1 ZÁTĚŽOVÁ ELEKTROKARDIOGRAFIE Úkol: 1) Seznamte se s ...

ZÁTĚŽOVÁ ELEKTROKARDIOGRAFIEÚkol:1) Seznamte se s přístrojovým vybavením zátěžové elektrokardiografie.2) Pomocí digitálního a manuálního tonometru změřte klidové hodnoty krevního tlaku uvyšetřované osoby.3) Pomocí bicyklového ergometru proveďte elektrokardiografické měření při řízené zátěži.4) Vyhodnoťte obdržené výsledky. Popište klidový elektrokardiogram a jeho změny přizátěži.5) Popište změny krevního tlaku a srdeční frekvence se vzrůstajícím stupněm zátěže av období restituce.Úvod:Elektrokardiografie je metoda záznamu akčních potenciálů srdce. Místem vzniku elektrickéaktivity srdce (generátorem impulsů) je sinoatriální uzel, který se nachází v oblasti pravépředsíně při vstupu horní duté žíly (o velikosti cca 15 x 5 mm, kde můžeme najítsamoexcitační buňky s tvorbou akčních potenciálů s frekvencí cca 70/min). Odtud sepodráždění šíří svalovinou předsíní k uzlu atrioventrikulárnímu (s vlastní frekvencí akčníchpotenciálů cca 50/min), který se nachází v oblasti septa na rozhraní předsíní a komor. Ten jevýchozím bodem vodivého systému komor - Hisova svazku, pravého a levého Tawarovaraménka a Parkyňových vláken (obr. 1). Tento vodivý systém zajišťuje rozvod podráždění pokomorové svalovině.Obr. 1. Převodní systém srdeční (převzato: http://www.bem.fi/book/06/06.htm)Měřený elektrokardiografický signál v daném čase je pak dán jako součet všech změnmembránových potenciálů jednotlivých kardiomyocytů. Na elektrokardiografickém záznamu– elektrokardiogramu můžeme rozlišit několik fází: depolarizaci síní (vlna P), depolarizacikomor (komplex kmitů QRS) a repolarizaci komor (vlna T). Fázi repolarizace předsíní naEKG křivce nerozlišujeme neboť je překryta silnějším signálem depolarizace komor (vícesvalové hmoty). Ojediněle se na konci záznamu objevuje špatně odlišitelná vlna U, kteránastává v konečné fázi repolarizačních změn Purkyňových vláken a bývá často viděna ujedinců s abnormální koncentrací draslíkových iontů v plasmě (obr. 2).1

Obr. 2. Utváření EKG signálu (převzato: http://www.bem.fi/book/06/06.htm)Elektrokardiografické svodyV lékařské praxi se EKG záznam nesnímá přímo z jeho zdroje (srdečního svalu), ale zpovrchu těla. K tomu účelu je zaveden mezinárodně dohodnutý a označený systém svodů.Volba konkrétního systému svodů při užití EKG záznamu je podmíněna diagnostickýmzáměrem lékaře:1. Končetinové svody podle Einthovena (bipolární, zachycují potenciálový rozdíl mezidvěma aktivními elektrodami), označujeme jako I, II, III.2. Zvětšené Goldbergerovy svody (pseudounipolární), označujeme jako aVR, aVL, aVF.3. Hrudní svody podle Wilsona (unipolární), mají označení V1 až V6,V = Wilsonova svorka,a = zvětšený (augmented)Popis jednotlivých druhů svodůKončetinové svody Einthovenovy nebo též standardní končetinové svody, jsou svody kdyakční potenciál srdeční se snímá bipolárně:I. mezi levou rukou (L) a pravou rukou (R)II. mezi levou nohou (F) a pravou rukou (R)III. mezi levou nohou (F) a levou rukou (L)Vytvoření tzv. zvětšených Goldbergerových svodů je dosaženo elektrickým zpracovánímpotenciálů přivedených ze svodů I, II, III. Pasivními elektrickými obvody (děliči napětí) sevytvoří elektrické „středy" svodů I, II, III a akční potenciály se snímají mezi taktovytvořenými „středy" a protilehlými končetinami. Takto lze zpracovat akční potenciály až popředchozím zesíleni vstupními zesilovači EKG přístroje. Předpokládá se, že „středy" svodů I,II, III vytvořené popsaným způsobem mají nulový a konstantní potenciál.Hrudní svody se snímají unipolárně proti tzv. Wilsonově svorce, která se opět vytvoříelektrickou cestou - spojením všech tří končetinových svodů do jednoho bodu přes stejnérezistory. Tento bod - Wilsonova svorka - bude mít trvale konstantní a nulový potenciál.Wilsonovu svorku, stejně jako zvětšené Goldbergerovy svody lze uskutečnit až popředchozím zesílení signálu vstupními zesilovači.2

-I+V1-V6- - ++ + -II III aVRObr. 3. Zapojení elektrodU 12-svodového EKG používáme 10 elektrod - 4 končetinové a 6 hrudních. Končetinové seoznačují RA (nebo R, right arm, červená), LA (nebo L, left arm, žlutá), LL (nebo F, left leg,foot, zelená) a RL (nebo N, right leg, zemnící, černá) a připojují se k příslušné pravé nebolevé ruce či noze, nejčastěji palmárně v oblasti předloktí a laterálně k lýtkovému svalu.V případě potřeby je možné umístění i více proximálně, ale snažíme se zachovat stejnoupolohu pro levou a pravou elektrodu. Také se snažíme neumísťovat elektrody na velké svaly,jejíž aktivita by se výrazně mohla promítnout do snímaného EKG záznamu. Standardní hrudníelektrody se označují V1-V6 (nebo C1-C6), kde elektroda V1 se umísťuje do 4. mezižebříparasternálně vpravo, V2 do 4. mezižebří parasternálně vlevo, V4 do 5. mezižebří ve středníklavikulární čáře, V6 do 5. mezižebří ve střední axilární čáře, V3 a V5 se umístí mezi V2 aV4, respektive V4 a V6 (obr. 4).Obr. 4. Umístění EKG elektrod u standardního 12-svodového systémuSprávné umístění elektrod je důležité pro hodnocení EKG záznamu. Potenciály snímanéz elektrod na končetinách ukazují pohled na srdce ve vertikální rovině a „dívají“ se na srdceod nohou nebo ze stran. Končetinové svody I a aVL se dívají na levý laterální povrch. SvodyII, III a aVF odspodu a svod aVR se dívá na pravou síň. Hrudní svody V1 a V2 snímajípravou komoru, V3 a V4 septum mezi komorami a přední stěnu levé komory, V5 a V6zaznamenávají potenciály z přední a laterální stěny levé komory. Pokud se depolarizační vlnašíří ke svodu (k pozitivní elektrodě v případě Einthovenových svodů), výchylka EKG křivkybude pozitivní (nad izoelektrickou linií, obr. 5).3

