endotelna funkcija u kliničkoj praksi

J. Mirat. Endotelna funkcija u klini~koj praksi Lije~ Vjesn 2005; godi{te 127Svrha je testa ispitivanje funkcionalog stanja endotela i reverzibilnostipromjena s obzirom na to da se mo`e ponavljatibez ne`eljenih posljedica za ispitanika. Izra`ava sistemsko stanjeendotela i korelira s endotelnim statusom koronarnih arterija.Reproducibilnost na farmakolo{ke stimuluse kod kvantitativneangiografije nije ra|ena. Neinvazivnom tehnikom, putemvisokorezolucijskog ultrazvuka omogu}eno je promatranjevremenskih varijacija endotelne reaktivnosti. U ispitivanju FMDkod 40 ljudi 4 je puta ponavljan test u razmaku od 1 do 2 dana,1–2 tjedna i 2–4 mjeseca, a koeficijent varijacije bio je 1,8%(1,6% za `ene i 1,9% za mu{karce). Kod 34 od 40 ispitanika(85%) sve vrijednosti bile su unutar 2,5% od ukupne srednjevrijednosti. Analiza varijance pokazala je male varijacije izme|utjedana i mjeseci. 14^imbenici koji utje~u na endotelnu funkcijuDijametar krvne `ile. Krvne `ile ve}eg promjera imaju manjusposobnost dilatacije u odnosu na krvne `ile manjeg promjera.Arterije dijametra ve}eg od 6 mm {ire se minimalno napodra`aj reaktivne hiperemije. Karotide i femoralne arterijeuglavnom prelaze dijametar od 5 do 6 mm i zbog toga se nerabe u odraslih. Brahijalna arterija je lako pristupa~na u nadlaktici,pa je uzeta kao standard. FMD kod brahijalne arterijenormalno je izme|u 5–15%. 8 Me|utim, kod djece se rabi i femoralnaarterija. 11,13,15Hormonske promjene. Kod `ena postoje promjene s obziromna menstrualni ciklus. FMD se pove}ava za vrijeme folikulskei lutealne faze kada su vrijednosti serumskog estradiolavi{e. Me|utim, bazalne vrijednosti dijametara ostaju iste. 16Postprandijalne promjene. Tranzitorno smanjenje FMD za50% primije}eno je nakon ekstremno masnog obroka. Izgledada su ove promjene povezane s akutnim pove}anjem nivoatriglicerida. 17Fizi~ka aktivnost. Nakon 10-tjedne tjelovje`be FMD se pove}avau zdravih osoba. 18 Sat vremena nakon 30-minutne ergometrijeFMD se gotovo udvostru~i. Zbog toga se preporu~ujeizbjegavanje fizi~kih naprezanja i 30-minutni odmor prije ispitivanja.11 Sistemsko zna~enje endotelne disfunkcije –korelacija izme|u brahijalne arterijei koronarnih arterijaSmatra se da ocjena endotelne funkcije na nivou brahijalne,radijalne ili femoralne arterije predstavlja sistemsko stanjekardiovaskularnog sustava, da dobro korelira s funkcijom endotelana nivou koronarnih krvnih `ila, a mo`e predstavljatisurogat onoga {to se doga|a na koronarnim krvnim `ilama. 11Koronarna vazoreaktivnost na acetilkolin uspore|ivana jes brahijalnom vazoreaktivno{}u na reaktivnu hiperemiju te jena|ena uska korelacija izme|u dvije arterije. 19Kod bolesnika upu}enih na koronarografiju, pozitivna prediktivnavrijednost endotelne disfunkcije brahijalne arterije bilaje 95%. Nije poznato postoji li sli~na korelacija u mladih zdravihosoba, gdje su prisutne abnormalnosti brahijalne arterije upogledu endotelne disfunkcije. 11U studiji koja je uspore|ivala ergometriju s endotelnom disfunkcijombrahijalne arterije putem ultrazvuka u predikcijikoronarne bolesti, dokazane koronarnom angiografijom,na|ena je ne{to ni`a osjetljivost ultrazvu~ne metode (71,3%)u odnosu na ergometriju (82,4%), dok je specifi~nost ultrazvukabila ve}a (81%) u odnosu na ergometriju (57,1%). 