Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ<br />
1. Χώρος παρασκευής <strong>χημειοθεραπείας</strong><br />
Η διάλυση των αντινεοπλασματικών φαρμάκων και η παρασκευή<br />
χημειοθεραπευτικών διαλυμάτων πρέπει να εκτελείται σε ειδικό χώρο με κατάλληλη<br />
διαμόρφωση και εξοπλισμό, με δυνατότητα αυτονομίας αλλά και εύκολης πρόσβασης στους<br />
θαλάμους νοσηλείας. Ο χώρος αυτός ονομάζεται Μονάδα Διάλυσης Κυτταροστατικών<br />
φαρμάκων (ΜΔΚΦ) και η λειτουργικότητά του εξαρτάται από την αρχιτεκτονική του χώρου<br />
και την ύπαρξη σ’ αυτόν ειδικού θαλάμου νηματικής ροής αέρα (Laminar airflow hoods,<br />
ΘΝΡ, Βλ. σχήμα 1).<br />
Η ΜΔΚΦ πρέπει να αποτελείται τουλάχιστον από τρία χωριστά δωμάτια.<br />
Το πρώτο αποτελεί χώρο γραφείου για το Ιατρικό και Νοσηλευτικό προσωπικό που<br />
εργάζεται στη ΜΔΚΦ. Γραφεία, σαλόνι παραμονής του προσωπικού όταν αυτό δεν εκτελεί<br />
διαλύσεις ή χορήγηση χημειοθεραπευτικών, βιβλιοθήκη, αρχείο με στοιχεία ασθενών και<br />
λοιπό έντυπο υλικό που χρησιμοποιείται στη μονάδα, αποτελούν τον εξοπλισμό του χώρου<br />
αυτού.<br />
Το δεύτερο δωμάτιο συνδέει τα άλλα δύο μεταξύ τους και αποτελεί χώρο<br />
αποθήκευσης αναλώσιμου υλικού που χρησιμοποιείται για τις διαλύσεις των<br />
χημειοθεραπευτικών (οροί, σύριγγες, βελόνες, γάντια, γάζες, πλαστικοί ή σκουρόχρωμοι<br />
σάκοι για την επικάλυψη των ορών που περιέχουν φωτοευαίσθητα χημειοθεραπευτικά κ.ά).<br />
Στον ίδιο χώρο βρίσκονται και όλα τα υλικά που χρησιμοποιούνται για την προστασία του<br />
προσωπικού κατά την έκθεσή του στα κυτταροστατικά φάρμακα (ολόσωμη αδιάβροχη<br />
ρόμπα, μάσκα, γυαλιά, γάντια, ποδονάρια), έτσι ώστε το δεύτερο δωμάτιο να παρεμβάλλεται<br />
ως χώρος αποδυτηρίων του προσωπικού πριν και μετά από την εργασία του στο χώρο<br />
διάλυσης των κυτταροστατικών φαρμάκων.<br />
Το τρίτο δωμάτιο αποτελεί τον σημαντικότερο χώρο της μονάδας γιατί σ’ αυτόν<br />
εκτελούνται οι διαλύσεις των χημειοθεραπευτικών με αποτέλεσμα και την επαγγελματική<br />
έκθεση στα κυτταροστατικά φάρμακα. Ο εξοπλισμός του περιλαμβάνει τον θάλαμο<br />
νηματικής ροής, ψυγείο, νιπτήρα, κλιματισμό και ειδικούς κάδους απορριμμάτων. Ο<br />
θάλαμος νηματικής ροής αέρα (ΘΝΡ) είναι όργανο που φέρει πλήκτρα χειρισμού (έναρξης<br />
και διακοπής της λειτουργίας του κ.α.), χρονομετρητή και ειδικό χώρο με διάτρητη βάση και<br />
οροφή που εμπεριέχουν ειδικά φίλτρα που κατακρατούν αιωρούμενα σωματίδια αέρα. Οι<br />
χειρισμοί διάλυσης κυτταροστατικών φαρμάκων εκτελούνται εντός του χώρου αυτού η<br />
