9 - Федеральный справочник

И Н Ф О Р М А Ц И О Н Н О - А Н А Л И Т И Ч Е С К И Й Ж У Р Н А Л . Н О Я Б Р Ь 2 0 1 2 . № 9Т Е М А Н О М Е Р АКАРДИОЛОГИЯв н о м е р е :Высокотехнологичная помощь:динамика развитияДиагностика и лечениезаболеваний сердцаи сосудов с позициитрансляционной медициныУлучшение прогнозаза счет воздействияна ренин-ангиотензиновуюсистему: ждать ли новостей?Медицинское обеспечениеспортсменов сборныхкоманд России

44577286Лечение желтухиу новорожденныхПрофилактикаи лечениеишемическойболезни сердцав клиническойпрактикеСовременные методы интервенционноголеченияфибрилляции предсердийТуберкулези ВиЧ-инфекцияв РоссийскойФедерацииАлексей МихалёвТатьяна Моисеева46ООО фирма “Тритон-ЭлектроникС”к ардиология49Диагностикаи лечениезаболеваний сердцаи сосудов с позициитрансляционноймедициныРафаэль Оганов60Улучшение прогнозаза счет воздействияна ренин-ангиотензиновуюсистему:ждать ли новостей?Амиран РевишвилиФархад Рзаевс портивнаямедицина78Медицинское и медикобиологическоеобеспечениеспортсменов сборныхкоманд РоссииОльга НечаеваЭкспертноемнение90Реформированиеорганизациипроизводствав РоссииСергей Гиляревский66юлия МирошниковаАлександр МаксимовЕвгений Шляхто52Согласованноемнение экспертовКомитет экспертов:проф. Д.М. Аронов, проф.Г.П. Арутюнов, акад. РАМН,чл.-кор. РАН ю.Н. Беленков,проф. М.Г. Бубнова,проф. ю.А. Васюк,проф. С.Р. Гиляревский,проф. М.Г. Глезер, проф.ю.А. Карпов, проф.Н.А. Козиолова, проф.ю.М. Лопатин, проф.В.ю. Мареев, акад. РАМHР.Г. Оганов, проф. Н.Б. Перепеч,проф. А.Б. Хадзегова,проф. А.И. Чесникова,проф. С.С. якушин54Будущее кардиологиив интеграции знаний56Современныеаспекты диагностикии коррекции нарушенийлипидного обменаВалерий Кухарчук70ООО “ЧаРУСОн Медикал”Игорь Кабанов80Спортивная медицинана современном этаперазвитияБорис ПоляевИгорь Выходецздравоохранениев регионах84научно-образовательныйпотенциал УралаВалерий Черешневюрий ЗахаровВладимир ШевцовАнатолий ястребов92в записнуюкнижкуглавврача94из миравысокихтехнологийКак увеличить продолжительностьи улучшить качествожизни больныхс ОКС

Та бл и ц а 1. Чис ло п ро вед ен н ы х в р а зн ы х с тра н а х в ы с о ко тех но ло г и чн ы хо п ера ц и й и р ас четн а я п о требно с ть в н и х Ро с с и йс ко й Фед ера ц и иСтраныПОРОКи СЕРДЦаортопедов. Значимый вклад в подготовку внесливедущие федеральные научно-исследовательскиемедицинские учреждения страны.Важно отметить, что отраслевые лидеры продолжаюткурировать в постоянном режимецентры высокотехнологичной медицинскойпомощи, организуют мастер-классы, симуляционныетренинговые программы, выезжаютбригадами в новые центры и оперируют вместес молодыми подготовленными хирургами.В федеральных центрах созданы все условиядля эффективной и творческой работыперсонала. В центрах, которые были введеныдо 2012 года, штат укомплектован от 90 до100%, в остальных укомплектование проводитсяпо мере выхода на технологичные мощности(3–5 тыс. операций в год в зависимостиот профиля учреждения). Средняя заработнаяплата медицинского персонала составляет:у врачей – от 85 тыс. до 90 тыс. рублей,у среднего медицинского персонала – от30 тыс. до 34 тыс. рублей, что, конечно, превышаетсреднюю заработную плату медицинскогоперсонала в целом в отрасли. По условиямсоглашений в регионах специалистам центровВрожденныеПриоб-РЕТЕнныеСтенти-РОВание,баЛЛОннаядилатацияаОРТО-КОРОнарноешунти-РОВаниеАритмии(абляции,стимуляТОРы)Эндо-ПРОТЕзированиеТрансплантацияПОЧЕК*США, 2007 год 2,5 4,8–5,6 23,0 12,9 14,8 60,0 40,0–100,0Западная Европа, 2007 год 1,7 3,2–3,8 15,5 9,0 10,0 20,0 12,0–100,0Восточная Европа, 2007 год 0,8 1,8 8,0 4,5 5,0 20,0 12,0–100,0Российская Федерация, 2005 год 0,8 0,7 1,0 1,0 0,7 0,9 4,0Российская Федерация, 2011 год 0,9 1,0 4,2 2,8 2,0 2,8 7,0Российская Федерация, расчетнаяпотребность 2,0 3,4 6,7 5,6 19,5 20,0 12,0*Число трансплантаций в расчете на 1 млн, остальные операции в расчете на 10 тыс. человек населения121086425,24,83,511,5СЗФО ЦФО СФО СКФО ДФО ПФО УФОЮФОРис. 4. Обоснованные отказы в ВМП по федеральным округам в 2011 году, %40035030025020015010050361,5СЗФО253,2ЦФО220,3СФО206,6СКФО6,8195,4ДФО4,1 4,6 4,4164,6ЮФОРис. 5. Обеспеченность высокотехнологичной медицинской помощьюпо федеральным округам в 2011 году, на 100 тыс. населения154,9ПФО147,1УФОбыло выделено более 170 квартир. Мы надеемся,что для сотрудников центров, вводимыхв 2012 году, также будет предусмотрено жильеи необходимая социальная поддержка.Федеральные центры высоких медицинскихтехнологий расположены в различныхфедеральных округах, что обеспечиваеттранспортную доступность высокотехнологичнойпомощи. Каждый федеральный центрпредоставляет помощь пациентам из болеечем 10 регионов страны. Наиболее богатымисвязями оброс центр в Чебоксарах: высокотехнологичнаяпомощь только за 2011 годбыла предоставлена жителям 38 регионовстраны. За период с 2008 года до 1 октября2012 года выполнено более 72,5 тыс.высокотехнологичных операций, из них за2011 год – 25 324. Таким образом, мощностинарастают постоянно. В 2012 году приступилик операционной деятельности федеральныецентры сердечно-сосудистой хирургиив Перми и Калининграде. Федеральныецентры в Смоленске и новосибирске, которыеполучили лицензии в октябре 2012 года,проводят консультативно-диагностическийприем и готовятся к операционной деятельностив ближайшее время.Особо хотелось бы отметить Федеральныйцентр сердечно-сосудистой хирургиив Калининграде, учитывая его географическоерасположение и особенности наполненияцентра больными, требующими высокотехнологичноймедицинской помощи. Работа вместес главными специалистами субъекта РоссийскойФедерации позволяет сделать выводо том, что данный центр будет развиваться нетолько как монопрофильное учреждение, нои с привлечением некоторых смежных профилей(в том числе полностью вся сосудистая хирургияи эндоваскулярная хирургия, элементытрансплантологии и при необходимости элементысосудистой нейрохирургии).Развитие высокотехнологичной медицинскойпомощи до 2020 года предусматриваетизменение организационных и финансовыхмеханизмов. В соответствии с федеральнымизаконами “Об обязательном медицинскомстраховании в Российской Федерации” и “Основыохраны здоровья граждан в РоссийскойФедерации” с 2015 года предусматриваетсявключение основных видов высокотехнологичноймедицинской помощи в систему обязательногомедицинского страхования.Вместе с тем быстрое развитие биомедициныи ежегодное внедрение новых медицинскихтехнологий обусловят сохранение и в 2015 году,и в последующие годы потребности в дополнительномфинансировании, не предусмотренномсистемой ОМС. Финансовые средства будут необходимыдля обеспечения населения инновационнымиметодами лечения вплоть до их широкоготиражирования и перевода в стандартыоказания медицинской помощи.Для непрерывного ускоренного инновационногоразвития ВМП в 2013–2014 годахпредстоит провести масштабную организационнуюработу с формированием особогопула федеральных государственных учреждений,не только оказывающих наиболее сложныеи эксклюзивные виды высокотехнологичноймедицинской помощи, но и выполняющихфункции центров фундаментальной и трансляционноймедицины. На базе таких центров будетвестись разработка и внедрение новых технологий,будут проводиться мультицентровыеклинические исследования, обучаться профильныеспециалисты из всех регионов и ежегоднообновляться клинические протоколы,порядки и стандарты медицинской помощи.По материалам выступленияна совещании под руководствомПредседателя ПравительстваРоссийской Федерациипо вопросу развития высокотехнологичноймедицинской помощи,Калининград, 17 октября 2012 года6 Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й В З Г Л Я Д

РезолюцияПервого национальногосъезда врачейРоссийской ФедерацииВыступление Министра здравоохранения РФ В.И. СкворцовойВистории новой России проведениесъезда, сопоставимого по масштабамс Первым национальным съездомврачей, не имеет прецедентов. Ранееаналогичных съездов было только два:в 1925 году Наркомздрав РСФСР организовалВсесоюзный съезд участковых врачей,а в 1988 году по предложению МинздраваСССР был проведен Всесоюзный съезд врачей.В работе съезда 5 октября 2012 годаприняли участие более 5,7 тыс. делегатов –врачей из всех регионов страны, представляющихвсе медицинские специальностии медицинские организации разного уровнягосударственной и частной систем здравоохранения,а также ведомственную медицину.На съезд были приглашены руководителирегионального здравоохранения, ведущиеученые и преподаватели медицинских вузов,заместители глав субъектов Федерации посоциальной политике, а также представителипрофсоюза медицинских работников.Делегаты Первого национального съездаврачей Российской Федерации (далее –Съезд) считают необходимым заявить:1. Здоровье человека, качество его жизнии социальное самочувствие являютсяв нашей стране незыблемым национальнымприоритетом2. В последнее время реализованы государственныеи общественные инициативы,направленные на сохранениеи укрепление здоровья населения, которыепозволили достичь таких важнейшихрезультатов в области демографии,как снижение смертности, в том числематеринской и младенческой, увеличениерождаемости, снижение показателяубыли населения.3. Происходят качественные измененияв состоянии здоровья населения. Толькоза шесть лет, с 2005 года, продолжительностьжизни россиян увеличиласьна 4 года, общая смертность снизиласьна 16,1%, младенческая смертность –на 32,7%, материнская смертность – на36,2%, смертность от болезней системыкровообращения – на 17,1%, от инсультов– на 28,4%, от туберкулеза – на 36,9%,от внешних причин – на 36,8%, в том числеот острых отравлений алкоголем – на60,1%, транспортных травм – на 26,3%.Это явилось следствием существенногоувеличения финансового обеспечениясистемы здравоохранения (за пятьлет в 2,6 раза), а также реализации программприоритетного национальногопроекта “Здоровье” и региональныхпрограмм модернизации здравоохранения,позволяющих частично обновитьинфраструктуру отрасли, переоснаститьлечебно-профилактические учреждения,создать условия для внедрения единыхпорядков и стандартов оказания медицинскойпомощи.4. Введение единых требований к своевременностии качеству оказания медицинскойпомощи повышает эффективностьС О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . н о я б р ь 2 0 1 27

всей системы здравоохранения и сокращаетбремя заболеваемости и смертности.Государством при активном участии профессиональногосообщества разработаныи введены в действие важнейшие системообразующиезаконодательные акты в сфереохраны здоровья – законы “Об основахохраны здоровья граждан в РоссийскойФедерации”, “Об обязательном медицинскомстраховании в Российской Федерации”,“Об обращении лекарственных средств”.Вместе с тем наряду с успехами необходимоконстатировать сохранение проблем, требующихпринятия незамедлительных решений.К их числу можно отнести:––сохраняющиеся дефицит медицинскихкадров и дисбаланс в распределении рабочихмест между уровнями организациимедицинской помощи и между отдельнымимедицинскими специальностями (острыйдефицит участковых терапевтов и педиатров,неонатологов, анестезиологов-реаниматологов,фтизиатров при избыточном количестведругих специалистов);––необходимость повышения профессиональногоуровня медицинских работников;––смещение акцента с профилактической работыи амбулаторной медицинской помощина стационарную, отсутствие преемственностина разных этапах медицинскойпомощи, неразвитость сети реабилитационныхподразделений и подразделенийпаллиативной помощи;––отставание в темпах обновления инфраструктурыотрасли и оснащения лечебно-профилактическихучреждений;––недостаточность существующих механизмовлекарственного обеспечениянаселения;––сохраняющийся дефицит финансовогообеспечения системы здравоохранения,не позволяющий оказывать качественнуюмедицинскую помощь каждому гражданинув соответствии с утвержденными порядкамии разработанными стандартами;––существенную диспропорцию в финансовом,кадровом, материально-техническомобеспечении организации медицинскойпомощи на уровне субъектовРоссийской Федерации и на муниципальномуровне;––сохранение нелегитимных платежей населенияза оказываемую медицинскуюпомощь;––недостаточный уровень законопримененияи исполнения нормативных актовв субъектах Российской Федерации;––отставание во внедрении эффективныхинновационных технологий диагностики,лечения и реабилитации.Все это приводит к неудовлетворенностинаселения качеством медицинской помощи,ограничению принципов социальногоравенства.Съезд поддерживает резолюцию Всероссийскогообщественного форума медицинскихработников, состоявшегося в мае2012 года, направленную на решение вышеуказанныхпроблем.Для оптимизации системы охраны здоровьяграждан и достижения уровня социальныхожиданий населения Съезд считаетнеобходимым проведение в жизнь комплексамер, повышающих эффективностьработы всей системы охраны здоровьяграждан страны.Съезд обращает внимание всего врачебногосообщества на то, что важнейшую рольв улучшении здоровья населения, увеличениипродолжительности жизни, а такжев экономии финансовых и материальныхзатрат на здравоохранение должно игратьформирование единой профилактическойсреды. Ее основными компонентами являютсяформирование здорового образа жизнии проведение широкомасштабных профилактическихмероприятий.В формировании единой профилактическойсреды должны принимать участиевсе федеральные и субъектовые министерстваи ведомства, каждое из которых должноотчасти стать здравоохранным.К формированию профилактической средынаряду с государственными структурамидолжно быть привлечено все гражданское общество,неправительственные организации,представители бизнеса, семья как первичнаяячейка общества.Забота каждого гражданина о сохранениисвоего здоровья и здоровья близкихявляется важнейшим условием, обеспечивающимэффективное выполнение установленныхгосударственных гарантий в сферездравоохранения. В соответствии состатьей 28 Федерального закона “Об основахохраны здоровья граждан в РоссийскойФедерации”, быть ответственным за своездоровье – это обязанность граждан страны.Расширение установленных и введениедополнительных государственных гарантийв сфере охраны здоровья не могут привестик позитивным результатам при пренебреженииуказанной обязанностью.Председатель Правительства Российской Федерации Дмитрий Медведев вручил медицинскимработникам государственные награды (источник: Минздрав России. http://www.rosminzdrav.ru)Съезд особо отмечает, что принцип приоритетапрофилактики характеризует переходот системы здравоохранения, направленнойпреимущественно на лечениезаболеваний, к системе, основанной на формированииздорового образа жизни и предупрежденииразвития заболеваний.Необходимо“переформатирование”привычных отношений “врач –больной” в отношения врачасо здоровым человеком.Это требует внедрения новыхтехнологий “управления здоровьем”и развития прежде всего первичногозвена здравоохраненияДля реализации приоритета профилактикивнимание врачей и пациентов должнобыть сконцентрировано:––на проведении профилактических осмотрови диспансеризаций населения,структура и частота которых должнаопределяться возрастом пациента, наличиемили отсутствием у него факторовриска развития заболеваний или8 Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й В З Г Л Я Д

зом Президента Российской Федерации от7 мая 2012 года.Съезд отмечает необходимость принимаемыхгосударством мер по привлечениюмолодых специалистов (до 35 лет) к работев медицинских организациях, расположенныхв сельской местности, наиболее важнойиз которых явилось введение в 2012 годуединовременных выплат в размере 1 млнрублей. Эффективность данной программыявляется основанием для принятия решенияо ее продолжении и распространениина молодых специалистов, приступившихк работе в медицинских организациях рабочихпоселков.Съезд призывает руководствоорганов управления субъектовРоссийской Федерацииактивизировать мерыпо предоставлению социальнойпомощи и поддержкимедицинским работникамСъезд высоко оценивает начатые в регионахстраны программы модернизацииздравоохранения и считает необходимымпродолжение реализации мер по инфраструктурномуобновлению, переоснащению,информатизации медицинских организаций,что требует:––развития инфраструктуры организацийпервичной медицинской помощи, определенияроли диагностических центровпри ее оказании, широкого внедрениястационарозамещающих технологий;––продуманной реорганизации коечногофонда в каждом субъекте РоссийскойФедерации на основе анализа маршрутовдвижения больных в соответствиис порядками оказания медицинской помощи;––частичного перепрофилирования коечногофонда с расширением количествареабилитационных коек, коек по уходуи паллиативной помощи, то есть обеспеченияполного цикла лечения больных –от интенсивной терапии до наиболееполного выздоровления;––развития службы скорой и неотложноймедицинской помощи и организациисанитарно-авиационной службы какна субъектовом, так и на федеральномуровне;––расширения государственно-частного партнерстваи внедрения механизмов “управляемойконкуренции”, в том числеобеспечивающих допуск к оказанию медицинскойпомощи в рамках ОМС лицензированныхк медицинской деятельностичастных медицинских организаций и индивидуальныхпредпринимателей;––упорядочивания планов ремонтных работи переоснащения медицинских организацийв текущем режиме для выполненияпорядков оказания медицинскойпомощи;––продолжения информатизации государственныхи муниципальных медицинскихорганизаций, включая переход на полныйэлектронный документооборот, внедрениеэлектронных медицинских карти электронных историй болезни, созданиеединых электронных информационныхи справочных ресурсов для пациентови медицинских работников.Необходимо внедрить телемедицинскуюконсультативную сеть как внутри каждого региона,так и на федеральном уровне с дальнейшимиспользованием ее для организациисистемы персонального мониторирования здоровьяграждан с хроническими заболеваниямии высоким риском острого ухудшения здоровья.Изменения в системе здравоохранениядолжны положительным образом отражатьсяна качестве и доступности медицинскойпомощи, повышение которых Съезд определяетв числе ключевых задач.Выстраивая трехуровневую систему здравоохранения,отвечающую потребностям и запросамсовременного человека, Съезд обращаетособое внимание на обеспечениепотребности отдельных категорий гражданв лекарственных препаратах и медицинскихизделиях, в специализированных продуктахлечебного питания.Съезд признает особую важность разработкии осуществления мероприятий, обеспечивающихинновационное развитие здравоохранения.Внедрение современной персонифицированнойвысокоэффективной медициныпозволит излечивать неизлечимые на сегоднязаболевания, повышать потенциальныевозможности организма человека, существенноувеличить продолжительностьжизни и улучшить ее качество. Это возможнолишь при достаточном уровне развитиямедицинской науки и внедрении в медицинскуюпрактику высокотехнологичныхинновационных методов прогнозирования,диагностики, лечения и реабилитации.Для реализации инновационных преобразованийв здравоохранении необходимы:––консолидация научных медицинских организацийв единый комплекс, что позволитсформировать единые приоритетыразвития медицинской науки;––формирование единых приоритетов развитиямедицинской науки;––обеспечение управляемого развитиябиомедицинских технологических платформна основе скрининга современныхбиомедицинских технологий в Россиии за рубежом, направленного развитиякомпетенций (“носителей” технологий);––внедрение проектных механизмов управлениянаучной деятельностью и целевогофинансирования, системы оценки и защитыинтеллектуальной собственности;––совершенствование процессов обращенияинновационных продуктов и ихтрансфера в практическую медицину;––устранение межведомственной разобщенностинаучных лабораторий и групп,развитие научных школ вокруг ведущихмедицинских вузов;––создание сети центров доклиническойи клинической трансляционной медицины,сертифицированных вивариев, банковбиологического материала и чистыхклеточных линий, центров биоинформатики,в том числе на базе ведущих медицинскихвузов;––развитие международного научного партнерствана принципах здорового прагматизмаи взаимообогащения.Съезд заявляет,что и на современном этаперазвития медициныглавным звеном и действующейсилой здравоохраненияостается врач – с его знаниями,опытом, отношением к делуБольшую тревогу вызывает тот факт, чтов последнее время одной из главных жалобна медицинских работников стало нарушениеими норм деонтологии и медицинскойэтики. Съезд считает недопустимыми и решительноосуждает грубость и невнимательностьсо стороны отдельных медицинских работников,порочащих не только лично себя,но и все медицинское профессиональное сообщество.Важной задачей считаем разработкуи принятие кодекса профессиональнойэтики врача Российской Федерации.Съезд призывает всех врачей к неукоснительномусоблюдению принципов медицинскойэтики и корпоративной ответственности.Это один из ведущих факторовповышения престижа врачебной профессии.В настоящее время созданы нормативныеосновы для построения стройной системымедицинских профессиональных организаций,которым государство можетпередавать отдельные полномочия, что можетявляться важным шагом в построениигражданского общества в здравоохранении.Главное, что должно быть предпринято, –это совершенствование организации самоговрачебного сообщества. Врач, позволившийсебе недопустимое поведение в отношениибольного или другого медицинского работника,должен быть прежде всего осужден10 Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й В З Г Л Я Д

Основные направленияразвития медицинской наукив стоматологической отраслиАнатолий Кулаковдиректор ФГБУ “ЦНИИстоматологии и челюстнолицевойхирургии” Министерстваздравоохранения РоссийскойФедерации, д.м.н., профессор,член-корреспондент РАМНЕлена Кречиназаместитель директора ФГБУ“ЦНИИ стоматологии и челюстнолицевойхирургии” Министерстваздравоохранения РоссийскойФедерации по научной работе,д.м.н., профессорЗа последние десятилетия отечественнаястоматология достигла больших результатов.В связи с бурным развитиемстоматологии особую значимость приобретаетвнедрение отечественных научных разработокв практическое здравоохранение.С целью усовершенствовать координациюнаучной деятельности стоматологическихорганизаций и определить основные направленияфундаментальных и прикладныхисследований, разработать прогнозы развитиянауки в данной сфере был создан Научныйсовет РАМН по стоматологии, которыйкоординировал научную деятельность 112учреждений, а в настоящее время – 56.В состав Научного совета РАМН по стоматологиивходят 7 проблемных комиссий:ПК №19.01. Организация стоматологическойпомощи, планирование, прогнозированиемаркетинговых, эпидемиологическихи социальных исследований; ПК №19.02.Терапевтическая стоматология; ПК №19.03.Хирургическая стоматология и обезболивание;ПК №19.04. Ортопедическое лечениедефектов, аномалий и деформаций зубочелюстнойсистемы; ПК №19.05. Теоретическаяи экспериментальная стоматология; ПК№19.06. Стоматология детского возраста;ПК №19.07. Ортодонтия.В апреле 2009 года главным внештатнымспециалистом-стоматологом МинздравсоцразвитияРоссии профессором О.О. Янушевичембыла создана рабочая группа поопределению приоритетных научных направленийпри профильной комиссии постоматологии Минздравсоцразвития России,которая входит в состав Экспертного советаМинистерства и работает под руководствомпредседателя рабочей группы члена-корреспондентаРАМН, профессора А.А. Кулакова.Научный совет РАМН по стоматологиии рабочая группа осуществляют свою работув тесной координации друг с другом.В области организации стоматологическойпомощи (ПК 19.01) основным направлениемнаучных исследований являетсяизучение состояния стоматологической помощинаселению и разработка оптимальныхмоделей ее совершенствования на основемаркетинговых, эпидемиологических и социальныхисследований.Следует отметить, что с внедрением рыночныхотношений тематика научных исследованийсущественно изменилась. Хотя эпидемиологическиеисследования по-прежнемузанимают одно из ведущих мест (33,9%), темне менее на передний план уже выходят организационныеработы по регулированиюдеятельности стоматологических учрежденийв условиях рыночных отношений (37,4%).Практически новым направлением за этотпериод стали маркетинговые исследования(11,3%), исследования по профилактике стоматологическихзаболеваний (10,4%).Нельзя не учитывать роль различных научно-исследовательскихучреждений страныв реализации данных исследований.Основная доля подобных исследований приходитсяна два ведущих института страны:ЦнииС (21,7%) и МГМСУ (33,9%). Во всехдругих количество научно-исследовательскихработ за 10-летний период не превышалов среднем одной-трех.На современном этапе развития научныхисследований по терапевтической стоматологии(ПК 19.02) основные направлениясвязаны с разработкой, совершенствованиеми внедрением современных технологийпри лечении некариозных поражений твердыхтканей зубов, кариеса и его осложнений;разработкой цитоморфологических методовв диагностике заболеваний тканей пародонта;изучением микробиоценоза и иммунологических,морфологических, иммуноморфологическихпоказателей полости рта при патологиипародонта и слизистой оболочки рта.Фундаментальными научными исследованиямипо проблеме кариеса являются работыпо созданию противокариозной вакцины.Одним из самых современных и перспективныхнаучных исследований являются работыпо воспроизведению периодонтально-пульпарногокомплекса на основанииприменения клеточных технологий.Важным направлением остается выявлениеранних признаков онкологическойтрансформации на основании использованиядиагностических систем.14 С О В Р Е М Е Н Н О Е З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

Основным направлением профилактикиявляется применение государственных программ,созданных на основе изучения результатовроли фтора, фосфора, кальцияв составе различных реминерализующихсистем, а также фторирования молока и солив детских дошкольных организациях.Основными научными направлениямив области хирургической стоматологиии обезболивания (ПК 19.03) являются:разработка новых методов предоперационногопланирования и способов пластическогоустранения дефектов и деформацийчелюстно-лицевой области с помощьюреваскуляризованных аутотрансплантатовв соответствии с формой лицевого скелетаи функциональной реабилитации зубочелюстнойсистемы; внедрение лазерныхтехнологий в лечение пациентов с сосудистыминейропластическими мальформациямии опухолями; разработка новых методовлечения параличей и парезов мимическоймускулатуры путем внедрения в клиническуюпрактику новых видов нейропластики(создание нового поколения силиконовыхимплантатов); совершенствование методовортогнатической хирургии с применениемсимультантных операций; разработкаметодов эндоскопической хирургии припосттравматических и воспалительных заболеванияхчелюстно-лицевой области;разработка новых методов лечения тяжелыхпосттравматических деформаций скуло-глазничногокомплекса с применениеминдивидуального компьютерного проектированияи моделирования костей черепа.Основными научными направлениямив области ортопедической стоматологии (ПК19.04) являются: разработка и совершенствованиеметодов диагностики и технологийвосстановления дефектов зубов и зубных рядов,в том числе с применением дентальныхимплантатов; изучение основных функциональныхсвойств стоматологических материаловв лабораторных условиях и разработкадоклинических методик оценки их качества.Важным направлением является разработкаметодов диагностики непереносимостик стоматологическим конструкционным материалам.В области восстановления дефектов зубови зубных рядов в последнее десятилетиеуспешно разработаны и внедрены3D-технологии протезирования. Усовершенствованыконструкции зубных протезовс их математическим обоснованием, разработанымалоинвазивные методы протезирования.Важное значение в ортопедииимеет анализ нарушений мышечно-суставногокомплекса. В имплантологии разработана3D-навигация при ортопедическомлечении пациентов с дефектами и деформациямизубочелюстной системы с применениемдентальных имплантатов.Фундаментальные исследования в стоматологиии челюстно-лицевой хирургии (ПК19.05) являются необходимой и чрезвычайноважной для развития специальности частьюнаучного процесса, направленного насовершенствование методов и средств оказанияполноценной специализированнойпомощи населению нашей страны. Интенсивноеприменение современных научныхТа бл и ц а 1. Х а ра к тери с ти к а з а верш ен н ы х в 2 007–2012 го д а хн и р по к о м п л екс но й п ро бл ем е м ед и ц и н ы н а у чно го с о ветапо с то м ато ло г и иОбщее КОЛиЧЕСТВОвыПОЛнявшихся ниРЗаВЕРШЕноВсего Фундаментальные Прикладные ОхранОСПОСОБные2554 1376 73 1303 1280Та бл и ц а 2 . Н а у чн ы е труд ы з а п ери о д 2007–2012 го до вПоказательПубликации в рецензируемых журналахЧиСЛОв стране 5946за рубежом 183Учебники, справочники, руководства, атласы 85Монографиив том числе за рубежом 287Учебные пособия для студентов 125Пособия для врачей и научных работников 191Новые программы обучения для студентови специалистовЗащищено диссертацийдокторские 90кандидатские 1110технологий и комплексность исследованийявляются характерной чертой современногоэтапа развития отечественной стоматологическойнауки.На пленуме Научного совета РАМН постоматологии была принята Программа фундаментальныхисследований по стоматологиина 2012–2017 годы.Одним из важных научных и фундаментальныхнаправлений исследований являютсяклеточные технологии в стоматологии.В ЦнииС на протяжении ряда лет проводилосьисследование механизмов регенерациитканей зубочелюстной области при трансплантацииклеточных продуктов (тканеинжерныхконструкций, живых тканевых эквивалентов).Результаты этих исследований уженашли свое применение в клинике, в частностипри восстановлении костных структурв “критических”, не подверженных физиологическойрегенерации дефектах кости посредствомиспользования аутогенного клеточногоматериала.Важным фундаментальным направлениемявляется разработка молекулярных критериевранних неопластических измененийэпителия слизистой оболочки рта. В работах,посвященных динамике предраковыхизменений и злокачественной трансформацииэпителия слизистой оболочки рта, исследованыс применением молекулярныхметодов тонкие механизмы злокачественногопревращения эпителия слизистой оболочкирта и разработан комплекс средстви методов ранней диагностики этого типапатологических состояний.Кроме того, большую значимость имеютфундаментальные работы по определениюроли иммунных комплексов при афтозном рецидивирующемстоматите. Эти исследования,проведенные на молекулярном уровне, раскрываютодин из фундаментальных механизмовпатогенеза афтозного стоматита.Научными направлениями в области стоматологиидетского возраста (ПК 19.06) являются:клинико-экспериментальная разработка,совершенствование и внедрение методовреабилитации детей с врожденными порокамиразвития и приобретенными дефектамии деформациями черепно-челюстно-лицевойобласти; изучение патогенеза, клинико-морфологическихаспектов, особенностей клиническоготечения, клинической и гисто-52С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . н о я б р ь 2 0 1 215

морфологической диагностики сосудистыхпоражений челюстно-лицевой области; изучениеособенностей этиологии и патогенезакариеса в раннем детском возрасте и кариесаи его осложнений в постоянных зубах с незаконченнымипроцессами минерализациитвердых тканей.По результатам научных исследований разработаныметоды комплексной реабилитациидетей с врожденными пороками мягких тканейи костей лицевого скелета, с заболеваниямивисочно-нижнечелюстного сустава.Разработан и внедрен алгоритм диагностикии лечения детей с сосудистыми образованиямии мальформациями.Основными научными направлениямив области ортодонтии (ПК 19.07) являются:изучение распространенности зубочелюстныханомалий и деформаций врожденногои приобретенного генеза среди детскогои взрослого населения; развитие и совершенствованиеорганизационных форм оказанияортодонтической помощи; разработкапрограмм и методов профилактики развитиязубочелюстных аномалий; комплексные методыдиагностики и лечения пациентов с аномалиямиприкуса, заболеваниями пародонтаи височно-нижнечелюстного сустава; разработкаметодов ортодонтического лечения наоснове компьютерных технологий и совершенствованиематериалов, приспособлений,инструментов и аппаратов для ортодонтическойпрактики.На основании эпидемиологических исследованийопределена высокая потребностьв проведении ортодонтическоголечения детей, подростков и взрослых в регионахРоссии (60% детей, 30% подростков).В последние годы в мировой ортодонтиибольшое внимание уделяется развитию технологийтрехмерной диагностики ортодонтическиханомалий, прогнозированию результатовлечения на основе компьютерного моделирования,изучению взаимосвязи аномалий окклюзии,постурального равновесия и заболеванийопорно-двигательного аппарата.За последние пяти лет по основным направлениямвыполнялось более 2,5 тыс. научно-исследовательскихработ. К настоящемумоменту завершено 1376 ниР, из которых73 являются фундаментальными (табл. 1).Всего в реализации научно-исследовательскихразработок принимали участие около5 тыс. исполнителей. Разработано 77 новыхмедицинских технологий, получено более200 патентов, опубликовано около 6 тыс. статей,из которых 183 – в зарубежных журналах,издано 287 монографий и более 300пособий для научных сотрудников, врачейи студентов (табл. 2). Проведено два пленумаНаучного совета РАМН по стоматологии.В настоящее время в планированиии координации НИР существуют трудности.Во-первых, нарушена сама система представленияи рецензирования планов научныхработ, недостаточное финансированиенаучных исследований. Во-вторых,сами учреждения не проявляют достаточнойактивности в поисках дополнительныхисточников финансирования, напримерв виде грантов. Сегодня Правительство РоссийскойФедерации и Министерство здравоохраненияРоссийской Федерации обращаютособое внимание на реальнуюэффективность проводимых научных исследованийи внедрения результатов в практикудля повышения эффективности диагностикии лечения больных.Тестдля раннейдиагностикиВИЧ-инфекциии ракаИсследователи из Лондонского имперскогоколледжа (Imperial College London) разработалитест для раннего обнаружения ВИЧ-инфекциии биомаркеров раковых заболеваний.Ученые Роберто де ла Рика (Roberto de la Rica)и Молли Стивенс (Molly Stevens) провели испытанияпрототипного визуального сенсора, используяобразцы крови, содержащие биомаркерыВИЧ-инфекции и рака простаты. По словам исследователей,биосенсор столь чувствителен, чтопозволяет очень точно определить присутствиенескольких молекул биомаркера в сывороткекрови, находящейся в одноразовом прозрачномконтейнере. В испытаниях маркерами служиликапсидный белок ВИЧ р24 и простатический специфическийантиген (PSA). Если реакция положительна,то раствор в контейнере приобретаетголубой цвет, при отрицательной – красный.Изменение окраски связано с состояниемнаходящихся в растворе наночастиц золота.Увеличение количества частиц провоцируетспецифическая реакция “антиген – антитело”,лежащая в основе иммуноферментного анализа(ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay).В присутствии анализируемого вещества – белкар24 или PSA – в результате реакции образуютсяскопления наночастиц неправильной формы,и это придает раствору особый голубоватыйцвет. При отсутствии биомаркера инфекции наночастицыне слипаются и находятся в сферическойформе, чем обусловлен красный цветраствора. Как заявляют авторы, в обоих случаяхэти изменения видны невооруженным глазом.При изучении образцов от ВИЧ-инфицированныхпациентов с небольшой вирусной нагрузкойтест позволил выявить р24, находящийсяна таком уровне, который невозможнобыло определить стандартным методом. “Простатическийспецифический антиген и ВИЧ-1-капсидный антиген р24 определялись в сверхнизкихконцентрациях порядка 1 × 10 -18 г на1 мл”, – заявляют ученые.“Наш подход позволяет повысить чувствительностьэтих методов, не требует особого оборудованияи в 10 раз дешевле, благодаря чемуможно проводить более масштабное тестированиеи по большему числу биомаркеров”, – говоритМолли Стивенс. По ее словам, тест можетбыть легко перенастроен на выявление любогоизвестного биомаркера заболевания или вируса.Также профессор Стивенс обращает вниманиена важность своевременного выявленияВИЧ-инфекции и начала антиретровируснойтерапии при одновременном отслеживании новыхслучаев заражения.Источник: Медновости. http://medportal.ru16 С О В Р Е М Е Н Н О Е З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

Взаимозаменяемостьлекарственных препаратови современные стандартыкачества и производстваВладимир Дорофеевсоветник по научным вопросамАссоциации международныхфармацевтических производителей(AIPM), д. фарм. н., профессорВладимир Шипковисполнительный директорАссоциации международныхфармацевтическихпроизводителей (AIPM)Выбор ПРИОРИТЕТОВВЗАИМОЗАМЕНяЕМОСТИЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВТема взаимозаменяемости лекарственныхсредств в настоящее время является достаточноактуальной, поскольку она находитсяна стыке терапевтических вопросов и вопросоврегуляторного и экономического характера.С одной стороны, основой для заменыодного препарата на другой является нормастатьи 4 Федерального закона от 26 июля2006 года №135-ФЗ “О защите конкуренции”,определяющая понятие “взаимозаменяемыетовары”: “товары, которые могут быть сравнимыпо их функциональному назначению,применению, качественным и техническимхарактеристикам, цене и другим параметрамтаким образом, что покупатель действительнозаменяет или готов заменить один товардругим при потреблении”.С другой стороны, мы считаем необходимымобратить внимание на то, что нисамо слово “товар” в любых падежах, нилюбые его однокоренные слова ни разу неупоминаются в Федеральном законе от 12апреля 2010 года №61-ФЗ “Об обращениилекарственных средств”. И это весьма существенно.Хотя лекарственные средстваи попадают в сферу товарно-денежных отношений,основными драйверами обращенияпрепаратов на рынке являются их качество,эффективность и безопасность.Данные вопросы всегда регламентировалисьдля лекарственных средств отдельноот любой другой продукции, что необходимоучитывать при решении всех без исключенияпроблем, связанных с лекарственнымипрепаратами.“Разрешенные к применению лекарственныепрепараты с указанием их терапевтическойэквивалентности” (“Оранжевая книга”)КРИТЕРИИ ВЗАИМОЗАМЕНяЕМОСТИСогласно определению ВОЗ, взаимозаменяемыйлекарственный препарат – это препарат,который является терапевтически эквивалентнымпри сопоставлении с препаратомсравнения и на который препарат сравненияможно заменить в клинической практике.При выборе критериев терапевтическойэквивалентности можно опираться на хорошопроработанный подход, изложенныйFDA (Администрация США по контролю продуктовпитания и лекарственных средств)в руководстве “Approved Drug Products withTherapeutic Equivalence Evaluations” (“Разрешенныек применению лекарственные препаратыс указанием их терапевтической эквивалентности”).Данный документ иначеназывают “Оранжевой книгой”. СпециалистыFDA указывают, что использование соответствующихкодов терапевтической эквивалентностиможет служить ориентиром при заменеодного препарата на другой и помочь, в частности,в снижении стоимости лечения. Необходимотакже помнить, что Оранжевая книгаFDA имеет основную ценность как электронныйресурс, причем обновляемый ежедневно.В Оранжевой книге описаны следующиекритерии терапевтической эквивалентностилекарственных препаратов:––Препараты должны быть разрешенык применению как эффективные и безопасные.––Препараты должны являться фармацевтическиэквивалентными.––Препараты должны являться биоэквивалентными.2 0 С О В Р Е М Е Н Н О Е З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

––Препараты должны иметь надлежащиеинструкцию и маркировку.––Препараты должны производиться в соответствиис требованиями GMP (GoodManufacturing Practice – правила надлежащегопроизводства).Рассмотрим с практической точки зренияряд критериев терапевтической эквивалентностиболее подробно.ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАя эКВИВАЛЕНТНОСТьУсловие фармацевтической эквивалентностивыполняется, если препараты: содержат(1) одинаковые активные ингредиенты(2) с одинаковой дозировкой иликонцентрацией (3) в одинаковой лекарственнойформе, (4) предназначены для одногопути введения и (5) соответствуютфармакопейным или другим применяемымстандартам по количественному содержанию,чистоте и подлинности.С учетом этих критериев становится ясно,что термин “взаимозаменяемость” касаетсязамены оригинального лекарственногосредства на дженерик или замены одногодженерика на другой – то есть замены препаратовс одним и тем же действующим веществом.В это понятие не должна включатьсятерапевтическая замена, то естьзамена одного лекарственного средства надругое из той же фармакотерапевтическойгруппы, даже если они имеют одинаковыймеханизм действия и даже если при необходимостибудет проведена соответствующаякорректировка доз и кратности приема.Вслед за этим возникает другой вопрос.Некоторые эксперты полагают, что раз взаимозаменяемыепрепараты должны содержатьодинаковые активные ингредиенты, токритерием выбора таких препаратов будетмеждународное непатентованное названиедействующего вещества (МНН). Но необходимоотметить, что МНН (или другое неторговоеназвание, если МНН отсутствует) неявляется и не может являться единственнымориентиром.Во-первых, это становится ясно уже приизучении рассмотренных выше критериевтерапевтической эквивалентности, посколькупрепараты с одним действующим веществоммогут различаться по другим характеристикам(дозировка, лекарственная форма,способ применения), что исключает их взаимозаменяемость.Почему – мы подробнеерассмотрим ниже.Во-вторых, необходимо учитывать, чтоВсемирная организация здравоохраненияприсваивает МНН обычно для кислот и оснований(если таковые существуют). Поэтомуза общим МНН могут быть скрытыразличные химические производные действующеговещества – соли, эфиры. Препараты,содержащие такие производные, неявляются терапевтически эквивалентными,потому что в общем случае химическиемодификации действующих веществ преследуютцели изменения растворимости,стабильности, кристалличности, размеровчастиц, биодоступности и др., что в конечномитоге влияет на безопасность и эффективностьпрепаратов.Замена лекарственной формы можетиметь крайне негативный эффект. Лекарственныесредства, например, для парентеральногои перорального путей введенияне эквивалентны и не взаимозаменяемы.Препараты для местного и системного применения,даже если они применяются длялечения одной патологии, имеют совершенноразную эффективность (системные эффективнее).Пациентам без сознания могуттребоваться инъекционные препараты,а пациентам с проблемами глотания или сосниженным уровнем биодоступности – препаратыдля ректального введения. Известнотакже, что лекарственные средства с разнымипутями введения могут применяться поразным показаниям. Например, фенотерол:препарат “Беротек”, раствор или аэрозольдля ингаляций – бронходилататор (например,для купирования приступов бронхиальнойастмы), “Партусистен”, таблетки иликонцентрат для инфузий – токолитик (предотвращениепреждевременных родов).Здесь также необходимо отметить, чтоколичество единиц лекарственной формыв упаковке в некоторых случаях тоже можетиметь значение. Например, противозачаточныетаблетки. В одной упаковке – 21таблетка, в другой – 28 таблеток, из которых7 – плацебо. FDA такие препараты не считаеттерапевтическими эквивалентами.Согласно критериям FDA, не являются терапевтическиэквивалентными порошки дляинъекций, подлежащие растворению, концентрированныерастворы для инъекций,подлежащие разведению, и готовые растворыдля инъекций, не требующие подобныхпредварительных манипуляций.Существенные отличия профилей эффективностии безопасности могут демонстрироватьпролонгированные, липосомальные,пегилированные препараты.Препараты с разными дозировками неявляются взаимозаменяемыми. Эта позицияоснована, во-первых, на том, что пациентдолжен получить строго тот режим дозирования,который был ему предписан врачом.Во-вторых, во многих случаях лекарственнаяформа препарата не предусматриваетделение одной большей дозы на две и меньше(таблетки, покрытые оболочкой, инъекции,свечи). Но даже если имеется возможностьподелить препарат на части, никто несможет гарантировать, что пациент будетсоответствующим образом и вовремя проинструктирован(а это могут быть пожилыелюди, которые уже привыкли выполнять определенныетребования). Также могут возникнутьпроблемы со средствами для детей,если их заменили препаратами с большейдозировкой, поскольку в общем случае неприемлемоделить “взрослую таблетку” намного частей, чтобы дать ребенку. Детям нуженпрепарат со своей дозировкой и в удобнойдля приема форме.Комбинированные препараты. Проблемойявляется замена комбинированного препаратана монопрепараты, содержащие те жедействующие вещества и в тех же дозировках,что и в комбинации. Если принять, чтоэто допустимо, то решение данной проблемыдолжно быть конкретным, то есть приниматьсядля каждого препарата на основе научныхданных с учетом вышеуказанных критериевтерапевтической эквивалентности.БиоэКВИВАЛЕНТНОСТьСогласно совместному заявлению Международнойфармацевтической федерации(FIP) и Международной федерации фармацевтическихпроизводителей и ассоциаций(IFPMA), принятому в 1999 году, заменаоригинального лекарственного средствана воспроизведенное “должна проводитьсятолько в том случае, когда имеется соответствиепринятым международным стандартам,включая биоэквивалентность…”Фармацевтическая эквивалентность “сближает”лекарственные препараты разных производителей,но она в общем случае не означает,что эффективность дженериков будеттакже эквивалентна, так как разница в параметрахкачества действующей субстанции(например, полиморфизм), в составе вспомогательныхвеществ и/или производственномпроцессе может привести к различиям в эффективностиданных препаратов. Этот фактуже давно известен и обсуждается несколькодесятилетий.Исходя из критериев терапевтическойэквивалентности, ясно, что при прочих равныхусловиях основным испытанием приустановлении терапевтической эквивалентностиявляется исследование биоэквивалентности.Согласно рекомендациям ВОЗи FDA, для этого следует на выбор проводитьследующие исследования in vivo и in vitro:––сравнительные фармакокинетическиеиспытания на людях (изучение концентрационногопрофиля лекарственногосредства или его метаболитов в биологическихжидкостях);––сравнительные фармакодинамические испытанияна людях (изучение эффектов,вызываемых лекарственным средством);С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . н о я б р ь 2 0 1 221

