Скачать статью в формате Adobe PDF

ХРОНИКА 

Протокол 2619-го заседания Московского общества хирургов от 06.03.08 

Председатель С.И. Емельянов 

Референт В.И. Егоров 

Доклад 

Трансплантация легких: первый российский опыт 

П.К. Яблонский (ГМПБ №2, Санкт-Петербург) 

Трансплантация легких имеет более чем полувековую историю, 

но успешной она являлась не всегда и даже в последние годы 

за функцию пересаженного органа приходится самоотверженно 

бороться врачам многих специальностей. 

Согласно трансплантационному регистру на 30.06.06, B мире 

выполнено 76 538 трансплантаций сердца, 3262 трансплантации 

комплекса сердце—легкие, 23 716 пересадок легких. Число центров, 

заявивших о трансплантации и в действительности занимающихся 

ею, сильно разнится. С каждым годом отмечается 

уменьшение количества медицинских учреждений, выполняющих 

пересадку органов. По данным J Heart Lung Transplant (2007 г.), 

в мире количество центров, пересадивших сердце составило 203, 

комплекс сердце—легкие — 45, легкие — 110. 

Наиболее высока 1- и 5-летняя выживаемость пациентов после 

пересадки почки — 95 и 85% соответственно, мала при трансплантации 

легких — 71 и 45% и комплекса сердце—легкие — 65 и 

40%. 

Особенности пересадки легких: нет устройств, замещающих 

функции; единственный из трансплантируемых органов, имеющий 

постоянный контакт с внешней средой; в период операции 

практически постоянно участвует в жизнедеятельности организма; 

самые высокие требования к качеству донорских органов и 

самая низкая толерантность к ишемии. 

При трансплантации легких важно решить следующие задачи: 

моделирование трансплантационных процессов в эксперименте, 

консервация легких, заживление бронхиального анастомоза, 

донорство легких, отбор реципиентов для трансплантации. 

Как показывает практика, лишь 25% полиорганных доноров до 

45 лет пригодны для забора легких, старше 45 лет эта цифра равна 0. 

Пригодность легких для трансплантации зависит и от продолжающейся 

гипотонии, и если при длительности гипотензии до 1 ч 

пригодны для пересадки 35% донорских органов, то через 3 ч — 

только 15%, более 3 ч — 0. Пребывание донора на ИВЛ более 24 ч 

сокращает пригодность легких с 29 до 25% на 2-е сутки и до 0 после 

48 ч. Формула прогноза пригодности легких к трансплантации: 

Y0=4,12—0,036X1—0,11X3—0,39X5—0,027X8, где: XI — возраст 

в годах; ХЗ — длительность гипотонии в часах; Х5 — наличие 

комы II—III степени при поступлении (0 — нет, 1 — есть); Х8 — 

длительность ИВЛ в часах. 

Календарь вакцинации реципиентов перед трансплантацией 

легких в России разработан НИИ вакцин и сывороток им. 

И.И. Мечникова РАМН в 2006 г. Она проводится в три этапа по 

международным соглашениям: 1 — пневмококк, гемофильная 

инфекция, гепатит В, грипп; 2 — гепатит В, дифтерия, столбняк, 

корь, краснуха, паротит, менингококк; 3 — полиомиелит, дифтерия, 

столбняк, гепатит В, гепатит А. 

Демонстрация 

Больная 53 лет с диагнозом: хроническая обструктивная болезнь 

легких (ХОБЛ). Эмфизема легких. Подготовительный этап 

для реципиента: констатация хронической терминальной недостаточности, 

обследование других органов и систем для исключения 

значимых изменений, подбор терапии для оптимальной коррекции 

хронической терминальной недостаточности и сопутствующих 

заболеваний, оценка инфекционного статуса и ликвидация 

очагов хронической инфекции, вакцинация. Лечение сопутствующих 

заболеваний. Иммуногенетический подбор пары 

донор-реципиент. 

В раннем послеоперационном периоде медикаментозная терапия 

направлена на профилактику реперфузионных осложнений, 

иммуносупрессию: АТГАМ, метилпреднизолон, програф 

ХИРУРГИЯ 4, 2009 

(такролимус),майфортик (микофеноловая кислота), профилактику 

инфекций (бактериальных, грибковых, вирусных), профилактику 

и лечение гастроэнтерологических заболеваний, коррекцию 

анемии, гипопротеинемии. 

Основная проблема — борьба с цитомегаловирусной инфекцией. 

Распространенность ее в России составляет до 90%, а частота 

симптомов такой инфекции у пациентов после трансплантации 

сердца и легких — до 53—75% (Sagedal, 2000 г.; Smyth, 1991 г.; 

Duncan, 1991 г.; Reusser, 2001 г.; Patel 1996 г.). Для профилактики 

цитомегаловирусной инфекции проводится терапия: цитотект 1 

мл/кг 1 раз в день в течение 2 дней, цимевен (ганцикловир) 300 мг 

2 раза в день внутривенно, с 10-го дня — вальцит (вальганцикловир) 

900 мг/сут. 

Пациентка в настоящее время, через 1,5 года после трансплантации, 

здорова и чувствует себя удовлетворительно. 


В.А. Митиш, Н.О. Миланов, Р.А. Кешишян, П.В. Мединский, 

А.В. Брянцев, О.В. Карасева, В.Г. Багаев, А.С. Зелянин (Научноисследовательский 

институт неотложной детской хирургии и 

травматологии департамента здравоохранения Москвы, Российский 

научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН). 

Результаты многокомпонентного хирургического лечения 

огнecтpeльнoгo ранения голени с дефектом мягких тканей, сосудистых 

пучков и большеберцовой кости 

Больной 16 лет поступил 06.10.04 с диагнозом: огнестрельное 

ранение средней трети правой голени. Огнестрельный многооскольчатый 

перелом средней трети костей правой голени. Дефект 

правой большеберцовой кости 6 см. Огнестрельное повреждение 

магистральных артерий правой голени. Посттравматический 

неврит стволов правой голени. Трофические нарушения 

покровных тканей дистальной половины правой голени и стопы. 

