לצפיה במכרז - Israel Ministry of Foreign Affairs

נספח א'‏מכרז פומבי32/2012ניהול הסדרים רפואיים לשליחים ועובדים המועסקים על ידי משרד החוץ בארה"במפרט השירותים שבאחריות הספקא.‏ב.‏ג.‏ד.‏ה.‏ו.‏ז.‏יצירת הסדרים עם ספקי שירותים רפואיים בארה"ב שיגישו למבוטחים שירותיםבהתאם לגבולות סל הבריאות המקובל בישראל.‏ יכולת בקרה על סוגי הטיפוליםהרפואיים שמקבלים המבוטחים והתאמתם לגבולות סל הבריאות הישראלי.‏ביצוע עדכונים בתנאי ההסדר בהתאם לשינויים המתרחשים מעת לעת בסלהבריאות הישראלי.‏ ספקי שירותים רפואיים יכללו בין היתר רופאים,‏ מרפאות,‏מעבדות,‏ בתי חולים,‏ מכוני רנטגן,‏ מכוני אולטרסאונד והדמיה,‏ בתי מרקחת,‏פסיכולוגים וכיו"ב.‏הוזלת עלויות משמעותית,‏ השגת חסכונות והפחתות חיוב בזכות ההסכמיםוהסדרים שיש לחברת הניהול עם חברות הביטוח המקומיות.‏‏"תיאוםאיתור,‏ בדיקה ומימושהטבות"‏ בין מספר גורמים משלמים.‏ לדוגמא:‏ לבני זוג יש ילד הנזקק לטיפולרפואי.‏ לילד זכויות בביטוח האב באמצעות המשרד וגם בביטוח האם במקוםעבודתה.‏ הכלל האמריקאי לעניין זה הוא שהביטוח של ההורה שתאריך לידתו ‏(יוםהולדתו)‏ קרוב יותר למועד מקרה הביטוח יהיה הביטוח המשלם ‏(לדוגמאהפרוצדורה הרפואית לאותו ילד התרחשה ביום האם נולדה ביוםפברואר,‏ האב נולד ביום מרס,‏ אזי הביטוח המשלם הוא הביטוח של האם).‏הבנת ה יכולה להעביר תביעות למבטחים אחרים ולחסוך למבטח אולמעסיק,‏ בהתאם לשירות הנרכש.‏יכולת בדיקה וסינון של תביעות רפואיות שגויות כפולות כתוצאה מטעויות של‏(החשבונותספקים רפואיים.‏ דוגמא:‏ עיבוד הכולל-‏ממוסדות רפואיים בארה"ב מגיעים כשלכל פרוצדורה רפואית קוד מייצג).‏היא לאתר קודים ה"מוכלים"‏המיומנות שמתוארת בביטויבתוך קודים אחרים,‏ למניעת חיובים כפולים של אותו הליך רפואי.‏ ‏(לדוגמא:‏ קודחיוב בגין בדיקת דם במעבדה מכיל בתוכו כבר את עלות המזרק שעלול להופיעשנית בחשבון).‏ הספק נדרש להגיש למשרד שירות זה על מנת להפחית עלויות ככלהאפשר.‏-1פוטנציאל ו-‏ Coordination Cf Benefits C.O.B,1.1.2013/Bundling Up CodingBundling Up Coding1-COBהפעלת מערכת ניהול החזר הוצאות רפואיות המאפשרת התערבות האחראי או מימטעמו בהחלטות אישור ודחייה.‏ ספק השירות יתייעץ לפני כל דחייה שלדרישת תשלום עם הממונה ‏(עניינים טכניים כגון תשלומים כפולים ופניות מחוץלהסכם לא יועברו להתייעצות עם הממונים במשרד אלא יידחו באופן אוטומטיעל ידי הספק).‏במסגרת הגשת השירותים למשרד,‏ הספק מתחייב לנהל מערכת ניהול קשריולהעביר למשרד אחת לחודש דו"חות מבוטחים ודו"חות תביעותמשולמות.‏לקוחות CRMהספק יוודא בכל תקופת ההתקשרות שחיוב המשרד עבור השירותים הרפואייםהשונים והתרופות ייעשה בהתאם למערכת בקרת המחירים שהספק צירףלהצעתו למכרז נספח י"ב.‏מכרז פומבי 32/2012 ניהול הסדרים רפואיים בארה"ב,‏ עמוד - 10