<strong>и</strong>ться маленьк<strong>и</strong>м<br />
центрам;<br />
- обслуж<strong>и</strong>ван<strong>и</strong>е тех, кто потребляет наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong> хаот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> <strong>и</strong> нуждается в особом<br />
наблюден<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> поддержке;<br />
- обслуж<strong>и</strong>ван<strong>и</strong>е особо сложных кл<strong>и</strong>ентов, нуждающ<strong>и</strong>хся во вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong><strong>и</strong> со стороны<br />
спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стов разного проф<strong>и</strong>ля – напр<strong>и</strong>мер, наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мые кл<strong>и</strong>енты с сопутствующ<strong>и</strong>м<strong>и</strong><br />
проблемам<strong>и</strong> в сфере пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>ческого <strong>здоровья</strong>.<br />
С другой стороны, так<strong>и</strong>е центры плохо подходят для оказан<strong>и</strong>я помощ<strong>и</strong> следующ<strong>и</strong>м<strong>и</strong><br />
категор<strong>и</strong>ям л<strong>и</strong>ц:<br />
- тем, кто работает полную неделю (есл<strong>и</strong> эт<strong>и</strong> центры открыты с понедельн<strong>и</strong>ка по пятн<strong>и</strong>цу с<br />
9 до 17 часов);<br />
- ж<strong>и</strong>телям сельск<strong>и</strong>х районов с плохо налаженной работой общественного транспорта;<br />
- потреб<strong>и</strong>телям оп<strong>и</strong>атов, не являющ<strong>и</strong>мся частью “наркот<strong>и</strong>ческой субкультуры”;<br />
- тем, кто <strong>и</strong>спытывает сомнен<strong>и</strong>я насчет целесообразност<strong>и</strong> лечен<strong>и</strong>я (в так<strong>и</strong>х центрах<br />
желающ<strong>и</strong>м пройт<strong>и</strong> терап<strong>и</strong>ю пр<strong>и</strong>ход<strong>и</strong>тся довольно долго ждать своей очеред<strong>и</strong>).<br />
Врач<strong>и</strong> общей практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
Врач<strong>и</strong> общей практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, работающ<strong>и</strong>е самостоятельно, без поддержк<strong>и</strong> консультантов <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб лучше всего подходят:<br />
- тем, кого он<strong>и</strong> л<strong>и</strong>чно знают;<br />
- желающ<strong>и</strong>м пройт<strong>и</strong> краткосрочную (среднесрочную) детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>ю;<br />
- не страдающ<strong>и</strong>м сопутствующей зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мостью от бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>нов <strong>и</strong> проч<strong>и</strong>х наркот<strong>и</strong>ков;<br />
- тем, кто в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> аккуратно пр<strong>и</strong>ход<strong>и</strong>ть на пр<strong>и</strong>емы <strong>и</strong> стаб<strong>и</strong>льны во всех проч<strong>и</strong>х<br />
отношен<strong>и</strong>ях.<br />
Он<strong>и</strong> менее подходят для оказан<strong>и</strong>я помощ<strong>и</strong>:<br />
- л<strong>и</strong>цам, временно прож<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>м в стране;<br />
- наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мым л<strong>и</strong>цам, ведущ<strong>и</strong>м беспорядочный образ ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong>;<br />
- нуждающ<strong>и</strong>мся в замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong>;<br />
- находящ<strong>и</strong>мся в зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> не только от оп<strong>и</strong>атов, но <strong>и</strong> друг<strong>и</strong>х наркот<strong>и</strong>ков.<br />
Врач<strong>и</strong> общей практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, работающ<strong>и</strong>е с местной нарколог<strong>и</strong>ческой группой<br />
Пр<strong>и</strong> поддержке со стороны спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стов, которые способны уделять кл<strong>и</strong>ентам времен<strong>и</strong><br />
больше, чем 5 – 10 м<strong>и</strong>нут в неделю <strong>и</strong>л<strong>и</strong> две общен<strong>и</strong>я с врачам<strong>и</strong> общей практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, последн<strong>и</strong>е<br />
получают возможность оказывать помощь гораздо большему кол<strong>и</strong>честву наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мых<br />
л<strong>и</strong>ц. Он<strong>и</strong> особенно подходят для оказан<strong>и</strong>я помощ<strong>и</strong>:<br />
- тем, кто достаточно стаб<strong>и</strong>лен, чтобы с<strong>и</strong>стемат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>ход<strong>и</strong>ть на пр<strong>и</strong>емы;<br />
- тем, кто по тем <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ным пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>нам не может посещать нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й центр;<br />
- тем, кто стаб<strong>и</strong>льно проход<strong>и</strong>т курс замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью<br />
метадона.<br />
Частная практ<strong>и</strong>ка<br />
Подходы частнопракт<strong>и</strong>кующ<strong>и</strong>х врачей пр<strong>и</strong> обслуж<strong>и</strong>ван<strong>и</strong><strong>и</strong> наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мых л<strong>и</strong>ц отл<strong>и</strong>чаются<br />
гораздо меньш<strong>и</strong>м ед<strong>и</strong>нообраз<strong>и</strong>ем, чем в нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х службах. И хотя пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>мые<br />
н<strong>и</strong>же вопросы в пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>пе вполне уместно задавать представ<strong>и</strong>телям всех<br />
спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованных служб, к которым вы посылаете кл<strong>и</strong>ента (<strong>и</strong>л<strong>и</strong> от которых его<br />
получаете), он<strong>и</strong>, безусловно, помогают четко представ<strong>и</strong>ть т<strong>и</strong>п услуг, которые можно<br />
ож<strong>и</strong>дать от данных представ<strong>и</strong>телей частной практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong>.<br />
• Кто предлагает помощь – группа <strong>и</strong>л<strong>и</strong> од<strong>и</strong>н спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>ст
85<br />
• Получ<strong>и</strong>л л<strong>и</strong> персонал професс<strong>и</strong>ональную подготовку в лечен<strong>и</strong><strong>и</strong> наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong><br />
• Существует л<strong>и</strong> п<strong>и</strong>сьменный план (программа) терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью метадона<br />
• Каков реж<strong>и</strong>м пр<strong>и</strong>ема метадона кл<strong>и</strong>ентам<strong>и</strong><br />
• Какова степень контакта с кл<strong>и</strong>ентам<strong>и</strong> (<strong>и</strong> контроля за н<strong>и</strong>м<strong>и</strong>)<br />
• Являются л<strong>и</strong> консульт<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е <strong>и</strong> оказан<strong>и</strong>е пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческой поддержке частью<br />
программы терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
• Существуют л<strong>и</strong> связ<strong>и</strong> с местным<strong>и</strong> государственным<strong>и</strong> проф<strong>и</strong>льным<strong>и</strong> учрежден<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> <strong>и</strong><br />
консультантам<strong>и</strong>-наркологам<strong>и</strong><br />
• Есть л<strong>и</strong> л<strong>и</strong>м<strong>и</strong>ты в смысле вел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ны доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> <strong>и</strong> рецептуры метадона<br />
• Как устанавл<strong>и</strong>вается нужная доз<strong>и</strong>ровка<br />
• Как про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т зап<strong>и</strong>сь <strong>и</strong> пр<strong>и</strong>ем кл<strong>и</strong>ентов<br />
• Имеется л<strong>и</strong> сп<strong>и</strong>сок ож<strong>и</strong>дающ<strong>и</strong>х<br />
• Как про<strong>и</strong>звод<strong>и</strong>тся оценка состоян<strong>и</strong>я обрат<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>хся<br />
• Какова средняя нагрузка на одного спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>ста<br />
• Выполняются л<strong>и</strong> <strong>и</strong>нструкц<strong>и</strong><strong>и</strong> М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерства внутренн<strong>и</strong>х дел – напр<strong>и</strong>мер, требуется л<strong>и</strong> от<br />
кл<strong>и</strong>ентов предоставлен<strong>и</strong>е гарант<strong>и</strong>й <strong>и</strong>х способност<strong>и</strong> оплач<strong>и</strong>вать счета за лечен<strong>и</strong>е <strong>и</strong><br />
лекарства<br />
• Какова вел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>на района обслуж<strong>и</strong>ван<strong>и</strong>я<br />
• Что представляют собой счета за обслуж<strong>и</strong>ван<strong>и</strong>е (включены л<strong>и</strong> в н<strong>и</strong>х расходы на<br />
проведен<strong>и</strong>е анал<strong>и</strong>зов, консультат<strong>и</strong>вную помощь <strong>и</strong> др.)<br />
• Информ<strong>и</strong>руются л<strong>и</strong> о назначенной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> врач<strong>и</strong> общей практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, ведущ<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>ентов<br />
• Какая <strong>и</strong>нформац<strong>и</strong>я передается в связ<strong>и</strong> с некоторым<strong>и</strong> особым<strong>и</strong> проблемам<strong>и</strong> (напр<strong>и</strong>мер,<br />
ВИЧ/СПИД)<br />
В целом <strong>и</strong>нформ<strong>и</strong>рованные, ответственные <strong>и</strong> получающ<strong>и</strong>е хорошую поддержку от друг<strong>и</strong>х<br />
спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стов представ<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> частной мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нской практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong> особенно хорошо подходят<br />
для работы с тем<strong>и</strong>, кто:<br />
- <strong>и</strong>меет постоянную, хорошо оплач<strong>и</strong>ваему работу (с полной рабочей неделей);<br />
- обладает законным доступом к денежным средствам для оплаты своего лечен<strong>и</strong>я;<br />
- наход<strong>и</strong>тся в стаб<strong>и</strong>льном состоян<strong>и</strong><strong>и</strong>;<br />
- получает пользу от так<strong>и</strong>х в<strong>и</strong>дов лечен<strong>и</strong>я, которые обычно не предлагаются ГСЗ<br />
(напр<strong>и</strong>мер, <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong>).<br />
В то же самое время врач<strong>и</strong> частной практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong> плохо годятся для обслуж<strong>и</strong>ван<strong>и</strong>я:<br />
- тех, кто не <strong>и</strong>меет законного доступа к денежным средствам;<br />
- тех, кто ведет беспорядочный образ ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong> <strong>и</strong> надеется получ<strong>и</strong>ть макс<strong>и</strong>мальное кол<strong>и</strong>чество<br />
метадона с тем, чтобы как можно реже вступать в контакт с нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> службам<strong>и</strong>.<br />
Инъекц<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона<br />
Вопрос о целесообразност<strong>и</strong> назначен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й метадона вызывает немалые споры сред<strong>и</strong><br />
спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стов. Н<strong>и</strong>же пр<strong>и</strong>водятся все трад<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>онные аргументы “за” <strong>и</strong> “прот<strong>и</strong>в” такого в<strong>и</strong>да<br />
терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Аргументы в пользу назначен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й<br />
метадона<br />
Ст<strong>и</strong>мул начать лечен<strong>и</strong>е для тех, кто, возможно,<br />
откажется пр<strong>и</strong>нять программу лечен<strong>и</strong>я с<br />
помощью метадона, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маемого внутрь<br />
Возможность работать по пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>пу<br />
уменьшен<strong>и</strong>я вреда с тем<strong>и</strong>, кто <strong>и</strong>наче вообще<br />
отказался бы от лечен<strong>и</strong>я<br />
Реал<strong>и</strong>ст<strong>и</strong>чный подход к тем, кто не в с<strong>и</strong>лах<br />
перестать делать <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Аргументы прот<strong>и</strong>в назначен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й<br />
метадона<br />
Крайне сложно четко установ<strong>и</strong>ть, кто<br />
вы<strong>и</strong>грывает от назначен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й метадона,<br />
так как эта проблема не <strong>и</strong>сследовалась<br />
спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стам<strong>и</strong><br />
Кл<strong>и</strong>енты вполне могл<strong>и</strong> бы доб<strong>и</strong>ться<br />
стаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong>, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мая метадон внутрь (что<br />
мног<strong>и</strong>е <strong>и</strong> делают)<br />
Есл<strong>и</strong> такое решен<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong>нято ед<strong>и</strong>нол<strong>и</strong>чно<br />
врачом да еще пр<strong>и</strong> отсутств<strong>и</strong><strong>и</strong> показан<strong>и</strong>й, это<br />
может стать <strong>и</strong>сточн<strong>и</strong>ком его конфл<strong>и</strong>кта с
86<br />
Это может пр<strong>и</strong>влечь потреб<strong>и</strong>телей наркот<strong>и</strong>ков<br />
на ранней стад<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>х пр<strong>и</strong>страст<strong>и</strong>я<br />
Кл<strong>и</strong>ентов может пр<strong>и</strong>влечь программа с<br />
ш<strong>и</strong>рок<strong>и</strong>м выбором в<strong>и</strong>дов терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Это может помочь кл<strong>и</strong>ентам отказаться от<br />
внутр<strong>и</strong>венного пр<strong>и</strong>ема геро<strong>и</strong>на<br />
Это может послуж<strong>и</strong>ть полезным дополнен<strong>и</strong>ем<br />
к курсу метадона перорально – есл<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ент<br />
еще не успел отвыкнуть от <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Может сэконом<strong>и</strong>ть немало времен<strong>и</strong> <strong>и</strong> средств,<br />
есл<strong>и</strong> окажется хорошей проф<strong>и</strong>лакт<strong>и</strong>кой от<br />
СПИДа<br />
пац<strong>и</strong>ентом/кл<strong>и</strong>ентом<br />
Врач<strong>и</strong> могут начать себя вест<strong>и</strong> как<br />
оф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>альные д<strong>и</strong>леры <strong>и</strong> пр<strong>и</strong>влечь куда больше<br />
кл<strong>и</strong>ентов, чем можно нормально обслуж<strong>и</strong>ть<br />
Предоставлен<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>ентам сл<strong>и</strong>шком ш<strong>и</strong>рокого<br />
выбора вар<strong>и</strong>антов может сн<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ть<br />
терапевт<strong>и</strong>ческую ценность программ <strong>и</strong> создать<br />
у врачей ощущен<strong>и</strong>е утраты <strong>и</strong>м<strong>и</strong> квал<strong>и</strong>ф<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Это может пр<strong>и</strong>уч<strong>и</strong>ть кл<strong>и</strong>ента к <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ям (<strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
закреп<strong>и</strong>ть складывающуюся пр<strong>и</strong>вычку)<br />
Может слож<strong>и</strong>ться впечатлен<strong>и</strong>е, что врач<strong>и</strong><br />
поощряют опасные пр<strong>и</strong>вычк<strong>и</strong><br />
Это может дать повод пол<strong>и</strong>т<strong>и</strong>кам <strong>и</strong><br />
представ<strong>и</strong>телям СМИ обв<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ть врачей в<br />
сл<strong>и</strong>шком л<strong>и</strong>беральном отношен<strong>и</strong><strong>и</strong> к<br />
наркот<strong>и</strong>кам <strong>и</strong> послуж<strong>и</strong>ть поводом для<br />
кампан<strong>и</strong><strong>и</strong> за запрет терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью<br />
метадона вообще<br />
Это может способствовать распространен<strong>и</strong>ю<br />
на черном рынке метадона в ампулах для<br />
<strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й, который гораздо более опасен, чем<br />
метадон в растворе<br />
Есл<strong>и</strong>, взвес<strong>и</strong>в все плюсы <strong>и</strong> м<strong>и</strong>нусы назначен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й метадона, спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>ст (<strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
служба) сочтет необход<strong>и</strong>мым останов<strong>и</strong>ться <strong>и</strong>менно на этом в<strong>и</strong>де терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, следует обрат<strong>и</strong>ть<br />
вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е на переч<strong>и</strong>сленные н<strong>и</strong>же показан<strong>и</strong>я <strong>и</strong> прот<strong>и</strong>вопоказан<strong>и</strong>я.<br />
Факторы, св<strong>и</strong>детельствующ<strong>и</strong>е о том, что<br />
назначен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й метадона, было<br />
оправданным решен<strong>и</strong>ем<br />
После шест<strong>и</strong> месяцев лечен<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ент<br />
продолжает ввод<strong>и</strong>ть внутр<strong>и</strong>венно незаконные<br />
наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мая пр<strong>и</strong> этом по 80 мг<br />
“оф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ального” метадона ежедневно<br />
Кл<strong>и</strong>ент очень давно делает <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Кл<strong>и</strong>ент в дополнен<strong>и</strong>е к своему метадону,<br />
ввод<strong>и</strong>т внутр<strong>и</strong>венно только оп<strong>и</strong>аты<br />
Кл<strong>и</strong>ент давно поддерж<strong>и</strong>вает контакт с<br />
нарколог<strong>и</strong>ческой службой<br />
Факторы, св<strong>и</strong>детельствующ<strong>и</strong>е о том, что<br />
назначен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й метадона, возможно, не<br />
совсем оправдано<br />
У кл<strong>и</strong>ента нет опыта пр<strong>и</strong>ема метадона<br />
перорально<br />
Кл<strong>и</strong>ент недавно начал делать <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
В дополнен<strong>и</strong>е к пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маемому внутрь<br />
метадону кл<strong>и</strong>ент ввод<strong>и</strong>т себе внутр<strong>и</strong>венно<br />
самые разные наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
Кл<strong>и</strong>ент недавно установ<strong>и</strong>л контакт с<br />
нарколог<strong>и</strong>ческой службой (<strong>и</strong>л<strong>и</strong> является<br />
временно прож<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>м)<br />
Назначен<strong>и</strong>е д<strong>и</strong>аморф<strong>и</strong>на (геро<strong>и</strong>на)<br />
Как <strong>и</strong> в случае с назначен<strong>и</strong>ем <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й метадона, этот вопрос вызывает бурные споры<br />
сред<strong>и</strong> спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стов. Н<strong>и</strong>же <strong>и</strong>зложены аргументы “за” <strong>и</strong> “прот<strong>и</strong>в” назначен<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>енту<br />
наркот<strong>и</strong>ка, который пользуется его предпочтен<strong>и</strong>ем.<br />
Аргументы в пользу назначен<strong>и</strong>я д<strong>и</strong>аморф<strong>и</strong>на<br />
(геро<strong>и</strong>на)<br />
Геро<strong>и</strong>н (особенно пр<strong>и</strong> курен<strong>и</strong><strong>и</strong>), реже сул<strong>и</strong>т<br />
опасность случайной передоз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong>, чем<br />
метадон<br />
Аргументы прот<strong>и</strong>в назначен<strong>и</strong>я д<strong>и</strong>аморф<strong>и</strong>на<br />
(геро<strong>и</strong>на)<br />
Когда в нарколог<strong>и</strong>ческую службу обращаются<br />
л<strong>и</strong>ца, отл<strong>и</strong>чающ<strong>и</strong>еся хаот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м поведен<strong>и</strong>ем<br />
в отношен<strong>и</strong><strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ков, есть вероятность,
87<br />
Это может пр<strong>и</strong>влечь в центры л<strong>и</strong>ца,<br />
находящ<strong>и</strong>еся под угрозой ВИЧ<strong>и</strong>нф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>я,<br />
а также подверженные<br />
проч<strong>и</strong>м опасностям, связанным с<br />
употреблен<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ков<br />
Возн<strong>и</strong>кает парадоксальная с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>я: пока<br />
<strong>и</strong>стебл<strong>и</strong>шмент отр<strong>и</strong>цательно относ<strong>и</strong>тся к<br />
терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью геро<strong>и</strong>на. <strong>и</strong>сследовател<strong>и</strong> не<br />
получают ф<strong>и</strong>нанс<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>я для определен<strong>и</strong>я<br />
эффект<strong>и</strong>вност<strong>и</strong> такого подхода, о чем твердят<br />
его сторонн<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
Именно спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>сты-мед<strong>и</strong>к<strong>и</strong> должны<br />
<strong>и</strong>нформ<strong>и</strong>ровать тех, кто пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает<br />
кард<strong>и</strong>нальные решен<strong>и</strong>я, о на<strong>и</strong>более<br />
эффект<strong>и</strong>вных методах поддержан<strong>и</strong>я <strong>здоровья</strong><br />
нац<strong>и</strong><strong>и</strong>: пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е уровня преступност<strong>и</strong> <strong>и</strong><br />
сокращен<strong>и</strong>е ч<strong>и</strong>сла ВИЧ-<strong>и</strong>нф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>рованных –<br />
самые с<strong>и</strong>льные доводы в пользу <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>я<br />
геро<strong>и</strong>на в терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х целях<br />
что назначен<strong>и</strong>я врачей л<strong>и</strong>шь увел<strong>и</strong>чат общее<br />
кол<strong>и</strong>чество потребляемых <strong>и</strong>м<strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ков<br />
Нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е службы могут просто не<br />
выдержать напора желающ<strong>и</strong>х пройт<strong>и</strong> курс<br />
лечен<strong>и</strong>я посредством геро<strong>и</strong>на<br />
Нет достоверных научных <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й,<br />
св<strong>и</strong>детельствующ<strong>и</strong>х об эффект<strong>и</strong>вност<strong>и</strong> такой<br />
терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Практ<strong>и</strong>ка назначен<strong>и</strong>я геро<strong>и</strong>на (как <strong>и</strong><br />
наркот<strong>и</strong>ков в в<strong>и</strong>де <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й) может быть<br />
<strong>и</strong>спользована ретроградам<strong>и</strong> в качестве повода<br />
вообще запрет<strong>и</strong>ть назначен<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ков в<br />
терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х целях – <strong>и</strong> закрыть<br />
нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е центры<br />
Назначать д<strong>и</strong>аморф<strong>и</strong>н для лечен<strong>и</strong>я наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> <strong>и</strong>меют право л<strong>и</strong>шь врач<strong>и</strong>,<br />
обладающ<strong>и</strong>е спец<strong>и</strong>альной л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong>ей М<strong>и</strong>н<strong>и</strong>стерства внутренн<strong>и</strong>х дел. Есл<strong>и</strong>, взвес<strong>и</strong>в все<br />
плюсы <strong>и</strong> м<strong>и</strong>нусы, служба (<strong>и</strong>л<strong>и</strong> спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>ст-нарколог) пр<strong>и</strong>ход<strong>и</strong>т к выводу о<br />
целесообразност<strong>и</strong> назначен<strong>и</strong>я д<strong>и</strong>аморф<strong>и</strong>на следует пр<strong>и</strong>нять во вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е, пр<strong>и</strong>веденные<br />
н<strong>и</strong>же показан<strong>и</strong>я <strong>и</strong> прот<strong>и</strong>вопоказан<strong>и</strong>я.<br />
Факторы, св<strong>и</strong>детельствующ<strong>и</strong>е о том, что<br />
назначен<strong>и</strong>е д<strong>и</strong>аморф<strong>и</strong>на было оправданным<br />
Геро<strong>и</strong>н в течен<strong>и</strong>е долгого времен<strong>и</strong> являлся<br />
основным наркот<strong>и</strong>ком<br />
Кл<strong>и</strong>ент давно делает себе <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong> геро<strong>и</strong>на<br />
Пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мая внутрь метадон, кл<strong>и</strong>ент продолжает<br />
регулярно делать себе <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong> геро<strong>и</strong>на<br />
Кл<strong>и</strong>ент продолжает <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong>, хотя в течен<strong>и</strong>е 6<br />
месяцев пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал до 80 мг метадона<br />
ежедневно<br />
Кл<strong>и</strong>ент давно поддерж<strong>и</strong>вает контакт с<br />
нарколог<strong>и</strong>ческой службой<br />
Дополн<strong>и</strong>тельный р<strong>и</strong>ск от <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й в связ<strong>и</strong> с<br />
опасностью заражен<strong>и</strong>я ВИЧ<br />
Кл<strong>и</strong>ент уже получал метадон по назначен<strong>и</strong>ю<br />
врача<br />
Факторы, св<strong>и</strong>детельствующ<strong>и</strong>е о том, что<br />
назначен<strong>и</strong>е д<strong>и</strong>аморф<strong>и</strong>на, возможно, не совсем<br />
оправдано<br />
Пом<strong>и</strong>мо геро<strong>и</strong>на, кл<strong>и</strong>ент регулярно ввод<strong>и</strong>т<br />
себе <strong>и</strong> друг<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
Кл<strong>и</strong>ент л<strong>и</strong>шь недавно начал делать себе<br />
<strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Пом<strong>и</strong>мо пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маемого внутрь метадона,<br />
кл<strong>и</strong>ент время от времен<strong>и</strong> ввод<strong>и</strong>т себе друг<strong>и</strong>е<br />
оп<strong>и</strong>аты<br />
Кл<strong>и</strong>ент продолжает <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong>, получая<br />
небольш<strong>и</strong>е дозы метадона<br />
Кл<strong>и</strong>ент недавно установ<strong>и</strong>л такой контакт <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
является временно прож<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>м<br />
Кл<strong>и</strong>ент не <strong>и</strong>спытывает желан<strong>и</strong>я продолжать<br />
контакты со службой <strong>и</strong> назначен<strong>и</strong>е<br />
д<strong>и</strong>аморф<strong>и</strong>на тут мало что может <strong>и</strong>змен<strong>и</strong>ть<br />
Резюме<br />
• Задача терап<strong>и</strong><strong>и</strong> -- уменьш<strong>и</strong>ть р<strong>и</strong>ск связанный с пр<strong>и</strong>емом наркот<strong>и</strong>ков
88<br />
• Стремлен<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>ента <strong>и</strong>змен<strong>и</strong>ть поведен<strong>и</strong>е, связанное с пр<strong>и</strong>емом наркот<strong>и</strong>ков, а также<br />
желан<strong>и</strong>е доб<strong>и</strong>ться абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong>, должны пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маться во вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong> выборе в<strong>и</strong>да<br />
лечен<strong>и</strong>я<br />
• Для дост<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я успеха важно верно рассч<strong>и</strong>тать продолж<strong>и</strong>тельность курса терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
• После оценк<strong>и</strong> состоян<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента для выбора конкретного в<strong>и</strong>да терап<strong>и</strong><strong>и</strong> следует<br />
тщательно взвес<strong>и</strong>ть все “за” <strong>и</strong> “прот<strong>и</strong>в”<br />
• <strong>Метадон</strong> год<strong>и</strong>тся для лечен<strong>и</strong>я только тех, кто наход<strong>и</strong>тся в зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от оп<strong>и</strong>атов<br />
• Все назначен<strong>и</strong>я метадона (кроме метадона в растворе) для лечен<strong>и</strong>я зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от<br />
оп<strong>и</strong>атов носят достаточно д<strong>и</strong>скусс<strong>и</strong>онный характер <strong>и</strong>, как прав<strong>и</strong>ло, про<strong>и</strong>зводятся в рамках<br />
деятельност<strong>и</strong> спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованных служб<br />
• Решен<strong>и</strong>е о в<strong>и</strong>де терап<strong>и</strong><strong>и</strong> основывается:<br />
- на том, что есть в нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
- на <strong>и</strong>стор<strong>и</strong><strong>и</strong> наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ента<br />
- на общей с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong><strong>и</strong>, в которой наход<strong>и</strong>тся кл<strong>и</strong>ент<br />
А также на заключен<strong>и</strong><strong>и</strong> врача о необход<strong>и</strong>мой степен<strong>и</strong>:<br />
- структуры лечен<strong>и</strong>я<br />
- контроля<br />
- поддержк<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ента<br />
РАЗДЕЛ 8<br />
КАК ПРАВИЛЬНО РАССЧИТАТЬ НАЧАЛЬНУЮ ДОЗУ<br />
Факторы, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маемые во вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong> определен<strong>и</strong><strong>и</strong> начальной дозы<br />
Опасность назначен<strong>и</strong>я сл<strong>и</strong>шком н<strong>и</strong>зкой/высокой дозы<br />
Сколько метадона назнач<strong>и</strong>ть<br />
Эв<strong>и</strong>валентные доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> метадона<br />
Регул<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е дозы<br />
Резюме<br />
Введен<strong>и</strong>е<br />
После пр<strong>и</strong>нят<strong>и</strong>я решен<strong>и</strong>я о назначен<strong>и</strong><strong>и</strong> терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью метадона, очень важно верно<br />
рассч<strong>и</strong>тать начальную доз<strong>и</strong>ровку. Это трудный вопрос, вызывающ<strong>и</strong>й немалую полем<strong>и</strong>ку<br />
сред<strong>и</strong> спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стов. В этом разделе речь пойдет о том, как<strong>и</strong>м<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>пам<strong>и</strong> должен<br />
руководствоваться врач (не спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>ст-нарколог), чтобы опт<strong>и</strong>мально рассч<strong>и</strong>тать<br />
начальную дозу.<br />
Прежде чем пр<strong>и</strong>ступать к метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, следует тщательно оцен<strong>и</strong>ть состоян<strong>и</strong>е<br />
кл<strong>и</strong>ента <strong>и</strong> четко очерт<strong>и</strong>ть задач<strong>и</strong> терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Пр<strong>и</strong> расчете опт<strong>и</strong>мальной начальной доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> метадона недостаточно установ<strong>и</strong>ть<br />
кол<strong>и</strong>чество метадона экв<strong>и</strong>валентное объему потребляемых кл<strong>и</strong>ентом оп<strong>и</strong>атов.<br />
Именно по этой пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>не данный раздел следует ч<strong>и</strong>тать не обособленно, но в общем<br />
контексте кн<strong>и</strong>г<strong>и</strong> <strong>и</strong>, прежде всего, уч<strong>и</strong>тывая:<br />
Раздел 2: Научно-<strong>и</strong>сследовательск<strong>и</strong>е основы метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Раздел 6. Оценка состоян<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента/пац<strong>и</strong>ента<br />
Раздел 7. Задач<strong>и</strong> <strong>и</strong> в<strong>и</strong>ды метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Факторы, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маемые во вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong> определен<strong>и</strong><strong>и</strong> начальной дозы<br />
Пр<strong>и</strong> расчете “прав<strong>и</strong>льной дозы” следует уч<strong>и</strong>тывать следующ<strong>и</strong>е факторы:<br />
- “прав<strong>и</strong>льные дозы” варь<strong>и</strong>руются – в зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от конкретных задач терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
- ч<strong>и</strong>стота незаконного геро<strong>и</strong>на неод<strong>и</strong>накова в разные пер<strong>и</strong>оды времен<strong>и</strong> <strong>и</strong> в разный районах
89<br />
- чтобы получ<strong>и</strong>ть побольше метадона, кл<strong>и</strong>енты могут умышленно завышать кол<strong>и</strong>чество<br />
потребляемых <strong>и</strong>м<strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ков<br />
- сотрудн<strong>и</strong>к<strong>и</strong> нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб в свою очередь могут недооцен<strong>и</strong>ть реальное<br />
потреблен<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ков кл<strong>и</strong>ентов <strong>и</strong> зан<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ть кол<strong>и</strong>чество назначаемого метадона<br />
- метадон – оп<strong>и</strong>ат долгосрочного действ<strong>и</strong>я<br />
- сл<strong>и</strong>шком больш<strong>и</strong>е доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> метадона способны вызвать отравлен<strong>и</strong>я со смертельным<br />