Obr. 5. Šíření akčního potenciálu v srdci a tvorba EKG signálu v I., II. a III. Einthovenověsvodě (septum je depolarizováno zleva doprava a odpovídá na EKG křivce negativnímu kmituQ) (převzato: http://www.bem.fi/book/06/06.htm)V případě zátěžové elektrokardiografie je však nutné končetinové elektrody přemístit.Nejčastěji se volí umístění podle Masona a Likara, kde elektrody pro horní končetiny se fixujísymetricky v podklíčkových jamkách (mediálně od deltového svalu), elektroda pro levoudolní končetinu se umístí v přední axilární čáře vlevo nad kyčelní kostí pod okrajem hrudníhokoše. Neutralizační elektroda je umístěna nad kyčelní kostí vpravo, na sternu, nebo na zádech(obr. 4).4

Poznámka: EKG záznam se snímá z povrchu těla pomocí kovových elektrod. Elektrody jsouvyrobeny ze sintrovaného (spékaného) stříbra a opatřeny elektrolyticky nanesenou vrstvouchloridu stříbrného, takže tvoří (spolu s EKG pastou) soustavu označovanou v elektrochemiielektroda II. druhu, která se vyznačuje obtížnou polarizovatelností (nepolarizovatelností).Nepolarizovatelnost je důležitá vlastnost elektrod používaných pro snímání biopotenciálů arovněž pro měřicí účely v elektrochemii. Elektrody jsou velmi křehké a nutno s nimi zacházetopatrně. Pro zlepšení vodivosti mezi elektrodami a kůží se používá EKG gel.Hodnocení EKG záznamuNa záznamu EKG se hodnotí rytmus, frekvence, základní převodové intervaly, sklon srdečníosy a změny jednotlivých částí srdeční revoluce (tak se nazývá záznam jedné celé srdečníakce).Srdeční rytmus je u normálního záznamu sinusový (vzruch vzniká v sinoatriálním uzlu audává srdeční rytmus „pacemaker“), to znamená, že depolarizace síní se přenáší na komory,tj. vlna P předchází komplex QRS na EKG křivce. Srdeční frekvenci lze vypočítat zevzdálenosti mezi jednotlivými komorovými soubory (vzdálenostmi R kmitů) a rychlostipohybujícího se záznamu. Průměrná srdeční rychlost je 72/min, existují však široké limity,které kolísají mezi 40 až 100/min. Novorozenci mají po porodu srdeční frekvenci 120 až130/min. Během dětství se frekvence zpomaluje, v pubertě mají dospívající děti okolo 80/min.U dospělých lidí je rychlost srdeční akce většinou závislá na tělesné konstituci. Atletickákonstituce inklinuje k pomalé akci, u dobře trénovaných atletů bývá frekvence okolo 45 –50/min při tělesném klidu. Při námaze se frekvence zrychluje, rovněž při rozrušení aduševním napětí často se vzestupem krevního tlaku. Není-li rytmus pravidelný, může jít buďo respirační arytmii (často vídanou u mladších lidí), nebo může být zcela nepravidelný.Obecně můžeme srdeční rytmus rozdělit do 2 skupin - supraventrikulární (vznikající předkomorami, tj. v síni včetně SA uzlu nebo v AV uzlu) a ventrikulární rytmus. Z praktického iléčebného hlediska lze rozdělit poruchy srdečního rytmu na poruchy srdeční frekvence aporuchy pravidelnosti (arytmie).Obr. 6. Sinusové arytmie. Sinusový rytmus je nepravidelný. Změny v intervalu PP nebo RRjsou běžné u mladých lidí (není známkou srdečního onemocnění). Příčinou bývá vliv n. vagunebo změna rytmu při dýchání (respirační arytmie).Normální sinusový rytmus u zdravého srdce, kdy SA uzel vytváří akční potenciály jecharakterizován na EKG křivce rozlišitelnými elementy - vlnou P, komplexem QRS a vlnou Tv tomto pořadí. Sinusový rytmus je normální pokud jeho frekvence je mezi 60 až 100/min.5

Obr. 7. Pravidelný sinusový rytmus. Zdrojem elektrické aktivity je SA uzel s normálnípravidelnou frekvencí v rozmezí 60 až 100/min.O sinusové tachykardii mluvíme, pokud frekvence srdeční činnosti je větší než 100/min.Rychlost tvorby akčních potenciálů v sinoatriálním uzlu je fyziologicky ovlivněnaautonomním nervovým systémem, katecholaminy, hormony štítné žlázy a elektrolyty. Kdyžvznikne z jakýkoliv důvodů převaha sympatiku nad parasympatikem (n. vagus), srdečnífrekvence se zrychlí a naopak při převaze parasympatiku se zpomalí. Sinusová tachykardienebo pouze urychlení pulzu se objevuje u horečnatých stavů, při námaze, u bolesti, u anémie,srdečních vad, u šoku, tyreotoxikózy nebo po některých lécích (atropin, epinefrin, efedrin).Začátek a konec tachykardie jsou obvykle postupné.Paroxysmální supraventrikulární tachykardie je nejčastější záchvatovitou tachykardií.Objevuje se častěji u mladých pacientů s normálním srdcem. EKG vykazuje sinusový rytmusrychlé frekvence. Záchvaty začínají a končí náhle a mohou trvat několik hodin.Obr. 8. Sinusová tachykardie. Zdrojem elektrické aktivity je SA uzel s větší frekvencí než100/min.Sinusová bradykardie je charakterizována sinusovým rytmem s frekvencí menší než 60/mina může být vyvolána aktivací parasympatiku, bývá příznakem některých onemocnění, např. uhypofunkce štítné žlázy (myxedému), u obstrukční žloutenky a někdy provázírekonvalescenci po proběhlé chřipce. Bývá také častým příznakem u nemocí, které zvyšujínitrolební tlak patrně vlivem působení tlaku na jádro bloudivého nervu v podkorovýchoblastech. Zpomalení pulzu pod shora uvedenou hodnotu lze vyvolat tlakem na karotickýsinus nebo tlakem na oční bulby. Zpomalení může být tak významné, že přechodnýmsnížením perfuze mozku může dojít k vazovagální synkopě. Pomalý rytmus je příznačný usíňokomorových bloků všech stupňů. Od shora uvedené sinusové bradykardie jej lze odlišitpři hospitalizaci pacienta sledováním trvalého záznamu na monitoru případně bezhospitalizace Holterovým přístrojem.Extrémní bradykardie má za následek přeplňování krevní náplně komor v diastole snásledným objemovým zvětšováním komorových dutin (preload). Při dlouhodobém trvánídochází k hypertrofii levé komory srdeční, která však je fyziologickou odpovědí na uvedenýfenomén a nepovažuje se za stav ohrožující pacienta.6

