laryngoskopia bezpośrednia

Algorytmy postępowania wprzypadku nieprzewidzianeji niespodziewanej trudnejintubacji według wytycznychSPUDO PTAiIT.Tomasz GaszyńskiSekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg OddechowychPolskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii1

• SPUDO - Sekcja Przyrządowego Udrażniania DrógOddechowych PTAiITGaszyński T, Głuszcz R, Dobielski P,Jakubiak J. Wytyczne postępowania wprzypadku nieprzewidzianychtrudności z wykonaniem intubacjidotchawiczej u dorosłych. AnestezjologiaIntensywna Terapia 2009; 41: 180-1882

• Problemy z zaintubowaniem i właściwąoksygenacją pacjenta stanowią najczęstsząprzyczynę zgonów anestezjologicznych.Liczba przypadków może być znaczniewiększa niż wynika to z oficjalnych danych.• Postępowanie w nieprzewidzianej trudnejintubacji musi zatem koncentrować się napodtrzymywaniu oksygenacji i prewencjiuszkodzenia górnych dróg oddechowych.3

Najczęstsze błędy w podejściudo intubacji:*Pośpiech, rutyna*Brak przygotowanego sprzętu,*Brak planu awaryjnego*Bezmyślna wiara w swojeumiejętności4

Trudna intubacja dotchawicza- wg standardów ESA• Więcej niż dwa usiłowania intubacji przy pomocykonwencjonalnego laryngoskopu,• Próby zaintubowania podjęte przez dwóchdoświadczonych anestezjologów, ale- nie powinnytrwać dłużej niż około 30 sekund każda,• Zmiana techniki na użycie innych metod np.prowadnicy, alternatywnych metod udrożnienia gdoitd.• Wszystkie próby intubacji trwające w sumie dłużej niż3 minuty5

Trudna intubacja dotchawicza- wg standardów ESA• Więcej niż dwa usiłowania intubacji przy pomocykonwencjonalnego laryngoskopu,• Próby zaintubowania RAPORTOWANIE podjęte przez dwóch !doświadczonych anestezjologów, ale- nie powinnytrwać dłużejWpisniż okołow historii60 sekundchoroby,każda,• Zmiana techniki na użycie innych metod np.prowadnicy, poinformowanie alternatywnych metod pacjenta udrożnienia gdoitd.• Wszystkie próby intubacji trwające w sumie dłużej niż3 minuty6

Najważniejsze mieć plan działania:• Plan A: pierwsze (rutynowe) podejście dointubacji,• Plan B: drugie podejście, jeżeli Plan Azawiódł,• Plan C: podtrzymanie wentylacji ioksygenacji, odroczenie procedury,wybudzenie pacjenta,• Plan D: techniki ratunkowe w sytuacji „niemogę zaintubować, nie mogę wentylować”.7

Postępowanie w przypadkunieprzewidzianych trudnościintubacyjnych podczas standardowej(rutynowej) próby intubacjidotchawiczej8

Plan A:Rutynowa intubacjadotchawiczaLaryngoskopiabezpośrednia( + )Intubacja dotchawiczaNieudana intubacjaPlan B:Druga próba intubacjidotchawiczej(po nieudanym Planie A)( - )ILMA lub LMANieprawidłowaoksygenacja( + )Intubacja dotchawiczaprzez ILMA i LMApod kontroląfiberoskopuPlan C:( - )Podtrzymywanieoksygenacji i wentylacji,odroczenie zabieguchirurgicznego, wybudzeniepacjentaPowrót dooksygenacji iwentylacji zapomocą maskitwarzowej( + )Odroczenie zabieguchirurgicznego,wybudzenie pacjentaNieprawidłowaoksygenacjaPlan D:Techniki ratownicze wsytuacji niemożnościintubacji, niemożnościwentylacji (CICV)( - )LMA( + )Wybudzenie pacjentaWzrastającahypoksemiaKaniulado konikotomii( - )Chirurgicznakonikotomia9