<strong>и</strong>сходом <strong>и</strong>л<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>вест<strong>и</strong> к выбросу вещества на черный рынок, а сл<strong>и</strong>шком малые доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong><br />
не пр<strong>и</strong>носят терапевт<strong>и</strong>ческого эффекта<br />
Более подробно эт<strong>и</strong> моменты обсуждаются н<strong>и</strong>же.<br />
Задач<strong>и</strong> терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Вел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>на опт<strong>и</strong>мальной доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> метадона варь<strong>и</strong>руется в пределах определенной в<strong>и</strong>лк<strong>и</strong> с<br />
учетом кол<strong>и</strong>чества потребляемых кл<strong>и</strong>ентом оп<strong>и</strong>атов <strong>и</strong> целей терап<strong>и</strong><strong>и</strong>. Есл<strong>и</strong> в в<strong>и</strong>де терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
выбрана детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я, тогда целью терап<strong>и</strong><strong>и</strong> будет подбор такой доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong>, которая не<br />
вызовет у кл<strong>и</strong>ента с<strong>и</strong>мптомов отмены.<br />
Есл<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ент ввод<strong>и</strong>т себе наркот<strong>и</strong>к внутр<strong>и</strong>венно, а целью терап<strong>и</strong><strong>и</strong> является оказан<strong>и</strong>е<br />
помощ<strong>и</strong> в отказе от <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й, то ему, наверное, следует назнач<strong>и</strong>ть доз<strong>и</strong>ровку выше, чем<br />
предлагается кл<strong>и</strong>енту, который выкур<strong>и</strong>вает то же самое кол<strong>и</strong>чество геро<strong>и</strong>на в день.<br />
Разл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е в ч<strong>и</strong>стоте геро<strong>и</strong>на<br />
В целом, разл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>я в ч<strong>и</strong>стоте геро<strong>и</strong>на в разных рег<strong>и</strong>онах носят достаточно постоянный<br />
характер: в Лондоне, напр<strong>и</strong>мер, геро<strong>и</strong>н обычно бывает ч<strong>и</strong>ще, чем в пров<strong>и</strong>нц<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Разумеется, ч<strong>и</strong>стота геро<strong>и</strong>на зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>т от поставок <strong>и</strong> в одном <strong>и</strong> том же районе в течен<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
недел<strong>и</strong>-двух может “<strong>и</strong>дт<strong>и</strong>” относ<strong>и</strong>тельно “хорош<strong>и</strong>й геро<strong>и</strong>н” (с ч<strong>и</strong>стотой выше среднего<br />
уровня), а затем неделю-другую торговцы будут продавать парт<strong>и</strong>ю “плохого геро<strong>и</strong>на”.<br />
Как прав<strong>и</strong>ло, орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong>, которые постоянно зан<strong>и</strong>маются терап<strong>и</strong>ей с помощью метадона,<br />
пр<strong>и</strong>держ<strong>и</strong>ваются сво<strong>и</strong>х разработок пр<strong>и</strong> переводе с геро<strong>и</strong>на на метадон тех, кто хочет<br />
пройт<strong>и</strong> курс детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Сообщен<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ентов о кол<strong>и</strong>честве потребляемых наркот<strong>и</strong>ков<br />
Поскольку точное установлен<strong>и</strong>е реального кол<strong>и</strong>чества потребляемых наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong> степен<strong>и</strong><br />
толерантност<strong>и</strong> к н<strong>и</strong>м – это основные компоненты оценк<strong>и</strong> состоян<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента, это проблема<br />
детально обсуждается в разделе 6: Оценка состоян<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента.<br />
Умышленное зан<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е кол<strong>и</strong>чества потребляемых наркот<strong>и</strong>ков<br />
Во мног<strong>и</strong>х нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х службах существует потолок (оф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>альный <strong>и</strong>л<strong>и</strong> негласный)<br />
для назначен<strong>и</strong>я метадона. У сотрудн<strong>и</strong>ков порой может возн<strong>и</strong>кнуть <strong>и</strong>скушен<strong>и</strong>е усомн<strong>и</strong>ться<br />
в поступ<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>х от кл<strong>и</strong>ента сведен<strong>и</strong>ях о кол<strong>и</strong>честве потребляемых <strong>и</strong>м наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong><br />
назнач<strong>и</strong>ть доз<strong>и</strong>ровку н<strong>и</strong>же терапевт<strong>и</strong>ческой. Так <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>наче, во время оценк<strong>и</strong> состоян<strong>и</strong>я<br />
кл<strong>и</strong>ента лучше <strong>и</strong> для него <strong>и</strong> для сотрудн<strong>и</strong>ка открыто обсуд<strong>и</strong>ть с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>ю с “потолком” (где<br />
таковой существует) <strong>и</strong> выяв<strong>и</strong>ть проблемы, с эт<strong>и</strong>м связанные.<br />
<strong>Метадон</strong> действует не сразу<br />
То, что доза метадона оказывает свое воздейств<strong>и</strong>е на орган<strong>и</strong>зм в течен<strong>и</strong>е дл<strong>и</strong>тельного<br />
времен<strong>и</strong>, создает проблемы, о которых говор<strong>и</strong>тся в разделе 4: <strong>Метадон</strong>: ф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>ческое<br />
воздейств<strong>и</strong>е <strong>и</strong> фармаколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е свойства.<br />
• <strong>Метадон</strong> вызывает у потреб<strong>и</strong>теля ощущен<strong>и</strong>я, не похож<strong>и</strong>е на те, что возн<strong>и</strong>кают пр<strong>и</strong><br />
пр<strong>и</strong>еме геро<strong>и</strong>на
90<br />
• Одно <strong>и</strong>з его главных отл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>й от геро<strong>и</strong>на – постепенное воздейств<strong>и</strong>е (отставленный<br />
эффект)<br />
• <strong>Метадон</strong> накапл<strong>и</strong>вается в “хран<strong>и</strong>л<strong>и</strong>щах” орган<strong>и</strong>зма в первые 3 дня пр<strong>и</strong>ема<br />
<strong>Метадон</strong> <strong>и</strong> геро<strong>и</strong>н: несхож<strong>и</strong>е ощущен<strong>и</strong>я<br />
Кл<strong>и</strong>енты нередко полагают (надеются), что метадон как замен<strong>и</strong>тель геро<strong>и</strong>на вызовет у н<strong>и</strong>х<br />
схож<strong>и</strong>е ощущен<strong>и</strong>я. Непон<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е разл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>й между эт<strong>и</strong>м<strong>и</strong> средствам<strong>и</strong> порой заставляет<br />
кл<strong>и</strong>ентов прос<strong>и</strong>ть о назначен<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>м повышенных доз метадона. Возможно, в прошлом<br />
мног<strong>и</strong>е <strong>и</strong>з н<strong>и</strong>х <strong>и</strong>ногда пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал<strong>и</strong> незаконный метадон <strong>и</strong> обнаруж<strong>и</strong>вал<strong>и</strong>, что не<br />
<strong>и</strong>спытывают той пр<strong>и</strong>вычной эйфор<strong>и</strong><strong>и</strong>, которую вызывают оп<strong>и</strong>аты. Это пр<strong>и</strong>вело <strong>и</strong>х к<br />
заключен<strong>и</strong>ю о необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать метадон в больш<strong>и</strong>х кол<strong>и</strong>чествах, есл<strong>и</strong> он должен<br />
выступать замен<strong>и</strong>телем геро<strong>и</strong>на.<br />
Он<strong>и</strong> сч<strong>и</strong>тают, что для обретен<strong>и</strong>я чувства эйфор<strong>и</strong><strong>и</strong> надо пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать знач<strong>и</strong>тельно больше<br />
метадона.<br />
Собственно, для больш<strong>и</strong>нства разл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е между метадоном <strong>и</strong> геро<strong>и</strong>ном нос<strong>и</strong>т подчеркнуто<br />
качественный характер – отсутств<strong>и</strong>е кайфа после пр<strong>и</strong>ема <strong>и</strong> ослабленный эйфор<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й<br />
эффект т<strong>и</strong>п<strong>и</strong>чны для метадона в прот<strong>и</strong>воположность геро<strong>и</strong>ну. Увел<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>е дозы метадона<br />
обычно не создает ощущен<strong>и</strong>я, что это замена геро<strong>и</strong>на: человек просто чувствует, что<br />
пр<strong>и</strong>нял много метадона.<br />
<strong>Метадон</strong> действует медленно<br />
Ф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е аспекты действ<strong>и</strong>я метадона оп<strong>и</strong>саны в разделе 4. В связ<strong>и</strong> с эт<strong>и</strong>м<br />
возн<strong>и</strong>кают две проблемы. Во-первых, те, кто время от времен<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мают незаконный<br />
метадон, могут счесть, что <strong>и</strong>м требуется большое кол<strong>и</strong>чество вещества для <strong>и</strong>збежан<strong>и</strong>я<br />
с<strong>и</strong>мптомов отмены. Во-вторых, макс<strong>и</strong>мальный эффект от метадона возн<strong>и</strong>кает через 72 часа<br />
после начала курса, в то время как мног<strong>и</strong>е надеются получ<strong>и</strong>ть его через несколько часов<br />
после пр<strong>и</strong>ема дозы.<br />
Эт<strong>и</strong> проблемы, впрочем, не <strong>и</strong>з ч<strong>и</strong>сла неразреш<strong>и</strong>мых. Врачам просто следует пр<strong>и</strong>нять во<br />
вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е все те пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е стрессы, которые выпадают на долю кл<strong>и</strong>ентов,<br />
переходящ<strong>и</strong>х с геро<strong>и</strong>на на метадон, а кл<strong>и</strong>ентов вполне можно убед<strong>и</strong>ть пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать<br />
терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е дозы, объясн<strong>и</strong>в <strong>и</strong>м пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>п действ<strong>и</strong>я метадона.<br />
Опасность назначен<strong>и</strong>я сл<strong>и</strong>шком н<strong>и</strong>зкой/высокой дозы<br />
Случайная передоз<strong>и</strong>ровка<br />
Это одна <strong>и</strong>з главных опасностей, сопряженных с <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ем метадона в<br />
терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х целях.<br />
Есл<strong>и</strong> нет возможност<strong>и</strong> установ<strong>и</strong>ть наблюден<strong>и</strong>е за кл<strong>и</strong>ентом/пац<strong>и</strong>ентом в течен<strong>и</strong>е 4-х часов<br />
после пр<strong>и</strong>нят<strong>и</strong>я <strong>и</strong>м первой дозы метадона, ему н<strong>и</strong> в коем случае нельзя давать более 50 мг<br />
вещества (м<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мальная смертельная доза). Есл<strong>и</strong> есть вероятность употреблен<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ентом<br />
алкоголя <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ных депрессантов, то следует помн<strong>и</strong>ть: смертельнаядоза может оказаться<br />
знач<strong>и</strong>тельно н<strong>и</strong>же.<br />
Незаконные продаж<strong>и</strong><br />
Определенный выброс метадона на черный рынок – не<strong>и</strong>збежное следств<strong>и</strong>е реал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
любой программы терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью метадона, где кл<strong>и</strong>енты <strong>и</strong>меют возможность<br />
бесконтрольного пр<strong>и</strong>ема этого средства. В так<strong>и</strong>х случаях спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>сты говорят об “утечке”<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> “утруске” наркот<strong>и</strong>ческого средства.<br />
Использован<strong>и</strong>е первоначальных доз метадона для сбыта на черном рынке <strong>и</strong>меет место,<br />
когда пр<strong>и</strong> оценке состоян<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента явно завышается кол<strong>и</strong>чество необход<strong>и</strong>мого для
91<br />
лечен<strong>и</strong>я метадона, а также когда кл<strong>и</strong>ент проявляет не<strong>и</strong>скренность в своем желан<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
“леч<strong>и</strong>ться метадоном”.<br />
На первых этапах лечен<strong>и</strong>я “утечка” метадона про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т достаточно редко, <strong>и</strong> для того,<br />
чтобы свест<strong>и</strong> ее к м<strong>и</strong>н<strong>и</strong>муму, следует очень тщательно рассч<strong>и</strong>тывать необход<strong>и</strong>мые<br />
доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong>, а также вест<strong>и</strong> наблюден<strong>и</strong>е за состоян<strong>и</strong>ем кл<strong>и</strong>ента.<br />
Недостаточность дозы<br />
Те, кто обращается в нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е службы по поводу терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, надеются “удержаться”<br />
на метадоне <strong>и</strong> не <strong>и</strong>спытывать с<strong>и</strong>мптомов отмены. Информ<strong>и</strong>рованность кл<strong>и</strong>ента о том, чего<br />
в эт<strong>и</strong>х случаях следует ож<strong>и</strong>дать, сама по себе не в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> стать компенсац<strong>и</strong>ей<br />
недостаточност<strong>и</strong> дозы.<br />
Сколько метадона назнач<strong>и</strong>ть<br />
Есл<strong>и</strong> вы реш<strong>и</strong>л<strong>и</strong> назнач<strong>и</strong>ть кл<strong>и</strong>енту метадон <strong>и</strong> пр<strong>и</strong>шл<strong>и</strong> к выводу относ<strong>и</strong>тельно:<br />
- кол<strong>и</strong>чества оп<strong>и</strong>атов, употребляемых кл<strong>и</strong>ентом<br />
- задач терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
следующ<strong>и</strong>м шагом оказывается расчет опт<strong>и</strong>мальной терапевт<strong>и</strong>ческой дозы метадона.<br />
Есл<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ент пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает оф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ально назначенные <strong>и</strong> законно про<strong>и</strong>зведенные оп<strong>и</strong>аты, то<br />
расчет не состав<strong>и</strong>т особого труда. Однако такое случается нечасто. С другой стороны,<br />
установлен<strong>и</strong>е реального уровня потреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков тем<strong>и</strong>, кто делает это незаконно,<br />
представляет особую проблему <strong>и</strong> детально обсуждается н<strong>и</strong>же.<br />
Для тех, кто не является спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стом в област<strong>и</strong> нарколог<strong>и</strong><strong>и</strong>, важно помн<strong>и</strong>ть, что:<br />
- надо нач<strong>и</strong>нать с безопасных достаточно н<strong>и</strong>зк<strong>и</strong>х доз <strong>и</strong> затем постепенно <strong>и</strong>х увел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>вать;<br />
- смертельная доза для взрослого, не выработавшего толерантност<strong>и</strong> к метадону, составляет<br />
около 50 мг;<br />
- пр<strong>и</strong> возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong><strong>и</strong> сомнен<strong>и</strong>й следует обрат<strong>и</strong>ться за консультац<strong>и</strong>ей в нарколог<strong>и</strong>ческую<br />
службу <strong>и</strong>/<strong>и</strong>л<strong>и</strong> продолж<strong>и</strong>ть наблюден<strong>и</strong>е за пац<strong>и</strong>ентом для более точной оценк<strong>и</strong> его<br />
состоян<strong>и</strong>я.<br />
Неспец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>сты не должны вып<strong>и</strong>сывать более 50 мг метадона, пока не установ<strong>и</strong>тся<br />
толерантность.<br />
Когда про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т подбор дозы, необход<strong>и</strong>мо уч<strong>и</strong>тывать следующ<strong>и</strong>е факторы:<br />
- насколько кл<strong>и</strong>ент в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> контрол<strong>и</strong>ровать употреблен<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ков;<br />
- уровень его мот<strong>и</strong>вац<strong>и</strong><strong>и</strong> перестать пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать незаконные наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong>;<br />
- <strong>и</strong>меют л<strong>и</strong> место <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ков;<br />
- когда план<strong>и</strong>руется повышен<strong>и</strong>е дозы;<br />
- каков р<strong>и</strong>ск передоз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong>;<br />
- есть л<strong>и</strong> вероятность параллельного употреблен<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ентом алкоголя <strong>и</strong> проч<strong>и</strong>х<br />
депрессантов.<br />
Помн<strong>и</strong>те: гораздо проще повыс<strong>и</strong>ть дозу, есл<strong>и</strong> она окажется недостаточной, чем, напрот<strong>и</strong>в,<br />
предлож<strong>и</strong>ть кл<strong>и</strong>енту сократ<strong>и</strong>ть пр<strong>и</strong>ем метадона, вызвав тем самым его реш<strong>и</strong>тельное<br />
несоглас<strong>и</strong>е.<br />
Экв<strong>и</strong>валентные доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> метадона<br />
Нельзя доб<strong>и</strong>ться точного перевода воздейств<strong>и</strong>я <strong>и</strong> потенц<strong>и</strong>ала зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> друг<strong>и</strong>х оп<strong>и</strong>атов<br />
в “метадоновый экв<strong>и</strong>валент”. Потому, табл<strong>и</strong>цам<strong>и</strong>, пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>мым<strong>и</strong> н<strong>и</strong>же, следует<br />
пользоваться с осторожностью, уч<strong>и</strong>тывая пр<strong>и</strong>веденные выше пояснен<strong>и</strong>я.<br />
Фармацевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е оп<strong>и</strong>аты<br />
Экв<strong>и</strong>валент-доза<br />
(перорально)<br />
Способ пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>я Доз<strong>и</strong>ровка Доза метадона
92<br />
Д<strong>и</strong>аморф<strong>и</strong>н (геро<strong>и</strong>н) внутр<strong>и</strong>венно 10 мг ампула 20 мг<br />
30 мг ампула 50 мг<br />
перорально 10 мг 20 мг<br />
<strong>Метадон</strong> внутр<strong>и</strong>венно 10 мг ампула 10 мг<br />
Морф<strong>и</strong>н внутр<strong>и</strong>венно 10 мг ампула 10 мг<br />
перорально 10 мг 10 мг<br />
ректально 10 мг 10 мг<br />
Д<strong>и</strong>п<strong>и</strong>панон (д<strong>и</strong>конал) перорально 10 мг 4 мг<br />
Д<strong>и</strong>г<strong>и</strong>дрокоде<strong>и</strong>н (DF118) перорально 30 мг 3 мл<br />
Декстроморам<strong>и</strong>д перорально 5 мг 5 – 10 мг<br />
10 мг 10 – 20 мг<br />
Пет<strong>и</strong>д<strong>и</strong>н внутр<strong>и</strong>венно 50 мг ампула 5 мл<br />
перорально 50 мг 5 мг<br />
Бупренорф<strong>и</strong>н внутр<strong>и</strong>венно 300 м<strong>и</strong>крограмм 8 мг<br />
ампула<br />
перорально<br />
200 м<strong>и</strong>крограмм<br />
Пентазоц<strong>и</strong>н перорально 25 мг капсула 2 мг<br />
50 мг таблетк<strong>и</strong> 4 мг<br />
Коде<strong>и</strong>н-м<strong>и</strong>кстура перорально 300 мг (коде<strong>и</strong>н 10 мг<br />
фосфат)<br />
Коде<strong>и</strong>н фосфат перорально 15 мг таблетк<strong>и</strong> 1 мг<br />
30 мг 2 мг<br />
60 мг 3 мг<br />
М<strong>и</strong>кстура Дж<strong>и</strong> (100 мл) перорально 16 мг (безводный 10 мг<br />
морф<strong>и</strong>н)<br />
Дж. Колл<strong>и</strong>с Браун перорально 10 мг (экстракт<br />
оп<strong>и</strong>я)<br />
10 мг<br />
Пересчет незаконного геро<strong>и</strong>на на метадоновый экв<strong>и</strong>валент<br />
Пересчет потребляемого кл<strong>и</strong>ентом незаконного геро<strong>и</strong>на на метадон – процесс сложный,<br />
требующ<strong>и</strong>й учета мног<strong>и</strong>х факторов, о которых говор<strong>и</strong>тся в разделе 6: Оценка. Многое тут<br />
зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>т от местных особенностей.<br />
Пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>мая н<strong>и</strong>же табл<strong>и</strong>ца дает л<strong>и</strong>шь общ<strong>и</strong>е ор<strong>и</strong>ент<strong>и</strong>ры, вовсе не заменяя собой точку<br />
зрен<strong>и</strong>я спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стов <strong>и</strong>з вашей местной нарколог<strong>и</strong>ческой службы, с которым<strong>и</strong> следует<br />
поддерж<strong>и</strong>вать контакт.<br />
Суточные<br />
расходы на<br />
геро<strong>и</strong>н (фунты<br />
стерл<strong>и</strong>нгов)<br />
Кол<strong>и</strong>чество в<br />
граммах<br />
Способ<br />
употреблен<strong>и</strong>я<br />
Начальная доза<br />
метадона (пр<strong>и</strong><br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>)<br />
Начальная доза<br />
метадона (пр<strong>и</strong><br />
стаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong>)<br />
10 1/8 курен<strong>и</strong>е 0 – 10 мг 5 – 25 мг<br />
внутр<strong>и</strong>венно 0 – 25 мг 5 – 25 мг<br />
20 0,25 курен<strong>и</strong>е 10 – 25 мг 10 – 40 мг<br />
внутр<strong>и</strong>венно 10 – 35 мг 15- 45 мг<br />
40 0,5 курен<strong>и</strong>е 15 – 50 мг 20 – 50 мг<br />
внутр<strong>и</strong>венно 25 – 60 мг 30 – 65 мг<br />
50 0,75 курен<strong>и</strong>е 25 – 65 мг 30 – 70 мг<br />
внутр<strong>и</strong>венно 25 – 70 мг 35 – 75 мг<br />
80 1 курен<strong>и</strong>е 30 – 80 мг 35 – 85 мг<br />
внутр<strong>и</strong>венно 30 – 90 мг 35 – 100 мг<br />
100 1,5 курен<strong>и</strong>е 45 – 100 мг 45 – 120 мг
93<br />
внутр<strong>и</strong>венно 45 – 110 мг 45 – 130 мг<br />
150 2 курен<strong>и</strong>е 50 – 120 мг 50 – 130 мг<br />
внутр<strong>и</strong>венно 50 – 120 мг 50 – 130 мг<br />
Перевод унц<strong>и</strong>й в граммы<br />
Геро<strong>и</strong>н пр<strong>и</strong>обретается оптом в долях унц<strong>и</strong>й. Есл<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ент сообщает о потреблен<strong>и</strong><strong>и</strong> геро<strong>и</strong>на<br />
в унц<strong>и</strong>ях, для перевода указанного кол<strong>и</strong>чества в граммы пользуйтесь табл<strong>и</strong>цей.<br />
Унц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
полов<strong>и</strong>на (0,5)<br />
четверть (0,25)<br />
восьмая (0,12)<br />
шестнадцатая (0,063)<br />
Граммы<br />
14 г<br />
7 г<br />
3,5 г<br />
1,75 г<br />
Регул<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е дозы<br />
Это особенно необход<strong>и</strong>мо в первые тр<strong>и</strong> дня терап<strong>и</strong><strong>и</strong> для того, чтобы не допуст<strong>и</strong>ть<br />
появлен<strong>и</strong>я с<strong>и</strong>мптомов отмены у кл<strong>и</strong>ента <strong>и</strong> воспрепятствовать его переходу на незаконные<br />
оп<strong>и</strong>аты. Кл<strong>и</strong>ент должен в этот пер<strong>и</strong>од наход<strong>и</strong>ться под наблюден<strong>и</strong>ем, чтобы можно было<br />
вовремя распознать пр<strong>и</strong>знак<strong>и</strong> с<strong>и</strong>мптомов отмены. Есл<strong>и</strong> это <strong>и</strong> впрямь <strong>и</strong>меет место, суточная<br />
доза может быть увел<strong>и</strong>чена на 10 – 20%. К третьему дню курса суточная доза должна стать<br />
разумной основой для долгосрочной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> – <strong>и</strong>л<strong>и</strong> быть пон<strong>и</strong>женной.<br />
Пр<strong>и</strong>ем начальной суточной дозы<br />
Ее можно пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать сразу – <strong>и</strong>л<strong>и</strong> двумя порц<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> с <strong>и</strong>нтервалом в 12 часов. Пр<strong>и</strong> любом <strong>и</strong>з<br />
эт<strong>и</strong>х вар<strong>и</strong>антов следует наблюдать за кл<strong>и</strong>ентом по крайней мере в течен<strong>и</strong>е 2 часов после<br />
пр<strong>и</strong>ема во <strong>и</strong>збежан<strong>и</strong>е р<strong>и</strong>ска отравлен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>з-за передоз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong>. Есл<strong>и</strong> нал<strong>и</strong>цо пр<strong>и</strong>знак<strong>и</strong> такого<br />
отравлен<strong>и</strong>я, пер<strong>и</strong>од наблюден<strong>и</strong>я следует увел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ть до 4 часов <strong>и</strong> подумать, не сто<strong>и</strong>т л<strong>и</strong><br />
пон<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ть дозу.<br />
Поскольку не всегда возможно рассч<strong>и</strong>тать метадоновй экв<strong>и</strong>валент ул<strong>и</strong>чного геро<strong>и</strong>на,<br />
мног<strong>и</strong>е спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>сты (обычно <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>е доступ к кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческому оборудован<strong>и</strong>ю) нач<strong>и</strong>нают с<br />
20 г метадона в сутк<strong>и</strong> <strong>и</strong> понаблюдают за кл<strong>и</strong>ентом. Есл<strong>и</strong> в течен<strong>и</strong>е 2 – 4 часов у последнего<br />
сохраняются с<strong>и</strong>мптомы отмены, дозу следует увел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ть до 40 мг <strong>и</strong> т. д. до обычного<br />
предела в 50 мг в первые сутк<strong>и</strong>. Начальная доза для первого для станов<strong>и</strong>тся основой для<br />
дозы второго дня, <strong>и</strong> дальнейш<strong>и</strong>е повышен<strong>и</strong>я должны увязываться с нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ем пр<strong>и</strong>знаков<br />
отмены.<br />
Потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атов, -- в первую очередь те, кто пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал незаконный метадон, -- порой<br />
обладают высокой степенью толерантност<strong>и</strong> <strong>и</strong> способны пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать ежесуточно до 100 мг<br />
метадона, без пр<strong>и</strong>знаков <strong>и</strong>нтокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>. В связ<strong>и</strong> с эт<strong>и</strong>м регул<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е доз<strong>и</strong>ровок должно<br />
став<strong>и</strong>ть своей задачей контроль за с<strong>и</strong>мптомам<strong>и</strong> отмены <strong>и</strong> не увязываться с нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ем <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
отсутств<strong>и</strong>ем пр<strong>и</strong>знаков <strong>и</strong>нтокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Следует также <strong>и</strong>меть в в<strong>и</strong>ду, что л<strong>и</strong>ца, делавш<strong>и</strong>е перерыв в регулярном употреблен<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
оп<strong>и</strong>атов – как следств<strong>и</strong>е детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> тюремного заключен<strong>и</strong>я – на ранн<strong>и</strong>х стад<strong>и</strong>ях<br />
возврата к незаконному геро<strong>и</strong>ну могут обладать гораздо меньшей степенью толерантност<strong>и</strong>,<br />
чем <strong>и</strong>м может показаться.<br />
Резюме<br />
• <strong>Метадон</strong> может оказаться смертельным ядом.
94<br />
• Не следует позволять кл<strong>и</strong>ентам заб<strong>и</strong>рать метадон на дом в дозах порядка 50 мг в сутк<strong>и</strong>,<br />
есл<strong>и</strong> он<strong>и</strong> пр<strong>и</strong> этом пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мают бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны <strong>и</strong>л<strong>и</strong> алкоголь. Это может пр<strong>и</strong>вест<strong>и</strong> к<br />
передоз<strong>и</strong>ровке <strong>и</strong> отравлен<strong>и</strong>ю.<br />
• Есл<strong>и</strong> у вас возн<strong>и</strong>кл<strong>и</strong> сомнен<strong>и</strong>я относ<strong>и</strong>тельно прав<strong>и</strong>льност<strong>и</strong> рассч<strong>и</strong>танной дозы для<br />
кл<strong>и</strong>ента, всегда лучше прояв<strong>и</strong>ть осторожность. Проконсульт<strong>и</strong>руйтесь с представ<strong>и</strong>телям<strong>и</strong><br />
нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб <strong>и</strong>л<strong>и</strong> врачом с хорош<strong>и</strong>м опытом в данной област<strong>и</strong>. Как говор<strong>и</strong>тся,<br />
ум хорошо, а два -- лучше.<br />
• Чтобы прав<strong>и</strong>льно рассч<strong>и</strong>тать метадоновый экв<strong>и</strong>валент незаконного геро<strong>и</strong>на, обращайтесь<br />
за советом в местные нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е центры.<br />
• Кр<strong>и</strong>тер<strong>и</strong>ем пр<strong>и</strong> расчете доз<strong>и</strong>ровок должны быть не нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е/отсутств<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong>знаков<br />
<strong>и</strong>нтокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>, но отсутств<strong>и</strong>е с<strong>и</strong>мптомов отмены <strong>и</strong> ослаблен<strong>и</strong>е стремлен<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента<br />
пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать незаконные оп<strong>и</strong>аты.<br />
• Нач<strong>и</strong>найте с м<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мальной терапевт<strong>и</strong>ческой дозы, установленной пр<strong>и</strong> оценке состоян<strong>и</strong>я<br />
пац<strong>и</strong>ента, <strong>и</strong> л<strong>и</strong>шь потом, в случае необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>, ее наращ<strong>и</strong>вайте.<br />
РАЗДЕЛ 9<br />
МЕТАДОН И ДЕТОКСИКАЦИЯ<br />
Основан<strong>и</strong>я для детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Сообщать л<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>енту о схеме пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я доз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong><br />
Как установ<strong>и</strong>ть разумный реж<strong>и</strong>м детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Реж<strong>и</strong>мы детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Тревожные состоян<strong>и</strong>я<br />
Боязнь абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Альтернат<strong>и</strong>вы метадону пр<strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
<strong>Метадон</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> геро<strong>и</strong>н пр<strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Проф<strong>и</strong>лакт<strong>и</strong>ка рец<strong>и</strong>д<strong>и</strong>ва<br />
Резюме<br />
Введен<strong>и</strong>е<br />
Детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я посредством метадона – достаточно сложный процесс, <strong>и</strong> о нем <strong>и</strong>дет речь в<br />
разных разделах настоящего <strong>и</strong>здан<strong>и</strong>я.<br />
В этом разделе рассматр<strong>и</strong>ваются практ<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е моменты процесса детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>, ее<br />
реж<strong>и</strong>ма, говор<strong>и</strong>тся о тревожных состоян<strong>и</strong>ях кл<strong>и</strong>ентов, вызванных эт<strong>и</strong>м явлен<strong>и</strong>ем, а также<br />
об альтернат<strong>и</strong>вах метадону пр<strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Этот раздел <strong>и</strong>меет смысл ч<strong>и</strong>тать совокупно с друг<strong>и</strong>м<strong>и</strong> разделам<strong>и</strong> кн<strong>и</strong>г<strong>и</strong>:<br />
Раздел 2, где говор<strong>и</strong>тся о научных <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>ях по проблеме детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Раздел 4, где затраг<strong>и</strong>вается тема с<strong>и</strong>мптомов отмены.<br />
Раздел 7, где обсуждается тема сроков детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> со всем<strong>и</strong> показан<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> <strong>и</strong><br />
прот<strong>и</strong>вопоказан<strong>и</strong>ям<strong>и</strong>.<br />
Раздел 11 – обсужден<strong>и</strong>е детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>, которая не пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>т к прочной обст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Те, кто пытается “слезть” с наркот<strong>и</strong>ков с помощью метадона, <strong>и</strong>спытывают боязнь<br />
с<strong>и</strong>мптомов отмены <strong>и</strong> страх перед рец<strong>и</strong>д<strong>и</strong>вом – т. е. возвратом к потреблен<strong>и</strong>ю наркот<strong>и</strong>ков.<br />
Возврат к наркот<strong>и</strong>кам после детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> – явлен<strong>и</strong>е частое, хотя <strong>и</strong> не получ<strong>и</strong>вшее<br />
достаточного вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>я спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стов, так как <strong>и</strong> нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е службы <strong>и</strong> потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong><br />
наркот<strong>и</strong>ков концентр<strong>и</strong>руют вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е на с<strong>и</strong>мптомах отмены <strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Эффект<strong>и</strong>вное наблюден<strong>и</strong>е за кл<strong>и</strong>ентом необход<strong>и</strong>мо, чтобы убед<strong>и</strong>ться: детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я – это<br />
не просто уменьшен<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong>ема метадона (сопровождаемое увел<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>ем пр<strong>и</strong>ема<br />
незаконного геро<strong>и</strong>на – <strong>и</strong>л<strong>и</strong> какого-то другого депрессанта) <strong>и</strong> не коротк<strong>и</strong>й пер<strong>и</strong>од<br />
абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong>, за которым следует возврат к наркот<strong>и</strong>кам, о чем врач <strong>и</strong> понят<strong>и</strong>ю не <strong>и</strong>меет.
