OPSTRUKCIJSKA APNEJA TIJEKOM SPAVANJA I ANESTEZIJA.pdf

OPSTRUKCIJSKA APNEJA TIJEKOM SPAVANJAI ANESTEZIJAOBSTRUCTIVE SLEEP APNEA AND ANESTHESIAMLADEN CAREV, NENAD KARANOVI], ZORAN \OGA[*Deskriptori: Opstrukcijska apneja za vrijeme spavanja – patofiziologija, kirurgija, komplikacije; Perioperacijska skrb –metode; Anestezija; Poslijeoperacijske komplikacije – prevencija i kontrolaSa`etak. Iako su jo{ uvijek nedovoljno poznati u~inci kirur{kog zahvata i anestezije na spavanje, nepobitno je da bolesnici sapnejom tijekom spavanja mogu imati znakovitih perioperacijskih komplikacija. U tih bolesnika ~e{}a je incidencijaote`anog uspostavljanja di{nog puta te produljenog bu|enja. K tome, dokazana je povezanost apneje tijekom spavanja spojavom hipertenzije i drugih kardiovaskularnih bolesti. Prijeoperacijska pitanja o spavanju, eventualnom hrkanju i pretjeranojpospanosti tijekom dana trebala bi biti rutinska komponenta prijeanestezijskog pregleda. Nadalje, obrada bi trebalauklju~iti fizikalni pregled di{nog puta te detaljnu kardiovaskularnu i plu}nu evaluaciju. Tek se uporabom polisomnografijemo`e precizno utvrditi te`ina apneje tijekom spavanja. Svakog bolesnika s OSA ili sa sumnjom na OSA trebalo bi smatratirizi~nim za anesteziju, te ga tretirati kao da ima ote`ani di{ni put, ako se ne poka`e suprotno. Problemi mogu nastati pritrahealnoj intubaciji, ekstubaciji i pri poslijeoperacijskoj analgeziji, budu}i da opioidi pove}avaju incidenciju faringalnogkolapsa. Kad god je mogu}e, prihvatljive su regionalne anestezijske metode. S druge strane, dokumentiraju}i svaku pojavuote`anog odr`avanja di{nog puta, ote`ane intubacije i prolongiranog bu|enja, anesteziolozi mogu uraditi dobar probir(screening) na apneju tijekom spavanja.Descriptors: Sleep apnea, obstructive – physiopathology, surgery, complications; Perioperative care – methods; Anesthesia;Postoperative complications – prevention and controlSummary. Even though the effects of surgery and anesthesia on sleep have not been completely defined yet, it is an irrefutablefact that the patients with sleep apnea could experience significant perioperative complications, in terms of commondifficult airway problems, as well as prolonged emergence from anesthesia. Besides, there are strong evidences of correlationbetween sleep apnea and hypertension and other cardiovascular diseases. Preoperative questions about sleep, possiblesnoring, or excessive daytime sleepiness should become a routine part of preanesthesia evaluation, together with airwayexamination and thorough pulmonary and cardiovacular examination. However, the exact severity of the obstructive sleepapnea (OSA) could be precisely defined only by polysomnography. Every patient diagnosed with OSA, or with clinicalsuspicion of OSA, should be considered to have a difficult airway, until proven otherwise, and consequently has increasedrisk of anesthesia. The possible problems may arise during tracheal intubation, extubation, or with postoperative analgesia,since opioids increase the incidence of pharyngeal collapse. Whenever possible, regional anesthesia techniques should beused. On the other hand, by documenting every difficult airway management, difficult intubation or prolonged recovery, theanesthesiologists are in good position to effectively screen for OSA in population.Lije~ Vjesn 2008;130:78–86Prijeanestezijska procjena zasniva se na anamnesti~kimpodacima o kardiovaskularnim, respiracijskim, endokrinolo{kim,neurolo{kim i hematolo{kim bolestima, te na klini~kompregledu. Uz to, postoje i precizni algoritmi o potrebnimprijeoperacijskim laboratorijskim pretragama kodbolesnika u raznoj `ivotnoj dobi. 1–3 Pri tome su pravilnouzeta anamneza i klini~ki prijeanestezijski pregled znatnova`niji od samih laboratorijskih nalaza. Me|utim, vrlo rijetkose u svakodnevnoj praksi bolesnicima postavljaju pitanjao postojanju di{nih poreme}aja vezanih za spavanje,koji mogu varirati od habitualnog hrkanja do pove}anog otporau gornjim di{nim putovima i apneje za vrijeme spavanja(engl., sleep apnea, SA).SA bi mogla, prema dostupnoj literaturi, pove}avati incidencijuperioperacijskih anestezijskih komplikacija, nesamo sa strane respiracijskog ve} i kardiovaskularnog sustava.4,5 Apneja tijekom spavanja – op}i pojmoviPrvi detaljni opis SA u medicinskoj literaturi pojavio se1966. godine, iako se o tom problemu pisalo i ranije u Shakespeareovimi Dickensovim djelima (»Pickwickovci«). 6Posljednjih 15-ak godina umnogome se razjasnila patofiziologijaporeme}aja disanja udru`enih sa spavanjem (engl.sleep-related breathing disorders, SBD), a koji su danasznakovit uzrok pobola i smrtnosti. Me|u odraslom populacijomSA je ~e{}a od astme, poga|a oko 4% mu{karaca i 2%`ena srednje `ivotne dobi te se u zadnje vrijeme smatra velikimzdravstvenim problemom. U SAD-u ~ak 12 milijunaljudi u dobi od 30 do 60 godina ima opstrukcijsku apneju tijekomspavanja (OSA). 7–9Smatra se da je 80–95% slu~ajeva SA nedijagnosticiranoi tek odnedavno po~inje rasti svijest o tom zdravstvenomproblemu. 10 Posljedice SA su pretjerana pospanost tijekomdana (engl. excessive daytime sleepiness, EDS), agresivno irastreseno pona{anje kod djeteta te pove}an rizik od kardio-———————* Odjel za anesteziju i intenzivno lije~enje KBC-a Split (mr. sc. MladenCarev, dr. med.; mr. sc. Nenad Karanovi}, dr. med.); Katedre za neuroznanosti znanstvenu metodologiju Medicinskog fakulteta u Splitu (prof. dr.sc. Zoran \oga{, dr. med.)Adresa za dopisivanje: Prof. dr. sc. Z. \oga{, Katedre za neuroznanost iznanstvenu metodologiju, Sveu~ili{te u Splitu, Medicinski fakultet, [oltanska1, 21 000 Split, e-mail: zdogasºbsb.mefst.hrPrimljeno 20. prosinca 2007., prihva}eno 7. travnja 2008.78