πρόσοψη του οποίου καλύπτεται εν μέρει με τζάμι ώστε να μειώνεται η διασπορά<br />
σωματιδίων προς τον περιβάλλοντα χώρο και παράλληλα με την βοήθεια της ροής αέρα κατά<br />
κάθετο τρόπο μεταξύ της βάσης και της οροφής του οργάνου να επιτυγχάνεται η<br />
απορρόφηση σωματιδίων από τα ειδικά φίλτρα. Έτσι με τη λειτουργία του Θ.Ν.Ρ.<br />
εξασφαλίζεται απολύμανση του αέρα αναγκαία για την παρασκευή στείρων διαλυμάτων<br />
χημειοθεραπευτικών και για την προστασία των εργαζομένων και του χώρου εργασίας από τη<br />
διασπορά κυτταροτοξικών ουσιών. Τα φίλτρα του θαλάμου αλλάζονται σύμφωνα με τις<br />
προδιαγραφές του κατασκευαστή (συνήθως 4 – 5 χρόνια ή 5.000 ώρες λειτουργίας αλλά αυτό<br />
μπορεί να γίνει νωρίτερα αν ακολουθούνται κακοί χειρισμοί απ’ το προσωπικό στη διάλυση<br />
των κυτταροστατικών ή στη λειτουργία του θαλάμου. Η απόδοσή τους κρίνεται από το λόγο<br />
της διαφοράς στη συγκέντρωση των σωματιδίων πριν και μετά το φίλτρο προς την<br />
συγκέντρωση πριν το φίλτρο, ή κατ’ απόλυτο τρόπο από τα αιωρούμενα σωματίδια αέρα<br />
διαμέτρου ≥0,5 μm που υπάρχουν ανά κυβικό πόδι και δεν πρέπει να ξεπερνούν τα 100.<br />
Η ύπαρξη ψυγείου είναι απαραίτητη για την διατήρηση φαρμάκων που απαιτούν<br />
αυστηρά χαμηλή θερμοκρασία όπως και για την ολιγόλεπτη φύλαξη διαλυμάτων<br />
χημειοθεραπευτικών έτοιμων προς χορήγηση.<br />
Κάδοι απορριμμάτων με την ένδειξη «ΚΥΤΤΑΡΟΤΟΞΙΚΑ» συμπληρώνουν τον<br />
εξοπλισμό του χώρου, και είναι απαραίτητοι για την αποκομιδή οποιουδήποτε υλικού<br />
χρησιμοποιήθηκε στη ΜΔΚΦ. Οτιδήποτε χρησιμοποιήθηκε ενός του ΘΝΡ (σύριγγες,<br />
βελόνες, φιαλίδια φαρμάκων, κ.α.) και όλη η ένδυση του εργαζόμενου (γάντια, ρόμπα,<br />
μάσκα, ποδονάρια) θεωρούνται μολυσμένα από κυτταροτοξικά και απορρίπτονται σε ειδικό
ανελαστικό περιέκτη, ενώ τα υπόλοιπα (π.χ. περιβλήματα ορών, φαρμάκων, κυτία, κ.ά) σε<br />
κοινό περιέκτη. Απαραίτητη τέλος είναι η καθαριότητα της ΜΔΚΦ και των εργαλείων<br />
πολλαπλών χρήσεων που βρίσκονται εκεί, σε καθημερινή βάση με ειδικά καθαριστικά. Τα<br />
υλικά καθαριότητας (πανιά, σφουγγαρίστρες κ.ά) χρησιμοποιούνται μόνο στο χώρο αυτό,<br />
ενώ το προσωπικό καθαριότητας πρέπει να λαμβάνει μέτρα προφύλαξης φορώντας γάντια,<br />
ποδιά, σκούφο και ποδονάρια (9 – 15).<br />
2. Διάλυση κυτταροστατικών φαρμάκων<br />
Η ενδοφλέβια χορήγηση αντινεοπλασματικών φαρμάκων περιλαμβάνει την bolus<br />
χορήγηση με σύριγγα και την συνεχή στάγδην έγχυση ορού που περιέχει διαλυμένο το<br />
φάρμακο. Η παρασκευή τέτοιων διαλυμάτων πρέπει να γίνεται μόνο από κατάλληλα<br />