95<br />
Информац<strong>и</strong>ю по вопросам детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> реаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>тац<strong>и</strong><strong>и</strong> кл<strong>и</strong>енты могут почерпнуть <strong>и</strong>з<br />
кн<strong>и</strong>г Detox Handbook <strong>и</strong> Rehab Handbook, также <strong>и</strong>зданного ISDD (см. адрес на последней<br />
стран<strong>и</strong>це обложк<strong>и</strong>).<br />
Основан<strong>и</strong>я для детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
В <strong>и</strong>деальных обстоятельства детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я – освобожден<strong>и</strong>е от стаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рующ<strong>и</strong>х доз<br />
метадона <strong>и</strong>л<strong>и</strong> незаконного геро<strong>и</strong>на – станов<strong>и</strong>тся возможной, когда кл<strong>и</strong>ент <strong>и</strong> спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>ст<br />
пр<strong>и</strong>ходя к соглас<strong>и</strong>ю насчет того, что первый готов <strong>и</strong> способен пойт<strong>и</strong> на это без серьезного<br />
р<strong>и</strong>ска раннего рец<strong>и</strong>д<strong>и</strong>ва. Тем не менее, нередко кл<strong>и</strong>енты нач<strong>и</strong>нают проход<strong>и</strong>ть курс<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>, когда он<strong>и</strong> (<strong>и</strong>л<strong>и</strong> спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>ст) <strong>и</strong>спытывают сомнен<strong>и</strong>я насчет такой готовност<strong>и</strong><br />
(способност<strong>и</strong>), потому что:<br />
- нарколог<strong>и</strong>ческая служба д<strong>и</strong>ктует свой реж<strong>и</strong>м лечен<strong>и</strong>я;<br />
- у кл<strong>и</strong>ента появ<strong>и</strong>лась новая работа;<br />
- кл<strong>и</strong>ент переезжает на новое место;<br />
- в отношен<strong>и</strong>ях кл<strong>и</strong>ента с окружающ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> обознач<strong>и</strong>л<strong>и</strong>сь перемены;<br />
- кл<strong>и</strong>ента не устра<strong>и</strong>вает поз<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>я персонала службы, зан<strong>и</strong>мающейся терап<strong>и</strong>ей;<br />
- нереал<strong>и</strong>ст<strong>и</strong>чные надежды персонала на способность кл<strong>и</strong>ента доб<strong>и</strong>ться абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong>;<br />
- у кл<strong>и</strong>ента нал<strong>и</strong>цо боязнь “позора”, связанного с терап<strong>и</strong>ей с помощью метадона;<br />
- неудовлетворенность реж<strong>и</strong>мом терап<strong>и</strong><strong>и</strong> (напр<strong>и</strong>мер, частотой получен<strong>и</strong>я лекарств);<br />
- <strong>и</strong>меет место переход на другой наркот<strong>и</strong>к (от метадона на бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны <strong>и</strong>л<strong>и</strong> алкоголь);<br />
- <strong>и</strong>меет место досрочное прекращен<strong>и</strong>е метадонового лечен<strong>и</strong>я;<br />
- <strong>и</strong>меет место тюремный пр<strong>и</strong>говор, вступающ<strong>и</strong>й в с<strong>и</strong>лу с бл<strong>и</strong>жайшем будущем <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
отбываемый в данный момент.<br />
Обо всем этом речь пойдет н<strong>и</strong>же.<br />
Отношен<strong>и</strong>е персонала<br />
Потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атов довольно чутко реаг<strong>и</strong>руют на отношен<strong>и</strong>е персонала, с которым<br />
контакт<strong>и</strong>руют. Нередко поз<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>я <strong>и</strong> манера поведен<strong>и</strong>я представ<strong>и</strong>телей нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х<br />
служб станов<strong>и</strong>тся пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ной того, что кл<strong>и</strong>ент бросает – <strong>и</strong>л<strong>и</strong> просто не нач<strong>и</strong>нает курс<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Этого можно <strong>и</strong>збежать, есл<strong>и</strong> службы:<br />
- ор<strong>и</strong>ент<strong>и</strong>рованы на кл<strong>и</strong>ента;<br />
- поощряют его благ<strong>и</strong>е намерен<strong>и</strong>я;<br />
- отл<strong>и</strong>чаются г<strong>и</strong>бкостью в подходе к лечен<strong>и</strong>ю;<br />
- не замечены в сл<strong>и</strong>шком жестком наста<strong>и</strong>ван<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> соблюден<strong>и</strong><strong>и</strong> сроков терап<strong>и</strong><strong>и</strong>;<br />
- отл<strong>и</strong>чаются непредвзятостью <strong>и</strong> уважен<strong>и</strong>ем к кл<strong>и</strong>ентам;<br />
- укомплектованы сотрудн<strong>и</strong>кам<strong>и</strong>, которые хорошо подготовлены <strong>и</strong> находятся под<br />
контролем вышестоящего начальства.<br />
Соблюден<strong>и</strong>е эт<strong>и</strong>х пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>пов означает, что есл<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ент вознамер<strong>и</strong>лся пройт<strong>и</strong> курс<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> даже вопрек<strong>и</strong> рекомендац<strong>и</strong>ям сотрудн<strong>и</strong>ков службы, он<strong>и</strong>, тем не менее,<br />
готовы оказать ему полную поддержку <strong>и</strong> содейств<strong>и</strong>е. Кроме того, он<strong>и</strong> должны также<br />
пр<strong>и</strong>лож<strong>и</strong>ть все ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>я, чтобы обсуд<strong>и</strong>ть с кл<strong>и</strong>ентом возможные результаты лечен<strong>и</strong>я, пр<strong>и</strong>чем<br />
так, чтобы у него не пропал энтуз<strong>и</strong>азм, но возн<strong>и</strong>кло четкое представлен<strong>и</strong>е о том, что его<br />
может ож<strong>и</strong>дать. Он<strong>и</strong> должны помочь ему разработать план экстренных действ<strong>и</strong>й, есл<strong>и</strong><br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я не сработает.<br />
Нереал<strong>и</strong>ст<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е надежды персонала на способность кл<strong>и</strong>ента доб<strong>и</strong>ться абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Сотрудн<strong>и</strong>к<strong>и</strong> нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб могут оказаться подверженным<strong>и</strong> <strong>и</strong>скушен<strong>и</strong>ю повер<strong>и</strong>ть<br />
раньше времен<strong>и</strong> в то, что кл<strong>и</strong>ент в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> доб<strong>и</strong>ться абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>, следовательно,<br />
уговор<strong>и</strong>ть пройт<strong>и</strong> курс детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>. Нередко кл<strong>и</strong>ент будет дв<strong>и</strong>гаться в заданном<br />
направлен<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>сключ<strong>и</strong>тельно потому, что бо<strong>и</strong>тся огорч<strong>и</strong>ть тех, кто трат<strong>и</strong>т не него с<strong>и</strong>лы <strong>и</strong>
96<br />
время. Да <strong>и</strong> потом, после срыва <strong>и</strong> возврата к наркот<strong>и</strong>кам, кл<strong>и</strong>ент может отказаться от<br />
повторного обращен<strong>и</strong>я в службу <strong>и</strong>з боязн<strong>и</strong> получ<strong>и</strong>ть выговор – <strong>и</strong>л<strong>и</strong> расстро<strong>и</strong>ть тех, кто<br />
был <strong>и</strong>скренне готов ему помочь.<br />
Кушман <strong>и</strong> Доул установ<strong>и</strong>л<strong>и</strong>, что <strong>и</strong>з тех, кто проход<strong>и</strong>л терап<strong>и</strong>ю посредством метадона <strong>и</strong><br />
был охарактер<strong>и</strong>зован как прошедш<strong>и</strong>й реаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>тац<strong>и</strong>ю <strong>и</strong> способный на детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>ю, коекто<br />
прос<strong>и</strong>л о возвращен<strong>и</strong><strong>и</strong> на замест<strong>и</strong>тельную терап<strong>и</strong>ю во время детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>, а 25%<br />
прошедш<strong>и</strong>х детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>ю вернул<strong>и</strong>сь к замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> (в основном <strong>и</strong>з-за<br />
затянувшегося с<strong>и</strong>ндрома отмены).<br />
Из этого вытекает, что способность оказать кл<strong>и</strong>енту помощь <strong>и</strong> поддержку <strong>и</strong><br />
опт<strong>и</strong>м<strong>и</strong>ст<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й взгляд на с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>ю следует сочетать с дополн<strong>и</strong>тельным<strong>и</strong> оценкам<strong>и</strong><br />
состоян<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента <strong>и</strong> умен<strong>и</strong>ем поддерж<strong>и</strong>вать с н<strong>и</strong>м плодотворный д<strong>и</strong>алог.<br />
Нереал<strong>и</strong>ст<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е представлен<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ентов относ<strong>и</strong>тельно способност<strong>и</strong> пройт<strong>и</strong><br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>ю<br />
Кл<strong>и</strong>енты тоже могут проявлять необоснованный опт<strong>и</strong>м<strong>и</strong>зм насчет собственной<br />
способност<strong>и</strong> отказаться от оп<strong>и</strong>атов. Нередко л<strong>и</strong>ца, в течен<strong>и</strong>е мног<strong>и</strong>х лет потреблявш<strong>и</strong>е<br />
большое кол<strong>и</strong>чество наркот<strong>и</strong>ков, обращаются в нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е службы, <strong>и</strong>сполненные<br />
непоколеб<strong>и</strong>мой уверенност<strong>и</strong> в том, что за несколько недель, взяв себя в рук<strong>и</strong>, он<strong>и</strong> сумеют<br />
раз <strong>и</strong> навсегда <strong>и</strong>збав<strong>и</strong>ться от наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>.<br />
В основе так<strong>и</strong>х умонастроен<strong>и</strong>й нередко леж<strong>и</strong>т убежден<strong>и</strong>е, что все дело заключается ч<strong>и</strong>сто<br />
в ф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х аспектах проблемы. Есл<strong>и</strong> в прошлом кл<strong>и</strong>ент в ходе <strong>и</strong>л<strong>и</strong> после курса<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> возвращался к наркот<strong>и</strong>кам, <strong>и</strong>менно потому что <strong>и</strong>спытывал острые с<strong>и</strong>мптомы<br />
отмены, это может создать у него <strong>и</strong>ллюз<strong>и</strong><strong>и</strong> насчет того, что есл<strong>и</strong> пр<strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> удастся<br />
пон<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ть остроту эт<strong>и</strong>х с<strong>и</strong>мптомов до терп<strong>и</strong>мого уровня, то можно будет легко доб<strong>и</strong>ться<br />
абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Еще одн<strong>и</strong>м фактором, порождающ<strong>и</strong>м несбыточные надежды, является внешне вполне<br />
лог<strong>и</strong>чное предположен<strong>и</strong>е: “коль скоро все мо<strong>и</strong> беды связаны с геро<strong>и</strong>ном, сто<strong>и</strong>т перестать<br />
его пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать – <strong>и</strong> проблемы отпадут сам<strong>и</strong> собою”. Однако мног<strong>и</strong>е по собственному опыту<br />
получ<strong>и</strong>л<strong>и</strong> возможность убед<strong>и</strong>ться: компульс<strong>и</strong>вные аспекты поведен<strong>и</strong>я, связанные с<br />
пр<strong>и</strong>емом наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong> стрессам<strong>и</strong> соц<strong>и</strong>ального <strong>и</strong> эмоц<strong>и</strong>онального плана, возн<strong>и</strong>кающ<strong>и</strong>м<strong>и</strong><br />
пр<strong>и</strong> освобожден<strong>и</strong><strong>и</strong> от оп<strong>и</strong>атов, добавляют к обычным проблемам наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> новые,<br />
нередко <strong>и</strong>гнор<strong>и</strong>руемые <strong>и</strong> трудно разреш<strong>и</strong>мые.<br />
“Клеймо позора”<br />
Мног<strong>и</strong>е <strong>и</strong>з тех, кто наход<strong>и</strong>тся “на метадоне” в рамках замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, говорят:<br />
“Необход<strong>и</strong>мость ежедневно пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать оп<strong>и</strong>аты – это л<strong>и</strong>шнее напом<strong>и</strong>нан<strong>и</strong>е, что я<br />
наркоман”.<br />
Для родных <strong>и</strong> бл<strong>и</strong>зк<strong>и</strong>х тех, кто ж<strong>и</strong>вет на метадоне, последн<strong>и</strong>й кажется “н<strong>и</strong>чем не лучше<br />
геро<strong>и</strong>на” – даже несмотря на полож<strong>и</strong>тельные сдв<strong>и</strong>г<strong>и</strong> в образе ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong>. Однако все эт<strong>и</strong><br />
улучшен<strong>и</strong>я как раз только осложняют лечен<strong>и</strong>е: он<strong>и</strong> укрепляют кл<strong>и</strong>ента в убежден<strong>и</strong><strong>и</strong>, что<br />
все <strong>и</strong>дет отл<strong>и</strong>чно <strong>и</strong> нет необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> продолжать пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать метадон.<br />
Потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> геро<strong>и</strong>на нередко выказывают свое презр<strong>и</strong>тельное отношен<strong>и</strong>е к тем, кто<br />
существует на метадоне – весьма ж<strong>и</strong>вуч<strong>и</strong> расхож<strong>и</strong>е м<strong>и</strong>фы об ужасных <strong>и</strong> дл<strong>и</strong>тельных<br />
последств<strong>и</strong>ях для <strong>здоровья</strong>, вызываемых метадоном. Поэтому, человек, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мающ<strong>и</strong>й<br />
метадон, подчас чувствует себя обложенным со всех сторон.<br />
Потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> геро<strong>и</strong>на, которые ощущают потребность обрат<strong>и</strong>ться за помощью, тоже<br />
<strong>и</strong>спытывают похож<strong>и</strong>е терзан<strong>и</strong>я <strong>и</strong> потому просят назнач<strong>и</strong>ть <strong>и</strong>м краткосрочный курс<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> посредством метадона, внутренне мот<strong>и</strong>в<strong>и</strong>руя это желан<strong>и</strong>ем поскорее пройт<strong>и</strong><br />
этот опасный путь <strong>и</strong> <strong>и</strong>збежать осложнен<strong>и</strong>й, якобы вызываемых долгосрочным лечен<strong>и</strong>ем.<br />
Недовольство практ<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> аспектам<strong>и</strong> реж<strong>и</strong>ма
97<br />
Кл<strong>и</strong>енты могут <strong>и</strong>збегать долгосрочной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> в с<strong>и</strong>лу следующ<strong>и</strong>х факторов:<br />
- нежелан<strong>и</strong>е ежедневно ход<strong>и</strong>ть в аптеку за метадоном;<br />
- нежелан<strong>и</strong>е регулярно посещать нарколог<strong>и</strong>ческую службу;<br />
- стремлен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>збежать “л<strong>и</strong>шн<strong>и</strong>х контактов” в рамках консультат<strong>и</strong>вной программы;<br />
- боязнь встреч с друг<strong>и</strong>м<strong>и</strong> наркоманам<strong>и</strong> пр<strong>и</strong> получен<strong>и</strong><strong>и</strong> рецептов <strong>и</strong>/<strong>и</strong>л<strong>и</strong> метадона.<br />
Все эт<strong>и</strong> моменты следует уч<strong>и</strong>тывать работн<strong>и</strong>кам нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб, <strong>и</strong>бо <strong>и</strong>менно он<strong>и</strong><br />
могут стать пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ной обращен<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ентов за краткосрочной детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>ей.<br />
Перемена основного наркот<strong>и</strong>ка<br />
Порой потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ков меняют сво<strong>и</strong> предпочтен<strong>и</strong>я ц<strong>и</strong>кл<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> – от геро<strong>и</strong>на он<strong>и</strong><br />
могут переход<strong>и</strong>ть на бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны, потом на алкоголь, амфеметам<strong>и</strong>ны <strong>и</strong> снова на<br />
геро<strong>и</strong>н. Некоторые просто от геро<strong>и</strong>на могут переход<strong>и</strong>ть на алкоголь, а затем возвращаться<br />
к геро<strong>и</strong>ну.<br />
В конце ц<strong>и</strong>кла потреблен<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>атов он<strong>и</strong> могут обрат<strong>и</strong>ться за детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>ей – как<br />
потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> геро<strong>и</strong>на <strong>и</strong>л<strong>и</strong> после определенного пер<strong>и</strong>ода “на метадоне”. В так<strong>и</strong>х случаях<br />
можно рекомендовать <strong>и</strong>л<strong>и</strong> не рекомендовать детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>ю, но раз уж она нач<strong>и</strong>нается, за<br />
кл<strong>и</strong>ентом необход<strong>и</strong>мо самое тщательное наблюден<strong>и</strong>е.<br />
Тюремное заключен<strong>и</strong>е<br />
Кл<strong>и</strong>енты, которым предсто<strong>и</strong>т отбывать тюремное заключен<strong>и</strong>е, ставят работн<strong>и</strong>ков<br />
нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб перед д<strong>и</strong>лемой. С одной стороны, преждевременная детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я<br />
может пр<strong>и</strong>вест<strong>и</strong> к возврату к наркот<strong>и</strong>кам <strong>и</strong> р<strong>и</strong>скованному поведен<strong>и</strong>ю еще до отбыт<strong>и</strong>я<br />
срока. С другой стороны, плох<strong>и</strong>е услов<strong>и</strong>я для детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> в тюрьмах (<strong>и</strong>л<strong>и</strong> вообще <strong>и</strong>х<br />
отсутств<strong>и</strong>е) могут вызвать с<strong>и</strong>мптомы отмены <strong>и</strong> подтолкнуть кл<strong>и</strong>ента к употреблен<strong>и</strong>ю<br />
незаконного геро<strong>и</strong>на. Пользован<strong>и</strong>е общ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> шпр<strong>и</strong>цам<strong>и</strong> в тюрьмах, как <strong>и</strong>звестно,<br />
распространено гораздо ш<strong>и</strong>ре, чем за <strong>и</strong>х пределам<strong>и</strong>.<br />
На<strong>и</strong>более опт<strong>и</strong>мальный подход нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб к проблеме – это:<br />
- обеспечен<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>енту макс<strong>и</strong>мальной поддержк<strong>и</strong>;<br />
- помощь пр<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>нят<strong>и</strong><strong>и</strong> решен<strong>и</strong>я о детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>;<br />
- <strong>и</strong>нформац<strong>и</strong>я о р<strong>и</strong>ске, сопряженным с <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ков в тюремных услов<strong>и</strong>ях;<br />
- разумно вл<strong>и</strong>ять на поведен<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>ента пока он еще наход<strong>и</strong>тся на свободе.<br />
Сообщать л<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>енту о схеме пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я доз<strong>и</strong>ровок<br />
Нет научно подтвержденных данных, которые позвол<strong>и</strong>л<strong>и</strong> бы заключ<strong>и</strong>ть: то, что кл<strong>и</strong>ент<br />
знает о частоте <strong>и</strong> степен<strong>и</strong> пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я доз<strong>и</strong>ровок метадона, является поз<strong>и</strong>т<strong>и</strong>вным фактором<br />
<strong>и</strong> помогает ему успешнее пройт<strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>ю<br />
Для больш<strong>и</strong>нства <strong>и</strong>з тех, кто посещает нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е службы, предлагающ<strong>и</strong>е оба<br />
вар<strong>и</strong>анта пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я, полезно взвес<strong>и</strong>ть все плюсы <strong>и</strong> м<strong>и</strong>нусы обо<strong>и</strong>х вар<strong>и</strong>антов совместно с<br />
представ<strong>и</strong>телям<strong>и</strong> служб <strong>и</strong> пр<strong>и</strong>нять взвешенное решен<strong>и</strong>е относ<strong>и</strong>тельно реж<strong>и</strong>ма. Главное –<br />
это степень контроля кл<strong>и</strong>ентов за сво<strong>и</strong>м образом ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong>. Те, кто хорошо себя<br />
контрол<strong>и</strong>рует, скорее всего, предпочтут открытый вар<strong>и</strong>ант.<br />
Далее пр<strong>и</strong>водятся аргументы “за” <strong>и</strong> “прот<strong>и</strong>в” упомянутых подходов.<br />
Аргументы в пользу сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я доз<strong>и</strong>ровок без<br />
уведомлен<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента<br />
Пон<strong>и</strong>женный уровень тревог<strong>и</strong> в канун<br />
сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я<br />
Объект<strong>и</strong>вная самооценка с точк<strong>и</strong> зрен<strong>и</strong>я<br />
с<strong>и</strong>мптомов отмены<br />
Возможность сосредоточ<strong>и</strong>ться на разных<br />
проблемах, связанных с курсом терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, а не<br />
Аргументы прот<strong>и</strong>в сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я доз<strong>и</strong>ровок без<br />
уведомлен<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента<br />
Постоянная тревога по поводу того, когда<br />
случ<strong>и</strong>тся очередное пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е<br />
Постоянная тревога относ<strong>и</strong>тельно<br />
возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>я с<strong>и</strong>мптомов отмены<br />
Кл<strong>и</strong>ент не несет ответственност<strong>и</strong> за <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>е<br />
доз<strong>и</strong>ровок <strong>и</strong> сво<strong>и</strong> реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> на это
98<br />
только на вел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>не дозы<br />
Уменьшен<strong>и</strong>е беспокойства относ<strong>и</strong>тельно<br />
пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческой способност<strong>и</strong> “пройт<strong>и</strong>”<br />
важные сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я – до 20, 10 <strong>и</strong> 5 мг<br />
Аргументы в пользу открытого сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я<br />
доз<strong>и</strong>ровок<br />
Кл<strong>и</strong>ент <strong>и</strong>спытывает ответственность за<br />
сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е доз<strong>и</strong>ровок <strong>и</strong> сво<strong>и</strong> реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> на это<br />
Возможность план<strong>и</strong>ровать ж<strong>и</strong>знь на основе<br />
граф<strong>и</strong>ка сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я<br />
Коль скоро детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я началась, уровень<br />
сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я может стать предметом обсужден<strong>и</strong>я<br />
Невозможность пр<strong>и</strong>п<strong>и</strong>сать успех лечен<strong>и</strong>я<br />
своей выдержке<br />
Аргументы прот<strong>и</strong>в открытого сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я<br />
доз<strong>и</strong>ровок<br />
Повышен<strong>и</strong>е уровня тревог<strong>и</strong> насчет<br />
возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>я с<strong>и</strong>мптомов отмены пр<strong>и</strong><br />
очередном пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Недел<strong>и</strong> сосредоточенност<strong>и</strong> на вел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>не дозы в<br />
качестве определяющего фактора способност<strong>и</strong><br />
функц<strong>и</strong>он<strong>и</strong>ровать – плохая подготовка к ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong><br />
без наркот<strong>и</strong>ков<br />
Кл<strong>и</strong>ент в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> разл<strong>и</strong>чать пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong><br />
важные сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я, где следует останов<strong>и</strong>ться, а<br />
это ослабляет реш<strong>и</strong>мость пройт<strong>и</strong> весь курс<br />
Как установ<strong>и</strong>ть разумный реж<strong>и</strong>м детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Почт<strong>и</strong> все, кто проход<strong>и</strong>т курс детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> на метадоне, <strong>и</strong>спытывают достаточно острые<br />
с<strong>и</strong>мптомы отмены, а это может застав<strong>и</strong>ть одн<strong>и</strong>х перейт<strong>и</strong> на геро<strong>и</strong>н, а друг<strong>и</strong>х попрос<strong>и</strong>ть<br />
назнач<strong>и</strong>ть <strong>и</strong>м замест<strong>и</strong>тельную терап<strong>и</strong>ю, даже есл<strong>и</strong> все остальное благопр<strong>и</strong>ятствует<br />
успешной детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Для тех, кто проход<strong>и</strong>т детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>ю после пер<strong>и</strong>ода замест<strong>и</strong>тельной терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, более<br />
скоротечные курсы ассоц<strong>и</strong><strong>и</strong>руются с повышенным процентом “отсеявш<strong>и</strong>хся” <strong>и</strong><br />
соответственно более долгосрочные – с меньш<strong>и</strong>м отсевом.<br />
Обычно детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т путем ежедневного сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я 5 – 10 мг до<br />
определенного суточного уровня (чаще в 20 – 30 мг в зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от вел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ны начальной<br />
дозы <strong>и</strong> <strong>и</strong>нд<strong>и</strong>в<strong>и</strong>дуальных особенностей кл<strong>и</strong>ента), а затем сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е делается более плавным<br />
(<strong>и</strong>л<strong>и</strong> в смысле <strong>и</strong>нтервалов между сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>ем, <strong>и</strong>л<strong>и</strong> в смысле кол<strong>и</strong>чества сн<strong>и</strong>жаемого<br />
метадона).<br />
Важным элементом любой детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> следует сч<strong>и</strong>тать контакт между кл<strong>и</strong>ентом <strong>и</strong><br />
сотрудн<strong>и</strong>ком службы. Детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я, пр<strong>и</strong> которой кл<strong>и</strong>ент <strong>и</strong>меет право высказывать свою<br />
точку зрен<strong>и</strong>я насчет реж<strong>и</strong>ма сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я доз, возлагает на него ответственность за процесс,<br />
пон<strong>и</strong>жает р<strong>и</strong>ск параллельного пр<strong>и</strong>ема друг<strong>и</strong>х оп<strong>и</strong>атов <strong>и</strong> закладывает основы прочной<br />
абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Сотрудн<strong>и</strong>к<strong>и</strong> нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб, не <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческого опыта <strong>и</strong> осуществляющ<strong>и</strong>е<br />
программу краткосрочной детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>, должны обращаться за содейств<strong>и</strong>ем к<br />
спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стам, есл<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ент не в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> успешно пройт<strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>ю в установленные<br />
срок<strong>и</strong>.<br />
Реж<strong>и</strong>мы детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Все предлагаемые н<strong>и</strong>же вар<strong>и</strong>анты детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>сходят <strong>и</strong>з пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>я растворов<br />
метадона 1 мг/1 мл. Разумеется, это л<strong>и</strong>шь общ<strong>и</strong>е схемы <strong>и</strong> пр<strong>и</strong> <strong>и</strong>х конкретной реал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
следует регулярно (раз в неделю <strong>и</strong>л<strong>и</strong> две) провод<strong>и</strong>ть рев<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ю программы в свете<br />
поставленных задач. Определен<strong>и</strong>е показан<strong>и</strong>й <strong>и</strong> прот<strong>и</strong>вопоказан<strong>и</strong>я для эт<strong>и</strong>х реж<strong>и</strong>мов<br />
пр<strong>и</strong>водятся в разделе 7: Задач<strong>и</strong> <strong>и</strong> в<strong>и</strong>ды метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong>. Важно, чтобы реал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong> той<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ной схемы предшествовала взвешенная оценка состоян<strong>и</strong>я пац<strong>и</strong>ента с определен<strong>и</strong>ем<br />
задач терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Очень малые дозы (т. е. н<strong>и</strong>же 5 мг), о которых пойдет речь н<strong>и</strong>же, не <strong>и</strong>меют большой<br />
ф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>ческой знач<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>, так как не оказывают сколько-н<strong>и</strong>будь серьезного<br />
воздейств<strong>и</strong>я на процессы отмены. Однако острота с<strong>и</strong>мптомов отмены повышается пр<strong>и</strong><br />
состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> тревог<strong>и</strong>, <strong>и</strong> есл<strong>и</strong> в конце курса детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> н<strong>и</strong>зк<strong>и</strong>е дозы пон<strong>и</strong>жают уровень
99<br />
тревог<strong>и</strong>, он<strong>и</strong> в то же время способствуют пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>ю субъект<strong>и</strong>вно ощущаемых с<strong>и</strong>мптомов<br />
отмены.<br />
Некоторые кл<strong>и</strong>енты <strong>и</strong>спытывают беспокойство по поводу заключ<strong>и</strong>тельных сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>й доз<br />
метадона. Он<strong>и</strong> боятся ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong> без наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong> перемен, которые она несет. В так<strong>и</strong>х<br />
случаях важно пр<strong>и</strong> назначен<strong>и</strong><strong>и</strong> н<strong>и</strong>зк<strong>и</strong>х доз провод<strong>и</strong>ть с кл<strong>и</strong>ентом собеседован<strong>и</strong>я, объясняя<br />
с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>ю <strong>и</strong> перспект<strong>и</strong>вы.<br />
Краткосрочная детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я: реж<strong>и</strong>м сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я в пределах 1 месяца<br />
Двухнедельный реж<strong>и</strong>м<br />
20 мг в течен<strong>и</strong>е 3 дней<br />
15 мг в течен<strong>и</strong>е 4 дней<br />
10 мг в течен<strong>и</strong>е 3 дней<br />
5 мг в течен<strong>и</strong>е 4 дней<br />
Пре<strong>и</strong>мущество такого реж<strong>и</strong>ма в простоте его реал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong>. В конце каждой недел<strong>и</strong><br />
про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е дозы.<br />
Вар<strong>и</strong>ант с более высокой начальной дозой<br />
25 мг в течен<strong>и</strong>е 3 дней<br />
20 мг в течен<strong>и</strong>е 3 дней<br />
15 мг в течен<strong>и</strong>е 3 дней<br />
10 мг в течен<strong>и</strong>е 3 дней<br />
5 мг в течен<strong>и</strong>е 2 дней<br />
Для тех, кто проход<strong>и</strong>т детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>ю после замест<strong>и</strong>тельного курса метадона, <strong>и</strong>л<strong>и</strong> тех, кому<br />
для стаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong> необход<strong>и</strong>мы более высок<strong>и</strong>е дозы, существует выбор: л<strong>и</strong>бо сн<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ть дозу<br />
еще до заключ<strong>и</strong>тельной детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>; л<strong>и</strong>бо пон<strong>и</strong>жать суточные дозы на 25 – 50% до 20 мг<br />
в день, после чего уже включ<strong>и</strong>ться в программу детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>. Вместе с тем, следует<br />