Состояние после хирургической обработки ран правой голени с 

наложением швов. 

В момент доставки авиатранспортом из Республиканской 

ЦКБ Махачкалы пациент предъявлял жалобы на сильные боли в 

правой голени, онемение в нижней части правой голени и отсутствие 

чувствительности в правой стопе, наличие ран на правой 

голени, повышение температуры тела до 38,5° С, слабость, вялость. 

Местный статус: поврежденная конечность иммобилизована 

лестничной шиной, входное и выходное отверстия огнестрельной 

раны зияют, в рану выступают свободнолежащие, не 

связанные с надкостницей костные отломки и участки некротизированных 

мышц и подкожной жировой клетчатки. На стопе 

участки ишемизированных тканей синюшно-багрового цвета. На 

коже голени множественные «насечки» для дермотензии либо с 

целью иссечения входных отверстий ран от дроби. 

Для оценки кровотока по магистральным сосудам голени и 

жизнеспособности тканей в дистальных отделах конечности выполнено 

дуплексное сканирование сосудов правой голени; задняя 

большеберцовая артерия (ЗББА) и вена (ЗББВ) не визуализируются. 

Передняя большеберцовая артерия (ПББА): в дистальных 

отделах коллатеральный тип кровотока. 

1-я операция (день поступления): повторная хирургическая 

обработка ран правой голени. Наружный остеосинтез костей 

правой голени аппаратом Илизарова. Концевая резекция фрагментов 

большеберцовой кости. 

3-и сутки после травмы: дуплексное сканирование сосудов 

правой голени: ЗББА и ПББА — в дистальных отделах коллатеральный 

тип кровотока. При ангиографии артерий правой голени 

окклюзия проксимальных сегментов артерий правой голени. 

2-я операция (4-е сутки после травмы): повторная хирургическая 

обработка ран правой голени. Концевая резекция дистального 

фрагмента большеберцовой кости. 

61

Проводимое лечение: вазапростан, фраксипарин, плавике, 

гипербарическая оксигенация 2 раза в сутки в течение 25 дней. 

Местно: левомеколь, бетадин. 

На 57-е сутки выполнены перемонтаж аппарата Илизарова, 

пластика раны передней поверхности правой голени васкуляризованным 

левым торакодорсальным лоскутом. На 20-е сутки после 

операции отмечено полное приживление лоскута. 

На 81-e сутки: рана на задней поверхности левой голени закрыта 

методом острой дермотензии. Дуплексное сканирование 

сосудов правой голени: ЗББА и ПББА — в дистальных отделах 

магистрально-измененный тип кровотока. 

7-я операция: полузакрытая поднадкостничная остеотомия 

в верхней трети большеберцовой кости, дистракция остеотомированного 

фрагмента. Через 3 мес выполнена концевая резекция 

дистракционного и дистального фрагментов большеберцовой 

кости. Компрессия между фрагментами большеберцовой кости. 

Через 11 мес постдистракционного периода аппарат внешней 

фиксации демонтирован. Через 2 года после травмы функция 

конечности восстановлена. 




Доклад 

П.В. Царьков, Н.М. Мудров, Б.И. Mиронов, А.Ю. Кравченко, 

И.А. Тулина (Государственный научный центр хирургии им. Б.В. Петровского 

РАМН). 

Современные возможности хирургического лечения местнораспространенных 

и рецидивных форм рака прямой кишки 

Хирургическое лечение оказалось наиболее прогрессировавшим 

компонентом лечения рака прямой кишки в 80—90 гг., что 

стало неожиданным для онкологов, возлагавших надежды на физические 

и химические факторы воздействия на опухоль» 

(B. Nordlinger, 2002 г.). Высокотехнологичные методы диагностики 

и лечения в настоящее время позволяют точно устанавливать 

анатомическое строение и топические взаимоотношения органов 

и фасций малого таза, выполнять нервосохраняющую тотальную 

мезоректумэктомию (ТМЭ), расширенные экстрафасциальные 

резекции, лимфаденэктомии (ЛАЭ) из различных доступов, применять 

кровосберегающие и малотравматичные технологии и 

предоперационную лучевую терапию (ЛТ). Существенную роль 

играет взаимодействие с сосудистыми хирургами и урологами для 

протезирования сосудов и вмешательств на органах мочеполовой 

системы. Для понимания различий в иннервации, кровоснабжении 

и лимфатическом оттоке от различных частей толстой кишки 

и анального канала важно знание эмбриогенеза. 

Частота местного рецидива при раке прямой кишки составляет 

5—10%. Резекцию прямой кишки следует производить единым 

блоком с мезоректальной клетчаткой и сохранением целостности 

собственной фасции прямой кишки (так называемая 

«Но1уplane» of anterior resection по R. Heald). Мезоректум — это 

интегральная лимфоваскулярная ткань — «брыжейка» прямой 

кишки, содержащаяся в футляре из висцеральной фасции. 

Местно-распространенные формы рака прямой кишки 

(РПК) возникают за счет: 1) эктрафасциального распространения 

опухоли (N+) по латеральному пути (N2—N3 по Японской классификации); 

2) рецидивных форм РПК (эктрафасциальное расположение 

вторичной опухоли или чаще — из N+ по латеральному 

пути распространения). В обоих случаях подходы к хирургическому 

лечению сходные. 

Современная предоперационная диагностика базируется на 

данных трансректального УЗИ (ТрУЗИ) и МРТ органов малого 

таза. 