Po pierwsze – właściwapreoksygenacja• Przedłużenie Safe Apnea Period!• Różne metody: 3 minuty oddechu 100%tlenem, lub 4-8 głębokich oddechów,• Maska twarzowa szczelnie przyłożona dotwarzy pacjenta,• Można zastosować CPAP,• Skuteczność – EtO 2 > 0,912

Po drugie- właściwa sekwencjadziałań• Zakładając, że pacjent jest przygotowany wkażdym przypadku zamiaru podania środkówzwiotczających należy najpierw sprawdzićmożliwość wentylacji maską twarzową:• Sekwencja podaży leków: anestetyk – próbawentylacji maską twarzową – środekzwiotczający,• Obecnie odradza się stosowanie techniki primingui NIE STOSOWAĆ techniki timingu!!!13

LaryngoskopiabezpośredniaProblemyWezwijpomocPlan A:Rutynowa intubacja dotchawiczaLaryngoskopia bezpośrednia –sprawdź:- właściwe ułożenie głowy pacjenta- technikę laryngoskopii- zewnętrzne manewry na krtani –BURP- otwarcie i ruchomość strungłosowych (zwiotczenie)Jeśli słabo uwidocznione:Zastosować prowadnicę giętką lubzaprzestać i/lub laryngoskopiaalternatywna: zmiana łopatki np.McCoy, wideolaryngoskopia, AirTraqNieudana intubacjaNie więcejniż 4 próby,(1) podtrzymywać ( + )oksygenacje przezIntubacja dotchawiczamaskę twarzową i(2) anestezjęKontrolować intubację:(1) pod kontrolą wzroku – jeśli możliwe(2) kapnografia(3) czujnik przełykowy np. esophageal bulp„ Jeśli masz wątpliwość- przeintubwanie”Plan B14

LaryngoskopiabezpośredniaProblemyWezwijpomocPlan A:Rutynowa intubacja dotchawiczaLaryngoskopia bezpośrednia –sprawdź:- właściwe ułożenie głowy pacjenta- technikę laryngoskopii- zewnętrzne manewry na krtani –BURP- otwarcie i ruchomość strungłosowych (zwiotczenie)Jeśli słabo uwidocznione:Zastosować prowadnicę giętką lubzaprzestać i/lub laryngoskopiaalternatywna: zmiana łopatki np.McCoy, wideolaryngoskopia, AirTraqNieudana intubacjaNie więcejniż 4 próby,(1) podtrzymywać ( + )oksygenacje przezIntubacja dotchawiczamaskę twarzową i(2) anestezjęKontrolować intubację:(1) pod kontrolą wzroku – jeśli możliwe(2) kapnografia(3) czujnik przełykowy np. esophageal bulp„ Jeśli masz wątpliwość- przeintubwanie”Plan B15

LaryngoskopiabezpośredniaProblemyWezwijpomocPlan A:Rutynowa intubacja dotchawiczaLaryngoskopia bezpośrednia –sprawdź:- właściwe ułożenie głowy pacjenta- technikę laryngoskopii- zewnętrzne manewry na krtani –BURP- otwarcie i ruchomość strungłosowych (zwiotczenie)Jeśli słabo uwidocznione:Zastosować prowadnicę giętką lubzaprzestać i/lub laryngoskopiaalternatywna: zmiana łopatki np.McCoy, wideolaryngoskopia, AirTraqKażda próba intubacji powinna trwać nie dłużej niż około30 sekund, pomiędzy próbami należy oksygenowaćpacjenta ,a przy przedłużających się próbach należy pamiętaćo pogłębieniu znieczuleniaNieudana intubacjaNie więcejniż 4 próby,(1) podtrzymywać ( + )oksygenacje przezIntubacja dotchawiczamaskę twarzową i(2) anestezjęKontrolować intubację:(1) pod kontrolą wzroku – jeśli możliwe(2) kapnografia(3) czujnik przełykowy np. esophageal bulp„ Jeśli masz wątpliwość- przeintubwanie”Plan B16