уч<strong>и</strong>тывать, что пр<strong>и</strong> любом <strong>и</strong>з эт<strong>и</strong>х вар<strong>и</strong>антов вполне вероятно возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>нтенс<strong>и</strong>вных<br />
с<strong>и</strong>мптомов отмены.<br />
В случае необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> в ходе детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ент может раз-другой задержаться на той<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>ной дозе. Это может повыс<strong>и</strong>ть его чувство контроля за с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>ей <strong>и</strong> уменьш<strong>и</strong>ть<br />
беспокойство. Однако задержк<strong>и</strong> в реж<strong>и</strong>ме сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я необход<strong>и</strong>мо сочетать с ус<strong>и</strong>лен<strong>и</strong>ем<br />
пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческой поддержк<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ента.<br />
Более долгосрочные детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>: сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е доз в течен<strong>и</strong>е 1 – 6 месяцев<br />
Реж<strong>и</strong>м -- 1 месяц<br />
Начальная доза – 40 мг<br />
40 мг в течен<strong>и</strong>е 4 дней<br />
35 мг в течен<strong>и</strong>е 3 дней<br />
30 мг в течен<strong>и</strong>е 4 дней<br />
25 мг в течен<strong>и</strong>е 3 дней<br />
20 мг в течен<strong>и</strong>е 4 дней<br />
15 мг в течен<strong>и</strong>е 3 дней<br />
10 мг в течен<strong>и</strong>е 4 дней<br />
5 мг в течен<strong>и</strong>е 3 дней<br />
Начальная доза – 25 мг<br />
25 мг в течен<strong>и</strong>е 4 дней<br />
20 мг в течен<strong>и</strong>е 3 дней
100<br />
15 мг в течен<strong>и</strong>е 4 дней<br />
10 мг в течен<strong>и</strong>е 3 дней<br />
8 мг в течен<strong>и</strong>е 4 дней<br />
6 мг в течен<strong>и</strong>е 3 дней<br />
4 мг в течен<strong>и</strong>е 4 дней<br />
2 мг в течен<strong>и</strong>е 3 дней<br />
Реж<strong>и</strong>м детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> – 4 месяца<br />
После дост<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я перв<strong>и</strong>чной стаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> по <strong>и</strong>стечен<strong>и</strong><strong>и</strong> определенного пер<strong>и</strong>ода, когда<br />
кл<strong>и</strong>ент не пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает геро<strong>и</strong>на, можно сн<strong>и</strong>жать суточную дозу на 5 – 10 мг раз в неделю<br />
(<strong>и</strong>л<strong>и</strong> две), пока не будет дост<strong>и</strong>гнут уровень в 30 мг.<br />
Далее про<strong>и</strong>звод<strong>и</strong>тся пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е суточной дозы на 5 – 10 мг раз в неделю (<strong>и</strong>л<strong>и</strong> две) до<br />
уровня 15 мг в день. После чего раз в неделю <strong>и</strong>л<strong>и</strong> две суточная доза пон<strong>и</strong>жается на 2,5 – 5<br />
мг.<br />
Вот т<strong>и</strong>п<strong>и</strong>чный реж<strong>и</strong>м четырехмесячной детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> пр<strong>и</strong> начальной дозе 45 мг.<br />
45 мг в течен<strong>и</strong>е 14 дней<br />
35 мг в течен<strong>и</strong>е 14 дней<br />
30 мг в течен<strong>и</strong>е 14 дней<br />
25 мг в течен<strong>и</strong>е 14 дней<br />
20 мг в течен<strong>и</strong>е 14 дней<br />
15 мг в течен<strong>и</strong>е 14 дней<br />
10 мг в течен<strong>и</strong>е 14 дней<br />
7 мг в течен<strong>и</strong>е 14 дней<br />
Реж<strong>и</strong>м детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> – 6 месяцев<br />
Реж<strong>и</strong>м шест<strong>и</strong>месячной детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>, в основе которого лежат те же пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>пы, что <strong>и</strong> в<br />
курсе, рассч<strong>и</strong>танном на 1 – 5 месяцев, пр<strong>и</strong> начальной дозе 60 мг <strong>и</strong>меет такую схему:<br />
60 мг в течен<strong>и</strong>е 14 дней<br />
50 мг в течен<strong>и</strong>е 14 дней<br />
40 мг в течен<strong>и</strong>е 14 дней<br />
30 мг в течен<strong>и</strong>е 14 дней<br />
25 мг в течен<strong>и</strong>е 14 дней<br />
20 мг в течен<strong>и</strong>е 14 дней<br />
15 мг в течен<strong>и</strong>е 14 дней<br />
10 мг в течен<strong>и</strong>е 14 дней<br />
8 мг в течен<strong>и</strong>е 14 дней<br />
6 мг в течен<strong>и</strong>е 14 дней<br />
4 мг в течен<strong>и</strong>е 14 дней<br />
2 мг в течен<strong>и</strong>е 14 дней<br />
Детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я после досрочного прекращен<strong>и</strong>я курса терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Порой случается досрочное прекращен<strong>и</strong>е курса терап<strong>и</strong><strong>и</strong> посредством метадона. Пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ны<br />
этого обсуждаются в разделе 10: Практ<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е аспекты терап<strong>и</strong><strong>и</strong> посредством метадона:<br />
досрочное прекращен<strong>и</strong>е курса.<br />
Кл<strong>и</strong>ент должен четко представлять себе реж<strong>и</strong>м детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> еще до окончан<strong>и</strong>я курса<br />
терап<strong>и</strong><strong>и</strong>. Резкое прекращен<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong>ема оп<strong>и</strong>атов не несет смертельной опасност<strong>и</strong> для тех, кто<br />
не жалуется на здоровье. Реж<strong>и</strong>м сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я, следовательно, должен являть собой нечто<br />
среднее между продолжен<strong>и</strong>ем терап<strong>и</strong><strong>и</strong> (в новом обл<strong>и</strong>чье) <strong>и</strong> так<strong>и</strong>м уровнем сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я,<br />
которое дает кл<strong>и</strong>енту немного шансов в дост<strong>и</strong>жен<strong>и</strong><strong>и</strong> абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong> – есл<strong>и</strong> <strong>и</strong>менно таковы<br />
его намерен<strong>и</strong>я.<br />
В таком случае реал<strong>и</strong>зуется следующая схема:
101<br />
Ежедневное сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е суточной дозы на 10 мг до уровня 30 мл в день,<br />
а затем<br />
сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е на 5 мг в день ежедневно – <strong>и</strong> в последн<strong>и</strong>е два дня программы по 5 мг в день.<br />
Так <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>наче, любая <strong>и</strong>з пр<strong>и</strong>веденных выше схем может быть <strong>и</strong>спользована.<br />
Тревожные состоян<strong>и</strong>я<br />
Ож<strong>и</strong>дан<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>ентам<strong>и</strong> появлен<strong>и</strong>я страхов <strong>и</strong> тревог<strong>и</strong> – од<strong>и</strong>н <strong>и</strong>з на<strong>и</strong>более верных показателей<br />
<strong>и</strong>нтенс<strong>и</strong>вност<strong>и</strong> с<strong>и</strong>мптомов отмены. Вряд л<strong>и</strong> следует сомневаться в нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong><strong>и</strong> зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong><br />
между двумя явлен<strong>и</strong>ям<strong>и</strong>.<br />
Как <strong>и</strong> в проч<strong>и</strong>х с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>ях, провоц<strong>и</strong>рующ<strong>и</strong>х тревогу <strong>и</strong> беспокойство, уровень последн<strong>и</strong>х до<br />
<strong>и</strong> в ходе детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> может быть знач<strong>и</strong>тельно уменьшен через <strong>и</strong>нформ<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>ента<br />
относ<strong>и</strong>тельно того, что с н<strong>и</strong>м может случ<strong>и</strong>ться <strong>и</strong> почему. Кроме того, кл<strong>и</strong>енту следует<br />
предостав<strong>и</strong>ть возможность обсуд<strong>и</strong>ть слож<strong>и</strong>вшуюся с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>ю со всем<strong>и</strong> порожденным<strong>и</strong> ей<br />
проблемам<strong>и</strong>.<br />
Так<strong>и</strong>е состоян<strong>и</strong>я, как гнев <strong>и</strong>л<strong>и</strong> депресс<strong>и</strong>я, могут спровоц<strong>и</strong>ровать появлен<strong>и</strong>е с<strong>и</strong>мптомов<br />
отмены у тех, кто стаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ровался на метадоне. Такое явлен<strong>и</strong>е получ<strong>и</strong>ло назван<strong>и</strong>е<br />
“псевдос<strong>и</strong>ндром отмены”. Есл<strong>и</strong> в ходе детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> кл<strong>и</strong>енты будут больше<br />
пр<strong>и</strong>слуш<strong>и</strong>ваться к себе, улавл<strong>и</strong>вая эт<strong>и</strong> эмоц<strong>и</strong><strong>и</strong>, с<strong>и</strong>мптомы отмены заявят о себе с большей<br />
отчетл<strong>и</strong>востью.<br />
Консультат<strong>и</strong>вная помощь во время <strong>и</strong> после детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> способствует знач<strong>и</strong>тельному<br />
пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>ю уровня тревог<strong>и</strong> <strong>и</strong> помогает <strong>и</strong>збежать разл<strong>и</strong>чных осложнен<strong>и</strong>й ф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ческого<br />
плана.<br />
Боязнь абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
В 1979 году С. М. Холл оп<strong>и</strong>сала боязнь абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong> как сл<strong>и</strong>шком с<strong>и</strong>льную реакц<strong>и</strong>ю на<br />
относ<strong>и</strong>тельно слабые с<strong>и</strong>мптомы отмены.<br />
Мног<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>енты действ<strong>и</strong>тельно нач<strong>и</strong>нают волноваться пр<strong>и</strong> сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong><strong>и</strong> доз метадона, <strong>и</strong><br />
некоторые даже отказываются продолжать детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>ю. Холл предполож<strong>и</strong>ла, что в<br />
основе так<strong>и</strong>х страхов – л<strong>и</strong>чный травмат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й опыт в отношен<strong>и</strong><strong>и</strong> с<strong>и</strong>мптомов отмены –<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> впечатлен<strong>и</strong>я от реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> на н<strong>и</strong>х друг<strong>и</strong>х кл<strong>и</strong>ентов. К сожален<strong>и</strong>ю, ее попытк<strong>и</strong><br />
<strong>и</strong>спользовать стандартные методы когн<strong>и</strong>т<strong>и</strong>вной поведенческой терап<strong>и</strong><strong>и</strong> в контрол<strong>и</strong>руемых<br />
экспер<strong>и</strong>ментальных <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>ях (показавш<strong>и</strong>е свою эффект<strong>и</strong>вность в друг<strong>и</strong>х<br />
расстройствах с тревожным фоном) здесь оказал<strong>и</strong>сь безуспешным<strong>и</strong>.<br />
Уч<strong>и</strong>тывая вышесказанное, следует отмет<strong>и</strong>ть, что у тех, кто в ходе детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
выказывает высокую степень беспокойства в запасе не так уж много средств, <strong>и</strong>бо для<br />
дост<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>м просто необход<strong>и</strong>ма знач<strong>и</strong>тельная пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческая поддержка.<br />
Пожалуй, первое, что следует в так<strong>и</strong>х случаях предпр<strong>и</strong>нять – это уменьш<strong>и</strong>ть темпы<br />
сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я <strong>и</strong> ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>ть пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческую поддержку. После этого можно попробовать<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>ю в услов<strong>и</strong>ях стац<strong>и</strong>онара <strong>и</strong>л<strong>и</strong> реаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>тац<strong>и</strong>ю по месту ж<strong>и</strong>тельства. Есл<strong>и</strong><br />
сохраняется высок<strong>и</strong>й уровень беспокойства <strong>и</strong> нал<strong>и</strong>цо пр<strong>и</strong>знак<strong>и</strong> возврата к пр<strong>и</strong>ему<br />
наркот<strong>и</strong>ков, на<strong>и</strong>более разумным выходом остается перевод кл<strong>и</strong>ента с детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> на<br />
замест<strong>и</strong>тельную терап<strong>и</strong>ю.<br />
Альтернат<strong>и</strong>вы метадону пр<strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Клон<strong>и</strong>д<strong>и</strong>н<br />
По оказываемому воздейств<strong>и</strong>ю весьма схож с лофекс<strong>и</strong>д<strong>и</strong>ном (см. н<strong>и</strong>же) с той л<strong>и</strong>шь<br />
разн<strong>и</strong>цей, что обладает более с<strong>и</strong>льным г<strong>и</strong>потенз<strong>и</strong>вным эффектом (а знач<strong>и</strong>т, рекомендуется<br />
для пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>я в услов<strong>и</strong>ях стац<strong>и</strong>онара). Клон<strong>и</strong>д<strong>и</strong>н н<strong>и</strong>когда не <strong>и</strong>мел товарной л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong><strong>и</strong>,<br />
как средство для детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Лофекс<strong>и</strong>д<strong>и</strong>н (Бр<strong>и</strong>тЛофекс)
102<br />
Лофекс<strong>и</strong>д<strong>и</strong>н г<strong>и</strong>дрохлор<strong>и</strong>д в настоящее время л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong>рован в Соед<strong>и</strong>ненном Королевстве<br />
для <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>я пр<strong>и</strong> снят<strong>и</strong><strong>и</strong> с<strong>и</strong>мптомов отмены. Лофекс<strong>и</strong>д<strong>и</strong>н не является оп<strong>и</strong>атом, не<br />
воздействует на рецепторы оп<strong>и</strong>атов в орган<strong>и</strong>зме <strong>и</strong>, следовательно, л<strong>и</strong>шен как<br />
пс<strong>и</strong>хоакт<strong>и</strong>вного эффекта так <strong>и</strong> потенц<strong>и</strong>ала наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>, как<strong>и</strong>м<strong>и</strong> обладают оп<strong>и</strong>аты.<br />
Он блок<strong>и</strong>рует выделен<strong>и</strong>е норадренал<strong>и</strong>на. Норадренал<strong>и</strong>н – основной х<strong>и</strong>м<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й<br />
трансм<strong>и</strong>ттер, который действует на нервную с<strong>и</strong>стему, функц<strong>и</strong>он<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е которой<br />
подавляется оп<strong>и</strong>атам<strong>и</strong>. См. также раздел 4: <strong>Метадон</strong> – ф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>ческое воздейств<strong>и</strong>е <strong>и</strong><br />
фармаколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е свойства.<br />
Поскольку лофекс<strong>и</strong>д<strong>и</strong>н не является оп<strong>и</strong>атом, сл<strong>и</strong>шком быстрое <strong>и</strong>л<strong>и</strong> знач<strong>и</strong>тельное<br />
увел<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>е его доз не способствует лучшему подавлен<strong>и</strong>ю с<strong>и</strong>мптомов отмены, зато<br />
возн<strong>и</strong>кают разл<strong>и</strong>чные побочные явлен<strong>и</strong>я вроде г<strong>и</strong>потон<strong>и</strong><strong>и</strong> (пон<strong>и</strong>женное артер<strong>и</strong>альное<br />
давлен<strong>и</strong>е). Об этом следует знать пац<strong>и</strong>ентам, особенно тем, кто пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает таблетк<strong>и</strong><br />
лофекс<strong>и</strong>д<strong>и</strong>на самостоятельно.<br />
Как отражается пр<strong>и</strong>ем лофекс<strong>и</strong>д<strong>и</strong>на на беременност<strong>и</strong>, пока не установлено.<br />
Лофекс<strong>и</strong>д<strong>и</strong>н вполне в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong>:<br />
- полностью л<strong>и</strong>кв<strong>и</strong>д<strong>и</strong>ровать с<strong>и</strong>мптомы отмены (степень снят<strong>и</strong>я <strong>и</strong>м эт<strong>и</strong>х с<strong>и</strong>мптомов с<strong>и</strong>льно<br />
варь<strong>и</strong>руется);<br />
- заметно подействовать на бессонн<strong>и</strong>цу, обычно пр<strong>и</strong>п<strong>и</strong>сываемую воздейств<strong>и</strong>ю оп<strong>и</strong>атов;<br />
- подав<strong>и</strong>ть желан<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать оп<strong>и</strong>аты;<br />
- снять чувство тревог<strong>и</strong>;<br />
- оказаться эффект<strong>и</strong>вным в детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> пр<strong>и</strong> отсутств<strong>и</strong><strong>и</strong> тщательной оценк<strong>и</strong> состоян<strong>и</strong>я<br />
кл<strong>и</strong>ента <strong>и</strong> пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческой поддержк<strong>и</strong>.<br />
Действ<strong>и</strong>е вышеназванных отр<strong>и</strong>цательных факторов может быть ослаблено, есл<strong>и</strong>:<br />
- кл<strong>и</strong>ент получает полную <strong>и</strong>нформац<strong>и</strong>ю о том, что ему следует ож<strong>и</strong>дать;<br />
- кл<strong>и</strong>енту будут на какое-то время назначены на ночь седат<strong>и</strong>к<strong>и</strong> в небольш<strong>и</strong>х кол<strong>и</strong>чествах<br />
(лофекс<strong>и</strong>д<strong>и</strong>н может ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>ть действ<strong>и</strong>е нейролепт<strong>и</strong>ков <strong>и</strong> снотворного);<br />
- кл<strong>и</strong>енту будет оказана консультат<strong>и</strong>вная <strong>и</strong> пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческая помощь во время <strong>и</strong> после<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Побочные явлен<strong>и</strong>я<br />
Г<strong>и</strong>потон<strong>и</strong>я (пон<strong>и</strong>женное артер<strong>и</strong>альное давлен<strong>и</strong>е) – основной побочный результат пр<strong>и</strong>ема<br />
лофекс<strong>и</strong>д<strong>и</strong>на. И хотя это может отпугнуть от его пр<strong>и</strong>ема некоторых кл<strong>и</strong>ентов – а друг<strong>и</strong>х<br />
застав<strong>и</strong>ть прекрат<strong>и</strong>ть его употреблен<strong>и</strong>е – на практ<strong>и</strong>ке пр<strong>и</strong>ем лофекс<strong>и</strong>д<strong>и</strong>на редко пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>т<br />
к кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> существенному сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>ю давлен<strong>и</strong>я.<br />
Разумеется, пац<strong>и</strong>енту следует чаще <strong>и</strong>змерять давлен<strong>и</strong>е, особенно пр<strong>и</strong> увел<strong>и</strong>чен<strong>и</strong><strong>и</strong> дозы.<br />
Есл<strong>и</strong> у пац<strong>и</strong>ентов, проходящ<strong>и</strong>х лечен<strong>и</strong>е в стац<strong>и</strong>онаре, с<strong>и</strong>стол<strong>и</strong>ческое давлен<strong>и</strong>е упадет<br />
пр<strong>и</strong>мерно на 30 ед<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ц (в сочетан<strong>и</strong><strong>и</strong> с головокружен<strong>и</strong>ем, <strong>и</strong>л<strong>и</strong> сверхседат<strong>и</strong>вностью), то со<br />
следующей дозой лофекс<strong>и</strong>др<strong>и</strong>на следует подождать, пока давлен<strong>и</strong>е не подн<strong>и</strong>мется (<strong>и</strong> не<br />
будет опускаться на 30 ед<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ц н<strong>и</strong>же пр<strong>и</strong>вычного).<br />
Седат<strong>и</strong>вное воздейств<strong>и</strong>е лофекс<strong>и</strong>д<strong>и</strong>на тем более отчетл<strong>и</strong>во у тех пац<strong>и</strong>ентов, которые<br />
пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мают также бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны <strong>и</strong>/<strong>и</strong>л<strong>и</strong> друг<strong>и</strong>е депрессанты, действующ<strong>и</strong>е на<br />
центральную нервную с<strong>и</strong>стему.<br />
Лофекс<strong>и</strong>д<strong>и</strong>н можно спокойно назначать тем, кто:<br />
- в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> контрол<strong>и</strong>ровать свое потреблен<strong>и</strong>е этого препарата;<br />
- не склонен одновременно пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать незаконные наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong>;<br />
- готов выдерж<strong>и</strong>вать схему пр<strong>и</strong>ема;<br />
- поддерж<strong>и</strong>вать постоянный контакт с тем<strong>и</strong>, кто зан<strong>и</strong>мается его лечен<strong>и</strong>е.<br />
Стандартная схема детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью лофекс<strong>и</strong>д<strong>и</strong>на (амбулаторно)
103<br />
Следует пон<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ть суточный пр<strong>и</strong>ем метадона до 15 мг в день <strong>и</strong> попрос<strong>и</strong>ть пац<strong>и</strong>ента пр<strong>и</strong>нять<br />
последнюю порц<strong>и</strong>ю вечером. На следующ<strong>и</strong>й день с утра (первый день детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>)<br />
нач<strong>и</strong>найте реал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>ю такой схемы.<br />
День<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Макс<strong>и</strong>мальное<br />
кол<strong>и</strong>чество<br />
таблеток утром<br />
Макс<strong>и</strong>мальное<br />
кол<strong>и</strong>чество<br />
таблеток днем<br />
Макс<strong>и</strong>мальное<br />
кол<strong>и</strong>чество<br />
таблеток в 18.00<br />
1 2 0 0 2<br />
2 2 0 2 2<br />
3 2 2 2 2<br />
4 3 2 2 3<br />
5 3 3 3 3<br />
6 3 1 2 3<br />
7 2 0 2 3<br />
8 2 0 1 2<br />
9 1 0 0 1<br />
10 0 0 0 1<br />
Пр<strong>и</strong>мечан<strong>и</strong>я<br />
Макс<strong>и</strong>мальное<br />
кол<strong>и</strong>чество<br />
таблеток на ночь<br />
Действ<strong>и</strong>е лофекс<strong>и</strong>д<strong>и</strong>на ослабляется тр<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>кл<strong>и</strong>чным<strong>и</strong> ант<strong>и</strong>депрессантам<strong>и</strong> <strong>и</strong>, следовательно,<br />
<strong>и</strong>х не сто<strong>и</strong>т пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать одновременно.<br />
Пац<strong>и</strong>енты могут самостоятельно устанавл<strong>и</strong>вать для себя подходящую дозу для снят<strong>и</strong>я<br />
с<strong>и</strong>мптомов отмены до макс<strong>и</strong>мальных вел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>н.<br />
Следует постоянно проверять частоту пульса <strong>и</strong> давлен<strong>и</strong>я, особенно пр<strong>и</strong> увел<strong>и</strong>чен<strong>и</strong><strong>и</strong> доз.<br />
Фаза макс<strong>и</strong>мального суточного пр<strong>и</strong>ема (день 5) может быть продолжена до шест<strong>и</strong> дней,<br />
прежде чем переход<strong>и</strong>ть к сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>ю (дн<strong>и</strong> 6 – 10), есл<strong>и</strong> с<strong>и</strong>мптомы отмены сл<strong>и</strong>шком<br />
знач<strong>и</strong>тельны <strong>и</strong>л<strong>и</strong> нал<strong>и</strong>цо пр<strong>и</strong>знак<strong>и</strong> незаконного употреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков.<br />
Пац<strong>и</strong>енту следует знать:<br />
- следует пропуст<strong>и</strong>ть (<strong>и</strong>л<strong>и</strong> сн<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ть) макс<strong>и</strong>мальную дозу, есл<strong>и</strong> появляются пр<strong>и</strong>знак<strong>и</strong><br />
головокружен<strong>и</strong>я;<br />
- пр<strong>и</strong> дост<strong>и</strong>жен<strong>и</strong><strong>и</strong> макс<strong>и</strong>мальной дозы нет смысла пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать дополн<strong>и</strong>тельные таблетк<strong>и</strong><br />
лофекс<strong>и</strong>д<strong>и</strong>на. Это л<strong>и</strong>шь ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>т побочные явлен<strong>и</strong>я, но не поможет справ<strong>и</strong>ться с<br />
с<strong>и</strong>мптомам<strong>и</strong> отмены;<br />
- на<strong>и</strong>более остро с<strong>и</strong>мптомы отмены проявляются в первые пять дней детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>;<br />
- может резко пон<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ться толерантность к оп<strong>и</strong>атам, а следовательно, пр<strong>и</strong> возврате к <strong>и</strong>х<br />
употреблен<strong>и</strong>ю возрастает р<strong>и</strong>ск передоз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong>.<br />
Д<strong>и</strong>г<strong>и</strong>дрокоде<strong>и</strong>н<br />
С целью ослаблен<strong>и</strong>я с<strong>и</strong>мптомов отмены некоторые нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е службы предлагают<br />
кл<strong>и</strong>ентам переключ<strong>и</strong>ться на последней стад<strong>и</strong><strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> с метадона на д<strong>и</strong>г<strong>и</strong>дрокоде<strong>и</strong>н<br />
– обычно, когда суточная доза метадона составляет 15 мг.<br />
В основе такого подхода убежден<strong>и</strong>е, что д<strong>и</strong>г<strong>и</strong>дрокоде<strong>и</strong>н<br />
- обладает более краткосрочным действ<strong>и</strong>ем <strong>и</strong> потому менее вл<strong>и</strong>яет на процесс выработк<strong>и</strong><br />
эндорф<strong>и</strong>нов, чем метадон, <strong>и</strong>, следовательно, способствует сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>ю остроты с<strong>и</strong>мптомов<br />
отмены;<br />
- относ<strong>и</strong>тельно слабый оп<strong>и</strong>ат (30 мг д<strong>и</strong>г<strong>и</strong>дрокоде<strong>и</strong>на пр<strong>и</strong>мерно соответствуют 3 мг<br />
метадона);<br />
- удобен пр<strong>и</strong> сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong><strong>и</strong>, особенно есл<strong>и</strong> <strong>и</strong>спользовать эл<strong>и</strong>кс<strong>и</strong>р 10 мг/5 мл.<br />
Не провод<strong>и</strong>л<strong>и</strong>сь научные экспер<strong>и</strong>менты для сопоставлен<strong>и</strong>я субъект<strong>и</strong>вных ощущен<strong>и</strong>й<br />
с<strong>и</strong>мптомов отмены у л<strong>и</strong>ц, проходящ<strong>и</strong>х детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>ю с помощью метадона, геро<strong>и</strong>на <strong>и</strong>
104<br />
д<strong>и</strong>г<strong>и</strong>дрокоде<strong>и</strong>на, но мед<strong>и</strong>к<strong>и</strong> сч<strong>и</strong>тают переход на д<strong>и</strong>г<strong>и</strong>дрокоде<strong>и</strong>н весьма полезным, есл<strong>и</strong> у<br />
пац<strong>и</strong>ентов возн<strong>и</strong>кают страх<strong>и</strong> насчет с<strong>и</strong>мптомов отмены <strong>и</strong> прекращен<strong>и</strong>я пр<strong>и</strong>емов метадона.<br />
Впрочем, у такой терап<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>меются <strong>и</strong> недостатк<strong>и</strong>. Д<strong>и</strong>г<strong>и</strong>дрокоде<strong>и</strong>н создает более ощут<strong>и</strong>мый<br />
“кайф”, нежел<strong>и</strong> метадон, <strong>и</strong> потому кл<strong>и</strong>енты могут попытаться бесконтрольно уменьш<strong>и</strong>ть<br />
дозы метадона, компенс<strong>и</strong>руя это “лучш<strong>и</strong>м наркот<strong>и</strong>ком”.<br />
Кроме того, переход на другое вещество может отвлечь вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е от целого ряда<br />
пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>н возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>я с<strong>и</strong>мптомов отмены, что н<strong>и</strong>как не способствует<br />
успешному прохожден<strong>и</strong>ю терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Товарная л<strong>и</strong>ценз<strong>и</strong>я на д<strong>и</strong>г<strong>и</strong>дрокоде<strong>и</strong>н не содерж<strong>и</strong>т рекомендац<strong>и</strong>й для лечен<strong>и</strong>я зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong><br />
от оп<strong>и</strong>атов.<br />
<strong>Метадон</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> геро<strong>и</strong>н пр<strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Сред<strong>и</strong> потреб<strong>и</strong>телей оп<strong>и</strong>атов существует устойч<strong>и</strong>вое мнен<strong>и</strong>е, что пр<strong>и</strong> “сходе” с метадона<br />
с<strong>и</strong>мптомы отмены с<strong>и</strong>льнее <strong>и</strong> продолж<strong>и</strong>тельней, чем пр<strong>и</strong> прекращен<strong>и</strong><strong>и</strong> пр<strong>и</strong>ема геро<strong>и</strong>на.<br />
Уч<strong>и</strong>тывая, что метадон обладает более дл<strong>и</strong>тельным воздейств<strong>и</strong>ем, это, возможно,<br />
соответствует действ<strong>и</strong>тельност<strong>и</strong>. С другой стороны, пр<strong>и</strong> переж<strong>и</strong>ван<strong>и</strong><strong>и</strong> с<strong>и</strong>ндрома отмены,<br />
кл<strong>и</strong>ент/пац<strong>и</strong>ент возможно, <strong>и</strong>спытывает воздейств<strong>и</strong>е факторов, которые не совпадают пр<strong>и</strong><br />
“сходе” с метадона <strong>и</strong> незаконного геро<strong>и</strong>на.<br />
Больш<strong>и</strong>нство с<strong>и</strong>мптомов отмены, <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>е отношен<strong>и</strong>е к незаконному геро<strong>и</strong>ну:<br />
- являются частью неустойч<strong>и</strong>вой модел<strong>и</strong> потреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong> связаны с перебоям<strong>и</strong> в<br />
поставках геро<strong>и</strong>на;<br />
- пр<strong>и</strong>водят л<strong>и</strong>шь к краткосрочной абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong>;<br />
- в <strong>и</strong>звестной степен<strong>и</strong>, сн<strong>и</strong>маются путем самолечен<strong>и</strong>я с помощью бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>нов <strong>и</strong><br />
алкоголя;<br />
- не связаны с сознательным желан<strong>и</strong>ем освобод<strong>и</strong>ться от наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>.<br />
Больш<strong>и</strong>нство с<strong>и</strong>мптомов отмены, связанных с метадоном:<br />
- являются заплан<strong>и</strong>рованным компонентом программы сознательного освобожден<strong>и</strong>я от<br />
наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>;<br />
- выступают пр<strong>и</strong>знаком ф<strong>и</strong>нальной стад<strong>и</strong><strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>, где нал<strong>и</strong>цо стремлен<strong>и</strong>е<br />
отказаться от пр<strong>и</strong>ема наркот<strong>и</strong>ков;<br />
- переж<strong>и</strong>ваются без “спас<strong>и</strong>тельного” <strong>содейств<strong>и</strong>я</strong> друг<strong>и</strong>х наркот<strong>и</strong>ков, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маемых<br />
параллельно.<br />
Все эт<strong>и</strong> факторы, скорее всего, ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>вают стрессовые нагрузк<strong>и</strong>, связанные с программой<br />
сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я доз метадона. Обсужден<strong>и</strong>е эт<strong>и</strong>х вопросов с кл<strong>и</strong>ентом должно помочь ему<br />
выдержать с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>ю отмены.<br />
Наблюден<strong>и</strong>е/проф<strong>и</strong>лакт<strong>и</strong>ка рец<strong>и</strong>д<strong>и</strong>ва<br />
Те, кто в течен<strong>и</strong>е определенного времен<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>аты, а затем реш<strong>и</strong>л<strong>и</strong> пройт<strong>и</strong> курс<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> посредством метадона, часто очень нуждаются в помощ<strong>и</strong> <strong>и</strong> поддержке по<br />
окончан<strong>и</strong><strong>и</strong> курса. Программа <strong>и</strong> механ<strong>и</strong>змы поддержк<strong>и</strong> должны быть подготовлены еще до<br />
начала детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Р<strong>и</strong>ск возврата к наркот<strong>и</strong>кам после детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> достаточно высок, так как для рец<strong>и</strong>д<strong>и</strong>вов<br />
есть немало потенц<strong>и</strong>альных пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>н, в том ч<strong>и</strong>сле:<br />
- затянувш<strong>и</strong>еся с<strong>и</strong>мптомы отмены;<br />
- бессонн<strong>и</strong>ца;<br />
- воздейств<strong>и</strong>е окружающей среды;<br />
- контакты с наркоманам<strong>и</strong>;<br />
- стресс;<br />
- тревог<strong>и</strong>, беспокойство;<br />
- н<strong>и</strong>зкая самооценка;<br />
- депресс<strong>и</strong>я.