20Dokazano je da postoji korelacija izme|u brahijalne aterosklerozei koronarnih arterija, kao i arterija karotida te korelacijau te`ini aterosklerotskih promjena. U jednom ispitivanjukod 52 koronarna bolesnika na|ene su promjene i na karotidamau 51 ispitanika (98%) te na brahijalnim arterijama u 39ispitanika (75%). Mo`e se, dakle, re}i da je brahijalna arterijadobar pokazatelj onoga {to se doga|a na koronarnim krvnim`ilama. 11,21 Endotelna funkcija u klini~koj praksiNeinvazivno odre|ivanje endotelne funkcije putem ultrazvukanovija je neinvazivna metoda, koja je omogu}ila odre|ivanje,pra}enje i ponavljanje bez ograni~enja i rizika za bolesnikau okviru primarne i sekundarne prevencije kardiovaskularnihbolesti.Disfunkcija endotela klju~ni je doga|aj u ranoj fazi aterogenogprocesa, koja upu}uje na prve funkcionalne poreme}ajekrvo`ilnog sustava na nivou endotela. Odre|ivanjem endotelnedisfunkcije mogu se selektirati osobe s pove}anim rizikomod kardiovaskularnih incidenata u pretklini~koj fazi. 22,23 Dokazanje poreme}aj endotelne funkcije u prisutnosti ~imbenikarizika od kardiovaskularnih bolesti, kao {to su hiperkolesterolemija,hipertenzija, pu{enje, te ostalih rizi~nih ~imbenika. 24–28Odre|ivanje endotelne funkcije mo`e dati korisnu prognosti~kuinformaciju i kod bolesnika koji ve} imaju promjene nakrvnim `ilama, dakle, poodmaklu fazu ateroskleroze. Primjerice,u ispitivanju Scächingera i sur. kod 147 bolesnika koji subili podvrgnuti invazivnim procedurama, u~injeno je mjerenjeendotelne funkcije. Tijekom sedam godina pra}ena je eventualnapojava bilo kakvoga ne`eljenog vaskularnog doga|anja,uklju~uju}i: naglu sr~anu smrt, infarkt miokarda, nestabilnuanginu pektoris, mo`dani ishemi~ki inzult, intervencijske zahvatena koronarnim krvnim `ilama (perkutanu transluminalnuangioplastiku, aortokoronarnu revaskularizaciju), kao i naperifernim krvnim `ilama. Pokazalo se da je kod onih kod kojihje endotelna funkcija pokazivala najbolje rezultate (FMD≥19%)incidencija ne`eljenih doga|anja bila 4%. Onima koji su imalisrednje vrijednosti FMD 10,3–19% u~estalost se pove}ala na12%, dok je kod onih sa smanjenjem endotelne funkcije (FMD≤10,3) u~estalost ne`eljenih doga|anja bila 25% (slika 3). 29Gocke i sur. su odre|uju}i endotelnu funkciju putem FMDna razini brahijalne arterije u bolesnika podvrgnutih kirur{kimzahvatima uo~ili zna~ajno ve}u u~estalost ne`eljenih doga|anjau 30-dnevnom postoperacijskom periodu. 30U petogodi{njem pra}enju Neunteufel i sur. dokazali su daje kod bolesnika podvrgnutih koronarnim invazivnim procedurama,ako su imali FMD10%). Nakon kardiokirur{kih zahvata aortokoronarnihpremo{tenja bolesnici koji su imali FMD10% imali su 15% ne`eljenihdoga|anja, koja su uklju~ivala infarkt miokarda ili potrebu zaponavljanjem koronarne angioplastike ili aortokoronarnogpremo{tenja. 31Slika 3. Koronarna endotelna disfunkcija i vaskularni incidenti 29(FMD = dilatacija ovisna o protoku)Figure 3. Coronary endothelial dysfunction and vascular events 29(FMD = flow-mediated dilatation)84