Lije~ Vjesn 2008; godi{te 130M. Carev i sur. OSA i anestezijavaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti. 11–14 Uz to, tijekomspavanja javljaju se epizode desaturacije, hiperkarbije i poreme}ajasr~ano-`ilnog sustava. 12Klasifikacija apneje tijekom spavanjai prijeanestezijska evaluacijaSA se definira kao ponavljani, produljeni nestanak protokazraka s bu|enjem iz spavanja te povremeno s desaturacijomhemoglobina u arterijskoj krvi. Mo`e biti opstrukcijska(respiracijski napor postoji, usprkos zatvaranju orofaringalnogdi{nog puta), sredi{nja (u kojoj prestaju i respiracijskinapor i protok zraka) te mije{ana. OSA je znatno ~e{}aod sredi{nje apneje tijekom spavanja.Izraz sindrom opstrukcijske apneje tijekom spavanja ili»apneji~ki sindrom« rabi se kad postoje posljedice u oblikupretjerane dnevne pospanosti. Ti poreme}aji, kao i nekadruga pripadaju}a stanja, obi~no se u literaturi nazivaju poreme}ajidisanja tijekom spavanja. 15Na`alost, jo{ ne postoji {iroki konsenzus oko standardnihdefinicija tih stanja. Tek su Ameri~ka akademija za medicinuspavanja i Ameri~ko torakalno udru`enje donijeli1999. godine preporuke za definiciju pojedinih sindroma. 16Sindrom opstrukcijske apneje-hipopneje definira se pojavompretjerane pospanosti po danu, koja se ne mo`e objasnitidrugim ~imbenicima, uz 5 ili vi{e opstrukcijskih doga|ajapo satu spavanja – apneja, hipopneja ili bu|enja izazvanihrespiracijskim naporom (engl. respiratory effort relatedarousals). Broj tih doga|aja po satu odre|uje tzv. indeksRDI (engl. respiratory disturbance index), koji mo`e biti blag(5–15 doga|aja/sat), umjeren (15–30/sat) te te`ak (>30/sat).Umjesto termina RDI mo`e se u literaturi na}i termin apneahypopnea index (AHI), a radi se o broju apneja i hipopnejapo satu spavanja, uz {to se odre|uje i broj tzv. mikrobu|enjapo satu, koji se ozna~ava kao TAI (engl. total arousal index),pa zbroj AHI i TAI daje zapravo RDI.Apneja se definira kao prestanak protoka zraka, usprkostrajnomu ventilacijskom naporu, koji mora biti dulji od 10sekundi da bi bio klini~ki znakovit. Hipopneja se definirakao smanjenje protoka zraka od 50% ili vi{e u trajanju duljemod 10 sekundi, i to 15 ili vi{e puta po satu spavanja, aobi~no je prati desaturacija arterijske krvi vi{e od 3% uzelektroencefalogramski dokaz bu|enja.Kako se laboratoriji za poreme}aje spavanja me|usobnorazlikuju po svojim kriterijima za AHI, smatra se da bi zaprijeanestezijsku evaluaciju OSA trebalo rabiti sljede}e termine:blaga (1–20 AHI kod odraslih, 1–5 AHI kod djece),umjerena (21–40 AHI za odrasle, 6–10 u djece) i te{ka OSA(AHI >40 za odrasle, >10 u djece). 12Sindrom otpora gornjega di{nog puta (UARS)Pove}ani respiracijski napor mo`e dovesti do bu|enja izspavanja, a pritom ne nastupaju kriteriji za hipopneju iliapneju. To se stanje definira kao sindrom otpora gornjegadi{nog puta (engl. upper airway resistance syndrome –UARS). Termin je prvi put uporabljen 1993. kako bi se opisalapodskupina bolesnika s dijagnozama idiopatska hipersomnijaili CNS-hipersomnija. 17Razina negativnog intratorakalnog tlaka glavni je podra`ajza bu|enja, a vjerojatno na nju utje~u mehanoreceptoriu gornjem di{nom putu. Ezofagealna manometrija i mjerenjeprotoka zraka pneumotahografijom za vrijeme polisomnografijestandardi su za dijagnozu tog sindroma. Hipertenzijaje va`na posljedica tog stanja, a smatra se danastaje zbog autonomnih i kardiovaskularnih promjena proizvedenihjako negativnim intratorakalnim tlakom. 18UARS je sindrom pretjerane sklonosti kolapsu gornjegdi{nog puta za vrijeme spavanja i smatra se da je po intenzitetunegdje izme|u normalnog spavanja i blage/umjereneTablica 1. Primjer stupnjevanja opstrukcijske apneje tijekom spavanja uperioperacijskom periodu 12Table 1. The example of OSA scoring in perioperative period 12A. Te`ina OSA prema polisomnografiji (ili prema klini~koj procjeni, ako onanije mogu}a) ab /Severity of sleep apnea based on sleep study (or clinicalindicators if sleep study not available) ab = .............................. (0–3) bodova/pointsTe`ina OSA/Severity of OSABodovi/PointsNema OSA/None 0Blaga/Mild 1Umjerena/Moderate 2Te{ka/Severe 3a mo`e se oduzeti 1 bod ako je bolesnik prijeoperacijski na CPAP terapiji iprimat }e je poslijeoperacijski/One point may be subtracted if a patienthas been on continuous positive airway pressure (CPAP) before surgeryand will be using his or her appliance consistently during the postoperativeperiod.b bolesniku s blagom do umjerenom OSA mo`e se dodati 1 bod ako je p a CO 2u mirovanju >50 mmHg/One point should be added if a patient with mild ormoderate OSA also has a resting arterial carbon dioxide tension (P a CO 2 )greater than 50 mmHg.B. Bodovanje prema invazivnosti kirur{kog zahvata i anestezije/Invasivenessof surgery and anesthesia = .............................. (0–3) bodova/pointsKirur{ki zahvat i anestezija/Type of surgery and anesthesiaBodovi/PointsPovr{inski zahvati u lokalnoj anestezijiili perifernoj blokadi bez sedacije0Superficial surgery under local or peripheralnerve block anesthesia without sedationPovr{inski zahvati s umjerenom sedacijomili op}om anestezijom1Superficial surgery with moderate sedationor general anesthesiaPeriferni zahvati sa spinalnomili epiduralnom anestezijom (do umjerene sedacije)1Peripheral surgery with spinal or epiduralanesthesia (with no more than moderate sedation)Periferni zahvati s op}om anestezijom2Peripheral surgery with general anesthesiaKirurgija di{nog puta s umjerenom sedacijom2Airway surgery with moderate sedationVeliki kirur{ki zahvati, op}a anestezija3Major surgery, general anesthesiaKirurgija di{nog puta, op}a anestezijaAirway surgery, general anesthesia 3C. Potrebe za poslijeoperacijskim opioidima/Requirements for postoperative opioids = .............................. (0–3) bodova/pointsPotrebe za opiodima/Opioid requirementBodovi/Pointsbez potrebe/none 0oralni opioidi u niskim dozama/low-dose oral opioids 1oralni opioidi u visokim dozama,parenteralni opioidi, spinalni opioidihigh-dose oral opioids, parenteral or neuraxial opioids3D. Ukupan zbroj =A+(ve}i skor izme|u B i C) = .............................. (0–6)bodova/Overall score = the score for A plus the greater of the score foreither B or C. Point score .............................. (0–6) cc 4 boda/4 points = mogu} perioperacijski rizik zbog OSA/ may be at increasedperioperative risk from OSA5, 6 bodova/5, 6 points = zna~ajno pove}an perioperacijski rizik zbog OSA/may be at significantly increased perioperative risk from OSA;79

M. Carev i sur. OSA i anestezija Lije~ Vjesn 2008; godi{te 130Tablica 2. Poznata i mogu}a predisponiraju}a stanja za opstrukcijsku apneju tijekom spavanja 4 *Table 2. Known and suspected predisposing conditions for OSA 4 *Stanje/Condition Primjeri/Example Doprinos/ContributionNeuromuskularne bolestiNeuromuscular disordersPretjerani respiracijski naporExcessive respiratory loadPoreme}aj periferne kemosenzitivnostiDisordered peripheral chemosensitivityPoreme}aj centralne ventilacijske kontroleDisordered central ventilatory controlEndokrini/metaboli~kiEndocrine/metabolicPolio, ALS, distrofijePoliomyelitis, amyotrophic lateral sclerosis,muscular dystrophiesPretilost, bolesti di{nog puta, kifoskoliozaObesity, airway disease, kyphoscoliosisSr~ano zatajenje, bilateralna ekscizijakarotidnih tjele{acaCardiac failure, bilateral excisionof carotid bodiesCerebrovaskularni inzult, kraniotraumaStroke, head injuryAkromegalijaAcromegalySlabost di{nih mi{i}aRespiratory muscle weaknessPretjerani elasti~ni vlak ili preveliki otporExcessive elastic, resistive