Скачать статью в формате Adobe PDF

More documents

Recommendations

Info

Проводимое лечение: вазапростан, фраксипарин, плавике, гипербарическая оксигенация 2 раза в сутки в течение 25 дней. Местно: левомеколь, бетадин. На 57-е сутки выполнены перемонтаж аппарата Илизарова, пластика раны передней поверхности правой голени васкуляризованным левым торакодорсальным лоскутом. На 20-е сутки после операции отмечено полное приживление лоскута. На 81-e сутки: рана на задней поверхности левой голени закрыта методом острой дермотензии. Дуплексное сканирование сосудов правой голени: ЗББА и ПББА — в дистальных отделах магистрально-измененный тип кровотока. 7-я операция: полузакрытая поднадкостничная остеотомия в верхней трети большеберцовой кости, дистракция остеотомированного фрагмента. Через 3 мес выполнена концевая резекция дистракционного и дистального фрагментов большеберцовой кости. Компрессия между фрагментами большеберцовой кости. Через 11 мес постдистракционного периода аппарат внешней фиксации демонтирован. Через 2 года после травмы функция конечности восстановлена. Протокол 2621-го заседания Московского общества хирургов от 03.04.08 Председатель С.И. Емельянов Референт В.И. Егоров Доклад П.В. Царьков, Н.М. Мудров, Б.И. Mиронов, А.Ю. Кравченко, И.А. Тулина (Государственный научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН). Современные возможности хирургического лечения местнораспространенных и рецидивных форм рака прямой кишки Хирургическое лечение оказалось наиболее прогрессировавшим компонентом лечения рака прямой кишки в 80—90 гг., что стало неожиданным для онкологов, возлагавших надежды на физические и химические факторы воздействия на опухоль» (B. Nordlinger, 2002 г.). Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в настоящее время позволяют точно устанавливать анатомическое строение и топические взаимоотношения органов и фасций малого таза, выполнять нервосохраняющую тотальную мезоректумэктомию (ТМЭ), расширенные экстрафасциальные резекции, лимфаденэктомии (ЛАЭ) из различных доступов, применять кровосберегающие и малотравматичные технологии и предоперационную лучевую терапию (ЛТ). Существенную роль играет взаимодействие с сосудистыми хирургами и урологами для протезирования сосудов и вмешательств на органах мочеполовой системы. Для понимания различий в иннервации, кровоснабжении и лимфатическом оттоке от различных частей толстой кишки и анального канала важно знание эмбриогенеза. Частота местного рецидива при раке прямой кишки составляет 5—10%. Резекцию прямой кишки следует производить единым блоком с мезоректальной клетчаткой и сохранением целостности собственной фасции прямой кишки (так называемая «Но1уplane» of anterior resection по R. Heald). Мезоректум — это интегральная лимфоваскулярная ткань — «брыжейка» прямой кишки, содержащаяся в футляре из висцеральной фасции. Местно-распространенные формы рака прямой кишки (РПК) возникают за счет: 1) эктрафасциального распространения опухоли (N+) по латеральному пути (N2—N3 по Японской классификации); 2) рецидивных форм РПК (эктрафасциальное расположение вторичной опухоли или чаще — из N+ по латеральному пути распространения). В обоих случаях подходы к хирургическому лечению сходные. Современная предоперационная диагностика базируется на данных трансректального УЗИ (ТрУЗИ) и МРТ органов малого таза. ТМЭ с сохранением вегетативной нервной системы обеспечивает целостность висцеральной фасции, сохранение гипогастральных нервов, тазовых сплетений. При этом нижняя граница резекции находится в 2 см по стенке кишки и в 4—5 см по мезоректум. Расширенные экстрафасциальные резекции выполняются при опухолевой инвазии структур вне висцеральной фасции прямой кишки: тазовых нервных сплетений, висцеральных ветвей внутренней подвздошной артерии и париетальной фасции, по- крывающей крестец, органов мочеполовой системы — мультивисцеральные резекции. В отделении колопроктологии РНЦХ за период с июня 2006 г. по январь 2008 г. выполнено 38 расширенных экстрафасциальных резекций по поводу местно-распространенных опухолей прямой кишки (ПК). Плоскость резекции проходила при этом с непораженной стороны, как при ТМЭ, с пораженной стороны переносилась в следующее межслоевое пространство, а резекция вовлеченных в опухолевый процесс структур и органов выполнялась единым блоком с мезоректальной клетчаткой. При расширенной резекции ПК с вовлечением тазового нервного сплетения плоскость резекции находилась за пределами этого сплетения в пространстве, ограниченном тазовым сплетением и медиальным листком адвентиции, покрывающей внутренние подвздошные сосуды. При расширенной резекции ПК с вовлечением висцеральных ветвей внутренней подвздошной артерии плоскость резекции находилась за пределами тазового нервного сплетения в пространстве, ограниченном