You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY<br />
ROSTOUCÍ ZLOMENINY KALVY U DĚTÍ<br />
MUDr. Helena Homolková, MUDr. Martin Prchlík<br />
Klinika dětské chirurgie a traumatologie FTNsP a 3. LF, Praha<br />
Rostoucí zlomenina kalvy je vzácnou komplikací lineárních zlomenin kalvy u dětí do 8 let věku, s maximem do 3 let věku. Projevuje se<br />
jako <strong>pro</strong>gresivně rostoucí kraniální defekt na podkladě úrazu hlavy s lacerací tvrdé pleny několik měsíců po primárním traumatu. Dítě<br />
z rizikové věkové skupiny s frakturou kalvy širší než 4 mm by mělo být sledováno rentgenologicky <strong>pro</strong> riziko vzniku rostoucí zlomeniny.<br />
Léčba je vždy chirurgická.<br />
Klíčová slova: rostoucí zlomenina, lineární zlomenina, trauma.<br />
GROWING SKULL FRACTURES IN CHILDREN<br />
Linear fractures are most commonly associated with growing skull fractures in children under the age of eight, with maximum under the<br />
age of three. It is <strong>pro</strong>gressively growing cranial defect after head trauma follow laceration involving the dura mater, usually occur insidiously<br />
over several months after the causative injury.<br />
A fracture with a diastasis of more than 4 mm in a young child may be considered at risk of developing a growing fracture and should be<br />
followed radiologically. Surgical therapy is recomended.<br />
Key words: growing fracture, linear skull fracture, trauma.<br />
Pediatr. <strong>pro</strong> Praxi, 2008; 9(2): 121–122<br />
Dětské zlomeniny lebky mohou být spojeny<br />
s různými komplikacemi, se kterými se nesetkáme<br />
u dospělých pacientů. Jednou ze závažných, ale<br />
vzácných komplikací je rostoucí zlomenina.<br />
Vyskytuje se u 0,05–0,1 % pacientů s frakturou<br />
lbi, s maximem u dětí do 3 let věku (3). Velmi vzácný<br />
je výskyt u dětí starších osmi let. Rostoucí zlomenina<br />
se prezentuje jako <strong>pro</strong>gresivně rostoucí, pulzující<br />
otok skalpu, spolu s rozvojem záchvatů, hemiparézy<br />
a psychomotorické deteriorace (obrázek 1).<br />
Poprvé byla popsána Johnem Howshipem<br />
v roce 1816. Od té doby <strong>pro</strong>šla rozsáhlými terminologickými<br />
změnami. Byla nazývána leptomeningeální<br />
cysta, traumatická meningokéla, cerebrokraniální<br />
eroze, cefalohydrokéla, meningocoele spuria<br />
atd. (1).<br />
Obrázek 1. Zlomenina lebky<br />
Obrázek 2. Rtg<br />
bílá šipka – zlomenina, žlutá šipka – lebeční<br />
šev<br />
Etiologie a patogeneze<br />
Prvotní příčinou je úraz hlavy včetně intrauterinního<br />
a porodního traumatu. K rozvoji rostoucí zlomeniny<br />
dochází až za několik měsíců po primárním<br />
inzultu.<br />
K jejímu vzniku jsou zapotřebí dva faktory:<br />
1. zlomenina krania<br />
2. trhlina tvrdé pleny a zhmoždění mozkové tkáně<br />
pod zlomeninou.<br />
Stálý pulzující tlak rostoucího mozku pak může<br />
způsobit herniaci tkáně skrze laceraci ve tvrdé pleně.<br />
Současně dochází i k fokální dilataci postranní komory<br />
v blízkosti rostoucí zlomeniny (5). Dilatace je reverzibilní,<br />
normalizuje se po chirurgické léčbě rostoucí<br />
zlomeniny (4). Mezi okraje linie lomu dojde k vchlipování<br />
arachnoidey, která zabrání migraci osteoblastů<br />
do místa zlomeniny. Stálým tlakem herniující tkáně<br />
dochází naopak k erozi okrajů kosti. Pulzní pohyb<br />
arachnoidey pak způsobí rozestup okrajů linie lomu.<br />
Právě tlak rostoucího mozku je důvod, <strong>pro</strong>č se<br />
s rostoucí zlomeninou setkáváme nejčastěji u dětí<br />
do 3 let věku. U dospělých pacientů velmi vzácně<br />
vidíme intradiploickou leptomeningeální cystu.<br />
Vznikne <strong>pro</strong>stou herniací arachnoidey do diploe při<br />
<strong>pro</strong>lomení laminy interny lebeční kosti.<br />
Diagnostika<br />
Prostý rtg snímek lbi ukáže široký rozestup<br />
linie lomu, evertované, skleroticky změněné okraje<br />
kosti. Je zapotřebí rozlišit frakturu lbi od lebečních<br />
švů (tabulka 1).<br />