– сравнительные клинические исследования;сравнительные испытания in vitro.Слово “сравнительные” означает, что всевышеперечисленные исследования проводятсяпутем сопоставления соответствующихпараметров у испытуемого препаратаи препарата сравнения.ВОз публикует рекомендации по выборупрепарата сравнения для жизненно необходимыхлекарственных средств. Эти рекомендациивключают, в частности, для каждогоМнн торговое название оригинальноголекарственного препарата, который рекомендуетсяиспользовать в качестве препаратасравнения при установлении взаимозаменяемостидженериков. При этом такжеприводятся соответствующие лекарственныеформы и дозировки.В СШа выбор препарата сравнения проводитсяна основе данных, представленныхв Оранжевой книге. В ней также даетсяуказание на конкретный лекарственныйпрепарат в определенной лекарственнойформе, определенной дозировки и конкретногопроизводителя. Препараты, которыеможно использовать для сравненияс ними дженериков, имеют пометку в соответствующейграфе.Если лекарственное средство предназначенодля системного применения(лекарственное вещество определяетсяв системном кровотоке), то в большинствеслучаев используют фармакокинетическиеисследования биоэквивалентности.Самодостаточность таких исследованийобусловлена тем, что концентрационныйпрофиль лекарственного вещества в плазмекрови соответствует таковому в местедействия. В случае когда действие препаратане обусловлено появлением активноговещества в системном кровотоке или егоопределить там затруднительно имеющимисяаналитическими методами, необходимыфармакодинамические или даже полноценныеклинические исследования. Прииспытаниях in vitro применяется процедура,известная за рубежом как biowaiver:определение тех случаев, когда вместо исследованийна людях можно проводить испытанияна лабораторном оборудовании.В последнем случае обычно используетсятест “растворение”.В ряде случаев, согласно ВОз, воспроизведенныелекарственные средства могут считатьсятерапевтически эквивалентными бездополнительных исследований (инъекционныерастворы, растворы для приема внутрьи для местного применения, газы и др.). гарантиейтерапевтической эквивалентностилекарственного препарата в описанных случаяхбудет соответствие его качества требованиямсоответствующих стандартов.Правила надлежащего производствалекарственных средств для медицинскогоприменения и для ветеринарногоприменения (GMP) Таможенного союза.ПроектGMP И ФАРМАКОПЕЙНЫЕ СТАНДАРТЫТотальный контроль качества готовой продукциине решает проблему, даже если этобыло бы возможно сделать для всех выпускаемыхи импортируемых лекарственныхсредств. Поэтому в настоящее время вовсем мире и в нашей стране речь идет о смещенииакцента с контроля качества лекарственныхсредств на обеспечение качества.Это означает, что у производителя на выходеимеются качественные лекарства, когдаони получаются таковыми в процессе производства,а не потому что хорошо отбраковываютсянекачественные.Поэтому при выборе взаимозаменяемыхлекарственных препаратов необходимо учитыватьусловия, в которых они производятся.Возникают, в частности, следующие вопросы:– Каким требованиям соответствуют производственныеплощадки?– Какое производственное и аналитическоеоборудование при этом используется?– Как осуществляется документальноеоформление всех процессов на производстве,начиная от приемки сырья и материалови заканчивая выпуском готовойпродукции?– Какой квалификации работает персонал,как часто и где он ее повышает и как егознания контролируются?– имеется ли квалифицированный государственныйинспекторат, осуществляющийпроверку соответствия производствасовременным стандартам?Решение этих и ряда других проблемдолжно проводиться в соответствии с современнымитребованиями GMP. Это, безусловно,является очень важным. Если лекарственныесредства производятся не постандартам GMP, они не могут быть однороднымиот серии к серии. и это сказывается навсех параметрах препарата: на качестве, эффективностии безопасности. Поэтому доказаннаятерапевтическая эквивалентностьдля одной серии такой продукции не будетозначать, что продукция в последующем будетсоответствовать необходимым стандартамбиоэквивалентности.Отдельно отметим, что большую рольв обеспечении качества лекарственныхсредств играют собственные ресурсы производителяв области научных исследованийи разработок. и чем эти ресурсы болееразвиты и более тесно взаимодействуютс подразделениями производства, контроляи обеспечения качества, тем в большей степениможно быть уверенным в качестве соответствующейпродукции.Вместе с тем необходимо понимать, чтообеспечение качества на производстве в соответствиис требованиями GMP – это всеголишь одна сторона медали, посколькуздесь же возникает следующий закономерныйвопрос: какое качество должно обеспечиватьсяна производстве, каким стандартамоно должно соответствовать? Выше, при обсуждениикритериев фармацевтической эквивалентности,мы отметили, что препаратыдолжны соответствовать фармакопейнымили другим применяемым стандартам по количественномусодержанию, чистоте и подлинности.В то же время в Российской Федерацииотсутствует полноценный единыйгосударственный стандарт качества лекарственныхсредств – государственная фармакопея.Существующая нормативная документацияна лекарственные средства (нД и ФСП)опирается на самые разные источники и негармонизирована с единым фармакопейнымстандартом. Фактически это означает, что качествосоответствующих дженериков такженесопоставимо между собой.Более того, до настоящего временив Российской Федерации не решена проблемас качеством фармацевтических субстанций,происхождение которых весьмаразнообразно, а в ряде случаев сомнительно.Качество вспомогательных веществ регулируетсяв еще меньшей степени. В то жевремя известно, что все компоненты готовогопрепарата – и действующие, и вспомогательныевещества – формируют терапевтическуюсистему, которая и определяетв конечном итоге эффективность и безопасностьлекарственного средства.Таким образом, необходимым условиемдля принятия любых решений, связанныхс взаимозаменяемостью препаратов, должнобыть введение в действие государствен-22 С О В Р Е М Е Н Н О Е З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

ного фармакопейного стандарта и правилGMP. Оба документа должны быть гармонизированыс международными требованиями,при этом, с учетом сложившейся тенденции,предпочтительной является гармонизацияс европейскими стандартами.Компании – члены AIPM осуществляютпроизводство лекарственных средств в соответствиис международными стандартамиGMP, активно участвуют в локализации современныхпроизводств на территории РФ,реализации других инвестиционных проектов,призванных внести существенный вкладв развитие цивилизованного фармацевтическогорынка в интересах российских пациентов.При поддержке AIPM группа “Ремедиум”с привлечением ведущих отечественныхи зарубежных специалистов в области производстваи контроля качества лекарственныхсредств разработала проект документа“Правила надлежащего производства лекарственныхсредств для медицинского примененияи для ветеринарного применения(GMP) Таможенного союза (Правила организациипроизводства и контроля качествалекарственных средств)”. Представленныйнами в коллегию Евразийской экономическойкомиссии проект является аутентичнымпереводом действующей редакции правилGMP Евросоюза по состоянию на 31 марта2012 года и может быть легко интегрированв действующее законодательство государств– членов Таможенного союза.БИОЛОГИЧЕСКИЕЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВАВ Российской Федерации документы, регулирующиевопросы качества, эффективностии безопасности биологическихлекарственных средств, представлены фрагментарно.Это касается и препаратов, которыеза рубежом обозначают как biosimilars.В русскоязычных публикациях используютсоответствующие понятия: биоподобныелекарственные средства, биоаналоги, биосимилярыи др. Ни один из них пока законодательноне определен, но использованияпонятия “воспроизведенные биопрепараты”определенно следует избегать ввиду того,что классический подход к оценке дженериковв данном случае неприменим.Биологические лекарственные средстватруднее характеризовать по сравнениюс лекарственными средствами химическогопроисхождения. Сложности могут бытьпри описании молекулярной структуры соответствующихлекарственных средств (рекомбинантнаяДНК, средства, получаемыеиз цельной крови или плазмы, иммунобиологическиесредства, средства геннойи клеточной терапии и др.). Более того, наряд параметров (трехмерная структура, различияаминокислотного состава, посттрансляционныемодификации, например профильгликозилирования) большое влияниеоказывают изменения процесса производства,которые при выпуске синтетических лекарственныхсредств рассматриваются какнесущественные. Поэтому профиль эффективностии безопасности биопрепаратовв высокой степени зависит от устойчивости(робастности) процесса производства и отмониторинга всех аспектов качества.Биопрепараты разных производителейневозможно сравнивать в рамках традиционногоизучения биоэквивалентности. Но и использованиеспециально разработанных дляэтой цели процедур позволяет установитьподобие (similarity) скорее для продуктоввысокой степени очистки (например, биотехнологическогопроисхождения). Если жепрепарат получают, например, методом экстракциииз биологических объектов или дляэтого препарата накоплен недостаточныйобъем клинических данных, то установлениеподобия затруднительно. В целом необходимотакже понимать, что даже препараты, длякоторых подобие было установлено, могутиметь тонкие отличия, которые можно обнаружитьтолько после накопления достаточнобольшого опыта использования этих средств.Наиболее проработан данный вопрос в Евросоюзе,документы которого можно использоватьдля гармонизации российских требованийс зарубежными. До этого, а также,вероятно, и в более отдаленной перспективерассмотрение концепции взаимозаменяемостипо отношению к биологическим лекарственнымсредствам нецелесообразно.ЗАКЛюЧЕНИЕПри использовании лекарственных средств,при их закупке для государственных и муниципальныхнужд, при расчете референтныхцен необходимо иметь четкое руководство,в котором будет прописано, какиепрепараты являются взаимозаменяемыми.Но при его формировании и при установлениисоответствующих правил необходимопонимать, что все проблемы лекарственногообращения – это вопросы научно обоснованногорегулирования.В частности, необходимо отметить, что неимеет никакого значения, какое происхождение– отечественное или зарубежное –имеет препарат, если выполняются основныетребования качества, эффективностии безопасности. Защита интересов конкретныхпроизводителей без учета этих основныхтребований нарушает права гражданРоссийской Федерации на получение медицинскойпомощи надлежащего уровня.Проблема стоимости лекарственныхпрепаратов важна, но и она второстепеннаи не должна решаться в ущерб здоровьюпациентов, поскольку основным драйверомцены опять же являются качество,эффективность и безопасность. В настоящиймомент, когда малая часть локальныхпроизводителей реально соответствуетмеждународным стандартам GMP, корректносравнивать не абсолютную стоимостьупаковок с препаратами (даже с учетомпересчета на некую стандартную упаковкус определенным числом дозированныхединиц), а условия, в которых эти препаратыбыли произведены, и стандарты, которымэти препараты соответствуют.Проблему надо рассматривать с другойстороны. Нельзя все время ставить пациентаперед прилавком с ценниками. Этотэтап уже давно пройден во всем мире. Проблемастоимости должна решаться путемвведения лекарственного страхования нарынке качественных, эффективных и безопасныхсредств с применением соответствующихфармакоэкономических расчетов. Этов большей степени решает проблему, чемнавязывание рынку дешевых препаратов,произведенных без учета современных требованийи технологий.Полагаем, что в данном случае весьмауместна цитата из предисловия к спискужизненно необходимых средств ВОЗ: “Наличиелюбого средства в списке не гарантируетего фармацевтическое качество. Это ответственностьнационального или региональногорегуляторного органа обеспечить обращениеконкретных препаратов надлежащего качества(включая стабильность) и гарантировать,если это уместно в конкретном случае, взаимозаменяемостьразличных препаратов”.Другими словами, при нерешенном вопросес качеством выпускаемых лекарственныхсредств, в том числе с изданием единого государственногостандарта качества лекарственныхсредств (государственной фармакопеи)и с соответствием производителейправилам GMP, принятие решений, связанныхс взаимозаменяемостью препаратов, остаетсяневозможным.Решение вопросов взаимозаменяемости,внедрение системы референтного ценообразования,допуск к участию в торгах напоставку лекарственных средств для государственныхи муниципальных нужд и, в конечномитоге, государственная регистрациядолжны осуществляться исключительно в отношениипрепаратов тех производителей, которыевыпускают продукцию в соответствиис гармонизированными стандартами качестваи правилами GMP. Формальное решениевышеуказанных вопросов по отношению ковсем организациям, имеющим лицензию напроизводство, приведет к крайне негативнымпоследствиям.С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . н о я б р ь 2 0 1 223

Вадим Меньшиковзаведующий лабораторией проблемклинико-лабораторной диагностикиНИИ общественного здоровья и управленияздравоохранением ПервогоМГМУ имени И.М. Сеченова, председательправления Общероссийскойорганизации “Научно-практическоеобщество специалистов лабораторноймедицины”, д.м.н., профессор,член-корреспондент РАЕННовые аспектыв организации лабораторногообеспечениямедицинской помощиНа протяжении длительного времени– с 20-х по 90-е годы XX века – лабораторноеобеспечение медицинскойпомощи в нашей стране осуществлялосьв рамках единой государственной системыучреждений здравоохранения. По сути,единственной формой удовлетворения запросовклиницистов на лабораторную информациюбыло создание в учрежденииклинико-диагностической лаборатории, выполняющейисследования проб биоматериаловпациентов. Финансирование расходовлаборатории шло в рамках общей сметы затратучреждения за счет средств государственногобюджета. И по сей день преимущественнойформой реализации запросовклиницистов на лабораторную информациюявляется та же деятельность в учрежденииклинико-диагностической лаборатории какдиагностического подразделения.Однако, как и в других областях деятельностичеловека, в лабораторной диагностикеразвитие производительных сил обгоняетразвитие производственных отношений. Нельзяне видеть, что наряду с исконной формой– собственной стационарной лабораториеймедицинского учреждения – появлениеряда других форм и способов выполнениялабораторных исследований порождает новыепроблемы, которые требуют новых подходов,формирования иной парадигмы.С увеличением ассортимента лабораторныхисследований возникла потребностьсосредоточения некоторых видов исследованийв специализированных лабораторныхструктурах, которые в ряде случаевстали расширять сферу своего обслуживанияза пределы одного учреждения. Мотивомтакой централизации являлась заботаоб обеспечении доступности относительноредких и дорогостоящих исследований,которые выполнять в рядовых лабораторияхбыло нерационально. Но затем был выдвинути экономический аргумент, основанныйна более высокой рентабельностицентрализованного выполнения массовыхисследований с применением мощных автоматическиханализаторов. Централизованныелаборатории стали довольно крупнойчастью единой системы лабораторнойслужбы государственного здравоохранения:в 2010 году они составляли примерно десятуючасть от общего количества.Наряду с централизацией исследованийновую обстановку для традиционных стационарныхлабораторий создают и портативныеаналитические устройства (ПАУ), позволяющиевыполнять необходимые, в томчисле и экстренные, исследования практическив любом месте нахождения пациента:в приемном отделении, в палате больницы,на операционном столе, в домашнихусловиях, в машине скорой помощи, в офисеврача общей практики. Особенно полезнымиПАУ могли бы стать в далеких от крупныхмедицинских центров малонаселенныхтерриториях страны, где в медицинских учрежденияхпо штату не предусмотрены лабораторныеспециалисты.Применение ПАУ пока мало беспокоитстационарные лаборатории, поскольку исследованияпо месту лечения (в терминологии– point-of-care-testing, РОСТ) получилив нашей стране гораздо меньшее распространение,чем в зарубежной медицинскойпрактике. У проведения исследований поместу лечения есть свои достоинства и недостатки.Плюсы ПАУ:––предельное ускорение проведенияанализа;––непосредственная интерпретация и клиническоеиспользование результата;––возможность самотестирования пациента;––доступность исследований при отсутствиилаборатории.И минусы ПАУ:––относительное повышение стоимости отдельногоанализа;––необходимость проведения дополнительногоинструктирования персоналаи пациентов;––необходимость специальных способовконтроля качества результатов.В 1990-е годы в ходе смены общественно-экономическихусловий появились двеновые тенденции в системе здравоохранения.Первая состояла в создании Фонда обязательногомедицинского страхования, которыйпополнялся за счет отчислений отдоходов организаций; размер отчислений досих пор служит предметом разноречий междугосударством и бизнесом. Вторая тенденция,как, впрочем, и первая, отразила переходнашей страны к рыночным отношениями постепенное сокращение государственногоучастия в экономической деятельности:возникли частные медицинские организации,в том числе и выполняющие медицинские лабораторныеуслуги на основе прямой оплатыпациентами. С укреплением этих независимыхлабораторий их организаторы сталипроявлять стремление расширить свою клиентурупутем выполнения исследований дляпациентов государственных медицинских организацийсначала в дополнение к основнойдеятельности, а затем и вместо них, по законамрыночной конкуренции. Таким образом,в сфере лабораторного обеспечения медицинскойпомощи стал складываться рыноклабораторных услуг.На общероссийской конференции “Интеграцияв лабораторной медицине”, прошедшей27 марта 2012 года, состоялосьдискуссионное заседание, на котором выступилипредставители трех видов лабораторныхструктур: собственных лабораторийотдельных государственных медицинских организаций,централизованных и коммерческихлабораторий. Последние, в частности,отстаивали свое право участвовать в обслуживаниипациентов государственных и муниципальныхмедицинских организаций в порядкеаутсорсинга, что и осуществляетсяв некоторых регионах РФ. Эта тенденция ведетк привлечению для оплаты услуг частныхлабораторий средств Фонда обязательногомедицинского страхования, то есть к сокращениюи без того довольно ограниченногофинансирования деятельности собственныхгосударственных и муниципальных медицинскихорганизаций. Лаборатории не могут игнорироватьэти реально происходящие процессы,так как их реализация влечет за собойкак собственно медицинские, так и социальныепоследствия.Можно понять обеспокоенность работниковгосударственных лабораторий, кото-2 4 С О В Р Е М Е Н Н О Е З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

Сергей Амбросовгенеральный директорООО “ИНВИТРО”Василий Юрасовзаместитель директорадепартамента развитиябизнеса ООО “ИНВИТРО”,к.м.н.Современнаялабораторная диагностика.Новые подходы в медицинеНезависимаяЛАБОРАТОРИя ИНВИТРОРоссия, 125047, Москва,ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16, корп. 3Тел.: (495) 363 0363, (800) 200 3630E-mail: info@invitro.ruWeb: www.invitro.ruВпоследнее десятилетие наблюдаетсястремительное развитие методов и технологийклинической лабораторнойдиагностики. Это оказывает влияние на формированиеодной из острых проблем практикующегоздравоохранения: врачам бываетсложно отследить информацию и своевременнообновлять свои знания, они не в полной меремогут использовать последние достижениямедицинского прогресса и применять новыедиагностические возможности, назначать исследованияи интерпретировать их результаты.Одним из выходов из сложившейся ситуацииможет стать только хорошо сформированнаясистема подготовки клиницистов повопросам лабораторной диагностики, которая,к сожалению, в нашей стране еще тольконачинает развиваться.Приоритетным направлением деятельностиНезависимой лаборатории ИНВИТРО сталареализация федерального образовательногопроекта, цель которого – эффективно содействоватьрасширению междисциплинарных научныхкоммуникаций в области медицины, совершенствоватьпрофессиональную подготовкуклиницистов в области лабораторной диагностики.Для этого компания использует комплексобразовательных и научных мероприятий,включающий в себя разные формы обучения:семинары, вебинары, конференции, круглыестолы, в которых принимают участие ведущиеспециалисты медицинской науки и практики.Регулярно анализируя достижения медицинскойнауки, ИНВИТРО уже сегодня предлагаетклиницистам передовые лабораторныетехнологии и удобные диагностические алгоритмыдля оценки состояния организма пациентов,которые до недавнего времени былидоступны только научно-исследовательскимцентрам или внедрены за рубежом. ИНВИТРОпредставлена в самых различных уголках нашейстраны, поэтому услуги компании доступныи врачам, и широким слоям населения.Используя наукоемкие геномные технологии,лабораторная медицина сегодня позволяетне только диагностировать заболеванияна самых ранних стадиях развития, нои выявлять вероятные риски возникновениябольшинства главных болезней цивилизации:сердечно-сосудистых, онкологических,ишемической болезни сердца, сахарногодиабета 1-го типа, остеопороза, тромбофилий,бесплодия и других проблем репродукции.Научные разработки совместно соспециалистами ведущих исследовательскихинститутов дали ИНВИТРО возможностьпредложить инновационные виды исследований.Например, HLA-типирование, котороеприменяется для выявления предрасположенностик аутоиммунным заболеваниям,обследования супружеской пары при бесплодии.Использование современных методовмолекулярно-генетической диагностикив медицине подняло на высокий уровеньвозможность прогнозирования и предупрежденияорфанных наследственных моногенныхзаболеваний.Следует отметить, что в России существуетгосударственная программа, включающаяв себя обязательное обследование всех новорожденныхеще в родильном доме на пятьнаиболее распространенных наследственныхзаболеваний. ИНВИТРО предлагает населениюскрининг младенцев еще на 37 наследственныхзаболеваний с помощью тандемноймасс-спектрометрии.С недавнего времени в Российской Федерациипоявилась реальная альтернатива биопсиипечени: стали доступны методики, позволяющиевыполнять неинвазивную диагностикуболезней органа на основе анализа сывороточныхбиохимических маркеров и их компьютернойобработки по алгоритму, запатентованномуфранцузской компанией BioPredictive.ИНВИТРО, следуя мировым стандартамлабораторной профилактики, ввела в своюпрактику скрининговые исследования для исключенияколоректального рака. А для оценкидисбиотических состояний урогенитальноготракта у женщин ИНВИТРО предлагаетотечественную разработку, не имеющую аналоговв мире и вошедшую в клиническуюпрактику под названием “Фемофлор”.Мы рассказали лишь о небольшой частипоследних достижений науки, которые ужесегодня стали доступны врачам различныхмедицинских направлений и вошли в обычнуюдиагностическую практику.ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМО ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ СПЕЦИАЛИСТА2 6 С О В Р Е М Е Н Н О Е З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Ен а п р а в а х р е к л а м ы

Сергей Бедновгенеральный директорЦВк “Экспоцентр”Медицина будущегов ЭкспоцентреПовышение продолжительности и качестважизни россиян, улучшение ихздоровья является одной из ключевыхзадач в социальной политике государства.здравоохранение – одно из приоритетныхнаправлений развития страны.Последние разработки и достижения научно-исследовательскихмедицинских учреждений,производителей современноймедицинской техники, оборудования и лекарственныхпрепаратов вселяют оптимизми уверенность в благополучном исходепреобразований в российской медицине.К тому же в стране присутствуют все необходимыересурсы для успешной реализациипрограммы развития здравоохранения.В наиболее полном и сконцентрированномвиде с новинками медтехники можнопознакомиться на форуме “Российская неделяздравоохранения – 2012”, который пройдетс 3 по 7 декабря в ЦВК “Экспоцентр”.начиная с 2006 года в рамках данногофорума регулярно проходит целый рядвыставочно-конгрессных мероприятий,привлекающих внимание большого числаспециалистов. Основная цель форума –способствовать реализации государственнойпрограммы “Развитие здравоохраненияв Российской Федерации до 2020 года”.Уникальный формат единого информационногои выставочного пространства создаеткачественно новые возможности по решениювопросов профилактики, обмена опытомпрактикующих врачей, формированияздорового образа жизни.Форум “Российская неделя здравоохранения”в этом году включает в себя такиеизвестные выставочные и научно-практическиемероприятия, как 22-я Международнаявыставка “здравоохранение-2012”,6-я Международная выставка “здоровый образжизни – 2012”, VII Международная научнаяконференция по вопросам состоянияи перспективам развития медицины спортавысших достижений “СпортМед-2012”,II Всероссийский научно-практическийконгресс радиологов “Рентгенорадиологияв России. Перспективы развития”, “Российскиймедицинский инвестиционный форум”,XIV ежегодная научная конференция “Стоматология-2012”.Выставки проводятся под патронатом Торгово-промышленнойпалаты РФ и правительстваМосквы при поддержке Министерстваздравоохранения и Министерства промышленностии торговли Российской Федерации.их международный стандарт подтверждаетсязнаками Всемирной ассоциации выставочнойиндустрии и Российского союза выставоки ярмарок. О высоком международномстатусе выставок “здравоохранение-2012”и “здоровый образ жизни – 2012” свидетельствуети участие в них более 1 тыс. компанийиз 42 стран мира. на государственном уровнена выставке представлены Бельгия, германия,КнР, Республика Корея, Польша, Тайвань,Чешская Республика, Швейцария, Швеция.Свои последние разработки, ноу-хау, новейшиетехнологии, необходимые и востребованныесовременной отраслью здравоохранения,представят ведущие отечественныеи зарубежные компании. Среди зарубежныхучастников – Carl Zeiss AG, Fujinon, Philips,Sony, Toshiba, Vernipoll s.r.l., Westfalia, Stormoff,Balton, Beka, Physiomed и многие другие. Средироссийских – “амико”, ниПК “Электрон”,“Костромская медтехника”, Касимовский приборныйзавод, “амплитуда”, “Протон”, загорскийоптико-механический завод, Красногорскийзавод имени С.а. зверева и многие другие.С 3 по 7 декабря приглашаем специалистовотрасли на выставки “здравоохранение-2012”и “здоровый образ жизни – 2012”, которыесостоятся в рамках Российской недели здравоохраненияв ЦВК “Экспоцентр”.С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . Н О я б Р ь 2 0 1 227

Технологическоеоборудованиедля производстварадиофармпрепаратовСергей Ермиловгенеральный директорООО “НТЦ Амплитуда”Иван Коноваловдиректорпо развитию предприятияООО “НТЦ Амплитуда”Горячий боксПанель управления горячего боксаОдним из основных направлений развитияядерной медицины в Россиив настоящее время является позитроннаяэмиссионная томография. за последниедва года начато строительство несколькихПЭТ-центров в нашей стране.К сожалению, пока практически все оборудование,поставляемое для оснащения такихобъектов, имеет иностранное происхождениеи, как правило, не обладает всеми разрешительнымидокументами (сертификатамисоответствия, сертификатами о внесениив госреестр средств измерений РФ, удостоверениямио медицинской регистрации и пр.),необходимыми для легальной эксплуатацииего в медицинских учреждениях России.При этом следует отметить, что систематребований и нормативная база радиационнойбезопасности, а также система обеспеченияединства измерений в нашей странесущественно отличаются от принятых в другихстранах, и большинство разрешительныхдокументов на использование медоборудованияи средств измерений, выданныхв стране-производителе, в принципе посмыслу не могут быть приняты в РФ.Решению этого круга проблем большоевнимание уделяется в ООО “нТЦ амплитуда”,занимающем лидирующие позиции на российскомрынке в области разработки и производстватехнологического и вспомогательногооборудования для нужд отделений радиоизотопнойдиагностики и терапии. на сегодняшнийдень нами создан полный комплекс оборудования,необходимый для производства,контроля качества, фасовки и хранения радиофармпрепаратовна основе технеция-99ми иных радионуклидов, применяемых для однофотоннойэмиссионной компьютерной томографии,а также обеспечения радиационногоконтроля в медицинских учреждениях.Условно все оборудование ПЭТ-центраможно разбить на несколько частей: ПЭТ-сканер,циклотрон для наработки радионуклидов,модули синтеза радиофармпрепаратов, комплексоборудования контроля качества радиофармпрепаратов,технологическое защитноеоборудование (“горячие камеры”, диспенсери т.д.) и оборудование радиационного контроля.Так как наша компания специализируетсяна разработке защитного и аналитическогооборудования, то задачу по разработкемодулей синтеза радиофармпрепаратов мына данный момент не ставили. Было приняторешение разработать комплекс “горячих камер”для возможности работы в них с высокимизначениями активности радионуклидови комплекс для контроля качества радиофармпрепаратовна основе сертифицированногоотечественного оборудования, в том числеи оборудования производства ООО “нТЦ амплитуда”.Что касается системы радиационногоконтроля, то она полностью скомпоновананами на основе серийно выпускаемых приборовпроизводства ООО “нТЦ амплитуда”, внесенныхв госреестр Си РФ.Детальная проработка задачи по созданию“горячих камер” показала, что на се-2 8 С О В Р Е М Е Н Н О Е З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

годняшний момент на российском рынке существуетпотребность в трех основных типахбоксов: для размещения модуля синтеза, дляразмещения генератора Ga-68 и модуля синтезак нему и для размещения диспенсера(устройства фасовки радиофармпрепаратов).Помимо того что вся линейка сконструированныхнашими специалистами боксов дляработы с РФП для ПЭТ разработана с учетомтребований GMP (гОСТ P 52249-2009), ее конструкцияполностью соответствует требованиямроссийских санитарных правил и норм, регулирующихобращение с радиоактивными веществами.Боксы представляют собой изоляторы,герметичность рабочей зоны которых обеспечиваетсянагнетанием воздуха в полый резиновыйуплотнитель, устанавливаемый по периметрупромежуточного барьера из оргстекла.Боксы снабжены также системой контролярадиационных параметров, отслеживающейзначение мощности дозы в рабочей зоне,на выбросном фильтре и в помещении, выдающейсигнал тревоги при превышении установленныхпорогов. Управление работой боксаосуществляется с сенсорной панели встроенногоперсонального компьютера, архивирующеговсю информацию о работе, начиная отвремени включения, открывания дверей и заканчиваярезультатами самодиагностики.на основе модификации бокса для работыс генератором Ga-68 и диспенсера нами разработанокомплексное решение задачи созданияучастка по производству радиофармпрепаратовна основе Ga-68. Технологическаяцепочка представляет собой замкнутую линию,включающую в себя химический перчаточныйламинарный изолятор, “горячий бокс”для работы с генератором Ga-68, второй “горячийбокс” с диспенсером и ламинарныйдвухзонный перчаточный бокс. Все боксыснабжены переходными шлюзами. В ламинарныйперчаточный изолятор с классом чистотывоздуха “В” загружаются расходные материалы,и в нем же проводится их подготовка.Второй “горячий бокс” с классом чистотывоздуха “а” оборудован полуавтоматическимдиспенсером, шпаговым манипулятороми шлюзами для выдачи готового продуктав контейнере и выгрузки твердых радиоактивныхотходов. Кроме того, он также можетбыть оборудован встроенным радиометромРиС-а1 “Дозкалибратор”. Перчаточный ламинарныйбокс, соединенный с боксом диспенсера,необходим для подготовки тары дляфасовки радиофармпрепаратов.Что касается комплекса оборудованиядля контроля качества произведенныхрадиофарм препаратов, то, помимо отечественногооборудования для анализа химическихпараметров, он должен включать в себяприборы для определения радиохимическойчистоты радиофармпрепаратов методамитонкослойной хроматографии и высокоэффективнойжидкостной хроматографии.Подобное оборудование для контроля радиохимическойчистоты радиофармпрепаратовна основе технеция-99м было намиразработано ранее – “гаммаСкан-01а” длятонкослойной гамма-хроматографии.наши специалисты доработали детектирующуючасть этого прибора, и в итоге, вкупес разработанным ранее прибором “гамлет”,предназначенным для высокоэффективнойжидкостной гамма-хроматографии, мы получилиполный комплекс отечественного оборудованиядля контроля качества ПЭТ-радиофармпрепаратов.Сегодня можно сказать, что комплексноерешение на основе российского технологическогооборудования для производстваи контроля качества радиофармпрепаратовдля ПЭТ существует и соответствует мировомууровню. Это обстоятельство вселяет уверенностьв том, что в скором времени в отделенияхПЭТ российских клиник помимо зарубежногооборудования свое достойное место займети отечественное оборудование, не уступающееему по функциональным возможностями, безусловно, более вариабельное по своейархитектуре, что позволяет учитывать особенностисуществующих зданий и помещений,в которые зачастую приходится встраиватьвновь создаваемые отделения ПЭТ.О Б Щ Е С Т В О С О Г Р А Н И Ч Е Н Н О Й О Т В Е Т С Т В Е Н Н О С Т Ь ЮНТЦ АМПЛИТУДАНТЦАМПЛИТУДАРОССИЯ, 124460, МОСКВА, ЗЕЛЕНОГРАД,3-Й ЗАПАДНЫЙ ПР., Д. 9. ТЕЛ./ФАКС: (495) 777 1359E-MAIL: INFO@AMPLITUDA.RU; WEB: WWW.AMPLITUDA.RUОбщество с ограниченной ответственностью “НТЦАмплитуда” – научно-технический центр – многоотраслевоепредприятие, занимающееся производством,поставкой и обслуживанием средств измерений, специальноголабораторного оборудования, методического, метрологическогои программного обеспечения в сфере радиационногоконтроля, ядерной медицины, лучевой диагностики и лучевойтерапии. С 2009 года ООО “НТЦ Амплитуда” также занимаетсяпроектированием, строительством и комплексным оснащениемобъектов ядерной медицины.Система менеджмента качества ООО “НТЦ Амплитуда” соответствуеттребованиям международного стандарта ИСО9001:2008 (ISO 9001:2008) и распространяется на разработку,изготовление и поставку оборудования, аппаратуры,программного и методического обеспечения для нужд радиационногоконтроля, ядерной медицины и лучевой терапии.По результатам сертификационного аудита, проведенногобританской компанией Moody International (UKAS qualitymanagement Accreditation Certificate 014), получен соответствующийсертификат (Certificate of Registration №41027).На базе компании образован центр повышения квалификацииобразовательное учреждение “Учебный центрАмплитуда”. Учебный центр осуществляет свою деятельностьв области дополнительного профессионального образования(повышение квалификации) в направлениях: радиационныйконтроль, ядерная медицина и петрофизика.

Николай ИзмеровдиректорНИИ медицинытруда РАМН,академик РАМНЛюдмила Кузьминазаведующая клиническимотделом, заведующаялабораторией биохимиии молекулярной диагностикис группой иммунологииНИИ медицины труда РАМН,д.б.н., профессорНаталья ИзмеровазаведующаяотделениемдерматологииНИИ медицинытруда РАМН, д.м.н.,профессорНовацииМария Коляскинанаучный сотрудниклаборатории биохимиии молекулярнойдиагностики с группойиммунологии НИИмедицины труда РАМНВпоследние годы широкое распространениеполучили геномные и протеомныеисследования генетико-биохимическихполиморфных систем и взаимосвязиотдельных аллельных вариантов генов с различнымипатологическими процессами, интенсивностьюпротекания биохимическихреакций, особенностями метаболизма лекарственныхсредств, предрасположенностьюк различным видам спортивной деятельностии т.д. Главный источник генетическойвариабельности количественных признаков– сбалансированный полиморфизм биохимических,физиологических, иммунологическихпоказателей, а эволюционной егоосновой являются большие приспособительныевозможности организма к условиямсреды при определенных сочетаниях генов.Следовательно, среди множества различныхгенотипов часть из них характеризуетсяменьшими адаптивными возможностями привзаимодействии с различными по силе факторамисреды, то есть большей вероятностьюразвития заболевания.

Использование методов ДНКдиагностикипри оценке рискаразвития профессиональныхаллергических дерматозовМногообразие производственных химическихсоединений с раздражающимии сенсибилизирующими свойствами, их комплексноевоздействие на организм и кожу,в частности в сочетании с многочисленнымифакторами экзо- и эндогенного характера,включая генетически обусловленныеособенности метаболизма, приводят к формированиюи развитию профессиональныхаллергических дерматозов.Высокая распространенность данной патологиив структуре профессиональной заболеваемости,тенденция к продолжающемусяросту обуславливают актуальность дальнейшегоизучения патогенетических особенностейформирования профаллергодерматозовдля выявления генетических и биохимическихмаркеров предрасположенности.Комплексный и комбинированный характервоздействия химических веществна организм, особенности токсикокинетики,популяционная и индивидуальнаячувствительность к химическим веществамобуславливают особенности протекания метаболическихреакций, определяющих преобладаниепроцессов детоксикации или активациихимических веществ, влияющих насроки формирования и течение профессиональныхаллергодерматозов.СИСТЕМА БИОТРАНСФОРМАЦИИКСЕНОБИОТИКОВДанные многочисленных исследований, выполненныхв России и за рубежом, позволяютутверждать, что одним из основных биохимическихпроцессов, определяющих индивидуальныйответ организма на воздействие ксенобиотиков,в том числе и лекарственныхвеществ, является биотрансформация с преимущественнымучастием многочисленногосемейства цитохромов Р-450, ферментов конъюгациии транспортных белков.Биотрансформация ксенобиотиков представляетсобой принципиальный механизмподдержания гомеостаза во время воздействияна организм чужеродных соединений.Предполагается, что различия в скорости деградацииразличных субстратов ферментамиметаболизма могут лежать в основе неодинаковойвосприимчивости к ряду заболеваний.Изучению участия отдельных генов этойсистемы в развитии онкопатологии, эндометриоза,бронхиальной астмы, хронической обструктивнойболезни легких, инфекционныхзаболеваний, профессиональной патологиикожи посвящены многие работы отечественныхи зарубежных авторов. Очевидно что генетическиеразличия в регуляции, экспрессиии активности генов ферментов биотрансформацииксенобиотиков являются решающимифакторами в развитии болезни и позволяютрассматривать ее как важное звено в этиологиии патогенезе различных заболеваний. Однакоисследования системы биотрансформацииксенобиотиков при патологии кожи носяткрайне ограниченный характер.Работа системы биотрансформации ксенобиотиковосуществляется за счет работыболее 200 различных ферментов. Каждомуиндивидууму свойственна уникальная конфигурацияразновидностей каждого из генов,ответственных за синтез ферментовбиотрансформации, и, соответственно, уникальнаяреакция на повреждающие химическиефакторы внешней среды (рис. 1).В ходе ферментативных реакций I фазыбиотрансформации образуются водорастворимыесоединения. В дальнейшем эти соединениямогут подвергаться конъюгациис эндогенными соединениями, восстановлениюили гидролизу с помощью ферментовII фазы, а затем выведению из организма.К II фазе метаболизма принадлежат ферментыконъюгации: глутатион-S-трансферазы(GST), конъюгирующие главным образомэлектрофильные соединения с глутатионом,УДФ-глюкуронозилтрансферазы (UDPGT), катализирующиереакции конъюгации молекулксенобиотика или его метаболита с глюкуроновойкислотой, N-ацетил- (NAT), сульфотрансферазы,эпоксидгидролазы (EPHX), гидролизующиеэпоксиды и др.В реакции II фазы метаболизма ксенобиотикимогут вступать не только после метаболизмав реакциях I фазы, но и напрямую,а впоследствии подвергаться или не подвергатьсяокислению ферментами цитохромаР450. Результатом метаболизма можетбыть как уменьшение, так и усиление токсичныхсвойств субстрата.Равновесие в работе ферментов I и II фазыметаболизма ксенобиотиков является необходимымусловием для эффективной детоксикациии элиминации ксенобиотиков. Наиболееблагоприятным исходом работы ферментовI и II фазы является вариант, когда изначальнотоксичные свойства ксенобиотика снижаютсяпод воздействием ферментов I и IIфазы. Риск развития заболеваний от воздействиявеществ токсического и аллергенногодействия связан с высокой активностью множественныхформ цитохромов Р450 в сочетаниис низкой активностью ферментов II фазыбиотрансформации, что увеличивает рискразвития интоксикаций, иммунопатологическихпроцессов и приводит к формированиюпрофессиональных и производственнообусловленных заболеваний (рис. 2).Все вышесказанное определяет актуальностьизучения роли полиморфных вариантовгенов системы биотрансформации ксенобиотиковв механизмах формированияи развития профессиональных аллергическихдерматозов, оценки индивидуальногориска развития, прогноза и индивидуализированногоподбора лекарственных средству данного контингента.МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИя ПОЛИМОРФНЫХВАРИАНТОВ ГЕНОВ СИСТЕМЫБИОТРАНСФОРМАЦИИ КСЕНОБИОТИКОВВ ходе выполнения работы были исследованыгены глутатион-S-трансферазы 1 мю (генGSTM1), глутатион-S-трансферазы 1 тетта (генGSTT1), цитохрома Р-450 (гены Cyp 1A1 и Cyp3A4), микросомальной эпоксидгидролазы 1.Для проведения генотипирования брали5–10 мл венозной крови в пробирки с EDTA.Выделение суммарной ДНК проводили из100 мкл цельной крови пациентов с использованиемнабора для выделения ДНКиз клинического материала “ДНК-сорб-В”(ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора).Анализ полиморфных систем генов GSTМ1и GSTТ1 проводили методом полимеразнойцепной реакции (ПЦР) на амплификаторе“Терцик” фирмы “ДНК-технология” (установ-С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . н о я б р ь 2 0 1 231

ка presice regulation, определяющая характеристикуизменения температур) с использованиемлокусспецифических олигонуклеотидныхпраймеров (использованы реагенты производстваЦнии эпидемиологии) и анализомпродуктов реакции в 2%-ном полиакриламидномгеле с последующей окраской этидиумбромидоми визуализацией в проходящемУФ-свете (рис. 3). гомозиготы или гетерозиготыпо нормальному аллелю “+” определялипо наличию на электрофореграммах продуктаамплификации размером 271 н.п. для GSTMи фрагмента 315 н.п. для GSTT. Отсутствие соответствующегофрагмента указывало на гомозиготностьиндивидуума по делеции гена.ген GSTM1 локализован в 1-й хромосоме,локусе 1р13.3. Делеция в гене GSTM1 размеромоколо 10 тыс. п.о. сопровождаетсяполным отсутствием белкового продуктаи формирует нулевой генотип GSTM1 0/0,при котором белковый продукт вообщене синтезируется. ген GSTТ1 локализованв 22-й хромосоме. При нулевом генотипеGSTТ1 0/0 также не синтезируется белок.БИОТРАНСФОРМАЦИЯ КСЕНОБИОТИКОВ(ХИМИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА, ЛЕКАРСТВА, ПИЩА)I ФАЗАЦИТОХРОМ P450ЗАВИСИМАЯМОНООКСИГЕНАЗНАЯСИСТЕМАСЕМЕЙСТВО ЦИТОХРОМОВР-450: Р-450 2Е1, Р-450 1А1,Р-450 1А2, Р-450 2С19,Р-450 3А4 И ДР.ГЕНОТОКСИЧЕСКИЙПУТЬРЕАКТИВНЫЕМЕТАБОЛИТЫМЕТАБОЛИЧЕСКАЯАКТИВАЦИЯII ФАЗАРЕАКЦИИ КОНЪЮГАЦИИ(ТРАНСФОРМАЦИИ):• N-АЦЕТИЛТРАНСФЕРАЗА• ГЛУТАТИОН-S-ТРАНСФЕРАЗА• СУПЕРОКСИДДИСМУТАЗА• СУЛЬФОТРАНСФЕРАЗА• МЕТИЛТРАНСФЕРАЗА• UDP-ГЛЮКУРОНОЗИЛТРАНСФЕРАЗAМ 1 2 3 4 5 6Рис. 3. электрофореграмма продуктовамплификации GSTT и GSTM в 2%-номагарозном геле: М – маркер, 1 – GSTM1 0/0,GSTT1 +/+, 2 – GSTM1 +/+, GSTT1 +/+,3 – GSTM1 +/+, GSTT1 +/+, 4 – GSTM1 +/+,GSTT1 +/+, 5 – GSTM1 +/+, GSTT1 0/0,6 – GSTM1 0/0, GSTT1 0/0КСЕНОБИОТИКИПОРАЖЕНИЕДНК, РНКМУТАГЕНЕЗ,КАНЦЕРОГЕНЕЗР-450 1Р-450 2Р-450 3ВЫВЕДЕНИЕI ФАЗАВЫВЕДЕНИЕНЕГЕНОТОКСИ-ЧЕСКИЙ ПУТЬУСИЛЕНИЕТОКСИЧНОСТИРис. 1. Фазы биотрансформации ксенобиотиковN-АЦЕТИЛТРАНСФЕРАЗАФЛАВИНСОДЕРЖАЩИЕОКСИДОРЕДУКТАЗЫАЛКОГОЛЬДЕГИДРОГЕНАЗАКАТАЛАЗАОКИСЛЕННЫЕ ПРОДУКТЫII ФАЗАЭПОКСИДГИДРОЛАЗАНЕТОКСИЧНЫЕКОНЪЮГАТЫУДФ-ГЛЮКОРОНОЗИЛТРАНСФЕРАЗАГЛУТАТИОН-S-ТРАНСФЕРАЗАСУЛЬФОТРАНСФЕРАЗАГЛУТАТИОНПЕРОКСИДАЗАГЛУТАТИОНРЕДУКТАЗАСУПЕРОКСИДДИСМУТАЗААЛЬДЕГИДДЕГИДРОГЕНАЗА (АЛДГ)ВОССТАНОВЛЕННЫЙ ГЛУТАТИОНАСКОРБАТТОКОФЕРОЛЫРис. 2. Механизм совместного функционирования ферментов I и II фазбиотрансформации ксенобиотиковВЫВЕДЕНИЕДля определения генетического полиморфизмагена Cyp 1A1, Cyp 3A4, ЕРнХ1 намисовместно с лабораторией постгеномныхтехнологий (заведующий академик РаМнВ.В. Покровский) был разработан новыйметод определения замены в нуклеотиднойпоследовательности генов Cyp 1A1, Cyp 3A4,ЕРнХ1 – метод ПЦР с применением реакциипиросеквенирования.Принцип метода детекции генетическихполиморфизмов с помощью методики пиросеквенированиязаключается в последовательномдобавлении к ДнК-полимеразномукомплексу дезоксинуклеозидтрифосфатов.их включение в синтезируемую нить зависитот нуклеотидной последовательности матрицы.Полимеразный синтез ДнК сопровождаетсявыделением пирофосфата, которыйв присутствии сульфурилазы и аденозинфосфосульфатапреобразуется в аТФ и запускаетокисление люциферина люциферазой.Сопровождающая этот процесс биолюминесценциярегистрируется фотоумножителемили цифровой камерой (рис. 4).затем в автоматическом режиме производятсравнение полученной нуклеотиднойпоследовательности с референсными последовательностями,после чего выдается результатв виде генотипа по исследуемому генетическомулокусу (рис. 5).ген Cyp 1A1 расположен в 15-й паре хромосом,локусе 15q22-q24. Был определен характерполиморфизма (*2C): замена аденазинана гуанин в положении 4889 (а4889G)в промоторном участке гена Cyp 1A1 (с использованиембазы данных nCBI). При экспрессиисинтезируется белок Cyp 1A1.2,в котором в положении 462 изолейцин замененна валин. В результате такой заменысинтезирующийся белок имеет активностьпочти в два раза выше, чем в исходном белке,что ведет к увеличению концентрациипромежуточных токсичных метаболитови накоплению свободных радикалов. Встре-32 Н О В А Ц И И