Obr. 9. Sinusová bradykardie. Zdrojem elektrické aktivity je SA uzel s frekvencí menší než60/min.Flutter síní je fenomén, který se objevuje u nemocných s revmatickým onemocněním srdce,koronární ischemickou chorobou nebo u městnavé vady srdeční. Síňové ektopické (tj.lokalizované mimo sinoatriální uzel) impulzy se generují při rychlé frekvenci nad 250/min spřevodem druhého, třetího či čtvrtého impulzu na komoru. Flutter síní často nereaguje namedikamentózní terapii, je ale citlivý na elektrickou kardioverzi.Obr. 10. Flutter síní (4:1). Vlny P mají frekvenci 300/min a způsobují obraz tzv. pilovýchzubů. Na jeden komplex QRS připadají čtyři vlny P, aktivace komor je pravidelná –75/min.Fibrilace síní je nejčastější chronickou arytmií. Vyskytuje se u revmatické choroby srdeční,kardiomyopatie s dilatací srdce, hypertenze, koronární choroby srdeční, perikarditídy atyreotoxikózy, ale i bez zjevného srdečního onemocnění (např. u zdravých jako důsledeksilné aktivace sympatiku). Často se vyskytuje záchvatovitě (paroxysmálně) než se stanetrvalým rytmem.Je charakterizována tím, že chybí aktivní kontrakce levé síně, přispívající k diastolickémuplnění komory. Svalstvo levé síně je v neustálém nekoordinovaném pohybu, impulzy zesinusového uzlu se přenášejí na komoru nepravidelně, komorový myokard odpovídá napřevedené podráždění nepravidelně. Kontrakce levé komory nemají vždy stejnou kontrakčníodezvu a objem krve vypuzený z komory je nestejný. Tato nestejnost se projeví i přihmatovém vyšetřování pulzu na periferii. Při fyzikálním vyšetření je třeba hmatat pulz na a.radialis a současně poslechem na srdci stanovit centrální akci. Je-li na periferii početpomalejší než na srdci, jde o tzv. „pulzový deficit“.Nejčastější komplikací fibrilace síní je možnost tepenné embolizace buď do mozkových neboperiferních tepen. Tato komplikace zdůvodňuje léčebnou snahu o převedení fibrilace nanormální rytmus. Prvním opatřením po zjištění fibrilace síní je rychlé převedení komorovéodpovědi na pomalejší rytmus.7

Obr. 11. Fibrilace síní. Aktivace síní je nepravidelná a chaotická, na EKG křivce vytvářínepravidelné fluktuace kolem izoelektrické linie. Důsledkem je pak rychlá a nepravidelnákomorová akce, avšak QRS kontura křivky je obyčejně normální.Při komorové tachykardii je zdrojem vzruchů ložisko v komorové svalovině, které sedepolarizuje s vysokou frekvencí (diagnosticky minimálně 120/min). Vzruchy se svalovinoukomor šíří abnormální cestou, a proto jsou komorové komplexy QRS defektní. Je buďbezpříznaková nebo spojená se synkopou, či bezvědomím s mírnými či závažnými příznakyporušení systémového prokrvení. Je častou komplikací akutního infarktu myokardu nebodilatační kardiomyopatie.Obr. 12. Ventrikulární tachykardie. Na EKG křivce nejsou přítomny P vlny, komplexy QRSjsou široké, nepravidelné s proměnlivým tvarem.U fibrilace komor dochází k nekoordinovanému chvění myokardu komor, dostavuje se náhlepři závažných onemocněních srdce, nejčastěji v akutním stádiu infarktu myokardu. Může sevšak vyskytnout i bez zjevné příčiny. Je nejčastější příčinou náhlé smrti. Srdeční sval neníschopen vypudit krev z komory, krevní tlak je neměřitelný, pulz nehmatný. Mozek nenízásoben krví a nedostaví-li se jeho zásobení krví do pěti minut, dochází k ireverzibilní změněmozkových buněk s následnou mozkovou smrtí. Jedinou nadějí na oživení pacienta jeokamžitá resuscitace oběhu a dýchání. Účinná zevní masáž srdce střídavě s dýcháním z úst doúst může odvrátit nenávratné poškození mozku.Obr. 13. Fibrilace komor. Chaoticky probíhající komorové depolarizace, bez QRS-komplexů.Nedostatečné pumpování krve do oběhu.Předčasné stahy (extrasystoly)Jakákoliv část srdce může být depolarizována dříve, než na ni přijde řada. Tato předčasnádepolarizace se nazývá extrasystola. Síňové extrasystoly mají abnormální vlny P, podle toho8

kde vznikly a jakým směrem se šíří depolarizace síní. Komplexy QRS při síňovýchextrasystolách mají stejný tvar jako při sinusovém rytmu. Komorové extrasystoly majíabnormální komplex QRS a pokud nejsou příliš četné, nemají zvláštní význam. Avšak pokudse objeví v časné fázi vlny T, mohou vyvolat fibrilaci komor.Komorové předčasné stahy se objevují při jinak normálním pravidelném sinusovém rytmubezprostředně po komorové systole. Jejich potenciál zruší následující normální komorový staha proto se postextrasystolická diastolická pauza prodlužuje. Diastolický objem levé komory sev této pauze zvětšuje a systola je proto silná, projeví se silným úderem na srdci i v perifernímpulzu. Pacient ji vnímá jako „poskočení srdce“.Obr. 14. Síňová extrasystolaObr. 15. Komorová extrasystolaPokud jsou přítomny extrasystoly při infarktu myokardu nebo hypertenzi či jiné zjištěné vaděsrdeční, je nutno je považovat za podezřelý jev poruchy a pokusit se je ovlivnitmedikamentózně. V mnoha případech se objevují u lidí zcela zdravých, pak je nutno jepovažovat spíš za projev vegetativní a léčbu je možno směrovat na léky tlumící vegetativnísystém.Vlna P na elektrokardiografickém záznamu odpovídá změně potenciálu (depolarizaci)srdečních síní, její trvání je od 0,06 až 0,11 s. Normálně je pozitivní, jen ve III. svodu aV1,V2 může být negativní.Převodový interval PQ trvá 0,12 - 0,20 s. Měří se od počátku vlny P do začátku komorovéhosouboru. Prodloužení intervalu PQ nad 0,20 s je známkou síňokomorové blokády.Soubor (komplex) QRS zvaný komorový je projevem změn potenciálu komor. Trvá 0,06 -0,12 s. Zvětšení amplitudy QRS mohou být interpretovány jako známky hypertrofie komor.Široký a hluboký kmit Q v hrudních svodech může být známkou infarktu myokardu a pokudza ní nenásleduje pozitivní vlna R, jde téměř s jistotou o infarkt případně o jizvu po infarktuprocházející celou stěnou levé komory (tzv. transmurální infarkt nebo fibróza). Prodlouženétrvání komorového souboru se zálomy na křivce v některých hrudních svodech ukazují na9

