Скачать статью в формате Adobe PDF

Влияние неблагоприятных факторов образа жизни на развитиенесостоятельности мышц тазового дна и пролапса тазовыхоргановД.м.н., проф. В.А. КУЛАВСКИЙ 1 , акушер-гинеколог А.М. ЗИГАНШИН 2Influence of poor lifestyle factors on the development of pelvic floor muscle incompetenceand pelvic organ prolapseV.A. KULAVSKY, A.M. ZIGANSHIN1Кафедра акушерства и гинекологии института последипломного образования (зав. — проф. В.А. Кулавский) Башкирскогогосударственного медицинского университета, Уфа; 2 Учалинская центральная городская больница, УчалыРассмотрено влияние неблагоприятных факторов образа жизни на развитие несостоятельности мышц тазовогодна и пролапса тазовых органов. Образ жизни современного человека характеризуется воздействием на организмфакторов риска: модифицируемых (изменяемых), которые могут управляться самим пациентом, и немодифицируемых(неустранимых), которые не подлежат изменениям. Изменение образа жизни и своевременная медикаментознаятерапия заболеваний позволят устранить или затормозить развитие несостоятельности мышц тазового дна и пролапсатазовых органов.Ключевые слова: женщины, пролапс тазовых органов, факторы риска, модифицируемые (изменяемые), немодифицируемые(неустранимые).The authors consider the influence of poor lifestyle factors on the development of pelvic floor muscle incompetence andpelvic organ prolapse. Today’s human lifestyle is characterized by its influence through risk factors: modified (changeable)ones that are controlled by a patient himself/herself and unmodified (unavoidable) ones that are not to be changed. Lifestylemodification and timely drug therapy will eliminate or hinder the development of pelvic floor muscle incompetence and pelvicorgan prolapse.Key words: women, pelvic organ prolapse, risk factors, modified (changeable), unmodified (unavoidable).Неблагоприятные факторы образа жизни оказываютпостоянное воздействие на организм человека, его органыи ткани, вызывая различные заболевания. Не являютсяисключением и мышцы тазового дна. Процессы ослабления(развития несостоятельности) мышц тазового дна(НМТД) происходят непрерывно под постоянным воздействиемобраза жизни индивидуума. Вероятно, частоеопущение тазовых органов у женщин (до 60%, выявленныепри профилактических осмотрах), репродуктивныйвозраст 1 / 3пациенток связаны именно с этим фактором[22, 39]. Доказано (Ю.П. Лисицын, 1987), что состояниездоровья индивидуума более чем на 50% определяется характеромобраза жизни; генетическими факторами (наследственностью)— 20%; экологическими факторами —10—12%; уровнем здравоохранения — не более 8—10%[27]. Несмотря на значительное количество (более 400)оперативных методов лечения, частота рецидивов, достигающая58%, свидетельствует о неэффективности проводимыхмероприятий [37]. Начало НМТД и пролапса тазовыхорганов (ПТО) связано с функциональными расстройствамив органах малого таза в виде дисфункций тазовыхорганов (ДТО), которые наблюдаются у 85,5% больныхв виде недержания мочи (70,1%), нарушения дефекации(36,5%), диспареунии (53,3%) [3, 5, 10]. Согласноданным многочисленных исследований, ПТО негативновлияет на качество жизни женщин, приводит к физическим,социальным, психологическим, семейным и сексуальнымограничениям [37, 38].Оценку факторов риска мы проводили по аналогии сФрамингемским исследованием. Преимуществом методаявляется то, что все факторы риска разделены на модифицируемые(изменяемые), которые могут управляться самимпациентом, и немодифицируемые (неустранимые),не подлежащие изменениям [3]. К немодифицируемымотносятся возраст, женский пол и семейный анамнез.В жизни современного человека много модифицируемыхфакторов риска: вредные привычки (курение, употреблениеалкоголя и наркотиков), характер питания (сбалансированность,избыток или недостаточность питания), уровеньфизической активности (чрезмерная или недостаточнаяфизическая активность). В исследовании учитывалисьчасто встречающиеся заболевания во время беременности,родов, лактации, когда организм наиболее подверженвоздействию неблагоприятных факторов, а в результатенарушений обменных процессов и микроциркуляциизапускаются механизмы, приводящие к реализации© В.А. Кулавский, А.М. Зиганшин, 2009 2е-mail: ZigAidar@yandex.ru36 РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 4, 2009

ОБЗОРЫРОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 4, 2009НМТД и ПТО. Анемия, ожирение, сахарный диабет, гипо-и авитаминозы, запоры, инфекционно-воспалительныезаболевания влагалища (бактериальный вагиноз),гипоэстрогенные состояния могут быть отнесены к модифицируемымфакторам, прием любых биологических, лекарственныхсредств и препаратов, зависящий от самогочеловека, может управляться им самим [14, 16, 27]. Иногдау пациентов имеется несколько модифицируемыхфакторов риска, и в каждой клинической ситуации онидолжны быть одновременно устранены [3]. Борьба с факторамириска должна предшествовать операции и обязательнопродолжаться после нее. Иначе эффект от хирургическогоили нехирургического вмешательства будетбыстро утерян, так как операция не устраняет причин ифакторов развития НМТД и ПТО [6, 11].Анатомические структуры, образующие дно брюшнойполости (тазовое дно), органы малого таза (нижниеотделы мочевых путей, прямая кишка и половые органы)[35, 36] тесно связаны между собой, расположены рядом,вместе развиваются в эмбриогенезе. С этим и связано иходновременное поражение при различных патологическихпроцессах. Морфогистологические структуры тазовогодна представляют собой сложный комплекс «волоконв матриксе» [33, 36], где волокнами является мышечнаяткань, а матриксом — соединительная ткань. Нарушениефункции двух структурно взаимосвязанных тканейприводит к ослаблению или НМТД, а затем к декомпенсации,на фоне которой манифестирует пролапс [28]. Понекоторым данным, появлению НМТД предшествуетослабление мышечного компонента, по другим, — врожденнаяаномалия структуры соединительной ткани илидисплазия соединительной ткани (ДСТ), которая болеезначима, чем родовая травма [15, 21]. Разделение НМТДна травматическую и нетравматическую (функциональную)можно считать условным. Нетравматические факторы(ДСТ, гипоэстрогенные состояния, повреждение центрови проводящих путей ЦНС, генетическая обусловленность)реализуются под влиянием повреждающего агента,вызывая комплекс изменений в организме [5]. В зависимостиот происхождения повреждения все факторы можноразделить на 3 группы: факторы физической, химической,биологической природы. После непосредственного(первичного) повреждения наступают нарушения внутреннейсреды организма, и начинается процесс вторичныхнарушений. Таким образом, основным фактором, запускающимповреждение органа, являются любые травмы,независимо от повреждающего фактора [21]. Притравме (повреждении) тазовой диафрагмы происходитснижение сократительной и удерживающей способноститкани [28, 29].Компонентом связочного аппарата является соединительнаяткань, которая составляет около 50% массы тела,обеспечивая его структурную поддержку, являясь какбы экзоскелетом для всех тканей. Выделяют 3 основныегруппы тканей, эмбриогенетически объединенных в категорию«соединительная ткань»: это собственно соединительнаяткань, клетки крови и кроветворная ткань, хрящеваяи костная ткани. Нарушения функции любой изэтих тканей взаимосвязаны. Структурной единицей собственносоединительной ткани является коллаген, различныевиды которого составляют 20—30% от общей массытела. Именно за счет них соединительная ткань приобретаетпрочность и долговечность [15]. Нарушения регуляцииобмена соединительной ткани возможны на любомуровне, в любое время, но при стимулировании ее функциивозможно улучшение ее состояния ввиду ее непрерывногообновления [10]. Доказательством роли травмы ввозникновении НМТД и ПТО является практически отсутствиеПТО у женщин, родоразрешенных с помощьюоперации кесарева сечения (0,9%) [39], и единичные сообщенияо выявлении ПТО у нерожавших женщин(0,96%) [40].