чается почти у 7% представителей европеоиднойрасы и рассматривается как факторриска возникновения рака легких.Ген Cyp 3A4 расположен в 7-й паре хромосом,локусе 7q22.1. Был определен характерполиморфизма (*1В): замена аденазина нагуанин в положении 30 (А30G) в промоторномучастке гена Cyp 3A4 (с использованиембазы данных NCBI). При экспрессии синтезируетсябелок Cyp 3A4.1, отличающийся болеенизкой активностью. Встречается почти у 9%представителей европеоидной расы.При анализе результатов распределениячастоты полиморфного варианта гена Cyp1A1*2C наиболее выраженные изменениябыли получены в группе больных сочетаннойпатологией, что свидетельствует о болеевысокой скорости образования токсичныхметаболитов у этих лиц.Анализ особенностей клинического теченияпрофаллергодерматозов в зависимостиот генотипа Cyp 1A1, выявил у 73,3% (χ2 =4,08; р > 0,05) лиц с наличием гетерозиготногогенотипа (А/G) Cyp 1A1*2C формированиемутациями в экзонах 3 и 4 соответственно.Существование фермента как с низкой,так и с высокой активностью приводит к накоплениюпромежуточных токсичных метаболитов,а они, в свою очередь, – к усилениютоксического действия химическихвеществ. Кроме этого промежуточные метаболитымогут связываться с нуклеиновымикислотами, поражая при этом геном и запускаяпроцессы мутагенеза и канцерогенеза.При исследовании “быстрого” аллеляА-415G среди больных профессиональнымиНОРМАЛЬНАЯ АЛЛЕЛЬ ГЕНА Cyp 1A1 (A/А)A/A1800ПОЛИМОРФНЫЙ ВАРИАНТ ГЕНА Cyp 1A1 *2C (A/G)A/G1500170014001300160015001400130012001200Е S C A T G C5 A G T GРис. 4. Пример пирограмм при определении полиморфизма гена Cyp 1A1Е S C AT G C5 A G T GПолиморфизм гена EPHX1 включает двафункционально значимых полиморфизмаэтого гена: в 3-м (Т-337С) и 4-м (A-415G) экзонах,приводящих к аминокислотным заменамтирозина на гистидин в положении 113(Tyr113His) и гистидина на аргинин в положении139 (His139Arg) соответственно, чтоизменяет свойства фермента. ПолиморфизмТ-337С ответственен за снижение активностифермента на 50% (“медленный” аллель), а полиморфизмA-415G – за повышение активностипримерно на 25% (“быстрый” аллель).РЕЗУЛьТАТЫ МОЛЕКУЛяРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙПодсемейство цитохрома 1A принимает участиеглавным образом в активации химическихвеществ до канцерогенных, мутагенныхи токсических эффектов. По современнымпредставлениям, химические вещества, воздействующиена организм, в результате матаболическойактивации образуют продукты,способные взаимодействовать с биологическимимакромолекулами и образовывать с нимикомплексы – неоантигены, вызывая такимобразом иммунотоксические реакции. Установлено,что 3–25% токсических эффектовсоставляют анафилактические, астматические,аллергические реакции, которые способствуютформированию бронхиальной астмы,дерматитов, гепатитов, нефритов и др.Cyp 1A1*2C (А/G)73,3%26,7%РАННЕЕ РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ДО 5 ЛЕТ)РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОСЛЕ 5 ЛЕТ РАБОТЫзаболевания при небольшом (до 5 лет) стажеработы в условиях воздействия вредных производственныхфакторов, у лиц с нормальнойаллелью Cyp 1A1 (А/А) – 52,0% (рис. 6).Микросомальная эпоксидгидролаза (EPXH)обеспечивает метаболизм и детоксикациювысокоактивных производных эпоксида, которыенакапливаются в результате работыпредшествующих ферментов. В настоящеевремя известно, что EPXH может находитьсяв двух функционально различных состояниях– медленном и быстром, обусловленных52%Cyp 1A1 (А/А)48%χ2 = 4,08; р > 0,05Рис. 5. Частота раннего развития заболевания в зависимости от генотипа Cyp 1A1аллергодерматозами было обнаружено достоверноепревышение частоты встречаемостигетерозиготного генотипа (А/G) генаEPXH А-415G – у 31,8% лиц (χ2 = 7,5, р

блюдалось у 69,2% лиц с профессиональнымизаболеваниями кожи, при отсутствии делециипо обоим генам – у 39,5% (рис. 8).Сложное взаимодействие функций отдельныхгенов обеспечивает стабильностьи адаптивность функционирования генотипав целом в различных условиях среды.В результате отдельных генных мутаций,которые могут определять индивидуальныеособенности метаболических системорганизма, включая различные белковыеи другие молекулярные структуры, системныепроявления гомеостаза нарушаютсяи изменяется способность организмавыдерживать повреждающее воздействиефакторов окружающей среды различнойприроды – производственных, экологических,инфекционных.Нами была предпринята попытка оценитьсостояние больных и проанализироватьсроки развития заболевания в зависимостиот сочетания трех и более выявленных полиморфизмовпо изученным генам (табл. 1).Все больные с сочетанием несколькихнеблагоприятных гетеро- и гомозиготных80%70%60%50%40%30%20%10%GSTM1 0/0 GSTM1 +/+71,0%42,3%Проф. экземаХ² = 8,97; р < 0,01Та бл и ц а 1. За вис и мо с ть п о к а зател ей с ис тем ы “ о кс и д а н ты –а н тио кс и д а н ты ” и у ро вн я в н ек л ето чно й д н к о т г ено вс ис тем ы б ио тра нс фо рм а ц и и к с ено био ти ко вCyp 1A1 Cyp 3A4 GSTM1 GSTT172,2%EPHX1(быстрый)45,8%Проф. дерматитХ² = 7,45; р < 0,0142,9%37,5%ПАД + ПБАEPHX1(МЕДЛЕнный)диагноз Начало+ – + – + + Распространенныйдерматит– – + + + – Экзема верхнихконечностей– – + – + + Экзема верхнихконечностей– + + + – + Дерматит верхнихконечностей– + + + – – Дерматит верхнихконечностей– – + + – + Дерматит верхнихконечностей69,0%Через 2 годаЧерез 1 годЧерез 2 годаЧерез 2 годаСразу43,8%ПАБ + ПБАХ² = 11,56; р < 0,001Рис. 6. Доля лиц с ранним развитием заболевания (при стаже работы до 5 лет)в зависимости от генотипа GSTM1 в обследованных группах (ПАД – профаллергодерматозы,ПБА – профессиональная бронхиальная астма), %Через 4 годаролем выявлено не было, однако у 57,8% лицс гетерозиготным вариантом гена и у 53,3%лиц с гомозиготным вариантом наблюдалосьболее ранее развитие заболевания – до 5 летработы в условиях с вредными производственнымифакторами.Система глутатионтрансфераз являетсяважной антиоксидантной системой, котораяпрепятствует образованию и накоплениюв организме активных формкислорода. Глутатионопосредованная детоксикацияиграет ключевую роль в обеспечениирезистентности клеток к перекисномуокислению липидов, свободнымрадикалам, алкилированию белков и в предотвращенииповреждений ДНК. ПолиморфизмGSTM1 и GSTT1 обусловлен наличиемдвух аллелей: функционально активногои неактивного, или нулевого.При анализе результатов распределениячастоты гомозигот по дефицитному вариантугенов GSTM1 и GSTТ1 у обследованныхбольных в сравнении с популяционным контролемдостоверных различий выявлено небыло. Это связано с высокой встречаемостьюданных полиморфизмов в популяции –до 46,8% для GSTM1 и до 20% для GSTТ1.Индивидуальный анализ больных с отсутствиемфермента GSTM1 выявил достоверноепревышение частоты встречаемости лиц, у которыхзаболевание началось до 5 лет от началаработы в условиях с вредными производственнымифакторами, во всех обследованныхгруппах в сравнении с лицами, имеющиминормальную активность фермента (рис. 7).При одновременном наличии делеции погенам GSTM1 и GSTТ1 раннее развитие на-80%70%60%50%40%30%20%10%GSTM1 0/0; GSTT1 0/0GSTM1 +/+; GSTT1 +/+69,2%39,5%ПрофаллергодерматозыРис. 7. Доля лиц с ранним развитием заболевания(при стаже работы до 5 лет) в зависимостиот генотипов GSTM1 и GSTТ1 у больныхпрофаллергодерматозами, %аллелей генов Cyp 1A1, Cyp 3A4, ЕРНХ1 и делецийгенов GSTM1 и GSTT1 заболевалипрофаллергодерматозами при стаже работыс веществами раздражающего и сенсибилизирующегодействия до 5 лет. Обращаетна себя внимание и тот факт, что эти жебольные имели более высокие уровни диеновыхконъюгатов, повышенный уровеньвнеклеточной ДНК и высокую активностьнуклеаз в сочетании с низким содержаниемGSTР1, что свидетельствует о роли изученныхсистем в патогенезе профессиональныхаллергических дерматозов.ЗАКЛюЧЕНИЕНа основе проведенных исследованийразработан комплекс молекулярно-генетическихпоказателей системы биотрансформацииксенобиотиков, включающийопределение полиморфных вариантов геновCyp 1A1, Cyp 3A4, ЕРНХ1, делеций геновGSTM1 и GSTT1 для оценки риска развитияи прогноза течения профессиональныхаллергических дерматозов, возникшихот воздействия веществ раздражающегои сенсибилизирующего действия. Разработанныекритерии индивидуального рискаразвития профессиональной патологиикожи могут быть использованы в системепрофилактических и лечебно-диагностическихмероприятий.3 4 н о в а ц и и

Перспективные направлениянаучных исследованийв области трансплантологииСергей ГотьедиректорФГБУ “Федеральныйнаучный центртрансплантологиии искусственных органовимени академика В.И. Шумакова”Минздрава России,д.м.н., академик РАМНОльга Шевченкозаместитель директорапо научной работеФГБУ “Федеральный научныйцентр трансплантологиии искусственных органовимени академика В.И. Шумакова”Минздрава России,д.м.н., профессорКчислу важнейших задач стратегииразвития медицинской науки РоссийскойФедерации относятся следующие:––развитие исследований и разработокдо соответствующего мирового уровняи интеграция российской медицинскойнауки в глобальное научное сообщество;––совершенствование уровня фундаментальныхи прикладных исследований и развитиенаучного кадрового потенциала;––внедрение разрабатываемых передовыхтехнологий в практическое здравоохранениедля улучшения здоровья населения.Тенденцией, наметившейся в последниедесятилетия в развитых странах, являетсяфактическое стирание временно́й гранимежду фундаментальными и прикладнымиисследованиями: путь от открытия до практикистановится предельно коротким.Трансплантология представляет собойодну из самых наукоемких и бурно развивающихсяобластей клинической медицины.Развитие клинической трансплантологиинемыслимо без дальнейшейразработки и углубленного решения научныхпроблем, среди которых биологическиеи клинические аспекты органной,тканевой и клеточной трансплантации:проблемы преодоления тканевой совместимости,острого и хронического отторжениятрансплантата, разработка способовпрогнозирования, выявление факторовриска развития хронического отторжениятрансплантата; создание отечественногоискусственного сердца, искусственныхи биогибридных органов и систем и др.Очевидно, что инновационные исследованияв области трансплантологии тесносвязаны с технологиями регенеративноймедицины и разработками в области искусственныхорганов.Создание новых направлений в науке,продвижение и реализация их результатовтребуют заинтересованного участия молодыхспециалистов, их энергии, способностинетрадиционно мыслить. Без подготовкиврачей и ученых, которые завтра будут определятьлицо отечественной науки, уже сегодняневозможно полноценно решать задачив области развития биомедицинскихисследований и технологий.Одной из форм работы руководства Федеральногонаучного центра трансплантологиии искусственных органов имени академикаВ.И. Шумакова, Российского трансплантологическогообщества по воспитаниюи представлению молодых ученых являютсяспециальные сессии “Научные школыи новые имена”, традиционно организуемыев рамках всероссийских съездов трансплантологов.Два таких заседания с успехомбыли проведены 27 сентября 2012 года наVI Всероссийском съезде трансплантологов,который проходил в Москве, в ФГБУ “Федеральныйнаучный центр трансплантологиии искусственных органов имени академикаВ.И. Шумакова” Минздрава России. Лидерынаучных школ, авторитетные ученыепредставили профессиональному сообществусвоих учеников, после чего молодыеспециалисты получили возможностьизложить результаты своих работ на такомпредставительном и авторитетном форуме.На очередном съезде своих учениковпредставили лидеры научных школ Москвы,Санкт-Петербурга, Новосибирска, Самары,Волгограда.СОЗДАНИЕ ТКАНЕИНжЕНЕРНОЙКОНСТРУКЦИИВ ФГБУ “Федеральный научный центртрансплантологии и искусственных органовимени академика В.И. Шумакова”Минздрава России разрабатывается технологияполучения трехмерной тканеинженернойконструкции хрящевой ткани на основемезенхимальных стромальных клетокиз подкожно-жировой клетчатки человекаи биополимерного матрикса.Особенностями хрящевой ткани являютсяотсутствие васкуляризации и иннервации,низкий уровень метаболизма, поэтомуона плохо поддается восстановлению. Использованиемезенхимальных стромальныхклеток в сочетании с биополимерным матриксом– наиболее перспективное направлениеисследований и разработок методовзамены поврежденной хрящевой ткани.С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . н о я б р ь 2 0 1 235

ности проведения аВО-несовместимойтрансплантации печени у детей, особеннопервого года жизни. По данным исследований,проведенных в разных странах,ближайшие и отдаленные результатыаВО-несовместимой трансплантации печениу детей не уступают таковым приаВО-совместимой трансплантации. Эффективноевыполнение аВО-несовместимойтрансплантации у детей возможнодаже без существенного усиления иммуносупрессивнойтерапии.Учение о группах крови возникло из потребностейклинической медицины. Переливаякровь животных человеку или одногочеловека другому, врачи нередконаблюдали тяжелейшие осложнения, иногдазаканчивавшиеся гибелью реципиента.В 1900 году австрийский ученый Карл Ландштейнер,будучи еще ассистентом в Венскоминституте патологии, взял кровь у себяи пяти своих сотрудников, отделил сывороткуот эритроцитов с помощью центрифугированияи смешал отдельные образцы эритроцитовс сывороткой собственной кровии разных лиц. В зависимости от наличия илиотсутствия агглютинации Ландштейнер разделилвсе образцы крови на три группы: а,В и 0. Два года спустя его ученики, а. Штурлии а. Декастелло, открыли четвертую группукрови – аВ.После этих открытий стало понятно, почемув одних случаях трансфузии кровипроходят успешно, а в других заканчиваютсядля больного трагически. Ландштейнервпервые обнаружил, что плазма одних людейспособна агглютинировать (склеивать)эритроциты других. Это явление получилоназвание изогемагглютинации. В ее основележит наличие в эритроцитах антигенов, названныхагглютиногенами и обозначаемыхбуквами а и В, а в плазме – природных антител,или агглютининов, именуемых α и β. агглютинациянаблюдается лишь в том случае,если встречаются одноименные агглютиногени агглютинин: а и α, В и β.Обратив внимание на то, что собственнаясыворотка крови не вызывает агглютинациисобственных эритроцитов, ученый сделалвывод, известный сегодня как непреложноеправило Ландштейнера: “в организме человекаантиген группы крови (агглютиноген)и антитела к нему (агглютинины) никогда несосуществуют”. В 1930 году Ландштейнеруриска острого гуморального отторжения.Отсутствие группоспецифических антителу реципиента во время и после аВО-несовместимойтрансплантации имеет большоезначение для ближайших и отдаленных результатов,так как является условием предотвращениягуморального отторжения, каксверхострого, так и хронического. Для снижениятитров антиа/В антител используютэкстракорпоральные методы элиминациигруппоспецифических антител – плазмаферези иммуноадсорбцию.2° 2˛ 2˝Рис. 2. Хондрогенная дифференцировка МСК из жировой ткани человека в матриксе "Сферо®ГЕЛь" (28 дней):а – окрашивание гематоксилином и эозином;б – окрашивание по методу Маллори (ув. × 40);в – окрашивание альциановым синим и гематоксилином (ув. × 40)за его открытия была присуждена нобелевскаяпремия.Открытия Ландштейнера имели огромноепрактическое значение. Они помогли медицинскойнауке сделать большой шаг вперед,в частности проводить операции на сердце,легких и крупных сосудах, разработанныеранее теоретически, но почти не применявшиесяна практике из-за больших кровопотерьи плохих результатов гемотрансфузий.Трансплантация печени является единственнымрадикальным методом лечениядетей с терминальными стадиями заболеванийпечени. В условиях существенногодефицита трупных донорских органов в лечениидетей раннего возраста широко применяетсятрансплантация фрагмента печениот живого родственного донора. Длядетей, не имеющих потенциального родственногодонора, совместимого по группекрови, единственно возможным вариантомспасения жизни является аВО-несовместимаятрансплантация.Принципиальным преимуществом трансплантациипечени от живого донора являетсявозможность предоперационной подготовкиреципиента с целью снижения титрагруппоспецифических антител перед операцией,предотвращения повышения их титрав послеоперационном периоде и сниженияначиная с 1990-х годов совершенствованиепротоколов ведения аВО-несовместимыхреципиентов печени, оптимизация иммуносупрессиии применение плазмаферезаи иммуноадсорбции позволили существенноулучшить результаты аВО-несовместимыхтрансплантаций печени. Были полученыдоказательные результаты наибольшейбезопасности проведения аВО-несовместимойтрансплантации печени именно у детей,особенно первого года жизни.С марта 2010 года в ФгБУ “ФнЦ трансплантологиии искусственных органов имениакадемика В.и. Шумакова” МинздраваРоссии выполнено 12 аВО-несовместимыхродственных трансплантаций левого латеральногосектора печени детям в возрастеот 4 месяцев до 2,5 года, весом от 5 до 14 кг.У 8 из 11 реципиентов исходные титрыгруппоспецифических антител былив пределах допустимых значений (менее1 : 8), какой-либо дополнительнойпредоперационной подготовки не требовалось.Далее, у 6 из этих реципиентовтитры антител не повышались и в послеоперационномпериоде, пациенты получалистандартную иммуносупрессию согласнопринятому в учреждении протоколу(такролимус + стероиды либо такролимус+ стероиды + микофенолаты).С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . Н О я б Р ь 2 0 1 237

У пациентов с исходно высоким содержаниемантигрупповых антител предоперационнаяподготовка включала введениеритуксимаба (препарата химерных моноклональныхмышиных антител к трансмембранномуантигену CD20) и несколько сеансовплазмафереза с полным замещениемобъема циркулирующей крови свежезамороженнойплазмой аВ(IV) до снижения титровгруппоспецифических антител либотолько плазмаферез при наличии противопоказанийк введению ритуксимаба.Пациентам, у которых отмечалось повышениетитров группоспецифических антителв раннем послеоперационном периоде,проводился плазмаферез, приводившийк быстрой эффективной элиминации антител;в дальнейшем также проводилась стандартнаяиммуносупрессия.После санации очагов инфекции предоперационнаяподготовка ребенка-реципиентавключала введение ритуксимаба и пятьсеансов плазмафереза. После трансплантациипроводилась стандартная иммуносупрессия:програф + метипред, а также индукциябазиликсимабом интраоперационнои на 4-е сутки после операции. на протяжениивсего периода наблюдения, которыйк настоящему времени составляет четыремесяца, группоспецифические антителане выявляются, функция трансплантатаудовлетворительная; ребенок выписан на28-е сутки после операции (рис. 3).При сравнении частоты развития осложненийу реципиентов аВО-несовместимыхтрансплантатов и аВО-совместимых реципиентовгруппы контроля статистически достоверныхразличий не отмечено. не выявленозначимых различий в уровнях антителк антигенам главного комплекса гистосовместимости1-го и 2-го классов (анти-HLA-Iи анти-HLA-II) у реципиентов до и спустягод после трансплантации при сравненииаВО-совместимой и несовместимой групп.Уровни трансформирующего фактора роста(TGF-β), участвующего в иммунологическихмеханизмах развития отторжения, а такжедисфункции и фиброза трансплантата такжедостоверно не различаются при ABo-совместимойи несовместимой трансплантации.долгосрочных результатов выживания пациентовс тяжелой кардиомиопатией различнойэтиологии. несмотря на значительныедостижения и существенный прогрессв лечении реципиентов сердца, васкулопатиятрансплантированного сердца, остроеклеточное и гуморальное (антителоопосредованное)отторжение являются главнымипричинами потери трансплантата в ранниеи отдаленные сроки после операции.начиная с 1999 года в ФгБУ “ФнЦ трансплантологиии искусственных органов имениОТНОСИТЕЛЬНЫЙ РИСК (95% ДИ)АКЛ (≥ 23 МЕ/Л)2,18: 95% ДИ 1,25–6,14P = 0,005PAPP-A (≥ 11 ММЕ/Л)4,27: 95% ДИ 1,61–11,31P = 0,0006SCD40L (≥ 1,6 НГ/МЛ)2,08: 95% ДИ 1,05–4,11P = 0,003PIGF (≥ 12 ПГ/МЛ)2,43: 95% ДИ 1,09–5,44P = 0,020,25 0,5 0,75 1 2 3 4 5Рис. 3. Пациентка М., два месяца послетрансплантации печениРис. 4. Прогнозирование риска сердечно-сосудистых осложнений после трансплантациисердца на этапе дооперационного обследованияУчение Карла Ландштейнера и его учениково группах крови сыграло огромную рольв развитии медицинской науки и практики.Современные достижения трансфузиологиии трансплантологии были бы невозможныбез соблюдения принципов совместимости посистеме аВО. В то же время аВО-несовместимаятрансплантация печени является безопасными эффективным методом лечения детейс терминальными стадиями заболеваний печени,не имеющих совместимого потенциальногородственного донора. Ближайшие и отдаленныерезультаты аВО-несовместимойтрансплантации печени у детей не уступаюттаковым при совместимой трансплантации.Выполнение аВО-несовместимой трансплантацииу детей не требует значимого усиленияиммуносупрессивной терапии, особенно приприменении экстракорпоральных методовэлиминации группоспецифических антител.БИОМАРКЕРЫ ДЛя ПРОГНОЗИРОВАНИяБЛИжАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХРЕЗУЛьТАТОВ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦАВ настоящее время трансплантация сердцапозволяет достичь удовлетворительныхакадемика В.и. Шумакова” выполняется программапо выявлению перспективных и достоверныхбиомаркеров, позволяющих ещедо трансплантации сердца определять рискразвития посттрансплантационных сердечно-сосудистыхосложнений. По результатампроведенного у 98 реципиентов сердца анализа20 биомаркеров воспаления, тромбообразования,клеточной адгезии, неоангиогенезаи других были выделены статистическизначимые факторы риска развития сердечнососудистыхосложнений после трансплантации.Таковыми оказались: высокий уровеньаутоантител к кардиолипину (аКЛ), модуляторабиодоступности инсулиноподобногофактора роста 1 – ассоциированного с беременностьюбелка плазмы а (РаРР-а), маркеравоспаления и тромбообразования – растворимойформы лиганда CD40 (sCD40L)и ангио генного фактора – плацентарногофактора роста (PlGF). Выявление повышенныхконцентраций этих биомаркеров у реципиентовна этапе дотрансплантационногообследования связано с высоким рискомразвития сердечно-сосудистых осложненийпосле трансплантации (рис. 4).3 8 Н О В А Ц И И

У пациентов с низкими дотрансплантационнымиуровнями аутоантител к кардиолипину,ассоциированного с беременностьюбелка плазмы, растворимой формы лигандаCD40 или плацентарного фактора роставыживаемость без развития указанных сердечно-сосудистыхосложнений была значительновыше по сравнению с пациентами,у которых был высокий уровень вышеперечисленныхбиомаркеров.Более того, оказалось, что величинауровня этих биомаркеров после трансплантацииможет служить индикаторомдля выявления пациентов с высоким рискомпрогрессирования, а также для неинвазивнойоценки тяжести поражения коронарныхартерий.На основании проведенного исследованияразработан диагностический комплекс,основанный на анализе концентрации биомаркеров,которые отражают активностьпроцессов неоангиогенеза, воспаления,тромбообразования и эндогенной деструкциитканей, позволяющий наряду с клиническимобследованием прогнозировать ещена дооперационном этапе развитие васкулопатиии отторжения трансплантата, оцениватьстепень тяжести и распространенностипоражения коронарного русла, рискего прогрессирования.Результаты представленного исследованиясоздают основу для индивидуализированногоподхода к патогенетическиобоснованной терапии, оценке ее эффективности.Развитие направления, основанногона анализе неинвазивных тестов –биомаркеров, является принципиальноважным и перспективным для улучшенияближайших и отдаленных результатовтрансплантации сердца.Внедрение в практику здравоохраненияполученных результатов обеспечит повышениекачества обследования и лечениябольных в терминальной стадии застойнойсердечной недостаточности и реципиентовсердца; позволит увеличить количествотрансплантаций сердца, снизить частотуразвития осложнений после трансплантациисердца, увеличить продолжительностьи улучшить качество жизни реципиентовсердца, увеличить число излеченных, социальноадаптированных пациентов.Представленные примеры исследований,проводимых в Федеральном научномцентре трансплантологии и искусственныхорганов имени академика В.И. Шумаковапри активном участии молодыхученых, отражают лишь часть разрабатываемыхв учреждении научных проблем.Эти примеры позволяют оценивать высокийтехнологический уровень, новизнуи практическую значимость получаемыхрезультатов.МетодикадиагностированиягенетическихзаболеванийНовая методика быстрой диагностики генетическихзаболеваний, которая позволяет получитьрезультаты анализов всего спустя два дня,разработана американскими учеными. Длясравнения: длительность секвенирования генома,выполненного при помощи существующихранее методик, составляла один месяц.По словам авторов исследования, проведенногопод руководством Стивена Кингсмора(Stephen Kingsmore) из детской больницыв Канзас-Сити (Children`s Mercy Hospital), почтикаждый третий поступающий в реанимационноеотделение новорожденный страдаетот генетического заболевания. Всего насчитываетсяоколо 3500 различных врожденныхзаболеваний, при этом лечение разработанотолько для 500 из них. Ранняя терапия 70 генетическихболезней у новорожденных позволяетпредотвратить связанное с ними развитиежизнеугрожающих состояний в будущем.Для ускорения постановки диагноза ученыеразработали программное обеспечение(ПО) STAT-seq, база данных которого содержитинформацию о 3500 заболеваниях,включая их симптомы и генетические отклонения.Чтобы установить, чем болен новорожденныйпациент, врач заносит в ПОданные о его симптомах, под которые программаподбирает ряд соответствующих имгенетических заболеваний.Секвенирование генетического кода новорожденногопроводится при помощи специальногооборудования. После этого STAT-seqв автоматическом режиме сравнивает отклоненияв ДНК ребенка с теми, которые сопутствуютизначально подобранным заболеваниям,и после совпадения “ставит диагноз”. Такимобразом, врач получает результаты анализоввсего через 50 часов после того, как образцыкрови были взяты у пациента.“Теперь мы можем полностью расшифроватьгеном и предоставить промежуточные результатыврачам всего через два дня. Мы считаем,что это изменит мир неонатологии”, – отметилКингсмор. Сегодня стоимость такого анализа составляет13,5 тыс. долларов.Источник: ТЕЛЕГРАФ. http://telegraf.com.uaС О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . н о я б р ь 2 0 1 239

Елена Синауридзеведущий научный сотрудник ФГБУ“Гематологический научный центр”Минздрава России, к.х.н.Новые подходыв антикоагулянтнойтерапииМихаил Пантелеевзаведующий лабораториеймолекулярных механизмовгемостаза ФГБУН “Центртеоретических проблем физикохимическойфармакологии”Российской академии наук,д.ф.-м.н, профессорАндрей Бутылинведущий научный сотрудниклаборатории биофизики ФГБУ“Федеральный научно-клиническийцентр детской гематологии,онкологии и иммунологии имениДмитрия Рогачёва” Министерстваздравоохранения РоссийскойФедерации, к.ф.-м.н., доцентКсения Мельникнаучный сотрудник ФГБУН “Центртеоретических проблем физикохимическойфармакологии”Российской академии науки ООО “ГемаКор”Александр Румянцевдиректор ФГБУ “Федеральныйнаучно-клинический центрдетской гематологии, онкологиии иммунологии имени ДмитрияРогачёва” Министерстваздравоохранения РоссийскойФедерации, д.м.н., профессор,академик РАМНФазоил Атауллахановдиректор и заведующийлабораторией физиологиии биофизики клетки ФГБУН“Центр теоретических проблемфизико-химической фармакологии”Российской академии наук,д.б.н., профессорНарушения в системе свертываниякрови возникают при самых различныхпатологиях. Часто именно этинарушения приводят к смертельному исходупри травме, сепсисе, хирургических операциях,онкологических и сердечно-сосудистыхзаболеваниях, атеросклерозе и т.д. Однимиз наиболее страшных осложнений являетсятромбоз, то есть возникновение тромбовв тех местах, где их быть не должно. Этитромбы перекрывают отдельные сосуды и могутпрекратить ток крови к важнейшим органами тканям организма. Тромбоэмболическиеболезни, такие как инфаркт миокарда,инсульт, тромбоз глубоких вен или легочнойартерии и т.п., являются основными причинамисмертности во всем мире. Посколькутромбозы являются следствием повышенногосвертывания, для борьбы с ними используютантикоагулянтную терапию.По современным представлениям в остановкекровотечения совместно участвуютсосудистая стенка, клетки крови, в первуюочередь тромбоциты (сосудисто-тромбоцитарноезвено гемостаза), и ферменты (сериновыепротеазы), которые образуютсяв плазме из неактивных предшественниковпосле активации свертывания и представляютплазменное звено гемостаза. В свертываниивсегда участвуют оба звена, нов зависимости от условий, в которых формируетсясгусток (например, от того, каковаскорость потока крови в сосуде), на первоеместо может выходить то или другое звено.Первым шагом в гемостатическом ответеорганизма на повреждение стенки сосуда являетсяактивация тромбоцитов и образованиетромбоцитарного агрегата в месте повреждения.Плазменное звено срабатываетнесколько медленнее, но постепенно внутритромбоцитарного агрегата происходит образованиефибриновых волокон, которые сильноупрочняют первоначальный сгусток.Плазменное звено свертывания представляетсобой сложную последовательностьферментативных реакций с положительнымии отрицательными обратнымисвязями. В нем участвуют последовательноактивируемые сериновые протеазы, называемыефакторами свертывания (обозначаютсяримскими цифрами, а их активированныеформы имеют индекс “а”).Для того чтобы предотвратить избыточноесвертывание, которое ведет к тромбозу,можно воздействовать на различные звеньясистемы гемостаза.Сегодня в качестве антикоагулянтнойтерапии наиболее часто используют непрямыеи прямые ингибиторы ферментовкаскада свертывания, в первую очередьтромбина и фактора Ха (нефракционированныйгепарин (UH) или гепарины низкогомолекулярного веса (LMWH), гирудини его рекомбинантные аналоги, аргатробан,фондапаринукс и др.); антитромбоцитарныепрепараты, которые снижают способностьтромбоцитов к агрегации и, такимобразом, препятствуют дальнейшей активациисвертывания; а также антагонисты витаминаК, которые снижают синтез предшественниковфакторов свертывания печенью(важнейший представитель препаратов этогокласса – варфарин – пероральный антикоагулянткумаринового ряда). Несмотряна то что данные препараты достаточно эффективныво многих клинических ситуациях,каждый из них имеет свои ограниченияприменения и нежелательные побочные эффекты.Так, антитромбоцитарные препаратыимеют не очень высокую эффективностьи чаще всего используются вместе с антикоагулянтамидругого типа. Различные гепариныне являются прямыми ингибиторамиферментов свертывания, а только усиливаютдействие природных ингибиторов этих ферментов(антитромбина III (ATIII) и кофакторагепарина II), поэтому у пациентов сосниженной концентрацией АТIII эффективностьих антикоагулянтного действия снижается.Кроме того, гепарины имеют короткоевремя жизни и часто непредсказуемыйантикоагулянтный ответ у разных пациентов,что приводит к необходимости постоянногомониторинга свертывания в ходе терапии.При использовании гепарина возможноразвитие иммунной гепарининдуцированнойтромбоцитопении (ГИТ), сопровождающейсяуменьшением числа тромбоцитов,4 0 н о в а ц и и

но сильной их активацией и риском развитиятромбоза. Действие антагонистов витаминаК развивается медленно. Их эффектначинает проявляться через сутки, но максимальногоуровня достигает только черезнесколько дней. При этом существует болеечем 10-кратная индивидуальная вариабельностьв дозах варфарина, которые необходимыдля разных пациентов, чтобы достигнутьтерапевтического эффекта, что связано,в первую очередь, с полиморфизмом метаболизирующихварфарин ферментов, а такжес тем, что препарат довольно сильно связываетсяс различными компонентами пищии перекрывается со многими лекарственнымивеществами. Таким образом, при его приеменужны определенные диетарные ограниченияи систематический мониторинг.Самым главным осложнением любой из стандартныхантикоагулянтных терапий являетсявозможность кровотечения.Все вышесказанное побуждает исследователейк постоянному поиску новых “идеальных”антикоагулянтов, обладающихтой же или более высокой эффективностьюдействия, но свободных от недостатков,присущих стандартным препаратам.Главные достижения на этом пути связанына сегодняшний день с введениемв клиническую практику маленьких по размерусинтетических прямых ингибиторовотдельных факторов системы свертывания,в первую очередь тромбина и фактора Ха.Улучшение понимания законов регуляциисистемы свертывания привело к тому,что в последнее время высказываются гипотезыо возможном преимуществе для антитромботическойтерапии ингибиторов такихфакторов системы, как XIIа и XIa. Исследованияв этом направлении пока не закончены,однако они открывают интересные новыеподходы для борьбы с возможнымитромбозами без ухудшения нормальной гемостатическойфункции системы.СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОТДЕЛьНЫХФАКТОРОВ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИяАктивно применяемые гепарины и антагонистывитамина К являются мультипотентными,то есть действуют в системе свертываниясразу на несколько различныхмишеней, что затрудняет прогнозированиевоздействия таких препаратов на систему.Это привело к концепции разработкидля антикоагулянтной терапии селективныхингибиторов отдельных факторов системысвертывания.Главным ферментом коагуляционногокаскада является тромбин. Он не толькопревращает растворимый фибриногенплазмы в фибриновый сгусток, но и участвуетв осуществлении главных положительныхи отрицательных обратных связей в системе.Любое тромботическое осложнение являетсяв конечном итоге результатом возникновенияизбыточного количества тромбина,поэтому, чтобы его избежать, надо убратьэтот тромбин из системы. Это сделало данныйфермент первой актуальной мишеньюдля ингибирующего воздействия с цельюпредупреждения тромбоза.Еще одной мишенью в коагуляционномкаскаде, подходящей для селективного ингибирования,является фактор Ха. В последниегоды активизировался поиск небольшихсинтетических ингибиторов этого фактора.Это связано с тем, что прямые синтетическиеингибиторы тромбина, безусловноимеющие преимущества перед гепарином,тем не менее тоже не идеальны. Они имеюттенденцию увеличивать вероятность геморрагическихосложнений, особенно привведении совместно с тромболитическимипрепаратами, такими как тканевый активаторплазминогена. Существенным ихнедостатком является то, что при терапевтическихдозах они не могут предотвратитьпродолжающуюся продукцию тромбина.Для этого дозы надо увеличивать оченьсильно, а это может привести к неприемлемовысокому уровню антикоагуляции и, какследствие, к кровотечению. Если же заингибироватьпротромбиназный комплекс, отвечающийза быстрое производство тромбина,то ускоренная генерация тромбина прекращается(хотя очень небольшой базальныйуровень его активности может сохранятьсяи поддерживать необходимый уровень коагуляции).Эта концепция привела к тому, чтоначался поиск прямых ингибиторов, способныхингибировать активный компонентпротромбиназного комплекса – фактор Ха.ГИРУДИН И ЕГО АНАЛОГИПервыми селективными ингибиторамитромбина, использованными в клинике, былиприродный белок гирудин, выделенныйиз слюнной железы медицинской пиявки(Hirudo medicinalis), и его аналоги.Гирудин является очень мощным и селективнымпрямым ингибитором тромбина.Величина константы диссоциации (Kd) длякомплекса тромбина с гирудином составляет10 -14 М. В связанном с тромбином состояниион удерживается благодаря одновременномусвязыванию с двумя фрагментамимолекулы тромбина, один из которых располагаетсярядом с активным центром, а второй– это фибриноген-распознающий экзосайттромбина.В настоящее время производятся рекомбинантныегирудины (дезирудин и лепирудин),также имеющие бицентровое связываниес молекулой тромбина и константуингибирования около 2×10 -12 М. Так же каки гепарины, гирудин слабо ингибирует тромбин,связанный со сгустком.Основным побочным эффектом при использованиигирудинов являются довольночастые геморрагические осложнения.Синтезирован ряд пептидных аналоговгирудина (гирулогов), в дизайне которыхреализуется та же бивалентная схема связыванияс тромбином. Они являются мощными(Kd порядка нМ) и очень селективнымипрямыми ингибиторами тромбина.Единственным представителем этого классаингибиторов в клинике в настоящее времяявляется бивалирудин (bivalirudin). Егоконстанта ингибирования (К I) составляет1,9 нМ, а время полужизни после внутривеннойинфузии (t 1/2) – 36 мин. В клиническихиспытаниях показано, что при некоторыхишемических болезнях бивалирудин не менееэффективен, чем высокие дозы гепарина,однако имеет существенно сниженныйриск возникновения кровотечений.НИЗКОМОЛЕКУЛяРНЫЕ СИНТЕТИЧЕСКИЕИНГИБИТОРЫ ТРОМБИНА И ФАКТОРА ХаОчень привлекательной с точки зрения эффективности,безопасности и стандартизациифармакокинетики и фармакодинамикиантикоагулянтных препаратов оказаласьстратегия разработки небольших синтетическихингибиторов тромбина и фактора Ха. Приэтом исследователи ориентируются на следующиетребования, которым по возможностидолжен удовлетворять такой ингибитор:1. Высокая эффективность ингибирования.2. Высокая селективность по отношениюк ферменту-мишени в сравнении с другимиродственными сериновыми протеазами.(В настоящий момент это требованиеподвергается переосмыслениюв связи с разработкой двойных ингибиторовтромбина и фактора Ха, однакопо-прежнему необходимо, чтобы новыеингибиторы были селективны по отношениюк факторам свертывания по сравнению,например, с желудочными протеазамитрипсином или химотрипсином.)3. Химическая и метаболическая стабильность.4. Отсутствие токсичности.5. Слабое (или не очень сильное) связываниес белками плазмы.6. Высокая биодоступность при приеме черезрот.7. Достаточно большое время полужизнипрепарата, позволяющее при его пероральномприеме поддерживать терапевтическийуровень в плазме настолькодолго, чтобы можно было ограничитьсяприемом препарата один-два раза в день.8. Возможность простого метода мониторингауровня препарата.С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . н о я б р ь 2 0 1 241

В качестве ингибиторов свертыванияможно использовать как высокомолекулярныепрепараты (антитела, аптамеры на основеДНК или РНК, углеводы), для которыхвозможно только парентеральное введениенепосредственно в сосуд или под кожу,так и низкомолекулярные синтетическиесоединения, которые можно использоватьперорально. Кроме того, для антикоагулянтнойтерапии можно использовать природныеингибиторы свертывания, такие какантитромбин III, ингибитор пути тканевогофактора (TFPI), активированный протеинС (АРС), тромбомодулин (кофактор тромбинапри активации протеина С).Все эти варианты были испробованы в современноймедицине, но на сегодняшний деньпока не дают желаемого результата: людипо-прежнему умирают от тромбозов. В связис этим продолжается не только разработкановых ингибиторов для традиционных мишенейв каскаде свертывания (тромбина и фактораХа), но и поиск новых возможных мишенейдля антикоагулянтной терапии. Работыпоследних лет показали, что очень привлекательнымив этом смысле могут оказаться ингибиторыфакторов пути контактной активации.Внутренний (контактный) путь свертываниякрови существует наряду с внешним путем.Запуск его осуществляется при контакте плазменногофактора XII с любой чужеродной поверхностью.Образовавшийся фактор XIIa активируетдалее цепочку реакций, в которойпоследовательно возникают активированныефакторы XIa, IXa и Ха. На уровне фактора Хавнешний и внутренний путь сходятся. В течениедостаточно длительного времени рольвнутреннего пути в свертывании была не оченьпонятна, так как было доказано, что основнымпутем активации свертывания в организме являетсявнешний путь. Кроме того, известно,что люди с дефицитами факторов внутреннегопути (XII и XI) обычно имеют нормальныйгемостаз и не страдают от кровотечений. В настоящеевремя началась переоценка роли внутреннегопути в свертывании. Уже доказано, чтоэтот путь важен для обеспечения нормальнойскорости роста сгустка в пространстве. С другойстороны, отсутствие ярко выраженноговлияния этих факторов на нормальный гемостазпозволило предположить, что его ингибированиеможет оказаться перспективной стратегиейантикоагуляции. В 2010 году появиласьэкспериментальная работа по созданию ингибиторафактора XIIа. В качестве ингибитораиспользовали инфестин (белок-антикоагулянткровососущих клопов Triatoma infestans),связанный с альбумином. Данный комплексполностью ингибировал экспериментальныйтромбоз у мышей.Особенно интересные работы, связанныес внутренним путем свертывания, появилисьв последние четыре года. Было показано,что в ходе активации тромбоцитысекретируют из плотных гранул полифосфаты,которые являются сильным прокоагулянтными провоспалительным стимулом. Активациясвертывания при этом запускается повнутреннему пути, так как большие полимерныемолекулы полифосфатов (около 60–100фосфатных остатков) служат той поверхностью,на которой происходит активация фактораXII. Таким образом, в условиях артерийс высокими скоростями тока крови, где приповреждении происходит быстрая активациятромбоцитов, возникает дополнительнаявозможность активации системы свертыванияпо контактному пути. В этих условиях ингибированиефакторов этого пути XIIа и/илиXIа может оказаться очень перспективнойстратегией антикоагулянтной терапии.В разнообразных экспериментальных моделяхin vivo (в опытах на мышах и обезьянах),действительно, было показано, что эти ингибиторыэффективно предотвращают тромбозыс минимальными воздействиями на нормальныйгемостаз. Это еще раз указывает на то, чтоингибиторы факторов XIа и XIIа могут оказатьсязначимыми для разработки новых эффективныхсредств борьбы с тромбозами.Открытновый механизмрегулированияуровня “плохого”холестеринав кровиЖиры, в том числе холестерин, переносятсяв плазме крови с помощью особых структур –липопротеидов, в состав которых, кроме жиров,входят также белки. В зависимости от белкаразличают липопротеиды низкой плотностии липопротеиды высокой плотности. За счет липопротеидовнизкой плотности холестерин откладываетсяв сосудистой стенке, что приводитк образованию атеросклеротических бляшек. Поэтой причине повышенный уровень холестерина,связанного с липопротеидами низкой плотности,увеличивает риск развития атеросклероза,и следовательно, инфаркта миокарда и инсульта.Холестерин, связанный с липопротеидаминизкой плотности, называют “плохим” (“хороший”холестерин связан с липопротеидамивысокой плотности, которые удаляют излишкиэтого жирового вещества со стенок сосудов, защищаяорганизм от атеросклероза).Совместные исследования ученых из Лестерскогоуниверситета в Великобритании и Калифорнийскогоуниверситета в США привели к открытиюпринципиально нового механизма регулированияуровня “плохого” холестерина в крови.Группа биохимиков под руководством профессораДжона Швабе (John Schwabe) из Лестерав сотрудничестве с калифорнийскими коллегамивыделили и изучили ранее неизвестныйрегулятор жирового обмена. Этот фермент, получившийназвание IDOL, снижает уровень печеночногобелка-рецептора, который очищаеткровь от липопротеидов низкой плотности.Кроме того, авторы подали две патентныезаявки на открытие, которое может привестик созданию лекарственного препарата для сниженияуровня “плохого” холестерина в крови.Действие этого препарата должно быть основанона блокировании фермента IDOL, который разрушаетрецептор липопротеидов низкой плотности.Целевое лекарство, блокирующее ферментIDOL, представляется еще одним путем к снижениюуровня липопротеидов низкой плотности.Его нужно будет прописывать вместе со снижающими“плохой” холестерин статинами. В настоящемисследовании ученые существенно продвинулисьв понимании такого важного процесса,как регуляция уровня “плохого” холестерина.Источник: Medical News Today.http://www.medoo.ruС О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . н о я б р ь 2 0 1 243