латеральным листком адвентиции, покрывающей внутренние подвздошные сосуды, и париетальной фасцией таза. При расширенной резекции ПК с вовлечением пресакральной фасции плоскость резекции находилась за пределами тазового нервного сплетения в пространстве, ограниченном париетальной фасцией таза и связками крестца. При местно-распространенных опухолях ПК применялись ее расширенные (мультивисцеральные) резекции с удалением матки, простаты, семенных пузырьков, придатков, резекцией предстательной железы, семенных пузырьков, задней стенки мочевого пузыря, мочеточника с последующей реконструкцией мочевых путей. Хирургическая тактика при раке ПК: при Т2—ТЗ показана нервосохраняющая ТМЭ, при Т4 — расширенная экстрафасциальная резекция ПК, включая мультивисцеральные резекции. Важное значение имеет предоперационная ЛТ, которая позволяет уменьшить размеры опухоли и понизить стадию заболевания, повысить резектабельность, уменьшить частоту местного рецидива и увеличить долю сфинктеросохраняющих операций. Нежелательные эффекты расширенных вмешательств: инконтиненция, острые хирургические осложнения, вторичные опухоли, сексуальная дисфункция, переломы тазовых костей, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии. Результаты расширенных экстрафасциальных резекций, выполненных в отделении колопроктологии РНЦХ: объем кровопотери 770±900 мл (150—5000 мл), продолжительность операции 315±105 мин (120—600 мин), продолжительность пребывания в стационаре после операции 15,5±6 койко-дней (7—35 койкодней), осложнения — 4 (9,1%), медиана наблюдения 7,7±3,7 мес, летальность 0, смерть от прогрессирования заболевания 3 (6,8%). 62 ХИРУРГИЯ 4, 2009
ХРОНИКА Таким образом, знание хирургом межфасциальных пространств, топических взаимоотношений органов полости малого таза, техники выполнения резекций и их функциональных результатов может сыграть ключевую роль в жизни многих пациентов. Использование современных принципов и методов диагностики (ТрУЗИ, МРТ) позволяет с высокой точностью прогнозировать распространенность опухолевого процесса и планировать объем операции для достижения радикальной резекции. ТМЭ является методом выбора при опухолях прямой кишки Т2—Т3. Применение принципов экстрафасциальных и мультивисцеральных резекций дает возможность радикально удалять местнораспространенные опухоли без увеличения уровня послеоперационных осложнений. Выполнение ЛАЭ способствует уменьшению уровня лимфогенного метастазирования. Вопрос о месте ЛТ в комплексном лечении РПК не решен. Доклад А.Н. Стрижаков, А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ю.А. Самойлова (кафедры акушерства и гинекологии №2 и госпитальной хирургии №2 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГКБ №7). Клиническая картина, диагностика, акушерская и хирургическая тактика у беременных с острым аппендицитом Частота острого аппендицита у женщин репродуктивного возраста составляет 67,9%. Частота острого аппендицита у беременных: 1,92% — В.И. Ефимов (1959 г.), 39,4% — Е.Г. Дехтярь (1971 г.), 52,9% — И.П. Коркан (1991 г.). В последних двух сериях указан процент общего числа хирургических заболеваний. С направительным диагнозом острого аппендицита поступило 1060 беременных. В ретроспективное исследование включено 790 наблюдений (1987—1995 и 2000—2005 гг.), в проспективное исследование — 270 (2006—2007 гг.). Оценены результаты лечения 135 больных в ретроспективном и 50 больных в проспективном исследовании. Методы исследования включали общеклиническое обследование, УЗИ матери и плода, диагностическую лапароскопию, операцию (ревизия органов брюшной полости, аппендэктомия) и гистологическое исследование препаратов. Частота острого аппендицита в различные сроки гестации и в послеродовом периоде: пик в течение 15—32 нед с максимумом встречаемости на 22-й нед. Факторы, затрудняющие диагностику острых хирургических заболеваний у беременных: изменение анатомических взаимоотношений органов брюшной полости с увеличением срока гестации, расслабление мышц передней брюшной стенки, снижение тонуса гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, частое развитие гастроинтестинальных симптомов во время беременности, физиологический лейкоцитоз, повышение уровня щелочной фосфатазы и амилазы плазмы, повышение концентрации фибриногена плазмы, снижение концентрации активаторов плазминогена, повышение активности факторов свертывающей системы крови, снижение системного ответа иммунной системы на воспаление. Боль — характерный ранний и постоянный местный симптом острого аппендицита. Для адекватной оценки специфики болевого синдрома у беременных необходимо учитывать: вариабельность положения червеобразного отростка в I, II, III триместрах беременности, высокую частоту симптомов угрожающего прерывания беременности, нередко сочетающуюся