PODANIE O PRZYJĘCIE DO KLASY…….. Szkoły ... - bajkowa.waw.pl

Warszawa, dn. ……………….
PODANIE
O PRZYJĘCIE DO KLASY……..
Szkoły Podstawowej nr 204 w Zespole Szkół nr 70
Warszawa ul. Bajkowa 17/21
Dane o uczniu
Imię I ………………………… Imię II ………………………………………
Nazwisko ………………………………………………………………………
Data ur ………… Miejsce ur …………………. Województwo……………
Nr PESEL …………………………………………………………………….
Adres zamieszkania ucznia …………………………………………………
Ul. …………………………………. Kod………….. Telefon ……………….
Adres zameldowania ucznia …………………………………………………
Ul. …………………………………. Kod……………………………………..
Numer i adres szkoły rejonowej, do której powinien uczęszczać uczeń
wg adresu zameldowania
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Dane o rodzicach kandydata
Imię, nazwisko matki ………………………………………………………….
Zawód ……………………………………….. Telefon ………………………
Imię, nazwisko ojca ……………………………………………………………
Zawód ……………………………………….. Telefon ………………………
Nazwisko i imię opiekuna /opiekunów/ …………………………………….
Adres …………………………………………. Telefon …………………….

1. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb
Zespołu Szkół nr 70 zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie
Danych Osobowych /Dz.U. z 1997r. Nr 133 poz. 833 ze zmianami/.
2. Zgadzam się/ nie zgadzam się (*) na uczestnictwo mojego dziecka w
zajęciach religii.
3. WyraŜam zgodę/ nie wyraŜam zgody (*) na uczestniczenie dziecka w
zajęciach pozalekcyjnych w szkole i poza szkołą w całym cyklu
edukacyjnym.
4. WyraŜam zgodę/ nie wyraŜam zgody (*) na objęcie mojego dziecka opieką
medyczną na terenie szkoły oraz kontrolę czystości przeprowadzaną przez
pielęgniarkę szkolną.
5. WyraŜam zgodę/ nie wyraŜam zgody (*) na objęcie mojego dziecka opieką
pedagogiczno-psychologiczną w szkole.
Przyjmuję do wiadomości równieŜ fakt, iŜ w przypadku niewyraŜenia
zgody, w razie potrzeby moje dziecko będzie korzystało z wybranej przeze
mnie poradni poza szkołą.
……………………………………
podpis rodzica (opiekuna)
(*) Proszę zaznaczyć właściwą informację.