or threshold loading of musclesZaka{njenje ili zatajenje ventilacijske povratne spregeod perifernih kemoreceptoraDelay or failure of ventilatory feedbackfrom peripheral chemoreceptorsPoreme}en ventilacijski pogonImpaired ventilatory drive?pove}ani GH i ILGF I?increased growth hormone and insulin-like growth factor I* Iz/From Loadsman JA, Hillman DR. Anesthesia and sleep apnoea. Br J Anaesth 2001;86:255., uz dopu{tenje/with permission 4Tablica 3. Simptomi udru`eni s opstrukcijskom apnejom tijekom spavanja*Table 3. Symptoms associated with sleep apnoea*Odrasli/AdultsDjeca/Children• Te{ko hrkanje/Heavy snoring • Hrkanje/Snoring• Prekomjerna pospanost po danu • Nemiran san/Restless sleepingExcessive daytime sleepiness • Somnolencija/Somnolence• Apneje/Witnessed apneas• Agresija/problemi pona{anja• Nagla bu|enja s »gu{enjem«Aggression/behavioral problemsSudden awakenings with »chokings« • Hiperaktivnost/Hyperactivity• Nesre}e povezane s pospano{}u • ^udni polo`aji u spavanjuAccidents related to sleepiness Odd sleeping postures• Lo{a memorija/koncentracija • ^esti ka{alj/prehladaPoor memory/concentrationFrequent coughs/colds• Delirij/Delirium• GE refluks/Gastro-esophageal reflux• Promjene raspolo`enja/osobnostiMood/personality changes• No}no znojenjeNocturnal sweating• Nemir tijekom spavanjaRestlessness during sleep• Nokturija/Nocturia• Suha usta pri bu|enjuDry mouth on awakening• No}ne ili jutarnje glavoboljeNocturnal or morning headaches• Impotencija/Impotence• No}na epilepsija/Nocturnal epilepsyIz/From: Loadsman JA, Hillman Dr. Anesthesia and sleep apnoea. Br JAnaesth 2001;86:255., uz dopu{tenje/with permission 4OSA. 19,20 Me|utim, ne postoji {iroki konsenzus oko to~nedijagnoze tog sindroma, a neki ga ~ak i ne smatraju posebnimklini~kim entitetom. 21,22Klasifikacija apneje tijekom spavanjau perioperacijskom razdobljuPrikazan je primjer bodovanja apneje tijekom spavanja uperioperacijskom razdoblju, kako bi se procijenilo je li bolesnikpod rizikom od razvoja perioperacijskih komplikacija(tablica 1). 12Patofiziologija poreme}aja di{nog puta u apnejitijekom spavanjaUski i mlohavi di{ni put patofiziolo{ka i anatomska jeosnova opstrukcijske apneje tijekom spavanja. Podrijetlotog poreme}aja mo`e biti kongenitalno ili ste~eno. Obi~notakav di{ni put nije problem u budnom stanju. Me|utim, zavrijeme spavanja, posebice za vrijeme REM-faze, pridru-`eni gubitak tonusa skeletnih mi{i}a ~ini di{ni put jo{ u`im imlohavijim. 4,11 Predisponiraju}i ~imbenici za nastanak OSAprikazani su na tablici 2.Pri SA ponavljani doga|aji desaturacije i bu|enja dovodedo znakovitog pove}anja simpati~ke aktivnosti. K tome nastupajupromjene intratorakalnog tlaka, hipoksija i hiperkapnija.Akutne hemodinamske posljedice su sustavna iplu}na hipertenzija, pove}ani »afterload« i smanjeni sr~animinutni volumen (MV). ^este su i aritmije. Kroni~ni u~inciopstrukcijske apneje tijekom spavanja nedvojbeno su pove-}ana incidencija hipertenzije, cerebrovaskularnih bolesti,potom koronarne bolesti, kongestivnoga sr~anog zatajenja icor pulmonale. 4,1160–90% bolesnika s apnejom tijekom spavanja pretilo je,ima pove}an indeks tjelesne mase (BMI>29 kg/m 2 ) pa mogunastati komplikacije u svezi s debljinom. Nadalje, izgleda dabolesnici sa SA imaju pove}an opseg vrata (>40–42 cm). 11,23Klini~ka slika, dijagnoza i lije~enjeUobi~ajena klini~ka slika je glasno hrkanje, gu{enje ihvatanje zraka za vrijeme spavanja, jutarnja glavobolja, pospanostpo danu, umor te te{ko}e pam}enja i koncentracije.Trijas opstrukcijske apneje tijekom spavanja, desaturacije ipretjerane pospanosti zove se sindrom opstrukcijske apneje.4,5Na tablici 3. prikazani su naj~e{}i simptomi OSA u djece iodraslih.Mogu}i znakovi udru`eni s apnejom tijekom spavanja suedematozno i dugo meko nepce ili uvula, smanjene dimenzijeorofarinksa, nosna opstrukcija, maksilarna hipoplazija,retrognatija, pove}an opseg vrata, sredi{nja debljina, hipertenzijai druge kardiovaskularne posljedice. 4Uz navedene klini~ke simptome i znakove dijagnoza seobi~no postavlja na temelju heteroanamnesti~kih podatakabolesnikova partnera. Definitivna dijagnosti~ka metoda jepolisomnografija, na~injena u laboratoriju za ispitivanjespavanja. Koriste se elektroencefalografija, elektrookulografijai elektromiografija, u kombinaciji s pra}enjem disanja(senzorima protoka u ustima i nosu), oksimetrijom, neinvazivnimmjerenjem arterijskog tlaka, EKG-om i senzorimabuke. S razvojem ra~unalne tehnike razvile su se vrlosofisticirane digitalne metode. Polisomnografija je kompleksnai skupa pretraga, koja nije uvijek {iroko dostupna. 24U op}oj praksi na SA treba posumnjati kad se pojave dvaod sljede}a tri kriterija: hrkanje, pretjerana pospanost podanu ili pospanost u vo`nji te debljina ili hipertenzija. U80

Lije~ Vjesn 2008; godi{te 130M. Carev i sur. OSA i anestezijaBerlinu se 1996. godine odr`ala Konferencija o spavanju uprimarnoj praksi, na kojoj je stvoren tzv. Berlinski upitnik, spomo}u kojeg bi se poku{ali identificirati bolesnici s rizikomod apneje tijekom spavanja. 25Lije~enje tog sindroma danas se uglavnom sastoji od konzervativnihmjera i primjene ure|aja za potpomognuto disanjeCPAP (engl. continuous positive airway pressure)preko nosne maske. Proturje~na su izvje{}a o uspjesima kirur{kihzahvata u `drijelu na tijek tog sindroma.U blagim slu~ajevima same konzervativne mjere mogudovesti do zadovoljavaju}eg pobolj{anja. One uklju~uju gubitakte`ine, smanjenu potro{nju alkohola ili sedativa, spavanjena boku i prestanak pu{enja. 4,5 Kod umjerenih i te`ihslu~ajeva lije~enje izbora je nosni CPAP. U kontroliranim,randomiziranim studijama CPAP je smanjio somnolenciju ipobolj{ao kvalitetu `ivota, raspolo`enje i budnost. 26–28Razvile su se i razne oralne naprave za lije~enje apneje tijekomspavanja; ve}ina ih se prikva~i za zube, kako bi serepozicionirala donja ~eljust i modificirao retrolingvalni iretropalatalni prostor. U~inkovitost takvog lije~enja kontroverznaje i samo je u jednom slu~aju potvr|ena ve}a djelotvornostod placeba. 29 Danas se te naprave smatraju mogu}om,ali i suboptimalnom alernativom u odnosu na CPAPu slu~ajevima blage do umjerene apneje tijekom spavanja.Kirur{ki zahvati za apneju tijekom spavanja su uvulopalatofaringoplastika,uvulopalatoplastika pomognuta laserom,tonzilektomija, parcijalna resekcija ili ablacija jezika,velika rekonstrukcija donje i gornje ~eljusti te traheotomija.Me|utim, stupanj pobolj{anja simptoma nakon kirur{kihzahvata varira, a sami zahvati mogu biti pra}eni zna~ajnimkomplikacijama kao {to su poslijeoperacijska bol, krvarenje,su`enje nazofarinksa, promjene glasa, pa i smrt. 30,31Danas se ispituje u~inkovitost koblacijske radiofrekvencije.Sleep apnea i anestezijaTe{ko je napraviti elektrofiziolo{ku usporedbu spavanja ianestezije. Spavanje je, za razliku od anestezije, nesvjesnostanje iz kojega se ~ovjek mo`e probuditi. 