loky převodových ramének. Podle specifických tvarů těchto zálomů a výšky QRS serozlišuje blok pravého nebo levého Tawarova raménka, popřípadě hemibloky.Úsek ST probíhá za normálních okolností ve stejné výši jako úsek PQ (je izoelektrický). Jehozvýšení může být příznakem zánětu osrdečníku nebo infarktu myokardu v čerstvém stadiu(tzv. Pardeeho vlna).Vlna T je i za fyziologických stavů značně proměnlivá. V hrudních svodech může být ifyziologicky negativní ve V1 a V2.Směr elektrické osy srdeční se určuje podle směru a velikosti QRS komplexu vkončetinových svodech. Ve fázi depolarizace a repolarizace se vlákna myokardu chovají jakoelektrické dipóly. Srdce jako celek může být považováno za komplexní dipól, jehož dipólovýmoment je v každém okamžiku dán sumou dipólových momentů jednotlivých činných vláken.Během celé srdeční činnosti se mění velikost i prostorová orientace výsledného elektrickéhosrdečního vektoru. Jeho průmětem do některé ze tří hlavních rovin (frontální, sagitální,horizontální) vzniká vektorkardiogram.Obr. 16. Vektorkardiogram (převzato a upraveno: Silbernagl a Despopoulos 1993)Představíme-li si člověka s upaženými pažemi, pak místa v nichž jsou přiloženy elektrody,tvoří vrcholy rovnostranného trojúhelníka (Einthovenův). Srdce je umístěno přibližně v jehostředu. Výchylky v jednotlivých svodech jsou úměrné změnám výsledného proudovéhodipólového vektoru srdeční svaloviny (směr elektrické osy srdeční). Normální směr elektrickéosy srdeční leží mezi -30° a +110° ve frontální rovině a mezi +30° a -30° v transverzálnírovině. Odchylka (deviace) osy srdeční doprava je známkou zvýšené elektrické aktivitypravé komory (často konsekvence CHOPN, embolie plicní, srdeční kongenitální onemocnění,případně jiná doprovázející plicní hypertenzi). Odchylka (deviace) osy srdeční doleva jeznámkou zvýšené elektrické aktivity levé komory (často způsobené větším množstvímsvaloviny při dlouhodobé hypertenzi, aortální stenózy, srdeční ischémie, poruchy elektrickéhokomorového převodu).Zátěžová elektrokardiografie patří mezi základní diagnostické metody kardiovaskulárníchonemocnění, především ischemické choroby srdeční (ICHS), kdy se pomocí různých foremzátěže (mechanická, farmakologická nebo elektrická kardiostimulační) snažíme zvýšit srdeční10

činnost a pomocí elektrokardiografického měření stanovit odchylky v přenosu vzruchů, kterése v klidu nemusí projevit. Při tomto vyšetření standardně zároveň monitorujeme změnykrevního tlaku a všímáme si i dalších změn a odpovědí organismu na různý stupeň zátěže(bolest na hrudi, dušnost, klaudikační potíže).Zátěžová elektrokardiografie není příliš vhodná pro posouzení kardiovaskulární zdatnostizdravého jedince (viz níže), ale její hlavní uplatnění v klinické praxi nachází v neinvazivnídiagnostice ischemické choroby srdeční, umožňuje odhad závažnosti tohoto onemocnění aprognostickou stratifikaci, umožňuje posouzení účinnosti antianginózní terapie či efekturevaskularizační léčby. K navození zátěže se nejčastěji u nás používá bicyklový ergometr,kdy zátěž je možno dávkovat mechanicky pásovou brzdou či elektricky vířivými proudy.Technickým požadavkem kladeným na přístroj je udržení tříprocentní přesnosti zátěže vrozsahu 20 až 350 W. Moderní přístroje s automatickou regulací umožňují konstantní výkonnezávislý na počtu otáček. Výhodou této formy zátěže je, že je nejbližší fyziologicky běžněnavozené zátěži, dobře měřitelná a reprodukovatelná.Zvýšená námaha organismu je spojena s řadou oběhových změn, které provází zvýšeníminutového srdečního objemu. Ke zvýšení minutového objemu dochází zvýšením tepovéhoobjemu a srdeční frekvence (SF). Tepový objem se zvyšuje, protože se zvyšuje stažlivostsrdečního svalu. Diastolický objem se během zátěže podstatně nemění nebo mírně narůstá.Endsystolický objem je však menší než v klidu. Tepový objem se zvyšuje asi do úrovně 40-50% maximální spotřeby kyslíku. Dále se již nezvyšuje a zvýšení minutového objemu je dánozvýšenou srdeční frekvencí. Ta se zvyšuje již od začátku tělesné zátěže útlumemparasympatiku a aktivací sympatiku. U zdravých a trénovaných osob je vzestup pozvolnějšínež u osob netrénovaných nebo u jedinců se srdečním onemocněním.Podle intenzity zátěže rozlišujeme testy na maximální a submaximální zátěžové testy. Přimaximálním zátěžovém EKG testu zvyšujeme intenzitu zátěže až do doby, kdy dosáhnememaximální srdeční frekvence nebo plato ve spotřebě kyslíku. Podle Světové zdravotnickéorganizace lze přibližně stanovit maximální srdeční frekvenci:maximální srdeční frekvence = 220 - věkZa test s maximální zátěží považujeme i vyšetření do subjektivního maxima vyšetřovaného,kdy vyšetření přerušujeme pro vznik závažných symptomů či EKG změn. Submaximální testje vykonán, pokud frekvence dosáhne hodnoty 75-85 % její maximální hodnoty (220-věk).Plicní ventilace se zvyšuje se zvyšujícími se požadavky tkání na dodávku kyslíku. Zvýšení jezpočátku téměř lineární, později při větší námaze prudce stoupá. Při menší námaze se zvyšujepředevším dechový objem, při větší intenzitě zátěže se uplatňuje jak zvýšení dechovéhoobjemu, tak i nárůst dechové frekvence. K zajištění klidové energetické potřeby je třeba asi250 ml kyslíku. Při maximální zátěži je spotřeba kyslíku 2 až 5 l/min.Fyziologické změny elektrokardiogramu během zátěžePři zátěži může dojít k určitým elektrokardiografickým změnám. Změny P vlny ve smyslu P-pulmonale nebo P-mitrale nejsou příliš časté a nemají diagnostický význam. Jestliže seamplituda R kmitu snižuje, zvyšuje se amplituda S kmitu. Trvání QRS komplexu se zpravidlapři zvyšující se frekvenci zkracuje, na rozdíl od nemocných s anginou pectoris (AP) nebo skomorovou dysfunkcí, u kterých se prodlužuje. Změna trvání QRS však není spolehlivýmrozlišovacím faktorem mezi zdravými a nemocnými. Amplituda R kmitu se typicky zvyšuje11