105<br />
Человек, которому удалось освобод<strong>и</strong>ться от потреблен<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>атов, нуждается в поддержке,<br />
чтобы не поддаться опасным факторам <strong>и</strong> не вернуться к наркот<strong>и</strong>кам. Часто кл<strong>и</strong>енты не<br />
стремятся обращаться в мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>е учрежден<strong>и</strong>я за поддержкой <strong>и</strong> далеко не все так<strong>и</strong>е<br />
службы оказывают подобные услуг<strong>и</strong>.<br />
Поддержка, пр<strong>и</strong>носящая реальную пользу, <strong>и</strong> предлагаемая нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> службам<strong>и</strong><br />
включает в себя:<br />
- терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е группы <strong>и</strong>з ч<strong>и</strong>сла тех, кто прекращает <strong>и</strong>л<strong>и</strong> прекрат<strong>и</strong>л пр<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ков;<br />
- обучен<strong>и</strong>е методам проф<strong>и</strong>лакт<strong>и</strong>к<strong>и</strong> рец<strong>и</strong>д<strong>и</strong>ва;<br />
- <strong>и</strong>нд<strong>и</strong>в<strong>и</strong>дуальное консульт<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е;<br />
- группы “селф-хелп”;<br />
- обучен<strong>и</strong>е навыкам прав<strong>и</strong>льного существован<strong>и</strong>я, восп<strong>и</strong>тан<strong>и</strong>е уверенност<strong>и</strong> в себе;<br />
- терап<strong>и</strong>я посредством налтрексона.<br />
Поддержка, получен<strong>и</strong>ю которой могут способствовать нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е службы, включает:<br />
- консультац<strong>и</strong><strong>и</strong> в сфере профор<strong>и</strong>ентац<strong>и</strong><strong>и</strong>;<br />
- продолжен<strong>и</strong>е общего обучен<strong>и</strong>я;<br />
- собран<strong>и</strong>я “Анон<strong>и</strong>мных наркоманов”;<br />
- професс<strong>и</strong>ональное обучен<strong>и</strong>е.<br />
Резюме<br />
• Процесс детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> не так уж трудно выдержать.<br />
• Гораздо труднее доб<strong>и</strong>ться долгосрочной абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong>, поконч<strong>и</strong>ть с оп<strong>и</strong>атам<strong>и</strong>.<br />
• Больш<strong>и</strong>нство потреб<strong>и</strong>телей оп<strong>и</strong>атов несколько раз проход<strong>и</strong>л<strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>ю, прежде чем<br />
<strong>и</strong>м удавалось на достаточно дл<strong>и</strong>тельное время отказаться от пр<strong>и</strong>ема наркот<strong>и</strong>ков.<br />
• Сплошь <strong>и</strong> рядом для облегчен<strong>и</strong>я прохожден<strong>и</strong>я детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> пр<strong>и</strong>ход<strong>и</strong>тся назначать<br />
дополн<strong>и</strong>тельные лекарственные средства.<br />
• Весьма полезным пр<strong>и</strong> быстрой детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> (как амбулаторно, так <strong>и</strong> в стац<strong>и</strong>онаре)<br />
оказывается назначен<strong>и</strong>е такого средства, как лофекседр<strong>и</strong>н.<br />
• Крайне важно, чтобы нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е службы, откл<strong>и</strong>каясь на просьбы оказан<strong>и</strong>я помощ<strong>и</strong>,<br />
делал<strong>и</strong> это терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> знач<strong>и</strong>мо, способствуя уменьшен<strong>и</strong>ю вреда от пр<strong>и</strong>ема наркот<strong>и</strong>ков<br />
<strong>и</strong> обеспеч<strong>и</strong>вая кл<strong>и</strong>енту необход<strong>и</strong>мые услов<strong>и</strong>я для дв<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я вперед, чтобы он доб<strong>и</strong>вался<br />
сдв<strong>и</strong>гов в лучшую сторону, <strong>и</strong>звлекая <strong>и</strong>з прежнего опыта полезные урок<strong>и</strong>.<br />
• Потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ков, доб<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>еся абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong>, подвержены <strong>и</strong>скушен<strong>и</strong>ю<br />
вернуться к пр<strong>и</strong>ему наркот<strong>и</strong>ков.<br />
• Нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е службы должны обеспеч<strong>и</strong>вать поддержку сво<strong>и</strong>м кл<strong>и</strong>ентам в течен<strong>и</strong>е 6<br />
месяцев, по окончан<strong>и</strong><strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
РАЗДЕЛ 10<br />
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕТАДОНОВОЙ ТЕРАПИИ<br />
Конф<strong>и</strong>денц<strong>и</strong>альность<br />
Отъезд кл<strong>и</strong>ентов<br />
Контракт<br />
Анал<strong>и</strong>з моч<strong>и</strong><br />
Срок<strong>и</strong> вывода метадона <strong>и</strong>з орган<strong>и</strong>зма<br />
Анал<strong>и</strong>з волос<br />
Ман<strong>и</strong>пул<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е<br />
Досрочное прекращен<strong>и</strong>е терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны<br />
Потреблен<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ков для развлечен<strong>и</strong>я<br />
Проблемы с алкоголем<br />
Наблюден<strong>и</strong>е <strong>и</strong> поддержка со стороны работн<strong>и</strong>ков нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб
106<br />
Переход с <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й метадона на пр<strong>и</strong>ем внутрь<br />
Введен<strong>и</strong>е<br />
В этом разделе речь пойдет о проблемах, связанных с назначен<strong>и</strong>ем метадона, которым<br />
работн<strong>и</strong>к<strong>и</strong> нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб должны удел<strong>и</strong>ть самое пр<strong>и</strong>стальное вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е.<br />
Разработка подходов <strong>и</strong> программ с учетом всех эт<strong>и</strong>х важных моментов – залог успешного<br />
<strong>и</strong> эффект<strong>и</strong>вного функц<strong>и</strong>он<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>я нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб.<br />
Конф<strong>и</strong>денц<strong>и</strong>альность<br />
Существует ряд пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>н, по которым потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атов могут <strong>и</strong>спытывать желан<strong>и</strong>е<br />
скрывать сво<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>страст<strong>и</strong>я от окружающ<strong>и</strong>х. Некоторые указаны н<strong>и</strong>же.<br />
Потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атов нередко:<br />
- трет<strong>и</strong>руются окружающ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> свысока;<br />
- <strong>и</strong>спытывают чувство в<strong>и</strong>ны по поводу употреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков;<br />
- <strong>и</strong>спытывают тревогу <strong>и</strong> беспокойство, так как сообщ<strong>и</strong>л<strong>и</strong> наркологам о своем пр<strong>и</strong>страст<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
только после того, как тех об этом уведом<strong>и</strong>л<strong>и</strong> друг<strong>и</strong>е (напр<strong>и</strong>мер, врач общей практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong>,<br />
<strong>и</strong>нспектор по делам условно осужденных <strong>и</strong> пр.);<br />
- знают, что мног<strong>и</strong>е спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>сты пр<strong>и</strong>держ<strong>и</strong>ваются убежден<strong>и</strong>я – плох<strong>и</strong> те род<strong>и</strong>тел<strong>и</strong>,<br />
которые употребляют геро<strong>и</strong>н;<br />
- беспокоятся, что родные <strong>и</strong> бл<strong>и</strong>зк<strong>и</strong>е могут <strong>и</strong>змен<strong>и</strong>ть к н<strong>и</strong>м свое отношен<strong>и</strong>е, есл<strong>и</strong> узнают об<br />
<strong>и</strong>х наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>.<br />
Эт<strong>и</strong> волнен<strong>и</strong>я <strong>и</strong> тревог<strong>и</strong> л<strong>и</strong>шь ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>ваются благодаря тому, что:<br />
- употреблен<strong>и</strong>е геро<strong>и</strong>на прот<strong>и</strong>возаконно.<br />
Именно в с<strong>и</strong>лу эт<strong>и</strong>х обстоятельств, крайне важно сразу объясн<strong>и</strong>ть кл<strong>и</strong>ентам, кто <strong>и</strong>менно<br />
будет поставлен в <strong>и</strong>звестность о том, что он<strong>и</strong> проходят курс метадонотерап<strong>и</strong><strong>и</strong>. Есл<strong>и</strong><br />
<strong>и</strong>нформац<strong>и</strong>ю <strong>и</strong> в самом деле необход<strong>и</strong>мо передать треть<strong>и</strong>м л<strong>и</strong>цам, кл<strong>и</strong>ентов следует<br />
постав<strong>и</strong>ть в <strong>и</strong>звестность, объясн<strong>и</strong>в, как<strong>и</strong>м образом про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т такая передача.<br />
Страх<strong>и</strong> по поводу утечк<strong>и</strong> конф<strong>и</strong>денц<strong>и</strong>альной <strong>и</strong>нформац<strong>и</strong><strong>и</strong>, способной про<strong>и</strong>зойт<strong>и</strong> в рамках<br />
ГСЗ <strong>и</strong> проч<strong>и</strong>х спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованных служб, есл<strong>и</strong> вер<strong>и</strong>ть потреб<strong>и</strong>телям оп<strong>и</strong>атов, не<br />
поддерж<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>х контакты с эт<strong>и</strong>м<strong>и</strong> орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>ям<strong>и</strong>, -- одна <strong>и</strong>з основных пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>н ухода от<br />
контактов. Полная откровенность <strong>и</strong> ясность относ<strong>и</strong>тельно того, что означает для вас <strong>и</strong><br />
вашей орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong> конф<strong>и</strong>денц<strong>и</strong>альность, -- помогает уменьш<strong>и</strong>ть паранойю <strong>и</strong> страх<strong>и</strong>,<br />
пр<strong>и</strong>сущ<strong>и</strong>е как тем, кто <strong>и</strong>збегает контактов с нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> службам<strong>и</strong>, так <strong>и</strong> тем, кто<br />
реш<strong>и</strong>лся на такой контакт.<br />
Отъезд кл<strong>и</strong>ентов<br />
Получен<strong>и</strong>е рецепта на метадон <strong>и</strong> пр<strong>и</strong>обретен<strong>и</strong>е по нему лекарства в аптеке может быть<br />
связано с рядом огран<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>й. Немалые проблемы возн<strong>и</strong>кают с кл<strong>и</strong>ентам<strong>и</strong>, которые<br />
соб<strong>и</strong>раются в отъезд <strong>и</strong> в связ<strong>и</strong> с эт<strong>и</strong>м просят <strong>и</strong>змен<strong>и</strong>ть реж<strong>и</strong>м отпуска <strong>и</strong>м метадона.<br />
Именно по этой пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>не всегда полезно в соглашен<strong>и</strong>е о терап<strong>и</strong><strong>и</strong> включ<strong>и</strong>ть отдельный<br />
пункт, где оговар<strong>и</strong>валось бы, за сколько дней кл<strong>и</strong>ент <strong>и</strong>меет право уведом<strong>и</strong>ть службу о<br />
желан<strong>и</strong><strong>и</strong> внест<strong>и</strong> <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>я в реж<strong>и</strong>м получен<strong>и</strong>я <strong>и</strong> пр<strong>и</strong>ема лекарства, <strong>и</strong> есл<strong>и</strong> возможно,<br />
также обознач<strong>и</strong>ть расп<strong>и</strong>сан<strong>и</strong>е работы <strong>и</strong> отпуска.<br />
Сред<strong>и</strong> друг<strong>и</strong>х способов сохранен<strong>и</strong>я хотя бы некоторого контроля за пац<strong>и</strong>ентом, не<br />
нарушая его граф<strong>и</strong>к работы <strong>и</strong>л<strong>и</strong> отпуска, следует назвать:<br />
- можно связаться с аптекам<strong>и</strong> по месту пр<strong>и</strong>быт<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента <strong>и</strong> договор<strong>и</strong>ться о высылке<br />
рецепта туда;<br />
- можно договор<strong>и</strong>ться с врачом <strong>и</strong>л<strong>и</strong> нарколог<strong>и</strong>ческой службой по месту пребыван<strong>и</strong>я<br />
кл<strong>и</strong>ента о вып<strong>и</strong>ске ему там временного назначен<strong>и</strong>я;<br />
- можно договор<strong>и</strong>ться с аптекой по месту ж<strong>и</strong>тельства о получен<strong>и</strong><strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ентом метадона в<br />
вечерн<strong>и</strong>е часы.
107<br />
Так <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>наче, врач, ведущ<strong>и</strong>й данного пац<strong>и</strong>ента, не должен поддаваться давлен<strong>и</strong>ю со<br />
стороны последнего <strong>и</strong> не проп<strong>и</strong>сывать то, что способно повред<strong>и</strong>ть терап<strong>и</strong><strong>и</strong>. Он также<br />
должен дать понять кл<strong>и</strong>енту, что любые <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>я в установленную схему могут быть<br />
внесены заблаговременно <strong>и</strong> в результате переговоров между врачом <strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ентом.<br />
Контракт<br />
Контракт о назначен<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона – это отнюдь не набор прав<strong>и</strong>л, которые кл<strong>и</strong>ент обязан<br />
выполнять. Это, скорее, соглашен<strong>и</strong>е, по которому кл<strong>и</strong>ент выражает готовность<br />
сотрудн<strong>и</strong>чать с мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>м учрежден<strong>и</strong>ем, каковое, в свою очередь, обязуется назнач<strong>и</strong>ть<br />
ему метадон в терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х целях <strong>и</strong> оказывать оговоренную помощь <strong>и</strong> поддержку.<br />
Не следует забывать, что в сфере мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нского обслуж<strong>и</strong>ван<strong>и</strong>я существует не так много<br />
в<strong>и</strong>дов услуг, предоставлен<strong>и</strong>е которых требует заключен<strong>и</strong>я контракта. Неудачно<br />
составленный контракт, где л<strong>и</strong>шь дается перечень обязанностей кл<strong>и</strong>ента, вселяет в<br />
последнего ощущен<strong>и</strong>е своей незнач<strong>и</strong>тельност<strong>и</strong>. В контракте следует отдельно оговор<strong>и</strong>ть<br />
процедуру обжалован<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ентом тех решен<strong>и</strong>й представ<strong>и</strong>телей мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нской службы,<br />
которые вызывают у него непр<strong>и</strong>ят<strong>и</strong>е.<br />
Необход<strong>и</strong>мо проч<strong>и</strong>тать кл<strong>и</strong>енту текст контракта <strong>и</strong> подробно обсуд<strong>и</strong>ть каждый пункт – не в<br />
последнюю очередь, потому что у кл<strong>и</strong>ентов могут быть проблемы с грамотностью,<br />
которые он<strong>и</strong> тщательно скрывают.<br />
Есл<strong>и</strong> пр<strong>и</strong> составлен<strong>и</strong><strong>и</strong> контракта упом<strong>и</strong>нается досрочное прекращен<strong>и</strong>е лечен<strong>и</strong>я, как<br />
реакц<strong>и</strong>я на неправ<strong>и</strong>льное поведен<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>ента, необход<strong>и</strong>мо найт<strong>и</strong> достаточно г<strong>и</strong>бкую<br />
формул<strong>и</strong>ровку – <strong>и</strong>л<strong>и</strong> особо оговор<strong>и</strong>ть, что это про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т в обстоятельствах, в которых<br />
решен<strong>и</strong>е мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нского учрежден<strong>и</strong>я о прекращен<strong>и</strong><strong>и</strong> обслуж<strong>и</strong>ван<strong>и</strong>я сомнен<strong>и</strong>ю не подлеж<strong>и</strong>т.<br />
Это особенно важно в пунктах, касающ<strong>и</strong>хся незаконного потреблен<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ентом<br />
наркот<strong>и</strong>ков – возможно, уч<strong>и</strong>тывая нарастающее увлечен<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>ента <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> <strong>и</strong><br />
повышен<strong>и</strong>е р<strong>и</strong>ска заражен<strong>и</strong>я ВИЧ, вы не захот<strong>и</strong>те отмен<strong>и</strong>ть лечен<strong>и</strong>е.<br />
Компоненты контракта<br />
Контракт, как прав<strong>и</strong>ло, заключается между врачом, кл<strong>и</strong>ентом <strong>и</strong> сотрудн<strong>и</strong>ком<br />
нарколог<strong>и</strong>ческой службы.<br />
В контракте должны быть отражены обязанност<strong>и</strong> участвующ<strong>и</strong>х сторон, пр<strong>и</strong>чем врач, в<br />
больш<strong>и</strong>нстве случаев готов:<br />
- регулярно вып<strong>и</strong>сывать кл<strong>и</strong>енту метадон;<br />
- поддерж<strong>и</strong>вать контакт с сотрудн<strong>и</strong>ком нарколог<strong>и</strong>ческой службы относ<strong>и</strong>тельно успехов<br />
кл<strong>и</strong>ента;<br />
- обсуждать возможные <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>я в схеме терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с кл<strong>и</strong>ентом <strong>и</strong> сотрудн<strong>и</strong>ком.<br />
Сотрудн<strong>и</strong>к нарколог<strong>и</strong>ческой службы обязуется:<br />
- встречаться с кл<strong>и</strong>ентом через определенные <strong>и</strong>нтервалы;<br />
- быть готовым удел<strong>и</strong>ть больше времен<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>енту в оговоренные часы, есл<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ент<br />
попрос<strong>и</strong>т продл<strong>и</strong>ть беседу;<br />
- поддерж<strong>и</strong>вать контакт с врачом, назнач<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>м терап<strong>и</strong>ю;<br />
- оцен<strong>и</strong>вать успех программы (<strong>и</strong> в случае надобност<strong>и</strong> внос<strong>и</strong>ть в нее <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>я), встречаясь<br />
с врачом <strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ентом через определенные <strong>и</strong>нтервалы.<br />
Кл<strong>и</strong>ент обязуется:<br />
- регулярно встречаться с врачом <strong>и</strong> сотрудн<strong>и</strong>ком нарколог<strong>и</strong>ческой службы;<br />
- со всей ответственностью относ<strong>и</strong>ться к назначен<strong>и</strong>ям врача;<br />
- заблаговременно <strong>и</strong>звещать о намерен<strong>и</strong>ях уехать <strong>и</strong>л<strong>и</strong> ходатайствовать об <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
реж<strong>и</strong>ма терап<strong>и</strong><strong>и</strong>;<br />
- по первому требован<strong>и</strong>ю сдавать образцы моч<strong>и</strong> для проверк<strong>и</strong> на содержан<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ков;<br />
- м<strong>и</strong>н<strong>и</strong>м<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ровать потреблен<strong>и</strong>е незаконных наркот<strong>и</strong>ков, пр<strong>и</strong>лож<strong>и</strong>ть все ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>я, чтобы<br />
прекрат<strong>и</strong>ть пр<strong>и</strong>ем геро<strong>и</strong>на;
108<br />
- <strong>и</strong>спользовать назначенный метадон <strong>и</strong>сключ<strong>и</strong>тельно в целях собственной терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, не<br />
торговать <strong>и</strong> не делать оф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ально получаемым наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м средством;<br />
- пр<strong>и</strong> прохожден<strong>и</strong><strong>и</strong> терапевт<strong>и</strong>ческого курса не обращаться к друг<strong>и</strong>м<strong>и</strong> врачам за<br />
назначен<strong>и</strong>ем пс<strong>и</strong>хотропных препаратов.<br />
Все договар<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>еся стороны сходятся на том, что:<br />
- нельзя вест<strong>и</strong> себя угрожающе <strong>и</strong>л<strong>и</strong> вызывающе;<br />
- пр<strong>и</strong> нарушен<strong>и</strong><strong>и</strong> одной <strong>и</strong>з сторон соглашен<strong>и</strong>я он<strong>и</strong> готовы обсуд<strong>и</strong>ть возможные <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>я<br />
в программе лечен<strong>и</strong>я;<br />
- пр<strong>и</strong> серьезном нарушен<strong>и</strong><strong>и</strong> соглашен<strong>и</strong>я курс лечен<strong>и</strong>я может быть прерван.<br />
Анал<strong>и</strong>з моч<strong>и</strong><br />
Полож<strong>и</strong>тельная реакц<strong>и</strong>я на наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong> пр<strong>и</strong> анал<strong>и</strong>зе моч<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ента – серьезное основан<strong>и</strong>е для<br />
назначен<strong>и</strong>я лечен<strong>и</strong>я. Вместе с тем, не сто<strong>и</strong>т пр<strong>и</strong>давать так<strong>и</strong>м анал<strong>и</strong>зам первостепенное<br />
значен<strong>и</strong>е. Он<strong>и</strong> не в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> дать полную карт<strong>и</strong>ну потреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков, есл<strong>и</strong>,<br />
конечно, не проводятся ежедневно, что невероятно дорогое удовольств<strong>и</strong>е. Это по сут<strong>и</strong><br />
моментальный сн<strong>и</strong>мок, отражающ<strong>и</strong>й потреблен<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ков. Проведен<strong>и</strong>е так<strong>и</strong>х анал<strong>и</strong>зов<br />
чревато определенным осложнен<strong>и</strong>ем отношен<strong>и</strong>й между кл<strong>и</strong>ентом <strong>и</strong> сотрудн<strong>и</strong>ком.<br />
Процедура проведен<strong>и</strong>я анал<strong>и</strong>за<br />
Образец моч<strong>и</strong> помещается в стандартную лабораторную колбу <strong>и</strong> в пр<strong>и</strong>сутств<strong>и</strong><strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ента<br />
снабжается соответствующей эт<strong>и</strong>кеткой.<br />
Бланк лабораторного анал<strong>и</strong>за заполняется кем-л<strong>и</strong>бо <strong>и</strong>з мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нского персонала, но<br />
подп<strong>и</strong>сывается только врачом – есл<strong>и</strong> на этот счет нет н<strong>и</strong>как<strong>и</strong>х особых <strong>и</strong>нструкц<strong>и</strong>й. Как<br />
прав<strong>и</strong>ло, в нем содерж<strong>и</strong>тся стандартная просьба провест<strong>и</strong> общую проверку на нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е<br />
наркот<strong>и</strong>ков у л<strong>и</strong>ца, получающего терап<strong>и</strong>ю посредством метадона. Иногда, впрочем,<br />
просьба конкрет<strong>и</strong>з<strong>и</strong>руется – от анал<strong>и</strong>за требуется установлен<strong>и</strong>я нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>я в кров<strong>и</strong> метадона,<br />
проч<strong>и</strong>х оп<strong>и</strong>атов, кока<strong>и</strong>на, амфетам<strong>и</strong>нов.<br />
Образец моч<strong>и</strong> надлеж<strong>и</strong>т:<br />
- хран<strong>и</strong>ть в месте, защ<strong>и</strong>щенном от света;<br />
- хран<strong>и</strong>ть в холод<strong>и</strong>льн<strong>и</strong>ке;<br />
- провер<strong>и</strong>ть пр<strong>и</strong> первой возможност<strong>и</strong>.<br />
В<strong>и</strong>ды анал<strong>и</strong>за<br />
В больш<strong>и</strong>нстве лаборатор<strong>и</strong>й сначала провод<strong>и</strong>тся достаточно пр<strong>и</strong>бл<strong>и</strong>з<strong>и</strong>тельный анал<strong>и</strong>з, а<br />
затем, есл<strong>и</strong> есть подозрен<strong>и</strong>е относ<strong>и</strong>тельно нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ка, провод<strong>и</strong>тся повторный,<br />
более обстоятельный анал<strong>и</strong>з для подтвержден<strong>и</strong>я результатов первого <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я.<br />
Пр<strong>и</strong> таком подходе крайне редко получен<strong>и</strong>е ложной полож<strong>и</strong>тельной реакц<strong>и</strong><strong>и</strong> на метадон<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> какой-л<strong>и</strong>бо другой наркот<strong>и</strong>к, хотя нельзя <strong>и</strong>сключать вероятность ложного<br />
отр<strong>и</strong>цательного результата. Такое может про<strong>и</strong>зойт<strong>и</strong>, есл<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ент добав<strong>и</strong>л в мочу воды <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
перед анал<strong>и</strong>зом вып<strong>и</strong>л много ж<strong>и</strong>дкост<strong>и</strong> <strong>и</strong> тем самым способствовал пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>ю<br />
концентрац<strong>и</strong><strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ка в моче.<br />
Пр<strong>и</strong>меняются технолог<strong>и</strong><strong>и</strong>:<br />
- тонкослойная хроматограф<strong>и</strong>я;<br />
- бумажная хроматограф<strong>и</strong>я;<br />
- газовая хроматограф<strong>и</strong>я;<br />
- EMIT-скан<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е.<br />
Пре<strong>и</strong>мущества анал<strong>и</strong>за моч<strong>и</strong><br />
Анал<strong>и</strong>з моч<strong>и</strong> <strong>и</strong>спользуется пр<strong>и</strong> терап<strong>и</strong><strong>и</strong> посредством метадона, чтобы:<br />
- подтверд<strong>и</strong>ть употреблен<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>ентом геро<strong>и</strong>на до начала курса терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.
109<br />
А после начала лечен<strong>и</strong>я позволяет:<br />
- установ<strong>и</strong>ть, что кл<strong>и</strong>ент действ<strong>и</strong>тельно пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает метадон;<br />
- воспрепятствовать незаконному (дополн<strong>и</strong>тельному) потреблен<strong>и</strong>ю наркот<strong>и</strong>ков;<br />
- установ<strong>и</strong>ть уровень незаконного потреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков;<br />
- вынос<strong>и</strong>ть более обоснованные решен<strong>и</strong>я, напр<strong>и</strong>мер, об увел<strong>и</strong>чен<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong><strong>и</strong> доз<strong>и</strong>ровок,<br />
о целесообразност<strong>и</strong> выдач<strong>и</strong> метадона “на рук<strong>и</strong>”;<br />
- получать ценную <strong>и</strong>нформац<strong>и</strong>ю для научных разработок в област<strong>и</strong> составлен<strong>и</strong>я программ<br />
терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью метадона.<br />
Ценность анал<strong>и</strong>за моч<strong>и</strong> для решен<strong>и</strong>я вышеназванных задач пока остается до конца не<br />
<strong>и</strong>сследованной, да <strong>и</strong> процедура эта не свободна от <strong>и</strong>зъянов. Так <strong>и</strong>л<strong>и</strong> <strong>и</strong>наче, н<strong>и</strong>же более<br />
подробно освещается его роль в каждой <strong>и</strong>з эт<strong>и</strong>х процедур.<br />
Анал<strong>и</strong>з моч<strong>и</strong> перед началом терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Анал<strong>и</strong>з моч<strong>и</strong> перед началом лечен<strong>и</strong>я – стандартный компонент практ<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> любой<br />
терапевт<strong>и</strong>ческой программы. Он гарант<strong>и</strong>рует от обв<strong>и</strong>нен<strong>и</strong>й во врачебной<br />
безответственност<strong>и</strong>, поскольку выявляет нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е в орган<strong>и</strong>зме следов оп<strong>и</strong>атов до лечен<strong>и</strong>я<br />
метадоном.<br />
Однако, он дает сведен<strong>и</strong>я о факте пр<strong>и</strong>ема кл<strong>и</strong>ентом по крайней мере одной дозы за<br />
последн<strong>и</strong>е 24 – 72 часа. Анал<strong>и</strong>з не дает представлен<strong>и</strong>я н<strong>и</strong> о кол<strong>и</strong>честве потребляемых<br />
наркот<strong>и</strong>ков, н<strong>и</strong> о том, как давно кл<strong>и</strong>ент <strong>и</strong>х пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает. Ну, а поскольку потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong><br />
наркот<strong>и</strong>ков знают, что такой анал<strong>и</strong>з необход<strong>и</strong>м для оценк<strong>и</strong> <strong>и</strong>х состоян<strong>и</strong>я, он<strong>и</strong>, как прав<strong>и</strong>ло,<br />
делают все от н<strong>и</strong>х зав<strong>и</strong>сящее, чтобы анал<strong>и</strong>з оказался полож<strong>и</strong>тельным.<br />
Требован<strong>и</strong>е сдать мочу для анал<strong>и</strong>за в рамках процедуры оценк<strong>и</strong> состоян<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента может<br />
легко создать у последнего впечатлен<strong>и</strong>е, что ему не особенно доверяют. В связ<strong>и</strong> с эт<strong>и</strong>м<br />
крайне существенно объясн<strong>и</strong>ть кл<strong>и</strong>енту, что анал<strong>и</strong>з этот необход<strong>и</strong>м как основан<strong>и</strong>е для<br />
начала курса терап<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> как подтвержден<strong>и</strong>е <strong>и</strong>стор<strong>и</strong><strong>и</strong> употреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков,<br />
рассказанной кл<strong>и</strong>ентом, а вовсе не как уловка для ул<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента во лж<strong>и</strong>.<br />
Подтвержден<strong>и</strong>е, что кл<strong>и</strong>ент пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мал метадон<br />
Это особенно необход<strong>и</strong>мо в тех случаях, когда метадон выдается кл<strong>и</strong>ентам для пр<strong>и</strong>ема<br />
дома, <strong>и</strong> опять же выступает хорош<strong>и</strong>м доводом прот<strong>и</strong>в возможных упреков во врачебной<br />
безответственност<strong>и</strong>.<br />
Поскольку метадон – вещество, действующее не сразу, <strong>и</strong> его метабол<strong>и</strong>зм совершается в<br />
течен<strong>и</strong>е нескольк<strong>и</strong>х дней, у кл<strong>и</strong>ентов, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мающ<strong>и</strong>х его регулярно, пр<strong>и</strong> анал<strong>и</strong>зе моч<strong>и</strong><br />
достаточно редко оказывается ложная негат<strong>и</strong>вная реакц<strong>и</strong>я, а потому в случае<br />
отр<strong>и</strong>цательного результата <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>е необход<strong>и</strong>мо повтор<strong>и</strong>ть во <strong>и</strong>збежан<strong>и</strong>е<br />
недоразумен<strong>и</strong>й.<br />
Для подтвержден<strong>и</strong>я того, что кл<strong>и</strong>ент пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает метадон, необход<strong>и</strong>ма полож<strong>и</strong>тельная<br />
реакц<strong>и</strong>я <strong>и</strong> на метадон <strong>и</strong> на его метабол<strong>и</strong>ты (промежуточные продукты обмена веществ).<br />
Как воспрепятствовать незаконному (дополн<strong>и</strong>тельному) пр<strong>и</strong>ему наркот<strong>и</strong>ков<br />
То, насколько регулярно <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я моч<strong>и</strong> создают препятств<strong>и</strong>е для пр<strong>и</strong>ема незаконных<br />
наркот<strong>и</strong>ков, является поводом для д<strong>и</strong>скусс<strong>и</strong>й – особенно есл<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>енты в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
предсказать, когда у н<strong>и</strong>х в очередной раз возьмут мочу на анал<strong>и</strong>з.<br />
Несмотря на то, что в отдельных конкретных случаях анал<strong>и</strong>з моч<strong>и</strong> оказывает немалую<br />
помощь сотрудн<strong>и</strong>кам нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб, <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>е л<strong>и</strong>тературы по данному<br />
вопросу, предпр<strong>и</strong>нятое Уордом <strong>и</strong> др., установ<strong>и</strong>ло отсутств<strong>и</strong>е работ, где подтверждалась бы<br />
зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мость между с<strong>и</strong>стемат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> моч<strong>и</strong> <strong>и</strong> сокращен<strong>и</strong>ем потреблен<strong>и</strong>я<br />
незаконных наркот<strong>и</strong>ков.<br />
Оценка степен<strong>и</strong> увлечен<strong>и</strong>я незаконным<strong>и</strong>/дополн<strong>и</strong>тельным<strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>кам<strong>и</strong>
110<br />
Есл<strong>и</strong> человек в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> регулярно заставлять себя отказываться от пр<strong>и</strong>ема наркот<strong>и</strong>ков за<br />
несколько дней до очередного анал<strong>и</strong>за моч<strong>и</strong>, знач<strong>и</strong>т, он в <strong>и</strong>звестной степен<strong>и</strong> контрол<strong>и</strong>рует<br />
потреблен<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ков. Следовательно, можно решать <strong>и</strong> проблемы, связанные с<br />
нерегулярным пр<strong>и</strong>емом незаконных наркот<strong>и</strong>ков. Знаменательно, что программы, всецело<br />
полагающ<strong>и</strong>еся в этом отношен<strong>и</strong><strong>и</strong> на анал<strong>и</strong>з моч<strong>и</strong>, могут вообще упуст<strong>и</strong>ть <strong>и</strong>з в<strong>и</strong>да это<br />
обстоятельство.<br />
Есл<strong>и</strong> же кл<strong>и</strong>ент не в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> прекрат<strong>и</strong>ть пр<strong>и</strong>ем незаконных/дополн<strong>и</strong>тельных наркот<strong>и</strong>ков,<br />
даже есл<strong>и</strong> он знает о предстоящем анал<strong>и</strong>зе моч<strong>и</strong>, это св<strong>и</strong>детельствует о том, что он не<br />
контрол<strong>и</strong>рует сво<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>вычк<strong>и</strong>, <strong>и</strong> это составляет проблему, требующую вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>я.<br />
Информац<strong>и</strong>я для пр<strong>и</strong>нят<strong>и</strong>я решен<strong>и</strong>я насчет терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Результаты <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я моч<strong>и</strong> обычно поставляют сведен<strong>и</strong>я для пр<strong>и</strong>нят<strong>и</strong>я так<strong>и</strong>х решен<strong>и</strong>й,<br />