автоматически с помощью накожного датчика.Для обеспечения максимальной безопасностиноворожденного предусмотрена подачасветовых и звуковых сигналов тревоги.Штанга прибора имеет диапазон регулированияпо высоте от 1480 до 1720 мм.Более подробную информацию о продукцииконцерна можно найти на сайтепредприятия www.axion-med.ru.3211. ОФТН-420/470-02 “Аксион”. Облучательфототерапевтический для лечения желтухиноворожденных2. УОН-04 “Аксион”. Устройство обогрева новорожденных3. ОФТН-03 “Аксион”. Облучатель фототерапевтическийдля лечения желтухи новорожденных4. УОН-03Ф “Аксион”. Устройство обогревановорожденных с функцией фототерапии4С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . Н О я б Р ь 2 0 1 245

Обращение к ЧИТАТЕЛям РАЗДЕЛАДорогие коллеги!КардиологияРоссийский национальный конгресс кардиологовна протяжении многих лет являетсяцентральным событием для специалистовв области кардиологии.Разумеется, одного лишь проведенияпубличных мероприятий, конгрессов и форумовнедостаточно для создания насыщенногоинформационного поля, полезногокак для специалистов-кардиологов,так и для их пациентов. Необходима планомерная,скрупулезная, ответственнаяработа средств массовой информации.Особое место среди них занимают специализированныемедицинские издания. Яркимпримером такого профессиональногоиздания может служить журнал “Современныемедицинские технологии”.Главной темой этого номера журналавыбрана кардиология, и не случайно. К сожалению,сердечно-сосудистые заболеванияпродолжают занимать первое место средипричин преждевременной смерти населенияв большинстве стран мира. Это справедливодаже для тех экономически развитыхстран, где в последние годы наблюдаетсяснижение смертности, включая Россию.Журнал “Современные медицинские технологии”станет той информационнойплощадкой, на которой будут подведеныважные итоги Российского национальногоконгресса кардиологов, опубликованы актуальныенаучные статьи и интервью ведущихкардиологов России.Особое внимание на страницах журналабудет уделено профилактике сердечно-сосудистыхзаболеваний, врожденной патологиисердечно-сосудистой системы, фармакотерапиисердечно-сосудистых заболеванийи коморбидным состояниям в кардиологии.Будут освещены и другие темы, заявленныев научной программе конгресса.Всероссийское научное общество кардиологоввыражает поддержку номеру журнала“Современные медицинские технологии”,посвященному кардиологии. Уверен, что изданиестанет интересным, а главное – полезнымисточником актуальной информациидля практикующих врачей-кардиологов.С уважением, Е.В. Шляхто

––проблематичность экстраполяции данных,полученных на животных, на клиническуюситуацию;––ошибочный дизайн многих клиническихисследований при создании новых лекарственныхпрепаратов;––неэффективная стратегия продвиженияи организация производства инновационныхпродуктов;––инертность мышления специалистовпрактического здравоохранения.В современных условиях реальным решениемэтих проблем может быть переходк трансляционной медицине, основная задачакоторой – преодоление трансляционныхбарьеров (рис. 1).Трансляционная медицина может статьнаиболее эффективной моделью будущегофункционирования крупных научно-образовательныхцентров. Именно такая модельпредполагает организацию исследовательскихработ по созданию новых методов диагностикии лечения в рамках полного инновационногоцикла: от фундаментальной наукидо непосредственного внедрения в практикуи модификации протоколов ведения пациентов.При этом трансляционные исследованияявляются ключевыми на пути к созданию персонифицированноймедицины, направленнойна индивидуализацию подхода в профилактикеи лечении большинства заболеваний. Акцентв фундаментальной науке и создании инновационныхтехнологий должен постепенносмещаться от технологий лечения к технологиямконтроля факторов риска и максимальноранней профилактики на основе изученияновых биомаркеров методами стационарнойи динамической геномики, а также с использованиемдругих фундаментальных подходов.Именно крупные научно-образовательныецентры имеют сегодня очевидные преимуществадля реализации концепции трансляционноймедицины в России. Прежде всего,это имеющаяся у них научно-исследовательскаяинфраструктура, кроме того, кадровыйпотенциал научных работников и исследовательскаябаза. Важным преимуществом такжеявляется уже созданная инфраструктуранаучно-клинических медицинских центровс их высокоспециализированным коечнымфондом и современной диагностической аппаратурой,а также опыт и высочайшие возможностикачественной подготовки кадров,как медицинских, так и исследовательских.Грамотное использование этих преимуществпоможет легко преодолеть имеющиесябарьеры при внедрении научных достиженийи инноваций в клиническую практику.Для реализации поставленных задач необходимодальнейшее совершенствованиеинтегративного подхода в организации подобныхнаучно-образовательных центровс созданием элементов инфраструктуры, которыхв России сегодня существенно недостает,а именно:––центров коллективного пользования оборудованием;––центров биоинформатики;––центров хранения и обработки информации,системы коммуникаций;––центров доклинических и ранних фазклинических исследований;––центров трансфера технологий;––биобанков и др.В итоге инновационной моделью развитиямедицинской науки на основе принциповтрансляционной медицины сегодня можетстать создание научно-клиническихцентров, занимающихся разработкой и координациеймеждисциплинарных многоцентровыхнаучных исследований в областисистемной биологии и трансляционной медицины.В таких учреждениях должны проходитьподготовку специалисты в областимедицины высоких технологий и исследователивысокой квалификации, а также специалистыв области трансляции медицинскихзнаний в практику. Более того, подобныеисследовательские центры со временембудут полностью интегрированы в международноенаучное сообщество и станутосуществлять научные исследования и подготовкукадров на современном международномуровне.Реализация концепции трансляционноймедицины невозможна также без определенныхреформ в области организацииздравоохранения: интегративных подходовв практическом здравоохранении (акцентна многопрофильность и команднуюработу), внедрения в реальную клиническуюпрактику современных информационныхтехнологий, телемедицины, особеннов амбулаторное здравоохранение. Именнотелемедицинские технологии могут обеспечитьдистанционный мониторинг и участиепациента в процессе лечения.Помимо этого необходимы существенныеизменения в области медицинского образования,предполагающие не только непрерывноеобразование, но и непрерывное профессиональноеразвитие (CME-CPD) посредствоммобильных технологий и электронного обучения.Преобразования должны быть нацеленына преодоление трансляционных барьеров состороны специалистов практического звена,на подготовку кадров, способных реализоватьсистему инновационного развития.Еще один аспект инновационного развитиямедицины – это персонализация терапевтическихвоздействий. Она проводитсякак с целью профилактики развитиянаиболее вероятных заболеваний, так и дляподбора оптимальной терапии и дозировкилекарственных препаратов во избежаниеразвития побочных эффектов.Ежегодно в мире сотни тысяч пациентовпогибают от развития побочных эффектовпосле применения правильно выписанныхлекарств; еще десятки миллионов страдаютот других, не летальных, но достаточносерьезных побочных эффектов. Поэтомуразработка персонализированного подходак терапии, включающего анализ образцаДНК пациента, идентификацию полиморфизмов,оценку скорости метаболизма препаратаи прогнозирование риска развития осложнений,становится все более востребованной.Именно поэтому создание новых диагностическихприборов и систем, новыхтехнологий лечения, лекарственных препаратови медицинских изделий будет ориентированона решение следующих задач:1. Раннее выявление и своевременное лечениеболезней сердечно-сосудистойсистемы, включая профилактику их осложненийи снижение смертности.2. Увеличение возможностей и улучшениекачества оказания специализированной,в том числе высокотехнологичной, медицинскойпомощи кардиологическимпациентам с повышением ее социальноэкономическойэффективности, включаяреабилитационные технологии.3. Снижение заболеваемости и смертностиот болезней сердечно-сосудистой системыпри одновременном постепенномсокращении затрат на их профилактикуи лечение путем использования новыхмедицинских технологий.Важной составляющей этой стратегииявляется нацеленность на разработку такихтехнологий и инфраструктуры, которые позволилибы обеспечить одинаковое качествои скорость оказания помощи при заболеванияхсердечно-сосудистой системы в любомрегионе и любом медицинском учреждении.Это, в свою очередь, предполагает использованиетехнологий дистанционной передачисигналов и инфраструктурных решений,обеспечивающих доступность для врачейв любом регионе дорогостоящих и техническисложных диагностических методик.К прорывным технологиям в медицине,нацеленным на раннее выявление генетическихмаркеров сердечно-сосудистыхзаболеваний, можно отнести чиповуюдиагностику. Медико-генетическое консультирование,включающее обследованиечленов семьи и грамотную высокоточнуюпренатальную диагностику, направлено навыявление генетических причин тяжелыхзаболеваний и позволяет проводить раннююпрофилактику развития осложнений,использовать современные подходы к лечению,возможные только после исследования5 0 к а р д и о л о г и я

генетической причины заболеваний, и снизитьриск развития жизнеугрожающих осложненийи внезапной сердечно-сосудистойи младенческой смерти.Это особенно важно при изучении механизмовформирования патологии аортыу лиц с системной патологией соединительнойткани. Обнаружение мутаций генов, регулирующихранние стадии эмбриогенезасердца, изучение их состояния на раннихстадиях эмбриогенеза сердца в сочетаниис клиническими исследованиями механизмовнарушения жесткости аорты у пациентовс аневризмами аорты позволят разработатьновые прогностические биомаркеры и новыеметоды прогнозирования исходов их интервенционногои хирургического лечения.Большие ожидания в области диагностикии лечения сердечно-сосудистых заболеванийсвязаны сегодня с поискомновых биомаркеров и определением молекулярныхмишеней для таргетной терапиина основе антисенс-технологий. ДетекциямикроРНК у пациентов с различнойкардиальной патологией, наряду с компьютерныманализом нуклеотидной последовательностигенов, кодирующих белки – участникисигнальных путей, позволит создатьтест-системы для диагностики повреждениямышцы сердца у пациентов с инфарктоммиокарда и при операциях с искусственнымкровообращением. В последующемна этой основе могут быть созданы синтетическиемолекулы-антагомиры, связывающиесяс определенными микроРНК и ингибирующиетрансляцию соответствующихбелков. Усилия по созданию этой новойгруппы лекарств сконцентрированы сегодняв области исследований сахарного диабета(увеличение выработки инсулина), инфарктамиокарда и сердечной недостаточности.Определенные перспективы в лечениипациентов с острым коронарным синдромоммогут быть связаны с созданием лекарственныхсредств направленного действия.Используемая лекарственная формаоказывает кардиопротективный эффект засчет воздействия активной субстанции намембранные рецепторы кардиомиоцитовв зоне ишемического повреждения миокарда.В качестве действующего начала могутвыступать пептидные и белковые соединенияс кардиопротективной активностью(брадикинин, эритропоэтин, сосудистый эндотелиальныйфактор роста). Наблюдаемыйпри этом кардиопротективный эффект реализуетсяза счет активации внутриклеточныхкиназных каскадов (протеинкиназы С,RISK-киназ) и сопутствующего повышенияустойчивости миокарда к ишемии.Сегодня кардиохирургические подходыв лечении тяжелой, быстро прогрессирующейи резистентной к медикаментозной терапииишемической болезни сердца, многихнарушений ритма, врожденных и приобретенныхпороков сердца и других сердечнососудистыхзаболеваний являются наиболееэффективными. При этом, несмотря надостигнутое в результате операции объективноеулучшение состояния большинстваоперированных, качество жизни, показателифизической работоспособности и трудоспособностиу части больных не повышаются,что снижает итоговую эффективностьвысокотехнологичного лечения. В этой связистановится очевидной роль следующегоза операцией периода реабилитации. Однаков настоящее время остро ощущаетсянехватка технически оснащенных и укомплектованныхвсеми необходимыми специалистамиреабилитационных центров,способных решить важнейшую задачу высокотехнологичноймедицинской помощив области сердечно-сосудистой хирургии –возвратить трудоспособность пациентов.Создание и оснащение таких подразделенийреабилитационного профиля, подготовкаспециалистов, разработка технологийранней интенсивной комплексной стационарнойреабилитации создадут условия дляперевода больных из кардиохирургическогов лечебно-реабилитационное отделениев кратчайшие сроки после вмешательства,что уменьшит затраты на медицинскую помощь,увеличит оборот кардиохирургическойкойки и объем оказываемой высокотехнологичнойпомощи. К тому же ранняя(начатая на догоспитальном этапе и продолженнаямаксимально рано после операции)интенсивная комплексная реабилитация(с привлечением кардиологов, психологови психотерапевтов, специалистов по физическойреабилитации, физиотерапии, диетотерапии)позволит в более короткие срокидостигать уровня функционирования и адаптацииорганизма больного, достаточного дляперевода на санаторный этап реабилитации.Следует отметить, что существующиев настоящее время сроки санаторного этапареабилитации не дифференцированы в зависимостиот состояния больного и объемаоперативного вмешательства. При этомочевидно, что восстановление больныхпосле малоинвазивных вмешательств возможнов более короткие сроки, чем послеопераций на открытом сердце с использованиемискусственного кровообращения.Поэтому целесообразно проводить исследованияпо разработке медицинских критериевопределения сроков санаторнойреабилитации больных после малоинвазивныххирургических вмешательств, чтопозволит уменьшить затраты на медицинскуюпомощь (санаторную реабилитацию)без снижения ее клинической эффективности.Важным аспектом является разработкакритериев итоговой эффективностиэтапного оказания высокотехнологичнойпомощи по профилю “сердечно-сосудистаяхирургия”, включая соответствующие каждомуэтапу усовершенствованные стандартымедицинской реабилитации.Таким образом, инновационное развитиемедицинской помощи больным с сердечно-сосудистойпатологией, базирующеесяна создании новых методов диагностикии лечения, неразрывно связано с достижениямибиомедицинской науки. Повышение ееэффективности – это та задача, которая сегоднярешается новым научным направлением– трансляционной медициной, призваннойликвидировать существующий разрывмежду достижениями науки и реальной клиническойпрактикой. Трансляционные исследованияуже показали свою исключительновысокую продуктивность и стали действенныммеханизмом совершенствования медицинскойпомощи.С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . н о я б р ь 2 0 1 251

Согласованное мнение экспертово целесообразности использования миокардиального цитопротекторатриметазидина (Предуктала МВ) в комплексной терапиибольных с хроническими формами ишемической болезни сердцаКомитет экспертов: проф. Д.М. Аронов, проф. Г.П. Арутюнов, акад. РАМН, чл.-кор. РАНЮ.Н. Беленков, проф. М.Г. Бубнова, проф. Ю.А. Васюк, проф. С.Р. Гиляревский, проф. М.Г. Глезер,проф. Ю.А. Карпов, проф. Н.А. Козиолова, проф. Ю.М. Лопатин, проф. В.Ю. Мареев, акад. РАМHР.Г. Оганов, проф. Н.Б. Перепеч, проф. А.Б. Хадзегова, проф. А.И. Чесникова, проф. С.С. ЯкушинВклад заболеваний системы кровообращенияв общую смертность населенияРоссии на протяжении последнихдесятилетий стабильно превышает50%. Каждый второй случай смерти от сердечно-сосудистыхзаболеваний обусловленишемической болезнью сердца (ИБС).Риск смерти больных ИБС возрастает приформировании хронической сердечнойнедостаточности (ХСН), развивающейсяв связи с прогрессированием кардиосклероза,причинами которого являются острыекоронарные синдромы и хроническая коронарнаянедостаточность.Несмотря на совершенствование медицинскойпомощи больным ИБС в Российской Федерации(увеличение частоты примененияопераций коронарного шунтирования, чрескожныхкоронарных вмешательств, препаратовс доказанным положительным влияниемна прогноз), в целом среди пациентов сохраняетсявысокая частота приступов стенокардии,госпитализаций, снижение трудоспособности,инвалидизация и низкое качество жизни.С целью улучшения ситуации, учитывая новыеданные, полученные в ходе клиническихисследований, совет экспертов считает необходимымобратить внимание врачей на возможностьповышения эффективности терапииИБС путем более частого использования миокардиальногоцитопротектора триметазидина(Предуктала МВ). Триметазидин способен устранять(уменьшать) ишемию миокарда на раннихэтапах ее развития (на уровне метаболическихнарушений) и тем самым предотвращатьвозникновение ее более поздних проявлений –ангинозной боли, нарушений ритма сердца,снижения сократительной способности миокарда.В основе антиишемического действиятриметазидина лежит его способность повышатьсинтез аденозинтрифосфорной кислотыв кардиомиоцитах при недостаточном поступлениикислорода за счет частичного переключенияметаболизма миокарда с окисленияжирных кислот на менее кислородозатратныйпуть – окисление глюкозы.Как средство фармакотерапии ИБС триметазидин(Предуктал и Предуктал МВ) обладаетхорошей доказательной базой.Результаты клинических исследованийпоказывают, что использование триметазидинав составе комплексной терапии ИБСобеспечивает высокую антиангинальнуюи антиишемическую эффективность: увеличиваетвремя до развития ишемических измененийна электрокардиограмме, уменьшаетих выраженность, а также снижаетчастоту приступов стенокардии на 40–70%.Данные трех выполненных метаанализов253 клинических исследований с участием21 327 пациентов с ИБС свидетельствуюто том, что антиангинальная и антиишемическаяэффективность триметазидина не отличаетсяили даже несколько превосходит эффектантиангинальных препаратов, как влияющихна гемодинамические показатели (нитраты,дигидро- и недигидропиридиновые антагонистыкальция – АК, b-адреноблокаторы –БАБ), так и существенно не действующих нагемодинамику (никорандил, ранолазин).Результаты клинических исследованийи их метаанализы подтверждают хорошую переносимостьтерапии триметазидином, превосходящуюпереносимость антиангинальныхпрепаратов с гемодинамическим действием.Определяя место триметазидина в терапиибольных с ИБС (рис. 1), необходимо отметить,что антиангинальная и анти ишемическая эффективностьтриметазидина (Предуктала МВ),ШАГ 1 БАБ КОРАКСАН НЕДИГИДРОПИРИДИНОВЫЕ АКЭФФЕКТ НЕДОСТАТОЧЕНШАГ 2ДАДОБАВИТЬПРЕДУКТАЛ МВЭФФЕКТ НЕДОСТАТОЧЕНШАГ 3ЭФФЕКТ НЕДОСТАТОЧЕНШАГ 4НЕТПРОВЕРИТЬ, НАХОДЯТСЯ ЛИ ЧСС И АД В ПРЕДЕЛАХ НОРМАЛЬНЫХ ЗНАЧЕНИЙТИТРОВАТЬ ДОЗЫ БАБ ИЛИ КОРАКСАНА,ДОБАВИТЬ БАБ ИЛИ КОРАКСАН,ДОБАВИТЬ ДИГИДРОПИРИДИНОВЫЕАК И/ИЛИ НИТРАТЫ ПРОЛОНГИРОВАННОГОДЕЙСТВИЯ, ДРУГИЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕСРЕДСТВАНЕТТИТРОВАТЬ ДОЗЫПУЛЬСУРЕЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ,ДОБАВИТЬ НИТРАТЫПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ,ДРУГИЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕСРЕДСТВАпринимаемого в сочетании с БАБ, превосходиттаковое действие пролонгированныхнитратов и АК. Таким образом, при необходимостиусиления антиангинальной терапиипациентам, получающим БАБ, к терапии целесообразнодобавлять триметазидин.Выраженность положительного эффектатриметазидина возрастает по мере увеличенияпродолжительности лечения. Придлительной терапии триметазидином увеличиваетсячисло больных, у которых улучшаетсяфункциональный класс стенокардиии/или достигается I функциональный класс,что считается одной из основных целей лечениябольных со стенокардией.Дополнительные преимущества терапиитриметазидином могут быть получены у больныхс систолической дисфункцией левого желудочкаишемической природы, в том числепосле перенесенного острого инфаркта миокарда(ИМ). Препарат предотвращает снижениефракции выброса и способствует ее повышениюза счет разных механизмов действия,в том числе через уменьшение объема гибернированногомиокарда на фоне его длительнойишемии, а также снижение апоптоза и некрозакардиомиоцитов. Уменьшение частотыприступов стенокардии сопровождается улучшениемфункционального класса сердечнойнедостаточности, повышением толерантностиДАДОБАВИТЬПРЕДУКТАЛ МВКОМБИНИРОВАТЬ ПУЛЬСУРЕЖАЮЩУЮ ТЕРАПИЮ, АК, НИТРАТЫ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ, ПРЕДУКТАЛ МВРАССМОТРЕТЬ ВОПРОС ОБ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИРис. 1. Алгоритм назначения антиангинальных препаратов52 к а р д и о л о г и я

(переносимости) физических нагрузок, улучшениемпоказателей качества жизни, снижениемчисла сердечно-сосудистых осложненийпосле перенесенного ИМ (в том числе повторныхИМ и реваскуляризаций), а также частотыгоспитализаций.При длительной терапии прием триметазидинаулучшает выживаемость пациентовс дисфункцией левого желудочка, в том числеи неишемического генеза.Использование триметазидина до оперативныхвмешательств на коронарных артериях(аортокоронарное шунтирование,чрескожная транслюминальная коронарнаяангиопластика) позволяет уменьшить выраженностьповреждения миокарда во времяпроведения оперативного вмешательства.Длительное лечение триметазидином послеоперативных вмешательств снижает вероятностьвозобновления приступов стенокардиии частоту госпитализаций по поводу острогокоронарного синдрома, уменьшает выраженностьишемии, улучшает переносимость физическихнагрузок и качество жизни.При реабилитации больных после острогоИМ триметазидин потенцирует лечебныеэффекты программы физических тренировок,а при самостоятельном его примененииобладает способностью достоверно повышатьфизическую работоспособность больногои улучшать перфузию миокарда по даннымизотопной сцинтиграфии миокарда.Проведенные фармакоэкономические исследованиясвидетельствуют об экономическойцелесообразности включения оригинальноготриметазидина МВ в комплексную терапиюпациентов с ИБС. Таким образом, включениемиокардиального цитопротектора триметазидина(Предуктала МВ) в схему лечения больныхсо стабильной стенокардией в соответствиис показаниями позволит существенно повыситьэффективность терапии хронической ИБС.ЛиТЕРаТУРаАронов Д.М., Тартаковский Л.Б., Новикова Н.К.Значение триметазидина в реабилитациибольных после инфаркта миокарда// Кардиология. 2002. №42 (2). С. 14–20.Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г. и др.Клиническая характеристика и общие подходык лечению пациентов со стабильнойстенокардией в реальной клиническойпрактике. Российское исследование “Перспектива”.Ч. I // Кардиоваскулярная терапияи профилактика. 2010. №6. С. 47–56.Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г. и др.Новые возможности триметазидина МВв лечении ишемической болезни сердцав условиях реальной клинической практики.Результаты Российского многоцентровогорандомизированного исследования“Перспектива”. Ч. II // Кардиоваскулярнаятерапия и профилактика. 2011. №10(6). С. 70–80.Васюк Ю.А., Шальнова С.А., Школьник Е.Л.,Куликов К.Г. Исследование “Прима”: триметазидинс модифицированным высвобождениемдействующего веществав лечении пациентов со стабильной стенокардией,перенесших инфаркт миокарда.Эпидемиологический и клинический этапы// Кардиология. 2008. №12 (8). С. 10–13.Демографический ежегодник России. 2010:стат. сб. Росстат. M., 2010.Лопатин Ю.М., Дронова Е.Н. Клинико-фармакоэкономическаяоценка длительногоприменения Предуктала модифицированноговысвобождения у больныхишемической болезнью сердца, подвергнутыхчрескожным коронарным вмешательствам// Сердце: журнал для практикующихврачей. 2011. №10 (1). С. 67–72.Оганов Р.Г., Глезер М.Г., Деев А.Д. Результатыроссийского исследования “Параллель”:программа выявления пациентов с неэффективнойтерапией бетаблокаторамии сравнительной оценки эффективностидобавления к терапии Предуктала МВ илиизосорбида динитрата при стабильной стенокардии// Кардиология. 2007. №3. 4–13.Фендрикова А.В., Скибицкий В.В. Эффективностьоригинального препарата триметазидинаМВ у пациентов со стабильнойишемической болезнью сердца и сохраняющимисяна фоне применения генериковтриметазидина приступами стенокардии(исследование “Эталон”) // Кардиоваскулярнаятерапия и профилактика. 2011.№10 (4). С. 96–100.Belardinelli R. Benefits of the metabolic approachin cardiac rehabilitation // HeartMetab. 2008. 39. 25–28.Ciapponi A., Pizarro R., Harrison J. Trimetazidinefor stable angina: Cochrane DatabaseSyst. Rev. 2005. CD003614.Dalla-Volta S., Maraglino G., DeHa-Valentina P.,Desideri A. Comparison of trimetazidinewith nifedipin in effort angina: a doubleblind,cross-over study // Cardiovasc. DrugTher. 1990. 4. 853–860.Danchin N., Marzilli M., Parkhomenko O., RibeiroJ.P. Efficacy сomparison of trimetazidinewith therapeutic alternativesin stable angina pectoris: a network metaanalysis// Cardiology. 2011. 120. 59–72.Detry J.M., Sellier P., Pennaforte S. et al.Trimetazidine: a new concept in the treatmentof angina. Comparison with propranololin patients with stable angina //Br. J. Clin. Pharmacol. 1994. 37. 279–288.Gao D., Ning N., Niu X. et al. Trimetazidine: a meta-analysisof randomized controlled trialsin heart failure // Heart. 2011. 97. 278–286.Hu B., Li W., Hu T. et al. Evaluation of trimetazidinein angina pectoris by echocardiographyand radionuclide angiography: a meta-analysisof randomized, controlled trials// Clin. Cardiol. 2011. 34 (6). 395–400.Iyengar S., Rosano G. Effects of antianginaldrugs in stable angina in predicted mortalityrisk after surviving a myocardial infarction(METRO). Am. J. Cardiovasc. Drugs.2009. 9 (5). 293–297.Kim J. et al. Effect of trimetazidine therapyin AMI patients: from Korean Acute MiocardialInfarction Registry (KAMIR). WCC-12-ABS-1621.Labrou A., Giannoglou G., Ziotas D. et al.Trimetazidine administration minimizesmyocardial damage and improves left ventricularfunction after percutaneous coronaryintervention // Am. J. Cardiovasc.Drugs. 2007. 7. 143–150.Lopatin Y., Dronova E. Beneficial effectsof long-term trimetazidine modified-releasetherapy in patients having undergonepercutaneous coronary intervention // Eur.Heart J. 2011. 32 (Abstract Suppl.). 569.Marzilli M., Klein W.W. Efficacy and tolerabilityof trimetazidine in stable angina: a meta-analysisof randomized double-blind,controlled trials // Coronary Artery Disease.2003. 14. 171–179.Nesukay E. Assessment of the most effectivecombination of an-tianginal medicationsin the treatment of patients with stableangina pectoris. WCC-12-ABS-1257.Sellier P., Broustet J.P. Assessment of antiischemicand antianginal effectat trough plasma concentration and safetyof trimetazidine MR 35 mg in patients withstable angina pectoris: a multicenter, double-blind,placebo-controlled study // Am.J. Cardiovasc. Drugs. 2003. 3. 361–369.Steg P.G., Grollier G., Gallay P. et al. A randomizeddouble-blind trial of intravenoustrimetazidine as adjunctive therapyto primary angioplasty for acute myocardialinfarction // Int. J. Cardiol. 2001. 77.263–273.Szwed H., Sadowski Z., Elikowski W. et al. Combinationtreatment in stable effort angina usingtrimetazidine and metoprolol: resultsof a randomized, double-blind, multicentrestudy (TRIMPOL II). TRIMetazidine in POLand// Eur. Heart. J. 2001. 22. 2267–2274.Tunerir В., Colak О., Alatas О. et al. Measurementof troponin T to detect cardioprotectiveeffect of trimetazidine during coronaryartery bypass grafting // Ann. Thorac.Surg. 1999. 68. 2173–2176.Zhang L., Yizhou L., Hong J. et al. Additionaluse of trimetazidine in patients withchronic heart failure // J. of the Am. collegeof cardiology. 2012. 59. 913–922.С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . н о я б р ь 2 0 1 253

Будущее кардиологиив интеграции знанийРоссийский национальный конгресс кардиологов, организованный Российским кардиологическимобществом, прошел под эгидой Министерства здравоохранения Российской Федерациии Российской академии медицинских наук (РАМН). Подробности мероприятияв обзоре специального корреспондента "СМТ" Василия Смычко.“Врач – это знание, милосердиеи ответственность” (Евгений Чазов)Вэтом году съезд был включен в переченьмероприятий, поддерживаемыхМинистерством промышленностии торговли Российской Федерации в рамкахразвития системы демонстрации достиженийи поддержки вывода на рынок продукцииотечественной фармацевтическойи медицинской промышленности, предусмотреннойФедеральной целевой программой“Развитие фармацевтической и медицинскойпромышленности РоссийскойФедерации на период до 2020 года и дальнейшуюперспективу”.Конгресс проводился под девизом “Интеграциязнаний в кардиологии”. Его цельюбыло открытие новых возможностей помощипациентам с заболеваниями сердца и сосудов,содействие внедрению достижений фундаментальныхисследований в клиническуюпрактику, создание инновационных медицинскихтехнологий. Здесь впервые собралисьпрезиденты 14 европейских национальныхкардиологических обществ. В целом же, поданным организаторов, на мероприятии присутствовалосвыше 4 тыс. участников из болеечем 20 стран: практикующие специалисты, медицинскаянаучная элита в области кардиологии,ведущие производители фармацевтическойпродукции и медицинской техники.Целью обширной научной программыконгресса было объединение накопленногоопыта науки и практики, создание эффективныхмеханизмов взаимодействия междуними, а также обмен знаниями о новейшихдостижениях отечественной и зарубежнойкардиологической отрасли. Одновременнона разных площадках проводились пленарныеи секционные заседания, научные симпозиумы,стендовые доклады, конкурс молодыхученых, школы для практикующих врачей,мастер-классы и клинические лекции. Именноздесь российские специалисты смогли обсудитьглавные направления совместной работысо своими иностранными коллегами.Торжественное открытие конгресса состоялось3 октября под председательствомпрезидента Российского кардиологическогообщества академика РАМН ЕвгенияШляхто. Это первое мероприятие Российскогокардиологического общества подобногомасштаба после смены названия (до2011 года – Всероссийское научное обществокардиологов). “Мы открыли новуюстраницу в истории нашего общества и взяликурс на интеграцию в международное научноепространство. Наша цель – широкоепредставительство России в международныхорганизациях”, – сообщил президентРКО участникам конгресса.Вначале слово было предоставлено директоруДепартамента медицинской профилактики,скорой, первичной медико-санитарнойпомощи и санаторно-курортногодела Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации Анатолию Гулину. Он выступилс приветственными адресами и телеграммамиот руководителя АдминистрацииПрезидента Российской Федерации СергеяИванова, заместителя Председателя ПравительстваРоссийской Федерации ОльгиГолодец и Министра здравоохранения РоссийскойФедерации Вероники Скворцовой.В каждом из зачитанных обращений былоотмечено важное значение кардиологиидля отечественной системы здравоохранениякак наиболее показательного примерадинамично развивающегося направлениямедицины. Именно врачи-кардиологи, сердечно-сосудистыехирурги, по мнению ВероникиСкворцовой, обеспечивают реализациюважнейших государственных задачв области охраны здоровья населения и решениемногих социальных проблем.Л. Рошаль и Н. Герасименко обсуждаютактуальные вопросы здравоохраненияПосле к участникам конгресса обратиласьпервый заместитель председателя КомитетаСовета Федерации по социальной политикеЛариса Пономарёва с обращением отимени Председателя Совета Федерации ВалентиныМатвиенко, выразившей уверенностьв том, что конгресс внесет большойвклад в реализацию государственной политикимодернизации здравоохранения.Третьим выступил депутат ГосударственнойДумы Федерального Собрания Российской Федерации,первый заместитель председателя КомитетаГосударственной Думы по охране здоровья,член Президиума РАМН академик РАМННиколай Герасименко. Он подчеркнул важностьпрофилактической работы врачей-кардиологовс населением и дальнейшего развитияпрограмм популяризации здорового образажизни. “Последние несколько лет отмечаютсяустойчивой тенденцией снижения смертностиот сердечно-сосудистых заболеваний, – отметилНиколай Герасименко. – И наша основнаязадача – сделать эту тенденцию необратимойи нарастающей, то есть снизить смертность доориентиров, обозначенных в Указе ПрезидентаРоссийской Федерации от 7 мая 2012 года№598 “О совершенствовании государственнойполитики в сфере здравоохранения”.От лица Русской православной церкви с пожеланиямисердечного здоровья выступилПантелеимон, епископ Смоленский и Вяземский,председатель Синодального отдела поцерковной благотворительности и социальномуслужению РПЦ. В своей речи он передал5 4 к а р д и о л о г и я

ред кардиологией стоят следующие проблемы:повышение эффективности первичногозвена здравоохранения, использованиесовременных методов диагностики, первичнойи вторичной профилактики, расширениеприменения высокотехнологичных мери решение организационных вопросов оказаниякардиологической помощи.В 2008 году была запущена федеральнаяпрограмма по совершенствованию медицинскойпомощи больным сердечно-сосудистымизаболеваниями. Перед кардиологамиОсобое внимание было уделено обсуждениюпрограмм непрерывного последипломногомедицинского образования по каждомуиз разделов тематики конгресса. Специалистамбыла предоставлена возможностьпродемонстрировать собственные результатыклинических и фундаментальных научноисследовательскихработ. наряду с российскимиучеными более 30 докладов сделалиих иностранные коллеги, ставшие также сопредседателямина 15 научных заседаниях.В общей сложности в рамках конгресса былоРоссийский национальный конгресскардиологов – 2012 открыл гимн Россиипоздравления от имени Патриарха Московскогои всея Руси Кирилла и указал на общностьдела священнослужителей и врачей: “Мы тожелечим человеческие сердца, хотя под сердцеммы понимаем не столько главную сердечнуюмышцу тела человека, сколько экзистенциальныйцентр его существа”.Во время своего выступления президентЕвропейского кардиологического обществапрофессор Панос Вардас подчеркнул, что Российскоекардиологическое общество являетсязначимым партнером со схожими приоритетами:“Мы стремимся к решению задач преждевсего в области повышения квалификацииврачей. Сегодня наши усилия направленына совместные образовательные инициативы”.К пожеланиям плодотворной работы участникамконгресса присоединился и директорнии неотложной детской хирургии и травматологии,эксперт Всемирной организации здравоохранения,врач-педиатр Леонид Рошаль.В своей речи он сделал акцент на том, что в настоящеевремя одной из основных задач являетсясохранение российского здравоохранения.По окончании вводной, приветственнойчасти церемонии открытия Евгений Шляхтопредоставил слово почетному президентуи создателю общества кардиологов академикуРаМн и Ран Евгению Чазову. Докладглавного кардиолога страны был посвященпроблемам организации кардиологическойпомощи в России. на данный момент пе-была поставлена трудная задача – за пять летснизить уровень смертности на 20%. По даннымМинздрава России, демографическаяситуация в стране действительно улучшилась:в 2011 году смертность от болезнейсистемы кровообращения снизилась на 6,2%,от инсультов – на 15,1%. Для сравнения:в 2003 году на 100 тыс. населения умирало927 человек, в 2012 году – 747. Уровень инвалидизациина 10 тыс. населения также уменьшилсяс 67 до 27 случаев.В своем выступлении Евгений Чазов остановилсяна ключевых и сложных вопросахроссийской кардиологии, сделав акцент на необходимостиулучшения качества диспансеризациии повышения уровня квалификацииспециалистов. “Врач – это знание, милосердиеи ответственность. Большинство из них –люди, которые отдают себя борьбе за жизнь.за ними – будущее”, – уверен Евгений Чазов.В дни конгресса ведущие российские и зарубежныеспециалисты обсуждали актуальныевопросы совершенствования организации кардиологическойпомощи, в том числе экстреннойпомощи при остром коронарном синдромеи других неотложных состояниях; современныедостижения фундаментальной медицины и основанныена их внедрении новые медицинскиетехнологии диагностики, профилактики и лечениясердечно-сосудистых заболеваний; проблемыреабилитации кардиологических больных;перспективы развития трансплантологиии регенеративной медицины.проведено 111 заседаний, в которых принялиучастие более 3 тыс. человек: работникимедицинских организаций государственнойсистемы здравоохранения, научных учреждений,образовательных учреждений высшегои дополнительного профессиональногообразования из всех регионов России,специалисты из 22 стран ближнего и дальнегозарубежья. В выставке современныхлечебно-диагностических технологий, медицинскихизделий и лекарственных препаратовприняли участие 73 российские и зарубежныекомпании.за последнее время отечественная кардиологиядостигла высоких результатов:в 2010 году состоялась первая в России пересадкаискусственного сердца, в 2011 году –первая пересадка комплекса “сердце-легкие”.Однако, несмотря на неоспоримыедостижения области, болезни сердца и сосудовдо сих пор на первом месте по уровнюсмертности как в России, так и в мире. Поэтомунеобходимость разработки новых способовранней диагностики и лечения как первоочереднаязадача продолжает волноватьнаучное сообщество. и на пленуме правленияРКО, состоявшемся в рамках конгресса,был намечен план дальнейшей работы Российскогокардиологического общества пореализации государственной политики в областиздравоохранения в части снижениязаболеваемости и смертности от сердечнососудистыхзаболеваний.С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . Н О я б Р ь 2 0 1 255

Как увеличить продолжительностьи улучшить качество жизни больных с ОКС3–5 октября 2012 года в Москве состоялся Российский национальный конгресс кардиологов,прошедший под девизом “Интеграция знаний в кардиологии”. Известные российские кардиологиИ.И. Староверов и И.В. Першуков, возглавляющие секцию интервенционной кардиологииРоссийского кардиологического общества, выступили 4 октября на симпозиуме, посвященномактуальным методам терапии в лечении ОКС.Золотым стандартом сегодня являетсядвойная антитромбоцитарная терапия,что подтверждается огромным количествомпротоколов исследования – 13 тыс. пациентов.Они получали нагрузочную дозу 300 мгклопидогрела, а затем продолжали лечениеклопидогрелом 75 мг в сочетании с АСК в течение12 месяцев. К 12-му месяцу уменьшениериска смерти от инсульта и инфаркта составило20%. Очень быстро наступал эффектвосстановления, и уже через 24 часа послегоспитализации риски рецидивов снизилисьна треть. Число угрожающих кровотечений,ликвидируемых своевременным переливаниемкрови, составило при этом 1,8–2,1%.В случаях, когда проводилась двойная терапия,зафиксировано снижение смертности.К сожалению, достаточно часты случаиотказа от приема клопидогрела, связанныеВсвоем сообщении, посвященном чрескожнымкоронарным вмешательствами аортокоронарному шунтированиюв лечении больных хроническими формамиИБС, доктор медицинских наук И.В. Першуковпроанализировал и обобщил опыт примененияразличных видов вмешательств приостром коронарном синдроме. Доминирующейтехнологией в этой сфере является коронарноестентирование, которое, однако,не снимает проблему стенозирования коронарныхартерий полностью. По данным европейскойи американской статистики, у каждогочетвертого пациента стент прорастаетдо 50 и более процентов. Новое поколениестентов, выделяющих лекарство, позволилоснизить пролиферацию клеток, но, к сожалению,подавление клеточного деления не избирательно,поэтому стенты медленнее эндотелизируются.И нельзя уверенно сказать,когда этот процесс заканчивается, условнаяразумная грань, по мнению специалистов, –один год, причем для всех типов стентов.Как отметил И.В. Першуков, количествочрескожных вмешательств в нашей странерастет в последние пять лет на 20–30% в год.Рестенозы в чрескожных вмешательствах накоронарных артериях также представляютважнейшую проблему, негативно отражающуюсяна результатах современного высокотехнологичноголечения больных с ИБС.Решающее значение в лечении больныхОКС с подъемом и без подъема сегмента STпосле любых видов вмешательств имеет поддерживающаядвойная антитромботическаятерапия. В случае отмены пациентом антитромботическойтерапии он рискует получитьинфаркт на много порядков больше. В первыйгод эта вероятность до 90 раз выше посравнению с пациентами, получающими антитромбоцитарнуютерапию. Если же говоритьо первом месяце отмены, то инфаркт происходитболее чем в 100 раз чаще у больных, которыеотказались от этого вида терапии.Профессор Староверов представил медицинскойобщественности два доклада.Первый из них был посвящен реваскуляризацииу больных ОКС с подъемом ST и безподъема ST и затронул проблемы влиянияфактора времени на выбор стратегии леченияпри ОКС, а также особенности поддерживающейантитромбоцитарной терапии.Во втором докладе И.И. Староверов подробнорассмотрел вопросы фармакотерапиии медикаментозной поддержки при ОКС.Золотым стандартомсегодня является двойнаяантитромбоцитарная терапияс высокой стоимостью этого лекарственногосредства. Среди дженериков клопидогрелакардиологи отмечают высокуютерапевтическую эквивалентность препаратаПлагрил. Исследования по терапевтическоейэквивалентности Плагрилабыли проведены в двух независимых центрахв России. Исследование по биоэквивалентностипроводилось в Канаде. Плагрилзарегистрирован в FDA в США. Это сделаловозможным распространение Плагрилав США и во многих странах Европы: такихкак Германия, Италия, Испания, Португалия.В Великобритании частота примененияПлагрила в качестве дезагреганта достигаетболее 50%.Результаты сравнения эффективностиоригинального клопидогрела и Плагрилав исследованиях по терапевтической эквивалентностипродемонстрировали отсутствиедостоверных различий в их влиянии наагрегацию тромбоцитов.Сочетание надежности и доступности Плагриладелает его важной составляющей лекарственнойтерапии постинфарктных больныхи в сочетании с АСК помогает сохранитьжизнь большинству пациентов после ОКС.5 6 к а р д и о л о г и я