zhruba do frekvence kolem 130/min a poté klesá k minimální hodnotě při maximální zátěži.Vzhledem k tomu, že amplituda R kmitu ovlivňuje řada faktorů, včetně polohy nebo dýchání,nemá diagnostický význam. V časné fázi testu lze pozorovat postupné snížení amplitudy T-vln ve všech svodech. Při maximální zátěži často dochází k junkční depresi ST-úseků a kvysokým hrotnatým T vlnám, které přetrvávají i krátce po ukončení testu. Tyto změny mohouv některých případech signalizovat i přítomnost ischemie. Pro neischemický původ svědčíascendentní deprese ST úseku menší než 2 mm a netrvající déle než 80 ms za bod junkce J.Předpokládá se, že k junkčním depresích ST úseku dochází následkem kompetice normálníchrepolarizačních změn s opožděnou depolarizací myokardu bazálních částí obou komor.Postupné zvyšování amplitudy T vln souvisí se zvyšujícím se tepovým objemem. Izolovanézměny tvaru nebo směru T vln nemají diagnostický význam, inverze T vln se sama o soběnepovažuje za specifickou pro ICHS.Z uvedeného vyplývá, že zátěžová elektrokardiografie, stejně jako řada jiných vyšetřovacíchmetod, není zcela spolehlivá a chyby se mohou vyskytnout v obou směrech. U některých osobmůžeme nesprávně diagnostikovat onemocnění nebo určitý chorobný ukazatel (falešněpozitivní diagnóza), zatímco u jiných, skutečně nemocných osob může být vyšetření negativní(falešně negativní diagnóza). Stanovení diagnózy na základě zátěžové EKG u klinickysymptomatických jedinců s typickými anginózními příznaky (svíravá bolest na hrudi, která jevyvolána námahou nebo stresem a k rychlé úlevě dochází v klidu nebo po aplikaci nitrátů)bude určitě spolehlivější (méně falešně pozitivních nálezů) než u vyšetření asymptomatickýchzdravých jedinců a kde pozitivní test by mohl naopak vyvolat falešnou obavu z možnéhoonemocnění. Spolehlivost zátěžové EKG závisí dále na věku, pohlaví a přítomnosti jinýchrizikových faktorů (diabetes mellitus, obezita, kouření, apod.).Příprava před vyšetřením u zátěžové EKGVyšetřovaný by měl 3 hodiny před testem nejíst a nekouřit, dále by alespoň 12 hodin nemělvykonávat neobvyklou fyzickou námahu. Pro vyšetření je potřeba mít vhodné sportovníoblečení a vhodnou obuv. Nezbytné je zhotovení klidového elektrokardiogramu.Typy protokolůV praxi se používá řada protokolů, často velmi odlišných. Nevhodné jsou testy spřerušováním zátěže a s dlouhými stupni. Rychlé zvyšování zátěže vede dříve k dušnosti,zatímco pomalé zvyšování zátěže vede k únavě často dříve, než se objevíelektrokardiografické abnormality. I když není možné stanovit jeden typ protokolu vyhovujícívšem skupinám vyšetřovaných, obecně lze říci, že se preferují kontinuální zátěžové testy skrátkými stupni a malými přírůstky zátěže, tak, aby celková doba zátěže nepřesahovala 12minut. Doporučuje se zahajovat zátěž na hodnotě 25 W (u fyzicky zdatných osob 50 W) azvyšovat ji každé 2 minuty o 25 W do vyčerpání nebo do přerušení z jiného důvodu (dosaženímaximální srdeční frekvence pro daný věk, stenokardie, dušnost nebo klaudikace). Naněkterých pracovištích se zátěž dávkuje podle tělesné hmotnosti (např. 0,25 W/kg atd.). Přimaximálním zátěžovém testu se zvyšuje intenzita zátěže až do dosažení maximální srdečnífrekvence pro daný věk. Test se dále přerušuje, vyskytnou-li se významné změny v STintervalu (deprese nebo elevace > 4 mm), závažné arytmie (fibrilace síní, supraventrikulárnítachykardie, komorová tachykardie, AV blokáda II.—III. stupně, raménkové blokády), dojdelik poklesu systolického krevního tlaku TKS o > 10 mm Hg ve srovnání s výchozí hodnotounebo naopak k hypertenzní odpovědi TKS >250 mm Hg a TKD >115 mm Hg, dále přiklinických známkách snížené perfuze (cyanóza, bledost), neurologických příznaků (ataxie,závratě, zmatenost, poruchy zraku). Mezi nejzávažnější možné komplikace zátěžovéhovyšetření u kardiologicky nemocných patří vznik akutního IM nebo maligní arytmie, která při12

nezvládnuté kardiopulmonální resuscitaci může skončit náhlou smrtí. Riziko jejich výskytu jevšak velmi malé. Riziko náhlé smrti se udává < 0,01 % a infarktu < 0,05 %.Hodnocení zátěžového testuHodnocení zátěžového testu musí být komplexní. Hodnotí se klinická odpověď na zátěž,hemodynamické změny, změny EKG a tělesná výkonnost. Při hodnocení klinické odpovědi sivšímáme reakce nemocného a jeho subjektivních potíží. Jsou to především dušnost, bolesti,slabost a příznaky bránící v pokračování zátěže. Typická AP vzniklá při zátěži má vysokoudiagnostickou cenu u mužů i u žen, zvláště se současnými depresemi ST úseků. Pokles kožníteploty, projevy periferní cyanózy a studený pot mohou upozornit na nízký minutový srdečníobjem s následnou periferní vazokonstrikcí. Podobně je třeba sledovat i případnéneurologické projevy.Z hemodynamických ukazatelů se standardně hodnotí srdeční frekvence a hodnoty TK.Součin SF a TKS představuje tzv. dvojprodukt (Robinsonův index), který je dobrýmukazatelem spotřeby kyslíku v myokardu. Zátěží navozené deprese ST úseků nebo symptomyAP se zpravidla objevují u jednotlivých nemocných při stejné hodnotě dvojproduktu.Hodnoty krevního tlakuTKS se v důsledku zvyšujícího se minutového objemu zvyšuje, zatímco TKD se podstatněnemění. TKS při maximální zátěži se považuje za užitečný ukazatel inotropní kapacity srdce.Fyziologické zvýšení TKS je zhruba 10 mm Hg na každý stupeň zátěže. Hodnoty TKS vyššínež 200 mm Hg a TKD vyšší než 100 mm Hg se hodnotí jako tlaková hyperreakce.Nedostatečný vzestup TKS během zátěže (20 mm Hg nebo nižší) nebo jeho pokles se uzdravých osob vyskytuje vzácně. Při absenci ischemie nebo známek srdečního onemocněnínemá prognostický význam. Naopak u nemocných po IM je ukazatelem nepříznivé prognózya svědčí pro těžší koronární postižení a je samozřejmě důvodem k okamžitému přerušenítestu. Pokles TK po zátěži, „vagotonický a vazodilatační typ“, nemusí být ve spojitosti sesrdečním postižením a sám o sobě nemá předpovědní hodnotu (může souviset s pohlavím, spřítomností hypertenzní choroby, diabetu, dysfunkcí vegetativního nervového systému,trénovaností a řadou dalších faktorů).Srdeční frekvenceZa fyziologických okolností je vzestup SF úměrný vzestupu spotřeby kyslíku, a protomůžeme ze SF usuzovat na stupeň zatížení. Tepová odpověď však může být ovlivněna řadoujiných faktorů, z nichž nejdůležitější je věk. S přibývajícím věkem dochází k poklesumaximální srdeční frekvence. Relativně nižší srdeční frekvence může být u trénovaných osob.Obecně je však brát neschopnost dosáhnout cílové srdeční frekvence pro daný věk, jakopředpovědní ukazatel zvýšené mortality a výskytu ICHS. Zvýšená koncentrace katecholaminůpři zátěži a metabolické vlivy mohou být příčinou různých arytmií. Síňové arytmie, nejčastějipředčasné síňové stahy, ale i přechodná tachykardie, nejsou klinicky významné. U zdravýchosob mohou být běžné i ojedinělé komorové extrasystoly. Avšak za klinicky významné sepovažují komorové extrasystoly, které vzniknou při vyšších stupních zátěže, zvláště jsou-limultifokální anebo jedná-li se o krátké běhy komorové tachykardie (3-5 komorovýchextrasystol po sobě).Elektrokardiografické změnyNejvýznamnější změny z hlediska posouzení stavu ICHS se promítají do oblasti komorovérepolarizace. Hodnotíme úroveň ST úseku na konci QRS komplexu. Tento bod se nazývá bodJ (junction, rozhraní mezi QRS komplexem a ST úsekem) (obr. 17).13