Заболевания с наследственным предрасположениемотличаются от так называемых генетических болезней.Необходимым условием их проявления является воздействиеодного или нескольких факторов внешней среды[2]. Различают 2 вида ДСТ: дифференцированная (ДДСТ),обусловленная конкретным генным дефектом, и недифференцированная(НДСТ), при которой у пациента наборфенотипических признаков не укладывается ни в одно издифференцируемых заболеваний [15]. Они различаютсяпо частоте: если ДДСТ наблюдается редко и выявляется враннем детстве, то НДСТ выявляется в 68,8% случаев [8].Доказательством высокой распространенности НДСТслужит большое число случаев разрывов мягких тканейродового канала (от 10,3 до 40%), причем у первородящихони встречаются в 73% случаев. При оперативных вмешательствахна органах малого таза число случаев НДСТ достигает90%, высокий процент рецидивов (до 58%) неимеет тенденции к снижению и, вероятно, связан с отсутствиемметодик, позволяющих провести адекватную терапиюв до- и послеоперационном периодах [13, 14]. Разнообразиеформ и степеней тяжести НДСТ столь велико, чтоэта форма считается не болезнью, а конституциональнойособенностью организма [5, 23, 29, 32]. Терапия при проявленияхДСТ должна проводиться комплексно и включатьнемедикаментозное, медикаментозное и хирургическоелечение. Немедикаментозная терапия включает отказот вредных привычек, адекватный режим труда и отдыха,лечебную физкультуру, физиопсихотерапию, диетотерапию(полноценное, сбалансированное питание,содержащее комбинации незаменимых аминокислот, липидови различные биодобавки). Медикаментозная терапияподразумевает коррекцию метаболических нарушений,стимуляцию коллагенообразования, стабилизациюобмена гликозаминогликанов, улучшение биоэнергетическогосостояния организма, гормональную терапию гипоэстрогенныхсостояний и др. Хирургическое лечениевключает коррекцию различных деформаций внутреннихорганов, оперативное устранение дефектов. Избавитьвзрослую пациентку от ДСТ нельзя, но можно затормозитьпроцесс, тем самым улучшить качество ее жизни[15].К немодифицируемым факторам риска относят возраст,женский пол и семейный анамнез. Возраст и, естественно,старение организма ведут к прогрессирующемуснижению функциональных способностей организма,при этом снижение мышечной массы, возникая одновременносо снижением соответствующих свойств соединительнойткани, приводит к уменьшению выработки коллагенав органах. Долгое время считалось, что есть различияв распространенности ДСТ в зависимости от расовойпринадлежности, но в настоящее время установлено, чточастота ДСТ у белокожих и чернокожих женщин одина-37

ОБЗОРЫГипо- и авитаминозы — распространенное состояниесреди населения. Синтез белков соединительной ткани вомногом зависит от минерального обмена и витаминов (такназываемых микронутриентов), дефицит которых имеетместо у 50—70% беременных, при этом потребность беременныхв витаминах выше на 25% по сравнению с небеременными.Заболевания, связанные с беременностью (токсикозыпервой половины беременности и гестозы, анемии)создают предпосылки для полигиповитаминозныхсостояний. Организму необходимо 20 витаминов и витаминоподобныхвеществ, дефицит или отсутствие которыхприводит к значительным нарушениям и развитию техили иных патологических состояний. Микронутриентыобеспечивают антиоксидантный статус, участвуют в построениии функционировании биомембран, соединительнойткани, определяют иммунный статус, участвуют впостроении и регуляции ферментов [30].Запор — заболевание, зависящее от качественного иколичественного состава пищи, от которого при НМТД иПТО страдает каждая вторая женщина. Результатом дисфункцийпрямой кишки являются различные виды функциональныхнарушений от запора до глубокой степениконстипации, инконтиненции газов и кала [7, 23], в совокупностивлияя на состояние мышц тазового дна.