εκπαιδευμένο και έμπειρο Ιατρικό και Νοσηλευτικό προσωπικό ακολουθώντας μεθοδικά<br />
ορισμένους κανόνες για την ασφαλή και σωστή παρασκευή διαλυμάτων.<br />
Ο εργαζόμενος, πριν ξεκινήσει τη διαδικασία διάλυσης των κυτταροστατικών<br />
φαρμάκων και παρασκευή διαλυμάτων προς ενδοφλέβια χορήγηση πρέπει απαραίτητα:<br />
α) Να ενδυθεί κατάλληλα φορώντας σκούφο, ρόμπα, μάσκα, γάντια, ποδονάρια, πριν<br />
μπει στο χώρο διάλυσης.<br />
β) Να θέσει σε λειτουργία το ΘΝΡ μισή ώρα πριν ξεκινήσει η διαδικασία διάλυσης.<br />
γ) Να ελέγξει την παρουσία στο χώρο διάλυσης όλων των απαιτούμενων υλικών, των<br />
κάδων απορριμμάτων και το εσωτερικό του ΘΝΡ ο οποίος πρέπει να είναι καθαρός και στη<br />
βάση του να τοποθετείται φύλλο απορροφητικού χαρτιού, το οποίο αλλάζει μετά από κάθε<br />
διάλυση.<br />
δ) Να ελέγξει την ιατρική οδηγία (συνταγή) του παραγγέλοντος την χημειοθεραπεία<br />
Ιατρού η οποία πρέπει απαραίτητα ευκρινώς να αναγράφει: ονοματεπώνυμο ασθενούς,<br />
κλινική, θάλαμο και αριθμό κλίνης όπου νοσηλεύεται, σωματομετρικά στοιχεία ασθενούς,<br />
κυτταροστατικό φάρμακο που θα χορηγηθεί, δόση φαρμάκου, είδος και όγκο ορού που<br />
επιθυμεί τη διάλυση, οδό και τρόπο χορήγησης, ημερομηνία και χρονική διάρκεια<br />
χορήγησης.<br />
ε) Να ελέγξει εάν έχει στη διάθεσή του τα φάρμακα που πρέπει να διαλυθούν στη<br />
μορφή και στην ποσότητα που αναγράφεται στην Ιατρική οδηγία, καθώς και τους<br />
αντίστοιχους διαλύτες. Τα φιαλίδια και οι αμπούλες που περιέχουν αντινεοπλασματικά, οι<br />
διαλύτες και οι οροί που πρόκειται να χρησιμοποιηθούν ελέγχονται σχολαστικά για την<br />
ημερομηνία λήξεως, την πιθανή αλλαγή στην όψη τους ή την παρουσία ιζήματος ενώ<br />
φάρμακα που διατηρούνται στο ψυγείο δεν πρέπει να παραμένουν εκτός αυτού πολλή ώρα.<br />
Τα φωτοευαίσθητα φάρμακα πρέπει να καλύπτονται από το φως πριν και μετά τη διάλυσή<br />
τους.Το σημείο παρακέντησης φιαλιδίου, διαλύτη ή ορού πρέπει πρώτα να απολυμανθεί με<br />
διάλυμα αλκοόλης 70 ο .<br />
Τα κυτταροστατικά φάρμακα που μπορούν να χορηγηθούν ενδοφλεβίως φέρονται σε<br />
δύο φαρμακοτεχνικές μορφές: α) Έτοιμο διάλυμα που περιέχεται σε αμπούλες ή φιαλίδια, β)<br />
φάρμακο σε μορφή σκόνης (10, 12 – 18).<br />
2.1. Διάλυση φαρμάκου που βρίσκεται σε μορφή διαλύματος σε φιαλίδιο ή φύσιγγα<br />
(αμπούλα).<br />
Εάν το φάρμακο βρίσκεται σε φιαλίδιο, τότε αφού καθαρίσουμε το πώμα του<br />
φιαλιδίου με οινόπνευμα αναρροφούμε τον όγκο φαρμάκου που αντιστοιχεί στην επιθυμητή<br />