Obr. 17. Určení bodu J a izoelektrické linie (převzato: Chaloupka a kol. 2003)Nulové referenční místo, v němž se stanovuje izoelektrická linie, je v úseku PQ. Na ST úsekuposuzujeme vznik deprese nebo elevace ve vztahu k výchozí křivce. Výchozí hodnota můžebýt nulová (izoelektrická linie), snížená nebo elevovaná. Elevace se určuje z výchozí hodnotya kritériem je 0,5 mV, deprese se měří od izoelektrické linie. Kritéria hodnocení berou vúvahu sklon deprese, kde horizontální a sestupná (descendentní) deprese je patologická.Vzestupná (ascendentní) deprese ST úseku se hodnotí jako normální nebo hraniční (obr. 18).Obr. 18. Hodnocení deprese a elevace ST úseku (převzato: Chaloupka a kol. 2003)Elektrokardiograficky považujeme za projev ischemie zátěží vyprovokovanou horizontálnínebo descendentní depresi ST úseku > 1 mm (0,1 mV) a trvající 80 ms od konce QRSkomplexu ve třech po sobě jdoucích cyklech.Descendentní deprese představují spolehlivější nález s vyšší předpovědní hodnotou ICHS neždeprese horizontální. Vzestupně probíhající deprese ST úseku hodnotíme jako hraniční nálezmožné ischemie, zvláště dosahuje-li hloubka > 2 mm (0,2 mV). Deprese ST úseku vzniklé ažpo zátěži mají pravděpodobně stejnou předpovědní hodnotu jako deprese vzniklé při zátěži.Jako junkční deprese, které nemají ischemický původ, se označuje ascendentní deprese STúseku < než 2 mm a netrvající déle než 80 ms (obr. 19).14

Obr. 19. Typy deprese ST úseku: a - junkční deprese, b - horizontální deprese, c -sestupnádeprese (převzato: Chaloupka a kol. 2003)Deprese ST úseku se nejčastěji vyskytují ve svodu V5. Deprese lokalizované ve svodech zdolní stěny (II, aVF) jsou často následkem repolarizační síňové vlny, která začíná v úseku PRa může přesahovat do začátku ST úseku. Je-li deprese ST úseku u osob s normálním klidovýmEKG izolovaná na svody z dolní stěny, jde nejčastěji o falešně pozitivní nález. Rovněžklidové deprese ST úseku snižují specificitu zátěžového vyšetření. Navíc ischemie neníjedinou příčinou depresí ST úseků. Ty se mohou vyskytnout též u prolapsu mitrální chlopně,hypertenze, HLK, anemie, hypokalemie, při antiarytmické léčbě nebo při léčbě digitalisem.Elevace ST úseku se při zátěži vyskytuje méně často. Můžeme se s ní setkat u vazospastickéanginy pectoris a bez přítomnosti patologického Q je známkou těžké ischemie (většinoukritické stenózy v proximálních částech hlavních věnčitých tepen).Pozátěžové obdobíPo skončení zátěže dochází k poklesu TKS na výchozí hodnotu přibližně během 6 minut azpravidla ještě několik hodin přetrvává nižší, než byla předtestová hodnota. U některých osobmůže při náhlém přerušení testu dojít v důsledku vazodilatace a nahromadění krve v žilnímsystému k prudkému poklesu TKS se známkami mozkové nedokrevnosti. Patologické změnyST úseku vyskytující se pouze v pozátěžovém období nejsou nic neobvyklého a u většinynemocných se objeví do 4-5 minut. Jejich předpovědní hodnota je pro přítomnostangiografických změn na věnčitých tepnách přibližně stejná jako u změn při zátěži.15

Postup vyšetřeníK provedení zátěžové elektrokardiografie použijeme bicyklový ergometr Kettler X7, 12-svodový PC elektrokardiograf Cardiax, manuální tonometr Bosso a digitální tonometr OmronM6.Obr. 20. Přístrojové vybavení pro zátěžovou elektrokardiografiiOvládacím zařízením ergometru (obr.20) se důkladně zabývat nebudeme, neboť vše potřebnénastavíme prostřednictvím programu Cardiax. Na displeji můžeme přečíst následující údaje:frekvenci šlapání (počet otáček za minutu RPM), rychlost (km/h), vzdálenost (km), čas(min:s), spotřebu energie (kJ nebo kcal), výkon (W), puls (min -1 ).Postup měření krevního tlaku pomocí digitálního a manuálního přístroje naleznetev materiálech věnovaných dalšímu cvičení - Biofyzika krevního oběhu.12-svodový PC elektrokardiograf Cardiax je připojen k počítači pomocí standardního USBkabelu. Komunikace s přístrojem je zajištěna pomocí programu Cardiax, který spustímekliknutím na odpovídající ikonu. Po spuštění programu se zobrazí základní okno. Pravá stranaokna obsahuje Seznam pacientů, na levé straně okna je Karta pacienta vybraná v seznamu.Seznam pacientů obsahuje jméno, kód, datum narození a datum posledního záznamu.16

Obr. 21. Úvodní okno programu CardiaxNového pacienta (vyšetřovaného) přidáme kliknutím na příslušnou ikonu neboz menu vybereme Patient – New Patient, popřípadě použijeme klávesy Insert. Kartapacienta obsahuje následující pole, které vyplníme : Jméno, kód (libovolné číslo),narození, pohlaví, výška, váha, lékař a diagnóza.Zadaná data mohou být změněna pomocí ikony s modrou tužkou nebo přes menuPatient – Patient card.Další ikona slouží k vymazání pacienta ze seznamu. Cardiax umožňuje ukládáníneomezeného počtu záznamů EKG a uložení až 99 klidových záznamů EKG a 30zátěžových EKG na jedné kartě pacienta.Výchozí parametry měření můžeme nastavit v položce Setup. Zkontrolujte, popřípadě opravtenastavené parametry podle obr. 22.17