Wideolaryngoskopia poprawia warunkiintubacji dotchawiczej:• Marrel J; Blanc C; Frascarolo P; Magnusson L; Videolaryngoscopy improves intubation condition inmorbidly obese patients. European journal of anaesthesiology 2007; 24(12):1045Wpływa też na zmniejszenie powikłańtraumatyczno-urazowych po intubacjiMaassen R; Lee R; van Zundert A; Cooper R; Thevideolaryngoscope is less traumatic than the classiclaryngoscope for a difficult airway in an obese patient.Journal of anesthesia; 2009; 23(3): 445-817 17

Zastosowanie wideolaryngoskopówjest zalecane nie tylko w przypadkuspodziewanych i niespodziewanychtrudności intubacyjnych, alerównież planowo jako zapobieganiepowikłaniom traumatycznourazowym20

Plan B• Gdy bezpośrednia laryngoskopia zawiodła,• Alternatywne techniki umożliwiająwentylację i natlenianie zarówno pomiędzypróbami intubacji jak i w ich trakcie,• Umieszczenie w jamie ustnej przyrządu,który utrzymuje drożność dróg,oddechowych równocześnie ułatwiającintubację: ILMA- FastTrach, AirQ, CobraPLA.21

FastTrach ILMA23

ILMA - FastTrach24

Plan C• uniknięcie urazu dróg oddechowych (mogącego prowadzićdo pełnej obturacji wskutek obrzęku krtani),• utrzymywanie wentylacji i oksygenacji przy pomocyprzyrządowej manipulacji (np. LMA),• Planowy zabieg powinien być odroczony iprzyrządowe utrzymywanie (np. LMA) drożności drógoddechowych powinno być utrzymywane aż do powrotupełnej świadomości, pełnego odwrócenia blokadymięśniowej i powrotu odruchów obronnych (tu sięprzydaje sugammadeks).25

Plan C:Podtrzymywanie oksygenacji iwentylacji, odroczenie zabieguchirurgicznego, wybudzenie pacjentaPowrót do wentylacji ioksygenacji maską twarzową:Odwrócenie zwiotczenia,2 osobowa technika wentylacjimaską twarzową( droga ustna ±nosowa )( + )Odroczenie zabiegu chirurgicznego,wybudzenie pacjentaPogłębiająca się hipoksjaPlan D26

Plan D• Techniki ratunkowe: konikotomiai konikopunkcja,• Jet ventilation.28

Postępowanie w przypadkunieprzewidzianych trudnościintubacyjnych podczas próbyintubacji dotchawiczej w trakcie RSI(Rapid Sequence Induction)30

LaryngoskopiabezpośredniaProblemyWezwijpomocPlan A: Pierwsza próba - rutynowa intubacja dotchawiczaPre – oksygenacja bierna 3 minuty, Manewr Sellicka : 10-20N u przytomnego i 30-40 N u znieczulonegoLaryngoskopia bezpośrednia – sprawdź:- ułożenie głowy pacjenta- technikę wykonania laryngoskopii- zewnętrzne manewry na krtani - BURP- otwarcie i unieruchomienie strun głosowych (zwiotczenie)Jeśli słabe uwidocznienie:- redukcja ucisku na chrząstkę pierścieniowatą- zastosować prowadnice lub zaprzestać i/lub laryngoskopiaalternatywnaPlan C:Podtrzymywanieoksygenacji i wentylacji,odroczenie zabieguchirurgicznego,wybudzenie pacjentaNieudana intubacja( + )Intubacja dotchawiczaNie więcej niż 3 próby,podtrzymywać:- oksygenacja maskąkrtaniową- opór skurczowy- anestezjeKontrolować intubację:(1) wzrokowo – jeśli możliwe(2) kapnografia(3) czujnik przełykowy„ Jeśli masz wątpliwość,przeintubować”Podtrzymać30N siłęucisku Plan B: Nie stosowany dla tego scenariuszaUżywając maski twarzowej; oksygenacja i wentylacjatechniką 2 osobową ( z drogą ustną i nosową )Redukcja ciśnienia wentylacji.Nieprawidłowa oksygenacja( np. SpO 2 < 90% z FiO 2 1.0przez maskę twarzową )( + )Odroczyć zabieg operacyjny i wybudzićpacjenta (jeśli możliwe) lub kontynuowaćznieczulenie z użyciem LMA lub ProSealLMA lub LMA Supreme (jeśli pozałożeniu stan ulega poprawie )31