ТМЭ с сохранением вегетативной нервной системы обеспечивает 

целостность висцеральной фасции, сохранение гипогастральных 

нервов, тазовых сплетений. При этом нижняя граница 

резекции находится в 2 см по стенке кишки и в 4—5 см по мезоректум. 

Расширенные экстрафасциальные резекции выполняются 

при опухолевой инвазии структур вне висцеральной фасции прямой 

кишки: тазовых нервных сплетений, висцеральных ветвей 

внутренней подвздошной артерии и париетальной фасции, по- 

крывающей крестец, органов мочеполовой системы — мультивисцеральные 

резекции. 

В отделении колопроктологии РНЦХ за период с июня 2006 г. 

по январь 2008 г. выполнено 38 расширенных экстрафасциальных 

резекций по поводу местно-распространенных опухолей 

прямой кишки (ПК). Плоскость резекции проходила при этом с 

непораженной стороны, как при ТМЭ, с пораженной стороны 

переносилась в следующее межслоевое пространство, а резекция 

вовлеченных в опухолевый процесс структур и органов выполнялась 

единым блоком с мезоректальной клетчаткой. 

При расширенной резекции ПК с вовлечением тазового 

нервного сплетения плоскость резекции находилась за пределами 

этого сплетения в пространстве, ограниченном тазовым сплетением 

и медиальным листком адвентиции, покрывающей внутренние 

подвздошные сосуды. 

При расширенной резекции ПК с вовлечением висцеральных 

ветвей внутренней подвздошной артерии плоскость резекции 

находилась за пределами тазового нервного сплетения в пространстве, 

ограниченном латеральным листком адвентиции, покрывающей 

внутренние подвздошные сосуды, и париетальной 

фасцией таза. 

При расширенной резекции ПК с вовлечением пресакральной 

фасции плоскость резекции находилась за пределами тазового 

нервного сплетения в пространстве, ограниченном париетальной 

фасцией таза и связками крестца. 

При местно-распространенных опухолях ПК применялись 

ее расширенные (мультивисцеральные) резекции с удалением 

матки, простаты, семенных пузырьков, придатков, резекцией 

предстательной железы, семенных пузырьков, задней стенки мочевого 

пузыря, мочеточника с последующей реконструкцией мочевых 

путей. 

Хирургическая тактика при раке ПК: при Т2—ТЗ показана 

нервосохраняющая ТМЭ, при Т4 — расширенная экстрафасциальная 

резекция ПК, включая мультивисцеральные резекции. 

Важное значение имеет предоперационная ЛТ, которая позволяет 

уменьшить размеры опухоли и понизить стадию заболевания, 

повысить резектабельность, уменьшить частоту местного 

рецидива и увеличить долю сфинктеросохраняющих операций. 

Нежелательные эффекты расширенных вмешательств: инконтиненция, 

острые хирургические осложнения, вторичные 

опухоли, сексуальная дисфункция, переломы тазовых костей, 

инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии. 

Результаты расширенных экстрафасциальных резекций, выполненных 

в отделении колопроктологии РНЦХ: объем кровопотери 

770±900 мл (150—5000 мл), продолжительность операции 

315±105 мин (120—600 мин), продолжительность пребывания в 

стационаре после операции 15,5±6 койко-дней (7—35 койкодней), 

осложнения — 4 (9,1%), медиана наблюдения 7,7±3,7 мес, 

летальность 0, смерть от прогрессирования заболевания 3 (6,8%). 

62 ХИРУРГИЯ 4, 2009


Таким образом, знание хирургом межфасциальных пространств, 

топических взаимоотношений органов полости малого 

таза, техники выполнения резекций и их функциональных результатов 

может сыграть ключевую роль в жизни многих пациентов. 

Использование современных принципов и методов диагностики 

(ТрУЗИ, МРТ) позволяет с высокой точностью прогнозировать 

распространенность опухолевого процесса и планировать 

объем операции для достижения радикальной резекции. ТМЭ является 

методом выбора при опухолях прямой кишки Т2—Т3. 

Применение принципов экстрафасциальных и мультивисцеральных 

резекций дает возможность радикально удалять местнораспространенные 

опухоли без увеличения уровня послеоперационных 

осложнений. Выполнение ЛАЭ способствует уменьшению 

уровня лимфогенного метастазирования. Вопрос о месте ЛТ 

в комплексном лечении РПК не решен. 

Доклад 

А.Н. Стрижаков, А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ю.А. Самойлова 

(кафедры акушерства и гинекологии №2 и госпитальной хирургии 

№2 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГКБ 

№7). 

Клиническая картина, диагностика, акушерская и хирургическая 

тактика у беременных с острым аппендицитом 

Частота острого аппендицита у женщин репродуктивного 

возраста составляет 67,9%. Частота острого аппендицита у беременных: 

1,92% — В.И. Ефимов (1959 г.), 39,4% — Е.Г. Дехтярь 

(1971 г.), 52,9% — И.П. Коркан (1991 г.). В последних двух сериях 

указан процент общего числа хирургических заболеваний. 

С направительным диагнозом острого аппендицита поступило 

1060 беременных. В ретроспективное исследование включено 

790 наблюдений (1987—1995 и 2000—2005 гг.), в проспективное 

исследование — 270 (2006—2007 гг.). Оценены результаты 

лечения 135 больных в ретроспективном и 50 больных в проспективном 

исследовании. 

Методы исследования включали общеклиническое обследование, 

УЗИ матери и плода, диагностическую лапароскопию, 

операцию (ревизия органов брюшной полости, аппендэктомия) 

и гистологическое исследование препаратов. Частота острого аппендицита 

в различные сроки гестации и в послеродовом периоде: 

пик в течение 15—32 нед с максимумом встречаемости на 22-й 

нед. 

