Wniosek o wyrażenie zgody właścicielskiej na wycięcie ... - Warszawa
Wniosek o wyrażenie zgody właścicielskiej na wycięcie ... - Warszawa
Wniosek o wyrażenie zgody właścicielskiej na wycięcie ... - Warszawa
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
…………………………………………..<br />
Imię<br />
i <strong>na</strong>zwisko/<strong>na</strong>zwa wnioskodawcy<br />
…………………………………………..<br />
adres do korespondencji<br />
…………………………………………..<br />
…………………………………………..<br />
…………………………………………..<br />
telefon kontaktowy<br />
<strong>Warszawa</strong>, dn. ……………<br />
Urzad m.st. Warszawy<br />
…………………………..<br />
…………………………..<br />
…………………………..<br />
<strong>Wniosek</strong> o wyraŜenie <strong>zgody</strong> właścicielskiej <strong>na</strong> wycięcie drzew lub krzewów<br />
Działając w imieniu (<strong>na</strong>zwa podmiotu) ……………………………………………….<br />
z siedzibą w ………………………. przy ul…………………………………………………,<br />
jako osoba upowaŜnio<strong>na</strong> do reprezentowania wnoszę o wyraŜenie <strong>zgody</strong> w imieniu<br />
właściciela nieruchomości w trybie art. 83 ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie<br />
przyrody (j.t. Dz. U. z 2009r. Nr 151, poz. 1220) <strong>na</strong> wycięcie drzew/krzewów (*)<br />
z<strong>na</strong>jdujących się <strong>na</strong> nieruchomości stanowiącej własność m. st. Warszawy, połoŜonej w<br />
Warszawie przy ul…………………………………………… oz<strong>na</strong>czonej w ewidencji<br />
gruntów jako działka ewidencyj<strong>na</strong> nr ……………………………. z obrębu<br />
.………………………………………. o powierzchni …………………. uregulowanej w Kw<br />
Nr ……………………………………<br />
Przedmiotem wniosku są <strong>na</strong>stępujące drzewa/krzewy:<br />
L.p. Gatunek drzew lub krzewu Obwód pnia drzewa mierzonego<br />
<strong>na</strong> wysokości 130 m<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
Oz<strong>na</strong>czenie <strong>na</strong><br />
szkicu sytuacyjnym<br />
(np. a, b, c)<br />
Podstawa władania nieruchomoscią<br />
…………………………………………………………………<br />
(umowa, inny tytuł, władanie bezumowne)<br />
(*) Niepotrzebne skreslić<br />
Druk: GK-10-01/ z.1, , KI: I-02-03-12/1
PowyŜsza zgoda niezbęd<strong>na</strong> jest do dołączenia do wniosku o wydanie decyzji – zezwolenia<br />
<strong>na</strong> wycinkę drzew lub krzewów.<br />
Uzasadnienie<br />
(podać powód)<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
Załączniki:<br />
………………………………………………….<br />
(podpis wnioskodawcy)<br />
1. Szkic sytuacyjny z zaz<strong>na</strong>czonymi drzewami.<br />
2. Dokumenty potwierdzające, Ŝe nieruchomość z<strong>na</strong>jduje się w posiadaniu wnioskodawcy<br />
(tj. umowa <strong>na</strong> realizację inwestycji liniowej, umowa dzierŜawy, decyzja o zajęciu pasa<br />
drogowego drogi gminnej itp.).<br />
3. Prawomocne pozwolenie <strong>na</strong> budowę (w przypadku gdy planowane do usunięcia drzewa<br />
kolidują z planowaną inwestycja).<br />
4. Pełnomocnictwo do złoŜenia wniosku oraz reprezentowania inwestora, jeŜeli podmiot<br />
składający wniosek działa w cudzym imieniu.<br />
Druk: GK-10-01/ z.1, , KI: I-02-03-12/1
Change language