4 Nadalje, spavanjeje elektrofiziolo{ki vrlo dobro definirano, dok je anestezijskudubinu te`e prou~avati, iako su se u zadnje vrijemerazvile sofisticirane metode, primjerice bispektralni indeks(BIS). 32I anestezija i spavanje djeluju na arhitekturu spavanja. 33Spavanje mo`da ima funkciju oporavka za mozak, posebiceu REM-fazi, gdje se stvaraju neuronske veze u kateholaminskomsustavu, {to je va`no za kognitivnu funkciju. Za vrijemespavanja u REM-fazi tijelo je u najopu{tenijem stanju,a kolaps mi{i}a genioglossusa i geniohyoideusa, kao i masnogtkiva mo`e dovesti do opstrukcije gornjega di{nogputa. 34 Za poslijeoperacijske probleme u bolesnika s OSApostoje spekulacije da se radi o povratnom REM-spavanju(engl. REM sleep rebound), koje u kombinaciji s opioidima ile`e}im polo`ajem mo`e pogor{ati disanje; k tome, ovo povratnoREM-spavanje moglo bi pridonositi konfuziji, poslijeoperacijskomdeliriju i miokardnoj ishemiji. 33Uz nekoliko iznimaka, ve}ina anestetika dovodi do depresijene samo stanja svijesti nego i ve}ine vitalnih funkcija,uklju~uju}i i one vezane za disanje. Uz uklanjanje stimuliraju}ihu~inaka budnosti dolazi do depresije hipoksijskihi hiperkapnijskih odgovora, koji normalno {tite odasfiksije. Kao i kod spavanja, i u anesteziji postoji smanjenjetonusa skeletnih mi{i}a sa smanjenjem funkcionalnoga rezidualnogkapaciteta, {to mo`e dovesti do atelektaze. Nastaje irelaksacija mi{i}a gornjega di{nog puta, {to mo`e dovesti doopstrukcije. Stoga je jasno da anestetici, sedativi ili analgeticimogu potaknuti nastanak ili pogor{ati postoje}u OSA. 35Svi sredi{nji depresivi smanjuju akciju mi{i}a dilatatora`drijela, dovode}i do faringalnog kolapsa. To je dokazanoza propofol, tiopental, opioide, benzodiazepine i du{i~ni oksidul.36I vrsta kirur{kog zahvata ima va`nu ulogu te su osobitonepogodni za ventilacijsku funkciju torakalni zahvati i zahvatina gornjem trbuhu. Zahvati na gornjem di{nom putu dovodedo poslijeoperacijskog otoka te mogu pogor{ati opstrukciju.Isto vrijedi za stanja gdje je nos poslijeoperacijskitamponiran ili gdje postoji potreba za nazogastri~nom sondom.4,5,11,37Za vrijeme anestezije monitoriraju se i odr`avaju `ivotnefunkcije te je bolesnik za{ti}en od gore navedenih u~inaka.Me|utim, nakon zahvata, zbog sedacije izazvane lijekovimai poslijeanestezijske pospanosti, dolazi do stanja gdje su graniceizme|u budnosti, spavanja i anestezije slabije definirane,a monitoring slabiji. Bolesnici s poreme}ajem disanjaizazvanim spavanjem mogu se u ovom razdoblju na}i u velikojopasnosti. 4,5,12–14OSA bi mogla pove}ati incidenciju anestezijskih komplikacijazbog:a) respiracijskih komplikacija – ote`anog odr`avanjadi{nog puta, ote`ane intubacije,b) produljenog bu|enja tec) kardiovaskularnih komplikacija. 4,5,11Apneja tijekom spavanja i ote`ana uspostavadi{nog putaOte`ani di{ni put (engl. difficult airway) jest onaj koji }ezbog anatomske disproporcije ili postoje}e patologije vjerojatnoizazvati umjereni do te{ki stupanj problema s ventilacijomna masku i/ili s orotrahealnom intubacijom. 38–41U prijeanestezijskome fizikalnom pregledu postoje testovikoji poma`u identifikaciji potencijalno ote`anogadi{nog puta. Naj~e{}e se rabi vrlo jednostavna i prakti~naMallampatijeva klasifikacija, modificirana po Youngu iSamsonu, koja zapravo pokazuje odnos jezik/`drijelo. Ispitiva~sjedi preko puta bolesnika, kojemu je glava u neutralnompolo`aju i zapovjedi mu da {irom otvori usta imaksimalno isplazi jezik. Ve}i stupanj Mallampatijevaskora korelira s vjerojatno te`im di{nim putom 42–44 (tablica4, slika 1).Nadalje, na ote`ani di{ni put mogu upu}ivati i drugi parametri(tablica 5). 38,45Ote`ana ventilacija na masku (engl. difficult mask ventilation)definira se nemogu}no{}u postizanja arterijske saturacijekisikom >90% pri ventilaciji na masku s F iO 2=1,0. 38–41 Langeron i suradnici identificirali su nezavisne ~imbenikeudru`ene s ote`anom ventilacijom na masku: dob(>55 godina), BMI (>26 kg/m 2 ), nazo~nost brade, manjakTablica 4. Mallampatijevo ocjenjivanje di{nog putaTable 4. Mallampati scoreStupanj/Score Vide se/VisibleI. Tvrdo nepce, meko nepce, uvula, tonzile, nep~ani lukoviHard palate, soft palate, uvula, tonsills, faucial pillarsII.Tvrdo nepce, meko nepce, nep~ani lukovi, uvulaHard palate, soft palate, faucial pillars, uvulaIII.Tvrdo nepce, meko nepce i baza uvuleHard palate, soft palate, base of uvulaIV.Tvrdo nepce, meko nepce se ne vidiHard palate, soft palate not visible81

M. Carev i sur. OSA i anestezija Lije~ Vjesn 2008; godi{te 130Tablica 6. Klasifikacija te`ine laringoskopskog prikaza prema Cormackui Lehaneu 48Table 6. Cormack-Lehane grading of laryngoscopic view 48Stupanj/Grade Laringoskopski prikaz/Laryngoscopic viewI. potpun prikaz glotisa, uklju~uju}i stra`njui prednju komisuruthe whole glottis is seen, including anteriorand posterior commissureII.parcijalni prikaz glotisa s nemogu}no{}u vizualizacijeprednje komisurepartial view of glottis, anterior commissure not seenIII.vidljiv samo vr{ak epiglotisa i aritenoidi; glotis se ne vidionly tip of epiglottis may be seen; glottis not visibleIV.bez prikaza i epiglotisa i glotisaneither epiglottis nor glottis can be seenSlika 1. Prikaz ~etiriju Mallampatijevih stupnjeva (bolesnik sjedi, vokalizirai ima ispru`en jezik) – vidi tablicu 4. za obja{njenjeFigure 1. Four Mallampati scores (seated, vocalizing patient with thetongue protruding) – see table 4 for explanationTablica 5. Prediktivni ~imbenici za ote`ani di{ni put 38,45Table 5. Predictive factors of difficult airway 38,45Anatomska struktura, udaljenostAnatomic structure, distanceVratNeckDonja ~eljustMandibleGornja ~eljustMaxillaTiromentalna udaljenost*Thyromental distance*Sternomentalna udaljenost*Sternomental distance*Temporomandibularni zglobTemporomandibular jointVratna kralje`nicaCervical spineUstaMouthBradaChinOpisDescriptionKratak, muskulozan, promjera >43 cmShort, muscular, diameter>43 centimetersMikrognatija, retrognatijaMicrognathia, retrognathiaProtrudiraju}i maksilarni inciziviProtruding maxillary incisors