Факторы, затрудняющие диагностику острых хирургических 

заболеваний у беременных: изменение анатомических взаимоотношений 

органов брюшной полости с увеличением срока гестации, 

расслабление мышц передней брюшной стенки, снижение 

тонуса гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, частое 

развитие гастроинтестинальных симптомов во время беременности, 

физиологический лейкоцитоз, повышение уровня щелочной 

фосфатазы и амилазы плазмы, повышение концентрации 

фибриногена плазмы, снижение концентрации активаторов 

плазминогена, повышение активности факторов свертывающей 

системы крови, снижение системного ответа иммунной системы 

на воспаление. 

Боль — характерный ранний и постоянный местный симптом 

острого аппендицита. Для адекватной оценки специфики 

болевого синдрома у беременных необходимо учитывать: вариабельность 

положения червеобразного отростка в I, II, III триместрах 

беременности, высокую частоту симптомов угрожающего 

прерывания беременности, нередко сочетающуюся с острым аппендицитом 

или маскирующую его клиническую картину. 

Встречаемость классических симптомов острого аппендицита: 

симптом Ситковского — 60,54%, симптом Щеткина— 

Блюмберга — 62,16%, симптом Михельсона — 54,05%, симптом 

отраженных болей — 52,97%, симптом Кохера—Волковича — 

32,97%. Характерные симптомы острого аппендицита у беременных: 

симптом Брендо — 69%, симптом Черемских—Кушниренко 

— 79,2%, симптом Ризвана — 67,8%. 

Особенности анализа крови у беременных с острым аппендицитом: 

лейкоцитоз, лейкоцитарный сдвиг, уменьшение количества 

базофилов и эозинофилов, лимфопения. 

Высокотехнологичные методы диагностики острого аппендицита 

у беременных 


1. УЗИ. Позволяет определить: а) локализацию плодного яйца 

(в полости матки, маточной трубе, брюшной полости), размеры 

матки и их соответствие гестационному сроку, эхографические 

признаки угрозы прерывания беременности (локальное 

утолщение миометрия вследствие повышения тонуса матки), 

размеры яичников (исключается наличие в них патологических 

объемных образований), локализацию плаценты и внутриутробное 

состояние плода, наличие или отсутствие патологического 

выпота (экссудата) в прямокишечно-маточном пространстве; б) 

свободную жидкость и ее локализацию в брюшной полости и забрюшинно, 

состояние желчного пузыря и печени, поджелудочной 

железы и почек; в) обнаружить признаки острого аппендицита 

и его осложнений. 

2. Диагностичекая лапароскопия. Показания: характерный 

болевой синдром и объективные признаки заболевания брюшной 

полости и/или лейкоцитоз при отсутствии данных об 

акушерско-гинекологическом заболевании при ультразвуковом 

исследовании. Абсолютное противопоказание — срок гестации 

более 20 нед. 

Хирургические доступы на различных сроках беременности: 

I триместр (до 12 нед) — типичный косой переменный разрез в 

правой подвздошной области, возможна лапароскопическая аппендэктомия; 

II триместр (13—28 нед) — выбор доступа зависит 

от срока беременности и осложнений острого аппендицита, возможно 

выполнение аппендэктомии по методике Волковича— 

Дьяконова, преимущество отдается параректальному доступу; III 

триместр, послеродовый период (до 5 сут) срединная лапаротомия. 

При перфорации червеобразного отростка и других осложнениях 

острого аппендицита в любом гестационном сроке показана 

срединная лапаротомия 

При ретроспективном и проспективном исследованиях частоты 

осложнений раневая инфекция наблюдалась соответственно 

в 9,63 и 8% наблюдений, гематомы — в 2,96 и 2%, релапаротомии 

производились в 6,67% и 4% наблюдений. 

Основными принципами сохранения беременности в I триместре 

являются физический и психологический покой, спазмолитическая 

и гормональная терапия. 

При появлении клинических симптомов угрозы прерывания 

беременности и эхографических признаков повышенного тонуса 

миометрия после 7—8-й недели беременности назначались прогестагены 

(утрожестан); при наличии мажущих кровянистых выделений 

и ультразвуковых признаков частичной отслойки хориона 

после 5-й недели беременности лечение дополнялось эстрогенами. 

Во II и Ш триместрах беременности проводятся инфузии 

25% раствора магния сульфата на операционном столе, во время 

хирургического вмешательства, с последующим продолжением в 

послеоперационной палате. По окончании инфузии 25% раствора 

магния сульфата применяются таблетированные формы β 2 

- 

адреномиметики (в максимальной суточной дозе 3 мг) в сочетании 

с блокаторами кальциевых каналов. На фоне купирования 

признаков угрозы прерывания беременности используются таблетированные 

формы β 2 

-адреномиметиков в течение 21—30 

дней с последующим решением вопроса об их отмене. При высоком 

риске развития преждевременных родов в раннем послеоперационном 

периоде показана профилактика респираторного 

дистресс-синдрома у новорожденных. Помимо использования 

сочетания β 2 

-адреномиметиков и утрожестана, дополнительными 

корригирующими средствами при угрозе прерывания беременности 

являются спазмолитические и седативные препараты 

(по схеме, как в I триместре беременности). 

Такие осложнения, как фетоплацентарная недостаточность 

(ФПН) и синдром задержки роста плода (СЗРП), угроза прерывания 

беременности, чаще наблюдались при катаральном аппендиците 

(83,3 и 87,09% соответственно), чем при флегмонозном 

(48,39 и 41,94% соответственно). 

Частота возникновения угрозы прерывания беременности 

выше при использовании косопеременного разреза в правой подвздошной 

области, чем при использовании параректального доступа, 

и составляет от 46 до 62% в зависимости от срока гестации, 

тогда как при параректальном доступе этот показатель в I, II и III 

триместрах составляет 8, 62 и 23,08% соответственно. 

63

Основными принципами акушерской тактики при остром 

аппендиците являются максимальный консерватизм в отношении 

беременности и максимальная хирургическая активность в 

отношении перитонита. 