как:<br />
- разрешен<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>енту брать метадон на дом;<br />
- увел<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>е дозы;<br />
- сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е дозы;<br />
- прекращен<strong>и</strong>е прохожден<strong>и</strong>я курса.<br />
Вместе с тем важно <strong>и</strong>меть в в<strong>и</strong>ду, что для пр<strong>и</strong>нят<strong>и</strong>я решен<strong>и</strong>я насчет лечен<strong>и</strong>я недостаточно<br />
полагаться только на результаты <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я моч<strong>и</strong>. Нужны <strong>и</strong> друг<strong>и</strong>е показател<strong>и</strong>.<br />
Информац<strong>и</strong>я для научных <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й в област<strong>и</strong> терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х программ<br />
Исследован<strong>и</strong>я моч<strong>и</strong> может поставлять достаточно полезные сведен<strong>и</strong>я для научных<br />
работн<strong>и</strong>ков – напр<strong>и</strong>мер, о незаконном потреблен<strong>и</strong><strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ков л<strong>и</strong>цам<strong>и</strong>, получающ<strong>и</strong>м<strong>и</strong><br />
метадон. Хотя у этого подхода есть сво<strong>и</strong> огран<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>я, не позволяющ<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong>ход<strong>и</strong>ть к<br />
методолог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> безупречным выводам, основываясь только на таком анал<strong>и</strong>зе.<br />
Именно поэтому <strong>и</strong>нтерпретац<strong>и</strong>я результатов может зав<strong>и</strong>сеть от того, кто ею зан<strong>и</strong>мается:<br />
потреб<strong>и</strong>тель наркот<strong>и</strong>ков, сотрудн<strong>и</strong>к нарколог<strong>и</strong>ческой службы, врач, тот кто ф<strong>и</strong>нанс<strong>и</strong>рует<br />
работу так<strong>и</strong>х служб, разрабатывает общ<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>пы подхода к проблеме наркоман<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
ученый-<strong>и</strong>сследователь, а также от того, одобряют он<strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> осуждают, деятельность<br />
орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>й, проводящ<strong>и</strong>х метадоновую терап<strong>и</strong>ю.<br />
М<strong>и</strong>нусы, связанные с проведен<strong>и</strong>ем анал<strong>и</strong>за моч<strong>и</strong><br />
Исследован<strong>и</strong>я, провод<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>еся с целью определен<strong>и</strong>я эффект<strong>и</strong>вност<strong>и</strong> метод<strong>и</strong>к<strong>и</strong> анал<strong>и</strong>за<br />
моч<strong>и</strong>, так <strong>и</strong> не смогл<strong>и</strong> подтверд<strong>и</strong>ть ее абсолютную надежность для определен<strong>и</strong>я нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>я в<br />
орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ков. Открыт<strong>и</strong>е, довер<strong>и</strong>тельные терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е содержательные<br />
отношен<strong>и</strong>я пац<strong>и</strong>ента <strong>и</strong> врача, где пац<strong>и</strong>ент не бо<strong>и</strong>тся откровенно рассказать о том, как<br />
употребляет наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, создают более ясную <strong>и</strong> достоверную карт<strong>и</strong>ну наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>.<br />
Тем не менее, в сочетан<strong>и</strong><strong>и</strong> с так<strong>и</strong>м<strong>и</strong> контактам<strong>и</strong> <strong>и</strong> с пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческой поддержкой, анал<strong>и</strong>з<br />
моч<strong>и</strong> может сыграть весьма поз<strong>и</strong>т<strong>и</strong>вную роль, помогая кл<strong>и</strong>ентам доб<strong>и</strong>ться поставленных<br />
целей <strong>и</strong>, прежде всего, взять под контроль <strong>и</strong> сократ<strong>и</strong>ть пр<strong>и</strong>ем незаконных наркот<strong>и</strong>ков.<br />
Мног<strong>и</strong>е работн<strong>и</strong>к<strong>и</strong> нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб пр<strong>и</strong>держ<strong>и</strong>ваются убежден<strong>и</strong>я: чем жестче<br />
осуществляется <strong>и</strong>м<strong>и</strong> контроль за выполнен<strong>и</strong>ем предп<strong>и</strong>сан<strong>и</strong>й курса метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong>,<br />
тем с<strong>и</strong>льнее возн<strong>и</strong>кает у кл<strong>и</strong>ентов чувство антагон<strong>и</strong>зма (“он<strong>и</strong>” <strong>и</strong> “мы”) <strong>и</strong> тем<br />
<strong>и</strong>зобретательней становятся уловк<strong>и</strong> тех, кто пытается обмануть оппонентов <strong>и</strong>з<br />
нарколог<strong>и</strong>ческой службы.<br />
Чтобы воспрепятствовать форм<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>ю с<strong>и</strong>ндрома “он<strong>и</strong>” <strong>и</strong> “мы”, необход<strong>и</strong>мо тщательно<br />
разъяснять кл<strong>и</strong>ентам смысл <strong>и</strong> задач<strong>и</strong> анал<strong>и</strong>за моч<strong>и</strong>. Мног<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>енты согласны, что сред<strong>и</strong><br />
тех, кто прос<strong>и</strong>т о метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, попадаются л<strong>и</strong>ца, надеющ<strong>и</strong>еся получ<strong>и</strong>ть метадон с<br />
целью его последующей продаж<strong>и</strong>, а знач<strong>и</strong>т, работн<strong>и</strong>к<strong>и</strong> служб <strong>и</strong>меют все основан<strong>и</strong>я время<br />
от времен<strong>и</strong> проверять с помощью объект<strong>и</strong>вных методов, доходят л<strong>и</strong> до потреб<strong>и</strong>теля
111<br />
оказываемые <strong>и</strong>м<strong>и</strong> услуг<strong>и</strong>. Кл<strong>и</strong>енты также пон<strong>и</strong>мают, что кое-кто наста<strong>и</strong>вает на получен<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
метадоновой терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, просто чтобы увел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ть свое потреблен<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong> работн<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб должны <strong>и</strong>меть возможность с помощью надежных <strong>и</strong>нструментов<br />
определять <strong>и</strong>ст<strong>и</strong>нное положен<strong>и</strong>е дел.<br />
У кл<strong>и</strong>ентов существует немало способов воспрепятствовать получен<strong>и</strong>ю невыгодного для<br />
н<strong>и</strong>х анал<strong>и</strong>за, напр<strong>и</strong>мер:<br />
- пр<strong>и</strong>нест<strong>и</strong> в небольшой емкост<strong>и</strong> чужую мочу (нагревая емкость под мышкой, чтобы<br />
создать впечатлен<strong>и</strong>е, что это только что поступ<strong>и</strong>вшая моча);<br />
- пр<strong>и</strong>глас<strong>и</strong>ть в уборную кого-то <strong>и</strong>з знакомых <strong>и</strong> попрос<strong>и</strong>ть о “содейств<strong>и</strong><strong>и</strong>”;<br />
- добав<strong>и</strong>ть в мочу воды, чтобы концентрац<strong>и</strong>я “нежелательных” метабол<strong>и</strong>тов резко<br />
пон<strong>и</strong>з<strong>и</strong>лась.<br />
Ед<strong>и</strong>нственным способом застраховаться от подобных фокусов – это проконтрол<strong>и</strong>ровать<br />
процесс “предоставлен<strong>и</strong>я образца”. Разумеется, в этой процедуре есть нечто способное<br />
смут<strong>и</strong>ть как кл<strong>и</strong>ента, так <strong>и</strong> сотрудн<strong>и</strong>ка, но есл<strong>и</strong> это <strong>и</strong>дет на пользу делу, есть смысл<br />
преодолеть щекотл<strong>и</strong>вые моменты.<br />
Срок<strong>и</strong> вывода метадона <strong>и</strong>з орган<strong>и</strong>зма<br />
На помещенной н<strong>и</strong>же табл<strong>и</strong>це вы можете простав<strong>и</strong>ть сво<strong>и</strong> данные, которые получаете <strong>и</strong>з<br />
вашей лаборатор<strong>и</strong><strong>и</strong> по провод<strong>и</strong>мым там <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>ям, хотя он<strong>и</strong> вряд л<strong>и</strong> будут с<strong>и</strong>льно<br />
отл<strong>и</strong>чаться от стандартных.<br />
Помн<strong>и</strong>те, что время вывода наркот<strong>и</strong>ка <strong>и</strong>з орган<strong>и</strong>зма зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>т:<br />
- от вел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ны дозы;<br />
- от точност<strong>и</strong> проведенных <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й;<br />
- от в<strong>и</strong>да моч<strong>и</strong>: чем выше к<strong>и</strong>слотность, тем короче срок вывода вещества;<br />
- от сочетан<strong>и</strong>я пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маемых средств: так, пр<strong>и</strong>ем аналепт<strong>и</strong>ков увел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>вает уровень<br />
метабол<strong>и</strong>зма <strong>и</strong>, следовательно, пон<strong>и</strong>жает срок<strong>и</strong> вывода.<br />
Анал<strong>и</strong>з волос<br />
Волосы могут выступать в рол<strong>и</strong> своеобразного “х<strong>и</strong>м<strong>и</strong>ческого магн<strong>и</strong>тофона”, рег<strong>и</strong>стр<strong>и</strong>руя<br />
пр<strong>и</strong>нятые наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong>. Анал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>руя волосы сант<strong>и</strong>метр за сант<strong>и</strong>метром, можно восстанов<strong>и</strong>ть<br />
карт<strong>и</strong>ну пр<strong>и</strong>ема наркот<strong>и</strong>ков данным <strong>и</strong>нд<strong>и</strong>в<strong>и</strong>дом за пер<strong>и</strong>од в несколько месяцев.<br />
Так<strong>и</strong>е анал<strong>и</strong>зы проводятся в Вел<strong>и</strong>кобр<strong>и</strong>тан<strong>и</strong><strong>и</strong> на коммерческой основе. Для больш<strong>и</strong>нства<br />
нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб он<strong>и</strong> скорее дополняют, чем заменяют анал<strong>и</strong>з моч<strong>и</strong>, так как связаны<br />
с довольно знач<strong>и</strong>тельным<strong>и</strong> затратам<strong>и</strong>.<br />
Он<strong>и</strong> особенно полезны пр<strong>и</strong>:<br />
- контроле за л<strong>и</strong>цам<strong>и</strong>, проходящ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> замест<strong>и</strong>тельную метадоновую терап<strong>и</strong>ю, которые<br />
посещают нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е службы достаточно редко;<br />
- оценке состоян<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ентов, чь<strong>и</strong> <strong>и</strong>стор<strong>и</strong><strong>и</strong> потреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков вызывают у работн<strong>и</strong>ков<br />
служб сомнен<strong>и</strong>я;<br />
- установлен<strong>и</strong><strong>и</strong> долгосрочного контроля за потреблен<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ков.<br />
Табл<strong>и</strong>ца времен<strong>и</strong> вывода наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х веществ<br />
Вещество<br />
<strong>Метадон</strong><br />
Геро<strong>и</strong>н<br />
Д<strong>и</strong>азепам (<strong>и</strong> проч<strong>и</strong>е бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны)<br />
Кока<strong>и</strong>н<br />
Амфетам<strong>и</strong>н<br />
МДМА (экстаз<strong>и</strong>н)<br />
ЛСД<br />
Время, по <strong>и</strong>стечен<strong>и</strong><strong>и</strong> которого анал<strong>и</strong>з моч<strong>и</strong><br />
дает отр<strong>и</strong>цательный результат<br />
2 – 4 дня<br />
1 – 2 дня<br />
2 – 4 дня<br />
1 – 2 дня<br />
1 – 2 дня<br />
2 – 4 дня<br />
1 – 3 дня
112<br />
Каннаб<strong>и</strong>с<br />
Доводы “за” <strong>и</strong> “прот<strong>и</strong>в” анал<strong>и</strong>за моч<strong>и</strong> <strong>и</strong> волос<br />
Анал<strong>и</strong>з моч<strong>и</strong><br />
Позволяет мошенн<strong>и</strong>чать <strong>и</strong> уклоняться<br />
4 – 48 дней<br />
Анал<strong>и</strong>з волос<br />
Исключает возможность фальс<strong>и</strong>ф<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>, но<br />
кл<strong>и</strong>ент может яв<strong>и</strong>ться бр<strong>и</strong>тым наголо<br />
Вполне ц<strong>и</strong>в<strong>и</strong>л<strong>и</strong>зованная процедура<br />
Ун<strong>и</strong>з<strong>и</strong>тельность процедуры контроля за сдачей<br />
моч<strong>и</strong><br />
Показывает пр<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ков в последн<strong>и</strong>е Показывает пр<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ков за последн<strong>и</strong>е<br />
несколько дней<br />
месяцы<br />
Не показывает малые дозы наркот<strong>и</strong>ка<br />
Показывает даже малые дозы<br />
Не показывает отдельные случа<strong>и</strong> употреблен<strong>и</strong>я Показывает <strong>и</strong> отдельные случа<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>ема<br />
наркот<strong>и</strong>ков<br />
наркот<strong>и</strong>ка<br />
Имеет качественный характер Имеет кол<strong>и</strong>чественный характер –<br />
демонстр<strong>и</strong>рует д<strong>и</strong>нам<strong>и</strong>ку потреблен<strong>и</strong>я<br />
наркот<strong>и</strong>ков месяц за месяцем<br />
Проводящ<strong>и</strong>й анал<strong>и</strong>з р<strong>и</strong>скует получ<strong>и</strong>ть<br />
<strong>и</strong>нфекц<strong>и</strong>ю<br />
Результаты получают быстро<br />
Не связан с больш<strong>и</strong>м<strong>и</strong> затратам<strong>и</strong><br />
Вероятность <strong>и</strong>нфекц<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>сключена<br />
На получен<strong>и</strong>е результатов уход<strong>и</strong>т время<br />
Требует знач<strong>и</strong>тельных расходов<br />
“Ман<strong>и</strong>пул<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е”<br />
Ман<strong>и</strong>пулят<strong>и</strong>вный элемент в проблеме наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>, как полагают спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>сты <strong>и</strong>з<br />
област<strong>и</strong> здравоохранен<strong>и</strong>я, уход<strong>и</strong>т корням<strong>и</strong> в прошлое, в постоянные конфл<strong>и</strong>кты<br />
относ<strong>и</strong>тельно наркот<strong>и</strong>ков между наркоманам<strong>и</strong> <strong>и</strong> представ<strong>и</strong>телям<strong>и</strong> оф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>альной мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ны.<br />
В течен<strong>и</strong>е мног<strong>и</strong>х лет врач<strong>и</strong> контрол<strong>и</strong>ровал<strong>и</strong> “товар”, который составлял в ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong><br />
наркоманов главную пр<strong>и</strong>влекательность. Резко неодобр<strong>и</strong>тельное отношен<strong>и</strong>е общества к<br />
внемед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нскому употреблен<strong>и</strong>ю наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х веществ в сочетан<strong>и</strong><strong>и</strong> с трад<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>онным<br />
стремлен<strong>и</strong>ем врачей держать под сво<strong>и</strong>м пр<strong>и</strong>смотром эт<strong>и</strong> ценные средства означал<strong>и</strong>, что<br />
контроль был в высшей степен<strong>и</strong> жестк<strong>и</strong>м.<br />
Когда кто-то очень хочет что-то заполуч<strong>и</strong>ть, он будет пр<strong>и</strong>лагать для этого немалые<br />
старан<strong>и</strong>я, <strong>и</strong> чем желаннее это “что-то”, тем <strong>и</strong>зобретательней будет он в попытках доб<strong>и</strong>ться<br />
своего. Более того, есл<strong>и</strong> такт<strong>и</strong>ка сработала (пр<strong>и</strong> всей своей соц<strong>и</strong>альной непр<strong>и</strong>емлемост<strong>и</strong>),<br />
она, безусловно, будет <strong>и</strong>спользована <strong>и</strong> впредь.<br />
Еще сравн<strong>и</strong>тельно недавно ед<strong>и</strong>нственным способом убед<strong>и</strong>ть врача назнач<strong>и</strong>ть “наркоману”<br />
оп<strong>и</strong>ат, было создать у него впечатлен<strong>и</strong>е, что последн<strong>и</strong>й <strong>и</strong>скренне хочет <strong>и</strong>збав<strong>и</strong>ться от<br />
наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong> ему необход<strong>и</strong>ма постепенная детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я, чтобы справ<strong>и</strong>ться с с<strong>и</strong>мптомам<strong>и</strong><br />
отмены. Разумеется, в подобных обстоятельствах, каждый, кто <strong>и</strong>мел намерен<strong>и</strong>е раздобыть<br />
заветный рецепт, должен был сплест<strong>и</strong> <strong>и</strong>стор<strong>и</strong>ю на тему “я хочу завязать!”.<br />
С<strong>и</strong>стемат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е провалы так<strong>и</strong>х детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>й оказал<strong>и</strong>сь в высшей степен<strong>и</strong> полезным<br />
опытом для мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>х работн<strong>и</strong>ков.<br />
С появлен<strong>и</strong>ем более г<strong>и</strong>бкой терапевт<strong>и</strong>ческой пол<strong>и</strong>т<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, острота этой проблемы несколько<br />
пр<strong>и</strong>туп<strong>и</strong>лась. Представ<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> очень мног<strong>и</strong>х нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб получ<strong>и</strong>л<strong>и</strong> возможность<br />
убед<strong>и</strong>ться: чем больше пон<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>я проявляют он<strong>и</strong> по отношен<strong>и</strong>ю к кл<strong>и</strong>ентам, тем реже<br />
пр<strong>и</strong>бегают те к “ман<strong>и</strong>пул<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>ю”, чтобы получ<strong>и</strong>ть то, что <strong>и</strong>м хочется.<br />
Разумеется, <strong>и</strong> г<strong>и</strong>бкость небеспредельна. Главное в работе с наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мым<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ентам<strong>и</strong> –<br />
это не способствовать повышен<strong>и</strong>ю вреда, связанного с употреблен<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ков. Какн<strong>и</strong>как<br />
потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong> сейчас способны пускаться на уловк<strong>и</strong>, чтобы убед<strong>и</strong>ть<br />
представ<strong>и</strong>телей нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб пойт<strong>и</strong> у н<strong>и</strong>х на поводу <strong>и</strong> проп<strong>и</strong>сать нечто отнюдь<br />
<strong>и</strong>м не полезное.<br />
Однако с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong><strong>и</strong> “ман<strong>и</strong>пул<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>я” с обязательно порождаемым<strong>и</strong> <strong>и</strong>м<strong>и</strong> трен<strong>и</strong>ям<strong>и</strong>,<br />
окажутся сведены к м<strong>и</strong>н<strong>и</strong>муму, есл<strong>и</strong> мы:
113<br />
- ясно <strong>и</strong> четко <strong>и</strong>злож<strong>и</strong>м кл<strong>и</strong>енту задач<strong>и</strong> терап<strong>и</strong><strong>и</strong>;<br />
- будем наход<strong>и</strong>ться в постоянном контакте с коллегам<strong>и</strong>;<br />
- заключ<strong>и</strong>м с кл<strong>и</strong>ентом понятные <strong>и</strong>м соглашен<strong>и</strong>я;<br />
- сумеем вызвать кл<strong>и</strong>ентов на откровенность;<br />
- окажемся в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> подобрать для кл<strong>и</strong>ента подходящую <strong>и</strong> эффект<strong>и</strong>вную терап<strong>и</strong>ю.<br />
Досрочное прекращен<strong>и</strong>е терап<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Терап<strong>и</strong>я с помощью метадона подход<strong>и</strong>т далеко не всем. Пом<strong>и</strong>мо тех потреб<strong>и</strong>телей<br />
наркот<strong>и</strong>ков, кто ведет сл<strong>и</strong>шком хаот<strong>и</strong>чную ж<strong>и</strong>знь, чтобы быть в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>справно<br />
выполнять все предп<strong>и</strong>сан<strong>и</strong>я терапевт<strong>и</strong>ческого курса, нет гарант<strong>и</strong><strong>и</strong>, что метадон не будет<br />
назначен человеку, который:<br />
- не готов к такой терап<strong>и</strong><strong>и</strong>;<br />
- убед<strong>и</strong>л спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>ста, провод<strong>и</strong>вшего оценку его состоян<strong>и</strong>я, вып<strong>и</strong>сать ему больше<br />
метадона, чем реально необход<strong>и</strong>мо;<br />
- создал ложное представлен<strong>и</strong>е о степен<strong>и</strong> своей наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>, чтобы доб<strong>и</strong>ться<br />
необоснованного долгосрочной терап<strong>и</strong><strong>и</strong>;<br />
- не способен доб<strong>и</strong>ться н<strong>и</strong> одной <strong>и</strong>з поставленных терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х задач.<br />
Так<strong>и</strong>х кл<strong>и</strong>ентов гораздо проще выяв<strong>и</strong>ть не до начала терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, но уже в ходе работы с<br />
н<strong>и</strong>м<strong>и</strong>, <strong>и</strong> пр<strong>и</strong> рев<strong>и</strong>з<strong>и</strong><strong>и</strong>. Это следует пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать во вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е.<br />
Терап<strong>и</strong>я может быть досрочно прервана, есл<strong>и</strong>:<br />
- она пр<strong>и</strong>нос<strong>и</strong>т больше вреда, чем пользы <strong>и</strong> пока нет основан<strong>и</strong>й надеяться на коренные<br />
<strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>я с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong><strong>и</strong> к лучшему;<br />
- <strong>и</strong>мело место серьезное нарушен<strong>и</strong>е контракта – напр<strong>и</strong>мер, нас<strong>и</strong>л<strong>и</strong>е со стороны кл<strong>и</strong>ента по<br />
отношен<strong>и</strong>ю к персоналу службы;<br />
- отмечал<strong>и</strong>сь случа<strong>и</strong> невыполнен<strong>и</strong>я оговоренных контрактом обязательств (напр<strong>и</strong>мер,<br />
неявка на пр<strong>и</strong>ем к спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>сту).<br />
Преждевременное прекращен<strong>и</strong>е лечен<strong>и</strong>я – очень серьезный шаг, особенно есл<strong>и</strong> это может<br />
пр<strong>и</strong>вест<strong>и</strong> к р<strong>и</strong>скованному поведен<strong>и</strong>ю кл<strong>и</strong>ента. Л<strong>и</strong>ца, ответственные за такое решен<strong>и</strong>е<br />
должны быть уверены, что это вынужденная, но необход<strong>и</strong>мая мера.<br />
Очень важно, чтобы решен<strong>и</strong>е о досрочном прекращен<strong>и</strong><strong>и</strong> курса лечен<strong>и</strong>я было прав<strong>и</strong>льно<br />
понято всем<strong>и</strong> за<strong>и</strong>нтересованным<strong>и</strong> сторонам<strong>и</strong> <strong>и</strong> чтобы оно нос<strong>и</strong>ло объект<strong>и</strong>вный <strong>и</strong><br />
непредвзятый характер. Есл<strong>и</strong> это возможно, кл<strong>и</strong>енты должны получ<strong>и</strong>ть предупрежден<strong>и</strong>е о<br />
возможном пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong><strong>и</strong> к н<strong>и</strong>м такой меры до пр<strong>и</strong>нят<strong>и</strong>я окончательного решен<strong>и</strong>я. Следует<br />
обдумать целесообразность пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>я так<strong>и</strong>х промежуточных мер, как временное<br />
отстранен<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>ента от прохожден<strong>и</strong>я курса.<br />
Есл<strong>и</strong> возможно вернуть кл<strong>и</strong>ента в программу лечен<strong>и</strong>я, его следует постав<strong>и</strong>ть в <strong>и</strong>звестность<br />
как о кр<strong>и</strong>тер<strong>и</strong>ях восстановлен<strong>и</strong>я, так <strong>и</strong> о бл<strong>и</strong>жайшей дате.<br />
Бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны<br />
Для мног<strong>и</strong>х потреб<strong>и</strong>телей геро<strong>и</strong>на бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны – часть наркот<strong>и</strong>ческой субкультуры.<br />
Бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны сч<strong>и</strong>таются относ<strong>и</strong>тельно безоб<strong>и</strong>дным<strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>кам<strong>и</strong>, которые можно<br />
пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать даже не опасаясь с<strong>и</strong>мптомов отмены. Возможно, все дело в том, что с<strong>и</strong>мптомы<br />
отмены бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>нов пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маются за с<strong>и</strong>мптомы отмены оп<strong>и</strong>атов.<br />
Потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атов нередко пр<strong>и</strong>бегают к бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>нам, чтобы улучш<strong>и</strong>ть сон, хотя<br />
пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мают <strong>и</strong>х в кол<strong>и</strong>чествах, заметно превышающ<strong>и</strong>х терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е. Кроме того,<br />
бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маются <strong>и</strong> в течен<strong>и</strong>е дня не как снотворное, но для дост<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я<br />
следующ<strong>и</strong>х целей:<br />
- вызвать ощущен<strong>и</strong>е своей отделенност<strong>и</strong> от остального м<strong>и</strong>ра;<br />
- доб<strong>и</strong>ться “отключен<strong>и</strong>я от времен<strong>и</strong>” на пер<strong>и</strong>од нахожден<strong>и</strong>я под действ<strong>и</strong>ем<br />
бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>нов;<br />
- почувствовать уверенность в себе;<br />
- <strong>и</strong>спытать опьянен<strong>и</strong>е;
114<br />
- ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>ть действ<strong>и</strong>е алкоголя;<br />
- ослаб<strong>и</strong>ть остроту с<strong>и</strong>мптомов отмены оп<strong>и</strong>атов.<br />
Вза<strong>и</strong>моотношен<strong>и</strong>я бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>нов <strong>и</strong> метадона л<strong>и</strong>шены однозначност<strong>и</strong>.<br />
Нередко просьба о назначен<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона сочетается с просьбой одновременно вып<strong>и</strong>сать <strong>и</strong><br />
бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны.<br />
Те, кто существует “на метадоне”, даже после прекращен<strong>и</strong>я пр<strong>и</strong>ема незаконных оп<strong>и</strong>атов,<br />
нередко пытаются тайно пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны.<br />
Основные проблемы<br />
• В смысле улучшен<strong>и</strong>я сна бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны утрач<strong>и</strong>вают терапевт<strong>и</strong>ческую ценность через 2<br />
– 4 недел<strong>и</strong> лечен<strong>и</strong>я.<br />
• Пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маемые в чрезмерных кол<strong>и</strong>чествах бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны провоц<strong>и</strong>руют хаот<strong>и</strong>чное,<br />
р<strong>и</strong>скованное поведен<strong>и</strong>е, вызывают временную потерю памят<strong>и</strong>.<br />
• Их употреблен<strong>и</strong>е повышает р<strong>и</strong>ск заражен<strong>и</strong>я ВИЧ <strong>и</strong>л<strong>и</strong> гепат<strong>и</strong>том.<br />
• С<strong>и</strong>ндром отмены – включающ<strong>и</strong>й агорафоб<strong>и</strong>ю <strong>и</strong> пр<strong>и</strong>ступы пан<strong>и</strong>к<strong>и</strong> – может доставлять<br />
немалые страдан<strong>и</strong>я <strong>и</strong> быть пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ной обращен<strong>и</strong>я к друг<strong>и</strong>м наркот<strong>и</strong>кам.<br />
Поскольку бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны не входят в перечень “контрол<strong>и</strong>руемых лекарственных<br />
средств”, нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е <strong>и</strong> аптечные службы отпускают по рецептам бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны на<br />
неделю, а это создает опасность <strong>и</strong>х пр<strong>и</strong>ема в течен<strong>и</strong>е первых же суток. Следовательно,<br />
трудно назначен<strong>и</strong>е бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>нов объясн<strong>и</strong>ть пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>пом уменьшен<strong>и</strong>я вреда.<br />
Орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong>, проводящ<strong>и</strong>е лечен<strong>и</strong>е метадоном <strong>и</strong> не назначающ<strong>и</strong>е сво<strong>и</strong>м кл<strong>и</strong>ентам<br />
бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны:<br />
- лучше защ<strong>и</strong>щены от обв<strong>и</strong>нен<strong>и</strong>й во врачебной безответственност<strong>и</strong>;<br />
- уменьшают кол<strong>и</strong>чество желающ<strong>и</strong>х получать бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны;<br />
- поощряют обсужден<strong>и</strong>я с кл<strong>и</strong>ентам<strong>и</strong> свойств бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>нов <strong>и</strong> <strong>и</strong>х возможного<br />
пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>я.<br />
Но он<strong>и</strong> не в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> удовлетвор<strong>и</strong>ть запросы тех, кто действ<strong>и</strong>тельно наход<strong>и</strong>тся в<br />
зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>нов <strong>и</strong> не в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> воспользоваться терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong><br />
пре<strong>и</strong>муществам<strong>и</strong> бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>нов, когда <strong>и</strong>х пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>е показано.<br />
Мног<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>енты готовы “обменять” просьбу о назначен<strong>и</strong><strong>и</strong> бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>нов на<br />
дополн<strong>и</strong>тельный метадон. Некоторым<strong>и</strong> нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> службам<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>меняется схема 5<br />
мг метадона на 10 мг темазепама/5 мг д<strong>и</strong>азепама до предела в 25%-ное повышен<strong>и</strong>е<br />
установленной потребност<strong>и</strong> в метадоне <strong>и</strong>сходя только <strong>и</strong>з потреблен<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>атов. Это не<br />
всегда уместно, да <strong>и</strong> некоторым кажется уязв<strong>и</strong>мым с точк<strong>и</strong> зрен<strong>и</strong>я лог<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, так как метадон<br />
вряд л<strong>и</strong> может оказать серьезное воздейств<strong>и</strong>е на с<strong>и</strong>мптомы отмены бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>нов.<br />
Отдельные нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е службы предлагают кл<strong>и</strong>ентам в первые недел<strong>и</strong> метадоновой<br />
терап<strong>и</strong><strong>и</strong> параллельно <strong>и</strong> курс детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью д<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>нов, чтобы дать кл<strong>и</strong>ентам<br />
реально оцен<strong>и</strong>ть сво<strong>и</strong> возможност<strong>и</strong> отказаться от наркот<strong>и</strong>ков.<br />
Есл<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ент упорствует в своем желан<strong>и</strong><strong>и</strong> получать <strong>и</strong>менно бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны, <strong>и</strong>меет смысл<br />
начать подготовку к терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью метадона <strong>и</strong> несколько растянуть пер<strong>и</strong>од оценк<strong>и</strong><br />
состоян<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента, прежде чем вынос<strong>и</strong>ть окончательное решен<strong>и</strong>е о целесообразност<strong>и</strong><br />
бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>на.<br />
Употреблен<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ков для развлечен<strong>и</strong>я<br />
Очень мног<strong>и</strong>е <strong>и</strong>з тех, кто проход<strong>и</strong>т лечен<strong>и</strong>е метадоном, кроме него, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мают <strong>и</strong> друг<strong>и</strong>е<br />
наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, напр<strong>и</strong>мер, каннаб<strong>и</strong>с.<br />
В так<strong>и</strong>х с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>ях необход<strong>и</strong>мо <strong>и</strong>сход<strong>и</strong>ть не <strong>и</strong>з абстрактного <strong>и</strong>деала абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong>, но <strong>и</strong>з<br />
конкретных задач данного терапевт<strong>и</strong>ческого курса. Есл<strong>и</strong> употреблен<strong>и</strong>е друг<strong>и</strong>х наркот<strong>и</strong>ков<br />
не став<strong>и</strong>т под угрозу реал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>ю поставленных задач, есть смысл продолжать лечен<strong>и</strong>е.<br />
Однако есл<strong>и</strong> такое дополн<strong>и</strong>тельное потреблен<strong>и</strong>е способно свест<strong>и</strong> на нет ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>я врачей,<br />
нужно попытаться разработать новый план, позволяющ<strong>и</strong>й реал<strong>и</strong>зовать поставленные<br />
задач<strong>и</strong>, а есл<strong>и</strong> уж <strong>и</strong> он не поможет, став<strong>и</strong>ть вопрос о досрочном прекращен<strong>и</strong><strong>и</strong> лечен<strong>и</strong>я.