Lije~ Vjesn 2008; godi{te 130M. Carev i sur. OSA i anestezijaTablica – Table 7. Identifikacija bolesnika s OSA 12 **** / Identification of patient with OS 12 ****Kategorije/CategoriesFizikalne karakteristike/Predisposing physicalcharacteristicsAnamneza di{ne opstrukcijeza vrijeme spavanja**/History of apparent airwayobstruction during sleep**Somnolencija***/Somnolence***Klini~ki znakovi i simptomiClinical signs and symptoms suggesting the possibility of OSAa) BMI >35 kg/m 2 (>95 percentile za dob i spol*)/BMI 35 kg/m 2 95 th percentile for age and gender*b) Promjer vrata >43 cm (mu{karci), >41 cm (`ene)/Neck circumference 17 inches (men) or 16 inches (women)c) Kraniofacijalne abnormalnosti koje utje~u na di{ni put/Craniofacial abnormalities affecting the airwayd) Anatomska nosna opstrukcija/Anatomical nasal obstructione) Tonzile se gotovo spajaju u sredi{njoj crti/Tonsils nearly touching or touching in the midlinea) Hrkanje (~uje se kroz zatvorena vrata)/Snoring (loud enough to be heard through closed door)b) ^esto hrkanje/Frequent snoringc) Stanke u disanju tijekom spavanja/Observed pauses in breathing during sleepd) Bu|enje iz spavanja zbog osje}aja gu{enja/Awakens from sleep with choking sensatione) ^esta bu|enja iz spavanja/Frequent arousals from sleepf) (Povremeno govori za vrijeme sna*)/(Intermittent vocalization during sleep*)g) (Roditelji govore o nemirnom spavanju i ote`anom disanju, napre`u}i respiracijski poku{aji*)/(Parental report of restless sleep, difficulty breathing, or struggling, respiratory efforts during sleep*)a) ^esta pospanost ili umor unato~ »adekvatnom« spavanju/Frequent somnolence or fatigue despite »adequate« sleepb) Spavanje u nestimuliraju}em okru`ju (sjedenje, vo`nja, gledanje TV) unato~ »adekvatnom« spavanju/Falls asleep easily in a nonstimulating environment (e.g., watching TV, reading, riding in or driving a car)despite »adequate« sleepc) (Roditelj/u~itelj primje}uje da je dijete pospano po danu, preagresivno i te{ko se koncentrira*)/(Parent or teacher comments that child appears sleepy during the day, is easily distracted, is overly aggressive,or has difficulty concentrating*)d) (Dijete je te{ko probuditi u uobi~ajeno vrijeme za bu|enje*)/(Child often difficult to arouse at usual awakening time*)* Stavke u zagradama odnose se na dje~ju SA/Items in parentheses refer to pediatric patients.** Potrebna 2 ili vi{e kriterija; samo 1 kriterij ako bolesnik `ivi sam/two or more of the following are present; if patient lives alone or sleep is not observed by another person, then only one of the following needs to be present.*** Potreban jedan ili vi{e kriterija/ one or more criteria are necessary**** Ako ima znakove i/ili simptome dvije ili vi{e kategorija, bolesnik sa znakovitom vjerojatno{}u ima OSA/If a patient has signs or symptoms in two or more of the above categories, there is a significant probability that he or she has OSA.anamnezom ote`ane intubacije. Ote`ana intubacija, a neOSA bila je udru`ena s manjom tiromentalnom udaljenosti iduljinom mandibule, a s ve}om duljinom mekog nepca. Iote`ana intubacija i OSA bili su u bolesnika s ve}im Mallampatijevimskorom, a manjim mandibularnim i cervikalnimkutovima. OSA, ali ne i ote`ana intubacija, na{la se kodpove}anog opsega vrata, povr{ine jezika i kraniocervikalnogkuta, kao i kod smanjene ekstenzije glave, duljine ramusamandibule i atlantookcipitalne udaljenosti. Zaklju~ujuda je u svakog bolesnika, u kojeg je verificirana ote`ana intubacijaili se ona o~ekuje, potrebno izvr{iti pretrage naklini~ke znakove i simptome apneje tijekom spavanja teuspostaviti lije~enje kako bi se smanjio morbiditet udru`en stim stanjem u perioperacijskom razdoblju.Na|ena je i ve}a incidencija poslijeoperacijske desaturacije(u prva 24 sata) nakon zahvata u ortopedskih bolesnikakoji su te{ko hrkali prijeoperacijski. 60 Skupina japanskihanesteziologa pokazala je da bolesnici s epizodama prijeoperacijskehipoksemije i anamnezom SA imaju pove}an rizikod poslijeoperacijske hipoksemije. 61 Opisana je i apnejau nesediranog bolesnika sa sredi{njom SA kod spinalne anestezije.62,63 te se preporu~a kapnografija i kod neuroaksijalnihtehnika anestezije (spinalna, epiduralna).Perioperacijski postupak u bolesnika s OSAU listopadu 2005. Ameri~ko udru`enje anesteziologa donosiSmjernice za perioperacijski postupak u bolesnika kojiboluju od OSA (svibanj 2006.), {to je zasigurno najve}i napredaku tom podru~ju. 12Prema autorima prijeoperacijska pitanja o hrkanju i spavanjutrebala bi biti rutinska komponenta prijeoperacijskogpregleda. Bolesnika bi trebalo pitati o naj~e{}im simptomima:te{ko hrkanje s iznenadnim bu|enjima, katkad sosje}ajem gu{enja, jutarnji umor i glavobolje te pretjeranapospanost po danu. Te simptome treba posebice tra`iti u pretilihsredovje~nih i starijih bolesnika ili u bolesnika s nosnomopstrukcijom, hipertrofijom tonzila ili retrognatijom.U slu~ajevima gdje se o~ekuje ote`ana intubacija valja posumnjatina SA. Nazo~nost respiracijskog zatajenja ili zatajenjadesnog srca mo`e upu}ivati na prije nedijagnosticiranuSA. 12U idealnim okolnostima trebalo bi uraditi polisomnografijukao dokaz postojanja OSA. Klini~ki, pretilost i opsegvrata >43 cm dobri su prognosti~ki ~imbenici za postojanjeOSA, kao i uznapredovala dob, mu{ki spol i konzumiranjealkohola. 12 ^esto su pridru`ene hipertenzija, policitemija,kao i sr~ane aritmije. 14Na tablici 7. naveden je primjer identifikacije bolesnika sOSA. Ako bolesnik ima simptome i/ili znakove u dvije ilivi{e navedenih kategorija, postoji velika vjerojatnost da imaOSA. 12 Bolesnike s tim klini~kim znakovima trebalo bi svakakouputiti na polisomnografiju, kako bi se precizno odredilate`ina bolesti. Ako to nije mogu}e, treba smatrati daimaju umjerenu OSA, sve dok jedan ili vi{e od dolje navedenihznakova ili simptoma nije znakovito poreme}en; npr.velika debljina (BMI), veliki promjer vrata, velike stanke udisanju te sklonost brzom »tonjenju u san« u roku od nekolikominuta, ako ne postoji vanjska stimulacija. U tim slu-~ajevima smatra se pak da bolesnik ima te{ku SA.Valjalo bi razmotriti odgodu elektivnog zahvata u slu-~ajevima gdje se sumnja na te{ku SA te provesti odgovaraju}elije~enje. 12 Me|utim, u klini~koj praksi to obi~no nijeprikladno, a u hitnim slu~ajevima je nemogu}e. U razvijenimzapadnim zemljama postoje educirani lije~nici koji sebave medicinom spavanja, koji se konzultiraju u takvimslu~ajevima. U zemljama EU privodi se kraju projekt uvo-|enja specijalizacije iz medicine spavanja pod okriljemAssembly of European National Sleep Societies i EuropeanSleep Research Society.Postoje razne ocjenske ljestvice za odre|ivanje pospanostipo danu, npr. Epworthova ljestvica pospanosti. 64Anesteziolozi su u odli~nom polo`aju za probir (screening)bolesnika na sleep apneju. Klini~ka sumnja na OSA83