Терапия при ФПН и СЗРП применяется для: 1) профилактики 

нарушений маточно-плацентарного кровотока (трентал, 

аспирин, курантил, спазмолитики, дибазол, гексопреналин, 

6—10% раствор ГЭК); 2) профилактики нарушений плодовоплацентарного 

кровотока (курантил, актовегин, эссенциале); 

профилактики нарушений плодового кровотока (курантил, актовегин, 

эссенциале, инстенон). 

Профилактика инфицирования плода в I триместре (независимо 

от клинико-морфологической формы острого аппендицита) 

производится полусинтетическими пенициллинами (5 дней), 

во II—III триместрах возможно использование цефалоспоринов 

(5—7 дней). 

Таким образом, при лечении острого аппендицита у беременных 

основными моментами являются максимальный консерватизм 

ведения, своевременная коррекция нарушений тонуса 

матки и фетоплацентарного кровотока, а также своевременная 

профилактика инфекционных осложнений. Комплексный 

подход с постоянным инструментальным мониторингом 

позволяет значительно снизить частоту осложнений аппендицита 

и акушерских осложнений в проспективно исследованной 

группе беременных по сравнению с данными ретроспективного 

анализа. 





И.Е. Хатьков, Р.Е. Израилов, Е.М. Махонина, М.Г. Багдатьева, 

В.Б. Рожков, О.В. Паклина 

Одномоментное торакоскопическое удаление аденомы паращитовидной 

железы, эктопированной в переднее средостение и резекция 

щитовидной железы 

Данной демонстрацией коллектив авторов показал трудности 

диагностики причин гиперпаратиреоза в случае эктопированной 

аденомы паращитовидной железы и возможности миниинвазивного 

удаления эктопированной опухоли паращитовидной железы, 

а также симультанной операции при опухоли паращитовидной 

железы и узловом зобе. 

По усредненным данным литературы, первичный гиперпаратиреоз 

встречается у 1 из 800 госпитализируемых больных, особенно 

у женщин старше 50 лет, без клинических симптомов и с 

уровнем кальция сыворотки крови не выше 11,4—12,0 мг/%. В 

90% наблюдений первичный гиперпаратиреоз вызывают солидные 

аденомы одной или всех желез. Частота сочетания гиперпаратиреоза 

с диффузным или узловым нетоксическим зобом составляет 

11—15%. Наблюдения эктопии опухолей паращитовидных 

желез единичны. 

Авторы приводят собственное клиническое наблюдение. 

Больная К., 48 лет. Диагноз: аденома паращитовидной железы, 

эктопированная в переднее средостение. Узловой эутиреоидный 

зоб. 

УЗИ щитовидной железы: в правой доле два изоэхогенных 

образования с нечеткими гипоэхогенными контурами, размером 

19,9×8,9×15,9 мм. Уровень паратгормона: 236,0 (норма 8—74). 

Картина пункционной биопсии щитовидной железы может иметь 

место при зобе или фолликулярной опухоли (вероятнее всего, 

аденомы). 

На компьютерной томограмме в переднем среднем средостении 

центрально справа, кпереди от восходящего отдела аорты (в 

проекции вилочковой железы) определяется дополнительная 

мягкотканная структура неправильно-овоидной формы, с неровными 

достаточно четкими контурами, размером 3,1×2,3×3,5см, 

мягкотканной структуры, плотностью 30—43 ед.Н. Легкие без 

очаговых и инфильтративных изменений. Выявленное образование 

в переднем средостении, вероятнее всего, является доброкачественной 

тимомой, достоверных признаков озлокачествления 

не выявлено. 

Специфичность двухфазной сцинтиграфии паращитовидных 

желез с 99mTc-технетрилом в диагностике объемных образований 

средостения, представленных опухолями паращитовидных желез 

или эктопией ткани паращитовидной железы, составляет 100%. 

В ходе последовательного проведения сцинтиграфии щитовидной 

железы с 99mTc-пертехнетатом и двухфазной сцинтиграфии 

паращитовидных желез с 99mTc-технетрилом было установлено, 

что объемное образование средостения представлено тка- 

нью паращитовидной железы (опухоль паращитовидной железы). 

Послеоперационное гистологическое исследование: аденома паращитовидной 

железы, фолликулярный вариант. Опухоль удалена 

в пределах непораженных тканей. Коллоидный зоб с формированием 

аденоматозного узла с наличием папиллярной гиперплазии 

(подушки Сандерсона). 

Доклад 

И.Е. Хатьков, В.В. Агапов, В.В. Цвиркун, Е.М. Махонина, Р.Е. 

Израилов, К.В. Агапов, Р.Г. Биктимиров, В.В. Сорокин, В.А. Ширшов, 

В.Б. Рожков, М.Г. Багдатьева, В.В. Бармин (кафедра факультетской 

хирургии №2 Московского государственного медикостоматологического 

университета). 

Возможности эндовидеохирургического доступа в выполнении 

расширенных и комбинированных вмешательств 

В данном докладе коллектив авторов пользовался терминологией 

«Руководства для врачей по клинической оперативной 

колопроктологии» (под редакцией академика РАМН В.Д. Федорова, 

члена-корреспондента РАМН Г.И. Воробьева, профессора 

В.Л. Ривкина. Москва, 1994 г.), согласно которой оперативные 

вмешательства делятся на: 

— расширенные — с расширенной лимфодиссекцией; 

— комбинированные — удаление или резекция органов, вовлеченных 

в опухолевой процесс вследствие прорастания опухоли 

или наличия отдаленных метастазов; 

— одномоментные — по поводу сопутствующих заболеваний 

как доброкачественных, так и злокачественных (в том числе синхронный 

первично-множественный рак различных органов). 