Рафаэль Огановглавный научныйсотрудник ФГБУ “Государственныйнаучно-исследовательскийцентрпрофилактическоймедицины” МинздраваРоссии, д.м.н., профессор,академик РАМНПрофилактикаи лечение ишемическойболезни сердцав клинической практикеВо второй половине ХХ века заболевания,вызванные атеросклерозом, принялимассовый характер. Благодарямедицинским исследованиям было доказано,что данная эпидемия в основном былаобусловлена особенностями жизнедеятельностичеловека. замедлить развитиезаболеваний как до, так и после появленияклинических симптомов может только изменениеобраза жизни.генетика, играющая большую роль в развитиисердечно-сосудистых заболеваний(ССз), влияет в первую очередь на предрасположенностьк определенным недугам. Этоподтверждается следующими фактами: показателизаболеваемости и смертности отССз могут значительно различаться дажев соседних регионах и за короткое времякартина рецидивов заметно меняется в однойи той же местности.Для медиков стало очевидным, что остановитьэту эпидемию может только профилактика,и вот по каким причинам они пришлик этому выводу:– в основе ССз обычно лежит атеросклероз,скрытно протекающий многие годыи, как правило, уже сильно выраженныйпри появлении симптомов заболевания;– инфаркт миокарда, инсульт часто развиваютсявнезапно, когда медицинскаяпомощь недоступна, и поэтому многиеэффективные лечебные вмешательстванеприемлемы;– современные методы лечения (медикаментозные,хирургические, эндоваскулярные)не устраняют причину развитияболезни, поэтому даже при эффективномлечении риск сердечно-сосудистыхкатастроф остается высоким.В экономически развитых странах наибольшийпроцент смертности населения– от ССз, в России, согласно статистике,– 56,8%. При этом ишемическая болезньсердца (иБС) и цереброваскулярные заболевания(ЦВз) являются основными причинамилетального исхода у этой категориибольных. Количество смертельных случаеву мужчин и у женщин от этих заболеванийсоставляет 82,3 и 85,8% соответственно.Так как основной причиной иБС и ЦВз являетсяатеросклероз, то многие подходы к ихпрофилактике и лечению являются общими.несмотря на то что после 2003 года смертностьот ССз в России начала снижаться, посравнению с показателями стран Евросоюзаона выше у мужчин и женщин в 4 раза,а в наиболее трудоспособном возрастеу мужчин в 7, у женщин в 6 раз.Первопричины ССз неизвестны, но хорошоизучены факторы, способствующие ихразвитию и прогрессированию. Снижая распространенностьданных заболеваний, можнодобиться уменьшения смертности от ССз.В Российской Федерации распространенностьосновных факторов риска ССз досих пор высока по следующим причинам:– курят 60,2% взрослых мужчин и 21,7%женщин, увеличилась распространенностьэтой вредной привычки среди молодежи;– распространенность артериальной гипертониисреди взрослых мужчини женщин составляет соответственно39,9 и 41,1%;– гиперхолестеринемия выявляется соответственно56,9 и 55%, ожирение –у 11,8 и 26,5% мужчин и женщин;– с 1990 по 2006 год потребление алкоголяна душу населения выросло почтив 2,5 раза. Единичный прием алкоголяв 5 и 2 раза (у мужчин и женщин) превышаетбезопасные дозы;– согласно опросам населения, более третироссиян не заботятся о своем здоровье;– более чем у половины лиц, обращающихсяв поликлиники по месту жительства,отмечается психосоциальный стресссреднего и высокого уровня, признакипсихологической дезадаптации, тревожнаяи/или депрессивная симптоматика.наибольший вклад в преждевременнуюсмертность населения России вносят артериальноедавление (35,5%), гиперхолестеринемия(23%), курение (17,1%).В последние два года Европейским обществомкардиологов и Всероссийским научнымобществом кардиологов (с 2011 года –Российское кардиологическое общество)совместно с другими кардиологическимиобществами были опубликованы следующиерекомендации, имеющие отношениек ведению пациентов с ССз:– национальные рекомендации по кардиоваскулярнойпрофилактике;– Руководство по дислипидемии;– национальные рекомендации по эффективностии безопасности лекарственнойтерапии при первичной и вторичнойпрофилактике ССз;– национальные рекомендации по профилактикеССз в клинической практике.В профилактике ССз, в том числе и иБС,лицам с низким (< 1% по шкале SCorE)и умеренным (> 1 и < 5% по шкале SCorE)кардиоваскулярным риском рекомендуетсядостичь характеристик, которые позволяютлюдям оставаться здоровыми:– не курить;– соблюдать принципы здорового питания;– физическая активность: 30 мин. умереннойфизической нагрузки в день;– индекс массы тела < 25 кг/кв. м и отсутствиецентрального ожирения;– аД < 140/90 мм рт. ст.;– ОХС < 5 ммоль/л (< 190 мг/дл);– ХС-ЛнП < 3 ммоль/л (< 115 мг/дл);– глюкоза в крови < 6 ммоль/л (< 110 мг/дл).Лицам с высоким кардиоваскулярнымриском (5–10% по шкале SCorE или значительноповышенными уровнями отдельныхфакторов риска, например семейной гиперхолестеринемиейили аг высокой степенитяжести) необходимо достичь более жесткогоконтроля следующих факторов риска:– аД < 130/80 мм рт. ст. (при отсутствиипротивопоказаний);– ОХС < 4,5 ммоль/л (< 175 мг/дл), предпочтительнее< 4 ммоль/л (< 155 мг/дл), приотсутствии противопоказаний;– ХС-ЛнП < 2,5 ммоль/л (< 100 мг/дл);– уровень глюкозы в крови натощак < 6,0ммоль/л (< 100 мг/дл) и HbA1с < 6,5%,при отсутствии противопоказаний.Лицам с очень высоким кардиоваскулярнымриском (с установленным диагнозоматеросклероза любой локализации; сахарнымдиабетом 2-го типа и 1-го типа с микроальбуминурией;хронической болезньюС О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . Н О я б Р ь 2 0 1 257

почек; суммарным риском > 10% по шкалеSCORE) необходим максимально жесткийконтроль следующих факторов риска:– АД < 130/80 мм рт. ст., при отсутствиипротивопоказаний;– ХС-ЛНП < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/дл) и/илиснижение на 50% от исходного уровняпри невозможности достижения целевогоуровня;– уровень глюкозы в крови натощак < 6,0ммоль/л (< 100 мг/дл) и HbA1с < 6,5%,при отсутствии противопоказаний.Проведение скрининга для выявленияфакторов риска, в том числе и липидногопрофиля, рекомендуется для мужчинв возрасте от 40 лет, для женщин – от 50 летили при наступлении менопаузы. Для оценкисуммарного риска, когда учитываются одновременнонесколько факторов, у лиц безсимптомов ССЗ можно использовать шкалуSCORE. В усовершенствованной электроннойверсии шкалы SCORE кроме таких пяти показателей,как пол, возраст, статус курения, артериальноедавление и холестерин, учитываютсяуровень холестерина липопротеиноввысокой плотности и индекс массы тела.К очень высокому риску относят следующихлиц:––с документированным (инвазивнымиили неинвазивными методами) диагнозомССЗ, а именно: перенесших инфарктмиокарда, острый коронарный синдром,реваскуляризацию коронарных или другихартерий, ишемический инсульт, заболеванияпериферических артерий;––больных сахарным диабетом первогоили второго типа с одним или несколькимифакторами риска ССЗ и/или поражениеморганов-мишеней (микроальбуминурия30–300 мг в сутки);––с тяжелой хронической болезнью почек(скорость клубочковой фильтрации< 30 мл/мин / 1,73 кв. м);––риск по шкале SCORE ≥ 10%.К высокому риску относят лиц со следующимипоказателями:––семейная дислипидемия или тяжелая гипертония;––сахарный диабет первого или второготипа, но без факторов риска ССЗ или пораженныхорганов;––умеренно выраженная хроническая болезньпочек (скорость гломерулярнойфильтрации 30–59 мл/мин / 1,73 кв. м);––риск по шкале SCORE ≥ 5 и < 10%.Низкий кардиоваскулярный риск оцениваетсяпо шкале SCORE как < 1%, умеренный– как ≥1 и < 5%.Дополнительные рекомендации по градациямриска:––лица низкого социального статуса имеютповышенный риск возникновенияССЗ вне зависимости от прочих обстоятельств;––у лиц с апноэ сна и эректильной дисфункциейоценку риска проводить необходимо;––у лиц с умеренным профилем риска нужноизмерить фибриноген высокой чувствительностиCRP и/или гомоцистеин,индексы интима-медиа, лодыжечно-плечевойили кальцевый индекс при компьютернойтомографии;––не следует проводить генетическое тестированиедля обычных вариаций.В настоящее время, благодаря улучшениюдиагностического оборудования, возможноопределение субклинических маркероватеросклеротических заболеваний. К такиммаркерам относят: толщину комплекса интима-медиа,кальцификацию коронарных артерий,гипертрофию левого желудочка, индекслодыжка-плечо, бляшки в сонных или периферическихартериях, каротидно-феморальнуюскорость распространения пульсовойволны, скорость клубочковой фильтрации,микроальбуминурию, протеинурию.Для профилактики ССЗ, обусловленногоатеросклерозом, используются следующиеметодики:––популяционная – воздействие на те факторыобраза жизни и окружающей среды,которые увеличивают опасность развитияССЗ среди всего населения. Эта стратегиядолгосрочная и лежит вне сферыздравоохранения;––высокого риска – выявление и снижениеопасных факторов среди лиц с повышеннойвероятностью возникновения ССЗ. Этастратегия среднесрочная и зависит от врачейпервичных служб здравоохранения;––вторичная профилактика – раннее выявлениеи предупреждение прогрессированияССЗ. Эта стратегия при оптимальномиспользовании дает быстрыйэффект.Преимущество популяционной стратегиизаключается в том, что позитивный эффект охватываетвсе население, в том числе уже страдающихССЗ. Стоимость внедрения даннойметодики низкая и нет необходимости экстенсивноусиливать систему здравоохранения.Однако эти стратегии не следует противопоставлять:они дополняют друг другаи наилучший эффект достигается при их одновременномиспользовании.Общепризнанно, что при коррекции факторовриска первым шагом является отказот курения, рациональное питание и физическаяактивность. Однако эти рекомендациипо разным субъективным или объективнымпричинам часто не выполняются.В таких случаях у врача есть большой арсеналлекарственных препаратов.Так, для нормализации повышенного артериальногодавления назначают разногокласса гипотензивные препараты; для помощив отказе от курения – никотинозаместительнуютерапию, варениклин; для коррекциидислипидемии – статины, фибраты, никотиновуюкислоту, эзетемиб, фитостеролы, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты; дляснижения массы тела – орлистат; для коррекциигипергомоцистеинемии – фолиевую кислоту,витамины В 12, В 6; для снижения уровнямочевой кислоты – аллопуринол; для сниженияагрегации тромбоцитов – ацетилсалициловуюкислоту, клопидогрел и др.За последние 20–30 лет в ряде странЕвропы, в США, Новой Зеландии, Австралииотмечается снижение смертности откоронарной болезни сердца на 50% и более.Специальные исследования по изучениювклада лечения в снижение смертностиот ССЗ констатируют, что такое уменьшениебыло связано с влиянием на факторы рискаи на 40% улучшением лечения.Основную долю больных ИБС составляютлица с хроническим течением заболевания,у которых основным проявлением являетсястабильная стенокардия.Лечение этих больных имеет две задачи:уменьшить или устранить стенокардиюи/или ишемию миокарда, предупредить развитиеосложнений (инфаркт миокарда, летальныйисход).Для решения первой цели обычно используютсяантиангинальные препараты:нитраты пролонгированного действия, бетаблокаторы,антагонисты кальция, миокардиальныецитопротекторы.В последние годы все большую популярностьзавоевывает первый ингибитор If селективногои специфического действия, избирательноснижающий частоту сердечныхсокращений – ивабрадин (кораксан). Недавнов России появился дженерик известногоантиангинального препарата никорандила– коронель. Этот препарат обладаетдвойным механизмом действия: открываетАТФ-чувствительные калиевые каналы,что приводит к дилатации периферическихи коронарных артериол, и обладает нитратоподобнымдействием, приводящим к дилатациивенозных сосудов и эпикардиальныхкоронарных артерий. Вследствие этогоувеличивается коронарный кровоток, снижаетсянагрузка на сердце. Особенностьюникорандила является то, что он не толькообладает антиангинальным эффектом, нои снижает риск смерти от ССЗ.Для реализации второй цели леченияпервый класс и уровень доказательства (А)имеют четыре группы препаратов:––антиагреганты: рекомендуют всем больнымпри отсутствии противопоказаний;5 8 к а р д и о л о г и я

Сергей Гиляревскийстарший научный сотрудник отделениянеотложной кардиологиидля больных инфарктом миокардаНаучно-исследовательскогоинститута скорой помощи имениН.В. Склифосовского Департаментаздравоохранения г. Москвы, профессоркафедры клинической фармакологиии терапии РМАПО, д.м.н.Улучшение прогнозаза счет воздействияна ренин-ангиотензиновуюсистему: ждать ли новостей?Доказательная медицина (англ. evidencebasedmedicine – медицина, основаннаяна доказательствах) – подход к медицинскойпрактике, при котором решения о применениипрофилактических, диагностическихи лечебных вмешательств принимаютсяисходя из имеющихся доказательств их эффективностии безопасности.Evidence Based Medicine Working Group, 1993Практика, основанная на принципах доказательноймедицины, подразумевает сознательное,точное и разумное использованиенаиболее веских доказательствэффективности при выборе тактики леченияконкретного больного. Практика доказательноймедицины подразумевает сочетаниеклинического опыта врача с поискоми применением наиболее обоснованных доказательствэффективности тактики лечения,при которых учитывают мнения и предпочтениясамого больного.Способность к выбору наиболее сильныхдоказательств эффективности определенноговмешательства в конкретной клиническойситуации становится неотъемлемой частьюврачебной культуры, которая играет неменьшую роль в обеспечении успешной врачебнойдеятельности, чем владение навыкамифизикального обследования больногои трактовки результатов инструментальныхи лабораторных методов обследования.Трудность современного этапа развитиядоказательной кардиологии, и особенноее части, касающейся тактики примененияингибиторов ангиотензин-превращающегофермента (АПФ) и блокаторов рецепторовангиотензина II (БРА), определяетсябольшим числом доказанных фактов.В такой ситуации трудно ориентироватьсяв большом количестве сведений, а следовательно,быстро оценивать имеющуюсядоказательную информацию с целью выбораоптимальной терапии в конкретнойклинической ситуации.В то же время очевидно, что в настоящеевремя практикующему врачу необходимоиметь достаточно полное представлениене об отдельных фактах, подтверждающихэффективность применения того или иноговмешательства, но обо всей структуредоказательных основ лечения того илииного заболевания, в том числе и с помощьюприменения ингибиторов АПФ и БРА.В противном случае мнением врача будетлегко манипулировать, что не позволитему в полной мере осуществлять практику,основанную на доказательствах. Поэтомув очередной раз обратимся к доказательнымосновам применения ингибиторовАПФ и БРА.ДОКАЗАТЕЛьНЫЕ ОСНОВЫПРИМЕНЕНИя ИНГИБИТОРОВАНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАщающегоФЕРМЕНТА И БЛОКАТОРОВ РЕЦЕПТОРОВАНГИОТЕНЗИНА II ДЛя ПРОФИЛАКТИКИОСЛОжНЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХЗАБОЛЕВАНИЙ У БОЛьНЫХ С ВЫСОКИМРИСКОМ ИХ РАЗВИТИя, НО В ОТСУТСТВИЕСИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИЛЕВОГО жЕЛУДОЧКА, яВНЫХКЛИНИЧЕСКИХ ПРОяВЛЕНИЙСЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИИ АРТЕРИАЛьНОЙ ГИПЕРТОНИИИмеются данные о том, что активация ренин-ангиотензин-альдостероновойсистемы(РААС) играет важную роль в развитиизаболеваний сердца и сосудов, а подавлениеактивности и/или блокада такой системыприводят к снижению частоты развитияосложнений сердечно-сосудистых заболеваний(ССЗ) и смертности от них. Обоснованностьвоздействия на РААС с цельюпрофилактики осложнений ССЗ у больныхс высоким риском их развития даже в отсутствиеартериальной гипертонии (АГ)или сердечной недостаточности (СН)/сниженнойсистолической функции левого желудочкаопирается на результаты несколькихкрупных РКИ ингибиторов БРА, средикоторых наибольшее значение для доказательнойкардиологии имеют исследования:HOPE (Heart Outcomes PreventionEvaluation), EuroPA (The EURopeantrial On reduction of cardiac events withPerindopril in stable coronary Artery disease),CAMELOT (Comparison of AMiodipine vsEnalapril to Limit Occurrences of Thrombosis),PEACE (Prevention of Events withAngiotensin Converting Enzyme inhibition),ONTARGET (ONgoing Telmisartan Aloneand in combination with Ramipril GlobalEndpoint Trial) и TRANSCEND (TelmisartanRandomised AssessmeNt Study in aCEiNtolerant subjects with cardiovascularDisease).Хотя результаты исследования IMAGINE(Ischemia Management with Accupril postbypassGraft via Inhibition of the coNvertingEnzyme) не имеют такого значения для определениятактики применения ингибиторовАПФ у больных с ишемическойболезнью сердца (ИБС) в целом, они представляютсяважными для определения подходовк использованию ингибиторов АПФу больных, перенесших коронарное шунтирование.Тем не менее сложившееся представлениео тактике воздействия на РААСпродолжает изменяться в связи с появлениемновых данных. Более того, пока точноне установлено, в какой степени выбороптимальной тактики блокады и/илиподавления активности РААС определяетсяхарактером ССЗ. Кроме того, несмотряна интенсивное изучение РААС в ходе выполнениядоклинических и клиническихисследований, отсутствует полное представлениео последствиях активации РААСи оптимальных подходах к предупреждениюэтих последствий.Результаты исследования НОРЕ и EUROPAсвидетельствовали об эффективности примененияингибиторов АПФ рамиприла и периндоприласоответственно для сниженияриска развития осложнений ССЗ у больныхс относительно высоким риском развитияосложнений сосудистых заболеваний, нов отсутствие клинических проявлений СН.В то же время в ходе выполнения исследованийPEACE (Prevention of Events withAngiotensin Converting Enzyme inhibition)и QUIET (The QUinapril Ischemic Event Trial)не удалось подтвердить гипотезу об эффективностивоздействия трандолаприлаи квинаприла на риск развития тяжелых ос-6 0 к а р д и о л о г и я

ложнений ССЗ у больных с менее высокимриском их развития.Некоторые сомнения по поводу обоснованностиприменения ингибиторовАПФ у всех больных с риском развитияосложнений ССЗ, соответствующим таковомуу больных, включенных в исследованияНОРЕ и EuroPA, объясняли неопределенностьюв ответе на вопрос о том,в какой степени эффективность приемарамиприла и периндоприла была обусловленаих влиянием на уровень АД. Темне менее имеется достаточно много данных,полученных как в ходе доклинических,так и клинических исследований, которыесвидетельствуют о положительномвлиянии приема ингибиторов АПФ на состояниесердца и сосудов.Следует отметить, что в июле 2009 годачлены консультативной группы Foodand Drug Administration – FDA (АдминистрацияСША по контролю за качеством пищевыхпродуктов и лекарственных препаратов)единогласно приняли решениепротив расширения показаний к применениюБРА телмисартана для сниженияриска развития осложнений ССЗ у больныхс высоким риском их развития. Однакоэксперты допустили использованиетелмисартана как препарата второго рядау больных 55 лет и старше с высоким рискомразвития осложнений ССЗ, которыене переносят ингибиторы АПФ, рассматриваемыев такой ситуации как препаратыпервого ряда. Следует отметить, чтоголосование за такое решение не былоединогласным. По мнению председателяконсультативной группы R. Harrington, высказанномув интервью журналистам, принятиерешения было непростым, учитывая,что в ходе исследования ONTARGET подтвердиласьосновная гипотеза о том, чтоу больных с ССЗ или сахарным диабетом(СД) в отсутствие СН для профилактикиосложнений сосудистых заболеваний применениеБРА телмисартана по 80 мг/сутне менее эффективно, чем прием ингибитораАПФ рамиприла по 10 мг/сут, а такжео том, что сочетанное применение двухпрепаратов окажется более эффективнымпо сравнению с изолированным приемомрамиприла. Тем не менее, по мнению экспертов,несмотря на то что в ходе исследованияONTARGET эффективность применениятелмисартана оказалась не ниже,чем ингибитора АПФ рамиприла у больныхс сосудистыми заболеваниями или СД приналичии высокого риска развития осложненийССЗ, пока нет однозначного ответана вопрос о том, действительно ли применениетелмисартана так же эффективно,как и ингибитора АПФ рамиприла.ДОКАЗАТЕЛьНЫЕ ОСНОВЫПРИМЕНЕНИя ИНГИБИТОРОВАНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАщающегоФЕРМЕНТА И БЛОКАТОРОВ РЕЦЕПТОРОВАНГИОТЕНЗИНА II ПРИ ЛЕЧЕНИИАРТЕРИАЛьНОЙ ГИПЕРТОНИИТеоретические основы применения ингибиторовАПФ и БРА при лечении артериальнойгипертонии (АГ) включают результатынескольких крупных РКИ, средикоторых наибольшее значение для доказательнойкардиологии имеют исследования:ALLHAT (Antihypertensive and LipidLoweringtreatment to prevent Heart Attack Trial),ASCOT-BPLA (AngloScandinavian CardiacOutcomes Trial – Blood Pressure LoweringArm), LIFE (cardiovascular morbidityand mortality in the Losartan InterventionFor Endpoint reduction in hypertensionstudy), VALUE (Valsartan AntihypertensiveLongterm Use Evaluation), CAPPP (CAPtoprilPrevention Project), SCOPE (Studyon COgnition and Prognosis in the Elderly)и ANBP 2 (Second Australian National BloodPressure study).Ни в одном из этих исследований в группетерапии ингибитором АПФ или БРА исследуемыйпрепарат не применялся в видемонотерапии у всех больных. Напротив,у большинства больных он использовалсяв сочетании с другими антигипертензивнымисредствами, так что правильнее говоритьне об оценке эффективности приема определенногоингибитора АПФ или БРА, а обоценке эффективности тактики, основаннойна применении определенного препарата.Более того, в ходе выполнения исследованияASCOT-BPLA терапию начиналис приема антагониста кальция амлодипина,а в случае недостаточного эффекта к лечениюдобавляли периндоприл. Тем не менеев ходе выполнения исследования в соответствиис рандомизированным распределениемв группы в среднем 50% больныхполучали комбинированную терапию амлодипиноми периндоприлом (в том числев сочетании с другими гипотензивнымипрепаратами) и 55% – комбинированное лечениеатенололом и бендрофлуметиазидом(в том числе в сочетании с другими гипотензивнымипрепаратами). Так что вполнеобоснованно считать, что в ходе выполненияисследования ASCOT-BPLA сравниваливлияние сочетанного применения амлодипинаи периндоприла с сочетанной терапиейβ-блокатором и тиазидным диуретикомна частоту развития несмертельного инфарктамиокарда (ИМ) и смертность от ишемическойболезни сердца.Очевидно, что с точки зрения современногознания критический анализ ранее выполненныхисследований выполнить не тактрудно. Но, по-видимому, правильнее позитивнооценивать ту роль каждого крупногоисследования, которую оно сыграло в развитиидоказательной кардиологии дажев тех случаях, когда основная гипотеза исследованияне была подтверждена. Тем неменее нельзя не отметить ряд методическихнедостатков исследований, представленныхв этом разделе. В частности, в исследованиеALLHAT было включено почти 30% больныхнегроидной расы, у которых, как известно,антигипертензивная эффективность примененияингибиторов АПФ уступает аналогичнойэффективности диуретиков. Крометого, в отсутствие достаточного гипотензивногоэффекта от применения исследуемогопрепарата в исследовании ALLHAT к лечениюдобавляли атенолол: как известно, присочетании диуретика с β-блокатором гипотензивныйэффект усиливается, в то времякак при сочетанном приеме ингибитораАПФ и β-блокатора этого не происходит.Трудности в интерпретации результатов исследованияСАРРР связаны с тем, что в группестандартной терапии уровень артериальногодавления (АД) до начала исследованиябыл ниже, чем в группе применения каптоприла.Точно так же определенная трактовкарезультатов исследования VALUE невозможнаиз-за того, что в ходе выполнения исследования,особенно в течение первых шестимесяцев, уровень АД был статистически значимониже в группе амлодипина, чем в группевалсартана.История доказательной кардиологиисложилась так, как она сложилась. Поэтомуисходя из данных, полученных в ходе выполнениякрупных РКИ, невозможно получитьответы на многие вопросы, независимо отприменяемого типа ретроспективного анализаданных. Невозможно однозначно ответитьна вопрос, чем обусловлено получениеопределенных результатов клиническихиспытаний: характеристиками применяемоголекарственного препарата или особенностямиклинического испытания. Однакоочевидно: чем бы ни были обусловлены доказательстваэффективности препарата, полученныев ходе РКИ, именно они в настоящеевремя определяют обоснованность егопрактического применения у больных, которыепо своим характеристикам соответствуютхарактеристикам участников клиническогоисследования.В соответствии с клиническими рекомендациямиЕвропейского общества кардиологовингибиторы АПФ можно использовать какпрепараты первого ряда при лечении неосложненнойАГ, но также целесообразно применятьих при лечении АГ у больных с различнымисопутствующими заболеваниями и/илипоражениями органов-мишеней, включая са-С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . н о я б р ь 2 0 1 261

харный диабет, метаболический синдром, терминальнуюстадию хронической почечнойнедостаточности/протеинурию, сердечнуюнедостаточность, ранее перенесенный ИМ, нарушенияфункции почек, микроальбуминурию,атеросклероз в отсутствие клиническихпроявлений и гипертрофию миокарда левогожелудочка. Практически такие же показания,за исключением атеросклероза в отсутствиеего клинических проявлений, имеются и к использованиюБРА.ДОКАЗАТЕЛьНЫЕ ОСНОВЫПРИМЕНЕНИя ИНГИБИТОРОВАНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАщающегоФЕРМЕНТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛьНЫХС ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В ОТСУТСТВИЕяВНОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИЛЕВОГО жЕЛУДОЧКА и/ИЛИ СЕРДЕЧНОЙНЕДОСТАТОЧНОСТИРезультаты трех крупных РКИ, в ходе которыхоценивали эффективность приема ингибиторовАПФ у больных, госпитализированныхпо поводу острого инфаркта миокарда(ОИМ), но в отсутствие явных признаковсистолической дисфункции левого желудочка(ЛЖ) и/или клинических проявленийсердечной недостаточности (СН), составляютдоказательную базу применения средств,влияющих на РААС, в такой клинической ситуации.Тактика применения ингибиторовАПФ у таких больных изучалась в ходе выполненияисследований: GISSI-3 (GruppoItaliano per lo Studio del la Soprawiverizanell'Infarto miocardico), ISIS-4: (FourthInternational Study of Infarct Survival)и PREAMI (Perindopril and remodelingin Elderly with Acute Myocardial Infarction).Если задача первых двух непродолжительныхисследований в основном заключаласьв проверке гипотезы об эффективностираннего применения ингибиторовАПФ у широкого круга больных в основномотносительно молодого возраста, госпитализированныхпо поводу подтвержденногоили предполагаемого ОИМ, в том числеи у больных с высоким риском развития осложнений,то в ходе выполнения исследованияPREAMI оценивали эффективностьдлительного применения ингибитора АПФпериндоприла у больных пожилого возрастас относительно низким риском развитияосложнений.В карты не включено исследованиеSMILE (Myocardial Infarction Long-termEvaluation) по оценке эффективности примененияингибитора АПФ зофеноприла посравнению с плацебо, хотя оно нередко цитируетсяотечественными авторами. Исключениеэтого исследования из картсвязано с тем, что в него были включеныбольные с ОИМ (у 65% из них ОИМ с подъемомсегмента ST), у которых по тем илииным причинам невозможно было выполнениетромболитической терапии. Такимобразом, в ходе этого исследования эффективностьприменения ингибитора АПФизучалась у больных, которые не получалиоптимального стандартного лечения ОИМ,что могло обусловливать получение систематическойошибки и не позволяет распространятьполученные в ходе исследованияданные на всех больных с ОИМ.Следует согласиться с мнением экспертово том, что исследование PREAMI нельзя считатьклиническим испытанием, в которомсравнивалась эффективность примененияингибитора АПФ и плацебо у больных, перенесшихИМ. В этом РКИ, скорее, проводилисравнение эффективности приема ингибитораАПФ только в течение первых несколькихсуток после ОИМ с эффективностьюдлительного применения высокой дозы ингибитораАПФ после ОИМ. При включениив исследование 79% больных принималиингибитор АПФ. Это отличает исследованиеPREAMI от других клинических испытанийингибиторов АПФ у больных с ИМ.Наиболее крупным исследованием пооценке применения ингибитора АПФ посравнению с плацебо остается ISIS-4, в ходекоторого сравнивали эффективность приемакаптоприла (начальная доза 6,25 мг с увеличениемдо 50 мг два раза в сутки) по сравнениюс плацебо у широкого круга больных (n= 58 050) с ОИМ, госпитализированных в течение24 ч после развития симптомов ОИМ.Прием каптоприла по сравнению с плацебов течение пяти недель наблюдения приводилк статистически значимому снижению смертностина 7% (2p = 0,02). Следует отметить, чтоиспользование каптоприла в течение первыхсуток ОИМ не приводило к увеличению смертностидаже в подгруппе больных с низкимуровнем АД. Причем наиболее выраженныйэффект от применения каптоприла отмечалсяу больных с высоким риском развития неблагоприятныхклинических исходов (ранееперенесенный ИМ, подъем сегмента ST, а такжедисфункция ЛЖ).ДОКАЗАТЕЛьНЫЕ ОСНОВЫПРИМЕНЕНИя ИНГИБИТОРОВАНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАщающегоФЕРМЕНТА И БЛОКАТОРОВ РЕЦЕПТОРОВАНГИОТЕНЗИНА II ДЛя ЛЕЧЕНИяБОЛьНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛьтИЛИ ПРЕХОДящее НАРУШЕНИЕМОЗГОВОГО КРОВООБРАщенияИмеются лишь ограниченные данные об эффективностиприменения ингибиторов АПФи БРА для вторичной профилактики инсульта.Эти данные были получены в ходе выполнениятрех крупных исследований: PROGRESS(Perindopril pROtection aGainst REcurrentStroke Study), MOSES (Mortality and mOrbidityafter Stroke Eprosartan vs nitrendipinein Secondary prevention) и PRoFESS(Prevention Regimen For Effectively avoidingSecond Strokes).Инсульт – вторая среди наиболее частыхпричин смерти; в мире ежегодно отинсульта умирают около 5 млн человек.Кроме того, около 15 млн человек переносятнесмертельный инсульт, после которогопримерно у 30% больных сохраняютсяпризнаки инвалидности. Артериальнуюгипертонию РААС рассматривают как наиболеесильный прогностический факторразвития повторного инсульта. “При наличиив анамнезе перенесенного инсультаили преходящего нарушения мозговогокровообращения применение антигипертензивнойтерапии существенно снижаетчастоту развития повторных инсультов,а также одновременно приводит к снижениюриска развития осложнений сердечно-сосудистыхзаболеваний, который в такихслучаях бывает высоким”. Именно такзвучит основной постулат раздела, посвященноготактике вторичной профилактикиинсульта, в последнем варианте рекомендацийпо лечению АГ Европейскогообщества по лечению артериальной гипертензиии Европейского общества кардиологов.При этом подчеркивается, чтоиспользование антигипертензивной терапииэффективно как у больных с аг, таки в тех случаях, когда уровень артериальногодавления (АД) соответствует высокомунормальному АД. Желаемый уровеньАД должен быть менее 130/80 мм рт.ст.Такие положения рекомендаций не вызываютсомнений, поскольку они основанына результатах крупного исследованияPROGRESS по оценке влияния применениягибкого режима антигипертензивной терапии,включающей ингибитор АПФ (периндоприл)и диуретик (индапамид), нариск развития инсульта и других тяжелыхосложнений у больных, ранее переносившихинсульт или преходящее нарушениемозгового кровообращения.Напомним, что результаты исследованияPROGRESS свидетельствуют о том, что использованиегибкого режима антигипертензивнойтерапии, включавшей периндоприлво всех случаях и индапамид у 58% участников,приводило к снижению АД в среднемна 9/4 мм рт.ст., которое сопровождалосьснижением риска развития инсультаболее чем на 25%. В целом в ходе исследованияв течение четырех лет ежегодная частотаразвития инсульта снизилась с 3,8 до62 к а р д и о л о г и я

2,7%. Отмечалось снижение риска развитиякак смертельного инсульта или инсульта,приводящего к инвалидности, так и менеетяжелого инсульта, а также снижение рискаразвития ишемического инсульта и внутримозговогокровоизлияния.В ходе выполнения исследования MOSESпредполагалось проверить гипотезу о том,что применение БРА эпросартана по сравнениюс антагонистом кальция нитрендипиномбудет более эффективно для снижениякомбинированного показателя общей смертности,а также частоты развития осложненийсердечно-сосудистых и сосудисто-мозговыхзаболеваний, включая все повторныеосложнения. Основная цель исследованияMOSES, в отличие от исследования PROGRESS,не состояла в проверке гипотезы об эффективностиприменения эпросартана для сниженияриска развития первых повторныхинсультов (показатель, который можно считатьединственно надежным критерием эффективноститерапии для вторичной профилактикиинсульта).Таким образом, хотя результаты исследованияMOSES не смогли подтвердить эффективностьприменения эпросартана посравнению с нитрендипином для вторичнойпрофилактики инсульта, в целом былоотмечено несомненное преимущество примененияпервого по сравнению со вторымдля профилактики сосудисто-мозговых осложнений.Но возможность вторичнойпрофилактики инсульта за счет примененияэпросартана по сравнению с нитрендипиномс формальной точки зрения доказанане была.Наконец, эффективность примененияБРА телмисартана по сравнению с плацебодля вторичной профилактики инсультаизучалась в ходе выполнения PRoFESS, котороевключало более 20 тыс. больных, перенесшихинсульт в течение предшествующихчетырех месяцев. Цель исследованиясостояла в проверке гипотезы о том, чтоприем БРА телмисартана по 80 мг/сут посравнению с плацебо, начатый в течениечетырех месяцев после перенесенного инсультаи продолжающийся в течение двухс половиной лет, приведет к снижениюриска развития повторного инсульта. Наосновании полученных данных авторы исследованиясделали вывод о том, что применениеБРА телмисартана в дополнениек другим антигипертензивным препаратамв ранние сроки после развития инсульта,которое продолжалось в течение двух с половинойлет, не приводит к статистическизначимому снижению риска развития повторногоинсульта. Отсутствие статистическойзначимости различий сохранялось дляразных типов инсульта.Таким образом, в настоящее время наиболееобоснованная тактика примененияантигипертензивных препаратов определяетсярезультатами исследования PROGRESS,в ходе которого активное использованиеантигипертензивной терапии, основаннойна приеме периндоприла, приводило к статистическизначимому снижению риска развитияповторного инсульта.ДОКАЗАТЕЛьНЫЕ ОСНОВЫПРИМЕНЕНИя ИНГИБИТОРОВАНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАщающегоФЕРМЕНТА И БЛОКАТОРОВ РЕЦЕПТОРОВАНГИОTЕНЗИНА II ДЛя ЛЕЧЕНИяБОЛьНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙНЕДОСТАТОЧНОСТьюСтановление доказательной кардиологиив значительной степени происходило в ходевыполнения исследований по оценкеэффективности лекарственных препаратовдля лечения больных с систолическойдисфункцией левого желудочка как приналичии сердечной недостаточности, таки в ее отсутствие, и прежде всего благодарявыполнению клинических испытанийингибиторов АПФ при сниженной систолическойфункции ЛЖ. Среди таких исследованийнаиболее важными для определениятактики применения ингибиторовАПФ у больных со сниженной систолическойфункцией следует отметить исследования:CONSENSUS (COoperative NorthScandinavian ENalapril Survival Study), SAVE(Survival And Ventricular Enlargement trial),SOLVD-Prevention (Studies Of Left VentricularDysfunction – Prevention), SOLVD-Treatment(Studies Of Left Ventricular Dysfunction –Treatment), AIRE (Acute Infarction RamiprilEfficacy) и TRACE (TRAndolapril CardiacEvaluation). Следует отметить, что исследованияAIRE и TRACE включали больныхв ранние сроки острого инфаркта миокарда,осложнившегося СН.Впервые возможность изменения прогнозабольных с дисфункцией ЛЖ в отсутствиеклинических проявлений за счет примененияингибитора АПФ была доказанав ходе выполнения крупного рандомизированногодвойного слепого плацебо-контролируемогоисследования SAVE. В него былвключен 2231 больной. У всех из них через3–16 суток после ИМ ФВ ЛЖ составляла 40%и менее, но отсутствовали клинические проявленияСН или ишемии миокарда. Больныебыли рандомизированно распределеныв группы приема каптоприла (n = 1115) илиплацебо (n = 1116). Продолжительность наблюдениядостигала 42 месяцев. Прием каптоприланачинали с дозы 12,5 мг три разав сутки, затем дозу увеличивали до 25 мг трираза в сутки до момента выписки. В последующемпри хорошей переносимости дозуповышали до 50 мг три раза в сутки. Приемкаптоприла по сравнению с плацебо приводилк статистически значимому росту рискасмерти от любой причины на 19% (при 95%ДИ – от 3 до 32%; p = 0,019), а также снижениюриска развития других неблагоприятныхклинических исходов. Таким образом,впервые было доказано, что применениеингибитора АПФ каптоприла снижает смертностьбольных с дисфункцией ЛЖ после перенесенногоИМ, но в отсутствие клиническихпроявлений СН.В ходе выполнения исследованияPEP-CHF (Perindopril in Elderly People withChronic Heart Failure). В ходе выполненияэтого исследования не удалось подтвердитьгипотезу об эффективности приемапериндоприла по 4 мг/сут у больных пожилоговозраста с хронической сердечной недостаточностью(ХСН) и сохраненной систолическойфункцией ЛЖ.Тактика применения блокаторов рецепторовангиотензина II у больных с СН какна фоне систолической дисфункции ЛЖ, таки при СН с сохраненной систолической функциейЛЖ изучалась в ходе выполнения следующихисследований: CHARM (Candesartanin Heart failure Assessment of reductionin Mortality and morbidity programme), I-PRESERVE (Irbesartan in heart failure withPRESERVED ejection fraction), OPTIMAAL(Optimal Trial In Myocardial infarction withAngiotensin II Antagonist Losartan), ValHeFT(The Valsartan Heart Failure Trial) и VALIANT(VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion).Исследования OPTIMAAL и VALIANT былипосвящены оценке эффективности примененияБРА при ОИМ и наличии клиническихпризнаков СН у большинства или всех больныхсоответственно.Программа CHARM включала три самостоятельныхисследования – CHARM-Alternative, CHARM-Added и CHARM-Preserved. В ходе выполнения первых двухисследований оценивали эффективностьприменения БРА кандесартана у больныхс ХСН и сниженной систолической функциейЛЖ, которые не переносили прием ингибиторовАПФ (CHARM-Alternative), либов дополнение к терапии ингибиторами АПФи β-блокаторами (CHARM-Added). CHARM-Preserved было первым крупным исследованием,посвященным оценке эффективностиприменения БРА у больных с ХСН и сохраненнойсистолической функцией ЛЖ, результатыкоторого свидетельствовали об отсутствиистатистически значимого влиянияприема кандесартана по сравнению с плацебона прогноз больных. Следует отметить,что в ходе выполнения исследованияС О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . н о я б р ь 2 0 1 263

няемой с целью профилактики развития осложненийССз, в частности вторичной профилактикииБС, в реальной жизни далеко невсегда тактика лекарственной терапии соответствуетобщепринятым подходам и научнодоказанным фактам.известно, что большая часть осложненийССз развивается в странах с низкимили средним доходом населения. Однакодо последнего времени было мало известноо качестве лекарственной терапии больныхс иБС в таких странах, то есть о частоте примененияантиагрегантов, β-блокаторов, ингибитороваПФ или БРа, а также статинов.В связи с этим представляют интерес результатыобсервационного исследования PurE(Prospective urban rural Epidemiological),в которое были включены 153 996 жителейгородов и сельской местности в странахс разным уровнем экономического развития.Возраст участников исследования составлял35–70 лет. В ходе выполнения исследованияоценивали частоту ранее диагностированнойиБС или перенесенного инсульта,а также частоту применения соответствующихлекарственных средств с доказаннойэффективностью для вторичной профилактикиосложнений ССз или инсульта. О ранеедиагностированной иБС сообщили 5650участников исследования.Результаты исследования PurE свидетельствовалио низкой частоте применениясредств для вторичной профилактикиу таких больных в целом: антиагреганты,β-блокаторы, ингибиторы аПФ (или БРа)и статины принимали 25,3; 17,4; 19,5 и 14,6%больных соответственно. В странах с низкимуровнем дохода на душу населения частотаприема препаратов, относящихся к такимклассам, была еще ниже и составляла8,8; 9,7; 5,2 и 3,3% соответственно. Причемотмечена линейная зависимость междууровнем дохода населения и частотойприменения лекарственных средств с цельювторичной профилактики (для тенденцииp < 0,0001 для каждого класса препаратов).В странах с высоким уровнем доходовгораздо меньшее число больных с иБС вообщене принимали лекарственных препаратовпо сравнению со странами со среднимили низким доходом (11,2; 45,1 и 80,2%больных соответственно). По мнению авторовисследования PurE, и в частности профессораS. yusuf, необходим системныйподход к улучшению качества вторичнойпрофилактики ССз, особенно в странах с невысокимдоходом населения.Таким образом, доказательств эффективностиприменения препаратов для сниженияриска развития осложнений ССз недостаточнодля практической реализациивозможностей терапии.ЗАКЛюЧЕНИЕимеются достаточно убедительные доказательныеосновы применения ингибитороваПФ и БРа при широком круге ССз.Оценить успешность “доказательной истории”тех или иных препаратов, относящихсяк этим классам, можно только при анализерезультатов конкретных клиническихиспытаний. Обращение к первоисточникам,которые отражают доказательные основыприменения того или иного препарата,влияющего на РааС, может оказатьсяполезным в практике кардиологов и терапевтовпри выборе оптимальной лекарственнойтерапии. Вероятно, знание доказательныхоснов применения средств дляподавления РааС позволит увеличить частотуих использования в реальной клиническойпрактике. Поскольку в настоящеевремя сравнение ингибиторов аПФ илиБРа с плацебо в каких-либо клиническихситуациях по этическим соображениямне представляется возможным, по-видимому,маловероятно, что на этом “поле”средств, влияющих на РааС, появятся новые“игроки”.С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . Н О я б Р ь 2 0 1 265