CT vyšetření (obrázek 3) odhalí poškození<br />
mozkové tkáně pod zlomeninou – hypodenzní ložisko<br />
s následným rozvojem porencefalické dutiny, kontuzi<br />
vzdálených oblastí mozku, linii gliosy táhnoucí<br />
se od fraktury k mozkové komoře.<br />
Obrázek 3. CT vyšetření<br />
Tabulka 1<br />
zlomenina<br />
• šíře více než 3 mm<br />
• nejširší u<strong>pro</strong>střed, směrem k okrajům se zužuje. Postihuje<br />
jak laminu externu, tak i internu.<br />
• nejčastěji postiženou oblastí je temporoparietální krajina<br />
• obvykle rovná linie, může být i angulární linie lomu<br />
lebeční šev<br />
• méně než 2 mm šíře<br />
• šíře švu se v průběhu nemění throughout<br />
• ve srovnání s linií lomu je na rtg snímku světlejší<br />
• typická lokalizace<br />
• obvykle klikatý průběh švu<br />
PEDIATRIE PRO PRAXI 2008; 9 (2) / www.pediatrie<strong>pro</strong><strong>praxi</strong>.cz<br />
121
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY<br />
Obrázek 4. Magnetická rezonance<br />
Terapie<br />
Léčba je vždy chirurgická. Spočívá v překrytí<br />
defektu ve tvrdé pleně záplatou z fascie, periostu<br />
či s využitím průmyslově vyráběných náhrad tvrdé<br />
pleny, s následnou plastikou kosti v místě rostoucí<br />
zlomeniny (6). Chirurgický přístup musí být dostatečně<br />
rozsáhlý, aby se jasně ozřejmily intaktní<br />
okraje tvrdé pleny. Důležité je vyvarovat se peroperačního<br />
krvácení, které může způsobit další<br />
komplikace.<br />
I přes to, že se jedná o vzácnou komplikaci<br />
zlomenin kalvy u dětí, znamená vznik rostoucí zlomeniny<br />
neurologické komplikace a zhoršení kvality<br />
života. Proto je třeba na rostoucí zlomeninu myslet<br />
u rizikové skupiny pacientů – dětí do 3 let věku, se<br />
zlomeninou lbi způsobenou velkou silou primárního<br />
inzultu. Tito pacienti by měli být po ukončení hospitalizace<br />
dlouhodobě sledováni u dětského lékaře. Pokud<br />
dojde s odstupem několika měsíců od úrazu ke<br />
vzniku pulzujícího otoku, který nelze vysvětlit jinak,<br />
je vhodné odeslat takového pacienta do neurochirurgické<br />
ambulance. Na včasnosti chirurgického řešení<br />
pak závisí míra trvalého postižení.<br />
Podle rozsahu postižení na CT se dělí rostoucí<br />
zlomeniny kalvy na tři stupně.<br />
1. stupeň I – rostoucí zlomenina s leptonemingeální<br />
cystou, která se <strong>pro</strong>paguje skrze defekt lbi do<br />
subgaleálního <strong>pro</strong>storu<br />
2. stupeň II – rostoucí zlomenina s kontuzní či glioticky<br />
zjizvenou mozkovou tkání<br />
3. stupeň III – jasně patrná porencefalická cysta.<br />
Míra neurologického postižení je nejvyšší ve<br />
skupině III (2).<br />
Magnetická rezonance (obrázek 4) je vyšetřením<br />
volby. Dobře zobrazí rozsah postižení tvrdé<br />
pleny, herniaci mozkové tkáně, vztah porencefalické<br />
dutiny k dalším strukturám CNS.<br />
Ultrazvukové vyšetření kostním defektem dá<br />
pouze hrubou orientaci o míře postižení.<br />
MUDr. Helena Homolková<br />
Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK<br />
Fakultní Thomayerova nemocnice<br />
140 59, Vídeňská 800, Praha 4<br />
e-mail: hhomolkova@seznam.cz<br />
Literatura<br />
1. Billroth T. Ein fall von meningocele spuria cum fistola ventriculis cerebri. Arch Clin Chir 398; 3: 1862.<br />
2. Parmar RC, Bavdekar SB. Images in radiology: type III growing skull fracture. J Postgrad Med 2000; 46: 130–131.<br />
3. Ramamurthi B. Kalanaraman S. Rationale for surgery in growing fractures of the skull. J. Neurosurg 1970; 427(32).<br />
4. Scarfo GB, Mariottini A, Tomoccini D, Palma L. Growing skull fractures: Progressive evolution of brain damage and effectiveness<br />
of surgical treatment. Child Nerv Syst 1989; 5: 163–167.<br />
5. Thompson JB, Moson TH, Haines GL, Cassidy RJ. Surgical management of diastatic linear fractures in infants. J Neurosurg<br />
1973; 39: 493–497.<br />
6. Vignes JR, Jeelani NO, Dautheribes M, San-Galli F, Liguoro D. J Craniomaxillofac Surg 2007; 35: 185–188.
Change language