К плюсам лапароскопических операций авторы относят 

прецизионное выделение, пересечение и анастомозирование 

всех анатомических структур; минимальную кровопотерю; отсутствие 

инфицирования брюшной стенки и брюшной полости; минимальные 

сроки стационарного лечения и нетрудоспособности. 

Авторский коллектив пытается ответить на следующие вопросы: 

сохраняются ли преимущества эндовидеохирургического 

доступа при выполнении хирургических вмешательств большого 

объема и существует ли возможность «тиражирования» таких 

вмешательств, и стремится выработать методологию обучения 

хирургической бригады. 

Для исследования выбирались вмешательства по следующим 

критериям: соответствие определениям расширенных, комбинированных 

и одномоментных хирургических вмешательств; 

полностью лапароскопический доступ (totally laparoscopic procedures); 

возможный отказ от использования лапароскопического 

доступа из-за «большого» объема операции. 

Больных разделили на 3 группы: расширенные, комбинированные 

лапароскопические вмешательства (1-я), сочетанные лапароскопические 

операции у онкологических больных (2-я) симультанные 

лапароскопические операции (3-я). 




В 1-й группе было произведено 65 операций: лапароскопическая 

радикальная простатэктомия (39), лапароскопическая 

цистпростатэктомия (5), лапароскопическая нефруретерцистпростатэктомия 

(1), лапароскопическая нефруретерэктомия с 

резекцией мочевого пузыря, расширенная лимфодиссекция (1), 

передняя резекция прямой кишки, расширенная лимфаденэктомия 

(6), лапароскопическая колпроктэктомия (1), лапароскопическая 

резекция прямой кишки, резекция культи шейки матки с 

удалением придатков (1), лапароскопическая радикальная панкреатодуоденальная 

резекция (9), лапароскопическая гепатикоеюностомия 

(1), экстирпация матки, тазовая лимфодиссекция, 

оментэктомия (1). 

В 1-й группе больные в зависимости от стадии онкологического 

процесса распределились следующим образом: I стадия — 

15,23%, II стадия — 35,5%, III стадия — 10,1%, IV стадия — 2,3% 

и первично-множественный метахронный рак — 2,3%. Среди 

этих больных мужчин было 77%. Больные были преимущественно 

старше 75 лет (92%). 

Характеристика послеоперационного периода в этой группе 

(без лапароскопической панкреатодуоденальной резекции — 

ЛПДР): кровопотеря в среднем составила от 281 до 442 мл, время 

операции — 395 мин, восстановление перистальтики на 2-е сутки, 

применение наркотических анальгетиков в течение 12 ч, послеоперационных 

койко-дней 15. 

Характеристика послеоперационного периода в 1-й группе 

(для ЛПДР): кровопотеря в среднем составила 544 мл, время операции 

525 мин, восстановление перистальтики на 2-е сутки, послеоперационных 


Послеоперационные осложнения развились в 8,92% наблюдений 

(5 из 56), в 2 наблюдениях отмечена динамическая кишечная 

непроходимость, связанная с водно-электролитными нарушениями 

(консервативная терапия), в 3 наблюдениях — несостоятельность 

уретроцистоанастомоза (повторные вмешательства 

у 2 больных). 

Послеоперационные осложнения при ПДР составляют 11% 

(несостоятельность панкреатоеюноанастомоза; перкутанное дренирование 

выполнено в 1 наблюдении из 9. 

Во 2-й группе было произведено 26 операций: резекция толстой 

кишки ЛХЭ (14); резекция сигмовидной кишки, резекция 

печени (1); радикальная нефрэктомия, передняя резекция прямой 

кишки (1); радикальная нефрэктомия, ЛХЭ (4); радикальная 

нефрэктомия, резекция печени (1); радикальная нефрэктомия, 

спленэктомия (1); нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря, 

простатэктомия (1); радикальная простатэктомия, ЛХЭ (2); 

гистерэктомия (1). 

В этой группе больные в зависимости от стадии онкологического 

процесса распределились следующим образом: I стадия — 

34%, II стадия — 54%, III стадия — 0%; IV стадия — 4%, первичномножественный 

синхронный рак — 4% и первичномножественный 

метахронный рак — 4%. Среди больных мужчин 

было 69%. Преобладали больные преимущественно старше 75 лет 

(50%) и в возрасте от 45 до 59 лет (38%). 

Характеристика послеоперационного периода во 2-й группе: 

кровопотеря в среднем составила от 140 мл, время операции 196 мин, 

восстановление перистальтики на 2-е сутки, применение наркотических 

анальгетиков в течение 1,5 сут, послеоперационных 


Послеоперационные осложнения развились в 11,5% наблюдений 

(3 из 26), в 1 наблюдении отмечено нагноение послеоперационной 

раны (консервативная терапия), в 2 — несостоятельность 

толстокишечного анастомоза (повторные вмешательства в 

2 наблюдениях). 

3-я группа больных разделялась на 2 подгруппы: оперированных 

полностью из лапароскопического доступа и оперированных 

из комбинированного доступа. 

В первой подгруппе 3-й группы было произведено 215 операций: 

ЛХЭ, адреналэктомия; ЛХЭ, нефрэктомия; ЛХЭ, антевазальный 

пиелоуретероанастомоз; двусторонняя нефропексия; 

нефропексия, антевазальный анастомоз; нефропексия с резекцией 

мочеточника; двусторонняя резекция кист почек; фундопликация, 

бандажирование желудка; фундопликация, ЛХЭ; аднексэктомия, 

аппендэктомия, миомэктомия; аднексэктомия, герниопластика; 

двусторонняя герниопластика; аппендэктомия, 

резекция жирового подвеска; двусторонняя аднексэктомия; аппендэктомия, 

аднексэктомия; аппендэктомия, миомэктомия; 

двусторонняя торакоскопическая симпатэктомия; ЛХЭ, аднексэктомия; 

ЛХЭ, миомэктомия; ЛХЭ, герниопластика; горизонтальная 

гастропластика, аднексэктомия; двусторонняя герниопластика, 

нефропексия ЛХЭ, аппендэктомия. 