Obr. 22. Položka Setup programu CardiaxECG device Uživatel může zvolit zdroj vstupních dat EKG. Zde vybereme USBpřipojení přístroje.FiltrMůžeme zvolit filtraci záznamu např. filtr svalového třesu 35Hz, a nebo50Hz a 100Hz nebo 60Hz a 120Hz, popř. redukci posunu základní linie0,1Hz.SoundZvuková detekce QRS-komplexu.Rekord length Délka ukládaného EKG segmentu, 8, 16 nebo 32 sekund.J60/80 Výpočet konce ST segmentu u zátěžové EKG.Electrode Uložení elektrod: aktuální uložení elektrod. Důležité pro uložení aplacement pozdější hodnocení EKG záznamů.LeadsSvody: kombinace svodů, podle kterých jsou prezentovány EKG křivky.Rhythm Můžete zvolit kterýkoli z dvanácti svodů jako rytmus v obrazovceprůměrů.Free selected Vlastní volba: Je možné monitorovat 3 nebo 6 libovolně zvolených kanálův záznamu.Diagnosis Diagnóza: pokud je nastavena, je přístup k funkcím automatickédiagnózy, jinak je nepřístupná.SpeedRychlost monitorování a Amplituda parametrů mohou být měněny běhemAmplitude záznamu.Nastavení stránky pro tisk provedeme kliknutím na položku Pages to print. Zkontrolujte,popřípadě opravte nastavené parametry podle obr. 23.18

Obr. 23. Nastavení stránky pro tiskV záznamu EKG mohou být vytvořeny různé formáty tisku. Tato funkce umožňujepředdefinování typů tisku, které mohou být použity kdykoliv později. Může být vybránakombinace svodů (Leads) a zahájení (Start of phase) a konec záznamu (End of phase) – tomůže být použito jestliže celý záznam je příliš dlouhý pro tisk, právě tak jako na monitorunebo na tištěné stránce. Může být také nastaven tisk průměrů (Median) a nastavení parametrů(Parameters). Pro tisk výsledků zátěžového testu může být nastaven Seznam záznamů (List ofrecords), Grafy (Graphs), ST sklon (ST Trend) a ST úroveň (ST Level).Nastavení pro zátěžový test provedeme kliknutím na položku Ergometry a Ergometerprogram. Zkontrolujte, popřípadě opravte nastavené parametry podle obr. 24.19

Obr. 24. Nastavení pro zátěžový testV hlavní části (Ergometry) je zvoleno zátěžové zařízení a je vybrán a povolen přístroj proměření tlaku krve, pokud to přístroj umožňuje, což není náš případ. Nastavení testuprovedeme podle obrázku č. 25, kde upravíme hodnoty pro Počáteční zátěž – zátěž v prvnímstupni; Přírůstek zátěže – zvýšení zátěže mezi stupni; Plynulé zvyšování zátěže – volbou tétomožnosti je zátěž v daném časovém intervalu zvyšována plynule, ne skokem na koncikaždého intervalu; Zátěžový/BPM interval – délka trvání zátěžových stupňů. Tento interval jetaké aplikován na frekvenci měření tlaku krve, pokud není měřen odděleně. Tento časovýinterval nemůže být kratší než 60 sec; Interval pozátěžové (restituční) fáze je nastavennezávisle ; Nezávislé měření tlaku krve – počet dodatečných měření tlaku krve v průběhuzátěžových stupňů.20

Obr. 25. Nastavení pro zátěžový testNež spustíte zátěžový test, zkontrolujte funkčnost propojení zátěžového zařízení s počítačemCommand test – Identify – Lunch - Return. Pokud nejsou zadána důležitá data pacienta prozátěžový test (datum narození, pohlaví výška, váha) je zobrazeno varovné upozornění.V tomto případě je nutné vrátit se na kartu pacienta, požadovaná data doplnit a opět zahájitzátěžový test. Potom na kartě Ergometer Program vyberte název protokolu (Protokol name) –Praktikum. Z věku vyšetřovaného se automaticky určí maximální srdeční frekvence (Max.heartrate), podle pohlaví, věku, výšky a váhy se určí přibližná hodnota maximální zátěže(Needed workload by weight or surface). Do pole maximální zátěže (Max. workload) vložímeceločíselnou hodnotu, která je větší než u žen 1,75 x [(2,5 x hmotnost) – věk] a mužů 1,75 x[(3 x hmotnost) – věk] a je nejmenším násobkem 3. Od této hodnoty odečtěte 60 a výsledekpodělte 3. Tuto hodnotu pak zapište do pole pro zvyšování zátěže (Increase of load). Celkovýčas zátěžové fáze testu by tak měl být 4 x 2 minuty (s úvodním zatížením 60 W). Po potvrzenívložených dat – Apply a Ok se automaticky aktivuje programové okno zátěžovéelektrokardiografie (program je možné také spustit z hlavního okna kliknutím na odpovídajícíikonu nebo volbou z menu Rekord – Stress test). Při spuštění zátěžového testu se naergometru automaticky nastaví počáteční hodnota zátěže a je také započato ukládání záznamuúplného 12-svodového EKG. Doba trvání jednotlivých stupňů zátěže je nastavena v menuSetup. Na konci každého stupně zátěže je uložen záznam EKG a zátěž je zvýšena podlezvoleného programu.Okno monitoru zobrazuje následující data:- tlak krve- čas měření tlaku krve- doba trvání aktuálního zátěžového stupně a celková doba trvání programu zátěže21

- aktuální zátěž WObr. 26. Okno zátěžového testuPokud je dosažena limitní hodnota některé z hodnot, které jsou přednastaveny, programpřejde do pozátěžové (restituční) fáze. Předtím se Vás však program zeptá, zda nemápokračovat v zátěži. Pokud vyšetřovaný nedosáhl své maximální srdeční frekvence a nenídůvod test ukončit lze pokračovat v zátěži. V pozátěžové fázi je zátěž nastavena nanastavenou minimální hodnotu (50 W) a pokračuje měření tlaku krve. Měření tlaku krve (BP)probíhá na konci klidové fáze, na konci každého zátěžového stupně a na konci pozátěžovéfáze. V manuálním režimu měření BP obsluha zadává hodnoty BP v následujícím formátu:TKS/TKD. Před ukončením každého zátěžového stupně program pípnutím upozorní naměření BP a je zobrazen schématický obrázek měřiče tlaku krve pod hodnotou pulsu.Hodnota BP by měla být zadána ve tvaru TKS/TKD do 40 sekund po pípnutí, zbývající časpro zadání hodnoty BP znázorňuje bílý proužek. Vloženou naměřenou hodnotu BPnepotvrzujte stisknutím klávesnice ENTER, údaj bude automaticky přijat na konci časovéhointervalu.Další parametry lze změnit příslušným výběrem z menu nebo kliknutím na ikonu:Zahájení zátěžového testu.Pozátěžová fáze.Zvýšení předprogramované zátěže o 5W.22