M. Carev i sur. OSA i anestezija Lije~ Vjesn 2008; godi{te 130mo`e se razviti na prijeanestezijskom pregledu, potom intraoperacijski(kao ote`ani di{ni put ili ote`ana intubacija), aisto tako i poslijeoperacijski kao hrkanje i di{na opstrukcijau sobi za oporavak.Postupak u bolesnika s dijagnosticiranom apnejomtijekom spavanjaPrijeoperacijski pregled tih bolesnika trebao bi utvrditite`inu simptoma, na~in njihova lije~enja te eventualne komplikacijelije~enja i mogu}e pridru`ene bolesti kao posljediceSA. 11–14,65 Na anestezijski postupak utje~u k tome i planiranikirur{ki zahvat te poslijeoperacijske potrebe za analgeticima.11–14,66Prijeanestezijska pripremaPrijeanestezijska priprema trebala bi uklju~ivati:1) pregled medicinske dokumentacije – ote`ana intubacija,kardiovaskularni problemi s prija{njim anestezijama2) anamneza/heteroanamneza – hrkanje, apneji~ne epizode,~esta bu|enja (pri~anje, promjene polo`aja, micanjeudova), jutarnje glavobolje, dnevna pospanost3) fizikalni pregled – di{ni put, nazofarinks, promjervrata, obujam jezika, tonzile 12Ako postoji sumnja da bolesnik ima SA, tad se mo`e:a) postupati s bolesnikom perioperacijski samo na temeljuklini~kih kriterijab) ordinirati polisomnografiju, detaljan pregled di{nogputa te lije~iti OSA prije zahvata 12–14Cilj prijeanestezijske pripreme je pobolj{ati bolesnikovstatus, a to uklju~uje:1) prijeoperacijski CPAP ili neinvazivnu ventilaciju podpozitivnim tlakom (NIPPV)2) prijeoperacijsku uporabu podupira~a donje ~eljusti, uvulofaringoplastiku3) prijeoperacijske lijekove12, 144) prijeoperacijski gubitak tjelesne masePremedikacijaDvojbena je primjena premedikacije u tih bolesnika, budu}ida ima vi{e izvje{}a o di{noj opstrukciji u premediciranihbolesnika. 4,11,13 Me|utim, ako se mo`e prikladno mjeritisaturacija kisikom arterijske krvi (S pO 2) i bolesnik opservirati,smatra se da je ne treba izbjegavati. 12,13 Dobro je imati iantagoniste u pri~uvi. Neki autori preporu~uju profilaksuaspiracije, a tako|er davanje antisijalogognih lijekova (atropin,glikopirolat) zbog mogu}ih te{ko}a u uspostavi di{nogputa. 67,68IntubacijaMo`ebitni problemi poku{avaju se sprije~iti odabirom regionalnihanestezijskih tehnika kad god je to mogu}e. 12–14Ako je potrebna op}a anestezija, svakako treba o~ekivatite`u intubaciju. Na temelju prijeoperacijske procjene bolesnikamogu}e je izvr{iti intubaciju bolesnika u budnomstanju ili u op}oj anesteziji. U oba slu~aja va`na je izda{napreoksigenacija bolesnika, budu}i da su ve}inom pretili teimaju relativno nizak plu}ni funkcionalni rezidualni kapacitet(FRC), a visoku potro{nju kisika, pa desaturiraju znatnobr`e od normalnih bolesnika. 4,11–14 Pokazalo se da »sniffing«polo`aj (fleksija cijelog vrata s ekstenzijom gornjih dijelova)znakovito potpoma`e odr`avanju faringalnoga di{nogputa na retropalatalnim i retroglosalnim segmentima u bolesnikas OSA i on bi se trebao koristiti pri ventilaciji na maskui trahealnoj intubaciji za vrijeme uvoda u anesteziju. 69Smrt, kardijalni arest, mo`dana ozljeda, ozljede di{nogputa i zubi mogu}e su posljedice ote`ane uspostave di{nogputa. 12 Preporu~ljivo je dr`ati se algoritma o ote`anomdi{nom putu Ameri~kog anesteziolo{kog udru`enja (Difficultairway algorithm, ASA). 70Odabir lijekova za indukciju i odr`avanje nije toliko bitan,iako bi bilo mudro izbje}i dugodjeluju}e relaksanse i visokedoze opioida. 4,71,72Intraoperacijski postupakVa`no je izabrati odgovaraju}u anestezijsku tehniku, postupaks di{nim putom i monitoring.Kapnografija se osobito preporu~a pri zahvatu u lokoregionalnojanesteziji s umjerenom sedacijom. Op}a anestezija(sa sigurnim di{nim putom) bolja je od lokoregionalne sdubokom sedacijom (a bez osiguranog di{nog puta). 12Poslijeoperacijski nadzorPostoje ~etiri glavne to~ke na koje treba obratiti pa`nju uposlijeoperacijskoj skrbi: analgezija, oksigenacija, polo`aj imonitoring. Glede analgezije, preferiraju se regionalne anestezijsketehnike, kako bi se izbjeglo sustavno davanje opioida.Ako se planira neuroaksijalno davanje opioida, trebaodvagnuti omjer koristi (bolja analgezija, nema sustavnihopioida) i rizika (mogu}e rostralno {irenje). Klini~ar trebaodlu~iti ho}e li dati lokalni anestetik sam ili u kombinaciji sopioidom. Pri »analgeziji upravljanoj od bolesnika« (engl.patient-controlled anesthesia, PCA) ne preporu~a se trajnainfuzija opioida u pozadini. Posebno se preporu~uju nesteroidniantireumatici i druge metode (led, transcutaneouselectrical nerve stimulator – TENS). 12 Ne bi trebalo davatiostale sedative (benzodiazepini), koji pove}avaju rizik oddi{ne opstrukcije. 11–14Dodatni kisik treba davati svim bolesnicima s OSA, i todotle dok njihova saturacija ne bude prihvatljiva na sobnomzraku, tj. ve}a od 90%. 12 CPAP treba davati onima koji su garabili prijeoperacijski, ako nije kontraindiciran kirur{kimzahvatom. 12–14Operirani bolesnici s OSA trebaju se ekstubirati budni, aprije ekstubacije treba provjeriti punu reverziju neuromuskularnogbloka (monitoring neuromuskularne blokade, dizanjeglave dulje od 5 sekundi). Ako je mogu}e, ekstubacijui bu|enje valja provesti u bo~nom ili polusjede}em, a ne ule`e}em polo`aju. Bolesnik ne bi trebao imati ve}u koncentracijuopioida u krvi, tj. di{na frekvencija ne bi trebala bitimanja od 12 do 14/min, dok di{e spontano na tubus. 11 Osobitosu pretili bolesnici s OSA skloni opstrukciji gornjegadi{nog puta izazvanoj opioidima (~ak i ako se daju epiduralnoili putem PCA). Stoga ti bolesnici trebaju biti poslijeoperacijskimonitorirani elektronski i vizualno (frekvencijadisanja, razina sedacije, hrkanje). 73,74Od rutinskih metoda monitoringa najva`nija je trajna pulsnaoksimetrija, a trebala bi se provoditi dok saturacija kisikomu spavanju na sobnom zraku ne postigne vrijednostive}e od 90%. 73Respiracijska depresija i ponavljane apneje ~esto se doga|ajuodmah nakon ekstubacije bolesnika s OSA, a uporabaopioida pove}ava taj rizik; osobito je opasna odgo|enarespiracijska depresija. 14 U retrospektivnoj studiji 135 bolesnikakoji su bili na kirur{kom zahvatu za lije~enje OSA, incidencijaza `ivot opasne postekstubacijske opstrukcije bila84

