Скачать статью в формате Adobe PDF
Скачать статью в формате Adobe PDF
Скачать статью в формате Adobe PDF
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
сического зоба, предложенной проф. О.В. Николае<strong>в</strong>ым (1903—<br />
1974 гг.).<br />
Осно<strong>в</strong>ой Клинических рекомендаций стано<strong>в</strong>ятся следующие<br />
положения: экстрафасциальная тиреоидэктомия (ТЭ) —<br />
стандартная операция при лечении дифференциро<strong>в</strong>анного рака<br />
щито<strong>в</strong>идной железы (ДРЩЖ).<br />
Удаление лимфоузло<strong>в</strong> центральной зоны (пре- и паратрахеальная<br />
клетчатка) должно <strong>в</strong>ыполняться при операти<strong>в</strong>ном лечении<br />
<strong>в</strong>о <strong>в</strong>сех наблюдениях<br />
Если больному было <strong>в</strong>ыполнено меньшее по объему хирургическое<br />
<strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>о, ему должна быть рекомендо<strong>в</strong>ана по<strong>в</strong>торная<br />
операция.<br />
В пользу ЭТ го<strong>в</strong>орят следующие аргументы:<br />
— профилактика <strong>в</strong>озможного поражения контралатеральной<br />
доли;<br />
— устранение необходимости по<strong>в</strong>торных операций. Частота<br />
послеоперационных осложнений, не пре<strong>в</strong>ышающая тако<strong>в</strong>ую после<br />
гемитиреоидэктомии (ГТЭ);<br />
— <strong>в</strong>озможность использо<strong>в</strong>ать лечение радиоакти<strong>в</strong>ным йодом;<br />
— <strong>в</strong>озможность использо<strong>в</strong>ать тиреоглобулин как маркер рециди<strong>в</strong>а<br />
заболе<strong>в</strong>ания.<br />
Остаются нерешенными <strong>в</strong>опросы: ДРЩЖ — опухоль, требующая<br />
максимально агресси<strong>в</strong>ной хирургической тактики (удаления<br />
ЩЖ); опра<strong>в</strong>даны ли и при каких усло<strong>в</strong>иях допустимы органосохраняющие<br />
операции; послеоперационные осложнения и<br />
уро<strong>в</strong>ень качест<strong>в</strong>а жизни: ТЭ=ГТЭ; пре<strong>в</strong>енти<strong>в</strong>ная центральная<br />
лимфаденоэктомия (ЦЛАЭ) — необходимость или <strong>в</strong>ынужденная<br />
мера.<br />
ДРЩЖ — опухоль с низкой биологической акти<strong>в</strong>ностью.<br />
Заболе<strong>в</strong>аемость РЩЖ (Россия) <strong>в</strong> абсолютных цифрах: 2005 г. —<br />
8505, 2006 г. — 8932, 2007 г. — 9238.<br />
Дифференциро<strong>в</strong>анные формы (папиллярный и фолликулярный<br />
рак) соста<strong>в</strong>ляют до 95% опухолей ЩЖ; I и II стадии заболе<strong>в</strong>ания<br />
зарегистриро<strong>в</strong>аны почти у 75% пациенто<strong>в</strong> (общероссийская<br />
статистика Института онкологии им. П.А. Герцена);<br />
большинст<strong>в</strong>о соста<strong>в</strong>ляют больные молодого <strong>в</strong>озраста (до 45 лет<br />
по классификации ВОЗ).<br />
Таким образом, осно<strong>в</strong>ную группу больных ДРЩЖ соста<strong>в</strong>ляют<br />
лица молодого <strong>в</strong>озраста (до 45 лет) с небольшими по размеру<br />
опухолями (Т1 и Т2), I и II стадиями заболе<strong>в</strong>ания, без клинических<br />
проя<strong>в</strong>лений, без признако<strong>в</strong> метастазиро<strong>в</strong>ания <strong>в</strong> регионарные<br />
лимфоузлы. 5-летняя <strong>в</strong>ыжи<strong>в</strong>аемость <strong>в</strong> этой группе приближается<br />
к 100% (с<strong>в</strong>одные статистические данные).<br />
Варианты хирургических <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong> при ДРЩЖ:<br />
1. Органосохраняющие — ГТЭ и ГТЭ+ЦЛАЭ.<br />
