ZAWIADOMIENIE O ZAKOŃCZENIU BUDOWY / WNIOSEK O ...

miejsce na pieczęć Urzędu
nr rejestru organu właściwego
do wydania pozwolenia
A
_________________________________
miejscowość i data
ZAWIADOMIENIE
O ZAKOŃCZENIU BUDOWY / WNIOSEK O
POZWOLENIE NA UŻYTKOWANIE
DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
POWIATOWY INSPEKTORAT
NADZORU BUDOWLANEGO
ul. Połabska 5
57-300 Kłodzko
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac* Nr domu Nr lokalu
B
DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac* Nr domu Nr lokalu
Na podstawie art. 41 ust 4 z dnia 7 lipca 1994r. - Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U. Z 2000r.
Nr 106, poz. 1126 z późniejszymi zmianami).
Zawiadamiam o zakończeniu budowy i
zamiarze przystąpienia do użytkowania**
niepotrzebne skreślić
Zawiadamiam o zakończeniu budowy i
wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu
na użytkowanie
C
DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU*
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu bądź robót budowlanych
Decyzja o pozwoleniu na budowę nr Z dnia Wydana przez
miejscowość Ulica / plac Nr domu Nr lokalu
Nr działki Arkusz mapy Obręb Nr działki Arkusz mapy Nr lokalu

DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:
ILOŚĆ:
1 Oryginał dziennika budowy 1
2
3
4
5
Oświadczenie kierownika budowy (w przypadku nieistotnych zmian potwierdzone przez
projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego) 1
Oświadczenie braku sprzeciwu organów wymienionych w art. 56 (w przypadku obowiązku
uzyskania pozwolenia na użytkowanie)
Oświadczenie inwestora o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli
eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego
zagospodarowania
Protokoły badań i sprawdzeń:
✔
✔
✔
✔
przewodów kominowych
instalacji gazowej
instalacji elektrycznej i odgromowej
instalacji wodno - kanalizacyjnej
6 Inwentaryzację geodezyjną powykonawczą
7
8
Dokumenty potwierdzające zastosowanie wyrobów budowlanych dopuszczonych do
powszechnego lub jednostkowego stosowania w budownictwie (art. 10) Prawa budowlanego)
Kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi
zmianami, w razie potrzeby także uzupełniający opis
9 Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora (opłata skarbowa 15 zł)
......................................................................
(podpis inwestora lub pełnomocnika)
Dane o budynku zgłoszonym do użytku potrzebne do ewidencji GUS
Inwestor: (adres: miejscowość, ulica, nr. budynku)
1
Adres budowy (miejscowość, ulica, nr. budynku, nr. działki)
2
3 Który budynek na posesji:
4 Obiekt*: zamknięty, nie zamknięty
5 Oddanie do użytku*: całości, części
6 Użytkowanie*: własne, na wynajem
7 Budowa*: nowy, rozbudowa, adaptacja
8 Wyposażenie budynku*:sanitariaty; C.O., gaz, wodociąg (sieć, studnia), elektryczność
9 Technologia wznoszenia:
10 Rodzaj ścian*: drewniane, murowane, inne.........................................................
11
12
Data rozpoczęcia budowy......................................(miesiąc, rok)
Data zakończenia budowy.....................................(miesiąc, rok)
Powierzchnia zabudowy:..................................
Powierzchnia użytkowy:...................................
Kubatura:..........................................................
Liczba mieszkań:..............................................
Ilość izb mieszkalnych – pokoje + kuchnia (dla każdego mieszkania oddzielnie):
.......................................................................................................................................................
Ilość kondygnacji...........................................................................................................................
* właściwe podkreślić
...............................................................
(pieczęć i podpis kierownika budowy)