Lije~ Vjesn 2008; godi{te 130M. Carev i sur. OSA i anestezijaje 5%; svi su bolesnici bili ekstubirani rano u operacijskojdvorani. 75U sobi za oporavak preporu~a se njega bolesnika u lateralnompolo`aju. Navodi se i davanje steroida poslijeoperacijskiza smanjenje otoka di{nog puta. 12,13 Osim mogu}nostismrtnog ishoda zbog opstrukcije, druga velika opasnostspontane ventilacije kod za~epljenoga di{nog puta pri OSAje brzo stvaranje plu}nog edema zbog negativnog tlaka.Lije~enje tog edema uglavnom se sastoji u reintubaciji. 76Ovisno o prijeindukcijskoj ventilaciji na masku, te`ini intubacijete duljini i vrsti zahvata, kao i te`ini OSA, dolazi uobzir zadr`avanje bolesnika neko vrijeme poslije operacijeintubiranim, na strojnoj ventilaciji.U bolesnika s dijagnosticiranom OSA neki zahvati moguse provoditi i ambulantno – povr{inski zahvati u lokalnoj/regionalnojanesteziji, manji ortopedski zahvati pod lokalnomanestezijom i litotripsija. Nikako se ne mogu ambulantnorje{avati zahvati na di{nom putu, tonzilektomija u djecemla|e od 3 godine, laparoskopski zahvati na gornjem trbuhu.Za sve ostale zahvate ne postoji odre|en stav. 12Zaklju~ciBolesnici s OSA su pod visokim rizikom od razvoja perioperacijskihkomplikacija, bez obzira na to je li zahvatvezan za lije~enje OSA ili drugih bolesti, a posebice pri zahvatimas umjerenom i dubokom sedacijom i op}om anestezijom.Pove}an je rizik od perioperacijskih komplikacija:te{ko}a s di{nim putom i kardiovaskularnih komplikacija.Unato~ poznavanju ~injenice o visokoj incidenciji apnejetijekom spavanja u zapadnim je zemljama ona oko 4% umu{karaca, a 2% u `ena; i kirurg i anesteziolog trebaju znatida su mnogi slu~ajevi OSA nedijagnosticirani. Identifikacijabolesnika s rizikom (debljina, kratki, debeli vrat, velikijezik), kao i multidisciplinarni dijagnosti~ki pristup, esencijalnisu za perioperacijski pristup.Radi stvaranja optimalnih uvjeta lije~enja u svih bolesnikasa SA donosimo ovaj plan:Anestezijski plan za bolesnika s OSA sastoji se od:1) pa`ljive evaluacije intubacijskih mogu}nosti,2) postojanja algoritma za ote`anu intubaciju,3) potrage za sr~ano-plu}nim bolestima,4) stalne kontrole bolesnikova di{nog puta,5) pa`ljive uporabe anestetika i narkotika,6) poslijeoperacijske analgezija bez opioida, ako je mogu}e,7) trajnog poslijeoperacijskog monitoringa vitalnih funkcijau posebnim jedinicama,8) nastavka lije~enja CPAP-om, ako je ono postojalo prijeoperacijski.LITERATURA1. Practice Advisory on Preanesthesia Evaluation. A Report of the ASATask Force on Preanesthesia Evaluation (approved by the House of Delegateson October 17, 2001). Anesthesiology 2002;96:485–96.2. Fleischer LA. Preoperative evaluation. U: Barash PG, Cullen BF, StoeltingRK ur. Clinical Anesthesia. Philadephia: Lippincott-Raven; 1997,str. 443–59.3. Roizen MF. Preoperative evaluation. U: Miller RD. Anesthesia (urednik).3. izd. New York: Churchill Livingstone; 1990, str. 743–72.4. Loadsman JA, Hillman DR. Anaesthesia and sleep apnoea. Br J Anaestesiol2001; 86:254–6.5. Flemons WW. Obstructive sleep apnea (clinical practice). N Engl J Med2002;347:498–504.6. Gastatut H, Tassinari CA, Duron B. Polygraphic study of the episodicdiurnal and nocturnal (hypnic and respiratory) manifestations of thePickwick syndrome. Brain Res 1966;I:167–86.7. National Commission on Sleep Disorders Research. Wake Up America:A National Sleep Alert. Washington DC: Government PrintingOffice; 1993.8. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrenceof sleep disordered breathing among middle aged adults. N Engl JMed 1993;328:1230–5.9. Fidan H, Fidan F, Unlu M, Ela Y, Ikbisa A, Tetik L. Prevalence of sleepapnoea in patients undergoing operation. Sleep Breath 2006;10(3):161–5.10. Young T, Evans L, Finn L, Palta M. Estimation of the clinically diagnosedproportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men andwomen. Sleep 1997;20:705–70.11. Benumof JL. Obstructive sleep apnea in the adult obese patient: implicationsfor airway management. J Clin Anesth 2001;13:144–56.12. American Society of Anesthesiologists Task Force on PerioperativeManagement of Patients with Sleep Apnea. Practice guidelines for thePerioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea(approved by the House of Delegates on October 25, 2005). Anesthesiology2006;104:1081–93.13. Hartmann A, Junger A, Klasen J. Anesthesia and sleep apnea syndrome.Anesthesist 2005;54:684–93.14. Den Herder C, Schmeck J, Appelboom DJK, de Vries N. Risks of generalanesthesia in people with obstructive sleep apnoea. Br Med J 2004;329:955–9.15. Tsai WH, Flemons WW, Whitelaw WA, Remmers JE. A comparison ofapnea-hypopnea indices derived from different definitions of hypopnea.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:43–8.16. American Academy of Sleep Medicine. Sleep-related breathing disordersin adults: recommendations for syndrome definition and measurementtechniques in clinical research: the report of an American Academyof Sleep Medicine Task Force. Sleep 1999; 22:667–89.17. Guilleminault C, Stoohs R, Clerk A i sur. A cause of daytime sleepiness:the upper airway resistance syndrome. Chest 1993;104:781–7.18. Exar EN, Collop NA. The upper airway resistance syndrome. Chest1999;115:1127–39.19. Gold RA, Marcus CL, Dipalo F, Gold MS. Upper airway collapsibilityduring sleep in upper airway resistance syndrome. Chest 2002;121:1531–40.20. Gold RA, Dipalo F, Gold MS, O’Hearn D. The symptoms and signs ofupper airway resistance syndrome – a link to the functional somaticsyndromes. Chest 2003;123:87–95.21. Guilleminault C, Chowduri S. Upper airway respiratory syndrome is adistinct syndrome (editorial). Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1412–4.22. Douglas NJ. Upper airway respiratory syndrome is not a distinct syndrome(editorial). Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1414–6.23. Davies RJ, Ali NJ, Stradling JR. Neck circumference and other clinicalfeatures in the diagnosis of the obstructive sleep apnoea syndrome. Thorax1992;47:101–5.24. Agarwal R, Gotman J. Digital tools in polysomnography. J Clin Neurophysiol2001;19:136–43.25. Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, Clark K, Strohl KP. Using the BerlinQuestionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome.Ann Intern Med 1999;131:485–91.26. Farre R, Hernandez L, Montserrat JM, Rotger M, Ballester E, NavajasD. Sham continuous positive airway pressure for placebo-controlledstudies in sleep apnoea. Lancet 1999;353:1154.27. Engleman HM, Kingshott RN, Wraith PK, Mackay TW, Deary IJ,Douglas NJ. Randomized placebo-controlled crossover trial of continuouspositive airway pressure for mild sleep apnea/hypopnea syndrome.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:461–7.28. Jenkinson C, Davies RJ, Mullins R, Stradling JR. Comparison of therapeuticand subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure forobstructive sleep apnoea: a randomised prospective parallel trial. Lancet1999;353:2100–5.29. Mehta A, Qian J, Petocz P, Darendeliler MA, Cistulli PA. A randomized,controlled study of a mandibular advancement splint for obstructivesleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1457–61.30. Sher AE, Schechtman KB, Piccirillo JF. The efficacy of surgical modificationsof the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome.Sleep 1996;19:156–77.31. Janson C, Gislason T, Bengtsson H i sur. Long-term follow-up of patientswith obstructive sleep apnea treated with uvulopalatopharyngoplasty.Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:257.32. Sleigh JW, Andrzejowski J, Steyn-Ross A, Steyn-Ross M. The bispectralindex: a measure of depth of sleep? Anesth Analg 1999;88:659–61.33. Kaw R, Michota F, Jaffer A, Ghamande S, Auckley D, Golish J. Unrecognizedsleep apnea in the surgical patient: implications for the perioperativesetting. Chest 2006;129(1):198–205.34. Lydic R, Baghdoyan H. Sleep, anesthesiology, and the neurobiology ofarousal state control. Anesthesiol 2005;103:1268–95.85