Валерий Кухарчукруководитель отделаатеросклероза Институтаклинической кардиологии ФГБУ“Российский кардиологическийнаучно-производственныйкомплекс” Минздрава России,д.м.н., профессорСовременныеаспекты диагностикии коррекции нарушенийлипидного обменаСо времени выхода в свет IV выпускаиздания национальных рекомендаций“Диагностика и коррекция нарушенийлипидного обмена с целью профилактикии лечения атеросклероза” прошло три года.за этот период наметилась тенденция к снижениюсмертности от сердечно-сосудистыхзаболеваний (ССз) в нашей стране. Однако поэтому показателю Россия существенно отстаетот развитых стран мирового сообщества.В 2011 году были опубликованы Европейскиерекомендации по коррекции нарушенийлипидного обмена, подготовленные экспертамиЕвропейского общества кардиологов(European Society of Cardiology, ESC) и Европейскогообщества атеросклероза (EuropeanAtherosclerosis Society). В данных советах нашлиотражение последние достижения, полученныев области профилактики, диагностикии терапии атеросклероза. Прежде всего,принципиально изменилась оценка категорийриска. В новом варианте рекомендацийсущественно расширился диапазон шкалыSCorE. Впервые в нее введен параметр уровняхолестерина липопротеидов высокой плотности(ХС-ЛПВП), что дает возможность точнееоценить риск ССз. Существенное местов Европейских рекомендациях отведено дополнительнымметодам обследования, позволяющимвыявить атеросклероз на раннихстадиях его появления. Речь идет о методахультразвукового дуплексного сканированиясонных артерий и мультиспиральной компьютернойтомо графии (МСКТ) для оценки кальцинозакоронарных артерий. Сегодня во многихведущих клиниках западной Европы и СШав качестве маркеров сердечно-сосудистогориска определяют уровни высокочувствительногоС-реактивного белка (вч СРБ), липопротеид-ассоциированнойфосфолипазыа2 (Лп ФЛа-2), апобелков (апо) а-1 и В-100,липопротеид(а) (Лп(а)). Естественно, что в рекомендацияхважное место уделяется терапиидислипидемии. ингибиторы гидроксиметил-глютарил-коэнзим-а-редуктазы(статины)в большинстве случаев остаются препаратамивыбора для нормализации липидного обменаи достижения целевого уровня атерогенногохолестерина липопротеидов низкой плотности(ХС-ЛПнП). Фибраты, никотиновая кислота,омега-3-полиненасыщенные жирные кислотыприменяются главным образом больнымис гипертриглицеридемией и сниженным уровнемХС-ЛПВП. Важное внимание в рекомендацияхуделяется коррекции нарушений липидногообмена у различных категорий пациентов.Все вышеизложенное послужило основаниемдля пересмотра отечественных рекомендаций,которые были подготовленыэкспертами Российского кардиологическогообщества, национального общества поизучению атеросклероза и Российского обществакардиосоматической реабилитациии вторичной профилактики.ФАКТОРЫ РИСКАизвестно, что основными факторами рискаразвития атеросклероза и его осложненийявляются возраст, пол, гиперхолестеринемия,артериальная гипертония, избыточныйвес, курение, низкая физическая активность,сахарный диабет второго типа (СД II). Врачуважно не только выявить наличие факторовриска, но и оценить значимость каждогоиз них. Для лиц без клинических проявленийсердечно-сосудистых заболеваний риск летальногоисхода в течение ближайших 10 летрассчитывается по шкале SCorE (SystemicCoronary risk Evaluation) (рис. 1). Шкала служиттакже полезным инструментом для определениякатегории риска пациента.В европейских странах и в России, в соответствиис последними рекомендациями,принято выделять четыре категории рискаразвития и прогрессирования ССз: оченьвысокий, высокий, умеренный и низкий.К категории очень высокого риска относятсяпациенты:а) с наличием ССз, подтвержденных инструментальнымиметодами обследования,с наличием в анамнезе инфаркта миокарда,других проявлений острого коронарногосиндрома (ОКС), мозгового инсульта, перенесенныхвмешательств на коронарных артериях,аорте и периферических артериях;б) страдающие СД 2-го типа или СД 1-готипа с повреждением органов-мишенейи микроальбуминурией;в) с умеренными или тяжелыми хроническимизаболеваниями почек (скоростьклубочковой фильтрации (СКФ)< 60 мл/мин/1,73 кв. м);г) с 10-летним риском по шкале SCorE ≥ 10%.К категории высокого риска относятсяпациенты хотя бы с одним выраженнымфактором риска, например с гиперхолестеринемией,или с высокой аг, или же с рискомпо шкале SCorE ≥ 5 и < 10%.К категории умеренного риска относятсяпациенты с риском сердечно-сосудистыхосложнений по шкале SCorE ≥ 1 и < 5%. Приоценке риска в этой группе необходимо учитыватьтакие факторы, как преждевременноеразвитие ССз в семье пациента, абдоминальныйтип ожирения, низкий уровень физическойактивности, низкий уровень ХС-ЛПВП, повышенныеуровни триглицеридов (Тг), вч CРБ,Лп(а), апо B, что позволяет более точно охарактеризоватьстепень риска, так как частов этой группе уровень риска недооценивается.К категории низкого риска относятся пациентыс риском развития сердечно-сосудистыхзаболеваний по шкале SCorE < 1%.Это, как правило, лица молодого возраста безотягощенной наследственности, в большинствеслучаев не нуждающиеся в проведенииспециальных дополнительных осмотров.Для более точной оценки риска рекомендуетсяпровести дополнительные биохимическиеобследования. Если при первичномобследовании выявлены повышенные цифрыобщего холестерина (ОХС), необходимооценить картину развернутого липидногопрофиля, который включает в себя определениеОХС, Тг, липопротеидов низкой и высокойплотности и Лп(а). Это позволит получитьпредставление о типе гиперлипидемииу конкретного больного.нередко встречаются ситуации, когда приформально нормальных значениях липидныхпараметров у пациента налицо признаки атеросклероза,что ставит врача в затруднениепри определении категории риска и выработкерациональной терапевтической тактики.низкий уровень ХС-ЛПВП – одна из такихпроблем. Сегодня в рекомендациях ЕSC и ЕASуровень ХС-ЛПВП добавлен в шкалу SCorE, что6 6 К А Р Д И О Л О Г И я

СИСТОЛИЧЕСКОЕ АД, ММ РТ. СТ.ЖЕНЩИНЫНЕКУРЯЩИЕ КУРЯЩИЕ ВОЗРАСТ180 7 8 9 10 12 13 15 17 19 22160 5 5 6 7 8 9 10 12 13 1665140 3 3 4 5 6 6 7 8 9 11120 2 2 3 3 4 4 5 5 6 7180 4 4 5 6 7160 3 3 3 4 5140 2 2 2 3 3120 1 1 2 2 2180 2 2 3 3 4160 1 1 2 2 3140 1 1 1 1 2120 1 1 1 1 1180 1 1 1 2 2160 1 1 1 1 1140 0 1 1 1 1120 0 0 1 1 18 9 10 11 135 6 7 8 93 4 5 5 62 3 3 3 44 5 5 6 73 3 4 4 52 2 2 3 31 1 2 2 22 2 3 3 41 2 2 2 31 1 1 1 21 1 1 1 1Рис. 1. Шкала оценки риска SCORE. Риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 летдает возможность более точно оценить рискпациента в зависимости от этого показателя.Другим важным биохимическим маркероматерогенности плазмы является Лп(а) –липопротеидная частица, в состав которойвходит специфический апопротеин(а)по своей химической структуре имеющийсходство с плазминогеном, поэтому высокийуровень Лп(а) ассоциируется с рискомразвития атеротромбоза. Оптимальный уровеньЛп(а) у лиц высокого и очень высокогориска – меньше 30 мг/дл, а у лиц с умереннымриском – меньше 50 мг/дл.Из нелипидных биохимических маркеровриска большое значение имеет СРБ, определяемыйс помощью высокочувствительного метода(вч СРБ). При наличии одного или несколькихфакторов риска развитие сердечно-сосудистыхосложнений увеличивается, что дает основаниеотнести пациента к другой категории.Определение категории риска имеет значениедля установления целевого уровня гиполипидемическойтерапии. В качестве целевогоуровня оценивается концентрация ХС-ЛПНП.Таким образом, в случаях когда традиционныебиохимические показатели находятсяв пределах нормы, а у пациента имеются те илииные признаки субклинического или клиническогоатеросклероза, проведение дополнительныхбиохимических тестов (Лп(а) и вч СРБ)МУЖЧИНЫНЕКУРЯЩИЕ КУРЯЩИЕ14 16 19 22 26 26 30 35 41 479 11 13 15 16 18 21 25 29 346 8 9 10 13 13 15 17 20 244 5 6 7 9 9 10 12 14 179 11 13 15 186 7 9 10 124 5 6 7 93 3 4 5 66 7 8 10 124 5 6 7 83 3 4 5 62 2 3 3 44 4 5 6 72 3 3 4 52 2 2 3 312 12 2 2 218 21 24 28 3312 14 17 20 248 10 12 14 176 7 8 10 1212 13 16 19 228 9 11 13 165 6 8 9 124 4 5 6 87 8 10 12 145 6 7 8 103 4 5 6 72 3 3 4 5180 0 0 0 0 0 0 0 0 1 11 1 1 2 2 2 2 3 3 4160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0401 1 1 1 1 1 2 2 2 3140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 1 1 1 1 1 1 1 2 2120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 1 1 1 1 1 1 1 14 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8ХОЛЕСТЕРИН, ММОЛЬ/Л (МГ/ДЛ)SCORE, %< 1 1 2 3–4 5–9 10–14 15 И ВЫШЕ10-ЛЕТНИЙ РИСК СМЕРТИ ОТ ССЗ В ПОПУЛЯЦИЯХ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ССЗ.605550150 200 250 300позволит врачу более точно оценить риск и,главное, назначить адекватную терапию.Неинвазивные интрументальные методывключают в себя: ультразвуковое определениетолщины комплекса интима-медиа(КИМ), выявление атеросклеротическойбляшки в сонных артериях, определениежесткости сосудистой стенки с помощьюизмерения лодыжечно-плечевого индексаи скорости пульсовой волны, определениекоронарного кальция методом мультиспиральнойкомпьютерной томографии. Данныеметоды необходимо использовать в техслучаях, когда врач испытывает затруднениев оценке сердечно-сосудистого риска, в особенностиесли у пациента нет очевидныхклинических проявлений атеросклероза.НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕДИСЛИПИДЕМИЙПрофилактика атеросклероза, в особенностипервичная, начинается с немедикаментозныхмероприятий, направленных на коррекциюи нормализацию нарушений липидного обменаи устранение других факторов риска. Лицамс избыточной массой тела дают рекомендациипо его нормализации с помощью диетыи физических упражнений, которые подбираютсяиндивидуально для каждого пациентас учетом его возраста, пола, уровня физическойактивности и состояния сердечно-сосудистойи мышечно-суставной систем. Диетапредполагает в первую очередь ограничениежиров животного происхождения. Потреблениежира не должно превышать 35% от общейкалорийности, причем потребление насыщенногожира должно составлять не более 10% отобщей калорийности. Всячески поощряетсявключение в рацион свежих овощей и фруктов,морской рыбы. Из пищевых добавок рекомендуетсяупотреблять продукты с высокимсодержанием растительных стеролов/станолов.Эти вещества конкурентно препятствуютвсасыванию пищевого холестерина и такимобразом снижают его концентрацию в крови.Разработаны специальные продукты с высокимсодержанием стеролов/станолов – жидкиемаргарины и кисломолочные продукты.Показано, что умеренное употреблениеалкоголя способствует повышению уровня“полезного” ХС-ЛПВП. Однако употреблениеалкоголя в значительных количествах нивелируетэтот эффект и способствует выраженномуповышению уровня триглицеридов.Потребление алкоголя не рекомендованобольным, страдающим артериальной гипертонией,подагрой и ожирением. Избыточноеупотребление алкоголя может спровоцироватьмиопатию или рабдомиолиз у пациентов,принимающих статины. Таким образом, врачдолжен очень осторожно подходить к рекомендацииупотребления алкоголя с цельюпрофилактики атеросклероза, чтобы это непривело к отрицательным последствиям.Пациент, страдающий нарушениями липидногообмена, должен прекратить пассивноеи обычное курение. Врач обязанприложить максимум усилий, чтобы убедитьбольного прекратить курить. В брошюре“Диагностика и коррекция нарушенийлипидного обмена с целью профилактикии лечения атеросклероза” приведен простойалгоритм отвыкания от привычки курения,который заключается в оценке степениприверженности пациента к ней и назначениипри необходимости никотинозаместительнойтерапии, а также в длительном контролеза достигнутыми результатами.МЕДИКАМЕНТОЗНАя ТЕРАПИяДИСЛИПИДЕМИИВ России зарегистрированы следующиепрепараты, корригирующие нарушения липидногообмена: ингибиторы эндогенногосинтеза холестерина – статины, ингибиторывсасывания холестерина в кишечнике(эзетимиб), фибраты и омега-3-полиненасыщенныежирные кислоты (ПНЖК).Статины являются основным классом лекарственныхсредств, которые применяютсядля лечения пациентов с гиперхолестеринемией.За последние 15 лет проведены многочис-С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . н о я б р ь 2 0 1 267

ленные клинические исследования статинов,в которых наряду со снижением уровня холестеринанаблюдали достоверное уменьшениесмертности от всех факторов. Результаты исследованийпоказывают, что снижение уровняХС-ЛПНП на 1% при приеме статинов приводитк достоверному снижению количества сердечно-сосудистыхосложнений, таких как нефатальныйи фатальный инфаркт миокарда, мозговойинсульт, периферический атеросклероз.В Российской Федерации зарегистрированошесть препаратов статинов: аторвастатин,ловастатин, симвастатин, правастатин,розувастатин и флувастатин.ПЕРЕНОСИМОСТь СТАТИНОВИ ПОБОЧНЫЕ эФФЕКТЫПобочные эффекты при лечении статинамиредки и связаны главным образом или с повышениемактивности сывороточных трансаминаз,или с миопатиями. Во время терапии статинаминеобходим для оценки функции печени мониторингаспарагиновой (АСТ) и аланиновой (АЛТ)трансаминаз. Когда активность АСТ/АЛТ превышаеттри верхних предела нормального значения,статины отменяют. Если активность АСТ/АЛТ ниже этих значений, прием статинов можнопродолжить с контролем ферментов один разв три месяца. Другим побочным эффектом, присущимтерапии статинами, является миопатия,которая встречается в 0,2–0,27% случаев и, какправило, сопровождается повышением уровнякреатинкиназы (КК). Крайним и наиболее тяжелымпроявлением миопатии при приеме статиновявляется рабдомиолиз (распад мышечнойткани), что наблюдается исключительноредко, приблизительно в 0,005% случаев. Рискразвития миопатий и рабдомиолиза возрастаету лиц пожилого возраста, женщин, больныхс почечной/печеночной недостаточностью, гипотиреозом,а также в случаях сопутствующейтерапии циклоспорином, фибратами и антибиотиками-макролидами.В рекомендациях приводятсяследующие меры по предупреждениюмиопатии при терапии статинами:––необходимо определить уровень КК, особоевнимание уделив лицам пожилого возраста,больным с гипотиреозом, СД 2-готипа, хронической почечной недостаточностью,получающим комбинированнуютерапию статинами и фибратами, а такжес пониженной массой тела;––если повысилась активность КК и появилисьмышечные симптомы, необходимоисключить вторичные причины повышенияфермента: интенсивные физическиенагрузки, травмы, ушибы, лихорадку, гипотиреоз,инфекции, отравления, полимиозиты,дерматомиозиты, злоупотреблениеалкоголем, прием наркотиков;––при появлении симптомов миопатии, независимоот уровня КК, статин следует отменитьи после прекращения симптомоввернуться к терапии тем же статином, нов меньшей дозе или же назначить другойстатин, а в случае рецидива миопатииперейти на другое гиполипидемическоесредство.Особую осторожность при назначениистатинов необходимо соблюдать, если больнойпринимает антибиотики-макролиды, перенестяжелую травму или большую полостнуюоперацию.Перед назначением статинов необходимополучить анализы крови на липиды, АСТ, АЛТ,КК. Через четыре – шесть недель лечения следуетоценить переносимость и безопасностьлечения (повторить анализы крови на липиды,АСТ, АЛТ). При титровании дозы в первуюочередь надо ориентироваться на переносимостьи безопасность лечения, во вторую – надостижение целевого уровня липидов.Другим препаратом, снижающим уровеньхолестерина в крови за счет селективногоингибирования абсорбции пищевого и билиарногохолестерина в эпителиальных клеткахкишечника, является эзетимиб. Этот препаратпри назначении его в качестве монотерапииобладает весьма умеренным гипохолестеринемическимдействием. Однако придобавлении эзетимиба к статинам гиполипидемическийэффект последних увеличиваетсяна 20%. Тем пациентам, в лечении которыхтолько с помощью статинов трудно достичьжелаемого уровня ХС-ЛПНП, как правило, дополнительноназначают эзетимиб.Поскольку гипертриглицеридемия, в особенностив сочетании с низким уровнемХС-ЛПВП, является фактором, предрасполагающимк развитию атеросклероза, в рекомендацияхизложены подходы к коррекцииэтого вида дислипидемии, для чегоиспользуются фибраты, омега-3-ПНЖК.Фибраты применяют в клинической практикеболее 60 лет. При их приеме существенноснижается уровень ТГ и умеренно повышаетсяуровень ХС-ЛПВП. Установлено, что фибратыявляются агонистами ядерных рецепторовРPАR α, активация которых ведет к пролиферациипероксисом – органелл, содержащихферменты, которые регулируют метаболизмлипидов и липопротеидов. В России зарегистрированыфенофибрат и ципрофибрат. Исследованиябольных с СД 2-го типа, показали, чтофенофибрат снижает частоту микро- и макрососудистыхосложнений у пациентов, имеющихповышенный уровень ТГ и низкийХС-ЛПВП. В клинической практике основноепоказание для назначения фибратов – выраженнаягипертриглицеридемия.Омега-3-ПНЖК (эйкозапентаеновая и докозагексаеноваякислоты) выделяются из рыбьегожира. Жирные кислоты снижают уровеньТГ плазмы. Механизм действия жирных кислотпока до конца не понятен, частично он связансо способностью омега-3-ПНЖК взаимодействоватьс ядерными рецепторами PPAR α и подавлятьсекрецию содержащих апо B частиц.Омега-3-ПНЖК назначаются больным с цельюпрофилактики сердечно-сосудистых осложнений,а также перенесшим инфаркт миокарда.В крупном итальянском исследовании GISSI –Prevenzione назначение омега-3-ПНЖК больным,перенесшим ИМ, привело к снижению случаеввнезапной смерти на 42% по сравнениюс контрольной группой. С целью профилактикисердечно-сосудистых осложнений препаратназначается в дозе 1 г в день. Рекомендуемыедозы для снижения уровня ТГ составляют 2–4 гв день. Как фибраты, так и омега-3-ПНЖК хорошопереносятся больными и крайне редковызывают серьезные побочные явления.Терапия ДИСЛИПИДЕМИИУ ОТДЕЛьНЫХ КАТЕГОРИЙ ПАЦИЕНТОВДети. Лечение статинами детей может проводитьсятолько по строгим показаниям, и еслиребенку поставлен диагноз семейной гиперхолестеринемии(ГХС). Терапию статинамив этом случае можно назначать мальчикамстарше 10 лет, девочкам старше 14–15 лет. Длядостижения целевого уровня ХС-ЛНПН целесообразнакомбинация статинов с эзетимибом.Женщины. По данным крупного рандомизированногоисследования HPS (HeartProtection Study), в течение пяти лет лечениясимвастатином не найдено гендерныхразличий по гиполипидемическим и клиническимрезультатам. Однако терапия статинамипротивопоказана женщинам в периодбеременности и лактации.Пожилые пациенты. В фармакокинетикестатинов у пожилых пациентов наблюдаетсязамедленое их выведение. Поэтому риск осложненийу них выше, чем у лиц более молодоговозраста. В исследовании PROSPERс правастатином, в котором участвовали пациентыстарше 78 лет, после трех лет терапиинаблюдали снижение числа сердечно-сосудистыхсобытий на 15%. Лицам пожилоговозраста назначать статины следует с минимальнойдозы, отдавая предпочтение правастатинуи розувастатину. Следует также учитывать,что у пожилых женщин субтильноготелосложения, получающих много препаратов,при приеме статинов повышен риск развитиямиопатии и рабдомиолиза.Больные после трансплантации сердцаи почек. Статины необходимы больным послеоперации по трансплантации сердца и почек,так как у них особенно быстро развиваетсяатеросклероз в коронарных артериях. Однакопри назначении статинов нужно помнить,что в комбинации с цитостатиками возможныосложнения в виде миопатии и рабдомиолиза.При вторичной гиперлипидемии в таких6 8 к а р д и о л о г и я

случаях, как правило, рекомендуется назначатьфлувастатин (40–80 мг в сутки) или розувастатин(5–10 мг в сутки).Больные с почечной недостаточностью.При монотерапии статинами они имеют повышенныйриск развития миопатии и рабдомиолиза.Лицам со сниженной скоростьюклубочковой фильтрации (< 15 мл/мин) назначаютаторвастатин, так как почками выводитсялишь 2% препарата. В данном случае альтернативнаятерапия – назначение флувастатинав дозе 40 мг/сут. В исследовании SHARP комбинациясимвастатина с эзетимибом в лечениибольных с различной степенью хроническойпочечной недостаточности (ХПН) на 16%снижала частоту основных сердечно-сосудистыхосложнений и не вызывала серьезных побочныхявлений. Следовательно, сегодня в арсеналеврача есть три варианта назначениястатинов больным с ХПН: аторвастатин в дозе10–20 мг, флувастатин в дозе 40 мг, симвастатин(20 мг) в комбинации с эзетимибом (10 мг).Пациенты с острым коронарным синдромом.В течение первых четырех дней госпитализациибольным с любой формой ОКСстатины (аторвастатин 80 мг в день) рекомендуетсяназначать в высоких дозах. Менееинтенсивная терапия показана пациентамс риском развития побочных явлений(например, пациентам пожилого возраста,при нарушении функции печени или почек,а также в случае возможного лекарственноговзаимодействия статина с другими лекарственнымипрепаратами). Уровень липидовв крови следует повторно проверить черезчетыре – шесть недель, чтобы убедиться в достижениицелевого значения ХС-ЛПНП.Итак, пациенту, поступившему с подтвержденнымдиагнозом ОКС, нужно назначить статиныдо выписки из стационара. Такое назначениесущественно повышает приверженность пациентак дальнейшей терапии вне стационара.Пациенты с сердечной недостаточностьюи пороками сердца. У таких пациентовуровень ОХС и ХС-ЛПНП ниже, чем у пациентовбез сердечной недостаточности (СН), чтосвязано с худшим прогнозом. Положительныеэффекты статинов у больных с СН наблюдалив неконтролируемых исследованиях. Результатырандомизированных исследованийне подтвердили это наблюдение. В исследованииCoronA (The Controlled RosuvastatinMultinational Study in Heart Failure) у пациентовс СН, получавших статины, не наблюдалосьснижения смертности от ССЗ. Таким образом,назначение статинов больным с сердечной недостаточностьюII–IV функционального классане влияет на прогноз течения заболевания.Что касается больных с пороками сердца,то в ранних неконтролируемых исследованияхнаблюдали положительное влияниеагрессивной липидоснижающей терапиина замедление прогрессирования аортальногостеноза. Это наблюдение не нашлоподтверждения в рандомизированных исследованиях,хотя частота коронарных осложненийу этих больных снижалась. Такимобразом, у больных с аортальными порокамиили перенесших операцию по имплантациибиопротеза клапана, терапия статинамиоправдана лишь в случаях с сопутствующейИБС или при высоком риске ее развития.Остеопороз. В настоящее время нет убедительныхданных, что терапия статинами повышаетриск развития остеопороза. У больныхс клиническими признаками остеопороза,страдающих ИБС и имеющих ГХС, нет противопоказанийк назначению статинов.Пациенты с заболеваниями периферическихартерий. Заболевания периферическихартерий являются частым проявлением атеросклерозаи обычно затрагивают нескольколокализаций, включая бассейн сонной артерии,аорту, артерии нижних конечностейи в более редких случаях почечные и мезентеральныеартерии. У пациентов, страдающихзаболеваниями периферических артерий, повышенриск развития коронарной патологии,кроме того, наличие атеросклероза периферическихартерий является независимым факторомриска развития инфаркта миокарда и коронарнойсмерти. В то же время, несмотря навысокий риск развития ССЗ, пациенты с заболеваниямипериферических артерий зачастуюполучают недостаточное лечение, если сравниватьс больными, страдающими коронарнойпатологией.Мозговой инсульт. Большую роль в патогенезеинсульта играют нарушения липидногообмена. Достоверно установлена взаимосвязьмежду наличием дислипидемиии развитием ишемического инсульта, транзиторнойишемической атаки. Назначение статинов(аторвастатин, 10 мг в день) больнымс аг и повышенным уровнем ХС-ЛПНП снижаетриск развития ишемического инсульта(класс и уровень доказательства IB). В лечениипациентов с атеротромботической природойразвития инсульта статины наиболееэффективны (класс и уровень доказанностиIA), в то же время при геморрагическом инсультеих назначение неоправданно.ВИЧ-инфекция. У ВИЧ-инфицированных пациентовобычно снижены уровни ОХС, ХС-ЛПНПи ХС-ЛПВП и повышено значение ТГ. Высокоактивнаяантиретровирусная терапия вызываетувеличение уровня ХС-ЛПНП с превалированиемв составе липопротеидов малых, плотныхчастиц ЛПНП, что удваивает риск сердечно-сосудистыхосложнений у больных. Существуетопасность лекарственного взаимодействиямежду липидоснижающими и антиретровируснымисредствами, однако тяжелых токсическихреакций, как правило, не наблюдается. Препаратамивыбора в случаях гиперхолестеринемииявляются статины, в случаях гипертриглицеридемии– фибраты. Пациентам, которые непереносят статины, можно назначить эзетимиб.Наследственные нарушения липидного обмена.Семейная гиперхолестеринемия. Во врачебнойпрактике пациенты с наследственныминарушениями липидного обмена встречаютсядовольно часто. Классическими проявленияминаиболее хорошо изученной семейной гиперхолестеринемииявляются кожные и туберозныексантомы, ксантелазмы, развитие ИБС у больныхс гомозиготной формой во второй-третьейдекаде жизни и с гетерозиготной формойв четвертой-пятой. Эти больные нередко умираютвнезапно в молодом возрасте от ИБС и прогрессирующегостенозирования аортальногоклапана. Терапия данных больных основанана применении максимально переносимых дозстатинов. В особо тяжелых случаях прибегаютк иммуносорбции ЛПНП или другим экстракорпоральнымпроцедурам. В рекомендациях приведеныалгоритмы диагностики семейной гиперхолестеринемиии терапии таких больных.Важное место в рекомендациях уделеновопросам повышения приверженности пациентовк назначениям врача. Известно, чтов клинических исследованиях приверженностьпациентов к гиполипидемической терапииоказывается ниже, чем на практике.Через один год после начала терапии статинамиот 15 до 60% пациентов прекращаютлечение. В рекомендациях приводится алгоритмповышения приверженности к терапии.В заключение хотелось бы подчеркнуть,что нарушения липидного обмена являютсяодним из важных факторов развитияи прогрессирования ССЗ. Своевременнаяи правильная диагностика гиперлипидемии– необходимый компонент рациональнойпрофилактики и терапии атеросклероза.Объектом особого внимания являются больныес ИБС, атеросклерозом мозговых, периферическихартерий и аорты. Важным аспектомпрофилактики ССЗ и атеросклероза являетсявыявление лиц с нарушенным обменом липидови липопротеидов без клинических проявленийИБС. У таких больных риск смертельного исходаоценивается по таблице SCORE. В зависимостиот установленной категории риска определяетсятерапевтическая стратегия, в которойне следует ограничиваться только назначениемлипидкоррегирующих препаратов, но такжепринять все необходимые меры по коррекциидругих факторов риска, таких как курение, АГ,гипергликемия, избыточный вес. Только комплексныйподход в профилактике и терапииперечисленных состояний может служить эффективномупредупреждению тяжелых осложненийатеросклероза, главным из которых являетсясердечно-сосудистая смерть. С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . н о я б р ь 2 0 1 26 9

Игорь Кабановгенеральный директорООО “ЧАРУСОНМедикал”ООО “ЧАРУСОНМедикал”Представительство Chison Medical Imaging Co., Ltd в РоссииChison Medical Imaging Co., Ltd – однаиз ведущих мировых компаний,специализирующихся на производствемедицинских ультразвуковых диагностическихсистем. “ЧАРУСОН Медикал” такжеосуществляет техническую поддержку, гарантийныйи послегарантийный ремонт медицинскихультразвуковых сканеров Chison.Предприятие было основано в 1995 году.Головной офис и завод компании расположеныв г. Уси Китайской Народной Республики.Сегодня оборудование Chison представленов 135 странах мира. В 2010 годукомпания вышла на российский рынок.Сегодня оборудование Chison присутствуетв лечебно-профилактических учрежденияхболее чем 30 регионов Российской Федерацииот Калининграда до Владивостока.Отличительной особенностью компанииChison Medical Imaging Co., Ltd являетсято, что в своем оборудовании онареализует самые передовые технологиисовременной ультразвуковой диагностики.Для этого у предприятия есть все возможности.Почти 40% персонала компании занимаютсянаучными разработками, чтопозволяет ей каждый год выпускать новуюмодель аппарата. Несмотря на все сложности,связанные с разработкой и производствомновой техники, Chison MedicalImaging Co., Ltd оперативно реагирует напотребности рынка и пожелания заказчиков.Если возникнет необходимость добавленияк оборудованию ряда дополнительныхфункций, то в течение двухмесяцев специалисты компании изготовяти поставят обновленную технику.Также Chison Medical Imaging Co., Ltd выпускаетполный спектр датчиков для ультразвуковыхсканеров. Весь цикл – от разработкиоборудования до производствавсех комплектующих – осуществляется силамиодной компании, что говорит о высокомтехнологическом уровне предприятия.Как следствие, компания достаточно частовыигрывает в разнообразных международныхконкурсах. Например, она победилав конкурсе, проводимом Всемирным банкоми ООН, на поставку более 1 тыс. моделейоборудования, выиграла тендер, организованныйкитайским правительством, на оснащение815 лечебных учреждений.Продукция Chison Medical Imaging Co.,Ltd сертифицирована Евросоюзом и имееттакие удостоверения качества, как ISO & CE,выданный организацией TUV, а также одобренаFDA (США).Ультразвуковые диагностические системыChison относятся к оборудованию среднегои высокого класса, которые являются наиболеевостребованными на рынке ультразвуковыхмедицинских технологий. Компанияимеет полный технологический цикл производствавсей линейки ультразвуковых датчиковдля широкого спектра диагностики.Высокое качество производимой компаниейтехники подтверждает тот факт, что за2010 год из 8 тыс. датчиков, поставленныхна мировой рынок, зафиксирована толькоодна официальная возвратная рекламация.Гарантийный срок эксплуатации датчика –до 48 месяцев, что красноречиво говорит обисключительном качестве товара. На сегодняшнийдень это лучший показатель на рынкеультразвуковых диагностических систем.В 2012 году основными направлениямидеятельности компании стали разработкаи создание новой линейки ультразвуковыхдатчиков, что позволило существеннорасширить диагностические возможностиоборудования в таких направлениях, какакушерство и гинекология, неонатология,детская кардиология, а также проводить пищеводныеисследования.На некоторых из вышеперечисленныхнаправлениях хотелось бы остановитьсяподробнее.Создание эндокавительного датчикас сектором обзора более 180° и высокойплотностью пьезоэлементов существенноповысило разрешающие возможности нашихультразвуковых систем при проведенииисследований в гинекологии, особеннов период первого триместра беременности.Создание секторно-фазированного датчикас минимальным размером апертурыи высоким частотным диапазоном позволилоодними из первых проводить широкийспектр эхокардиографических исследованиймладенцев начиная с первых днейих жизни. Эта возможность была отчетливопродемонстрирована при обследовании детейв научном центре сердечно-сосудистойхирургии имени А.Н. Бакулева РАМН портативнымсканером Сhison Q5.Одна из новых разработок компании –компактный, цветной и универсальныйпортативный сканер Chison SonoTouch. Какотмечает д.м.н., профессор М.К. Рыбакова– ведущий специалист по ультразвуковомуисследованию сердца, – в последнеевремя существует повышенный спросна портативные ультразвуковые сканерыво всем мире: Chison SonoTouch тому подтверждение.Он позволяет проводить самыйширокий объем любых ультразвуковыхисследований независимо от местонахожденияи тяжести состояния пациента.Данный сканер отличается невероятнойлегкостью и удобством в обращении, длительнымпериодом автономной работы (болеетрех часов), широким выбором датчиковдля всех видов обследований. ChisonSonoTouch имеет полностью интерактивныйсенсорный LED-экран с матрицей высокогоразрешения, подставку с изменяемымуглом наклона, USB, DICOM 3.0, Wi-Fi.Прибор может быть востребован в медицинскихучреждениях скорой и неотложнойпомощи, медицинских подразделениях МЧСРоссии и Минобороны России, медицинскихструктурах других силовых ведомств, а такжеврачами любых специальностей, которыемогут получить уникальную возможностьнаряду с привычными тонометроми стетофонедоскопом использовать прибордля своевременной визуализации любогооргана. Это подтверждают слова испанскогопрофессора Гарсия Фернандеса, которыйеще в 1998 году говорил, что в недалекомбудущем каждый кардиолог будет входитьв палату к больному с портативным ультразвуковымстетоскопом. Поскольку в переводес греческого “стетос” означает “грудь”,а “скопио” – “смотрю”, название полностьюсоответствует проводимому исследованию.Область применения обследований – ги-70 к а р д и о л о г и я

некология, урология, эндокринология, экстреннаямедицина, анестезиология.Также хотелось бы отметить Узи-сканерыChison серии i. Это современное решениев ультразвуковой визуализации на базепередовой диагностической платформыIntellectual Digital System.Узи-сканеры серии i3 имеют четыре активныхпорта для датчиков, технологию3D/4D-визуализации, пакет расчетов дляширокого спектра обследований, многоуровневыйалгоритм обработки изображения,эргономичную, комфортную подвижнуюпанель управления.Узи-сканер серии i7 – одна из перспективныхстационарных моделей компании.Он оснащен монитором высокого разрешенияс сектором вращения на 360°, профессиональнымикардио- и ангиологическимипакетами, инновационным программным алгоритмомподавления артефактов. Возможнакомплектация любыми типами датчиков,включая трансэзофагеальные и интраоперационные.В наборе дополнительных функцийимеется анатомический М-режим, автоматическоеизмерение толщины комплекса интима-медиа(IMT), технология раскачки ультразвуковоголуча (MCI), технология улучшениявизуализации и повышения качества определенныхвидов исследований.Одна из сильных сторон сканера Chisoni7 – расширенный пакет акушерско-гинекологическихпрограмм. Преимущество использованияданных программ заключаетсяв том, что при проведении исследованийпациентки в окне информации вначале вводитсяпараметр предполагаемого срока беременности.При проведении каждого стандартногоизмерения плода на дисплееодновременно отображаются параметры измерения,дата родов по данному показателю,а также физиологический срок беременности.Все это существенно облегчает и упрощаетпроведение исследования.Другой сильной стороной прибора являетсяналичие современных программ доплеровскойдиагностики. Так, при проведенииангиологических исследований достаточнонажать одну клавишу, чтобы врач получил12 диагностических параметров кровотока,что в значительной мере уменьшаетвременны́е затраты на проведение данноговида диагностики.Сервисное обслуживание компанияChison Medical Imaging Co., Ltd предоставляетна весь срок эксплуатации для всехпроизведенных сканеров. Сервисная карта,которая идет в комплекте с оборудованием,– это бесплатный гарантийный периоддля Узи-сканеров и датчиков с момента выпускапродукции на заводе. Chison MedicalImaging Co., Ltd дает самый длительныйсрок гарантии на свою продукцию в отрасли.Все инженеры ООО “ЧаРУ-СОн Медикал” прошли обучениеу производителя, имеют соответс-твующие сертификаты и большойопыт практической работы. Возникающиепроблемы с оборудованиемустраняются за однисутки. Кроме того, специалистыкомпании предоставляют техническуюподдержку по телефонуи сети интернет.1ООО “ЧАРУСОН МЕДИКАЛ”21. CHISON Q5. Универсальная цветнаядоплеровская система:– динамическое формирование луча;– цветное доплеровское картирование ткани;– все виды обследований2. CHISON SonoTouch. Компактная портативнаяультразвуковая система:– время автономной работы более 3 часов;– интерактивный сенсорный LED-дисплейс матрицей высокого разрешения (Full HD);– широкий выбор датчиков3. СHISON i7. Передовая универсальнаядоплеровская система:– профессиональный пакет измеренийдля всех видов обследований;– тканевая гармоника на всех видах датчиков;– 4 порта для подключения датчиков4. CHISON i3. Цифровая ная система:– широкоформатное формирование луча;– функция 3D (4D) в реальном времени;мультифункциональ-– 4 порта для подключения датчиков34РОССия, МОСКОВСКая ОБЛ.,141009, МыТищи, УЛ. КОЛОнЦОВа,Д. 5, ОФ. 314, 315ТЕЛ./ФаКС: (495) 788 5921E-MAIL: InFo@CHIruSon.ruWEB: WWW.CHIruSon.ruС О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . Н О я б Р ь 2 0 1 271

изоляцию легочных вен, линии по крыше, заднейстенке, митральному и септальному истмусулевого предсердия (панель Б – анатомическаякарта, панель В – изопотенциальнаякарта, показывающая низкоамплитудную активностьпо задней стенке левого предсердия).Во всех остальных случаях использовалсяэлектрофизиологический подход: многополюсныйэлектрод LASSo устанавливалсяв антральную область легочных вен, проводиласьполная круговая абляция с дальнейшейверификацией блока проведения(стимуляция венечного синуса и внутри ЛВ)(рис. 3).Всем больным на дооперационном этапепроводилось стандартное клинико-диагностическоеобследование, включающеев себя электрокардиографию (ЭКг), суточноемониторирование ЭКг по Холтеру, трансторакальнуюэхокардиографию (ЭхоКг).за 3–4 недели до операции пациентам былипредписаны непрямые антикоагулянты (фенилинили варфарин) с достижением целевогоуровня МнО 2–2,5. До назначения антикоагулянтовпроводилась контрольнаягастроскопия для исключения эрозивныхпоражений верхних отделов жКТ, а при наличиипоследних проводился курс противоязвеннойтерапии с повторной гастроскопией.за день до операции производиласьотмена антикоагулянтов с переходом наподкожное (п/к) введение 5–10 тыс. ЕД(в зависимости от веса пациента) гепариназа 8 часов до процедуры.накануне операции всем больным проводиласьчреспищеводная ЭхоКг с исключениемналичия тромбов в ЛП и его ушке.Всем пациентам для изучения индивидуальныханатомических особенностейи разработки хода операции выполняласьспиральная компьютерная томография(СКг) с внутривенным болюсным введениемконтрастного вещества “Омнипак-300”объемом 80–100 мл. Проводили двухитрехмерную реконструкцию ЛП и ЛВ, измерялиобъем ЛП и диаметр ЛВ. Средниедиаметры устьев ЛВ по данным СКТ составили:ПВЛВ – (21,64 ± 2,7) мм, ПнЛВ –(19,49 ± 2,54) мм; ЛВЛВ – (21,45 ± 2,99) мм;ЛнЛВ – (17,61 ± 2,25) мм. Максимальныйразмер был равен 28 мм, минимальный –13 мм. У большинства пациентов, в основномс непароксизмальными формами, объемЛП с учетом ушка был больше нормыи в среднем составил (107,2 ± 22,5) мл принорме (68,1 ± 14,8) мл, а средний индексобъема ЛП – 51,8 ± 22,5 при норме 34,4 ± 6,6.30 мл/мин в зависимости от температуры накончике электрода (38–45°C).При электрофизиологическом исследованииопределение точки наиболее ранней активациимуфт легочных вен проводилось насинусовом ритме. а для выявления места приложенияпервого РЧ-воздействия применяласьстимуляция проксимальной пары электрода,установленного в венечном синусе.При эктопических и пароксизмальныхформах аритмии картирование проводилосьна экстрасистолии и/или на запуске400ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВОКОЛИЧЕСТВО ПОВТОРНЫХ ПРОЦЕДУР41035840238330020010020 8381143922419513910261123423 354947465552200020012002200320042005200620072008200920102011Рис. 1. Динамика проведенных процедур радиочастотной абляциина операции под комбинированнойанестезией у всех больных дважды пунктироваласьправая бедренная вена и леваяподключичная вена, стандартно устанавливался10-полюсный электрод в коронарныйсинус. Далее через интродьюсер PrEFACE(Biosense Webster) или Swartz Sr-0, SL-0 иглаБрокенбурга подводилась к межпредсерднойперегородке (МПП) и под флюороскопическимконтролем и контролеминвазивного давления выполнялась транссептальнаяпункция. В нетипичных случаяхи при маленьких размерах ЛП (< 70 мл)для визуализации МПП использовалосьвнутрисердечное ЭхоКг. Далее в ЛП проводилсяангиографический катетер и последовательноконтрастировались все ЛВ.агиография ЛВ делается в целях безопасности– для исключения позиционированиякатетера Lasso и абляционого катетеравнутри ЛВ. затем через то же пункционноеотверстие, рядом с проводником в ЛП проводилсяорошаемый абляционный электродCelsius ThermoCооL (Biosense Webster). интродьюсервновь перемещался в полость ЛП,и через него вводился многополюсный катетерLasso-2515. При длительно существующихперсистирующих формах ФП и большихобъемах левого предсердия для изоляциииспользовалась система трехмерного навигационногокартирования CArTo (BiosenseWebster). Скорость подачи охлаждающегораствора во время абляции составляла 17–Рис. 2. Использование нефлюороскопическойтрехмерной системы Carto XPПримечание: ЛВЛВ – левая верхняя легочная вена, ЛнЛВ –левая нижняя легочная вена, ПВЛВ – правая верхняя легочнаявена, ПнЛВ – правая нижняя легочная вена.тахикардии с регистрации наиболее раннегопотенциала ЛВ. Если больной поступална операцию со стабильным приступомФП, радиочастотные воздействияначинались с вены. именно в устье венырегистрировалась наиболее частая активация,имеющая непрерывный, фрагментированныйили залповый характер на катетереLasso. Учитывая большой процентасистолий, возникающих при первичномвоздействии в антральной области ЛВЛВ(симптом Бецольда – яриша), изоляцияначиналась с ПВЛВ.Критериями аритмогенности ЛВ считались:“механический” запуск (рис. 4) и купированиеаритмии при манипуляцияхв вене, наличие предсердной эктопии (ПЭ)и запуск ФП с ранними зонами, расположеннымив устьях вен, наличие феномена скрытойбигеминии, регистрация высокочастотнойхаотической спайковой активностив устьях ЛВ на синусовом ритме и/или ФП(рис. 5), наличие спонтанных изолирован-С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . Н О я б Р ь 2 0 1 273

ных потенциалов в ЛВ, определяемых на катетереLasso (рис. 6).Статистическая обработка материалапроизводилась при помощи программыSTATISTIKA* 6,0 for Windows (Stat. Soft Inc).Для сравнительной оценки применялся t-критерийСтьюдента и тест Манна – Уитни. Статистическидостоверным считалось значениер < 0,05. Отдаленные результаты клиническойэффективности первичных и повторных процедури случаи рецидивов были вычислены пошкале выживаемости Каплана – Мейера.Полная электрическая изоляция ЛВ быладостигнута у 112 пациентов (89%). В связис трудностями при установке катетерау 11 больных (9%) – в ПнЛВ, а у трех (2%) –в ЛнЛВ, в итоге не удалось добиться полнойизоляции данных ЛВ. У всех этих больных былотмечен ранний возврат ФП (на госпитальномэтапе) в сроки от 2 до 5 дней. При этомлевая и правая верхние ЛВ были изолированыв 100% случаев, левая нижняя ЛВ – в 83%,а правая нижняя ЛВ – в 72%. не во всех нижнихЛВ проводилась РЧа по техническим причинам(у 14 пациентов) или из-за отсутствияв них потенциалов (у 16 больных). Тем, у когоне удалось провести РЧ-изоляцию нижних ЛВпо техническим причинам, была проведенаРЧа в антральной части ипсилатеральных вен.У 49 пациентов (39%) аритмия сочеталасьс ТП I типа, что потребовало дополнительныхлинейных РЧ-воздействий в нижнемперешейке ПП. После РЧа ЛВ 23 пациентам(18%) дополнительно под флюороскопическимконтролем проведены линейные воздействияв латеральном истмусе ЛП с дальнейшейверификацией линии блока.У 88 пациентов (70%) наблюдалось купированиеФП, исчезновение ПЭ или организацияаритмии в ТП при абляции в ЛВ. из них у 32(25%) – при абляции в ЛВЛВ, у 12 (9%) – в ЛнЛВ,у 7 (5%) – в ПнЛВ, у 37 (11%) – при воздействияхв ПВЛВ. По окончании операции синусовыйритм не был восстановлен у 16 больных,и потребовалось проведение электрической(200–300 Дж) или фармакологической кардиоверсии(новокаинамид, панангин). а 2 пациентамс неэффективной наружной кардиоверсиейбыла необходима эндокардиальнаякардиоверсия энергией (15 и 20 Дж).Коллекторы ЛЛВ выявлялись у 20 пациентов,и все они подверглись циркулярной антральнойабляции. Так как были определенныетрудности с установкой многополюсногоэлектрода Lasso в коллекторе вен, время воздействияна коллектор ЛВ было закономернобольше и в среднем составило (21,7 ± 7,3) мин.(максимум до 40 мин.), при этом мощность подаваемойэнергии была (35 ± 2,3) Вт, а температуравоздействия – (42 ± 1,5) °C.Во время второй процедуры у всех больныхпроводилась ревизия изолированных ЛВ,Рис. 3. электрофизиологический подход: А – многополюсный катетер Lasso установленв антральную область ЛВЛВ, абляционный электрод (Abl) на 6 часах (ВС – венечный синус);Б – потенциалы легочных вен по всему периметру ЛВЛВ (Lasso 1–10); В – отсутствие электрическойактивности в ЛВЛВ после ее циркулярной изоляции (I, II, III, V1 – каналы эКГ, Abl – записьс абляционного электрода, CS 1,2–7,8 – электрограмма венечного синуса)Рис. 4. электрограмма пациента во время картирования в ЛВЛВ: I, II, III, V1 – записьповерхностного эКГ, ABL – абляционный электрод, Lasso – многополюсный диагностическийэлектрод, CS – коронарный синусПримечание: на электрограмме показан запуск аритмии во время манипуляции в ЛВ. на каналах Lasso регистрируетсяхаотическая активность по всему периметру ЛВ, стрелкой указан канал наиболее раннего выхода аритмии.в 90% случаев был отмечен возврат потенциаловв ЛВ, потребовавший повторных РЧ-аппликацийв зоне прорыва возбуждения.В связи с возвратом потенциалов повторнаяРЧа в ЛВЛВ была выполнена у 94 больных(75%). При этом восстановление спайковойактивности по всему периметрувены наблюдалось у 21 пациента (22%),75%-ный возврат потенциалов в вене отмечену 10 больных (11%), 50%-ный – у 30(32%) и возобновление спайковой активностина 25% периметра вены – у 33 больных(35%) (рис. 6). В среднем время воздействияв ЛВЛВ составило (8,5 ± 6,9) мин., мощность –(33,8 ± 4,2) Вт, температура – (40,5 ± 2,8) °C.РЧ-изоляция ПВЛВ была выполненау 103 больных (82%) во время второй процедуры.100%-ное восстановление потенциаловопределялось у 16 больных (15%),75%-ное – у 17 (16%), 50%-ный возврат потенциаловотмечен у 42 (41%), 25%-ный –у 28 (28%). В данном случае среднеевремя воздействия в ПВЛВ составило(9,5 ± 6,2) мин., мощность – (33,5 ± 5,2) Вт,температура – (40,9 ± 2,9) °C.Во время второй процедуры у 82 пациентов(65%) ПнЛВ были повторно изолированы.Возврат потенциалов по всему периметрувены отмечался у 11 больных (13%),75%-ный возврат спайков был у 3 пациентов(4%), 50%-ный – у 38 (46%), 25%-ноевосстановление спайковой активности отмеченоу 30 (37%). В среднем время воздействияв ПнЛВ составило (7,5 ± 4,5) мин.,74 К А Р Д И О Л О Г И я