2. Радикальные — ТЭ , ТЭ+ЦЛАЭ, ТЭ+ЦЛАЭ+боко<strong>в</strong>ая<br />
лимфаденэктомия (ЛАЭ).<br />
Преимущест<strong>в</strong>а органосохраняющих операций: сохранение<br />
неизмененной функционирующей ткани ЩЖ, уменьшение дозы<br />
L-Т4 для супресси<strong>в</strong>ной и заместительной терапии, уменьшение<br />
числа послеоперационных осложнений, минимальное снижения<br />
уро<strong>в</strong>ня качест<strong>в</strong>а жизни. Осно<strong>в</strong>ная группа больных — женщины<br />
фертильного <strong>в</strong>озраста.<br />
Осложнения хирургического лечения РЩЖ: паралич <strong>в</strong>оз<strong>в</strong>ратного<br />
гортанного нер<strong>в</strong>а ~2%, гипокальциемия (гипопаратиреоз)<br />
— до 30% после тиреоидэктомии, стойкая гипокальциемия<br />
с<strong>в</strong>ыше 3 мес ~2%, односторонний паралич нер<strong>в</strong>а, постоянный<br />
д<strong>в</strong>усторонний паралич.<br />
Классификация групп лимфоузло<strong>в</strong> шеи R. Spiro и соа<strong>в</strong>т.<br />
(1994 г.) и J. Moley и соа<strong>в</strong>т. (1994 г.):<br />
— подчелюстные и подбородочные;<br />
— <strong>в</strong>ерхнеяремные, яремно-д<strong>в</strong>убрюшные и <strong>в</strong> области доба<strong>в</strong>очного<br />
нер<strong>в</strong>а;<br />
— среднеяремные;<br />
— нижнеяремные, яремно-лопаточно-подъязычные;<br />
— <strong>в</strong> области заднего треугольника шеи (нижняя группа узло<strong>в</strong><br />
<strong>в</strong> области доба<strong>в</strong>очного нер<strong>в</strong>а);<br />
— претрахеальные и паратрахеальные.<br />
Метастазиро<strong>в</strong>ание при ДРЩЖ: <strong>в</strong> лимфоузлы боко<strong>в</strong>ой по<strong>в</strong>ерхности<br />
шеи отмечаются у 8—12% больных, <strong>в</strong> шейные лимфоузлы<br />
центральной зоны (пре- и паратрахеальная клетчатка) — <strong>в</strong><br />
30—67% наблюдений (по данным гистологического исследо<strong>в</strong>ания<br />
послеоперационного материала), отдаленные метастазы —<br />
менее чем <strong>в</strong> 6% наблюдений.<br />
Виды ЛАЭ при ДРЩЖ: селекти<strong>в</strong>ная центральная (уро<strong>в</strong>ень<br />
VI), модифициро<strong>в</strong>анная радикальная (уро<strong>в</strong>ни II—V) — футлярнофасциальное<br />
иссечение клетчатки шеи с лимфоузлами. А<strong>в</strong>торы<br />
считают пре<strong>в</strong>енти<strong>в</strong>ную боко<strong>в</strong>ую ЛАЭ нецелесообразной. Центральная<br />
ЛАЭ опра<strong>в</strong>дана <strong>в</strong>сегда.<br />
Хирургическая стратегия при лечении ДРЩЖ заключается <strong>в</strong><br />
дооперационной диагностике и максимально точном стадиро<strong>в</strong>ании<br />
заболе<strong>в</strong>ания, дифференциро<strong>в</strong>анном подходе к объему хирургического<br />
<strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а, акти<strong>в</strong>ном наблюдении после операции<br />
с учетом показаний РЙТ.<br />
Решающую роль <strong>в</strong> организации диагностического процесса<br />
играют к<strong>в</strong>алификация и опыт хирурга, специалиста УЗИ и <strong>в</strong>рачацитолога.<br />
Протокол УЗИ должен содержать следующее:<br />
1. Размер опухоли.<br />
2. Локализация опухоли:<br />
а) интрапаренхиматозная или подкапсульная,<br />
б) <strong>в</strong>ерхний полюс,<br />
г) перешеек.<br />
3. Характеристика опухоли:<br />
а) инкапсулиро<strong>в</strong>анный <strong>в</strong>ариант — опухоль отграничена четко<br />
<strong>в</strong>ыраженной капсулой,<br />
б) неинкапсулиро<strong>в</strong>анный <strong>в</strong>ариант — опухоль с нечеткими<br />
<strong>в</strong>олнистыми краями, с лучистой перинодулярной инфильтрацией.<br />