Resonant Ultrasound Spectroscopy 157with modern, freely-available software packages such as Lapack(Anderson et al. 1999). Both K and E are real and symmetric, andK is positive definite. For any energetically-stable material, the elasticenergy matrix E will be non-negative definite. These conditionsguarantee that the eigenvalues of 8 will be non-negative. In factthere will be six zero eigenvalues, corresponding to three degrees ofrigid-body translation and three degrees of rigid-body rotation, andall of the rest will be positive, corresponding to elastic resonances.The devil in Rayleigh–Ritz methods often lies in the details of thebasis functions, φ λ (r). The first studies used trigonometric functions(Holland 1968) and orthogonal polynomials (Demarest 1969) tailoredto a rectangular sample shape. These choices promised goodnumerical efficiency, in the one case because the trigonometric functionsmimicked the basic wave-like nature of the elastic displacementfields and in the other case because the orthogonal polynomialswere known to have good numerical stability. On the other hand theyrequired substantial effort to formulate and programme the variousintegrals, and the effort would be needed afresh for each new samplegeometry and symmetry.These choices were appropriate in an environment in which algebraicand programming effort was regarded as cheaper than computertime. The major contribution of Visscher et al. (1991) was thediscovery that the simplest possible choice of φ λ , namely monomialsof the formφ λ = x η(λ) y ζ (λ) z ξ(λ) , (9)where η, ζ , and ξ are positive integers, could provide a basis that wasboth numerically adequate (given the great advances in computingpower) and very flexible and convenient to implement for a widevariety of shapes V and symmetries. In fact, with a little attentionto scaling (Maynard & So 1991) it is numerically much more thanadequate.We still have to choose the set of exponents {η, ζ , ξ}. The mostcommon practice is to choose some positive integer N P and use theset of all values satisfyingη + ζ + ξ ≤ N P (10)The larger N P , of course, the more accurate the results. For a givenN P there are( )NP + 33 = (N P + 1)(N P + 2)(N P + 3)/2 (11)3basis elements counting all three components of u. The size of theproblem, the length of α, grows as N 3 P. Since the computationaleffort required to solve 8 scales as the cube of the length of α, thateffort grows as N 9 P .An alternative scheme is to restrict the individual ranges of thethree indices to be proportional to some measure of sample size inthe dimensions. This approach tries to roughly spread the resolutionof the basis around in a way that recognizes the wavelike nature ofthe solution, and is probably the better choice. Our experience isthat both are satisfactory.Our task now is to compute the components of K and E, and thento solve the resultant generalized eigenvalue problem for its eigenvaluesand eigenvectors. Each eigenvalue is the squared angularfrequency of a resonance and its eigenvector comprises the coefficientsof the basis functions for the resonance displacement field.To properly formulate this we have to sort out some bookkeepingissues.Recall that α is a vector containing all of the coefficients for all ofthe components of u. Each element in α is one of the elements fromthe vector of coefficients a for one of the cartesian components ofu. Use λ as an index into α. For each value of λ, we must keep trackofi(λ) the Cartesian component of u to which α λ appliesη(λ) the exponent of x in φ λζ (λ) the exponent of y in φ λξ(λ) the exponent of z in φ λ .Then∫K = 1 2K λλ ′ = 1 2= 1 2V∫ρu i u i dv (12)Vρα λ x η(λ) y ζ(λ) z ξ(λ) δ i(λ)i(λ ′ ) (13)× α λ ′ x η(λ′) y ζ (λ′) z ξ(λ′) dv (14)∫Vρx η(λ)+η(λ′) y ζ (λ)+ζ (λ′) z ξ(λ)+ξ(λ′) dv (15)There is an analogous but messier expansion for E. In both cases theresults look messier than they are. Each consists of a bookkeepinghair-shirt wrapped around integrals of the form∫f (x, y, z)x l y m z n dv (16)Vwhere f (x, y, z) is either density or one of the Cartesian componentsof the elastic stiffness tensor. In any region S ⊆ V in which f (x, y,z) can be written as a sum of monomial basis functions, a conditionthat includes the nearly universal case of being constant in S, all ofthe integrals we need are of the form∫I S (l, m, n) = x l y m z n dv (17)SUsually, SisV.InAppendix B we give explicit results for I S forthe cases of a rectangular parallelepiped, an ellipsoidal cylinder, atriaxial ellipsoid, and a right-circular cylindrical wedge.Eq. (8) can be further simplified for its numerical evaluation. Inthe orthorhombic and higher symmetry case, we can order matricesK and E in such a way to make them block diagonal. There arethen 8 diagonal blocks. Instead of (numerically) solving for a largeeigenvalue problem, we now solve for 8 smaller ones. See A forfurther details.3.2 Elastic energy and dampingWe shall need to know how perturbations in the sample’s materialproperties, ρ and, particularly, C, affect its resonance frequencies.The results of this calculation are also useful in the special case thatperturbations in C are imaginary, in which instance the results tellus how anelasticity in the sample contribute to the total dissipationor Q of each resonance.In order to make this computation we must appeal to Rayleigh’sPrinciple, famously stated in Article 88 of Rayleigh (1896, 1945re-issue), which tells us how to compute the perturbed eigenvaluesof a perturbed hermitian operator without computing the perturbedeigenvectors. (This is really just standard first-order perturbationtheory for hermitian operators—see for instance chapter 10 of Mathews& Walker 1965—but it’s more fun to get it from Rayleigh.) Thisresult says that if we perturb the matrices K and E in 8 thusK → K + δK (18)E → E + δE, (19)C○ 2004 RAS, GJI, 156, 154–169

