FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA SZEŚCIOLETNIEGO DO ...

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA SZEŚCIOLETNIEGO
DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO lub KLASY PIERWSZEJ
W SZKOLE PODSTAWOWEJ
rok szkolny 2012/2013
(dotyczy dzieci urodzonych w roku 2006)
Elektroniczny system ewidencji podań dzieci sześcioletnich ubiegających się o przyjęcie do oddziałów przedszkolnych i klas
pierwszych w szkołach podstawowych otwarty jest dla rodziców zgłaszających swoje dzieci w okresie od 12 marca 2012 r.
do 26 marca 2012 r. Wypełniony formularz należy złożyć do 27 marca 2012 r. do godz. 15.00 w szkole wskazanej w pozycji
nr 1 tzw. szkole pierwszego wyboru.
Data złożenia formularza
Godzina złożenia formularza
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL*
Imiona*
Data urodzenia*
Nazwisko*
Miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo*
Gmina*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Powiat*
Miejscowość*
Dzielnica*
Kod pocztowy*
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
Dodatkowe informacje o dziecku:
WYBRANE PLACÓWKI / GRUPY REKRUTACYJNE*
(kolejność placówek jest istotna w procesie rekrutacji)
LP Szkoła Grupa rekrutacyjna
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Strona 1

DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
(niepotrzebne skreślić)
Jest rodzicem
Jest opiekunem
prawnym
Nie udzielił
informacji
Nie żyje
Nieznany
Imiona*
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo*
Gmina*
Ulica*
Powiat*
Miejscowość*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon dom/komórka*
Adres e-mail**
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun
(niepotrzebne skreślić)
Jest rodzicem
Jest opiekunem
prawnym
Nie udzielił
informacji
Nie żyje
Nieznany
Imiona*
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo*
Gmina*
Ulica*
Powiat*
Miejscowość*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon dom/komórka*
Adres e-mail**
* oznaczone pola wymagane
** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji.
Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata
1. ....................................
KRYTERIA PRZYJĘĆ
(przy spełnianych kryteriach proszę postawić znak "X")
1 Dziecko mieszkające w odległości nieprzekraczającej 3 km od wybranej szkoły
2 Dziecko zamieszkałe w dzielnicy, w której znajduje się wybrana szkoła
3 Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do placówki pierwszego wyboru
2. ....................................
1 Dziecko mieszkające w odległości nieprzekraczającej 3 km od wybranej szkoły
2 Dziecko zamieszkałe w dzielnicy, w której znajduje się wybrana szkoła
Strona 2

3. ....................................
1 Dziecko mieszkające w odległości nieprzekraczającej 3 km od wybranej szkoły
2 Dziecko zamieszkałe w dzielnicy, w której znajduje się wybrana szkoła
4. ....................................
1 Dziecko mieszkające w odległości nieprzekraczającej 3 km od wybranej szkoły
2 Dziecko zamieszkałe w dzielnicy, w której znajduje się wybrana szkoła
5. ....................................
1 Dziecko mieszkające w odległości nieprzekraczającej 3 km od wybranej szkoły
2 Dziecko zamieszkałe w dzielnicy, w której znajduje się wybrana szkoła
6. ....................................
1 Dziecko mieszkające w odległości nieprzekraczającej 3 km od wybranej szkoły
2 Dziecko zamieszkałe w dzielnicy, w której znajduje się wybrana szkoła
7. ....................................
1 Dziecko mieszkające w odległości nieprzekraczającej 3 km od wybranej szkoły
2 Dziecko zamieszkałe w dzielnicy, w której znajduje się wybrana szkoła
8. ....................................
1 Dziecko mieszkające w odległości nieprzekraczającej 3 km od wybranej szkoły
2 Dziecko zamieszkałe w dzielnicy, w której znajduje się wybrana szkoła
9. ....................................
1 Dziecko mieszkające w odległości nieprzekraczającej 3 km od wybranej szkoły
2 Dziecko zamieszkałe w dzielnicy, w której znajduje się wybrana szkoła
10. ....................................
1 Dziecko mieszkające w odległości nieprzekraczającej 3 km od wybranej szkoły
2 Dziecko zamieszkałe w dzielnicy, w której znajduje się wybrana szkoła
Dyrektor szkoły może poprosić o przedłożenie do wglądu dokumentów w celu weryfikacji danych
podanych w formularzu.
Zobowiązuję się w okresie od 19 kwietnia 2012 r. od godz. 15:00 do 25 kwietnia 2012 r. do godz. 15:00 pisemnie
potwierdzić wolę zapisu dziecka w szkole, do której dziecko zostało zakwalifikowane.
W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do szkoły.
Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych.
Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
............................................................. .............................................................
(podpis matki lub opiekuna prawnego)
(podpis ojca lub opiekuna prawnego)
Strona 3

Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu zapisu
dziecka sześcioletniego do oddziału przedszkolnego lub klasy I w szkole podstawowej jest przede wszystkim art.
23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn.
zm.), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą wyrazi na to zgodę.
Ponadto zgodnie z art. 23 ust 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do
zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art.
27. ust. 2 pkt. 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis
szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanietakich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza
pełne gwarancje ich ochrony.
Przepisami takimi są m.in.: ustawa z dnia 7 września1991 r. o systemie oświaty ( Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z
późn. zm.), rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 20 lutego 2004 r. w sprawie warunków i
trybu przyjmowania uczniów do szkół publicznych oraz przechodzenia z jednych typów szkół do innych (Dz.U. z
2004 r. Nr 26, poz. 232 z późn. zm.).
Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu przyjęcia dziecka
do szkoły w roku szkolnym 2012/2013.
Administratorami danych są dyrektorzy szkół wskazanych w II części formularza (wybrane przez rodziców szkoły i
grupy rekrutacyjne).
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję
dobrowolnie.
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w
szkole pierwszego wyboru, na liście dzieci zakwalifikowanych i przyjętych do szkoły lub liście dzieci nieprzyjętych.
............................................................ .............................................................
(podpis matki lub opiekuna prawnego)
(podpis ojca lub opiekuna prawnego)
***niepotrzebne skreślić
Strona 4

Treść oświadczenia rodzica zapisującego dziecko sześcioletnie do klasy I
Oświadczam, że moje dziecko ...........................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
w roku szkolnym 2011/2012 jest/nie jest objęte wychowaniem przedszkolnym w
...................................................................................................................................................................................................
(nazwa i adres przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej)
............................................................. .............................................................
(podpis matki lub opiekuna prawnego)
(podpis ojca lub opiekuna prawnego)
***niepotrzebne skreślić
Strona 5

POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA
DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ
PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ
Dyrektor
..............................................................
Pesel dziecka: ...............................
Imię: ...............................
Nazwisko: ...............................
potwierdza, że przyjął formularz zgłoszenia i wprowadził do elektronicznego systemu przyjmowania wniosków.
Warszawa, dnia.........................
..............................................................
pieczątka i podpis dyrektora
Strona 6