Snížení předprogramované zátěže o 5W. Po nastavení požadované změny zátěžemůže být nová hodnota uložena stiskem klávesy ([F9]) v intervalu do 10 sec pozměně zátěže.Je také možné nechat zátěž konstantní a zrušit předprogramované zvyšování. Pakzátěž zůstane konstantní, pokud není opětovnou volbou funkce zrušena.Filtr EKG může být zapnut nebo vypnut.Amplituda může být nastavena na hodnoty 5, 10, nebo 20 mm/mV.Rychlost může být nastavena na 25, 50, 100 nebo 200 mm/s.Vlastní vyšetření provedeme následovně:1. Šrouby na ergometru nastavíme sedlo a opěrku rukou podle výšky vyšetřovaného.2. Tlačítkem pod označením Reset vynulujeme displej na ergometru.3. 10 samolepících elektrod umístíme na tělo vyšetřovaného podle Masona a Likara (obr. 4).4. Pomocí digitálního tonometru změříme hodnotu krevního tlaku v klidu. Stejné měřeníprovedeme pomocí manuálního tonometru a porovnáme naměřené výsledky. Při zátěžovéelektrokardiografii budeme používat manuální tonometr, proto manžetu ponechte na paživyšetřovaného.5. Připojte elektrody pomocí pacientského kabelu k elektrokardiografu. Vodiče elektrodumístěte tak, aby nebyly během šlapání v pohybu.6. Aktivujte filtr záznamu kliknutím na příslušnou ikonu.7. Vyšetření zahájíme klidovou fází kliknutím na ikonu postavy v pohybu - Zahájenízátěžového testu. Dochází k záznamu klidového (Rest) EKG. Na konci této fáze se namonitoru objeví bílý řádek pro vložení Vámi naměřených hodnot krevního tlaku v klidu.8. Po klidové fázi se automaticky na ergometru nastaví první stupeň zátěže (60 W). Podlefrekvence šlapání se automaticky upravuje odpor v převodu jdoucí na pedály. Větší zátěž byměla být spojena se zvýšenou frekvencí šlapání, neboť příliš nízká frekvence šlapání, méněnež 60 otáček za minutu, má za následek vyšší statické zatížení svalstva a následně rychlejšíunavení. Šipka směřující nahoru nebo dolů u ukazatele frekvence šlapání na displejiergometru upozorňuje vyšetřovaného, aby zvýšil nebo snížil frekvenci šlapání, neboťergometrický přístroj není schopen nastavit například zátěž větší než 400 W při frekvencišlapání menší než 50 otáček za minutu a nebo zátěž menší než 25 W při frekvenci šlapánívětší než 120 otáček za minutu. Během celého zátěžového testu nepřestávejte šlapat.9. Zátěž se v každém následujícím stupni zvyšuje o konstantní hodnotu dokud není dosaženamaximální hodnota srdeční frekvence (220 – věk) nebo maximální hodnota zátěže. Potomvyšetření automaticky přejde do pozátěžové fáze, nastaví se pozátěžová zátěž na 50 W av každé 2. minutě je zaznamenáno EKG, které je doplněno o Vámi změřenou hodnotukrevního tlaku. Po 6 minutách ukončete test výběrem z menu Mode – Stop. Do pozátěžovéfáze lze kdykoliv přejít kliknutím na ikonu postavy v klidu. Zátěž ukončujeme také z důvodůuvedených v úvodu tohoto návodu viz strana 12.Poznámky: Pokud se v dolní části okna objeví chybová hláška pro určitou elektrodu, pakzkontrolujte její kontakt s kůží. Při zápisu hodnoty krevního tlaku, pokud potvrdíte zápisklávesnicí ENTER, se objeví chybové okno záznamu. V tomto případě test neukončujte,klikněte na tlačítko Ne. Po skončení vyšetření je možné využít sprchu.23

VyhodnoceníZávěrečný protokol zátěžového testu je zobrazen v seznamu záznamů (List of records) aidentifikován jako Závěrečná zpráva. Ta se sestává ze čtyř hlavních částí : Seznamy, Grafy,ST sklon, ST úroveň.Obr. 27. Závěrečná zpráva zátěžového testu – okno Seznam.Seznam záznamů obsahuje záznamy EKG provedené v průběhu zátěžového testu a parametrykaždého zátěžového stupně. Seznam zátěžového testu ergometru obsahuje čas, zátěž, tlak krve(BP), srdeční frekvenci (HR), otáčky za minutu a hodnoty ST úseku. V případě použitíběžícího pásu je pole pro zátěž a otáčky nahrazeno údaji o rychlosti, sklonu, hodnotě MET aDouble-Product nebo Cross-Product (Max HR X Max TKS). V posledním sloupci volbousymbolu nebo stiskem klávesy [F5] je možné přepínat mezi STJ (ST úroveň v místě junkce),STM (ST úroveň uprostřed ST segmentu) a STE (ST úroveň na konci ST segmentu), astiskem klávesy [+] a [-] je přepínán systém svodů.Jednotlivé výsledky měření si poznamenejte a nebo vytiskněte do pdf souborů. Zjistětemaximální hodnotu dosažené zátěže, maximální hodnotu srdeční frekvence a krevních tlaků ajejich změny při zvyšování zátěže a v období restituce. Kliknutím na ikonu tiskárnyvytiskněte okno – Seznamu (List, obr. 27, při označení STE a V5) a Grafů (Graphs, obr. 28).24

Obr. 28. Závěrečná zpráva zátěžového testu – okno GrafyV okně Seznam (List) klikněte 2x na klidový záznam Rest a obdržíte 12 svodový klidovýzáznam (obr. 29), který si vytiskněte a popište. Určete rytmus (sinusový či nesinusový,pravidelný či nepravidelný), srdeční frekvenci (ze vzdálenosti R kmitů), 2 základní převodovéintervaly PQ a QRS, a pomocí Einthovenova rovnostranného trojúhelníka určete směrelektrické osy srdeční.25

Obr. 29. Standardní 12-svodový klidový elektrokardiogramDále v okně Seznam vyberte druhou v pořadí ikonu elektrokardiogramu (Compare selectedECG recordings) a zvolte II. svod, kde zhodnoťte případné změny srdeční akce, které nastalyběhem vyšetření (obr. 30). Elektrokardiogramy si vytiskněte. Vraťte se zpět a kliknutím na 3.ikonu elektrokardiogramu (Compare medians of selected ECG recordings) vyberte z menuLeads hrudní svody (precordial) a vyhodnoťte ST úseky (obr. 31). Elektrokardiogramyvytiskněte.26

Obr. 30. Elektrokardiogramy v různé fázi zátěžového testu.Obr. 31. Zprůměrované elektrokardiogramy hrudních svodů v různé fázi zátěžového testu.27

Doplňující a použitá literatura:Malmivuo J, Plonsey R. Bioelectromagnetism. http://www.bem.fi/Silbernagl S a Despopoulos A. Atlas fyziologie člověka. Grada 1993.Widimský J a Lefflerová K. Zátěžové EKG testy v kardiologii. Triton 2003.Chaloupka V, Elbl L a kolektiv. Zátěžové metody v kardiologii. Grada 2003.Hampton JR. EKG stručně, jasně, přehledně. Grada 1996.28