Nieprawidłowa oksygenacja( np. SpO 2 < 90% z FiO 2 1.0przez maskę twarzową )LMAZredukować ciśnienia wdechowe.Oksygenacja i wentylacja.Plan D:Techniki ratownicze w sytuacjiniemożności intubacji, niemożnościwentylacji (CICV)Nieprawidłowa oksygenacjai wentylacja( + )Odroczyć zabieg operacyjny iwybudzić pacjenta (jeśli możliwe)lub kontynuować znieczulenie zużyciem LMA lub ProSeal LMA lubLMA Supreme (jeśli po założeniustan ulega poprawie )33

Czy maski krtaniowe majązastosowanie w RSI ?34

LaryngoskopiabezpośredniaProblemyWezwijpomocPlan A: Pierwsza próba - rutynowa intubacja dotchawiczaPre – oksygenacja bierna 3 minuty, Manewr Sellicka : 10-20N u przytomnego i 30-40 N u znieczulonegoLaryngoskopia bezpośrednia – sprawdź:- ułożenie głowy pacjenta- technikę wykonania laryngoskopii- zewnętrzne manewry na krtani - BURP- otwarcie i unieruchomienie strun głosowych (zwiotczenie)Jeśli słabe uwidocznienie:- redukcja ucisku na chrząstkę pierścieniowatą- anestezje- zastosować prowadnice lub zaprzestać i/lub laryngoskopiaalternatywnaMaski krtaniowe Nieudana intubacja z kanałem( + )Nie więcej niż 3 próby,podtrzymywać:- oksygenacja maskąkrtaniową- opór skurczowyIntubacja dotchawiczaKontrolować intubację:(1) wzrokowo – jeśli możliwe(2) kapnografia(3) czujnik przełykowy„ Jeśli masz wątpliwość,przeintubować”Plan C:dożołądkowym i Podtrzymać większą szczelnościąPodtrzymywanie30N siłęoksygenacji i wentylacji,mogąodroczenie zabiegubyć stosowane ucisku zamiast Plan B: Nie stosowany intubacjidla tego scenariuszachirurgicznego,wybudzenie pacjentaUżywając maski twarzowej; oksygenacja i wentylacjatechniką 2 osobową ( z drogą ustną i nosową )Redukcja ciśnienia wentylacji.Nieprawidłowa oksygenacja( np. SpO 2 < 90% z FiO 2 1.0przez maskę twarzową )( + )Odroczyć zabieg operacyjny i wybudzićpacjenta (jeśli możliwe) lub kontynuowaćznieczulenie z użyciem LMA lub ProSealLMA lub LMA Supreme (jeśli pozałożeniu stan ulega poprawie )35

