Vloga za izdajo uporabnega dovoljenja - Upravne enote

INVESTITOR_______________________________________Osebno ime oz. naziv pravne osebe_______________________________________Naslov oz. sedež_______________________________________Zastopnik ali pooblaščenec_______________________________________Naslov zastopnika ali pooblaščenca_______________________________________Elektronski naslov_______________________________________Telefon_______________________________________DatumUlica Savinjske čete 5, 3310 Žalec T: 03 713 51 20F: 01 300 70 73E: ue.zalec@gov.siwww.upravneenote.gov.si/zalec/VLOGA ZA IZDAJO UPORABNEGA DOVOLJENJAPodpisani vložnik ______________________________________________________prosim za(Ime in priimek oz. pravna oseba)izdajo uporabnega dovoljenja za (Ustrezno obkroži):- nov objekt, zgrajen na zemljišču parc. št. ______________k. o. _______________________,- prizidek, zgrajen na zemljišču parc. št. _______________k. o. ________________________,- nadzidavo objekta, stoječega na zemljišču parc. št. ___________k. o. __________________,- rekonstrukcijo objekta, stoječega na zemljišču parc. št. __________k. o. ________________,- odstranitev objekta, stoječega na zemljišču parc. št. __________k. o. ___________________,- spremembo namembnosti v objektu, stoječem na zemljišču parc. št.______k. o.___________Namen rabe: Stanovanjski, počitniški, stanovanjsko-poslovni, poslovni, industrijski, kmetijski alidrugi objekti – ustrezno vpiši:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Objekt je bil zgrajen na podlagi gradbenega dovoljenja št. _____________________________z dne __________. Izjavljam, da so dela opravljena v skladu z navedenim gradbenim dovoljenjem.Projektanti projektov za izvedbo so:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10. 3. 2011 122_1.7

Projektanti projektov izvedenih del so:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Podatki o izvajalcu oziroma izvajalcih, ki so objekt gradili oziroma rekonstruirali:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Prilagam naslednje obvezne priloge:PRILOŽENOProjekt izvedenih del DA NEGeodetski načrt novega stanja zemljišča po končani gradnji DA NEDokazilo o zanesljivosti objekta DA NEProjekt za vzdrževanje in obratovanje objekta, kadar gre za zahtevni objekt DA NEDrugi podatki in dokazila, če tako za določeno vrsto objektov določa gradbeno dovoljenje aliposeben zakon:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Opomba: Če je predmet tehničnega pregleda objekt z vplivi na okolje, mora biti projektu zaobratovanje in vzdrževanje objekta priložen tudi program prvih meritev obratovalnega moritoringa,kadar so takšne meritve predpisane.Žig(pravne osebe)______________________________Podpis investitorja oz. vložnika s pooblastilomPo Zakonu o upravnih taksah je treba plačati upravno takso po tarifni št. 1 in 42.10. 3. 2011 222_1.7