РЧАФЛЮОРОСКОПИЯ505452403840302010ПерваяпроцедураВтораяпроцедураРис. 5. Электрограмма пациента с персистирующей формой ФП: I, II, III, V1 – записьповерхностного ЭКГ, Lasso – многополюсный диагностический электрод, CS – коронарный синусПримечание: на электрограмме показано микрориентри в ЛВ. На каналах Lasso регистрируется сверхчастаяорганизованная электрическая активность с ДЦ 117 мсек, выраженная на каналах 1, 2 и 6–9 Lasso.Рис. 6. Электрограмма пациента после РЧА в ЛВЛВ: II – запись поверхностного ЭКГ, ABL –абляционный электрод, Lasso – многополюсный диагностический электрод, CS – коронарный синусПримечание: на электрограмме показана регистрация изолированной активности в ЛВ на каналах 2–4,10 Lasso (указано стрелками).мощность – (33,5 ± 3,9) Вт, температура –(40,6 ± 2,09) °C.В 68 случаях (54%) проведена повторнаяРЧА ЛНЛВ. При этом возврат спайков ЛВпо всему периметру наблюдался у 5 больных(7%), 75%-ный – у 7 (11%), 50%-ное восстановлениепотенциалов отмечено у 23 (33%)и 25%-ное – у 33 (49%). Среднее время воздействияв ЛНЛВ составило (7,2 ± 5,7) мин.,мощность – (33 ± 5,1) Вт, температура –(40,6 ± 2,6) °C.Также была проведена повторная РЧ-изоляциявсех 20 коллекторов ЛЛВ. При этому 6 пациентов (30%) выявлен возврат потенциаловпо всему периметру, 75%-ныйвозврат – у 6 (30%), 50%-ное восстановлениеспайковой активности отмеченоу 4 (20%) и 25%-ное – у 4 (20%). Среднее времявоздействия в коллекторе ЛЛВ во времявторой процедуры составило (14,9 ± 9,3) мин.,мощность – (34,9 ± 4,1) Вт, температура –(40,5 ± 2,4) °C.По сравнению с первой при второй процедуреизоляции ЛВ среднее время флюороскопиибыло достоверно короче (p < 0,001),а число РЧ-воздействий – меньше (p < 0,001).В среднем общее время РЧА составило(37,8 ± 19,9) мин. (при первой процедуре –(54,1 ± 18,8) мин.), общее время флюороскопии– (41,8 ± 16,1) мин. (при первой процедуре– (52,79 ± 16,5) мин.) (рис. 7).Для исключения триггерных аритмий измест РЧ-воздействий все пациенты в послеоперационныйпериод (не менее 3 месяцев)Рис. 7. Показатели общего времениРЧА и флюороскопии при процедурахабляции ФП, минутполучали антиаритмическую терапию. В основномиспользовалась комбинация препаратовсоталекса и аллапинина, в случаяхс длительно существующими формами аритмийиспользовался кордарон при отсутствиипротивопоказаний к его применению.Также стоит отметить, что в группе исследованияне было ни одного случая летальногоисхода.Рецидив аритмии был определен как зарегистрированныйэпизод ФП и левопредсерднойтахикардии в течение 30 мин. и болеелибо как частая предсердная экстрасистолияи пробежки правопредсердной тахикардиитрех и более комплексов. Oral et al., каки мы в нашем исследовании, считают эпизодФП в течение 15 дней после первой процедурыранним рецидивом. Возникшие спустяодин месяц после проведенной процедурырецидивы в данном исследовании мы определиликак поздние по времени.Восстановление проводимости легочнойвены – известное явление у пациентов с рецидивомФП после устьевой изоляции ЛВ,тогда как возврат проводимости ЛВ послеантральной изоляции встречается намногореже. В нашем случае выполнение абляциив антральной части ЛВ способствовало меньшемучислу рецидивов ФП по сравнениюс устьевой изоляцией ЛВ (рис. 8). В отдаленномпериоде (средний срок наблюдения(11,8 ± 9,5) мес.) после первичных процедурсинусовый ритм сохранили пациенты в группе,где проводилась антральная изоляцияЛВ. И это достоверно больше, чем у больных,подвергшихся сегментарной абляции устьевЛВ (71 против 53%, p < 0,01). После повторныхпроцедур в отдаленном периоде (среднийсрок наблюдения (27,1 ± 17,4) мес.)в группах результаты также различалисьв пользу пациентов с антральной изоляциейЛВ (90 против 72%, p < 0,01) (рис. 9).С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . н о я б р ь 2 0 1 275

ной и тщательной изоляции ЛВ (использованиекатетера Lasso после проведения процедурабляции с помощью системы Carto).В отдаленном периоде (средний срок наблюдения(27,1 ± 17,4) мес.) результаты эффективностипосле повторных процедурРЧА у пациентов с пароксизмальной формойбыли лучше, чем у больных с персистирующимиформами ФП (рис. 10). При пароксизмальнойформе мы наблюдали 91%-нуюэффективность, причем ААП продолжалипринимать не более 50% пациентов в течение2–3 лет после операций. Пациентыс персистирующими формами ФП постояннопринимали 1–2 ааП и показали 84 и 75%эффективности интервенционного леченияпосле повторных процедур РЧА ФП.Рассматривая наши результаты, можнос высокой долей вероятности сказать, чтонаиболее эффективными являются процедурыу пациентов с пароксизмальными формамиаритмий, объемом ЛП менее 120 мл,в возрасте < 70 лет, не имеющих сопутствующуюкардиальную патологию.Антральная круговая изоляция ЛВ болееэффективна в лечении ФП, особенно у пациентовс персистирующими и длительно существующимиформами аритмии. В нашемисследовании (n = 126) эффективность оказаласьна 30% выше, чем при использованиисегментарной (устьевой) изоляции. Дляуменьшения количества левопредсердныхриентри-аритмий мы всегда проводили верификациюблока проведения в устьях венс помощью электрода Lasso и по возможностив левом латеральном истмусе.Чаще всего (80%) рецидивы ФП и предсерднаяэкстрасистолия после изоляцииЛВ связаны с возвратом потенциалов в устьяхЛВ. В нашем исследовании мы наблюдали78% возвратов спайковой активностивнутри и в устьях ЛВ, которые являлисьаритмогенными в подавляющем большинствеслучаев (стимуляция ЛВ, спонтанная активностьиз ЛВ, задержанные потенциалы).Повторная процедура по изоляции ЛВи ЛП всегда демонстрирует более высокуюобщую эффективность интервенционноголечения ФП и в 98% случаев дает возможностьпонять механизмы ранних и отсроченныхрецидивов ФП, особенно у пациентов соструктурными заболеваниями сердца и непароксизмальнымиформами аритмии.Ранняя реабляция (до 1 месяца) уменьшаетчисло отсроченных рецидивов аритмии,однако общее количество повторных процедурв этой группе всегда выше. Поэтому оптимальнымвременем проведения второй процедурыРЧА ФП, обобщая данные литературыи наши исследования, мы считаем 3–6-й месяцыпосле проведения первичной процедурылибо “открытой” операции “Лабиринт”.Спортивнаямедицина7 7

ЮлияМирошникованачальник Управленияорганизацииспортивной медициныФедеральногомедико-биологическогоагентстваМедицинское и медикобиологическоеобеспечениеспортсменов сборныхкоманд РоссииРаботу по медицинскому и медико-биологическомуобеспечению подготовкироссийских спортсменов к основныммеждународным спортивным мероприятиямФМБА России проводит по следующим основнымнаправлениям:1. Обеспечение команд квалифицированнымикадрами.2. Комплексное медико-санитарное сопровождение,включающее углубленное медицинскоеобследование, а также при необходимости– лечение и своевременнуюреабилитацию.3. Медико-биологическое сопровождение,включающее обеспечение биологическиактивными добавками к пище, изделиямимедицинского назначения и лекарственнымисредствами.4. Оказание медицинской помощи спортсменамнепосредственно во время учебнотренировочныхсборов и соревнований.С учетом важности кадрового обеспеченияспортивных сборных команд Российской Федерациимедицинским персоналом для основныхклиник ФМБА России определены и выполненыквоты набора врачей по спортивноймедицине. В результате сборные командыв достаточном количестве укомплектованымедицинским персоналом. По состоянию насегодняшний день общая численность врачей,работающих со спортсменами сборныхкоманд, составила 509 человек, в том числеспециалистов по спортивной медицине –265 (увеличение по сравнению с 2010 годомв 2,6 раза), массажистов – 244 (увеличение посравнению с 2010 годом в 2 раза).Значительную роль в повышении привлекательностипрофессии спортивноговрача играет принятое решение о введенииновой системы оплаты труда. Заработнаяплата врачей спортивных сборных командРоссии составляет около 40–60 тыс. рублей,массажистов – 30–40 тыс. рублей.Ключевым звеном медико-санитарногообеспечения является проведение углубленногомедицинского обследования (далее– УМО), а именно:––получение наиболее полной и всестороннейинформации о физическом развитии;––оценка состояния здоровья;––определение функционального состоянияорганизма спортсмена;––измерение показателей физической работоспособности.В УМО в соответствии с приказом МинздравсоцразвитияРоссии от 09.08.2010№613н входит:––15 функционально-диагностических исследований;––65 лабораторных исследований;––консультации 13 специалистов.Всего с 2011 года углубленное медицинскоеобследование прошли 9574 спортсмена,из них по состоянию здоровья к соревнованиямне допущено 329 человек. Все они персональномониторируются специалистами ФГБУЦСМ ФМБА России, проводится их лечениеи реабилитация для возвращения в команду.Сейчас начался второй этап внедренияэлектронной карты здоровья спортсмена,что значительно облегчит планированиеУМО и позволит сформировать полноценнуюбазу данных по медицинскому обеспечениюспортсменов.Для лечения травм спортсменов задействованыотделения травматологии всех базовыхклиник ФМБА России, а также набазе ФНКЦ ФМБА России в Москве специальносоздан Центр спортивной травматологиипод руководством профессораС.В. Архипова.ФМБА России приобретено все необходимоереабилитационное оборудованиедля использования в спортивной медицине(ЦКБВЛ, КБ №85, реабилитационный центрФМБА России на сергиевских минеральныхводах в Самарской области, специализированныйреабилитационный комплекс дляЦентра спортивной травматологии на базеФНКЦ ФМБА России).Основой медицинского обеспечения нафинальном этапе подготовки к играм являетсяправильное построение работы спортивноговрача, его умение корректироватьфармакологические схемы, эффективноиспользовать диагностическое и физиотерапевтическоеоборудование. Для этогоФМБА России обеспечило врачей и массажистовспортивных сборных команд портативныммедицинским оборудованием, позволяющимврачу в любом месте оказатьспортсмену полноценную квалифицированнуюфизиотерапевтическую поддержку,78 С П О Р Т И В Н А Я М Е Д И Ц И Н А

Спортивная медицинана современном этаперазвитияБорис Поляевглавный специалист по спортивноймедицине Министерстваздравоохранения РоссийскойФедерации, заведующий кафедройреабилитации и спортивноймедицины Российскогонационального исследовательскогомедицинского университета имениН.И. Пирогова, д.м.н., профессорИгорь Выходецзаместитель директора ГК У “Центрспортивных инновационныхтехнологий и подготовки сборныхкоманд” Департамента физическойкультуры и спорта города Москвы,член Комиссии по спортивномуправу Ассоциации юристов России,к.м.н.Развитие спорта во всем мире идетбыстрыми темпами. Постоянно обновляютсямировые и олимпийскиерекорды, спортсмены добиваются фантастическихрезультатов, казавшихся недостижимымиеще 20–30 лет тому назад. В чемже залог такого прогресса, и каким образомможно победить природу человека? Как известно,для помощи спортсменам в тренировкахи выступлениях используются многиедостижения науки и техники. Постоянноразрабатываются инновационные технологии,медицинские программы и методики,фармакологические препараты, помогающиебороться за десятые и даже сотые долисекунды в спорте.В последние годы развитие физическойкультуры и спорта в нашей стране получиломощную государственную поддержку. Однимиз приоритетов государственной политикив Российской Федерации является сохранениеи укрепление здоровья населенияна основе формирования здорового образажизни, повышения доступности и качествамедицинской помощи.Физическая культура и спорт – одна изотраслей социальной сферы, выполняющаяцелый комплекс социокультурных функций.Полное медицинское сопровождениеспортсменов должно обеспечиватьсяна всех этапах проведения тренировок и соревнований.Особую актуальность оно приобретаетв спорте высших достижений, гдедо 30% спортивного результата зависит откачественного медицинского сопровождения,включающего, в том числе, и фармакологическуюподдержку.В мировом спорте в тренировочном и соревновательномпроцессах медицинскоеобеспечение также занимает одно из центральныхмест. Ведущие спортсмены, лидирующиев завоевании медалей на крупнейшихмировых состязаниях, в своей профессиональнойдеятельности уделяют большоевнимание медицинскому сопровождениюи фармакологической поддержке.Особо следует отметить развитие спортадля лиц с ограниченными возможностямиздоровья – паралимпийского, сурдлимпийского,специальных олимпиад, медицинскоеобеспечение которых включает в себя собственномедицину, фармакологическую поддержкуи медицинскую функциональнуюклассификацию. В неолимпийских видахспорта лиц с ограниченными возможностямипредъявляются особенные требования,зависящие от типа ограничения здоровья.Система медицинского обеспечения физическойкультуры и спорта включает множествовзаимосвязанных компонентов. Этои подготовка профессиональных кадров,и деятельность научных и медицинских учреждений,и организация допинг-контроля.В охране здоровья, профилактике и лечениизаболеваний, медицинском и медикобиологическомобеспечении, реабилитациинуждаются все группы атлетов – от уровнясборных и региональных команд РоссийскойФедерации до членов СДЮСШОР, ДЮСШ,а также лиц, занимающихся массовым спортоми физической культурой.В соответствии с частью первой статьи14 Федерального закона от 21.11.2011№323-ФЗ “Об основах охраны здоровьяграждан в Российской Федерации” организациямедико-биологического и медицинскогообеспечения спортсменов отечественныхсборных команд отнесенак полномочиям федеральных органов государственнойвласти. Сегодня таким органомявляется Федеральное медико-биологическоеагентство (ФМБА России),которому постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 17.10.2009 №812переданы функции по медико-санитарномуи медико-биологическому обеспечениюспортсменов отечественных сборных команди их ближайшего резерва.ФМБА России организовывало медицинскоесопровождение наших спортсменовна крупнейших мировых соревнованиях –Олимпийских играх 2010 года в Сингапуреи 2012 года в Лондоне, где специально былиустроены медико-восстановительные центры.Обеспечением спортсменов, не входящихв национальные команды, занимаютсяследующие учреждения: врачебно-физкультурныедиспансеры, отделения и кабине-8 0 С П О Р Т И В Н А Я М Е Д И Ц И Н А

ты спортивной медицины, специализированныецентры спортивной медицины,в том числе клубных команд и спортивныхобществ, профессиональных лиг. К сожалению,сформированная в советское времяединая врачебно-физкультурная службастраны в настоящее время сильно децентрализовалась,потеряв при этом в своем составеболее половины специализированныхмедицинских учреждений.Основы нормативно-правового регулированияохраны здоровья всех группспортсменов отражены в двух федеральныхзаконах – от 21.11.2011 №323-ФЗ“Об основах охраны здоровья гражданв Российской Федерации” и от 04.12.2007№329-ФЗ “О физической культуре и спортев Российской Федерации”.В ФЗ-323, помимо полномочий федеральныхи региональных органов исполнительнойвласти по медицинскому и медико-биологическомуобслуживанию спортсменовсборных команд, статья 39 целиком посвященамедицинскому обеспечению физическойкультуры и спорта. В соответствиис указанной статьей медицинское сопровождениелиц включает в себя:––систематический контроль за состояниемздоровья атлетов;––оценку адекватных физических нагрузокна спортсмена;––медицинскую реабилитацию, профилактикуи лечение заболеваний, а также полученныхтравм;––восстановление здоровья средствамии методами, используемыми при занятияхфизической культурой и спортом.Кроме того, указанная статья обязываеторганизаторов физкультурных и спортивныхмероприятий обеспечивать их участниковмедицинской помощью.Многие положения ФЗ-323 посвященыпрофилактике заболеваний, формированиюздорового образа жизни, медицинскомуобеспечению лиц, занимающихся физическойкультурой и спортом.Так, в статье закона дано определениепрофилактике как комплексу мероприятий,направленных на сохранение и укреплениездоровья и включающих в себя формированиездорового образа жизни, предупреждениевозникновения и распространения заболеваний.В случае с охраной здоровьяатлетов именно профилактика, в том числев виде предварительных и периодическихмедицинских обследований, врачебно-педагогическихнаблюдений и диспансерногоучета, является базовым компонентом медицинскогообслуживания.В соответствии со статьей 4 ФЗ-323 основнымиего принципами являются приоритетыохраны здоровья детей в сфере охраныздоровья. Статья 7 закона указывает нато, что органы государственной власти, местногосамоуправления, субъектов РоссийскойФедерации в соответствии со своимиполномочиями разрабатывают и реализуютпрограммы, направленные на профилактику,раннее выявление и лечение заболеваний,а также стимулирование детей и их родителейк здоровому образу жизни.Приоритет профилактики в сфере охраныздоровья, в соответствии со статьей 12данного закона, обеспечивается путем разработкии реализации программ формированияздорового образа жизни, сниженияпотребления алкоголя и табака, борьбы с немедицинскимпотреблением наркотическихи психотропных веществ, а также путем проведенияпрофилактических осмотров, диспансерногонаблюдения в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации.К полномочиям органов государственнойвласти субъектов Российской Федерациии органов местного самоуправления отнесенаорганизация мероприятий по профилактикезаболеваний и формированию здоровогообраза жизни у россиян.Закон устанавливает также и непосредственныеобязанности самих граждан, которыедолжны сохранять свое здоровьеи в случаях, предусмотренных законодательствомРоссийской Федерации, проходитьмедицинские осмотры.Статья 30 закона устанавливает, что формированиездорового образа жизни у гражданначиная с детского возраста обеспечиваетсяпутем проведения мероприятий,направленных на создание условий для занятийфизической культурой и спортом.Особое внимание в данном законе уделеноправам детей и подростков. В соответствиисо статьей 54 закона несовершеннолетниеимеют право на прохождениедиспансеризации, медицинских осмотров,в том числе при поступлении в образовательныеучреждения и во время обучения в них.В детско-юношеском спорте молодые участникидопускаются к соревнованиям толькопри наличии медицинского разрешения.Медсправка также необходима для записиребенка в спортивную секцию или клуб. Периодичностьмедицинских обследований несовершеннолетних– не менее двух раз в год.В соответствии с Федеральным законом от04.12.2007 №329-ФЗ “О физической культуреи спорте в Российской Федерации” в обязанностиспортивной организации входитконтроль и медицинское обеспечение лиц,которое осуществляется за счет средств, выделяемыхорганизации на выполнение государственногои муниципального заданиялибо получаемых по договору об оказании услуг.Исходя из этого, в бюджете организацийдолжны предусматриваться средства на медицинскоеобеспечение спортсменов. Какимобразом эти учреждения будут распоряжать-С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . н о я б р ь 2 0 1 281

ся указанными средствами, в федеральном законепрямо не указано. Осуществление данногомедицинского обеспечения спортсменовпредполагается по следующим направлениям:––заключение договоров с врачебно-физкультурнымиорганизациями регионови городов;––коммерческая сделка с медицинскимибизнес-организациями;––создание собственных медицинскихструктур в организациях, осуществляющихспортивную подготовку, с обязательнымпоказатели метаболизма в тканях, увеличиваютэнергообеспечение мышц.Но, как и во всем остальном, в применениифармакологических и других специальныхпрепаратов и пищевых добавок нужнопроявлять чувство меры и следовать рекомендациямспециалистов.К сожалению, в последние годы проблемаиспользования серьезных препаратовначала проникать в среду детскоюношескогоспорта. Тренеры, родителив целях достижения лучших физическихрезультатов дают начинающим спортсменамфармакологические средства.И очень часто в погоне за рекордами используютпрепараты, которые хотя и невходят в запрещенный список ВАДА, но нерекомендованы к применению из-за юноговозраста спортсмена. Таким образом,пусть с формальной точки зрения не нарушаютсяантидопинговые правила, здоровьюеще не состоявшихся спортсменовнаносится серьезный вред.Указанная ситуация уже рассматриваласьруководством ВАДА и получила всемирныйрезонанс. Так, на прошедшем в сентябре2012 года в Стокгольме симпозиуме Всемирногоантидопингового агентства, посвященномборьбе с допингом, Дэвид Хоумэн, генеральныйдиректор ВАДА, отметил проблемуупотребления стероидов школьниками и неконтролируемуюпродажу непроверенныхмедицинских препаратов через сеть Интернет,частных лиц, в том числе и через сотрудниковспортзалов.В последнее время на данные проблемыуже нельзя не обращать внимания, потомучто они стали представлять серьезную опасностьдля общества.Кроме того, тенденция употребления допингапереходит из элитного спорта в массовый.Потребители стимуляторов оказываютнегативное влияние как на юных, так и навзрослых спортсменов-любителей.Так, доктор Тимоти Армстронг, которыйработает во Всемирной организации здравоохранения(ВОЗ), говорит, что около 3%учащихся средних школ в США регулярнопринимают гормоны роста или стероиды.Злоупотребление психоактивными веществамив любом виде или форме разрушаетфизическое и психическое здоровьечеловека. ВОЗ, будучи ведущим агентствомсоблюдением требований проведения медицинскихобследований спортсменовв соответствии с приказом МинздравсоцразвитияРоссии от 09.08.2010 №613н “Обутверждении порядка оказания медицинскойпомощи при проведении физкультурныхи спортивных мероприятий”.Согласно пункту 5 статьи 34, лицо, желающеепройти физическую подготовку, можетбыть зачислено в спортивную организациютолько при наличии документов, подтверждающихпрохождение медицинского осмотрав порядке, установленном уполномоченнымПравительством Российской Федерации федеральныморганом исполнительной власти.Фармакология и медицинские технологиив спорте уже долгое время делятся на запрещенныеи разрешенные. Список запрещенныхпрепаратов и методов ежегодно утверждаетсяВсемирным антидопинговым агентством(ВАДА) и Международным олимпийским комитетом.Но как же быть с тем огромным количествоммедсредств, не вошедших в списокзапрещенных препаратов ВАДА?Многие ведущие тренеры уверенно заявляют,что без современной фармакологическойподдержки невозможен прогрессспортивных результатов. Речь идет именноо разрешенных препаратах. Кроме того, правильноподобранные схемы применения витаминов,восстановителей, белковых и аминокислотныхсмесей, специализированногоспортивного питания действительно быстровосстанавливают организм после запредельныхфизических нагрузок, улучшаютООН по вопросам здравоохранения, довольносерьезно озабочена данной проблемой.Крайне важно информировать молодежьо моральных, правовых и медицинских последствияхприменения допинга.В соответствии с определением, приведеннымв кодексе ВАДА, к категории допингатакже относится несоблюдение некоторыхправил, а именно:––наличие запрещенной субстанции или ееметаболитов в пробе, взятой у спортсмена;––использование или попытка использованияспортсменом запрещенной субстанцииили запрещенного метода;––отказ или непредоставление проб безуважительной причины после полученияофициального уведомления;––непредоставление информации о местонахожденииспортсмена во время и внесоревновательного периода;––подмена или попытка фальсификациив любой составляющей допинг-контроля;––владение запрещенными субстанциямиили методами;––попытка или распространение запрещеннойсубстанции или метода;––попытка или назначение спортсмену запрещенногометода или субстанции.82 С П О Р Т И В Н А Я М Е Д И Ц И Н А

Персональной обязанностью каждогоспортсмена является недопущение попаданиязапрещенной субстанции в его организм. Атлетынесут ответственность за любые недозволенныевещества или их метаболиты, маркеры,обнаруженные во взятых у них пробах.При установлении случаев нарушений спортсменунет необходимости доказывать факт намерения,ошибки, халатности или признаваться,что он использовал допинг. Также неважно,привело ли использование запрещенной субстанцииили метода к успеху или нет. Для установленияфакта нарушения антидопинговыхправил достаточно того, что имело место использованиеили попытка использования запрещеннойсубстанции или метода.Примером невыполнения антидопинговыхправил считается факт уклоненияспортсмена от встреч с официальными лицамидля прохождения тестирования илиполучения уведомления. Такое нарушение,как непредоставление проб, может основыватьсяна преднамеренных или халатныхдействиях спортсмена.Запрещены также действия, препятствующиевыполнению процедур, но не попадающиепод стандартные определениянезаконных методов допинг-контроля. Например,изменение идентификационных номеров,или предоставление ложной информациив антидопинговую организацию вовремя допинг-контроля, или разбивание бутылки,содержащей пробу.Использование спортсменом любых запрещенныхметодов или любых субстанцийво время соревнований или вне их допускаетсятолько в том случае, если на это есть соответствующееразрешение врачом или другаяприемлемая причина.Использование обслуживающим персоналомспортсмена любых незаконных методовили субстанций при проведении иливне соревновательного тестирования разрешаетсятолько при согласовании с врачом.Спортсмена могут дисквалифицировать,если ему была назначена запрещенная субстанцияили им был применен незаконныйметод во время или вне соревновательногопериода, в том числе помощь, потворство,подстрекательство, пособничество, сокрытиеили любой другой вид соучастия, включая попыткуили нарушение антидопинговых правил.Таким образом, развитие спортивноймедицины в мире и в России на современномэтапе связано со множеством взаимодействующихобластей науки и медицины.Спортивный врач, кроме сохранения здоровьяи карьеры своего подопечного, должентакже заботиться и о повышении уровняего функциональных возможностей,используя при этом только разрешенныесредства и методы.Здравоохранениев регионах

Научно-образовательныйпотенциал Урала25 января 2012 года заместитель полномочного представителя ПрезидентаРоссийской Федерации в Уральском федеральном округе А.Н. Сидоров провелокружное совещание с главными внештатными специалистами регионав сфере здравоохранения. Также на встрече с деятелями медицины былподнят вопрос об открытии филиала РАМН в Уральском федеральном округе.Как известно, на территории Ураланаходится значительная часть научно-техническогопотенциала и высокотехнологичныхпроизводств РоссийскойФедерации. Открытие нового филиалаРАМН станет еще одним серьезным вкладомв инновационную инфраструктуру региона,а также повысит конкурентоспособностьотечественного здравоохранения.Редакция журнала “Современные медицинскиетехнологии” обратилась к видным ученымв сфере здравоохранения с предложениемпрокомментировать открытие в Уральскомфедеральном округе филиала РАМН.Открытие филиала РАМНв Уральском федеральном округеВалерийЧерешневпредседатель КомитетаГосударственной Думыпо науке и наукоемкимтехнологиям, академикРАН и РАМНЮрий ЗахаровдиректорЮжно-Уральскогонаучного центра РАМН,академик РАМНВ начале августа 2012 года на встречес В.В. Путиным президент Российской академиимедицинских наук И.И. Дедов обратилвнимание руководства страны на необходимостьсоздания региональных отделенийРАМН – Дальневосточного, Уральского, Южного– как составляющих дальнейшего развитияотечественного здравоохранения, а такженаучного медицинского потенциала этихогромных и стратегически важных регионовстраны. Перспективность такого проекта доказалопыт работы уже созданных региональныхотделений РАМН – Сибирского и Северо-Западного. Кстати, опыт привлечения ученых,работающих в области медицинской науки наУрале, к решению региональных медицинскихпроблем под научно-методическим руководствомРАМН уже есть. В конце 1990-хгодов с целью развития научного медицинскогопотенциала и улучшения демографическойситуации в регионе постановлениямиПрезидиума РАМН в Челябинске были организованыследующие научные заведения:некоммерческая организация – учреждение“Южно-Уральский научный центр РАМН”(ЮУНЦ РАМН), в Екатеринбурге в 2001 году– государственное учреждение “Средне-Уральский научный центр РАМН и правительстваСвердловской области”. УчредителямиЮУНЦ РАМН выступили Российская академиямедицинских наук, администрация Челябинскойобласти и Челябинская государственнаямедицинская академия МинздравсоцразвитияРоссии. Поддержку оказали губернаторыКурганской, Оренбургской и Тюменскойобластей, Ханты-Мансийского автономногоокруга. В центре в 25 научных учрежденияхи сформированных Курганском, Ханты-Мансийском,Оренбургском филиалах и Тюменскомотделе к 2010 году работали 2 действительныхчлена и 6 членов-корреспондентовРАМН, 74 доктора и 122 кандидата наук. Финансированиедирекции и научно-организационнойдеятельности ЮУНЦ РАМН осуществлялоправительство Челябинской области,филиалов и ниУ центра – администрации областейи городов по территориальному принципу,финансирование филиалов ЮУНЦи ниУ производилось на основе хоздоговорнойдеятельности, грантов, госзаказов правительствсубъектов регионов.Научно-методическим руководством центразанималось отделение медико-биологическихнаук РАМН: ежегодно утверждалисьгодовые планы и отчеты научно-исследовательскихразработок. Доклады ведущих ученыхЮУНЦ РАМН заслушивались ПрезидиумомРАМН.Президиумом РАМН были особо отмеченыработы центра по созданию позитронно-эмисссионнойтомограммы и нейтронно-фотоннойтерапии опухолей;биоискусственной печени, высокоэнергетическихлазерных технологий; средстввоздействия на микробный персистирующийпотенциал организма человека и инфекционныезаболевания; по разработкеи производству асептических медицинскихсистем; средств диагностики нарушений гомеостаза;новых подходов, раскрывающихсистемные механизмы функций крови; подиспансеризации населения, проживающегов условиях экстремального воздействиясреды обитания; по реконструкции конечностейкостей черепа и позвоночника и др.Объединение интеллектуальных ресурсовв Средне-Уральском и Пермском научныхцентрах РАМН позволило провести фундаментальныеи прикладные научные исследованияв регионе, изучить иммунологическиемеханизмы воспаления и регенерации; провестианализ роли иммунной системы, формированияin vivo и in vitro протезов дляпластики внутренних органов; понять рольстволовых клеток, физиологических и патологическихфакторов в развитии экопатологии;роль стресса в патогенезе основных заболеванийи преждевременного старениячеловека, вызванных факторами рисков, характернымидля региона. Данные исследованияЮУНЦ проводились в двух вновь организованныхинститутах: нии клиническойневрологии и нейрохирургии и Институтемедицинских клеточных технологий, а такжев 18 лабораториях. В ЮУНЦ к 2010 году работало117 научных сотрудников, среди них:2 академика РАН, 1 академик РАМН и 1 членкорреспондентРАМН, 43 доктора и 51 кандидатнаук. Однако в связи с изменениемзаконодательства Российской Федерациииспользованная форма организации научныхцентров оказалась не соответствующейновым порядкам. На новом этапе развитиянашего государства продолжение проводимыхисследований учеными Урала нуждаетсяв новой организационной и финансовойгосударственной поддержке. Заметим, чтов связи с успешностью работы центров, результативностьюих деятельности для практическогоздравоохранения губернаторами8 4 З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е В Р Е Г И О Н А Х

Челябинской, Курганской, Тюменской, Свердловской,Оренбургской, Пермской областейи Ханты-Мансийского автономного округапри поддержке полномочного представителяПрезидента Российской Федерации в Уральскомфедеральном округе неоднократнопредпринимались обращения в ПравительствоРоссийской Федерации о необходимостисоздания Уральского отделения РАМН.Проявляемое внимание Президента РоссийскойФедерации В.В. Путина к дальнейшемуразвитию и укреплению Российскойакадемии медицинских наук дает надеждуна создание Уральского отделения РАМН какчасти реализации государственной политикив области сохранения здоровья населениянашей страны.Нужна ли нампериферийная наука?Владимир Шевцовпрофессор кафедрыпостдипломной подготовкиспециалистов ГБОУ ВПО"Уральская государственнаямедицинская академия",д.м.н., член-корреспондентРАМННе первый год идет полемика вокруг вопроса:нужна ли нам периферийная наука? Вродебы никто и не возражает против этого, нои внятного ответа нет. Уральский федеральныйокруг, а я проживаю на его территории,славится созданными ранее научнымишколами, сформировавшимися научнымитрадициями. Чаще всего они зарождалисьсамобытно, подобно яркой вспышке. Затемнаступало затишье до появления новойзвезды. Но тем не менее известна целаяплеяда уральских ученых, внесшихсвой вклад в развитие медицинской науки.В ранние послевоенные годы вся страна узналаимя В.Д. Чаклина. Примерно в это жевремя появляются имена Ф.Р. Богданова,З.В. Базилевской, И.Г. герцена, А.В. Чиненкова,В.И. Фишкина, Д.И. Улицкого и др.Самой яркой звездой в плеяде уральскихученых является академик РАН, профессорГ.А. илизаров. Предложенный им аппарати метод лечения повреждений и ортопедическихзаболеваний опорно-двигательнойсистемы широко используют в настоящеевремя не только в России, но и во всехведущих странах мира. Как говорил самГ.А. илизаров, его аппарат и метод лечениявторой раз пробивают окно в Европу. Сейчасза рубежом считают так: если клиникане использует метод Илизарова и другиетехнологии, разработанные возглавляемойим школой, она не соответствует требованиямвремени. Заслуга Г.А. илизаровав том, что он не замкнулся только на аппарате.Совместно с В.И. Стецулой, В.П. Штином,И.А. Стахеевым им были проведены экспериментально-морфологическиеисследования,была доказана возможность получениянового органа – кости. На основании указанныхисследований весь мир получил новуютехнологию, позволяющую производитьне только удлинение отдельной конечности,но и регулировать рост человека в целом.Медицинская наука России не высоко котируетсяв мире, так как у нас мало технологий,которые бы пользовались спросомза рубежом. Нашу травматолого-ортопедическуюнауку, а также и другие направленияскорее можно отнести не к научно-исследовательской,а к внедренческой науке,а научно-исследовательские институты называтьнаучно-внедренческими.Сейчас в России полным ходом идетстроительство высокотехнологичных медицинскихцентров. К высоким технологиямв травматологии и ортопедии относятсяэндопротезирование крупных суставов, использованиеинтрамедуллярных блокируемыхстержней, накостных пластин и т.д. Новсе эти разработки привнесены из-за рубежаи активно внедряются в указанных центрах.Только научно обоснованная технологияИлизарова экспортируется за рубеждля внедрения.Чтобы активизировать научно-исследовательскуюработу в Уральском федеральномокруге, в 1997 году по инициативе академикаРАМН профессора Ю.М. Захаровабыла организована некоммерческая организация– учреждение “Южно-Уральскийнаучный центр РАМН” (ЮУНЦ РАМН). Учредителямицентра были Российская академиямедицинских наук, администрацияЧелябинской области и Челябинская медицинскаяакадемия. Руководством центрабыла проведена большая организационнаяработа. В его поддержку были полученысогласования со всеми губернаторами округа.Администрация Челябинской областипроизводила частичное финансированиеработы центра.Проведенная организационная работавызвала живой отклик среди ученых УрФОи соседних регионов. В короткое времяв составе ЮУНЦ было организовано 22 проблемныхнаучных лаборатории с соответствующимипрограммами исследований.В Кургане был организован филиалЮУНЦ, в составе которого функционировали4 проблемные научно-исследовательскиелаборатории:––переходных образований пищеварительнойсистемы;––неколлагеновых белков опорных тканей;––управляемых гисто- и органогенезов;––экспериментальной и клинической кранио-и вертебрологии.Надо сказать, что в указанных лабораторияхпроводились не только теоретические,но и имеющие практическую значимостьисследования. Так, под руководством профессораС.Н. Луневой был разработан новыйпрепарат “Пектибон”, переданный дляпромышленного производства московскойфирме “ДЕМЕТРА”. В настоящее время онпродается в аптеках и используется для лечениязаболеваний суставов.Научным сотрудником Ф.А. Мацукидисоми профессором В.И. Шевцовым былразработан новый аппарат внешней фиксации,который должен прийти на сменуаппарату Илизарова. На него получен международныйпатент. В последнее время ситуацияс ЮУНЦ заметно осложнилась, ноработы продолжаются, готовится документациядля передачи в серийное производство.Можно привести достаточно примеровновых разработок, выполненных на уровнемировой новизны.Следует также отметить исключительнуюактивность всех участников научноисследовательскихлабораторий. Это былтворческий порыв, ЮУНЦ выступил какштаб организации науки. В годовых отчетахПрезидиума РАМН неоднократно отмечалось,что сотрудниками ЮУНЦ выполняетсябольшой объем приоритетныхнаучных исследований.Уже все было готово для принятия решенияПрезидиумом РАМН об организацииЮжно-Уральского отделения РАМН. Но в декабре2009 года происходит смена в руководствеРАМН. Возглавлявший ее ранее академикРАМН, профессор В.И. Покровскийуделял большое внимание развитию периферическойнауки. Один из его заместителейотвечал за ее развитие. Поэтому в Россиифункционировало несколько научныхцентров РАМН. Пришедший на смену академикРАМН, профессор М.И. Давыдов принимаетрешение о выходе академии из числаучредителей центра. Соответственно, изчисла учредителей выходит администрацияЧелябинской области и работа ЮУНЦ почисто формальным признакам завершается.Для нашей действительности характерныволюнтаристские, ничем не оправданныедействия. Вместо того чтобы поддержатьцентр и оказать помощь в организации материальнойбазы, одним росчерком перабыло уничтожено сформированное новоенаучное подразделение. Но начатые работыне остановились. Наши ученые надеются,что настанет время, когда объявят об организацииЮжно-Уральского отделения РАМН.С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . н о я б р ь 2 0 1 285

К вопросу об организацииУральского отделения Российскойакадемии медицинских наукАнатолийЯстребовзаведующий кафедройпатофизиологии ГБОУВПО “Уральская государственнаямедицинскаяакадемия”, д.м.н.,профессор, академикРАЕН, член-корреспондентРАМН, заслуженныйдеятель науки РФВопрос об организации Уральского отделенияРАМН за последние 25 лет неоднократнообсуждался как научной медицинской общественностью,так и руководством РАМН.Проблема при этом признавалась серьезной,своевременной, однако до ее решения делоне доходило. Между тем опыт деятельностиСибирского и Северо-Западного отделенияРАМН убедительно показал, как много для успешногоразвития медицинской науки зависитот правильной организации работы составляющихнаучных структур отделений, ихинтеграции с научными формированиями.При этом следует заметить, что ПравительствоРоссийской Федерации рассчитывает наповышение эффективности деятельности государственногосектора науки.Медико-биологические науки являютсянаиболее затратными по сравнению с другимиотраслями, поскольку для проведения исследованийна уровне передовых научныхтехнологий требуется значительное финансирование,которое может обеспечить толькостабильный государственный бюджет. Ранеепопытки организации региональных научныхцентров РАМН оказались неудачными, посколькуюридической основы для организацииработы таких центров не было.Обеспечить стабильное финансированиеработы таких центров в расчете на возможностирегиональных бюджетов оказалосьпроблематичным. Так, успешно функционирующийЮжно-Уральский научный центр РАМН,сформировавший активно работающие научныеколлективы и определивший перспективныенаучные направления, не в состояниипродолжить работу, потому что с 2010 года егофинансирование не было возобновлено.В Уральском федеральном округе естьнесколько отраслевых научно-исследовательскихинститутов, подчиненных МинздравуРоссии и финансируемых им. Такихинститутов только в Екатеринбурге шесть.Почему бы им не стать базой для организацииУральского отделения РАМН, тем болеечто некоторые из них имеют очень приличноенаучное реноме?Туберкулези ВИЧ-инфекцияв Российской ФедерацииРоссийская Федерация является однойиз немногих стран, где приверженностьборьбе с туберкулезом определяетсяна государственном уровне. Надзорза туберкулезом носит многоуровневый характери соответственно строится системастатистической отчетности. К 1990-м годамтуберкулез начал приобретать в РоссийскойФедерации характер национальной проблемы.На распространение туберкулеза оказываютвлияние многочисленные факторы,прежде всего социально-экономические.Среди больных туберкулезом частота встречаемостисоциальной дезадаптации в 3,4 разачаще, чем среди лиц, не болеющих туберкулезом.Рост заболеваемости и смертностипри туберкулезе в 1990-е годы был обусловленпадением денежных доходов населения.К 2010-м годам в России наступила стабилизацияэпидемической ситуации по туберкулезуна высоком уровне показателей,развитие эпидемического процессапри ВИЧ-инфекции продолжается. Пути полученияинформации о числе случаев туберкулеза,сочетанного с ВИЧ-инфекцией,достаточно сложны и не отражают в полноймере истинную ситуацию с распространениемсочетанной инфекции среди населения.В России ВИЧ-инфекция и туберкулезотносятся к заболеваниям, представляющимопасность для окружающих и потомусоциально значимым (рис. 1).Летальность больных ВИЧ-инфекциейвсе еще низкая (2011 год – 3,3%), при туберкулезе– существенно больше (11,7%).В результате распространенность ВИЧ-инфекциейсреди состоящих на учете в учрежденияхМинздрава России больныхВИЧ-инфекцией на конец года с 2008 годабольше, чем при туберкулезе (рис. 2).В 2011 году по сравнению с 2010 годомулучшились следующие показатели по туберкулезу:Ольга Нечаеваруководитель Федерального центра мониторингапротиводействия распространению туберкулезав Российской Федерации ФГБУ “Центральный НИИорганизации и информатизации здравоохранения”Минздрава России, заведующая отделом мониторингатуберкулеза НИИ фтизиопульмонологииГОУ ВПО “Первый MГMУ имени И.М. Сеченова"Минздрава России, д.м.н.––общая заболеваемость – снижениена 5,1% (с 76,9 до 73,0 на 100 тыс. населения),с 2008 года, когда отмечалсяпик показателя, – снижение составило14,2%. Заболевают туберкулезомпреимущественно лица в возрасте 18–44 года (2011 год), как мужчины (62,4%),так и женщины (62,8%). Снижение показателяобщей заболеваемости туберкулезомпроисходит за счет учрежденийФСИН России. Доля лиц, находящихсяв этих учреждениях, в структуре заболевшихсоставила в 2011 году 11,3%. Со снижениемдоли больных, которые заболеваютв учреждениях ФСИН России, связанрост доли женщин в структуре заболеваемоституберкулезом (2005 год – 28,7%,2011 год – 31,1%). Иностранные граждане(2,7%) и лица БОМЖ (2,2%) вновь существенноне повлияли на показатель заболеваемоституберкулезом;––заболеваемость постоянного населения(83,8% от общего числа впервые заболевшихтуберкулезом в 2011 году) – снижениена 0,2% (с 64,6 до 61,1 на 100 тыс.населения), то есть показатель стабилизировался;––заболеваемость городского населения –снижение на 4,4% (с 73,4 до 70,2 на100 тыс. населения); сельского населения– на 7,1% (с 86,9 до 80,7 на 100 тыс.населения). Сельские жители составляютв 2011 году 28,9% от всех впервыезаболевших больных туберкулезом;––заболеваемость наиболее заразными бациллярнымиформами снизилась на 4,7%(с 32,1 до 30,6 на 100 тыс. населения);––показатель рецидивов туберкулеза снизилсяна 2,6% (с 11,4 до 11,1 на 100 тыс.населения). Среди вставших на учетбольных преобладают поздние рецидивы(2011 год – 62,6%), которые в большинствеслучаев являются новым забо-8 6 З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е В Р Е Г И О Н А Х