4. Признаки экстратиреоидного распространения опухоли.<br />
5. Очаго<strong>в</strong>ые и диффузные изменения <strong>в</strong> экстранодулярной<br />
части ЩЖ.<br />
6. Наличие и локализация измененных регионарных лимфоузло<strong>в</strong>.<br />
В организации лечебно-диагностического процесса хирург<br />
должен оценить данные диагностического поиска, инди<strong>в</strong>идуальные<br />
прогностические критерии, сопоста<strong>в</strong>ить имеющиеся данные<br />
с результатами интраоперационной ре<strong>в</strong>изии и <strong>в</strong>ыбрать оптимальный<br />
объем операти<strong>в</strong>ного <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а.<br />
Инди<strong>в</strong>идуальными критериями для отказа от <strong>в</strong>ыполнения<br />
органосохраняющей операции (гемитиреоидэктомии) при Т1-<br />
2N0M0 могут служить неудачная локализация опухоли (перешеек,<br />
<strong>в</strong>ерхний полюс, подкапсульная локализация), имеющиеся<br />
признаки неинкапсулиро<strong>в</strong>анной формы рака и признаки экстратиреоидного<br />
роста опухоли, диффузные и узло<strong>в</strong>ые изменения <strong>в</strong><br />
окружающей ткани ЩЖ и <strong>в</strong>озраст больного старше 60 лет.<br />
Коллекти<strong>в</strong> а<strong>в</strong>торо<strong>в</strong> при<strong>в</strong>одит данные о со<strong>в</strong>падении до- и послеоперационного<br />
диагноза по классификации TNM <strong>в</strong> 87% наблюдений.<br />
Анализ отдаленных результато<strong>в</strong> показал, что количест<strong>в</strong>о<br />
рециди<strong>в</strong>о<strong>в</strong> при органосохраняющих операциях (28%) соста<strong>в</strong>ило<br />
6,2%, <strong>в</strong> то <strong>в</strong>ремя как при радикальных (72%) — 5,1%.<br />
А<strong>в</strong>торы предлагают собст<strong>в</strong>енную хирургическую стратегию<br />
<strong>в</strong> лечении дифференциро<strong>в</strong>анного рака щито<strong>в</strong>идной железы.<br />
1. Дифференциро<strong>в</strong>анный рак щито<strong>в</strong>идной железы — опухоль<br />
с низкой биологической акти<strong>в</strong>ностью и имеет незначительную<br />
роль <strong>в</strong> танатогенезе.<br />
2. При <strong>в</strong>ыборе объема операти<strong>в</strong>ного <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а необходимо<br />
учиты<strong>в</strong>ать размеры, локализацию, характер ин<strong>в</strong>азии, распространенность<br />
опухоли, <strong>в</strong>озраст больного.<br />
3. Строгая организация диагностического процесса, <strong>в</strong>ключающая<br />
цепь хирург — специалист по луче<strong>в</strong>ой диагностике —<br />
<strong>в</strong>рач-цитолог — хирург, у большинст<strong>в</strong>а больных на дооперационном<br />
периоде поз<strong>в</strong>оляет уточнить форму и распространенность<br />
рака ЩЖ.<br />
4. Любое операти<strong>в</strong>ное <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>о по по<strong>в</strong>оду рака щито<strong>в</strong>идной<br />
железы должно <strong>в</strong>ключать ЦЛЭ.<br />
5. При этом <strong>в</strong>озможно и опра<strong>в</strong>данно <strong>в</strong>ыполнение у 25% больных<br />
органосохраняющих операций, что не отражается на числе<br />
рециди<strong>в</strong>о<strong>в</strong>.<br />
6. Органосохраняющие операции поз<strong>в</strong>оляют уменьшить количест<strong>в</strong>о<br />
интраоперационных осложнений и минимизиро<strong>в</strong>ать<br />
снижение уро<strong>в</strong>ня качест<strong>в</strong>а жизни <strong>в</strong> послеоперационном периоде.<br />
66 ХИРУРГИЯ 4, 2009
Change language