115<br />
“Проблемное” употреблен<strong>и</strong>е дополн<strong>и</strong>тельных оп<strong>и</strong>атов обсуждается в разделе 11: Терап<strong>и</strong>я<br />
для групп с особым<strong>и</strong> потребностям<strong>и</strong>. Те, кто пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает дополн<strong>и</strong>тельные наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong>.<br />
Необход<strong>и</strong>мо, чтобы у нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб был выработан ед<strong>и</strong>ный подход к тому, как<br />
доб<strong>и</strong>ваться реал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong> терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х задач <strong>и</strong> как реаг<strong>и</strong>ровать на пр<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ков<br />
развлечен<strong>и</strong>я рад<strong>и</strong>.<br />
Проблемы с алкоголем<br />
Относ<strong>и</strong>тельно незнач<strong>и</strong>тельное кол<strong>и</strong>чество л<strong>и</strong>ц, проходящ<strong>и</strong>х лечен<strong>и</strong>е метадоном,<br />
одновременно <strong>и</strong>спытывают проблемы <strong>и</strong> с алкоголем. Алкоголь <strong>и</strong> метадон вза<strong>и</strong>мно<br />
ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>вают действ<strong>и</strong>е друг друга, а потому те, кто пом<strong>и</strong>мо метадона, злоупотребляет<br />
сп<strong>и</strong>ртным, р<strong>и</strong>скуют серьезно отрав<strong>и</strong>ться. Именно алкоголь, по мнен<strong>и</strong>ю мног<strong>и</strong>х<br />
спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стов, <strong>и</strong>грает роковую роль в отравлен<strong>и</strong>ях метадоном.<br />
Некоторые кл<strong>и</strong>енты чередуют пр<strong>и</strong>ем алкоголя <strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атов. Кое-кому метадон даже пр<strong>и</strong>нос<strong>и</strong>т<br />
пользу, так как, оказываясь на метадоне, он<strong>и</strong> резко сокращают пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать сп<strong>и</strong>ртное.<br />
На<strong>и</strong>больш<strong>и</strong>е сложност<strong>и</strong> у представ<strong>и</strong>телей нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб возн<strong>и</strong>кают с тем<strong>и</strong>, кто<br />
наход<strong>и</strong>тся в двойной зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от оп<strong>и</strong>атов <strong>и</strong> алкоголя.<br />
Чтобы пон<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ть р<strong>и</strong>ск <strong>и</strong> увел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ть эффект<strong>и</strong>вность лечен<strong>и</strong>я, кл<strong>и</strong>ентам могут предлож<strong>и</strong>ть<br />
набор дополн<strong>и</strong>тельных услуг:<br />
- контроль за потреблен<strong>и</strong>ем метадона;<br />
- проверка на алкогольное опьянен<strong>и</strong>е (с помощью алкогольно-респ<strong>и</strong>раторной трубк<strong>и</strong>)<br />
перед отпуском очередной порц<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона;<br />
- до начала лечен<strong>и</strong>я метадоном проведен<strong>и</strong>я курса лечен<strong>и</strong>я от алкогольной зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong><br />
стац<strong>и</strong>онарно <strong>и</strong>л<strong>и</strong> амбулаторно);<br />
- проверка функц<strong>и</strong><strong>и</strong> печен<strong>и</strong> <strong>и</strong> проч<strong>и</strong>е <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я;<br />
- назначен<strong>и</strong>е д<strong>и</strong>сульф<strong>и</strong>рама (антбуса) в начале в услов<strong>и</strong>ях стац<strong>и</strong>онара для сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я р<strong>и</strong>ска;<br />
- беседы по поводу потреблен<strong>и</strong>я алкоголя;<br />
- реаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>тац<strong>и</strong>я в услов<strong>и</strong>ях стац<strong>и</strong>онара.<br />
Наблюден<strong>и</strong>е <strong>и</strong> поддержка со стороны работн<strong>и</strong>ков нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб<br />
Кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е наблюден<strong>и</strong>я – ключевой фактор эффект<strong>и</strong>вност<strong>и</strong> терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью<br />
метадона. Потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атов обращаются в соответствующ<strong>и</strong>е службы в самых разных<br />
состоян<strong>и</strong>ях <strong>и</strong> высказывают самые разные пожелан<strong>и</strong>я.<br />
Чтобы предлож<strong>и</strong>ть квал<strong>и</strong>ф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>рованную взвешенную комплексную помощь, врач<strong>и</strong> должны<br />
<strong>и</strong>меть возможность с<strong>и</strong>стемат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> наблюдать за пац<strong>и</strong>ентам<strong>и</strong>, чтобы спокойно обсуждать<br />
все те проблемы мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нского <strong>и</strong> общечеловеческого плана, которые могут возн<strong>и</strong>кнуть в<br />
ходе работы.<br />
Врач<strong>и</strong>, работающ<strong>и</strong>е с наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мым<strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ентам<strong>и</strong>, очень вы<strong>и</strong>грывают, <strong>и</strong>мея<br />
возможность совершенствоваться в своем деле через:<br />
- конференц<strong>и</strong><strong>и</strong>;<br />
- форумы работн<strong>и</strong>ков рег<strong>и</strong>ональных нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб;<br />
- группы по <strong>и</strong>нтересам;<br />
- “журнальные клубы” (Journal clubs);<br />
- спец<strong>и</strong>альную подготовку <strong>и</strong> курсы повышен<strong>и</strong>я квал<strong>и</strong>ф<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Переход с <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й метадона на пр<strong>и</strong>ем внутрь<br />
Есть немало пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>н, по которым врач <strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ент/кл<strong>и</strong>ент, могут пр<strong>и</strong>йт<strong>и</strong> к соглашен<strong>и</strong>ю о<br />
переходе с <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й метадона плюс метадон перорально <strong>и</strong>сключ<strong>и</strong>тельно на пр<strong>и</strong>ем<br />
метадона внутрь. Назовем следующ<strong>и</strong>е:<br />
- поврежден<strong>и</strong>я вен, усугубляемые постоянным<strong>и</strong> <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ям<strong>и</strong>;<br />
- желан<strong>и</strong>е отойт<strong>и</strong> от устоявшейся схемы употреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков;<br />
- наж<strong>и</strong>м со стороны партнера <strong>и</strong>л<strong>и</strong> членов семь<strong>и</strong>;
116<br />
- осознан<strong>и</strong>е того, что прекращен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й – первый шаг к успешной детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>;<br />
- орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>я, назначающая метадон, пр<strong>и</strong>держ<strong>и</strong>вается прав<strong>и</strong>ла, что все кл<strong>и</strong>енты<br />
пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мают метадон внутрь.<br />
Переход с <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ей метадона на пр<strong>и</strong>ем внутрь – долг<strong>и</strong>й <strong>и</strong> сложный процесс. Именно<br />
поэтому мног<strong>и</strong>е нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е службы предпоч<strong>и</strong>тают не трат<strong>и</strong>ть на это время, а с<br />
самого начала доб<strong>и</strong>ваться стаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong> на метадоне, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маемом внутрь.<br />
Сам по себе переход про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т путем постепенного сокращен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й с<br />
одновременным возрастан<strong>и</strong>ем дол<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>маемого внутрь препарата. Иногда для<br />
облегчен<strong>и</strong>я такого перехода уменьшен<strong>и</strong>е дол<strong>и</strong> <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й сопровождается более заметным<br />
повышен<strong>и</strong>ем дозы метадона для пр<strong>и</strong>ема внутрь. Так, кл<strong>и</strong>ент вместо<br />
десят<strong>и</strong>м<strong>и</strong>лл<strong>и</strong>граммовой ампулы метадона может получ<strong>и</strong>ть 15 – 20 мг метадона для пр<strong>и</strong>ема<br />
внутрь.<br />
Пр<strong>и</strong> осуществлен<strong>и</strong><strong>и</strong> такого перехода следует вн<strong>и</strong>мательно осматр<strong>и</strong>вать обычные участк<strong>и</strong><br />
<strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й <strong>и</strong> рекомендовать кл<strong>и</strong>енту пр<strong>и</strong>бегать к услугам консультат<strong>и</strong>вных служб для<br />
получен<strong>и</strong>я необход<strong>и</strong>мой пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческой поддержк<strong>и</strong>. Иногда, как это про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т пр<strong>и</strong><br />
назначен<strong>и</strong><strong>и</strong> детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>, полезно договор<strong>и</strong>ться с кл<strong>и</strong>ентом еще до внесен<strong>и</strong>я как<strong>и</strong>х-л<strong>и</strong>бо<br />
<strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>й в реж<strong>и</strong>м лечен<strong>и</strong>я, что все это – своеобразный экспер<strong>и</strong>мент, <strong>и</strong> есл<strong>и</strong> он не<br />
сработает, н<strong>и</strong>что не мешает вернуться к прежн<strong>и</strong>м дозам <strong>и</strong> способам <strong>и</strong>х пр<strong>и</strong>ема. Это<br />
<strong>и</strong>збавляет <strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ента, <strong>и</strong> сотрудн<strong>и</strong>ка службы от необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> рассматр<strong>и</strong>вать процесс<br />
<strong>и</strong>сключ<strong>и</strong>тельно в рамках “успеха” <strong>и</strong>л<strong>и</strong> “провала”, а кл<strong>и</strong>ентам уже не надо бояться, что,<br />
соглас<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>сь на перемены, он<strong>и</strong> раз <strong>и</strong> навсегда откажутся от чего-то для н<strong>и</strong>х важного <strong>и</strong><br />
ценного.<br />
У такого перехода больше шансов оказаться успешным (по крайней мере, с точк<strong>и</strong> зрен<strong>и</strong>я<br />
<strong>и</strong>сключен<strong>и</strong>я возможност<strong>и</strong> возврата к <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ям незаконных наркот<strong>и</strong>ков), есл<strong>и</strong> его<br />
осуществлять постепенно. Для тех, кто давно делает себе <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong>, переход на пр<strong>и</strong>ем<br />
метадона внутрь может занять до двух лет. К концу процесса перехода, когда почт<strong>и</strong> все<br />
ампулы окажутся “конверт<strong>и</strong>рованы” в метадон для пр<strong>и</strong>ема внутрь, кл<strong>и</strong>енту можно<br />
остав<strong>и</strong>ть в общем ц<strong>и</strong>кле од<strong>и</strong>н день для <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й. Это ф<strong>и</strong>нальная фаза может оказаться<br />
самой дл<strong>и</strong>тельной. Не следует пугаться возвратов к старым методам потреблен<strong>и</strong>я<br />
наркот<strong>и</strong>ков, лучше относ<strong>и</strong>ться к этому как весьма полезному опыту.<br />
Резюме<br />
• Мног<strong>и</strong>е <strong>и</strong>з проблем, возн<strong>и</strong>кающ<strong>и</strong>х пр<strong>и</strong> назначен<strong>и</strong><strong>и</strong> метадона, можно достаточно успешно<br />
решать с помощью открытых довер<strong>и</strong>тельных отношен<strong>и</strong>й с кл<strong>и</strong>ентом, а также заключен<strong>и</strong>я с<br />
н<strong>и</strong>м<strong>и</strong> п<strong>и</strong>сьменного соглашен<strong>и</strong>я, где четко обозначены задач<strong>и</strong> лечен<strong>и</strong>я <strong>и</strong> права <strong>и</strong><br />
обязанност<strong>и</strong> сторон.<br />
• Разумное пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й моч<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ента помогает подтверд<strong>и</strong>ть сведен<strong>и</strong>я,<br />
сообщенные <strong>и</strong>м сотрудн<strong>и</strong>ку нарколог<strong>и</strong>ческой службы.<br />
• Результаты анал<strong>и</strong>за моч<strong>и</strong> являются весомым документальным подтвержден<strong>и</strong>ем<br />
прав<strong>и</strong>льност<strong>и</strong> решен<strong>и</strong>я назнач<strong>и</strong>ть кл<strong>и</strong>енту метадон.<br />
• Пр<strong>и</strong> этом не следует забывать, что уч<strong>и</strong>тывая все огран<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>я этого <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я, данные<br />
анал<strong>и</strong>за моч<strong>и</strong> не должны <strong>и</strong>грать определяющей рол<strong>и</strong> пр<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>нят<strong>и</strong><strong>и</strong> решен<strong>и</strong>й.<br />
• Назначен<strong>и</strong>е бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>нов потреб<strong>и</strong>телям оп<strong>и</strong>атов должен про<strong>и</strong>звод<strong>и</strong>ть врачспец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>ст,<br />
в<strong>и</strong>дящ<strong>и</strong>й для этого веск<strong>и</strong>е основан<strong>и</strong>я.<br />
• Злоупотреблен<strong>и</strong>е алкоголем может рассматр<strong>и</strong>ваться как прот<strong>и</strong>вопоказан<strong>и</strong>е для<br />
назначен<strong>и</strong>я метадона.<br />
РАЗДЕЛ 11<br />
МЕТАДОНОВАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ГРУПП С ОСОБЫМИ ПОТРЕБНОСТЯМИ<br />
Беременные женщ<strong>и</strong>ны
117<br />
С<strong>и</strong>мптомы отмены у новорожденных<br />
Молодежь<br />
Кл<strong>и</strong>енты, отвечающ<strong>и</strong>е за восп<strong>и</strong>тан<strong>и</strong>е детей<br />
Нос<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> ВИЧ<br />
Представ<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> нац<strong>и</strong>ональных меньш<strong>и</strong>нств<br />
Те, кто пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает дополн<strong>и</strong>тельные наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
Те, кому не станов<strong>и</strong>тся лучше<br />
Л<strong>и</strong>ца с нарушен<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> в област<strong>и</strong> пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>ческого <strong>здоровья</strong><br />
Л<strong>и</strong>ца, пр<strong>и</strong>выкш<strong>и</strong>е к <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ям<br />
Резюме<br />
Введен<strong>и</strong>е<br />
Пр<strong>и</strong> том, что больш<strong>и</strong>нство кл<strong>и</strong>ентов, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мающ<strong>и</strong>х метадон – это белые англо-саксы 25 –<br />
40 лет, он<strong>и</strong> отнюдь не являют собой нечто однородное. У всех н<strong>и</strong>х сво<strong>и</strong> проблемы <strong>и</strong> сво<strong>и</strong><br />
потребност<strong>и</strong>. Кроме того, он<strong>и</strong> не ед<strong>и</strong>нственные получател<strong>и</strong> метадона. В этом разделе речь<br />
пойдет о представ<strong>и</strong>телях разных групп со сво<strong>и</strong>м<strong>и</strong> спец<strong>и</strong>ф<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> потребностям<strong>и</strong>,<br />
которые пользуются услугам<strong>и</strong> нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб, <strong>и</strong>л<strong>и</strong> напрот<strong>и</strong>в, <strong>и</strong>збегают <strong>и</strong>х.<br />
Беременные женщ<strong>и</strong>ны<br />
Чувство в<strong>и</strong>ны <strong>и</strong> безотчетной тревог<strong>и</strong> – нередк<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong>знак<strong>и</strong> состоян<strong>и</strong>я беременных женщ<strong>и</strong>н,<br />
потребляющ<strong>и</strong>х оп<strong>и</strong>аты. Существует вполне устойч<strong>и</strong>вое мнен<strong>и</strong>е насчет того, что оп<strong>и</strong>аты <strong>и</strong><br />
метадон в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> вызвать патолог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>я у плода. Однако нет данных,<br />
которые подтверждал<strong>и</strong> бы это предположен<strong>и</strong>е. Полезная <strong>и</strong>нформац<strong>и</strong>я на этот счет<br />
содерж<strong>и</strong>тся в брошюре “Наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, беременность <strong>и</strong> уход за детьм<strong>и</strong>” (Drugs, Pregnancy and<br />
Childcare), <strong>и</strong>зданной в 1992 году ISDD.<br />
Подробное обсужден<strong>и</strong>е воздейств<strong>и</strong>я метадона на плод пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>тся в разделе 4: <strong>Метадон</strong>:<br />
ф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>ческое воздейств<strong>и</strong>е <strong>и</strong> фармаколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е свойства.<br />
Нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е службы в пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>пе в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> предотврат<strong>и</strong>ть ряд моментов, несущ<strong>и</strong>х<br />
потенц<strong>и</strong>альную опасность для матер<strong>и</strong> <strong>и</strong> ребенка, напр<strong>и</strong>мер:<br />
- отсутств<strong>и</strong>е патронажа беременных;<br />
- нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е с<strong>и</strong>мптомов отмены у матер<strong>и</strong>, способных спровоц<strong>и</strong>ровать преждевременные<br />
роды;<br />
- употреблен<strong>и</strong>е разнообразных наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х веществ, в том ч<strong>и</strong>сле <strong>и</strong> так<strong>и</strong>х, как алкоголь,<br />
способных нанест<strong>и</strong> вред плоду;<br />
- смертельные передоз<strong>и</strong>ровк<strong>и</strong> (<strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong> незаконного геро<strong>и</strong>на);<br />
- заражен<strong>и</strong>я пр<strong>и</strong> неаккуратном пользован<strong>и</strong><strong>и</strong> шпр<strong>и</strong>цам<strong>и</strong>;<br />
- плохое п<strong>и</strong>тан<strong>и</strong>е;<br />
- курен<strong>и</strong>е табака;<br />
- внезапное прекращен<strong>и</strong>е лечен<strong>и</strong>я метадоном.<br />
Сотрудн<strong>и</strong>чество разл<strong>и</strong>чных служб <strong>и</strong> орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>й<br />
Беременные женщ<strong>и</strong>ны, потребляющ<strong>и</strong>е оп<strong>и</strong>аты, должны не только пройт<strong>и</strong> осмотр у врачаг<strong>и</strong>неколога,<br />
но <strong>и</strong> посет<strong>и</strong>ть сотрудн<strong>и</strong>ка нарколог<strong>и</strong>ческой службы.<br />
Сотрудн<strong>и</strong>чество разл<strong>и</strong>чных служб <strong>и</strong> орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>й -- залог того, что будущая мать получ<strong>и</strong>т<br />
необход<strong>и</strong>мое вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е <strong>и</strong> уход.<br />
Н<strong>и</strong>же пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>тся такая схема вза<strong>и</strong>модейств<strong>и</strong>я орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>й, которая уже успела на<br />
практ<strong>и</strong>ке доказать свою действенность. Вместе с тем, нельзя не отмет<strong>и</strong>ть ее способность<br />
вызывать у кл<strong>и</strong>ентов необоснованные страх<strong>и</strong> <strong>и</strong> беспокойства. Главная задача эт<strong>и</strong>х мер –<br />
обеспеч<strong>и</strong>ть по возможност<strong>и</strong> нормальное протекан<strong>и</strong>е беременност<strong>и</strong> <strong>и</strong> родов. Есл<strong>и</strong> врачнарколог<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> представ<strong>и</strong>тель нарколог<strong>и</strong>ческой службы сч<strong>и</strong>тает, что будущая мать не
118<br />
получает достаточного вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>я со стороны спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стов, ему следует связаться с врачом<br />
общей практ<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, местной акушерской службой, сан<strong>и</strong>тарным <strong>и</strong>нспектором <strong>и</strong> больн<strong>и</strong>цей.<br />
Процедура вза<strong>и</strong>модейств<strong>и</strong>я<br />
После установлен<strong>и</strong>я факта беременност<strong>и</strong> следует провест<strong>и</strong> “орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>онное собран<strong>и</strong>е” с<br />
участ<strong>и</strong>ем представ<strong>и</strong>телей соответствующ<strong>и</strong>х служб, будущей матер<strong>и</strong>, ее партнера (<strong>и</strong>л<strong>и</strong> когол<strong>и</strong>бо<br />
<strong>и</strong>з бл<strong>и</strong>зк<strong>и</strong>х). Появлен<strong>и</strong>е акушера-г<strong>и</strong>неколога <strong>и</strong> кого-то <strong>и</strong>з персонала род<strong>и</strong>льного дома<br />
может унять волнен<strong>и</strong>я пр<strong>и</strong>сутствующ<strong>и</strong>х относ<strong>и</strong>тельно того, что пр<strong>и</strong> родах мать не получ<strong>и</strong>т<br />
необход<strong>и</strong>мого обезбол<strong>и</strong>ван<strong>и</strong>я.<br />
Задач<strong>и</strong> такой встреч<strong>и</strong>:<br />
- установ<strong>и</strong>ть л<strong>и</strong>цо ответственное за предродовой пер<strong>и</strong>од;<br />
- обменяться необход<strong>и</strong>мой <strong>и</strong>нформац<strong>и</strong>ей;<br />
- обсуд<strong>и</strong>ть вар<strong>и</strong>анты лечен<strong>и</strong>я наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> (см. н<strong>и</strong>же);<br />
- установ<strong>и</strong>ть, есть л<strong>и</strong> нужда в совещан<strong>и</strong><strong>и</strong> по поводу защ<strong>и</strong>ты прав ребенка перед вып<strong>и</strong>ской<br />
матер<strong>и</strong> <strong>и</strong> ребенка <strong>и</strong>з роддома.<br />
Вторая встреча – пр<strong>и</strong>бл<strong>и</strong>з<strong>и</strong>тельно в том же составе – должна состояться пр<strong>и</strong>мерно за 2<br />
недел<strong>и</strong> до предполагаемых родов. Разумеется, нельзя <strong>и</strong>сключ<strong>и</strong>ть возможность<br />
преждевременных родов <strong>и</strong> в таком случае дату встреч<strong>и</strong> следует сдв<strong>и</strong>нуть. Цел<strong>и</strong> такой<br />
встреч<strong>и</strong>:<br />
- заслушать сообщен<strong>и</strong>е л<strong>и</strong>ца, ответственного за предродовой пер<strong>и</strong>од с оценкой с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong><strong>и</strong>;<br />
- обсуд<strong>и</strong>ть бл<strong>и</strong>жайш<strong>и</strong>е <strong>и</strong> долгосрочные планы;<br />
- реш<strong>и</strong>ть вопрос о целесообразност<strong>и</strong> совещан<strong>и</strong>я по поводу защ<strong>и</strong>ты прав ребенка до<br />
вып<strong>и</strong>ск<strong>и</strong> матер<strong>и</strong> <strong>и</strong> младенца <strong>и</strong>з роддома.<br />
После рожден<strong>и</strong>я ребенка <strong>и</strong> до вып<strong>и</strong>ск<strong>и</strong> <strong>и</strong>з роддома матер<strong>и</strong> <strong>и</strong> новорожденного провод<strong>и</strong>тся<br />
еще одна встреча в том же составе плюс врач-пед<strong>и</strong>атр для обсужден<strong>и</strong>я следующ<strong>и</strong>х<br />
вопросов:<br />
- оцен<strong>и</strong>ть степень род<strong>и</strong>тельской правоспособност<strong>и</strong>;<br />
- обеспеч<strong>и</strong>ть предоставлен<strong>и</strong>е адекватного ухода за матерью <strong>и</strong> новорожденным со стороны<br />
соответствующ<strong>и</strong>х учрежден<strong>и</strong>й;<br />
- подтверд<strong>и</strong>ть полномоч<strong>и</strong>я ответственного л<strong>и</strong>ца;<br />
- определ<strong>и</strong>ть необход<strong>и</strong>мость созыва совещан<strong>и</strong>я через тр<strong>и</strong> месяца для проверк<strong>и</strong> общей<br />
с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Такое совещан<strong>и</strong>е должно обеспеч<strong>и</strong>ть нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е обратной связ<strong>и</strong> с матерью <strong>и</strong> вза<strong>и</strong>модейств<strong>и</strong>е<br />
соответствующ<strong>и</strong>х служб.<br />
Беременность <strong>и</strong> лечен<strong>и</strong>е метадоном<br />
Основным в<strong>и</strong>дом терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с помощью метадона для беременных нередко сч<strong>и</strong>тается<br />
детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я. Однако на самом деле все обсто<strong>и</strong>т несколько <strong>и</strong>наче. Так, в первые тр<strong>и</strong><br />
месяца беременност<strong>и</strong> следует особенно <strong>и</strong>збегать возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>я с<strong>и</strong>мптомов отмены,<br />
поскольку это может пр<strong>и</strong>вест<strong>и</strong> к вык<strong>и</strong>дышу. Кроме того, появлен<strong>и</strong>е с<strong>и</strong>мптомов отмены в<br />
тр<strong>и</strong> последн<strong>и</strong>е месяца беременност<strong>и</strong> способно повлечь за собой преждевременные роды.<br />
Беременность – самый подходящ<strong>и</strong>й пер<strong>и</strong>од в ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong> женщ<strong>и</strong>ны для осуществлен<strong>и</strong>я тех <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
<strong>и</strong>ных важных перемен. Напр<strong>и</strong>мер, появляется дополн<strong>и</strong>тельный ст<strong>и</strong>мул отказаться от<br />
пр<strong>и</strong>ема наркот<strong>и</strong>ков. Пр<strong>и</strong> малейшей возможност<strong>и</strong> сотрудн<strong>и</strong>к<strong>и</strong> упом<strong>и</strong>навш<strong>и</strong>хся служб <strong>и</strong><br />
орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>й должны всемерно поощрять <strong>и</strong> поддерж<strong>и</strong>вать такое нач<strong>и</strong>нан<strong>и</strong>е.<br />
Тем не менее, мног<strong>и</strong>е женщ<strong>и</strong>ны отмечал<strong>и</strong>, что во время беременност<strong>и</strong> <strong>и</strong>спытывал<strong>и</strong>:<br />
- дополн<strong>и</strong>тельные стрессы;<br />
- особо с<strong>и</strong>льный наж<strong>и</strong>м со стороны родных <strong>и</strong> друзей, потреб<strong>и</strong>телей наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong><br />
работн<strong>и</strong>ков нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб;<br />
- особенно острое чувство беспомощност<strong>и</strong> <strong>и</strong> ощущен<strong>и</strong>е утраты контроля над своей<br />
ж<strong>и</strong>знью.
119<br />
Это л<strong>и</strong>шн<strong>и</strong>й раз подчерк<strong>и</strong>вает необход<strong>и</strong>мость професс<strong>и</strong>ональной, тщательной <strong>и</strong><br />
беспр<strong>и</strong>страстной оценк<strong>и</strong> состоян<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента перед пр<strong>и</strong>нят<strong>и</strong>ем плана конкретной терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Есл<strong>и</strong> в в<strong>и</strong>де опт<strong>и</strong>мального вар<strong>и</strong>анта выб<strong>и</strong>рается детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong>я, важно, чтобы <strong>и</strong>мелся<br />
экстренный план предотвращен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>л<strong>и</strong> контроля над стремлен<strong>и</strong>ем матер<strong>и</strong> вернуться к<br />
наркот<strong>и</strong>кам сразу после рожден<strong>и</strong>я ребенка.<br />
Опт<strong>и</strong>мальное время для проведен<strong>и</strong>я детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> – вторая часть беременност<strong>и</strong>.<br />
Макс<strong>и</strong>мальное пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е суточной дозы не должно превышать 10 мг в течен<strong>и</strong>е каждой<br />
недел<strong>и</strong> курса. Ф<strong>и</strong>нальная, более медленная часть детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> провод<strong>и</strong>тся в последн<strong>и</strong>е<br />
тр<strong>и</strong> месяца беременност<strong>и</strong> под строг<strong>и</strong>м мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>м контролем во <strong>и</strong>збежан<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>нен<strong>и</strong>я<br />
вреда здоровью ребенка.<br />
Однако л<strong>и</strong>шь часть женщ<strong>и</strong>н, проход<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>х курс детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>, удается доб<strong>и</strong>ться<br />
абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong> – <strong>и</strong>збежав <strong>и</strong> соблазна вернуться к наркот<strong>и</strong>кам, <strong>и</strong> осложнен<strong>и</strong>й<br />
г<strong>и</strong>неколог<strong>и</strong>ческого плана. Больш<strong>и</strong>нство беременных женщ<strong>и</strong>н предпоч<strong>и</strong>тает детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
краткосрочную <strong>и</strong>л<strong>и</strong> долгосрочную замест<strong>и</strong>тельную терап<strong>и</strong>ю.<br />
То, что хорошо для матер<strong>и</strong>, полезно <strong>и</strong> для ее плода, а поэтому метадон следует назначать в<br />
кол<strong>и</strong>чествах, которые <strong>и</strong>сключ<strong>и</strong>л<strong>и</strong> бы тяготен<strong>и</strong>е к потреблен<strong>и</strong>ю незаконного геро<strong>и</strong>на.<br />
С<strong>и</strong>мптомы отмены у новорожденных<br />
Уход за ребенком, <strong>и</strong>спытывающ<strong>и</strong>м с<strong>и</strong>мптомы отмены<br />
Хотя в одном <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong><strong>и</strong> указывалось на неэффект<strong>и</strong>вность оп<strong>и</strong>сываемого н<strong>и</strong>же подхода,<br />
т<strong>и</strong>хая затененная комната <strong>и</strong> тугое пеленан<strong>и</strong>е могут успоко<strong>и</strong>ть младенца <strong>и</strong> <strong>и</strong>збав<strong>и</strong>ть его от<br />
необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> спец<strong>и</strong>ального лечен<strong>и</strong>я. Обычно уход за так<strong>и</strong>м<strong>и</strong> детьм<strong>и</strong> осуществляется в<br />
обычной палате род<strong>и</strong>льного отделен<strong>и</strong>я, но в случае необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> <strong>и</strong>х можно перевест<strong>и</strong> в<br />
блок <strong>и</strong>нтенс<strong>и</strong>вной терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Есл<strong>и</strong> так<strong>и</strong>е дет<strong>и</strong> нуждаются в лечен<strong>и</strong><strong>и</strong>, в Соед<strong>и</strong>ненном Королевстве обычно пр<strong>и</strong>меняется<br />
хлорпромаз<strong>и</strong>н по следующей схеме:<br />
- хлорпромаз<strong>и</strong>н 1 – 3 мг/кг 4 раза в сутк<strong>и</strong> в течен<strong>и</strong>е 5 – 10 дней, потом постепенная отмена<br />
в течен<strong>и</strong>е 14 – 21 дня.<br />
В спец<strong>и</strong>альной л<strong>и</strong>тературе также упом<strong>и</strong>нается <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>е друг<strong>и</strong>х неоп<strong>и</strong>о<strong>и</strong>дных средств<br />
– так<strong>и</strong>х, как фенобарб<strong>и</strong>тон, клон<strong>и</strong>д<strong>и</strong>н, бензод<strong>и</strong>азеп<strong>и</strong>ны (д<strong>и</strong>азепам). Пр<strong>и</strong>меняются <strong>и</strong><br />
оп<strong>и</strong>о<strong>и</strong>ды – настойка камфарного оп<strong>и</strong>я (Paregoric) <strong>и</strong> метадон.<br />
Кормлен<strong>и</strong>е грудью<br />
Не существует убед<strong>и</strong>тельных св<strong>и</strong>детельств того, что пр<strong>и</strong> кормлен<strong>и</strong><strong>и</strong> грудью метадон может<br />
передаваться от матер<strong>и</strong> к ребенку, но есл<strong>и</strong> такая передача <strong>и</strong> впрямь <strong>и</strong>меет место, речь<br />
может <strong>и</strong>дт<strong>и</strong> о крайне н<strong>и</strong>зк<strong>и</strong>х дозах. Следовательно, с учетом пре<strong>и</strong>муществ матер<strong>и</strong>нского<br />
молока, а также того, что есл<strong>и</strong> метадон <strong>и</strong> поступает в орган<strong>и</strong>зм ребенка, то<br />
незнач<strong>и</strong>тельность доз может способствовать смягчен<strong>и</strong>ю с<strong>и</strong>ндрома отмены, нет н<strong>и</strong>как<strong>и</strong>х<br />
основан<strong>и</strong>й отговар<strong>и</strong>вать матерей вскармл<strong>и</strong>вать сво<strong>и</strong>х детей грудью.<br />
Уход за матерям<strong>и</strong>, дет<strong>и</strong> которых <strong>и</strong>спытывают с<strong>и</strong>ндром отмены<br />
Больш<strong>и</strong>нство матерей, дет<strong>и</strong> которых страдают от с<strong>и</strong>мптомов отмены, <strong>и</strong>спытывают<br />
комплекс в<strong>и</strong>ны за случ<strong>и</strong>вшееся, а потому кр<strong>и</strong>т<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е замечан<strong>и</strong>я в <strong>и</strong>х адрес со стороны<br />
мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нского персонала вряд л<strong>и</strong> следует рассматр<strong>и</strong>вать необход<strong>и</strong>мым <strong>и</strong> полезным<br />
вмешательством.<br />
Крайне важно, чтобы сотрудн<strong>и</strong>к<strong>и</strong> мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>х учрежден<strong>и</strong>й не утрач<strong>и</strong>вал<strong>и</strong> контроля над<br />
сво<strong>и</strong>м<strong>и</strong> чувствам<strong>и</strong> <strong>и</strong> не демонстр<strong>и</strong>ровал<strong>и</strong> свое отношен<strong>и</strong>е к наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> матер<strong>и</strong> в<br />
ходе <strong>и</strong>сполнен<strong>и</strong>я сво<strong>и</strong>х служебных обязанностей, особенно есл<strong>и</strong> мать нуждается в<br />
дополн<strong>и</strong>тельной помощ<strong>и</strong>, осва<strong>и</strong>вая основы ухода за ребенком. Сотрудн<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб, вне всякого сомнен<strong>и</strong>я, могут оказать ценную помощь персоналу
120<br />
род<strong>и</strong>льных отделен<strong>и</strong>й в <strong>и</strong>х попытках разобраться в проблемах, связанных с употреблен<strong>и</strong>ем<br />
наркот<strong>и</strong>ков, а также справ<strong>и</strong>ться со сво<strong>и</strong>м<strong>и</strong> эмоц<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> в отношен<strong>и</strong><strong>и</strong> матерей, страдающ<strong>и</strong>х<br />
наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мостью.<br />
Род<strong>и</strong>телям обязательно надо объясн<strong>и</strong>ть необход<strong>и</strong>мость назначен<strong>и</strong>я ребенку наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х<br />
средств, есл<strong>и</strong> этого не <strong>и</strong>збежать. Важно напомн<strong>и</strong>ть <strong>и</strong>м, чтобы он<strong>и</strong> н<strong>и</strong> в коем случае не<br />
давал<strong>и</strong> сам<strong>и</strong> малышу оп<strong>и</strong>аты, даже есл<strong>и</strong> он <strong>и</strong>спытывает страдан<strong>и</strong>я, похож<strong>и</strong>е на те, что<br />
бывают вызваны с<strong>и</strong>мптомам<strong>и</strong> отмены.<br />
Молодежь<br />
Закон о детях 1989 года<br />
В Законе о детях 1989 года нашел юр<strong>и</strong>д<strong>и</strong>ческое закреплен<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>п, согласно которому<br />
во всех с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>ях, связанных с уходом, попечен<strong>и</strong>ем, лечен<strong>и</strong>ем <strong>и</strong> пр., <strong>и</strong>нтересы ребенка<br />
<strong>и</strong>меют первостепенное значен<strong>и</strong>е. Это означает, что сотрудн<strong>и</strong>к соответствующей службы<br />
обязан <strong>и</strong>нформ<strong>и</strong>ровать компетентные <strong>и</strong>нстанц<strong>и</strong><strong>и</strong>, есл<strong>и</strong> у него складывается впечатлен<strong>и</strong>е,<br />
что несовершеннолетн<strong>и</strong>й (незав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мо от того, является он <strong>и</strong>х непосредственным кл<strong>и</strong>ентом<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> нет) страдает от так<strong>и</strong>х факторов как:<br />
- вред ф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ческому здоровью;<br />
- вред пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческому состоян<strong>и</strong>ю;<br />
- сексуальный вред;<br />
- безнадзорность.<br />
Как прав<strong>и</strong>ло, в подобных случаях уведомляются непосредственное начальство <strong>и</strong><br />
соц<strong>и</strong>альные службы. Сотрудн<strong>и</strong>к<strong>и</strong> нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб не должны аргумент<strong>и</strong>ровать свое<br />
невмешательство тем, что <strong>и</strong>х кл<strong>и</strong>ент прежде всего наркоман, <strong>и</strong> что он<strong>и</strong> тут н<strong>и</strong>чего не могут<br />
поделать <strong>и</strong> вообще всем<strong>и</strong> эт<strong>и</strong>м<strong>и</strong> проблемам<strong>и</strong> должны зан<strong>и</strong>маться друг<strong>и</strong>е ведомства.<br />
Именно в с<strong>и</strong>лу вышеозначенного работн<strong>и</strong>кам нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб <strong>и</strong>меет смысл с<br />
самого начала работы с кл<strong>и</strong>ентам<strong>и</strong> объясн<strong>и</strong>ть <strong>и</strong>м сво<strong>и</strong> обязанност<strong>и</strong>, упомянув о<br />
конф<strong>и</strong>денц<strong>и</strong>альност<strong>и</strong> <strong>и</strong> <strong>защ<strong>и</strong>те</strong> прав ребенка. Полезно довест<strong>и</strong> до сведен<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ентов смысл<br />
понят<strong>и</strong>я “серьезный вред”, равно как <strong>и</strong> про<strong>и</strong>нформ<strong>и</strong>ровать <strong>и</strong>х о факторах в связ<strong>и</strong> с уходом<br />
за ребенком, которые могут вызывать озабоченность. Тем не менее, это необход<strong>и</strong>мо делать<br />
такт<strong>и</strong>чно <strong>и</strong> следует растолковать кл<strong>и</strong>енту, что “дет<strong>и</strong> группы р<strong>и</strong>ска” вовсе не то же самое,<br />
что дет<strong>и</strong>, находящ<strong>и</strong>еся “под опекой род<strong>и</strong>телей, которые пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мают метадон”.<br />
<strong>Метадон</strong> <strong>и</strong> молодежь<br />
<strong>Метадон</strong> -- не самое опт<strong>и</strong>мальное средство для молодых кл<strong>и</strong>ентов. Под последн<strong>и</strong>м<strong>и</strong><br />
пон<strong>и</strong>маются л<strong>и</strong>ца не дост<strong>и</strong>гш<strong>и</strong>е шестнадцат<strong>и</strong>летнего возраста, но порой также <strong>и</strong> те, кому<br />
уже <strong>и</strong>сполн<strong>и</strong>лось <strong>и</strong> семнадцать), поскольку у н<strong>и</strong>х нет:<br />
- давней зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от оп<strong>и</strong>атов;<br />
- достаточной толерантност<strong>и</strong>;<br />
- проблем, вызванных потреблен<strong>и</strong>ем геро<strong>и</strong>на, которые не поддавал<strong>и</strong>сь бы друг<strong>и</strong>м формам<br />
лечен<strong>и</strong>я <strong>и</strong> помощ<strong>и</strong>.<br />
Обычно необход<strong>и</strong>мо соглас<strong>и</strong>е род<strong>и</strong>телей на лечен<strong>и</strong>е несовершеннолетн<strong>и</strong>х от<br />
наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong>. Но есл<strong>и</strong> в результате квал<strong>и</strong>ф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>рованного проведен<strong>и</strong>я обследован<strong>и</strong>я<br />
установлено, что страдающее наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мостью л<strong>и</strong>цо вполне способно отвечать за сво<strong>и</strong><br />
действ<strong>и</strong>я <strong>и</strong> может дать с учетом полученной <strong>и</strong>нформац<strong>и</strong><strong>и</strong> разумное соглас<strong>и</strong>е на лечен<strong>и</strong>е,<br />
можно в качестве прецедента опереться на решен<strong>и</strong>е Скармана по делу В<strong>и</strong>ктор<strong>и</strong><strong>и</strong> Г<strong>и</strong>лл<strong>и</strong>к <strong>и</strong><br />
назнач<strong>и</strong>ть курс лечен<strong>и</strong>я без род<strong>и</strong>тельского соглас<strong>и</strong>я. Впрочем, в так<strong>и</strong>х с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>ях весь<br />
процесс пр<strong>и</strong>нят<strong>и</strong>я решен<strong>и</strong>я должен быть самым тщательным образом задокумент<strong>и</strong>рован.<br />
Есл<strong>и</strong> есть мнен<strong>и</strong>е, что метадон – лучшее средство для данного юнош<strong>и</strong> (девушк<strong>и</strong>), то<br />
необход<strong>и</strong>мо провест<strong>и</strong> самое тщательное обследован<strong>и</strong>е в стац<strong>и</strong>онаре с заключен<strong>и</strong>ем о<br />
терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, вынесенным спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стом-наркологом.