с острым аппендицитом или маскирующую его клиническую картину. Встречаемость классических симптомов острого аппендицита: симптом Ситковского — 60,54%, симптом Щеткина— Блюмберга — 62,16%, симптом Михельсона — 54,05%, симптом отраженных болей — 52,97%, симптом Кохера—Волковича — 32,97%. Характерные симптомы острого аппендицита у беременных: симптом Брендо — 69%, симптом Черемских—Кушниренко — 79,2%, симптом Ризвана — 67,8%. Особенности анализа крови у беременных с острым аппендицитом: лейкоцитоз, лейкоцитарный сдвиг, уменьшение количества базофилов и эозинофилов, лимфопения. Высокотехнологичные методы диагностики острого аппендицита у беременных ХИРУРГИЯ 4, 2009 1. УЗИ. Позволяет определить: а) локализацию плодного яйца (в полости матки, маточной трубе, брюшной полости), размеры матки и их соответствие гестационному сроку, эхографические признаки угрозы прерывания беременности (локальное утолщение миометрия вследствие повышения тонуса матки), размеры яичников (исключается наличие в них патологических объемных образований), локализацию плаценты и внутриутробное состояние плода, наличие или отсутствие патологического выпота (экссудата) в прямокишечно-маточном пространстве; б) свободную жидкость и ее локализацию в брюшной полости и забрюшинно, состояние желчного пузыря и печени, поджелудочной железы и почек; в) обнаружить признаки острого аппендицита и его осложнений. 2. Диагностичекая лапароскопия. Показания: характерный болевой синдром и объективные признаки заболевания брюшной полости и/или лейкоцитоз при отсутствии данных об акушерско-гинекологическом заболевании при ультразвуковом исследовании. Абсолютное противопоказание — срок гестации более 20 нед. Хирургические доступы на различных сроках беременности: I триместр (до 12 нед) — типичный косой переменный разрез в правой подвздошной области, возможна лапароскопическая аппендэктомия; II триместр (13—28 нед) — выбор доступа зависит от срока беременности и осложнений острого аппендицита, возможно выполнение аппендэктомии по методике Волковича— Дьяконова, преимущество отдается параректальному доступу; III триместр, послеродовый период (до 5 сут) срединная лапаротомия. При перфорации червеобразного отростка и других осложнениях острого аппендицита в любом гестационном сроке показана срединная лапаротомия При ретроспективном и проспективном исследованиях частоты осложнений раневая инфекция наблюдалась соответственно в 9,63 и 8% наблюдений, гематомы — в 2,96 и 2%, релапаротомии производились в 6,67% и 4% наблюдений. Основными принципами сохранения беременности в I триместре являются физический и психологический покой, спазмолитическая и гормональная терапия. При появлении клинических симптомов угрозы прерывания беременности и эхографических признаков повышенного тонуса миометрия после 7—8-й недели беременности назначались прогестагены (утрожестан); при наличии мажущих кровянистых выделений и ультразвуковых признаков частичной отслойки хориона после 5-й недели беременности лечение дополнялось эстрогенами. Во II и Ш триместрах беременности проводятся инфузии 25% раствора магния сульфата на операционном столе, во время хирургического вмешательства, с последующим продолжением в послеоперационной палате. По окончании инфузии 25% раствора магния сульфата применяются таблетированные формы β 2 - адреномиметики (в максимальной суточной дозе 3 мг) в сочетании с блокаторами кальциевых каналов. На фоне купирования признаков угрозы прерывания беременности используются таблетированные формы β 2 -адреномиметиков в течение 21—30 дней с последующим решением вопроса об их отмене. При высоком риске развития преждевременных родов в раннем послеоперационном периоде показана профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных. Помимо использования сочетания β 2 -адреномиметиков и утрожестана, дополнительными корригирующими средствами при угрозе прерывания беременности являются спазмолитические и седативные препараты (по схеме, как в I триместре беременности). Такие осложнения, как фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и синдром задержки роста плода (СЗРП), угроза прерывания беременности, чаще наблюдались при катаральном аппендиците (83,3 и 87,09% соответственно), чем при флегмонозном (48,39 и 41,94% соответственно). Частота возникновения угрозы прерывания беременности выше при использовании косопеременного разреза в правой подвздошной области, чем при использовании параректального доступа, и составляет от 46 до 62% в зависимости от срока гестации, тогда как при параректальном доступе этот показатель в I, II и III триместрах составляет 8, 62 и 23,08% соответственно. 63
Page 1: ХРОНИКА Протокол 261
Page 5 and 6: ХРОНИКА ХИРУРГИЯ 4,

Скачать статью в формате Adobe PDF

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?