Во второй подгруппе 3-й группы было произведено 85 герниопластик 

в сочетании с гистерэктомией; аднексэктомия; ЛХЭ, 

аднексэктомией; герниопластикой лапароскопической; ЛХЭ; 

бандажированием желудка; резекцией кисты почки; гистерэктомией, 

резекцией кисты почки; нефрэктомией (гидропионефроз); 

аппендэктомией. 

В 3-й группе мужчины составили 53%. Больных от 15 до 29 

лет было 16%, от 30 до 44 лет — 31%, от 45 до 59 лет — 47% и старше 

75 лет — 6%. 

Характеристика послеоперационного периода в 3-й группе: 

кровопотеря в среднем составила от 76 мл, время операции — 

150мин, применение наркотических анальгетиков в течение 0,33 сут, 

послеоперационных койко-дней 7. 

Послеоперационные осложнения в 3-й группе развились в 

0,93% наблюдений (3 из 320), в 2 наблюдениях отмечены нагноения 

послеоперационной раны и в 1 — неврит n.ileoingvinalis справа 

(консервативная терапия). 

Создание системы требований к техническому оснащению 

операционных современным оборудованием с особыми требованиями 

к аппаратуре, обеспечивающей визуализацию во время 

операции, а также к электрохирургическим устройствам; создание 

системы четких стандартов тактических решений в стандартных 

клинических ситуациях; разработка стандартов техники выполнения 

лапароскопических операций при различных видах 

хирургических заболеваний; создание системы обучения врачей 

эндовидеохирургии с разработкой программ практического тестирования 

хирургических навыков на тренажерах позволят безопасно 

проводить лапароскопические операции. 

Авторский коллектив своей работой подтверждает, что преимущества 

эндовидеохирургического доступа при выполнении 

хирургических вмешательств сохраняются и тиражировать подобные 

вмешательства возможно, имея личный опыт в соответствующем 

разделе хирургии, отработав оперативные приемы на 

тренажерах, работая совместно с хирургом, обладающим опытом 

выполнения лапароскопических операций большого объема. 

Обучение лапароскопической оперативной технике должно проводится 

под контролем Российского общества эндоскопической 

хирургии и ассоциаций по профильным специальностям. 

Доклад 

Ю.Л. Шевченко, П.С. Ветшев, А.А. Знаменский, В.А. Животов, 

Т.И. Шпажникова, С.А. Вон, Е.Д. Осминская (Национальный 

медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова) 

Хирургическая стратегия в лечении дифференцированных форм 

рака щитовидной железы 

Современная эндокринная хирургия — период выработки 

общих подходов в России, Европе, США. Основными документами, 

регламентирующими действие эндокринных хирургов, являются 

клинические рекомендации Американской тиреоидологической 

ассоциации по диагностике и лечению узлового зоба 

(1996 г.), Новые рекомендации Американской ассоциации клинических 

эндокринологов по диагностике и лечению узлового 

зоба (2006 г.); Клинические рекомендации Российской ассоциации 

эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного 

тиреоидита у взрослых (2002 г.); Клинические рекомендации 

Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению 

узлового зоба (2006 г.), Хирургические рекомендации для 

клинической практики: лечение рака щитовидной железы (США, 

2001 г.), рекомендации Европейского консенсуса по диагностике 

и лечению дифференцированного рака щитовидной железы из 

фолликулярного эпителия (2005 г.), Клинические рекомендации 

согласительной комиссии по диагностике и лечению дифференцированного 

рака щитовидной железы (2007 г.). 

Изменяются взгляды на роль субтотальной субфасциальной 

резекции щитовидной железы (ЩЖ) в лечении диффузного ток- 

65

сического зоба, предложенной проф. О.В. Николаевым (1903— 

1974 гг.). 

Основой Клинических рекомендаций становятся следующие 

положения: экстрафасциальная тиреоидэктомия (ТЭ) — 

стандартная операция при лечении дифференцированного рака 

щитовидной железы (ДРЩЖ). 

Удаление лимфоузлов центральной зоны (пре- и паратрахеальная 

клетчатка) должно выполняться при оперативном лечении 

во всех наблюдениях 

Если больному было выполнено меньшее по объему хирургическое 

вмешательство, ему должна быть рекомендована повторная 

операция. 

В пользу ЭТ говорят следующие аргументы: 

— профилактика возможного поражения контралатеральной 

доли; 

— устранение необходимости повторных операций. Частота 

послеоперационных осложнений, не превышающая таковую после 

гемитиреоидэктомии (ГТЭ); 

— возможность использовать лечение радиоактивным йодом; 

— возможность использовать тиреоглобулин как маркер рецидива 

заболевания. 

Остаются нерешенными вопросы: ДРЩЖ — опухоль, требующая 

максимально агрессивной хирургической тактики (удаления 

ЩЖ); оправданы ли и при каких условиях допустимы органосохраняющие 

операции; послеоперационные осложнения и 

уровень качества жизни: ТЭ=ГТЭ; превентивная центральная 

лимфаденоэктомия (ЦЛАЭ) — необходимость или вынужденная 

мера. 

ДРЩЖ — опухоль с низкой биологической активностью. 

Заболеваемость РЩЖ (Россия) в абсолютных цифрах: 2005 г. — 

8505, 2006 г. — 8932, 2007 г. — 9238. 

Дифференцированные формы (папиллярный и фолликулярный 

рак) составляют до 95% опухолей ЩЖ; I и II стадии заболевания 

зарегистрированы почти у 75% пациентов (общероссийская 

статистика Института онкологии им. П.А. Герцена); 

большинство составляют больные молодого возраста (до 45 лет 

по классификации ВОЗ). 