ποσότητα (π.χ. αναρρόφηση 40mg PLATINOL από φιαλίδιο που περιέχει 50 mg/100 ml<br />
σημαίνει αναρρόφηση 80 ml από το φιαλίδιο).<br />
Εάν το φάρμακο βρίσκεται σε φύσιγγα η αναρρόφηση γίνεται αφού πρώτα<br />
καθαρίσουμε τη φύσιγγα με οινόπνευμα και στη συνέχεια την ανοίγουμε με μαχαιρίδιο<br />
κρατώντας τον αυχένα της με αποστειρωμένη γάζα. Αυτό γίνεται για να μειωθεί ο κίνδυνος<br />
τραυματισμού κατά το άνοιγμα της φύσιγγας και τυχόν σταγονίδια φαρμάκου να<br />
κατακρατηθούν στη γάζα. Σήμερα οι περισσότερες εταιρείες παραγωγής κυτταροστατικών<br />
διαθέτουν τα διαλυμένα φάρμακα σε συσκευασία φιαλιδίου που είναι πιο ανθεκτικό στην<br />
πτώση συγκριτικά με την φύσιγγα ενώ λόγω του ελαστικού πώματός του αναστέλλεται η<br />
διασπορά φαρμάκου στο περιβάλλον.<br />
Εάν το φάρμακο πρόκειται να χορηγηθεί bolus, αφαιρούμε τυχόν ποσότητα αέρα που
υπάρχει στη σύριγγα βάζοντας πρώτα το κάλυμμα στη βελόνα και τυλίγοντας γύρω απ’ αυτή<br />
ένα κομμάτι γάζας στο σημείο που συναντά τη σύριγγα. Στη συνέχεια αφού επικολληθεί<br />
ετικέτα με το όνομα του ασθενούς, τη δόση του φαρμάκου και την ώρα ετοιμασίας του,<br />
χορηγείται στον ασθενή αλλάζοντας μόνο την βελόνα κατά τη στιγμή της χορήγησης. Εάν η<br />
χορήγηση πρόκειται να γίνει σε συνεχή στάγδην ενδοφλέβια έγχυση με τη χρήση ορού τότε<br />
τοποθετούμε το φάρμακο σε φιάλη ορού με την ίδια σύριγγα, αφού πρώτα αποστειρώσουμε<br />
και ανοίξουμε οπή στο πώμα του ορού με μια αποστειρωμένη συσκευή έγχυσης.<br />
Γενικός κανόνας είναι να αφαιρούμε πρώτα απ’ τον ορό ποσότητα ίση μ’ αυτήν που<br />
πρόκειται να διαλυθεί στη φιάλη ορού, ώστε να αποφευχθεί η διασπορά σταγονιδίων<br />
φαρμάκου κατά την εξάσκηση πίεσης στο έμβολο της σύριγγας ή κατά την απόσυρση αυτής.<br />
Κατόπιν επικολλάται ετικέτα στη φιάλη ορού όπως ανωτέρω με αναγραφή επιπλέον της<br />
χρονικής διάρκειας έγχυσης (π.χ. 6h).<br />
Αν μετά την αναρρόφηση παραμείνει φάρμακο στη φύσιγγα και δεν μπορεί να<br />
χρησιμοποιηθεί σε άλλον ασθενή πρέπει να καταστρέφεται. Χρησιμοποιημένο φιαλίδιο με<br />
υπόλειμμα φαρμάκου μπορεί να φυλαχθεί για λίγες ώρες στο ψυγείο σύμφωνα με τις<br />
προδιαγραφές της εταιρείας παραγωγής, αφού επικολληθεί ετικέτα με την ώρα που ανοίχθηκε<br />
το φιαλίδιο για πρώτη φορά και με την ποσότητα φαρμάκου που απομένει.<br />
2.2. Διάλυση φαρμάκων σε μορφή σκόνης.<br />
Βασικό σημείο αποτελεί η επιλογή του κατάλληλου διαλύτη (ενέσιμο απεσταγμένο<br />
ύδωρ ή φυσιολογικός ορός).<br />
Για παράδειγμα αν το διαλυμένο φάρμακο προορίζεται για ενδοραχιαία έγχυση η<br />