M. Carev i sur. OSA i anestezija Lije~ Vjesn 2008; godi{te 13035. Eastwood PR, Szollosi I, Platt PR, Hillman DR. Comparison of upperairway collapse during general anaesthesia and sleep. Lancet 2002;359:1207–936. Nandi PR, Charlesworth CH, Taylor SJ, Nunn JF, Dore CJ. Effect ofgeneral anaesthesia on the pharynx. Br J Anaesth 1991;66:157–62.37. Regli A, von Ungern-Sternberg BS, Strobel WM, Pargger H, Welge-Luessen A, Reber A. The impact of postoperative nasal packing onsleep-disordered breathing and nocturnal oxygen saturation in patientswith obstructive sleep apnea syndrome. Anesth Analg 2006;102:615–20.38. Morgan GE, Mikhail MS. Clinical anesthesiology. 2. izd. Stanford:Appleton&Lange; 1996;50.39. Stone DJ, Gal TJ. Airway management. U: Miller RD (ur). Anesthesia.Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000, str. 1414–51.40. El-Ganzouri AR , McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD.Preoperative airway assessment: Predictive value of a multivariate riskindex. Anesth Analg 1996;82:1197–204.41. Nath G, Sekar M. Predicting difficult intubation – a comprehensivescoring system. Anaesth Intens Care 1997;25:48242. Mallampati SR. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: aprospective study. Can Anesth Soc J 1985;32:429–34.43. Mallampati SR. Recognition of the difficult airway. U: Benumof JL, ur.Airway management principles and practice. St. Louis: Mosby; 1996,str. 127–42.44. Brimacombe J Berry A. Mallampati classification and laryngeal maskairway insertion. Anesthesia 1993;48:34745. Rosenblatt WH. Airway management. U: Barash PG, Cullen BF, StoeltingRK, ur. Clinical Anesthesia. 5. izd. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins;2006, str. 600–41.46. Langeron O, Masso E, Huraux C i sur. Prediction of difficult maskventilation. Anesthesiol 2000;92:1229–36.47. Samsoon G, Young J. Difficult tracheal intubation: a retrospectivestudy. Anaesthesia 1987;42:487–90.48. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia1984;39:1105–11.49. Hoffstein V, Szalai JP. Predictive value of clinical features in diagnosingobstructive sleep apnoea. Sleep 1993;16:118–22.50. Rose DK, Cohen MM. The airway: Problems and predictions in 18,500patients. Can J Anaesth 1994;41:372–82.51. Wilson ME, Spiegelhalter D, Robertson JA, Lesser P. Predicting difficultintubation. Br J Anaesth 1988;61:211–6.52. Dominguez-Cherit G, Gonzalez R, Borunda D i sur. Anesthesia formorbidly obese patients. World J Surg 1998;22:969–73.53. Rocke DA, Murray WB, Rout CC, Gouws E. Relative risk analysis offactors associated with difficult intubation in obstetric anaesthesia.Anesthesiol 1992;77:67–73.54. Strohl KP, Redline S. Recognition of obstructive sleep apnea. Am JRespir Crit Care Med 1996;154:279–86.55. Willett WC, Dietz WH, Colditz GA. Guidelines for healthy weight. NEngl J Med 1999;341:427–34.56. Mortimore IL, Marshal I, Wraith PK, Sellar RJ, Douglas NJ. Neck andtotal body fat deposition in nonobese and obese patients with sleepapnea compared with that in control subjects. Am J Respir Crit CareMed 1998;157:280–3.57. Siyam BA, Benhamou D. Difficult endotracheal intubation in patientswith sleep apnea syndrome. Anesth Analg 2002;95(4):1098–102.58. Friedman M, Tanyeri H, La Rosa M, Landsberg R, Vaidyanathan K,Pieri S, Caldarelli D. Clinical predictors of obstructive sleep apnea. Laryngoscope1999;109(12):1901–7.59. Hiremath AS, Hillman DR, James AL, Noffsinger WJ, Platt PR, SingerSL. Relationship between difficult tracheal intubation and obstructivesleep apnoea. Br J Anaesth 1998;80(5):606–11.60. Gentil B, Lienhart A, Fleury B. Enhancement of postoperative desaturationin heavy snorers. Anesth Analg 1995;81:389–92.61. Isono S, Sha M, Suzukawa M i sur. Preoperative nocturnal desaturationsas a risk factor for late postoperative nocturnal desaturations. Br JAnaesth 1998;80:602–5.62. Tsujimoto S, Tashiro C. Apnea during spinal anesthesia in an unsedatedpatient with central sleep apnea syndrome. J Clin Anesth 2001;13:309–12.63. Wieczorek PM, Carli F. Obstructive sleep apnea uncovered after highspinal anesthesia: a case report. Can J Anaesth 2005;52:761–4.64. http://www.umm.edu/sleep/epworth_sleep.html (zadnji pristup, o`ujak2008)65. Biro P, Kaplan V, Bloch KE. Anesthetic management of a patient withobstructive sleep apnea syndrome and difficult airway access. J ClinAnesth 1995;7:417–21.66. Connolly LA. Anesthetic management of obstructive sleep apnea patients.J Clin Anesth 1991;3(6): 461–9.67. Samuels SI, Rabinov W. Difficulty reversing drug-induced coma in a patientwith sleep apnea. Anesth Analg 1986;65:1222–4.68. Warwick JP, Mason DG. Obstructive sleep apnoea syndrome in children.Anaesthesia 1998;53:571–9.69. Isono S, Tanaka A, Ishikawa,T, Tagaito Y, NishinoT. Sniffing positionimproves pharyngeal airway patency in anesthetized patients with obstructivesleep apnea. Anesthesiol 2005;103:489–94.70. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management ofthe Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficultairway. Anesthesiol 1993;78:597–602.71. Ostermeier AM, Hofmann-Kiefer K, Schwender D. Induction of anesthesiafor a patient with sleep apnea syndrome. Anaesthesist 2000;49:317–20.72. Gallo F, Baratto F, Munari M, Volpin SM, Facco E. General anesthesiawith remifentanil in a case of »sleep apnea syndrome«. Minerva Anestesiol1999;65:611–5.73. Dhonneur G, Combes X, Leroux B, Duvaldestin P. Postoperative obstructiveapnea. Anesth Analg 1999;89:762–7.74. Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, Gay PC. Postoperative complicationsin patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hipor knee replacement: a case-control study. Mayo Clin Proc 2001;76:897–905.75. Esclamado RM, Glenn MG, McCulloch TM, Cummings CW. Perioperativecomplications and risk factors in the surgical treatment of obstructivesleep apnea syndrome. Laryngoscope 1989;99:1125–9.76. Lang SA, Duncan PG, Shephard DA, Ha HC. Pulmonary oedema associatedwith airway obstruction. Can J Anaesth 1990;37:210–8.86