Таким образом, основную группу больных ДРЩЖ составляют 

лица молодого возраста (до 45 лет) с небольшими по размеру 

опухолями (Т1 и Т2), I и II стадиями заболевания, без клинических 

проявлений, без признаков метастазирования в регионарные 

лимфоузлы. 5-летняя выживаемость в этой группе приближается 

к 100% (сводные статистические данные). 

Варианты хирургических вмешательств при ДРЩЖ: 

1. Органосохраняющие — ГТЭ и ГТЭ+ЦЛАЭ. 

2. Радикальные — ТЭ , ТЭ+ЦЛАЭ, ТЭ+ЦЛАЭ+боковая 

лимфаденэктомия (ЛАЭ). 

Преимущества органосохраняющих операций: сохранение 

неизмененной функционирующей ткани ЩЖ, уменьшение дозы 

L-Т4 для супрессивной и заместительной терапии, уменьшение 

числа послеоперационных осложнений, минимальное снижения 

уровня качества жизни. Основная группа больных — женщины 

фертильного возраста. 

Осложнения хирургического лечения РЩЖ: паралич возвратного 

гортанного нерва ~2%, гипокальциемия (гипопаратиреоз) 

— до 30% после тиреоидэктомии, стойкая гипокальциемия 

свыше 3 мес ~2%, односторонний паралич нерва, постоянный 

двусторонний паралич. 

Классификация групп лимфоузлов шеи R. Spiro и соавт. 

(1994 г.) и J. Moley и соавт. (1994 г.): 

— подчелюстные и подбородочные; 

— верхнеяремные, яремно-двубрюшные и в области добавочного 

нерва; 

— среднеяремные; 

— нижнеяремные, яремно-лопаточно-подъязычные; 

— в области заднего треугольника шеи (нижняя группа узлов 

в области добавочного нерва); 

— претрахеальные и паратрахеальные. 

Метастазирование при ДРЩЖ: в лимфоузлы боковой поверхности 

шеи отмечаются у 8—12% больных, в шейные лимфоузлы 

центральной зоны (пре- и паратрахеальная клетчатка) — в 

30—67% наблюдений (по данным гистологического исследования 

послеоперационного материала), отдаленные метастазы — 

менее чем в 6% наблюдений. 

Виды ЛАЭ при ДРЩЖ: селективная центральная (уровень 

VI), модифицированная радикальная (уровни II—V) — футлярнофасциальное 

иссечение клетчатки шеи с лимфоузлами. Авторы 

считают превентивную боковую ЛАЭ нецелесообразной. Центральная 

ЛАЭ оправдана всегда. 

Хирургическая стратегия при лечении ДРЩЖ заключается в 

дооперационной диагностике и максимально точном стадировании 

заболевания, дифференцированном подходе к объему хирургического 

вмешательства, активном наблюдении после операции 

с учетом показаний РЙТ. 

Решающую роль в организации диагностического процесса 

играют квалификация и опыт хирурга, специалиста УЗИ и врачацитолога. 

Протокол УЗИ должен содержать следующее: 

1. Размер опухоли. 

2. Локализация опухоли: 

а) интрапаренхиматозная или подкапсульная, 

б) верхний полюс, 

г) перешеек. 

3. Характеристика опухоли: 

а) инкапсулированный вариант — опухоль отграничена четко 

выраженной капсулой, 

б) неинкапсулированный вариант — опухоль с нечеткими 

волнистыми краями, с лучистой перинодулярной инфильтрацией. 

4. Признаки экстратиреоидного распространения опухоли. 

5. Очаговые и диффузные изменения в экстранодулярной 

части ЩЖ. 

6. Наличие и локализация измененных регионарных лимфоузлов. 

В организации лечебно-диагностического процесса хирург 

должен оценить данные диагностического поиска, индивидуальные 

прогностические критерии, сопоставить имеющиеся данные 

с результатами интраоперационной ревизии и выбрать оптимальный 

объем оперативного вмешательства. 

Индивидуальными критериями для отказа от выполнения 

органосохраняющей операции (гемитиреоидэктомии) при Т1- 

2N0M0 могут служить неудачная локализация опухоли (перешеек, 

верхний полюс, подкапсульная локализация), имеющиеся 

признаки неинкапсулированной формы рака и признаки экстратиреоидного 

роста опухоли, диффузные и узловые изменения в 

окружающей ткани ЩЖ и возраст больного старше 60 лет. 

Коллектив авторов приводит данные о совпадении до- и послеоперационного 

диагноза по классификации TNM в 87% наблюдений. 

Анализ отдаленных результатов показал, что количество 

рецидивов при органосохраняющих операциях (28%) составило 

6,2%, в то время как при радикальных (72%) — 5,1%. 

Авторы предлагают собственную хирургическую стратегию 

в лечении дифференцированного рака щитовидной железы. 

1. Дифференцированный рак щитовидной железы — опухоль 

с низкой биологической активностью и имеет незначительную 

роль в танатогенезе. 

2. При выборе объема оперативного вмешательства необходимо 

учитывать размеры, локализацию, характер инвазии, распространенность 

опухоли, возраст больного. 

3. Строгая организация диагностического процесса, включающая 

цепь хирург — специалист по лучевой диагностике — 

врач-цитолог — хирург, у большинства больных на дооперационном 

периоде позволяет уточнить форму и распространенность 

рака ЩЖ. 

4. Любое оперативное вмешательство по поводу рака щитовидной 

железы должно включать ЦЛЭ. 

5. При этом возможно и оправданно выполнение у 25% больных 

органосохраняющих операций, что не отражается на числе 

рецидивов. 

6. Органосохраняющие операции позволяют уменьшить количество 

интраоперационных осложнений и минимизировать 

снижение уровня качества жизни в послеоперационном периоде.

Скачать статью в формате Adobe PDF

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?