Бактериальный вагиноз (БВ) — занимает лидирующееместо среди вагинальных инфекций. РаспространенностьБВ в общей популяции колеблется от 5 до 65%. Высокаячастота БВ, вызванного ассоциациями инфекций,передаваемых половым путем, влечет необратимые измененияв микробиоценозе влагалища, нарушает структурутканей [17, 19]. Системный воспалительный ответ определяетво многом состояние микроциркуляции в органахмалого таза.Гипоэстрогенные состояния могут быть связаны соперативными вмешательствами при гинекологическихзаболеваниях, нарушениями и осложнениями, развивающимисяпосле них. Так, у 25% женщин менопауза наступаетраньше времени в результате оперативного удаленияматки, яичников, воспалительных заболеваний, опухолейи опухолевидных образований яичников. Как правило,гипоэстрогенные состояния в норме развиваются в возрасте45—55 лет вследствие истощения запаса фолликуловв яичниках. После гистерэктомии гипоэстрогения наступаетна 10 лет раньше естественной менопаузы, вызываяразличные проявления эстрогендефицитных состояний[9, 12]. Доказательством эффективности терапии при гипоэстрогенныхсостояниях является улучшение состояния,которое при проведении заместительной гормональнойтерапии у женщин с недержанием мочи легкой степенипревышает 90%, при средней степени — 55—70% [25].Таким образом, модифицируемые факторы риска, зависящиеот образа жизни, вызывая повреждение, способствуютразвитию функциональной несостоятельностимышц тазового дна, при декомпенсации развивается пролапстазовых органов. Формирование у пациенток основздорового образа жизни, исключение воздействия неблагоприятныхфакторов и своевременная медикаментознаятерапия являются профилактикой НМТД и позволяют отсрочитьнаступление ПТО. В случае возникновения ПТОи хирургической коррекции устранение имеющихся факторовпозволит снизить число возможных рецидивов, повысивэффективность проводимого лечения.ЛИТЕРАТУРА1. Авдеев С.В. Системные эффекты у больных ХОБЛ. Врач 2006;12: 3—8.2. Адамян Л.В., Спицын В.А., Андреева Е.Н. Генетические аспектыгинекологических заболеваний: Руководство для врачей.М: ГЭОТАР-Медиа 2008; 192.3. Аронсон Ф., Вард Дж., Винер Г. Наглядная кардиология. Подред. С.Л. Дземешкевича. Пер. с англ. М: ГЭОТАР-Медиа2005; 120.4. Балан В.Е., Сметник В.П., Балан П.В. и др. Применение поведенческойтерапии при различных видах недержания мочи.Акуш и гин 2006; 6: 64—67.5. Бахаев В.В. Хирургическое лечение пролапса гениталий уженщин с использованием сверхэластичных материалов:Автореф. дис. …д-ра мед. наук. Челябинск 2008; 48.6. Безнощенко Г.Б. Проблема оперированного органа в гинекологии.Рос вестн акуш-гин 2003; 2: 28—33.7. Бурков С.Г. Запоры беременных: взгляд на проблему. Рус меджурн 2006; 8: 1: 28—31.8. Викторова И.А. Методология курации пациентов с дисплазиейсоединительной ткани врачом в аспекте профилактикиранней и внезапной смерти: Автореф. дис. … д-ра мед. наук.Омск 2004; 43.9. Гинекология: Руководство для врачей. Под ред. В.Н. Серова,Е.Ф. Киры, И.А. Аполихина и др. М: Литтерра 2008; 840.10. Гинекология по Эмилю Новаку. Под ред. Д.С. Берек, Е.И.Адаши, П.А. Хиллард. Пер. с англ. М: Практика 2002; 896.11. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. М: МИА 2005; 381.РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 4, 200912. Здоровье женщин и менопауза. Пер. с англ. М: ГЭОТАР-МЕД 2004; 528.13. Зиганшин А.М., Кулавский В.А. Факторы риска формированияи прогрессирования пролапса гениталий. Вестн Кузбасскогонауч центра. Кемерово 2007; 194—198.14. Зиганшин А.М., Кулавский В.А. Состояние мышц тазового днау женщин, перенесших преждевременные роды. Инновационныетехнологии в охране репродуктивного здоровья женщины.Самара 2007; 207—209.15. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника,диагностика, лечение и диспансеризация). Ст-Петербург:Невский диалект 2000; 271.16. Карымова Е.