121<br />
Кл<strong>и</strong>енты, отвечающ<strong>и</strong>е за восп<strong>и</strong>тан<strong>и</strong>е детей<br />
Больш<strong>и</strong>нство потреб<strong>и</strong>телей наркот<strong>и</strong>ков должным образом заботятся о сво<strong>и</strong>х детях <strong>и</strong><br />
одного факта наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> недостаточно, чтобы проявлять озабоченность <strong>и</strong>л<strong>и</strong> даже<br />
став<strong>и</strong>ть вопрос о л<strong>и</strong>шен<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>х род<strong>и</strong>тельск<strong>и</strong>х прав.<br />
Есл<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ент <strong>и</strong>меет на своем <strong>и</strong>жд<strong>и</strong>вен<strong>и</strong><strong>и</strong> детей, то сотрудн<strong>и</strong>к нарколог<strong>и</strong>ческой службы<br />
стро<strong>и</strong>т сво<strong>и</strong> отношен<strong>и</strong>я с н<strong>и</strong>м на основе Закона о детях 1989 года, где подчерк<strong>и</strong>вается<br />
пр<strong>и</strong>ор<strong>и</strong>тет <strong>и</strong>нтересов ребенка.<br />
Есл<strong>и</strong> выясняется, что в определенных обстоятельствах род<strong>и</strong>телям<strong>и</strong> (<strong>и</strong>л<strong>и</strong> опекунам<strong>и</strong>) не<br />
предпр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мается н<strong>и</strong>как<strong>и</strong>х мер по уходу за детьм<strong>и</strong> <strong>и</strong> последн<strong>и</strong>е р<strong>и</strong>скуют получ<strong>и</strong>ть<br />
серьезный ф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й, пс<strong>и</strong>холог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й <strong>и</strong>л<strong>и</strong> эмоц<strong>и</strong>ональный ущерб, <strong>и</strong>л<strong>и</strong> оказываются в<br />
р<strong>и</strong>скованном положен<strong>и</strong><strong>и</strong> по пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>не отсутств<strong>и</strong>я надзора, следует провест<strong>и</strong><br />
квал<strong>и</strong>ф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>рованную <strong>и</strong> детальную оценку состоян<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>ента. Местные власт<strong>и</strong> обязаны<br />
предлож<strong>и</strong>ть соответствующую помощь род<strong>и</strong>телям (опекунам) <strong>и</strong> детям. Разумеется, пр<strong>и</strong><br />
этом необход<strong>и</strong>ма крайняя дел<strong>и</strong>катность <strong>и</strong> пон<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е того, что основная стратег<strong>и</strong>ческая<br />
задача помочь семье сохран<strong>и</strong>ться – есл<strong>и</strong> это отвечает <strong>и</strong>нтересам ребенка.<br />
Крайне существенно, чтобы сотрудн<strong>и</strong>к<strong>и</strong> нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб был<strong>и</strong> знакомы с<br />
содержан<strong>и</strong>ем Закона о детях 1989 года <strong>и</strong> в случае необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> опека над ребенком<br />
<strong>и</strong>мела возможность наблюден<strong>и</strong>я <strong>и</strong> поддержк<strong>и</strong> со стороны соц<strong>и</strong>альных служб.<br />
Нос<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> ВИЧ<br />
Терап<strong>и</strong>я с помощью метадона способна пон<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ть вероятность поведен<strong>и</strong>я, р<strong>и</strong>скованного<br />
для <strong>и</strong>ммунной с<strong>и</strong>стемы орган<strong>и</strong>зма – напр<strong>и</strong>мер, пр<strong>и</strong>вычку внутр<strong>и</strong>венного введен<strong>и</strong>я<br />
наркот<strong>и</strong>ков. Такая терап<strong>и</strong>я улучшает п<strong>и</strong>тан<strong>и</strong>е, пон<strong>и</strong>жает стрессы <strong>и</strong> проч<strong>и</strong>е факторы,<br />
способные ускор<strong>и</strong>ть разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>е СПИДа.<br />
Назначая метадон л<strong>и</strong>цам, пораженным ВИЧ, важно:<br />
- способствовать пр<strong>и</strong>влечен<strong>и</strong>ю друг<strong>и</strong>х орган<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>й для борьбы с ВИЧ;<br />
- обсуд<strong>и</strong>ть с кл<strong>и</strong>ентом проблемы гепат<strong>и</strong>та В/С, так как не <strong>и</strong>сключено, что у него <strong>и</strong>меется <strong>и</strong><br />
это заболеван<strong>и</strong>е;<br />
- поддерж<strong>и</strong>вать контакт с лечащ<strong>и</strong>м врачом кл<strong>и</strong>ента (по поводу СПИДа), а также <strong>и</strong>меть<br />
представлен<strong>и</strong>е о друг<strong>и</strong>х проф<strong>и</strong>льных службах, оказывающ<strong>и</strong>х помощь;<br />
- след<strong>и</strong>ть, не <strong>и</strong>змен<strong>и</strong>лась л<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>выкаемость к метадону в пер<strong>и</strong>од заболеван<strong>и</strong>я <strong>и</strong> сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я<br />
веса;<br />
- в случае нарушен<strong>и</strong>я памят<strong>и</strong> у кл<strong>и</strong>ента, след<strong>и</strong>ть, чтобы он не отрав<strong>и</strong>лся, пр<strong>и</strong>няв<br />
дополн<strong>и</strong>тельную дозу метадона <strong>и</strong> забыв о том, что уже пр<strong>и</strong>нял положенное кол<strong>и</strong>чество;<br />
- убед<strong>и</strong>ться, что кл<strong>и</strong>ент пон<strong>и</strong>мает, как может передаваться <strong>и</strong>нфекц<strong>и</strong>я.<br />
Назначен<strong>и</strong>е препаратов для лечен<strong>и</strong>я заболеван<strong>и</strong>я, вызванного ВИЧ – это крайняя мера,<br />
пр<strong>и</strong>бегать к которой следует, только есл<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>ент категор<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> отказывается <strong>и</strong>дт<strong>и</strong> к врачуспец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>сту.<br />
Подбор терап<strong>и</strong><strong>и</strong> для с<strong>и</strong>мптомат<strong>и</strong>чного ВИЧ лучше про<strong>и</strong>звод<strong>и</strong>ть в контакте со<br />
спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стам<strong>и</strong>, так как вза<strong>и</strong>модейств<strong>и</strong>е метадона с лекарствам<strong>и</strong>, обычно пр<strong>и</strong>меняемым<strong>и</strong><br />
пр<strong>и</strong> лечен<strong>и</strong><strong>и</strong> СПИДа, напр<strong>и</strong>мер АZТ, по-настоящему не <strong>и</strong>зучено.<br />
Для потреб<strong>и</strong>телей наркот<strong>и</strong>ков с поз<strong>и</strong>т<strong>и</strong>вной реакц<strong>и</strong>ей на ВИЧ характерна особая с<strong>и</strong>стема<br />
реакц<strong>и</strong>й <strong>и</strong> потребностей. Сам по себе полож<strong>и</strong>тельный анал<strong>и</strong>з не означает перемены в<br />
отношен<strong>и</strong><strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ков. Есл<strong>и</strong> у одн<strong>и</strong>х это вызывает попытк<strong>и</strong> огран<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ть себя в пр<strong>и</strong>еме<br />
наркот<strong>и</strong>ков, друг<strong>и</strong>е, наоборот, нач<strong>и</strong>нают пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать <strong>и</strong>х беспорядочно <strong>и</strong> бесконтрольно.<br />
Процесс адаптац<strong>и</strong><strong>и</strong> к существован<strong>и</strong>ю в услов<strong>и</strong>ях ВИЧ-<strong>и</strong>нфекц<strong>и</strong><strong>и</strong> означает не только<br />
необход<strong>и</strong>мость справ<strong>и</strong>ться с чувством горя <strong>и</strong> утраты, но также <strong>и</strong> возможность осознать,<br />
что такое ж<strong>и</strong>знь, заново определ<strong>и</strong>ть ее смысл в свете случ<strong>и</strong>вшегося.<br />
Вар<strong>и</strong>анты терап<strong>и</strong><strong>и</strong> од<strong>и</strong>наковы для всех потреб<strong>и</strong>телей оп<strong>и</strong>атов (в том ч<strong>и</strong>сле <strong>и</strong> для ВИЧ<strong>и</strong>нф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>рованных)<br />
<strong>и</strong> прежде чем останавл<strong>и</strong>ваться на одном <strong>и</strong>з н<strong>и</strong>х, необход<strong>и</strong>мо самым<br />
тщательным образом взвес<strong>и</strong>ть все “за” <strong>и</strong> “прот<strong>и</strong>в”.<br />
Мног<strong>и</strong>е ВИЧ-<strong>и</strong>нф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>рованные потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атов стараются заглуш<strong>и</strong>ть непр<strong>и</strong>ятные<br />
чувства <strong>и</strong> эмоц<strong>и</strong><strong>и</strong>, пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мая как назначенные, так <strong>и</strong> незаконные наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong>
122<br />
бесконтрольным <strong>и</strong> бесс<strong>и</strong>стемным образом, сопряженным с серьезным р<strong>и</strong>ском для<br />
<strong>здоровья</strong>. Это может усугубляться осознан<strong>и</strong>ем того, что поскольку отмена пр<strong>и</strong>ема<br />
метадона чревата для орган<strong>и</strong>зма весьма непр<strong>и</strong>ятным<strong>и</strong> последств<strong>и</strong>ям<strong>и</strong>, решен<strong>и</strong>я о<br />
преждевременном прекращен<strong>и</strong><strong>и</strong> лечен<strong>и</strong>я выносятся л<strong>и</strong>шь в крайн<strong>и</strong>х случаях, <strong>и</strong> это л<strong>и</strong>шь<br />
подстег<strong>и</strong>вает кл<strong>и</strong>ентов в <strong>и</strong>х деструкт<strong>и</strong>вном поведен<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> нежелан<strong>и</strong><strong>и</strong> выполнять<br />
подп<strong>и</strong>санное с нарколог<strong>и</strong>ческой службой соглашен<strong>и</strong>е.<br />
Нац<strong>и</strong>ональные меньш<strong>и</strong>нства<br />
Трад<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>онно нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е службы открывал<strong>и</strong>сь <strong>и</strong> функц<strong>и</strong>он<strong>и</strong>ровал<strong>и</strong> для<br />
представ<strong>и</strong>телей белой расы. Поэтому у тех, кто относ<strong>и</strong>тся к этн<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м меньш<strong>и</strong>нствам,<br />
нередко создается впечатлен<strong>и</strong>е, что <strong>и</strong>м <strong>и</strong> вовсе незачем обращаться туда за помощью.<br />
В связ<strong>и</strong> с эт<strong>и</strong>м спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованные службы должны не только пр<strong>и</strong>держ<strong>и</strong>ваться пол<strong>и</strong>т<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
равных возможностей <strong>и</strong> наб<strong>и</strong>рать персонал <strong>и</strong>з самых разных этн<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х групп, но <strong>и</strong><br />
предлагать культурно адекватную помощь цветным сообществам в целом <strong>и</strong> <strong>и</strong>х отдельным,<br />
страдающ<strong>и</strong>м наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мостью представ<strong>и</strong>телям, в частност<strong>и</strong>.<br />
Те, кто пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает дополн<strong>и</strong>тельные наркот<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
Очень мног<strong>и</strong>е потреб<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атов, получающ<strong>и</strong>е метадон, дополн<strong>и</strong>тельно пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мают <strong>и</strong><br />
каннаб<strong>и</strong>с. Есл<strong>и</strong> это не вход<strong>и</strong>т в прот<strong>и</strong>вореч<strong>и</strong>е с основным<strong>и</strong> задачам<strong>и</strong> терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, больш<strong>и</strong>нство<br />
нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб относ<strong>и</strong>тся к этому вполне терп<strong>и</strong>мо.<br />
Чтобы как-то реаг<strong>и</strong>ровать на пр<strong>и</strong>ем кл<strong>и</strong>ентам<strong>и</strong> дополн<strong>и</strong>тельных наркот<strong>и</strong>ков, представ<strong>и</strong>тел<strong>и</strong><br />
нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб должны об этом знать. Для этого необход<strong>и</strong>мо л<strong>и</strong>бо вступ<strong>и</strong>ть с<br />
кл<strong>и</strong>ентом в терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> содержательные отношен<strong>и</strong>я, позволяющ<strong>и</strong>е свободно обсуждать<br />
так<strong>и</strong>е вопросы (а это обычно означает, что угроза прекрат<strong>и</strong>ть обслуж<strong>и</strong>ван<strong>и</strong>е кл<strong>и</strong>ента пр<strong>и</strong><br />
ул<strong>и</strong>чен<strong>и</strong><strong>и</strong> его в пр<strong>и</strong>еме незаконных наркот<strong>и</strong>ков не является самой полезной частью<br />
контракта), л<strong>и</strong>бо с<strong>и</strong>стемат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> провод<strong>и</strong>ть <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я его моч<strong>и</strong>, что, как отмечалось в<br />
разделе 10, само по себе непросто <strong>и</strong> дорого сто<strong>и</strong>т).<br />
Прежде чем пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать меры, следует установ<strong>и</strong>ть масштаб, характер <strong>и</strong> пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ны увлечен<strong>и</strong>я<br />
дополн<strong>и</strong>тельным<strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>кам<strong>и</strong>. Сл<strong>и</strong>шком вел<strong>и</strong>к<strong>и</strong> разл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>я между пр<strong>и</strong>емом “левого”<br />
геро<strong>и</strong>на в отдельные “сложные” дн<strong>и</strong> <strong>и</strong> ежедневным его потреблен<strong>и</strong>ем, когда пр<strong>и</strong> этом<br />
кл<strong>и</strong>ент еще <strong>и</strong> продает оф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ально получаемый метадон. Есл<strong>и</strong> в последнем случае<br />
необход<strong>и</strong>мо вмешательство, то в первом такое поведен<strong>и</strong>е может <strong>и</strong> не создавать помех для<br />
успешного течен<strong>и</strong>я курса.<br />
Те, кто пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает, пом<strong>и</strong>мо оф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ального метадона, левый геро<strong>и</strong>н, делают это по ряду<br />
пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>н, сред<strong>и</strong> которых следует упомянуть <strong>и</strong> так<strong>и</strong>е, как:<br />
- геро<strong>и</strong>н “пр<strong>и</strong>ятнее”, чем метадон;<br />
- нрав<strong>и</strong>тся проявлять самостоятельность;<br />
- <strong>и</strong>спытывают с<strong>и</strong>мптомы отмены;<br />
- партнер пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает геро<strong>и</strong>н;<br />
- <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong> стал<strong>и</strong> своеобразным р<strong>и</strong>туалом, без которого теперь трудно обойт<strong>и</strong>сь;<br />
- убежденность в том, что геро<strong>и</strong>н можно пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать время от времен<strong>и</strong> – когда захочется –<br />
не пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>няя вреда своему здоровью;<br />
- в этом усматр<strong>и</strong>вается способ разделываться с любым<strong>и</strong> проблемам<strong>и</strong>;<br />
- <strong>и</strong>зрасходована доза метадона, выдаваемого для пр<strong>и</strong>ема дома.<br />
Есл<strong>и</strong> установлено, что <strong>и</strong>меет место незаконное употреблен<strong>и</strong>е наркот<strong>и</strong>ков, что став<strong>и</strong>т под<br />
удар успех лечен<strong>и</strong>я, необход<strong>и</strong>мо пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать соответствующ<strong>и</strong>е меры для пон<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я<br />
степен<strong>и</strong> р<strong>и</strong>ска.<br />
Сред<strong>и</strong> возможных “ответов” назовем так<strong>и</strong>е, как:<br />
- увел<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>е суточной дозы метадона;<br />
- увел<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>е частоты получен<strong>и</strong>я метадона в аптеке;<br />
- повышен<strong>и</strong>е контроля за потреблен<strong>и</strong>ем метадона;<br />
- повышен<strong>и</strong>е затрат времен<strong>и</strong> на оказан<strong>и</strong>е консультат<strong>и</strong>вной помощ<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>енту.
123<br />
Кроме того, не помешает:<br />
- обещан<strong>и</strong>е разумного “вознагражден<strong>и</strong>я” пр<strong>и</strong> выполнен<strong>и</strong><strong>и</strong> реал<strong>и</strong>ст<strong>и</strong>чных задач программы;<br />
- реаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>тац<strong>и</strong>я в услов<strong>и</strong>ях стац<strong>и</strong>онара по с<strong>и</strong>стеме “без наркот<strong>и</strong>ков”;<br />
- временная отмена метадона.<br />
“Те, кому не станов<strong>и</strong>тся лучше”<br />
Досада на неспособность потреб<strong>и</strong>телей оп<strong>и</strong>атов быстро “пр<strong>и</strong>йт<strong>и</strong>” в норму”, освобод<strong>и</strong>ться<br />
от наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> сразу после оказанной <strong>и</strong>м помощ<strong>и</strong> – чувство, <strong>и</strong>звестное мног<strong>и</strong>м<br />
работн<strong>и</strong>кам нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб. Во <strong>и</strong>збежан<strong>и</strong>е так<strong>и</strong>х огорчен<strong>и</strong>й <strong>и</strong>меет смысл<br />
несколько сн<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ть сво<strong>и</strong> ож<strong>и</strong>дан<strong>и</strong>я, а не ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>вать наж<strong>и</strong>м на кл<strong>и</strong>ентов, заставляя <strong>и</strong>х<br />
“<strong>и</strong>змен<strong>и</strong>ться к лучшему”. Зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мость от оп<strong>и</strong>атов, коль скоро возн<strong>и</strong>кла, превращается в<br />
сложную, не поддающуюся быстрому решен<strong>и</strong>ю проблему, для которой т<strong>и</strong>п<strong>и</strong>чны:<br />
- желан<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать оп<strong>и</strong>аты как самое главное в ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong>;<br />
- пр<strong>и</strong>выкан<strong>и</strong>е ко мног<strong>и</strong>м непр<strong>и</strong>ятностям, связанным с потреблен<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ков;<br />
- долг<strong>и</strong>е пер<strong>и</strong>оды размышлен<strong>и</strong>й о необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> <strong>и</strong>змен<strong>и</strong>ть ж<strong>и</strong>знь, отказавш<strong>и</strong>сь от<br />
прежн<strong>и</strong>х пр<strong>и</strong>страст<strong>и</strong>й;<br />
- ц<strong>и</strong>клы более <strong>и</strong> менее <strong>и</strong>нтенс<strong>и</strong>вного потреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков;<br />
- пер<strong>и</strong>оды абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong>, за которым<strong>и</strong>, однако, наступает возврат к наркот<strong>и</strong>кам.<br />
К концу “наркот<strong>и</strong>ческой карьеры” пер<strong>и</strong>оды абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong> удл<strong>и</strong>няются, а пер<strong>и</strong>оды возврата к<br />
наркот<strong>и</strong>кам соответственно уменьшаются.<br />
Постоянно кр<strong>и</strong>т<strong>и</strong>куя кл<strong>и</strong>ентов за отсутств<strong>и</strong>е прогресса сотрудн<strong>и</strong>к<strong>и</strong> нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб<br />
выб<strong>и</strong>рают не самый лучш<strong>и</strong>й способ помочь <strong>и</strong>м преодолеть препятств<strong>и</strong>я <strong>и</strong> конструкт<strong>и</strong>вно<br />
воспользоваться предлагаемой помощью. Куда более плодотворные результаты пр<strong>и</strong>нос<strong>и</strong>т<br />
умен<strong>и</strong>е понять с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>ю кл<strong>и</strong>ента постав<strong>и</strong>ть реальные задач<strong>и</strong> <strong>и</strong> предлож<strong>и</strong>ть адекватную<br />
помощь.<br />
Л<strong>и</strong>ца с нарушен<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> в област<strong>и</strong> пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>ческого <strong>здоровья</strong><br />
Исследован<strong>и</strong>я показал<strong>и</strong>, что случа<strong>и</strong> пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х расстройств чаще отмечаются у<br />
потреб<strong>и</strong>телей оп<strong>и</strong>атов, чем у проч<strong>и</strong>х слоев населен<strong>и</strong>я. Для некоторых пр<strong>и</strong>ем наркот<strong>и</strong>ков<br />
может выступать чем-то вроде самолечен<strong>и</strong>я, попытк<strong>и</strong> справ<strong>и</strong>ться с пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong><br />
расстройствам<strong>и</strong>.<br />
Депресс<strong>и</strong><strong>и</strong> сред<strong>и</strong> потреб<strong>и</strong>телей оп<strong>и</strong>атов случаются в пять раз чаще, чем у представ<strong>и</strong>телей<br />
друг<strong>и</strong>х слоев населен<strong>и</strong>я.<br />
Вн<strong>и</strong>мательный анал<strong>и</strong>з сведен<strong>и</strong>й, поступающ<strong>и</strong>х от кл<strong>и</strong>ента в ходе первоначальной оценк<strong>и</strong><br />
его состоян<strong>и</strong>я, помогает понять существует л<strong>и</strong> повышенная опасность пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х<br />
расстройств. Тщательное наблюден<strong>и</strong>е за кл<strong>и</strong>ентом, в том ч<strong>и</strong>сле <strong>и</strong> в ходе детокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>,<br />
выяв<strong>и</strong>т появлен<strong>и</strong>е проблем с пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м здоровьем по мере сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я доз<strong>и</strong>ровок.<br />
Больш<strong>и</strong>нство тех, кто проход<strong>и</strong>л лечен<strong>и</strong>е от пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х расстройств, могут в то же самое<br />
время проход<strong>и</strong>ть курс лечен<strong>и</strong>я от наркозав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> посредством метадона. Некоторые<br />
расстройства вроде депресс<strong>и</strong>й, безотчетных страхов <strong>и</strong> тревог могут быть сняты пр<strong>и</strong> той<br />
нарастающей стаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> доступе к професс<strong>и</strong>ональной помощ<strong>и</strong>, которые являются<br />
результатом прохожден<strong>и</strong>я курса терап<strong>и</strong><strong>и</strong> посредством метадона.<br />
Некоторые люд<strong>и</strong> пр<strong>и</strong>бегают к помощ<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>атов для борьбы с парано<strong>и</strong>дальным<strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
проч<strong>и</strong>м<strong>и</strong> “нездоровым<strong>и</strong>” <strong>и</strong>деям<strong>и</strong>, а потому пр<strong>и</strong> стаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong><strong>и</strong> доз чувствуют<br />
себя хуже.<br />
Необоснованное направлен<strong>и</strong>е на лечен<strong>и</strong>е<br />
Службы пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>ческого <strong>здоровья</strong> <strong>и</strong> некоторые <strong>и</strong>ные мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>е учрежден<strong>и</strong>я <strong>и</strong>меют<br />
обыкновен<strong>и</strong>е направлять всех кл<strong>и</strong>ентов с пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> расстройствам<strong>и</strong> <strong>и</strong> <strong>и</strong>стор<strong>и</strong>ей<br />
потреблен<strong>и</strong>я наркот<strong>и</strong>ков: в местные нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е службы, надеясь, что последн<strong>и</strong>е
124<br />
займутся обе<strong>и</strong>м<strong>и</strong> проблемам<strong>и</strong>. Контакты между центрам<strong>и</strong> пс<strong>и</strong>х<strong>и</strong>ческого <strong>здоровья</strong> <strong>и</strong><br />
нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> службам<strong>и</strong> крайне важны для разумного разделен<strong>и</strong>я обязанностей.<br />
Л<strong>и</strong>ца, пр<strong>и</strong>выкш<strong>и</strong>е к <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ям<br />
Те, кто ввод<strong>и</strong>т себе геро<strong>и</strong>н внутр<strong>и</strong>венно, <strong>и</strong>меют обыкновен<strong>и</strong>е время от времен<strong>и</strong> менять<br />
стереот<strong>и</strong>пы своего поведен<strong>и</strong>я в отношен<strong>и</strong><strong>и</strong> наркот<strong>и</strong>ков, <strong>и</strong> представ<strong>и</strong>тел<strong>и</strong> нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х<br />
служб получают неплохую возможность полож<strong>и</strong>тельно повл<strong>и</strong>ять на эт<strong>и</strong> сдв<strong>и</strong>г<strong>и</strong>, оказать<br />
необход<strong>и</strong>мую помощь.<br />
Для тех, кто в<strong>и</strong>д<strong>и</strong>т в <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong> достаточно важный р<strong>и</strong>туал, прекрат<strong>и</strong>ть внутр<strong>и</strong>венные<br />
<strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong><strong>и</strong> порой бывает не намного легче, чем вообще отказаться от наркот<strong>и</strong>ков <strong>и</strong><br />
доб<strong>и</strong>ться абст<strong>и</strong>ненц<strong>и</strong><strong>и</strong>. Работн<strong>и</strong>к<strong>и</strong> нарколог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х служб должны <strong>и</strong>меть в в<strong>и</strong>ду: кл<strong>и</strong>енты,<br />
застав<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>е себя отказаться от компульс<strong>и</strong>вных <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й, могут <strong>и</strong>спытывать фрустрац<strong>и</strong>ю -<br />
- упадок с<strong>и</strong>л, невер<strong>и</strong>е в себя, <strong>и</strong> следовательно, особенно нуждаются в поддержке.<br />
Чтобы уменьш<strong>и</strong>ть вред, пр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>няемый орган<strong>и</strong>зму <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>ям<strong>и</strong>, следует:<br />
- работать с кл<strong>и</strong>ентом в направлен<strong>и</strong><strong>и</strong> улучшен<strong>и</strong>я техн<strong>и</strong>к<strong>и</strong> <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й, с одной стороны, <strong>и</strong><br />
уменьшен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>х частотност<strong>и</strong>, с другой,<br />
- назначен<strong>и</strong>е более высок<strong>и</strong>х доз метадона для пр<strong>и</strong>ема внутрь,<br />
- назначен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й наркот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х веществ,<br />
- обсужден<strong>и</strong>е р<strong>и</strong>туального начала, связанного в процедурой <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й,<br />
- оказан<strong>и</strong>е помощ<strong>и</strong> в самоанал<strong>и</strong>зе ст<strong>и</strong>мулов <strong>и</strong> поводов для <strong>и</strong>нъекц<strong>и</strong>й.<br />
Резюме<br />
• В предродовом уходе за будущей матерью должен пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мать участ<strong>и</strong>е <strong>и</strong> работн<strong>и</strong>к<br />
нарколог<strong>и</strong>ческой службы <strong>и</strong> уход этот должен стро<strong>и</strong>ться по возможност<strong>и</strong> самым<br />
нормальным образом.<br />
• Дет<strong>и</strong>, рожденные от пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мавш<strong>и</strong>х оп<strong>и</strong>аты матерей, в пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>пе должны получать<br />
помощь <strong>и</strong> уход в обычных услов<strong>и</strong>ях.<br />
• Согласно Закону о детях 1989 года, забота об <strong>и</strong>нтересах несовершеннолетн<strong>и</strong>х <strong>и</strong>з группы<br />
р<strong>и</strong>ска является, безусловно, пр<strong>и</strong>ор<strong>и</strong>тетной.<br />
• Самого по себе факта пр<strong>и</strong>ема наркот<strong>и</strong>ков род<strong>и</strong>телям<strong>и</strong> недостаточно, чтобы <strong>и</strong>х дет<strong>и</strong><br />
автомат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> став<strong>и</strong>л<strong>и</strong>сь на учет как пр<strong>и</strong>надлежащ<strong>и</strong>е к группе р<strong>и</strong>ска.<br />
• Потреблен<strong>и</strong>е незаконных оп<strong>и</strong>атов пом<strong>и</strong>мо оф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ально назначенного метадона –<br />
недостаточное основан<strong>и</strong>е для прекращен<strong>и</strong>я лечен<strong>и</strong>я “наруш<strong>и</strong>теля”.<br />
• Потреблен<strong>и</strong>е оп<strong>и</strong>атов являет собой весьма серьезную проблему, которая не может быть<br />
решена быстро <strong>и</strong> раз <strong>и</strong> навсегда.<br />
Пр<strong>и</strong>ложен<strong>и</strong>е<br />
Табл<strong>и</strong>ца расчета доз метадона на 1 <strong>и</strong> 2 недел<strong>и</strong><br />
Суточная доза х на кол<strong>и</strong>чество недель<br />
Суточная доза 1 неделя 2 недел<strong>и</strong><br />
2,5 мг 17,5 мг 35 мг<br />
3 мг 21 мг 42 мг<br />
5 мг 35 мг 70 мг<br />
7,5 мг 52,5 мг 105 мг<br />
8 мг 56 мг 112 мг<br />
10 мг 70 мг 140 мг<br />
12,5 мг 87,5 мг 175 мг<br />
15 мг 105 мг 210 мг<br />
17,5 мг 122,5 мг 245 мг
125<br />
20 мг 140 мг 280 мг<br />
25 мг 175 мг 350 мг<br />
30 мг 210 мг 420 мг<br />
35 мг 245 мг 490 мг<br />
40 мг 280 мг 560 мг<br />
45 мг 315 мг 630 мг<br />
50 мг 350 мг 700 мг<br />
55 мг 385 мг 770 мг<br />
60 мг 420 мг 840 мг<br />
65 мг 455 мг 890 мг<br />
70 мг 490 мг 980 мг<br />
75 мг 525 мг 1050 мг<br />
80 мг 560 мг 1120 мг<br />
85 мг 595 мг 1190 мг<br />
90 мг 630 мг 1260 мг<br />
95 мг 665 мг 1330 мг<br />
100 мг 700 мг 1400 мг<br />
Памятка врачу<br />
<strong>Метадон</strong> – контрол<strong>и</strong>руемое лекарственное вещество. Есл<strong>и</strong> рецепт вып<strong>и</strong>сан неправ<strong>и</strong>льно, на<br />
неподходящем бланке, аптека может отказаться отпуст<strong>и</strong>ть лекарство.<br />
См. подробнее об этом в разделе 5: <strong>Метадон</strong> <strong>и</strong> закон.<br />
Пр<strong>и</strong>мер заполнен<strong>и</strong>я рецепта:<br />
Раствор метадона 1 мг/1 мл<br />
30 мг в день на 14 дней<br />
Всего 420 мг (четыреста двадцать мг)<br />
Выдавать <strong>и</strong>з расчета на 1 день,<br />
в субботу -- на 2 дня.<br />
На 4-ю стран<strong>и</strong>цу обложк<strong>и</strong><br />
МЕТАДОН<br />
Справочн<strong>и</strong>к для тех, кто <strong>и</strong>меет отношен<strong>и</strong>е к метадону.<br />
Под одной обложкой дается свод данных об <strong>и</strong>стор<strong>и</strong><strong>и</strong>, ф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>ческой <strong>и</strong><br />
фармаколог<strong>и</strong>ческом свойствах метадона, а также о практ<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х аспектах терап<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
Эта кн<strong>и</strong>га пр<strong>и</strong>несет практ<strong>и</strong>ческую помощь врачам, только осво<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>м область терап<strong>и</strong><strong>и</strong> с<br />
помощью метадона.<br />
Кн<strong>и</strong>га задумана как дополнен<strong>и</strong>е к “Справочн<strong>и</strong>ку по метадону” (также <strong>и</strong>зданному в ISDD),<br />
обращенной к тем, кто проход<strong>и</strong>т лечен<strong>и</strong>е метадоном.<br />
“<strong>Метадон</strong>” -- настоящая настольная кн<strong>и</strong>га, позволяющая быстро <strong>и</strong> со знан<strong>и</strong>ем дела отвлечь<br />
вопросы по этой теме, которые возн<strong>и</strong>кают у ваш<strong>и</strong>х кл<strong>и</strong>ентов, коллег <strong>и</strong> партнеров.
Change language