Nieprawidłowa oksygenacja( np. SpO 2 < 90% z FiO 2 1.0przez maskę twarzową )LMAZredukować ciśnienia wdechowe.Oksygenacja i wentylacja.Plan D:Mogą być też stosowane zamiastkonikotomii !Techniki ratownicze w sytuacjiniemożności intubacji, niemożnościwentylacji (CICV)Nieprawidłowa oksygenacjai wentylacja( + )Odroczyć zabieg operacyjny iwybudzić pacjenta (jeśli możliwe)lub kontynuować znieczulenie zużyciem LMA lub ProSeal LMA lubLMA Supreme (jeśli po założeniustan ulega poprawie )36

LMA Supreme i LMA ProSeal37

LMA Supreme – rejestracja:LMA Supreme może być stosowana w przypadkach:• otyłości niewielkiego stopnia,• choroby refluksowej,• wentylacji wyższymi ciśnieniami dodatnimi,• operacji brzusznych w tym laparoskopowych,• dłuższych procedur,• specjalnego ułożenia pacjenta do procedur (np. naboku),• trudności intubacyjnych w tym również upacjentów położniczych (cięcie cesarskie).38

Zwiększone bezpieczeństwo pacjenta dziękiskutecznemu dostępowi gastrycznemu> Bierny drenaż w przypadku niespodziewanej regurgitacji> Aktywna kontrola zawartości treści przewodu pokarmowegoNawet u pacjentów będących na czczomożemy aspirowaćtreść z żołądka:• U wielu pacjentów poddanych zabiegomplanowymodnotowano4 ponad 100 ml zawartościżołądkowejstanowiącej potencjalne ryzyko w przypadkujej aspiracji.• Wydzielanie żołądkowe może utrzymywać siępodczasznieczulenia.• Kanał gastryczny zapewnia bierny pasażzawartościżołądkowej oraz dostęp do płynnej i gazowejzawartościpoprzez sondę. 3 Zmniejsza to ryzykozwiązane zniespodziewaną regurgitacją.• Kanał gastryczny zapobiega insuflacjipowietrza do żołądkapodczas wentylacji. 3 Zmniejsza toprawdopodobieństworegurgitacji.• Drugie uszczelnienie (Second Seal)kontroluje położeniekoniuszka maski LMA Supreme nagórnym zwieraczuprzełyku w celu utrzymania drożnościdostępu gastrycznego.PIŚMIENNICTWO:3. Cook T.M, Gatward J.J, Handel J. et al. Evaluation of the LMA Supreme in 100 non-paralysed patients. Anaesthesia 2009; 64: 555-562. 4. Verghese C.,Ramaswamy B. LMA Supreme – a new single-use LMA with gastric access: a report on its clinical efficacy. BJA 2008; 101 (3): 405-410.39

Propozycja sprzętu do zestawu do„trudnej intubacji”• nadgłośniowe urządzenia do udrażnianiagórnych dróg oddechowych do intubacjiprzez ich światło np. LMA FastTrach,• wideolaryngoskop lub laryngoskopoptyczny,• prowadnica światłowodowa.Anestezjologia i Ratownictwo 2008; 2: 261-26440

Dziękuję za uwagęSPUDOwww.anestezja.com41