И. Профилактика послеоперационных инфекционныхосложнений у женщин перименопаузального возрастапри хирургической коррекции опущения и выпадениявнутренних половых органов. Рос вестн акуш-гин 2007; 6:20—27.17. Карымова Е.И. Профилактика инфекционно-воспалительныхосложнений у женщин после хирургической коррекции пролапсагениталий. Журн Рос общ акуш-гин 2007; 3: 3—39.18. Кахиани М.И. Нарушение питания у беременных — состояниепроблемы. Журн акуш и жен болезней 2008; LVII: 2:121—124.19. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. Ст-Петербург: Нева-Люкс 2001; 3611.20. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. Под ред.А.Г. Гилмана. Пер. с англ. Алимова Н.Н. М: Практика 2006;1648.39

21. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. и др. Хирургическоелечение больных с опущением и выпадением внутреннихполовых органов и профилактика опущения куполавлагалища после гистерэктомии. Рос вестн акуш-гин 2006; 6:4: 66—71.22. Куликовский В.Ф., Олейник Н.В. Тазовый пролапс у женщин:Руководство для врачей. М: ГЭОТАР-Медиа 2008; 256.23. Лоранская И.Д. Запор — новые решения старой проблемы.Рус мед журн 2007; 9: 1: 16—19.24. Москвичев В.Г., Цыганков Б.Д., Волохова Р.Ю., Верткин А.Л.Гендерспецифические аспекты алкогольобусловленных соматическихзаболеваний. Трудный пациент 2006; 4: 9: 57—62.25. Новикова В.А., Федорович О.К., Атанесян Э.А. и др. Профилактикаи лечение недержания мочи у женщин с гипоэстрогениеймедикаментозного генеза. Акуш и гин 2008; 1: 60—63.26. Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В., Глазкова О.Л. Ожирение ирепродуктивная функция женщин. Учебное пособие. М2006; 28.27. Прохорова О.В., Петросян Е.А., Терешина Л.П. Комплексныйподход к оптимизации здоровья беременных. Уральск меджурн 2004; 4: 5: 26—28.28. Радзинский В.Е. Перинеология: болезни женской промежностив акушерско-гинекологических, сексологических, урологических,проктологических аспектах. М: МИА 2006; 336.29. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии.Руководство для практикующих врачей. Под ред. В.И. Кулакова,В.Н. Серова. М: Литтерра 2005;IX: 1152.30. Серов В.Н. Рациональная витаминотерапия у беременных.Метод. рекоменд. для врачей акушеров-гинекологов. М2007; 32.31. Сильвия К. Роузвиа. Гинекология: Справочник практическоговрача: Пер. с англ. М: Медпресс-информ 2007; 520.32. Смирнова М.Ю., Строев Ю.И., Ниаури Д.А., и др. Недифференцированныедисплазии соединительной ткани и их значениев акушерско-гинекологической практике (Обзор литературы).Вестн Ст-Петербургского Универ 2006; 11: 4:95—104.33. Стюарт Кэмпбелл, Эш Монг. Гинекология от десяти учителей:Пер. с англ. М: МИА 2003; 310.34. Тутельян В.В., Каганов Б.И., Погожева А.Б. и др. Сердце и питание:инновационная система многоуровневой диагностикии коррекции нарушений пищевого статуса пациентов скардиоваскулярной патологией. Здравоохр и мед технологии2008; 1: 39—43.35. Херт Г. Оперативная урогинекология: Руководство для врачей:Пер. с англ. М: ГЭОТАР-Медиа 2003; 276.36. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология.Пер. с англ. М: ГЭОТАР-Медиа 2004; 656.37. Шалаев О.Н., Радзинский В.Е., Озова М.М. и др. Опыт реконструкциитазового дна у женщин репродуктивного возрастас использованием синтетического имплантата. Акуш и гин2008; 1: 63—65.38. Barber M.D. Psychometric evaluation of 2 comprehensive condition-specificquality of life instruments for women with pelvicfloor disorders. Am J Obstet Gynec 2001; 185: 6: 1388—1395.39. Deval B. Prolapse in the young woman: study of risk, factors. GynecObstet Fertil 2002; 30: 9: 673—676.40. Samuelson E., Victor K., Svardsudd. Determinants of urinary incontinencein a population of young and middle-aged women.Acta Obstet Gynec Scand 2000; 79: 3: 208—215.40 РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 4, 2009