wniosek o wydanie karty miejskiej (km) - Tczew, Urząd Miasta

Tczew, dnia ………………………..WNIOSEK O WYDANIEKARTY MIEJSKIEJ (KM)(do wniosku należy dołączyć zdjęcie w celu zeskanowania)Nowa KMDuplikat KMProszę o wydanie KM:Imiennej normalnejImiennej ulgowejImiennej bezpłatnejImięNazwiskoUlicaNr Domu Nr lokalu Kod pocztowy-MiejscowośćPESELPosiadam uprawnienia do ulgi:Na czas: bezterminowo określony do dnia …………………………..Przedłużenie do dnia …………………….. ……………………………..Przedłużenie do dnia …………………….. ……………………………..Przedłużenie do dnia …………………….. ……………………………..Przedłużenie do dnia …………………….. ……………………………..UWAGI:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………Podpis wnioskodawcy

Wypełnia pracownik Urzędu Miasta w Tczewie.Weryfikacja danych osobowych.Na podstawie przedłożonych do wglądu dokumentów stwierdza się, że Pan/Pani………………………………...............posiada uprawnienia do korzystania z ulgi na przejazdy masową komunikacją miejską z tytułu…………………………………………………………………………………………………do dnia………………………………………………………………………..Czytelnie imię i nazwisko……………………………………………Data i podpisOdbiór Karty Miejskiej………………………………………..Czytelnie imię i nazwisko………………………………………….Data i podpisPouczenia:1. Wypełniony wniosek należy złożyć w budynku byłej dyspozytorni ZKM przy ulicy Pomorskiej (obok postojutaksówek).2. Do wniosku należy dołączyć aktualną fotografię o wym. 3,5 cm x 4,5 cm (do zwrotu po zeskanowaniu).3. W przypadku posiadania uprawnień do ulgowych lub darmowych przejazdów należy okazać oryginałydokumentów.4. Pierwsze wydanie karty będzie bezpłatne natomiast każde kolejne za opłatą w wysokości 20 zł.5. Odbiór Karty Miejskiej nastąpi w budynku przy ul. Pomorskiej w terminie 10 dni roboczych od dniazłożenia wniosku lub w uzgodnionym terminie.__________________________________________________________________________________InformacjaZgodnie z Art. 24.1. Ustawy z dni a 29 sierpnia 1997r. o Ochronie Danych Osobowych informujemy:1.Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Tczewa z siedzibą Pl. Piłsudskiego 1.2.Celem zbierania danych osobowych jest wystawienie Karty Miejskiej dla mieszkańców Tczewa jak równieżwszystkich innych zainteresowanych mieszkańców Polski i spoza Polski.3.Każda osoba ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.4.Podawane dane do Karty Miejskiej są dobrowolne.W przypadku uzyskania przez Administratora informacji o rezygnacji właściciela Karty Miejskiej z jejużytkowania, dane osobowe pasażera zostaną usunięte w terminie 14 dni od pozyskania takiej informacji.Podobnie czynności będą wykonane w przypadku zgonu właściciela Karty, a także w przypadku nie ładowania inie używania karty przez okres co najmniej 5 lat___________________________________________________________________________________________________Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Systemu Karty Miejskiej w Tczewie(zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych – Dz.U. Nr 133 poz. 883 z dnia 29 sierpnia 1997r.).………………………………………………(data podpis)