לצפיה במכרז - Israel Ministry of Foreign Affairs

ל.‏כד.‏ במקרה שמבוטח פנה לקבלת שירותים מספק שירותים רפואיים מחוץ להסדר‏(מחוץ לרשת):‏ המבוטח ישלם לספק השירותים הרפואיים את הוצאות הטיפולישירות מכיסו.‏ המבוטח יגיש לספק את הקבלה ואת המסמכים המתאימים.‏המשרד ישלם למבוטח החזר בגובה עד תקרת יתרת ההוצאה שמעללתקרת UCR תשולם על ידי המבוטח.‏.UCRכה.במקרה שבו רופא או ספק שירותים רפואיים כלשהו הפסיק את פעילותו במסגרתהרשת ‏(כך שאיננו כלול יותר בהסדר)‏ על הספק לדאוג בתוך ימים לצרף ספקשירותים רפואיים חלופי מתאים באותו אזור.‏ דרישה זו נכונה לגבי כל האזוריםשבהם מתגוררים המבוטחים ‏(לפי רשימת אזורי המיקוד בנספח ו'‏ המצ"ב).‏14כו.‏ נציגויות ישראל ממוקמות באזורים הבאים:‏ ניו יורק,‏ וושינגטון,‏ מיאמי,‏ שיקגו,‏לוס אנג'לס,‏ סן פרנסיסקו,‏ יוסטון,‏ פילדלפיה,‏ בוסטון,‏ אטלנטה.‏ יחד עם זאתאזורי המגורים של המבוטחים עשויים להשתנות מעת לעת.‏ על הספק להתאיםאת היצע הרופאים ואת היצע הספקים הרפואיים באופן שוטף בהתאם לאזוריהמגורים בפועל.‏ במקרה שבו חל שינוי באזורי המגורים של המבוטחים,‏ על הספקלבצע את ההתאמות הדרושות בתוך ימים כדי לוודא שישנם ספקי שירותיםרפואיים מתאימים בכל אזור.‏ רשימת האזורים מפורטת בנספח ו'‏ המצ"ב.‏ כאמוררשימה זו חלקית ועשויה להתעדכן.‏14כז.‏ היה ומבוטח יתקשה בקביעת תור לקבלת שירות,‏ ספק השירות יוודא זמינותהשירותים כדלקמן:‏ זמן המתנה מקסימאלי של עד שעות לקבלת שירות אצלרופא משפחה,‏ לא כולל סוף שבוע.‏ זמן המתנה מקסימאלי של עד ימי עבודהלקבלת שירות אצל רופא מומחה.‏724כח.כל תשלומי ההשתתפות העצמית יירשמו ויצטברו באופן אוטומטי וממוחשבבחישוב חודשי.‏ הגבייה תתבצע במעמד מתן השירות וינוהל על כך רישום.‏כט.במקרה שבו תביעה נדחתה,‏ באחריות ספק השירות לשלוח לעובד הודעה מהיההחלטה לגבי התביעה ‏(האם התביעה אושרה/‏ נדחתה כולל נימוק).‏ עותקמהודעה זו יישלח במקביל לממונה.‏ אם המבוטח פנה לקבלת שירות אצל ספקמחוץ להסדר,‏ ספק השירות יודיע לאותו מבוטח בכתב שהתביעה אינה מכוסהואינה משולמת ‏(ספק השירות ישלח העתק ממכתב זה גם לממונה ולקצין המנהלהבניו יורק ו/או במקום השרות).‏ במכתב הנ"ל ספק השירות יבהיר למבוטח שעליולפנות לקבל שירות רק אצל גופים הכלולים בהסדר.‏ספק השירות יפעיל מערכת ממוחשבת לניהול ומעקב אחר תביעות שתאפשר ביןהיתר בדיקה והתאמה של כל שירות רפואי הניתן בארה"ב מול סל הבריאותהמקובל בישראל.‏ הספק יחל להפעיל את מערכת המידע בתוך יום ממועדתחילת ההתקשרות.‏30לא.ספק השירות יאפשר למבוטחים יצירת קשר וקבלת שירות באמצעות תקשורתאלקטרונית ‏(אי-מייל).‏ ספק השירות יפעיל מוקד טלפוני במשך שעות ביממהשבעה ימים בשבוע דובר עברית ‏(רהוטה)‏ ולצורך כך יקצה מספר טלפון למוקד עלבסיס התקשרות חינם ‏(שיחת חינם מכל טלפון בארה"ב,‏ כולל טלפון נייד או טלפוןנייח).‏ המוקד ‏(טלפוני אלקטרוני)‏ יספק מידע אודות שירותי הרפואה השוניםהקיימים בכל אזור ואזור הכלולים במסגרת ההסכם.‏ המוקד יספק מענה לכלשאלה שתתעורר מצד המבוטחים בקשר לנושאי רפואה,‏ זכויותיהם,‏ פריסתשירותי רפואה ותכני ההסכם.‏24/מכרז פומבי 32/2012 ניהול הסדרים רפואיים בארה"ב,‏ עמוד - 13