διάλυση θα γίνει με water for injection που αποτελεί διαλύτη χωρίς πυρετογόνο δράση.<br />
Επόμενο βήμα αποτελεί η αναρρόφηση της ποσότητας διαλύτη που θέλουμε, ο<br />
καθαρισμός του πώματος του φιαλιδίου που περιέχει το φάρμακο με οινόπνευμα και η<br />
έγχυση του διαλύτη εντός του φιαλιδίου. Χρειάζεται προσοχή ώστε να μην εξασκείται<br />
υπερβολική πίεση κατά την έγχυση του διαλύτη στο φιαλίδιο για να αποφεύγεται η διασπορά<br />
ή η έκχυση του φαρμάκου στην ατμόσφαιρα και η επαφή του με το δέρμα ή τα μάτια.<br />
Χρήσιμο τέχνασμα αποτελεί η αφαίρεση απ’ το φιαλίδιο ποσότητος αέρα ίσης με τον όγκο<br />
του διαλύτη. Το φάρμακο πρέπει να διαλυθεί καλά προτού αναρροφηθεί απ’ το φιαλίδιο.<br />
Πολλές φορές, ειδικά όταν πρόκειται για φάρμακα που διαλύονται δύσκολα (π.χ.<br />
cyclophosphamide) πρέπει να βγάζουμε τη βελόνα μετά την τοποθέτηση του διαλύτη και να<br />
ακολουθεί επίμονη ανατάραξη έως ότου το φάρμακο διαλυθεί τελείως.<br />
Αφού αναρροφήσουμε την ποσότητα που χρειαζόμαστε το υπόλοιπο διάλυμα μπορεί<br />
να χρησιμοποιηθεί σε άλλον ασθενή, ακολουθώντας τις πρακτικές που περιγράφονται<br />
παραπάνω (βλ. παράγραφο 2.1).<br />
3. Ενέργειες μετά τη διάλυση<br />
α)Συγκέντρωση των χημειοθεραπευτικών που προορίζονται για συγκεκριμένο<br />
άρρωστο, έλεγχος σωστής εκτελέσεως της συνταγής και τοποθέτηση των διαλυμάτων σε<br />
σάκο που να προστατεύει απ’ το φως. Φύλαξη των φαρμάκων στο ψυγείο αν καθυστερεί η<br />
χορήγησή τους. Ένα λεπτό σημείο στην όλη διαδικασία της <strong>χημειοθεραπείας</strong> αποτελεί ο<br />
χρόνος μεταξύ παρασκευής του διαλύματος κυτταροστατικού φαρμάκου και της έναρξης της<br />
χορήγησης. Ο χρόνος αυτός πρέπει να είναι όσο το δυνατόν μικρότερος ώστε να<br />
εξασφαλίζεται η σταθερότητα του διαλύματος έως και το τελευταίο λεπτό της χορήγησής του<br />
στον ασθενή.<br />
β)Συλλογή των υλικών που χρησιμοποιήθηκαν και απόρριψή τους στους ειδικούς<br />
απορριμματοδέκτες. Καθαριότητα του εσωτερικού του Θ.Ν.Ρ., αλλαγή απορροφητικού<br />
χαρτιού στη βάση του και αλλαγή γαντιών είναι απαραίτητα πριν την έναρξη παρασκευής νέα<br />
<strong>χημειοθεραπείας</strong>.<br />
γ)Τα φάρμακα πρέπει να μεταφέρονται στους θαλάμους για να χορηγηθούν στους<br />
ασθενείς με προσεκτικό τρόπο γιατί δεν είναι σπάνιο να συμβεί κάποιο ατύχημα κατά τη<br />
μεταφορά (π.χ. πτώση ορού στο πάτωμα και ρήξη αυτού ή συμπίεση του εμβόλου σύριγγας<br />
με χημειοθεραπευτικό και διαρροή φαρμάκου στο περιβάλλον). Μία καλή λύση είναι η<br />
μεταφορά να γίνεται μέσα σε κουτιά με ανελαστικά τοιχώματα.