леванием, не связанным с первичным туберкулезнымпроцессом;––общая распространенность – снижениена 5,3% (с 177,4 до 168,0 на 100 тыс. населения);––распространенность туберкулеза с бактериовыделением– снизилась на 4,8%(с 72,9 до 69,4 на 100 тыс. населения),а с 2005 года – на 19,5%;––распространенность наиболее тяжелойи эпидемиологически опаснойформы – фиброзно-кавернозного ту-ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ83,3 82,6 83,3 85,1 82,68076,973,06047,141,3 43,9 43,84034,727,3 29,2202005 2006 2007 2008 2009 2010 2011Рис. 1. Заболеваемость туберкулезоми ВИЧ-инфекцией: Россия, 2005–2011 годы,на 100 тыс. населенияРАСПРОСТРАНЕННОСТЬТУБЕРКУЛЕЗА300 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬВИЧ-ИНФЕКЦИИ274,3250208,6 248,0202,8194,6 199,6200222,3199,6168,0152,3 153,6178,3 185,1150177,42005 2006 2007 2008 2009 2010 2011Рис. 2. Распространенность туберкулезаи ВИЧ-инфекции: Россия, 2005–2011 годы,на 100 тыс. населенияберкулеза легких – снизилась на 7,8%(с 20,6 до 19,0 на 100 тыс. населения),а с 2005 года – на 23,1%;––общая инвалидность по причине туберкулеза– снижение на 5,0% (с 50,3 до 47,8 на100 тыс. населения); а с 2006 года, когда отмечалсяпик показателя, – снижение инвалидностипо туберкулезу составило 29,7%;––общая смертность – снижение на 7,2%(с 15,3 до 14,2 на 100 тыс. населения),а с 2005 года, когда отмечался пик показателя,– смертность от туберкулеза снизиласьна 37,2%. Смертность уменьшаетсябыстрыми темпами, с 2005 по 2011 годчисло умерших от туберкулеза сократилосьв 1,6 раза;––смертность постоянного населения –снижение на 7,2% (с 12,5 до 11,6 на100 тыс. населения), а с 2005 года – на35,9%. В стационаре в 2011 году умерлоот туберкулеза 69,9% больных, состоявшихна учете. Вскрытие проведенов 67,2% случаев смерти взрослых от туберкулезаорганов дыхания;––выросло соотношение “заболеваемость/смертность” с 3,7 в 2005 году до 5,1 в 2011году; а среди постоянного населения –с 4,0 до 5,3.Заболеваемость детей 0–17 лет сохраняетсяна одном уровне – 19,0 на 100 тыс. детейсоответствующего возраста. При этом заболеваемостьдетей в возрасте 0–14 лет вырослана 9,2% (с 15,2 до 16,6 на 100 тыс. детей);а детей в возрасте 15–17 лет – снизилась на16,8% (с 36,3 до 30,2 на 100 тыс. детей). Средидетей 0–14 лет преобладают лица в возрасте7–14 лет (49,5%) и 3–6 лет (37,2%);дети раннего возраста (0–2 года) составилив 2011 году 13,3%.Прогностически благоприятным признакомявляется снижение показателя первичногоинфицирования МБТ (“вираж” туберкулиновыхпроб) среди детей в возрасте0–17 лет – на 3,8% (с 938,4 до 903,1 на 100 тыс.детей); и гиперергических проб Манту с 2 ТЕ –на 2,2% (с 151,1 до 147,8 на 100 тыс. детей).Число детей, впервые взятых на учет с гиперергическимипробами Манту с 2 ТЕ, с 2005 годапо 2011 год сократилось в 1,5 раза.Снижение показателя общей заболеваемоституберкулезом происходит на фонеулучшения организации профилактическихосмотров на туберкулез и снижения долизапущенных форм туберкулеза среди впервыевыявленных больных туберкулезом:––охват профилактическими осмотрами натуберкулез составляет (2011 год): всегонаселения всеми методами – 64,4%;детей в возрасте 0–14 лет туберкулинодиагностикой– 92,8; детей в возрасте15–17 лет флюорографией – 67,0%;взрослых флюорографией – 55,9%; подросткови взрослых флюорографией органовгрудной клетки – 56,3%;––с 2005 по 2011 год сократилась доля посмертнойдиагностики туберкулеза (с 2,8 до1,7%) и доля умерших в течение первогогода после взятия на учет (с 5,5 до 3,7%).Уменьшилась доля больных, выявленныхс распадом легочной ткани при туберкулезелегких (с 51,6 до 45,1%).Исходя из вышеизложенного есть основаниеговорить о том, что в России уровеньпоказателя заболеваемости туберкулезомдостаточно объективен.Наихудшая эпидемическая ситуация по туберкулезусохраняется в Дальневосточном,Сибирском и Уральском федеральных округах.Практически все впервые выявленныебольные туберкулезом (95,0%) и большаячасть больных (79,0%), которые наблюдалисьв противотуберкулезной службе наокончание 2011 года, были обследованы наантитела к ВИЧ.Каждый десятый (9,5%) впервые выявленныйи вставший на учет больной туберкулезомв 2011 году был больным ВИЧ-инфекцией.Среди умерших от всех причин больных туберкулезомВИЧ-инфекция была зарегистрированав 16,8% случаев. Среди состоящих на конец2011 года больных туберкулезом в сочетаниис ВИЧ-инфекцией (18 659 больных) большевсего больных в Свердловской области (1819),Иркутской области (1635), Кемеровской области(1092), Алтайском крае (1015), Московскойобласти (1026), г. Москве (829), Челябинскойобласти (804), Самарской области (731),г. Санкт-Петербурге (730), Оренбургской области(692), Пермском крае (572) и Ханты-Мансийском автономном округе (517). В этих12 субъектах РФ состоит на учете 11 462 больныхс сочетанной патологией – 61,4% от всехбольных, зарегистрированных в России.В 2011 году по сравнению с 2010 годомпроизошли следующее изменения эпидемиологическихпоказателей по ВИЧ-инфекции:––вырос показатель общей заболеваемостиВИЧ-инфекцией на 7,5% (с 43,8 до 47,1 на100 тыс. населения), в том числе средипостоянного населения России – на 10,0%(с 35,1 до 38,6 на 100 тыс. населения).Среди впервые зарегистрированных лиц,в крови которых при исследовании методомиммунного блотинга выявлены антителак ВИЧ (код МКБ-10; Z21, B20-24), доляпостоянных жителей выросла с 73,6%в 2007 году до 82,1% в 2011 году. Доля лиц,находящихся в учреждениях ФСИН России,в структуре заболевших сокращаетсяи составила в 2011 году 13,1% (2007 год –19,4%; 2010 год – 14,3%). Иностранныеграждане (2,9%) и лица БОМЖ (1,6%)вновь существенно не повлияли на показательзаболеваемости ВИЧ-инфекцией.Последние два года среди лиц с впервыезарегистрированной ВИЧ-инфекцией снижаетсядоля женщин (2009 год – 43,0%;2011 год – 41,5%) и сельских жителей(2009 год – 31,1%; 2011 год – 28,7%);––показатель заболеваемости ВИЧ-инфекциейдетей в возрасте 0–14 лет стабилизировалсяна уровне 3,4 на 100 тыс.детей (пик показателя был в 2009 году –3,9 на 100 тыс. детей);––показатель заболеваемости ВИЧ-инфекциейдетей в возрасте 15–17 лет продолжаетснижаться и достиг 5,3 на 100 тыс.детей (снизился по сравнению с 2010 годомна 13,1%; по сравнению с 2007 годом –на 43,6%);––в 2011 году сельские жители по сравнениюс жителями городов чаще заболевали ВИЧинфекцией– на 13,9% (51,7 против 45,4 на100 тыс. населения), но существенно режесостояли на учете на конец года – на 41,9%(179,1 против 308,0 на 100 тыс. населе-С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . н о я б р ь 2 0 1 28 7

ния). Жители села среди впервые зарегистрированныхбольных с ВИЧ-инфекциейв 2011 году составили 28,7%; а средисостоящих на учете на конец года – 17,1%.В 2011 году встали на учет 97,9% городскихжителей и только 65,2% жителей селаиз числа лиц с впервые зарегистрированнойВИЧ-инфекцией. Это связано с одинаковойдоступностью к обследованиям населенияна ВИЧ-инфекцию, но с меньшимивозможностями сельского населения состоятьна учете в центрах СПИДа;––показатель распространенности ВИЧинфекциейна конец года вырос на10,6% (с 248,0 до 274,3 на 100 тыс. населения).С 2007 года показатель распространенностиВИЧ-инфекцией на конецгода вырос на 53,8%;––растет доля больных в стадии вторичныхпроявлений: среди впервые вставших научет больных ВИЧ-инфекцией – с 16,3%в 2007 году до 24,1% в 2011 году; среди состоящихна учете на конец года – с 17,9 до29,9%; среди умерших от всех причин –с 42,7 до 64,9%. Соответственно сокращаетсядоля субклинической стадии: средивпервые взятых на учет – с 71,8 до 68,8%;среди состоящих на учете – с 76,4 до69,1%; среди умерших от всех причин –с 42,2 до 28,8%. Доля поздних стадий ВИЧинфекции(4Б, 4В и 5), требующих леченияантиретровирусными препаратами, средисостоявших на учете в течение года вырослас 7,9% в 2007 году до 12,4% в 2011 году.По показателю общей распространенностиВИЧ-инфекцией (больные ВИЧ-инфекцией состоялина учете в течение года в учрежденияхздравоохранения системы Минздрава России)на 100 тыс. населения наибольшая пораженностьВИЧ-инфекцией в Уральском, Северо-Западноми Сибирском федеральных округах.Ежегодно растет число женщин с ВИЧ-инфекцией,имевших беременность. Родили детей40,4% женщин, имевших ВИЧ-инфекцию.Выросла доля детей, родившихся от матерей,имевших ВИЧ-инфекцию, от числа детей, родившихсяживыми в роддомах Российской Федерации(2007 год – 0,5%; 2011 год – 0,7%). Наокончание 2011 года в России от матерей, больныхВИЧ-инфекцией, родилось 84 277 детей,из них больше всего в Свердловской области(10,2%), г. Москве (8,0%), Самарской области(7,3%), Иркутской области (6,8%), Московскойобласти (6,0%), г. Санкт-Петербурге (5,6%).ВИЧ-инфекция подтверждена у 5380 детей, родившихсяот матерей, больных ВИЧ-инфекцией(6,4% от числа родившихся детей).Учитывая, что большинство детей, родившихсяот матерей с ВИЧ-инфекцией, не прививаетсявакциной БЦЖ в роддоме, можно предполагатьв перспективе рост заболеваемоституберкулезом среди детского населения.500040003000200010000СмертностьВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫЕБОЛЬНЫЕОБЩИЕ ПОКАЗАТЕЛИ4758 СООТНО-ШЕНИЕ30,8ПОКАЗА-ТЕЛЕЙ188228,327,131461,1 168,0 11,6Выводы:1. Основные показатели по туберкулезув России носят объективный характер.Эпидемическая ситуация по туберкулезув местах лишения свободы стабилизировалась.Все большее влияние на развитиеэпидемического процесса оказывает ВИЧинфекция.Наибольшая пораженность ту-ЗаболеваемостьРаспространенность3025Рис. 3. Заболеваемость, распространенность,смертность от туберкулеза в Российской Федерациив 2011 году (на 100 тыс. постоянногонаселения): всего и больных ВИЧ-инфекцией/стоявших на учетеНесмотря на то что охват обследованиямина туберкулез среди больных ВИЧинфекцией,состоящих на учете, растет(2007 год – 54,6%; 2010 год – 75,0%;2011 год – 74,7%), можно сделать вывод:не выполняется “порядок и сроки проведенияпрофилактических медицинскихосмотров населения в целях выявлениятуберкулеза”, утвержденный постановлениемПравительства Российской Федерацииот 25.12.2001 №892 (с изменениямиот 30.12.2005) “О реализации Федеральногозакона “О предупреждении распространениятуберкулеза в Российской Федерации”,– больные ВИЧ-инфекцией должныосматриваться на туберкулез два раза в год.Лучевым методом в 2011 году осмотрено73,3% больных ВИЧ-инфекцией (2007 год –49,2%; 2010 год – 72,1%), методом микроскопиимазка – 12,5% (2007 год – 6,3%; 2010 год –9,3%), культуральным методом – 4,7%(2007 год – 3,3%; 2010 год – 3,6%); морфологическимметодом – 0,8% (2007 год – 0,4%;2010 год – 0,7%).Редко проводится химиопрофилактикатуберкулеза: среди впервые вставшихна учет – в 5,9% случаев (2007 год – 2,3%;2010 год – 3,7%); в контингентах больных,состоящих на учете, – в 4,9% случаев(2007 год – 2,2%; 2010 год – 3,8%).Далее мы сделали расчеты основныхпоказателей по туберкулезу среди больныхВИЧ-инфекцией, состоявших на учетеи относящихся к постоянному населению(рис. 3). Данные показатели сравнили сосредними показателями по России в целом.Все показатели рассчитывались по форме отчета№33 (число больных туберкулезом) и поформе №61 (контингенты больных ВИЧ-инфекцией,состоящие под диспансерным наблюдениемв течение года и на конец года).Заболеваемость туберкулезом больныхВИЧ-инфекцией среди постоянного населения,вставшего на учет, в 2011 году составила1881,5 на 100 тыс. больных, что в 31 раз больше,чем в среднем по России (61,1 на 100 тыс.населения). Заболеваемость детей в возрасте0–14 лет больше в 62,5 раза (соответственно993,5 на 100 тыс. больных ВИЧ-инфекциейи 15,9 на 100 тыс. детей в среднем по России).Заболеваемость детей в возрасте 15–17 летбольше в семь раз (соответственно 196,5 на100 тыс. больных ВИЧ-инфекцией и 28,7 на100 тыс. детей в среднем по России).Показатель распространенности туберкулезомбольных ВИЧ-инфекцией на конецгода в 2011 году больше, чем в среднем поРоссии, в 28 раз (соответственно 4757,9 на100 тыс. больных ВИЧ-инфекцией и 168,0 на100 тыс. населения в среднем по России).Смертность от туберкулеза больных ВИЧинфекциейбольше, чем постоянного населенияРоссии, состоявших на учете, в 27 раз(соответственно 314,0 на 100 тыс. больныхВИЧ-инфекцией и 11,6 на 100 тыс. населенияв среднем по России).Первые три отделения в сумме на 120стационарных коек для лечения туберкулезау больных с поздними стадиямиВИЧ-инфекции, требующих приема антиретровирусныхпрепаратов, созданы в Свердловскойобласти.В нормативно-методической базе, регламентирующейдеятельность противотуберкулезнойслужбы, за последние годы произошлисущественные изменения. ПриказомМинздравсоцразвития России от 29 декабря2010 года №1224н (зарегистрирован в МинюстеРоссии 31 января 2011 года №19640)утвержден Порядок оказания медицинскойпомощи больным туберкулезом в РоссийскойФедерации, предусматривающий проведениекардинального организационного реформированияучреждений, оказывающихпротивотуберкулезную помощь населениюРоссийской Федерации.Приложением №10 к Порядку утвержденоположение об организации деятельностикабинета противотуберкулезной помощибольным ВИЧ-инфекцией, приложением№13 – положение об организации деятельностиотделения диагностики и лечения туберкулеза,сочетанного с ВИЧ-инфекцией.Специализированные отделения необходимосоздавать в субъектах Российской Федерациис высоким уровнем развития ВИЧинфекциии туберкулеза.8 8 З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е В Р Е Г И О Н А Х

АлександрМаксимовгенеральный директорООО “л ОГОСТОМ”Реформированиеорганизациипроизводства в РоссииНи для кого не секрет, что в настоящеевремя в России существуеткризис профессиональных кадровкак в области промышленного производства,так и в научной сфере. Кроме того,у подрастающего поколения совершенноотсутствует интерес к какому-либо развитию,внедрению новаций и, что самоепечальное, к разработке отечественныхтехнологий. Потеряна связь поколенийв передаче профессиональных умений,а в некоторых областях науки полностьюутрачены методические и практическиешколы. К сожалению, ситуация в научнойсфере не только не стабилизируется, нои продолжает ухудшаться.Для создания в Россииустойчивой модели производстватребуется многое изменитьв структуре взаимодействиямежду наукой, бизнесоми промышленностью.Внедрить в практикуотношений между учеными,рабочими, а также реальнымипотребителями концепциювзаимодействия, позволяющуюсвязать их между собой логическиобусловленными экономическимии моральными факторамиПринципы этой концепции должны связыватьвсю систему профессиональных взаимодействийот студента, только пришедшегов вуз, до самого высокопоставленногоруководителя. Кроме этого, цепочка взаимовыгодныхотношений должна иметь обратнуюсвязь непосредственно с производителем,поставщиком и ответственным засистему реализации готовых разработок.ПРИНЦИПЫРЕАЛИЗАЦИИ КОНЦЕПЦИИОсновой взаимодействия между наукойи производством является российский партнер– инвестор, заказывающий разработкуили исследования на производимый иливвозимый товар (услугу, методику). инициироватьпроизводство и реализацию тогоили иного товара может также автор-разработчик(патентодержатель) или иностраннаякомпания, желающая продавать товарна территории Российской Федерации,при наличии договора с отечественнойторговой компанией на эксклюзивную дистрибуцию.ничто не должно производитьсяи внедряться, минуя этот принцип. Результатомтакой работы как максимум будет являтьсяпатент на изобретение и как минимум– финансирование на исследования.авторами патента должны являться вуз,компания-инвестор и непосредственно авторили исследователь. научный руководительдолжен будет финансироваться вузомпо результатам или в момент выхода научнойработы. Финансирует все исследованияи сам учебный процесс отечественныйпартнер-инвестор.РОЛь НАУКИИ ОБРАЗОВАНИяПотребуется создать единый организационныйцентр, действующий на некоммерческойоснове, куда войдут главныенаучные руководители каждого вуза страны.Основной задачей такого центра будетвыдача разрешающей документациина производство и/или реализацию какойлибо отечественной или зарубежнойтехнологии, методики или оборудованияв России, регламентация их применения,обучение и контроль за правильным использованием.идеологическими принципами такойструктуры должен стать сугубо научно-практическийподход, а на практике– коммерческий, но направленный наизвлечение прибылей для организациии науки. научные исследования по каждойконкретной теме, а также их финансированиедолжны будут и распределятьсяи делиться между вузами. Партнеровдля производства и реализации новой,уже аккредитованной российской разработкиможно отбирать с помощью тендера(конкурса или аукциона), условия участияв котором обязывают не только представитьэкономический план производстватехнологии, но и утвердить рекламнуюкампанию по его продвижению. При выполненииданных условий компания становитсяэксклюзивным поставщиком такойтехнологии в России на любой срок,пока обеспечивает ее реальное продвижениеи внедрение на рынке.Только одна некоммерческая научнаяорганизация в отрасли (в состав которойвходят руководители вузов и нии страны)должна иметь право на выдачу заключенияна использование того или иного продуктапроизводства или методики.После выдачи заключения и пакета разрешительнойдокументации с обоснованнойрекомендацией со стороны научных круговтовар или методика внедряются в учебныйпроцесс и государственные учреждениядля использования в обязательном порядке,после чего получают возможность реализациина коммерческом рынке.Положительные стороныреализации концепции1. Прямой контроль инвестором собственныхинвестиций и их распределенияв соответствии с назначением.2. Увеличение количества товаров улучшенноймодификации отечественной разработкивместо устаревших импортныханалогов.3. Централизованный контроль закупочныхцен российских предприятий и учреждений.4. надзор за соблюдением двух видов прав –авторских и на эксклюзивную реализациюпродукта или методики.5. Поддержка российского производителяв ходе внедрения и реализации егопродукции.6. гарантии рядовому потребителю приоказании услуг.7. Формирование рыночного механизмаконкуренции отечественного и зарубежногопроизводителя.8. Организация системы саморегулированиянужд рынка и объективной конкуренции,основанной на качестве товаров.9 0 Э К С П Е Р Т Н О Е М Н Е Н И Е

9. Увеличение доли ответственности за качествожизни населения для бизнесструктури научных кругов.10. Снижение потока импорта в странуи увеличение числа качественных товаровотечественного рынка.11. Реализация условий для производстваконкурентного продукта российскогопроизводства в соответствии с мировымистандартами.12. Создание прозрачных товарно-денежныхотношений между производителем,поставщиком и заказчиком.13. Уменьшение возможностей возникновениякоррупционных схем.14. Активизация деятельности бизнесструктурв сфере российского производстваи создание новых ниш для открытиямалого и среднего бизнеса.15. Прямой приток целевых инвестицийи их распределение в соответствиис назначением со стороны зарубежныхи отечественных компаний в отечественнуюнауку.16. Централизованный контроль и регулированиепрофессионалами качества товарови методик.17. Демонстрация области и направления,в которые требуется направить силыи средства отечественной науки и производства.18. Инициация научных работ с целевымпрактическим применением и обязательнымдальнейшим финансовым вознаграждением.19. Налаживание и укрепление связей междунаучными, производственными и коммерческимиструктурами.20. Прекращение оттока профессиональныхкадров из страны.21. Обеспечение дополнительного самофинансированияучебных учреждений,научно-исследовательских проектов,учебного процесса.22. Возможность распределения соотношенияспециалистов по вузам через востребованностьв каждой отрасли.23. Максимально быстрое внедрение инновационныхтехнологий, нового оборудованияи методик в практику примененияи учебный процесс.24. Создание механизма для вывода конкурентногопродукта российского производствана мировой рынок.25. Снижение доли государства в финансовойподдержке науки и образования.ПРИОРИТЕТНЫЕ ФУНКЦИИПРОИЗВОДСТВАЗадача любого производства заключаетсяв максимально быстром реагированиина предложения заказчика и науки. Для еерешения предлагается внедрить в практикупроизводственных отношений принцип делегированиячасти производственных работна дом в целях контроля не сотрудников,а результата. Организация в таком случаеполучает значительную экономию по следующимпунктам:––аренда дополнительных площадей дляпроизводства и офисов;––зарплата остальных, не относящихся непосредственнок производству сотрудников(уборщица, секретарь, контролерОТК, отдел кадров, юрист и т.д.);––расходы на приобретение дополнительныхсредств для офиса.Толчком к повсеместномуприменению надомноготруда и увеличению его ролив производстве отечественныхтоваров и услуг должно статьсоздание фонда движимогогосударственного имущества –средств производства,передаваемого гражданамгосударства на определенныхзаконом имущественных правах(лизинг, аренда и т.д.)Данная система организации трудадолжна быть внедрена на территориях расформированныхвоинских частей и военныхгородков, в систему ФСИН России, где трудбесплатен и государство не получает от негоникакой выгоды.Основными экономическими результатамиприменения правила ведения производствапо принципу делегирования частизадач на дом являются:––большая скорость увеличения выручкипредприятия по сравнению с классическоймоделью централизованногопроизводства. И как следствие – быстроеувеличение налогооблагаемой базыпредприятия;––снижение доли накладных расходов в оборотекомпании;––рост оборота;––выпуск новых видов оборудования российскойразработки по доступным ценамс гибкой системой продаж и производственныхзатрат;––организация дополнительных дистанционныхрабочих мест в неограниченномколичестве (в соответствии с потребностямипроизводства);––укрепление взаимосвязи между наукойи производством;––повышение качества продукции за счетперсональной ответственности, профессиональнойконкуренции и комфортныхусловий труда;––рост занятости населения и снижениеуровня безработицы;––качественное усиление связи бизнеса,власти и населения для решения социальныхзадач и преодоления кризиснойситуации в России;––новые рабочие места без лишних капиталовложений(на аренду, дополнительныйперсонал, средства производстваи прочее);––предпосылки к развитию рыночногомеханизма регулирования качествапродукции и ответственности производителяи продавца перед конечнымпотребителем;––внедрение российских товаров на рынок,подъем малых производств, увеличениечисленности среднего классаи, как следствие, повышение качестважизни общества;––снижение объемов финансирования изгосударственных бюджетов социальнойсферы и программ по развитию бизнеса;––увеличение конкурентного экспорта и естественноеснижение импорта товаров;––здоровая, безмонопольная конкурентнаясреда, стимулирующая быстрыйподъем отечественного производства;––снижение ответственности государствапо социальным гарантиям населению(пенсии, стипендии, дотации).Реализация такого плана не требуетбольших вложений и на начальном этапе– высокопрофессиональных кадров. Нотребует политической воли и независимостипринимаемых решений от руководителейприведенных выше социальных институтов.План может быть реализован на начальнойстадии в любой отрасли, где найдется какминимум три человека: ректор вуза – заказчик– студент, претендующий на ученуюстепень. Сегодня подобные проекты успешнореализованы на отдельных предприятияхи приносят производителю не только прибыль,но и известность.ООО “ТПК “ЛОГОСТОМ”Россия, 123458, Москва,ул. ТваРДОВСКОго, д. 8Тел.: (495) 229 3974, 780 9275E-mail: 2293974@GMAIL.COMWeb: www.logoSTom.ruСтатья подготовленав соавторствес Александром Курылевым,учредителемООО “Санкт-ПетербургскаяИнновационнаяМедицинская компания”С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . н о я б р ь 2 0 1 291

ширения перечня платных услуг, но призваннавести порядок в их предоставлении.В окончательном тексте документа описаныусловия, на которых медицинские организации,участвующие в реализации программыгосударственных гарантий оказаниябесплатной медпомощи, могут оказыватьплатные услуги. В частности, указывается, чтопри заключении договора потребителю должнабыть предоставлена полная информацияо возможности получить ту же услугу бесплатно.В рамках программы государственных гарантиймедпомощи определено, что цены наплатные услуги в бюджетных медучрежденияхназначают учредители, а все остальные могутустанавливать их самостоятельно.В документе приведен перечень услуг, которыепо желанию потребителя могут емуоказать за деньги сверх программ бесплатнойпомощи. Например, индивидуальныйпост при лечении в стационаре, замена лекарствиз перечня жизненно необходимыхи важнейших препаратов на другие (за исключениемслучаев, когда их заменяют из-занепереносимости или по другим медицинскимпоказаниям).В процессе обсуждения проекта постановленияпрофессиональные объединения, экспертыи пациентские организации высказывали в отношениидокумента много критических замечанийи дополнений. В частности, высказывалосьмнение, что новые правила будут способствоватьувеличению объема платных услуг в государственныхи муниципальных медучреждениях.Защитники прав пациентов указывали, чтов тексте документа много противоречий и размытыхформулировок, что позволяет медучреждениямтрактовать его в свою пользу, фактическинавязывая пациентам платные услуги,а также создает почву для получения взяток.Контроль за исполнением правил оказанияплатных медицинских услуг будет осуществлятьРоспотребнадзор. Ведомство имеетправо по обращению пациента провестипроверку и вынести предписание об устранениинедостатков при оказании платныхуслуг либо наложить штрафы: на юридическоелицо – от 20 до 30 тыс. рублей, на частногопредпринимателя – от 10 до 20 тыс.рублей. За возмещением ущерба или моральноговреда гражданин может обращатьсялишь в суд, но он вправе использовать материалыпроверок и привлечь Роспотребнадзордля заключения по делу.Согласно опросам РОМИР, в 2005 году платнымимедуслугами пользовались 62% населения,а в 2012 году – 67%.По данным опроса, проведенного в 2011году фондом “Новая Евразия”, врачам “в карман”платят 22% обратившихся за медицинскойпомощью, “левые” доходы медиков составляютдо 37% их легального заработка.Источник: Медновости.http://medportal.ruТрехлетняя программа государственныхгарантий бесплатноймедицинской помощиПрограмма государственных гарантий бесплатногооказания гражданам медицинской помощи на2013 год и на плановый период 2014–2015 годовбыла подписана Председателем ПравительстваРоссийской Федерации Дмитрием Медведевым22 октября. Согласно программе, по сравнениюс 2012 годом на 18% увеличиваются средние подушевыенормативы финансирования (без учетарасходов федерального бюджета) оказания бесплатныхмедуслуг. В 2013 году эта сумма составит9032,5 рубля на человека (в 2012 году – 7633,4),в 2014 году – 10 294,4, в 2015 году – 12 096,7. В программепредусмотрено увеличение объема медицинскойпомощи, оказываемой в амбулаторныхусловиях и в условиях дневных стационаров, чтопозволит продолжить структурные преобразованияв системе оказания медицинской помощи какза счет переноса объемов стационарной помощина амбулаторный этап (поликлиники, дневныестационары), так и за счет более эффективногои рационального использования коечного фонда.Впервые в список видов медпомощи, котораяоказывается бесплатно в рамках программы включенапаллиативная помощь. Кроме того, в текстетрехлетней программы по сравнению с программойна 2012 год более подробно разъясняется понятиевысокотехнологичной медпомощи, котораяоказывается бесплатно в стационарных условияхи в условиях дневного стационара врачами-специалистами.Высокотехнологичная медицинскаяпомощь включает в себя профилактику, диагностикуи лечение заболеваний и состояний (в томчисле в период беременности, родов и послеродовойпериод), требующих использования специальныхметодов и сложных медицинских технологий,а также медицинскую реабилитацию.Высокотехнологичная медицинская помощьявляется частью специализированной медицинскойпомощи и включает в себя применение новыхсложных и (или) уникальных методов лечения,а также ресурсоемких методов леченияс научно доказанной эффективностью, в томчисле клеточных технологий, роботизированнойтехники, информационных технологийи методов генной инженерии, разработанных наоснове достижений медицинской науки и смежныхотраслей науки и техники.В новой программе расширены критериидоступности и качества оказания медицинскойпомощи, по которым будет оцениваться эффективностьработы медицинских учреждений. Например,впервые введен норматив обращенияпо поводу заболевания, что позволит оценитьуровень обращаемости населения за медицинскойпомощью. Будет учитываться и количествомедицинских организаций, осуществляющихэлектронную запись на прием к врачу, и долялиц, которым скорая помощь оказана в течение20 минут, и ряд других критериев.Регионы Российской Федерации при формированиитерриториальных программ государственныхгарантий могут корректироватьустановленные программой нормативы с учетомуровня и структуры заболеваемости и половозрастногосостава населения в своем регионе.Территориальные программы государственныхгарантий бесплатной медицинской помощидолжны быть разработаны на три года и утвержденыв регионах до 25 декабря 2012 года.Источник: Градусник.ру.http://www.gradusnik.ruМодернизация отечественногоздравоохраненияПрограмма модернизации здравоохранения в Россиибудет продолжена, если удастся найти дополнительныеисточники финансирования. Министерствоздравоохранения Российской Федерациирассчитывает в 2013 году продолжить программумодернизации системы здравоохранения.В настоящее время постоянно обсуждаетсятема продления программы модернизации. Такойпосыл идет от регионов, от отраслей здравоохранения.Если в регионах появятся источникифинансирования, то в области будут готовы к реализациипрограммы модернизации здравоохраненияи в дальнейшем. Министр здравоохраненияРоссийской Федерации Вероника Скворцова считает,что продлить программу модернизации на2013 год, но в меньшем объеме было бы правильно.По ее словам, на сегодняшний день капитальногоремонта требуют 17% учреждений здравоохраненияРоссии, комплексного переоснащения – 41%.“Эти проблемы можно будет решить с помощьюпродления программы модернизации еще наодин год”, – сказала министр, выступая на конференции“Эффективное здравоохранение”.Вероника Скворцова напомнила, что программамодернизации здравоохранения стартовалав Российской Федерации в 2011 году и быларассчитана на два года. В общей сложности заэти два года было выделено беспрецедентное количествосредств – 318,6 млрд рублей – на материально-техническоеобновление учрежденийздравоохранения. По словам министра, на сегодняшнийдень из 4,4 тыс. медицинских учрежденийотремонтировано 3,6 тыс., из 9 тыс. учрежденийздравоохранения, которые требовалипереоснащения оборудованием, были укомплектованы5,5 тыс. организаций.Ревизия программ модернизации здравоохраненияначалась в июле 2012 года. По итогампроверки Министерство здравоохранения РоссийскойФедерации отобрало более 50 субъектов,эффективно реализующих программы модернизацииздравоохранения, среди которыхбыли перераспределены средства от тех регионов,в которых работа по модернизации не веласьна должном уровне. Также ПравительствоРоссийской Федерации распределило междурегионами 8,7 млрд рублей субсидий.Источник: Градусник.ру.http://www.gradusnik.ruС О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . н о я б р ь 2 0 1 293

Реакция клеткина тепловой шокИз миравысокихтехнологийЧто происходит с клеткой в состоянии тепловогостресса? Ответ на этот вопрос ученые искалинесколько десятилетий, и вот наконецосновные механизмы воздействия температурногофактора раскрыты. Данную задачу успешнорешил коллектив ученых из Институтабиологии гена РАН и кафедры молекулярнойбиологии МГУ имени М.В. Ломоносова установив,как специальные белки помогают клеткесправляться с тепловым шоком.На клетку в течение всей ее жизни постоянновлияют разные, чаще неблагоприятныефакторы окружающей среды. Один из самыхраспространенных и сильных – температурныйфактор. Последствия его воздействия ученые-физиологиназывают “тепловым шоком”,подразумевая под этим термином наиболее агрессивныйвид стресса, повреждающий практическивсе компоненты клетки. Чтобы предотвратитьподобные “аварии”, клетка запускаетсинтез специальных белков-помощников, илипо-научному белков теплового шока. Соответственно,усиливается активность генов, отвечающихза синтез этих белков.Считается, что изучение поведения такихбелков при тепловом стрессе поможет лучшепонять механизм ответа клетки на воздействиетемпературного фактора. В данном аспектереакцию клетки на тепловой шок периодическипытались изучать и в 1980-х и в 2000-хгодах. Но до настоящего времени все особенностиэтого процесса так и не были раскрыты.В своем исследовании ученые исходилииз общепринятого предположения, что тепловойстресс запускает синтез белка, именуемогоHP1α, а также меняет структуру молекулыДНК, вызывая в ней наиболее опасныедвуцепочечные разрывы, которые с течениемвремени могут накапливаться и вызывать различныезаболевания, включая злокачественныеновообразования.Генетикам также известно, что в местахдвунитевых разрывов ДНК скапливаются специальныебелки-маркеры. По их присутствиюможно судить о том, что молекула ДНК повреждена.Один из таких маркеров – белокгистонgammaH2AX (гистоны – специальныебелки, помогающие молекуле ДНК упаковыватьсяв хромосомы). В настоящем исследованииученые установили очень важную деталь:один и тот же маркер gammaH2AX в ответна одно и то же воздействие в одной популяцииклеток маркирует совершенно разныеявления – и двунитевые разрывы ДНК, и замедлениеили полную остановку синтеза новыхмолекул ДНК. Эти результаты представляютбольшой интерес в первую очередь дляфундаментальной науки. Они позволяют ученымдетально разобраться в тех компенсаторныхмеханизмах, которые включаются в термическиповрежденных клетках. Вместе с темисследование может иметь и прикладное зна-

чение. Гипертермия, то есть воздействие наклетку повышенных критических температур,считается одним из перспективных методовлечения онкозаболеваний. Сочетание химиотерапиии гипертермии увеличивает эффективностьтерапии различных форм опухолей.Устройстводля удаления тромбовИсточник: WebGround.http://www.webground.suАмериканские исследователи успешно провелииспытания нового устройства для удалениятромбов из сосудов головного мозга.Около 300 пациентов, перенесших ишемическийинсульт, приняли добровольноеучастие в клинических испытаниях. Два независимыхопыта показали эффективность устройствасоответственно у 61 и 86% пациентов.Были достигнуты целевые значения скоростикровотока в тромбированных сосудах добровольцев.Кроме того, использование устройствапод названием Solitaire позволило сократитьпоказатели смертности.Специалисты сообщили, что новое устройствооказалось вдвое эффективнее, чемпредыдущие модели. Прибор представляетсобой катетер, с помощью которого к местутромбоза подводится металлический стент.Раскрываясь, стент захватывает тромб, и врачзасасывает сгусток крови в катетер.Источник: Medlinks.ru.http://www.medlinks.ruМатематическая модель,выявляющая побочныеэффекты лекарствдо начала их терапевтическогопримененияУченые из США создали математическую модель,которая способна выявить побочные эффектылекарств до начала их терапевтическогоприменения. Исследование провела группаспециалистов медицинской школы Гарвардскогоуниверситета в Бостоне под руководствомОреля Ками (Aurel Cami).Ками и его коллеги проанализировали сведенияо препаратах из соответствующего справочника,датируемого 2005 годом. Ученые создалисеть, которая описывает связи междуприменением более чем 800 лекарств в клиническойпрактике и развитием свыше 850 типовпобочных реакций на эти медикаменты. Используяполученные данные, исследователиразработали новую математическую модель.Они “обучили” ее выявлять аналогичные взаимосвязидля новых лекарств, в отношении которыхеще не были накоплены сведения о побочныхэффектах.В результате новая модель смогла предсказатьналичие или отсутствие конкретного побочногоэффекта у исследуемых препаратовв 42% случаев по сравнению с контролем. Контрольосуществлялся традиционным многолетнимнаблюдением за пациентами, принимавшимиэти лекарства.Среди предсказанных побочных эффектовоказались разрывы сухожилий после приема антибиотиканорфлоксацина, а также суицидальныемысли у пациентов, которым был назначенпротивоэпилептический препарат зонисамид.При этом Ками отметил, что точность математическогопрогноза варьировала в зависимостиот типа лекарственного средства. В частности, поего словам, сложнее всего было спрогнозироватьналичие побочных эффектов для препаратов,применяемых в лечении кожных заболеваний.В ноябре 2009 года похожее исследованиепровели специалисты Калифорнийского университетав Сан-Франциско. С помощью компьютерногоанализа они смогли предсказатьболее 4 тыс. неожиданных потенциальных механизмовдействия лекарств, как полезных, таки нежелательных.Инновационный методлечения опухолейИсточник: Медновости.http://medportal.ruЛаборатория флуоресцентного биоимиджингаНижегородской государственной медицинскойакадемии разработала инновационныйметод лечения опухолей.Методы, разработанные нижегородскимимедиками, действуют непосредственно на злокачественнуюопухоль, не оказывая действияна весь организм больного человека.Это стало возможным благодаря генетическикодируемому фотосенсибилизатору KillerRed, которыйсоздан для направленного уничтоженияраковых клеток. KillerRed резко повышает чувствительностьткани к свету. Лазерное облучениеэкспериментальных опухолей приводило к выгораниюбелка. В результате облучения обнаруженовыраженное патологическое поражение ткани.Результаты работы позволяют рассматриватьKillerRed как потенциальное оружие для фотодинамическогоуничтожения раковых клеток.Нижегородская лаборатория была созданав рамках реализации мегагранта российскогоправительства. Выделенная сумма составила150 млн рублей.Источник: S&TRF.http://www.strf.ruКод из ДНК для картированиянейронных связейГруппа исследователей из Колд-Спринг-Харбора(США) под руководством профессора ЭнтониЗадора (Anthony Zador) предложила использоватьвысокоточное секвенированиеДНК для зондирования нервных цепей науровне отдельных нейронов.“Предлагаемый метод переводит проблемумежнейронных взаимодействий в формат, допускающийсчитывание данных современнымивысокоточными секвенаторами геномов”, –говорит Энтони Задор. С этой целью ученыев настоящее время разрабатывают процесспод названием BOINC (barcoding of individualneuronal connections), то есть штрихкодированиеиндивидуальных межнейронных связей.Объектом служит головной мозг мыши.Процесс состоит из трех стадий. На первойкаждый нейрон метится специфическимДНК-штрихкодом – последовательностью из20 случайным образом подобранных нуклеотидовДНК. Такой штрихкод уникален, и имможно пометить триллионы нейронов, то естьгораздо большее количество, чем присутствуетв мозге мыши.На второй стадии ученые отбирают нейроны,сообщающиеся между собой путем синаптическойпередачи, соединяя друг с другомих дээнковые штрихкоды. Для этого в качествепереносчика фрагментов ДНК через синапсиспользуется вирус псевдобешенства.Как поясняет профессор Задор, “для распределенияштрихкодов по синапсам вирусныйвектор должен быть сконструировантаким образом, чтобы он и сам являлся носителемкодовой ДНК в составе своей генетическойпоследовательности”. После того как такойвирус распространится по синапсам, наконце каждого нейрона окажется комбинированныйштрихкод, состоящий из собственнойДНК-метки и метки синаптически связанногонейрона-партнера.На третьей стадии все штрихкоды синаптическисвязанных нейронов объединяютсяв единую последовательность ДНК, котораязатем считывается методами высокоточногосеквенирования. Комбинированные штрихкодымогут быть проанализированы методамивычислительной биологии, что позволитпредставить диаграмму синаптических связейв головном мозге.Если концепция BOINC пройдет проверкуэкспериментом, то это позволит значительноупростить и удешевить выполнениепроекта “Коннектом человека”, которыйнаправлен на доскональное описание связеймежду нейронами человеческого мозгаи выявление возможных корреляций междуструктурой нейронных сетей и умственнымиспособностями, а также поведением конкретногочеловека.В проекте “Коннектом человека” работамозга визуализируется с использованиемразных подходов. Наряду с функциональноймагнитно-резонансной томографией (fMRI)применяется метод диффузной спектральнойтомографии (МР-диффузия), которыйтакже позволяет оценивать активность нейронныхсетей.Источник: Медновости.http://medportal.ruС О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . н о я б р ь 2 0 1 29 5

ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. ноябрь, 2012 ГОД. №9Главный редактор В.А. ПанковЗаместитель главного редактора М.В. ЩербинаРедакторы Н.А. Николаева, Б.А. КрыловОтветственный секретарь редакции М.Б. ВласоваРуководитель проекта Е.Е. ШвецоваРуководитель спецпроектов С.В. ШевелёвРуководитель службы по связям с органамигосударственной власти Российской ФедерацииА.В. ГлущукРуководитель секретариата О.А. ЕпифановаПомощник руководителя секретариатаН.Ю. ЧеботарёваНачальник отдела распространения С.В. ЩербакДизайн-проект Ю.О. БутовРуководитель допечатной подготовки Н.А. ГурьяноваОтветственный секретарь М.В. ПятовскаяДизайн полос, компьютерная верстка и техническаяподготовка, обработка иллюстраций Е.А. БуберКомпьютерная версткаС.С. Прокопович, А.В. УстивицкийКорректорыЮ.А. Бандурина, А.Н. Вронская, М.Р. ТелятьеваСвидетельство о регистрации средства массовойинформации ПИ №ФС77-33558 от 8 октября 2008 годавыдано Федеральной службой по надзору в сфере связии массовых коммуникаций.Учредитель: ООО “Национальная Лига здоровья”Издатель: ООО “Национальная Лига здоровья”Редакция не несет ответственности за достоверностьинформации, опубликованной в рекламных объявлениях.Перепечатка материалов, опубликованныхв “Современных медицинских технологиях”,допускается только по согласованию с редакцией.Современные медицинские технологии.Адрес редакции:Россия, 127025, Москва, Новый Арбат, д. 19Тел.: (495) 697 3069, 697 7554Факс: (495) 697 9614Е-mail: info@federalbook.ru410@federalbook.ruWeb: www.federalbook.ruОтпечатано в типографииООО "Вива-Стар"Россия, 107023, Москва,ул. Электрозаводская, д. 20, стр. 3Тираж 5000 экз.